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Maniobras de Exploración Física Instrucciones: ELABORACION Y ENTREGA EN FORMATO DE SU ELECCION UN LISTADO COMPLETO DE 15 MANIOBRAS REALIZADAS DURANTE EL EXAMEN FISICO. Cada una debe incluir; descripción, explicación fisiopatologica análisis e interpretación. Puede incluir imágenes o videos cortos si lo desea. Por: Sonia Melima Gotay Solis Asignatura: Semiología l Catedrática: Dra. Gabriela Galvez Fecha: 22 de Julio del 2021 MANIOBRAS DE HIGADO Palpación simple o monomanual Se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano. Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano. Palpación En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la 1 MANIOBRAS DE HIGADO Palpación simple o monomanual Se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano. Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano. Palpación En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la 1 Exploración abdominal Exploración abdominal Es fundamental para orientar el diagnóstico. En la exploración abdominal la última maniobra será la palpación abdominal. Inspección La forma del abdomen: distendido (obstrucción intestinal, meteorisno o íleo paralítico), excavado (paciente delgado o desnutrido), asimétrico (distensión de mitad izquierda en el vólvulo de sigma), la presencia de cicatrices (indican la existencia de una intervención quirúrgica, que es la primera causa de la formación de bridas que provocan una obstrucción intestinal), hernias, hematomas (traumatismos o hemorragia) o signos inflamatorios (abscesos o celulitis). Auscultación Los ruidos hidroaéreos pueden estar abolidos o disminuidos (íleo paralítico), aumen-tados (gastroenteritis aguda) o ser metálicos (obstrucción intestinal mecánica). La presencia de soplos vasculares señala la existencia de aneurisma de aorta o estenosis de arterias renales. Percusión El timpanismo indica aumento del aire intraabdominal, bien intraluminal en caso de obstrucción intestinal o aire libre en caso de perforación de víscera hueca. La matidez indica la existencia de masas o visceromegalias y la matidez des-plazable indica ascitis. Palpación Debe comenzar por la zona contraria a la localización del dolor, para no provocar una contractura muscular voluntaria del paciente. Ha de ser primero superficial y después profunda. La palpación superficial: informa del tono de la pared muscular y de la existen-cia de contractura (la sensibilidad o dolor acompañado de contractura abdominal es indicativo de irritación de la serosa abdominal o peritonitis). La palpación profunda: revelará la existencia de masas o megalias y dolor.También se explorarán los orificios herniarios. Hay varios signos y maniobras clásicas que orientan al diagnóstico. Maniobras de Hígado 1. Palpación simple o mono-manual Explicación mas detallada… Con la mano derecha apoyando el talón en la fosa ilíaca derecha, se palpa con los pulpejos ascendiendo hasta hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo (palpación del lóbulo izquierdo hepático). Si al llegar al reborde costal no se ha palpado el borde hepático, se pedirá al paciente que realice una inspiración profunda, con la que el hígado desciende y podrá palparse. 2. Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo Se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano. Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano. 3. Palpación bimanual de Gilbert 4. Palpación Bimanual de Mathieu 5. Palpación de Devoto Explicación alternativa Es una palpación bimanual. Situados a la derecha del paciente y mirando hacia sus pies, se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, los índices por encima y entrecruzados, de tal forma que los tres últimos dedos forman una línea recta de palpación paralela al reborde costal, y desde la fosa ilíaca derecha se va ascendiendo con movimientos de enganche de los dedos hasta llegar al reborde. Entonces se le pedirá al paciente que realice una inspiración profunda. En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional. Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración. Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración. 6. Palpación bimanual de Glenard (Palpación del pulgar) .Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior Se utiliza para la palpación de vísceras huecas, puede ser monomanual o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos de forma perperdicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos. En la palpación bimanual se colocan los dedos adosados, ligeramente curvos y con los índices por encima entrecruzados, de esta forma queda una línea de palpación recta. En un primer tiempo se desplaza la piel distalmente para evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento y después se hunden los dedos flexionados y se deslizan ahora hacia el explorador. Se valoran la movilidad, la consistencia, el diámetro y la aparición de dolor. Maniobras de Vesícula Biliar 7. Maniobra de Murphy 8. Maniobra de Pront 9. Maniobra de Abraham Colocados ambos pulgares por debajo de los arcos costales, a nivel del punto vesicular se invita al enfermo a inspirar y se imprime con ellos una suave presión a fin de examinar la sensibilidad local a la misma. 10. Maniobra de Abraham 11. Signo de Courvoisier-Terrier. Se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí ́uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas. Va asociado a una hepatomegalia colestásica. La vesícula conserva su forma (piriforme), movilidad y renitencia, haciéndose accesible en pleno hipocondrio y hasta descendiendo al flanco o vacío derecho. También debemos señalar el piocolecisto o empiema de la vesícula y el hidrocolecisto, con su contenido filante, mucoide (bilis blanca), de las oclusiones del conducto cístico; y algunos tumores malignos de la vesícula biliar (en este caso, la tumoración palpable es dura). Semiodiagnóstico. Abovedamientos de la región epigástrica (al centro o a la derecha) producidos por los tumores o quistes que asientan en la cabeza del órgano. A veces se aprecian en niveles inferiores especialmente en los quistes muy grandes del cuerpo o de la cola de este órgano. 12. Método de Grott Maniobras de Páncreas Se coloca al enfermo en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral. Semiodiagnóstico. • Se aprecia la sensación firme o dura en los tumores y la sensación renitente característica en los quistes que no se desplazan por los cambios de posición o maniobras manuales. • En la palpación profunda, se puede encontrar variaciones de consistencia en algunos casos de pancreatitis crónicas, así como una mayor facilidad en la transmisión de los latidos aórticos a la mano que palpa (signo de Körte). • Se describe el dolor provocado del páncreas, tanto en la pancreatitis especialmente aguda, como en los tumores. El dolor corresponde a los puntos y zonas descritas anteriormente (punto pancreático de Desjardins), así como a la zona hiperalgésica de Katsch (en hemicinturón izquierdo, a nivel de D10 a D12 en las pancreatitis agudas). Nota: Solo en aquellos casos en que un páncreas patológico hace contacto con la pared anterior, se pueden obtener síntomas físicos u objetivos. Maniobras de Tiroides 13. Maniobra de Marañón 14. Abordaje posterior (Técnica de Quervain) Cuando se sospeche un bocio endotorácico, por existir circulación venosa torácica superior, disnea, etc., es útil esta maniobra, en la cual, al levantar los brazos y echar la cabeza hacia atrás, se exagera la disnea y la congestión de la cara, porque se estrecha el orificio superior del tórax. Su valor se debe fundamentalmente a que estos signos faltan en los demás tumores mediastínicos. Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado, para relajar los músculos. Se realiza entonces, la palpación del tiroides utilizando la técnica de Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más Maniobras de Bazo 15. Palpación en decúbito dorsal 16. Palpación en posición diagonal (posición de Schuster) Pídale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente. La posición será́ más cómoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza. Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las ultimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. El bazo se percibe al final de la inspiración, durante la cual desciende siguiendo una línea que une el vértice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart. Coloque al sujeto con el tórax en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decúbito derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro pequeño almohadón detrás de la región escapular izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para mantener la posición. El brazo izquierdo debe quedar delante del tórax descansando sobre la cama sin que el hombro se levante. Se sitúa a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche. Esta precaución es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comúnmente, al levantarse el hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpación. Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice la palpación bimanual como se describió para la posición en decúbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se sitúa a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche.
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