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Traumatologia y Cirugia Ortopedica_booksmedicos org
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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
~O}
edición
, , ,
TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
Grupo CTO
Editorial
https://booksmedicos.org
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición
TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Coordinador
Manuel Monteagudo de la Rosa
Autores
José Manuel ArgüeLLo Cuenca Francesc-Antoni Marcano
Félix Chivato Viva neo Fernández
ManueL Cuervas-Mons Cantón Sara Martos Torrejón
Alejandro Lorente Gómez Manuel Monteagudo de la Rosa
Director de la obra
Juan José Ríos Blanco
Grupo CTO
Editorial
ManeL Panadero Moncusi
Alfonso Prada Cañizares
Luis Ramos Pascua
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
e CTO EDITORIAL, S.L. 2018
Diseño y maquetación: CTO Editoria l
C! Albarracín, 34; 28037 Madrid
Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es
ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0
ISBN Traumatología y cirugía ortopéd ica : 978-84-17095-18-5
Depósito legal: M-19398-201?
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición
Grupo CTO
Editorial
,
•
Ice
01. Fracturas
JOsé Manuel Argliello Cuenca, Manuel Monteagudo de la Rosa
1.1. Concepto, manifestaciones clínicas
y diagnóstico.
1.2. Proceso de consolidación de las fracturas.
Injertos y sustitutivos óseos.
1.3. Principios generales del tratamiento
1.4. Complicaciones generales
de las fracturas.
1.5. Fracturas del miembro superior __
1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior.
02. Luxaciones
Félix ChiVato vivanco, Manuel Monteagudo de la Rosa
2.1. Principios generales ..
2.2. Lesiones de la articulación acromioclavicular
2.3. Luxación glenohumeral
2.4. Luxación de codo ...
2.5. Luxaciones del carpo.
2.6. Luxaciones de cadera.
2.7. Luxación de rótula ..
2.8. Luxación de rodilla
2.9. Luxaciones del mediopié
03. Lesiones traumáticas e inflamatorias
de partes blandas .
Manuel Cuervas-Mons cantón, Manuel Monteagudo de la Rosa
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales.
3.2. Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis.
3.3. Enfermedad de Dupuytren.
3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles ..
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3S
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42
VI
04. Sistema nervioso periférico
Alfonso Prada cañizares, Manuel Monteagudo de la Rosa
4.1. Principios generales.
4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial
del adulto
4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales
de las extremidades.
05. Tumores y lesiones óseas
pseudotumorales. Tumores
45
4S
46
46
de partes blandas ....... ........ ...... ....... . ...... 51
sara Martos Torrejón, Luis Ramos Pascua, Manuel Monteagudo de la Rosa
5.1. Incidencia y clasificación ..
5.2. Orientación diagnóstica.
5.3. Orientación terapéutica ..
5.4. Características de los principales tumores óseos
y lesiones pseudotumorales ..
06. Ortopedia infantil
y del adolescente .
FranceSC-Antoni Marcano Femández, Manuel Monteagudo de la Rosa
51
51
54
54
60
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia. 60
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
Tortícolis muscular congénita.. 62
Deformidades de la cintura escapular
y del miembro superior
Cadera infantil y del adolescente
Rodilla .
Pie infantil ..
Osteocondrosis ..
62
63
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70
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Indice
TRAUMATOlOGíA y CIRUGíA ORTOPÉDICA
07. Cirugía reconstructiva del adulto ........ .. 74 AnexO.Cirugía ortopédica
Manel Panadero Moncusi, Manuel Monteagudo de la Rosa y traumatología ___________________________ 90
7.1. Principios generales __
7.2. Patología articular degenerativa
e inflamatoria __
74
76
7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral 78
7.4. Osteonecrosis de la rodilla__ 79
7.5. Hallux volgus__ 79
08. patología de la columna vertebral ....... 81
Alejandro LOrente G6mez, Manuel Monteagudo de la Rosa
8.1. Fracturas vertebrales _ 81
8.2. Escoliosis __ 84
8.3. Otras deformidades de la columna vertebral ___ 86
8.4. Espondilolistesis yespondilólisis __ 87
Bibliografía 93
VII
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Concepto, manifestaciones clínicas
y diagnóstico
Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea V/o
cartilaginosa. Habitualmente se producen como consecuencia de un trauma-
tismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar.
Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquéllas que aparecen como
consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre e l hueso patológica-
mente alterado por procesos generales (osteogénesis imperfecta, osteomala-
cia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones pseudotumorales,
etc.); la osteoporosis es actualmente la causa subyacente más frecuente en
las fracturas patológicas, especialmente en mujeres postmenopáusicas con
Fracturas
Es, ~ n dud.l, el tffi\a más illproante 6e la asigoatLlO, Y debe ocupar LIl p:lKrotJ,
¡rop:lKiOrIa1 de tiempo de estudio. Está dividiOO en varios >Ubtemas: lo pilrte de
principio<; generales, sOOre toOO lo que tm refeIroda al tratamiento. será de glim ¡¡yud.l
pil ra resumir y I'IlterJder el resto del bkxjue; la pilrte de (om plicaciorres tiene casi tantas
preguntas (0010 la parte de las fiactur<!S; 6e &as, las más prt'gllltadaS, (00 diferencia,
son la fooUfiI de cadera, y l'Il meror ~,las de diálisis femooI, húmero, lildio distJ l
y!.'SGlfOOes. Es neces.Joo !epilS<lr la Figura 26 y la Figura 41.
ayuda el empleo de una gammagrafía, que revelaría hipercaptación en el
foco de fractura, traduciendo actividad inflamatoria en éste, o una RM que
mostraría los cambios precoces en la respuesta inflamatoria del hueso. El
callo óseo es habitualmente v isible hacia las 6-8 semanas desde e l inicio
del dolor.
Proceso de consolidación de las fracturas.
Injertos y sustitutivos óseos
Tipos de consolidación
osteoporosis no diagnosticada o diagnosticada, pero no tratada. Las fractu- La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y estruc-
ras por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas (como tural del hueso, sino también la d isrupción de la vascu larización en el foco decuando se quiere romper la anilla de una lata de refresco con las manos, fractura. La consolidación de la fractura puede producirse a continuación de
girando a un lado y a otro) o a f uerzas de compresión repetidas; éstas pueden forma directa o indi recta. La consolidación directa, cortical o primaria (per
afectar a hueso patológico (como las zonas de Looser-Milkman del raqu itismo y primam) únicamente se produce cuando se consigue una reducción anató-
la osteoma lacia) o sano (la más conocida y frecuente es la fractura del recluta o mica de los fragmentos y una ausencia prácticamente completa de movi-
de Deutsch lander de la diáfisis del segundo metatarsiano, pero pueden presen- miento (situación que se logra, por ejemplo, con una osteosíntesis con placas
tarse en otras localizaciones como cuello femoral, d iáfisis tibial, etc.) (Figura 1). y torn il los). La consolidación se produce por el paso de conos perforantes en
Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción, deform i-
dad e impotencia func ional. Siempre es conveniente explorar la f unción
Fractura de estrés del segundo metatarsiano
con callo óseo
neurovascular distal a la
fract ura. El d iagnóstico se
confirma mediante rad io-
grafía simple en, al menos,
dos proyecciones (genera l-
mente, anteroposterior y
lateral). Una fractura es con-
minuta cuando en el foco
se aprecian varios fragmen-
tos óseos. En determinadas
fract uras (húmero proximal,
pelvis, acetábu lo, calcáneo,
vertebra les) puede estar
indicada la realización de
una TC para un mejor diag-
nóstico y planificación de l
tratamiento. Las fracturas
por fatiga no se aprecian
en la radiografía inicial; en
d icha fase, puede ser de
1
las zonas de cont acto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las
zonas de no contacto, sin la participación de tejido carti laginoso ni la forma-
ción de cal lo de fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la que
se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgica mente o en las que hay
una cierta movilidad interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedu-
lares o fi jadores externos). En esta modalidad de consolidación hay una par-
ticipación importante del periostio. Éste atraviesa por cuatro fases (Figura 2):
1. Impacto y formación de hematoma . Actualmente se considera que el
hematoma que se acumu la en el foco de f ractura, más que servir como
un armazón de fibrina que proporcione una cierta estabil idad inicial, es
una f uente de moléculas de señalización que inician la cascada de even-
tos de la consolidación.
2. Formación del callo de fractura. La tensión de oxígeno en diferentes
regiones del foco de la fractura es uno de los factores determinantes
de la diferenciación tisu lar que se produce. En la zona periférica, junto
al periostio, la elevada tensión de oxígeno permite la formación directa
de hueso por osificación endomembranosa, formándose el llamado
cal lo duro, con colágeno tipo I y osteoblastos. En la zona central existe
hipoxia, y consecuentemente se forma un armazón de tejido cartilagi-
noso -el cal lo blando-, con colágeno tipo 11 y condroblastos en pro li-
feración. El cal lo blando a continuación se osifica, por un proceso de
osificación endocondral similar al de las fisis o cartí lagos de crecim iento
de los niños.
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o 1 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
3. Osificación del callo de fractura. A las dos semanas de la fractura, los
condrocitos dejan de prol iferar y el tipo celular predominante es el
condrocito hipertrófico. Estas células comienzan a li berar las llamadas
vesícu las de matriz, que contienen proteasas, para degradar la matriz
cartilaginosa, y fosfatasas, para liberar iones fosfato que puedan pre-
cipitar con el calcio conten ido en las m itocondrias de los condrocitos
hipertróficos.
4. Remodelación. El hueso inicialmente formado, t anto en el callo blando
como en el callo duro, es hueso inmaduro o fibr ilar (wovEn bane). Este
tipo de hueso es el que forma los huesos feta les y, en el adulto, úni-
camente puede encontrarse precisamente en el callo de fractura. Se
caracter iza por una orientación trabecu lar irregular V va siendo pro-
gresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso de
remodelac ión. En el hueso maduro, a diferencia del hueso fibri lar con
una d isposición trabecular desorgan izada, las trabéculas se orientan en
función de los requerim ientos mecánicos, siguiendo la l lamada ley de
Wolff (la forma V estructura de los huesos en crecim iento V de los adu l-
tos dependen del estrés y la tensión -esfuerzos/carga- a los que están
sometidos).
,
3
Formación
del hematoma
Osificación
del callo de fractura
2
Callo duro (osificación
endomembranosa)
Callo blando
Formación
del callo de fractura
Invasión vascular
del cartflago
,
Hueso fibrilar
Remooelación
t pO,
Proceso de consolidación de las fracturas
RECUERDA
El hueso fibrilar sólo se encuentra en el feto V en el callo de
la fractura.
Regulación del proceso de consolidación
El proceso de consolidación está regulado por factores bioquím icos V biofí-
sicos (Tabla 1).
2
Factores bioquímicos
La fibronectina, osteonectina, osteopontina V osteocalcina son proteínas que
se encargan de la regu lación del trabajo inicial de los osteoblastos al inicio de
la osificación del callo de la fractura. Ciertos factores de crecimiento (IL-1, IL-6,
TFG-¡3, PDGF, FGF-I, FGF-II) son fundamentalmente quimiotácticos y/o mito-
génicos, V parecen regular la acumulación de células y su proliferación en las
fases inicia les de la consol idación. Otros factores (proteínas óseas morfogé-
nicas [BMP], IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciación celular en sentido osteo-
blástico. Las proteínas óseas morfogenéticas más implicadas en el proceso de
consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica 1 [OP-l]).
Tabla 1
Factores que promueven
la consolidad6n
Hormonas:
, Honnona de cre<imiento
, Insulina
, Esteroides ana bol izantes
, Honnonas tiroideas
, Calcitonina
Vitaminas!
, Vitamina A
, Vitamina D
Factores de aedmiento:
(lL-l,IL-6, BM~, TGF-I3,
FGFs, IGF, PDGF, etc)
Factores físicos:
, Ejercicio y carga controlados
, Campos ele<tromagnéticos
, Ultrasonidos de baja fre<uencia
Oxígeno hiperbá rico
Factores que dificultan
la oonsolidad6n
Alteradones endocrinas:
• Diabetes
• Déficit de hormona de cre<imiento
• Tratamiento con corticoides
Malnutrición
• Perturbación del hematoma de la fractu ra
• Tratamiento con indometacinaJAINEJ
Corticoides
Factores físicos:
• Distracción, compresión o dza llamiento
excesivos en el foco de fractu ra
• Interposición de partes blandas
en el foco de la fractura
• Radioterapia
Hipoxia local, reducción de la vascularización
local, lesión de partes blandas, anemia, consumo
de tabaco
Tratamiento con citostáticos
Infección
Denervación
Edad avanzada
Factores que influyen en el proceso de consolidación de tas fracturas
RECUERDA
En general, cualquier enfermedad sistémica d ificu lta la con-
solidación.
Factores biofísicos (mecánicos)
Las tensiones a las que se ve sometido el foco de la fractura también influyen
en el proceso de consolidación. Como se ha mencionado previamente, la con-
solidación directa o cortica l precisa de la estabilización rígida de la fractura. La
aplicación controlada de tensiones en compresión, distracción V ciza llamiento
(carga controlada del foco de la fractura) favorece la formación de hueso; sin
embargo, un exceso de compresión induce la formación de cartilago en lugar
de hueso, y un exceso de d istracción o ciza lla miento, la formación de tejido
fibroso. La aplicación de campos electromagnéticos y de ultrasonido de baja
intensidad también favorece la consolidación de las fracturas.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
RECUERDA
Las fuerzas decompresión axia l moderada promueven la
consolidación de las fracturas.
Injertos y sustitutivos óseos
Aunque el tejido óseo tiene una magnífica capacidad de regeneración, exis-
ten situaciones en las que la capacidad del hueso nativo no es suficiente
para generar la cantidad de tejido óseo nuevo necesaria para consegu ir el
objetivo terapéutico que se persigue. En estas situaciones es necesario tras-
plantar hueso (realizar un injerto de hueso) o implantar algún material alter-
nativo. Las indicaciones a la hora de realizar estos proced imientos incluyen
el tratamiento de defectos óseos tras traumatismos, infecciones, resección
de tumores o recambio de implantes articulares (prótesis) y la realización de
fus iones óseas.
Existen algunos términos relac ionados con el injerto óseo y sus sustitutivos
cuyas definiciones conviene conocer. Un material es osteogéníco si posee
tanto las cé lulas, como los factores de crecimiento necesarios para la forma-
ción autónoma de hueso (p. ej., la cresta ilíaca constituye un buen ejemplo
de injerto osteogénico); osteoinductor, si añad ido a un tejido estimu la sus
células para que formen hueso (p.ej., proteínas morfogenéticas del hueso);
y osteoconductor, si facilita su progresiva sustitución por el tejido óseo que
lo penetra (p. ej., un aloinjerto). Dependiendo de sus propiedades biomecá-
nicas, diferentes materia les pueden proporcionar mayor o menor soporte
estructural (Tabla 2).
Tabla 2
Tipo material Caracterfstlca I Autoinjerto
Ostl'ogénico
Ostl'o inductor
Fnrma hul'SO
Estimula
la formación
de hueso
Ostl'oconductor Di rigl'
la formación
ósea
Tipos de injertos óseos
si
si
si
Aloinjerto
NO
Sólo si 1'5
hul'so
esponjoso
si
Sustitutivo
M"
NO
si
si
El autoinjerto es e l materia l ideal para tratar defectos óseos y realizar
fus iones óseas: es osteogén ico, osteoinductor, osteoconductor, propor-
ciona cierto soporte estructural, no es inmunogén ico y no transm ite
enfermedades. Las zonas dadoras más frecuentemente empleadas son la
cresta ilíaca (para autoinjerto esponjoso o corticoesponjoso) y e l peroné
(autoinjerto cortica l). Sin embargo, la cantidad de autoinjerto de la que se
puede d isponer es limitad a, y su obtención ocasiona una mo rbi l idad aña-
dida. Alternativamente al autoinjerto, puede uti lizarse aloinjerto (hueso
de cadáver obtenido en el momento de la donación de órganos). El aloin-
jerto es osteoconductor y, en el caso del alo injerto esponjoso, levemente
osteo inductor. Sus ventajas con respecto al autoinjerto son su mayor dis-
ponibilidad y ausencia de morbi lidad sobre el paciente. Sin embargo, es
menos eficaz y tiene un cierto riesgo de transmisión de enfermedades e
inmunogenicidad.
RECUERDA
El mejor injerto de todos es el de cresta ilíaca autólogo, ya
que es osteogén ico, osteinductor V osteoconductor.
3
al . Fracturas
Alteraciones del proceso de consolidación
Existen diferentes fact ores que pueden influir de fo rma positiva o nega-
tiva en el proceso de consolidación (véase la Tabla 1). La vascu larización
de l foco de la fractura es uno de los factores críticos para el proceso de
consolidación. Huesos con vascularización p recaria (cabeza humera l,
escafoides carpiano, cabeza y cuello femorales, cuerpo del astrága lo) o
en los que la vascu larización se ve amenazada por el traumatismo (frac-
turas abiertas o con gran destrucción de partes blandas) o la cirugía (des-
periostización demas iado extensa) desarrollan con fac ilidad alteraciones
de l proceso de conso lidación (y/o necrosis isquémica de alguno de los
fragmentos).
Se habla de retardo o retraso de consolidación cuando una fractura
consol ida pasado más tiempo del hab itual para el hueso del que se trate
(unos 3 meses desde la fractura). El término ausencia de consolidación
se emplea pa ra aquellas situaciones en las que se anticipa que la fractura
no va a conso lidar, a menos que se intervenga desde el exterior (unos
6 meses desde la fractura). Existen dos tipos: atrófica (hipotrófica ) e
hipertrófica. En la ausencia de consolidación atrófica, rad iológica mente
se aprecia que los extremos óseos se encuentran adelgazados y afilados;
este tipo se debe fundamentalmente a la reducción del potencial osteo-
gén ico por mala vascular ización V lesión de partes blandas. En la ausencia
de consolidac ión hipertrófica, rad iológica mente se aprecia que los extre-
mos óseos están ensanchados (la imagen radiológica se compara con la
silueta de la "pata de un elefante"); este tipo se debe fundamenta lmente
a una excesiva movilidad de l foco de la fractura por falta de estabi lidad
(inmovilización incorrect a). Se denomina pseudoartrosis a aquella ausen-
cia de consol idación en la que se fo rma una cavidad con una membrana
pseudosinovial y líquido en su interior. Suele tratarse de ausencias de con-
so lidación de larga evolución. Con frecuencia, se emplean los térm inos
ausencia de consolidación y pseudoartrosis como sinónimos, aunque no
es estrictamente correcto.
El tratamiento de la ausencia de conso lidación suele ser quirúrgico. En el
tipo atrófico, es necesario aumentar la capacidad osteogénica de la zona
afectada mediante autoinjerto o algún sustitutivo óseo o fact or de creci-
miento (fundamentalmente ost eoinductor), generalmente asociado a la
estabilización rígida del foco (placa V torn illos). En e l tipo hipertrófico, la
estabilización ríg ida del foco (por ejemplo, mediante enclavado intramedu-
lar) puede ser suficiente para conseguir la consolidación, y en la mayoría
de los casos no es necesario abordar directamente el foco o añadir injerto
o sustitutivos. (Tabla 3).
Tabla 3
Ofnlca
Radiología
Atrófica
Diáfisis húml'ro
Mala vascularizadón del
foco
Dolory movilidad I'n el foco
de fractura
· Hoja dI' sable"
Desbridamil'nto foco
+ Injerto óseo
+ ostl'osíntesis
Tipos de ausencia de conso lidación
Hipl'rtrófica
Diáfisis tibial
ExCl'Siva movilidad dl'l foco
Similar a la atrófica
·Pata dI' elefante"
Estabil ización
rígida del foco
(placa + tornillos, clavos)
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TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
principios generales del tratamiento
El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la máxima recupe-
ración f uncional del segmento involucrado mediante el establecimiento de
las cond iciones que facil itan los procesos biológicos normales de consol i-
dación en una posición adecuada de los fragmentos fracturaríos. Para e llo,
no siempre es necesaria la reconstrucción anatóm ica del hueso f racturado.
Las consideraciones estéticas están en un segundo plano del tratamiento.
La Tabla 4 recoge las principales ind icaciones y las moda lidades terapéuti -
cas empleadas en el tratam iento, tanto conservador como qu irúrgico, de
las fracturas.
Bajo el término tratamiento conservador, o tratamiento ortopéd ico, se con-
templan todos aquellos gestos terapéuticos (incluyendo la abstención) que
no requieren actuación quirúrgica.
Determ inadas fract uras requ ieren únicamente la est abilización med iante
cerclaje o sindactilización (consiste en util izar un dedo sano de la mano o del
pie para mantener ali neado el adyacente lesionado mediante tiras de espa-
radrapo); féru las (dispositivo rígido de yeso u otro material que recubre par-
cialmente un segmento corporal, inmovi lizándolo en una posición concreta);
vendajes enyesados circulares (proporcionan mayor inmovilización y man-
tienen mejor la posición correcta del foco de la fractura); tracción cutánea
(aplicación de peso a un segmento a través de la piel) o tracción esquelética
(aplicación de peso con una cuerda y un estribo, a través de una aguja o clavo
que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la reducción (el térm ino
reducción hace referencia a restaurar las relac iones anatómicas norma les en
Modalidad Pri ncipales indicaciones
el foco defractura) por manipulación previa. Las fracturas por fatiga suelen
consolidar simplemente con la reducción de la actividad física o el reposo
func iona l.
El tratam iento qu irúrgico supone la estabilización de la fractura, que no
siempre significa la apertura quirúrgica del foco de la fractura en sí. Esto
puede conseguirse mediante fijación externa (con el empleo de osteotaxos
o fijadores externos) o interna. El objetivo de un tratamiento qu irúrg ico en
una fractura es su reducción anatómica y la movilización precoz de las articu-
laciones adyacentes, para evitar así atrofias y rigideces.
Los fijadores externos se componen de tornil los largos que se anclan al
hueso en varios puntos fuera del foco de la fractura y que se conectan entre
sí mediante una o más barras. Pueden ser circulares (como el fijador de Ili-
zarov) o laterales. Se emplean fundamentalmente en el tratam iento de las
fracturas abiertas (para evitar r iesgo de infección local con implante en el
foco de fractura), en las fracturas de pelvis (especialmente en presencia de
compromiso hemodinámico, en las que se requ iere estabi lización urgente),
en fracturas con lesión vascular (se precisa fijación rápida y campo l ibre para
la reparación del vaso), en algunas fracturas intraarticu lares complejas con-
minutas (como las de pilón tib ial), en las ausencias de consolidación infecta-
das, y en los alargamientos óseos (Figura 3).
La fijación interna puede conseguirse mediante el empleo de tornillos y placas
o mediante clavos intramedulares. Estos últimos pueden ser flexibles (como
los clavos de Ender o los de Rush) o rígidos (como el clavo de Küntscher).
Previamente a la introducción de clavos ríg idos, puede ser necesario fresar
(agrandar la cavidad medular mediante brocas para ajustar mejor el clavo al
hueso) el interior de la cavidad medular. En fracturas inestables, y cuando no
se fresa la cavidad medular, los clavos rígidos se bloquean mediante torni -
llos que atraviesan el hueso y el clavo al mismo
nivel, para aumentar la estabilidad primaria del
montaje. Los térm inos osteosíntesis y fijación
Abstenci6n terapéutica/reposo
Sindacti lización
Fractura costal aislada, algunas fractu ras por fatiga interna son superponibles, si bien en ocasiones
se reserva el térm ino osteosíntesis para la fija -
ción con torn illos y/o placas. La osteosíntesis
con torni llos y placas está indicada fundamen-Férulas! ortesisl co ~és/yesos
Tracción cutánea (blanda)
Tracción esquelética
Fijación
intema/
osteosíntesis
Fijación externa
Tratamiento de las fracturas
Agujas
de Ki ~chner
Cerdaje/obenque
Tornillos
y placas
Clavo
intramedular
Fracturas de los df'i:los
• Algunas fractu ras vertebrales, de húmero, muñeca y tibia
• Gran parte de las fracturas del niño
Inmovilización provisional de fractu ras de cadera
• Fracturas defémur del niño
• Fracturas de acetábulo no desplazadas
• Inmovilización provisional de fractu ras de fému r del adulto
• Fijación de jH'queños fragmentos
• Fracturas del niño
Fracturas de rótula y olécranon
• Fracturas del antebrazo del adulto,
• fractu ras del húmero proximal y distal
, Fracturas de otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular
, Fractura extra capsular de cadera
, Fracturas de fému r y tibia del adulto
, Fracturas de húmero {transvergs}
, Fracturas abiertas (riesgo de infección)
, Fracturas con compromiso vascular
, Fracturas de jH'lvis inestables
, Fracturas intraarticulares complejas/conminutas (pilón tibial)
, Ausencia de consolidación en fracturas infectadas
, Fracturas en quemados
, Alargamiento 6se<!
4
ta lmente en las fracturas yuxtaarticulares y en
las diáfisis de los huesos del antebrazo. Los cia·
vos intramedulares están especialmente indica-
dos en las fracturas diafisarias de huesos largos
de la extremidad inferior {fémur y tibia}.
La fijación interna debe evitarse en presencia
de infección activa o cuando la fractura tenga
un r iesgo elevado de infección (fracturas abier-
tas con gran destrucción de partes blandas).
Cuando se rea liza una osteosíntesis con placas
y torni llos, la técnica quirúrgica debe ser cui -
dadosa para evitar una excesiva lesión de las
partes blandas durante la cirugía, en un intento
de preservar la vascularización local y pertur-
bar lo menos posible el proceso biológico de
consolidación. De hecho, existen actualmente
sistemas dispon ibles (como las denominadas
placas MIPO [del inglés minimally invasive plate
osteasynthesis, cirugía mín imamente invasiva[)
que permiten realizar en algunas localizaciones
(sobre todo, fémur y tibia) la osteosíntesis con
placa med iante incisiones mínimas, introdu-
ciendo las placas y tornillos percutáneamente.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
Fractura de pilón tibiaL que precisó de una fijación eKterna
Los pacientes politraumatizados (con lesión en al menos una de las tres
cajas -cranea l, torácica, abdominal-) con f racturas y los polifracturados (con
varias fracturas, pero sin lesión en las cajas) deben ser interven idos de sus
fracturas en las primeras horas después del traumatismo, para d isminuir el
sangrado, evitar complicaciones (como el síndrome de embolia grasa) y faci-
litar la movilización (Figura 4).
Rie5go
v.\<I1
Politraumatizado
Pol ifracturado
Politraumatizado y polifracturado
_~. Le5ión vi5(eral • (on ° sin fracturas
_~. 2 o más fracturas • sin lesiÓn visceral
A pesar de que cada fractura tiene su "personalidad~ y requiere un aná lisis
pormenorizado antes de asentar la indicación de tratamiento, existen una
serie de indicaciones generales de t ratamiento qu irúrg ico de las fracturas,
entre las que se encuentran las que se exponen a continuación.
Por las lesiones asociadas
Determinadas fract uras requieren tratamiento quirúrgico no sólo por la
naturaleza de la fractura en sí, sino por la presencia de lesiones asociadas.
En este grupo se incluyen: 1) fractura abierta, 2) lesión vascular asociada,
3) lesión nerviosa asociada que requiera reparación, 4) síndrome compar-
timental asociado, 5) paciente politraumatizado (en él pueden ser quirúrgi-
cas fracturas que de forma aislada no lo son), 6) codo flotante (f ractura de
húmero y ambos huesos del antebrazo en la misma extremidad superior),
y 7) rodilla flotante (f ractura de d iáfisis femoral y tibia l en la m isma extre-
midad inferior).
Por la naturaleza de la fractura
Otras fracturas son quirúrgicas por sus propias características. En este grupo
se incluyen:
• Fracturas en las que es necesaria la reducción anatómica y movíli·
zación precoz. El ejemplo clásico lo constituyen las f racturas intraar-
ticulares desplazadas de extremidad inferior; si no se reconstruyen
anatómicamente, se favorece el desarrollo de artrosis de forma tem-
prana, y si no se movilizan de forma precoz, se desarrolla una rigidez
d ifíc il de trat ar.
s
al . Fracturas
RECUERDA
Las fracturas intraarticu lares se consideran desplazadas a
partir de los 2 mm, y deben tratarse quirúrgicamente para
evitar artrosis precoz.
• Fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizallamiento.
En fracturas como la transversa de rótula, la de olécranon, la avulsión
de la inserción en el calcáneo del tendón de Aquiles o la fractura de
Bennett, entre otras, los fragmentos tienden a separarse debido a la
tracción de múscu los o tendones, impidiendo la consolidación espon-
tánea.
• Necesidad de reincorporar al paciente. El ejemplo clásico lo cons-
tituyen las fracturas de cadera, que de por sí son quirúrgicas, y lo
son aún más teniendo en cuenta que ocurren preferentemente en
el anciano. Tratar de forma conservadora est as fracturas supondría
mantener en cama durante mucho tiempo a pacientes que con faci -
lidad desarrollan escaras, trombosis venosa profunda y neumon ías
nosocomiales.
• Fractura patológica asociadaa neoplasia. Si un hueso se ha fractu -
rado por un debil itamiento pato lógico, difícilmente va a tener suf i-
ciente potencial como para consolidar la fractura (a excepción de
algunos tumores como el quiste óseo esenc ial, que puede incluso
curarse como consecuencia de la consolidación de una fractura pato-
lógica a su través). Por tanto, e l tratamiento de la mayor parte de
las fracturas pato lógicas, especialmente las secundarias a metásta-
sis, cons iste en estabil izar quirúrgica mente el foco de la fractura y
añad ir el tratam iento oncológico específ ico en función de la estirpe
tumoral.
• Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias bila-
terales de húmero o de tibia son indicación relativa de osteosíntesis,
ya que el tratam iento conservador condiciona una total dependencia
del paciente (en el primer caso, por la inmovi lización prolongada de
ambas extrem idades superiores, y en el segundo, por la necesidad de
descarga inicia l), que puede evitarse o acortarse con el tratam iento
qu irúrgico.
Complicaciones generales
de las fracturas
La Tabla 5 presenta los tipos de fracturas más frecuentes. De las diferentes
compl icaciones que pueden presentar las fracturas, se van a repasar las más
importantes.
1.0 --+ Radio distal (a cualquier edad)
2.0 --+ Cadera (en ancianos)
3.0 --+ Vértebra lumbar (osteoporosis postmenopáusica)
Fracturas más frecuentes y sus situaciones
Fractura abierta
Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de la fractura comu-
nica con el exterior a través de una herida (Figura S). La herida no tiene por
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TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
qué estar local izada sobre e l foco de fractura, pero sí en e l mismo segmento
corporal (herida en pierna-fractura tib ia V peroné). La tibia es la localización
más frecuente de fractura abierta.
(A) Fractura abierta grado 1. (B) Fractura abierta de tibia grado JII con
e)(posición ósea
Estas fracturas se clasifican, siguiendo a Gustilo y Anderson, de la siguiente
forma:
• Grado l. Los propios fragmentos fracturaríos cortantes ocasionan la
herida, por lo que se abre #de dentro a fuera" V la herida es menor de 1
cm (Figura SAJ. Presenta un grado de contaminación mínimo.
• Grado 11. Existe un grado moderado de contaminación y destrucción de
partes blandas, pero sin llegar a constitu ir un grado 111. La herida tiene
entre 1 y 10 cm de longitud y es producida por un agente externo sucio.
• Grado 111. Genera lmente, la herida tiene más de 10 cm y ocurre de
"fuera hacia dentro". Tanto la cont aminación como la destrucción de
partes blandas son importantes (Figura 58). Según la afectación de par-
tes blandas, se subdivide en:
lilA. Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con partes
blandas (cierre primario).
1118. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurr ir a pro-
cedimientos especia les, como colgajos o injertos (MIR 10-11, 124).
lile. Existe lesión vascular asociada.
RECUERDA
Las fracturas por arma de fuego se clasifican d irectamente
en grado 111, y las que implican lesión vascu lar, en grado IIIC,
independientemente de la lesión de partes blandas.
6
En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1} el foco de la fractura está
contaminado por microorgan ismos, y 2} se ha perd ido parte de la cubierta
muscular y perióstica en el foco, lo que reduce tanto la capacidad de defensa
frente a la infección, como el potencia l de consolidación. Por ello, las princi-
pa les complicaciones que pueden presentar estas fracturas son la infección
y las alteraciones del proceso de consolidación. Cuanto mayor sea el grado,
mayores posibilidades existen que se presenten estas dos complicaciones.
Las fracturas abiertas de grado I se tratan en muchas ocasiones como si fue -
ran cerradas, con la única precaución de v igilar con curas frecuentes la evo-
lución del paciente.
Las fracturas abiertas constituyen una urgencia. Los objetivos de su trata·
miento son, en primer lugar, conseguir la curación de las partes blandas en
ausencia de infección y, en segundo lugar, que la fractura consolide en un
periodo de tiempo aceptable. Inicia lmente, su tratamiento consiste en rea lizar
un desbridamiento quirúrgico de todo el tejido necrótico, administrar antibió-
ticos por vía intravenosa (generalmente una cefalosporina de primera gene-
rac ión y un aminoglucósido -cobertura de microorganismos cutáneos como
Sraphylococcus epidermidis-, añadiendo penicili na si existe contaminación
con tierra - anaerobios-), realizar una adecuada profi laxis antitetánica y esta-
bilizar rígidamente la fractura. Esto último se puede conseguir con un fijador
externo o, en determ inadas localizaciones (fémur, algunas fracturas de tibia),
enclavado intramedular. La osteosíntesis con placa y tornillos casi siempre está
contra indicada. Si la fractura no consolida, curadas las partes blandas, puede
ser necesario aportar un injerto óseo y mod ificar el dispositivo de estabil iza-
ción ósea. Las fracturas abiertas de grado IIIC tienen una lesión arterial que
requ iere reparación, con independencia del grado de lesión de los tejidos
blandos. Determinadas fracturas abiertas (con elevada contaminación y lesión
vasculonerviosa asociada no reconstru ible) son subsid iarias de amputación
precoz. La decisión de amputar o no una extremidad catastrófica es una de
las más difíciles de tomar, y de hecho se han desarrollado escalas de va lora-
ción (como la escala MESS: mangled extremity severity score) para optar o no
por la amputación, según la puntuación obtenida al aplicar dichas escalas. En
general, se opta por la preservación del miembro catastrófico en pacientes
jóvenes, en la extremidad superior y en situaciones en las que el paciente está
hemodinámicamente estable. En pacientes de edad más avanzada, que se pre-
sentan con hipotensión grave, con lesiones de extrem idad inferior y un tiempo
de evolución largo (mayor de 6 o 12 h desde el traumatismo), existe mayor
tendencia a optar por la amputación (MIR 07-08, 87).
del
del
1
1
Apuntes
profesor¡;¡
¡j.:r
J 1 1 1
Fracturas abiertas I
•
J 1 1 1
Fracturas abiertas 11
•
•
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RECUERDA
Las medidas más importantes en el in icio del tratam iento
de una fractura abierta son la antibioterapia intravenosa en
bolo y la cobertura antitetánica.
Síndrome compartimental
Se define como el cuadro clínico que se establece cuando la presión tisu-
lar en el interior de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la
circulación muscular. El aumento de presión puede deberse a circunst an-
cias que aumenten el conten ido del compartimento (edema resultante de
un tra umatismo, quemadura o reperfusión postisquemia; hematoma pro-
cedente de un foco de fractura; infusión intracompartimental accidental de
líquido, etc.) ylo reduzcan la distensibilidad de l mismo (yeso o vendaje muy
apretado, sutura de fascias a tensión, entre otras). Las fractu ras más frecuen-
temente asociadas a síndrome compartimenta l son las de tibia, antebrazo
y codo (especialmente las fracturas supracondí leas infanti les). El hecho de
que una fractu ra sea abierta no impide que pueda establecerse un síndrome
compartimental. También puede aparecer en fracturas tratadas quirúrgica-
mente (MIR 08-09, 81).
La isquemia consecutiva al aumento de presión, si se mantiene demasiado
tiempo, desencadena fenómenos de necrosis muscular y nerviosa. Inicial-
mente, el paciente refiere un dolor desproporcionado para la lesión que
presenta; el dolor aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos con-
tenidos en dicho compartimento. Posteriormente aparecen alteraciones
sensitivas. El pulso dist al puede y suele estar conservado, ya que sólo se
afect a la circulación muscular. La medición de la presión intracompartimen-
ta l reve la valorespor encima de 30-40 mmHg, y la diferencia entre la presión
compartimental y la diastólica suele ser menor de 30 mm Hg (Figura 6).
Presión
intracompartimental
> 3040 mmHg
Etiologla:
. Traumática
·latrógena (yesos ... )
Tratamiento:fasciotomla urgente
Síndrome compartimental
• ¡
Fase de secuelas:
retracciones
importan tes por fibrosis
y malposidones articulares
con trastornos tróficos
y n.eurológicos
A pesar de que el aument o de la presión en un compartimento es el único dato
definitorio de síndrome compartimental, la simple sospecha clínica requ iere
la retirada de vendajes o yesos, manteniendo la extremidad afectada ele-
vada para evita r el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la
apertura quirúrgica urgente del compartimento o compartimentos afectados
mediante fasciotomía (Figura 7) (MIR 09-10, 86; MIR 07-08, 88).
7
al . Fracturas
En caso de existir una fractura asociada, se puede rea lizar al mismo tiempo (o
d iferida de 12 a 24 horas) la estabilización quirúrgica de la misma. Si la des-
compresión del compartimento no se rea li za a tiempo, pueden presentarse
en la fase aguda fenómenos de necrosis con sobreinfección y de insuficien-
cia renal aguda por mioglobinuria y, en fase crónica, retracciones muscula-
res y alteraciones tróficas. El térm ino contractura isquém ica de Volkmann
(Figura 8) hace referenc ia a la fase de secuelas del síndrome compartimenta l
volar o anterior profundo de l antebrazo.
Fasciotomia en el síndrome compartimental de la pierna
Contractura isquémica de Volkmann
Ocasionalmente, algunos pacientes pueden presentarse con un síndrome
compartimental crónico. Suele tratarse de deportistas con gran hipertrofia
muscular que, cuando realizan ejercicio, presentan dolor en la muscu lat ura
que les impide continuar con la actividad. Este dolor se atribuye al aumento de
presión con el ejercicio en un compartimento que ya se encuentra al límite por
la gran hipertrofia muscular. Suele afectar a los compartimentos de la pierna, y
se resuelve bien renunciando a continuar con una actividad deportiva intensa,
o bien realizando una fasciotom ía de los compartimentos afectados.
RECUERDA
El tratam iento del síndrome compartimenta l es la fascioto-
mía, que constituye una emergencia en aquellos casos en
los que está ind icada.
Necrosis isquémica o avascular
En ocasiones, una fractura conduce a la interrupción de la vascu lar ización de
alguno de los fragmentos fracturarios y, como consecuencia, a una necrosis.
Las localizaciones típicas de esta complicación, por su vascular ización ya de
por sí "precaria", son el polo proximal del escafoides carpiano, el cuerpo del
astrágalo, la cabeza femoral en las fracturas del cue llo y la cabeza humera l
en las fracturas del cuello anatómico o conminutas. En esas localizaciones, si
existe una fractura desplazada es f undamenta l su osteosíntesis precoz (en las
primeras horas) para evitar la necrosis futura. El r iesgo de necrosis aumenta de
forma exponencial al tiempo que transcurre desde la fractura hasta la cirugía.
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TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Clínicamente, suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la repercusión no
es demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento de densidad,
y posteriormente, fragmentac ión. El tratam iento varía en función de la loca-
lización, extensión y sintomatología. En el escafoides suele requerir extirpa-
ción del fragmento o aporte de injerto; en el fém ur y húmero proximales, la
colocación de una prótesis; y en el astrága lo, una artrodesis tibiotaloca lcánea
con injerto.
Sindrome de dolor regional complejo (SDRC
o distrofia simpaticorrefleja o sindrome de Sudeck)
Este térm ino se aplica a una variedad de entidades aparentemente no rela-
cionadas (dolor mediado por el simpático, atrofia ósea de Sudeck, causa l-
gia, síndrome mano-hombro, etc.) que se caracterizan fisiopatológicamente
por hiperactividad del sistema nervioso simpático, en respuesta a una lesión
tisular, y clín icamente, por dolor, alteraciones sensitivas, disregulación auto-
nómica, cambios tróficos e importante repercusión psíqu ica. Debido a la
confusión terminológica que existe en relación con esta entidad, la Asocia-
ción Internaciona l para el Estudio del Dolor ha decidido denominar el cuadro
síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y d ividirlo en dos tipos: en el
SDRC tipo I no hay una lesión de nervio periférico identificable, mientras que
en el SDRC tipo 11 existe una lesión de nervio periférico definida.
RECUERDA
La causa más frecuente de desarrollo de un SDRC es la
id iopática.
Puede ser el resu ltado de lesiones traumáticas (accidenta les o iatrogénicas)
o de enfermedades diversas, entre las que se incluyen infarto de miocardio,
lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, m ielopatias, radicu litis, etc.), infec-
ciones, vascu lopatias (vascul itis, TYP, etc.), tratamiento con ciertos fármacos
(t uberculostáticos, barbitúricos y ciclosporina A) y trastornos musculoes~
queléticos (defectos postura les o síndromes m iofasciales). Cuando el origen
es traumático, suele tratarse de lesiones aparentemente banales en regiones
ricas en term inaciones nerviosas (como la piel de dedos y mano, y estructu-
ras periarticulares de interfa lángicas, muñeca y tobi llo) o de inyecciones en
nervios periféricos. Con frecuencia, la causa es desconocida.
La fisiopatología del SDRC no se conoce por completo, si bien existen varias
teorías. Clásicamente, el SDRC se ha atribuido a una alteración del sistema
nervioso simpático, pero otros autores lo atribuyen a hipersensibi lidad local
a catecolaminas, factores inflamatorios locales, una respuesta exagerada del
sistema nervioso central (médu la espinal o vías espinotalámicas) a una lesión
nerviosa o a la creación de conexiones aberrantes entre fibras nerviosas sen-
sitivas y simpáticas como resultado de una lesión nerviosa.
El diagnóstico de SDRC se basa en la exploración física, porque no existe
ninguna prueba de laboratorio o técnica de imagen que pueda confirmar o
excluir el diagnóstico de forma definitiva. Tradiciona lmente, el curso clín ico
del SDRC se dividió en tres fases (Tabla 6).
El dolor suele ser quemante, no corresponde al territorio de ningún derma-
toma o nervio periférico, y tiende a progresar proxima lmente. Se acompaña
de hiperestesia (el paciente habitualmente protege el miembro afectado de
cualquier contacto).
RECUERDA
Tanto el síndrome compartimental como el SDRC pueden
aparecer incluso sin fractura.
8
Tabla 6
Aguda 0-3
Distrófica 3-6
Atrófica
Extremidad caliente,
roja, edematosa; dolar
quemante; hiperestesia;
alteraciones del sudor;
intolerancia al frío;
rig idez articular sin
contracturas fijas
Extremidad fría,
cianótica, edematosa;
hi~restesia cutánea;
contracturas fijas
Pérdida de vello, uñas
y pliegues cutáneos;
contracturas fijas; atrofia
muscular
Radiografías
practicamente
normales; generalmente
aumento de captación
en la gammagrafía
Oste<lporosis moteada o
parcheada, asteoporosis
subcondral; hallazgos
gammagráficos va riables
Oste<lporosis difusa
Curso clínico del sindrome de dolor regional complejo
El tratamiento debe comenzar lo antes posible, especialmente cuando se
afect a la mano, y requiere un abordaje multidisciplinar, combinando un
programa de rehabilit ación con tratamientos farmacológicos, bloqueos en
la Unidad de Dolor y psicoterapia. En ocasiones se recurre a la realización
de simpatectom ías qu irúrgicas o químicas. A pesar del tratam iento, algunos
pacientes continúan con molestias residuales y sufren secuelas func iona les.
RECUERDA
El dolor es el síntoma presente durante el mayor tiempo de
evolución del SDRC.
Sindrome de embolia grasa
Hab itualmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de
miembros inferiores y a fracturas inestab les de pelvis en pacientesjóve-
nes, aunque se ha descrito asociado a situaciones tan d iversas como
enclavado int ramedular, artroplastia y una gran variedad de enfermeda-
des (hemoglobinopatias, colagenopatias, diabetes mellitus, quemaduras,
entre otras). La fractura más frecuentemente asociada a síndrome de
embolia grasa es la de la diáfisis femoral. El riesgo de síndrome de embo-
lia grasa es mayor en pacientes con múltiples fracturas diafisarias, espe-
cialmente de extremidades inferiores, y aumenta si se difiere la fijación
quirúrgica definitiva.
Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un "intervalo lúcido"
de horas o días durante los que el paciente permanece estable, de forma
brusca de: 1) insuficiencia respiratoria a raíz de un SDRA (síndrome del distrés
respiratorio del adulto), 2} sintomatología neurológica cambiante {con predo-
minio de afectación del nivel de consciencia}, y 3) petequias en tórax, axi la, raíz
del cuello y conjuntiva. El parámetro analítico de mayor valor es la presencia
de hipoxemia (generalmente PO, < 60 mmHg), habitualmente acompañada
de anemia y trombocitopenia. La rad iografía de tórax presenta característica-
mente una imagen en "tormenta de nieve" progresiva (Figura 9). Es usual que
el cuadro clínico se instaure tras el traslado por carretera del paciente con sus
fracturas sin estabilizar quirúrgicamente (MIR 07-08, 92).
Las medidas terapéuticas actua lmente aceptadas son las siguientes: 1) oxi-
genoterapia, con o sin ventilación mecánica adicional, 2} corticoides en dosis
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altas por vía intravenosa (30 mg/kg de metilprednisolona en dos dosis sepa-
radas entre sí 4 h), Y 3) estabilización precoz de la/s fracturas asociadas. El
tratamiento debe real izarse en una unidad de cuidados intensivos, por el alto
riesgo de complicaciones potencialmente mortales.
Petequias en tórax superior,
cara y conjuntivas
· Disnea, taquipnea y taquicardia
· lb: de tórax típica en "tormenta de nieve"
· PO, baja
Tratamiento:
· Soporte cardiorrespiratorio
· Glucocorticoides en dosis altas
· Puede ser necesaria la ventilación
con presión positiva
Síndrome de embolia grasa
. Alt~raci6n fluctuante
del nivel de consciencia
. Intervalo lúcido 24-36 h
( ,
I
Fractura de
huesos largos
RECUERDA
Lo principa l en la profilaxis del síndrome de embol ia grasa es
la correcta y precoz fijación de la fractura (en la mayoría de
los casos un enclavado de fémur).
El conocimiento de las compl icaciones generales de las fracturas permite
mejorar el tratamiento de estas lesiones (Figura 10).
Fracturas del miembro superior
Clavicula
Se fractura por caídas sobre la extrem idad superior y ra ramente por trauma-
tismos directos. La mayor parte se loca lizan en el terc io medio. El f ragmento
9
al . Fracturas
med ial se desplaza posterosuperiormente por la acción del esternocleido-
mastoideo, y el lateral se sitúa anteroinferiormente por el peso de la extre-
midad superior.
La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en 8 de
guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las axilas, para
mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada) si la fractura
está muy desplazada (lo más f recuente), o un vendaje de Velpeau (vendaje de
tipo cabestrillo que cubre el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para
evitar rotaciones del brazo que muevan la clavícula fracturada) si la fractura
está poco desplazada, durante aproximadamente cuatro o cinco semanas en
el adu lto, y dos o tres semanas en el niño (MIR 09-10, 84). Su principal com-
plicación es la consolidación en mala posición, cuyas repercusiones son casi
exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una
compresión crónica del plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compre-
sión vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una
molesta sensación de hormigueo, que dism inuye cuando el paciente eleva los
brazos. Este gesto no es deletéreo para la f ractura, sino que además se debe
recomendar a todo paciente inmovilizado con vendajes de este tipo.
RECUERDA
La fractura de clavícula es susceptible de tratamiento con-
servador med iante vendaje en 8 en la gran mayoría de los
casos.
El tratamiento quirúrgico (en casos muy contados) está ind icado en caso de
fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace
la integridad de la piel, fractura de tercio d istal desplazada, f ract ura asociada
del cue llo de la escápula y ausencia de consolidación; también puede estar
ind icado en fracturas bilaterales y pacientes politraumatizados. La técnica de
elección es la osteosíntesis con placa y tornil los (M IR 16-17, 200).
Escápula
Son fracturas poco frecuentes y, particu larmente las del cuerpo suelen
deberse a traumatismos de alt a energía; por el lo, se asocian a fracturas cos-
tales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de forma conserva-
dora. De hecho, cuando se d iagnostica una fractura del cuerpo de la escápula,
lo más importante es descartar la presencia de lesiones torácicas y pulmona-
res asociadas (recuérdese la asociación fractura cuerpo de escápula + fractu-
ras costales + neumotórax/hemotórax). Las fracturas de acromion se tratan
de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de coracoides, cuando
condicionan inestabilidad acromioclavicular (véase Lesiones de la articulación
acromioc/avicular en el Capítulo 2); las del cuello, cuando están muy angula-
das; y las de glenoides, cuando condicionan inestabilidad de la articulación
glenohumeral o incongruencia articular. Las fracturas de escápula pueden
asociarse a lesiones del plexo braquia l o del nervio supraescapular.
Extremidad proximal del húmero
Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por
lo que presentan a menudo conminución. Para su clasificación, se reconocen
en el húmero proxima l cuatro segmentos principa les: la d iáfisis, la cabeza,
el troquíter y el troquín (Figura 11). La clasificación de Neer distingue entre
fracturas no desplazadas (espacio interfragment ario menor de 1 cm yangula-
ción menor de 452)' fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos,
fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con división de la cabeza
(head-splitting) y fracturas-luxaciones. Cuando el trazo de fractura aísla la
cabeza humera l del resto de segmentos (como en las fracturas en cuatro par-
tes o las f racturas del cuello anatómico), existe un cierto r iesgo de ausencia
de consolidación o necrosis cefálica, especialmente si hay luxación asociada.
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TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Necrosis isquémica avascular
1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur
Tratamiento
Artrodesis o injerto
2. Cuerpo del astrágalo
Ausencia de consolidación
Ausencia de consolidación
con la formación de una
"articulación" en el foco de fractura
Tratamiento: refrescar bordes +
injerto + osleosrntesis (atrófica
o avascular) y clavo intramedular
(hipertrófica)
Slndrome de embolia grasa
· Etiologla: fracturas de huesos largos, retraso en
enclavados intramedulares
· Cuadro cllnico con intervalo lúcido, petequias en tórax
superior y conjuntiva, hipoxemia
· Rx: "tormenta de nieve"
· Tratamiento (en UCI):
- Oxigenoterapia
- Corticoides intravenosos en dosis
altas
- Estabilización precoz de la fractura
Esquema de [as complicaciones generales de [as fracturas
Tratamiento
Ortesis de descarga
o artrodesis
10
4. Cabeza del humero
Tratamiento
Prótesis
Slndrome del dolor regional complejo
Etiologla: inmovilización prolongada
e id iopática.
Clinica:
F. aguda: dolor, rubefacción, edema
F. distrófica: edema, rigidez
yamoratamiento
F. atrófica
Rx: osteoporosis moteada; posteriormente
difusa
Tratamiento (multidisciplinar):
Fisioterapia + FármacosBloqueos anestésicos
Calcitonina
Psicofármacos
Simpatectomla
Slndrome compartimental
Etiologla: aumento de presión
Clínica:
Dolor desproporcionado
- Se localiza principalmente en tibia, antebrazo y codo
Tratamiento:
Apertura de vendaje + elevación
- Fasciotomla
Secuelas:
Retracciones importantes
por fibrosis
y malposiciones articulares
Fracaso renal por mioglobinuria
Contractura isquémica
deVolkmann
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
Tuberosidad mayor
(troquíter)
Tuberosidad menor
(troquí,,)
Cuello quirúrgico
(d iáfisiS)
Fractura en cuatro fragmentos (según clasificación de Neer)
Para e) tratamiento de estas fracturas, se dispone de tres alternativas: trata·
miento conservador, osteosíntesís y artroplastia. El tratam iento conserva-
dor está especialmente indicado en las fracturas no desplazadas (Figura 12).
Consiste en inmovilizar el hombro con un vendaje de Velpeau o un inmovi li-
zador de hombro ortopédico durante 10-15 días, y aplicar después un régi-
men intensivo de rehabilitación. A las 48 h, suele haberse establecido un
hematoma característico de las fracturas de húmero proximal que ocupa la
cara med ial del brazo V lateral del tórax (equ imosis de Hennequin), y ante el
que no es necesaria ninguna med ida específica.
(A) Radiografía de fractura de húmero prollimal no desplazada, y (B) desplazada
RECUERDA
En un adu lto joven (edad laboral), el tratamiento de la frac-
tura desplazada de húmero proxima l debería ser la osteosín-
tesis (mantener la cabeza humeral original). En casos extre-
mos puede considerarse la artroplastia.
La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irreconstruibles o
presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica. Son indicaciones de artroplas-
tia las fracturas con impactación o d ivis ión de la cabeza, las fracturas en cuatro
partes o conm inutas y las fracturas en tres partes o del cuello anatómico, si
existe luxación asociada. La osteosíntesis (Figura 13) está indicada en las frac-
turas en dos y tres partes, aunque algunos autores recomiendan tratar las frac-
turas en tres partes y las del cuello anatómico con artroplastia en pacientes
11
al . Fracturas
de edad avanzada. En pacientes biológicamente jóvenes con f racturas despla-
zadas, independientemente del tipo de fractura V de su conminución, debe-
ría intentarse siempre una reducción y osteosíntesis como primera opción de
tratamiento. La osteosíntesis puede rea lizarse con agujas de Kirschner percu-
táneas asociadas a vendaje de Velpeau, clavos intramedu lares flexib les, clavos
intramedulares rígidos bloqueados o placas y tornillos. El resultado f uncional,
tanto de la osteosíntesis como de la artroplastia, depende en gran medida de
que las tuberosidades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y
troqu ín) consoliden y lo hagan en buena posición.
Fracturas. ElItremidad prollimal del húmero. (A) Fractura en dos fragmentos
del cuello humeral.(B) Tratamiento de dicha fractura mediante osteosintesis
con clavo intramedular bloqueado.(CJ Fractura en tres fragmentos en una
mujer de 45 años. (O) Osteosintesis con placa y tornillos
La principal complicación de las fracturas de húmero proxi mal es la l imita-
ción de la movil idad del hombro. Por esta razón, cobra t anto interés en su
tratamiento la rehabi li tación precoz postoperatoria.
De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y escasa
demanda funcional, existen partidarios de ignora r conscientemente la fractura
(ski/lful neglect), admin istrar ana lgésicos y recuperar la movilidad del hombro
sin recurrir a osteosíntesis o prótesis que conceptualmente pueden ser el trata-
miento de elección, pero que funcionalmente pueden proporcionar resultados
inferiores. La Tabla 7 resume la estrategia de tratamiento en las fracturas de la
extremidad proximal del húmero.
Tabla 7
Fractura
No desplazados
Desplazados
Fragmentos I Tratamiento
2 Y 3 fragm entos
4 fragmentos
Conservador
Osteosíntesis
• Jóvenes-osteosíntesis
• Ancianos-prótesis
Tratamiento de las fracturas del tercio prollimal del húmero
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TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
RECUERDA
En los pacientes ancianos que son depend ientes para deter-
minadas actividades y en pacientes term ina les por cualquie r
patología, las fracturas de húmero proxima l suelen tratarse
de manera conservadora, independientemente de sus frag-
mentos o desplazamiento.
Diáfisis del húmero
La mayor parte de estas fracturas se tratan de forma ortopéd ica: inicialmente,
la fractura se alinea y se contiene con férulas de escayola V vendaje de Velpeau,
para posteriormente emplear un yeso funcional. El yeso colgante de Caldwell
(yeso muy grueso y pesado para favorecer la reducción por la f uerza de la gra-
vedad) está indicado únicamente en fracturas espiroideas u oblicuas largas,
anguladas y acortadas; en las f racturas transversas está contra ind icado, ya que
mantiene la fractura permanentemente sometida a distracción, amenazando
su consol idación por lo que estaría indicado un enclavado intramedular. Una
indicación re lativa de tratamiento quirúrgico es la fractura transversa de tercio
medio en el paciente joven, que puede tratarse de forma conservadora, pero
que precisa un seguim iento muy estrecho para detectar y corregir su desplaza-
miento. También puede considerarse indicación relativa de cirugía la obesidad
extrema, que dificulta el control de la f ractura con yeso y vendaje por el volu-
men de las partes blandas del brazo y el tronco (Figura 14).
RECUERDA
Las lesiones neurológicas asociadas a fractura o luxación sue-
len recuperar espontáneamente, por lo que no deben tratarse
quirúrgicamente de entrada, en ausencia de complicaciones.
Fracturas. Diáfisis del húmero. (A) Fractura oblicua de tercio medio
humeral mínimamente desplazada, subsidiaria de tratamiento
conservador.(B) Enclavado intramedular de fractura de húmero transversa
La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es la
lesión del nervio radial; es más frecuente en la fractura obl icua de tercio dis-
ta l (fractura de Holstein-Lewis). La lesión del radial suele ser una neuroapra-
xia que normalmente se recupera en tres o cuatro meses, y que sólo requiere
abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovil ización con tratam iento
conservador o en las fracturas abiertas (MIR 13-14, 157; MIR 12-13, 25; MIR
12-13, 26; MIR 08-mi, 85; MIR 07-08, 85).
Extremidad distal del húmero
humeral), las fracturas del cónd ilo humeral y las fracturas de epicóndilo
o epitróclea:
• Fracturas de paleta humeral. Suelen ser intraarticulares, prácticamente
siempre están desplazadas y presentan elevada conminución, bien por ser
consecuencia de traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes, bien
por ocurr ir en pacientes de edad avanzada con osteopenia. El tratamiento
de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos
placas (med ial y lateral), lo suficientemente estable como para permi-
tir iniciar la rehabili taci6n de la movilidad del codo de forma inmediata
(Figura 15). En pacientes de edad avanzada con conminución y osteope-
nia en los que la solidez de la osteosíntesis obten ida no suele ser buena, la
artroplastia de codo está surgiendo como una opción de tratam iento con
muy buenos resultados. En los niños, estas fracturas se tratan mediante
reducción cerrada, osteosíntesis con agujas de Kirschner percutáneas, y
férula o yeso durante tres semanas (véase Lesiones troumáticos del codo
infantil, en el Capítulo 6). Las principales complicaciones de las fracturas
de paleta humeral del adulto son la r igidez (con o sin osificación heterot6-
pica subyacente), la ausencia de consolidación, la artrosis postraumática,
y la neuropatía cubital.
Fracturas de la elltremidad distal del húmero. (A) Radiografía lateralde fractura supraintercondilea conminuta en un paciente de 36 años.
(B) Radiografía anteroposterior tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos
placas y tornillos. (e¡ Cuando este tipo de fract\Jras se producen en pacientes
ancianos, la artroplastia de sustitución articular es una buena alternativa
• Fracturas del cóndilo humeral. Puede producirse una fractura osteocon-
dral (fractura de Kocher-Lorenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura
de Hahn-Steinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteosíntesis
de la fractura pero, a veces, sobre todo en las primeras fracturas, no es
técn icamente posible, y debe optarse por la extirpación del f ragmento y
movi li zación precoz (Figura 16).
• Fracturas de epicóndilo y epitróclea. Son extremadamente raras en
Sus f racturas se clasifican en tres grandes grupos: las fracturas supra- el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epitr6c1ea se asocian a
condíleas o supraintercondíleas de húmero dist al (fracturas de paleta veces a luxación de codo. Estas f ract uras pueden tratarse de forma con-
12
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
servadora, excepto cuando la epit róclea se interpone en una luxación
de codo, impid iendo su reducción, lo que obl iga a una cirugía para su
reducción anatómica.
Fractura de
Kocher-Lorenz
Fractura de
Hahn-Steinthal
Fracturas del cóndilo humeral
Cabeza del radio
-
,)
Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la pa lma de la mano. El
paciente refiere dolor y l imitación de la movil idad en el codo. La clasifica-
ción de Masan distingue los tipos I (no desplazada), 11 (desplazada en dos
fragmentos, reconstruible) y 111 (conminuta). Cuando se asocian a una luxa-
ción de codo (con o sin fractura asociada de coronoides), se clasifican como
tipo IV. El término lesión de Essex-lopresti consiste en la asociación de una
fractura conm inuta de la cabeza del radio con lesión concom itante de la arti-
cu lación rad iocubital d istal y la membrana interósea; esta lesión supone la
pérdida de la estabilidad longitud inal del antebrazo (Fígura 17).
Las fracturas tipo I se tratan de forma conservadora med iante inmovilización
con férula de yeso durante una o dos semanas, seguida de rehabil itación
intensa. Las tipo ti se tratan de forma conservadora (como las tipo I), única-
mente si se mantiene un buen rango de movilidad pasiva (tanto flexoexten-
sión como pronosupinación) tras la infiltración intraarticular con anestesia
loca l; en los demás casos, se tratan mediante reducción abierta y osteosin-
tesis. En las tipo lit aisladas (sin luxación de codo o lesión de Essex-Lopresti
asociada) puede intentarse la osteosíntesis si el grado de conminución lo
perm ite o, de lo contrar io, resecar la cabeza del radio. Por el contrario, en
los casos asociados a inest abilidad (luxación de codo [tipo IV[ o lesión de
Essex-Lopresti), la participación de la cabeza del radio en el mantenim iento
de la estabil idad es crítica, por lo que se debe intentar la rea lización de una
osteosíntesis o -si la complejidad de la fractura no lo permite- sustituir la
cabeza del radio por una prótesis.
Las principales complicaciones de las fracturas de la cabeza del radio son
limitación de la flexoextensión o pronosupinación, inest abilidad del codo e
inestabil idad longitudinal del antebrazo con migración proximal del rad io, lo
que puede ocasionar dolor crónico en la muñeca. Esta última complicación
es especialmente frecuente en las lesiones de Essex-Lopresti, y su recons-
trucción en fase crónica es extremadamente difícil, por lo que en pacientes
con fracturas agudas de la cabeza del radio, la palpación del antebrazo y la
articu lación radiocubital d istal deben realizarse de forma sistemática.
13
al . Fracturas
Fracturas de cabeza radial
(clasificación de Mason)
Tipo I Tipo 11 Tipo III
,
3
Fractura-luxación
de Essex-Lopresti
,
,
Fractura-luxación
de Monteggia
-¡, , ( T
I -
Fractura-luxación de Galeazzi
Fractura de cabeza de radio, lesión de EsseK-Lopresti y fracturas-
IUKaciones del antebrazo
Olécranon
Estas fracturas generalmente
interrumpen la continuidad
del aparato extensor del codo,
por lo que son subsidiarias
de t ratamiento qu irúrgico.
La técnica de elección es la
reducción abierta y osteosín-
tesis con dos agujas y un cer-
claje de alambre (Figura 18).
La complicación más proble-
mática de estas fracturas es la
pérdida de movil idad, por lo
que es fundamental que la sín-
tesis obtenida sea lo sufi cien-
temente estable como para
comenzar la rehabi litación Tratamiento de fractura de olécranon
cuanto antes. Sin embargo, la ,,=' c"c',gc",i'c'cy'-""c'c',,'ci=, ________ _
complicación más frecuente es
la molestia del material de osteosíntesis (al ser un hueso muy subcutáneo) que,
una vez consolidada la fractura, puede retirarse sin problemas (MIR 15-16, 146).
Diáfisis del antebrazo
El antebrazo puede entenderse como un ani llo cerrado (parecido a la pelvis)
formado por cuatro elementos: la d iáfisis del cúbito, la del radio, la articu-
lación rad iocubital proximal (RCP) y la dista l (RCD). Para que uno de los ele-
mentos del anillo lesionado se desplace, tiene que existir lesión en al menos
dos puntos del anillo.
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TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
En la cl ínica, se aprecian básicamente cuatro tipos de lesiones:
• Fractura aislada de la diáfisis cubital {"fractura del bastonazoN ). Se
produce cuando, generalmente en una agresión, el paciente se protege
con el borde cubit al del antebrazo de un golpe d irig ido a la cabeza. El
impacto fractura el cúbito sin lesionar ninguna de las otras tres estruc-
turas mencionadas, siendo por tanto e l desplazamiento menor. El ante-
brazo es estable (se ha roto el anillo en un solo punto) y la fractura
puede tratarse de forma conservadora con yeso braqu ioantebraquial,
seguido de yeso f unciona l.
• Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En e l adulto, se
trata de una f ract ura quirúrgica, ya que si no se reest ablece de forma
anatómica la morfología curva recíproca de ambos huesos, no se puede
recupera r la pronosupinación. La osteosíntesis de ambas diáfisis se rea-
l iza colocando en cada una de ellas una placa con torni llos.
• lesión de Monteggia (véase Figura 17). Fractura de la diáfisis cubi-
tal (proximal) asociada a luxación de la articu lación RCP (cabeza de l
radio). En el adu lto, esta lesión requ iere reducción anatóm ica de la
d iáfisis cubital y osteos íntesis con placa y tornillos. La cabeza del rad io
generalmente se reduce espontáneamente una vez estabilizada la
d iáfisis cubita l, si bien conviene la inmovilización provisional del ante-
brazo con férula de escayola hasta que cicatricen las partes blandas de
la articu lación. Esta fractura -l uxación se asocia característicamente a
lesión del nervio interóseo posterior, en la rama profunda del nervio
radia l.
• lesión de Galeazzi. Fractura de d iáfisis radial (distal) asociada a luxa-
ción de la articulación RCD (cabeza del cúbito). Se comporta como la
lesión de Monteggia: una vez reducida y sintetizada la fractura diafisaria,
queda reducida la cabeza del cúbito, siendo conveniente, no obstante,
la inmovilización provisional transitoria por las mismas razones que en
la lesión de Monteggia.
RECUERDA
En las lesiones de Monteggia y Galeazzi, la fractura se trata
mediante osteosíntesis con placas y tornillos, mientras que
la luxación no requ iere ningún gesto qu irúrgico especial.
Radio distal
Las fracturas de la extremidad dist al de rad io suelen darse en caídas
sobre la mano y se producen en hueso met afisario y, por tanto, muy
bien vascularizado. Ello significa que consolidan prácticamente siemp re.
Su principal problema es que, dada la e levada conminución que p resen-
tan estas fracturas, al ocurrir preferentemente en huesoosteoporótico,
son f racturas muchas veces inestab les (Figura 19) y, por e llo, su princi-
pal complicación es la consolidación en mala posición. Dependiendo del
trazo de la fractura y la posición del fragmento dista l, se distinguen varios
tipos (Figura 20):
• Fractura de Pouteau..colles. Es la fractura más f recuente del rad io distal.
El fragmento d istal se desplaza a dorsal y radial con cierto grado de supi-
nación. La deformidad que produce se denom ina #en dorso de tenedor".
• Fractura de Goyrand·Smith o de " Colles invertido". El f ragmento distal
se desplaza hacia margen volar. La deformidad asociada se l lama #en
pala de ja rd inero#.
• Fractura· luxación de Rhea-Barton. La fractura desprende el margen
dorsa l (fractura de Barton propiamente d icha) o volar (fractura de Bar-
ton invertida), que se subluxa acompañada del carpo (con mayor fre-
cuencia la subluxación es volar o palmar).
• Fractura de Hutchinson o del "chauffeur" (típica de los conductores/
chóferes de los coches antiguos (sin airbag) que al chocar agarraban el
volante con fuerza y se fracturaban la estiloides rad ial). Fract ura de la
estiloides radia l.
14
Algunas fracturas de radio distal pueden tener un grado de
desplazamiento y conminución que las convierten en inestables
RECUERDA
La fractura de Col les sufre una desviación en #SUDOR#: SU-
pinación, DOrsal y Radia l.
Fractu ra de Coll e~
Fractu ra de Srn ith
(Colles invertido)
Fractura ·luxación
de Rhea-Barton
Fracturas del extremo distal del radio
Fractura
de Hutchlnson
El pronóstico de estas fractu ras empeora si existen trazos intraarticu lares
(especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia de mucha con-
minución o angulación (fractura inestab le). Los criterios más aceptados de
inestabilidad son: angulación dorsal> 20' , acortamiento del radio> 10 mm
e intensa conminución dorsal. En las fract uras tipo Col les, se suele intentar
una reducción cerrada y contención con yeso, realizando controles rad io ló-
gicos periódicos hast a la conso lidación de la fractura (seis semanas) (M IR
10-11, 98) para detect ar cualquier pérdida de reducción. Si la fractura se
redesplaza, la remanipu lación y nueva inmovi lización con yeso sue le ser
insuficiente, por lo que hay que proceder a la estabilización con agujas
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición
de Kirschner, fi jador externo o placa con tornillos (Figura 21). En ocas io-
nes, el defecto trabecular se re llen a con injerto o algún sustitutivo óseo
con capacidad de soporte estructural (f undament almente algunas cerá-
micas o cementos óseos remodelables) (Figura 22). las fracturas de alta
energía del paciente joven y las fracturas de Smith, Barton y Hutchinson
con frecuenc ia requieren reducción abierta y osteosíntesis. las principa les
compl icaciones de estas fracturas son la consolidación viciosa (la más f re-
cuente) que puede ocasionar una lesión secundaria del nervio mediano,
la algodistrofia simpático-refleja, la ruptura tardía del tendón del extensor
pollicis longus y la artrosis postraumática asociada a consolidación en ma la
posición (M IR 08-09, 77).
Reduttión terr~da ·ye~o
¡
Radiografla de control
htable Ine~t~ble
¡ ¡
Radiogrilfíil semanill hasta 4,'-5,' 5emana Cirugía
Actitud ante una fractura de Colles
Fractura radio distal localizaciones, la conminución
ocasiona un defecto trabecular que puede requerir relleno con injerto
o algún sustitutivo óseo. (B) En este caso, se ha empleado un cemento óseo
remodelable. (e) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar fijación
externa, cuya principal complicación es la infección del trayecto
de los tornillos
15
al . Fracturas
RECUERDA
La única fractura de rad io dista l en la que se puede intenta r
el tratamiento conservador es en la de Col les, el resto son
inestables y requ ieren tratamiento qu irúrgico.
Escafoides
Las principa les características del escafoides carpiano son la vascular ización
precaria, sobre todo del polo proximal (está rodeado de cartílago en todo
su contorno, excepto el cuel lo, por el que acceden vasos que nutren mal el
terc io proximal), la importante movilidad y la escasa expresión rad iológica de
sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes que sufren
una ca ída sobre el Nta l ón~ de la mano, forzando la extensión de la muñeca.
Clínicamente, se ap recia dolor en la tabaquera anatóm ica, ocasionalmente
con tumefacción. Debido a la dificultad de d iagnóstico, suelen real izarse
cuatro rad iografías de muñeca (proyecciones del escafoides carpiano). Si se
visual iza una fractura sin desplazar de escafoides, es necesaria la inmoviliza-
ción con escayola, incluyendo el primer dedo durante dos o tres meses. Si no
se v isualiza una fractura, pero la clín ica es suficientemente sugerente, debe
inmovilizarse la muñeca y repetirse la radiografia a las dos semanas, para
confirmar o descartar la fractura (Figura 23) (MIR 09· 10, 85).
Fractura de escafoides
sin desplazar
1
Yeso con primer dedo
Dolor en tabaquera anatómica
j
Ra diografía
Fractura de escafoides
desplazada
1
Normal
Cirugía · reducción
y oste<lslntesis
Inmovilización y radiografia
a las 2 semanas
Normal
¡
Esguince
Fracturil de escafoides
sin desplazar
¡
Yeso con primer dedo
Actitud ante una fractura de Colles
En las fracturas desplazadas de escafoides carpiano (con un riesgo elevado
de ausencia de consolidación o consolidación en ma la posición) se reco-
mienda el tratamiento mediante reducción y osteosíntesis, utilizando pre-
ferentemente tornil los que apliquen compresión y queden enterrados en
posición subcondral (como los tornillos de Herbert-Whipple).
Las principales complicaciones de esta fractura son la ausencia de consolida·
ción y la necrosis isquémica del polo proximal, el peor vascularizado (Figura
24). La ausencia de consol idación suele manifestarse como episodios de
dolor en la muñeca con traumatismos re lativamente banales; con el paso del
tiempo, se establece un patrón de artrosis secundaria de la muñeca caracte-
rístico que se denom ina SNAC (scophoid non-union advonced collopse).
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TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
El tratamiento de la ausencia
de consolidación es qu irúrg ico
V consiste en cruentar el foco
de pseudoartrosis, aportar
un injerto V estabil izar el foco
con agujas o tornillos, inmo-
vilizando posteriormente la
muñeca con yeso. Tradicio-
nalmente se emplea autoin-
jerto procedente de cresta
ilíaca, pero en la actualidad
se están consigu iendo resul -
tados excelentes con injertos
vascularizados procedentes
del radio distal. Cuando exis-
ten cambios degenerativos,
pueden rea lizarse artrodesis
parciales o tota les de muñeca,
pudiendo asociarse la resec-
ción de la apófisis estiloides
del radio (esti lodectomía) para
descomprimir la articulación.
Necrosis avascular y ausencia
de consolidación después de fractura
de escafoides
Metacarpianos y falanges
La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre
propio:
• Fractura d. Bennett.
Es una fractura oblicua
intraarticu lar inestable
en la que existe despla-
zam iento proxima l de
la d iáfisis por la acción
fundamentalmente del
separador largo del
pulgar. Al ser inestable,
suele ser subsidiaria de
reducción y osteosínte-
sis {Figura 25}.
Fractura de Rolando. Es
extraarticular V conminuta.
Generalmente suele ope-
rarse mediante reducción
abierta y osteosíntesis con
placa y torn illos, lo que per-
mite una movi li zación más
precoz. En casos muy conmi-
Fractura de Bennett
nutos puede optarse por el tratamiento ortopéd ico.
El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un puñetazo (frac-
tura del boxeador); una cierta angulación de esta fractura sólo ocasiona alt era-
ciones estéticas, y habitua
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