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HABILIDADES DEL TERAPEUTA Mª José Palacio Ferrer Psicóloga Master Psicologia Clínica y Salud Nº col: CV08200 mpalacio@cop.es Sefa Mulet Salvador Psicóloga Master Psicologia Clínica y Salud Nº col: CV08162 sefamuletpsicologa@gmail.com mailto:mpalacio@cop.es DE QUÉ VAMOS A HABLAR… • Marca personal • Competencias técnicas • Competencias interpersonales. Creatividad como Psicologo. • Momentos complicados en Terapia • Estrategias para facilitar el cumplimiento de la intervención • ¿ Cómo evitar que la relación terapeútica se rompa? ¿ Qué hago? • Yo como paciente: Autocuidado del terapeuta MARCA PERSONAL “El modo de tener una buena reputación es procurar ser lo que se desea parecer” Platón FACEBOOK, LINKEDIN , TWITTER, YOUTUBE, IG DAFO PERSONAL© DAFO PERSONAL © • Debilidades: puntos débiles. Son aspectos que limitan o reducen la capacidad de desarrollo efectivo de la estrategia. Deben ser controladas y superadas • Amenazas: cualquier factor externo que puede impedir la implantación de una estrategia, reducir la efectividad e incrementar el riesgo o bien reducir la rentabilidad que esperabamos. • Fortalezas: puntos fuertes. Capacidades, recursos, posiciones alcanzadas y ventajas que tengo sobre los demas • Oportunidades: toda la fuerza externa que puede suponer una ventaja competitiva para mi, mejorar mi rentabilidad o aumentar la cifra de mi negocio. DAFO PERSONAL© Características Multidimensional Recurrente Iterativo COMPETENCIAS TECNICAS ESPECIFICAR ROLES: Relación profesional- no amistad Contrato Rol del paciente • Agente auto-curador activo • Acuerdo entre las creencias y las expectativas del paciente y las del terapeuta COMPETENCIAS TECNICAS Rol del psicologo Proporcionarle una conceptualización de su problema específico y un fundamento convincente del tratamiento específico empleado (Goldfried & Davison, 1976). “Entiendo lo que me dice el terapeuta” Artículo 11º Código deontológico. “El/la Psicólogo/a no aprovechará, para lucro o beneficio propio o de terceros, lasituación de poder o superioridad que el ejercicio de la profesión pueda conferirle sobre los clientes.” COMPETENCIAS TECNICAS La psicoeducación cumple una función informativa, tal como sostuvo Meichenbaum (1987), quien llevó a cabo los primeros desarrollos, el elemento crucial no es sólo el intercambio de información, sino el examen de la naturaleza de las expectativas que paciente y terapeuta tienen acerca de sus roles y responsabilidades. Su principal valor reside en la construcción de un nexo entre la lógica del paciente y la lógica del terapeuta. Es en este sentido que la psicoeducación apunta a favorecer un encuentro entre las creencias del paciente acerca de su padecimiento y las del terapeuta, lo cual es fundamental para desarrollar la alianza de trabajo. Como resultado, el paciente no sólo aumenta su comprensión sino la experiencia de sentirse comprendido, lo que incrementa la confianza en el terapeuta y al mismo tiempo la motivación para el cambio (Bregman, 2006). COMPETENCIAS TECNICAS Según Beck y Emery (1985) la naturaleza colaborativa de la relación terapeútica puede fortalecerse a través de los siguientes métodos: – Desarrollar la relación sobre una base recíproca. Ninguno de los dos tiene un nivel superior. – Evitar agendas escondidas. Todos los procedimientos son abiertos y se explican al paciente. – Diseñar tareas intersesión de un modo colaborativo. – Admitir errores. – Mantener un ambiente colaborativo en referencia al lugar donde se desarrolla la terapia. COMPETENCIAS TECNICAS Motivar al cliente Para la motivación del cliente uno de los métodos más sencillos es el de ir marcando pequeños objetivos deseados cuyo bajo nivel de dificultad nos asegure el éxito y conseguir que el paciente cambie sus expectativas negativas en relación a sus capacidades. COMPETENCIAS TECNICAS COMPETENCIAS TECNICAS ANÁLISIS CONDUCTUAL: COMPETENCIAS TECNICAS En esta fase es necesario que el cliente se implique activamente en los objetivos terapeúticos, sólo así nos aseguraremos que asume la responsabilidad en el proceso. También deberá establecer la jerarquización de los objetivos a trabajar lo que determinara las estrategias a seguir. Cuando no se involucra activamente al paciente, estamos sembrando la semilla del fracaso de la terapia o de la dependencia del psicólogo. NEGOCIACIÓN DEL TRATAMIENTO COMPETENCIAS TECNICAS La importancia de mantener e incrementar la calidad de la relación terapéutica : favoreciendo la expresión de las emociones y su discusión ( si es necesario) y adaptándonos al estilo de comunicación del paciente. Tareas para casa. Facilitar atribuciones causales internas de forma que autorefuerce sus progresos, no por la profesionalid ad del terapeuta. Enseñarle a ser su propio terapeuta en situaciones de práctica y frente a posibles recaídas una vez se haya finalizado el tratamiento. Enseñarle a analizar, planificar y practicar cambios en su conducta a través de técnicas: “ role-playing” y ensayos conductuales. Incluir en el tratamiento, estrategias orientadas a conseguir experiencias placenteras y una mejora en la calidad de vida. Pedir “feedback” de lo que entiende, de cómo se siente TRATAMIENTO: COMPETENCIAS TÉCNICAS Faltar a las citas Largos silencios No contestar a las preguntas del psicólogo No realizar las tareas preparadas interconsulta Cambiar frecuentemente de tema u objetivo Mantener actitud negativa hacia el psicólogo o hacia la terapia. Existen algunas pistas que nos pueden dejar ver que hay resistencia al cambio y estas son: COMPETENCIAS TECNICAS EVALUAR PROCESOS Y RESULTADOS Nos permite identificar: • Las dificultades que el cliente o el terapeuta encuentran • El impacto que estos cambios producen en su conducta, estilo de vida y entorno. • El grado de consecución de los objetivos terapéuticos • Vulnerabilidad. posibles recaídas. También podemos usar los cuestionarios en forma de “retest” y gráficos de frecuencia e intensidad de síntomas. COMPETENCIAS TECNICAS Recordar el Objetivo inicial Prevención de recaídas MANTENIMIENTO, GENERALIZACIÓN Y DESPEDIDA COMPETENCIAS TÉCNICAS 1- Reconocer la presencia de los sentimientos del paciente. 2- Logra y expresar una comprensión auténtica sobre estos sentimientos. 3- Logra una comprensión fenomenológica de los significados y percepciones del paciente. 4- Es conocedor experto, idóneo, no autoritario. 5- Logra comunicar un interés genuino sobre el sufrimiento del paciente. 6- Lograr expresar aceptación por características inusuales, temidas o inaceptables para el paciente. 7- Es confiable, es decir, mantiene los compromisos contraídos con el paciente. COMPETENCIAS TÉCNICAS Reflejo Sintetizar Dar apoyo Reconocimiento COMPETENCIAS TÉCNICAS Criticar o corregir a un paciente. Juzga el bien y el mal, evalúa el valor de lo que el paciente describe. Asume que sabe lo que el paciente piensa o cree. el terapeuta se adelante al relato del paciente Trata de convencer al paciente para que cambie de opinión. Desacredita o minimiza el punto de vista del paciente sobre lo que es real o valioso. Interrumpe el fluir de ideas y sentimientos del paciente priorizando sus necesidades personales a las del paciente. Viola las expectativas de confianza del paciente. No lo atiende por teléfono cuando previamente acordó hacerlo, no asistió a la entrevista y no avisó. Ventiló información confidencial. Se pone a la defensiva y se enfada por la expresión de ideas o sentimientos del paciente. ERRORES COMPETENCIAS INTERPERSONALES • SEÑALES DESCRIPTIVAS: – Presencia de títulos universitarios, master, asistencia a congresos… – Manifestaciones de experiencia o de conocimientos – Rasgos de madurez – Estatus social aparente: signos de éxito en el entorno sin exagerar. – Nivel socio económico medio alto del entorno donde está situado el despacho profesional – Muestra de literatura profesional relacionada con la práctica profesional, especialmente si son artículos o libros escrito por uno mismo – Reputación: directa o indirecta – Valoración social del rol del psicólogo – Cierto atractivo físico: el hábito no hace al monje pero ayuda. Especial cuidado con la higiene y la ropa que darán una primera impresión al cliente. – Reputación de honestidad y ausencia de cualquier otro interés que no sea ayudar – Distancia física adecuada. Si utilizamos mesa, esa distancia ya viene marcada. COMPETENCIAS INTERPERSONALES SEÑALES COMUNICACIONALES: COMUNICACIÓN NO VERBAL: – Contacto ocular directo y usual – Cuerpo relajado, con la espalda ligeramente inclinada hacia el paciente y las manos abiertas. – Orientación del cuerpo mostrando la cara al cliente, para mostrarle interés – Sonrisa- refuerzo – Movimientos suaves de asentimiento y confirmación con al cabeza de arriba hacia abajo, o con los brazos – Congruencia entre comunicación verbal y no verbal – Aceptación no verbal de las revelaciones del paciente a través de asentimiento con la cabeza y ojos. Nunca manierismo ( jugar con el boli, golpear el dedo en la mes, mover la pierna…) – Volumen audible – Expresión fluida – Nivel de activación medio – Establecer cierto contacto físico sea al principio o final, con apretón de manos, dos besos, golpe en la espalda…. Ojo que no se interprete con un interés diferente al terapéutico. COMPETENCIAS INTERPERSONALES • COMUNICACIÓN VERBAL: CLARIFICACIÓN: Exige al cliente que elabore una afirmación vaga, ambigua o implícita. Suele expresarse como pregunta encabezada por “¿Estás diciendo qué...?” o “¿Podrías describir que...?” ... PROPÓSITOS: – Favorecer la elaboración del mensaje. – Comprobar la precisión de lo que ha entendido. – Clarificar los mensajes vagos o confusos. COMPETENCIAS INTERPERSONALES PARÁFRASIS: Repetición de palabras y pensamientos principales del cliente, dando atención selectiva a la parte cognitiva del mensaje y trasladando las ideas clave del cliente a nuestras propias palabras. PROPÓSITOS: o Advertir que hemos comprendido el mensaje. Si no es así, puede rectificarnos. o Animar al cliente a profundizar en una idea o pensamiento clave. o Centrarse en una situación particular. o Ayudar a que el cliente tome decisiones. o Nos centra cuando nos hemos perdido COMPETENCIAS INTERPERSONALES PROPÓSITO: • Ayuda al cliente a sentirse comprendido. “entender nunca perjudica los sentimientos; sólo les ofrece la oportunidad de ser revelados”. • Anima a expresar más sentimientos y a ser conscientes de los mixtos y/o conflictivos. • Ayudar a manejar los sentimientos. • Disminuir la posibilidad de conflicto emocional. • Discrimina diferentes sentimientos con cierta precisión REFLEJO: Repetición de la parte afectiva del mensaje, el tono emocional del cliente. COMPETENCIAS INTERPERSONALES SINTESIS: Unir los diferentes temas que surgen en los mensajes del cliente. Los temas indican aspectos consistentes o patrones que el cliente nos comunica y sobre los que enfocar las sesiones. PROPÓSITO: • Extraer significados de los mensajes ambiguos. • Identificar temas o patrones comunes que se observan tras muchos mensajes y a veces, muchas sesiones. • Modera el ritmo de una sesión que avanza muy rápido, proporcionando intervalos de descanso. • Comprobar la mejoría que se ha dado durante una o más sesiones. COMPETENCIAS INTERPESONALES PREGUNTAS ABIERTAS Son las más efectivas y proporcionan diferentes tipos de información. • QUÉ: solicita hechos e información • CÓMO. Se asocian con secuencias y procesos o emociones. • POR QUÉ: razones e “intelectualizaciones” • CUÁNDO Y DÓNDE: tiempo y lugar • QUIÉN: información sobre las personas COMPETENCIAS INTERPESONALES PREGUNTAS CERRADAS • Útiles al buscar hechos particulares o cuestiones específicas. • Se responden con un SÍ, un No, o con una respuesta breve. Suelen empezar por : • Estás..? • Has...? • Puedes…? COMPETENCIAS INTERPERSONALES CONFRONTACIÓN DESCRIBE LAS POSIBLES DISCREPANCIAS, CONFLICTOS Y MENSAJES MIXTOS DEL CLIENTE TANTO EN SENTIMIENTOS, PENSAMIENTOS O ACCIONES. Aspectos a confrontar: • CONDUCTA VERBAL Y NO VERBAL • MENSAJES VERBALES Y ACCIONES O COMPORTAMIENTOS • DOS MENSAJES VERBALES (inconsistencia manifiesta) • DOS MENSAJES NO VERBALES (inconsistencia aparente) • DOS PERSONAS • MENSAJE VERBAL Y CONTEXTO O SITUACIÓN Reacciones del paciente: • NEGACIÓN • CONFUSIÓN • ACEPTACIÓN FALSA • ACEPTACIÓN GENUINA COMPETENCIAS INTERPERSONALES INTERPRETACION ENTENDER Y COMUNICAR EL SIGNIFICADO DE LOS MENSAJES DEL CLIENTE, PROPORCIONANDO UNA PERSPECTIVA DIFERENTE U OTRA EXPLICACIÓN. IMPLICA PRESENTAR UNA HIPÓTESIS SOBRE RELACIONES O SIGNIFICADOS. “ Eres lo que haces y lo que piensas. Las dos cosas, y si no son compatibles, no eres creíble” Walter Riso TERAPIA ON-LINE • Estándar ético: poseer las condiciones tecnológicas, conocimientos tecnológicos, informar de qué datos van a ser guardados, evaluación idoneidad paciente, recomienda primera visita presencial, competencia del cliente, garantizar no interrupciones. • Uso único o puntual • Ojo con la protección de datos. • Pase de pruebas: “ supervisor” , hacerlo constar. • A nivel internacional: conocer leyes. • Verificar identidad y ubicación del paciente y del psicólogo. INDICACIONES TÉCNICAS • Aplicaciones con parámetros de verificación, confidencialidad y seguridad. No usar funciones de videoconferencia de rrss • Camaras y sist. de audio profesionales. cámaras motorizadas. • Conexión Ethernet. • Software antivirus y cortafuegos • Fallo tecnológico: plan B . Informado al paciente. • Móvil: con contraseña cada 15 min. SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE ANGUSTIADO NIVEL DE ANGUSTIA OPTIMO= ADHESION AL TRATAMIENTO. ¿ QUÉ HACER? - Permitir expresar y desahogar su carga de infelicidad, - Ejercer la una escucha empática - ofrecer reflejos y apoyo TERAPIA DE LA VOZ: proceso de ponerle palabras al marco de pensamientos negativos internalizados, del cliente, el cual consiste en tres pasos: 1. Elicitar e identificar patrones de pensamientos negativos liberando el afecto asociado 2. Debatir las reacciones emocionales o provocar el insight verbalizando las voces. 3. Neutralizar o contrarrestar los auto-diálogos alimentados por las voces. Relajacion En crisis: escuchar, ser empatico y directivo. SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE APÁTICO ¿ QUÉ HACER? • Confrontando al paciente con las consecuencias más negativas de su comportamiento, mediante la formulación de la siguiente pregunta: ¿Si las cosas continúa así, que cree usted que va a suceder dentro de un año? • Interviniendo sobre el contexto familiar • CASO GRAVE: “¿De que manera se van a organizar ustedes como familia una vez que fulanito…. haya muerto o no este mas entre ustedes? o ¿Cómo imaginan que va ser su velorio, quién sufrirá más?” • APATÍA ANGUSTIA SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE QUE LLORA ¿ QUÉ SIGNIFICA EL LLANTO? • Si es un acontecimiento vital doloroso: silencio y actitud empatica. No interrumpir el llanto. • Si sucede con personas que muestran un excesivo control de sus emociones se aconseja, favorecerlo. • Si representa un medio para bloquear o controlar el proceso terapéutico. Reforzar o estimular el llanto con especial actitud empática, sino facilitar que el cliente exprese las razones que lo han desencadenado. • Cuando el llanto es de tipo incontrolado, involuntario y frecuente, como expresión de una experiencia de malestar no deseado, es decir, cuando alguien llora y no quiere hacerlo, se pueden aplicar procedimientos basados en técnicas de relajación y respiración y en algunas ocasiones, en la intención paradójica (prescripción del síntoma). SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA • PACIENTE VERBORRÁGICO Terapeuta interrumpa al cliente con una actitud firme y cordial y redirigir la consulta “perdón, pero me resulta muy difícil de entenderla “ + STOP SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE QUE NO HABLA ¿ No puede o no quiere? ¿ Qué hacer? • Autocontrola tu necesidad de hacerle hablar. • En principio, conviene que la entrevista se realice con la participación de otras personas. • Una intervención útil consiste en la prescripción del síntoma:“Tenemos una hora de entrevista, así que, te voy a pedir que permanezcas en silencio durante el transcurso de la misma hasta su finalización”. • La inferencia por el absurdo es otro tipo de intervención adecuada, la cual está diseñada sobre la base de proposiciones ilógicas, y de carácter provocativo, y que además está especialmente indicada en pacientes enojados. • La comprensión empática • La técnica del cuchicheo • También se puede usar la técnica del chismorreo. SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE AGRESIVO Evaluar en qué medida el comportamiento hostil representa algún tipo de problema para sí o para terceros: – si el estallido resulta indiferente o no tiene ninguna consecuencia negativa o indeseable para la vida del consultante, entonces será muy difícil que el tratamiento prospere. – Si el estallido provoca problemas para sí o para tercero el foco de la entrevista podría estar puesto en tratar de ayudar al consultante a tomar conciencia de su patrón destructivo, y en función de los resultados alcanzados, el terapeuta deberá decidir si es conveniente o no, comenzar con el proceso psicoterapéutico. SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA ¿CÓMO MANEJARLO? OBJETIVOS A CONSEGUIR: • Establecimiento de una buena relación terapéutica. • Diseñar un contrato terapéutico, claro, explícito y consensuado. A fines de elaborar el contrato terapéutico se sugiere tomar en consideración, los siguientes puntos: – Establecer cuales han de ser los límite permitidos en la terapia,. – Definir y explicitar, con el paciente, cuales serán las consecuencias, toda vez que esos límites hayan sido transgredidos. – El terapeuta debe acordar con el paciente para que este le comunique, cada vez que registre sentimientos de ira, enojo y hostilidad • Otra intervención importante consiste en ayudar al paciente a que pueda reconocer los síntomas de la ira/rabia • Con todo, las conductas violentas suelen ser conductas compensatorias de sentimientos de inseguridad, de temor y de autoestima disminuida. Los estados de frustración también suelen expresarse con suma frecuencia con comportamientos explosivos • Enseñar técnicas de autocontrol emocional como el entrenamiento en la respiración consciente y la relajación autógena, SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE QUE AMENAZA CON SUICIDARSE Evaluar el riesgo real de esa situación: IDEAS+ PLAN+ intentos previos= ALTO RIESGO Probable: pacientes esquizofrenia/ depresión severa Psicologo no es responsible Alerta 24 h. familia. “si bien es cierto que usted tiene el derecho de quitarse la vida, yo como profesional de la salud, tengo la obligación de impedírselo”. A continuación el terapeuta puede agregar: “por lo tanto usted decide si les comunica a sus familiares su intención de suicidarse o prefiere que yo lo haga”. “Si usted realmente quiere matarse, lamentablemente nada ni nadie podrá evitarlo, porque su imaginación siempre va a superar a la posibilidad de cuidarlo, pero le advierto que el suicidio siempre es un error, porque consiste en querer dar una “solución definitiva” a problemas transitorios”. SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE QUE EXIGE RESERVA DE LA INFORMACIÓN “Quiero saber si yo puedo confiar en usted para contarle todo lo que tengo para decir“ SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE QUE RESERVA INFORMACIÓN HASTA EL FINAL “ Como hoy no tenemos tiempo suficiente para tratar un tema tan complicado, voy a tomar nota y el próximo día iniciaremos la sesión retomando este tema.” SITUACIONES DIFICILES EN TERAPIA PACIENTE SEDUCTOR “muchas gracias, es usted muy amable”. “me parece importante, que antes de continuar con la consulta, podamos dialogar acerca de lo que está sucediendo entre usted y yo, de modo tal que, podamos establecer un acuerdo, para poder seguir adelante con la sesión. En principio, y como psicóloga, considero conveniente, hacerle saber que, si usted utiliza el tiempo de la entrevista para hablar de mí, seguramente las sesiones no servirán de nada, porque sencillamente, usted no solicitó el turno ni pagó, para eso. Por lo tanto, me pregunto, en que medida, esto que le está sucediendo con respecto a mí, será un impedimento para continuar con el desarrollo de la sesión, porque de ser así, considero, por lo que le acabo de expresar, que deberíamos detener aquí la entrevista. Pero si usted está de acuerdo, podemos intentarlo una vez más, aunque tengo la impresión, por lo que ha sucedido hasta ahora, que le va a resultar difícil concentrarse en su problema, por lo que estimo, altamente probable que, si decidimos continuar, usted vuelva a expresar lo mismo. Entonces, si esto sucede, será para mí, un indicador claro de que debemos suspender la entrevista”. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia • Establecer una buena relación con el cliente.. • Explicar la necesidad de la evaluación, en qué consistirá y cuánto durará; y dar retroalimentación sobre la misma una vez realizada. • Conceptualizar los problemas del cliente de un modo comprensible y plausible para él y llegar a un acuerdo al respecto. • El acuerdo respecto a la conceptualización es especialmente difícil cuando el cliente piensa que su problema no es psicológico. • Derivar a los pacientes que por sus características no se consideran adecuados para el tipo de terapia que se practica. Artículo 26º Código Deontológico. “El/la Psicólogo/a debe dar por terminada su intervención y no prolongarla con ocultación o engaño tanto si se han alcanzado los objetivos propuestos, como si tras un tiempo razonable aparece que, con los medios o recursos a su disposición, es incapaz de alcanzarlos. En este caso indicará a la persona, grupo, institución o comunidad qué otros psicólogos o qué otros profesionales pueden hacerse cargo de la intervención.” • Proporcionar apoyo al paciente respecto a circunstancias difíciles de su vida (p.ej., alojamiento, empleo, relaciones con familiares y amigos) que puede dificultar o impedir el cumplimiento del tratamiento. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Llegar a un acuerdo sobre los objetivos terapéuticos y sobre el orden en que se trabajarán. establecer una jerarquía de intervención. Subobjetivos • Si es preciso motivar al cliente hacia los objetivos terapéuticos, se dispone de los siguientes medios: – Hacer que el cliente elabore una matriz de decisión con las consecuencias positivas y negativas a corto y a largo plazo de resolver y no resolver sus problemas y valorar dichas consecuencias. – En los casos en los que los pacientes tienen miedo a las consecuencias del cambio (p.ej., ser menos aceptados por los demás), conviene perseguir el cambio de modo muy gradual; esto proporciona seguridad y permite comprobar si los miedos están realmente fundados. – Exponer con ejemplos y una explicación clara las implicaciones positivas que tendrá para el cliente el alcanzar las metas propuestas. – Relacionar las metas con el sistema de valores del cliente y con lo que este pretende en la vida. – Hacer que el cliente experimente de forma anticipada los beneficios de haber alcanzado la meta, a través de la imaginación. – Si el cliente obtiene del trastorno beneficios importantes, trabajar con él para ver cómo pueden lograrse beneficios similares de formas más adecuadas. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN En aquellos casos en que el cliente no esté de acuerdo en lograr determinados objetivos terapéuticos, el terapeuta tiene varias opciones: – Limitar la intervención a los objetivos para las que el cliente está motivado, caso de que los objetivos rechazados no sean fundamentales para el problema del cliente. – Empezar por los objetivos en los que haya acuerdo e intentar posteriormente que el cliente entienda la importancia de otros objetivos. – Renunciar a la intervención si la meta o metas rechazadas son primordiales, ya que en este caso, el fracaso subsecuente reducirá aún más la motivación y confianza del cliente para resolver su problema. Presentar, justificar y acordar el plan de tratamiento. Esto implica: a) exponer su contenido (incluido el papel del terapeuta y del cliente), duración y frecuencia de las sesiones, b) justificar por qué parece adecuado (esto conlleva ligarlo a la conceptualización de los problemas y a las metas), c) dar datos (verbales, escritos, informes de otras personas) sobre su eficacia, d) explicar sus costos (tiempo, esfuerzo, dinero, posibles efectos secundarios) y beneficios, y remarcar la preponderancia de estos últimos, aunque requerirán esfuerzo, y e) llegar a un acuerdo sobre el contenido y aplicación del mismo. • Una parte importante del acuerdo sobre el tratamiento la constituye ir decidiendo conjuntamente (no imponiendo ni asignando) las actividades a realizar entre sesiones y que el cliente tenga clara la finalidad de estas. • En caso de personas escépticas, puede pedírseles que pongan a prueba el tratamiento durante un tiempo • Hay una correlación positiva entre la percepción que el cliente tiene sobre el atractivo del terapeuta y los resultados del tratamiento. El cliente ve a un terapeuta atractivo cuando este es amable y cordial y cuando se parece a él (identificación). Puede haber atracción física (más presente en las primeras sesiones) o interpersonal (más importante en la relación terapéutica a largo plazo ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Aumentar las expectativas de mejora del cliente si son inapropiadamente bajas. Lo primero es comprender el pesimismo del paciente y explorar las causas del mismo en vez de hacer de entrada comentarios optimistas. Posibles estrategias que pueden emplearse luego son: dar datos sobre la eficacia del tratamiento, enfatizar la preponderancia de los beneficios sobre los costos del tratamiento y recordar cambios logrados previa-mente que fueron precedidos por un pesimismo inicial. • Si las bajas expectativas de mejora se deben a tratamientos anteriores ineficaces, habrá que destacar las diferencias entre estos y la intervención actual, y señalar por qué esta última tiene más probabilidades de éxito. Cuanto más similares en apariencia hayan sido los tratamientos anteriores a la intervención actual, más habrá que resaltar las diferencias existentes; otra alternativa es seleccionar, si es posible, una intervención dis-tinta. Hay que intentar fomentar expectativas realistas, sin infundir un optimismo exagerado; por lo tanto, en ocasiones habrá que reconocer que las probabilidades de cambio son bajas, pero que puede intentarse. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Avisar que el progreso no será ni inmediato ni lineal, sino que pasará un tiempo antes de que se obtengan resultados notables y además habrá altibajos y días malos • Proporcionar material escrito o archivos de audio o vídeo que ayuden a consolidar las hipótesis explicativas y la justificación del tratamiento, y den información sobre este y su aplicación (biblioterapia). • Dar la información de un modo sencillo y preciso, ilustrarla con ejemplos (e incluso ensayar las actividades a realizar entre sesiones), comprobar específicamente si el cliente la comprende y proporcionar por escrito la información más importante. • Minimizar la complejidad del tratamiento procurando que el cliente no tenga que hacer muchas cosas a la vez. • Establecer un tratamiento individualizado, tanto en su contenido como en su ritmo de aplicación, en función de las características personales y del entorno del cliente. Llevar a cabo la intervención debe suponerle al cliente las menos molestias posibles. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Seleccionar un tratamiento que no tenga o tenga sólo mínimos efectos secundarios indeseables, a no ser que sea la única alternativa posible. • Anticipar con el cliente posibles obstáculos en la aplicación del tratamiento y buscar soluciones de forma conjunta. • Establecer un tiempo límite del tratamiento, • Emplear medios para recordar y promover la aplicación del tratamiento. Por ejemplo, personas que recuerdan al cliente lo que debe hacer, señales ambientales recordatorias (una nota visible, una alarma en el móvil), tener que llamar al terapeuta para in-formarle de la realización de determinadas actividades o bien saber que alguien llamará para recoger esta información. Cuando se considere necesario, también puede llamarse a un cliente para recordarle las citas. • Llamar a un cliente cuando falla a una sesión para interesarse por él y ver qué le ha impedido venir. Estas llamadas aumentan la probabilidad de que el paciente continúe el tratamiento (Pang et al., 1996). • Supervisar la aplicación del tratamiento, alabar los esfuerzos y logros del cliente, y ofrecer retroalimentación que permita corregir errores y superar dificultades. • Revisar periódicamente los progresos para recordarlos • Asociar la realización de nuevas actividades y conductas con reforzadores importantes. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Establecer un sistema de apoyo familiar y/o social • Aparte del apoyo ofrecido por familiares, amigos, compañeros y personal de instituciones donde pueda estar internado el cliente, otra opción es el tratamiento en grupo. Contar con la colaboración de otros, en vez de con su pasividad o su resistencia, requiere, al igual que en el caso del cliente, mantener un buen trato con ellos y tener en cuenta sus expectativas, creencias y nivel de motivación. • Muchas veces, el problema no radica sólo en el cliente, sino que están implicadas tam-bién una o más personas allegadas. En estos casos, se requiere un cambio de comporta-miento de todas las partes implicadas. Si todas o algunas de las personas allegadas no están dispuestas a cooperar, hay varias soluciones: • Mantener el apoyo de aquellas personas allegadas dispuestas a colaborar. • Entrenar al cliente en habilidades de autorregulación. • Entrenar al cliente a cambiar la conducta de la persona allegada (padre, cónyuge, maestro, compañeros). • Separar temporal o definitivamente al cliente de las personas allegadas (p.ej., cambio de clase o de trabajo, divorcio del cónyuge, separar a un hijo de los padres) y buscar nuevas personas allegadas. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Establecer un contrato, ya sea el cliente consigo mismo o de este con el terapeuta o con familiares/amigos, mediante el cual se compromete a cumplir las pautas del trata-miento. Si es preciso, este contrato puede ser un contrato de contingencias: el cliente gana algo o es penalizado según siga o no las indicaciones del tratamiento. Las estrategias de autocontrol (p.ej., autorreforzamiento) son especialmente importantes cuando las personas allegadas no colaboran o incluso interfieren con el tratamiento. En los casos más difíciles, puede establecerse que la duración de las sesiones de terapia o la realización de estas dependa de que el cliente cumpla con el tratamiento acordado. De todos modos, antes de hacer esto último es conveniente analizar la existencia de: a) Ciertos miedos básicos que pueden dificultar cambiar: temor a perder ciertos beneficios (mayor atención por parte de la familia, no tener que trabajar), miedo a perder la propia identidad o a convertirse en un tipo de persona que no es del propio agrado, miedo a descubrir aspectos propios que sería muy difícil asumir, miedo a perder el control sobre sí mismos o temor a asumir la responsabilidad de la propia vida. b) Otros objetivos distintos de los terapéuticos: descargarse emocionalmente, buscar una amistad, mantener el rol de enfermo en su entorno, contentar a personas allegadas que desean que el cliente cambie, etc. Si se descubre alguno de es-tos miedos u objetivos, habrá que perseguir que el cliente sea consciente de los mismos, discutir su funcionalidad y buscar vías para su modificación. ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN • Solicitar al cliente que lleve un autorregistro tanto de las conductas problema como de la aplicación de las estrategias de tratamiento. • Conforme avanza el tratamiento, mencionar con una cierta antelación los temas difíciles que se abordarán más adelante con el fin de que el cliente se vaya preparando. • Recordar, cuando disminuye la motivación, los beneficios que se derivarán caso de persistir y el esfuerzo y tiempo requeridos. Otra opción es hacer una interpretación tentativa de la resistencia del cliente con el fin de que este identifique cuestiones o sentimientos no mencionados. La Creatividad en Terapia RUPTURA DE LA ALIANZA TERAPEUTICA • Una fuerte alianza contribuye a lograr resultados terapéuticos positivos. Por otro lado, existe evidencia para sostener que, la debilidad de la alianza, se correlaciona con la terminación unilateral del tratamiento. • Factores por los que el paciente no comunica sus contrariedades y molestias que sienten en relación al terapeuta. – temor a ser criticados; – necesidad de cumplir con las expectativas de su terapeuta; – temor de amenazar su autoestima; – una necesidad de tener que agradar al terapeuta. RUPTURA DE LA ALIANZA TERAPEUTICA • Las rupturas de la alianza terapéutica pueden ser debido a los siguientes factores: • Desacuerdo acerca de las tareas del tratamiento. • Desacuerdo acerca de las metas del tratamiento. • Tensión en el vínculo. RUPTURA DE LA ALIANZA TERAPEUTICA Describen dos tipos de rupturas de la relación terapéutica: – Rupturas de retraimiento: se relacionan con la presencia en el cliente, de sentimientos encubiertos, en general de contenido negativo, que impiden el establecimiento de un vínculo basado en la confianza y el apoyo. Se las puede identificar, toda vez que el paciente: • Responde de manera poco interesada. • Cambia en forma repentina su estado de humor. • Cambia bruscamente de temas. • Habla sobre otros • Disminuye su energía y esfuerzos puestos en el proceso terapéutico. – Rupturas de confrontación: consisten en quejas del paciente hacia el terapeuta: • Tanto como persona y terapeuta. • En relación a su competencia e idoneidad profesional. • Respecto al progreso en la terapia. • Y, también, por estar en tratamiento. Safran Jeremy y Segal. Z (1990) RUPTURA DE LA ALIANZA TERAPEUTICA Ante una ruptura o conato de ruptura ¿ Cómo debemos actuar? – Prestar atención a los marcadores de las rupturas y de modo tal que el terapeuta pueda orientar la atención del paciente a lo que está ocurriendo en el presente. – Que el terapeuta invita al paciente a que exprese sus sentimientos negativos que se estén suscitando en la relación y también a conversar sobre ellos. HABILIDADES DEL TERAPEUTA EN CATASTROFES O URGENCIAS AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA “Quién da luz debe soportar las quemaduras” Victor Frankl AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA Registro oportuno y visibilización de los malestares. Vaciamiento y descompresión: la contaminación acumulada, mediante la narrativa de las experiencias acumuladas. Mantenimiento o creación de áreas personales libres de contaminación. Preservar de no contaminar con material de trabajo a nuestras redes de apoyo más significativas, como son nuestros hijos, parejas, amigos y parientes. AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA Perfeccionamiento y capacitación: aprender hacer las cosas de un modo diferente y novedoso ejerce un efecto estimulante, y gratificante. Ubicación de la responsabilidad donde corresponde (no ir más allá de sus propias competencias y además aprender a establecer límites claros, como por ejemplo no llevar el trabajo a casa). No trabajar aislado. Tener un tiempo sin contacto con otros compañeros. Usar el humor para lidiar con el estrés laboral. Realizar actos de servicios y actividades sociales, Grupos de estudios y supervisión formal. Participación en actividades gratificantes y de disfrute diferentes a las del trabajo. Para Csikszentmihaly estas actividades deben contener ocho componentes importantes. • La actividad debe constituir un reto o un desafío y exigir habilidad. • Demanda la capacidad de concentración. • Tiene objetivos claros. • Proporciona una respuesta inmediata. • Se actúa sin esfuerzo y con una profunda involucración, que aleja las preocupaciones y frustraciones de la vida cotidiana. • Lleva a ejercer una sensación de control sobre las propias acciones. • Se pierde el sentido de sí mismo, al estar tan imbuido en la experiencia del disfrute. • Se altera el sentido de la duración del tiempo haciendo que las horas parezcan minutos. AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA • Con todo, el remedio más eficaz contra el desgaste por empatía es la amplitud y envergadura de la red de relaciones de apoyo con que cuenta el terapeuta( familia y amigos) combinada con la fijación de límites, ( trazar claros límites entre el trabajo y el hogar). ETICA Y CODIGO DEONTOLOGICO PRINCIPIOS DE LA BIOETICA APLICADOS A LA PSICOLOGIA: No Maleficencia: Ética de la no – lesión. Relacionada con la extrema vulnerabilidad que caracteriza al enfermo mental. Por ejemplo evitar internaciones por razones que clínicamente no están bien definidas. Superar definitivamente la nefasta relación cárcel – manicomio en la que el ingreso a una institución sanitaria no responde a un objetivo terapéutico sino a un castigo y exclusión social. Justicia: Ética de la no – discriminación. Promover la eliminación del estigma social relacionado con la enfermedad mental. Impulsar el acceso equitativo a una atención integral y de calidad tan relegado por las políticas de salud. Beneficencia: Ética del apoyo. El paciente con disfunción mental ha sido históricamente el más afectado por la tradición paternalista. Precisamente su enfermedad – en mayor o menor medida – interfiere en su capacidad cognitiva y volitiva, predisponiendo al profesional tratante a tomarlo como sujeto pasivo. Lo éticamente correcto es valorar su grado de competencia y acorde a éste, integrarlo al proceso terapéutico. Autonomía: Ética del respeto. Prioritariamente cumplir con la obligación de confidencialidad. Más que ningún otro profesional, el psicólogo es depositario de información extremadamente sensible. El paciente tiene derecho a una información veraz, comprensible y adecuada sobre su proceso de salud y su evolución. En todo lo concerniente a la esfera de su intimidad, se deben reforzar las medidas que conciernen al secreto profesional, especialmente cuando se trabaja dentro de una Red o equipo terapéutico, al evaluar diagnósticos, intercambiar informes o comunicar resultados. .
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