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- 1 - Curso: Actualización en temas de Medicina de Emergencias Módulo: Emergencias alergológicas Clase: Emergencias alergológicas CONTENIDOS Introducción................................................................................................- 2 - Emergencias alergológicas: primera aproximación ....................................- 3 - Anafilaxia: definición y fisiopatología.........................................................- 4 - ¿Qué sabemos sobre la anafilaxia?...................................................................- 6 - Fisiopatología de la anafilaxia ..........................................................................- 7 - Fisiopatología de la Anafilaxia (cont.) ...............................................................- 9 - Anafilaxia: aproximación diagnóstica .......................................................- 11 - El shock anafiláctico ...................................................................................... - 13 - Diagnósticos diferenciales.............................................................................. - 14 - Anafilaxia: Herramientas para el diagnóstico................................................... - 16 - El tratamiento de la anafilaxia ..................................................................- 19 - Algunas aclaraciones sobre el uso de la adrenalina ......................................... - 20 - Formas de administración de la adrenalina ..................................................... - 21 - Algunas consideraciones especiales................................................................ - 25 - Anafilaxia bifásica ......................................................................................... - 25 - Observación, internación y tratamiento al alta ................................................ - 26 - Reacciones por material de contraste radiológico (MCR) ........................- 28 - Urticaria y angioedema .............................................................................- 31 - Fisiopatología de la urticaria y del angioedema ............................................... - 33 - Clasificación de la urticaria ............................................................................ - 35 - El angioedema sin urticaria............................................................................ - 36 - El tratamiento de la urticaria aguda ............................................................... - 38 - Reacciones de hipersensibilidad inducidas por drogas.............................- 41 - Evaluación clínica.......................................................................................... - 42 - Rash maculopapular...................................................................................... - 44 - Reacciones cutáneas por drogas .................................................................... - 44 - El tratamiento de las reacciones..................................................................... - 45 - Reacciones por hipersensibilidad.................................................................... - 45 - El tratamiento de Steven-johnson (SJS) y Necrólisis epidermica toxica (TEN)....- 50 - En síntesis .................................................................................................- 51 - INTRODUCCIÓN Las emergencias alergológicas son un motivo de consulta frecuente y, en general, los tratamientos instituidos a los pacientes no son los establecidos por la literatura. Probablemente esto se deba a que los especialistas en la materia no realizan atención primaria, no llevan a cabo tareas prehospitalarias y, menos aún, trabajan en servicios de emergencias. A su vez, quienes se desempeñan en las Centrales de Emergencias no dedican el tiempo suficiente para su actualización en este tema, quizás por considerar que las alergias no suponen riesgo de vida para los pacientes. En la Argentina no tenemos datos claros respecto del número de consultas en emergencias por urticaria, reacciones dermatológicas secundarias a drogas y, menos aún, por anafilaxia. La incidencia de esta última es incluso desconocida en los países desarrollados. Como profesionales en el campo de la emergentología debemos saber que entre las emergencias alergológicas se pueden presentar cuadros severos y potencialmente fatales, ante los cuales los médicos debemos saber actuar. En este contexto, consideramos necesario incluir en el presente curso un módulo dedicado a las emergencias alergológicas que les permita adquirir conocimientos, criterios y habilidades para su manejo. En esta clase, dentro del campo de las emergencias alergológicas, recorreremos los siguientes temas: • anafilaxia, shock anafiláctico; • urticaria y angioedema; • reacciones por material de contraste radiográfico; • reacciones por hipersensibilidad a drogas. - 3 - En todos los casos, haremos referencia a la fisiopatología de estas reacciones, su aproximación diagnóstica y el tratamiento. También incluiremos aclaraciones, respuestas a interrogantes frecuentes e información actualizada que les pueda ser til para su práctica profesional. ú EMERGENCIAS ALERGOLÓGICAS: PRIMERA APROXIMACIÓN nzar, les proponemos visualizar la siguiente situación cPara come on la que se pueden encontrar en una Central de Emergencia… e con una probable reacción lérgica con dificultad respiratoria. prioridad a ese paciente e ingrese en la sala de bservaciones. palpebral y siones urticariformes diseminadas en todo el cuerpo. familia, que comió lo mismo, no resenta sintomatología alguna. pulmonares. No bservamos ningún otro tipo de particularidades. acción similar 10 años atrás con la ingesta de langosta. Estamos hablando por teléfono cuando el enfermero de triage informa el ingreso de un pacient a Solicitamos se dé o Nos encontramos con una mujer de 40 años de edad, lúcida, orientada en tiempo y espacio (OTE), taquipneica, con necesidad de respirar utilizando los músculos accesorios, edema bi le La paciente refiere dolor abdominal de tipo cólico luego de la ingesta de mariscos. El resto de la p En el examen encontramos: Presión arterial (TA) 95/60; Frecuencia Cardiaca (FC) 80 por minuto; Frecuencia Respiratoria (FR) 30 por minuto; saturometría de pulso: 86%. En el resto del examen hallamos: disfonía, sibilancias en ambos campos o En cuanto a antecedentes, la paciente informa haber tenido una re Actualmente sufre de asma bronquial (AB), está medicada con fluticasona/salmeterol, y por hipertensión arterial (HTA) está edicada con enalapril 10 miligramos (mg) por día. (IM), difenhidramina e hidrocortisona VE (vía ndovenosa). narla para continuar realizando un tratamiento en forma reglada. ejemp ecer su labor profesional en casos de emergencias alergológicas. m ¿Cómo actuamos ante este caso? Indicamos adrenalina intramuscular e Observamos que la paciente evoluciona favorablemente con una rápida respuesta al tratamiento. Decidimos inter A lo largo de esta clase compartiremos información actualizada, criterios, los y reflexiones que esperamos les sean de utilidad para enriqu la resolución de ANAFILAXIA: DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA Comen s para recorrer diversos aspectos de su desarrollo, diagnóstico y tratamiento. ás importante por su gravedad y, por lo tanto, la rimera urgencia a descartar. zaremos con anafilaxia, reacción a la cual dedicaremos varios apartado Esta es la reacción alérgica m p La anaf e vida, ilaxia es la reacción por hipersensibilidad generalizada, sistémica, con riesgo d que ocurre súbitamente luego del contacto con la sustancia desencadenante. Consiste en la rápida degranulación de ma os y basófilos mediado por un mecanismo stocit IgE. La anafilaxia es un cuadro severo y potencialmente fatal. Pod• emos distinguir dos tipos de reacciones: Anafilaxia alérgica. Es aquella mediada por un mecanismo alérgico, usualmente por IgE, es decir, hipersensibilidad de tipo I; también tenemos - 5 - dentro de este grupo las reacciones alérgicas (inmunológicas) no mediadas por IgE (menos comunes). Estas últimas son aquellas que desencadenan • s anafilácticas pero NO son mediadas por IgE., con igual órganos blanco. el peligro, para adecuar las ondiciones de alta y el seguimiento del paciente. sintetiza los diferentes tipos de hipersensibilidad que se ueden presentar: reacciones de hipersensibilidad de tipo II y III. Anafilaxia no alérgica (antes llamada anafilactoidea). Tiene iguales características que las reaccione Las diferencias entre ambas no son importantes a la hora de definir el tratamiento de emergencia, ya que éste es igual en ambas. Su diferenciación sí es importante una vez pasado c El siguiente cuadro p Tipos de hipersensibilidad Cuadro Nº1- TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD (clasificación de Gell y Coombs) Tipo I mediado por IgE Incluye el entrecruzamiento de dos moléculas adyacentes de IgE en una célula cebada o basófilo. Ejemplo: urticaria, rinitis, broncoespasmo, anafilaxia. Tipo II (es la reacción de la IgG y IgM hacia los antígenos de la superficie celular) Incluye la activación del complemento y la fagocitosis por células asesinas. Resulta un mecanismo citotóxico que conduce a la muerte de la célula blanco (anemia hemolítica, rombocitopenia) t Tipo III (incluye complejos antígeno-anticuerpo (Ag-Ac)) Incluye complejos solubles Antígeno- Anticuerpo (Ag-Ac) que activan el sistema de omplemento. Ejemplo: vasculitis c Tipo IV (mediada por linfocitos T) Incluye las reacciones retardadas o mediadas por células. Se ha descrito algún caso de anafilaxia por este mecanismo. Ejemplo clásico: dermatitis de contacto. Hoy exis ás 4 subtipos de tipo IV: ten adem • tipo IVa • tipo IVb, • tipo IVc • y la IVd IMPORTANTE: se puede presentar la superposición de tipos. ¿Qué sabemos sobre la anafilaxia? La anafilaxia es una enfermedad moderna. La primera serie de casos fue publicada entre 1950 y 1960, observándose como causas: medicaciones, venenos por picadura de insectos y comida. En 1970 se publicó una serie de casos de anafilaxia idiopática y, en 1980, se notificó sobre casos inducidos por ejercicio y por látex. Su incidencia se desconoce, aunque se supone dentro del 1% de la población general. A su vez, de dicho porcentaje el número de fallecidos por esta causa es mínimo. (ref 1) Probablemente, se trata de un subregistro, ya que muchos pacientes fallecen en su domicilio, o bien durante el traslado al hospital sin un diagnóstico claro. Esto en general ocurre por no haber recibido una terapéutica correcta. La tasa de anafilaxia letal es cercana a 4 muertes por cada 10 millones de individuos al año. (ref 2) En un estudio realizado por Simons publicado en 2003 se ha utilizado el número de prescripciones de autoinyectores de epinefrina, encontrándose que la incidencia es del 1% en la población de Manitoba, Canadá. Asimismo, al revisar la incidencia en Inglaterra, se observó un aumento de admisiones secundarias a reacciones anafilácticas en la central de emergencias en estos últimos años. (ref 3) Es importante destacar que el riesgo de recurrencia de anafilaxia no es del 100% en la exposición repetida. La tasas de reincidencia es de 40-60% para las picaduras de insectos, de 20-40% para el material de contraste radiopaco y de 10-20% para la penicilina. (ref 4) - 7 - Fisiopatología de la anafilaxia Trátese de una reacción anafiláctica alérgica o no alérgica, la mayoría de los episodios son causados por la liberación de histamina, indirecta para la primera y directa para la segunda. Los mediadores inflamatorios son liberados por la activación de mastocitos y basófilos segundos después de ponerse en contacto con la sustancia culpable. Existen muchísimos mediadores inflamatorios pero el más importante y el más veloz es la histamina. Ésta actúa a través de los receptores H1 y H2. El siguiente cuadro describe los diferentes tipos de receptores: Cuadro 1 - TIPOS DE RECEPTORES Caracterís- ticas Receptor H1 Receptor H2 Receptor H3 Receptor H4 Descripción del receptor, por clonación 1966, 1993 1972, 1991 1983, 1999 1994, 2000 Expresión del receptor Diseminado, incluyendo neuronas, músculo liso (bronquial, vascular), y otros tipos celulares Diseminado, incluyendo células parietales de mucosa gástrica, músculo liso, corazón y otros tipos celulares Alta expresión en neuronas histaminérgi- cas, baja expresión en otros sitios Alta expresión en médula ósea y células hematopoyéti- cas periféricas, baja expresión en otros sitios Agonistas inversos para uso clínico >40, difenhidrami- na, cetirizina, desloratadina fexofenadina, loratadina Cimetidina, ranitidina No hay No hay Función de la histamina en general Aumenta el prurito, dolor, vasodilata- ción, permeabili-dad vascular, hipotensión, flushing, cefaleas, taquicardia, broncoespasm o, estimulación vagal, tos, disminución de Aumenta, la secreción ácida, permeabilidad vascular, hipotensión, flushing, cefaleas, taquicardia, actividad cronotrópica e inotrópica, broncodilata- ción, producción mucosa Previene el excesivo broncoespasm o; media el prurito (no involucrado en células mastocíticas) Diferenciación de mieloblastos y promielocitos la conducción atrio- ventricular Función de la histamina a nivel del SNC Ciclo del sueño, ingesta de comida, regulación térmica, emociones, comporta- miento agresivo, locomoción, memoria, y aprendizaje Neuroendócrina Heterorecep- tor presináptico; disminuye la histamina, dopamina, serotonina, noradrenali- na, y la liberación de la acetilcolina Aún no definido Algunas consideraciones El resultado final de la acción sobre estos receptores concluirá en una vasodilatación con aumento de la permeabilidad vascular. Existen otros mediadores generados tales como los productos del metabolismo del ácido araquidónico (leukotrienos B4- C4- D4- E4, prostaglandinas, tromboxanos, y factor activador de plaquetas), y distintos mediadores preformados como la histamina, distintas proteasas (tryptasa, quimasa, carboxipeptidasa, catepsina G), proteoglicanos, quimoatractantes que aumentan por diferentes mecanismos la cascada inflamatoria. Recientemente, se ha reconocido al óxido nítrico como participante de las reacciones anafilácticas. Éste es producido en grandes cantidades durante este tipo de evento. Esta sustancia, en pequeñas cantidades, produce broncodilatación, vasodilatación de las arterias coronarias y escasa liberación de sustancias por los mastocitos. Es decir, si bien el óxido nítrico en pequeñas cantidades sería beneficioso, si su cantidad aumentara sería totalmente perjudicial, ya que empeoraría la hipotensión y la permeabilidad vascular. En resumen, la anafilaxia es un trastorno sistémico. Una vez comenzada la cascada inflamatoria, continúa con la liberación de mediadores de la inflamación, perpetuando y aumentando la hipotensión y la permeabilidad vascular. - 9 - Fisiopatología de la Anafilaxia (cont.) El siguiente gráfico presenta los principales aspectos de la fisiopatología de la anafilaxia. Histamina Leukotrienos Prostaglandinas Proteasas Quimokinas Oxido nítrico Gráfico N° 1 – FISIOPATOLOGÍA DE LA ANAFILAXIA Anafilaxia alérgica Ag-rIgE en basófilos y mastocitos Anafilaxia no alérgica Liberación directa de gránulos de secreción mastocitos Fisiopatología Vasodilatación Hipotensión Shock El disparadorde la reacción anafiláctica puede ser: • un alergeno (IgE dependiente); • un no alergeno (IgE independiente), clasificadas como anafilaxia no alérgica- reacciones, anafilactoideas; • o bien la anafilaxia idiopática. Por otra parte, en este cuadro, podemos ver los disparadores según su mecanismo: Causas de la anafilaxia según el mecanismo Cuadro Nº3 - CAUSAS DE ANAFILIAXIA SEGÚN EL MECANISMO 1. Causas desencadenadas por alergenos (mecanismo inmunológico IgE dependiente) • Comidas, especialmente: maní, nuez, mariscos, pescados, leche, huevo, soja, etc. • Venenos de insectos (himenópteros) • Látex • Medicaciones (antibióticos: betalactámicos, insulina) • Materiales biológicos: incluyendo alergenos (vacunas inmunológicas), otras vacunas, hormonas (progesterona) • Aditivos de comidas: especies, colorantes derivados de insectos (carmine), gomas vegetales • Inhalantes (caspa de caballo) • Fluido seminal • Alergenos ocupacionales • Alergenos inusuales: vegetales, frutas, saliva de mosquito, hormigas (no coloradas), venenos de víbora, de escorpiones, botox, productos de abeja, formulaciones de hierbas, etc. 2. Causas desencadenadas por no alergenos (mecanismo inmunológico IgE independiente) Formalmente clasificadas como reacciones anafilactoideas Por liberación directa de mediadores de mastocitos y basófilos: • Factores físicos: ejercicio, frío, calor, luz solar/UV • Medicaciones: opiáceos, medios de contraste • Etanol Por anormalidades del metabolismo del ácido araquidónico: • Drogas: AINES Por activación del sistema de complemento: • Reacciones causadas por el primer uso de membranas para diálisis • Algunas reacciones causadas por medios de contraste 3. Anafilaxia idiopática - 11 - ANAFILAXIA: APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Cuando se presenta la sospecha de estar frente a un paciente con una reacción alérgica o de hipersensibilidad, se debe estratificar el riesgo de vida. Ahora bien, ¿cómo nos damos cuenta de que el paciente puede estar padeciendo una reacción anafiláctica? Existen diferentes criterios clínicos discutidos en el Segundo Simposio de Anafilaxia realizado en julio del 2005 (publicado en abril 2006). Aunque ninguno de estos criterios nos ofrecerá un 100% de sensibilidad y especificidad, con la suma de ellos capturaremos el 95% de los casos de anafilaxia. Los criterios clínicos expuestos en el último Simposio de Anafilaxia (ref 5) son: 1) Comienzo agudo con compromiso de piel, mucosas o ambos, más uno de los siguientes: a) compromiso respiratorio; b) hipotensión, colapso circulatorio, sincope, incontinencia. 2) Dos o más de los siguientes ante una exposición de alergeno conocido: a) minutos u horas de exposición al alergeno; b) compromiso respiratorio; c) hipotensión o síntomas asociados; d) síntomas gastrointestinales 3) Hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido (minutos u algunas horas): a) infantes y niños mayores: < 70 mmHg hasta el año, < 80 hasta los 10 años y < 90 de 10 a 17 años; b) adultos: < 90 mmHg o caída del 30% de su basal. Recuerden que la anafilaxia es el compromiso de dos o más sistemas (piel y/o mucosas con estridor o broncoespasmo, hipotensión con urticaria, urticaria con broncoespasmo, etcétera). Existen miles de combinaciones. Dos sistemas comprometidos, así como también un sistema severamente comprometido con el antecedente de exposición a un alergeno conocido, implican la presencia de anafilaxia y se debe comenzar el tratamiento en forma inmediata con adrenalina. Es importante tener en cuenta también que: • la mayoría de los casos (80%) presenta signos o síntomas en piel pero un 20% no lo tienen, • ¡el antecedente de presentar síntomas ante un alergeno conocido es de muchísima importancia! Síntomas que puede presentar una anafilaxia Cuadro Nº4 - SÍNTOMAS QUE PUEDE PRESENTAR UNA ANAFILAXIA (REF 16) Signos y síntomas % de casos aproximados Cutáneos Urticaria Flushing rurito sin rash P >90 88 26 5 Respiratorios Disnea y sibilancias Angioedema de vía aérea superior 55-60 25 > Mareos, síncope, hipotensión, visión orrosa b 30-35 Abdominales auseas, vómitos, dolor tipo cólico, diarrea N 25-30 Misceláneas Cefaleas rnal Dolor retroeste Convulsiones 5-8 5 1-2 - 13 - Por último, deben tener en cuenta que la urticaria más angioedema de labio, lengua o periorbital no es anafilaxia, ya que estaría comprometido sólo un sistema: piel y mucosas. Más adelante nos referiremos a esto con mayor detalle. Hasta aquí hemos aclarado a qué nos referimos cuando hablamos de urgencias alergológicas y nos hemos centrado en la anafilaxia, describiendo su fisiopatología y planteando una serie de criterios para la aproximación diagnóstica. Les proponemos a continuación detenernos en el shock anafiláctico, cuyo manejo es fundamental conocer. El shock anafiláctico ¿Qué es el shock anafiláctico? ¿Qué consecuencias puede tener? ¿Cómo tratarlo en la central de emergencias? A continuación nos centraremos en este tipo de reacción. Hablamos de shock anafiláctico cuando se presenta colapso vascular resistente al tratamiento con adrenalina. La mayoría de los casos de anafilaxia responden al tratamiento con una única dosis de adrenalina. Sin embargo, la anafilaxia severa puede estar asociada a colapso vascular, siendo ésta resistente al tratamiento habitual. En un estudio publicado en 2005, el suizo Canton Bern reportó una incidencia anual de anafilaxia con compromiso vascular de 7,9-9,6 cada 100.000. El 10% era debido a comidas, el 18% a drogas y el 59% a picadura de insectos. Estas cifras son comparables con otras de los Estados Unidos, donde se dio a conocer una cifra de 8 de cada 100.000, mientras en Inglaterra la cifra descendía a 1 en 100.000 personas. (ref 6) El signo cardinal del shock anafiláctico es el compromiso vascular, la hipotensión. Ésta puede estar asociada a una obvia vasodilatación (eritema) o al shock cuando falla la circulación periférica. En este último caso, el paciente estará pálido y con piel fría. Los edemas se producen por extravasación de fluídos, por vasodilatación más aumento de la permeabilidad vascular. Presentará un patrón de shock distributivo con pérdida de un 35% de la volemia en los primeros diez minutos. Se pueden observar, además, cambios inespecíficos en el ECG (por infiltración mastocitaria y liberación de mediadores), incluso con arterias normales. Es importante aclarar que la isquemia miocárdica se produce en forma secundaria a la hipoxia e hipotensión en pacientes coronarios, aunque existen algunos casos reportados de pacientes que padecieron infarto 48 horas posteriores a un evento alérgico. Esto podría ser explicado por la liberación de mediadores mastocitarios que causarían vasoespasmo y ulceración de una placa ateromatosa previamente existente desencadenando entonces isquemia o infarto. Cabe destacar que al comienzo de la hipotensión se produce una bradicardia relativa, mecanismo causado por una estimulación de los mecanoreceptores, creándose así un reflejo neurocardiogénico. (ref 6) Diagnósticos diferenciales Siempre se deben tener en cuenta otras causas de presentación similar a la anafilaxia. Dentro de las más comunes a descartar encontramos: • sincope vasovagal; • otras causas de shock, cardiogénico, séptico, etc.; • sindrome carcinoide; a; ; • desórdenes psiquiátricos; • angioedema hereditario. • feocromocitom • escombrosis; • mastocitosis sistémica - 15 - Diagnósticos diferenciales con reacciones anafilácticas o anafilactoideas Cuadro Nº5 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES CON REACCIONES ANAFILÁCTICAS O ANAFILACTOIDEAS (ref 17) Reaccionesanafilácticas o anafilactoideas - alergenos (IgE) - no alergenos no (IgE) - idiopática Reacciones vasovagales Síndromes con flushing (eritrodermia) - carcinoide - postmenospáusico - alcohol (clorpropamida) - carcinoma medular de tiroides - epilepsia - tumores péptido intestinal vasoactivo (VIP) Síndromes del restaurant - glutamato de monosodio - sulfitos - escombroidosis Otras formas de shock - hemorrágico - cardiogénico - endotóxico (séptico) - Síndromes productores de histamina en forma excesiva - mastocitosis sistémica - urticaria pigmentosa - leucemia basofílica - leucemia promielocítica aguda - quiste hidatídico - Enfermedades no orgánicas - ataques de pánico - estridor de Munchausen - síndrome de disfunción de la cuerda vocal - globo histérico Misceláneas - Angioedema hereditario - Urticaria vasculítica - Feocromocitoma - Hiperinmunoglobulinemia E - Causas neurogénicas (stroke, epilepsia) - Pseudoanafilaxia - Síndrome del hombre rojo (vancomicina) Anafilaxia: Herramientas para el diagnóstico A la hora de diagnosticar un cuadro de anafilaxia contamos con diferentes recursos: • la historia clínica detallada, • el examen físico, • los estudios de laboratorio, • otras alternativas. Historia clínica detallada Debe estar dirigida al problema, incluyendo interrogantes como: ¿cuándo le mpezó?, ¿con qué síntomas iniciales?, ¿como continuó? de la consulta ya no las presenta a urticaria va y viene, no persiste en un lugar). También debemos averiguar si el paciente presentó: o, piratoria, , el cuerpo ara deglutir, • dolores abdominales y vómitos. Es impor n • a (asma bronquial, dermatitis • tiene antecedentes de picadura de insectos y alergia a su veneno. Respecto de la ingesta, se debe preguntar: e Si existen lesiones en piel es más simple ya que las podemos ver. Sin embargo, muchas veces el paciente las refiere y al momento (l • mareos, • pérdida del conocimient • dificultad res • sibilancias • estridor, • edemas en alguna parte d • dificultad p • disfonía, ta te preguntar al paciente si: • le parece que el cuadro ha sido desencadenado por algo en particular, tiene antecedentes personales o familiares de urticaria y/o edemas (angioedema hereditario), de atopí atópica) y otras alergias (fármacos), - 17 - • qué consumió minutos hasta un par de horas atrás (y antes también, principalmente en casos de urticaria), • tipo de ingesta: si lo había ingerido previamente, cuánto tiempo atrás, si lo suele repetir. En el caso de los fármacos es importante conocer: • la frecuencia, la forma y los intervalos de administración, • si tomó algún fármaco una vez desencadenado el cuadro alérgico, cuál fue, la dosis y la forma de administración. Examen físico Aquí es fundamental recordar los criterios clínicos establecidos en el Segundo Simposio de Anafilaxia de 2005, mencionado anteriormente. Y, como en toda entidad, es importante la evaluación de los signos clínicos: • frecuencia cardíaca (FC), • frecuencia respiratoria (FR), • presión arterial, • porcentaje de saturación de oxígeno. Es importante recordar qu se puede encontrar una bradicardia relativa. piratorio para comenzar con un rápido tratamiento, si así lo requiere l paciente. s pies, cavidad oral y los genitales, si éstos se encuentran afectados con edema. e en estas reacciones Luego, se debe continuar el examen por la zona más afectada, principalmente el tracto res e Es necesario examinar el abdomen, la piel desde el cuero cabelludo hasta lo la Est • aboratorio sérico específico: histamina, triptasa sérica. udios de laboratorio L La histamina se eleva más rápidamente en el plasma a los 5-10 minutos de haber comenzado el cuadro y permanece elevada de 30-60 minutos. Este estudio no nos ayuda demasiado, salvo que el paciente sea evaluado a los pocos minutos de haber comenzado el cuadro. La triptasa -difícil de obtener en la Argentina- se eleva a los 60-90 minutos y puede persistir varias horas (alrededor de 6 o más). El momento ideal para obtener la muestra es entre la hora y las dos horas de haberse producido la reacción. Existen otros biomarcadores -como la carboxipeptidasa- con gran sensibilidad y especificidad que están siendo estudiados. Por su parte, la serotonina sérica sirve para descartar síndrome carcinoide. • Laboratorio urinario: metilhistamina en orina (en ocasiones puede ayudar), acido hidroxi-indol acético, catecolaminas. Estas últimas para certificar otros diagnósticos. La metilhistamina puede encontrarse a las 24 horas del comienzo del cuadro clínico. Para feocromocitoma se mide el ácido vanilil mandélico urinario, como así también la metanefrina sérica. El ácido hidroxiindolacético urinario es regla para el síndrome carcinoide. Otros estudios También se puede solicitar un laboratorio básico, aunque este tipo de estudio no contribuye al diagnóstico, sino que sirve para completar la evaluación del estado clínico del paciente. Es recomendable disponer de electrocardiograma al comienzo del cuadro para evaluar un basal y hacer monitoreo mientras se inicia el tratamiento y a posteriori. - 19 - La radiografía de tórax no es necesaria en este cuadro, salvo que se utilice para descartar otras patologías. Luego de este recorrido por diferentes aspectos vinculados con el diagnóstico de la anafilaxia, nos centraremos en su tratamiento. EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA El tratamiento para la anafilaxia es simple, fácil de administrar, está basado en el uso de drogas conocidas…. Pero, sin embargo, no siempre es realizado de modo adecuado. ¿A qué se debe este problema? Consideramos que en parte se relaciona con la falta de actualización profesional. Pero creemos también que existe entre los profesionales temor a administrar adrenalina, ya sea por inseguridad respecto del diagnóstico o por temor a una complicación. Siempre debemos recordar que el tratamiento de toda anafilaxia se inicia con la administración de adrenalina. La adrenalina es el primer fármaco a utilizar en toda reacción anafiláctica. Veamos, entonces, cuál es el mecanismo de acción de la adrenalina: La adrenalina tiene acción sobre los alfa receptores aumentando la resistencia vascular periférica, mejorando la presión y la perfusión coronaria, revirtiendo la vasodilatación y disminuyendo el angioedema. También actúa sobre los betareceptores. La estimulación de los beta-1 receptores presenta un mecanismo inotrópico y cronotrópico positivo. La estimulación de los receptores beta-2 da como consecuencia broncodilatación y aumenta la producción de adenosinmonofosfato cíclico, reduciendo la liberación de mediadores inflamatorios - tanto de mastocitos como de basófilos. Algunas aclaraciones sobre el uso de la adrenalina Probablemente, ustedes se pregunten, entre otras cosas, si la adrenalina es una droga segura. Ante este interrogante, podemos afirmar que la adrenalina es la primera línea de tratamiento en un cuadro anafiláctico. Ahora bien, es fundamental tener seguridad respecto del diagnóstico del paciente, por lo que nuevamente destacamos que un cuadro con urticaria y angioedema generalizado NO es un cuadro anafiláctico, salvo que se produzca minutos después del contacto con un factor desencadenante conocido. Para indicar tratamiento con adrenalina se deben tener en consideración los criterios formulados anteriormente. Por ello, sugerimos repasarlos. Recuerden que la anafilaxia es el compromiso de dos o más sistemas y que debe comenzarse el tratamiento de modo inmediato con adrenalina. Sólo una administración errónea -ya sea vinculada con el diagnóstico o con la forma de administrarla- puede desencadenarun efecto adverso. Por ello, siempre que estén por manejar una droga deben saber cómo administrarla y conocer sus efectos adversos y sus contraindicaciones. Los efectos adversos de la adrenalina Entre sus efectos adversos encontramos: arritmias y IAM (cuando se administra en dosis altas, la dilución es inadecuada o se realiza una rápida administración). Estos efectos no se producen si la administración del fármaco se hace en la dosis y por la vía de administración recomendadas. Ahora bien, ¿qué sucede con los pacientes catalogados como pacientes de riesgo (añosos, con HTA, coronarios)? - 21 - En los pacientes de riesgo el beneficio excede el riesgo-Grado C. Es decir, el beneficio de tratar una anafilaxia con adrenalina excede el riesgo que se corre con su utilización. Formas de administración de la adrenalina Veamos ahora algunas cuestiones clave sobre los modos en que se debe administrar esta droga: • En adultos La dosis a utilizar es de 0,3 a 0,5 ml (de una ampolla 1/1000). Se utiliza la vía intramuscular (IM), en el músculo vasto lateral externo donde tiene una muy buena absorción o bien en deltoides, siempre recordando que, como es vasoconstrictora, la adrenalina nunca debe ser aplicada en zonas con circulación terminal. Tampoco se debe repetir la dosis en el mismo sitio. Lo indicado es rotar de lugar para cada administración. • En niños La dosis a utilizar es de 0,01 mg/Kg/dosis con máximo de 0,5 mg. (ref 7). La adrenalina IM no requiere dilución en adultos. Un método rápido y sencillo es cargar una jeringa de insulina con una ampolla de adrenalina y pasar de 3ml en 3 ml por vez. Siempre se debe colocar aguja para aplicación IM. Es decir, se debe retirar la aguja que trae la jeringa de insulina, ya que esta es subcutánea. Existen estudios que muestran mayor efectividad si es aplicada por vía IM en la región del vasto lateral externo. Las dosis se pueden repetir cada 5-10 minutos, siempre en forma IM y rotando de lugar anatómico. ¿Cómo actuar ante el shock anafiláctico? En cuanto al shock anafiláctico, se debe intentar con una dosis o dos de adrenalina IM. Si no responde y continúa con hipotensión refractaria al tratamiento inicial, se debe colocar adrenalina vía endovenosa (VE). Para esto, se debe diluir na ampolla 1 mg en 100 cc y comenzar con 30-100 ml/hora, de acuerdo con la incorporar fluídos: solución fisiológica .000 ml presurizados en 1-3 min, repitiendo si es necesario (ref 6 y 7). Se pueden inistrar oxígeno, ya sea con máscara reservorio uando la saturación de O2 es menor o igual a 90%, o tubo endotraqueal si no os beta agonistas, como el salbutamol, están indicados si el paciente presenta stacar que su portancia es igual a la adrenalina y, de hecho, su administración debe hacer ecuerden que estamos tratando una reacción alérgica y, para ello, se han cada 6 horas. Esta acción se puede combinar con antagonistas H2 mo la ranitidina o cimetidina, ya que juntas (antagonistas H1-H2) parecerían ser e podrían prevenir u severidad del cuadro. Al mismo tiempo, la recomendación es 1 utilizar coloides tanto como cristaloides. Se recomienda, además, adm c funciona el tratamiento inicial. L broncoespasmo refractario a la adrenalina. Como segunda droga se encuentra la difenhidramina. Se debe de im junto con la primera. Es decir, se debe administrar en el “minuto 0”. R creado los antihistamínicos. La dosis de la difenhidramina es de 25 mg hasta 50 mg VE en forma lenta o IM. Se debe repetir co más efectivas. Por último, haremos referencia a los corticoides, los más utilizados. Debido a su lento comienzo de acción, estos no han demostrado ser beneficiosos en el cuadro agudo. Su utilidad está discutida. Algunos trabajos señalan qu - 23 - la anafilaxia refractaria y también la anafilaxia bifásica – a la que nos referiremos más adelante-, pero no se presenta evidencia que lo respalde. A pesar de lo expuesto, los corticoides continúan vigentes en la línea de La droga y la dosis a administrar son: hidrocortisona 100- 500 mg por vez (utilidad discutida), dejando luego reglado el tratamiento cada 6 horas. A posteriori, se puede dejar prednisona cuya dosis es 1mg/kg/día si el cuadro así lo requiere. tratamiento, pero en tercera posición. Podrían llegar a ser beneficiosos en pacientes asmáticos. Algoritmo para el tratamiento de la anafilaxia Grafico Nº2 –ALGORTIMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA Paciente con posible cuadro de anafilaxia Presentación inicial: ¿parece una anafilaxia? - Considerar una presentación atípica. - Considerar otros diagnósticos. NO Evaluar status inicial, vía aérea, circulación, etc. ¿Amenaza la vida? Considerar adrenalina Antihistamínicos Corticoides NO SÍ SÍ - Adrenalina - Considerar: iniciar PCR - O2 - Fluídos VE - Vasopresores - Broncodilatadores (salbutamol) - Intubación o traqueostomía SÍ NO - Evaluación y tratamiento adicional - Repetir adrenalina - Considerar antihistamínicos y corticoides - Glucagon - Bloqueantes H2 (ranitidina) - Considerar estudios de laboratorio, incluyendo triptasa Monitorear el paciente por posible reacción bifásica ¿Buena respuesta clínica? Consultar con especialista en alergia e inmunología - 25 - Algunas consideraciones especiales Los pacientes con IECA y beta bloqueantes no responden adecuadamente al tratamiento. Ante esta eventualidad, es necesario saber que: • Los pacientes con beta bloqueantes podrían recibir además glucagon 1-5 mg en adultos y hasta 1 mg en niños. Se administra VE en 5 minutos y luego se puede preparar una BIC de 5-15 microgramos minuto y titular según la respuesta. • En los pacientes con IECA, se utiliza angiotensinamida. • as como la taquicardia helicoidal, taquicardia o fibrilación ventricular. • querirán la mitad de la dosis por el deterioro en su metabolismo. (ref 6 y7). Otra consideración son los pacientes con abuso de cocaína. Estos tienen contraindicada la adrenalina, ya que su asociación podría tener un efecto cardiotóxico, produciendo arritmi Los pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la MAO re Anafilaxia bifásica Se ha reportado hasta un 20 % de anafilaxia bifásica (ref 8). Esto implica que el paciente, concluido el episodio inicial, horas más tarde puede desencadenar un uadro igual o similar (en más o en menos). Veamos alg l ste cuadro; vación • de ser igual, menor o mayor al primero. • el retraso en la administración de adrenalina o una dosis insuficiente podrían predisponer a este cuadro. c unos datos a tener en cuenta sobre la anafilaxia bifásica: • puede ocurrir tras ingestión oral o parenteral, a cualquier edad o género; • el tiempo de ocurrencia de este evento es de 1 - 72 horas, produciéndose e 40 % de los casos son dentro de las primeras 8 horas; • no hay medicación demostrada por la evidencia que prevenga e • no hay pautas a seguir para evitar la anafilaxia bifásica, salvo la obser del paciente en un lugar con acceso rápido a cuidados críticos; la severidad del episodio pue Observación, internación y tratamiento al alta Al considerar lo planteado en referencia a la anafilaxia bifásica, un paciente debe permanecer en observación durante un período mínimo de 6 hor nsuficiente; • A o beta bloqueantes; cientes con morbilidades concurrentes que recibieron nalina; • se trata de pacientes asmáticos, ya que tienen mayor tasa de complicaciones; as cuando: • se demoró la administración de adrenalina o la dosis fue i • la reacción primera tardó en responder; se trata de pacientes con IEC • se trata de pa tratamiento con adre (ref 8) Inte Res nación, básicamente la indicamos cuando el paciente: es, dad al tratamiento, rnación pectode la inter • vive lejos del hospital, • vive solo, • tiene varias comorbilidad • tiene reacciones adversas graves, • tiene refractarie • utiliza betabloquantes, • presenta broncoespasmo luego del tratamiento. ( ref 9) Tratamiento al alta Veamo • se debe indicar una vez por día vía oral VO), tiene la ventaja de ser de fácil administración. Además, no pasa la s ahora como plantear el tratamiento al alta: Administrar antihistamínicos de 2da generación: cetirizina 10mg, loratadina10 mg, desloratadina 5mg, fexofenadina 180mg o 90mg cada 12 horas. Este tipo de antihistamínicos, que ( barrera hematoencefálica (BHE) –salvo la cetirizina que la atraviesa parcialmente-, lo que hace que el paciente no tenga somnolencia y pueda seguir con su actividad habitual. - 27 - Cabe aclarar que los antihistamínicos de primera generación -los más usados son la difenhidramina y la hidroxicina- atraviesan la BHE, son muy uenos antipruriginosos pero producen somnolencia, impidiendo a los d • La prednisona sólo se administra si el paciente presenta anafilaxia • ar al paciente y a sus acompañantes -familiares, amigos, novios, etc.- a preparar la adrenalina. Es decir, demostrarles desde como se rompe una ampolla, hasta cómo y cada cuánto se aplica. Es probable que 2006. b pacientes manejar maquinarias y vehículos por la elevada tasa de accidentes. A emás, se indican reglados cada 6 horas VO, teniendo menor adherencia a la continuidad del tratamiento. idiopática, compromiso respiratorio y lesiones dérmicas generalizadas. La dosis dependerá del cuadro, siendo la dosis plena de 60 mg por día. En nuestro medio no existe el autoadministrador de adrenalina (utilizable cuando la causa es inevitable: picadura, ejercicio, etc.), por lo que debemos enseñ contemos con el autoadministrador de adrenalina a partir de diciembre de En los caso nte y a su s de autoadministración, es fundamental recalcar al pacie entorno que una vez aplicada la adrenalina deberán trasladar al paciente hasta el lugar médico más próximo, así haya mejorado el cuadro clínico. Además, el paciente deberá tener siempre con él un antihistamínico (difenhidramina) y tomarlo apenas comience el cuadro. • • ta en Hasta aquí hemos presentado y analizado diversos aspectos de la anafilaxia, con el objetivo de brindarles la información y los criterios Se deberán dar al paciente y a sus familiares pautas de alarma. En todos los casos se recomendará la evaluación con el especialis Alergia e Inmunología. necesarios para su manejo en una Central de Emergencias. Les proponemos continuar con otro tema clave: las reacciones por material de contraste radiológico. REACCIONES POR MATERIAL DE CONTRASTE RADIOLÓGICO (MCR) ede ser causante de una reacción anafiláctica (no alérgica) es importante hacer algunas aclaraciones. s no gicas (antes llamadas anafilactoideas). as reacciones anafilactoideas son aquellas reacciones no alérgicas, pero que es inflamatorios que concluyen del mismo modo que una reacción anafiláctica. Es fundamental destacar que su detección previa es imposible por no presentar IgE. Esto, entonces, invalida toda prueba o test de alergia basado en dicho método. (ref 10) Los síntomas se presentan de acuerdo con la gravedad del cuadro: Más de una vez nos encontramos con pacientes que deben hacerse tomografías con contraste, angiografías, entre otros estudios. Respecto de estas situaciones en las que el MCR pu En primer lugar, en cuanto a las reacciones por medios de contraste, debemos recordar que existen reacciones tóxicas y reacciones anafiláctica alér Las reacciones tóxicas son las que podemos llegar a prevenir en general aportando hidratación al paciente. Son frecuentes en pacientes con: diabetes, hipertensión, colagenopatías, policitemia, mieloma múltiple y deshidratación. L se comportan como tal, desencadenando una cascada de mediador - 29 - Grado de reacciones anafilácticas según los síntomas clínicos Cuadro Nº 6 - GRADO DE REACCIONES ANAFILÁCTICAS SEGÚN LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS Síntomas Grado Piel Abdomen Respiratorio Cardiovascular I prurito, flash, urticaria, angioedema. II Prurito, flash, urticaria, angioedema (no mandatario) . Náuseas, dolores cólicos Rinorrea, estornudos, disnea Taquicardia, cambios en Ta, arritmia, shock III Prurito, flash, urticaria, angioedema (no mandatario) . Vómitos, defecación diarrea Edema laríngeo, broncoespasmo, cianosis shock IV Prurito, flash, angioedema (no mandatario) Vómitos, defecación diarrea Para respiratorio Paro cardíaco Grupos de riesgo incrementado Los grupos de riesgo incrementado que pueden sufrir una reacción adversa son: • pacientes que tienen una historia previa de reacción adversa o grave por MCR; • pacientes con hiperreactividad bronquial o asma activa; pacientes con enfermedades asociadas como la diabetes, enfermedad cardíaca, renal, sit • uaciones clínicas particulares como la HTA tratada con • , reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos o sustancias de contacto. ¿Cóm tas características y uno debe hacerle un estudio con MCR? beta bloqueantes; pacientes con antecedentes de atopía o actuar cuando se presenta un paciente con alguna de es Es fundamental ara dar a cada conocer los grupos de riesgo y saber clasificarlos p grupo el tratamiento preventivo correspondiente. Los grupos de riesgo pueden ser clasificados de la siguiente manera: RIESGO CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE LEVE Sin antecedentes ni enfermedades concomitantes. Es equivalente al riesgo habitual de cualquier persona. BAJO Existen dudas en el interrogatorio o alguna causal de riesgo. MODERADO Reúne más de una de las causales o enfermedad concomitante, antecedentes claros de atopía o reacción adversa moderada previa. ALTO Múltiples causales de riesgo o reacción adversa grave previa. Tratamiento preventivo Veamos ahora el tratamiento preventivo necesario, según el grupo en el que se encuentre el paciente: RIESGO Pretratamiento LEVE No es necesario BAJO Se realiza premedicación MODERADO Se realiza premedicación ALTO Se debe considerar método alternativo La premedicación indicada es: • corticoides en altas dosis (Prednisona 40 mg, algunos sugieren una dosis mayor); • y el antihistamínico (difenhidramina 50 mg VO) 13, 7 y 1 hora antes del estudio; existe la posibilidad de indicar otros antihistamínicos de segunda - 31 - generación, dentro de ellos los más usados son: fexofenadina, loratadina, En urgencias se administrará hidrocortisona 500 mg y difenhidramina VE 25-50 mg VE Hemos visto hasta aquí cómo actuar cuando un paciente con determinado riesgo cetirizina. previo al estudio. (ref 11). debe someterse a un estudio que requiera de MCR. En estos casos, es importante que conozcan y expliquen al paciente el riesgo que igual le confiere el estudio, a pesar de la premedicación o tratamiento preventivo. En la mayoría de los centros de salud hoy en día se realiza un formado en el que se explican el/los rieconsentimiento in sgos que puede sufrir el paciente. Este último debes r firmado por el mismo paciente -si está en condiciones- o por un familiar. e URTICARIA Y ANGIOEDEMA Para continuar, nos referiremos a la rticaria y el angioedema, patología a dificultoso omparar los datos estadísticos por la divergencia de resultados reportados en diferentes centros. Esto se debe a la falta de precisión en la definición. u de consulta muy frecuente en una central de emergencias. Si bien se trata de una enfermedad común y bien conocida, result c La urticaria abarca un gr rmedades/condiciones an número de desórdenes/enfe dermatológicasheterogéneas que comparten una lesión igual, pero con diferentes mecanismos fisiopatológicos. En el año 2000 se realizó un consenso -publicado en el 2001- en el que participaron más de 100 especialistas en urticaria de 15 países diferentes con el fin de proveer una guía para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad (Society for logy Forum). En este último participaron más de 400 especialitas en rticaria de más de 20 países, siendo finalmente publicado por la EAACI en el año la urticaria se la define según su lesión dermatológica y su aspecto or la rápida aparición de pápulas, pudiendo estar o no acompañada de angioedema. Estas pápulas deben presentar tres 1. central de tamaño variable, con eritema circundante azón; 3. la piel debe retomar su aspecto normal en 1 a 24 horas; Investigative Dermatology, 19 de junio, 2001). Este consenso fue reevaluado por otro panel de discusión en el Segundo Consenso Internacional de Urticaria, Urticaria 2004, en el que se reunieron miembros de la Academia de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), sección dermatología y el grupo de excelencia GA2LEN. Esta guía fue aprobada además por la EDF (European Dermato u 2005. A histológico. Se caracteriza p características: edema reflejo; 2. presentar prurito, en raras ocasiones sensación de quem La urticaria lesiones es una enfermedad recurrente, generalizada, eritematosa con pruriginosas de bordes circunscriptos a veces confluentes, si las lesiones son de gran magnitud. Estas lesiones se blanquean al presionarlas. - 33 - El a Por otro lado, el angioedema está definido por 4 características: 1) comienzo rápido de edema en la dermis profunda y en el subcutáneo; 2) a veces puede presentar dolor (el prurito no es habitual); 3) compromiso frecuente d 4) resolución lenta (puede tomar 72 horas). ngioedema e mucosas; En general, el angioedema es asimétrico y es más notorio en tejidos más laxos, compromete primariamente la dermis profunda y el subcutáneo. Respecto del aspecto histológico, podemos señalar que está relacionado con la fisiopatología de la entidad. Y esta última dependerá del mecanismo por el cual se produce este fenómeno. La incidencia de urticaria estimada para la población general es del 15 al 25%. Afecta un 6-7% de los niños en edad preescolar y un 17% de los niños con ría de los pacientes (50%) ia y un 10% presenta sólo angio dermatitis atópica. Sin importar la edad, la mayo presentan urticaria y angioedema, un 40% sólo urticar edema. (Ref 12) Fisiopatología de la urticaria y del angioedema Luego de presentar las definiciones de urticaria y angioedema, les proponemos centrarnos en su fisiopatología. Los mecanismos potenciales de la urticaria y el angioedema se clasifican según: inmunológicos. • estén mediados por un mecanismo inmunológico, • estén mediados por complemento, • no estén mediados por mecanismos Con el término mecanismo inmunológico nos referimos a la hipersensibilidad • veneno de hormiga colorada; s munes, como en el lupus eritematoso sistémico, enfermedad del suero y el ológico es caracterizado por degranulación de mastocitos por mediadores no IgE dependientes. Un ejemplo de Algunos pacientes presentan lesiones con la ingesta de aspirina u otro analgésico no esteroideo (AINE), pero el mecanismo de estos fármacos aún es incierto. Una hipótesis sería por inhibición de la vía de la ciclooxigenasa, liberando la vía de los leukotrienos (productores éstos de la anafilotoxinas). Se cree que la urticaria autoinmune es producida por activación de mastocitos y basófilos mediada por IgG por reacción ante la IgE (anti-IgE) o contra su receptor de alta afinidad (FcεRI). tipo I (IgE), tema al que hicimos referencia al comienzo de esta clase con el Cuadro N°1. Los disparadores de una respuesta IgE mediada pueden ser: • medicaciones, como la penicilina; • Hymenopteros (picadura de abeja, avispa); • y comidas como la leche, huevo, maní y soja entre otras. Las proteínas de complemento, como C4a, C3a, y C5a (conocidas como anafilotoxinas) pueden directamente activar los mastocitos. Los complejo in angioedema adquirido activan la cascada del complemento, aumentando estas proteínas. El mecanismo no mediado por mecanismo inmun la este mecanismo son los estímulos físicos (calor-frío); químicos -como el alcohol y los medios de contraste-; medicaciones como la morfina, codeína y vancomicina. - 35 - Posibles mecanismos de la urticaria El siguiente cuadro sintetiza los posibles mecanismos de la urticaria: Cuadro Nº7 - POSIBLES MECANISMOS DE URTICARIA Mecanismo Ejemplos A. Inmunológico • Antígeno inducido mediado por inmunoglobulinas. • Alergeno desconocido. • Autoinmune. • Alergia a comidas, drogas, insectos. • Algunas urticarias físicas (frío, calor, solar). • Urticaria idiopática crónica con receptor IgE o con anticuerpos antitiroides, LES, fiebre reumática. B. Infeccioso • Enfermedades virales • Enfermedades bacterianas • Infecciones micóticas • Parásitos hepatitis A, B, CMV, Coxsackie helicobacter pylori, estreptococo trichophyton, candida giardia lamblia, entamoeba, triquinella C. Pseudoalérgica • Mediada por complemento • Desconocida urticaria hereditaria, reacciones a productos sanguíneos AINES, comidas D. Otros • Liberadores de histamina mastocitaria • Enfermedades sistémicas opioides, polimixina B tumores, sarcoidosis Clasificación de la urticaria Las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de urticaria son muy amplias. Es más, los diferentes tipos de urticaria pueden coexistir en un paciente. En el siguiente cuadro se presenta una clasificación clínicamente útil: Cuadro Nº8 - CLASIFICACIÓN DE URTICARIA (ref 20) Mecanismos Duración Frecuencia A. Urticaria espontánea • urticaria aguda • urticaria crónica (continua o recurrente) • < 6 semanas • > 6 semanas • diariamente o la mayor parte de la semana Lesiones de urticaria • Algunos días • La mayoría o diariamente • Intervalos libres de días o de semanas B. Urticaria física • urticaria demográfica • urticaria lenta por presión • urticaria de contacto fría • urticaria de contacto por calor • urticaria solar • urticaria por vibración/angioedema Factor desencadenante • Mecánica (luego de 1- 5 min de expos.) • Presión vertical (38 h de latencia) • Aire frío/agua/viento • Calor localizado • UV/o luz visible • Fuerzas vibratorias (masajeadores neumáticos) C. Tipos especiales de urticaria • urticaria colinérgica • urticaria adrenérgica • urticaria de contacto • urticaria acuagénica C. Diferentes enfermedades relacionadas con urticaria • urticaria pigmentosa (mastocitosis) • uticaria vasculítica • urticaria familiar por frío El angioedema sin urticaria Ahora bien, no debemos olvidar que también existe el angioedema sin urticaria. Sus tres causas principales son: • Angioedema hereditario (AH): déficit de C1 inh, cuantitativo, funcional, o dependiente de estrógenos. Se debe sospechar esta etiología cuando el - 37 - paciente presenta angioedema recurrente, dolores abdominales y/o vómitos episódicos, edema laríngeo e historia familiar positiva de angioedema. • IECA. • Enfermedades autoinmunes. Es importante señalar que el angioedema hereditario no responde al tratamiento habitual, la adrenalina, ni tampoco a corticoides. Aunque no profundizaremos en este tema, les proponemos leer el siguiente gráfico que trata sobre su profilaxis y tratamiento. Tratamiento del angioedema hereditario Tratamiento en agudo 1) C1inh 500 unidades (U) < de 50 kg, 1000 unidades si es > 50 kg, 1500 U si es > 100 kg Si no hay: 2) danazol 400-600 mg a dosis máximas 3) plasma 4) adrenalina Los últimos dos son discutidos Profilaxis para manipulaciones menores Si no está inmediatamente disponible C1inh, utilizar los 5 días previos: Danazol 10 mg /kg/día, dosis máxima 600 mg o ácido tranexámico 75 mg/kg/dia Profilaxis para manipulaciones mayores o intubación Una hora precirugía administrar dosis C1inh Se deben tener dos dosis disponibles, durante el procedimiento, si no las hay: utilizar plasma 10 ml/kg, 2U 400ml, dosis adulto Angioedema Hereditario Profilaxis y Tratamiento Gráfico Nº3 - TRATAMIENTO DEL ANGIOEDEMA HEREDITARIO (J Allergy Clin Immunol sep 2004) El tratamiento de la urticaria aguda Para continuar nos referiremos sólo al tratamiento de las urticarias agudas. Cabe aclarar que no nos dedicaremos al tema de las urticarias crónicas, ya que requeriría un extenso desarrollo, que excede los objetivos de este curso. En primer lugar, es fundamental evitar el contacto del paciente con el alergeno conocido, aunque esto no siempre es posible, ya que un alto porcentaje no tiene una clara relación causal. En cuanto al tratamiento farmacológico, los antihistamínicos son de primera elección. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento? Básicamente se trata de: • aliviar el prurito, • suprimir la inflamación, • y maximizar las actividades diarias del paciente. sminuye la erformance en varios test, como manejar automóviles o maquinarias. atadina, desloratadina pueden ser utilizados en menores de 6 eses de edad. omnolencia, pero es la más útil en lo ue a reacciones en piel se refiere. omienza a actuar un poco más tarde- y, por último, elegiríamos la loratadina. Los antihistamínicos de primera generación, como la difenhidramina y la hidroxicina (los más utilizados), son muy buenos antipruriginosos, pero presentan un efecto adverso al atravesar la barrera hematoencefálica (BHE) ya que dan sueño, más allá de que el paciente crea tolerarlos. Como ya señalamos, diversos estudios demuestran que luego de una semana de ingerirlos di p Los antihistamínicos de segunda generación son los elegidos actualmente para iniciar el tratamiento (primera opción). Atraviesan pobremente la BHE y no producen en su mayoría sueño ni alteración en la vida diaria. Los más utilizados son: la loratadina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina. Incluso la cetirizina, la lor m De ellos, la cetirizina puede causar algo de s q Luego, la fexofenadina -aunque c - 39 - Estudios sobre el uso de fármacos Respecto del uso de fármacos es interesante conocer el siguiente estudio: Se realizó un estudio randomizado placebo-control con levocetirizina 5 mg, elastina 10 mg, fexofenadina 180 mg, loratadina 10 mg, mizolastine 10 mg, o placebo. Se realizó prick test con histamina como desafío y se midió la respuesta de los antihistamínicos a la 0, 0,5, 1, 2, 4, 6, 8, 10 y 24 horas de haber ingerido los mismos a la posología predicha. La levocetirizina fue el más efectivo en inhibir la pápula y el eritema. La elastina, la fexofenadina, y la mizolastina fueron los siguientes con efectos muy similares. La loratadina demostró ser la menos potente en inhibir ambas lesiones. Otro estudio demostró que la cetirizina tiene un efecto más prolongado de supresión tanto de la pápula como del eritema. Ahora bien, cabe preguntarse: ¿siempre tienen buen efecto las dosis recomendadas? Es importante saber que, desafortunadamente, existen casos en los que las dosis recomendadas no poseen buen efecto. Entonces, lo ideal es combinar más de un antihistamínico, ya que una dosis -por ejemplo, de fexofenadina superior a 240 mg- no demostró ser más beneficiosa. Se puede combinar cetirizina y fexofenadina. Hay quienes utilizan la combinación de antihistamínicos de segunda generación durante el día y, a la noche, indican los de primera generación. No obstante, esto no está abalado por la medicina basada en la evidencia. Recomendaciones y aclaraciones • Se puede indicar ranitidina o cimetidina (cualquier antagonista H2), ya que aparentemente mejoraría la respuesta, debido a que en la piel existen algunos receptores H2. • Los antagonistas de los leukotrienos aún siguen siendo discutidos. • beneficioso en el tratamiento de las urticarias físicas, colinérgicas. • o menores, de alrededor de 5mg de prednisona por día o en días alternos. • La ciclosporina puede utilizarse en la urticaria crónica. El ketotifeno, como estabilizador de la membrana del mastocito, fue encontrado Los corticoesteroides son efectivos en disminuir la severidad de la urticaria y se puede comenzar con dosis de 0,5-1mg/kg/día de prednisona. Estos pueden ser beneficiosos en la urticaria vasculítica o la urticaria retardada por presión con dosis inclus Es importante aclarar que el angioedema agudo (no AH) puede requerir en su mayoría de que si el l tratamiento con corticoides. Pero, deben tener en cuenta angioedema es laríngeo se debe administrar adrenalina. En el siguiente cuadro encontrarán referencias a la farmacodinamia de los ntihistamínicos orales en jóvenes adultos (ref 21): a Farmacodinamia de los antihistamínicos Cuadro Nº 9 – FARM OS ACODINAMIA DE LOS ANTIHISTAMÍNIC ORALES E refN JÓVENES ADULTOS ( 21) Antihistamínico Tiempo máximo luego de una dosis Eli n final en horas m e mente relevante usual en adultos r de reajuste de dosis minació Interacció n edicam ntosa clínica- Dosis Condicio- nes que equieren - 41 - Drogas de primera generación Clorfenhidramina 2,8 27,9 Posible ía - 4 mg tres o cuatro veces d Difenhidramina 1,7 9,2 Posible g Insuficiencia hepática 25-50 m tres o cuatro veces día Doxepina 2 13 Posible g Insuficiencia 25-50 m tres veces por día hepática Hidroxicina 2,1 20 Posible g tres veces por día Insuficiencia hepática 25-50 m Drogas de segund eneració a g n Cetirizina 1 6,5 Poco le 5-10 encia probab mg/día Insufici hepática o renal Desloratadina 1-3 27 Poco obable 5 mg/día encia pr Insufici hepática o renal Elastina 2,6 10-19 - 10-20 encia mg/día Insufici hepática o renal Fexofenadina 2,6 14,4 Poco probable 12h mg/día Insuficiencia renal 60mg/ s120 o 180 Levocetirizina 0,8 7 Poco le 5 mg/día encia probab Insufici hepática o renal Loratadina 1,2 7,8 Poco probable suficiencia hepática 10 mg/día In Mizolastine 1,5 12,9 - 10 mg/día - En el a tratamient ciones de hipersensibilidad inducidas por drogas. resumen, en este apartado hemos hecho referencia a la urticaria y ngioedema, su definición, su fisiopatología, su clasificación y su o. Les proponemos continuar con las reac REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDAS POR DROGAS Para finalizar esta clase, nos referiremos brevemente a las reacciones s por drogas, ya que suelen constituir un importante problinducida ema de salud, tanto en pacientes internados como ambulatorios. Exi n • dosis, efectos colaterales y efectos secundarios (interacciones); ste dos categorías de reacción: predecibles, son el 80% e incluyen los efectos por sobre impredecibles, no son dosis depe• ndientes, no están relacionadas con la demás, es importante discernir intolerancia de idiosincrasia. n general exageradas, que no son explicables por la rmacodinamia de la droga. e de las reacciones es complejo y aquí sólo nos referiremos a sus • a Reacciones por hipersensibilidad (Clasificación de Gell y Coombs): éstan descriptas en el Cuadro N° 1 presentado al comenzar esta clase. acción farmacológica de la droga. A La intolerancia se define como un efecto indeseable producidopor una droga ya sea en dosis terapéuticas como subterapéuticas. La idiosincrasia se refiere a reacciones incaracterísticas, e fa El mecanismo inmun clasificaciones: Reacciones adversas a drogas: • Tipo A: lesión dosis dependiente. • Tipo B: idiosincrásica, dosis independiente, es inmunomediada. • Tipo C: (chemical) lesión ocasionada por el metabolito de la drog (azatioprina). • Tipo D: (delay) lesiones tardías, teratogénicas o carcinogénicas. • Tipo E: (end of dose) por finalizar la droga (benzodiacepinas). • Evaluación clínica Res ntos clave que debemos con 3) ga y la reacción; s tomas, fecha de 5) identificación de otras causas según síntomas y signos; pecto de la evaluación del paciente, existen diversos pu ocer: 1) historia completa de la administración de la droga; 2) historia completa de la reacción; relación temporal entre la administración de la dro 4) lista de todos los medicamentos, fecha de comienzo de la suspensión de los mismos, cambios en las dosis; 6) determinación de si las medicaciones tienen reacciones asociadas similares. La historia de la administración de la droga es una herramienta fundamental, aunque puede resultar tediosa, especialmente en pacientes con múltiples - 43 - medicaciones. Incluso en pacientes ambulatorios, se hace difícil completar la lista de medicamentos, ya que muchos no la saben, no la recuerdan, o bien son uplementos, tratamientos homeopáticos que el paciente ingiere sin considerarlo o implicado. Por ejemplo, una reacción tipo I (IgE) es inmediata en posición a la enfermedad del suero que ocurre 3 semanas después de la ingesta ener en cuenta los factores de riesgo, si bien son pocos, pueden ser de utilidad par o • tienden a presentar mayor incidencia de reacciones adversas itis atópica también presentan más riesgo; más comprometido, or lo que las lesiones encontradas deben ser minuciosamente descriptas ya que adenopatías, sibilancias, soplos, visceromegalias y genitales. Es ndamental registrar el tipo de lesión, la forma, la distribución y el patrón, entre lantas, cuero cabelludo, uñas, rticulaciones. La erupción más común es la erupción maculopapular, a veces muy s una sustancia potencialmente nociva. En cuanto a la relación temporal de la reacción con la droga, hay que tener en cuenta que existen reacciones inmediatas y reacciones tardías dependiendo del mecanism o de la droga. T a s spechar que estamos frente a una reacción de hipersensibilidad. Estos son: las mujeres cutáneas, tanto a medicamentos como a reacciones por contraste radiológico; • los pacientes atópicos, pacientes con rinitis, asma bronquial, dermat • lo mismo ocurre en pacientes con desórdenes antoinmunes (ref 13). El examen físico ayuda a categorizar la reacción según el compromiso multiorgánico que presente el paciente. La piel es el sistema comúnmente p constituyen un elemento clave en el diagnóstico del paciente. Se debe realizar un examen de cabeza a los pies, observando la piel, compromiso de mucosas, fu otras cosas. Además, siempre se debe observar: palmas y p a difícil de diferenciar de los exantemas virales. Debido a que el rash maculopapular es el hallazgo más frecuente al ico, a continuación presentaremos algunos datos a teexamen fís ner en a, así como las diferentes reacciones por hipersensibilidad a drogas. Excluiremos, por una razón de extensión, las reacciones por drogas IgE ntes u otros mecanismos relacionados. cuent dependie Rash maculopapular Es el rash más común. Usualmente tiene origen viral, aunque también se observan n estos casos deberíamos interrogar sobre: contactos con enfermos, viajes, como: Epstein-Barr, enterovirus, herpes irus, parvovirus, roseola, eritema infeccioso (quinta enfermedad), arbovirus, etc. l rash maculopapular también se produce con algunos antibióticos pero como reacción adversa (esperada, o al menos reconocida en el prospecto como tal, sin en infecciones bacterianas, reacciones por drogas y otros síndromes inmunorelacionados. E nuevas medicaciones (entre 1 a 4 semanas antes). Las enfermedades virales como la rubéola, sarampión, varicela, presentan una lesión central (puede ser vesícula). Otros culpables pueden ser virus tales v Estas reacciones virales en general ocurren con adenopatías, fiebre, mialgias y son más comunes en pacientes pediátricos. E ser una reacción de hipersensibilidad). Reacciones cutáneas por drogas Este tipo de reacciones es reportada en aproximadamente un 1-3 % en pacientes ospitalizados y en un 1% en pacientes ambulatorios. Las drogas generalmente involucradas son: las sulfonamidas, penic nas, anticonvulsivantes y los AINES. (ref 1 h ili 4) La hipersensibilidad por drogas es una r severa e idiosincrásica. eacción sistémica Suelen presentar además de las lesiones en piel, nefritis, hepatitis, fiebre, carditis, edema facial y/o adenopatías. - 45 - Generalmente, las reacciones cutáneas por drogas -por distintos mecanismos- se desarrollan de 2 a 6 semanas después de haber comenzado con la droga. iferente es lo que se observa en el Steven-Johnson (SJS) o en la Necrólisis Las drogas comúnmente implicadas en el SJS/TEN son: la fenitoína, En ocasiones, puede surgir de manera inmediata si es IgE dependiente y ya tuvo contacto con el fármaco previamente. D Epidérmica Tóxica (TEN), en los que la reacción en piel comienza de 1 a 3 semanas después. carbamazepina, fenobarbital, sulfonamidas, allopurinol y la dapsona. Es importante señalar que el diagnóstico de las reacciones inducidas por drogas es clínico. La biopsia no ayuda a determinar el agente etiológico. El tratamiento de las reacciones En cuanto al tratamiento, el paso inicial es retirar la droga involucrada. Un ación, los corticoides de rutina no están dicados. Los antihistamínicos de primera generación como la difenhidramina, hidroxicina, pueden aliviar el prurito (que puede o no estar presente). Como . estudio retrospectivo demostró que retirar la droga redujo en un 30% el riesgo de muerte por día. Respecto de la administración de medic in alternativa se puede utilizar la cetirizina Reacciones por hipersensibilidad Ahora bien, luego de explicar brevemente las generalidades de las reacciones cutáneas por droga, nos centraremos en las reacciones por hipersensibilidad. Comen nces, por su clasificación: cemos, ento Cuadro Nº10 CL CIÓN E ER EN ASIFICA D ITEMA MULTIFORME, STEV JONSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (REF 14) Entidad Agente etiológico más común Eritema multiforme enor iso de m Infeccioso/ lesión típica sin comprom ucosas m Eritema multiforme mayor e Infeccioso/ lesión típica con compromiso d mucosas (sin esfacelación epitelial). edicaciones. M Steven Jonson Inducido por drogas/ máculas purpúricas ampliamente distribuídas con erosiones mucosas y un 10% de esfacelación epitelial SJS/ transición de TEN Inducido por drogas/ máculas purpúricas ampliamente distribuidas con erosiones mucosas y un 10-30% de esfacelación epite lial Necrólisis Inducido por drogas/ máculas purpúricas epidérmica tóxica ampliamente distribuídas con erosiones mucosas con más del 30% de esfacelación epitelial. tinuación presentaremos con mayor detalle en qué consisten algunas ades mencionadas en el cuadro. A con las entid Eritema multiforme (EM) Es una enfermedad inflamatoria común autolimitada. Puede deberse a múltiples factores: agentes infecciosos, drogas, malignidad. Cuadro Nº1 ERITEMA 1 - ETIOLOGÍA DEL MULTIFORME (EM) (ref 14) Idiopática (50% de los casos) Infecciosa • herpes simple n Barr virus Coxackie c s i • virus Epstei • adenovirus • • mycoplasma • hlamydia • almonella tiph - 47 - Medicaciones• penicilina • sufonamidas • fenitoína • barbitúricos • fenilbutazona En el 50% de los casos se desconoce su etiología. En los niños puede deberse a herpes virus o a micoplasma. La fisiopatología no está aún esclarecida y se desconoce su incidencia verdadera. a mortalidad en estos pacientes es poco frecuente. La morbilidad se encuentra en e s lesiones queden hiperpigmentadas. mente simétricas, con un área central ue puede volverse cianótica, pareciendo anular con una bulla en el medio (lesión n el EM menor no existe compromiso de las mucosas. Se vuelve mayor cuando njuntiva. Un 10% tienen ompromiso ocular. (ref 14). Estos pacientes pueden ser dados de alta con pautas de alarma ante una progresión. Es importante el seguimiento en oftalmología. Aunque se sabe que afecta a todas las edades, es más frecuente en las personas de entre 20 y 40 años. L aquellos pacientes con compromiso ocular que pueden presentar secuelas o en qu la Se manifiesta como rash y puede presentar fiebre, malestar general y artralgias. Las lesiones dérmicas –que aparecen súbitamente- son pápulas eritematosas, en palmas y suelas, rodillas y codos. Son usual q típica). No son pruriginosas y su duración es de 2 semanas aproximadamente, pudiéndose resolver de modo total al mes. E se suman erosiones en labios, cavidad oral y co c El diagnóstico es clínico con el tipo de lesión descripta. El tratamiento puede realizarse con corticoides, aunque no hay evidencia de que estos sean beneficiosos, tanto en el EM menor como mayor Steven-johnson (SJS) y Necrólisis epidermica toxica (TEN) Veamos ahora cuáles son las características de estas dos entidades, que tienen aspectos en común y también algunas diferencias. El SJS y la TEN están claramente relacionados con las drogas, como lo expresa el siguiente cuadro: Cuadro Nº12 - ETIOLOGÍA DEL SJS –TEN (ref 14) • sulfonamidas • penicilinas • quinolonas • fenitoína • fenobarbital • carbamazepina • AINEs • Allopurinol Su patofisiología aún se desconoce, aunque hay algunos estudios que muestran una alteración en la respuesta inmunológica. La incidencia es de 0,4-1,2 por año. La TEN ocurre en todo grupo etáreo, pero es más común en adultos mayores de 40. El SJS se observa con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. Además, los pacientes con HIV presentan una predisposición a la TEN. La mortalidad está dada por la sepsis a Staphylococcus aureus o a Pseudomona aeruginosa, alteraciones hisdroelectrolíticas y deshidratación. La tasa de mortalidad es del 5-10% para el SJS y del 23-30% en la TEN. Es mayor en pacientes añosos, donde alcanza alrededor del 51%. Se manifiesta, en principio como un rash. Pueden presentar fiebre, malestar general, tos y odinofagia. Las lesiones dérmicas aparecen súbitamente luego de 1-2 semanas del pródromo. Las lesiones en piel son similares a las anteriores, pero con máculas purpúricas en el tronco. Esto último difiere con el EM, ya que las lesiones en el SJS/TEN se distribuyen preferentemente en el rostro y las extremidades. - 49 - En el caso de la SJS, una vez retirada la droga se autolimita y resuelve en un mes. En el caso de la TEN, el paciente se queja además de dolor, prurito, comienza la lesión con un eritema que se extiende rápidamente del tronco a los hombros, proximal de extremidades, rostro alrededor de la nariz, ojos y boca. Estos pacientes presentan el signo de Nikolsky, es decir, al presionar sobre piel sana adyacente lateral a la lesión, se produce un desprendimiento de la epidermis. El compromiso de mucosas es característico. Recuerden que la diferenciación entre un SJS y una TEN dependerá del grado de desprendimiento epidérmico que presente el paciente. El SJS presenta un 10% de esfacelación dérmica, mientras que a la TEN le corresponde el 30% o más. El diagnóstico tanto de TEN como de SJS es clínico. A continuación podemos observar imágenes de un paciente que realizó una consulta en la CEA con SJS (secundario a un tratamiento para la psoriasis): El tratamiento de Steven-johnson (SJS) y Necrólisis Epidermica Tóxica (TEN) En el Steven-johnson (SJS) el tratamiento con corticoides es controversial. Kim y col. sugieren que el tratamiento con corticoides aumentan la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. En este estudio los corticoides eran administrados de manera tardía, con una duración muy prolongada y una dosis moderada. La mayoría de las muertes fueron por infecciones. En cambio, Patterson y col. reportaron éxitos con altas dosis de corticoides en un corto tiempo. Asimismo, existen otros estudios, pero no se ha elaborado una conclusión al respecto. En la Necrólisis epidermica tóxica (TEN), el tratamiento se basa en la reposición de fluídos, lidocaína oral para aliviar los síntomas. Cabe aclarar que sólo se inicia un tratamiento soporte. Además, es importante considerar a estos pacientes como a un “paciente quemado”, brindándoles los cuidados de aislamiento correspondientes. En estos casos, no existe un tratamiento específico. La anticoagulación está recomendada durante la hospitalización por el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. El tratamiento ocular en la fase aguda consiste en lubricantes, esteroides tópicos. Respecto del uso de corticoides en la TEN, existen estudios sobre su acción, incluso de los mismos autores y de otros, pero la conducta aún está sin definir. Se piensa que por su patogenia inmunológica, una intervención con corticoides VE a altas dosis en un tiempo corto y/o la inmunoglobulina VE, podría prometer una respuesta favorable. Sin embargo, no existe consenso al respecto. Lo que sí es concluyente es que el SJS y la TEN son variantes de la misma enfermedad con diferente severidad. (ref 15) - 51 - EN SÍNTESIS Comenzamos esta clase definiendo qué son las emergencias alergológicas y luego nos detuvimos en el análisis de cuatro tipos de reacciones: la anafilaxia, la urticaria y angioedema, las reacciones por material radiográfico de contraste y las reacciones por hipersensibilidad a drogas. Como pudimos observar, todas las reacciones presentadas revisten de algún criterio de gravedad y somos los médicos de emergencias quienes recibimos habitualmente a este tipo de pacientes. Por ello, es fundamental que contemos con los conocimientos y las competencias necesarios para diagnosticar este tipo de patología y manejarlas adecuadamente, conociendo los medicamentos y sus dosis recomendadas, y teniendo en cuenta los casos especiales que requieren de intervenciones diferentes. Esperamos que el material aquí presentado haya sido de su interés y los ayude a enriquecer y manejarse con seguridad en su práctica profesional. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Middleton's Allergy: Principles and Practice E-Dition, 2-Volume Set (Hardcover) by John Yunginger, William, M.D. Busse, Bruce Bochner, Stephen Holgate, N. Franklin, Jr. Adkinson (Editor), Elliott, Jr. Middleton (Editor). 6th edition, 2003. 2) ENTJ 1996; 75:21. 3) BMJ 2003; 327:1142-3. 4) Anaphilaxis. New Engl J Med 1991; 324:1785. 5) Second Symposium on theDefinition And Management of Anaphilaxis. Ann Emerg Med 2006;47: 373-380. 6) Cardiovacular aspects of anaphilaxis: implications for treatment and diagnosis.Curr Opin Allergy Immunol 2005; 5:359-364. 7) Adrenaline in the treatment of anaphilaxis: what is the evidence? BMJ 2003;327: 1332-1335). 8) Biphasic anaphilaxis. J World Allergy Org 2004;16: 241-248. 9) Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th Edition. Judith E. Tintinalli, MD, MS, Gabor D. Kelen, MD, J. Stephan Stapczynski, MD, O. John Ma, MD
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