Semiologia Quirurgica

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SEMIOLOGÍA QUIRURGICA
TEMA 1
PRINCIPIOS BASICOS DE LA SEMIOLOGÍA QUIRURGICA.
PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA.
DESARROLLO DE UNA HISTORIA CLINICA.
Dr. Elias Pinto Benitez
MEDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
SEMIOLOGÍA GENERAL
´´Es el conocimiento y clasificación de las enfermedades´´
DIAGNÓSTICO
Es la etapa del manejo clínico del paciente, y precede a la elección y aplicación del procedimiento terapéutico correspondiente. 
Obs: Es necesario proceder metódicamente, pensando siempre en las afecciones mas frecuentes; así el diagnostico será correcto por regla y erróneo por excepción.
EL DIAGNÓSTICO SE DEBE REALIZAR POR ETAPAS:
1º Construir un síndrome. 
2º Formular el diagnostico de localización anatómica.
3º Determinar la naturaleza de la enfermedad.
4º Buscar el diagnóstico Etiológico .
5º Establecer una relación de causa a efecto.
PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO
Se tiene una fuente inapreciable de información, este fuente es el propio paciente. Mediante la HISTORIA CLINICA, se recogerá los datos necesarios, en forma metódica y ordenada.
Este orden esta dado por:
El interrogatorio
El examen físico.
El empleo racional de los medios auxiliares de diagnósticos.
I- INTERROGATORIO
Comprende los siguientes pasos:
Datos personales del paciente;
El motivo de consulta;
Tiempo de evolución del motivo de consulta;
Evolución del motivo de consulta;
Síntomas agregados al motivo de consulta en el tiempo;
Repercusión al estado general; e
Influencia de una medicación especifica, si fue empleada.
II- EXAMEN FÍSICO
Una vez finalizado el interrogatorio, se debe practicar el examen físico del paciente. 
Para esto se emplean los órganos de los sentidos: Visión, tacto, audición, y a veces el olfato.
En esta parte del examen, es importante la obtención de los signos vitales, tales como la temperatura corporal, frecuencia del pulso, presión arterial y numero de respiraciones por minuto.
Se pasa luego el examen de la región afecta, comenzando por:
A- Inspección. 
B- Palpación.
C- Percusión y auscultación.
D- otros recursos del examen físico: EL OLFATO.
E- Examen Regional.
F- Examen general. 
Antecedentes patológicos familiares
Estos pueden o no tener relación con la enfermedad actual del paciente. 
Se preguntara especialmente, sobre enfermedades en los padres y hermanos, abuelos paternos y maternos, y por ultimo el resto de la familia.
Antecedentes patológicos personales
Se investigara enfermedades anteriores, internaciones, intervenciones quirúrgicas, crisis similares anteriores, etc.
III- ELEMENTOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
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HISTORIA CLINICA
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios.
Funciones
Médico-legal: Es más importante 
Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
Epidemiología.
HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 09 de agosto de 2020
NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE: XXXXXXXX
PELLIDOS COMLETOS DEL PACIENTE: XXXXXXX
SEXO: masculino EDAD: 75 años
RAZA: mestizo FECHA DE NACIMIENTO: 12 mayo de 1936
LUGAR DE NACIMIENTO: Mariscal Estigarribia-chaco
LUGAR DE RESIDENCIA: Filadelfia-chaco
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: XXXXXXXXX ESTADO CIVIL: casado
PROFESION: xxxxx LUGAR DE TRABAJO: xxxxxx RELIGION: católico
DIRECCION: Filadelfia-chaco. Toda la vida. TELEFONO: xxxxxx
NIVEL DE ESCOLARIDAD: 6to grado OCUPACIÓN: Albañil
DATOS SON APORTADOS POR EL PACIENTE Y SI MERECEN FE.
FUENTE DE LA HISTORIA: paciente. NACIONALIDAD DEL PACIENTE: Paraguaya
2. MOTIVO DE CONSULTA: “tengo dolor en la barriga”
(Dolor abdominal).
3. ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 74 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 6días de evolución con dolor abdominal el cual inicio en epigastrio de aumento progresivo de intensidad moderada tipo cólico, con posterior localización en fosa iliaca derecha, asociado a fiebre y escalofríos. Niega otros síntomas, acude a nuestro servicio de urgencia cirugía adulto, para mejor diagnostico y tratamiento
 
4- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
SISTEMA RESPIRATORIO: Niega faringoamigdalitis, faringitis, bronquitis, etc.
SISTEMA DIGESTIVO: niega mala digestión, ulcera péptica, esofagitis, hipertensión pilórica, colecistitis, colelitiasis, etc.
SISTEMA URINARIO: niega infección urinaria, incontinencia urinaria, pielonefritis, etc.
APARATO GENITAL: Niega hiperplasia prostática, o cáncer prostático, criptorquidia, varicocele, hidrocele,, torsión testicular, etc.
SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO: niega síndromesmetabólicos como diabetes mellitus, hipertrigliceridemia,hipercolesterolemia familiar, hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc
SISTEMA INMUNOHEMATOLOGICO:Niega anemia perniciosa, anemia ferropenica, anemia autoinmune, etc.
SISTEMA NERVIOSO: Refiere cefaleas ocasionales que se resuelven con kitadol(ibuprofeno). 
Niega meningitis, síndrome meníngeo, epilepsia, convulsiones, tics, enfermedad de Parkinson, enfermedadde Alzheimer.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: El paciente refiere no haber sido tratado quirúrgicamente en ningún momento de su vida.
ANTECEDENTES TOXICOS Y ADICIONES: Refiere consumo de alcohol, desde los 16 años, niega consumo de tabaco ocigarrillo, niega el uso de sustancias recreativas. Niega el contacto con berilio,plomo, mercurio, hidrocarburo, asbesto, benceno, fosforo orgánico e inorgánico.
ANTECEDENTES ALERGICOS: Niega hipersensibilidad a medicamentos como penicilinas, cefalosporinas,aspirina, acetaminofen, vitaminas. Niega hipersensibilidad a comidas comocarnes, gluten, embutidos, mariscos, carnes frías, condimentos o conservantes,afirma además hipersensibilidad a pelos de animales, peluches, plumas, insectos,polvo, niega hipersensibilidad al alcohol, cigarrillo, etc.
ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS: Refiere cuadro completo de vacunas, y refiere que las últimas vacunas que se colocó fueron contra la hepatitis B y el toxoide tetánico diftérico. Afirmahaber sufrido de papera a los dos años de edad.
ANTECEDENTES TRAUMATICOS :niega laceraciones de algún órgano blando, fracturas, esguinces, luxaciones.
GRUPO SANGUINEO Y TRANFUSIONES:
Refiere tener grupo sanguíneo X y RH - comprobado con estudio de laboratorio, niega haber donado sangre o recibido transfusiones en algún momento de su vida. 
5- ANTECEDENTE PATOLOGICO FAMILIAR: 
 Refiere que sus padres son completamente sanos, al igual que sus hermanos, niega que en su núcleo familiar hayan enfermedades.
Dice que no recuerda de que murió su abuela materna, y dice que su abuelo materno murió de un infarto del miocardio, dice que si abuela paterna sufre de diabetes y que su abuelo paterno sufre de asma.
 6- EXAMEN FISICO 
ESTADO GENERAL (Ectoscopia)
Paciente masculino de 75 años de edad, de raza mestiza, cuya edad cronológica coincide con la aparente(Biológica), en excelente estado musculo nutricional, consiente, alerta, orientado, de facies dolorosa.
SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA: 37 Grados centígrados.
PRESION ARTERIAL: 110/80 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 65 lat. /min.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones/min.
PULSO: 65 pulsaciones/min.
TALLA: 1.74 m.
PESO: 61 Kg
IMC: 20
EXAMEN FISICO 
CABEZA, CRANEO Y CUELLO: Paciente normo céfalo, con buena posición de la cabeza, sin parálisis o limitación de los movimientos o de la fuerza, no se palpan masas o adenopatías o tumefacciones en la cabeza; cabello bien implantado, y de buen aspecto, al igual que cejas y pestañas, no se palpan masas en cráneo, deformidades o de presiones, no se observan hemorragias, no se palpan masas en cuello, no se observa ingurgitaciónyugular o danza carotidea, ni desviación de la tráquea o alteración de los movimientos de la deglución, tiroides palpable sin masas ni dolor en esta zona del cuello.
ORGANO DE LOS SENTIDOS:
OJOS: No se observa ictericia en escleras, palidez en la conjuntiva palpebral, no se observan trastornos del tamaño o movimientos o en la posición de los ojos, no se presenta lagrimeo, xeroftalmia, ojos rojos, secreciones, exoftalmos, exoftalmos,nistagmos, dolor, edema palpebral, cataratas.
NARIZ: No presenta dolor a la palpación, prurito, estornudos, secreciones acuosas,purulentas o sanguinolentas, epistaxis, congestión nasal, tapón de moco, pólipos,masas, manchas o aleteo nasal. Presenta leve desviación del tabique nasal haciala izquierda y escasa cantidad de moco en fosa nasal izquierda.
OIDOS Y PABELLON AURICULAR: pabellones auriculares bien implantados,simétricos, y de buen aspecto, sin cambios en el cartílago, o pilosidad, conductoauditivo externo permeable, sin dolor al tacto, sin hipoacusia, secrecionespurulentas, acuosas, sanguinolentas, zumbidos, mal olor, tapón de cerumen.
BOCA Y ANEXOS:Dentadura incompleta, sin caries ni calzas, encías en buen estado, buen color, sinresequedad, sin presencia de ulceras, no se encuentran secreciones, placas,ginginorrea, lengua normal con buenos movimientos y sin lesiones visibles, elcarrillo no muestra lesiones, amígdalas sin placas, enrojecimiento o inflamación,no se presenta odontalgia, abscesos, prótesis, disfonía, disfagia, sialorrea, danzao vibración de la úvula
PIEL Y ANEXOS: Piel acorde con su raza, varices en muslos, cicatriz antigua en rodilla, cicatriz de laparotomía exploratoria, no presenta hematomas, hemorragias, cianosis,supuraciones, ronchas, hiperpigmentacion, hipo pigmentación, hipersensibilidad, hipo sensibilidad, vesículas, erupciones, diaforesis, hiperhidrosis, hipertricosis, sin anicomicosis en miembros superiores o inferiores, cuero cabelludo de aspecto normal, con presencia de caspa.
TORAX:Se observa tórax normal y simétrico, con buena mecánica respiratoria, buena sensibilidad, piel sin cicatrices, masas.
Ala auscultación el murmullo vesicular normal, sin crepitos, ni sibilantes, a la auscultación cardiaca no se escucha soplos, arritmias, reforzamientos, etc
ABDOMEN Y FOSAS RENALES: Abdomen depreciable, doloroso en FID, con signo de blumberg positivo con peristaltismo, sin onda ascítica, ni cabeza de medusa, a la percusión matidez hepática, y renal, no presentaba abdomen entabla, no presentaba signos de obstrucción, hemorragias, a la auscultación ruidos peristálticos normales, 
GENITOURINARIOS: No presenta secreción o cicatrices en pene o en testículos, no presenta hernias en ángulos inguinales, no presenta dolor a la palpación testicular, tamaño de órganos proporcional a la contextura, en zona rectal no presenta escoriaciones, hemorroides.
SISTEMA NERVIOSO: Paciente se encuentra orientado, en espacio y lugar, no ha presentado convulsiones, delirios, vértigos, vómitos, mareos, cefaleas, perdida del conocimiento, disartria, incapacidad para mover un segmento corporal, parálisis, ACV, daños en ningún par craneal, confusiones, GLASGOW 15/15.
Plan:
Internación.
Preparación para cirugía
Diagnostico 
Abdomen agudo quirúrgico – apendicitis aguda
GRACIAS POR SU ATENCIÓN