Documento (1) - Yissell González R

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Entrevista e historia clínica adolescente 
Alumna: González Robles Yissell
Materia: Psicodiagnóstico
Grupo: VPS2-703 
Profesor: Hernández Guadarrama Bernabé Francisco 
4 de Octubre del 2019 
 
Ficha identificación 
· 1 de octubre de 2019 
· Nombre: Axel Cristián Savedra Donis
· Sexo: Masculino 
· Fecha de nacimiento: 2 de junio de 2003 
· Lugar de nacimiento: Cuidad de México 
· Edad: 16 años 4 meses 
· Dirección: c. Morelos No. 75 col. Raúl romero Cp 57630 Nezahualcóyotl, Edo de México 
· Escolaridad: cursando el 2 año de preparatoria 
· Ocupación : estudiante 
· Religión: católica 
Descripción del paciente 
· El adolescente Axel de aproximadamente 1.60 de estatura y de complexión delgada, se presentó a la entrevista con un buen aliño ya que vestía pantalón y playera en buen estado. Mostró durante la entrevista un buen comportamiento, su habla era fluida y su volumen de voz era algo bajo, pero posteriormente se fue normalizando. Al llegar a la entrevista se notó un poco desinteresado, pero posterior a esto se puso cooperativo con la actividad.
Motivo de consulta 
· Académico a solicitud del entrevistador 
· El menor acude acompañado de su abuela materna la señora Gloria , quien también fue interrogada acerca de la existencia de síntomas o malestares psicológicos, a lo que el adolescente Axel expreso que en la casa de su abuelita vive toda su familia, dice que se siente cansado y sin ganas de hacer algo en su casa pues no tiene con quien platicar o convivir 
· Respecto con el mismo cuestionamiento la abuela menciona que las actitudes de su nieto comenzaron a hacerse más notorias hace aproximadamente 2 años, que fue cuando su mamá Marta estaba embarazada de la hermana menor de Axel, pues ya no le ponía nada de atención a su hijo.
Situación actual 
· Axel menciona que tiene una rutina específica de lunes a viernes. Despierta a las 10:00 am,desayuna, realiza tarea, se baña y viste para salir rumbo a la escuela a la 1:00 de 2:00 a 8:00 se encuentra en la escuela, posterior a esto llega a su casa cena, ve la tele y se mete a su cuarto a estar con su teléfono y se duerme 
· Los sábados y domingos se la pasa en casa durmiendo o estando en su celular.
Conformación familiar (historia familiar)
· No se cuentan con antecedentes patológicos en su familia. Su madre Marta tiene 37, es encargada de una librería y su personalidad muy pasiva e irresponsable. No se sabe quien sea el padre biológico, pero su mamá actualmente tiene una pareja llamada Rafael que es papá de su hermana, la personalidad de Rafael es un tanto pacifica pero de igual forma toma las cosas muy a la ligera.
· La relación de su madre con el niño ha sido muy desatendida ya que siempre ha estado al cuidado de sus abuelos.
· Tiene 1 hermana, cada uno de ellos de diferente papá y el normalmente la cuida antes de irse a la escuela, es el 1ro de 2 hermanos.
· Con su hermana muestra tener rivalidad por la atención de la madre 
· Dice el considerarse como un chico bueno, pero que nadie toma en cuenta más que su abuela.
Recuerdos tempranos 
· La vez que su mamá los llevó a pasar el fin de semana a el, a su abuela y a dos de sus primos a Veracruz y conoció por primera vez el mar 
Historia personal 
· El embarazo de su mamá no fue planeado y ella lo ocultó hasta el 5to mes, nunca se supo del padre biológico, pues ella jamás dijo quien fue, nació y su abuela materna ayudó a criarlo.
· Empezó a caminar y a hablar a los 10 meses y el control de esfínteres fue al año y medio 
· Infancia : la alimentación que tuvo fue adecuada y, no se tuvieron problemas graves de salud.
· Niñez: se relacionó bien con sus compañeros de escuela , el se sentía muy feliz pues tenía a su primo Gustavo quien es un año menor y jugaba con el.
· Adolescencia: actualmente su único problema menciona ser la falta de atención por parte de su mamá ya que se ocupa únicamente de su hermanita 
· No hay consumo de sustancias tóxicas, así como tampoco ha habido abuso sexual maltrato, violencia o negligencia ni se han tenido problemas legales.
Salud 
· La alimentación de Axel es bastante irregular, pues menciona su abuela que come muy poco por lo que esta en un peso inferior al que debiera tener, no tiene enfermedades, lesiones u operaciones , su cartilla de vacunación se encuentra actualizada y su opinión sobre su salud es buena
Escolaridad (vida escolar) 
· Hasta el momento ha cursado con todas aquellas instituciones de educación básica y actualmente cursa la educación media superior, siempre se ha destacado por sus buenas calificaciones y no ha tenido conflicto alguno en las escuelas.
Diversiones e intereses 
· Su tiempo libre lo invierte durmiendo, jugando play o simplemente estando en su celular 
Ajustes sociales 
· Sus relaciones interpersonales han sido buenas, menciona que actualmente en su prepa tiene 3 amigos y que se lleva muy bien con ellos, la forma de relacionarse con personas que no pertenecen a su familia en un principio es reservado, pero conforme pasa el tiempo agarra confianza.
Desarrollo sexual (vida sexual)
· Primeras nociones acerca del sexo: el sabe que es hombre debido a que tiene un aparato reproductor (pene) que se diferencia de él de la mujer (vagina) 
· Aún no ha mantenido un contacto sexual, sin embargo si ha practicado la masturbación.
· Sus intereses sexuales están únicamente en las mujeres 
Descripción de si mismo 
· Como se ve o cree que lo ven desde afuera: como un chico inteligente, callado, amigable 
Examen del estado mental 
1. Apariencia general, actitud y comportamiento 
· Apariencia: muestra aliño, debido a que se encuentra bien aseado, su ropa está limpia, su complexión es delgada, mide aproximadamente 1.60mts y su tono de piel es morena.
· Conación/Actividad: el menor al momento de llegar se notaba desinteresado, pero tras comenzar con las preguntas se mostró atento y colaborador al responder las preguntas realizadas 
· Expresividad: en momentos cuando hablaba acerca de la falta de interés y atención de su madre hacia el, se le notaba en su rostro tristeza 
· Voz: su tono de voz es adecuado, aunque cuando se mencionaban lo de su mamá disminuía el volumen de su voz.
· Vocabulario: su vocabulario es el adecuado para un adolescente de su edad, articula bien las palabras.
· Relación con el entrevistador: se mostró colaborador y atento a las preguntas que le realizaba.
2. Afectividad 
· Durante la entrevista el se mostró de manera eutímico, sus reacciones emocionales concordaban con los temas tratados en la entrevista 
3. Pensamiento 
· Producción: su forma de producir ideas es adecuada ya que lo hace de manera fluida 
· Curso: las ideas que genera tienen una secuencia adecuada para darse a entender 
· Contenido: es libre de ideas extrañas, su tipo de pensamiento es lógico y por ende entendible.
4. Percepción 
· Las vías sensoriales funcionan y realizan sus funciones adecuadamente, no utiliza lente ni aparatos auditivos. Por lo tanto se encuentra libre de alteraciones 
5. Sensorio y capacidad intelectual
· Conciencia: mantiene un estado de alerta y vigilia adecuado 
· Atención: durante la entrevista estuvo atento a las preguntas que le realice y las contesto de manera adecuada otorgándome la información requerida.
· Orientación: realice preguntas para poder verificar este inciso y se encuentra orientado en cuestión de tiempo ya que sabia que día era, espacio ya que me dijo en que lugar estábamos y persona, comprende bien la situación en la que se encuentra 
· Memoria: Este inciso lo contesto de acuerdo al apartado de recuerdos tempranos ya que tiene la capacidad para retener información y posteriormente volverla a la actualidad 
· Inteligencia: muestra buena capacidad para la resolución de problemas 
· Calculo: tuve que aplicar una serie de operaciones acordes a su edad para corroborar que tiene buena capacidad para el manejo de números 
· Capacidad de abstracción: le hice mención de una suposición para que la imaginara y posteriormente me diera una solución. 
· Vocabulario e información general: su léxico y cultura general correspondea un adolescente.
Diagnostico 
· No presenta ninguna patología 
 Pronóstico 
· Favorablemente, toda vez que el sujeto es sano, sin embargo por la situación que presenta sobre la falta de atención por parte de su mamá, de no ser atendida puede que influya en el desencadenamiento de un cuadro de depresión, ya que menciona sentirse solo. 
· Lo más recomendable es que acudan a terapia para que se pueda dar una solución a esta problemática presente.