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La Morfología de las Células de la Sangre Humana EN FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA Y DE MEDULA OSEA TEÑIDOS CON EL COLORANTE DE WRIGHT Dr L. W. Dorothy Sturm y Ann Bell Escuela de medicina de la universidad de Tennessee Sección de hematología y Hospitales de la ciudad de Memphis, Tennessee ABBOTT LABORATORIES LA MORFOLOGÍA DE LAS CÉLULAS DE LA SANGRE HUMANA EN FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA Y DE MEDULA OSEA TEÑIDOS CON EL COLORANTE DE WRIGHT Dr. L, W. Dlggs, Dorothy Sturm y Ann Bell Escuela de Medicina de la Universidad de Tennessee, Sección de Hematología y Hospitales de la ciudad de Memphis, Mernphls, Tennessee ABBOTT LABORATORIES PAGINA I. LEUCOCITOS, ERITROCITOS, TROMBOCITOS 3 U. CÉLULAS TISULARES FIJAS 2O III. ERITROCITOS PATOLÓGICOS 37 IV. LEUCOCITOS Y TROMBOCITOS PATOLÓGICOS 36 V. ÍNDICE 46 procedimientos Las acuarelas de las diversas células son originales de Dorolhy Sturm. Se utilizaron frotls delgados de sangra periférica y de medula ósea. Salvo mención contraria, las células fueron tenidas con colóranle de Wrlflht y reproducidas con un aumento de 1.800, aproximadamente. terminología A cada sarla de célulaj M le ha dado un nombre de familia. El sufijo "blasto" ae reserva para las células más primitivas da una serie determinada y el sufijo "cito" para las células mas maduras. El prefijo "pro" se emplea para la segunda fase de maduración celular. En las series donde existen cuatro tipos de células nuclearias, como en las serles granulocltlcaa, eritroclllcasy megacarfocltlcaa, el prefijo "mala" se usa para la cuarta célula (Tabla I). LEUCOCITOS, ERITROCITOS, TROMBOCITOS Citomorfología general I IODOS LOS ELEMENTOS figurados de la sangre proceden de células mesenquimatosas indiferencíadas. A partir de estas células madre, se diferencian clonas de células que acaban por aparecer en la sangre circulante como glóbulos rojos, plaquetas y varios tipos de «lóbulos blancos. Las células más primitivas de cada serie presentan caracteres morfo- lógicos análogos y no pueden distinguirse entre sí basándose solamente en su aspecto. Se les designa con términos espe- cíficos, tales como "mié I oblas los", "Imfoblastos" o "proeri- troblaslos", según el tejido en que se hallan, las células con que están asociadas y el tipo definitivo de célula que están destinadas a producir (Tablas I y II). A medida que las células embrionarias evolucionan desde sus formas primi- tivas a tipos celulares maduros, presentan modificaciones del núcleo y del citoplasma comunes a todas las células (Fig. 1). Proceso de maduración. En términos generales, las células jóvenes suelen ser grandes y se vuelven progresi- vamente más pequeñas al adquirir madurez (Fig. 1 A). Los núcleos de células jóvenes en la secuencia de maduración son grandes y voluminosos en relación al citoplasma. Al madurar las células el núcleo disminuye de tamaño en términos absolutos y relativos (Fig. 1 B). En las células de ln serie eritrocítica, el pequeño núcleo degenerado es expulsado de las células maduras. El citoplasma de las células primitivas es esencialmente azul y contieno grandes cantidades de ácido ribonucleico (RNA) que tiene afinidad para el colorante alcalino o azul (azul de metileno). Al aparecer los elementos figura- dos y los productos de secreción el citoplasma tiende a to- mar un tinte rojizo, menos azul (Fig. 1 A). Los filamentos de cromatina nuclear de células jóvenes contienen ácido desoxirribonucleico (DNA) que tiene afinidad para el colorante ácido (oosinófilo) rojo. Al madurar el núcleo se tifie más i u tensamente- y .su color cambia del rojo pálido al azul ob.scuro (Fif¡- 1 B j - El criterio más st'üuro de la t-dad de una célula no es su lam.-iño ni su color, bino la estructura de !a cromatina nuclear. En células no diferenciadas o blastos, los filamentos de cromatina nuclear son netamente visibles. La cromatína es de tinte y consistencia uniforme. En ciertas células, la red cromalínica es lineal; en otras Jos filamentos superpues- tos, tortuosos y retorcidos de- cromatina aparecen como granulación roja o cortos bastoncillos. Cuando en el acto de la aspiración o extensión en el portaobjeto st k-siona el delicado filamento de cromatina, este último se encoje y enrolla pero queda intacto y netamente visible. Cuando el núcleo degenera, las enlaces de la ciirudura helicoidal de las largas moléculas de DNA se rompen, los filamentos de cromatina se ensanchan y toman un aspecto más tosco y abultado. En las fases degenerativas y seniles finales el núcleo es pequeño, redondo, obscuro y amorfo (FÍR. 1 C). Una de las características de inmadurez en las células sanguíneas es la presencia de nucléolos en el núcleo. Estas pequeñas inclusiones de materia citoplásmica producida dentro del núcleo, revelan actividad metabólica y creci- miento. Los nucléolos suelen distinguirse particularmente bien en frotis muy delgados; suelen ser poco visibles en frotis gruesos y teñidos excesivamente. Los nucléolos va- rían de tamaño, número y aspecto; su diámetro suele estar comprendido entre 2 y 4 mieras, su forma es redonda u ovalada y se observan de 1 a 4 nucléolos por célula. Son de estructura bastante homogénea y su color es igual al de! citoplasma. Con los colorantes de azul de metileno y eosi- na, el tinte es azulado. Los nucléolos no suelen tener mem- brana, pero las masas intranucleares suelen comprimir los filamentos cromatínicos adyacentes simulando una zona limítrofe obscura (Fig. 1 D, Fig. 8 A, D, G). FIGURA PROCESO DE MADURACIÓN A Tamaño de la célula y color del citoplasma B Tamaño y color del núcleo C Estructura de la cromatina nuclear D (De Izquierda a derecha: proerltrablaslo, erltroblasto baaófilo, erllroblasto pollcromatófllo, erltroblasto ortocromático, eritrocito difusamente baaófilo, eritrocito) T Los cambios combinados de tamaño y color del citoplasma y del tnmañu, color y estructura del núcleo quedan ilustra- dos en la Fig, 1 D. La morfología del citoplasma es modificada por el trau- matismo mecánico ejercido en las células por la presión de las células adyacentes y su actividad amiboide. Las células primitivos suelen estar fijadas por sus prolongaciones cito- plásmicas en la substancia fundamental. Cuando son arran- cadas, por ejemplo durante la aspiración de lo medula ósea, los bordes son desgarrados y presentan un aspecto irregu- lar, "deshilacliado". Las células maduras y libres en la sangre circulante tienen bordes lisos. Las células activa- mente amiboides, como los granulocitos y linfocitos ma- duros, suelen tomar uno forma esférica ni ser expuestas al aire y cuando se extienden en un portaobjeto. Células con lentos movimientos amiboides, como los grandes mononu- cleares y los hisüocitos, pueden presentar seudópodos (Fig. tJH.I). El tejido fijo y células jóvenes que se mueven lentamente tienen núcleos redondos, ovalados o ligeramente hendidos. Las células maduras que se mueven activamente, como los monocitos y granulocitos, tienen núcleos hendidos, reni- formes, lobulados o segmentados (Fig. 3, Fig. 6). Los nú- cleos de los Hnfocitos maduros suelen ser redondos, pero pueden ser ligeramente hendidos. Los núcleos de los gló- bulos rojos y de las células plasmáticas son esféricos en todas los fases de maduración. Las células Inmaduras, meta bélicamente activas, presen- tan en su citoplasma una zona relativamente pálida adya- cente al núcleo. Esta región, conocida como zona de Golgi, contiene retículo endoplásmico uniforme y centríolos. En la zona yuxtanuclear suelen congregarse mltocondrias inco- loras (acromáticas). La zona pálida cerca del núcleo puede verse particularmente bien en los plasmocitos, pero se suele distinguir también en células sanguíneas inmaduras de otros tipos. Las células madre (blastos) no contienen granulos. En las series de células que típicamente forman granulos, estos últimos son inicialmente obscuros y azulados. Al madurar las células los granulos se vuelven más pálidos, más rojizos y menos azulados, como se observa en los eosinófilos y neutroníos (Fig. 3). Substancias producidasen el interior de la célula, como la globulina en los plasmocitos y la hemoglobina en los glóbulos rojos, son indicios de madu- ración. La fagocitosis de partículas es una manifestación de acti- vidad funcional característica de las células diferenciados, pero la falta de fagocitosis en una célula determinada, en un momento dado, carece de valor para apreciar el grado de madurez de la célula. Las características citoplásmicas, granulares y nucleares suelen ser bien sincronizadas en células normales, mientras que en condiciones patológicas las secuencias de maduración de los diferentes elementos estructurales de las células pueden no coincidir entre sí, como en los glóbulos rojos nuclearios de la anemia perni- ciosa que pueden presentar procesos avanzados de síntesis de hemoglobina y núcleos inmaduros, o en la anemia ferro- pénica, donde puede haber formación inadecuada de hemo- globina en células con núcleos picnóticos. PrOCeSO de reproducción. Además de las modifica- ciones morfológicas de las células que reflejan los procesos de diferenciación y maduración, se observan otras altera- ciones morfológicas que son manifestaciones de reproduc- ción y multiplicación (Fig. 2). Algunas células primitivas en los tejidos hemopoyéticos quedan indiferenciadas y se divi- den por mitosis, produciendo células hijas que tampoco se diferencian. Otras células, tras una mitosis, se diferencian hasta cierto punto antes de volver a dividirse. Al dividirse por mitosis estas células algo más maduras, las células hijas conservan las características citoplásmicas de la célula madre. MADURACIÓN TAMAÑO DISMINUYE AL MADURAR LA CÉLULA AUMENTA DURANTE EL CICLO MITOTICO FIGURA 2/ TAMAÑO DE LAS CÉLULAS CON RELACIÓN A LA MADURACIÓN Y DIVISIÓN CELULAR La mayoría de las células se dividen por mitosis en las fases intermedias de la maduración, como por ejemplo en la fase de promíelocito o mielocito de loa granulocitos, o la fase de critroblasto basóñlo (prorrubricito) o erítroblasto poli- cromatófilo (rubricito) de los glóbulos rojos nucleados. Al cabo de uno o varios ciclos mitóticos, el núcleo degenera y pierde la capacidad de dividirse. Después de la división del núcleo por mitosis, la segmen- tación del citoplasma y la formación de dos células a partir de la célula madre, la membrana nuclear vuelve a formarse alrededor de los cromosomas. La célula y su núcleo pro- gresivamente se agrandan. Nucléolos aparecen en los nú- cleos. Durante las últimas horas del ciclo de la división, la membrana nuclear y los nucléolos desaparecen y la crema- Una se condensa en compactas masas obscuras. Cada fila- mento de cromatina se desdobla, husos se extienden desde los centrosomas y los cromosomas se separan hacia los polos opuestos. Esto es seguido de la aparición de líneas de segmentación en el citoplasma, formándose dos nuevas cé- lulas. Durante la mitosis, tanto el citoplasma como el nú- cleo se hallan en estado de actividad y presentan un aspec- to granuloso o espumoso. Células que crecen lentamente entre las divisiones suelen ser grandes, mientras que células que se dividen rápida- mente, son pequeñas. Cada célula crece hasta un volumen aproximadamente el doble y también aumenta al doble su componente de material genético antes de dividirse. El ta- maño de una célula dada durante el ciclo reproductor de- pende del período en que dicha célula se halla en el mo- mento de efectuarse el frotis (Fig. 2). La morfología del citoplasma celular es variable durante toda la interfase. Células observadas durante la mitosis suelen presentar formas muy irregulares con prolonga- ciones citoplásmícas obtusas o raídas, debidas a la violen- cia de los movimientos citoplásmicos durante el acto de la separación. Durante la interfase, los núcleos celulares son redondos. En la profase y los períodos ulteriores de la mi- tosis (metafase, anafase y telofase), los núcleos son de aspecto irregular. El citoplasma es azul en las células no diferenciadas y en los "blastos" que participan en el ciclo reproductivo, pero en las células más diferenciadas, como los glóbulos rojos nucleados que contienen hemoglobina o los eosinófilos en periodo de mitosis, el color del citoplasma y la estructura en el interior del mismo dependen del estado de desarrollo de la célula individual en el momento de entrar esta última en el ciclo reproductivo. La cuestión de saber si las células se diferencian más mientras participan en la fase premitóü- ca, todavía no ha sido contestada definitivamente. Los núcleos celulares pueden presentar una o más divi- siones mitóticas sin la correspondiente segmentación del citoplasma, produciendo así células gigantes con núcleos múltiples, como por ejemplo en el caso de los megacarioci- tos, o con núcleo doble como se observa en los plasmocitos y glóbulos rojos nucleados. En otras células, los cromoso- mas pueden replicarse sin que la membrana nuclear se rompa y sin división nuclear (endomitosis). Entre otras anomalías de la división nuclear pueden citarse: núcleos con número insuficiente o excesivo de cromosomas; nú- cleos múltiples, de tamaño, color y estructura variable den- tro de una sola célula; número variable de núcleos; lineas de segmentación o hendiduras. TABLA I NOMENCLATURA Prefijo pro meta Sufijo blaslo cito cito cilo Serie mielocitica (granulocitica) mieloblasto promielocilo mielocito me la mielocito Serie rubriciüca (er i trocí tica) rubriblastn (p roer i tro blasto) prorrubricito (entroblasio basólila) rubricito (eiil roblas lo policroma 16 til o) metarrubricilo (eritroblaslo artocromálico) Serie linfocltica linfo blasto prolinfocito linfocíto TABLA II CÉLULAS SANGUÍNEAS TEJIDOS HEMATOPOVETICOS « O E «o i (rubriblasto) *- Mieloblasto \\ ' \\_Mnnnhl«tn \\ (prorrubricilo) Promegacariocito Prnmidlnritn--- '̂̂ ^ Prnninnnritn Prnlinlnrito Proplmmntítn SANGRE CIRCULANTE Erilroblaslo policromalúfilo Eritroblasto ortocromáiico. Eritrocito Eritrocito (rubricito) (metarrubricilo) difusamente basúfilo Megacarlnciln Mptampjatarinciln Trnmhnriln -Mielncitn em. FníinSfiln en banda (cayado) segmentado Neutrofílos, eosinofilos y basófilos k os LEUCOCITOS GRANULARES ígranulocitos) se forman en la medula ósea, de células no diferenciadas llamadas mielo- blastos. La maduración de las células de la serie mioloide se caracteriza por la producción de granulos mctacromá- Ücos obscuros que aumentan en cantidad y más tarde son reemplazados por granulos específicos, que diñeren en su afinidad por varios colorantes. Las células que muestran afinidad por el colorante azul o básico se denominan basó- filos; las que se uñen de rojo anaranjado mediante la oos¡- na, eos in ó filos; las células granulares que no se Uñón in- tensamente con uno u otro de estos colorantes se denomi- nan neutrófUos. Cuando las células adquieren movilidad, los núcleos de las células granulares (neutrófilos, eosinó- íilos y basófilos) cambian generalmente de forma, tomando aspecto multilobular y se designan entonces respectiva- mente: mielocitos, metamielocitos, formas en banda y seg- mentados (Fig. 3). Míelobla&tO. El diámetro de los mieloblastos varia de 15 a 20 mieras. Estas células contienen moderada cantidad de citoplasma no granuloso y de color azulado, que se liñe irregularmente y es más pálido en los proximidades del núcleo que en la periferia. Con frecuencia se observan pro- longaciones citoplásmicas. El núcleo es redondo y se tiñe predominantemente de rojo. La red de cromattna es deli- cada, bien definida y uniformemente teñida. Suelen ob- servarse dos o más nucléolos (Fig. 3 A). PromieíodtOS (progranulocÍtos).Elmieloblastose con- vierte en promielocito cuando forma granulos netamente visibles (Fig. 3 B). Al principio, los granulos son obscuros y se tiñen predominantemente en azul o azul morado. Los granulos son visibles cuando están situados por encima o por debajo del núcleo que es más pálido y de tinte más ro- jizo. Los núcleos son redondos y relativamente grandes; suelen poder distinguirse nucléolos. El citoplasmaes azul, con una zona relativamente pálida adyacente al núcleo. Los bordes del citoplasma son lisos y la célula no suele presentar depresiones producidas por células vecinas. Dado que algunos de los granulocitos jóvenes todavía son capaces de reproducirse, pueden ser de tamaño bastante variable según el periodo del ciclo mitótico de cada célula individua!. El promielocito se convierte en mielocito cuando los granulos se diferencian en grado tal que pueden clasificarse en elementos basófilos, eosinófilos o ncutróñlos. MielotitO neutrófilo. El primer signo de diferencia- ción neutrófila consiste en la aparición de una pequeña isla relativamente pálida de vagos granulos rojizos adyacente al núcleo (Fig. 3 G). En los mielocitos más viejos los granu- los obscuros se hacen menos visibles, predominando los granulos neutrófilos. Los mielocitos neutrófilos suelen ser más pequeños que los pro mielocitos y tiL-ni'ii relativo monte más citoplasma. Los núcleos son redondos, ovalados o acliu- tados por un lado. Los gruesos filamentos du croma tí na M- tiñen irregularmcnle. Loe nucléolos no se distinguen climi- mente (Fig. 3 G, Flg. 7 A, C). Metamielodto neutrbfdo (juvenil). LOS nu-tamk-io- cltos ncutrófiloa tienen un núcleo li^L-rumenle liumlido y pequeños granulos azul-rosados. Estas células snn «Ino iní'n pequeñas que los mielocitos, su núcleo también un propor- cionalmentc más pequeño y la estructura du la crumutina es menos precian (Fig. 3 H, Fig, 7 O). Loa matunlftloclUM ncutrófilos raramente se ven en la sangre purifórlcii de in- dividuos normales, pero son frecuentes en caso de hipvr- plasía miclocitica. FIGURA 3/ SISTEMA MIELOCITICO (GRANULOCITICO) A Míuloblasto B Piomlelocllo (progranulocilo) C Miülocllo basótllo D Melamlolocllo basolllo E Basólllo on banda F Basólllo segmentado Q Mlelocltoneulrólllo H Matamlolocllo neimólllo I Neutrólilo on banda J NeuUófllo segmentado K Mlelocllo eoslnófllo L Melamleloclto ooslnófllo M Eoslnófilo on banda N Eoslnófllo segmentado NeittrÓftlo Segmentado (ncut ró íÜo f i lamentoso o polimorfonuclcar, granulocito neutrófilo polinuclearj. Esta célula so distingue del neutrófilo en banda por el núcleo que nhora está separado en lóbulos bien definidos, unidos por un filamento muy Ano. El tamaño de ios neutrófiJos maduros es aproximadamente doble comparado con los eritrocitos. Si se ha teñido correctamente, el citoplasma pre- senta un tinte rosado cloro; los pequeños y numerosos granulos están regularmenU; distribuidos y son de color rosado claro hasta azul negruzco (Fíg. 3 J, Fig. 4 C, E). En la sangre normal, la mayoría de los granulocitos neu- trófilos presentan dos o tres lóbulos; de vez en cuando se observan cuatro o cinco lóbulos. En estados patológicos, tales como la anemia perniciosa, se ven células hiperlobuia- das con seis o más lóbulos. La transición de una fase de desarrollo a otra en los granulocitos neutrófilos es gradual y muchas células in- termediarias son difíciles de distinguir unas de otras. En caso de duda, se suele incluir la célula en la categoría más madura, pues probablemente pertenece a ella. Por consi- NeutrÓfilo en banda (ncutrófilo no segmentado, en cayado, no filamentoso). A medida que van madurando los metamielocitos neutrófilos Ui concavidad del núcleo se hace más pronunciada, hasta que el hueco ocupa más de la mitad del diámetro del hipotético núcleo redondo. Los extremos del núcleo son aproximadamente paralelos dándole al nú- cleo un aspecto de herradura. Los neutrófilos en banda son algo más pequeños que los metnmíelocitos. El núcleo pre- senta alteraciones degenerativas y generalmente se observa una masa obscura, pícnótica en ambos polos, donde se for- mará el lóbulo. Los granulos de los neutrófüos en banda son pequeños, distribuidos uniformemente y presentan va- rios tintes rosados y azules (Fig. 3 I, Fig. 4 I). los azul obscuros, característicos del promiclocito y mielo- cito joven desaparecen (Fifi. 3 K-N). Dado que la pro- porción ck- eosinófilos suele ser baja en los frotis de me- dula osen y sangre periférica !a separación rutinaria de los eosinófilos cu mieloeitos, mctamielocilos, en banda y seg- nu'iHmlos, 110 ofrece utilidad clínica. Si, en cambio, la pro- porción de eosinófilos se halla notablemente aumentada, conviene efectuar un análisis del porcentaje de las dife- rentes fases de evolución. Los eosinófilos observados en los frotis de sangre peri- férica normal, tienen aproximadamente el mismo tamaño que los neulrófilos y generalmente presentan un núcleo en banda o bilobulado. Los granulos son esféricos, regular- mente distribuidos, de tamaño uniforme y aunque llenan la célula raramente se encuentran sobre el núcleo (Fig. 3 K-N, Fig. 4 D). En las preparaciones bien teñidas los granulos toman un color rojo anaranjado brillante, con tintes pardos. Variando el foco se puede hacer resallar cada granulo individualmente o revelarlos como pequeños círcu- los. Con frecuencia esta forma esférica permitirá la identi- ficación de la célula cuando la coloración no es satifactoria (los eosinófilos se pueden identificar fácilmente sin usar co- lorantes, pues los granulos son bien visibles, redondos, rela- tivamente grandes y de color pardo). A veces es difícil dis- tinguir los eosinófilos de los neutrófilos cuando los granu- los de cslos últimos son muy pronunciados y de tinte obscu- ro; en caso de duda, la célula en cuestión se debe clasificaí como un neulrófilo. Observando la parte más fina del cam- po microscópico, aumentando la iluminación y prestandc atención al tamaño, uniformidad y aspecto de los granulos más bien que al color solamente, se puede llegar a distin- guir las células dudosas. guíente, cuando no se sabe si una célula es un metanuelo- cito o un ni-utrófüo en bandii. se la designará como neulro- filo en banda; en caso de duda entre un noutrófilo en banda y un neutrófilo segmentado, se le llamará segmentado. Los lóbulos de los neutrófilos segmentados suelen estar contiguos o superpuestos ocultando el filamento de cone- xión; esto ocurre especialmente en los (rotis gruesos. Si se puede seguir el borde de un lóbulo por una linea ininte- rrumpida a través del istmo es de suponer que los lóbulos están superpuestos y que la célula es segmentada, aunque el filamento no pueda distinguirse. El trauír de diferenciar los neulrófilos en svis diferentes fases de desarrollo, tiene sentido solamente si los frotis son muy finos y bien teñidos, si se dispone de un buen micros- copio y si el técnico conoce perfectamente los detalles morfológicos de los glóbulos sanguíneos y dispone de sufi- ciente tiempo. Cuando el tiempo apremia en el hospital o consultorio y en caso de urgencia, se recomienda clasificar los granulocitos simplemente como neutrófilos, eosinófilos y basó filos, sin tratar de determinar sus fases de madura- ción, reservando los recuentos diferenciales para casos que presenten problemas hematológicos especiales. Estos re- cuentos diferenciales deben hacerse solamente utilizando el método preciso de SchÜliiig, que asegurará resultados fidedignos para la valoración clínica. EoSinOJÍlO (acidófiloí. Los eosinófilos se caracterizan por granulos esféricos relativamente grandes, que poseen una afinidad especial por la eosina. Los eosinófilos jóvenes contienen unos pocos granulos esféricos de tintes rojizos, que aparecen entre los granulos obscuros, no específicos, de los pro miel oci tos. A medida que los eosinófilos pasan por las diversas fases de su desarrollo, el tinte de los gra- nulos pasa del morado rojizo al rojo anaranjados; los gránu- La representación es arbilraria, siendo mayor el número de leucocitos con relación a los eritrocitos y tromboci- tos, de lo que suele observarse en un campo microscó- pico real. A Eritrocitos B Linfocito grande, con granulos azurófilos y profundas depresiones producidas por eritrocitos adyacentes. C NeutrófHo segmentado D Eosinófilo E Neutrólilo segmentado F Monocito con citoplasma azul grisáceo, filamento grueso de cromatina y seudópodos obtusos. G Trombocitos H LinloclloI Neulrótilo en banda j Basófilo BaSÓfilQ (granulocito basófilo). Los basófilos tienen nú- cleos redondos, en forma de haba, banda o lobulados (Fig. 3 C-F). Se los puede clasificar según la forma de los nú- cleos, en mielocitos basófilos, metamielocitos, en banda y segmentados; pero estas células son tan escasas en la sangre periférica y la medula ósea, que no hay ventaja clínica en clasificarlas por categorías. Los granulos de los basófilos son obscuros; suelen verse por encima, por debajo y a los lados del núcleo que es de tinte relativamente pálido (Fig. 4 J). Estos granulos están irregularmente distribuidos y varían en número, tamaño, forma y color. Con frecuencia están rodeados por una zona débilmente teñida. Los mielocitos basófilos pueden confundirse con los pro- mielocitos pues ambos tienen granulos obscuros, ausencia de granulos eosinófilos o neutrófilos y un núcleo redondo; pero los mielocitos basófilos suelen ser mas pequeños, tienen menos citoplasma y un núcleo más maduro que los promie- locitos. En caso de duda, se recomienda designar tales célu- las como promielocitos y no como mielocitos basófilos. Los granulos neutrófilos pueden tomar un tinte obscuro o presentar los llamados "granulos tóxicos" que superfi- cialmente se parecen a los basófilos. En caso de duda, la célula se considerará como un neutrÓfilo. Linfocitos i BIEN LAS CÉLULAS morfológicamente identificadas co- mo linfocitos poseen diversas funciones importantes, como la de dar origen a otras células, transportar substancias nutritivas (función trofocitica), producir cuerpos inmunes y transmitir la memoria inmunológica, sus características morfológicas distintivas son escasas. El citoplasma no se desarrolla más allá de la fase azul, los núcleos no se seg- mentan, no siempre hay granulos y no hay indicios de fago- citosis. Los linfocitos maduros son de tamaño muy variable (Fig. 5); los pequeños son un poco más grandes que los glóbulos rojos, mientras que los grandes son del tamaño de grandes mononucleares. Entre estos extremos hay linfocitos de ta- maños intermedios. Las formas relativamente voluminosas suelen representar células menos maduras, pero el tamaño no constituye un criterio seguro de la edad de un linfocito porque dichas células son fácilmente achatadas; además, las células grandes e intermediarias son mucho más abun- dantes en las partes finas que en las gruesas de un mismo frotis de sangre. Los linfocitos son blandos, frágiles, se lesionan fácilmente y pueden acusar formas irregulares. La mayoría son re- dondos u ovalados, con bordes lisos, pero ciertos linfocitos relativamente grandes presentan profundas depresiones producidas por eritrocitos adyacentes y tienen bordes eri- zados (Fig. 5 J, K, L; Fig. 7 G). La membrana citoplásmica puede romperse por acción mecánica dejando escapar pro- ductos de secreción que producen múltiples prolongaciones filiformes (Fig. 5 E). Entre los aspectos característicos figuran células fusiformes alargadas, con extremos agudo? que se prolongan en finos filamentos (Fig. 5 F). Las lineas de fuerza creadas por el portaobjeto con que se hizo el frotís, pueden producir múltiples células fusiformes cuyos ejes longitudinales son paralelos. FIGURA 5/LlNFOCITOS A Pequeño linlocilo maduro B Linfocilo de tamaño mediano C Línfocilo con núcleo hendido D Linlocilo de tamaño mediano E Linlocito con prolongaciones agudas (citoplasma deshilacliado); núcleo típico. F Linlocito lusiforme con núcleo hendido G Linfocilo grande con núcleo hendido y prolongaciones agudas H Linfocito grande I Linlocito grande con granulos azurólilos J Linlocito grande con citoplasma de bordes irregulares K Linfocito con granulos azurólilos y depresiones periféricas produci- das por erilrocitos adyacentes L Linfocito grande con granulos azurólilos El citoplasma de los linfocilos es azul; la intensidad varía del azul celeste al azul obscuro. En írotls finos y con un buen microscopio pueden observarse en algunos linfocitos diminutos glóbulos incoloros. En ciertos estados patológi- cos, como la mononuclcosis Infecciosa, dichos glóbulos pue- den ser grandes, dándole a la célula un aspecto vacuolado o esponjoso (Fig. 36 E). La mayoría de los linfocitos no conliunen verdaderos granulos, pero en la sangre normal (sobre todo en las célu- las relativamente grandes), pueden hallarse algunos granu- los bien definidos (lísosomas), distribuidos irregularmente (Fig. 4 B; Fig. 5 I-L; Fig. 7 I). Dichos granulos son casi esféricos, de tamaño variable y a menudo están rodeados de una zona pálida (halo). So les llama "granulos azuró- filos" porque se teñían de azul celeste con los colorantes empleados en años pasados. Con el colorante de Wright y otros a base de azul de mctileno-eosina empleados en la actualidad, los granulos en los linfocitos toman un tinte predominantemente rojo. Los granulos en linfocitos ma- duros pueden ser evidentes en caso de estados infecciosos crónicos y enfermedades por virus, poro suelen observarse raramente en la leucemia linfocitica. Los núcleos de los linfocitos generalmente son redondos, pero pueden presen- tar un ligero surco (Fig. 5 C, F, G, K). No se observan formas filamentosas. La cromatina nuclear de los linfocitos es conglomerada y tiende a teñirse intensamente en la peri- feria (condensación periférica de !a cromatina). El haz lu- minoso que desde abajo se proyecta sobre el núcleo teñido en obscuro, es reflejado e i lumina el homogéneo citoplasma adyacente, produciendo un halo perinuclear. En presencia de antígeno, los linfocitos se diferencian en células "blastoides" que a continuación se convierten en plasmocitos caracterizados por la proliferación de RNA y retículo endoplásmico. asi como la síntesis de globulinas inmunes. Las fases transitorias enlre linfocitos y plasmoci- tos se dislinguc-n por un aspecto ovalado, citoplasma azul obscuro, glóbulos secretorios y núcleos excéntricos. Estos proplasmocitos solían llamarse "leucocitos de Türk" o "de irritación". Su presencia en la sangre periférica señala una inmunorreacción celular. Prolin/OeÜO IJ Ihl/oblaxtO. La distinción entre lin- focitos maduros y prolmfocitos se basa en pequeñas dife- rencias en la estructura de la cromatina nuclear (Fig. 8 B, C). Los linfoblastos tienen características parecidas a otros "blastos", a saber, un núcleo rojizo o morado, relativamente grande, fina cromatína nuclear, uno o varios nucléolos y un citoplasma azul sin granulos (Fig. 8 A). Afecciones malignas involucrando al sistema l infoci t ico se conocen con los nombres de leucemia linfocitica. Hnfo- sarcoma o leucosarcoma de tipo linfocitico. monocitos más maduros con seudópodos romos, vacuolas y partículas fagocitadas en el citoplasma. En la leucemia monocítica se llaman monoblastos, si la cromatina nuclear es fina y bien visible, si se pueden distinguir nucléolos y si no hay granulos en el citoplasma (Fig. 38 A, B). Monocitos: cómo se distinguen de los neutrófilos y de los grandes linfocitos Los MONOCITOS son las células de la sangre periférica más difíciles de identificar y distinguir de otras células (Fig. 7). A menudo se confunden con los neutrófilos porque pueden contener granulos bien visibles (Fig. 7 D-F) y núcleos lo- bulados (Fig. 7 E, F). Frecuentemente se toman por grandes linfocitos porque el citoplasma es azul, los granulos pueden ser indistintos, el núcleo redondo o muy poco hendido, la red filiforme de cromatina poco visible, y pueden faltar los característicos seudópodos obtusos y las vacuolas digestivas. Las tres características más típicas de los monocitos y que son de mayor utilidad para el diagnóstico son el color gris azulado opaco del citoplasma, los seudópodos obtusos y las circunvoluciones cerebroides del núcleo. El color del citoplasma no debe compararse con ilustra- ciones del libro de texto o células hipotéticas, sino con neu- trófilos conocidos que se encuentren en el mismo campo o zonas adyacentes. El citoplasma de los neutrófilos es rela- tivamente pálido y rojizo, en comparación con el de los monocitos,que es más obscuro, azulado y opaco. Práctica- mente los neutrófilos nunca tienen seudópodos romos. Las citadas circunvoluciones no se observan en los mielocitos ni en los metamielocitos (Fig. 7 A-C). Para distinguir los monocitos de los grandes linfocitos, es muy útil basarse en la estructura nuclear, propiedades del citoplasma y forma de las células. El núcleo del linfocito presenta un aspecto compacto más bien que reticulado (Fig. 7 I). Además, hay una mayor tendencia de la cromatina nu- clear a condensarse en la periferia del linfocito; esta célula no presenta circunvoluciones en el núcleo. Los monocitos y grandes linfocitos pueden contener granulos azurófilos. Al mismo tiempo, el monocito presenta un fondo compuesto de granulos finos y distribuidos uniformemente, mientras que el fondo de los linfocitos es esponjoso, sin granulaciones. Los monocitos tienen tendencia a deformar y comprimir las células adyacentes, más bien que ser deformados por ellas. Por otra parte, los grandes linfocitos a menudo son profundamente deformados por células vecinas y presentan puntas salientes y prolongaciones agudas (Fig. 7 G). FIGURA 7 MORFOLOGÍA COMPARADA: GRANULOCITOS NEUTROFILOS, MONOCITOS, LINFOCITOS A Mielocitos neutrófilos con mezcla de granulos neutrófilos y metacromáticos B Metamielocito neutrófilo de color rosado, con granulos neutrófilos C Mielocito neutrófilo D Monocito con núcleo plegado E Monocito con citoplasma azul grisáceo, granulación bien visible, núcleo multilobulado (circunvolu- ciones cerebroides} y cromatina filamentosa F Monocito típico con núcleo lobulado, citoplasma azul grisáceo y seudó- podos romos G Linfocito grande, de forma irregular; núcleo no plegado H Linfocito grande, con citoplasma no granuloso I Linfocito grande, con granulos azurófilos; estructura nuclear conglomerada Monocitos /grandes mononucleares •̂os MONOCITOS suelen ser más grandes que los neutroníos en las regiones finas del frotis, donde las células están aplas- tadas; pero en las regiones más gruesas de la preparación, donde las células son más esféricas, hay menos diferencia de tamaño. Los mo nocí tos maduros contienen una propor- ción relativamente abundante de citoplasma con relación al núcleo (Fig. 6). Los monocitos son de forma variable. Muchos son redon- dos u ovalados; otros presentan seudópodos romos que re- velan un lento movimiento (Fig. 6 E, H, I). Esas células amiboides y agresivas continúan moviéndose cuando se seca el frotis de la sangre y quedan ñjadas antes de poder retraer sus extensiones citoplásmicas. Los seudópodos va- rían en tamaño y número. La parte exterior del citoplasma extendido (ectoplasma) tiene a menudo un aspecto trans- parente o hialino, contrastando con el citoplasma interior granuloso (endoplasma) (Fig. 6 I). El citoplasma de monocitos en el frotis teñido con colo- rante de Wright es de color gris azulado opaco, a diferencia del citoplasma de los neutrófilos en campos adyacentes que es de color menos intenso, rosado. Los granulos de los monocitos suelen ser numerosos, finos, levemente teñidos y regularmente distribuidos, dan- do a las células un aspecto de vidrio esmerilado (Fig. 6 A). En otras células, ademas de finas granulaciones, pueden hallarse en número variable granulos azulados bien visi- bles (Fig. 6 C). Las vacuolas digestivas suelen contener eritrocitos, leucocitos, núcleos, fragmentos celulares, pig- mentos, bacterias y hongos fagocitados. Los núcleos de los monocitos generalmente son redondos o reniformes, pero pueden presentar hendiduras profundas o dos o más lóbulos separados por delgados filamentos (Fig. 6 G). Una de las características más distintivas y de valor diagnóstico de los monocitos es la presencia de lóbulos su- perpuestos, dando al núcleo un aspecto de circunvoluciones cerebrales (Fig. 6 B, C, F). Otra peculiaridad son las gruesas lineas que marcan los contornos de los lóbulos. También es de valor diagnóstico la tendencia de la cromatina nuclear de separarse, dejando espacios claros entre las hebras de cromatina, contrastando con la cromatina conglomerada de los linfocitos. PrOinonotitOS y monoblaStOS. No pueden identifi- carse como tales en frotis de medula ósea ni de sangre periférica, salvo en estados con marcada proliferación de células de tipo monocítico, como en la leucemia monocítica. La identificación de células mononucleares jóvenes se basa en los núcleos hendidos y plegados y la asociación con FIGURA 6/ MONOCITOS A Monocíto con aspecto de "vidrio esmerilado", granulaciones finas distribuidas uniformemente, algunos granulos azurófilos y vacuolas en el citoplasma B Monocito con citoplasma azul grisáceo, granulaciones y núcleo lobulado con cromatina filiforme C Mpnocito con granulación bien visible y núcleo profundamente hendido D Monocito sin surcos nucleares E Monocito de color azul grisáceo, núcleo en banda, cromatina filiforme, seudópodos obtusos y granulos F Monocito de color azul grisáceo, bordes irregulares y núcleo multllobulado G Monocito con núcleo segmentado H Monocito con múltiples seudópodos obtusos no granulares, hendiduras y pliegues en el núcleo I Monocito con vacuolas, ectoplasma no granular y endoplasma granular Plasmocitos /células plasmáticas kios PLASMOCITOS representan aproximadamente el 1% de las células nucleadas de la medula ósea normal, pero no se encuentran en los frotis de sangre periférica de perso- nas sanas. En cambio, pueden hallarse en escasa proporción en el torrente sanguíneo durante infecciones crónicas, en caso de enfermedades granuloma tosas y alérgicas y en el miel orna múltiple. El tamaño de las células plasmáticas maduras halladas en frotis de sangre es de 15 a 25 mieras. Generalmente los plasmocitos son redondos u ovalados, con bordes lisos o ligeramente irregulares. El citoplasma no es granuloso, se Uñe de azul obscuro y presenta una brillante translucidez. Este tinte aterciopelado, designado como azul aciano, azul paloma, etc., es probablemente debido a numerosas mito- condrias no teñidas y productos de secreción ligeramente teñidos que transmiten la luz a través del citoplasma que contiene numerosos ribosomas azul obscuros (basofílos). El citoplasma adyacente al núcleo es relativamente pálido (zona clara perinuclear). Puede haber también formaciones fibrilares de tinte azul (Fig. 8 G, H, I). Muchos plasmocitos contienen una o varias vacuolas; no se observan partículas fagocitadas. Los núcleos de los plasmocitos maduros son relativa- mente pequeños, ovalados o redondos y excéntricos. La cromatina nuclear es gruesa y conglomerada, a menudo adyacente a la membrana nuclear. La mayoría de los plasmocitos de la medula ósea son células fijas o seminjas que son arrancadas durante la aspiración y se presentan en los frotis de medula con bordes irregulares y erizados (Fig. 12 A, B). En la medula, los plasmocitos se observan a menudo agrupados alrededor de grandes células tisulares sin granulos o finamente granu- lares. Se piensa que cuando se encuentran plasmocitos en contacto con grandes histiocitos fagocitarios se trata de una manifestación de respuesta inmune en la cual el ma- terial antigénico, modificado por los macrófagos, es trans- ferido a los plasmocitos que a su vez producen inmunoglo- bulina. Células plasmáticas proliferantes que acompañan a procesos malignos del sistema plasmocítico no suelen agruparse alrededor de grandes células mesenquimatosas. Las inmunoglobulinas producidas por las células plasmá- ticas dan lugar a muchas notables variantes morfológicas. El material proteinico generalmente forma glóbulos re- dondos rojos, llamados "cuerpos de Russell" o "glóbulos eosinófilos". Los glóbulos no siempre se tíñen de rojo, que- dando incoloros o presentando pálidos tintes rosados, azu- les o verdes. Estos glóbulos pueden llenar el citoplasma dándole un aspecto de "frambuesa". Los gruesos glóbulos suelen ser perfectamente redondos (Fig. 9, Fig. 10). C p F r i FIGURA 8/ SISTEMAS LINFOC1TICO. MONOCITICO Y PLASMOCÍTICO A Llnfoblasto B Prolínfoclto C Llnlocito concromallna conglomerada D Monoblasto E Promonoclto F Monocito Q Plasmoblasto H Propias mocito I Plasniocíto En ciertas células, los glóbulos son tan numerosos y compactos que toman formas hexagonales o en panal. En otras células, el brillante color rojo es difuso, llamándoselas por esta razón "células flamantes" (Flg. 40). La molerla que se Uñe de rojo puede prescntiirsc en forma de granu- los, manchas en los bordos o protuberancias en la mem- brana celular (Flg. 9, Fig. 40). Después de haberse escapado los productos de secreción, el estromo citoplásmico residual aparece muy deteriorado. La materia protcínica del inte- rior del citoplasma puede cristalizarse, produciendo largas agujas incoloras o teñidas de rojo o morado (Fig. 40). A veces se observan gruesos granulos de secreción de diversos tamaños y número variable en los núcleos (Fig. 9). Los plasmoblastos y proplasmocitos, igual que ios plosmocitos, tienen un citoplasma azul obscuro sin granu- los, zonas yuxtanuclearcs pálidas, bien visibles y núcleos redondos, excéntricos (Fig. 8 G, H). Lo que distingue a estos tipos de células es la cromatino nuclear, que es rcti- culada en los plasmoblastos, conglomerada en los formas adultas e intermedia en los proplasmocitos. Los núcleos de los plasmocitos primitivos son relativamente rojos y pálidos, contrastando con los tintes morado obscuro de las células definitivas. VARIANTES DE PLASMOCITOS Arriba a la Izquierda: Ptasmoclto con cuerpos de Russell Arriba a la derecha: Plasmocito con múltiples granulos gruesos, borde "deshilacliado" y secreciones ro¡as. Abafo a la Izquierda: Plasmocito con citoplasma retlculado Aba¡o a la derecha: Plasmocito con gruesos granulos en el núcleo; citoplasma reticulado. bordes irregulares y secreciones rojas FIGURA 10/PLASMOCITOS CON CUERPOS DE RUSSELL (CÉLULAS "FRAMBUESA") FIGURA 9, FIGURA 11 / SISTEMA ERITROCITICO Izquierda: Eritrocitos macroclticos (eritrocitos megaloclticos o megalo- blásticos) del tipo observado en la anemia perniciosa y carencias análogas de Bn-ácido tólico Centro: Serie eritrocitica normal Derecha: Tipos cié células hipocrómicas microclticas observadas en estados /arrópenteos A Proerilroblasto (rubriblasto) B Erltroblasto basófilo (prorrubricito) C Erllroblasto policroma- lofilo (rubrícito) O Erltroblasto ortocromá- tlco (melarrubricito) E Erilrocilo difusamente basótilo (eritrocito pollcromalólilo) F Eritrocito (hematíe) Eritrocitos PrOerítroblastO (rubriblasto, pronormoblasto). Las cé- lulas primitivas de la serie eritrocíüca son semejantes a las demás células no diferenciadas o "blastos". En las formas más jóvenes, el citoplasma se tifie de azul claro, pero en las formas más avanzadas (que se observan con mayor frecuencia), el citoplasma tiene un tinte rojizo su- perpuesto que le confien- un color añil obscuro, bastante parecido al de ciertos plasmocitos (Fig. 1 D; Fig. 11 A). Eritroblasto ba-SÓfilo (promibridto, normoblasto ba- sófilo, eritrobtasto primitivo). Esta célula se distingue del eritroblasto por un aspecto más tosco de la cromatina y nucléolos poco distintos o enteramente ausentes. El cito- plasma contiene cantidades variables de hemoglobina de matiz rojizo con predominancia azul (Fig. 1 D; Fig. 11 B). ErÜroblaStO policr QmatÓfilo (rubrícUo, normoblas- to poUcromatóñlo, eritroblasto o normoblasto intermedio). Los e rit roblamos palie roma tófilos son más pequeños que los eritroblastos basófilos, tienen relativamente más cito- plasma y presentan tintes rojos y azules mixtos. La croma- tina nuclear es gruesa e irregularmentc condensada; ya no se distinguen nucléolos (Fig. 1 D; Fig. 11 C). Eritroblasto OrtOCrOmátlCO (metarnibricito, normo- blasto, eritroblasto o normoblasto tardío). El eritroblasto ortocromático presenta un citoplasma predominantemente rojo, con ligero matiz azul residual. El núcleo relativamente pequeño tiene cromatina compacta o es azul negruzco y degenerado (Fig. 1 D; Fig. 11 D). En los frotis de medula ósea, los hematíes con núcleos fragmentados o parcialmente expulsados y núcleos aislados negros, se clasifican como eritroblastos ortocromaticos o metarrubricitos. Eritrocito difusamente basófilo (eritrocito poiícro- matófilo). Estas células han perdido el núcleo, pero aún presentan un matiz azulado (Fig. 1 D; Fig. 11 E). Suelen ser más grandes que las células más maduras y las seniles. Cuando se uñen con azul de metileno u otros colorantes supravitales antes de fijarlas, estas células revelan un retí- culo granuloñlamentoso (polisemas y retículo endoplás- mico). Eritrocito O glóbulo rOJO (normocíto, hematíe). Los eritrocitos normales son discos bicóncavos de 6 a 8 mieras de diámetro y 1,5 a 2,5 mieras de espesor; en frotis teñidos se presentan como corpúsculos circulares con borde neto y liso. El color es menos intenso en el centro donde la célula es más delgada, que en la región periférica (Fig. 1 D; Fig. 11 F). En preparaciones muy delgadas y en la parte marginal de los frotis, las células están achatadas en forma de tortilla y la coloración es uniforme en todas las regiones de las células. Traumatismos, contacto con el vidrio o la lenta desecación de la preparación pueden pro- ducir crcnación y otras alteraciones morfológicas. VariailtCS (le eritrocitos. Las células inmaduras, co- mo también l;is maduras de la serie roja, varían notable- mente de tamaño, forma y contenido de hemoglobina (Fig. 22, 23,24.27, 28, 29, 30). En la anemia perniciosa y afecciones análogas debidas n una carencia de B1:, ácido fólico o ambos, se observan largos períodos de crecimiento entre las divisiones celula- res; lus células tienden a volverse anormalmente grandes (mcgaloblnstos, mogalocilos) y contienen concentraciones aumentadas de hemoglobina. La estructura de la cromatina nuclear en estas células displásticas frecuentemente es ntípica y se observa asincronismo entre el núcleo y el citoplasma (Fig. 22 A-E). Las células anormales caracte- rísticas de la anemia perniciosa se llaman proeritroblastos, eritroblastos basófilos. eritroblastos policromatófilos y eri- troblastos ortocromaticos, con el calificativo de "tipo ane- mia perniciosa" o con descripciones apropiadas (Fig. 11, columna izquierda). En presencia de hemorragia o anemia Eerropénica, los eritrocitos inmaduros y los maduros son más pequeños que normalmente, de forma irregular, contienen menos hemo- globina y tomnn un tinte más azulado que las células aná- logas de la serie normal. Los glóbulos rojos nucleados do enfermos con anemia hipocrómica microcítica se clasifican como procritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos policroma tófilos y eritrobtastos ortocromaticos, con el cali- ficativo de "upo ferropénico", o describiendo las anomalías morfológicas observadas (Fig. 11, columna derecha). Erltroblastos basófilos (prorrubricitos), plasmocitos y linfocitos IAHTO los eritroblastos basófilos como los plasmocitos y los linfocitos tienen núcleos redondos, sin lóbulos, asi como un citoplasma azul no granular (Fig. 12). Los plasmocitos y las células inmaduras de la serie eritrocítica pueden pre- sentar mezclas de tintes rojos y azulados en su citoplasma, que les dan un intenso color añil. En las anemias ferropé- nicas, los eritroblastos pol¡cromatófilos y los ortocromáticos contienen poca hemoglobina y el tinte azul de su citoplasma es muy parecido al de los linfocitos. Los linfocitos y los plasmocitos tienen un citoplasma de aspecto espumoso. Los eritroblastos basófilos no tienen citoplasma espu- moso ni tampoco aspecto fibrilar, raramente contienen va- cuolas y sus bordes suelen ser lisos. Contienen menos citoplasma que los plasmocitos, la zona perinuclear es me- nos marcada y los núcleos no son excéntricos (Fig. 12 E). Caracteres que permiten clasificar una célula como píos- mocito son: una proporción relativamente grande de cito- plasma, la forma ovalada, el núcleo excéntrico, la zona relativamente pálida alrededor del núcleo, los glóbulos y vacuolas, la estructura fibrilar y los bordes "deshilacliados" (Fig. 12 A, B). Los linfocitostienen un estrecho cerco de citoplasma azul, hay una zona pálida perinuclear y el núcleo no es excéntrico (Fig. 12 C, D). No se halla en los linfocitos el tinte rojizo del citoplasma observado a veces en los plas- mocitos y los glóbulos rojos nucleados Inmaduros. En muchas células, la semejanza entre plasmocitos, eri- troblastos basófilos (prorrubricitos) y linfocitos es tan grande que no es posible diferenciarlas basándose única- mente en los caracteres morfológicos. A menudo hay que clasificar la célula atipica por su asociación con células predominantes o incluyendo arbitrariamente la célula en la columna a la que pertenece con mayor probabilidad. En todo problema de morfología diferencial, son esenciales estos factores: frotis fino, buena coloración, microscopía adecuada, luz intensa y experiencia. FIGURA 12/PLASMOCITOS. LINFOCITOS, GLÓBULOS ROJOS NUCLEADOS INMADUROS A Plasmocito con núcleo excéntrico, citoplasma azul intenso, zona clara perinuclear, vacuolas y bordes Irregulares B Plasmadlo de bordes irregulares, núcleo excéntrico, citoplasma espumoso y fibrilar, de color azul rojizo y zona clara perinuclear C Llnfoclto con núcleo levemente hendido y citoplasma azulado ((regularmente teñido D Llnlocito con citoplasma espumoso y borde erizado E Eritroblasto basófüo (prprrubricito) de citoplasma azul con matiz rojo F Eritroblasto policromatófilo (rubrlcito) FIGURA 13/SISTEMA MEGACARIOCITICO A Megacarioblasto con un solo núcleo ovalado, nucléolos y citoplasma marginal esponjoso, azulado B PromegacariocUo con dos núcleos, citoplasma granular azul y citoplasma marginal esponjoso C Megacariocito con citoplasma granular, sin evidencia de írombocilos (plaquetas) D M'etamegacariocito con múltiples núcleos y con trombocitos (plaquetas) E Núcleo de metamegacariocito, con trombocitos adheridos F Trombocitos (plaquetas) Megacaríocitos y trombocitos CÉLULAS del sistema megacariocítico son peculiares porque el núcleo pasa por múltiples divisiones mitóticas sin segmentación correspondiente del citoplasma; así se producen células poliploides gigantes (Fig. 13). Todos los núcleos en una determinada célula presentan mitosis si- multáneamente {Fig. 14), formando 2, 4, 8 y raramente 16 y hasta 32 núcleos. Los múltiples núcleos suelen quedar adheridos los unos a los otros y frecuentemente están superpuestos, lo que les da un aspecto lobulado. Los núcleos divididos conservan su estructura cromatínica lineal de células jóvenes, mientras que el citoplasma presenta modi- ficaciones de maduración caracterizadas por la aparición de granulos y membranas, culminando en la diferenciación de plaquetas y su liberación. Masas de plaquetas bien definidas aparecen generalmente en los bordes de los megacariocitos cuando estos últimos se hallan en la fase de 4 u 8 núcleos, pero en algunas células se observan plaquetas en la fase mono o binuclear. Cuando los núcleos y el citoplasma no están sincronizados, se reco- mienda establecer la identidad de las células individuales basándose en el citoplasma en vez de la estructura de la cro- matina o el número de núcleos presentes; esto constituye una excepción a la regla de que la estructura del núcleo constituye el criterio más seguro para la identificación. Megacariocitos intactos, fragmentos de megacariocitos y núcleos aislados se observan a veces en frotis de sangre periférica de enfermos con afecciones mieloproliferativas, como la leucemia mielocítica y megacariocítica crónica y en la míelofibrosís leucémica. En la sangre periférica de individuos normales se hallan raramente. En los frotis de medula ósea y en cortes de tejido medular de sujetos nor- móles, los megncaríocitos representan el 1 al 4 por 1000 (U- las células nucleadas. La mayoría de las células mcgacario- cíticas se hallan en la tercera o cuarta fase de maduración. MegaCGTioblastO. Los megacarioblastos son grandes células irregulares con un solo o varios núcleos redondos u ovalados y un citoplasma azul, desprovisto de granulos. Puede haber seudópodos obtusos con diversos tintes azu- lados y que contienen múltiples granulos cromófobos (Fig. 13 A). Un ectoplasma esponjoso de este tipo se obser- va frecuentemente en células de sarcomas y de otros tu- mores malignos, pero suele estar ausenle o poco conspicuo en las células primitivas de las series critrocitica o Icucocí- tica. Los filamentos nucleares de cromulinn se distinguen bien en los mega cari oblas tos. Se suelen observar nucléolos (Fig. 13 A). PrOniegaCCiriodíQ. Los promegacuriocitos se ilislin- guen de los megacarioblaslos por la presencia de granulos azulados en el citoplasma adyacente al nm-leo. En rsl¡i segunda fase de maduración, el núcleo suelo hnberse divi- dido una o mas veces y la célula ha aumentado de tamaño. A menudo se observan apéndices citoplásmicos uzulndos de bordes redondeados que pueden tener aspecto homo- géneo o esponjoso iFig. 13 B> . Una de las variantes de los promegacariocitos es una célula con uno o varías núcleos, citoplasma granular ndyn- cente al núcleo rodeado por un anillo de citoplasma vncuo- lado y por una zona marginal netamente visible, caracteri- zada por protuberancias redondeadas, azul obscuras, teñidas irregularmente y conteniendo a menudo pequeños glóbulos incoloros (Fig. 14i. AffQQCariOCÍÍO i megacariocito sin trombocitos). Las células megacariociucas en la tercera fase de maduración son células grandes con citoplasma relativamente abun- dante, cié forma redonda, con bordes lisos y múltiples nú- cleos. El retículo de cramatina nuclear es filiforme y tosco, con espacios bien marcados entre los filamentos de croma- tica. E citoplasma contiene numerosos granulos pequeños, distribuidos bastante uniformemente, que tienen un tinte «rul rojizo 'Fig. 13 Cj. Puede haber lugares poco teñidos. MttQmfgQCQTlOcitO (megacariocito con trombocitos). LAS céiul«$ megackrk>ctucas en la cuarta fase de madura- ción ** caracterizan por la conglomeración del citoplasma granuloso en ma&ai separadas entre si por espacios reía tí- vüinenic pálido* (membranas de demarcación o vesículas). Estas unidades de citoplasma granular tienden a conglo- merarse en la periferia de la célula (Fig. 13 D). En los estados más avanzados de maduración los mega- cariocitos presentan lentos movimientos amiboides. Extien- den partes de su citoplasma a través de la membrana basal y entre las células cndoteliales de los sinusoides de la medula ósea. De estas prolongaciones citoplásmicas se separan las plaquetas diferenciadas y provistas de membrana, siendo entonces arrastradas por la corriente sanguínea. Otros megacariocitos escapan hacia los canales vasculares de la medula y son transportados por venas a los pulmones, dunde se uhíriin en las arteriolas pulmonares termínales y los capiluri-s alveolares. Allí continúan proliferando y hbtTamlo fninmentos de su citoplasma en forma de pla- (jijfUis (Kig. 13 E). Los núcleos desnudos se desintegran o son fi i tf ocluido*. TroiIlboCltO (plaqueta;. Los trombocilos son fragmentos del citoplasma de los megacariocitos En loa frotis de sangre proveniente de personas sanas. «1 diámetro de las plaquetas individuales es de 1 a 4 mieras, pero en diversas enferme- dades au tamaño puede variar de partículas casi invisibles a masas más grandes que los glóbulos rojos o leucocitos (Fig. 35; Fig. 44). Generalmente tes trombociios prtscniají numerosos filamentos o prolongaciones en fonr.a de :er.ú- culoa (Fig. 13 F). También se suelen hallar íorrr^s rtíior.- das, ovaladas, fusiformes y discoides, cor. bordes lisos. £1 citoplasma se tiñe de azul pálido y cor. tiene -¿n n'-irr-.éro variable de pequeños granulos azules que tienden a con- glomerarse en el centro (granuiómera o cromómera . que contrasta de la zona marginal, agranular i hialómera Las plaquetas suelen adherirse unos a oLras Fig. 4 ?'.-.- quetas individuales y conglomerados trombociUcos sue>.~. ser más numerosos en las regiones terminales de lus froUs de sangre. En las regiones delgadas. dond« ¡os eritrocitos y leucocitos están bien separados, el número depla^ueus por campo de inmersión es de 5 a 25. El numero de plaque- tas promedio en el campo de inmersión, raultiphcado por 20.000, da el número aproximado por milímetro oiibieo. El informe de un frotis de sangre no esta completo, sií* '.¿ indicación del número de plaquetas y la dvstnpcion Je Lis anomalías morfológicas encontradas. IIGUHA 14/VARIANTES DE MEQACARIOCITOS Izquierda: Prontogiicartoclto con cuatro núcleo*, formación Incipiente de granulos adyacentes a loa nucióos y aoudópodos agramilaros obtusos Centro: Piomegacariocito o megacariocito Intermedio, con múltiples núcleos adheridos, citoplasma granuloso rodeado por un anillo de citoplasma marcadamente vacuolado. zona marginal azul más obscuro y trombocitos relativamente indistintos Derecha: Promegacailoclto atlplco, con astncronismo entre oí citoplasma y los nucióos: múltiplos nucióos adheridos y superpuestos, linos granulos adyacentes a tos núcleos y ectoplusma agianular TABLA 111 CARACTERES MORFOLÓGICOS DE LAS CÉLULAS DE LA SERIE MEGACARIOCITICA ESTADO DE MADURACIÓN Mt¡scaíiobl«to Promegaciriocito Meiiuriocito Mitameiioriocito GRANULOS CITOPUSMICOS Ausentes Esa ios Numerosa Conglomerado! TROMBOCITOS Ausentes Ausentes Ausentes Presentes APÉNDICES CITOPUSMICOS Presentes Presentes Generalmente ausentes Ausentes CARACTERÍSTICAS NUCLEARES Un solo núcleo; lino lilamente cromatlnico; nucléolos Núcleo doble Dos o más núcleos Cuat/o o mis núcleos II CÉLULAS TISULARES FIJAS Características generales Además de los hematocitos libres en la sangre periférica y sus respectivos precursores en la medula ósea, existen va- rios tipos de células tisulares fijas. Estas células son relati- vamente inmóviles, sujetas a otras células o enclavadas por sus prolongaciones citoplásmicas en la substancia fun- damental de la medula. La mejor manera de demostrarlas es en cortes de tejidos o en preparaciones aplastadas de partículas de medula. En preparaciones delgadas se obser- van tan raramente, que no suelen incluirse en los recuentos diferenciales habituales de células nucleadas. Su identifi- cación es importante, porque un aumento relativo o abso- luto en el número de células fijas puede tener significado diagnóstico y porque pueden simular y ser interpretadas como células malignas. Las células tisulares fijas generalmente son más grandes que los hematocitos libres. Suelen tener formas irregulares y bordes dilacerados (Fig. 15; Fig. 16). Los núcleos de las células tisulares fijas diferenciadas, varían de tamaño, pero generalmente son pequeños con relación a la masa citoplásmica. Contrariamente a los núcleos de células que se mueven activamente, los de las células tisulares fijas son redondos y no presentan pliegues ni hendiduras. La cromatina nuclear es filiforme, suele haber nucléolos. Las células tisulares fijas, igual que los hematocitos libres de la sangre circulante, provienen de células madre mesen- quimatosas. Pueden identificarse formas de transición en- tre las células mesenquimatosas indiferenciadas con cito- plasma azulado inespecífico y células con fibras reticulares y colágenas específicas, granulos o productos de secreción y de reserva. FIGURA 15/CELULAS MESENQUIMATOSAS INDIFERENCIADAS Y NEUTROFILOS TISULARES A Célula mesenqulmatosa indiferenciada (hemohistc- blasto, célula madre), de forma irregular, citoplasma azul sin granulos, cromatina filiforme y nucléolos B Neutrófilo tisular, con nume- rosos granulos rojos C Neutrólilo tisular, con escasos granulos D Neulrólllo tisular, con cromalina nuclear filiforme, nucléolos, forma irregular y citoplasma azul con granulos neutrófllos. Muchos granulos forman cadenas Células rnesenquimatosas indlferenciadas, células madre, hemohistoblastos •HAS CÉLULAS MCSENQUIMATOSAS índííerenciadas o células madre, suelen ser voluminosas con relación a los hemato- citos diferenciados en los mismos campos microscópicos. Son do forma irregular y puede haber prolongaciones mar- ginales (Fig. 15 A; Flg. 16 centro). Los núcleos son redon- dea u ovalados y sus bordes se distinguen netamente. El núcleo toma un tinte pálido, predominantemente rojo. El retículo de cromatina es de textura variable, pero los fila- mentos son b!cn definidos y uniformemente teñidos. Suelen poder distinguirse uno o más nucléolos. El citoplasma azul claro, sin granulos, posee una estructura homogénea o finamente reticular. Las células primitivas del sincitio medular, con los carac- teres morfológicos que acabamos de describir, son células de múltiples potenciales capaces de diferenciarse en varios sentidos, dando lugar a leucocitos, eritrocitos, plaquetas y todas las variedades de específicas células tisulares fijas. FIGURA 16, CÉLULAS TISULARES FIJAS Izquierda: Hlslloclto tagocltarío con vacuolas y pigmento palúdico fagocltedo Centro: Célula mesenqulmatosa Indlferenclada con ruptura parcial de la membrana nuclear y citoplasma azul sin granulos Derecha: Neutrótllo flsular con gruesa cromatina nuclear, granulos neutrófllos y de borde dilacerado FIGURA 17 HISTIOCITOS FAGOCITAfífOS A Hisliocito íagocita- n'o, con citoplasma reticular, vacuolas y partículas lagocita- das B Histiocito fagocíta- rlo, fase amibolde (macrófago aml- boíde), con eritroci- tos y fragmentos nucleares fagoclta- doB C, D Hlstfocltos fagoclta- rios, tipo tejido fijo, con partículas fago- citadas en el citoplasma (Nota: Las células tisulares fí¡as o semlfllaa llenen forma Irregular, núcleos redondos u ovala- dos y grueso retículo de cromatina) Hlstlocitos fagocltarlos Macrófagos Los histiocitos fagocilarios son r/-lulas grandes con abun- dante citoplasma que contiene vacuolas digestivas y/o partículas fagoclüidas bien visibles (Fig. 16; Fig. 17). El citoplasma es azul claro o gris azulado, con o sin granulos. Algunos histiocitos fagocitarios presentan sendópodos obtu- sos, sin granulos. Otros tienen bordes citoplósmicos dila- cerados, característicos de células tlsularcs fi]aa que han sido arrancadas de su sitio normal. Los histiocltoH fngocitarlos de loa espacios de tejido fijo y los mononuclcares fagociuirios (monocltos) de la sangre circulante están estrechamente relacionados, considerán- doselos como variantes de un mismo tipo de célula. Estas células pueden ser agresivas, comprimir o deformar otras células, pasar por encima o debajo de ellas o cnglobarlns. Son mas resistentes a la deformación que los linfocitos c histiocitos ncutrofilos. Cuando después de haber presen- tado movimientos amiboidcs, estas células se encojen en forma esférica durante el proceso de desecación en el porta- objeto, suelen dejar una zono clara entre su propio borde y los eritrocitos y otras células adyacentes. Los núcleos de los histiocitos fagocitarios son relativa- mente pequeños con rotación al citoplasma. Los núcleos son redondos, ovalados o ligeramente hendidos y la croma- tina consta de filamentos bastos. Frecuentemente se obser- van nucléolos. Morfológicamente es imposible distinguir histiocitos po- tcncialmcntc fagocitanos de las células madre cuando no contienen granulos, no presentan movimientos amiboidcs o si el citoplasma no contiene partículas fagocitadas. Procesos malignos caracterizados por células mescnqui- matosas que no se ban diferenciado morfológicamente, por células fagocitarias (histiocitos fagocitarios) y por células que forman fibrillas reticulares (histiocitos, células reticu- lares), constituyen un amplio y complejo espectro de enfer- medades a las cuales se ha dado un sinnúmero de nombres. La proliferación generalizada de células mescnquimatosas malignos puede limitarse a los órganos hematopoyéticos (medula, tejido linfático, hígado, bazo) o dichas células pueden penetrar en el torrente sanguíneo produciendo unn leucemia o un leucosarcomn. Variantes caracterizadas por una capacidad evidente de algunas de las células de activi- dad fagoeitariü son la leucemia monocítlca, la leucemia histiocito-monocíüca y la rcticulosis histiocltica medular (rcticuloendoteliosis maligna). Otra afección caracterizada por célulasque tienen largos prolongaciones cltoplásmicas digitiformes, retjculadas o en forma de velo (células vello- sas) y que presentan cierta actividad íagocitnria, lleva el nombre de "leucemia histiocítica". Neutrófilos tisulares Células de Ferrata Una de las células halladas en reducido número (menos del 1%) en prácticamente todo frotls de medula ósea normal es una célula parecida a la célula mesenquimnlosa no dife- renciada, salvo que contiene un número variable de granu- los neutróñlos. Los ncutrófilos tisulares son voluminosos, con abundante citoplasma. Raramente se puede observar una variante redonda u ovalada de borde liso, pero generalmente la forma es irregular, con seudópodos obtusos y apéndices citoplásmicos agudos o nebulosos. Estas células son fácil- mente deformadas por células vecinas o aplastadas entre ellas. A menudo se observan prolongaciones citoplásmicas largas y delgadas que parecen envolver a otras células. Estas células no son fagocitarias y raramente tienen vacuo- las en el citoplasma. El citoplasma se tiñe de azul pálido y presenta una es- tructura finamente reticular (Fig. 15 D; Fig. 16; Fig. 18). Contiene granulos en número variable. Los granulos toman varios tintes rojizos hasta azulados, pero la mayoría suelen teñirse de rojo brillante o rojo violado. Muchos granulos forman cadenas que so extienden por las prolongaciones citoplásmicas, donde tienden a colocarse paralelamente unas a otras y al borde del citoplasma (Fig. 15 D). El voluminoso núcleo redondo u ovalado presenta una cromatina de estructura gruesa marcadamente linear. Sue- len poder distinguirse nucléolos (Fig. 15 D; Fig. 18). Las opiniones están divididas acerca de la posición de este tipo do células en la serie evolutiva y su relación con otros células. Ferrata las consideraba como una variante del hcmohistoblasto. Otros las han llamado "células reti- culares" o "células reticuloendoteliales". La mayoría de los hcmatólogos han ignorado este tipo de células como enti- dad, o las han considerado como un promielocito o miclo- cito traumatizado. Es cierto que granulocitos inmaduros aplastados se parecen morfológicamente a neutrófilos tisu- lares traumatizados, pero las células intactas de estos tipos son morfológicamente distintas. Es la opinión de los au- tores que la llamada "célula de Ferrata" no es una célula madre, ni tampoco una célula reticular o un artefacto, sino un tipo celular bien definido, comparable a los básenlos tisularcs ("Mastzellcn"), a los eosinófilos tisulares y a los macrófagos tisulares (histiocitos fagocitarios). El hecho de que los filamentos croma tínicos son bien marcados, que existen nucléolos y que pueden encontrarse figuras mito- ticas y núcleos dobles, es prueba de actividad metabólica y de que las células son capaces de mantener una filiación individual. Se admite que los neutróñlos tisulares son células tisu- lares inmóviles (histiocitos) que producen granulos neu- tróñlos. Se piensa, además, que cumplen con su función y mueren "in situ" sin diferenciarse en neutrófilos sanguíneos. Los ncutrófilos tisulares (células de Farrata) son más abundantes en frotis de medula ósea en estados caracteri- zados por unn proliferación de células ncutrófilas. Estas células pueden predominar en frotis de medula ósea de enfermos con leucemia mielocítica o monomielocitica (leu- cemia monocítica tipo Naegeli), en la miclosis leucémica, en la anemia perniciosa y en presencia de lesión de células relacionadas con la detención del proceso de maduración y un estado neutropénico por acción química o cítotóxica. Los ncutróñlos tisulares suelen poder demostrarse en la sangre periférica de enfermos afectos de leucemia mielo- cftica o monomielocitica. Basóf¡los tisulares "Mastzellen", heparinocitos Los básenlos tisulares tienen un diámetro de 15 a 30 mieras. El núcleo es relativamente pequeño, redondo u ovalado. El citoplasma está repleto de granulos que se liñen de azul violado intenso. Los granulos son redondos y de tamaño aproximadamente igual (0,1 a 0,3 micrón). Frecuentemente los granulos se hallan superpuestos a) margen del núcleo relativamente pálido, o bien pueden ocultarlo parcial o totalmente (Fig, 18). Los basófilos tisulares se hallan extensamente distribui- dos en diversos órganos, incluso en la medula osen. No se los suele observar al efectuar un recuento diferencial tic algunos centenares de células, pero son relativamente abundantes y evidentes en estados relacionados con panci- topenia y miclosclerosis. Cuando son fáciles de encontrar en froüs de medula ósea a menudo existe una tendencia a hemorragias. Los basófilos tisulares y los de In sangre están intimii- mente relacionados con referencia a sus características químicas y sus funciones se distinguen principalmente por la presencia o ausencia de motüidad. Eosinófilos tisulares En los frotis de medula ósea se observan a veces volumino- sas células con largas prolongaciones ahusadas del cito- plasma y que contienen los típicos granulos rojos de los cosinófilos de la sangre circulante. Los núcleos de tales células, en vez de presentar hendiduras o lóbulos, son re- dondos u ovalados como los de otras células tisulan-s fijas; su red de cromatina es bien definida y a menudo se dis- tinguen nucléolos (Fig. 18). Se admite que los eosinófilos tisulares representan va- riantes fijas de los cosinófilos libres de la sangre circulante. o 2? pT -f ÜT 0) -I <Ü 0) 1 FIGURA 18, QRANULOCITOS flSULAREÍJ Izquierda: Baaólilo titulan <"MattiBlla". hiatloclto bmótito) Centro: EoufnólHo titular (hltíloclto eoainóllto) Derecha: Neutróttlo tluulur (hiniocilo nouHólllo) FIGURA 19/CÉLULAS ADIPOSAS A"í?a: £f/u/a ad'P°aa> c°" pequeño núcleo redondo, ero- matlna filiforme y cuerpo globular en el núcleo, abundante citoplasma con glóbulos tlpoides. membrana arrugada trama reticular y formaciones margíneles flbrileres. Abalo: Célula adiposa con cuerpos Itpoldes separados por formaciones reticulares. El llpoclto está rodeado de er trocitos. Células adiposas Lipocitos Las células adiposas se observan raramente en froüs delga- dos de medula ósea porque suelen romperse al practicar la aspiración. Cuando se extiende el material aspirado en el portaobjeto los glóbulos de grasa escapan de la célula, dejando la trama y la membrana celular como detritus no idcntificabtc. En partes más espesas del írotis de medula, pueden verse células adiposas individuales o grupos de llpocitos rodeados de otras células medulares (Fig. 19). Las células adiposas maduras son grandes células redon- das, de tamaño comparable al de los megacariocitos y osteo- claslos (50 a 80 mieras de diámetro). Los pequeños núcleos redondos u ovalados son excéntricos, probablemente por l;i presión ejercida sobre ellos por los glóbulos de grasa. En muchos núcleos, la estructura de la cromatina es marca- damente filiforme. Frecuentemente el núcleo contiene un cuerpo globular que aparentemente es materia lipoide en vías de formación. Los glóbulos de grasa en el citoplasma varían de tamaño, son cromófobos y se Uñen de azul o rosado pálido. Los glóbulos de grasa tienen bordes lisos; se comprimen mu- tuamente, produciendo formas irregulares. Las masas de Hpidos están separadas por tabiques citoplósmicos que forman delicadas líneas azules (Fig. 19). La naturaleza fija de dichas células es confirmada por las múltiples fi- brillas que se extienden fuera del borde de la célula (Fig. 19) y se entrelazan con fibras de las células reticulares, fibrocitos y células end ote lia les. La grasa en las células adi- posas posee una afinidad para varios colorantes sudan. Las células mesenquimatosas que producen grasa deben distinguirse de células plasmáticas secretorias con volu- minosos conglomerados de materia proteínica en el cito- plasma. Las gotitas secretorias en los plasmocitos tipo "frambuesa" no son de forma irregular sino perfectamente esféricas, como si hubiesen sido trazadas con un compás (Fig. 10). Las células productoras de grasa también deben diferenciarse de células que engloban la grasa por fagoci-tosis (las llamadas células "lipófagas"). En histiocitos fago- citarios las partículas lipídicas suelen ser pequeñas, dándole al citoplasma un aspecto espumoso. Osteoblastos El osteoblasto es una célula grande con abundante cito- plasma y núcleo relativamente pequeño, redondo y excén- trico (Fig. 20). Dichas células pueden ser traumatizadas al practicarse la aspiración y extensión; frecuentemente tienen bordes irregulares y prolongaciones citoplásmicas. Las células pueden parecerse a un cometa o un renacuajo. El núcleo puede hallarse parcialmente fuera de la célula como una pequeña cabeza esférica en un cuerpo redondo. Los filamentos de croma tina y el borde del núcleo están bien definidos. Suele haber un nucléolo bien visible que se tiñe predominantemente de azul contrastando con el color rojo violado de los cromosomas. El color fundamental del citoplasma es azul. A menudo se observan fibrillas onduladas. En todo el citoplasma hay pequeños cuerpos esféricos incoloros que dan al citoplasma un aspecto espumoso. El citoplasma presenta una zona circular u ovalada bien visible cuya coloración es más pá- lida que el resto del citoplasma; esta zona puede estar con- tigua al núcleo pero generalmente está separada de este último (Fig. 20). Morfológicamente los osteoblastos se parecen a las cé- lulas plasmáticas porque ambos son de forma irregular, presentan prolongaciones citoplásmicas agudas, un cito- plasma azul, un núcleo excéntrico, cuerpos esféricos dentro del citoplasma, zonas cromófobas, fibrillas citoplásmicas y vacuolas. Los osteoblastos suelen ser más grandes que los plasmo- citos. La zona relativamente pálida del plasmocito está en contacto con el núcleo y rodea parcialmente al núcleo como un collar, mientras que la zona pálida del osteoblasto frecuentemente se halla netamente separada del núcleo y en caso de estar adyacente a este último no lo rodea. Las secreciones proteínicas de las células plasmáticas les dan un color de fondo rojizo que no se observa en los osteoblastos. En frotis de medula los osteoblastos a menudo se presen- tan por grupos o conglomerados que pueden confundirse con células malignas. En un grupo de células malignas los bordes celulares son indistintos y es imposible decir dónde una célula termina y la otra comienza. Las células malignas están apiñadas y deformadas. El tamaño de las células y el color y estructura de los núcleos son muy variables mien- tras que los osteoblastos son más ordenados y uniformes. Zonas pálidas en el citoplasma, separadas del núcleo, son características de los osteoblastos y se observan raramente en células malignas. FIGURA 20/OSTEOBLASTOS Arriba: Qsteoblasto con núcleo ovalado, excéntrico, marcada cromatlna filiforme y nucléolo, citoplasma azul espumoso con zona pálida bien visible y formaciones marginales tlbrllares. Abalo: Qateoblasto con evidente zona péllda en el citoplasma separada del núcleo. Osteoclastos Células reticulares El osteoclasto es una célula muy voluminosa, de forma irregular, con múltiples núcleos redondos u ovalados de tamaño bastante uniforme. El número de núcleos por célula es variable. Los núcleos están separados y distribuidos ¡r regularmente por el citoplasma. El abundante citoplasma azul tiene aspecto finamente granular y de vidrio esmeri- lado (Fig. 21). No hay indicios de fagocitosis. A veces resulta difícil distinguir los osteoclastos de los megacariocitos, ya que ambos pueden ser muy grandes, de forma irregular, con citoplasma granular y múltiples nú- cleos. Los núcleos de los megacanocitos están reunidos por filamentos o superpuestos, mientras que los núcleos de los osteoclastos suelen estar separados y no se pueden distin- guir conexiones entre ellos. Los núcleos de los megacario- citos se suelen encontrar en números pares, mientras que en los osteoclastos suelen presentarse en números impares. Las células reticulares son elementos del tejido conjuntivo estrechamente relacionados con loa fibrocitos ciiniclrrlni- dos por delicadas fibrillas formadas por difluís n'-lulnit y que se extienden desde el borde bacín los tejidos circun- dantes sujetando a las célulns en un rvtfvulo. rliUis cvluln.i tisulares fijas son difíciles de aspirar. Cuando ne observan en frotis de medula presentan los conu-ti-rcs du céluln» no diferenciados, con núcleo redondo, croinutimí bien morcado y citoplasma nzul. Puede haber t-si-asos Kránulus iizulwluN, Estas células son de forma Im-uulur y presentan liirn¡is prolongaciones citopl asm lean. Las células reticulares son abundantes en Infecciono! crónicas, lesiones granulomatosas y estados nlérgtcofl. Pro- cesos malignos caracterizadas por esüi clnsc di- células m- llaman "sarcomas de células reticulares". Cuando célula» malignas penetran en gran número en el torrente mingulnco la enfermedad es conocida como "leucosorcoma de tipo células reticulares". El diagnóstico se confirma mcdlunU- cortes de tejido y coloraciones especiales, como la argenta- ción, que revelan las típicas fibrillas. Entre otros afecciones caracterizadas por lu prolifera- ción de histíocitos con manifiestas fibrillas reticulares o cé- lulas ofincs figuran la enfermedad de Hodgkln, variantes de la histiocitosis X (granuloma easinófilo de los huesos, enfermedad de SchUllcr-Christian, enfermedad de Let- terer-Siwe) e histiocitosis lipoidcs, toles como las enferme- dades de Gaucher y de Niemonn-Pick (Fig. 42). Otras células tisulares fijas LOS FIBROCITOS (fibroblastos) constituyen uno de los ele- mentos celulares más difundidos en todos los tejidos, in- cluso en la medula ósea. Dado que estas células están firmemente sujetadas no suelen encontrarse o identificarse en los frotis de medula. Una lesión de las células medulares da lugar a la proli- feración de FIBROBLASTOS (fibrosis). Procesos malignos rela- tivos a elementos fibrosos se llaman fibrosarcomas. Si se trata de fibrocitos y otros tipos de células mescnquimato- sas se habla de "mielosis leucémica" o "mlclofibrosis leu- cémica". De vez en cuando se observan en frotis de medula o en conglomerados celulares fragmentos de pequeños conduc- tos vasculares intactos cuyas luces están limitadas por CÉLULAS ENDOTELIALES alargados, no granulares, con núcleo achatado y ovalado. La aguja de vcncpuntura puede arran- car células endotelialcs individuales o agrupadas que apa- recen entonces en el frotis de sangre en forma de células alargadas, fusiformes. OSTEOC1TOS, CONDROCITOS y CÉLULAS DE MÚSCULOS LISOS no suelen identificarse en frotis de medula. FIGURA 21 / OSTEOCLASTO Voluminosa célula multlnuclgada, con número impar de núcleos ovalados, separados, granulos azules y borde "deshilacliado" ERITROCITOS PATOLÓGICOS III FIGURA 22/ ERITROCITOS PATOLÓGICOS A Eriloblaslo policromalólilo (rubricilo) macrocltico con dos núcleos B Erilroblasto polícromatófilo (rubricilo) macrocftico moteado con (ragmenlacrón de núcleo (cariorrexis) C Eritroblasto basófilo (prorrubricito) macrocítico con aslncrpnlsmo entre la estructura nuclear y el color del citoplasma. El núcleo es inmaduro pero la formación de hemoglobina se halla avanzada O Eritroblaslo basófilo (prorrubricllo) macrocitlco con fragmentos nucleares y asincronlsmo entre núcleo y citoplasma E Eritroblasto basófllo (prorrubrlclto) macrocltlco, con engrosamiento parcial de la cromallna nuclear (picnosls) F Glóbulo rojo nucleado atfplco con núcleo degenerado y fragmentos nucleares (¿moteado?) G Eritrocito ortocromátlco (metarrubricito), con núcleo parcialmente expulsado H Glóbulo rojo moteado atfplco, con cuerpo de Howell-Jolly y anillos de Cabo! I Eritrocito que contieno un anillo palúdico J Tromboclto sobro eritrocito K Cuerpos de Howell-Jolly en eritrocitos L Anillos de Cabot en eritrocitos FIGURA 23/ERITROCITOS PATOLÓGICOS A Eritrocitos normales B Eritrocitos crenados (crenocitoa) C Leptocftos (target-cells) D Drepanocltos (slckle-colls) E Eritrocitos ovales (ovalocilos, ellplocltos) F Esferocllos G Poiqullocitos con prolongaciones agudas y romaa H Poiqullocitos de formas extrañas FIGURA 24 /
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