DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

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Tema XIX: Daño hepático crónico
El daño hepático crónico (DHC) se define como la injuria morfológica y/o funcional con inflamación y necrosis 
que persiste en el tiempo, como la causa de fibrosis y cirrosis hepática en su expresión final. Sus dos 
manifestaciones principales son la insuficiencia hepática y la hipertensión portal. La hepatitis crónica constituye 
solo un espectro del daño hepático crónico. 
1. ETIOLOGIA
✴ Esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica
✴ Hepat i t i s c rón i ca (Auto inmune , v i r a l , 
medicamentos), visto ya anteriormente.
✴ Colestasia crónica (Cirrosis biliar primaria, 
Colangitis esclerosante primaria)
✴ Enfermedades metabólicas del hígado, que serán 
vistas más adelante.
✴ Hígado congestivo crónico
✴ DHC criptogénico

2. DAÑO HEPÁTICO POR ALCOHOL
El espectro del daño hepático por alcohol es amplio. Para que se produzca, se requiere de un consumo de 
20-40g/día en mujeres, y 40-80g/día en hombres, por al menos 5 años. Sin embargo, existiría susceptibilidad 
individual, que explicaría que solo el 15-20% de los alcohólicos desarrollen cirrosis. 
El alcohol tiene un efecto idiosincrático en la hepatoxicidad, pero se sabe que al no poder almacenarse, su 
oxidación produce efectos metabólicos que inducen daño (aumento del NADH/NAD, hipoxia perivascular, 
disminución del glutatión, producción de metabolitos tóxicos). 
La progresión estaría dada por el hígado graso alcohólico, que puede evolucionar a esteatohepatitis alcohólica 
con o sin fibrosis, y finalmente cirrosis alcohólica. 
Marcadores de ingesta exagerada crónica Marcadores de daño hepático por alcohol
Alza de TAG, uremia, LDL Macrocitosis (VCM>100 fL)
Macrocitosis (VCM>100) GOT >> GPT
GGT aumentada (consumo crónico) GGT aumentada sin alza de FA
Transferrina descarboxilada aumentada (ingesta 
reciente, alto valor predictivo negativo)
IgA y ferritina con saturación normal elevadas
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XXIII. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
A. Hígado graso alcohólico 
Se produce por acumulación de triglicéridos en forma de 
gotas de grasa en las células del parénquima hepático, sobre 
todo en las zonas centrolobulillares. 
1. Clínica: generalmente se presenta asintomática con 
hepatomegalia silente, aunque puede cursar con 
hiper lipidemia, anemia hemolítica, ictericia, dolor 
abdominal, e incluso embolismos grasos, hipoglicemia por 
hipersensibilidad adrenérgica y/o retirada del alcohol. 
2. Diagnóstico: Las imágenes mostrarán infiltración grasa 
hepática, hiperecogenicidad hepática, y la biopsia hepática 
mostrará macroesteatosis hepática.
3. Tratamiento: suspensión del alcohol, nutrición adecuada, 
aporte vitamínico. Las lesiones remiten hasta 6 semanas de 
iniciado el tratamiento. 
B. Hepatitis alcóholica 
1. Clínica: Un número importante de pacientes están asintomáticos, y el cuadro se descubre al realizar biopsia 
hepática. El otro extremo del espectro se encuentra en pacientes desarrollan falla hepática grave con ascitis, 
insuficiencia renal y encefalopatía. En general, se presenta 
con síntomas inespecíficos como anorexia, astenia, 
náuseas, dolor abdominal vago, pérdida de peso, ictericia y 
fiebre.
2. Laboratorio: Aumento de transaminasas, habitualmente 
no mayor a 500 U/L, con GOT dos veces superior a GPT. 
Puede haber hiperbilirrubinemia, grados variables de 
hipoalbuminemia, anemia, leucopenia o leucocitosis con 
desviación izquierda, trombocitopenia, hiponatremia, 
hipokalemia, hipomagnesemia e hipofosfemia. El tiempo de 
protrombina alargado es de mal pronóstico (índice de 
Maddrey: 4.6 x (TP - TP control) + BT). 
3. Biopsia hepática: Se caracteriza por degeneración de los 
hepatocitos, necrosis con infiltrado neutrofílico agudo (a 
diferencia de las hepatitis víricas, que son mononucleares y 
hay fibrosises pericelular, perisinusal y perivenular. Los 
cuerpos de Mallory o hialina alcohólica, agregados de 
material amorfo eosinofílico perinuclear, son muy 
sugerentes de hepatopatía alcohólica (no son específicos, 
y están presentes en el 50% de los casos. Pueden 
encontrarse también en déficit de alfa 1 antitripsina, 
enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria, resecciones 
masivas de intestino delgado, tratamiento prolongado con 
esteroides, diabetes mellitus, amiodarona y otras). Es de 
mal pronóstico la presencia de colágeno alrededor de la 
vena centrolobulillar y perisinusoidal (Necrosis hialina 
esclerosante), que tiene un riesgo elevado de desarrollar 
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PARTE 14
Enferm
edades del aparato digestivo
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la aparición de esteatohepatitis y determinadas características patológi-
cas como mitocondrias gigantes, fi brosis perivenular y grasa macrovesi-
cular, se relacionan con una lesión hepática progresiva.
La transición entre el hígado graso y el desarrollo de hepatitis alcohó-
lica es poco clara. La característica fundamental de la hepatitis alcohóli-
ca es la lesión de los hepatocitos, que se manifi esta por degeneración en 
balón, necrosis en placas, infi ltración polimorfonuclear y fi brosis en los 
espacios perivenular y perisinusoidal de Disse. En los casos fl oridos, los 
cuerpos de Mallory están presentes con frecuencia pero ni son específi -
cos ni representan una condición necesaria para establecer el diagnósti-
co. Se piensa que la hepatitis alcohólica es la precursora del desarrollo de 
la cirrosis. No obstante, al igual que el hígado graso, puede revertirse 
cuando se interrumpe el consumo de alcohol. Ocurre cirrosis hasta en 
50% de los pacientes con hepatitis alcohólica demostrada por biopsia.
 ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del hígado graso alcohólico son sutiles y en 
general se detectan como consecuencia de la visita al médico por un 
problema no relacionado. A menudo el único signo clínico es la hepato-
megalia que no se había sospechado. A veces los sujetos con hígado gra-
so acuden por primera vez al médico con los síntomas de molestias en el 
cuadrante superior derecho del vientre, náusea y, en raras ocasiones, 
ictericia. Es difícil distinguir entre el hígado graso alcohólico y no alco-
hólico, a menos que pueda verifi carse el consumo de alcohol. En todos 
los casos en que existe hepatopatía es necesaria una anamnesis cuidado-
sa y exhaustiva sobre el consumo de alcohol. Por medio de preguntas 
estándares se detectan de manera exacta los problemas relacionados con 
alcohol (cap. 392). La hepatitis alcohólica se asocia a un amplio espectro 
de manifestaciones clínicas. El extremo del espectro está representado 
por fi ebre, telangiectasias, ictericia y dolor abdominal que simula abdo-
men agudo, aunque muchos pacientes se encuentran por completo asin-
tomáticos. La hipertensión portal, la ascitis o la hemorragia por varices 
se presenta en individuos no cirróticos. Es esencial reconocer las mani-
festaciones clínicas de la hepatitis alcohólica para iniciar una estrategia 
diagnóstica y terapéutica efi caz y apropiada. Es importante reconocer 
que los pacientes con cirrosis alcohólica a menudo tienen manifestacio-
nes clínicas idénticas a otras causas de cirrosis.
 ■ DATOS DE LABORATORIO
Los enfermos con hígado graso alcohólico con frecuencia se identifi can 
a través de las pruebas de detección habituales. Las alteraciones típicas 
de laboratorio son inespecífi cas y consisten en incrementos leves de la 
aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase), la alani-
na aminotransferasa (alanine aminotransferase, ALT) y la glutamiltrans-
peptidasa γ (GGTP, gamma-glutamyl transpeptidase), acompañadas de 
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y, a veces, hiperbilirrubine-
mia. En la hepatitis alcohólica, al contrario de lo que sucede en el hígado 
graso, la AST y la ALT suelen estar elevadas entre dos y siete veces. Rara 
vez superan las 400 UI y la relación AST/ALT es >1(cuadro 307-2). La 
hiperbilirrubinemia es frecuente y se acompaña de incrementos mode-
rados de la fosfatasa alcalina. Las alteraciones en la función sintética del 
hepatocito indican una enfermedad más grave. La hipoalbuminemia yla coagulopatía son frecuentes en la hepatopatía avanzada. La ecografía 
ayuda a detectar la infi ltración grasa del hígado y su tamaño. La demos-
tración por medio de ecografía de inversión del fl ujo venoso portal, asci-
tis y presencia de colaterales abdominales indica lesión hepática grave, 
con menos posibilidades de recuperación completa.
 ■ PRONÓSTICO
Los individuos en estado crítico que tienen hepatitis alcohólica presen-
tan tasas de mortalidad a breve plazo (30 días) >50%. La aparición de 
coagulopatía (incremento del tiempo de protrombina >5 s), anemia, 
concentraciones séricas de albúmina <25 g/L (2.5 mg/100 ml), concen-
traciones séricas de bilirrubina >137 μmol/L (8 mg/100 ml), insufi cien-
cia renal y ascitis constituyen el presagio de hepatitis alcohólica grave. 
La función discriminante, que se calcula como 4.6 × [la prolongación 
del tiempo de protrombina que rebasa la cifra testigo (en segundos)] + 
bilirrubina sérica (mg/100 ml), permite identifi car a los sujetos con mal 
pronóstico (función discriminante >32). La califi cación del Model for 
End-Stage Liver Disease (MELD, cap. 310) ≥21 se asocia a mortalidad 
importante en la hepatitis alcohólica. La presencia de ascitis, hemorra-
gias por varices, encefalopatía profunda o síndrome hepatorrenal predi-
ce un pronóstico ominoso. El estado patológico de la lesión puede servir 
de factor pronóstico. La biopsia hepática debe realizarse siempre que sea 
+
Ingestión crónica de etanol
Acetaldehído
Peroxidación 
de lípidos
Aldehídos IntestinosHepatocito
PPARγ/RXR
Endotoxinas
Aductos 
de MAA
Autoanticuerpos
Respuesta 
autoinmunitaria
Colágeno
Célula estrellada
Respuesta 
fibrótica
TNF-α IL-1
TGF-β IL-6
Respuesta 
inflamatoria
Célula de Kupffer 
Aductos 
con proteínas
Figura 307-1 Patogenia biomédica y celular de la lesión del hígado que es 
consecuencia del consumo prolongado de etanol. MAA, malondialdehidoacetal-
dehído; TNF, factor de necrosis tumoral; TGF, factor transformador de crecimiento 
(transforming growth factor); IL, interleucina; PPAR, receptor de peroxisoma activado 
por proliferador (peroxisome proliferator-activated receptor ); RXR, receptores X de 
ácido retinoico.
CUADRO 307-2 Diagnóstico del hígado graso alcohólico 
y la hepatitis alcohólica con base en datos 
de laboratorio
Estudio Comentarios
AST Aumento de dos a siete veces, <400 U/L; aumento mayor 
que ALT
ALT Aumento dos a siete veces, <400 U/L
AST/ALT Por lo común >1
GGTP No es específico del alcohol, se puede inducir con facili-
dad y aumenta en todas las formas de hígado graso 
Bilirrubina Puede haber incremento extraordinario en la hepatitis 
alcohólica a pesar de aumento leve en la fosfatasa 
alcalina
PMN Si el número es >5 500 células/μl, anticipa la presencia 
de hepatitis alcohólica grave cuando la función discrimi-
nante es >32 
Abreviaturas: AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa; 
GGTP, glutamiltranspeptidasa γ; PMN, polimorfonucleares.
cirrosis. 
4. Tratamiento: tiene una mortalidad de hasta 40-50% en los casos graves. Debe suspenderse de forma total 
el alcohol, reposo, administración de suplementos nutricionales, y opcionalmente soluciones enriquecidas en 
aminoácidos ramificados o propiltiouracilo. Pueden utilizarse o pentoxifilina. 
C. Cirrosis alcohólica 
Corresponde al estado final de la enfermedad hepática por alcohol. Consiste en una amplia fibrosis que 
conecta los espacios porta y las venas centrales con formación de nódulos de regeneración. Suele haber 
hemosiderosis secundaria importante. El 10-20% de los pacientes se encuentra asintomático, y el resto 
presentarán cirrosis descompensada. Los datos de laboratorio son menos pronunciados que los de la hepatitis 
alcohólica, inclusive pudiesen estar normales. 
3. ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO (EHGNA/NASH)
Al igual que la hepatopatía alcohólica, cursa con 
f a ses de h í gado g r a so no a l cohó l i co , 
esteatohepatitis no alcohólica y finalmente 
cirrosis. No se conocen completamente los 
mecanismos etiopatogénicos del DHC por 
NASH, pero se han asociado la obesidad 
(65-100% de los casos), hiperlipidemia (20-80%), 
fármacos y otros. En su evolución, intervienen la 
hiper insulinemia e insulinorresistencia, la 
formación de radicales libres de oxígeno a partir 
de la peroxidación grasa, la liberación de 
citoquinas inflamatorias y otros. 
El hígado graso no alcohólico tiene una alta 
prevalencia, de hasta 10-30% en la población 
general. 
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