Tuberculose: Causas, Sintomas e Tratamento

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TUBERCULOSIS
Es una enfermedad crónica curable causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis, también denominada bacilo de Koch. Debido a su resistencia a la decoloración en ciertas tinciones es informado como BAAR (bacilo ácido alcohol resistente).
Epidemiologia: 
· Es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo, es la 2da causa luego del SIDA
· Es una de las causas principales de defunción en las personas VIH-positivas
· La TB predomina en edades jóvenes (15 a 44 años) y en el sexo masculino
· Más del 10% abandona el tratamiento.
 
Variantes: Cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias: Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotípica y genéticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiológica.
 
Vía de transmisión: 
Se transmite de persona a persona a través del aire por gotitas de fluge, por la inhalación de microgotas que contienen los bacilos. Estas suelen ser eliminadas por la persona enferma de tuberculosis pulmonar al toser, escupir, estornudar o hablar. 
 
Período de transmisibilidad: El paciente con TB pulmonar permanece infectante mientras no comience el tratamiento específico. Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuirá la tos y la cantidad de bacilos en su expectoración, con lo que disminuirá la posibilidad de contagio. Otra vía de infección menos frecuente, es la inoculación directa del bacilo en la piel con heridas. 
Reservorio: Hombre enfermo. El 80% de los que se enferman manifestará la enfermedad durante los dos primeros años posteriores al primer contacto con el bacilo (primoinfección). 
Fisiopatología: Primero, la micobacteria entra al pulmón por vía inhalatoria, una vez dentro del alveolo, se produce un proceso inflamatorio inespecífico, en la que los macrófagos alveolares fagocitan a los bacilos, pero como estos los bacilos expresa en su pared distintas proteínas (factores de virulencia) impiden la formación de las fagolisosomas y su destrucción, de esta manera se reproducen y proliferan en el interior de los macrófagos. 
Estos macrófagos infectados son reconocidos en los ganglios regionales por los linfocitos Th 1, estos comienzan a secretar sustancias como el IFN- gamma que activan a los macrófagos. También se produce el reclutamiento de otros macrófagos y células inflamatorias como los neutrófilos, mastocitos, células epiteliales y secreción de TNF- 𝛼, este reclutamiento de células inflamatorias es responsables de la formación del GRANULOMA Microscópicamente: Folículo de köster conformado por células epiteliales y células gigantes rodeada por una corona de linfocitos. Macroscópicamente: tubérculo que presenta en su centro necrosis caseosa. 
El granuloma vendría a ser la cárcel que contiene a las micobacterias, ya que nuestros macrófagos no pueden eliminarlas, forman complejos celulares para contener la infección. Pero a la vez también involucra que esta pueda sobrevivir incluso por muchos años sin manifestar síntomas (TBC latente o primoinfección). Durante este periodo el organismo genera resistencia e hipersensibilidad y la evolución de la enfermedad depende de la respuesta inmune del huésped. Ahora, si la micobacteria se replica demasiado, y falla la contención de los granulomas: los bacilos se diseminarán, ya sea en el mismo pulmón o a otros órganos por vía hematógena, dando por resultado a la TUBERCULOSIS ACTIVA PULMNAR o EXTRAPULMONAR.
Factores de riesgo que determinan el contagio: 
· Inmunosupresión como el HIV
· Susceptibilidad del huésped (estado nutricional y estado inmunológico)
· Edades extremas ancianos y niños 0-14 años. 
· DBT Mellitus tipo 2 (bajan las defensas del organismo)
· Hacinamientos o lugares cerrados 
· Bajo nivel socioeconómico 
· Pacientes oncológicos 
· Personal de salud
 
Manifestaciones clínicas:
· INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (TBL): 3-10 semanas primoinfección
Las personas con TB latente no están enfermas y no presentan síntomas. No hay tos ni expectoración, la baciloscopía y los cultivos son negativos y la RX de tórax es normal. 
No requieren aislamiento respiratorio, ya que no pueden transmitir la infección. 
Habitualmente se diagnostican por una prueba tuberculínica positiva (PPD).
La TB latente no constituye un caso de tuberculosis.
· Su tratamiento se considera en determinadas circunstancias, para evitar el desarrollo de la forma activa. Toma diaria de Isoniacida (dosis = 5 mg/kg en adultos y 10 mg/kg en niños. Máximo = 300 mg/día) durante 6 meses
· TUBERCULOSIS ACTIVA (TB): el 80% de las personas manifiestan la enfermedad en los primeros 2 años posteriores a la primoinfección. 
Según su localización anatómica puede ser:
· Tuberculosis pulmonar: 
Es la más frecuente. Comprende el 85% de los casos. Síntomas de impregnación bacilar: caracterizado por tos y expectoración por más de 15 días, con o sin hemoptisis y disnea acompañado, en la mayoría de los casos, de síntomas generales como pérdida de peso, astenia, adinamia, anorexia, fiebre y sudoración nocturna. 
Clasificación de la TBC pulmonar: 
TBC 1ria: Aparece poco después de la infección inicial por bacilos de TB. Clínicamente presenta síntomas y signos de impregnación bacilar y adenopatía satélite (linfangitis). 
Rx tórax: Nódulo de Gohn, área gris-blanquecina con el centro necrótico, ubicado en el segmento superior del lóbulo inferior y medio, y en el segmento inferior del lóbulo superior del pulmón y adenopatías hiliares. 
Evolución de la TBC 1ria: 
· 99% de los casos es autolimitada, se produce fibrosis y calcificación de la lesión. 
· Progresiva: en niños desnutridos o inmunodeprimidos. 
· Se puede diseminar 
TBC 2ria: se produce por reactivación endógena de la TBC latente (inmunodeprimidos) o por reinfección exógena (llegada de nuevos bacilos). 
Es de mal pronostico y se produce después de varios años de la primoinfección. 
Signos:
· Estertores inspiratorios (después de toser).
· Signos de consolidación, pectoriloquia áfona, derrame pleural 
· Roncus → Obstrucción bronquial parcial.
· Palidez.
· Hipocratismo digital. (dedos en palillos de tambor).
RX de tórax: Las lesiones se ubican en el segmento apical del lóbulo superior del pulmón donde se observan a los nódulos de Aschoff Pauhl o de Simón miden 1-3cm. 
Las lesiones pulmonares pueden cicatrizar y calcificar o se pueden diseminar.
Las lesiones cavitarias aparecen principalmente en la TBC 2ria, se observan zonas donde se pierde la sustancia del órgano (evacuación de la necrosis caseosa). 
· Tuberculosis extrapulmonar o miliar (diseminación hematógena):
Suele manifestarse con síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) acompañados de síntomas específicos relacionados al lugar de asiento de la infección. 
Puede involucrar a cualquier órgano, aunque son más comunes las formas ganglionares (adenomegalias grandes, asimétricas y en ocasiones dolorosas), pleurales (derrame pleural 
con exudado a predominio linfocitario), meníngeas (cefalea persistente, meningismo, síndrome confusional), pericárdica (derrame pericárdico con exudado linfocítico) y otras (osteoarticular, abdominal, genitourinaria, etc.).
· Paciente con tos y expectoración > a 15 días, debe ser estudiado para descartar TBC
· Paciente en tratamiento: dentro 2 o 3 semanas la cantidad de bacilos disminuye al 1% y el paciente deja de contagiar.
¡RECORDAR!
La TBL y la TB activa extrapulmonar no son infecciosas para otras personas.
En las formas de TB pulmonar, el contagio principalmente es a través del aire y no por contacto.
Mientras no se inicie el tratamiento, el paciente con TB pulmonar continúa contagiando
¿Cuándo sospechar tuberculosis?
La tos y el catarro persistentes por más de 15 días son los signos de mayor valor para sospechar tuberculosis.
Otros síntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son:
· Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico, y dificultad para respirar.
· Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre, cansancio.
 
Criterios básicosa tener en cuenta para la detección precoz y para el diagnóstico de
enfermedad tuberculosa son los siguientes:
· Realizar una evaluación diagnóstica de TB a todas las personas que acuden espontáneamente a la consulta y que presentan tos y/o expectoración desde hace dos semanas o más, sin causa conocida. Se consideran Sintomáticos Respiratorios (SR).
· Sospechar TB en los grupos de riesgo.
  
DIAGNOSTICO DE TBC: Es clínico, bacteriológico y radiológico. 
· Anamnesis.
· Factores o grupos de riesgo.
· Examen físico.
· Exámenes complementarios (analíticos, imagenológicos, bacteriológicos, PPD).
Se confirma el diagnostico identificando el agente causal, por ello son fundamentales los métodos bacteriológicos. 
1-Baciloscopía (BK): técnica simple, de bajo costo y rápida, ofrece estimación cuantitativa de la contagiosidad. Es la observación directa mediante el microscopio, de muestras de esputo (u otros materiales) luego de la tinción de Ziehl-Neelsen. Busca identificar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR). 
· La sensibilidad TB pulmonar puede alcanzar el 80%. 
· En pacientes con VIH, en niños y en formas extrapulmonares a veces puede ser negativa (sensibilidad = 65%) por lo que siempre debe solicitarse cultivo de la muestra.
 
Pasos a seguir: recolectar 2 muestras de expectoración. 
· Explicar al paciente para qué es el esputo.
· Entregar envase rotulado con su identificación (boca ancha, transparente y cierre hermético).
· El paciente debe expectorar dentro del frasco (primera muestra) se recoge el mismo día que consulta en el establecimiento de salud (tomarse en ambientes bien ventilados o al aire libre).
· La muestra debe ser suficiente (3-5 ml) y mucopurulenta.
· Se le da otro frasco al paciente para 2da muestra a la mañana siguiente al levantarse (explicar al paciente la obtención de la muestra, debe ser del pulmón, indicar donde llevar el frasco una vez obtenida la muestra).
· Remitir la muestra al laboratorio junto con formulario de solicitud de baciloscopía de esputo.
· Puede conservarse hasta 7 días a Tº < 20ºC.
· Resultado en 48 horas.
 
· Una baciloscopía positiva hace el diagnóstico de la enfermedad y permite el inicio de tratamiento anti-TB de manera inmediata. Una vez diagnosticado el caso de Tuberculosis es necesario notificarlo.
 
2-Métodos moleculares rápidos: Xpert® MTB/RIF: técnica sencilla que consiste en una reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real; en un tiempo aproximado de 2 horas puede resultar positiva hasta en el 70% de las TB con baciloscopía negativa y cultivo positivo. Se realiza en la muestra de esputo o en muestras extrapulmonares seleccionadas (ej.: LCR, ganglios). Detecta ADN del M. tuberculosis.
 
· Evidencia simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a Rifampicina. Tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad muy alta (99%). 
 
3-Patrón de oro en el diagnóstico y seguimiento es el CULTIVO: 
Se debe solicitar a:
· Diagnóstico con sospecha clínica y radiológica de TB pulmonar con BK negativa.
· TBC extrapulmonar e infantil.
· Contactos de pacientes con TBC MDR.
· Casos que fracasaron al tratamiento estándar, abandonos recuperados, recaídas o que continúen con BK positiva al 2do mes de tratamiento.
· Investigación de individuos de alto riesgo (inmunodeprimidos, especialmente VIH/SIDA con sospecha de TBC).
 
El cultivo es un método más sensible que la baciloscopía. Aumenta la confirmación diagnóstica en un 30%. Permite la identificación de la micobacteria y provee el aislamiento necesario para realizar pruebas de sensibilidad a los fármacos. El resultado demora entre 2 y 8 semanas por la lenta capacidad de crecimiento del bacilo. Se debe solicitar cultivo a toda muestra con Tuberculosis. 
Requiere equipamiento de laboratorio específico y entrenamiento técnico, por lo que puede no ser accesible en todos los casos.
Cultivos (esputo, LCR, ascítico, etc):
· Medios sólidos: Lowenstein Jensen, demoran promedio más de 30 días dependiendo de la baciloscopía. Más de 10 colonias.
· Medios líquidos: Bactec MGIT 960, en 10-13 días se pueden ver resultados positivos. Los negativos se observan hasta 42 días.
 
4-Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD): detectan si un antibiótico es eficaz para tratar la infección. Si se detecta un aislamiento resistente a rifampicina debería ser testeado al menos a fluorquinolonas e inyectables de segunda línea. 
El resultado permite elegir correctamente el tratamiento y detectar en precozmente las formas resistentes.
· Se debe solicitar las pruebas de sensibilidad a drogas, en todos los casos que se sospeche una resistencia.
 
Grupos de riesgos para TB resistente:
• Pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculosis (recaídas, fracasos, pérdida de seguimiento).
 • Pacientes que mantienen la baciloscopía positiva luego de 2 o 3 meses de tratamiento adecuado con drogas de primera línea. 
• Pacientes con antecedentes de exposición a bacilos con resistencia confirmada a fármacos
• Pacientes con exposición en instituciones de mayor prevalencia de TB resistente (privados de la libertad, instituciones de salud, comunidades cerradas).
• Pacientes provenientes de áreas de alta prevalencia de TB resistente (Bolivia, Perú, Ecuador, África, ex Repúblicas Socialistas) 
• Pacientes con infección por VIH 
• Pacientes con antecedentes de consumo problemático de sustancias (alcohol y otras drogas) 
• Pacientes en situación de calle.
 
5-Rx de tórax: es útil ya que las formas pulmonares son las más frecuentes 80%.
Es poco específica y una lectura sospechosa obliga a realizar los estudios microbiológicos para confirmar TB. 
Los hallazgos radiológicos más comúnmente hallados son:
 
	En la inmunodeficiencia grave los hallazgos radiológicos suelen ser atípicos, puede haber signos de diseminación hematógena (infiltrado intersticial difuso o patrón miliar) e incluso presentar una radiografía normal.
6-TAC tórax: más sensible. Cavidades y lesiones centrolobulillares, nódulos y patrón de árbol en brote.
7-Prueba tuberculínica: Esta prueba cutánea pone en evidencia solamente el contacto con el bacilo, por lo que no establece diagnóstico. Su utilidad se limita a las formas de ITB latente.
 Estudios complementarios necesarios: 
 
· Si bien la sífilis y el Chagas no tienen una asociación directa con la TB, de ser posible se recomienda incluirlas en la rutina de inicio, debido a la situación epidemiológica del país y la posibilidad de curación.
 
 
Antes de inicio del TTO solicitar: 
· Hemograma
· Creatininemia
· Uricemia
· Hepatograma
· serologías vih- vhb-vhc
 
Seguimiento: 
· Controles clínicos, imagenológicos y bacteriológicos. 
· Hepatograma mensual una vez iniciado el tto.
TRATAMIENTO DE LA TBC: 
El tratamiento efectivo logra curar la enfermedad y reducir la transmisión del bacilo, por lo tanto, es fundamental no solo para el paciente sino también para la comunidad.
En la mayoría de las situaciones puede realizarse de forma ambulatoria en el primer nivel de atención, aunque las siguientes situaciones pueden requerir derivaciones a centros de referencia e internación:
 
 
· El tratamiento es gratuito y es provisto por el Programa Nacional
Las drogas de primera línea son esenciales y constituyen la base del tratamiento estándar.
Estas son:
· Isoniacida (H)
· Rifampicina (R)
· Pirazinamida (Z)
· Etambutol (E)
 
Las dosis recomendadas son:
 
La Rifabutina es una droga sustituta de Rifampicina cuando ésta no puede ser utilizada por sus interacciones con otros fármacos (en TBC y VIH)
La Estreptomicina (S), se utiliza en situaciones puntuales como parte del tratamiento inicial hepatotoxicidad
Las de segunda línea se reservan para situaciones especiales de intolerancia, reacciones adversas a fármacos de primera línea o esquemas para TB resistente
· Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina
· Agentes inyectables: Amikacina, Capreomicina, Kanamicina, Estreptomicina
· Otros agentes orales: Etionamida, Protionamida, Cicloserina, Ácido para-amino-salicílico (PAS), Terizidona, Linezolid,Clofazimina, Bedaquilina, Delamanid. 
Los medicamentos están asociados, lo que consiste en combinaciones de primera línea formuladas en un solo compuesto con dosis fijas. 
Las ventajas: 
· Disminuir los errores de prescripción, dosificación y dispensa.
· Simplificar el número de comprimidos para el paciente, facilitando la adherencia al tratamiento.
 
	Asociación doble (HR): contiene 150 mg de Isoniacida y 300 mg de Rifampicina 
Asociación triple (HRZ): contiene 75 mg de Isoniacida, 150 mg de Rifampicina y 400 mg Pirazinamida 
Asociación cuádruple (HRZE): contiene 75 mg de Isoniacida, 150 mg de Rifampicina, 400 mg de Pirazinamida y 275 mg de Etambutol
 
El tratamiento estándar para pacientes con Tuberculosis sensible consta de dos fases:
Fase intensiva (primera fase): El objetivo es lograr reducir rápidamente el número de bacilos activos y de esa forma disminuir la severidad de la enfermedad, previniendo la muerte y la transmisión.
Consta de dos meses de tratamiento con cuatro drogas:
· Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida (potente asociación bactericida) más Etambutol (ayuda a prevenir la emergencia de cepas resistentes).
Fase de consolidación (segunda fase): Su objetivo es erradicar toda la población de bacilos presentes en el organismo, ya sin capacidad replicativa intensa, para alcanzar la curación y evitar la recaída de la enfermedad.
Consta habitualmente de cuatro meses de tratamiento con dos drogas: 
· Isoniacida más Rifampicina.
 
· El régimen recomendado tanto en la fase intensiva como en la fase de consolidación es de administración diaria.
 
El tratamiento recomendado es de 6 meses.
1. Fase intensiva: siempre 2 meses. Finalizada la misma, se debe solicitar baciloscopía y cultivo de control.
1. Fase de consolidación: Formas de TB sensible tanto pulmonares como extrapulmonares (TB pleural, ganglionar, pericárdica) que no conllevan un riesgo grave de discapacidad ni mortalidad: 4 meses de consolidación.
 
En determinadas circunstancias el tratamiento debe prolongarse a expensas de la segunda fase:
1. TB ósea o articular: 7 meses de consolidación. Total = 9 meses (2HRZE 7HR)
1. TB con compromiso de SNC: 10 meses de consolidación. Total = 12 meses (2HRZE 10 HR)
1. Tratamientos cuya primera fase no pudo incluir Pirazinamida: 7 meses de consolidación. Total = 9 meses
1. Pacientes con TB sensible con lesiones extensas, cavitarias y cultivo de control positivo a los dos meses: 7 meses de consolidación. Total = 9 meses (2HRZE 7HR)
1. Monoresistencia confirmada a isoniacida: entre 6 y 9 meses de RZE (puede agregarse una Fluorquinolona) ej. 6 RZE-Lfx
 
En los casos de recaída o nuevo inicio de tratamiento tras una pérdida en el seguimiento, el esquema recomendado consiste en 2HRZE / 4HR siendo fundamental el cultivo y las pruebas de sensibilidad al inicio, con la posterior modificación del esquema en caso de informarse resistencia.
 
EFECTOS ADVERSOS ESPERABLES DE LOS FCOS: La gran mayoría completa su tratamiento sin sufrir ningún efecto adverso, sin embargo, deben tenerse en cuenta para informar al paciente y establecer pautas de alarma, así como interrogar por ellos en cada control clínico.
 
 
SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO SI PRESENTAN EFECTOS ADVERSOS MAYORES:
Hepatotoxicidad: Sin síntomas con aumento de transaminasas más de 5 veces suspendo, o con síntomas y más de 3 veces de aumento de transaminasas. Reinicio una vez normalizado con E, R, H, P.
Toxicidad ocular: etambutol.
Rash: con síntomas leves o severos.
Hematológica: ante plaquetopenia, suspender R.
MANEJO DE LA HEPATOTOXICIDAD: 
Cualquier fármaco anti-TB puede generar una hepatotoxicidad, aunque es más común que suceda con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina.
En caso de evidenciar un aumento del nivel de transaminasas tres veces mayor al valor de referencia acompañado de síntomas como: (náuseas, vómitos, dolor abdominal), o un aumento cinco veces mayor en ausencia de síntomas, es necesario suspender todos los fármacos y evaluar de cerca al paciente.
 
	Si la gravedad clínica obliga a mantener un esquema anti-TB, recordar que los fármacos que pueden utilizarse sin mayor compromiso hepático son Etambutol, Estreptomicina y Levofloxacina
Considerar:
1. Investigar otras causas de alteración del hepatograma (hepatitis virales, patología de la vía biliar, consumo de alcohol, ingesta de otros medicamentos, etc.)
2. Esperar que los síntomas hayan resuelto y que el nivel de transaminasas se haya normalizado para luego reintroducir secuencialmente la medicación con controles del hepatograma. Se debe suspender definitivamente la última droga administrada si hubo un nuevo aumento de transaminasas.
Como pirazinamida es la droga más hepatotóxica, se deja para ser reintroducida al final o no se reintroduce si la reacción puso en riesgo la vida del paciente.
 
SEGUIMIENTO MEDICO:
Se recomiendan visitas mensuales y en cada una de ellas es importante registrar: 
· El peso del paciente (ajustar las dosis de acuerdo con el mismo)
· Interrogar sobre la reaparición de síntomas
· Reforzar adherencia al tratamiento 
· Prestar atención a posibles efectos adversos de los fármacos.
El Control bacteriológico en pacientes con TB pulmonar, permite evaluar la respuesta al tratamiento. Se realiza de la siguiente manera:
 
· El control con radiografía de tórax puede ser útil al inicio, al pasar a la fase de consolidación y para evaluar las secuelas, una vez finalizado el tratamiento.
 
· Antes de pasar a la fase de consolidación se debe asegurar la evaluación clínica, bacteriológica y radiológica
 
TBC MULTIRESISTENTE: 
Son formas de TB causadas por organismos que son resistentes a los fármacos utilizados habitualmente para tratar la enfermedad.
Se transmiten de la misma manera que las formas sensibles y no son más infecciosas que estas, sin embargo, constituyen un gran problema de salud pública ya que la falta de reconocimiento y de tratamiento efectivo oportuno permite el avance de la enfermedad
y el contagio persistente.
· TB multirresistente (MDR: es aquella causada por organismos resistentes a las drogas anti-TB más efectivas: Isoniacida y Rifampicina conjuntamente.
· TB extensamente resistente (XDR) es aquella con resistencia a Isoniacida y Rifampicina, más una fluoroquinolona con acción antituberculosa y al menos a una droga inyectable de segunda línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina).
 
La resistencia puede desarrollarse en forma primaria, es decir por infección directa por bacilos resistentes; o en forma secundaria, cuando la resistencia se genera durante el tratamiento porque el paciente no realiza el régimen apropiado (tomas y dosis incorrectas, tomas irregulares, abandonos, errores en la prescripción, etc.).
Es fundamental sospechar y diagnosticar a tiempo estas formas de TB resistente para evitar complicaciones graves y contagio a terceros (ver cuadro Grupos de riesgo para TB resistente).
· El tratamiento debe realizarse en un centro de referencia.
 
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
· Fase inicial: al menos 5 drogas, que incluya un inyectable de segunda linea (se prefiere kanamicina), una fluoroquinolona antituberculosis Devofloxacinat o thoxifloxacine, pirazinamida a etambutol, en el antibiograma aparecen sensibles, y no menos de 2 drogas del grupo 4 (ciclosanna, etionamide y/o PAS.
 La duración no debe ser menor a 6 meses (o hasta obtener como mínimo a conversión bacteriológica sostenida del esputo: 2 cultivos mensuales consecutivos negativos.
· Fase de continuación: con mismos fármacos orales, suspendiendo el inyectable, con una duración de 12 a 18 meses según la forma clínica y evolución del pte.
 
Tener en cuenta:
· Nunca agregar un solo fco a un régimen que está fallando 
· Cuando se inicia o revisa un esquema terapéutico, siempre hay que tratar de emplear al menos 3 drogas no utilizadas previamente a las cuales hay sensibilidad demostrada in vitro. 
· Una de esas drogas debe ser inyectable.
· No realizarse tratamiento intermitente en los pacientes con tuberculosis multiresistente a excepción de losagentes inyectables después de un periodo inicial (usualmente 2 a 3 meses de tratamiento diario
 
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EXTENSAMENTE RESISTENTE:
· Utilizar toda droga de primera línea si preserva la sensibilidad
· Utilizar un inyectable al cual la cepa sea susceptible y considerar la posibilidad de extenderse uso (12 meses o quizás todo el tratamiento)
· Usar siempre una fluoroquinolona de cuarta generación.
· Utilizar todos los fármacos del grupo 4 no usados previamente y que probablemente puedan ser efectivos
· Utilizar 2 o más agentes del grupo 5 
· Considerar la posibilidad de cirugía adyuvante si la enfermedad es localizada
 
¡RECORDAR!
· Recomendar métodos anticonceptivos de barrera, por la interacción farmacológica con los anticonceptivos. 
· Indicar barbijo por lo menos 14 días y reposo-aislamiento por lo menos 21 días
· En el embarazo y lactancia se pueden usar todos menos Estreptomicina.
· Ajustar dosis en Insuficiencia Renal
· Falla terapéutica:5-10%: persistencia de fiebre y cultivos positivos al cuarto mes de tto.
· Recaída: enfermedad luego de cumplir tto
· TBC pericárdica y meníngea se recomiendan cursos cortos de corticoides meprednisona 1mg kg dia. Disminuye la mortalidad. 
 
SITUACIONES ESPECIALES CON TBC: 
Embarazo y lactancia: 
· Se recomienda el mismo tratamiento estándar con drogas de primera línea.
· A pesar de que todas atraviesan la placenta, no se han demostrado efectos teratogénicos, con excepción de los aminoglucósidos que puede generar ototoxicidad fetal y por tal razón no deben utilizarse.
· La lactancia debe continuar y no se debe separar al bebé. La pequeña concentración de droga que pasa a la leche materna no es tóxica para el lactante.
· La madre debe utilizar un barbijo para amamantar, si posee baciloscopía positiva en esputo.
· El recién nacido debe ser vacunado con BCG e iniciar quimioprofilaxis, luego de descartar la forma activa. No olvidar suplementar con piridoxina 25 mg/día a toda mujer embarazada y en período de lactancia bajo tratamiento con isoniacida.
 
Infección por VIH:
La tuberculosis representa la causa de muerte de una de cada tres personas con sida en el mundo; y la coinfección el 26% de todas las muertes por TB. 
Ambas enfermedades se relacionan mutuamente potenciando los efectos negativos: la TB acelera la progresión de la infección por VIH a sida y, con ello, a la muerte; y la infección por VIH causa una disminución de la inmunidad empeorando la evolución y la mortalidad de la tuberculosis.
Se debe buscar activamente Tuberculosis en todo paciente con diagnóstico de VIH.
Se debe realizar la prueba de VIH en todo paciente con sospecha o diagnóstico de Tuberculosis
 
La coinfección TB/VIH presenta algunas particularidades que se deben tener en cuenta:
· Clínica: la forma pulmonar es también la forma más frecuente en personas con VIH, sin embargo, la tos crónica y la hemoptisis pueden no estar presentes debido a menor capacidad inflamatoria y menos cavitación. 
Los síntomas pueden ser sutiles y limitarse a fiebre asociada a un síndrome de impregnación (pérdida de peso y sudoración).
· Diagnóstico: la baciloscopía seriada continúa siendo útil para establecer el diagnóstico, pero presenta baja sensibilidad (67%), por ende, todos los casos sospechosos de TB deberán contar también con cultivo y pruebas de sensibilidad
a drogas. 
De estar disponible, Xpert® MTB/RIF debe utilizarse como prueba diagnóstica inicial de elección en pacientes con VIH.
· Tratamiento: se utilizan los mismos fármacos y las mismas dosis, siempre que sea posible, incluir Rifampicina en el esquema. 
La Rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450, disminuye en un 75-90% las concentraciones plasmáticas de las dosis de los inhibidores de proteasas (Atazanavir/Ritonavir/Darunavir/ Lopinavir) por lo que no deben utilizarse conjuntamente con estos antirretrovirales. 
Si deben incluirse estos ARV, la opción recomendada es el reemplazo de Rifampicina por Rifabutina. La dosis es de 150 mg una vez al día en presencia de IP.
	En pacientes bajo tratamiento antirretroviral efectivo (TAR) se recomienda un esquema de 6 meses sobre un esquema de 8 meses o más, salvo para formas pulmonares extensas, óseas, articulares y de SNC.
 
EVALUACIÓN DE LOS CONTACTOS Y QUIMIOPROFILAXIS: 
El objetivo global de investigar a los contactos es:
· Identificar a quienes tengan una tuberculosis activa previa
· Identificar aquellos candidatos con ITB latente que requieran tratamiento
· Evitar la infección
Contactos son las personas que han estado expuestas a un enfermo tuberculoso bacilífero y que por lo tanto tienen más posibilidades de haberse infectado y des-arrollar la enfermedad.
· Contactos habituales: los que conviven con el paciente, que son los que tienen mayor riesgo.
· Contactos ocasionales: parejas, familiares que visitan frecuentemente el domicilio, compañeros de trabajo, quienes tienen menor riesgo.
La prioridad son los contactos intradomiciliarios. Fundamentalmente con un tiempo compartido de más de 4 horas diarias en condiciones de hacinamiento y una elevada carga bacilar del caso.
Los contactos deben ser evaluados con las herramientas de diagnóstico disponibles antes del mes del diagnóstico del caso.
QUE HACER:
· Identificar los contactos
· Se debe interrogar al caso índice e identificar nombre, apellido, edad y domicilio de todos los contactos íntimos
· Una vez finalizada la evaluación, se continúa con los contactos cercanos.
· Priorizar los contactos según la probabilidad de tener una forma de TB no diagnosticada, o de presentar un alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
Evaluación clínica
· El objetivo es poder descartar una tuberculosis activa. 
· Todos los contactos deben ser interrogados por síntomas de TB (tos, fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso) y si están presentes, continuar con estudios diagnósticos que confirmen o descarten la enfermedad.
· En los contactos sin sospecha de enfermedad, se debe evaluar la posibilidad de infección o quienes tuvieron contacto con el bacilo alguna vez (habitualmente a través de una prueba tuberculínica y una Rx de tórax), para identificar a quienes sería beneficioso tratar. 
INDICACIONES PARA QUIMIOPROFILAXIS ¿A quienes tratar?
El tratamiento de los contactos tiene como objetivo disminuir el riesgo de desarrollar una forma de Tuberculosis activa. Se debe administrar isoniacida 1 toma diaria por 6 meses. En caso de resistencia a la Isoniacida, se administra Rifampicina por 4 meses. 
Debe tratarse a:
· A todos los menores de 15 años en contacto con enfermo bacilifero (TBC + pulmonar).
· Todos los menos de 5 años en contacto estrecho con enfermo no bacilifero con PPD positivo y sin BCG
· Toda persona que presente lesiones en Rx de tórax sugestivas de TBC residual inactiva (BK negativo), nunca tratados con quimioprofilaxis. 
· Personas con PDD + en poblaciones especiales (DBT- tratamiento prolongado con corticoides o inmunosuprimidos, pacientes en lista de espera por trasplante, enfermos renales, residentes de comunidades cerradas, drogadictos endovenosos, etc.)
· Niños, niñas y adolescentes menores de 19 años
· Todos los niños/as y menores de 5 años, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina, ya que, al presentar un sistema inmune aún inmaduro, no siempre generan una reacción positiva.
· Pacientes con VIH, esta población se considera especialmente vulnerable y debe ser tratada independientemente del resultado de la prueba de tuberculina. Dosis: Isoniacida 300 mg en una toma diaria al menos 6 meses, pudiendo extenderse a 9 meses.
· A todo contacto de alto o mediano riesgo menor de 35 años.
 
Prueba de Mantoux o de la tuberculina (PPD): se inocula por vía intradérmica (una proteína purificada tomada de la bacteria muerta) en la cara antero superior del antebrazo izquierdo, y luego de 48 a 72 h se mide la pápula, si es positiva indica que el individuo se encuentra sensibilizado, es decir, que en algún momento de su vida tuvo contacto con el bacilo de koch. 
· 0-4 mm prueba negativa
· 5-9mm dudosa
· Mayor o igual a 10 mm prueba positiva 
· Paciente con HIV/SIDA > 5 mm es positiva
CRITERIOS PARA LA INTERNACIÓN POR TBC:
Las indicaciones de internación son:
1. Formas avanzadas de TBC con repercusión grave en el estado general del paciente:
· TBC miliar.
· TBC meníngea.
· TBC peritoneal.
· Mal de Pott con compromiso neurológico.
2. Complicaciones de la TBC:
· Hemoptisis.
· Insuficiencia respiratoria.
· Desnutrición severa.
3. Asociación morbosa:
· Diabetes descompensada.
· Inmunosupresión grave con patología multiorgánica y/o plurietiológica.
· Trastornos psiquiátricos que impidan tratamiento ambulatorio.
4. Abandono de tratamiento en forma reiterada.
5. Reacciones adversas graves a fármacos tuberculostáticos.
Requieren internación en UTI
· Hemoptisis grave
· Insuficiencia respiratoria
· Insuficiencia renal/hepática
· Alteración del sensorio
· Descompensación hemodinámica
 
PREVENCIÓN:
Estudios de contactos: La fuente de infección es el enfermo con TBC pulmonar o laringitis, que elimina los bacilos en sus secreciones. El mayor riesgo de contagio lo representan los pacientes con examenes directos de esputo positivo. 
Aquellos con baciloscopía de esputo negativa pero con crecimiento bacilar en el cultivo tambien contagian, aunque en menor medida, deben ser estudiados tambien. 
Contacto son todas las personas expuestas o relacionadas con el caso indice o inicial que se define como el primer caso conocido de TBC en cada grupo y que da comienzo a la evolución de los contactos. 
Los contactos se clasifican en:
· Alto riesgo: conviviente en vivienda, institución cerrada, sección laboral o educativa con contactos diarios de 6 o mas horas diarias y permanentes o con inmunodeficiencia.
· Mediano riesgo: iguales condiciones pero con duración diaria de contacto menor a 6 horas diarias. 
· Bajo riesgo: contactos esporadicos 
Las personas inmunocomprometidas son consideradas de alto riesgo, independientemente de la frecuencia de contacto. 
Es impresindible el estudio de todos los contactos de alto y mediano riesgo de pacientes baciliferos. 
Todo estudio de foco debe incluir:
1. Registro de todos los contactos a estudiar
2. Examen clinico exhaustivo 
3. Prueba tuberculinica 
4. Examen radiologico de torax 
5. Examen bacteriologico en sintomas respiratorios 
6. Laboratorio de rutina. 
Tuberculosis de ganglios linfáticos.
Frecuente en sujetos infectados por VIH y en niños.
Clínica:
· Adenomegalia indolora (ganglios cervicales y supraclaviculares).
· <50 de los casos neumopatías.
Diagnóstico:
· Biopsia de aspiración con aguja fina.
· Biopsia de una pieza extirpada.
· Confirmación bacteriológica: 
· Identificación de Lesiones granulomatosas c/ bacilos acidorresistentes.
· Cultivos: 70-80% positividad.
· En sujetos infectados por VIH los granulomas no estan satisfactoriamente organizados, pero el número de bacterias es mucho mayor que en sujetos VIH-seronegativo.