Cirugía de mínima invasión, robótica y cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales

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Cirugía de mínima invasión, robótica
y cirugía endoscópica por transiluminación
de orificios naturales
Introducción
Antecedentes históricos
Fisiología y fisiopatología de la cirugía
de mínima invasión
Laparoscopia
Toracoscopia
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria 
Anestesia
Equipo para la cirugía de mínima invasión 
Disposición de la sala de operaciones y del equipo
de cirugía de mínima invasión 
Posición del paciente 
Principios generales para el acceso 
Acceso laparoscópico 
Acceso para la cirugía subcutánea y extraperitoneal 
Acceso laparoscópico asistido con la mano 
Colocación de sitios de acceso 
Sistemas de imagen 
Fuentes de energía para la cirugía endoscópica
y endoluminal 
Instrumentación
Cirugía robótica 
Cirugía endoluminal y endovascular 
Cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales 
Consideraciones especiales
Laparoscopia pediátrica 
Laparoscopia durante el embarazo 
Cirugía de mínima invasión y tratamiento del cáncer 
Consideraciones en ancianos e individuos frágiles 
Cirrosis e hipertensión portal 
Aspectos económicos de la cirugía de mínima invasión 
Educación y adquisición de habilidades 
Tutoría a distancia 
Innovación e introducción de nuevos procedimientos 
INTRODUCCIÓN
La cirugía de mínima invasión describe un área de la cirugía que abarca todas 
las disciplinas tradicionales, desde la cirugía general hasta la neurocirugía. 
No es una disciplina en sí misma, sino más bien una filosofía de la ciru-
gía, una manera de pensar. La cirugía de mínima invasión es el método para 
realizar operaciones mayores a través de incisiones pequeñas, a menudo uti-
lizando sistemas de imagen en miniatura, de alta tecnología, para reducir el 
traumatismo de la exposición quirúrgica. Algunos consideran que el térmi-
no cirugía de mínimo acceso describe con mayor precisión las incisiones pe-
queñas que suelen ser necesarias para lograr el acceso a sitios quirúrgicos en 
cirugía de alta tecnología, pero el término cirugía de mínima invasión (MIS, 
minimally invasive surgery) de John Wickham es muy amplio porque descri-
be la paradoja de la cirugía posmoderna de alta tecnología: pequeños orifi-
cios, grandes operaciones y el acceso (minimalista) así como la penetración 
corporal implícita de los procedimientos, capturadas en tres palabras.
La cirugía robótica se practica hoy en día utilizando una plataforma 
única y sería mejor utilizar el término cirugía facilitada por computadora 
porque el término robótica asume acción autónoma que no es una carac-
terística del sistema robótico da Vinci. Además, el robot da Vinci acopla 
una estación de trabajo ergonómica con imágenes de video estereoscópi-
cas y micromanipuladores intuitivos (lado del cirujano) con un grupo de 
brazos que controlan instrumentos laparoscópicos especializados, que po-
seen mayor grado de libertad, lo que permite la cirugía laparoscópica sola 
(lado del paciente). La presencia de una computadora entre el cirujano y el 
paciente elimina el temblor quirúrgico y ajusta el movimiento para permi-
tir la microcirugía precisa, lo que es útil para la microdisección y realiza-
ción de anastomosis difíciles.
La cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales 
(NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery) es una extensión 
reciente de la endoscopia intervencionista. Utilizando la boca, ano, vagina 
y uretra (orificios naturales) se hace avanzar un endoscopio flexible a tra-
vés de la pared del esófago, estómago, colon, vejiga o vagina para tener 
acceso al mediastino, cavidad pleural o cavidad peritoneal. La ventaja de 
este método de mínimo acceso es sobre todo la eliminación de las cicatri-
ces relacionadas con la laparoscopia o la toracoscopia. Otras ventajas aún 
deben aclararse, lo que incluye menor dolor, estancia hospitalaria más cor-
ta y disminución de los costos.
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 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El término cirugía de mínima invasión es relativamente reciente, pero los 
antecedentes de los componentes tienen casi 100 años de antigüedad. Lo 
que se considera la variante más reciente y más aceptada de MIS es de 
hecho la más antigua. En 1901, Kelling realizó por primera vez una lapa-
roscopia primitiva, colocando un cistoscopio en el abdomen inflado.1 La 
iluminación del abdomen requería de elementos con alta temperatura en 
la punta del endoscopio y era peligroso. A finales del decenio de 1950 
Hopkins describió las lentes cilíndricas, un método para transmitir la luz 
a través de barras sólidas de cuarzo sin transmisión de calor y con poca 
pérdida de la luz.1 Por las mismas fechas se descubrieron fibras de cuarzo 
delgadas que eran capaces de atrapar la luz de manera interna y conducir-
la a través de esquinas, lo que abrió el campo para la fibra óptica y permitió 
el rápido desarrollo de los endoscopios flexibles.2,3 En el decenio de 1970, 
la aplicación de endoscopios flexibles creció más rápido que la del endos-
copio rígido, con la excepción de algunos campos como la ginecología 
y ortopedia.4 Para mediados del decenio de 1970, los endoscopios rígi-
dos y flexibles hicieron una rápida transición de ser instrumentos diag-
nósticos a convertirse en terapéuticos. El desarrollo rápido de la cirugía 
asistida con video en los últimos 20 años fue consecuencia del desarro-
llo de dispositivos de carga acoplada (CCD, charge-coupled devices) que 
pueden montarse en el extremo interno de endoscopios flexibles o en el 
extremo externo de un telescopio de Hopkins. El videoendoscopio ha 
cambiado la comprensión de la anatomía quirúrgica y modificado la prác-
tica quirúrgica por su acoplamiento con fuentes luminosas brillantes, ca-
bles de fibra óptica y monitores de video de alta resolución.
Las imágenes a través de endoscopios flexibles iniciaron en el decenio 
de 1960 con el primer agrupamiento de varias fibras de cuarzo en haces, 
una para la iluminación y otra para la imagen. Los primeros endoscopios 
de tubo digestivo alto revolucionaron el diagnóstico y tratamiento del re-
flujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa péptica e hicieron posible la 
detección temprana del cáncer de tubo digestivo alto y bajo en una etapa 
que es susceptible de curación. El primer procedimiento endoscópico qui-
rúrgico fue una polipectomía por colonoscopia, desarrollada por Shinya y 
Wolfe, dos cirujanos de la ciudad de Nueva York. La gastrostomía endos-
cópica percutánea (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy), inventada 
por Gauderer y Ponsky tal vez fue el primer procedimiento NOTES y se 
reportó en 1981.5 Tal vez el siguiente procedimiento NOTES desarrollado 
fue el drenaje endoscópico de un seudoquiste pancreático; sin embargo, 
hubo pocos esfuerzos y dinero en el desarrollo de procedimientos NOTES 
hasta que numerosos gastroenterólogos exigieron la posibilidad de extir-
par la vesícula biliar con un endoscopio flexible, con el empleo de una 
técnica transgástrica. Con este pronunciamiento, la comunidad quirúrgica 
“despertó” y aprovechó el momento para la investigación y desarrollo de 
NOTES.
Las mejoras en las imágenes ópticas dieron origen a la mayor parte de 
los procedimientos MIS, pero otras técnicas de imagen (tradicionalmente 
las radiológicas) permitieron el desarrollo de procedimientos innovadores 
en el decenio de 1970. Las imágenes microscópicas dieron lugar a la adop-
ción de procedimientos vasculares percutáneos, de los cuales el más nota-
ble fue la angioplastia con globo. Los procedimientos con globo se exten-
dieron a todos los campos de la medicina para permeabilizar conductos 
obstruidos con mínimo acceso. Más tarde se desarrollaron las endopróte-
sis, que se emplearon en muchas disciplinas para mantener permeables los 
nuevos segmentos abiertos con globo. La culminación de la eficiencia de 
la colocación de globos y endoprótesispor vía fluoroscópica es la deriva-
ción portosistémica intrahepática transvenosa y la colocación de injertos 
aórticos en endoprótesis, que prácticamente han sustituido a la reparación 
abierta programada de aneurisma de la aorta abdominal.
Los procedimientos de cirugía de mínima invasión utilizando técnicas 
ecográficas se han limitado a ejercicios muy burdos, como la fragmenta-
ción de cálculos renales y congelamiento de tumores hepáticos, por la re-
solución relativamente baja de los dispositivos de ecografía. Los nuevos 
métodos ecográficos de alta resolución con cristales de alta frecuencia 
pueden actuar como guía mientras se realizan resecciones con penetra-
ción corporal mínima de capas individuales de la pared intestinal.
Las imágenes axiles, como la tomografía computadorizada (CT) han 
permitido el desarrollo de un área de MIS que a menudo no se reconoce 
porque requiere sólo un tomógrafo y una aguja larga. El drenaje de acu-
mulaciones de líquido abdominal y las biopsias percutáneas de tejidos 
anormales son procedimientos con mínima penetración corporal que con 
anterioridad se realizaban a través de una laparotomía. La ablación con ra-
diofrecuencia (RF) percutánea guiada por CT surgió como un tratamiento 
útil para tumores hepáticos primarios y metastásicos. Este procedimien-
to también se realiza por vía laparoscópica bajo guía ecográfica.6
Un método poderoso para la obtención de imágenes y que permite el 
desarrollo de cirugía menos invasora (y en potencia sin penetración cor-
poral) es la resonancia magnética nuclear (MRI, magnetic resonance im-
aging).
La MRI es una herramienta diagnóstica de gran valor, pero su utilidad 
terapéutica ha sido lenta. Un obstáculo para el uso de MRI para MIS es la 
lentitud en la generación y refresco de imágenes conforme progresa el pro-
cedimiento. Además, los imanes de la MRI son voluminosos y limitan el 
acceso del cirujano al paciente. Se han desarrollado imanes abiertos que 
permiten que el cirujano permanezca entre dos grandes espirales de MRI, 
obteniendo acceso a la porción del paciente que se estudiará. La ventaja de 
la MRI, además de las magníficas imágenes producidas, es que ni el pa-
ciente ni el cirujano se exponen a radiación. Algunos neurocirujanos están 
acumulando experiencia con el empleo de MRI para realizar cirugía este-
reotáctica sin marco.
La cirugía robótica ha sido un sueño durante algún tiempo, y se han 
desarrollado muchos dispositivos a lo largo de los años para proporcionar 
asistencia mecánica al cirujano. El primer robot asistido por computado-
ra, “RoboDoc” se diseñó para perforar con precisión la diáfisis femoral sin 
tambaleo para las prótesis de cadera. Aunque el nombre era atractivo, el 
robot no demostró ser mejor que un cirujano ortopedista capacitado y fue 
mucho más lento. Después de esto, el primer robot para cirugía laparoscó-
pica, del cual sólo se produjeron dos unidades con éxito comercial se de-
sarrolló en California. El Computer Motion, fundado por Yulun Wang en 
Santa Bárbara, utilizó fondos de la National Science Foundation para crear 
un brazo mecánico, el robot Aesop, que sostenía y desplazaba el laparosco-
1. La cirugía de mínima invasión describe un método filosófico 
para la cirugía en la cual el traumatismo es mínimo, sin com-
prometer la calidad del procedimiento quirúrgico.
2. La cirugía de mínima invasión depende de una imagen obteni-
da ya sea con videoendoscopio, ecografía, radiología o por re-
sonancia magnética nuclear.
3. El hemoperitoneo con dióxido de carbono utilizado para la la-
paroscopia induce ciertas consecuencias fisiopatológicas sin-
gulares.
4. La capacitación en laparoscopia requiere de práctica fuera de 
la sala de operaciones en un laboratorio de simulación, en mo-
delos en animales o en ambos.
5. La laparoscopia durante el embarazo se realiza mejor en el se-
gundo trimestre si se asegura vigilar de manera apropiada.
6. La cirugía laparoscópica por cáncer también es apropiada si se 
mantienen técnicas apropiadas de manipulación de los tejidos.
7. La cirugía robótica ha sido de la mayor utilidad en la pelvis 
para la realización de procedimientos de mínima invasión 
como prostatectomía y procedimientos ginecológicos y para la 
fertilidad.
8. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales 
constituye una nueva oportunidad para desarrollar la verdade-
ra cirugía sin cicatrices.
PUNTOS CLAVE
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pio por comandos de voz, del pie o de la mano. En el norte de California 
se desarrolló por primera vez un sistema de “amo-esclavo” para las inter-
venciones quirúrgicas en estaciones espaciales multinacionales; fue desa-
rrollado por Philip Green y adquirido por Fred Moll y Lonnie Smith, y 
más tarde se reconstruyó teniendo en mente al cirujano para crear una 
plataforma quirúrgica intuitiva asistida por computadora. La compañía 
Intuitive Surgical recibió un nombre apropiado y su principal producto, el 
robot da Vinci, es el único dispositivo quirúrgico “robótico” de importan-
cia en el comercio. Muchos laparoscopistas con experiencia evitaron su 
empleo, pero este robot logró la aceptación de muchos cirujanos experi-
mentados que encontraron que el robot podría facilitar los procedimien-
tos MIS que eran difíciles de realizar con procedimientos laparoscópicos 
estándar.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
Incluso con la mínima penetración corporal de los procedimientos MIS 
se observan cambios fisiológicos. Muchos procedimientos de mínima in-
vasión requieren poca o ninguna sedación, y hay pocos efectos adversos 
en los aparatos y sistemas cardiovascular, endocrino e inmunitario. Los 
procedimientos con mínima penetración corporal incluyen la biopsia es-
tereotáctica de lesiones de mama y la endoscopia de tubo digestivo alto 
con endoscopio flexible. Los procedimientos de mínima invasión que re-
quieran anestesia general tienen el mayor impacto fisiológico por el fár-
maco anestésico, la incisión (incluso si es pequeña) y el empleo de neumo-
peritoneo.
Laparoscopia
La característica singular de la cirugía laparoscópica es la necesidad de 
elevar la pared abdominal para separarla de los órganos abdominales. 
Se diseñaron dos métodos para lograr esto.7 El primero, utilizado por la 
mayoría de los cirujanos, es el neumoperitoneo. Desde los inicios del siglo 
XX, fue posible la visualización intraperitoneal al inflar la cavidad abdo-
minal con aire, utilizando una perilla de esfigmomanómetro.8 El problema 
con el empleo de aire para inflar el abdomen es que el nitrógeno es poco 
soluble en sangre y se absorbe con lentitud a través de las superficies peri-
toneales. Se cree que el neumoperitoneo con aire es más doloroso que el 
inducido con óxido nitroso (N2O), pero es menos doloroso que el induci-
do con dióxido de carbono (CO2). Más tarde, se utilizaron dióxido de car-
bono y N2O para inflar el abdomen. El N2O tiene la ventaja de ser inerte 
desde el punto de vista fisiológico y de absorberse con rapidez. También 
proporciona mejor analgesia para la laparoscopia realizada con anestesia 
local cuando se compara con la aplicación de CO2 o aire.9 Pese a las pre-
ocupaciones iniciales de que el N2O no suprime la combustión, estudios 
clínicos con grupo testigo han establecido su seguridad en la cavidad peri-
toneal.10 Además, se demostró que el N2O disminuye tanto el CO2 al final 
de la espiración en el transoperatorio como el volumen circulante necesa-
rio para mantener la homeostasis cuando se compara con el neumoperito-
neo con CO2.10 Se desconoce el efecto del N2O en la biología tumoral y en 
el desarrollo de metástasis en los sitios de acceso. Por tanto, debe tenerse 
precaución cuando se realiza cirugía laparoscópica por cáncer con este 
gas. Por último, aún no se ha establecido la seguridad de neumoperitoneo 
conN2O durante el embarazo.
Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2 pueden dividirse 
en dos áreas: a) efectos específicos del gas y b) efectos específicos de la 
presión (fig. 14-1). El CO2 se absorbe con rapidez a través de la membrana 
peritoneal hacia la circulación, donde crea acidosis respiratoria por la pro-
ducción de ácido carbónico.11 Los sistemas amortiguadores corporales, 
cuya reserva más grande se encuentra en el hueso, absorben el CO2 (hasta 
120 L) y reducen al mínimo la aparición de hipercarbia o acidosis respira-
toria durante procedimientos endoscópicos breves.11 Una vez que se satu-
ran los sistemas de amortiguación se desarrolla acidosis respiratoria con 
rapidez, y el aparato respiratorio asume la carga de la absorción de CO2 y 
de su liberación de los sitios de amortiguación.
En pacientes con función respiratoria normal, esto no es difícil; el 
anestesiólogo incrementa la frecuencia respiratoria o la capacidad vital en 
el ventilador. Si la frecuencia respiratoria necesaria excede 20 respiracio-
nes por minuto (rpm), existe un intercambio gaseoso menos eficiente y se 
incrementa la hipercarbia.12 Por el contrario, si se incrementa la capacidad 
vital de manera sustancial, existe la mayor posibilidad de barotrauma y 
mayor desplazamiento durante la respiración, lo que afecta el campo qui-
rúrgico en la porción superior del abdomen. En algunas situaciones es 
recomendable evacuar el neumoperitoneo o reducir la presión intraabdo-
minal a fin de dar tiempo al anestesiólogo para realizar los ajustes para la 
hipercarbia.13 Aunque la acidosis respiratoria leve es tal vez un problema 
insignificante, se ha reportado que la acidosis respiratoria más intensa 
causa arritmias cardiacas.14 La hipercarbia también causa taquicardia e 
incremento de las resistencias vasculares sistémicas, lo que incrementa la 
presión arterial y aumenta la demanda de oxígeno miocárdico.11,14
También se ha estudiado el efecto de la presión del neumoperitoneo 
sobre el aparato cardiovascular. En individuos con hipovolemia, la presión 
excesiva sobre la vena cava inferior y la posición de Trendelenburg inver-
tida con pérdida del tono muscular de las extremidades inferiores puede 
causar disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.11,15 Esto no se 
observa en pacientes con normovolemia. La arritmia más común origina-
da por laparoscopia es la bradicardia. El rápido estiramiento de la mem-
brana peritoneal a menudo causa respuesta vagal con bradicardia y en 
ocasiones hipotensión.16 El tratamiento apropiado de este evento consiste 
en desinflar el abdomen, administración de fármacos vagolíticos (p. ej., 
atropina) y la sustitución adecuada de volumen.17
Con el incremento de la presión intraabdominal que comprime la vena 
cava inferior hay disminución del retorno venoso desde las extremidades 
inferiores. Esto se encuentra bien documentado en pacientes colocados en 
posición de Trendelenburg invertida para operaciones en la porción supe-
rior del abdomen. La distensión venosa y disminución del retorno venoso 
favorecen la trombosis venosa.18,19 En varias series de pacientes sometidos 
a procedimientos laparoscópicos avanzados en quienes no se utilizó profi-
laxis contra trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) 
se demostró la frecuencia de embolia pulmonar. Esto por lo común es 
una complicación evitable con el uso de medios de compresión secuencial, 
administración de heparina subcutánea o de heparina de bajo peso mo-
lecular.20 En procedimientos laparoscópicos de corta duración, como 
apendicectomías, reparación de hernia o colecistectomía, el riesgo de 
DVT podría no ser eficiente para indicar la profilaxis generalizada contra 
la misma.
El incremento de la presión del neumoperitoneo se transmite a través 
del diafragma paralizado hacia la cavidad torácica, con aumento de la pre-
sión venosa central y de las presiones de llenado de las cavidades derechas 
e izquierdas del corazón. Si la presión intraabdominal se mantiene por 
debajo de 20 mmHg, suele conservarse bien el gasto cardiaco.19-21 El efec-
to directo del neumoperitoneo al incrementar la presión intratorácica 
consiste en aumentar la presión inspiratoria máxima, de la presión a través 
de la pared torácica y también incrementa la posibilidad de barotrauma. 
Pese a tales preocupaciones, la rotura de vesículas con la aparición subsi-
guiente de neumotórax son poco comunes después de cirugía laparoscópi-
ca no complicada.21 Los neumotórax que ocurren en la cirugía laparoscó-
pica esofágica pueden ser muy significativos. Al final de esta sección se 
revisan la fisiopatología y tratamiento de las mismas. El incremento de la 
presión intraabdominal disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de fil-
tración glomerular y la diuresis. Estos efectos pueden estar mediados por 
Efectos locales
Distensión peritoneal
Reacción vagal
Elevación del diafragma
Alteración del retorno venoso
Dolor
Efectos sistémicos
Hipercarbia
Acidosis
Incremento de la poscarga
Incremento de las catecolaminas
Incremento de la carga miocárdica
CO2
Figura 14-1. El dióxido de carbono insuflado en la cavidad peritoneal 
tiene efectos locales y sistémicos que causan diversas alteraciones 
hemodinámicas y metabólicas. [Reproducida con autorización de Hunter JG 
(ed): Baillieres Clinical Gastroenterology Laparoscopic Surgery. London/
Philadelphia: Bailliere Tindall, 1993, p 758.]
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 la presión directa sobre el riñón y sobre la vena renal.22,23 El efecto secun-
dario de la disminución del flujo renal es el incremento de la reina plasmá-
tica, con lo que se aumenta la retención de sodio. Durante el neumoperi-
toneo también se observa incremento de las concentraciones de hormona 
antidiurética circulante, con incremento de la reabsorción de agua libre en 
los túbulos distales.24 Los efectos del neumoperitoneo en el flujo sanguí-
neo renal son reversibles de inmediato, pero los cambios mediados por las 
hormonas como el incremento de las concentraciones de hormona anti-
diurética disminuyen el gasto urinario hasta 1 h después de la conclusión 
del procedimiento. Es común la oliguria transoperatoria durante la lapa-
roscopia, pero el gasto urinario no es reflejo del estado del volumen intra-
vascular; la administración de líquidos intravenosos durante un procedi-
miento laparoscópico no complicado no debe asociarse con el gasto 
urinario. Las pérdidas insensibles a través del abdomen abierto se elimi-
nan con la cirugía laparoscópica, por lo que las necesidades de líquidos 
complementarios durante un procedimiento quirúrgico laparoscópico de-
ben considerar la acumulación de sangre en las venas de las extremidades 
inferiores, pérdidas de tercer espacio hacia el intestino y la hemorragia, 
que suelen ser inferiores de las que se observan con procedimientos abier-
tos equivalentes.
Las consecuencias hemodinámicas y metabólicas del neumoperitoneo 
son bien toleradas por individuos sanos por periodos prolongados y la 
mayoría de las personas las tolera por al menos periodos cortos. Pueden 
observarse dificultades cuando un paciente con compromiso de la función 
cardiovascular se somete a procedimientos laparoscópicos prolongados. 
Es durante estos procedimientos que deben considerarse los métodos al-
ternativos o bien reducir la presión del neumoperitoneo. Se ha sugerido el 
uso de gases alternativos para procedimientos laparoscópicos, lo que in-
cluye gases inertes como helio, neón y argón. Estos gases son atractivos 
porque no tienen efectos metabólicos, pero son poco solubles en sangre (a 
diferencia del CO2 y N2O) y tienen la propensión de crear embolia gaseosa 
si el gas tiene acceso directo al sistema venoso.19 La embolia gaseosa es una 
complicación poco común pero grave de la cirugía laparoscópica.20,25 
Debe sospecharse si sedesarrolla hipotensión durante la insuflación. El 
diagnóstico se establece con la auscultación (con un estetoscopio esofági-
co) al percibir un soplo característico en “rueda de molino”. El tratamiento 
de la embolia gaseosa consiste en colocar al paciente en decúbito lateral 
izquierdo con la cabeza hacia abajo, para retener el gas en el vértice del 
ventrículo derecho.20 Puede utilizarse un catéter venoso central colocado 
con rapidez que más tarde se utiliza para aspirar el gas fuera del ventrículo 
derecho.
En algunas situaciones se realiza la cirugía de mínima invasión sin la 
insuflación. Esto ha conducido al desarrollo de dispositivos para eleva-
ción abdominal que pueden colocarse mediante un trocar de 10 o 12 mm 
a través de la cicatriz umbilical.26 Estos dispositivos tienen la ventaja de 
crear menores alteraciones fisiológicas, pero son voluminosos y molestos. 
La exposición y el área de trabajo ofrecido por los dispositivos de elevación 
son inferiores a los que se logran con el neumoperitoneo. La elevación de 
la pared abdominal anterior causa elevación de las paredes laterales de los 
flancos y desplazamiento del intestino en dirección medial y anterior en el 
campo quirúrgico. El neumoperitoneo, con una presión intraabdominal 
bien distribuida, proporciona mejor exposición. Los dispositivos elevado-
res de la pared abdominal también causan más dolor posoperatorio, pero 
permiten la realización de MIS con instrumentos quirúrgicos estándar (no 
laparoscópicos).
Las respuestas endocrinas a la cirugía laparoscópica no siempre son 
evidentes. Las concentraciones séricas de cortisol después de dicha cirugía 
son a menudo más altas que con operaciones equivalentes realizadas a tra-
vés de una cirugía abierta.27 La mayor diferencia entre la respuesta endo-
crina a los procedimientos quirúrgicos abiertos y laparoscópicos es el equi-
librio más rápido de las hormonas mediado por la agresión quirúrgica 
después de la cirugía laparoscópica. También hay menos inmunodepresión 
luego de procedimientos laparoscópicos en comparación con la cirugía 
abierta. Hay una tendencia a la normalización más rápida de las concentra-
ciones de citocinas después de procedimentos laparoscópicos en compara-
ción con procedimientos equivalentes realizados por laparotomía.28
La movilización transhiatal del esófago distal se realiza con frecuen-
cia como componente de muchos procedimientos laparoscópicos en la 
porción superior del abdomen. Si hay compromiso de la pleura mediastí-
nica con el neumotórax por CO2, el defecto debe ampliarse de forma que 
se evite el neumotórax a tensión. Incluso con dichas estrategias, puede de-
sarrollarse este último porque las estructuras mediastínicas pueden sellar 
el defecto durante la inspiración, permitiendo que el tórax se llene durante 
la inspiración. Además de incrementar el tamaño del orificio debe colocar-
se una sonda de toracostomía a través del orificio hacia el abdomen, con 
reducción de la presión intraabdominal por debajo de 8 mmHg o bien 
con la colocación de una sonda estándar de toracostomía. Cuando ocurre 
un neumotórax en una fundoplicatura laparoscópica de Nissen o en una 
miotomía de Heller, es preferible colocar un catéter de goma roja de calibre 
18 F con múltiples orificios en el extremo distal, el cual se coloca a través 
del defecto. Al final del procedimiento se extrae el extremo distal de la 
sonda a través del trocar de 10 mm (conforme se retira el trocar) y se eva-
cua el neumotórax con el empleo de un sello de agua primitivo, utilizando 
una botella de agua estéril o de solución salina. Durante la esofagectomía 
laparoscópica es preferible colocar una sonda estándar de toracostomía, 
porque el líquido residual intraabdominal tiende a aspirarse a través del 
defecto en el posoperatorio si la sonda se retira al final del procedimiento.
Toracoscopia
La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente de la que se 
observa en la laparoscopia. Las estructuras óseas que limitan al tórax ha-
cen innecesario el uso de presión positiva cuando se trabaja en el tórax.29 
Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen disminución del 
retorno venoso, desplazamiento mediastínico y la necesidad de mantener 
un sello firme en todos los puntos de colocación de trócares. Sin la presión 
positiva es necesario colocar una sonda endotraqueal de doble luz de for-
ma que el pulmón ipsolateral pueda colapsarse con el inicio de la opera-
ción. Al colapsar dicho pulmón se obtiene el espacio de trabajo en el tórax. 
Como es necesaria la insuflación en la cirugía toracoscópica, puede ser 
beneficioso el empleo de instrumentos estándar a través de sitios de acceso 
en combinación con instrumentos de toracoscopia. Este método es de par-
ticular utilidad cuando se realizan procedimientos avanzados, como re-
sección pulmonar anatómica por toracoscopia.
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria
Muchos procedimientos de MIS crean espacios de trabajo en ubicaciones 
extratorácica y extraperitoneal. La reparación laparoscópica de la hernia 
inguinal por lo común se realiza en la cara anterior y extraperitoneal del 
espacio de Retzius.30,31 La nefrectomía laparoscópica a menudo se realiza 
con laparoscopia retroperitoneal. Se han realizado, con éxito limitado, ac-
cesos retroperitoneales endoscópicos para necrosectomía pancreática.32 
Los procedimientos vasculares en extremidades inferiores y los procedi-
mientos endoscópicos de cirugía plástica requieren el desarrollo de un 
espacio de trabajo en planos no convencionales, a menudo al nivel de la 
aponeurosis, en ocasiones por debajo de la misma y a veces en regiones no 
anatómicas.33 Algunas de estas técnicas utilizan la insuflación de gas, pero 
también emplean el inflado de globos para desarrollar el área de trabajo, 
seguida de la insuflación de gas a baja presión o dispositivos de elevación 
para mantener el espacio creado (fig. 14-2). Tales técnicas producen un 
menor número de consecuencias fisiológicas adversas y son menos graves 
en comparación con el neumoperitoneo, pero la insuflación de dióxido de 
carbono en ubicaciones extraperitoneales puede extenderse ampliamente, 
dando origen a enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.
Anestesia
El tratamiento apropiado de la anestesia durante la cirugía laparoscópica 
requiere de conocimiento amplio de la fisiopatología del neumoperitoneo 
por CO2.17 El cirujano laparoscopista influye en el desempeño cardiovas-
cular al reducir o eliminar el neumoperitoneo con CO2. Las pérdidas in-
sensibles son mínimas y por tanto la administración de líquidos intrave-
nosos no debe exceder lo necesario para mantener el volumen circulante. 
Los procedimientos para MIS a menudo se realizan en forma ambulatoria, 
de manera que es preferible el uso de fármacos anestésicos de corta acción. 
Los factores que requieren hospitalización después de procedimientos la-
paroscópicos incluyen el tratamiento de náusea, dolor y retención urinaria 
y por tanto el anestesiólogo debe reducir el uso de fármacos que provocan 
estos trastornos e incrementar el uso de medicamentos que evitan tales 
problemas. Es fundamental para el tratamiento anestésico de estos pacien-
tes el uso de analgésicos no narcóticos (p. ej., cetorolaco) cuando la he-
mostasia lo permita, y el uso liberal de antieméticos, lo que incluye ondan-
setrón y esteroides.
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inación de orificios naturales
Básicos Avanzados
Apendicectomía
Colecistectomía
Reparación de hernia
Fundoplicatura de 
Nissen
Miotomía de Heller
Gastrectomía
Esofagectomía
Acceso entérico
Exploración de la vía 
biliar
Colectomía
Esplenectomía
Suprarrenalectomía
Nefrectomía
Disección de ganglios 
linfáticos
Robótica
Imagen tridimensional
Medicina a distancia
Procedimientos asistidos 
por laparoscopia
Hepatectomía
Pancreatectomía
Prostatectomía
HisterectomíaEquipo para la cirugía de mínima invasión
Desde el inicio, el tremendo éxito de la MIS se basó en la comprensión de 
la necesidad de un tratamiento en equipo. Los múltiples procedimientos 
laparoscópicos realizados cada día van desde procedimientos básicos has-
ta sumamente complejos y precisan que el equipo quirúrgico tenga una 
comprensión profunda de la conducta operatoria (cuadro 14-1). En los 
procedimientos de invasión mínima es necesario un equipo complicado y 
frágil que requiere mantenimiento constante. Además, durante estos pro-
cedimientos se llevan a cabo múltiples ajustes transoperatorios del equipo, 
de la cámara, del insuflado, monitores y de la posición del paciente y del 
cirujano. Como tal, es obligado un trabajo coordinado en equipo para 
mantener la seguridad del paciente y obtener resultados excelentes. Cada 
vez se utilizan más a menudo endoscopios flexibles para guiar o propor-
cionar control de calidad en procedimientos laparoscópicos. Conforme 
evolucionan los procedimientos NOTES, los procesos combinados (lapa-
roscópico y endoscópico) y la tecnología NOTES sofisticada precisarán 
de un equipo de trabajo capaz de mantener los endoscopios flexibles y de 
comprender la operación de la tecnología endoscópica refinada.
Un típico equipo de MIS consiste de un cirujano laparoscopista y de 
una enfermera quirúrgica especialista con interés en cirugía laparoscópica 
y endoscópica. El agregar asistentes dedicados y equipo circulante con co-
nocimiento profundo del equipo ayuda a mejorar el núcleo del mismo 
equipo. Los estudios han demostrado que contar con un equipo especiali-
zado en cirugía laparoscópica incrementa la eficiencia y seguridad de estos 
procedimientos, lo que se traduce en beneficios para el paciente y para el 
hospital.34
Disposición de la sala de operaciones
y del equipo de cirugía de mínima invasión
Casi todas las MIS, ya sea que utilicen fluoroscopia, ecografía o imágenes 
ópticas incorporan un monitor de video como guía. En algunos procedi-
mientos como colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, explora-
ción laparoscópica del colédoco y ecografía laparoscópica, pueden ser ne-
cesarias dos imágenes para guiar de manera adecuada la operación. Cuando 
esto es necesario, las imágenes deben mostrarse en dos monitores de video 
adyacentes o proyectarse en una pantalla con efecto de recuadro. El moni-
tor de video se coloca al otro lado de la mesa de operaciones del que se 
ubica el cirujano. El paciente se interpone entre el cirujano y dicho moni-
tor; de manera ideal, el campo quirúrgico también debe encontrarse entre 
el cirujano y el monitor. En la cirugía endoscópica de hueco pélvico, es 
mejor colocar el monitor de video en los pies del paciente mientras que en 
la colecistectomía laparoscópica se coloca mejor en la posición de las 10 
con base en las manecillas del reloj (con respecto a la posición del paciente) 
en tanto que el cirujano permanece de pie al lado izquierdo del paciente, en 
la posición de las 4 con base en las manecillas del reloj. El equipo de insu-
flación y vigilancia del paciente debe colocarse de manera ideal frente al 
cirujano, del otro lado de la mesa de operaciones, de forma que la presión 
de insuflación y los signos vitales del paciente así como la tensión de CO2 
al final de la espiración puedan vigilarse de manera continua.
El desarrollo de equipos de cirugía de mínima invasión ha sido una 
contribución notable al campo de la laparoscopia puesto que ha facilitado 
el desempeño de procedimientos y técnicas avanzados (fig. 14-3). Al con-
tar con la parte principal del equipo (monitores, insufladores y equipos de 
imagen) ubicados en consolas móviles, fijas al techo, el equipo quirúrgico 
es capaz de acomodarlos y hacer ajustes pequeños con rapidez y en forma 
continua a lo largo del procedimiento. Los equipos diseñados específica-
mente para la cirugía de invasión mínima pueden disminuir el equipo y la 
desorganización de los cables, facilitar los movimientos del personal qui-
rúrgico alrededor de la sala de operaciones, mejorar la ergonomía y facili-
tar el empleo de equipo de imagen avanzado como ecografía laparoscópi-
ca.35 Contar con un equipo integrado de cirugía de mínima invasión es de 
gran utilidad, pero no es esencial para realizar con éxito procedimientos 
laparoscópicos avanzados.
Posición del paciente
Los pacientes por lo común se colocan en decúbito dorsal para la cirugía 
laparoscópica. Cuando el campo quirúrgico es la unión gastroesofágica o 
el lóbulo izquierdo del hígado, es más fácil operar entre las piernas del 
paciente. Éstas se elevan en unos estribos de Allen o se colocan en abduc-
ción sobre soportes para lograr esta posición. Cuando se realizan procedi-
mientos pélvicos, suele ser necesario colocar las piernas en estribos de 
Allen para obtener el acceso al perineo. La posición de decúbito lateral con 
la mesa angulada proporciona el mejor acceso para el retroperitoneo 
cuando se realiza nefrectomía o suprarrenalectomía. Para la esplenecto-
mía laparoscópica, una inclinación de 45� del paciente proporciona un 
acceso excelente a la retrocavidad de los epiplones y a las inserciones peri-
toneales laterales del bazo. Para la cirugía toracoscópica se coloca al pa-
CUADRO 14-1 Procedimientos quirúrgicos laparoscópicos
A
B
C
Figura 14-2. Se utilizan globos para crear un espacio de trabajo 
extraanatómico. En este ejemplo (es A a C) se introduce un globo al 
espacio entre la vaina posterior del recto y el músculo recto del 
abdomen. El globo se infla en el espacio preperitoneal para crear un área 
de trabajo para la reparación endoscópica extraperitoneal de la hernia.
A
B
C
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inación de orificios naturales
ciente en decúbito lateral con la mesa angulada para incrementar los es-
pacios intercostales y la distancia entre la cresta iliaca y el borde costal (fig. 
14-4).
Cuando se flexionarán las rodillas del paciente por periodos prolonga-
dos o bien cuando el paciente se va a colocar en posición de Trendelen-
burg invertida por más de unos cuantos minutos, debe emplearse profi-
laxis contra DVT. La compresión secuencial de las extremidades inferiores 
durante procedimientos laparoscópicos prolongados (más de 90 min) in-
crementa el retorno venoso y favorece la inhibición de la activación de 
tromboplastina.
Principios generales para el acceso
Los sitios de acceso más naturales para MIS y NOTES son los sitios anató-
micos de entrada y salida. Las narinas, boca, uretra y ano se utilizan para 
obtener el acceso a los aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario. La 
ventaja de dichos puntos de acceso es que no es necesario realizar incisio-
nes. Las desventajas dependen de las largas distancias entre los orificios y 
la región de interés. Para procedimientos NOTES, la vagina puede servir 
como punto de acceso, para penetrar al abdomen a través del fondo de 
saco posterior en la pelvis. En la misma forma, la cavidad peritoneal pue-
de alcanzarse a través de la pared lateral del estómago o del colon.
El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo bajo anestesia local 
con disección y exposición del vaso deseado, por lo común al nivel de la 
ingle. Cada vez más a menudo se obtiene el acceso vascular con técnicas 
percutáneas utilizando una incisión pequeña, una aguja y una guía de 
alambre, sobre la cual se pasan diversos dispositivos de diferentes tama-
ños. Este método, conocido como técnica de Seldinger se utiliza más a me-
nudo por el cirujano general para la colocación de catéteres de Hickman, 
pero también es útil para lograr el acceso a los sistemas arterial y venoso 
para la realización de procedimientos de mínima invasión. Las técnicas 
asistidas con guía de alambre, del tipo de Seldinger, también son benefi-
ciosas para lograr el acceso al intestino en procedimientos como PEG, 
para lograr elacceso a la vía biliar a través del hígado y accesar a las por-
ciones superiores del aparato urinario.
En la cirugía toracoscópica, la técnica de acceso es similar a la utilizada 
para la colocación de una sonda de toracostomía. En tales procedimientos 
es esencial la anestesia general con ventilación de un solo pulmón. Se rea-
liza una incisión pequeña sobre la porción superior de la costilla, bajo vi-
sión directa, la cual se continúa a través de la pleura. El pulmón se colapsa 
y se introduce un trocar a través de la pared torácica para permitir el acce-
so con el telescopio. Una vez que el pulmón se colapsó por completo, pue-
de lograrse acceso adicional con punción directa, bajo visión directa de 
todos los sitios de entrada con el empleo de un videoendoscopio. Es inne-
cesaria la insuflación del tórax, porque la colocación de trocares que man-
tienen las incisiones abiertas permiten el acceso repetido al tórax.
Acceso laparoscópico
Las necesidades para laparoscopia son más elaboradas, porque la creación 
de un neumoperitoneo requiere de instrumentos de acceso (trocares) que 
contengan válvulas para mantener la insuflación abdominal.
En procedimientos laparoscópicos se utilizan dos métodos para esta-
blecer el acceso abdominal.36,37 En primer lugar, la laparoscopia con pun-
ción directa, que inicia con la elevación de la pared abdominal relajada 
con dos erinas o con una mano bien colocada. Se crea una incisión peque-
ña en la cicatriz umbilical y se introduce una aguja especializada con me-
canismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal (fig. 14-5). Con la 
aguja de Veress se perciben dos chasquidos diferentes conforme el ciruja-
no la hace avanzar a través de la aponeurosis de la pared abdominal y el 
peritoneo. Por lo común se elige a la cicatriz umbilical como punto prefe-
rido de acceso porque en esta ubicación la pared abdominal es bastante 
delgada, incluso en pacientes obesos. El abdomen se insufla con un insu-
flador de presión limitada. Por lo común se utiliza CO2, con presiones 
máximas entre 14 y 15 mmHg. Durante el proceso de insuflación, es esen-
cial que el cirujano observe las lecturas de flujo y presión en el monitor 
para confirmar la ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja de Ve-
ress (fig. 14-6). La cirugía laparoscópica puede llevarse a cabo bajo aneste-
sia local, pero es preferible la anestesia general. Bajo anestesia local se uti-
liza N2O como agente de insuflación y se interrumpe la distensión del 
abdomen después de la aplicación de 2 L de gas o cuando se alcanza la 
presión de 10 mmHg.
Después de la insuflación peritoneal se logra el acceso directo al abdo-
men con un trocar de 5 o 10 mm. Aspectos críticos para la seguridad de la 
laparoscopia por punción directa incluyen el uso de un estilete con respi-
radero para el trocar o bien un trocar con mecanismo de seguridad o pun-
ta para dilatación. El trocar debe dirigirse lejos del promontorio del sacro 
y de los grandes vasos.38 Se inspecciona la posición del paciente antes de 
colocar el trocar, a fin de asegurar una trayectoria apropiada. Para llevar a 
cabo una colecistectomía laparoscópica, el trocar se coloca inclinado hacia 
el cuadrante superior derecho del abdomen.
En ocasiones es recomendable el acceso peritoneal bajo visión directa 
(técnica de Hasson).39 Con esta técnica, el cirujano crea una incisión pe-
queña justo por debajo de la cicatriz umbilical y bajo visión directa locali-
za la aponeurosis del abdomen. Se colocan dos pinzas de Kocher sobre la 
aponeurosis, y con tijeras de Mayo se crea una incisión pequeña a través de 
la aponeurosis y hasta el peritoneo subyacente. Se coloca un dedo en el 
abdomen para asegurar que no existen adherencias entre la pared y el in-
Figura 14-3. Ejemplo de un equipo de cirugía de mínima invasión 
típico. La parte principal del equipo se ubica en consolas fácilmente 
desplazables.
Figura 14-4. El acojinamiento y protección apropiados de los puntos 
de presión son una consideración esencial en los tratamientos 
laparoscópicos y toracoscópicos. En preparación para la toracoscopia, 
este paciente se colocó en decúbito lateral izquierdo con la mesa de 
operaciones angulada, lo que incrementa el espacio intercostal y la 
distancia entre la cresta iliaca y el borde costal inferior.
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inación de orificios naturales
testino. Se coloca un punto de sutura con material de grueso calibre a cada 
lado de la aponeurosis y se �ja en proyecciones de un trocar de diseño es-
pecial, que más tarde se pasa en forma directa hacia la cavidad abdominal 
(�g. 14-7). La insu�ación rápida puede permitir la recuperación de cierto 
tiempo perdido con la disección inicial. Esta técnica es preferible para el 
abdomen de pacientes sometidos con anterioridad a intervenciones qui-
rúrgicas, en el cual podría haber adherencias de intestino delgado a la cara 
interna de la pared abdominal. Las adherencias cercanas de intestino al 
peritoneo en el abdomen con intervención quirúrgica previa no elimina la 
posibilidad de lesión intestinal, pero hace muy poco posible la lesión de 
grandes vasos. Por las di�cultades para visualizar la región abdominal in-
mediatamente adyacente al trocar primario, se recomienda que el telesco-
pio se pase a través de un trocar secundario para inspeccionar el sitio de 
acceso intraabdominal.37 Las punciones secundarias se crean con trocares 
de 5 y 10 mm. Para el acceso seguro a la cavidad abdominal es fundamen-
tal visualizar todo los sitios de entrada de los trocares.38,39 Al completar la 
operación, todos los trocares se retiran bajo visión directa y los sitios de 
introducción se inspeccionan en busca de sangrado. Si éste ocurre, la pre-
sión directa con un instrumento desde otro sitio de acceso o el tapona-
miento con el globo de un catéter de Foley colocado a través del sitio de 
acceso por lo común detiene la hemorragia en 3 a 5 min. Cuando esto no 
tiene éxito, se coloca un punto de sutura en la pared abdominal, de espesor 
total para controlar la hemorragia en el sitio de punción.
Existe un acuerdo general de que los trocares de 5 mm no necesitan 
puntos de sutura. Los trocares de 10 mm colocados lejos de la línea media 
y por arriba del mesocolon transverso no requieren reparación. Por el con-
trario, si la aponeurosis se dilata para permitir el paso de la vesícula biliar 
o de otro órgano, debe repararse al nivel de la aponeurosis con puntos de 
sutura separados. El sitio de acceso del trocar puede cerrarse con sistemas 
de sutura similares a ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la pa-
red abdominal. Esto es de especial utilidad en pacientes obesos, en quienes 
sería difícil el cierre directo de la aponeurosis a través de incisiones cutá-
neas pequeñas. El fracaso para cerrar sitios de introducción de trocares 
abdominales de 10 mm de diámetro o mayores puede conducir a hernia 
encarcelada.
BA
Figura 14-5. A. La insuflación del abdomen se lleva a cabo con una aguja de Veress, la cual se sostiene al nivel de la base estriada con el pulgar y el 
dedo índice. B. La línea blanca está fusionada al nivel de la cicatriz umbilical; se sujeta la pared abdominal con los dedos o con erinas para elevar la 
pared abdominal y alejarla de estructuras subyacentes.
Figura 14-6. Es esencial tener la capacidad de interpretar las lecturas de 
presión del insuflador y la velocidad de flujo. Estas lecturas indican la 
colocación apropiada intraperitoneal de la aguja de Veress.
Línea blanca
Peritoneo
Punta roma del
trocar de Hasson
Aspecto una
vez colocado
Figura 14-7. La técnica de laparoscopia abierta implica la identificación 
e incisión del peritoneo, seguida por la colocación de un trocar especial 
con forma cónica para evitar la fuga de gas. Las prominencias 
especializadas en el trocar se unen a los puntos de sutura colocados a 
través de la aponeurosispara evitar que se pierda gas por falta de sellado.
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A
Acceso para la cirugía subcutánea
y extraperitoneal
Hay dos métodos para lograr el acceso a espacios no anatómicos. En casos 
de sitios retroperitoneales es eficaz la disección con globo. Esta técnica de 
acceso es apropiada para la reparación extraperitoneal de las hernias in-
guinales, y para la cirugía retroperitoneal por suprarrenalectomía, nefrec-
tomía, discectomía lumbar, necrosectomía pancreática o disección de gan-
glios linfáticos paraaórticos.40,41 El acceso inicial al espacio extraperitoneal 
se realiza en forma muy similar a la laparoscopia por punción directa, ex-
cepto que la última capa (el peritoneo) no se atraviesa. Una vez que se 
punciona la fascia transversalis se introduce un trocar especializado con 
un globo en su extremo, el cual se infla en el espacio extraperitoneal para 
crear una cavidad de trabajo. Más tarde, se desinfla el globo y se coloca un 
trocar de Hasson. Una presión de insuflación de 10 mmHg suele ser ade-
cuada para mantener abierto el espacio extraperitoneal para la disección y 
limita la formación de enfisema subcutáneo. Las presiones más elevadas 
de gas fuerzan al CO2 hacia los tejidos blandos y pueden contribuir a la 
hipercarbia. La endocirugía extraperitoneal proporciona menos espacio 
de trabajo que la laparoscopia, pero elimina la posibilidad de lesión intes-
tinal, adherencias intestinales, herniación en los sitios de introducción de 
los trocares e íleo. Tales aspectos son importantes para la reparación lapa-
roscópica de hernias porque los accesos extraperitoneales evitan la adhe-
rencia del intestino a la malla protésica.31
La cirugía subcutánea se ha utilizado ampliamente en cirugía cardiaca, 
vascular y plástica.33 En cirugía cardiaca se emplea el acceso subcutáneo 
para la obtención de vena safena y en la cirugía vascular para la ligadura 
de las venas perforantes subaponeuróticas (procedimiento de Linton). 
Con las técnicas de mínima invasión puede recolectarse la totalidad de la 
vena safena a través de una sola incisión42,43 (fig. 14-8). Una vez que se 
localiza la vena safena, un separador largo que sostiene un laparoscopio de 
5 mm permite la disección coaxil de la vena y la coagulación o grapado 
de las ramas laterales. Puede utilizarse una incisión pequeña por arriba de 
la rodilla para ligar las venas perforantes en la extremidad inferior.
También se utiliza el acceso subcutáneo para procedimientos de ciru-
gía plástica.43 Los accesos de mínima invasión son en especial muy ade-
cuados para la cirugía estética, en la cual se realizan intentos para ocultar 
la incisión. Es más fácil ocultar varias incisiones de 5 mm que una incisión 
grande. La técnica de disección roma sobre los planos aponeuróticos en 
combinación con separadores con fuentes de luz y separadores que sostie-
nen endoscopios es más exitosa para la cirugía subcutánea extensa. Algu-
nos prefieren la insuflación de gas de estos planos de tejidos blandos. La 
principal desventaja de la insuflación de los tejidos blandos es el enfisema 
subcutáneo que se crea.
Acceso laparoscópico asistido con la mano
La cirugía laparoscópica asistida con la mano combina las ventajas táctiles 
de la cirugía abierta con el mínimo acceso de la laparoscopia y toracosco-
pia. Este acceso suele utilizarse en casos difíciles antes de que sea necesaria 
la laparotomía. Además, la cirugía laparoscópica asistida con la mano se 
utiliza para ayudar al cirujano a enfrentar la inclinada curva de aprendiza-
je relacionada con los procedimientos laparoscópicos avanzados.44 Esta 
tecnología utiliza un “sitio de acceso” para la mano que conserva el neumo-
peritoneo y permite la visualización endoscópica en combinación con el 
uso de instrumentos de mínima invasión (fig. 14-9). La investigación for-
mal de esta modalidad se limita sobre todo a reportes de casos y a series 
pequeñas y se dirige en especial a la cirugía colónica y de órganos sólidos.
Los accesos intraperitoneal, intratorácico y retroperitoneal para la ci-
rugía robótica se apegan a los principios del acceso laparoscópico y tora-
coscópico; sin embargo, el sitio de acceso para la punción primaria es de 
12 mm, lo que permite la colocación de un laparoscopio para visión este-
reoscópica.
Colocación de sitios de acceso
Los trocares para las manos izquierda y derecha del cirujano deben colo-
carse con un intervalo de al menos 10 cm. Para la mayor parte de las ope-
raciones es posible orientar el telescopio entre estos dos trocares y un poco 
por detrás de ellos. La orientación ideal de los trocares crea un triángulo 
equilátero entre las manos derecha e izquierda del cirujano y el te lescopio, 
con 10 a 15 cm de longitud en cada cara del triángulo. Si se analiza el sitio 
de la operación (p. ej., la vesícula biliar o la unión gastroesofágica) orien-
tada en el vértice de un segundo triángulo equilátero construido sobre el 
primero, estos cuatro puntos de referencia crean un rombo (fig. 14-10). El 
cirujano se pone de pie detrás del telescopio, lo que proporciona orienta-
ción ergonómica óptima, pero esto con frecuencia requiere que el opera-
dor de la cámara (o el brazo mecánico que sostiene a la misma) tenga ac-
ceso al espacio entre las manos del cirujano para guiar el telescopio.
La posición de la mesa de operaciones debe permitir que el cirujano 
trabaje con los codos a los costados, con los brazos en flexión a 90� al nivel 
de los codos.45 Por lo común es necesario modificar la posición de la 
mesa de operaciones con inclinación a la derecha o a la izquierda, con el 
paciente en posición de Trendelenburg o de Trendelenburg invertida, lo 
que depende del campo quirúrgico.46,47
Sistemas de imagen
Se utilizan ampliamente dos métodos de imagen videoendoscópica. Am-
bos métodos utilizan una cámara con dispositivo de carga acoplada (CCD), 
que es un conjunto de elementos sensores fotosensiblees (pixeles) que 
convierten la intensidad de la luz entrante en una carga eléctrica. Ésta más 
tarde se convierte en una imagen en blanco y negro.48
A
B
Figura 14-8. A. Con dos incisiones pequeñas puede obtenerse 
prácticamente la totalidad de la vena safena para injerto de derivación. 
B. Puede observarse separador con fuente de luz en el tejido subcutáneo 
durante la obtención de vena safena. [Reproducida con autorización de 
Jones GE, Eaves FE III, Howell RL et al: Harvest of muscle, nerve, fascia, and 
vein, in Bostwick J III, Eaves FE III, Nahai F (eds): Endoscopic Plastic Surgery. 
St Louis: Quality Medical Publishing, Inc., 1995, p 542.]
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Con el videoendoscopio, el CCD se coloca en el extremo interno de un 
endoscopio flexible largo. Con los endoscopios flexibles antiguos se unen 
fibras delgadas de cuarzo en un haz y la cámara CCD se coloca en el extre-
mo externo del endoscopio. La mayor parte de los endoscopios estándar 
de tubo digestivo tienen un chip CCD en el extremo distal, pero los cole-
docoscopios y nefroscopios pequeños y delicados están equipados con 
haces de fibra óptica.49 Para la laparoscopia se desarrollaron chips monta-
dos en el extremo distal, pero no proliferó su uso.
Las cámaras de video tienen dos diseños básicos. Casi todos los lapa-
roscopios contienen dispositivos de entrada para los colores rojo, verde y 
azul y son idénticos a las cámaras de color utilizadas para la producción en 
televisión.48 Una característica adicional de muchas cámaras de video es la 
mejora de la calidad por medios digitales. La mejora digital detecta los 
bordes, áreas donde hay cambios drásticos en el color o en la luz entre 
los pixeles adyacentes.50 Al mejorar esta diferencia, la imagen parece 
másnítida y se mejora la resolución quirúrgica. Las nuevas cámaras de 
laparoscopia contienen chips de alta definición (HD), lo que incrementa 
las líneas de resolución de 480 a 1 080 líneas. Para disfrutar de los benefi-
cios de la claridad de las imágenes de video en HD, también es necesario 
utilizar monitores HD. Esta tecnología sustituirá de manera inevitable los 
métodos de imagen estándar en video, pero no es claro que haya benefi-
cios en cuanto a seguridad o eficiencia de la imagen de video de alta defi-
nición.
Las prioridades en los sistemas de imagen de video para MIS son la 
iluminación en primer lugar, la resolución en segundo lugar y por último 
el color. Sin los dos primeros atributos, el video quirúrgico es inseguro. La 
iluminación y la resolución dependen del telescopio, de la fuente de luz, 
del cable de luz y de la cámara de video utilizada. Las imágenes para lapa-
roscopia, toracoscopia y cirugía subcutánea utilizan un telescopio metáli-
co rígido, por lo común de 30 cm de longitud. Se dispone de telescopios 
más largos para pacientes obesos y para alcanzar el mediastino y la región 
profunda de la pelvis a partir de sitios de acceso periumbilical. El telesco-
pio estándar contiene varias lentes cilíndricas de cuarzo y lentes para en-
foque.51 Los telescopios varían en tamaño desde 2 a 12 mm de diámetro. 
La transmisión de la luz depende del área transversal de las lentes cilíndri-
cas, y cuando el diámetro de un sistema de cilindro/lente se duplica, la 
iluminación se cuadruplica. En espacios pequeños y con gran capacidad 
de reflexión se necesita poca iluminación, como en la rodilla, y en tales 
casos es suficiente un telescopio muy pequeño. Cuando se trabaja en la 
cavidad abdominal, en especial si hay sangre, suele ser necesaria la ilumi-
nación plena con un telescopio de 10 mm.
Los telescopios rígidos pueden tener un extremo plano o angulado. En 
el primer caso se proporciona una visión recta (0�) en tanto que los extre-
mos angulados proporcionan una vista oblicua (30 o 45�).48 Los telesco-
pios angulados permiten mayor flexibilidad al visualizar un campo qui-
rúrgico más amplio a través de un sitio de acceso (fig. 14-11); al rotar el 
telescopio angulado cambia el campo de visión. El uso de dicho telescopio 
Figura 14-9. Se muestra un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida con la mano durante una colectomía izquierda. El cirujano utiliza una mano para 
separar y aplicar contratracción durante la movilización del colon desde sus inserciones retroperitoneales, así como durante la división del mesocolon. 
Esta técnica es en particular útil en la región del colon transverso.
ROMBO DEL ÉXITO
“Home”
(telescopio)
“Primera base”
(mano derecha)
“Tercera base”
(mano izquierda)
“Segunda base”
(hernia hiatal)
15 cm
Figura 14-11. Las puntas de laparoscopia están disponibles con 
configuraciones en diversos ángulos. Todos los laparoscopios tienen un 
campo de visión de 70�. Un telescopio de 30� permite al cirujano 
observar el campo quirúrgico en un ángulo de 30� con respecto al eje 
largo del telescopio.
Figura 14-10. Se crea una configuración en rombo al colocar el 
telescopio entre las manos derecha e izquierda, separado del sitio de 
intervención en casi 15 cm. La distancia entre las manos derecha e 
izquierda de manera ideal debe ser de 10 a 15 cm. En esta configuración 
en rombo con forma de campo de béisbol, el sitio quirúrgico ocupa la 
posición de la segunda base.
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inación de orificios naturales
tiene distintas ventajas para la mayor parte de los procedimientos video-
endoscópicos, en particular en la visualización de la vía biliar y colédoco 
durante la colecistectomía laparoscópica o para visualizar la cara posterior 
del esófago o bien el bazo durante la fundoplicatura laparoscópica.
La luz se suministra al endoscopio a través de un cable de luz de fibra 
óptica. Estos cables son muy ineficientes con pérdida de más de 90% de la 
luz suministrada desde la fuente de luz. Se necesitan fuentes de luz extre-
madamente brillantes (300 watts) para proporcionar iluminación adecua-
da para la cirugía laparoscópica.
La calidad de la imagen de videoendoscopia es tan buena como el com-
ponente más débil de la cadena de imagen (fig. 14-12). Por tanto, es im-
portante utilizar un monitor de video que tenga la misma resolución o 
mayor que la cámara utilizada.51 La resolución es la capacidad de un siste-
ma óptico para diferenciar entre los pares de líneas. Mientras más elevado 
sea el número de pares de líneas por milímetro, más nítida y detallada será 
la imagen. La mayor parte de los monitores de alta resolución tienen hasta 
700 líneas horizontales. Los televisores de alta definición pueden propor-
cionar hasta ocho veces más resolución que los monitores estándar; cuan-
do se combina con mejora digital puede lograrse una imagen nítida y muy 
bien definida.48,51 Un head-up display (HUD) es un monitor de cristal lí-
quido de alta resolución colocado en unos anteojos utilizados por el ciru-
jano.52 Esta tecnología permite que el cirujano observe la imagen endoscó-
pica y el campo quirúrgico de manera simultánea. La ventaja propuesta 
del HUD incluye una imagen monoocular de alta resolución que le permi-
te al cirujano tener movilidad y reducir el vértigo y fatiga ocular. Sin em-
bargo, esta tecnología no se ha adoptado en forma amplia.
El interés por la laparoscopia tridimensional (3-D) se ha incrementado 
y disminuido; proporciona al cirujano la profundidad adicional del campo 
quirúrgico que se pierde con la endocirugía bidimensional y mejora el 
desempeño de laparoscopistas novatos al realizar tareas complejas de des-
treza, lo que incluye colocación de puntos de sutura y creación de nudos.53 
Las ventajas de los sistemas 3-D son menos obvias para los laparoscopistas 
expertos. Además, como los sistemas 3-D requieren del intercambio de 
dos imágenes similares, lo que se resuelve con lentes especiales, los bordes 
de las imágenes se tornan borrosos y se pierde resolución. La acomoda-
ción óptica necesaria para rectificar estas imágenes ligeramente diferentes 
es agotadora y puede inducir cefaleas cuando se utiliza uno de estos siste-
mas por periodos prolongados. El robot da Vinci utiliza un laparoscopio 
especializado con dos haces ópticos en extremos opuestos del telesco-
pio. Una pieza binocular especializada recibe la información de dos chips 
CCD, cada uno capturando una imagen de una de las dos lentes cilíndricas 
de cuarzo, con lo que se crea una verdadera imagen tridimensional sin 
utilizar los “trucos” que han hecho de la laparoscopia 3-D un procedi-
miento decepcionante.
Fuentes de energía para la cirugía
endoscópica y endoluminal
Muchos procedimientos MIS utilizan fuentes energéticas convencionales, 
pero los beneficios de la cirugía sin hemorragia para mantener una visua-
lización óptima ha dado origen a nuevas formas de aplicar energía. La 
fuente energética más común es la electrocirugía RF utilizando corriente 
alterna con frecuencia de 500 000 ciclos/s (Hz). El progreso del calenta-
miento hístico pasa por fases bien conocidas de coagulación (60�C), vapo-
rización y desecación (100�C) y carbonización (>200 �C).54
Los dos métodos más comunes para suministrar electrocirugía RF son 
los electrodos monopolar y bipolar. Con la electrocirugía monopolar, una 
placa de tierra distante colocada en la pierna o en la espalda del paciente 
recibe el flujo de electrones que se originan en la fuente, es decir, en el 
electrodo quirúrgico. Un electrodo de punta fina causa una densidad ele-
vada de corriente en el sitio de aplicación con calentamiento hístico rápi-
do. La electrocirugía monopolar es poco costosa y fácil de modular para 
lograr diferentes efectos en los tejidos.55 Una descarga de corriente de cor-
ta duración y alto voltaje (corriente de coagulación) proporcionacalenta-
miento hístico extremadamente rápido. La corriente de bajo voltaje y de 
elevada potencia en vatios (corriente de corte) es mejor para la desecación 
y vaporización hística. Cuando el cirujano desea la división de los tejidos 
con la mínima lesión térmica y mínima necrosis por coagulación, se utili-
za la corriente de corte.
Con la electrocirugía bipolar, los electrones fluyen entre dos electrodos 
adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se calienta y deseca. Hay 
poca oportunidad para el corte de tejidos cuando se utiliza corriente bipo-
lar, pero la capacidad de unir los electrodos a través de un vaso proporcio-
Lámpara
Fuente de luz
Controlador
de la cámara
Objetivo
de la
cámara
Retransmisión
de la
imagenIluminación
guiada
Imagen formada con
las lentes del objetivo
Posición de
observación
Adaptador óptico
Sección del objetivo
de la lente
Sección de lentes
de reflejo
Sección de lentes
del ocular
Controlador
del foco
de la imagen
Chip CCD
Monitor
Lentes condensadoras
Cable de luz
Figura 14-12. El telescopio de lentes cilíndricas de Hopkins incluye varias lentes cilíndricas que transmiten de manera eficaz la luz al ocular. La cámara 
de video se coloca en el ocular para proporcionar la imagen de trabajo. La imagen es tan clara como el eslabón más débil en la cadena de imagen. 
CCD, dispositivo de carga acoplada. (Reproducida con autorización de Prescher et. al.48)
14Brunicardi(0359-0378).indd 36814Brunicardi(0359-0378).indd 368 5/7/10 16:20:365/7/10 16:20:36
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na el mejor método para la coagulación de vasos de pequeño calibre sin 
lesión térmica a los tejidos adyacentes56 (fig. 14-13).
Para evitar la lesión térmica a estructuras adyacentes, el campo de vi-
sión laparoscópico debe incluir todas las porciones no aisladas del electro-
do quirúrgico. Además, debe mantenerse y asegurarse la integridad del 
aislamiento. Ocurre un efecto de arco voltaico cuando un trocar plásti-
co aísla la pared abdominal de la corriente; a su vez, la corriente pasa a 
través del manguito metálico del trocar o del laparoscopio hacia las vísce-
ras54 (fig. 14-14A). Esto produce necrosis térmica y fístula fecal tardía. 
Otro mecanismo potencial para la lesión visceral no identificada puede 
ocurrir con el paso de corriente al laparoscopio y a las vísceras adyacen-
tes54 (fig. 14-14B).
Otro método de suministrar electrocirugía RF es la coagulación con 
haz de argón. Éste es un tipo de electrocirugía monopolar en el cual un 
campo uniforme de electrones se distribuye a través de la superficie hística 
por el uso de un chorro de gas de argón; este último distribuye electrones 
de manera más uniforme sobre la superficie que la electrofulguración en 
modo de rocío. Esta tecnología tiene su aplicación más importante para la 
coagulación de superficies con hemorragia difusa, como los bordes sec-
cionados del hígado o del bazo. Tiene menos utilidad para procedimientos 
laparoscópicos porque el incremento de la presión intraabdominal creado 
por el chorro de gas de argón puede aumentar la posibilidad de embolia 
gaseosa. Es fundamental abrir los accesos de los trocares y vigilar en for-
ma estrecha la presión de insuflación cuando se utiliza esta fuente de ener-
gía en casos de cirugía laparoscópica.
Con la cirugía endoscópica endoluminal, la corriente alterna RF en la 
forma de un circuito monopolar constituye la base para procedimientos 
como por vitrectomía con asa, esfinterotomía, ablación del esfínter esofá-
gico inferior y “biopsia en caliente”.57,58 Es necesario un electrodo de tierra 
(de “retorno”) para esta forma de energía. La electrocoagulación bipolar se 
utiliza principalmente para la hemostasia térmica. Se activa el generador 
electroquirúrgico con un pedal, de forma que el microscopista conserve 
libres ambas manos durante el procedimiento endoscópico.
Desde mediados del decenio de 1960 se cuenta con láser de gas, de lí-
quido y de estado sólido para su aplicación médica.59 El láser de CO2 (lon-
gitud de onda de 10.6 μm) es más apropiado para el corte y ablación de 
tejidos superficiales. Es de mayor utilidad en sitios que no pueden ser al-
canzados con un bisturí, como en la ablación de granulomas de las cuerdas 
vocales. El láser de CO2 debe suministrarse con una serie de espejos y por 
tanto su uso es engorroso. El láser más aceptado es el de neodimio-itrio-
aluminio-granate (Nd:YAG) con longitud de onda de 1.064 μm (1 064 
nm). Se encuentra cerca de la porción infrarroja del espectro y, al igual que 
la luz del láser de CO2, es invisible a simple vista. La característica singular 
del láser Nd:YAG es que la luz de 1 064 nm se absorbe mal por la mayor 
parte de los pigmentos hísticos y por tanto viaja profunda en los tejidos.60 
La penetración profunda en los tejidos proporciona calentamiento hístico 
profundo (fig. 14-15) y por tal razón el láser Nd:YAG es capaz de producir 
una gran destrucción hística con una sola aplicación.59 Dicha capacidad lo 
hace ideal para la destrucción de grandes tumores fungoides del rectosig-
moides, del árbol traqueobronquial o del esófago. La desventaja es que el 
calentamiento hístico profundo puede causar perforación de una víscera 
hueca.
Cuando se desea coagular lesiones planas en el ciego, debe elegirse un 
láser diferente. Un láser con el doble de frecuencia de Nd:YAG, también 
Conducción a través del telescopio
no conectado a tierra
Cánula
Cánula de plástico
Te
le
sc
op
io
Condición para el surgimiento
de arco voltaico
Arco voltaico
a la cánula
metálica
Material plástico
sobre el trocar
de metal
Figura 14-14. A. Ocurre un efecto de arco voltaico como consecuencia de corriente de alta densidad que pasa desde el manguito del trocar o de 
laparoscopia hacia el intestino adyacente. B. Ocurre arco voltaico cuando se transmite corriente directamente del electrodo al instrumento metálico
o al laparoscopio y más tarde hacia el tejido adyacente. (Reproducida con autorización de Odell.54)
Figura 14-13. Ejemplo de un dispositivo de coagulación bipolar. El flujo 
de electrones pasa de un electrodo a otro, y el tejido interpuesto se 
calienta y sufre desecación.
A B
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conocido como láser KTP (cristales de fosfato de tionilo potásico, se utili-
za para duplicar la frecuencia del láser Nd:YAG) proporciona una luz de 
532 nm. Esto corresponde a la porción verde del espectro y en esta longi-
tud de onda es óptima la absorción selectiva por pigmentos rojos en los 
tejidos (como hemangiomas y malformaciones arteriovenosas). La pro-
fundidad del calentamiento hístico es intermedia, entre los láseres de CO2 
y Nd:YAG. La coagulación (sin vaporización) de las lesiones vasculares 
superficiales puede lograrse sin perforación intestinal.60
En la endoscopia de tubo digestivo alto con fibra óptica flexible, los 
láseres de CO2 y Nd:YAG han sustituido en gran medida a las sondas tér-
micas y a las endoprótesis endoluminales. La sonda térmica es una esfera 
metá lica que se calienta a temperaturas de 60 a 100�C, lo que permite la 
coagulación de lesiones hemorrágicas sin perforación.
El tratamiento fotodinámico es una medida terapéutica paliativa para 
los cánceres de tubo digestivo que causan obstrucción.61 Los pacientes re-
ciben una dosis intravenosa de porfímero sódico, que es un agente foto-
sensibilizante, captado por las células neoplásicas. Dos días después de su 
administración, el fármaco se activa por vía endoscópica con el empleo de 
un láser. El porfímero sódico produce radicales libres de oxígeno, que des-
truyen las células tumorales. Más tarde se lleva a cabo desbridamiento en-
doscópico del tumor; el uso de esta modalidad para el tratamiento defini-
tivo de cánceres en etapas iniciales se encuentraen fase experimental y 
aún no se ha establecido su uso en la clínica.
La aplicación de la tecnología láser proporciona una descarga extrema-
damente rápida (<10−6 s) de grandes cantidades de energía (>103 voltios). 
Estos láseres de alta energía, de los cuales el láser con colorantes de pulsos 
ha sido el más utilizado en la clínica, permiten la conversión de la energía 
luminosa a energía mecánica en la forma de ondas de choque. Dicha ener-
gía puede suministrarse a través de una fibra de cuarzo, y con descargas 
repetitivas rápidas, puede proporcionar suficiente energía de choque de 
onda para fragmentar los cálculos renales y biliares.62 Las ondas de choque 
también pueden ser creadas con sistemas de descarga eléctricos con bujía, 
conocidos como litotriptores electrohidráulicos. Tales dispositivos también 
se introducen a través de sondas delgadas para su aplicación endoscópica. 
Los láseres tienen la ventaja de la selectividad alimentaria, pero los lito-
triptores electrohidráulicos han sido más favorecidos porque son menos 
costosos y más compactos.
Los métodos para producir ondas de choque u ondas térmicas con 
energía ultrasónica también son de interés. La litotripsia extracorporal 
con onda de choque crea ondas de choque dirigidas que se intensifican 
conforme se acercan al punto focal de descarga. Cuando el punto focal se 
encuentra en el cuerpo, las grandes cantidades de energía pueden frag-
mentar cálculos. Es posible utilizar configuraciones ligeramente diferentes 
para proporcionar calentamiento interno dirigido de los tejidos. Las apli-
caciones potenciales para esta tecnología incluyen la capacidad de produ-
cir calor interno suficiente para destruir cierto tejido sin incisiones.
Un tercer método de utilizar la energía ultrasónica es crear instrumen-
tos de oscilación rápida que son capaces de calentar los tejidos por medio 
de fricción; este método constituye un avance importante en la tecnolo-
gía de la energía.63 Un ejemplo de esta aplicación es el dispositivo para 
corte laparoscópico por coagulación (bisturí electrónico), que es capaz 
de coagular y dividir vasos sanguíneos al ocluirlos en primer lugar y, más 
tarde, al proporcionar calor suficiente para unir las paredes de los vasos 
sanguíneos y dividir el vaso. Este método no eléctrico de coagulación y 
división hística con mínima cantidad de daño colateral ha facilitado la 
realización de numerosos procedimientos quirúrgicos endoscópicos.64 Es 
de especial utilidad para el control de la hemorragia por vasos de mediano 
calibre y es demasiado grande para combinarlo con el uso de electrocaute-
rio monopolar y requiere la desecación bipolar seguida del corte.
Instrumentación
Los instrumentos de mano para MIS con frecuencia duplican a los instru-
mentos quirúrgicos convencionales pero se elaboran de mayor longitud, 
más delgados y más pequeños en la punta. Es importante recordar que 
cuando se sujeta un tejido con un instrumento laparoscópico, se aplica 
una gran fuerza sobre una superficie pequeña, lo que incrementa el riesgo 
de perforación o lesión.65
Ciertos instrumentos convencionales, como las tijeras, son fáciles de 
reproducir con un diámetro de 3 a 5 mm y longitud de 20 a 45 cm, pero 
otros instrumentos como las pinzas podrían no permitir el acceso a dis-
tancia. Se han desarrollado diferentes configuraciones de sujetadores para 
sustituir las diversas configuraciones de las pinzas quirúrgicas. Los instru-
mentos estándar de mano tienen 5 mm de diámetro y 30 cm de longitud, 
pero hoy en día se dispone de instrumentos más pequeños y más cortos 
para cirugía pediátrica, para cirugía microlaparoscópica y para artrosco-
pia.65 Un instrumento de mano singular para la laparoscopia es el asa eléc-
trica monopolar, que por lo común se encuentra en combinación con un 
aparato para aspiración e irrigación con el fin de eliminar el humo y san-
gre del campo quirúrgico. El asa monopolar aplica tensión a los tejidos 
sobre una barra de metal desnuda con coagulación subsiguiente y división 
del tejido.
La instrumentación para procedimientos NOTES aún está en evolu-
ción, pero se están diseñando y aplicando sujetadores, tijeras, dispositivos 
de sutura, aplicadores de grapa y dispositivos para cierre de vísceras, todos 
ellos microscópicos.
Cirugía robótica
El término robot define un dispositivo que se ha programado para realizar 
tareas específicas en lugar de las que suelen realizar las personas. Tales 
dispositivos a los cuales se les denominó “robots quirúrgicos” deberían 
recibir de manera más apropiada el término dispositivos quirúrgicos con 
asistencia por computadora, porque son controlados por completo por el 
cirujano con el fin de mejorar el desempeño. El primer dispositivo quirúr-
gico con asistencia por computadora fue un aparato para sostener la cáma-
ra de laparoscopia (Aesop, Computer Motion, Goleta, Calif), que permitió 
al cirujano maniobrar el laparoscopio ya sea con un control de mano, con 
un control de pie o con activación por la voz (fig. 14-16). Los estudios con 
asignación al azar con dispositivos para sostener la cámara demostraron 
una reducción en el tiempo quirúrgico, producción de una imagen más 
estable y reducción en el número de limpiezas necesarias para el laparos-
copio.66 Este dispositivo tiene la ventaja de eliminar la necesidad de un ser 
humano para sostener la cámara, lo que sirve para liberar al invaluable 
personal de la sala de operaciones para otras actividades. Esta tecnología 
se superó por sistemas más simples que utilizan el posicionamiento pasivo 
de la cámara con un brazo mecánico, pero conservando los beneficios de 
una imagen estable y de la necesidad de menos miembros en la sala de 
operaciones.
Un gran avance en la cirugía robótica fue el desarrollo de la plataforma 
quirúrgica de amo-esclavo que restableció el uso de la muñeca para la ciru-
gía laparoscópica y mejoró la destreza manual al desarrollar una estación 
de trabajo ergonómica y cómoda, con imagen 3-D, eliminación del tem-
C
o
e
fi
c
ie
n
te
 d
e
 a
b
s
o
rc
ió
n
Longitud de onda (nm)
106
105
104
103
102
101
1
10–1
10–2
100 1 000 10 000
UV Visible Infrarrojo
HbO2
H2O
H2O
1 064 nm
Melanina
Figura 14-15. El gráfico muestra la absorción de luz por varios 
compuestos hísticos (agua, melanina y oxihemoglobina) como función 
de la longitud de onda de la luz. El nadir de las curvas de oxihemoglobina 
y melanina es cercana a 1 064 nm, que es la longitud de onda del láser de 
neodimio-itrio-aluminio-granate. [Reproducida con autorización de Hunter 
JG, Sackier JM (eds): Minimally Invasive Surgery. New York: McGraw-Hill, 
1993, p 28.]
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inación de orificios naturales
blor y calibración de los movimientos (p. ej., los movimientos grandes y 
amplios de la mano pueden escalarse para permitir la sutura con precisión 
microquirúrgica) (fig. 14-16). El cirujano está separado físicamente de la 
mesa de operaciones, y los brazos robóticos de trabajo del dispositivo se 
colocan sobre el paciente (fig. 14-17). Un colaborador permanece al lado 
de la mesa de operaciones y cambia los instrumentos según se requiera, 
brindando separación como sea necesario para facilitar el procedimiento. 
Esta plataforma “robótica” (da Vinci, Intuitive Surgical, Sunnyvale, Calif) 
fue recibida con cierto escepticismo al inicio por los laparoscopistas ex-
pertos, porque era difícil demostrar la utilidad adicional para las operacio-
nes realizadas con el robot da Vinci. Las operaciones eran más largas y 
el equipo muy costoso, y no se pudo demostrar calidad adicional. Dos es-
tudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo compararon los ac-
cesos robótico y laparoscópico convencionales para la fundoplicatura de 
Nissen.67,68 En ambos estudios, el tiempo quirúrgico fue más prolongado 
para la cirugía robótica, y no hubo diferencia