Tipos de Cirugía

Vista previa del material en texto

INTRODUCCIÓN
La cirugía de mínima invasión describe un área de la cirugía que 
abarca todas las disciplinas tradicionales, desde la cirugía general 
hasta la neurocirugía. No es una disciplina en sí misma, sino más 
bien una filosofía de la cirugía, una manera de pensar. La ciru-
gía de mínima invasión es el método para realizar operaciones 
mayores a través de incisiones pequeñas, a menudo utilizando sis-
temas de imagen en miniatura, de alta tecnología, para reducir el 
traumatismo de la exposición quirúrgica. Algunos consideran que 
el término cirugía de mínimo acceso describe con mayor preci-
sión las incisiones pequeñas que suelen ser necesarias para lograr 
el acceso a sitios quirúrgicos en cirugía de alta tecnología, pero el 
término cirugía de mínima invasión (MIS, minimally invasive sur-
gery) de John Wickham es muy amplio porque describe la paradoja 
de la cirugía posmoderna de alta tecnología: pequeños orificios, 
grandes operaciones.
La cirugía robótica se practica hoy en día utilizando una pla-
taforma única y sería mejor utilizar el término cirugía facilitada 
por computadora porque el término robótica asume acción autó-
noma que no es una característica del sistema robótico da Vinci. 
Además, el robot da Vinci acopla una estación de trabajo ergonó-
mica con imágenes de video estereoscópicas y micromanipuladores 
intuitivos (lado del cirujano) con un grupo de brazos que controlan 
instrumentos laparoscópicos especializados, que poseen mayor 
grado de libertad, lo que permite la cirugía laparoscópica sola (lado 
del paciente). La presencia de una computadora entre el cirujano 
y el paciente elimina el temblor quirúrgico y ajusta el movimiento 
para permitir la microcirugía precisa, lo que es útil para la micro-
disección y realización de anastomosis difíciles.
La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión (SILS; 
single-incision laparoscopic surgery), llamada también cirugía 
laparoendoscópica en un solo sitio (LESS; laparoendoscopic 
single-site surgery) es una adición reciente al armamentario del 
cirujano especializado en estas técnicas de penetración mínima. 
Conforme ha habido una mayor conciencia del público, también 
ha aumentado su práctica fuera de grandes instituciones. La SILS 
afronta el paradigma establecido de cirugía laparoscópica corriente, 
en el sentido de que coloca múltiples trócares dentro de la aponeu-
rosis a nivel del ombligo o a través de un solo trócar multiconducto. 
La manipulación de instrumentos “apiñados” a través del punto 
de apoyo de la pared abdominal obliga a que el cirujano opere 
con las manos cruzadas o utilice instrumentos curvos especiales 
para no chocar fuera del cuerpo, en tanto labora en el interior del 
abdomen. La ventaja principal de SILS es que todo se reduce a una 
sola cicatriz quirúrgica. No se ha dilucidado si este método con-
lleva eficacia, seguridad y ahorro en los costos, en un número cada 
vez mayor de técnicas que se intentan de esta manera. El adveni-
miento de una plataforma de SILS robótica permite la reasignación 
computarizada de las manos del cirujano y con ello elimina los 
problemas ergonómicos difíciles que hacen que la técnica no sea 
muy accesible.
La cirugía endoscópica por transiluminación de orificios 
naturales (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic sur-
gery) es una extensión reciente de la endoscopia intervencionista. 
Utilizando boca, ano, vagina y uretra (orificios naturales) se hace 
avanzar un endoscopio flexible a través de la pared del esófago, 
estómago, colon, vejiga o vagina para tener acceso al mediastino, 
cavidad pleural o cavidad peritoneal. La ventaja de este método con 
acceso mínimo es sobre todo la eliminación de las cicatrices rela-
cionadas con la laparoscopia o la toracoscopia. Otras ventajas aún 
deben aclararse, lo que incluye menor dolor, estancia hospitalaria 
más corta y disminución de los costos.
Cirugía de mínima invasión, cirugía 
robótica, cirugía endoscópica transluminal 
a través de orificios naturales y cirugía 
laparoscópica de una sola incisión
Donn H. Spight, John G. Hunter y Blair A. Jobe
14
Introducción 415 
Antecedentes históricos 416 
Fisiología y fisiopatología 
de la cirugía de mínima invasión 417
Laparoscopia / 417 
Toracoscopia / 419 
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria / 419
Anestesia / 419 
Equipo para la cirugía de mínima 
invasión / 419
Disposición del quirófano y del equipo 
de cirugía de mínima invasión / 420 
Posición del paciente / 420
Principios generales para el acceso / 421 
Acceso laparoscópico / 421 
Acceso para la cirugía subcutánea 
y extraperitoneal / 422 
Acceso laparoscópico asistido con la mano / 423 
Accesos a la cirugía endoscópica 
transluminal en orificios naturales / 423 
Accesos a la cirugía laparoscópica 
a través de una incisión / 423
Colocación de sitios de acceso / 424
Sistemas de imagen / 425
Fuentes de energía para la cirugía endoscópica 
y endoluminal / 427
Instrumentación / 429
Cirugía robótica / 429
Cirugía endoluminal y endovascular / 431
Cirugía endoscópica por transiluminación 
de orificios naturales / 432 
Cirugía laparoscópica a través 
de una sola incisión / 433
Consideraciones especiales 435
Laparoscopia pediátrica / 435
Laparoscopia durante el embarazo / 435 
Cirugía de mínima invasión y tratamiento 
del cáncer / 436 
Consideraciones en ancianos e individuos 
frágiles / 436 
Cirrosis e hipertensión portal / 436 
Aspectos económicos de la cirugía 
de mínima invasión / 436 
Educación y adquisición de habilidades / 437 
Tutoría a distancia / 437 
Innovación e introducción de nuevos 
procedimientos / 437
1
capítulo 
http://booksmedicos.org
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El término cirugía de mínima invasión es relativamente reciente, 
pero los antecedentes de los componentes tienen casi 100 años de 
antigüedad. Lo que se considera la variante más reciente y más 
aceptada de MIS es de hecho la más antigua. En 1901, Kelling 
realizó por primera vez una laparoscopia primitiva, colocando un 
cistoscopio en el abdomen inflado.1 La iluminación del abdomen 
requería de elementos con alta temperatura en la punta del endosco-
pio y era peligroso. A finales del decenio de 1950 Hopkins descri-
bió las lentes cilíndricas, un método para transmitir la luz a través 
de barras sólidas de cuarzo sin transmisión de calor y con poca 
pérdida de la luz.1 Por las mismas fechas se descubrieron fibras 
de cuarzo delgadas que eran capaces de atrapar la luz de manera 
interna y conducirla a través de esquinas, lo que abrió el campo para 
la fibra óptica y permitió el rápido desarrollo de los endoscopios 
flexibles.2,3 En el decenio de 1970, la aplicación de estos endos-
copios flexibles creció más rápido que la del endoscopio rígido, 
con la excepción de algunos campos como la ginecología y orto- 
pedia.4 Para mediados del decenio de 1970, los endoscopios rígidos 
y flexibles hicieron una rápida transición de ser instrumentos diag-
nósticos a convertirse en terapéuticos. El desarrollo rápido de la 
cirugía asistida con video en los últimos 20 años fue consecuencia 
del desarrollo de dispositivos de carga acoplada (CCD, charge- 
coupled devices) que pueden montarse en el extremo interno de 
endoscopios flexibles o en el extremo externo de un telescopio 
de Hopkins. El videoendoscopio ha cambiado la comprensión de la 
anatomía quirúrgica y modificado la práctica quirúrgica por su aco-
plamiento con fuentes luminosas brillantes, cables de fibra óptica y 
monitores de video de alta resolución.
Las imágenes a través de endoscopios flexibles iniciaron en 
el decenio de 1960 con el primer agrupamiento de varias fibras de 
cuarzo en haces, una para la iluminación y otra para la imagen. Los 
primeros endoscopios de la porción alta del tubo digestivo revolu-
cionaron el diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico, 
enfermedad ulcerosa péptica e hicieron posible la detección tem-
prana del cáncer de tubo digestivo alto y bajo en una etapa que 
es susceptible de curación. El primer procedimientoendoscópico 
quirúrgico fue una polipectomía por colonoscopia, desarrollada por 
Shinya y Wolfe, dos cirujanos de la ciudad de Nueva York. La 
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, percutaneous endos-
copic gastrostomy), inventada por Gauderer y Ponsky tal vez fue 
el primer procedimiento NOTES y se reportó en 1981.5 Tal vez el 
siguiente procedimiento NOTES desarrollado fue el drenaje endos-
cópico de un seudoquiste pancreático; sin embargo, hubo pocos 
esfuerzos y dinero en el desarrollo de procedimientos NOTES hasta 
que numerosos gastroenterólogos exigieron la posibilidad de extir-
par la vesícula biliar con un endoscopio flexible, con el empleo 
de una técnica transgástrica. Con base en dicho planteamiento la 
comunidad quirúrgica se percató y valoró el momento para inves- 
tigación y perfeccionamiento de NOTES. En la actualidad gran 
parte de los métodos intraabdominales con dicho procedimiento 
están todavía dentro del campo de la investigación o incorporan una 
técnica laparoscópica híbrida, fuera de centros muy especializados. 
En clínica la vía de acceso estudiada más ampliamente ha sido la 
transvaginal. La valoración de 551 mujeres en el registro alemán 
NOTES ha señalado índices de conversión y complicaciones simi-
lares a los de la cirugía laparoscópica corriente en técnicas como 
colecistectomía y apendicectomía.6 La resección endoscópica de la 
mucosa (EMR; endoscopic mucosal resection) de lesiones esofági-
cas y gástricas incipientes ha revolucionado el tratamiento de tales 
neoplasias. La miotomía endoscópica transbucal (POEM; peroral 
endoscopic myotomy) contra la acalasia ha demostrado eficacia clí-
nica y tenido difusión cada vez mayor. 
Conforme evolucionaron los intentos de llevar al mínimo el 
tamaño y mejorar la funcionalidad de instrumentos laparoscópicos, 
la noción de utilizar el menor número de puntos de acceso para rea-
lizar las mismas operaciones culminó en la creación de la cirugía 
laparoscópica a través de una sola incisión (SILS) cuyo sinónimo 
es la cirugía laparoendoscópica en un solo sitio (LESS). La SILS, 
considerada como una evolución de la cirugía laparoscópica, en 
fecha reciente despertó mayor entusiasmo en comparación con su 
equivalente NOTES transvisceral.7 Hoy día la técnica de una sola 
incisión se utiliza corrientemente en diversas áreas quirúrgicas que 
incluyen cirugía general, urológica, ginecológica, colorrectal y 
bariátrica.8 Las mejoras en las imágenes ópticas dieron origen a la 
mayor parte de los procedimientos MIS, pero otras técnicas de ima-
gen (tradicionalmente las radiológicas) permitieron el desarrollo de 
procedimientos innovadores en el decenio de 1970. Las imágenes 
microscópicas dieron lugar a la adopción de procedimientos vascu-
lares percutáneos, de los cuales el más notable fue la angioplastia 
con globo. Los procedimientos con globo se extendieron a todos 
los campos de la medicina para permeabilizar conductos obstruidos 
con mínimo acceso. Más tarde se desarrollaron las endoprótesis, 
que se emplearon en muchas disciplinas para mantener permeables 
los nuevos segmentos abiertos con globo. La culminación de la efi-
ciencia de la colocación de globos y endoprótesis por vía fluoroscó-
pica es la derivación portosistémica intrahepática transvenosa y la 
colocación de injertos aórticos en endoprótesis, que prácticamente 
han sustituido a la reparación abierta programada de aneurisma de 
la aorta abdominal.
Los procedimientos de cirugía de mínima invasión utilizando 
técnicas ecográficas se han limitado a ejercicios muy burdos, como 
la fragmentación de cálculos renales y congelamiento de tumores 
hepáticos, por la resolución relativamente baja de los dispositivos 
de ecografía. Los nuevos métodos ecográficos de alta resolución 
con cristales de alta frecuencia pueden actuar como guía mientras 
Puntos clave
1 La cirugía de mínima invasión describe un método filosófico para 
una cirugía en la cual el traumatismo es mínimo, sin comprometer 
la calidad del procedimiento quirúrgico.
2 El hemoperitoneo con dióxido de carbono utilizado para la lapa-
roscopia induce ciertas consecuencias fisiopatológicas singulares.
3 La cirugía robótica ha sido de la mayor utilidad en la pelvis para 
la realización de procedimientos de mínima invasión como pros-
tatectomía y procedimientos ginecológicos y para la fertilidad.
4 La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales cons-
tituye una nueva oportunidad para desarrollar la verdadera cirugía 
sin cicatrices.
5 La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión dismi-
nuye el grado de traumatismo de la pared abdominal, pero 
presenta problemas peculiares que van en contra de los princi-
pios tradicionales de ergonómica laparoscópica.
6 La laparoscopia durante el embarazo se realiza mejor en el 
segundo trimestre si se asegura vigilar de manera apropiada.
7 La cirugía laparoscópica por cáncer también es apropiada si se 
mantienen técnicas apropiadas de manipulación de los tejidos.
8 La capacitación en laparoscopia requiere de práctica fuera de 
la sala de operaciones en un laboratorio de simulación, en 
modelos en animales, o en ambos.
416
http://booksmedicos.org
417
Ciru
gía de m
ín
im
a in
vasión
CaPíTu
LO 14
crino e inmunitario. Los procedimientos con mínima penetración 
corporal incluyen la biopsia estereotáctica de lesiones de mama y 
la endoscopia de tubo digestivo alto con endoscopio flexible. Los 
procedimientos de mínima invasión que requieran anestesia gene-
ral tienen el mayor impacto fisiológico por el fármaco anestésico, 
la incisión (incluso si es pequeña) y el empleo de neumoperitoneo.
Laparoscopia
La característica singular de la cirugía laparoscópica es la nece-
sidad de elevar la pared abdominal para separarla de los órganos 
abdominales. Se diseñaron dos métodos para lograr esto.10 El pri-
mero, utilizado por la mayoría de los cirujanos, es el neumoperi-
toneo. Desde los inicios del siglo xx, fue posible la visualización 
intraperitoneal al inflar la cavidad abdominal con aire, utilizando 
una perilla de esfigmomanómetro.11 El problema con el empleo de 
aire para inflar el abdomen es que el nitrógeno es poco soluble en 
sangre y se absorbe con lentitud a través de las superficies perito-
neales. Se cree que el neumoperitoneo con aire es más doloroso que 
el inducido con óxido nitroso (N2O), pero es menos doloroso 
que el inducido con dióxido de carbono (CO2). Más tarde, se 
utilizaron dióxido de carbono y N2O para inflar el abdomen. 
El N2O tiene la ventaja de ser inerte desde el punto de vista fisioló-
gico y de absorberse con rapidez. También proporciona una mejor 
analgesia para la laparoscopia realizada con anestesia local cuando 
se compara con la aplicación de CO2 o aire.
12 Pese a las preocupa-
ciones iniciales de que el N2O no suprime la combustión, estudios 
clínicos con grupo testigo han establecido su seguridad en la cavi-
dad peritoneal.13 Además, se demostró que el N2O disminuye tanto 
el CO2 al final de la espiración en el transoperatorio como el volu-
men circulante necesario para mantener la homeostasis cuando se 
compara con el neumoperitoneo con CO2.
13 Se desconoce el efecto 
del N2O en la biología tumoral y en el desarrollo de metástasis en 
los sitios de acceso. Por lo tanto, debe tenerse precaución cuando 
se realiza cirugía laparoscópica por cáncer con este gas. Por último, 
aún no se ha establecido la seguridad de neumoperitoneo con N2O 
durante el embarazo.
Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2 pueden 
dividirse en dos áreas: a) efectos específicos del gas y b) efectos 
específicos de la presión (fig. 14-1). El CO2 se absorbe con rapidez 
a través de la membrana peritoneal hacia la circulación, donde crea 
acidosis respiratoria por la producción de ácido carbónico.14 Los 
sistemas amortiguadores corporales, cuya reserva más grande se 
encuentra en el hueso, absorben el CO2 (hasta 120 L) y reducen al 
mínimo la aparición de hipercarbia o acidosis respiratoria durante 
procedimientos endoscópicosbreves.14 Una vez que se saturan los 
sistemas de amortiguación se desarrolla acidosis respiratoria con 
rapidez, y el aparato respiratorio asume la carga de la absorción de 
CO2 y de su liberación de los sitios de amortiguación.
se realizan resecciones con penetración corporal mínima de capas 
individuales de la pared intestinal.
Las imágenes axiles, como la CT han permitido el desarrollo 
de un área de MIS que a menudo no se reconoce porque requiere 
sólo un tomógrafo y una aguja larga. El drenaje de acumulaciones 
de líquido abdominal y las biopsias percutáneas de tejidos anorma-
les son procedimientos con mínima penetración corporal que con 
anterioridad se realizaban a través de una laparotomía. La ablación 
con radiofrecuencia (RF) percutánea guiada por CT surgió como un 
tratamiento útil para tumores hepáticos primarios y metastásicos. 
Este procedimiento también se realiza por vía laparoscópica bajo 
guía ecográfica.9
Un método poderoso para la obtención de imágenes y que 
permite el desarrollo de cirugía con menor penetración corporal 
(y en potencia sin penetración corporal) es la resonancia magné-
tica nuclear (MRI, magnetic resonance imaging). La MRI es una 
herramienta diagnóstica de gran valor, pero su utilidad terapéutica 
ha sido lenta. Un obstáculo para el uso de MRI para MIS es la len-
titud en la generación y refresco de imágenes conforme progresa 
el procedimiento. Además, los imanes de la MRI son voluminosos 
y limitan el acceso del cirujano al paciente. Se han desarrollado 
imanes abiertos que permiten que el cirujano permanezca entre 
dos grandes espirales de la MRI, obteniendo acceso a la porción 
del paciente que se estudiará. La ventaja de la MRI, además de las 
magníficas imágenes producidas, es que ni el paciente ni el cirujano 
se exponen a radiación. Algunos neurocirujanos están acumulando 
experiencia con el empleo de MRI para realizar cirugía estereotác-
tica sin marco.
Durante algún tiempo la cirugía robótica estuvo dentro del 
campo de las ensoñaciones y con el paso de los años se elaboraron 
muchos dispositivos similares a los de la ficción científica para que 
el cirujano contara con auxilio mecánico. El primer robot auxiliado 
por ordenador, fue diseñado para perforar con precisión la diáfisis 
femoral, para la colocación de prótesis de cadera, sin bamboleo. 
El concepto era atractivo, pero resultó que el robot no era mejor 
que un cirujano ortopédico hábil y que era mucho más lento que 
él. Después de esto, el primer robot para cirugía laparoscópica, 
del cual sólo se produjeron dos unidades con éxito comercial se 
desarrolló en California. El Computer Motion, fundado por Yulun 
Wang en Santa Bárbara, utilizó fondos de la National Science 
Foundation para crear un brazo mecánico, el robot Aesop, que 
sostenía y desplazaba el laparoscopio por comandos de voz, del 
pie o de la mano. En el norte de California se desarrolló por primera 
vez un sistema de “amo-esclavo” para las intervenciones quirúrgi-
cas en estaciones espaciales multinacionales; fue desarrollado por 
Philip Green y adquirido por Fred Moll y Lonnie Smith, y más 
tarde se reconstruyó teniendo en mente al cirujano para crear una 
plataforma quirúrgica intuitiva asistida por computadora. La com-
pañía, Intuitive Surgical, recibió ese nombre justo y su producto 
primario que fue el robot da Vinci, en la actualidad constituye la 
principal plataforma robótica en el mercado. Este robot, rechazado 
por muchos laparoscopistas expertos, terminó por ser un “agarra-
dero” de muchos cirujanos hábiles, para quienes el robot podía 
facilitar técnicas MIS difíciles de realizar con los procedimientos 
laparoscópicos corrientes. Los últimos adelantos de la plataforma da 
Vinci distribuido en el año de 2009 incluyen alta definición, visión 
tridimensional y doble consola, todo lo cual permite mayor visua-
lización, auxilio y posibilidades de enseñanza.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRUGÍA 
DE MÍNIMA INVASIÓN
Incluso con la mínima penetración corporal de los procedimientos 
MIS se observan cambios fisiológicos. Muchos procedimientos de 
mínima invasión requieren poca o ninguna sedación, y hay pocos 
efectos adversos en los aparatos y sistemas cardiovascular, endo-
Efectos locales
Distensión peritoneal
Reacción vagal
Elevación del diafragma
Alteración del retorno venoso
Dolor
Efectos sistémicos
Hipercarbia
Acidosis
Incremento de la poscarga
Incremento de las catecolaminas
Incremento de la carga miocárdica
CO2
Figura 14-1. El dióxido de carbono insuflado en la cavidad perito-
neal tiene efectos locales y sistémicos que causan diversas alteraciones 
hemodinámicas y metabólicas. (Reproducida con autorización de Hun-
ter JG (ed): Bailliere’s Clinical Gastroenterology Laparoscopic Surgery. 
London/ Philadelphia: Bailliere Tindall, 1993:758. Copyright Elsevier.)
2
http://booksmedicos.org
418
Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
de agua libre en los túbulos distales.27 Los efectos del neumoperito-
neo en el flujo sanguíneo renal son reversibles de inmediato, pero 
los cambios mediados por las hormonas como el incremento de 
las concentraciones de hormona antidiurética disminuyen el gasto 
urinario hasta 1 h después de la conclusión del procedimiento. Es 
común la oliguria transoperatoria durante la laparoscopia, pero el 
gasto urinario no es reflejo del estado del volumen intravascular; la 
administración de líquidos intravenosos durante un procedimiento 
laparoscópico no complicado no debe asociarse con el gasto uri-
nario. Las pérdidas insensibles a través del abdomen abierto se 
eliminan con la cirugía laparoscópica, por lo que las necesidades 
de líquidos complementarios durante un procedimiento quirúrgico 
laparoscópico deben considerar la acumulación de sangre en las 
venas de las extremidades inferiores, pérdidas de tercer espacio 
hacia el intestino y la hemorragia, que suelen ser inferiores de las 
que se observan con procedimientos abiertos equivalentes.
Las consecuencias hemodinámicas y metabólicas del neu-
moperitoneo son bien toleradas por individuos sanos por perio-
dos prolongados y la mayoría de las personas las tolera por al 
menos periodos cortos. Pueden observarse dificultades cuando un 
paciente con compromiso de la función cardiovascular se somete 
a procedimientos laparoscópicos prolongados. Es durante estos 
procedimientos que deben considerarse los métodos alternativos 
o bien reducir la presión del neumoperitoneo. Se ha sugerido el 
uso de gases alternativos para procedimientos laparoscópicos, lo 
que incluye gases inertes como helio, neón y argón. Estos gases 
son atractivos porque no tienen efectos metabólicos, pero son poco 
solubles en sangre (a diferencia del CO
2 y N2O) y tienen la pro-
pensión de crear embolia gaseosa si el gas tiene acceso directo al 
sistema venoso.22 La embolia gaseosa es una complicación poco 
común pero grave de la cirugía laparoscópica.23,28 Debe sospecharse 
si se desarrolla hipotensión durante la insuflación. El diagnóstico se 
establece con la auscultación (con un estetoscopio esofágico) al 
percibir un soplo característico en “rueda de molino”. El trata-
miento de la embolia gaseosa consiste en colocar al paciente en 
decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo, para retener 
el gas en el vértice del ventrículo derecho.23 Puede utilizarse un 
catéter venoso central colocado con rapidez que más tarde se utiliza 
para aspirar el gas fuera del ventrículo derecho.
En algunas situaciones se realiza la cirugía de mínima invasión 
sin la insuflación. Esto ha conducido al desarrollo de dispositivos 
para elevación abdominal que pueden colocarse mediante un trócar 
de 10 o 12 mm a través de la cicatriz umbilical.29 Estos dispositivos 
tienen la ventaja de crear menores alteraciones fisiológicas, pero son 
voluminosos y molestos. La exposición y el área de trabajo ofrecido 
por los dispositivos de elevación son inferiores a los que se logran 
con el neumoperitoneo. El levantamiento de la pared anterior del 
abdomen aminora el espacio disponibleen sentido lateral y con ello 
desplaza los intestinos hacia adentro y adelante en el campo quirúr-
gico. Se obtiene mayor exposición con el neumoperitoneo, porque 
con él la tensión intraabdominal se distribuye de manera uniforme. 
Los dispositivos elevadores de la pared abdominal también causan 
más dolor posoperatorio, pero permiten la realización de MIS con 
instrumentos quirúrgicos estándar (no laparoscópicos).
Las respuestas endocrinas a la cirugía laparoscópica no siem-
pre son evidentes. Las concentraciones séricas de cortisol después 
de dicha cirugía son a menudo más altas que con operaciones equi-
valentes realizadas a través de una cirugía abierta.30 La mayor dife-
rencia entre la respuesta endocrina a los procedimientos quirúrgicos 
abiertos y laparoscópicos es el equilibrio más rápido de las hormonas 
mediado por la agresión quirúrgica después de la cirugía laparoscó-
pica. También hay menos inmunodepresión luego de procedimien-
tos laparoscópicos en comparación con la cirugía abierta. Hay una 
tendencia a la normalización más rápida de las concentraciones de 
citocinas después de procedimentos laparoscópicos en comparación 
con procedimientos equivalentes realizados por laparotomía.31
En pacientes con función respiratoria normal, esto no es difícil; 
el anestesiólogo incrementa la frecuencia respiratoria o la capacidad 
vital en el ventilador. Si la frecuencia respiratoria necesaria excede 
20 respiraciones por minuto (rpm), existe un intercambio gaseoso 
menos eficiente y se incrementa la hipercarbia.15 Por el contrario, 
si se incrementa la capacidad vital de manera sustancial, existe la 
mayor posibilidad de barotrauma y mayor desplazamiento durante 
la respiración, lo que afecta el campo quirúrgico en la porción supe-
rior del abdomen. En algunas situaciones es recomendable evacuar 
el neumoperitoneo o reducir la presión intraabdominal a fin de dar 
tiempo al anestesiólogo para realizar los ajustes para la hipercarbia.16 
Aunque la acidosis respiratoria leve es tal vez un problema insignifi-
cante, se ha reportado que la acidosis respiratoria más intensa causa 
arritmias cardiacas.17 La hipercarbia también causa taquicardia e 
incremento de las resistencias vasculares sistémicas, lo que aumenta 
la presión arterial y la demanda de oxígeno miocárdico.14,17
También se ha estudiado el efecto de la presión del neumope-
ritoneo sobre el aparato cardiovascular. En individuos con hipovo-
lemia, la presión excesiva sobre la vena cava inferior y la posición 
de Trendelenburg invertida con pérdida del tono muscular de las 
extremidades inferiores puede causar disminución del retorno 
venoso y del gasto cardiaco.14,18 Esto no se observa en pacientes con 
normovolemia. La arritmia más común originada por laparoscopia 
es la bradicardia. El rápido estiramiento de la membrana peritoneal 
a menudo causa respuesta vagal con bradicardia y en ocasiones 
hipotensión.19 El tratamiento apropiado de este evento consiste en 
desinflar el abdomen, administración de fármacos vagolíticos (p. 
ej., atropina) y la sustitución adecuada de volumen.20
Con el incremento de la presión intraabdominal que com-
prime la vena cava inferior hay disminución del retorno venoso 
desde las extremidades inferiores. Esto se encuentra bien documen-
tado en los pacientes colocados en la posición de Trendelenburg 
invertida para operaciones en la porción superior del abdomen. La 
distensión venosa y disminución del retorno venoso favorecen 
la trombosis venosa.21,22 En varias series de pacientes sometidos a 
procedimientos laparoscópicos avanzados en quienes no se utilizó 
profilaxis contra trombosis venosa profunda (DVT, deep venous 
thrombosis) se demostró la frecuencia de embolia pulmonar. Esto 
por lo común es una complicación evitable con el uso de medios 
de compresión secuencial, administración de heparina subcutánea 
o de heparina de bajo peso molecular.20,23 En procedimientos lapa-
roscópicos de corta duración, como apendicectomías, reparación de 
hernia o colecistectomía, el riesgo de DVT podría no ser eficiente 
para indicar la profilaxis generalizada contra la misma.
El incremento de la presión del neumoperitoneo se transmite 
a través del diafragma paralizado hacia la cavidad torácica, con 
aumento de la presión venosa central y de las presiones de llenado 
de las cavidades derechas e izquierdas del corazón. Si la presión 
intraabdominal se mantiene < 20 mmHg, suele conservarse bien el 
gasto cardiaco.22-24 El efecto directo del neumoperitoneo al incre-
mentar la presión intratorácica consiste en aumentar la presión 
inspiratoria máxima, de la presión a través de la pared torácica 
y también incrementa la posibilidad de barotrauma. Pese a tales 
preocupaciones, la rotura de vesículas con la aparición subsiguiente 
de neumotórax son poco comunes después de cirugía laparoscó-
pica no complicada.24 Los neumotórax que ocurren en la cirugía 
laparoscópica esofágica pueden ser muy significativos. Al final 
de esta sección se revisan la fisiopatología y tratamiento de las 
mismas. El incremento de la presión intraabdominal disminuye el 
flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la diuresis. 
Estos efectos pueden estar mediados por la presión directa sobre 
el riñón y sobre la vena renal.25,26 El efecto secundario de la dis-
minución del flujo renal es el incremento de la renina plasmática, 
con lo que se aumenta la retención de sodio. Durante el neumope-
ritoneo también se observa incremento de las concentraciones de 
hormona antidiurética circulante, con incremento de la reabsorción 
http://booksmedicos.org
419
Ciru
gía de m
ín
im
a in
vasión
CaPíTu
LO 14
neumoperitoneo por CO2.
20 El cirujano laparoscopista influye en el 
desempeño cardiovascular al reducir o eliminar el neumoperitoneo 
con CO2. Las pérdidas insensibles son mínimas y por lo tanto la admi-
nistración de líquidos intravenosos no debe exceder lo necesario 
para mantener el volumen circulante. Los procedimientos para MIS 
a menudo se realizan en forma ambulatoria, de manera que es pre-
ferible el uso de fármacos anestésicos de corta acción. Los factores 
que indican hospitalización después de procedimientos laparoscó-
picos incluyen el tratamiento de náusea, dolor y retención urinaria 
y por lo tanto el anestesiólogo debe reducir el uso de fármacos que 
provocan estos trastornos e incrementar el uso de medicamentos 
que evitan tales problemas. Es fundamental para el tratamiento 
anestésico de estos pacientes el uso de analgésicos no narcóticos 
(p. ej., cetorolaco) cuando la hemostasia lo permita, y el uso liberal 
de antieméticos, lo que incluye ondansetrón y esteroides.
Equipo para la cirugía de mínima invasión
Desde el inicio, el tremendo éxito de la MIS se basó en la com-
prensión de la necesidad de un tratamiento en equipo. Los múlti-
ples procedimientos laparoscópicos realizados cada día van desde 
procedimientos básicos hasta sumamente complejos y precisan que 
el equipo quirúrgico tenga una comprensión profunda de la con-
ducta operatoria (cuadro 14-1). En los procedimientos de invasión 
mínima es necesario un equipo complicado y frágil que requiere 
mantenimiento constante. Además, durante estos procedimientos 
se llevan a cabo múltiples ajustes transoperatorios del equipo, de 
la cámara, del insuflado, monitores y de la posición del paciente 
y del cirujano. Como tal, es obligado un trabajo coordinado en 
La movilización transhiatal del esófago distal se realiza con 
frecuencia como componente de muchos procedimientos laparos-
cópicos en la porción superior del abdomen. Si hay compromiso de 
la pleura mediastínica con el neumotórax por CO2, el defecto debe 
ampliarse de forma que se evite el neumotórax a tensión. Incluso 
con dichas estrategias, puede desarrollarse este último porque las 
estructuras mediastínicas pueden sellar el defecto durante la ins-
piración, permitiendo que el tórax se llene durante la inspiración. 
Además de incrementar el tamaño del orificio debe colocarse una 
sonda de toracostomía através del orificio hacia el abdomen, con 
reducción de la presión intraabdominal por debajo de 8 mmHg 
o bien con la colocación de una sonda estándar de toracostomía. 
Cuando ocurre un neumotórax en una fundoplicatura laparoscópica 
de Nissen o en una miotomía de Heller, es preferible colocar un 
catéter de goma roja de calibre 18 Francés con múltiples orificios 
en el extremo distal, el cual se coloca a través del defecto. Al final 
del procedimiento se extrae el extremo distal de la sonda a través del 
trócar de 10 mm (conforme se retira el trócar) y se evacua el neu-
motórax con el empleo de un sello de agua primitivo, utilizando 
una botella de agua estéril o de solución salina. Durante la esofa-
gectomía laparoscópica es preferible colocar una sonda estándar 
de toracostomía, porque el líquido residual intraabdominal tiende 
a aspirarse a través del defecto en el posoperatorio si la sonda se 
retira al final del procedimiento.
Toracoscopia
La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente de la 
que se observa en la laparoscopia. Las estructuras óseas que limitan 
al tórax hacen innecesario el uso de presión positiva cuando se tra-
baja en el tórax.32 Las desventajas de la presión positiva en el tórax 
incluyen disminución del retorno venoso, desplazamiento medias-
tínico y la necesidad de mantener un sello firme en todos los puntos 
de colocación de trócares. Sin la presión positiva es necesario colo-
car una sonda endotraqueal de doble luz de forma que el pulmón 
ipsolateral pueda colapsarse con el inicio de la operación. Al colap-
sar dicho pulmón se obtiene el espacio de trabajo en el tórax. Como 
es necesaria la insuflación en la cirugía toracoscópica, puede ser 
beneficioso el empleo de instrumentos estándar a través de sitios 
de acceso en combinación con instrumentos de toracoscopia. Este 
método es de particular utilidad cuando se realizan procedimientos 
avanzados, como resección pulmonar anatómica por toracoscopia.
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria
Muchos procedimientos de MIS crean espacios de trabajo en ubica-
ciones extratorácica y extraperitoneal. La reparación laparoscópica 
de la hernia inguinal por lo común se realiza en la cara anterior y 
extraperitoneal del espacio de Retzius.33,34 La nefrectomía laparos-
cópica a menudo se realiza con laparoscopia retroperitoneal. Se han 
realizado, con éxito limitado, accesos retroperitoneales endoscópi-
cos para necrosectomía pancreática.35 Los procedimientos vascula-
res en extremidades inferiores y los procedimientos endoscópicos 
de cirugía plástica requieren el desarrollo de un espacio de trabajo 
en planos no convencionales, a menudo al nivel de la aponeuro-
sis, en ocasiones por debajo de la misma y a veces en regiones no 
anatómicas.36 Algunas de estas técnicas utilizan la insuflación de 
gas, pero también emplean el inflado de globos para desarrollar 
el área de trabajo, seguida de la insuflación de gas a baja presión 
o dispositivos de elevación para mantener el espacio creado (fig. 
14-2). Tales técnicas producen un menor número de consecuencias 
fisiológicas adversas y son menos graves en comparación con el 
neumoperitoneo, pero la insuflación de dióxido de carbono en ubi-
caciones extraperitoneales puede extenderse ampliamente, dando 
origen a enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.
Anestesia
El tratamiento apropiado de la anestesia durante la cirugía lapa-
roscópica requiere de conocimiento amplio de la fisiopatología del 
A
B
C
Figura 14-2. Se utilizan globos para crear un espacio de trabajo 
extraanatómico. En este ejemplo (es A a C) se introduce un globo al 
espacio entre la vaina posterior del recto y el músculo recto del abdo-
men. El globo se infla en el espacio preperitoneal para crear un área 
de trabajo para la reparación endoscópica extraperitoneal de la hernia.
http://booksmedicos.org
420
Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
El desarrollo de equipos de cirugía de mínima invasión ha 
sido una contribución notable al campo de la laparoscopia puesto 
que ha facilitado el desempeño de procedimientos y técnicas 
avanzados (fig. 14-3). Al contar con la parte principal del equipo 
(monitores, insufladores y equipos de imagen) ubicados en conso-
las móviles, fijas al techo, el equipo quirúrgico es capaz de acomo-
darlos y hacer ajustes pequeños con rapidez y en forma continua a 
lo largo del procedimiento. Los equipos diseñados específicamente 
para la cirugía de mínima invasión pueden disminuir el equipo y 
la desorganización de los cables, facilitar los movimientos del 
personal quirúrgico alrededor de la sala de operaciones, mejorar 
la ergonomía y facilitar el empleo de equipo de imagen avanzado 
como ecografía laparoscópica.38 Contar con un equipo integrado de 
cirugía de mínima invasión es de gran utilidad, pero no es esencial 
para realizar con éxito procedimientos laparoscópicos avanzados.
Posición del paciente
Los pacientes por lo común se colocan en decúbito dorsal para la 
cirugía laparoscópica. Cuando el campo quirúrgico es la unión gas-
troesofágica o el lóbulo izquierdo del hígado, es más fácil operar 
entre las piernas del paciente. Éstas se elevan en unos estribos de 
Allen o se colocan en abducción sobre soportes para lograr dicha 
posición. Cuando se realizan procedimientos pélvicos, suele ser 
necesario colocar las piernas en estribos de Allen para obtener el 
acceso al perineo. La posición de decúbito lateral con la mesa angu-
lada proporciona el mejor acceso para el retroperitoneo cuando se 
realiza nefrectomía o suprarrenalectomía. Para la esplenectomía 
laparoscópica, una inclinación de 45° del paciente proporciona un 
acceso excelente a la retrocavidad de los epiplones y a las inser-
ciones peritoneales laterales del bazo. Para la cirugía toracoscópica 
se coloca al paciente en decúbito lateral con la mesa angulada para 
incrementar los espacios intercostales y la distancia entre la cresta 
iliaca y el borde costal (fig. 14-4). En las cirugías robóticas es 
importante considerar la colocación apropiada del paciente antes de 
comenzar la operación. Puede haber choque de los brazos robóticos 
con el equipo vecino o entre sí, si no se les coloca de manera precisa. 
Una vez que el robot está en el interior del paciente es imposible 
mover la mesa quirúrgica sin que se pierda tal posición de trabajo.
Cuando se van a mantener flexionadas las rodillas del 
paciente por periodos prolongados o bien cuando éste se va a colo-
car en posición de Trendelenburg invertida por más de unos cuan-
tos minutos, debe emplearse profilaxis contra DVT. La compresión 
secuencial de las extremidades inferiores durante procedimientos 
laparoscópicos prolongados (más de 90 min) incrementa el retorno 
venoso y favorece la inhibición de la activación de tromboplastina.
equipo para mantener la seguridad del paciente y obtener resultados 
excelentes. Cada vez se utilizan más a menudo endoscopios flexi-
bles para guiar o proporcionar control de calidad en procedimientos 
laparoscópicos. Conforme se introducían en el quirófano NOTES, 
SILS y cirugía robótica, se observaba que técnicas híbridas (lapa-
roscopia con endoscopia) y casos complejos de robótica obligaban 
a contar con personal asistencial y de enfermería capaz de conser-
var los endoscopios flexibles y conocer la compleja tecnología y 
su operación.
Un típico equipo de MIS consiste de un cirujano laparosco-
pista y de una enfermera quirúrgica especialista con interés en ciru-
gía laparoscópica y endoscópica. El agregar asistentes dedicados y 
equipo circulante con conocimiento profundo del equipo ayuda a 
mejorar el núcleo del mismo equipo. Los estudios han demostrado 
que contar con un equipo especializado en cirugía laparoscópica 
incrementa la eficiencia y seguridad de estos procedimientos, lo 
que se traduce en beneficios para el paciente y para el hospital.37
Disposición del quirófano y del equipo 
de cirugía de mínima invasión
Casi todas las MIS, ya sea que utilicen fluoroscopia, ecografía o 
imágenes ópticas incorporan unmonitor de video como guía. En 
algunos procedimientos como colangiopancreatografía endoscópica 
retrógrada, exploración laparoscópica del colédoco y ecografía lapa-
roscópica, pueden ser necesarias dos imágenes para guiar de manera 
adecuada la operación. Cuando esto es necesario, las imágenes deben 
mostrarse en dos monitores de video adyacentes o proyectarse en 
una pantalla con efecto de recuadro. El monitor de video se coloca al 
otro lado de la mesa de operaciones del que se ubica el cirujano. El 
paciente se interpone entre el cirujano y dicho monitor; de manera 
ideal, el campo quirúrgico también debe encontrarse entre el cirujano 
y el monitor. En la cirugía endoscópica de hueco pélvico, es mejor 
colocar el monitor de video en los pies del paciente mientras que en 
la colecistectomía laparoscópica se coloca mejor en la posición de las 
10 con base en las manecillas del reloj (con respecto a la posición del 
paciente) en tanto que el cirujano permanece de pie al lado izquierdo 
del paciente, en la posición de las 4 con base en las manecillas del 
reloj. El equipo de insuflación y vigilancia del paciente debe colo-
carse de manera ideal frente al cirujano, del otro lado de la mesa de 
operaciones, de forma que la presión de insuflación y los signos vita-
les del paciente así como la tensión de CO2 al final de la espiración 
puedan vigilarse de manera continua.
Figura 14-3. Ejemplo de un equipo de cirugía de mínima invasión 
típico. La parte principal del equipo se ubica en consolas fácilmente 
desplazables.
Cuadro 14-1
Procedimientos quirúrgicos laparoscópicos
BÁSICOS AVANZADOS
Apendicectomía Fundoplicatura de 
 Nissen
Disección de ganglios 
 linfáticos
Colecistectomía Miotomía de Heller Robótica
Reparación de 
hernia
Gastrectomía Imagen tridimensional
Esofagectomía Medicina a distancia
Acceso entérico Procedimientos asistidos 
 por laparoscopia
Exploración de la 
 vía biliar
Hepatectomía 
Colectomía Pancreatectomía 
Esplenectomía Prostatectomía 
Suprarrenalectomía Histerectomía
Nefrectomía
http://booksmedicos.org
421
Ciru
gía de m
ín
im
a in
vasión
CaPíTu
LO 14
pasan diversos dispositivos de diferentes tamaños. Este método, 
conocido como técnica de Seldinger lo utiliza con frecuencia el 
cirujano general para la colocación de catéteres de Hickman, 
pero también es útil para lograr el acceso a los sistemas arterial y 
venoso para la realización de procedimientos de mínima invasión. 
Las técnicas asistidas con guía de alambre, del tipo de Seldin-
ger, también son beneficiosas para lograr el acceso al intestino en 
procedimientos como PEG, para lograr el acceso a la vía biliar a 
través del hígado y acceder a las porciones superiores del aparato 
urinario.
En la cirugía toracoscópica, la técnica de acceso es similar a 
la utilizada para la colocación de una sonda de toracostomía. En 
tales procedimientos es esencial la anestesia general con ventila-
ción de un solo pulmón. Se realiza una incisión pequeña sobre la 
porción superior de la costilla, bajo visión directa, la cual se con-
tinúa a través de la pleura. El pulmón se colapsa y se introduce un 
trócar a través de la pared torácica para permitir el acceso con el 
telescopio. Una vez que el pulmón se colapsó por completo, puede 
lograrse acceso adicional con punción directa, bajo visión directa 
de todos los sitios de entrada con el empleo de un videoendoscopio. 
Es innecesaria la insuflación del tórax, porque la colocación de 
trócares que mantienen las incisiones abiertas permiten el acceso 
repetido al tórax.
Acceso laparoscópico
Las necesidades para laparoscopia son más elaboradas, porque la 
creación de un neumoperitoneo requiere de instrumentos de acceso 
(trócares) que contengan válvulas para mantener la insuflación 
abdominal.
En procedimientos laparoscópicos se utilizan dos méto-
dos para establecer el acceso abdominal.39,40 En primer lugar, la 
laparoscopia con punción directa, que inicia con la elevación de 
la pared abdominal relajada con dos erinas o con una mano bien 
colocada. Se crea una incisión pequeña en la cicatriz umbilical y se 
introduce una aguja especial con mecanismo de resorte (de Veress) 
en la cavidad abdominal (fig. 14-5). Con la aguja de Veress se per-
ciben dos chasquidos diferentes conforme el cirujano la hace avan-
zar a través de la aponeurosis de la pared abdominal y el peritoneo. 
Por lo común se elige a la cicatriz umbilical como punto preferido 
de acceso porque en esta ubicación la pared abdominal es bastante 
delgada, incluso en pacientes obesos. El abdomen se insufla con 
un insuflador de presión limitada. Por lo común se utiliza CO2, 
Principios generales para el acceso
Los sitios de acceso más naturales para MIS y NOTES son los 
sitios anatómicos de entrada y salida. Las narinas, boca, uretra y 
ano se utilizan para obtener el acceso a los aparatos respiratorio, 
gastrointestinal y urinario. La ventaja de dichos puntos de acceso 
es que no es necesario realizar incisiones. Las desventajas depen-
den de las largas distancias entre los orificios y la región de inte-
rés. Para procedimientos NOTES, la vagina puede servir como 
punto de acceso, para penetrar al abdomen a través del fondo de 
saco posterior en la pelvis. En la misma forma, la cavidad peri-
toneal puede alcanzarse a través de la pared lateral del estómago 
o del colon.
El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo bajo 
anestesia local con disección y exposición del vaso deseado, por 
lo común al nivel de la ingle. Cada vez más a menudo se obtiene 
el acceso vascular con técnicas percutáneas utilizando una inci-
sión pequeña, una aguja y una guía de alambre, sobre la cual se 
Figura 14-4. El acojinamiento y protección apropiados de los puntos 
de presión son una consideración esencial en los tratamientos laparos-
cópicos y toracoscópicos. En preparación para la toracoscopia, este 
paciente se colocó en decúbito lateral izquierdo con la mesa de opera-
ciones angulada, lo que incrementa el espacio intercostal y la distancia 
entre la cresta iliaca y el borde costal inferior.
Figura 14-5. A. La insuflación del abdomen se lleva a cabo con una aguja de Veress, la cual se sostiene al nivel de la base estriada con el pulgar 
y el dedo índice. B. La línea blanca está fusionada al nivel de la cicatriz umbilical; se sujeta la pared abdominal con los dedos o con erinas para 
elevar la pared abdominal y alejarla de estructuras subyacentes.
http://booksmedicos.org
422
Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
trócares se retiran bajo visión directa y los sitios de introducción 
se inspeccionan en busca de sangrado. Si éste ocurre, la presión 
directa con un instrumento desde otro sitio de acceso o el tapona-
miento con el globo de un catéter de Foley colocado a través del 
sitio de acceso por lo común detiene la hemorragia en 3 a 5 min. 
Cuando esto no tiene éxito, se coloca un punto de sutura en la pared 
abdominal, de espesor total para controlar la hemorragia en el sitio 
de punción.
Existe un acuerdo general de que los trócares de 5 mm no 
necesitan puntos de sutura. Los trócares de 10 mm colocados lejos 
de la línea media y por arriba del mesocolon transverso no requie-
ren reparación. Por el contrario, si la aponeurosis se dilata para 
permitir el paso de la vesícula biliar o de otro órgano, debe repa-
rarse al nivel de la aponeurosis con puntos de sutura separados. 
El sitio de acceso del trócar puede cerrarse con sistemas de sutura 
similares a ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la pared 
abdominal. Esto es en especial útil en pacientes obesos, en quienes 
sería difícil el cierre directo de la aponeurosis a través de incisiones 
cutáneas pequeñas. 
El fracaso para cerrar sitios de introducción de trócares abdo-
minales de 10 mm de diámetro o mayores puede conducir a hernia 
incarcerada.
Acceso para la cirugía subcutánea 
y extraperitoneal
Hay dos métodos para lograr el acceso a espacios no anatómi-
cos. En casos de sitios retroperitoneales es eficaz la disección 
con globo. Estatécnica de acceso es apropiada para la repara-
ción extraperitoneal de las hernias inguinales, y para la cirugía 
retroperitoneal por suprarrenalectomía, nefrectomía, discectomía 
lumbar, necrosectomía pancreática o disección de ganglios linfá-
ticos paraaórticos.43,44 El acceso inicial al espacio extraperitoneal 
se realiza en forma muy similar a la laparoscopia por punción 
directa, excepto que la última capa (el peritoneo) no se atraviesa. 
Una vez que se punciona la fascia transversalis se introduce un 
trócar especializado con un globo en su extremo, el cual se infla 
en el espacio extraperitoneal para crear una cavidad de trabajo. 
Más tarde, se desinfla el globo y se coloca un trócar de Hasson. 
Una presión de insuflación de 10 mmHg suele ser adecuada para 
mantener abierto el espacio extraperitoneal para la disección y 
limita la formación de enfisema subcutáneo. Las presiones más 
con presiones máximas entre 14 y 15 mmHg. Durante el proceso de 
insuflación, es esencial que el cirujano observe las lecturas de flujo 
y presión en el monitor para confirmar la ubicación intraperitoneal 
de la punta de la aguja de Veress (fig. 14-6). La cirugía laparoscó-
pica puede llevarse a cabo bajo anestesia local, pero es preferible la 
anestesia general. En la anestesia local se utiliza N2O como agente 
de insuflación y se interrumpe la distensión del abdomen des-
pués de la aplicación de 2 L de gas o cuando se alcanza la presión 
de 10 mmHg.
Después de la insuflación peritoneal se logra el acceso directo 
al abdomen con un trócar de 5 o 10 mm. Aspectos críticos para la 
seguridad de la laparoscopia por punción directa incluyen el uso 
de un estilete con respiradero para el trócar o bien un trócar con 
mecanismo de seguridad o punta para dilatación. El trócar debe 
dirigirse lejos del promontorio del sacro y de los grandes vasos.41 
Se inspecciona la posición del paciente antes de colocar el trócar, 
a fin de asegurar una trayectoria apropiada. Para llevar a cabo una 
colecistectomía laparoscópica, el trócar se coloca inclinado hacia 
el cuadrante superior derecho del abdomen.
En ocasiones es recomendable el acceso peritoneal bajo 
visión directa (técnica de Hasson).42 Con esta técnica, el cirujano 
crea una incisión pequeña justo por debajo de la cicatriz umbili-
cal y bajo visión directa localiza la aponeurosis del abdomen. Se 
colocan dos pinzas de Kocher sobre la aponeurosis, y con tijeras 
de Mayo se crea una incisión pequeña a través de la aponeurosis 
y hasta el peritoneo subyacente. Se coloca un dedo en el abdomen 
para asegurar que no existen adherencias entre la pared y el intes-
tino. Se coloca un punto con material de sutura de grueso calibre a 
cada lado de la aponeurosis y se fija en proyecciones de un trócar 
de diseño especial, que más tarde se pasa en forma directa hacia la 
cavidad abdominal (fig. 14-7). La insuflación rápida puede permitir 
la recuperación de cierto tiempo perdido con la disección inicial. 
Esta técnica es preferible para el abdomen de pacientes sometidos 
con anterioridad a intervenciones quirúrgicas, en el cual podría 
haber adherencias de intestino delgado a la cara interna de la pared 
abdominal. Las adherencias cercanas de intestino al peritoneo en el 
abdomen con intervención quirúrgica previa no elimina la posibi-
lidad de lesión intestinal, pero hace muy poco posible la lesión de 
grandes vasos. Por las dificultades para visualizar la región abdo-
minal inmediatamente adyacente al trócar primario, se recomienda 
que el telescopio se pase a través de un trócar secundario para ins-
peccionar el sitio de acceso intraabdominal.40 Las punciones secun-
darias se crean con trócares de 5 y 10 mm. Para el acceso seguro 
a la cavidad abdominal es fundamental visualizar todo los sitios 
de entrada de los trócares.41,42 Al completar la operación, todos los 
Figura 14-6. Es esencial tener la capacidad de interpretar las lecturas 
de presión del insuflador y la velocidad de flujo. Estas lecturas indican 
la colocación apropiada intraperitoneal de la aguja de Veress. Figura 14-7. La técnica de laparoscopia abierta implica la identifi-
cación e incisión del peritoneo, seguida por la colocación de un trócar 
especial cónico para evitar la fuga de gas. Las prominencias especiali-
zadas en el trócar se unen a los puntos de sutura colocados a través de 
la aponeurosis para evitar que se pierda gas por falta de sellado.
Línea blanca
Peritoneo
Punta roma del
trócar de Hasson
http://booksmedicos.org
423
Ciru
gía de m
ín
im
a in
vasión
CaPíTu
LO 14
También se utiliza el acceso subcutáneo para procedimientos 
de cirugía plástica.46 Los accesos de mínima invasión son en espe-
cial muy adecuados para la cirugía estética, en la cual se realizan 
intentos para ocultar la incisión. Es más fácil ocultar varias incisio-
nes de 5 mm que una incisión grande. La técnica de disección roma 
sobre los planos aponeuróticos en combinación con separadores 
con fuentes de luz y separadores que sostienen endoscopios es más 
exitosa para la cirugía subcutánea extensa. Algunos prefieren la 
insuflación de gas de estos planos de tejidos blandos. La principal 
desventaja de la insuflación de los tejidos blandos es el enfisema 
subcutáneo que se crea.
Acceso laparoscópico asistido con la mano
La cirugía laparoscópica asistida con la mano combina las ventajas 
táctiles de la cirugía abierta con el mínimo acceso de la laparos-
copia y toracoscopia. Este acceso suele utilizarse en casos difíci-
les antes de que sea necesaria la laparotomía. Además, la cirugía 
laparoscópica asistida con la mano se utiliza para ayudar al ciru-
jano a enfrentar la inclinada curva de aprendizaje relacionada con 
los procedimientos laparoscópicos avanzados.47 La tecnología 
mencionada utiliza un conducto de penetración para la mano, gra-
cias al cual no se pierde el neumoperitoneo y permite la visuali-
zación laparoscópica en combinación con el uso de instrumentos 
de mínima invasión (fig. 14-9). La investigación formal de esta 
modalidad se ha circunscrito más bien a notificaciones de casos 
y series pequeñas y se ha orientado más bien a cirugía de órganos 
sólidos y colon.
Los accesos intraperitoneales, intratorácicos y retroperito-
neales para la cirugía robótica cumplen con los principios de los 
mismos orificios para laparoscopia y toracoscopia; sin embargo, 
el diámetro del sitio de acceso para punción primaria es de 12 mm 
para permitir la introducción de un estereolaparoscopio. Los demás 
trócares son de 8 mm.
Accesos a la cirugía endoscópica transluminal 
en orificios naturales
Múltiples estudios han demostrado la seguridad en la realización de 
métodos NOTES. Se han intentado las vías de acceso transvaginal, 
transvesical, transanal, transcólica, transgástrica y transbucal con 
diversos resultados. La facilidad de descontaminación, penetración 
y cierre de tales estructuras genera problemas variables. Los gine-
cólogos durante muchos años han utilizado la vía transvaginal para 
la extirpación del útero y los laparoscopistas la han modificado con 
muy buenos resultados. A través de la vagina es posible extraer 
la vesícula biliar, riñones, vejiga, colon y estómago. Es posible 
atravesar el esófago y llegar al mediastino. Dejar el orificio o el 
órgano de entrada con un endoscopio obliga a utilizar el bisturí/
aguja endoscópico seguido de la creación de un túnel en la submu-
cosa con la punción directa y la dilatación con globo (fig. 14-10). 
El cierre se ha realizado con clips o suturas endoscópicas y plata-
formas endoscópicas avanzadas.
Acceso a la cirugía laparoscópica 
a través de una incisión
No existe una estrategia estándar para realizar SILS y las técnicas 
de acceso varían según las preferencias del cirujano. Por costum-
bre se hace directamente una sola incisión en la piel a través de la 
cicatriz umbilical y varía de 1 a 3 cm; a través de esa única incisión 
se colocan por separado trócares de bajo perfil, que penetrarán la 
aponeurosis y permitirán la insuflación, la colocación de cámarasvideográficas e instrumentos de trabajo. La ventaja de esta técnica 
es que se pueden utilizar los instrumentos laparoscópicos corrientes 
y su desventaja surge cuando se necesita un sitio para extracción. 
En el mercado se distribuyen muy diversos trócares multiconductos 
especializados que pueden colocarse a través del anillo umbilical48 
(fig. 14-11A,B). Las ventajas de dichos aparatos incluyen acceso 
elevadas de gas fuerzan al CO2 hacia los tejidos blandos y pue-
den contribuir a la hipercarbia. La endocirugía extraperitoneal 
proporciona menos espacio de trabajo que la laparoscopia, pero 
elimina la posibilidad de lesión intestinal, adherencias intestina-
les, herniación en los sitios de introducción de los trócares e íleo. 
Tales aspectos son importantes para la reparación laparoscópica 
de hernias porque los accesos extraperitoneales evitan la adheren-
cia del intestino a la malla protésica.34
La cirugía subcutánea se ha utilizado ampliamente en ciru-
gía cardiaca, vascular y plástica.36 En cirugía cardiaca se emplea 
el acceso subcutáneo para la obtención de vena safena y en la 
cirugía vascular para la ligadura de las venas perforantes subapo-
neuróticas (procedimiento de Linton). Con las técnicas de mínima 
invasión puede recolectarse la totalidad de la vena safena a través 
de una sola incisión (fig. 14-8).45,46 Una vez que se localiza la 
vena safena, un separador largo que sostiene un laparoscopio de 
5 mm permite la disección coaxil de la vena y la coagulación 
o grapado de las ramas laterales. Puede utilizarse una incisión 
pequeña por arriba de la rodilla para ligar las venas perforantes 
en la extremidad inferior.
A
B
Figura 14-8. A. Con dos incisiones pequeñas puede obtenerse prácti-
camente la totalidad de la vena safena para un injerto de derivación. 
B. Puede observarse separador con fuente de luz en el tejido subcutáneo 
durante la obtención de vena safena. (Reproducida con autorización 
de Taylor & Francis LLC, tomada de Jones GE, Eaves FE III, Howell 
RL, et al. Harvest of muscle, nerve, fascia, and vein. En: Bostwick J 
III, Eaves FE III, Nahai F, eds. Endoscopic Plastic Surgery. St Louis: 
Quality Medical Publishing, Inc.: Quality Medical Publishing, Inc.; 
1995:542. Copyright Clearance Center, Inc.)
http://booksmedicos.org
424
Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
estos dos trócares y un poco por detrás de ellos. La orientación 
ideal de los trócares crea un triángulo equilátero entre las manos 
derecha e izquierda del cirujano y el telescopio, con 10 a 15 cm 
de longitud en cada cara del triángulo. Si se analiza el sitio de la 
cirugía (p. ej., la vesícula biliar o la unión gastroesofágica) orien-
tada en el vértice de un segundo triángulo equilátero construido 
sobre el primero, estos cuatro puntos de referencia crean un rom- 
bo (fig. 14-12). El cirujano se pone de pie detrás del telescopio, 
más rápido, mayor seguridad, posibilidad de llevar al mínimo fugas 
de aire y triangulación de instrumentos derivados de la plataforma. 
Su principal desventaja es el costo.
Colocación de sitios de acceso
Los trócares para las manos izquierda y derecha del cirujano 
deben colocarse con un intervalo de al menos 10 cm. Para la 
mayor parte de las cirugías es posible orientar el telescopio entre 
Figura 14-9. Se muestra un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida con la mano durante una colectomía izquierda. El cirujano utiliza una mano 
para separar y aplicar contratracción durante la movilización del colon desde sus inserciones retroperitoneales, así como durante la división del 
mesocolon. Esta técnica es en particular útil en la región del colon transverso.
Figura 14-10. Técnica de túnel en submucosa para la mediastinoscopia transesofágica. (Reproducida con autorización de Khashab MA, Kalloo 
AN. NOTES: current status and new horizons. Gastroenterology, 2012;142:704-710. © 2012 y por AGA Institute.)
C
D
E
Creación
del espacio
submucoso
(disección roma
o dilatación)
Penetración con
bisturí/aguja de
la muscularis
propia “excéntrica”
Cierre del defecto en
la mucosa con clips Colgajo de mucosa
(10-15 cm)
Incisión del lado
derecho en el
mediastino con
bisturí/aguja
Esófago
Nivel del
cayado
aórtico
A B
Punción de
mucosa/submucosa
con el bisturí/aguja
Mucosa
Interior del esófago
Submucosa
Muscularis
propia
Adventicia
Inyección de solución
salina en la submucosa
http://booksmedicos.org
425
Ciru
gía de m
ín
im
a in
vasión
CaPíTu
LO 14
flexión a 90° al nivel de los codos.49 Por lo común es necesario 
modificar la posición de la mesa de operaciones con inclinación a 
la derecha o a la izquierda, con el paciente en posición de Trende-
lenburg o de Trendelenburg invertida, lo que depende del campo 
quirúrgico.50,51
Sistemas de imagen
Se utilizan ampliamente dos métodos de imagen videoendoscópica. 
Ambos métodos utilizan una cámara con dispositivo de carga aco-
plada (CCD), que es un conjunto de elementos sensores fotosensibles 
(pixeles) que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga 
eléctrica. Ésta más tarde se convierte en una imagen en blanco y 
negro.52
Con el videoendoscopio, el CCD se coloca en el extremo 
interno de un endoscopio flexible largo. Con los endoscopios 
flexibles antiguos se unen fibras delgadas de cuarzo en un haz y 
la cámara CCD se coloca en el extremo externo del endoscopio. 
La mayor parte de los endoscopios estándar de tubo digestivo tie-
nen un chip CCD en el extremo distal, pero los coledocoscopios y 
lo que proporciona orientación ergonómica óptima, pero esto 
con frecuencia requiere que el operador de la cámara (o el brazo 
mecánico que sostiene a la misma) tenga acceso al espacio entre 
las manos del cirujano para guiar el telescopio. La SILS es una 
técnica muy difícil incluso para el laparoscopista experto por-
que viola gran parte de los principios ergonómicos mencionados. 
Contar con un solo punto de entrada en la cavidad abdominal hace 
que el sitio del trócar inherentemente esté “apiñado” y también 
sea difícil la colocación y posición de las manos. La imposibili-
dad de colocar los trócares más separados limita gravemente la 
capacidad de colocar los instrumentos “formando un triángulo”. 
Como consecuencia, muy a menudo el cirujano tiene que trabajar 
con las “manos cruzadas” (fig. 14-13). Como aspecto adicional, 
el eje de la vista con la cámara de video suele estar en “línea” o 
concordancia con los instrumentos de trabajo, lo cual dificulta la 
visualización si no se cuenta con un laparoscopio con extremo 
con capacidad de deflexión.
La posición de la mesa de operaciones debe permitir que el 
cirujano trabaje con los codos a los costados, con los brazos en 
Trócares múltiples
a través de una sola
incisión cutánea
Portal único que
acomoda múltiples
trócares
A B
Figura 14-11. A. Los trócares multiconductos especializados facilitan la colocación de instrumentos. B. Para la cirugía laparoscópica en una 
sola incisión se pueden colocar múltiples puntos aponeuróticos a través de una sola incisión cutánea. (Con autorización de Corinne Sandone. © 
2014 JHU.)
ROMBO DEL ÉXITO
“Home”
(telescopio)
“Primera base”
(mano derecha)
“Tercera base”
(mano izquierda)
“Segunda base”
(hernia hiatal)
15 cm
Figura 14-12. Se crea una configuración en rombo al colocar el teles- 
copio entre las manos derecha e izquierda, separado del sitio de inter-
vención en casi 15 cm. La distancia entre las manos derecha e izquierda 
de manera ideal debe ser de 10 a 15 cm. En esta configuración en 
rombo con forma de campo de béisbol, el sitio quirúrgico ocupa la 
posición de la segunda base.
Figura 14-13. El punto único de penetración de trócares en el abdo-
men obliga al cirujano a trabajar “con las manos cruzadas”. (Con auto-
rización de Corinne Sandone. © 2014 JHU. Reimpresa con permiso.)
http://booksmedicos.org
426
Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
jas para la mayor parte de los procedimientos videoendoscópicos, 
en particular en la visualización de la vía biliar y colédoco durante 
la colecistectomía laparoscópicao para visualizar la cara posterior 
del esófago o bien el bazo durante la fundoplicatura laparoscópica. 
Con los laparoscopios de punta flexible se obtiene mayor libertad 
óptica.
La luz se suministra al endoscopio a través de un cable de 
luz de fibra. Estos cables son muy ineficientes con pérdida de más 
de 90% de la luz suministrada desde la fuente de luz. Se necesitan 
fuentes de luz extremadamente brillantes (300 watts) para propor-
cionar iluminación adecuada para la cirugía laparoscópica.
La calidad de la imagen de videoendoscopia es tan buena como 
el componente más débil de la cadena de imagen (fig. 14-15). Por 
lo tanto, es importante utilizar un monitor de video que tenga la 
misma resolución o mayor que la cámara utilizada.55 La resolu-
ción es la capacidad de un sistema óptico para diferenciar entre 
los pares de líneas. Mientras más elevado sea el número de pares 
de líneas por milímetro, más nítida y detallada será la imagen. 
La mayor parte de los monitores de alta resolución tiene hasta 
700 líneas horizontales. Los televisores de alta definición pueden 
proporcionar hasta ocho veces más resolución que los monitores 
estándar; cuando se combina con mejora digital puede lograrse 
una imagen nítida y muy bien definida.52,55 Un heads-up display 
(HUD) es un monitor de cristal líquido de alta resolución colo-
cado en unos anteojos utilizados por el cirujano.56 Esta tecnolo-
gía permite que el cirujano observe la imagen endoscópica y el 
campo quirúrgico de manera simultánea. La ventaja propuesta 
del HUD incluye una imagen monoocular de alta resolución 
que le permite al cirujano tener movilidad y reducir el vértigo 
y fatiga ocular. Sin embargo, esta tecnología no se ha adoptado 
en forma amplia.
El interés por la laparoscopia tridimensional (3-D) ha sufrido 
altibajos; proporciona al cirujano la profundidad adicional del 
campo quirúrgico que se pierde con la endocirugía bidimensio-
nal y mejora el desempeño de laparoscopistas novatos al realizar 
tareas complejas de destreza, lo que incluye colocación de pun-
tos de sutura y creación de nudos.57 Las ventajas de los sistemas 
3-D son menos obvias para los laparoscopistas expertos. Además, 
como los sistemas 3-D requieren del intercambio de dos imágenes 
similares, lo que se resuelve con lentes especiales, los bordes de 
las imágenes se tornan borrosos y se pierde resolución. La acomo-
dación óptica necesaria para rectificar estas imágenes ligeramente 
diferentes es agotadora y puede inducir cefaleas cuando se utiliza 
uno de estos sistemas por periodos prolongados. El robot da Vinci 
utiliza un laparoscopio especializado con dos haces ópticos en 
extremos opuestos del telescopio. La pieza binocular especializada 
recibe datos de entrada de dos chips de CCD y cada uno capta la 
imagen de uno de dos sistemas de lentes cilíndricos de cuarzo y así 
crea una imagen tridimensional verdadera sin necesidad de utilizar 
tecnologías activas o pasivas que hacen de la laparoscopia 3-D una 
técnica tan decepcionante.
La laparoscopia a través de una sola incisión impone nuevas 
dificultades para la visualización del campo operatorio. En la lapa-
roscopia tradicional la fuente luminosa penetra en el aparato con 
un ángulo de 90°; dicha posición, junto con el voluminoso mango 
del aparato “disminuye el espacio” en un área de por sí bastante 
pequeña. Como aspecto adicional, el endoscopio y los instrumentos 
penetran en el abdomen en el mismo punto, y con frecuencia no 
se obtiene una perspectiva adecuada incluso con un endoscopio 
de 30°. El advenimiento de laparoscopios de mayor longitud con 
fuente de luz en el extremo y una punta capaz de angulación per-
mite al cirujano recrear de nuevo una sensación de triangulación 
interna con pocas dificultades externas. La capacidad para despla-
zar el cuerpo del laparoscopio y alejarlo de la línea de visión en 
tanto se conserva la misma imagen permite un grado mayor de 
libertad para trabajar.
nefroscopios pequeños y delicados están equipados con haces 
de fibra óptica.53 Se crearon para laparoscopia también los chips de 
CCD montados en un punto distal, pero siguen siendo muy costosos 
y por ello no se utilizan ampliamente.
Las cámaras de video tienen dos diseños básicos. Casi todos 
los laparoscopios contienen dispositivos de entrada para los colores 
rojo, verde y azul y son idénticos a las cámaras de color utilizadas 
para la producción en televisión.52 Una característica adicional de 
muchas cámaras de video es la mejora de la calidad por medios 
digitales. La mejora digital detecta los bordes, áreas donde hay 
cambios drásticos en el color o en la luz entre los pixeles adyacen-
tes.54 Al mejorar esta diferencia, la imagen parece más nítida y se 
mejora la resolución quirúrgica. Las nuevas cámaras de laparos-
copia contienen chips de alta definición (HD), lo que incrementa 
las líneas de resolución de 480 a 1 080 líneas. Para disfrutar de los 
beneficios de la claridad de las imágenes de video en HD, también 
es necesario utilizar monitores HD.
Las prioridades en los sistemas de imagen de video para MIS 
son la iluminación en primer lugar, la resolución en segundo lugar 
y por último el color. Sin los dos primeros atributos, el video qui-
rúrgico es inseguro. La iluminación y la resolución dependen del 
telescopio, de la fuente de luz, del cable de luz y de la cámara de 
video utilizada. Las imágenes para laparoscopia, toracoscopia y 
cirugía subcutánea utilizan un telescopio metálico rígido, por lo 
común de 30 cm de longitud. Se dispone de telescopios más largos 
para pacientes obesos y para alcanzar el mediastino y la región 
profunda de la pelvis a partir de sitios de acceso periumbilical. El 
telescopio estándar contiene varias lentes cilíndricas de cuarzo y 
lentes para enfoque.55 Los telescopios varían en tamaño desde 2 
a 12 mm de diámetro. La transmisión de la luz depende del área 
transversal de las lentes cilíndricas, y cuando el diámetro de un 
sistema de cilindro/lente se duplica, la iluminación se cuadruplica. 
En espacios pequeños y con gran capacidad de reflexión se necesita 
poca iluminación, como en la rodilla, y en tales casos es suficiente 
un telescopio muy pequeño. Cuando se trabaja en la cavidad abdo-
minal, en especial si hay sangre, suele ser necesaria la iluminación 
plena con un telescopio de 10 mm.
Los telescopios rígidos pueden tener un extremo plano o 
angulado. En el primer caso se proporciona una visión recta (0°) 
en tanto que los extremos angulados proporcionan una vista oblicua 
(30° o 45°).52 Los telescopios angulados permiten mayor flexibi-
lidad al visualizar un campo quirúrgico más amplio a través de un 
sitio de acceso (fig. 14-14A); al rotar el telescopio angulado cambia 
el campo de visión. El uso de dicho telescopio tiene distintas venta-
Figura 14-14. Las puntas del laparoscopio están disponibles con 
configuraciones en diversos ángulos. Todos los laparoscopios tienen 
un campo de visión de 70°. Un telescopio de 30° permite al cirujano 
observar el campo quirúrgico en un ángulo de 30° con respecto al eje 
largo del telescopio.
http://booksmedicos.org
427
Ciru
gía de m
ín
im
a in
vasión
CaPíTu
LO 14
Para evitar la lesión térmica a estructuras adyacentes, el 
campo de visión laparoscópico debe incluir todas las porciones 
no aisladas del electrodo quirúrgico. Además, debe mantenerse y 
asegurarse la integridad del aislamiento. Ocurre un efecto de arco 
voltaico cuando un trócar plástico aísla la pared abdominal de la 
corriente; a su vez, la corriente pasa a través del manguito metálico 
del trócar o del laparoscopio hacia las vísceras54 (fig. 14-17A). Esto 
produce necrosis térmica y fístula fecal tardía. Otro mecanismo 
potencial para la lesión visceral no identificada puede ocurrir con 
el paso de corriente al laparoscopio y a las vísceras adyacentes58 
(fig. 14-17B).
Otro método de suministrar electrocirugía RF es la coagu-
lación con haz de argón. Éste es un tipo de electrocirugía mono-
polar en el cual un campo uniforme de electronesse distribuye a 
través de la superficie hística por el uso de un chorro de gas de 
argón; este último distribuye electrones de manera más uniforme 
Fuentes de energía para la cirugía endoscópica 
y endoluminal
Muchos procedimientos MIS utilizan fuentes energéticas conven-
cionales, pero los beneficios de la cirugía sin hemorragia para 
mantener una visualización óptima ha dado origen a nuevas formas 
de aplicar energía. La fuente energética más común es la electro-
cirugía RF utilizando corriente alterna con frecuencia de 500 000 
ciclos/s (Hz). El progreso del calentamiento hístico pasa por fases 
bien conocidas de coagulación (60°C), vaporización y desecación 
(100°C) y carbonización (> 200°C).58
Los dos métodos más comunes para suministrar electro-
cirugía RF son los electrodos monopolar y los bipolar. Con la 
electrocirugía monopolar, una placa de tierra distante colocada 
en la pierna o en la espalda del paciente recibe el flujo de elec-
trones que se originan en la fuente, es decir, en el electrodo qui-
rúrgico. Un electrodo de punta fina causa una densidad elevada 
de corriente en el sitio de aplicación con calentamiento hístico 
rápido. La electrocirugía monopolar es poco costosa y fácil de 
modular para lograr diferentes efectos en los tejidos.59 Una des-
carga de corriente de corta duración y alto voltaje (corriente de 
coagulación) proporciona calentamiento hístico extremadamente 
rápido. La corriente de bajo voltaje y de elevada potencia en 
vatios (corriente de corte) es mejor para la desecación y vapori-
zación hística. Cuando el cirujano desea la división de los tejidos 
con la mínima lesión térmica y mínima necrosis por coagulación, 
se utiliza la corriente de corte.
Con la electrocirugía bipolar, los electrones fluyen entre dos 
electrodos adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se calienta 
y deseca. Hay poca oportunidad de cortar los tejidos cuando se uti-
liza sólo corriente bipolar, pero la posibilidad de coaptar los elec-
trodos a través de un vaso constituye el mejor método de coagular 
los vasos finos sin daño térmico a tejidos vecinos60 (fig. 14-16). 
Los fabricantes de aparatos laparoscópicos avanzados han “equili-
brado” la posibilidad de utilizar de manera selectiva energía bipolar 
y combinarla con una fuerza compresiva y una hoja controlable, y 
así crear diversos instrumentos de disección muy funcionales para 
sellar vasos.
Figura 14-15. El telescopio de lentes cilíndricas de Hopkins incluye varias lentes cilíndricas que transmiten de manera eficaz la luz al ocular. La 
cámara de video se coloca en el ocular para proporcionar la imagen de trabajo. La imagen es tan clara como el eslabón más débil en la cadena de 
imagen. CCD, dispositivo de carga acoplada. (Reproducida con autorización de Prescher et. al.52 Copyright Elsevier.)
Lámpara
Fuente de luz
Controlador
de la cámara
Objetivo
de la
cámara
Retransmisión
de la
imagenIluminación
guiada
Imagen formada con
las lentes del objetivo
Posición de
observación
Adaptador óptico
Sección del
objetivo de la lente
Sección de lentes
de reflejo
Sección de
lentes del ocular
Controlador
del foco de
la imagen
Chip CCD
Monitor
Lentes condensadoras
Cable de luz
Figura 14-16. Ejemplo de un dispositivo de coagulación bipolar. El 
flujo de electrones pasa de un electrodo a otro, y el tejido interpuesto 
se calienta y sufre desecación.
http://booksmedicos.org
428
Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
Cuando se desea coagular lesiones planas en el ciego, debe 
elegirse un láser diferente. Un láser con el doble de frecuencia 
de Nd:YAG, también conocido como láser KTP (cristales de 
fosfato de tionilo potásico, se utiliza para duplicar la frecuencia 
del láser Nd:YAG) proporciona una luz de 532 nm. Esto corres-
ponde a la porción verde del espectro y en esta longitud de onda 
es óptima la absorción selectiva por pigmentos rojos en los teji-
dos (como hemangiomas y malformaciones arteriovenosas). La 
profundidad del calentamiento hístico es intermedia, entre los 
láseres de CO2 y Nd:YAG. La coagulación (sin vaporización) 
de las lesiones vasculares superficiales puede lograrse sin per-
foración intestinal.64
En la endoscopia de tubo digestivo alto con fibra óptica flexi-
ble, los láseres de CO2 y Nd:YAG han sustituido en gran medida a 
las sondas térmicas y a las endoprótesis endoluminales. La sonda 
sobre la superficie que la electrofulguración en modo de rocío. 
Esta tecnología tiene su aplicación más importante para la coa-
gulación de superficies con hemorragia difusa, como los bordes 
seccionados del hígado o del bazo. Tiene menos utilidad para 
procedimientos laparoscópicos porque el incremento de la pre-
sión intraabdominal creado por el chorro de gas de argón puede 
aumentar la posibilidad de embolia gaseosa. Es fundamental abrir 
los accesos de los trócares y vigilar en forma estrecha la presión 
de insuflación cuando se utiliza esta fuente de energía en casos de 
cirugía laparoscópica.
Con la cirugía endoscópica endoluminal, la corriente alterna 
RF en la forma de un circuito monopolar constituye la base para 
procedimientos como polipectomía con asa, esfinterotomía, abla-
ción del esfínter esofágico inferior y biopsias.61,62 Es necesario un 
electrodo de tierra (de retorno) para esta forma de energía. La elec-
trocoagulación bipolar se utiliza principalmente para la hemostasia 
térmica. Se activa el generador electroquirúrgico con un pedal, de 
forma que el microscopista conserve libres ambas manos durante 
el procedimiento endoscópico.
Desde mediados del decenio de 1960 se cuenta con láser de 
gas, de líquido y de estado sólido para su aplicación médica.63 El 
láser de CO2 (longitud de onda de 10.6 μm) es más apropiado para 
el corte y ablación de tejidos superficiales. Es de mayor utilidad 
en sitios que no pueden ser alcanzados con un bisturí, como en la 
ablación de granulomas de las cuerdas vocales. El láser de CO2 
debe suministrarse con una serie de espejos y por lo tanto su uso 
es engorroso. El láser más aceptado es el de neodimio-itrio-alumi-
nio-granate (Nd:YAG) con longitud de onda de 1.064 μm (1 064 
nm). Se encuentra cerca de la porción infrarroja del espectro y, al 
igual que la luz del láser de CO2, es invisible a simple vista. La 
característica singular del láser Nd:YAG es que la luz de 1 064 nm 
se absorbe mal por la mayor parte de los pigmentos hísticos, y 
por lo tanto viaja profundo en los tejidos.64 La penetración pro-
funda en los tejidos proporciona calentamiento hístico profundo 
(fig. 14-18) y por tal razón el láser Nd:YAG es capaz de producir 
una gran destrucción hística con una sola aplicación.63 Dicha 
capacidad lo hace ideal para la destrucción de grandes tumores 
fungoides del rectosigmoides, del árbol traqueobronquial o del esó-
fago. La desventaja es que el calentamiento hístico profundo puede 
causar perforación de una víscera hueca.
Conducción a través del telescopio
no conectado a tierra
Cánula
Cánula de plástico
Te
le
sc
op
io
B
Condición para el
surgimiento de arco voltaico
Arco voltaico
a la cánula
metálica
Material plástico
sobre el trócar
de metal
A
Figura 14-17. A. Ocurre un efecto de arco voltaico como consecuencia de corriente de alta densidad que pasa desde el manguito del trócar o de 
laparoscopia hacia el intestino adyacente. B. Ocurre arco voltaico cuando se transmite corriente directamente del electrodo al instrumento metálico 
o al laparoscopio y más tarde hacia el tejido adyacente. (Reproducida con autorización de Odell.58)
Figura 14-18. El gráfico muestra la absorción de luz por varios com-
puestos hísticos (agua, melanina y oxihemoglobina) como función de 
la longitud de onda de la luz. El nadir de las curvas de oxihemoglobina 
y melanina es cercana a 1 064 nm, que es la longitud de onda del láser 
de neodimio-itrio-aluminio-granate. (Reproducida con autorización de 
Hunter JG, Sackier JM (eds): Minimally Invasive Surgery. New York: 
McGraw-Hill, 1993:28.)
C
oe
fic
ie
nt
e 
de
 a
bs
or
ci
ón
Longitud de onda (nm)
106