Síndrome Metabólico

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ASIGNATURA:
BIOQUÍMICA II
TEMA:
SÍNDROME METABÓLICO
1
1. INTRODUCCIÓN
El síndrome metabólico es un grupo de trastornos: Aumento de la presión arterial, azúcar alta en la sangre, exceso de grasa corporal alrededor de la cintura y niveles anormales de colesterol o de triglicéridos que ocurren simultáneamente, aumentando el riesgo de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y diabetes. (Mayo Clinic, 2018, p.01)
Tener solo uno de estos trastornos no significa tener síndrome metabólico. Pero cualquiera de estos trastornos aumenta el riesgo de tener una enfermedad grave. Tener más de uno de estos trastornos puede elevar tu riesgo aún más. (Mayo Clinic, 2018, p.02)
El síndrome metabólico se vincula estrechamente con el sobrepeso, la obesidad y la inactividad. También se vincula a una afección denominada resistencia a la insulina. Normalmente, el sistema digestivo descompone los alimentos que ingieres en azúcar (glucosa). La insulina es una hormona generada por el páncreas que ayuda al ingreso del azúcar a las células para utilizarla como combustible. (Mayo Clinic, 2018, p.06-07)
En las personas con resistencia a la insulina, las células no responden normalmente a la insulina, y la glucosa no puede ingresar a las células con tanta facilidad. Como resultado, los niveles de glucosa en sangre aumentan a pesar de que el cuerpo intente controlar la glucosa generando más y más insulina. (Mayo Clinic, 2018, p.08)
Los investigadores creen que el síndrome metabólico es una enfermedad genética, es decir, que se transmite en los genes de una familia, de una generación a la siguiente. Sin embargo, no se entiende completamente por qué se produce el síndrome metabólico, pero si se sabe que las personas que lo padecen tienen un mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio o una enfermedad arterial coronaria. (Texas Heart Institute, 2018, p.04)
2. ¿CUÁL ES LA CAUSA DEL SÍNDROME METABÓLICO?
 Los investigadores creen que el síndrome metabólico es una enfermedad genética, es decir, que se transmite en los genes de una familia, de una generación a la siguiente.
En las personas que padecen de enfermedades que se caracterizan por la resistencia a la insulina, tales como la diabetes y la hiperinsulinemia, son mayores las probabilidades de tener síndrome metabólico. La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no puede producir ni responder bien a la hormona insulina. La hiperinsulinemia es una enfermedad en la que se bombean grandes cantidades de insulina a la corriente sanguínea.
Cuando hay mucha insulina en la corriente sanguínea se aumenta el riesgo de sufrir un ataque cardíaco, porque la insulina:
· Eleva los niveles de triglicéridos.
· Reduce los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL o «colesterol bueno»).
· Eleva los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL o «colesterol malo»).
· Hace más difícil que el organismo elimine las grasas de la sangre después de comer.
· Eleva la presión arterial.
· Aumenta el riesgo de que se formen coágulos.
Tanto como un 10 a un 30 por ciento de estadounidenses tiene algún grado de resistencia a la insulina. (Lois, 2017)
3. SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y FACTORES DE RIESGO
La causa subyacente del síndrome metabólico continúa desafiando a los expertos, pero tanto la resistencia a la insulina como la obesidad central se consideran factores significativos. La genética, la inactividad física, el envejecimiento, un estado proinflamatorio y los cambios hormonales también pueden tener un efecto causal, pero el papel de estos puede variar dependiendo del grupo étnico.
Resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina ocurre cuando las células en el cuerpo (hígado, músculo esquelético y tejido adiposo / grasa) se vuelven menos sensibles y eventualmente resistentes a la insulina, la hormona producida por las Células beta en el páncreas para facilitar la absorción de glucosa. La glucosa no puede ser absorbida por las células, sino que permanece en la sangre, lo que provoca la necesidad de producir más y más insulina (hiperinsulinemia) en un intento de procesar la glucosa. La producción de cantidades cada vez mayores de insulina se debilita y eventualmente puede desgastar las células beta. Una vez que el páncreas ya no puede producir suficiente insulina, una persona se vuelve hiperglucémica (demasiada glucosa en la sangre) y se le diagnosticará diabetes tipo 2. Incluso antes de que esto ocurra, se está produciendo daño en el cuerpo, incluida una acumulación de triglicéridos que perjudica aún más la sensibilidad a la insulina. 
Obesidad central. La obesidad está asociada con la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. La obesidad contribuye a la hipertensión, al colesterol sérico alto, al nivel bajo de HDL-c ya la hiperglucemia, y se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de ECV. El riesgo de consecuencias graves para la salud en forma de diabetes tipo 2, enfermedad coronaria (CHD) y se ha demostrado que una variedad de otras afecciones, incluidas algunas formas de cáncer, aumentan con un aumento en el índice de masa corporal (IMC), pero es un exceso de grasa corporal en el abdomen, medido simplemente por la circunferencia de la cintura, es decir más indicativo del perfil de síndrome metabólico que el IMC. El Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad (IOTF, por sus siglas en inglés) informa que 1.700 millones de la población mundial ya tiene un mayor riesgo de enfermedades no transmisibles relacionadas con el peso, como la diabetes tipo 2. (Grundy 2016, pg. 469)
Los pacientes que tienen síndrome metabólico rara vez presentan síntomas. Sin embargo, ciertos signos pueden conducir al médico al diagnóstico del síndrome metabólico. (Texas Heart Institute, 2018, p.09). Los médicos pueden revisar los niveles de colesterol HDL y triglicéridos, la presión arterial y el peso corporal, que son signos de advertencia del síndrome metabólico. También pueden realizarse análisis de sangre para medir los niveles de glucosa e insulina en la sangre. (Texas Heart Institute, 2018, p.10)
2.1 Factores de riesgo:
Las personas con síndrome metabólico tienen una conjunción de los siguientes factores de riesgo según la unificación de criterios (Harmonizing the Metabolic Syndrome) son: 
· Incremento de la circunferencia abdominal: definición específica para la población y país. 
· Elevación de triglicéridos: mayores o iguales 150 mg/dL (o en tratamiento hipolipemiante especifico).
· Disminución del colesterol HDL: menor de 40 mg% en hombres o menor de 50 mg% en mujeres (o en tratamiento con efecto sobre el HDL).
· Elevación de la presión arterial: presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 130 mmHg y/o PAD mayor o igual a 85 mmHg (o en tratamiento antihipertensivo). 
· Elevación de la glucosa de ayunas: mayor o igual a 100 mg/dL (o en tratamiento con fármacos por elevación de glucosa). 
El diagnóstico de síndrome metabólico se realiza con la presencia de tres de los cinco componentes propuestos. (Robles 2013, pg. 315-320)
Los siguientes factores pueden ya estar adquiridos y aumentan las posibilidades de tener síndrome metabólico:
· Edad. El riesgo para síndrome metabólico aumenta con la edad.
· Raza. En los Estados Unidos, los mexicano-americanos parecen estar a mayor riesgo de presentar síndrome metabólico.
· Obesidad. Tener sobrepeso, especialmente en el abdomen, aumenta tu riesgo de síndrome metabólico.
· Otras enfermedades. El riesgo de síndrome metabólico es más alto si alguna vez se adquirió enfermedades cardiovasculares, enfermedad del hígado graso no alcohólico, o síndrome de ovario poliquístico. (Texas Heart Institute, 2018, p.03)
4. CORRELACIÓN DE LA PATOLOGÍA CON EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS:
Las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, ya sea la intolerancia a los hidratos de carbono (ITG), la glucemia basal alterada (GBA), la DM tipo 2 o la resistencia a la acción de la insulina son, según la OMS, componentes principales del SM.
En algunas personas, los tejidos del cuerpo dejan de responder a la insulina. Los médicos se refieren aesta afección como resistencia a la insulina. Si tiene resistencia a la insulina, el cuerpo hará más y más insulina, pero como sus tejidos no responden a ella, el cuerpo no puede usar la glucosa en forma adecuada. En el músculo se acumula tejido graso y se estimula la utilización de AG como fuente de energía en lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta glucosa no utilizada a nivel muscular, sumada a la mayor producción de glucosa hepática, genera hiperglicemia. (Loo. V, 2016, p.03)
En respuesta a esto, el páncreas incrementa la secreción de insulina (hiperinsulinismo) que compensa la situación manteniendo una glicemia basal normal. Esto es lo que se conoce como resistencia a la insulina. (Loo. V, 2016, p.09)
 Desde el punto de vista genético, una variedad de genes reguladores del metabolismo de la glucosa y del músculo han sido asociados con el desarrollo de síndrome metabólico. Fármacos como corticoides, antidepresivos, antipsicóticos y antihistamínicos podrían tener como efecto adverso síndrome metabólico porque conducen a dos de sus características: obesidad e intolerancia a la glucosa. (Loo. V, 2016, p.11)
Las PI 3-K son también un componente importante en la cascada de señalización de la insulina, interactuando como sustrato del receptor de insulina con el fin de regular la entrada de glucosa a la célula por medio de una serie de eventos de fosforilación. Uno de los principales factores etiológicos relacionados a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos para el síndrome metabólico, es el defecto en la señalización de PI - 3 kinasa (Fosfoinositol 3-quinasa) que causa reducción de traslocación de GLUT - 4 a la membrana plasmática (foco actual en la patogénesis). (Loo. V, 2016, p.12)
El síndrome metabólico engloba una serie de condiciones clínicas con un común denominador que viene a ser la resistencia a la insulina, que se define como un defecto en la acción de la insulina, lo cual determina un incremento de la insulina (hiperinsulinemia) con el fin de mantener los niveles de glucosa dentro del rango normal o también se la puede definir como una reducida habilidad de utilizar la insulina para el control de la glicemia. (Loo. V, 2016, p.16)
5. CORRELACIÓN DE LA PATOLOGÍA CON EL METABOLISMO DE LOS ÁCIDOS GRASOS:
Por definición el SM es un complejo sintomático en el que interactúan procesos diversos, entre los interactuantes se tiene como el principal protagonista al tejido adiposo abdominal, o dicho de otra manera obesidad abdominal. En éste se producen Ácidos Grasos Libres (AGL), el segundo gran componente de la fisiopatología. (Sosa. M, 2012, p.12)
El tejido adiposo en los obesos es insulinorresistente, lo que eleva los ácidos grasos libres (AGL) en el plasma. Éstos tienen un efecto directo en los órganos diana de la insulina, como hígado y músculo, mediante acciones específicas que bloquean la señalización intracelular del receptor de insulina. El fenómeno conocido como lipotoxicidad, sería responsable de la RI en estos órganos y la falta de regulación pancreática a la glicemia elevada. Además, los AGL serían capaces de aumentar el estrés oxidativo, el ambiente proinflamatorio sistémico y disminuir la reactividad vascular. (Martínez. G. et al, 2013, p.16)
· Lipotoxicidad y Síndrome Metabólico:
El concepto de lipotoxicidad, definido como la acumulación ectópica de lípidos en órganos periféricos no adiposos (hígado, músculo esquelético, corazón, páncreas, o incluso cerebro) es un factor determinante de estrés metabólico y provee una estructura conceptual para integrar las patologías que conforman el síndrome metabólico asociado a la obesidad. La lipotoxicidad puede operar a varios niveles, afectando tanto a la función de células como de tejidos y órganos, a través de la acumulación de un repertorio alterado de especies lipídicas causantes de “toxicidad”. (Rodríguez S. & Vidal A, 2016, p.02)
En los pacientes con SM el tejido adiposo es de predominio central, asociado a mayor cantidad de grasa visceral comparado con la distribución periférica de ésta. Los adipocitos de la grasa visceral son metabólicamente más activos, liberando mayor cantidad de AGL y citoquinas inflamatorias que drenan directamente al hígado a través de la circulación portal. (Martínez. G. et al, 2013, p.17)
El estado proinflamatorio asociado a la obesidad (y por tanto al SM) se explica por la presencia de células inflamatorias entre las células adipocitarias y por la actividad inflamatoria propia de los adipocitos. (Martínez. G. et al, 2013, p.18)
En condiciones de normalidad, los triglicéridos se acumulan en el adipocito luego de haber sido desdoblados a ácidos grasos por la lipoproteínlipasa, ésta es estimulada por la insulina. En situaciones patológicas como lo es la obesidad, como la masa total grasa está aumentada, hay incremento de ácidos grasos plasmáticos. Luego de una ingesta abundante estos niveles exagerados de ácidos grasos no pueden ser controlados por la concentración de insulina plasmática, quedando por mucho tiempo ácidos grasos circulantes, que posteriormente inducen a un permanente estado de hiperinsulinemia, y se establece el círculo vicioso. A su vez a expensas de una disminución en el consumo de glucosa por el músculo por haber mucha oferta de ácidos grasos, el hígado sigue produciendo glucosa por el proceso de gluconeogénesis conduciendo finalmente a una hiperglucemia. (Sosa, M, 2012, p.15)
El nivel elevado de lípidos en el síndrome metabólico se caracteriza fundamentalmente por aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol-HDL y preponderancia de las LDL, defectos que contribuyen de manera significativa al incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos.
6. CORRELACIÓN DE LA PATOLOGÍA CON EL METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS:
6.1 Proteína C Reactiva
Numerosos estudios han confirmado que los niveles de proteína C- reactiva (PCR) están elevados en pacientes que presentan SM. Además, parece que existe una clara relación entre el número de alteraciones metabólicas presentes y el incremento de los niveles de PCR. Las asociaciones más fuertes entre los niveles de esta proteína y componentes del SM se han observado en el caso de la obesidad abdominal. En un estudio multicéntrico con 1008 individuos realizado en el año 2000 como parte del Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) se valoró la relación de la PCR y la grasa corporal. Los resultados demostraron la relación entre la concentración de esta proteína y algunas alteraciones del SM. Existía una correlación positiva con el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura, la glucemia y los niveles de insulina, y negativa con los niveles de HDL-colesterol. Otro estudio que analiza la asociación entre la inflamación y el SM es el tercer estudio de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). En una muestra representativa de población estadounidense, con individuos mayores de 20 años, los individuos con SM presentan con mayor probabilidad elevaciones de los niveles de marcadores de la inflamación, como la PCR, el fibrinógeno y el recuento de leucocitos que individuos sin el síndrome. En este estudio, el número de alteraciones metabólicas que presenta cada individuo estaba fuertemente asociado con una elevación de la PCR. (Fernández N, 2014, p.42-43)
Con los estudios realizados hasta el momento es difícil concluir si el bajo grado de inflamación induce la resistencia a la insulina y el SM o bien si es una consecuencia de las distintas alteraciones metabólicas presentes. Una propuesta aceptable es que se produce un incremento de la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-6 TNF-,) por parte del tejido adiposo que van a estimular a su vez la secreción de PCR. Por otro lado, hay que tener en cuenta que muchos de los factores de riesgo metabólicos, como la dislipemia, la hipertensión, la hiperglucemia o los factores trombóticos, pueden potencialmente producir alteraciones en la pared arterial. La respuesta al daño endotelial incluye la infiltración y captación de lípidos, la liberación de moléculasactivas por los macrófagos, y la proliferación y depósito de colágeno por las células musculares lisas. Estas respuestas producen reacciones inflamatorias secundarias que incluyen la síntesis de proteínas de fase aguda por el hígado. Entre ellas, la PCR. (Fernández N, 2014, p.43)
Numerosos estudios prospectivos han demostrado que los niveles elevados de PCR confieren un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria arterial, infarto cerebral, muerte súbita y enfermedad vascular periférica. En una cohorte a gran escala de mujeres sanas, se evaluó las posibles relaciones entre la PCR, el SM y la incidencia de eventos cardiovasculares. Se comprobó que:
· Las concentraciones de PCR estaban significativamente aumentadas con el incremento en el número de componentes del síndrome presentes.
· Se correlacionaban con un incremento del riesgo relativo, ajustado por edad, para futuros eventos cardiovasculares. Los índices de incidencia ajustados por edad para los eventos cardiovasculares fueron de 3.4 por 1000 personas/año para los individuos con PCR < 3.0 mg/L, y de 5.9 para el grupo que presentó valores de PCR > 3.0 mg/L.
· La PCR, para todos los niveles de severidad del SM, añadía información pronostica al riesgo de enfermedades cardiovasculares. Hay que señalar que el empleo de distintas definiciones del SM en la identificación de los individuos tuvo un impacto mínimo en las conclusiones. (Fernández N, 2014, p.44)
Ante estos resultados algunos autores proponen que la PCR sea incluida en los criterios diagnósticos del SM, al ser un marcador que se relaciona con los componentes del SM y parece predecir la aparición de diabetes tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares. (Fernández N, 2014, p.44)
Los individuos con SM presentan un estado proinflamatorio caracterizado por elevaciones de la proteína C reactiva. El exceso de tejido adiposo libera citocinas proinflamatorias (TNF-, IL-6) que, a su vez, van a inducir una respuesta inflamatoria. Por otro lado, muchos de los factores de riesgo metabólicos, como alteraciones lipídicas, hipertensión, hiperglucemia y factores trombóticos, podrían producir directamente daño sobre la pared arterial. (Fernández N, 2014, p.10)
Existen numerosos estudios que han demostrado que el tejido adiposo se comporta como un órgano endocrino, liberando numerosas proteínas, denominadas adipoquinas, que van a ejercer efectos tanto a nivel local (autocrino/paracrino) como a nivel sistémico (endocrino). Esto permite al tejido adiposo establecer comunicaciones con otros órganos, incluido el sistema nervioso central. A través de estas conexiones, el tejido adiposo está implicado en una gran variedad de procesos, entre ellos, el metabolismo energético, la función neuroendocrina y el sistema inmunitario. (Fernández N, 2014, p.34)
6.2. Leptina
La leptina es una hormona producida por el tejido adiposo que juega un importante papel en la regulación del peso corporal. Es una proteína de 16kDa, producto del gen ob. Es secretada fundamentalmente por el adipocito, aunque se ha demostrado su producción en otros tejidos, como estómago, músculo esquelético, hígado o placenta.
La leptina actúa a nivel del sistema nervioso central, en el hipotálamo. Su principal función está relacionada con la homeostasis energética. Actúa como señal metabólica, desde el tejido adiposo hacia el sistema nervioso central, activada ante una cantidad suficiente de energía, suprimiendo la ingesta de alimento, así como acciones implicadas en el gasto energético. Por otro lado, se han encontrado un importante papel de la leptina en la regulación de la función neuroendocrina. Se ha estudiado su implicación con los ejes adrenal, gonadal y tiroideo. Otras importantes acciones están relacionadas con la regulación de la función inmune, la hematopoyesis, la angiogenesis y el desarrollo óseo.
En un estudio realizado en 748 individuos en un periodo de 5-10 años, se relacionaron los niveles basales de leptina con la aparición de los componentes del SM. Los autores concluyeron que la leptina predecía la aparición del SM. Aunque estas relaciones existen, no se conoce si la leptina está implicada directamente en los mecanismos patogénicos de la resistencia a la insulina, o se relaciona con ella a través de la obesidad. (Fernández N, 2014, p.34-35-36)
6.3. Resistina.
La resistina es miembro de una familia de proteínas conocida como RELMs. Esta familia se caracteriza por presentar una secuencia altamente conservada rica en cisteinas. El gen retn fue originalmente descubierto en ratones, donde se localiza en el cromosoma 8, a diferencia que en humanos que lo hace en el cromosoma 19. La resistina del ratón y la humana comparten un 64% de la secuencia a nivel de mRNA y un 59% a nivel de secuencia de aminoácidos. En el ratón, la resistina se expresa casi totalmente en el tejido adiposo. En humanos prácticamente no se expresa en los adipocitos, sino en otros tipos celulares, fundamentalmente, los macrófagos 
Hasta el momento no se conocen con exactitud las posibles funciones biológicas de la resistina. Se ha propuesto su papel en el desarrollo de resistencia a la insulina, en la adipogénesis y en la inflamación, si bien existen grandes divergencias entre los diferentes estudios. (Fernández N, 2014, p.37-38)
6.4. Síndrome Metabólico e inflamación
En el SM se puede identificar un estado de inflamación crónica, caracterizado por una elevación de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva o el fibrinógeno, y una elevación de citocinas, como IL-6 y TNF-. Existen evidencias de que la resistencia a la insulina en otros tejidos, como el hígado o el músculo, no sólo se relaciona con la elevación de estas moléculas, sino que podría ser una de sus consecuencias. Estas moléculas además van a intervenir en el desarrollo de aterosclerosis.
Una importante característica de la inflamación es la infiltración del tejido inflamado por células del sistema inmunitario. Recientes estudios han descrito la infiltración de macrófagos en el tejido adiposo de ratones y de humanos obesos. La acumulación de macrófagos en el tejido adiposo es directamente proporcional a medidas de la adiposidad, tanto en ratones como en humanos. Los macrófagos activados van a liberar un conjunto de citocinas, como TNF-a, IL-6, que a su vez incrementan la producción de proteínas de fase aguda en otros órganos, como el hígado. La fuerte correlación entre el contenido de macrófagos del tejido adiposo y distintas medidas de la obesidad (IMC, tamaño de los adipocitos...) permite establecer un posible mecanismo para explicar el incremento de moléculas inflamatorias y de proteínas de fase aguda presentes en la obesidad. Es probable que la infiltración de macrófagos sea el resultado de las alteraciones en las funciones del adipocito como consecuencia de la obesidad. No se conocen totalmente las señales moleculares que producen el reclutamiento de los macrófagos hacia el tejido adiposo. Se cree que este papel sea desarrollado por moléculas producidas por el propio adipocito. Entre ellas se encuentra el MCP-1, una importante citocina implicada en la activación y reclutamiento de monocitos. El alto nivel de coordinación entre las rutas inflamatorias e inmunológicas queda reflejado en el solapamiento de la expresión de genes y de las funciones entre los macrófagos y los adipocitos en la obesidad. Hasta el momento son menos conocidas las señales que activan los mecanismos inflamatorios en el adipocito. Algunos autores postulan el estrés del retículo endoplasmático. Este orgánulo celular podría detectar el estrés metabólico y trasladarlo a señales y respuestas inflamatorias.
Como ya se ha expuesto, el infiltrado de macrófagos incrementa la liberación de citoquinas desde el tejido adiposo, las cuales, a su vez, ejercerán acciones en otros órganos y tejidos del organismo, que pueden favorecer la aparición de las alteraciones metabólicas presentes en el SM. Entre ellas cabe destacar el papel del TNFa, IL-6, y la proteína C reactiva. (Fernández N, 2014, p.39-40)
6.5.Estado protrombótico y Síndrome Metabólico
Estudios poblacionales de individuos que no presentan diabetes han demostrado que los componentes del SM se asocian con las proteínas de la coagulación y la fibrinolísis. La alteración de la hemostasia que se ha asociado de forma más consistente con la resistencia a la insulina es la elevación del factor inhibidor de la activación del plasminógeno-1 (PAI-1). El resto de las alteraciones de la hemostasia no se han asociado con la hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa, sino con otros componentes el SM. El fibrinógeno se asocia más con factores inflamatorios, lo que sugiere una implicación de las citocinas proinflamatorias secretadas por el tejido adiposo. La elevación del factor de von Willebrand (vWF) y del factor VIII se relacionan con indicadores del daño endotelial, mientras que las proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K están relacionadas con los niveles de triglicéridos Debido a este conjunto de alteraciones de la hemostasia, el SM se relaciona con las enfermedades cardiovasculares al incrementar la tendencia al desarrollo de trombosis.
 El Cardiovascular Health Study investigó la asociación de distintos factores de riesgo metabólicos asociados con el SM (lípidos, masa corporal, insulina y la presión sanguínea) con factores hemostáticos, ente ellos, marcadores de la actividad procoagulante, proteínas sensibles a la inflamación y proteínas dependientes de vitamina K. El PAI-1 estaba positivamente correlacionado con la masa corporal y los niveles de glucosa e insulina. El factor de análisis demostró que el PAI-1 se asocia con el factor de masa corporal, lo que apoya la hipótesis de que la obesidad está relacionada con la alteración de la fibrinolísis.
En un estudio realizado en 1276 individuos en Canadá, se mostraba que los individuos que padecían SM presentaban mayores niveles de PAI-1, más aterosclerosis y una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares. Los autores concluyeron que la enfermedad cardiovascular en individuos con SM puede ser explicada por la alteración de la fibrinolisis y el desarrollo de aterosclerosis. (Fernández N, 2014, p.52-53)
7. RELACIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO CON OTRAS ENFERMEDADES
 Al síndrome metabólico (SM) se le conoce como un conjunto de factores de riesgo que son de alguna manera considerados como precursores de enfermedades relacionadas a problemas cardiovasculares y metabólicos. (Jaime Pajuelo, 2007)
 Obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2 son tres enfermedades interrelacionadas que comparten mecanismos de aparición y evolución y con frecuencia se van combinando sucesivamente y ocasionan complicaciones cardiovasculares. (Eduardo Alegría Ezquerra, 2019)
7.1. OBESIDAD Y SU RELACION CON EL SM
 El sobrepeso y la obesidad son reconocidos como responsables del riesgo vascular y del exceso de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, esto es especialmente verdadero en presencia de un incremento en la distribución visceral (central) de la grasa, componente clave de la IR. (Porto., 2002)
 La obesidad es un factor de riesgo bien establecido para desarrollar resistencia a la insulina. La obesidad se asocia con una deposición incrementada de lípidos en tejidos no adiposos lo que conlleva a una a una pérdida en la sensibilidad a la insulina. En la actualidad, los mecanismos mediante los cuales el incremento del acúmulo de grasa conduce a la resistencia a la insulina y al síndrome metabólico no están completamente esclarecidos. (Heras, 2019)
 Algunos autores consideran que el almacenamiento disfuncional de energía del obeso es el punto clave para el desarrollo del SM. Según esta teoría, la resistencia a la insulina (RI) es consecuencia de alteraciones en el procesado y almacenamiento de ácidos grasos y triglicéridos (TG). (Martín Laclaustra Gimeno, 2019)
 El aumento del tejido adiposo intraabdominal o visceral provoca un aumento del flujo de ácido graso libre (AGL) hacia la circulación esplácnica, mientras que los derivados del tejido subcutáneo evitan el paso hepático y sus consecuencias (aumento de la producción de glucosa, síntesis de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas). (Martín Laclaustra Gimeno, 2019)
7.2. DIABETES MELITUS TIPO 2 Y SU RELACION CON EL SM
 La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica compleja de naturaleza poligénica, con un componente medio ambiental, la cual se caracteriza por una hiperglucemia resultante de una inadecuada actividad de la insulina, que se desencadena cuando la secreción de insulina por parte del páncreas no puede compensar la resistencia a la misma en los tejidos periféricos. (Heras, 2019)
 El SM incrementa el riesgo de complicaciones crónicas de la diabetes, se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular en general y de enfermedad coronaria en particular, con incremento unas 5 veces en la frecuencia de mortalidad cardiovascular, se plantea que posiblemente exista una relación de enlaces moleculares entre el metabolismo lipídico, acción de la insulina, obesidad y nivel de regulación de genes. (Porto., 2002)
 La insulina es una hormona peptídica sintetizada y secretada por las células β de los islotes de Langerhans pancreáticos, que juega un papel predominante en la regulación de la homeostasis de la glucosa, mediante efectos coordinados sobre la estimulación de incorporación de la glucosa, su metabolismo y almacenamiento en determinados tejidos. (Heras, 2019)
7.3. HIPERTENSIÓN Y SU RELACION CON EL SM
La RI es más prevalente entre hipertensos que en la población general y muestra una clara asociación con cifras elevadas de presión arterial, si bien esta asociación no es sencilla. Cierto es que la RI se asocia con mayor prevalencia de HTA, pero se identifica sólo en el 50% de los pacientes con HTA esencial; no todos los pacientes con RI desarrollan HTA y no en todas las razas. (Martín Laclaustra Gimeno, REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA, 2005)
Los primeros mecanismos sugeridos por los que la hiperinsulinemia produce elevación de la presión arterial son el aumento de reabsorción renal de sodio, el incremento de la actividad nerviosa simpática, las modificaciones del transporte iónico de membrana celular y la hiperplasia de las células de músculo liso de la pared vascular. La insulina potencia el papel del Na+ de la dieta en la elevación de cifras de presión arterial, aumenta la respuesta a la angiotensina II y facilita la acumulación de calcio intracelular. (Martín Laclaustra Gimeno, REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA, 2005)
La insulina tiene acciones vasomotrices, pero su carácter ha sido debatido y es de difícil comprobación: la infusión de insulina sistémica con glucosa para evitar hipoglucemias produce vasodilatación en los miembros, mientras que la infusión local aislada apenas tiene efecto. El hecho es que la insulina produce vasodilatación local, en especial en el músculo esquelético, dependiente de la captación de glucosa que provoca, por lo que cabe deducir que las acciones metabólicas y vasculares de la insulina están acopladas funcionalmente. (Martín Laclaustra Gimeno, REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA, 2005)
7.4. OTROS TRASTORNOS LIGADOS A LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Hígado graso no alcohólico
 El hígado es un órgano diana para la insulina, también se ve afectado en el ambiente de RI. El hígado graso no alcohólico es debido, por tanto, a un incremento en la concentración de insulina plasmática circulante y de AGL, que llevará a aumentar la síntesis de TG hepáticos. Si el hígado es incapaz de incorporar los nuevos TG a las VLDL y secretarlos, se producirá un incremento en el contenido hepático de grasas. (Martín Laclaustra Gimeno, REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA, 2005)
Síndrome del ovario poliquístico
 El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más frecuente de hiperandrogenismo femenino, debido a un exceso de andrógenos motivado por la síntesis ovárica y la aromatización de estrógenos en el tejido adiposo. Son fundamentales en su fisiopatología laRI y el hiperinsulinismo circulante, tanto endógeno como exógeno. Los ovarios de las afectadas son menos sensibles a la acción de la insulina. Como consecuencia de estas alteraciones hormonales se produce anovulación e infertilidad, además de riesgo aumentado de cáncer endometrial, mamario y de enfermedad cardiovascular. (Martín Laclaustra Gimeno, REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA, 2005)
Dislipidemia 
 La dislipidemia del síndrome metabólico se caracteriza fundamentalmente por aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol-HDL y preponderancia de las LDL pequeñas y densas, defectos que contribuyen de manera significativa al incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos con resistencia a la insulina. (Porto., 2002)
7.5. RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO CON EL SM
 La resistencia a la insulina se asocia significativamente a reconocidos factores de riesgo cardiovascular como la diabetes, la hipertensión arterial, la dislipidemia aterogénica y otros factores relacionados a la disfunción endotelial. (Maiz, 2019)
En los últimos años, ha habido una extensa investigación sobre los efectos moleculares asociados a la resistencia a la insulina en la célula endotelial. Estos son múltiples y complejos, pero en conjunto producen un estado pro-inflamatorio y pro-trombótico que explicarían el incremento en el riesgo cardiovascular. Un elemento importante sería el aumento del estrés oxidativo por mayor producción de especies reactivas de oxígeno debido a la mayor oferta de AGL y de glucosa (cuando hay hiperglicemia), directamente o a través de la activación de factores de transcripción (Protein Kinasa C, MAP kinasas). La mayor actividad del factor nuclear NFkB (por disminución de su inhibidor) produce una mayor expresión de decenas de genes pro-inflamatorios. Como consecuencia de ello, se producen múltiples cambios, como alteraciones del tono y flujo vascular (menor actividad de la óxido nítrico sintetasa –eNOS-, aumento de la endotelina-1), aumento de moléculas de adhesión (VCAM-1, ICAM-1), mayor permeabilidad vascular (aumento de VEGF), menor fibrinólisis (aumento del PAI-1), mayor reclutamiento de monocitos (aumento de MCP-1), aumento de citoquinas (IL-6, TNFa) y proteína C reactiva (PCR). (Maiz, 2019)
8. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO
El abordaje del tratamiento del paciente con síndrome metabólico debe ser integral y el tipo de intervención podrá hacerse a nivel de la prevención primaria o secundaria dependiendo del estado evolutivo del paciente. Es importante hacer notar que en cualquiera de los estadios de evolución el tratamiento nutricio debe de tener objetivos precisos a corto y largo plazo, como lo son: mantener el peso ideal o razonable a largo plazo, restricción calórica en el caso de sobrepeso y obesidad, para reducir de peso, con un equilibrio en el aporte de macro y micronutrimentos en la composición de un plan alimentario. (Revista Mexicana de Cardiología, 2002)
La Asociación Americana de Diabetes expresa que como aspecto de prevención primaria el tratamiento de la resistencia a la insulina no está indicado, debido a que la relación de la resistencia a la insulina con la enfermedad macrovascular puede ser indirecta y no causal y por ello no se tienen evidencias de que el tratamiento de la resistencia sea preventivo de esta complicación o de su mortalidad, sin embargo sí hay evidencias de que diversas medidas como la dieta hipocalórica, la reducción de peso y la actividad física disminuyen la resistencia a la insulina y con ello el riesgo para el desarrollo a futuro de los diferentes componentes que integran el síndrome metabólico, fundamentalmente de la diabetes tipo 2. 
Es factible incluso intentar prever o retrasar por ejemplo la diabetes tipo 2 mediante el tratamiento farmacológico de la intolerancia a la glucosa. Se debe recordar que la intolerancia a la glucosa es manifestación de resistencia a la insulina. Con respecto a la prevención secundaria, las evidencias señalan que la resistencia a la insulina está vinculada con las patologías que integran el síndrome y con la morbilidad y mortalidad de la enfermedad aterosclerosa que suele ser su consecuencia. Por lo tanto, el tratamiento de la diabetes, de la hipertensión arterial, de la obesidad y de las dislipidemias, debe de tener en cuenta la participación de la resistencia En el síndrome metabólico y además de lograr las metas para el control de cada patología, evitar los fármacos que la aumentan e incluso buscar mejoría 
Se ha encontrado en estudios epidemiológicos que los predictores de mayor importancia en todas las causas de mortalidad, incluyendo la tasa de morbilidad y mortalidad cardiovascular, son los niveles de actividad física realizados como parte integral del modo de vida. Hombres y mujeres que tienen un mayor nivel de actividad son un 40% menos propensos a morir que los grupos menos activos. Diversos estudios de intervención, que evalúan los efectos de la dieta y el ejercicio han demostrado que una pérdida de peso del 5 al 10%, con un incremento de la actividad física gastando de 1,200 kcal-semana, pueden ser suficientes para mantener un estado saludable en la población general, ya que disminuye el riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. (Revista Mexicana de Cardiología, 2002)
8.1. El GLUT4: efectos de la actividad física y sus aplicaciones en la diabetes tipo 2
GLUT4: funciones y su funcionamiento
El principal transportador de glucosa es el GLUT, presente en numerosos tejidos, y posee varias isoformas. El GLUT1 y el GLUT3 son los principales transportadores de glucosa en estado basal y se encuentran en las células neuronales, astrocitos, tejido adiposo y muscular. El GLUT2 se encuentra en los enterocitos, en los riñones y en las células hepáticas y pancreáticas.
Los GLUT4 se encuentran principalmente en los tejidos sensibles a la insulina, como el músculo y los adipocitos, y son la única isoforma regulada, además de por la insulina, por la contracción muscular. Es el mayor responsable de la captación de glucosa en el músculo esquelético, responsable de hasta un 80% de ella. 
La insulina y la contracción muscular tienen efectos aditivos. La insulina aumenta el transporte de la glucosa a través de un mecanismo de señalización por transducción de señales a través del receptor de la insulina. La contracción muscular aumenta directamente el transporte de glucosa y su metabolismo por un mecanismo insulino-independiente, incrementando la utilización de glucosa en la célula muscular. (Saioa Gómez-Zoritaa, 2012)
8.2. Relación entre el ejercicio físico y el GLUT4
Los músculos con mayor cantidad de fibras tipo ST u oxidativas (fibras rojas o lentas) son los que se entrenan con deportes aeróbicos de larga duración y concentran más cantidad de GLUT4 que las fibras de tipo FT o glucolíticas (fibras blancas o rápidas)19. A través del estímulo de electroestimulación se puede observar cómo las fibras lentas captan más glucosa que las fibras rápidas.
La práctica regular de actividad física (AF) induce una gran variedad de adaptaciones metabólicas, destacando los cambios del metabolismo basal, la mejora de la sensibilidad a la insulina y del metabolismo de la glucosa. Tradicionalmente se creía que eran necesarias varias semanas de entrenamiento físico (EF) para conseguir las adaptaciones del músculo esquelético. Sin embargo, se ha demostrado que la respuesta de adaptación del músculo esquelético al Ejercicio Físico ocurre en la primera semana de Actividad Física, si el estímulo del ejercicio es adecuado. Durante la AF, el flujo sanguíneo puede llegar a aumentar hasta 20 veces, favoreciendo con ello la disponibilidad de glucosa y la captación por parte de la célula. Durante el mismo, la permeabilidad y el transporte de glucosa al interior de la sarcómera se incrementan según la intensidad o la potencia de la contracción muscular. Una vez se encuentra la glucosa dentro de la célula muscular y después de ser fosforilada irreversiblemente por la hexocinasa, su utilización en el músculo como sustratoenergético se incrementa también con la intensidad de la AF.
Al realizar AF rápidamente se producen cambios en la expresión del ARNm y de la proteína GLUT4. Una vez cesa el ejercicio disminuye la glucólisis, pero el transporte de glucosa aún permanece elevado debido a que el número de transportadores GLUT4 y el flujo sanguíneo también se encuentran elevados. (Saioa Gómez-Zoritaa, 2012)
8.3. Tratamiento farmacológico de la prediabetes
Los grupos de fármacos orales que se emplean en la actualidad para tratar la DM 2, al menos en principio, se pudieran considerar para su empleo en la prevención en determinados grupos de riesgo para padecer la enfermedad, como serían las personas obesas, las mujeres que hayan padecido una diabetes gestacional, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, los antecedentes de familiares con diabetes, así como las personas con tolerancia a la glucosa alterada, glucosa alterada de ayunas o ambas. (Revista Mexicana de Cardiología, 2002)
Estos fármacos se agrupan de acuerdo con sus mecanismos de acción en:
· Biguanidas (metformina)
· Sulfonilureas
· Inhibidores de las alfa-glucoxidasas intestinales
· Meglitinidas
Biguanidas: Estudios recientes señalan que la metformina incrementa la actividad de la enzima proteinquinasa del monofosfato de adenosina (AMP) activado, inhibe la glucólisis aeróbica en el músculo esquelético y favorece la glucólisis anaeróbica, por lo tanto, incrementa el consumo de glucosa por este órgano. A nivel hepático inhibe la gluconeogénesis.
La actividad clínica principal de la metformina es reducir la resistencia hepática a la insulina, y por consiguiente, la gluconeogénesis y la producción de glucosa. Más inconsistentemente se ha demostrado que mejora la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos. La metformina no incrementa la secreción de insulina, ni produce hipoglucemia. Se informa que disminuye levemente la absorción intestinal de glucosa, y que puede favorecer la pérdida de peso. (Arturo Hernández Yero)
Sulfonilureas: son medicamentos que funcionan como secretagogos de insulina, estimulando la liberación de esta hormona por las células beta, de aquí que entre sus efectos adversos más frecuentes se encuentren las hipoglucemias, que en dependencia del tipo de sulfonilurea empleada, pueden llegar a ser severas.
Inhibidores de las alfa-glucoxidasas intestinales: Acarbosa. Es un inhibidor de las alfa-glucosidasas y puede utilizarse como monoterapia o en terapia combinada. Tiene un probado efecto en la clínica porque disminuye los picos de hiperglucemia pospandrial, y ha sido efectivo en el tratamiento de los estados prediabéticos para retrasar el inicio de la DM 2 y reducir la frecuencia de eventos cardiovasculares.
Es una opción elegible, segura y que tiene una fuerte evidencia en reducir el desarrollo de diabetes y adicionalmente reducir los eventos cardiovasculares en personas con prediabetes.
Meglitinidas: son secretagogos insulínicos de acción rápida, que se han venido empleando en el manejo de la diabetes tipo 2, para evitar principalmente la hiperglucemia posprandial.
Debido a su costo y a la falta de evidencia en personas con prediabetes no recomendamos su indicación en la actualidad para prevenir la diabetes en esos pacientes. (Arturo Hernández Yero)
9.0. Referencias Bibliográficas
· Síndrome metabólico (2018). Recuperado el 4 de enero del 2019, de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/metabolic-syndrome/symptoms-causes/syc-20351916
· Texas Heart Institute (2018) Síndrome metabólico. Recuperado el 20 de diciembre del 2018 de: https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/sindrome-metabolico/
· Lois, B. (21 de marzo de 2017). Texas Heart Institute. Obtenido de https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/sindrome-metabolico/
· Alberti, G., Zimmet, P., Shaw, J., & Grundy, S. M. (2006). The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Brussels: International Diabetes Federation, 23(5), 469-80.
· Lizarzaburu Robles, Juan Carlos. (2013). Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica. Anales de la Facultad de Medicina, 74(4), 315-320.
· Loo Almaguer, V (2016). Carbohidratos Síndrome metabólico. Recuperado el 4 de enero del 2019, de: http://www.maestroloo.com/maestroloo/patologia-del-adulto-le/carbohidratos-sindrome-metabolico
· Sosa Vedia, M. (2012). Frecuencia de síndrome metabólico en consultantes de centros de salud de atención primaria de la zona noreste de la ciudad de Córdoba capital. Maestría en Salud Pública. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. 
· Gonzalo Martínez R, Rodrigo Alonso K, Victoria Novik A, (2013) Síndrome metabólico. Bases clínicas y fisiopatológicas para un enfoque terapéutico racional. Recuperado el 3 enero de: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000500014
· Rodríguez Cuenca, S. & Vidal Puig, A. (2016). Lipotoxicidad, obesidad y enfermedades metabólicas. Recuperado el 2 de enero, de: https://www.sebbm.es/revista/articulo.php?id=322&url=lipotoxicidad-obesidad-y-enfermedades-metabolicas
· Fernández Ramos, N (2014). Prevalencia y caracterización bioquímica del síndrome metabólico en Canarias. Tesis doctoral. Universidad de La Laguna, España.
· Eduardo Alegría Ezquerra, J. M. (13 de enero de 2019). Revista Española de Cardiología. Obtenido de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893208734778
· Heras, M. R. (13 de enero de 2019). Patologías asociadas la obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. Obtenido de file:///C:/Users/acer/Downloads/1497-5993-1-PB.pdf
· Jaime Pajuelo, I. B. (junio de 2007). Scielo Perú. Obtenido de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832007000200006
· Maíz, D. A. (13 de enero de 2019). Síndrome metabólico y Riesgo cardiovascular. 26-27. Obtenido de https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/40408936/articulo4.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAIWOWYYGZ2Y53UL3A&Expires=1547420178&Signature=ugMOfEfy23Hfb84euryKKUcU2us%3D&response-content disposition=inline%3B%20filename%3DArticulo4.pdf
· Martín Laclaustra Gimeno, C. B. (5 de diciembre de 2005). Revista Española de Cardiología. Obtenido de http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/13083442/
· Porto., D. A. (4 de noviembre de 2002). Revista cubana de Endocrinología. Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532002000300008