Teoría y técnica de la terapia cognitivo conductual

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Teoría y Técnica de la Terapia Cognitivo Conductual 
 
Docentes: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici. 
Curso de formación a distancia. 
 
 
 
 
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Clase 5: Técnicas derivadas del condicionamiento clásico: Desensibilización 
Sistemática. 
 
La Desensibilización Sistemática fue la primera técnica de intervención psicológica cuya 
efectividad fue experimentalmente demostrada. 
La Desensibilización Sistemática fue desarrollada por Joseph Wolpe en la década de 
1950 como una técnica derivada del condicionamiento clásico pavloviano. 
Wolpe tomó de Sherrington el concepto de inhibición recíproca y lo generalizó a todo el 
sistema nervioso central, en particular, a la actividad del sistema nervioso autónomo que, 
según Wolpe, mediatizaba las respuestas emocionales. 
 
La hipótesis de inhibición recíproca, tal como fue postulada por Wolpe, versa así: “Si 
puede hacerse que la respuesta que inhibe a la respuesta de ansiedad ocurra en 
presencia de los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad, dicha respuesta 
debilitará el vínculo existente entre estos estímulos y la respuesta de ansiedad”. 
Aclaraciones sobre la definición: 
- La respuesta que inhibe a la respuesta de ansiedad es típicamente la relajación 
muscular profunda. 
- Los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad son típicamente el objeto 
fóbico o disparador de miedo. 
 
La Desensibilización Sistemática tiene formalmente cuatro pasos: 
1. Psicoeducación: Presentación de la técnica al paciente. 
2. Entrenamiento en una respuesta incompatible con la ansiedad (típicamente la 
relajación muscular profunda). 
3. Elaboración de una jerarquía de ítems. 
4. Aplicación de la jerarquía de ítems. 
 
1. Psicoeducación. 
La Psicoeducación es una técnica en sí misma, a la vez que es el primer paso no sólo de 
la Desensibilización Sistemática sino de la mayoría de los procedimientos que utilizamos. 
En Terapia Cognitivo Conductual sostenemos que en general, la información correcta y 
científicamente validada suele ayudar a los pacientes. 
La Psicoeducación consiste en trasmitir los conceptos psicológicos importantes y útiles en 
relación al problema del paciente, enfatizando la perspectiva práctica de la solución. Se 
efectúa con un lenguaje sencillo y adecuado al nivel de entendimiento que tiene el 
paciente. 
 
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Respecto de la Desensibilización Sistemática, la Psicoeducación consistirá en trasmitir 
como mínimo los conceptos de miedo, inhibición recíproca, construcción de una jerarquía 
de ítems que provocan miedo, exposición graduada imaginaria y en vivo. La transmisión 
de estas ideas, se realiza en un marco de empatía con el paciente, procurando utilizar 
ejemplos de su problema a fin de facilitar la comprensión. El terapeuta no debe realizar 
exposiciones magistrales de los temas, sino más bien conducir un diálogo en el cual va 
explicando de manera razonada y simple cómo los problemas del paciente son 
abordables con este procedimiento. También deberá dedicar tiempo a evacuar las dudas 
e inquietudes que el paciente presente. 
Un proceso de Psicoeducación bien llevado es motivador para la realización de la técnica 
aparte de ser terapéutico en sí mismo. 
 
2. Entrenamiento en una respuesta incompatible con la ansiedad. 
Si bien la relajación muscular profunda es la respuesta antagónica a la ansiedad más 
utilizada, también pueden utilizarse otras. Por ejemplo, en niños se utiliza frecuentemente 
la alimentación, en los tratamientos por disfunciones sexuales suele utilizarse la misma 
excitación sexual. 
 
3. Elaboración de una jerarquía de ítems. 
Una jerarquía es una lista de estímulos que producen ansiedad, temáticamente 
relacionados y ordenados de acuerdo con su capacidad de producir ansiedad. 
Los ítems deben ser realistas, concretos, relevantes para el problema en cuestión y 
aportados y evaluados por el paciente. 
Para ordenar jerárquicamente los ítems, se sugiere utilizar una escala subjetiva de 
ansiedad, con la cual el paciente estima el miedo que le producen las distintas situaciones 
a afrontar. Wolpe propuso la expresión SUD (Subjective Units of Distress), que en 
castellano se utiliza como USAS (Unidades Subjetivas de Ansiedad). 
Las variables de una jerarquía son las características de los estímulos en función de los 
cuales fluctúa la ansiedad del paciente. 
 
4. Presentación de los ítems. 
Consiste en el apareamiento de los ítems de la jerarquía con la relajación. Es el paso 
esencial del procedimiento pues implica la exposición / afrontamiento a la situación 
temida. 
En la versión imaginal desarrollada por Wolpe, el terapeuta debe guiar verbalmente al 
paciente para que imagine los ítems previamente descriptos en la jerarquía mientras éste 
se encuentra en estado de relajación. 
 
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En el protocolo original, se siguen las siguientes directrices: 
- Primero debemos probar la imaginación del paciente con una escena neutral, luego de 
lo cual se inicia la presentación de los ítems de la jerarquía en el orden en el cual 
fueron pautados. 
- Cuando el paciente ha experimentado dos veces consecutivas cero USAS con la 
misma escena, entonces se pasa a la siguiente. 
- Si el paciente experimenta un monto elevado de ansiedad ante una escena, debemos 
cortar la imaginación de la misma e instruirlo para que se relaje, utilizando incluso para 
ello alguna imagen tranquilizadora que refuerce su estado de relajación. 
- Cada vez que se comienza con una escena, se lo hace imaginar al paciente durante 5 
a 7 segundos, sólo luego de que el paciente la ha visualizado una vez sin 
experimentar ansiedad intensa, se incrementa el tiempo a 10, 12 o hasta 15 
segundos. 
- Se instruye al paciente para que practique en su casa los ítems que ya se han 
desensibilizado en la consulta. 
 
Las versiones posteriores de la Desensibilización Sistemática no han respetado a 
rajatabla el protocolo propuesto inicialmente por Wolpe, sino que por el contrario, han 
introducido variadas modificación en consonancia con nuevas evidencias y desarrollos 
teóricos. Esto ha derivado en una amplia gama de variantes de la Desensibilización 
Sistemática. 
 
Variantes tradicionales de la Desensibilización Sistemática. 
 
En Desensibilización Sistemática Imaginaria el paciente imagina las situaciones temidas 
que se incluyeron en la jerarquía, típicamente mientras está relajado. 
En la Desensibilización Sistemática en vivo simbólica el paciente observa (mira) imágenes 
de los estímulos que teme, típicamente en estado de relajación. 
En la Desensibilización Sistemática en vivo propiamente dicha el paciente afronta de 
manera gradual las situaciones que teme, mientras ejercita la respiración abdominal y da 
una respuesta de relajación. 
 
 
Ámbito de aplicación. 
 
La Desensibilización Sistemática se aplica para eliminar y/o disminuir el miedo y la 
ansiedad cuando: 
 
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1. La ansiedad y/o el miedo son irracionales, excesivos y no están justificados en un 
peligro real y objetivo. 
2. La ansiedad y/o el miedo son disparados por estímulos condicionados de 
ansiedad. 
3. Las situaciones temidas provocan ansiedad de manera automática. 
4. El miedo y/o la ansiedad no son causados por creencias equivocadas e ideas 
sobrevaloradas acerca del peligro del cual se trate. 
5. La persona posee lashabilidades necesarias para hacer frente a la situación o 
simplemente, no hay ningún problema que resolver más que afrontar. 
6. No hay ansiedad generalizada ni miedos obsesivos. Particularmente, para el 
T.A.G. y el T.O.C., existen procedimientos terapéuticos específicos. 
 
A los fines de entender el ámbito de aplicabilidad de la Desensibilización Sistemática, 
conviene tener presente algunas investigaciones actuales acerca del procesamiento no 
consciente de la amenaza, como las conducidas por Arne Öhman o Josph Le Doux. 
Éste último llevó adelante un programa de investigación amplio en el cual demostró que: 
1. La respuesta defensiva de miedo y/o ansiedad puede activarse por sistemas 
neurales evolutivamente arcaicos que no incluyen a la corteza. 
2. Consecuentemente, el miedo y/o la ansiedad pueden dispararse sin mediación de 
la corteza cerebral, la región evolutivamente más nueva, capaz de producir los 
fenómenos cognitivos complejos y entre ellos, la consciencia. 
3. Consecuentemente, al menos una parte de la varianza del miedo y/o la ansiedad 
se encuentra por fuera del campo de los fenómenos cognitivos, dependiendo más 
de la activación de sistemas neurales primitivos, incapaces de producir de suyo los 
fenómenos cognitivos complejos. 
4. Al menos una parte de la respuesta de miedo y/o ansiedad dependerá no de 
sistemas cognitivos sino de procesos de condicionamiento que actúan de manera 
automática, rápida y rudimentaria. 
 
 
Investigación y directrices actuales de la Desensibilización Sistemática. 
 
Desde su creación por Joseph Wolpe en la década del �50, la Desensibilización 
Sistemática ha generado profusa investigación; lo cual también fue conduciendo a 
variaciones respecto del procedimiento inicial y con ello, a una ampliación de su campo de 
aplicación. 
 
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Una de las variantes de la Desensibilización Sistemática que más ha capturado la 
atención en los últimos años es denominada Desensibilización Sistemática por 
Autocontrol. 
La Desensibilización Sistemática por Autocontrol parte de la idea de que la efectividad del 
procedimiento se logra por un cambio en las expectativas y la autoeficacia, conceptos 
vinculados a los aportes de Albert Bandura. De este modo, la Desensibilización 
Sistemática operaría porque: 
1. La persona que se somete a un protocolo de Desensibilización Sistemática 
observa sus propios progresos, lo cual conduce a una revalorización positiva de 
los propios recursos. 
2. Esta revalorización positiva lleva a que la situación sea percibida como menos 
amenazante. 
3. La disminución en la percepción de amenaza facilita el afrontamiento, lo cual, 
nuevamente, lleva a una revalorización positiva de los recursos (paso 1). 
Se establece de este modo, una espiral de retroalimentación positiva. 
 
Enfatizando los mecanismos de autocontrol postulados por el modelo de Bandura, se han 
sugerido modificaciones al protocolo original de la Desensibilización Sistemática a fin 
de potenciar su efectividad. Entre estas modificaciones, sobresalen: 
1. Presentar a la técnica como una estrategia de manejo general de la ansiedad, 
como un medio general para relajar tensiones y no como un procedimiento puntual 
para el tratamiento de la fobia. 
2. No se requiere la construcción de jerarquías rigurosamente ordenadas ni tampoco 
temáticamente seleccionadas; por el contrario, se propone más bien un 
ordenamiento grueso de los ítems a desensibilizar, pudiendo mezclar temas 
diferentes en una sola jerarquía. 
3. No se debe pedir al paciente que elimine la imagen cuando siente ansiedad sino 
que la mantenga, procurando relajarse y controlar el disparo emocional. 
4. Combinar la Desensibilización Sistemática con el Entrenamiento en 
Autoinstrucciones, a fin de favorecer la utilización del control cognitivo-verbal en 
pos del manejo de la ansiedad. 
5. Instruir a los pacientes para que utilicen la relajación muscular profunda y la 
respiración abdominal en toda situación en que se sientan tensos, en vivo. Esto 
favorece la generalización de una respuesta contraria a la ansiedad. 
 
Fuertemente emparentada con la Desensibilización Sistemática, se hallan las 
Visualizaciones. Se trata de un conjunto de procedimientos con contornos borrosos, 
 
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difíciles de delimitar. Así, la expresión “Visualización”, como técnica terapéutica, suele 
utilizarse para designar: 
- El uso de imágenes emotivas positivas para disminuir el malestar emocional. 
- El imaginarse a uno mismo en situaciones que provocan ansiedad, sin elaborar 
jerarquías. 
- A la práctica cognitiva: esto es, imaginarse a uno mismo ejecutando conductas que 
incrementan la ansiedad; típicamente se combina con el Entrenamiento en 
Autoinstrucciones.