Protocolo Donacion de Organos - Elias Calei

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MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS. CRITERIOS DE 
INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. 
 
Carreras González E, López Navidad A. UCIP y Servicio de obtención de órganos y 
tejidos para transplante. Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. 
 
Última revisión: Enero 2010. 
 
 
 
PROCESO DE SELECCIÓN DEL DONANTE DE ORGANOS 
Para una correcta optimización de la donación de órganos, deben seguirse tres premisas: 
Identificación precoz de los donantes potenciales, diagnostico precoz de la muerte 
encefálica y mantenimiento fisiológico estricto del donante. 
Contraindicaciones absolutas para ser donante de órganos: 
Cáncer activo hematológico o tumor sólido con capacidad metastatizante; enfermedad del 
SNC por priones; infección por VIH; rabia; infección sistémica activa por Estafilococo 
Aureus; infección sistémica activa por bacteria multirresistente o por clostridios; 
tuberculosis activa; micosis sistémica; y fracaso multiorgánico. Considerar otras en 
función de la historia clínica. 
Contraindicaciones absolutas para la utilización de un órgano concreto. 
Lesiones estructurales extensas; déficit funcional permanente de carácter grave o 
infección activa del parénquima. Todo órgano debe ser evaluado de forma independiente. 
 
DOCUMENTACIÓN 
Se abrirá un dossier con la identificación del donante donde constará su filiación, número 
de historia, médico y enfermero coordinador de guardia y la fecha. Se adjuntarán los 
informes médicos anteriores si los hubiera, hoja de ingreso en urgencias y de los equipos 
de emergencia prehospitalarios, exploraciones complementarias y copia de todas las 
 
pruebas y analíticas realizadas. Historia con los antecedentes fisiológicos, patológicos, 
tóxicos y farmacológicos. 
ACTIVACIÓN DEL PROTOCOLO 
Analíticas. 
Cursar las analíticas siguientes: 
. Bioquímica y Hematología y Coagulación: 
- En sangre: 
. Hematología: Hemoglobina, leucocitos y fórmula leucocitaria, y plaquetas. 
. Coagulación: Tiempo de cefalina, Tiempo de protrombina, Tiempo de trombina, 
fibrinógeno y dímero D. 
. Bioquímica sangre: Sodio, Potasio, gasometría, glucosa, urea, creatinina, 
proteínas totales, albúmina, colesterol, triglicéridos, AST (GOT), CK, amilasa, 
lipasa, troponina, ALT (GPT), GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, 
LDH, amonio, lactato, cetonemia, uratos, calcio, fosfato, magnesio y mioglobina. 
- En orina: 
. Bioquímica orina: albúmina, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares, urea, 
creatinina, amilasas, prueba embarazo, hematíes y opiáceos. 
. Proteínas orina cada 12-24 horas: Determinar creatinina y proteínas. 
. Grupo sanguíneo y Rh 
. Cultivos a bacterias y hongos: Hemocultivo, Secreciones bronquiales y orina. 
. Serologías Protocolo de Donante de Órganos: 
. VIH: anticuerpos anti-VIH_1 y anti VIH_2; y Ag p24 VIH1; 
. VHB: AgAu e IgG anti-core. En caso de positividad de la igG anti-core del 
VHB, realizar los anticuerpos anti- Antígeno de superficie del VHB (anti-HBsAg); 
. VHC: IgG anti-VHC; 
. CMV: IgG anti-CMV; 
 
. HTLV: IgG anti-HTLV I y IgG anti- HTLV II; 
. Lúes: RPR y HATP; 
. Chagas: IgG anti-Tripanosoma Cruzi. 
. Serología y PCR con resultado diferido: 
.Toxoplasma: IgG e IgM anti-toxoplasma; e IgG anti-VCA del Epstein-Barr. 
 . PCR VIH y VHC. Si donante de tejidos. 
. Tipaje HLA 
Cálculo de la hemodilución. 
Se efectúa previamente a la toma de muestras para serología anotando la hora y fecha. 
Se calcula el volumen plasmático (VP) del donante = Peso /0,025 y Volumen sanguíneo 
(VS) = Peso/ 0,015. Se suma el total de sangre transfundida en las 48 horas previas 
definido como volumen A, el total de coloides perfundidos definido como volumen B y el 
volumen de cristaloides perfundidos como volumen C. Si Volumen B + C es menor que 
VP y Volumen A + B + C es menor que VS la muestra es válida para realizar el estudio 
serológico. En caso contrario recuperar una muestra sanguínea anterior a las 
transfusiones. Si no es posible deberán esperarse 12 horas desde la última transfusión 
(Tabla IV). 
Confirmación de que el donante no haya recibido o reciba drogas depresoras del 
SNC o bloqueantes neuromusculares. 
Temperatura. 
Debe ser igual o superior a 36ºC (e inferior a 37ºC). En caso contrario se calentará con 
manta térmica. 
Electroencefalograma (EEG). 
Se realizará a la cabecera del donante. Si el EEG es isoeléctrico se realizará un registro 
continuo de 30 minutos en papel. 
 
Diagnóstico legal de la muerte encefálica. Aplicación estricta del Real Decreto 
2070/1999 publicado en el BOE del 4 de enero del 2000, p. 179-189. 
El neurólogo realizará la exploración física y el EEG según el Protocolo diagnóstico de la 
muerte encefálica (Anexo 1) y el Doppler transcraneal según Protocolo diagnóstico de 
paro circulatorio intracraneal. Monografía. Doppler Transcraneal (Anexo 2). 
El intensivista y el neurólogo realizan conjuntamente el test de la apnea. 
El neurocirujano firma conjuntamente con los otros dos especialistas los protocolos de 
muerte encefálica y el documento oficial: Acta de Certificación de Muerte encefálica. 
 
MANTENIMIENTO FISIOLÓGICO DEL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA 
Monitorización continua 
Se monitorizará el complejo electrocardiográfico, la saturación de oxígeno, la presión 
venosa central, la tensión arterial mediante catéter arterial y la temperatura central. 
Suspensión medicación 
Se suspenderá la medicación que no sea de utilidad para el mantenimiento fisiológico del 
donante incluida la nutrición parenteral. 
Parámetros de la ventilación mecánica 
FiO2 suficiente para mantener una PaO2 > a 150. PEEP entre 2 y 5. Vt 8 a 10 ml/kg. 
Frecuencia que mantenga una PaCO2 entre 30 y 40. 
Sueroterapia 
Utilizar la solución de mantenimiento pediátrica añadiendo ClNa y ClK en función de las 
concentraciones séricas de Na+ y K+. El objetivo es mantener una PVC alrededor de 10, 
una TA que mantenga una adecuada presión de perfusión tisular y una diuresis de 3 
ml/kg/hora. 
Catecolaminas 
 
Se utilizará sistemáticamente Dopamina a 10 µg/kg/min. En casos de imposibilidad de 
mantener una adecuada presión de perfusión se empleará Noradrenalina. En caso de 
corazón contundido (Fracción de Eyección < 50) se utilizará adicionalmente dobutamina. 
En estos casos se realizará una ecocardiografía entre 3 y 6 horas después de iniciada la 
perfusión. 
Temperatura Central 
Se mantendrá una temperatura entre 36,3 y 36,9 con manta térmica. 
Diuresis 
Mantener una diuresis de 3 ml/kg/hora. Los diuréticos a utilizar son la furosemida o el 
manitol. En caso de diabetes insípida utilizar desmopresina. 
Antibióticos 
Si infección conocida mantener tratamiento específico o empírico. Si no infección 
conocida, ceftriaxona + clindamicina como tratamiento profiláctico. Si hongos en orina o 
secreciones bronquiales: anfotericina EV. En caso de infección urinaria: tratamiento 
antibiótico y/o antifúngico y cambio de sonda. 
Hematíes 
Mantener una hemoglobina igual o superior a 10 g/dL. 
Hiperglicemia 
Bomba de infusión continua de insulina. 
Plaquetas y/o plasma 
Transfusión según necesidades si coagulopatía de consumo. 
Ritmo cardíaco 
Tratar los trastornos de ritmo incluyendo la desfibrilación eléctrica si se precisa. En caso 
de bradicardia con repercusión hemodinámica, la atropina no es efectiva por lo que se 
utilizará Dopamina en infusión contínua, epinefrina o isoprenalina. Si se presentan 
extrasístoles ventriculares o taquicardia ventricular se tratarán con Bretilio. 
 
Otros 
Lo que se requieran. 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
A tamaño real. 
 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
Peso, talla, longitud esternón, perímetro abdominal y perímetro torácico. 
Medidas en la Rx de tórax: seno costofrénico a seno costofrénico y de ápex a seno 
costofrénico en pulmón derecho e izquierdo. 
 
ELECTROCARDIOGRAMA 
Seriado cada 3 horas. 
 
ECOGRAFÍA ABDOMINAL 
Constará específicamente la exploraciónde: 
o Hígado: estructura, sonolucencia y existencia de nódulos o quistes. 
o Riñón derecho y riñón izquierdo (descripción por separado): estructura 
cortical y medular, quistes, nódulos y eje longitudinal en cm. 
o Páncreas 
o Bazo 
o Otras estructuras 
 
ECOCARDIOGRAFÍA. Donantes de corazón o válvulas cardíacas y en los donantes 
en los que se sospeche endocarditis 
Deberá constar: 
 
o Grosor septum en mm. 
o Grosor pared posterior en mm. 
o Válvulas cardíacas. 
o Contractibilidad global y segmentaria. 
o Diámetro ventrículo izquierdo en sístole y en diástole. 
o Fracción de eyección. 
o Diámetro aurícula izquierda. 
o Diámetro raíz aorta. 
o Observaciones. 
 
ANALÍTICA; GASOMETRIAS; ECG Y Rx DE TÓRAX según órganos: 
- Todos los donantes: 
Analítica con hemograma, leucocitos, plaquetas, glucosa, urea, AST (GOT) y CK 
cada 2 horas. Gasometría arterial, Na+, K+ y Hb cada hora. 
- Donantes de corazón 
ECG cada 2 horas. 
- Donante de pulmón 
Rx de tórax cada 4 horas. Gasometría arterial cada hora. 
- Donante de hígado o riñón 
Añadir a todas las analíticas creatinina y ALT. 
 
SANGRE EN RESERVA [Quirófano durante extracción Órganos] 
- Niño < 40 kg: 2 unidades de concentrado de hematíes. 
- Niño > 40 kg: 4 concentrado. 
- Niño politraumatizado: 6 unidades. 
 
 
EXTRACCION DE GANGLIOS PARA LA REALIZACIÓN DEL CROSS-MATCH 
Después de obtenida la autorización familiar de la donación, extraer ganglios de ingle o 
axila. Si es menor de 3 años se obtendrán ganglios abdominales y un fragmento de bazo 
durante la cirugía de extracción de órganos. 
 
 
PROTOCOLO DE MUERTE ENCEFÁLICA (Anexo 1) 
Deberá hacerse constar la causa de la lesión encefálica, el día y la hora del inicio de la 
lesión estructural encefálica y el día y la hora del inicio del coma. 
El coma debe ser de etiología conocida e irreversible. Debe existir evidencia clínica o 
por neuroimagen de lesión destructiva del Sistema Nervioso Central. Deben corregirse 
las alteraciones que puedan contribuir al coma apnéico: 
- Hipotermia (Temperatura rectal < 32º) 
- Fármacos o tóxicos: barbitúricos, benzodiacepinas, opiáceos o alcohol. 
- Shock hemodinámico o trastornos metabólicos (hipoglucemia, insuficiencia 
hepática severa o uremia). 
- Bloqueantes neuromusculares. 
Facultativos 
El diagnóstico legal de la muerte encefálica será suscrito por tres médicos, ninguno 
de ellos relacionado con los equipos de transplante de órganos. Serán: el facultativo 
responsable del paciente, un neurólogo y un neurocirujano. 
El test de la apnea y el de la atropina se realizarán una sola vez (si no hay 
respuesta) por parte del neurólogo con la colaboración del intensivista. 
Tiempo de observación 
La exploración neurológica, una vez demostrativa de la muerte encefálica, habrá de 
repetirse en caso de que la evaluación hubiera tenido lugar antes de cumplirse los 
márgenes horarios que figuran a continuación, contabilizados a partir del inicio del coma, 
según edad, la causa de la lesión encefálica (estructural versus anóxica) y el empleo de 
pruebas instrumentales confirmatorias de la muerte encefálica (Electroencefalograma, 
ecografía Doppler transcraneal, gammagrafía encefálica o arteriografía de los cuatro 
vasos intracraneales): 
 
o Adultos y niños mayores de dos años ante lesión estructural conocida: 6 
horas, y ante anoxia, 24 horas. No se ha de repetir la exploración 
neurológica si el EEG es isoeléctrico o si se confirma paro circulatorio 
intracraneal. 
o Niños entre uno y dos años de edad. Dos exploraciones neurológicas 
separadas 12 o 24 horas según sea coma estructural versus anóxico, 
respectivamente. La segunda exploración se puede omitir si se demuestra 
paro circulatorio intracraneal o ausencia de actividad eléctrica cortical. 
o Niños entre dos meses y un año de edad. Dos exploraciones y dos EEG 
separadas por al menos 24 horas. La segunda exploración clínica y el 
segundo EEG pueden omitirse si se confirma paro circulatorio intracraneal. 
o Recién nacido hasta dos mesas de edad y recién nacido pretérmino. Dos 
exploraciones clínicas y dos EEG separados por al menos 48 horas. La 
segunda exploración clínica y el segundo EEG pueden omitirse si se 
confirma paro circulatorio intracraneal. 
Confirmación de paro circulatorio intracraneal permanente de 4 vasos 
(supratentorial y infratentorial) 
Ante determinadas condiciones clínicas se requiere la demostración de paro 
circulatorio intracraneal permanente para poder realizar el diagnóstico legal de muerte 
encefálica: 
o Coma de origen desconocido. 
o Lesión estructural encefálica de magnitud que no justifica el estado de 
arreactividad neurológica. 
o Fármacos depresores del SNC o bloqueantes neuromusculares a dosis tal 
que pudieran estar influyendo en el estado de arreactividad neurológica. 
o Imposibilidad de realizar la exploración neurológica completa: 
 
§ destrozo del macizo facial; 
§ lesión de algún o algunos pares craneales aguda o crónica; 
§ que no se pueda realizar el test de la apnea por insuficiencia 
respiratoria aguda (por ejemplo en neumonía) o retenedor crónico de 
CO2 (como en patología respiratoria crónica); 
§ lesión primaria de fosa posterior. En este supuesto demostrar la 
existencia de lesión irreversible de los hemisferios cerebrales 
mediante la ausencia de flujo sanguíneo de la fosa supratentorial o 
bien la falta de actividad eléctrica cortical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMEN NEUROLÓGICO (Anexo 2) 
 Día: 
 Hora: 
 A B C 
Reflejo foto-pupilar. Utilizar luz potente 
Reflejo corneal 
Reflejo nauseoso 
Desviación mirada al irrigar cada oído con 50 mL Suero frío 
durante 30” 
 
Desviación conjugada de la mirada al giro de la cabeza en los 
planos horizontal y vertical 
 
Respuesta motora en el área de los nervios craneales. Presionar 
lecho ungueal, surco nasogeniano y zona supraciliar 
 
Evaluación de la respiración espontánea. ¿Hay movimiento 
respiratorio espontáneo? 
 
Test de la apnea: 
- Preoxigenar al paciente 10 minutos con O2 al 100% la 
PCO2 debe estar al inicio entre 36 y 40 mm Hg. Si es 
inferior, disminuir la frecuencia ventilatoria hasta 
conseguir el nivel indicado 
- Desconectar la ventilación mecánica hasta alcanzar una 
PCO2 >60 mm Hg. Mantener un flujo de O2 de 0,1 L/kg 
peso/ minuto mediante sonda a través del tubo 
endotraqueal. 
 ¿Se producen movimientos espontáneos? 
 
 
Test de la Atropina. Administrar atropina 0.04 mg/kg por catéter 
central. Cerciorarse de que por la vía no se infunden 
catecolaminas. 
¿Se incrementa la frecuencia cardiaca en más de 10% en los 
dos minutos siguientes? 
 
 
 
 
- ¿Electroencefalograma isoeléctrico? 
- Estudio DTC de flujo encefálico: ¿Paro circulatorio intracraneal? 
 
 
 
 
A; Unidad de Críticos B; Neurólogo C; Neurocirujano 
D.N.I. D.N.I. D.N.I. 
Nº Colegiado Nº Colegiado Nº Colegiado 
 
 
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE PARO CIRCULATORIO INTRACRANEAL. 
SONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL 
 
Fecha y hora: 
 
- Flujo Arteria Silviana Izquierda: 
- Flujo Arteria Silviana Derecha: 
- Flujo Arteria Vertebral Derecha: 
- Flujo Arteria Vertebral Izquierda: 
- Flujo Arteria Carótida Interna Derecha: 
- Flujo Arteria Carótida Interna Izquierda: 
 
- Valoración DTC: 
- Paro circulatorio intracraneal SI / NO 
- Observaciones 
 
Dr: Nº Colegiado Firma 
 
 
 
 
ACTA DE CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE ENCEFÀLICA 
Este documento varía en las distintas Comunidades Autónomas. Debe hacerse constar: 
- Datos del fallecido 
- Día y hora de la defunción (muerte encefálica) 
- Identificación de los tres médicos que realizan la certificación: nombre, servicio, y 
firma. 
 
 
 
 
 
 
INFORME MÉDICO DEL DONANTE 
Realizado por el médico responsable. Deben constar como diagnóstico finales: Muerte 
encefálica y Donante de órganos. 
 
INFORME PARA CADA EQUIPO EXTRACTORInforme común para cada equipo: 
- Informe médico 
- Grupo sanguíneo 
- Tipaje HLA 
- Analíticas (hematología, bioquímica y microbiología). 
Corazón 
Informe Ecocardiografía y un ECG. 
Pulmón 
Rx tórax y la primera y última gasometría con FiO2 de 1 
Hígado 
Informe Ecografía abdominal 
Páncreas 
Informe Ecografía abdominal 
Riñón 
Informe Ecografía abdominal 
Intestino 
Informe Ecografía abdominal 
 
 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. López-Navidad A, Kulisevsky J, Caballero F. El donante de órganos y tejidos. 
Evaluación y manejo. Barcelona: Springer-Verlag 1997. 
2. REAL DECRETO 2070/1999, de 30 de diciembre de 1999, por el que se 
regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y 
la coordinación territorial en materia de donación trasplante de órganos y 
tejidos. B.O.E. núm. 3, de 4 de enero de 2000, pág. 179-190. 
3. López-Navidad A, Caballero F. Extended criteria for organ acceptance. 
Strategies for achieving organ safety and for increasing organ pool. Clin 
Transplant 2003; 17: 308-24. 
4. Dictus C, Vienenkoetter B, Esmaeilzadeh M, Unterberg A, Ahmadi R. Critical 
care management to optimize donor organ potential: our current standart. Clin 
Transplant 2009; 23 Suppl 21: 2-9. 
5. Kutsogiannis DJ; Pagliarello G, Doig C, Ross H, Shemie SD. Medical 
management to optimize donor organ potential: rewiew of the literature. Can J 
Anaesth 2006; 53: 820-30. 
6. Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vicenzi M, Zanello M. Management to 
optimize organ procurement in brain dead donors. Minerva Anestesiol 2009; 75: 
125-33.