Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
ENFERMEDAD DE CUSHING Endocrinología ¿Síndrome o enfermedad? Cuadro clínico generado por exceso de corticosteroides independientemente de su etiología Hiperfunción de la corteza suprarrenal estimulada por un exceso de ACTH a partir de un tumor hipofisario Síndrome Enfermedad Clasificación e incidencia Hipersecreción crónica ACTH Hiperplasia zonas fasciculada y reticular Secreción ↑ de cortisol y andrógenos Neoplasia suprarrenal primaria Hiperplasia suprarrenal nodular Exceso de cortisol suprime secreción ACTH Clasificación Tipo más frecuente de Sx de Cushing (80%) Más en mujeres 5:1 Edad al momento del diagnóstico: 20 a 40 años (puede variar) Enfermedad de Cushing (adenoma hipofisiario) ACTH ectópica (neoplasia no hipofisiaria) ● 10% de pacientes con Sx Cushing dependientes de ACTH ● Producción ACTH por tumor no hipofisiario→ hipercortisolismo grave (sin datos clásicos) ● Presentación clínica en pacientes con tumores de origen torácico ● Mal pronóstico ● Más en varones entre los 40 y 60 años Anatomía patológica Adenomas Microadenomas: >90% de los pacientes, miden <10 mm dm; dentro de la parte anterior de la hipófisis Macroadenomas: <10%, >10 mm dm, son invasivos y se extienden fuera de la silla turca Hiperplasia difusa de células corticotropas se ha reportado rara vez en pacientes con enfermedad de Cushing En ACTH ectópica, las células corticotropas→ cambios hialinos de Crooke y filamentos perinucleares prominentes Otras Hiperplasia Parte anterior de la hipófisis Anatomía patológica Hiperplasia bilateral de corteza suprarrenal con hipersecreción de ACTH crónica. 2 tipos: Por enfermedad de Cushing. Aumento de peso suprarrenal combinado (12- 24 g). Hiperplasia de células compactas reticulares y claras fasciculadas → incremento anchura de la corteza. Microscopía: hiperplasia notoria de zona reticular Consecuencia morfológica de varios trastornos fisiopatológicos singulares. Extirpación de la neoplasia secretora de ACTH→ regresión de nódulos suprarrenales y resolución del hipercortisolismo Nodular bilateral Nodular simple Hiperplasia adrenocortical Etiología y patogenia Enfermedad de Cushing Causas primarias: Adenomas hipofisiarios de células corticotropas Surgen de manera espontánea Hipersecreció n ACTH Hipercortisolism o Anormalidades endócrinas y disfunción hipotalámica Etiología y patogenia ACTH ectópica Tumores no hipofisiarios Sintetizan e hipersecretan ACTH • Ocurre predominante en solo algunos tipos de tumor • Carcinoides de pulmón y carcinoma de células pequeñas → 50% de los casos • Otros: neuroendocrinos, del timo, intestine, ovario, etc. Hipersecreción ACTH Al azar y episódica Hipersecreción cortisol (en ausencia del ritmo circadiano normal) Manifestaciones clínicas Fisiopatología Enfermedad de Cushing • No capacidad de respuesta al estrés • Hipoglucemia o qx no aumentan su secreción • Por supresión hipotalámica • Pérdida control hipotalámico de secreción ACTH • Inhibe función hipofisiaria hipotalámica • Afecta liberación de ACTH, TSH, GH y gonadotropina Anormalidades en secreción ACTH Efecto del exceso de cortisol Exceso de andrógenos • Secreción de andrógenos aumentada al mismo nivel de ACTH y cortisol • Mujeres: hirsutismo, acné y amenorrea • Hombres: ↓testosterona = ↓libido e impotencia Fisiopatología ACTH ectópica Hipersecreción ACTH se presenta mayormente Cifras de cortisol y ACTH elevadas Secreción ACTH por tumores ectópicos → no sujeta a control por retroacción negativa ACTH y cortisol no suprimible con fármacos Concentraciones plasmáticas, tasas de secreción y excreción urinaria de cortisol y andrógenos suprarrenales→ notoriamente altes Secreción CRH ectópica → hiperplasia de células corticotropas hipofisiarias e hipersecreción de ACTH Manifestaciones clínicas Obesidad • Más común • Síntoma inicial Cambios cutáneos • Frecuentes • Sospecha exceso de cortisol Hirsutismo • Facial→más común • Con acné y seborrea Hipertensión • Dato clásico de Cushing espontáneo • PAD >100 mmHg Disfunción gonadal • Por cifras altas de andrógenos en mujeres y de cortisol en hombres Alteraciones SNC y psicológicas • Labilidad emocional • Aumento de irritabilidad Manifestaciones clínicas Debilidad muscular • Proximal • Extremidades inferiores Osteoporosis • Por glucocorticoides • Fracturas, dolor de espalda Cálculos renales • Secundarios a hipercalcuria por GC • Cólicos renales Sed y poliuria • Por inhibición de secreción vasopresina y aumento en depuración de agua libre Desaceleración del crecimiento • En niños→ decremento lineal Manifestaciones clínicas Datos de laboratorio Hb, hematócrito y recuento eritrocíticos Normales-altos Policitemia Rara Recuento leucocitario total Normal % linfocitos y recuento linfocítico Pueden ser subnormales Eosinófilos Deprimidos (<100/μl) Electrolitos séricos Normales 10-15% pacientes Hipoglucemia en ayuno Calcio sérico Normal Fósforo sérico Normal-bajo Estudios de imagen • Radiografías sistemáticas • Cardiomegalia por cardiopatía hipertensiva o aterosclerótica • Ampliación del mediastino por acumulación de grasa central • Posibles fracturas vertebrales por compresión • Fracturas de costillas • Cálculos renales Estudios de imagen (TAC) Px con Sx de Cushing dependiente de ACTH Adenoma suprarrenal izquierdo de 3 cm Datos que sugieren una causa específica Cuadro clínico clásico: • predominio en mujeres • Inicio entre los 20 y 40 años • Progresión lenta • Acné e hirsutismo • Cortisol y andrógenos moderadamente aumentada • Hiperpigmentación y alcalosis hipoótas+emica raras • Predomina en varones • Incidencia más alta entre los 40 y 60 años • Debilidad, hipertensión e intolerancia a la glucosa • Tumor primario→ manifiesto • Hiperpigmentación, hipopotasemia y alcalosis→ comunes • Pérdida de peso y anemia Enfermedad de Cushing Hipersecreción de ACTH ectópica (carcinoma) Diagnóstico Prueba de supresión con dexametasona Supresión nocturna con 1 mg de dexametasona en pacientes con sospecha de hipercortisolismo. Normal→ cortisol <1.8 μg/dl (50 nmol/L) Cuantificación del cortisol libre en orina mediante HPLC en orina de 24h. Normal: 50 μg/24h (<135 nmol/24h). No como método de exclusión A horas avanzadas de la noche. Concentración plasmática de cortisol a media noche >5.2 – 7.0 μg/dl (140-190 nmol/L) Cortisol sérico y salival Cortisol libre en la orina Tratamiento – Enfermedad de Cushing • Objetivo: eliminar lesión básica • Corregir hipersecreción de hormonas suprarrenales sin daño hipofisiario o suprarrenal Hipófisis Microcirugía Radioterapia Inhibición farmacológica Adrenalectomía Hipercortisolismo Menos común Tratamiento – Sx ACTH ectópica • Curación solo posible en tumores más benignos (carcinoides bronquiales) • Reemplazo de potasio y espironolactona en hipopotasemia grave • Adrenalectomía bilateral si es imposible controlar el hipercortisolismo Ketoconazol Metirapona Hipoadrenalismo Pronóstico Síndrome de Cushing No tratado→mortal. Depende de como se trate y evolucione Enfermedad de Cushing Si se normaliza hipercortisolismo→ SMR similar Si persiste hipercortisolimso→ SMR aumentada Síndrome de ACTH ectópica Incierto (por naturaleza de la enfermedad)
Compartir