DOLOR DEL EPIGASTRIO

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Universidad Autónoma San Sebastián
 Filial Pedro Juan Caballero
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera: Medicina
DOLOR DEL EPIGASTRIO
Pedro Juan Caballero,
Paraguay 2021.
Universidad Autónoma San Sebastián
 Filial Pedro Juan Caballero
Facultad de Ciências Médicas
Carrera: Medicina
Cátedra: Semiología Quirúrgica.
Alumno (s): Bruna Tanaka Hirasaki,Gislayne Urbanski De Araújo,Guilardo Viana Pinho Neto,Jackeline Soares Cristofoli Da Silva,Jessica Josiane Vargas Pereira,Lelyana Tomaz Macedo.
Pedro Juan Caballero,
Paraguay 2021.
RESUMEN
El dolor abdominal es el síntoma principal, y más frecuente, de la patología digestiva. En su forma aguda es, junto a las hemorragias, la urgencia digestiva más común. Se define la epigastralgia como dolor en epigastrio, siendo ésta la región situada en la parte anterior, superior y central del abdomen. Así en el epigastrio es donde se localiza el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior embrionario o de estructuras torácicas inervadas por ramas de D6 a D11: mediastino, pericardio, miocardio, etc., de ahí que patología en estas estructuras (mediastinitis, pericarditis, infarto agudo de miocardio, etc.) pueden reflejar el dolor a nivel del epigastrio. Así, el objetivo de este trabajo es determinar la influencia de componentes físicos y dietéticos como factores desencadenantes del dolor, así como fundamento teórico-práctico sobre el tema con el fin de proporcionar una mejora en la calidad de vida del paciente afectado
PALABRAS CLAVE: EPIGASTRALGIA, EPIGASTRIO PATOLOGÍAS, PATOLOGÍA DIGESTIVA.
ABSTRACT
Abdominal pain is the main and most frequent symptom of digestive pathology. In its acute form, it is, together with bleeding, the most common digestive emergency. Epigastralgia is defined as pain in the epigastrium, this being the region located in the anterior, upper and central part of the abdomen. Thus, in the epigastrium is where the pain of the structures derived from the embryonic foregut or thoracic structures innervated by branches from D6 to D11 is located: mediastinum, pericardium, myocardium, etc., hence pathology in these structures (mediastinitis, pericarditis , acute myocardial infarction, etc.) may reflect pain at the epigastric level. Thus, the objective of this work is to determine the influence of physical and dietary components as pain triggers, as well as a theoretical-practical basis on the subject in order to provide an improvement in the quality of life of the affected patient.
KEY WORDS: EPIGASTRALGIA, EPIGASTRIO PATHOLOGIES, DIGESTIVE PATHOLOGY.
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es el sintoma principal, y más frecuente, de la patologia digestiva. En su forma aguda es, junto a las hemorragias, la urgencia digestiva más común.Se define la epigastralgia como dolor en epigastrio, siendo ésta la región situada en la parte anterior, superior y central del abdomen.
La epigastralgia es la expresión de la estimulación de estructuras inervadas desde las metámeras espinales dorsales D6 a D11, o sea que comprende a esofago, estómago, duodeno, páncreas, hígado, via biliar y peritoneo parietal adyacente. 
Así mismo, es en el epigastrio donde se localiza el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior embrionario o de estructuras torácicas inervadas por ramas de D6 a D11: mediastino, pericardio, miocardio, etc., de ahí que patología en estas estructuras (mediastinitis, pericarditis, infarto agudo de miocardio, etc.) pueden reflejar el dolor a nivel del epigastrio.
Fenómenos muy diferentes como: inflamación química o bacteriana, tracción de los mesos, distensión de cápsulas o vísceras huecas, rupturas o dilaceración, obstáculo a la circulación arterial y compresión nerviosa son capaces de estimular a las mismas fibras nerviosas.
Así, el objetivo de este trabajo es determinar la influencia de componentes físicos y dietéticos como factores desencadenantes del dolor, así como fundamento teórico-práctico sobre el tema con el fin de proporcionar una mejora en la calidad de vida del paciente afectado.
JUSTIFICACIÓN
Este trabajo es de suma importancia, ya que contribuirá a la mejora técnico-científica de nosotros como futuros profesionales de la salud, además de aportar datos para la identificación del diagnóstico precoz, posibilitando un tratamiento rápido y asertivo, reduciendo así la mortalidad por diversas patologías.
OBJETIVO GENERAL.
· Describir la patología dolor en el epigastrio.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
· Abordar las características del dolor en el epigastrio.
· Relacionar la ubicación del dolor con las principales patologías causantes.
· Mencionar factores que contribuyen a la modificación de la intensidad del dolor.
· Explicar el examen físico cefalocaudal y sus hallazgos para la conclusión diagnóstica.
· Describe las pruebas de diagnóstico.
DESARROLLO
DOLOR EN EL EPIGASTRIO.
El dolor epigástrico es un dolor en la parte superior del abdomen o el epigastrio, Este dolor abdominal puede estar relacionado con varias estructuras que están presentes en esta región, incluso órganos de otras regiones pueden causar dolor epigástrico, como el corazón y los pulmones. También se asocia comúnmente con otros síntomas como acidez o acidez, náuseas, vómitos, ictericia constipação, entre outros.
La epigastralgia es la expresión de la estimulación de estructuras inervadas desde las metámeras espinales dorsales D6 a D11, o sea que comprende a esofago, estómago, duodeno, páncreas, hígado, via biliar y peritoneo parietal adyacente. 
Hay varias causas para el dolor epigástrico, pueden ser físicas (u orgánicas) o incluso funcionales (o emocionales). Las causas orgánicas pueden ser agudas o crónicas, dependiendo del momento de aparición de los síntomas, y como su nombre lo indica, están relacionadas con un órgano o estructura de la región, por ejemplo: esófago, estómago, duodeno, vesícula y conductos biliares, intestino grueso. , páncreas, incluso la pared abdominal puede ser la causa del dolor. Estos órganos pueden verse afectados por diversas enfermedades: esofagitis, gastritis, duodenitis, trastornos de la motilidad, infecciones o parásitos, cálculos biliares o vías biliares, tumores o neoplasias, isquemia, hernias, etc. Los funcionales suelen ser emocionales, relacionados con el estrés o la depresión, suelen ser crónicos y difíciles de tratar, pero merecen atención e investigación para excluir las causas orgánicas como motivo de dolor.
Así como las causas y estructuras son variadas, también lo son las investigaciones y tratamientos. Pueden ser más o menos invasivas, según la sospecha diagnóstica y su gravedad, desde una extracción de sangre hasta exámenes de imagen y, en algunos casos, incluso la necesidad de una intervención quirúrgica.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
· Modo de Inicio: puede ser rápido o lento y progresivo.
De inicio rápido en las gastritis agudas por causticos, tóxicos o venenos como alcohol, arsénico o plomo etc. Medicamentosas por fenilbutazona, indometacina, corticoides, piroxican, acido acetilsalicilico etc. Las gastritis crónicas y los tumores malignos tienen inicio lento y progresivo.
· Intensidad: Su evaluación por el medico debe ser minuciosa ya que es un dato subjetivo por parte del enfermo.
Existen varios factores, como la edad del paciente enfermedades sistémicas como la diabetes por ejemplo o la toma de analgésicos o corticoides, que pueden modificarla. En general los dolores muy intensos sugieren perforación de viscera hueca, pancreatitis aguda, disección aortica o isquemia mesentérica.
· Carácter. Del mismo modo, el carácter o el tipo del dolor son dificiles de establecer.
Dolor referido como ardor epigástrico, este tipo se encuentra presenta en los pacientes con gastritis y con reflujo de contenido biliar al estomago.
· Dolor de tipo de calambre o de torsión. Referido como la sensación de contractura dolorosa experimentada por el enfermo, que la expresa como un dolor de tipo cólico o de retortijón causada por una peristalsisvigorosa del estomago para vencer un obstáculo.
· Dolor gravativo. Se identifica como un dolor con sensación de pesantez, sensación de distensión mecánica del órgano gástrico.
· Dolor terebrante: intenso, sino con sensación de profundidad, de penetración. Su ubicación en epigastrio se observa en úlceras perforantes en el páncreas y en infiltraciones tumorales malignas, entre otras enfermedades.
· Dolor lancinante: como descargas eléctricas, dolores bruscos y agudos, afortunadamente de corta duración con cierta fase de latencia.
· Dolor sordo. De baja intensidad, pero más o menos constante, impreciso, en cuyos casos el reflejo incitante, aunque permanente, es de actuación pobre. Esto se observa en algunos casos de gastritis en las isquemias mesenterica.
· Dolor pulsátil. Sensación de latido: corresponde a vasos de gran calibre, como se observa en los aneurismas.
· Localización: El paciente debe indicar con la mayor exactitud posible dónde comenzó el dolor, su situación en el momento actual y si presenta irradiaciones. El dolor puede localizarse cerca del apéndice xifoides y corresponder a lesiones esofágicas bajas, lesiones gástricas cardiales. Finalmente, debe descartarse una isquemia coronaria, aneurisma disecante de la aorta o isquemia mesenterica Centralmente puede tener origen en patologias gástricas más o menos vecinas al piloro y en enfermedades hepatovesiculares y pancreáticas. Otras veces, puede obedecer a procesos apendiculares (epigastralgia de Rove), afecciones extradigestivas, particularmente de tipo psicovegetativo y neurológico (tabes, etc.), que producen esta modalidad de localización por ser la más frecuente e inespecífica. El Dolor epigástrico inmediatamente encima del ombligo hace pensar en enfermedades de las porciones distales del duodeno y del ángulo duodenoyeyunal, así como en algunas alteraciones del yeyuno, del ileon y particularmente de la región ileocecal. Hay que recordar que un dolor dorsal central (dolor de espalda) sea la única manifestación de un reflejo doloroso (equivalente al epigástrico), dependiente de causas similares. Efectivamente, un dolor de espalda a nivel variable dentro del segmento dorsolumbar (D7 a L2) puede no obedecer a lesiones del tórax, si no que puede ser causado por patologias de abdomen superior como por ejemplo, úlceras yuxtapilóricas y del bulbo duodenal perforantes en páncreas, lesiones del páncreas como las neoplásicas, hernia del hiato diafragmático, etcétera.
Cronología en el tiempo: es decir si ceden en un periodo de tiempo o no pudiendo así ser continuos o discontinuos.
Ritmo u horario. Se entiende por ritmo u horario del dolor epigástrico, la relación o evolución de este síntoma dentro de un tiempo de 24 h. En general, el dolor epigástrico puede tener dentro del día una relación definida con las comidas o fases prandiales (lo que se conoce como "día gástrico". O en el caso de los cólicos biliares que aparecen con la ingestión de comidas grasas.
Periodicidad. Se dice que un dolor epigastrico tiene periodicidad cuando el comportamiento o evolución de este sintoma es el mismo dentro de un periodo de tiempo determinado, generalmente referido como minimo a un año. Así conocemos una modalidad del dolor, que dentro del año se le presenta al paciente una o dos veces, durante un periodo de actividad, digamos de dos o tres semanas de dolor, más o menos diario, alternando con un período más o menos largo (generalmente meses) de calma o remisión. El dolor del paciente ulceroso y del paciente biliar tiene periodicidad.
A su vez, los periodos dolorosos se caracterizan por ser de duración limitada y separados por periodos de calma generalmente de mayor duración.
Irradiación: El dolor en el epigastrio puede irradiarse en dirección al tórax y tener un carácter opresivo pudiendo tratarse de esofagitis, ulceras gástricas con asiento en cardias, hernias hiatales por deslizamiento.
Debe descartarse primariamente las isquemias miocárdicas. 
Pueden irradiarse a la izquierda. Las lesiones del páncreas, especialmente del cuerpo y de la cola, tienen esta irradiación. Cuando se irradian al hipocondrio derecho puede corresponder a afecciones hepatovesiculares y a duodenitis.
En algunos casos de úlcera perforada (curvatura menor o cara anterior del bulbo duodenal) la irradiación puede ser también a la fosa iliaca derecha, debido a que al escurrir el liquido gástrico lo hace por la corredera parietocolica derecha provocando dolor a ese nivel pudiendo simular un cuadro apendicular con la salvedad que en el caso del ulcus el dolor persiste en epigastrio en cambio en los cuadros apendiculares la epigastralgia desaparece una es localizado el dolor en FID. La irradiación del dolor epigástrico hacia la columna y los espacios interescapulovertebrales puede notarse en úlceras de la curvatura menor, de contacto posterior (D5 a D10), úlceras duodenales (D9 a L2), y procesos pancreáticos.
En casos de peritonitis por perforación gástrica, duodenal o biliar el dolor puede dirigirse hacia arriba, a los hombros, al resto del abdomen. En la tabes se señala la irradiación en faja o cinturón, alrededor del vientre a partir del epigastrio. También en las pancreatitis agudas la irradiación en cinturón es característica.
Factores que modifican la intensidad del dolor: Entre los factores agravantes es importante conocer si el dolor empeora con la tos, la respiración y los movimientos, en cuyo caso sugiere la presencia de un dolor somático por irritación del peritoneo parietal.
El alivio con la ingesta y los antiácidos sugiere úlcera péptica. Si mejora con espasmolíticos suele tratarse de un dolor visceral. El alivio tras un vómito sugiere una estenosis pilórica.
Relación con la alimentación. La relación temporal del dolor con la alimentación puede ser de suma importancia para determinar la causa del dolor abdominal. Es el caso de la patología péptica, donde el dolor desaparece con la comida y empeora a las dos horas de
ayuno. Sin embargo, en la patologia del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con la ingesta, especialmente de alimentos grasos.
Relación con eventos extra-alimentarios, como la defecación, la posición, el ciclo circadiano, la toma de medicación, el ciclo menstrual femenino, la estación del año, ansiedad o depresión, hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas), etc. 
La diferenciación entre dolor epigastrico agudo y crónico en el momento de la valoración clinica inicial del paciente es esencial, ya que su enfoque diagnóstico y terapéutico es radicalmente diferente. Aunque existen definiciones muy variadas, suele considerarse que un paciente padece un dolor epigástrico agudo cuando éste está presente durante un periodo inferior a 7 dias.
Los dolores agudos, entre pueden tener origen toráxico o abdominal y en ocasiones nervioso.
Los dolores TORÁXICOS son siempre referidos y pueden ser debido a una isquemia miocárdico en general de la cara diafragmática; en este caso suele tratarse de un dolor epigastrico alto opresivo o de pesantez intenso, acompañado de taquicardia, hipotensión, palidez, sudoración fria, en ocasiones parestesia en miembro superior izquierdo y en el cuello, hombros y la mandíbula y dientes, puede acompañarse de náuseas con vómitos La exploración física puede resultar por completo normal en los pacientes con dolor retroesternal (dolor de pecho o "torácico") generado por una cardiopatia isquémica.
La auscultación cardiaca durante el episodio de dolor puede descubrir un tercero o cuarto ruido, que indican la existencia de insuficiencia cardiaca.
Los episodios de isquemia grave pueden causar congestión pulmonar e incluso edema de pulmón; el diagnóstico se confirma con un electrocardiograma y dosaje de enzimas cardiacas. El dolor epigastrico en la pericarditis se debe a la inflamación de la pleura parietal adyacente, ya que se sostiene que la mayor parte del pericardio es insensible al dolor. Por eso, una pericarditis infecciosa que suele afectar a la pleura adyacente suele producir dolor de la pericarditis puede aparecer en zonas que van desde el hombro yel cuello hasta el abdomen y la espalda. El dolor suele empeorar en decúbito supino y se alivia al incorporarse y echarse hacia adelante.
Disección Aortica: Puede ser consecuencia de un traumatismo de la aorta en un accidente de automóvil o cuando se realiza un estudio hemodinámico a un paciente con un catéter o un balón o globo intraaórtico y se lesiona la capa intima del vaso. Anteriormente se podía ver durante las aortografias translumbares por fractura de la placa. La disección aórtica por causas no traumáticas ocurre en pacientes con hipertensión. El dolor suele ser retroesternal y epigástrico alto que alcanza rápidamente una gran intensidad y colapso del paciente.
Es un proceso consecutivo a la propagación de un hematoma por la subintima arterial, en el espesor de la pared de la aorta. El hematoma puede comenzar por un desgarro de la intima o por la rotura de los vasa vasorum situados en la capa media de la aorta. 
La inflamación de la pleura diafragmática, pleuritis, ya sea por una neumonía o por derrame pleural puede producir dolor epigástrico el cual muchas veces abarca además uno de los hipocondrios, no cede espontáneamente ni con lo cambios de posición pero suele hacerlo parcialmente con analgésicos potentes, el diagnóstico se establece con un buen examen pulmonar y con radiografias de tórax.
Los trastornos neuromusculares y de la pared abdominal son raros pero pueden citarse a la tabes dorsalis, este dolor llamado de crisis gástrica tabética es intenso terebrante y el diagnóstico se establece por la presencia de otras manifestaciones neurológicas. La hernia epigástrica es otra entidad que puede causar dolor mas intenso cuando se atasca, esta forma de presentación ocurre en un 30%, el examen fisico es fundamental ya que en la linea media puede ser posible palpar una o varias tumoraciónes en general no muy grandes con dolor exquisito a la presión. El herpes zoster puede producir dolor en el epigastrio lancinante antes de que aparezcan las lesiones cutáneas.
Con el fin de una aproximación etiológica nos abocaremos al diagnostico diferencial de las patologias que asientan en el epigastrio según las características del dolor que provocan. (Cuadro 1)
1. Dolor discontinuo. es decir el dolor cede de alguna forma, este puede estar o no ritmado con la ingestión de los alimentos por lo que debe preguntarse: sí como se siente antes, durante y después de la ingestión de los alimentos, como pasa el dia desde que se despierta, a lo largo de sus actividades diarias, y cómo pasa la noche. Estos son datos muy importantes para la orientación diagnóstica y la clasificación de las causas.
a. Dolor discontinuo ritmado. El dolor puede preceder al momento de la ingestión de alimentos, lo que significa que duele cuando el estómago está vacío. Es así que el paciente amanece con dolor, que calma con el desayuno y puede nuevamente aparecer antes del almuerzo y la cena. Otras veces el dolor aparece después de la comida, o será desencadenado por algún tipo de alimento ingerido (Ej.: comidas con gran porcentaje de grasa). En ocasiones, hay pacientes que refieren el dolor durante la ingestión de alimentos. El dolor asi descrito puede aparecer por periodos netos de varios dias, de variable duración, entre los cuales existen periodos de calma. Esto hace que pueda agruparse en dos tipos: dolores discontinuos ritmados y periódicos en el tiempo, y dolores ritmados no periódicos.
Dolor discontinuo ritmado y periódico. Los periodos de calma son variables en su duración y en su calidad y pueden durar desde unos pocos días hasta varios meses. A veces la calma es completa durante la cual el paciente se siente curado. Otras veces es incompleta y persisten sintomas relacionados con la esfera digestiva. El paciente pasa por periodos de calma al del dolor, a veces, espontáneamente, sin que nada explique su reaparición. Otras veces, la crisis dolorosa se inicia a raiz de un determinado tipo de alimento. Dos grandes cuadros clinicos son los responsables del dolor ritmado y periódico, el síndrome ulceroso, el sindrome biliar.
a) Se sospechará una úlcera gástrica ante un dolor tipo urente o rara vez tipo pesadez de periodicidad anual variable, que aparece con la ingesta de comidas, dura dos a tres horas, separado de la comida siguiente por una remisión, efectuando, en suma un ritmo de tres tiempos (comida, dolor, calma); la localización es epigástrica y a veces retroxifoidea, la intensidad es importante, transfixiante entre ambos omoplatos y se exacerba a veces con paroxismos atroces debido a la participación del plexo solar, calma con los antiácidos y parcialmente con los vómitos, a menudo provocado por el mismo enfermo. Puede haber historia familiar y a menudo el paciente es fumador, alcohólico o ingiere crónicamente AINES. La palpación del epigastrio suele ser depresible, blando y puede despertar dolor pero en general no lo exacerba, En los mismos comienzos de la enfermedad el síndrome ulceroso puede no ajustarse a las reglas de alternancia que lo caracteriza en la gran mayoría de los casos cotidiano desde el principio, el dolor de ciertas úlceras gástricas no cede (y a veces durante meses) a periodo alguno de remisión. Contrariamente a una opinión muy extendida, los vómitos que se producen simultáneamente con el dolor no son signo de úlcera. Muchos ulcerosos no han vomitado nunca. El vómito es signo de complicaciones. 
Es sugestivo de úlcera duodenal o antro y piloro un dolor tipo urente o a veces tipo pesadez de periodicidad anual variable, pero de horario postprandial más tardío y que se prolonga hasta la comida siguiente y por tanto con un ritmo de tres tiempos (comida, calma, dolor); este dolor despierta a menudo al enfermo durante la madrugada y lo obliga a comer (hambre dolorosa). En general, la evolución clinica de la enfermedad ulcerosa se lleva a cabo en forma de brotes de varias semanas de duración que tienen cierta tendencia a concentrarse en periodos estacionales, especialmente en primavera y otoño. Estos brotes pueden remitir en forma espontánea y los siguen períodos más o menos largos libres de sintomas. La localización es epigástrica y a veces entre este y el hipocondrio derecho. Responde con menor celeridad a los antiácidos y no mejora con los vómitos. La palpación del epigastrio es similar al de la úlcera gástrica. Es importante destacar nuevamente que los vómitos aunque pueden estar presentes no son propios de los síndromes ulcerosos gástrico ni duodenal pero si de sus complicaciones, por ejemplo la estenosis. Otro tanto cabe decir de las hemorragias: hematemesis y melena. Seria absurdo basarse en ellas para el diagnóstico de la úlcera. (Cuadro 2)
b) Es aconsejable abandonar el término de síndrome biliar y reemplazarlo por dolor de origen biliar simplemente. La causa más común son los cálculos en las vias biliares principal o accesorias, se trata en general de dolores en hipocondrio derecho que suelen también abarcar epigastrio, mas rara vez el dolor se localiza solo en epigastrio. Irradia clásicamente a la región escapular derecha, es de tipo retortijón que aparece luego de las comidas de alto contenido graso al principio pero con el tiempo con casi cualquier tipo de comidas, cede es- pontáneamente con las horas, con analgésicos comunes o parcialmente con los vómitos. Es el clásico "Cólico Biliar", aunque es cuestionado el término pues las vías biliares carecen de peristaltismo, requisito para el dolor cólico. El examen fisico abdominal es prácticamente normal siempre. Existen periodos de pausa muy variable pudiendo aparecer luego de años de calma o todos los días. Si el dolor deja de tener ritmo con las comidas para hacerse continuo debe pensarse en la infección de las vías biliares como causa. 
Dolor discontinuo ritmado no periódico. Es aquel que se presenta ocasionalmente, durante o después de las comidas, y muchas veces en relación con la calidad de ésta, o con la temperatura del alimento. Otras veces es provocado por la simple ingestión, sin que entre en juego la calidad del alimento. Debe mencionarse comocausas, las gastritis y gastropatías, la esofagitis y el sindrome pilórico.
Gastritis y Gastropatias. Los términos gastritis aguda y crónica tienen actualmente una definición histológica y es la infiltración inflamatoria de la mucosa gástrica; existe muy poca relación entre esta definición y los síntomas o la observación endoscopica. Lo que frecuentemente vemos es un dolor de inicio brusco tipo urente en epigastrio que se acompaña de náuseas y vómitos; este tipo de dolor ocurre en general luego de la ingesta de algunos medicamentos como antiinflamatorios y macrólidos y ha convenido en llamarse gastropatía por medicamentos, alguna vez llamada gastritis aguda hemorrágica. Otro tipo de gastritis aguda hemorrágica es conocida ahora como lesiones agudas de la mucosa gástrica en pacientes críticos, las quemaduras extensas, los politraumatismos, las situaciones de insuficiencia respiratoria grave que requieren ventilación asistida, el shock séptico y el fallo multiorgánico son las más comunes. Aunque en general en estas situaciones se desarrollan lesiones agudas múltiples, en algunos pacientes se pueden apreciar lesiones únicas como es el caso de la úlcera duodenal aguda de los pacientes con quemaduras extensas (úlceras de Curling) o la úlcera de Cushing en los pacientes con traumatismo craneal. Esta entidad se caracteriza por la existencia de varias o múltiples erosiones superficiales o de focos hemorrágicos en la mucosa del estómago o duodeno.
b. Sindrome Pilórico. Ocurre por la obstrucción mecánica del vaciamiento gástrico en antro, piloro o bulbo duodenal ya sea por cicatrización fibrosa de una úlcera crónica o un cáncer gástrico en menor frecuencia. Se sospecha cuando el dolor en el epigastrio es tipo pesadez, tardío, que se manifiesta después de las comidas, y aparece o aumenta con ellas, acompañado de vómitos que lo atenúan y sobrevienen en el acmé del dolor y que contienen alimentos de la última ingesta o anterior flotando en un líquido turbio y fétido. El dolor será difuso y menos intenso, pero casi continuo en la fase de atonía, en que calma mediante vómitos espaciados que aparecen cada dos o tres días, pero cada vez son más frecuentes, abundantes, fétidos, ricos en ácidos de fermentación y contienen alimentos injeridos varios días antes.
c. Esofagitis. Es una enfermedad de múltiples causas, pero la más frecuente se debe a la enfermedad por reflujo gastroesofágico con o sin hernia hiatal. Los sintomas habitualmente son la pirosis, se trata de un dolor tipo quemante retro esternal que puede irradiar a ambas bases del tórax e incluso al cuello y mandíbula inferior en casos severos, puede confundirse con dolores de origen coronario. Empeora con el decúbito dorsal, esfuerzos y flexión anterior del tronco asi como luego de las comidas y sobre todo luego de la ingesta de café, alcohol y menta. Mejoran en la posición erecta, y con la deglución de saliva o agua. Se acompaña en muchas ocasiones de sensación de líquido tibio, ácido y amargo en la faringe en ayunas o directamente regurgitación post prandial y vómitos. (Cuadro 3)
d. Dolor discontinuo no ritmado. Este es el dolor que aparece en cualquier momento del día, sin ninguna circunstancia que lo provoque, y en cualquier momento del año. Aqui figuran como causas, la hernia epigástrica, la apendicitis crónica, las perivisceritis, las afecciones inflamatorias pelvianas, las afecciones de la pared torácica, las afecciones pleuropulmonares, y el síndrome coronario.
La hernia epigastrica puede desarrollarse en uno o varios de los orificios de la línea media que va desde el apéndice xifoides hasta el ombligo muchas veces plantea diagnóstico diferencial, principalmente cuando son pequeñas y no llaman la atención del paciente, que suele venir a la consulta por dolor en epigastrio. Dicho dolor muchas veces puede ser intenso, cólico o continuo, puede ceder con el reposo o con cambios de posición; a menudo se acompaña de otros síntomas como vómitos, sensación de pesadez o tironeamiento en epigastrio. Los signos objetivos son escasos, debe siempre buscarse la presencia de un pequeño tumor a menudo no más grande que la yema del meñique pero a veces mayor, a lo largo de la línea blanca supra umbilical. El signo objetivo más característico es el dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia. Aunque a veces en los pacientes obesos puede no palparse el tumor, es posible localizar un punto doloroso neto u otras veces verificar la brecha en la línea blanca que corresponde al anillo herniario. 
El dolor en epigastrio crónico tipo pesadez o puntada, de intensidad variable que aparece 24 a 48 horas posterior a la suspensión de la ingesta alcohólica y que con el tiempo se hace continuo, puede empeorar con las comidas y cede con la flexión anterior del tronco (en navaja de muelle). Debe investigarse una pancreatitis crónica.
2. Dolor continuo. Es la molestia dolorosa en el epigastrio, de intensidad bien tolerada por el paciente, aunque puede hacerse más intensa a medida que pasa el tiempo, y se presenta en dos formas diferentes: una, es aquella en la cual existe un sindrome doloroso ritmado y periódico previo; y otra, es la que desde el comienzo presenta dolor continuo.
a. Dolor continúo con antecedentes de haber sido ritmado y periódico. Como el dolor ritmado y periódico es característico del sindrome ulceroso y del biliar, al hacerse continuo traduce complicación de estas afecciones.
Si la úlcera crónica cicatriza con mucha fibrosis y se exterioriza (hacia el hígado y sobre todo el páncreas cuando se localiza en la cara posterior del estómago), el dolor violento será cotidiano, tardío y a veces continuo, aumentando después de las comidas. Si la inflamación periulcerosa se propaga determinará una reacción peritoneoepiploica y poco a poco el dolor acabará por manifestarse todos los días y durante todo el dia. Si el dolor es muy intenso desde el principio que no cede aún con analgésicos comunes y luego de unas pocas horas irradia a todo el abdomen acompañándose de irritación peritoneal y abdomen en tabla, pensaremos en una úlcera perforada.
La enfermedad biliar, luego de larga evolución, de- termina lo que se da en llamar el síndrome biliar continuo. Este está causado por la fibrosis progresiva de la vesícula biliar que se convierte en escleroatrófica o el cáncer de la vesícula biliar. En estos últimos es posible observar ictericia, sean por litiasis de la via biliar principal o metástasis loco regional respectivamente.
En este grupo cabe recordar que el dolor epigástrico de inicio súbito, en general posterior a comidas grasosas o importante consumo de alcohol, tipo puntada, muy intenso en ocasiones chocante, que irradia a ambos hipocondrios y puede ser transfixiante a región interescapular, no cede con los cambios de posición ni analgésicos comunes, acompañada de vómitos en varias oportunidades, es necesario plantearse el diagnóstico de pancreatitis aguda.
b. Dolor continuo sin antecedente de haber sido ritmado y periódico. Ante un dolor de este tipo debe pensarse primeramente en afecciones hepáticas o neoplasias. También este tipo de dolor se presenta en el carcinoma de la vesícula biliar. Clásicamente se dice que el cáncer de la cabeza del páncreas se caracteriza por ictericia indolora. La verdad es que, si bien no produce dolores cólicos como la litiasis, ocasiona una molestia epigástrica continua que precede a la ictericia.
El dolor en epigastrio tipo pesadez que se extiende a hipocondrio derecho y a veces al izquierdo, intensidad creciente con ocasionales vómitos, intolerancia a cualquier tipo de comida e inapetencia, acompañada de fiebre al principio y de ictericia más tarde, podemos estar frente a una hepatitis.
La hepatomegalia relacionada a insuficiencia cardiaca, obstrucción de vías biliares, abscesos hepáticos o trombosis de las venas hepáticas se traducen siempre con dolor en epigastrio y de hipocondrio derecho, tipo pesadez y puede acompañarse de vómitos por compresión gástrica.
El dolor del aneurisma aórtico roto, se trata de un dolor epigástrico,es siempre intenso que puede irradiar a región lumbar o interescapular y se acompaña de lipotimia, sudoración fria, hipotensión.
Existen dos entidades de dificil caracterización que merecen una atención especial pues no puede ser clasificada en los grupos anteriores y son el Cáncer gástrico y la dispepsia. La mayor parte de los casos de cáncer gástrico cursa de modo asintomático hasta que el tumor afecta a la capa muscular y pasa a ser un tumor gástrico avanzado. Los sintomas de inicio son variables, inespecíficos y poco intensos. De entre ellos cabe destacar la sensación de incomodidad en la región epigastrica, que ocasionalmente se presentará como dolor de tipo ulceroso. Más frecuentemente las molestias son de tipo dispéptico, que ocasionarán errores o retrasos en el diagnóstico: saciedad precoz, pesadez posprandial, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Otras manifestaciones inespecíficas serían la astenia, anorexia progresiva, a veces con re- pugnancia para la carne "sarcofobia", pérdida de peso y síndrome anémico, debido generalmente a pérdidas crónicas y ocultas y, ocasionalmente, a hemorragia digestiva alta. La afección tumoral del cardias provocará un cuadro de disfagia y la del canal antropilórico puede ocasionar halitosis y vómitos de retención. Una siembra peritoneal podrá ser la causante de una obstrucción intestinal. Excepcionalmente, una fistula tumoral gastrocólica se manifestará por diarreas posprandiales y la perforación de un cáncer ulcerado producirá un abdomen agudo de tipo peritonitico. En ocasiones, la clinica inicial del paciente se debería no ya al propio tumor, sino a la presencia de metástasis a distancia: ictericia, dolores óseos, disnea, alteraciones neurológicas o sindromes paraneoplásicos.
Como ya se ha mencionado, la afección exclusiva de la mucosa y submucosa en el cáncer gástrico superficial suele ser asintomática. La manifestación clínica más frecuente de estos cánceres superficiales es la epigastralgia, con o sin alivio tras la ingesta. La hemorragia digestiva puede ser también el primer signo de un cáncer gástrico precoz. Es necesario dar una definición apropiada al término de "Dispepsia". No existe una definición consensuada de lo que es sin embargo muchos médicos lo utilizan como entidad diagnostica mientras que otros lo consideran como una esfera de sintomas inespecificos. Estos sintomas o grupos de sintomas no necesariamente se relacionan con la ingesta y pueden ser la manifestación de enfermedades orgánicas como la ulcerosas pépticas en un 15% de los casos o de una enfermedad por reflujo gastroesofágico hasta un 10% de sus presentaciones. La definición más utilizada, y también la más laxa, es la de "sintomas abdominales como molestias o dolores que son episódicos o persistentes, es decir crónicos, que los pacientes o los médicos creen ser debidos a alteraciones de la porción proximal del tubo digestivo". Esta definición tan poco concreta hace necesario que a cada paciente con sintomas dispépticos se le intente encuadrar dentro de una categoría etiológica. Cuando no se encuentra una justificación etiológica u orgánica estamos frente a una dispepsia funcional. Para realizar este diagnóstico se deberá hacer una minuciosa anamnesis y una cuidadosa exploración física. Se considera que un paciente tiene dispepsia funcional cuando padece dolor o molestias localizadas en el abdomen superior con una duración minima de tres meses sin que se encuentre una causa que fehacientemente justifique su presencia. En la historia clínica debe constatarse cuándo se produjo el inicio de los síntomas, la duración, localización e irradiación del dolor, así como la sintomatología asociada, hábitos tóxicos e ingesta medicamentosa. Las probables causas de una dispepsia funcional son la dismotilidad de la primera porción del tracto digestivo, disfunción sensitiva visceral y factores psicosociales. 
EXAMEN FÍSICO
Se observa al paciente en general. Esto ya se ha realizado al examinar la cabeza, el cuello y el tórax, pero se observa otra vez en busca de anomalías particularmente relacionadas con las enfermedades intraabdominales como la coloración de la piel y mucosas que pueden ser pálidas o ictéricas.
Abdomen. Debe practicarse la semiologia completa del abdomen. Siguiendo la costumbre estandarizada: Inspección;
Se observa el abdomen, la asimetria suele ser fácil de detectar si el médico se sitúa a los pies de la cama, y observa al paciente en toda su longitud, la forma del abdomen. Deben examinarse la simetria; si es plano, distendido o hueco; si existen protuberancias y si la forma de la protuberancia varia o se desplaza con la respiración o cambia con la tos; se busca la existencia de cicatrices, senos y fistulas, la presencia de venas distendidas y la distribución pilosa.
Palpación
Se empieza palpando las zonas más fáciles de olvidar; fosas supraclaviculares, en busca de ganglios linfáticos, los orificios herniarios, en reposo y cuando el paciente tose. Debe buscarse la hernia epigastrica, aunque el hallazgo de la misma no siempre justifica culparla como responsable del dolor, puede existir una afección subyacente, los pulsos femorales, masas palpables o zonas dolorosas. Se examinan los genitales externos. La presencia de defensa o contractura de la pared abdominal así como la irritación peritoneal son prácticamente siempre debidas a causas inflamatorias.
Cuando el dolor se debe a:
a) Gastritis, gastropatías, esofagitis o ulceras no complicadas; en estos casos el examen de la región sólo revelará a veces dolor a la palpación y percusión. Aquí se buscará los puntos duodenales: uno de ellos ubicado en la vertical que pasa por el medio de la linea oblicua que une el ombligo a la extremidad anterior de la 10° costilla derecha. El otro punto debe buscarse en la región paraumbilical derecha. La palpación del epigastrio puede despertar dolor pero en general es mínimo o directamente no existe y siempre es blando y depresible.
b) Tumor maligno de estómago: la exploración fisica, es totalmente normal en el cáncer gástrico
superficial. En el cáncer avanzado es habitual encontrarse con un paciente delgado y pálido. Si el tumor se encuentra muy desarrollado se puede apreciar una masa palpable en el epigastrio en un tercio de los casos, o signos de metastatización: adenopatia axilar izquierda (nódulo de Irish), adenopatía supraclavicular izquierda (nódulo de Virchow), infiltración del ombligo (nódulo de la Hermana María José), hepatomegalia tumoral, ascitis por siembra peritoneal. presencia de nódulo al tacto rectal por implante peritoneal (nódulo de Blumer), masas ováricas por metástasis o tumor de Krukemberg y muy infrecuentemente manifestaciones paraneoplásicas como acantosis nigricans o tromboflebitis.
c) Estenosis gastroduodenal de cualquier origen; en este caso según el grado evolutivo podrá verse: reptación espontánea y provocada (mediante un pellizco, papirotazo o dejando caer gotas de agua fria sobre la región), chapoteo (mediante peque- ñas compresiones y descompresiones bruscas de la pared o sacudidas del abdomen del enfermo se oyen ruidos hidroaéreos), desaparición de la sonoridad del traube, pudiendo o no palparse una tumoración supramesocólica.
d) Lóbulo izquierdo del hígado, significa al menos una hepatomegalia difusa y de hecho puede palparse todo el reborde hepático ba la parrilla costocondral. Puede ser doloroso o no, en el primer caso se trataría de una afección inflamatoria o edema agudo como en la insuficiencia cardiaca y si no es doloroso podria tratarse de metástasis.
e) Páncreas: En los casos de tumor al examen físico excepcionalmente puede encontrarse un epigastrio doloroso y con sensación de ocupación. Cuando se palpa una tumoración fija que es sonora a la percusión por interposición gaseosa (sonoridad pre tumoral) debemos pensar en una tumoración de este órgano y buscar por ende los puntos pancreáticos: Mayo Robson un punto a nivel del reborde costal izquierdo sobre una recta que une el vértice de la axila izquierda hasta el ombligo) y Mayo Robson Russell que seencuentra en el punto medio del anterior y el ombligo y la zona pancreático-coledociana de Chauffard y el punto pancreático de Desjardins que se encuentra a 5-7 cm del ombligo en una linea que va hasta el vértice de la axila derecha, que prácticamente se corresponde con la zona de Chauffard. No debemos olvidar que los tumores de cola de páncreas puede aparecer como tumoraciones móviles entre epigastrio e hipocondrio izquierdo. Es factible palpar una vesícula aumentada de tamaño e indolora en hipocondrio derecho y epigastrio en los casos de cáncer periampular (Signo de Courvoisier Terrier). En los casos de pancreatitis aguda habrá un dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio y en ambos hipocondrios, generalmente hay defensa muscular y la percepción manual de palpar una masa de límites no definidos. El abdomen también puede estar distendido por ileus, además en ocasiones en la pancreatitis aguda grave puede verse lesiones equimóticas en flanco izquierdo (signo de Gray Turner) o en region periumbilical (signo de Cullen).
f) Es factible sobre todo en rsonas delgadas encontrar a la palpación profunda una tumoración epigástrica con latidos y frémito que levanta los dedos de la mano en cada expansión, estamos frente a un aneurisma aórtico abdominal.
g) Colon transverso: la palpación de una tumoración dura o pétrea, móvil y mate a la percusión puede corresponder a una neoplasia de dicho sector del colon.
Percusión
La percusión aporta signos muy valiosos. La desaparición de la matidez hepática o signo de Jobert, habla de un neumoperitoneo por perforación de viscera hueca, puede ser una úlcera péptica. La desaparición del timpa-nismo de Traube puede deberse a una comida reciente o a un derrame pleural o a una masa en el estomago, por ejemplo en la linitis plástica.
Auscultación
Es de menor importancia por sí sola pero al combinarla con los otros hallazgos es de extraordinario valor. Así tenemos un silencio abdominal en las peritonitis o ileus por inflamaciones intraabdominales como la pancreatitis, podemos escuchar soplos en los aneurismas.
Un buen examen fisico abdominal termina con el examen genital femenino y el examen rectal masculino y femenino que permiten descartar patologia genital femenina causa muchas veces de dolor epigástrico, y además explorar el fondo de saco de Douglas buscando siembra peritoneal neoplásica. No menos importante es realizar un buen examen toráxico buscando afecciones parietales, pleurales, pulmonares y cardiacas que puedan producir dolor irradiado al epigastrio.
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Las determinaciones analíticas del laboratorio realizadas habitualmente son de relativa utilidad en el diagnóstico de las afecciones abdominales y más aún de las afecciones dolorosas en epigastrio.
El hemograma ofrece datos que respaldan el diagnóstico de cuadros inflamatorios o hemorrágicos agudos y crónicos de órganos localizados en el epigastrio y su valor más importante reside en cuantificarlos. Los estudios de glicemia, BUN, creatinina, electrolitos, permite evaluar el estado general y diagnosticar enfermedades subyacentes. Las enzimas hepáticas son de mucho valor en la evaluación de las enfermedades hepato bilio pancreáticas. Enzimas como la amilasa en sangre y orina o la lipasemia se utilizan par las enfermedades pancreáticas.
Las enzimas cardiacas forman parte de los estudios de un dolor epigastrico y debe ser solicitado cuando existen sospechas de afección cardiaca. La sangre oculta en heces es muy útil pues indica sangrado del tracto digestivo, por ejemplo cáncer gástrico, úlcera péptica o tumor periampular.
Los marcadores tumorales se usan en general como indicadores de la evolución de un cáncer y no deben usarse como diagnósticos. Los más utilizados son: para cáncer gástrico es el Ca 72-4, para tumores de colon y sus metástasis el CEA, para tumores de cabeza de páncreas y algunos tumores de vias biliares el Ca 19.9 y la alfa-fetoproteina.
El electrocardiograma.
Es útil siempre sobre todo en pacientes mayores para evaluar el estado general y como medio diagnóstico de los dolores en epigastrio para descartar un infarto agudo de miocardio.
Radiografias
La radiografia simple de tórax en al menos dos incidencias forma parte del instrumental diagnóstico de rutina de los dolores en epigastrio. Ellas pueden mostrar un neumoperitoneo, aire entre el estomago y el diafragma o entre el hígado y el diafragma (signo de Poupar), Puede además apreciarse derrames pleurales o afecciones pulmonares causantes de dolor epigástrico.
Las radiografias de abdomen simple, deben en los posible ser realizadas de pie o de lo contrario si el paciente no puede mantener la posición erecta debe realizarse en decúbito lateral derecho. Pueden apreciarse una gran dilatación gástrica con un gran nivel hidro aéreo en epigastrio, es la tipica imagen de un estomago con estenosis pilórica crónica o un volvulo gástrico. Puede apreciarse un asa centinela en epigastrio, este hallazgo sugiere una pancreatitis aguda siempre que sea relacionado con una clinica favorable. Sirve además para descartar otras afecciones que no tienen su origen en el epigastrio como por ejemplo obstrucciones intestinales y presencia de líquido intrabdominal. Las radiografias contrastadas de tubo digestivo superior han perdido mucho espacio con la aparición de la endoscopia. Pero aún conserva algunas indicaciones como el control post operatorio de cirugías de estomago y esofago, algunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofagico en especial cuando se acompaña de disfagia, sindromes pilóricos, pancreatitis agudas cuando se acompañan de vómitos por varios días. La técnica del doble contraste es la más apropiada para el diagnóstico de úlceras gástricas y cáncer gástrico con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 85%. Estas cifras son claramente inferiores para los cánceres superficiales o de pequeño tamaño, cuyo diagnóstico es mucho más importante al tener mayores posibilidades terapéuticas por lo que se recomienda como estudio de primera línea a la gastroscopia y duodenoscopia ya que se cuenta además de la observación directa la posibilidad de una biopsia. El contraste baritado aporta en ocasiones importante información complementaria como la medición del tamaño y profundidad de una lesión neoplásica, en la valoración de una estenosis, del vaciamiento gástrico en la linitis plástica y para el estudio de posibles fistulas tumorales.
Ecografia
Por su sencillez, inocuidad, disponibilidad y bajo costo, la ecografia podria considerarse como la primera exploración a realizar en los dolores del epigastrio. Debemos siempre recordar que es un método de estudio muy dependiente del operador y tiene dificultades en pacientes muy obesos o mal preparados que no están en ayuna con muchos gases intestinales y gástricos. Las afecciones hepáticas, de la vesícula biliar, el páncreas, las vias biliares y la aorta abdominal están al alcance de la exploración ultrasónica y de hecho ofrecen el diagnós-tico en el 60 a 80% de estos casos cuando se hace una buena correlación con la clinica del paciente. No es un
buen método para los estudios del estomago, el esófago y el duodeno. Ofrece además una excelente oportunidad para diagnosticar la presencia de liquido libre en cavidad peritoneal y en las cavidades pleurales.
Endoscopia Digestiva Alta
Es una técnica exploratoria con una duración media de aproximadamente 5 min. Su morbilidad y mortalidad son muy bajas: 1/1.000 y 0,06/1.000 exploraciones, respectivamente. Es el metodo de elección para la exploración de la unión gastroesofágica y la mucosa gastroduodenal es decir para evaluar una sospecha de esofagitis, gastritis, enfermedad ulcerosa además de tener la posibilidad de realizar biopsias. El diagnóstico de infección por H. pylori asociada a úlcera péptica se puede establecer en el transcurso de la endoscopia diagnóstica mediante biopsia antral procesada para prueba de la ureasa, cultivo o histologia. El rendimiento diagnóstico para la sospecha de cáncer gástricode la mera exploración visual es superior al 90%. Tras la realización de biopsias el diagnóstico de certeza supera el 95% (sensibilidad: 96,1%, especificidad: 99,2%), llegándose a un rendimiento del 99% al añadir el estudio citológico. En el cáncer gástrico superficial, el rendimiento diagnóstico desciende al 90%. para alcanzar tasas del 96% si se repite la exploración en los casos dudosos, el diagnóstico endoscópico es más dificil en las formas infiltrantes tipo linitis, en las que apenas se altera el relieve de la mucosa.
El estudio endoscopico sumado a la exploración radioscópica de las vías biliopancreáticas, Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica, en un excelente medio de exploración de las vías biliares y pancreáticas al mismo tiempo de ofrecer posibilidades terapéuticas para ciertas afecciones de estos órganos.
Ecoendoscopia
Esta técnica añade las ventajas de la ecografia endoluminal a las de la endoscopia. En ella se puede estudiar el espesor de la pared del tubo digestivo y por lo tanto obtener información con respecto a la profundidad de una lesión neoplásica. Por ejemplo el espesor de la pared gástrica aparece dividido en cinco capas, que alternan hiper e hipoecogenicidad. Las dos primeras corresponden a la mucosa, la tercera a la submucosa, la cuarta a la muscular y la quinta a la serosa. En la clasificación tumoral TNM, la ecoendoscopia indicará la profundidad de la penetración tumoral en la pared gástrica (T) y la presencia o no de adenopatias locorregionales (NI). La ecoendoscopia es de gran utilidad para ajustar las técnicas quirúrgicas en los casos de cáncer superficial (T1, NO) y de tumores que se propagan a órganos vecinos (T4), que serán dificilmente resecables. También se ha mostrado muy sensible en el diagnóstico de cánceres infiltrativos y en el diagnóstico diferencial con los tumores submucosos. En conjunto, la ecoendoscopia es un exelente método para la determinación del estadio prequirúrgico de un cáncer gástrico.
TC
Puede se realizado sin contraste que no ofrece mayores ventajas que una ecografia y con la utilización de contraste oral y endovenoso que mejoran las imágenes y permiten ver los órganos con muy buena definición. Las tomografias con cortes helicoidales realizan cortes más finos y tienen la posibilidad de la reconstrucción de imágenes en forma tridimensional. Es el método de elección para estudiar las afecciones pancreáticas y hepáticas. Permite establecer con buena precisión los límites de una resección esofágica y gástrica tumoral. No es un buen método para estudiar vesícula biliar y vias biliares aunque ofrece datos importantes.
RM
La Resonancia Magnética Nuclear no ofrece ventajas sobre la TC con la tecnologia actual descripta más arriba. Sin embargo la colangioresonancia, imagen de las vias biliares, constituye la primera elección en las enfermedades obstructivas bliares. Sus ventajas son la de no requerir contrastes iodados y su principal desventaja es el costo. Su valor en enfermedades no neoplásicas del esófago, estomago y duodeno es escasa.
Laparoscopia
Es un método principalmente diagnóstico y terapéutico. Permite llegar al diagnóstico cuando se han agotado otras instancias y al mismo tiempo realizar algunas maniobras terapéuticas. Se emplea poco en el estudio de extensión de un tumor gástrico pero es de uso rutinario en la estadificación del cáncer pancreático al tener la posibilidad de ver pequeñas siembras peritoneales, que no se hubieran podido objetivar con los métodos de imagen. Sumao a la endoscopia endocavitaria tiene un alto rendimiento en el estudio de resecabilidad del tumor.
Otros estudios
Podemos citar a la manometría esofágica, la ph metriaesofagogastrica para enfermedades de reflujo.
CONCLUSIÓN
Luego de realizar este estudio en la literatura sobre el tema del dolor en el epigastrio se observó que se trata de un importante problema de urgencia digestiva. Como aliado para um diagnóstico conclusivo temos a realização de uma história clínica detalhada, para isso, o conhecimento teórico é a principal ferramenta de embasamento para a orientação diagnostica, bien como la selecion de provas complementarias y valoracion de la conduta a ser seguida. Lo ideal es establecer conjuntamente un plan para determinar la influencia de componentes físicos, dietéticos y psicológicos, eliminando aquellos factores desencadenantes del dolor y los refuerzos del problema que hayamos identificado. Así, se puede concluir que el objetivo realista del tratamiento es propiciar una mejoría en la calidad de vida del paciente, con recuperación de la actividad habitual con la desaparición completa del dolor
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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