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Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB - USP Ancoragem Esquelética Absoluta em Ortodontia. Mestrado em Ortodontia - 2013 2 Coordenadores: Profª Dra. Daniela Gamba Garib Profº Dr. Guilherme Janson Autores: Amanda Ohashi Ana Liesel Guggiari Niederberger Arthur César de Medeiros Alves Bruna Alves Furquim Camila Fiedler Fonçatti Caroline Martins Gambardela Tkacz Daiana Conceição Broll Karine Vaz Laskos Sakoda Louise Resti Calil Mayara Rizzo Melissa Lancia Murilo Matias Rodrigo Hitoshi Higa Rogério Almeida Penhavel Vinícius Larajeira B. da Silva Waleska Trovisco Caldas 3 Sumário Capítulo 1 Conceito e Histórico da Ancoragem Esquelética .................................................................. 4 Capítulo 2 Tipos de Ancoragem Esquelética, Vantagens e Desvantagens ......................................... 11 Capítulo 3 Miniplacas: Tipos e Modelos de Inserção/Remoção ............................................................ 17 Capítulo 4 Indicação das Miniplacas e Mecânicas Utilizadas ............................................................... 23 Capítulo 5 Mecânica e Estabilidade das Correções da Mordida Aberta Anterior com Miniplacas .... 33 Capítulo 6 Mini-parafusos: Tipos, Componentes, Materiais, Kits, Chaves, Motores, Marcas Comerciais e Afins .................................................................................................................. 41 Capítulo 7 Sítios de Inserção dos Mini-implantes e o Planejamento do Local Adequado ................. 50 Capítulo 8 Procedimentos de Inserção, Ativação e Remoção dos Mini-Implantes .............................. 63 Capítulo 9 Riscos e Complicações dos Mini-Implantes ......................................................................... 70 Capítulo 10 Indicações dos Mini-Implantes e Princípios Biomecânicos ................................................ 77 Capítulo 11 Mecânica de Retração com Mini-Implante ............................................................................ 90 Capítulo 12 Mesialização de Dentes Posteriores em Casos de Agenesia ou Perdas Dentárias .......... 97 Capítulo 13 Verticalização de Molares com Mini-Implantes .................................................................. 103 Capítulo 14 Intrusão de Dentes Posteriores com Finalidade Protética ou para Correção da Mordida Aberta Anterior ...................................................................................................................... 116 Capítulo 15 Intrusão de Dentes Anteriores para Correção da Sobremordida Profunda e Correção dos Desvios do Plano Oclusal ..................................................................................................... 128 Capítulo 16 Mecânicas de Distalização de Molares com Mini-Implantes ............................................ 136 4 Capítulo 1 Louise Resti Calil Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Conceito e Histórico da Ancoragem Esquelética 5 Introdução A Ortodontia é dividida, basicamente, em três tópicos de igual importância: diagnóstico, plano de tratamento e mecânica ortodôntica. Uma vez diagnosticado e definido como tratar o paciente, deve-se racionalizar a mecânica ortodôntica, ou seja, escolher quais aparelhos serão empregados, assim como os movimentos a serem realizados, para atingir os objetivos almejados(1). Todo movimento requer uma fonte de apoio que possa suportar determinada força, a qual se denomina ancoragem(1). A ancoragem ortodôntica tem sido motivo de preocupação para os ortodontistas desde os primórdios da especialidade. Uma terapia ortodôntica bem sucedida, na maioria das vezes, depende de planejamento criterioso da ancoragem, não sendo exagero afirmar que este fator é um dos determinantes quanto ao sucesso ou insucesso de muitos tratamentos(2). De acordo com a 3ª lei de Newton, “para toda ação haverá sempre uma reação de igual intensidade e em sentido oposto”. Logo, é extremamente difícil executar um tratamento ortodôntico sem que se comprometa de alguma forma a ancoragem. Assim sendo, o grande dilema na mecânica ortodôntica é saber como apoiar as forças para alcançar o movimento necessário sem, contudo, provocar efeitos indesejáveis na unidade de apoio(1). As diversas formas de ancoragem descritas na literatura, como barra lingual e palatina, botão de Nance, elásticos intermaxilares e aparelho extrabucal, apesar de eficientes em muitos casos, permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem ou são dependentes da colaboração do paciente(1). Sendo que, para o tratamento de más oclusões mais severas, otimização de resultados com mecânicas mais simples, ou ainda a diminuição do tempo de tratamento, atualmente, o ortodontista pode lançar mão de dispositivos transitórios de ancoragem esquelética(2). A introdução do conceito de ancoragem esquelética viabilizou a execução de tratamentos considerados difíceis, complexos ou até mesmo impossíveis,(3, 4) visto que é obtida devido à incapacidade de movimentação da unidade de apoio frente à mecânica. Dentre os dispositivos para ancoragem esquelética podem-se destacar três principais: implantes ósseo-integrados, mini-implantes e miniplacas(5). Histórico da Ancoragem Esquelética O controle da ancoragem é um dos aspectos de maior importância no tratamento ortodôntico. Neste sentido, pesquisas foram realizadas com o objetivo de desenvolver um sistema de ancoragem que não dependesse da colaboração do 6 paciente e que fosse o mais eficiente possível. Clínicos e pesquisadores tentaram utilizar implantes como unidades de ancoragem ortodôntica por mais de meio século. Não era comum o uso de implantes como ancoragem na ortodontia, especialmente após o insucesso de Gainsforth e Higley (1945) em utilizar esse tipo de recurso. Estes autores, de forma pioneira fixaram parafusos vitallium e fios no ramo mandibular de cães, e aplicaram uma força utilizando elásticos de Classe II, que se estendiam do parafuso ao gancho no fio maxilar, com o objetivo de distalização dos dentes superiores (figura 1). Entretanto, o resultado não foi satisfatório, visto que todos os parafusos falharam entre 16 e 31 dias após sua inserção(4, 6). Fig. 1: Utilização de um implante protético em forma de lâmina para ancoragem ortodôntica. (Fonte: Gainsforth BL, Higley L. A, 1945). Após o insucesso de Gainsforth e Higley, não existiram outros relatos publicados de tentativas de utilizar implantes endósteos para movimentação dentária até os relatos de casos clínicos de Linkow (1969). Ele utilizou implantes mandibulares de finalidade protética no formato de lâminas vazadas em um paciente para aplicar elásticos de classe II e retrair incisivos superiores(6, 7) (figura 2). Fig. 2: Utilização de um implante protético em forma de lâmina para ancoragem ortodôntica. (Fonte: Sung J-H et al., 2008) Anos mais tarde, Branemark, (Fig. 3) médico ortopedista sueco, iniciou estudos à frente de um grupo de pesquisadores da Universidade de Gotemburgo, em 1965, que culminaram com a descoberta da Osseointegração(8). Na época, Brånemark estava interessado por pesquisa e protocolos de procedimentos cirúrgicos que resolvessem deficiências físico-funcionais de seres humanos. No inicio dos anos 1950, o pesquisador investigava a microcirculação sanguínea em tíbias de coelho com ajuda de uma câmara de observação em titânio, quando se surpreendeu ao perceber a http://pt.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dico http://pt.wikipedia.org/wiki/Ortopedista http://pt.wikipedia.org/wiki/Su%C3%A9cia http://pt.wikipedia.org/wiki/Gotemburgohttp://pt.wikipedia.org/wiki/1965 http://pt.wikipedia.org/wiki/Osseointegra%C3%A7%C3%A3o http://pt.wikipedia.org/wiki/Pesquisa http://pt.wikipedia.org/wiki/Procedimento_cir%C3%BArgico http://pt.wikipedia.org/wiki/Defici%C3%AAncia http://pt.wikipedia.org/wiki/Sangue http://pt.wikipedia.org/wiki/T%C3%ADbia http://pt.wikipedia.org/wiki/Coelho http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A2mara http://pt.wikipedia.org/wiki/Tit%C3%A2nio 7 perfeita integração de metal e osso, sem ocorrer rejeição. Diante desta descoberta, passou a desenvolver cilindros personalizados para serem implantados na tíbia de coelhos e cães, (Fig. 3B) tornando- se mais tarde, uma base segura, modificada e otimizada para receber próteses fixas de longa duração em maxila e mandíbula para aplicação humana(9). Fig. 3A: Per-Ingvar Branemark, descobridor da osseointegração, considerado o pai da Implantodontia moderna. Fig. 3B: Radiografia do espécime de coelho, mostrando a câmara de titânio. óptica fixada. (Fonte: Brånemark, 1964) Com o advento da osseointegração, diversos ortodontistas começaram a se interessar no uso de implantes para ancoragem ortodôntica. Roberts et al.(10) e Sherman(11) preconizaram um período de cicatrização sem carga antes da aplicação de força ortodôntica para os dispositivos osseointegrados. Forças aplicadas imediatamente após a instalação ou um período curto de cicatrização sem carga causam o decréscimo da estabilidade dos DAT(11) e a fratura espontânea de osso(10) em modelos animais. Instalaram implantes de titânio com superfície tratada no fêmur de coelhos com três a seis meses de idade. Shapiro e Kokich(12), em 1988, descreveram a importância do posicionamento dos implantes, assim como a seleção adequada do caso e requisitos do implante durante o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Também enfatizaram a necessidade de higiene bucal adequada para manutenção do implante. Além dos tradicionais implantes, outros Dispositivos de Ancoragem Temporários (DAT) foram desenvolvidos. Block e Hoffman,(13) em 1995, introduziram um novo dispositivo de ancoragem "onplant". O onplant é um disco de uma liga de titânio delgado, tratado e revestido por hidroxiapatita em um lado e por uma rosca interna do lado oposto que, após implantado no osso e integrado, serviria de ancoragem e poderia ser facilmente removido ao final do tratamento. Assim, esse método forneceu ancoragem absoluta para as cargas aplicadas. http://pt.wikipedia.org/wiki/Implante http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A3o http://pt.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%B3tese http://pt.wikipedia.org/wiki/Mand%C3%ADbula http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=XTU5GGcrFe0X6M&tbnid=osu8W_A0ZlSJ8M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.implantodontia.blog.br/?cat=215&ei=fEN6UviNJYvskQfE3YDwCw&bvm=bv.55980276,d.eW0&psig=AFQjCNHVMUqztu4tCagAcnRFT8_kz2ooTw&ust=1383830764883591 8 Posteriormente, Wehrbein e Merz(14) descreveram um novo sistema de implantes palatinos (Orthosystem), os quais funcionavam como forma de ancoragem indireta para a movimentação ortodôntica, substituindo a ancoragem extrabucal na retração ântero-superior e para a distalização de molares superiores. O implante inserido no palato era conectado aos dentes posteriores e, desse modo, forneciam ancoragem para a movimentação ortodôntica(14). Contudo, percebeu-se que os implantes apresentavam algumas limitações para atuação na ortodontia, como a região para a sua inserção, dificuldade no direcionamento da aplicação de força, gravidade da cirurgia, desconforto na cicatrização inicial, tempo de espera para o inicio da aplicação da força, dificuldade de sua remoção e elevado custo(15). Com o intuito de superar tais limitações, Kanomi(16) citou a utilização de mini- implantes do sistema K1 um implante com tamanho reduzido e que poderia ser inserido no tratamento ortodôntico para intrusão e distalização dentária, para correção de sorriso gengival e para fixação intermaxilar pós-cirurgia ortognática. Este sistema tem como característica possuir parafusos de 4, 6 ou 8mm de comprimento, ser de titânio comercialmente puro, e necessidade de reabertura para sua remoção, precisando de 3 a 6 meses para aplicação de carga. Estes mini-implantes têm vantagens sobre o uso dos convencionais, como: requerem menor espaço para sua inserção, podendo ser colocados entre as raízes dentárias; e os procedimentos cirúrgicos para a colocação e para a remoção são simples(16-18). Fig. 4: Sistema K1. Utilização de mini- implantes osseointegrados de 1,2mm de diâmetro como ancoragem ortodôntica para intrusão dentária ântero-inferior. (Fonte: Kanomi, 1997). O uso de miniplacas como ancoragem ortodôntica foi inicialmente concebida para a distalização de molares inferiores(19). Todavia, ganharam popularidade apenas a partir da demonstração da sua aplicabilidade no tratamento da mordida aberta anterior, por meio da intrusão dos molares. Por esta razão, a partir de 1998, Sugawara e sua equipe, no Japão, desenvolveram o SAS (Skeletal Anchorage System) um novo conceito de ancoragem intrabucal esquelética, por meio de miniplacas de titânio temporariamente fixadas na maxila ou mandíbula, feitas exclusivamente para ancoragem ortodôntica. Este sistema tinha o propósito de corrigir mordidas abertas esqueléticas pela intrusão de molares. O 9 sistema de ancoragem esquelética não apresenta efeitos colaterais indesejáveis, exibe uma mecanoterapia simplificada, encurta o tempo de tratamento e minimiza o desconforto do paciente. A maior parte dos casos tratados utilizando miniplacas de ancoragem era de casos onde a outra opção de tratamento seria a cirurgia ortognática(20). Outro novo sistema, de tecnologia 100% brasileira e que representa uma evolução dos sistemas de miniplacas existentes, é o Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica (SAO®). Este sistema utiliza um adaptador (ADV) encaixado na haste da miniplaca. Este adaptador, composto por dois ganchos e dois tubos, permite que diversas mecânicas possam atuar simultaneamente. Além das molas, elásticos e cadeias elásticas possíveis de serem usados também nos outros tipos de miniplacas, dispositivos mecânicos como cantiléveres, alças de correção radicular e alças de retração também podem ser aplicados. Esses dispositivos mecânicos possibilitam a aplicação de forças leves e constantes, utilizando a linha de ação da força necessária para a correção do problema ortodôntico em questão. Dessa forma, a intrusão de dentes posteriores pode ser feita em conjunto com a correção sagital, de forma simultânea. A presença de tubos permite que molares possam ser verticalizados por meio de alças de correção radicular, que não geram componentes de força extrusivos. Ainda, forças vestibulolinguais podem ser geradas por meio de cantiléveres, corrigindo problemas transversais. Essas possibilidades são o grande diferencial do SAO®, pois nas miniplacas convencionais, ou no SAS, não se tem tubos para encaixe de fios(5). Referências 1. JANSON MRP. A utilização rotineira dos mini-implantes na clínica ortodôntica. In: Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar, Maringá, Dental Press, p. 367-443, 2008. . 2. de Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem esquelética em Ortodontia com miniimplantes. 2006. 3. Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. Journal of clinical orthodontics: JCO. 1983;17(4):266. 4. Gainsforth BL, Higley L. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. American Journal of Orthodontics and Oral Surgery. 1945;31(8):406-17. 5. Sakima MT, Mendonça AAd, Júnior JMO, Sakima T. Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôn-tica (SAO®)– miniplacas para ancoragem ortodôn-tica.Parte I: tratamento da mordida aberta. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2009;14(1):103-16. 6. 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Mesmo utilizando uma ancoragem máxima, com aparelho extrabucal, elásticos intermaxilares, barra lingual, barra transpalatina ou botão de Nance, sempre haverá uma certa movimentação da unidade de ancoragem. Pensando nisso os ortodontistas começaram a desenvolver e utilizar, em casos mais severos, quando não pudesse depender da colaboração do paciente, e mesmo para otimização dos resultados, a ancoragem absoluta, obtida através de dispositivos transitórios de ancoragem esquelética. IMPLANTES CONVENCIONAIS: A ancoragem esquelética absoluta iniciou com a utilização de implantes com finalidade protética, com o advento da osseointegração, diversos ortodontistas vislumbraram a possibilidade de utilizar implantes osseointegrados como forma de ancoragem na movimentação ortodôntica. Estes implantes se mostraram extremamente eficientes nesta função, principalmente em casos de regiões edêntulas, trazendo ainda a vantagem de que já seriam necessários para a reabilitação do paciente independentemente do tratamento ortodôntico. Após o período de cicatrização pode ser usado como uma ancoragem para a retração dos dentes anteriores, a mesialização dos dentes posteriores, de extrusão dos dentes impactados, o movimento lingual de um canino mandibular, mordidas cruzadas e mordida aberta anterior. Os implantes osseointegrados podem ser também usados para distração osteogênica, expansão sutural e protração maxilar. Ao final do tratamento ortodôntico, o pilar é usado para apoiar uma prótese fixa definitiva, como parte do plano de tratamento abrangente. Porém, estes dispositivos possuem restrições à sua utilização, principalmente devido ao seu tamanho e complexidade cirúrgica para inserção e remoção, quando estes não forem inseridos como parte de uma reabilitação protética. Fig. 01: Implante convencional sendo utilizado como ancoragem. 13 IMPLANTES ESPECIAIS: Uma das principais dificuldades em utilizar implantes convencionais para ancoragem ortodôntica é obter uma quantidade óssea suficiente. Além disso, a utilização de implantes convencionais para a ancoragem se torna inviável em casos de pacientes com dentição completa ou quando o espaço das extrações será fechado. Para estes pacientes têm sido utilizados locais alternativos como, por exemplo, as áreas retromolar e do palato. Roberts et al. (1990) desenvolveram um implante modificado e inseriram na região retromolar com o objetivo de desimpactar e mesializar segundos e terceiros molares para posição do primeiro molar extraído. Fig. 02: Exemplo de implante posicionado na região retromolar para verticalização de segundo molar inferior. Os implantes palatinos podem ser temporariamente inseridos no palato quando é necessária ancoragem máxima na maxila associada a dentição completa. Um exemplo de implante palatino para fins ortodônticos é o Orthosystem (Institut Straumann, Waldenburg, Suíça), este sistema possui um diâmetro de 3,3mm e duas opções de comprimento 4,0 ou 6,0mm. Fig. 03 e 04: Implante Palatino Orthosystem (Fonte: Crismani et al. 2007) O ONPLANTS, fabricados pela Nobel Biocare, na Suécia. Trata-se de um fino disco de liga de titânio desenvolvido por Block e Hoffman (1995) para ancoragem esquelética em ortodontia. É texturizado e revestido com hidroxiapatita sobre uma superfície e um furo roscado no lado oposto para o pilar, possuem 2mm de espessura e 10 mm de diâmetro. O Onplant é colocado no meio do palato da mesma maneira como um implante palatino. Depois de um período de cicatrização de aproximadamente 12 semanas forças ortodônticas podem ser aplicadas no pilar. Este sistema apresenta várias vantagens: menor tempo de tratamento, 14 estética superior, de fácil colocação e remoção, não necessita colaboração do paciente, resultados relativamente mais previsíveis e redução do número de dispositivos necessários para mecânica. As principais desvantagens são envolver dois procedimentos cirúrgicos, para inserção e remoção do dispositivo, custo elevado e apresenta um risco de perfuração da cavidade nasal. Fig. 05: Esquema mostrando um Onplant posicionado no palato acoplado a uma barra transpalatina (Fonte: Jaggi N, Bhutani R, Mehan P 2012). Implantes biodegradáveis vêm sendo estudados e desenvolvidos. Estes dispositivos procuram fornecer funções de ancoragem ortodôntica e, em seguida, serem reabsorvidos sem reações de corpo estranho ou sinais de inflamação clínica. FIO ZIGOMÁTICO: Quando não existe osso suficiente para colocação de nenhum dispositivo de ancoragem temporária, por exemplo, em pacientes parcialmente edêntulos, o osso de maior qualidade encontra-se na região do arco e da crista zigomática. Nestes casos extremos, Melsenet al. (1998) vem utilizando ligaduras zigomáticas como forma de ancoragem maxilar. Para colocação uma perfuração é realizada na parte superior da crista zigomática, há aproximadamente 1cm do processo alveolar e um fio de amarrilho é passado por esse canal. Pode ser utilizado como ancoragem imediatamente após sua inserção e após o final do tratamento o fio é removido, sob anestesia local, puxando uma das pontas, sem que seja necessário outro procedimento cirúrgico. As vantagens desta técnica: não é necessário nenhum equipamento especial, os materiais utilizados são de baixo custo e a ancoragem pode ser aplicada logo após a inserção do fio. Principal desvantagem é que envolve procedimento cirúrgico para colocação do fio. MINIPLACAS: As miniplacas de titânio, originalmente utilizadas para fixação cirúrgica, podem ser inseridas temporariamente na maxila ou mandíbula, no osso cortical vestibular, como recurso de ancoragem absoluta. Suas principais vantagens são: assegurar uma ancoragem estável e rígida, não é necessário uma preparação previa na 15 obtenção do local de inserção, é possível realizar movimentações dentarias logo após sua instalação, mecânica de tratamento simples e reduz o tempo de tratamento. Porém possuem algumas limitações quanto aos locais de fixação, além de apresentarem maior morbidade cirúrgica devido à necessidade de realização de dois procedimentos operatórios (instalação e remoção), e elevado custo devido à complexidade técnica. Fig. 06: Miniplacas posicionadas no osso cortical vestibular da maxila MINI-IMPLANTES: Observando as deficiências que os implantes convencionais apresentavam, como espaço limitado para inserção, limitação na direção da força aplicada, cirurgia mais severa para inserção, desconforto durante a cicatrização e dificuldade de higiene, iniciou-se a busca por um recurso de ancoragem esquelética mais versátil. Foi observado que os parafusos para fixação cirúrgica, apesar de seu tamanho reduzido, possuíam resistência suficiente para suportar a maioria das forças ortodônticas com o inconveniente de apresentarem a dificuldade de se acoplar acessórios ortodônticos à cabeça do mesmo, além de não permitirem boa acomodação dos tecidos moles adjacentes. Baseado nesta ideia, foram desenvolvidos os mini-implante específicos para Ortodontia, sendo estes, dentre todos os dispositivos temporários, os que melhor se adequam às características necessárias a este tipo de ancoragem. Suas principais vantagens são possuir tamanho reduzido propiciando vários locais de inserção na maxila e na mandíbula, fácil colocação, resistência às forças ortodônticas, capacidade de receber carga imediata, utilização com as diversas mecânicas ortodônticas, não necessitam procedimento cirúrgico para instalação ou remoção, fácil remoção e baixo custo. Ainda tornam os resultados do tratamento mais previsíveis, independem da colaboração do paciente, minimizam os efeitos da mecânica nos dentes de ancoragem, são mais confortáveis que os dispositivos convencionais e não requer tempo de cicatrização ou osteointegração. Porém, também representam um custo a mais ao tratamento, necessitam de um planejamento prévio para obtenção do local de inserção, possuem maior índice de insucesso na sua estabilidade e risco de complicações. 16 Fig. 07: Mini-implantes vestibulares posicionados para intrusão dos molares. Referencias: 1. Araujo, Telma Martins de et al . Ancoragem esquelética em Ortodontia com miniimplantes. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá , v. 11, n. 4, Aug. 2006. 2. Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107:251- 58. 3. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-years period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16:1 – 132. 4. Costa A, Raffaini M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: A preliminary report. Int J Orthod Orthognath Surg 1998;13:201-09. 5. Crismani, A. G., et al. (2007). "Sagittal and vertical load-deflection and permanent deformation of transpalatal arches connected with palatal implants: An in-vitro study." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 131(6): 742-752. 6. De Clerck H, Geerinckx V, Siciliano S. The zygoma anchorage system. J Clin Orthod 2002;36:455-59. 7. 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Ancoragem esquelética com mini- implantes: incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006. 13. Linkow LI. The endosseous blade implant and its use in orthodontics. Int J Orthod. 1969;18:149-54. 14. Melsen B, Petersen JK, Costa A. Zygoma ligatures: an alternative form of maxillary anchorage. J Clin Orthod 1998;32:154-8. 15. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close atrophic extraction site. Angle Orthod 1989;60:135-51. 16. Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M. Rate of mesial translation of mandibular molars using implant-anchored mechanics. Angle Orthod 1996;66:331-8. 17. Turley PK, Kean C, Schur J, et al. Orthodontic force application to titanium endosseous implants. Angle Orthod 1988;58: 151-62. 17 Capítulo 3 Vinícius Larajeira B. da Silva Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Miniplacas: Tipos, Inserção e Remoção 18 Introdução: A utilização de miniplacas na Odontologia, até meados dos anos 80, restringia-se a fixação rígida em cirurgias ortognáticas. Em 1985, surgiu o primeiro relato do uso de miniplacas como ancoragem esquelética em ortodontia, realizado por Jenner(1), com o objetivo de distalizar molares inferiores, o autor utilizou uma miniplaca instalada na região retromolar inferior, obtendo em cinco meses um espaço de 3,5mm. Subseqüentemente, no fim dos anos 90, Umemori(2) e Sugawara(3), desenvolveram um sistema de miniplacas especificamente para ancoragem esquelética em Ortodontia, mais exatamente com o objetivo de tratar mordidas abertas anteriores. Mais recentemente, em 2008, Cornelis e De Clerck(4), fizeram modificações em miniplacas para que, além das mecânicas comumente utilizadas com as miniplacas, a protração maxilar pudesse ser conseguida sem o uso de máscara facial. No Brasil em 2009 foi apresentado por Sakima(5) um sistema de miniplacas bastante versátil para tratamento da mordida aberta anterior, com várias opções de mecânicas para correção dessa displasia vertical. Nos últimos anos, após a consolidação da técnica, esse recurso de ancoragem desenvolveu-se muito, sendo que dispomos atualmente de inúmeros sistemas com algumasvariações no formato, material e técnicas cirúrgicas empregadas. A ancoragem esquelética temporária, proporcionada pela instalação das miniplacas fixadas com mini parafusos aumentou, consideravelmente, a eficiência do tratamento ortodôntico na correção de más oclusões severas, tornando possíveis e seguras a realização de movimentações ortodônticas bastante desafiadoras(intrusão posterior e protração da maxila) e dessa maneira diminuindo a indicação de cirurgias ortognáticas(5). Dentre as vantagens das miniplacas sobre os mini implantes, a localização das miniplacas é um importante fator a ser considerado, pois, por serem instaladas distantes das raízes dos dentes, permitem amplitude de movimentação sem a necessidade de reposicionar o dispositivo de ancoragem. Devemos considerar também que, em relação aos mini-implantes, as miniplacas permitem o uso de cargas maiores, facilitando a movimentação dos dentes. Isso torna o tratamento mais eficiente em alguns casos. A porcentagem de insucesso das miniplacas é de cerca de 2%.(6) Tipos: Quanto ao formato, encontramos basicamente dois tipos: "T" e "Y". Alguns sistemas como o S.A.O®(5), S.A.S(2) e os "Bollards"(4) utilizam variações desses 19 formatos. em "L" e "J", dependendo da anatomia do sítio de inserção. Segundo Sakima(5), as miniplacas apresentam duas regiões principais em sua estrutura, o corpo periostal e a haste transmucosa. O corpo periostal é a porção da miniplaca que fica submersa em tecido mole e aderida ao osso por meio do travamento que os parafusos monocorticais exercem nos elos de fixação. A haste transmucosa é a área de transição entre a parte submersa e a exposta da miniplaca, ou seja faz a ligação entre o meio bucal, onde serão aplicadas as forças mecânicas e a região subperiostal. Inserção: A inserção das miniplacas é feita por cirurgiões buco maxilofaciais, com a indicação dos sítios de instalação designada pelos ortodontistas que se baseiam na mecânica ortodôntica a ser empregada a fim de obter os resultados almejados. Na maxila a região do pilar zigomático e da parede lateral da abertura piriforme são as principais áreas para inserção das miniplacas. Na mandíbula, podem ser instaladas no ramo ascendente, no corpo e no mento, sempre na porção vestibular dos referidos óssos(5). A cirurgia para instalação dos dispositivos de ancoragem temporários, como são conhecidas as miniplacas, é considerada, pelos especialistas em cirurgia, de baixo grau de dificuldade(4). Segundo Cornelis(4), além dos cuidados básicos que sempre devem ser tomados em qualquer cirurgia bucal, especificamente para as miniplacas, podemos citar: evitar outras cirurgias próximas aos locais de inserção; aguardar cerca de 3 semanas após a instalação para iniciar a mecânica ortodôntica; algumas vezes receitar corticóides no pré cirúrgico para diminuição do edema; suturar, sempre que possível, a haste transmucosa em gengiva inserida. Na maioria dos casos utiliza-se anestesia local, quando necessário, pode- se associá-la a sedação consciente. Quanto a incisão, ela deve ser mucoperiostal para haver o descolamento do periósteo e adequada adaptação da placa ao osso, além disso, quando realizada a relaxante(vertical) é importante continuá-la a uma incisão horizontal em gengiva inserida , para que a sutura se dê ao nível da gengiva ceratinizada, ficando a haste transmucosa numa área mais estável e com melhor possibilidade de higienização. A fixação das miniplacas é feita com parafusos monocorticais através de torque manual, sendo que na mandíbula recomenda-se a realização de perfuração piloto com motor de baixa rotação e irrigação abundante devido a maior densidade da cortical nessa região(5). Alguns tipos de miniplacas permitem dobras para uma melhor adaptação ao local de 20 inserção(5), outras já possuem formato anatômico e os fabricantes não recomendam a realização de torsões(4). Recomenda-se a utilização de fios de sutura delicados(5-0) e reabsorvíveis. No pós operatório, o paciente deve ser orientado sobre a importância de uma correta higienização com bochechos à base de clorhexidina a 0,12%, já que a principal complicação é a infecção da área suturada, e evitar traumas na região da inserção da miniplaca. O edema pode ser diminuído por meio de aplicação de gelo e prescrição de anti inflamatórios. Assim que terminada a mecânica, a remoção imediata dos dispositivos deve ser realizada. . Remoção Não se deve esperar mais que o tempo necessário para realizar a mecânica, dessa forma evita-se injúrias aos tecidos moles e a remoção torna-se mais simples, pois em 50% dos casos há formação de osso recobrindo os dispositivos, sendo que, em algumas situações isso dificulta a remoção. (4) A técnica cirúrgica de remoção, inicia-se com a anestesia local; incisão mucoperiostal e subperiostal para expor as miniplacas e a remoção dos parafusos monocorticais através de torque manual. Com a formação de osso ao redor da miniplaca, em alguns casos, é necessário fazer osteotomia para remover totalmente o dispositivo. Assim como no pós cirúrgico da inserção, na remoção, prescreve-se clorhexidina a 0,12% para bochechos por 3 dias. Correção da mordida aberta anterior com a utilização doSAS®( Skeletal anchorage System) para intrusão de molares inferiores. UMEMORI, M. et al. Skeletal anchorage System for open bite correction. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 115, no. 2, p. 166-174, 1999. Mecânica de distalização dos dentes superiores utilizando-se o Sistema Bollard(Surgi-Tec, Bruges, Belgium - De Clerck). CORNELIS, M. et al. Modified Miniplates for Temporary Skeletal Anchorage in Orthodontics: Placement and Removal Surgeries. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 66, no. 7, p. 1439-1445, 2008. 21 Foto intra bucal mostrando a porção transmucosa de miniplaca instalada na região do pilar zigomático. SAKIMA, M. T. et al. Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica(SAO®) – miniplacas para ancoragem ortodôntica. Parte I: tratamento da mordida aberta. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial., Maringá, v.14, no.2, p. 103-116, Jan/Fev. 2009. Tomografia computadorizada de feixe cônico de uma miniplaca de ancoragem ortodôntica com parafusos na região de pilar zigomático. Autores: Gyu-Tae Kim, Seong-Hun Kim, Yong-Suk Choi, Young- Joon Park, Kyu-Rhim Chung Kyung-Eun Suk, HyeRan Choo, e John C. HuanghSeoul e Uijeongbu, Coréia, Philadelphia, PA, e San Francisco, Calif. Desenho esquemático da inserção do Sitema Bollard (Surgi-Tec, Bruges, Belgium - De Clerck). CORNELIS, M. et al. Modified Miniplates for Temporary Skeletal Anchorage in Orthodontics: Placement and Removal Surgeries. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 66, no. 7, p. 1439-1445, 2008. Referências 1. Jenner JD, Fitzpatrick BN. Skeletal anchorage utilising bone plates. Aust Orthod J. 1985 Oct;9(2):231-3. 2. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Feb;115(2):166-74. 3. Sugawara J. Dr. Junji Sugawara on the skeletal anchorage system. Interview by Dr. Larry W. White. J Clin Orthod. 1999 Dec;33(12):689-96. 4. Cornelis MA, Scheffler NR, Mahy P, Siciliano S, De Clerck HJ, Tulloch JFC. Modified Miniplates for Temporary Skeletal Anchorage in Orthodontics: Placement and Removal Surgeries. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008;66(7):1439-45. 22 5. Sakima MT. Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica(SAO®) – miniplacas para ancoragem ortodôntica.Parte I: tratamento da mordida aberta. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009 Jan/Fev 2009;14(1):103-16. 6. Chen YJ, ChangHH, Huang CY, Hung HC, Lai EH, Yao CC. A retrospective analysis of the failure rate of three different orthodontic skeletal anchorage systems. Clin Oral Implants Res. 2007 Dec;18(6):768- 75. 23 Capítulo 4 Murilo Matias Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Miniplacas Ortodônticas - Indicações e Mecânicas Utilizadas 24 Introdução: O uso de miniplacas como ancoragem ortodôntica foi concebido, inicialmente, para distalização de molares inferiores.1 Entretanto, ganhou popularidade apenas a partir da demonstração de sua aplicabilidade no tratamento da mordida aberta anterior por meio da intrusão de molares.2. As miniplacas têm suas vantagens calcadas na sua maior estabilidade e no fato de os mini-implantes de fixação estarem além do nível dos ápices dentários, possibilitando a movimentação dos dentes adjacentes ao implante no sentido ântero- posterior, vertical3 e transversal. Elas são mais indicadas em situações que necessitam da aplicação de forças ortodônticas mais intensas ou movimentos de vários dentes. Como não interferem nos movimentos dentários, também é permitido transladar dentes na área da miniplaca.3-6 Adicionalmente, as miniplacas não demandam outra colaboração dos pacientes, além da higienização e manutenção da integridade do aparelho.3,7 Elas também são estáveis para resistir às forças ortodônticas nos vários movimentos dentários e apresentam altos índices de sucesso.2,7 Indicações: O tratamento ortodôntico com a ancoragem esquelética permite uma movimentação dentária tridimensional previsível, sem necessidadede de cooperação do paciente. O uso mais frequente do Sistema de Ancoragem Esquelética (SAE) é na distalização de molares, com os terceitos molares extraídos antes da movimentação para distal. Este tratamento deve ser iniciado após o período de crescimento da adolescência, quando uma decisão final sobre a extração dos terceitos molares pode ser tomada. A ancoragem esquelética raramente é aplicada na primeira fase de trattamento em pacientes em fase de crescimeto, com exceção do uso no tracionamento de dentes severamente impactados. Assim, existem várias indicações para utilização do SAE no tratamento ortodôntico: 1. Distalização de molares; 2. Intrusão de molares; 3. Mesialização de molares; 4. Tratamento ortodôntico compensatório de maloclusões esqueléticas, como Classe II, Classe III, mordida aberta, mordida profunda e assimetria facial; 5. Tratamento sem extrações de diversos tipos de maloclusões caracterizadas por protrusão dos incisivos ou apinhamento anterior; 6. Tracionamento de dentes profundamente impactados; 7. Movimentação controlada dos molares; 8. Tratamento ortodôntico pré e pós- cirúrgico; 25 9. Retratamento em falhas de casos ortodônticos complexos; 10. Tratamento interdisciplinar de pacientes com colapso oclusal, com problemas severos (ex.: problema periodontal, perdas dentárias). Mecânica ortodôntica com ancoragem esquelética8 A vantagem mais significativa do SAE é permitir um movimento controlado dos molares, nas 3 dimensões do espaço: distalização, intrusão, mesialização, extrusão, vestibularização e lingualização. Porém, como em 92% dos casos com o SAE, as movimentações envolvidas são de distalização, intrusão e mesialização, esses três tipos de movimentos serão discutidos Distalização de molares superiores A distalização de molares sempre foi considerada uma movimentação de grande dificuldade, mesmo com aparelhos extrabucais, principalmente em pacientes adultos. No entanto, utilizando o SAE na mecânica de distalização dos molares, tornou-se possível corrigir sem extrações: apinhamento anterossuperior, Classe II sem envolvimento esquelético, casos assimétricos e vestibuloversão dos incisivos em casos de Classe III cirúrgico.6 A figura 1 demonstra os procedimentos para distalização em massa no arco superior, para a correção de uma maloclusão de Classe II. Até então, a distalização dos molares separadamente era uma opção para a correção desse tipo de maloclusão. Porém, com o SAE, essa movimentação em massa tornou-se um procedimento comum, que reduz o tempo de tratamento consideravelmente. Antes do tratamento com o SAE, a exodontia dos terceiros molares superiores normalmente é necessária para que haja espaço para a distalização dos molares. Em caso de apinhamento anterior, primeiramente, o alinhamento e o nivelamento do segmento posterior devem ser realizados. Placas-Y são colocadas com parafusos monocorticais nos pilares zigomáticos. Um fio rígido de aço (0,018ʺ x 0,025ʺ) é utilizado. Elásticos ou molas fechadas de níquel-titânio são empregadas para a distalização em massa dos dentes superiores posteriores, apoiando nos primeiros pré-molares. A magnitude da força ortodôntica é de 400 a 500 gramas (g) por lado. Após a distalização dos segmentos posteriores superiores, a retração dos caninos ou a retração em massa podem ser realizadas com diversos tipos de mecânicas. 26 Figura 1 Biomecânica para distalizar os molares superiores (A-D) Distalização de molares inferiores A distalização de molares inferiores é considerada, já há algum tempo, mais difícil que a dos molares superiores, uma vez que não há uma mecânica efetiva na Ortodontia tradicional. Aparelhos extrabucais não são uma opção na distalização de molares inferiores.9 A figura 2 mostra os procedimentos para distalização dos molares inferiores na correção da maloclusão de Classe III. Os aspectos básicos da mecânica são quase os mesmos que os para distalização dos molares superiores. Antes do tratamento com o SAE, os terceiros molares são extraídos para criar espaço para a distalização dos molares. Depois de alinhar e nivelar os dentes inferiores, placas-L são fixadas no corpo mandibular ao nível dos molares. A força ortodôntica para distalização em massa dos dentes posteriores é então aplicada, devendo ser de magnitude de 400 a 500 g por lado. Após a distalização dos dentes posteriores, é possível realizar a movimentação em massa dos dentes anteriores ou retrair primeiramente o canino, com diversos tipos de mecânica 27 Figura 2 Biomecânica para distalizar os molares inferiores (A-D) Intrusão de molares superiores Não é uma tarefa fácil intruir molares superiores com a mecânica ortodôntica tradicional. Assim, pacientes que precisam de intrusão dos dentes posteriores para correção de mordida aberta anterior tinham que ser encaminhados à cirurgia ortognática.10 A intrusão destes dentes proporciona uma rotação do plano oclusal no sentido horário e da mandíbula no sentido anti-horário. Tais alterações favorecem a correção da mordida aberta anterior associada à Classe II, assim como melhora o perfil do paciente com face longa. A figura 3 mostra os procedimentos típicos de uma correção de mordida aberta anterior, com intrusão dos dentes superiores posteriores. Uma alta porcentagem de pacientes com mordida aberta anterior e excesso vertical maxilar apresenta plano oclusal duplo. Nestes casos, o alinhamento e nivelamento do segmento posterior devem começar antes do alinhamento e nivelamento do segmento anterior. Caso isso não seja feito, os incisivos superiores vão extruir mais do que se deseja e, consequentemente, pode haver exposição excessiva desses dentes. Em pacientes que apresentam um único plano oclusal, o alinhamento e nivelamento podem ser feitos em uma única etapa. Após a colocação do fio retangular e de uma barra transpalatina, elástico com força intrusiva é colocado na placa-Y, fixadano pilar zigomático. A magnitude da força intrusiva pode ser de 400 g por lado. A barra transpalatina ajuda a prevenir a vestibularização dos molares. Quando os molares superiores são intruídos até o mesmo nível dos dentes anteriores, os bráquetes podem ser colados no segmento anterior e um fio contínuo pode ser colocado. Simultaneamente, o fio é ligado às miniplacas para intruir os molares ou manter a posição por alguns meses. 28 Figura 3 Biomecânica para intruir os molares superiores (A-D) Intrusão de molares inferiores Considera-se, com a mecanoterapia ortodôntica tradicional, a intrusão de molares inferiores ainda mais difícil que a de molares superiores. Mesmo com cirurgia ortognática, é quase impossível impactar a região dos molares inferiores devido ao risco de lesionar o nervo alveolar inferior. O tratamento com o SAE é indicado para pacientes com mordida aberta anterior com espaço interlabial excessivo, altura facial anterior aumentada, altura dentoalveolar posterior excessiva e relação esquelética de Classe I ou Classe II moderada.2,11-14 A figura 4 mostra os procedimentos referentes a um exemplo de correção de mordida aberta com intrusão dos molares inferiores Alguns pacientes com mordida aberta anterior e excesso vertical posterior apresentam plano oclusal inferior duplo O nivelamento deve ser feito de maneira segmentada. Caso contrário, os incisivos extruirão mais do que o esperado. Em pacientes com um plano oclusal único, o nivelamento pode ser realizado com um fio contínuo. Após a colocação de um fio retangular rígido e de um arco lingual, elásticos com força intrusiva de 400 a 500 g devem ser colocados nas placas-L, posicionadas no corpo mandibular, na região dos molares. O arco lingual ou o torque lingual de coroa no fio retangular servirão para prevenir a vestibularização dos dentes posteriores inferiores. Quando os molares inferiores forem intruídos até o mesmo nível dos dentes anteriores, os bráquetes poderão então ser colados no segmento anterior e o nivelamento pode ser realizado com um fio contínuo. Simultaneamente o arco é ligado às miniplacas para intruir os molares ou mantê-los na posição em que se encontram 29 Figura 4 Biomecânica para intruir os molares inferiores (A-D) Mesialização de molares superiores A mesialização dos molares superiores, com frequência é uma necessidade. O tratamento com o SAE é indicado para pacientes que apresentam mordida cruzada anterior por deficiência anteroposterior de maxila; agenesias dentárias no arco superior, principalmente incisivos laterais ou segundos pré-molares; dentição assimétrica; relação de Classe III. A figura 5 mostra os procedimentos para mesialização dos molares superiores. Alguns pacientes possuem mordida cruzada anterior ou dentição superior assimétrica. Após o alinhamento e nivelamento dos dentes superiores, uma placa-I é colocada na margem piriforme, onde o osso cortical é relativamente espesso. Elásticos ortodônticos para prostração são colocados até os molares, com uma força de 400 g por lado. Os dentes superiores movem-se para mesial, conforme ilustra a figura 3-5,C. Os dentes superiores tenderiam a causar uma rotação no sentido anti-horário, se essa mecânica for exercida por muito tempo, uma vez que a linha de força passa abaixo do centro de resistência (CR) do arco superior. 30 Figura 5 Biomecânica para mesializar os molares superiores (A-D) Mesialização de molares inferiores A mesialização dos molares inferiores normalmente é necessária em pacientes que possuem uma dentição com diastemas generalizados no arco inferior, agenesia de segundos pré-molares inferiores, assimetria do arco dentário, na descompensação dos incisivos inferiores antes de cirurgia ortognática e em casos de relacionamento de molares em Classe II. A figura 6 mostra os procedimentos para mesializar os molares inferiores, com descompensação ortodôntica pré-cirúrgica. Em um paciente com diastemas inferiores, mesialização dos molares inferiores é indispensável para eliminar o espaço remanescente após a inclinação para vestibular dos incisivos inferiores. Após o alinhamento e nivelamento dos incisivos inferiores, uma placa-L é colocada na região do canino, no corpo mandibular. O elástico ortodôntico com força de prostração é aplicado dos primeiros molares até as placas, com uma magnitude de força de 200 g por lado. Depois de completar a mesialização dos primeiros molares, faz-se a movimentação dos segundos molares. Os segundos molares são ligados às placas de ancoragem para evitar recidiva. Ademais, os dentes inferiores tendem a se inclinarem para mesial, devido à linha de força passar acima do CR dos dentes, com inclinação para vestibular e intrusão dos incisivos inferiores. Para prevenir tais efeitos, uma mecânica contrária se faz necessária. 31 Figura 6 Biomecânica para mesializar os molares inferiores (A-D) 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A utilização de miniplacas proporciona um adequado controle de forças, tanto em magnitude quanto em direção. Quando bem indicada, é uma importante alternativa no tratamento ortodôntico. Nas movimentações unitárias, torna- se um tanto quanto radical por submeter o paciente a duas intervenções cirúrgicas. A ancoragem esquelética aumentou os recursos da ortodontia simplificando tratamentos, mas não tornou mais fácil o aprendizado da especialidade. Por fim, o domínio de qualquer técnica deve passar por uma curva de aprendizado, progredindo lentamente em direção a tratamentos mais complexos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M, Nagasaka H, Takahashi I, Kawamura H et al. Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:130-138. 2. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open- bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:166-174. 3. FABER J, LIMA FILHO R, BOLOGNESE A. Ancoragem esquelética com miniplacas. LIMA FILHO, RA; BOLONHESE, AM Ortodontia: arte e ciência 2007;1. 4. 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Daimaruya T, Takahashi I, Nagasaka H, Umemori M, Sugawara J, Mitani H. Effects of maxillary molar intrusion on the nasal floor and tooth root using the skeletal anchorage system in dogs. Angle Orthod 2003;73:158-166. 11. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H et al. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2002;17:243-253. 32 12. Daimaruya T, Nagasaka H, Umemori M, Sugawara J, Mitani H. Theinfluences of molar intrusion on the inferior alveolar neurovascular bundle and root using the skeletal anchorage system in dogs. Angle Orthod 2001;71:60-70. 13. Konno Y, Daimaruya T, Iikubo M, Kanzaki R, Takahashi I, Sugawara J et al. Morphologic and hemodynamic analysis of dental pulp in dogs after molar intrusion with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:199-207. 14. Kanzaki R, Daimaruya T, Takahashi I, Mitani H, Sugawara J. Remodeling of alveolar bone crest after molar intrusion with skeletal anchorage system in dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:343-351. 33 Capítulo 5 Waleska Trovisco Caldas Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Mecânica e estabilidade das correções da mordida aberta anterior com miniplacas 34 O tratamento de mordidas abertas é um dos mais desafiadores em Ortodontia. Mordidas abertas esqueléticas são especialmente difíceis de serem corrigidas. Caracterizam-se por desenvolvimento vertical alveolar posterior excessivo, ramo mandibular curto, ângulo do plano mandibular aumentado, bem como altura facial anterior inferior aumentada, associada, frequentemente, à falta de selamento labial passivo1. Uma vez que a causa da mordida aberta está relacionada a um padrão de crescimento desfavorável, postura de língua e hábitos funcionais, e obstruções na via aérea nasofaríngea, tratamentos ortopédicos em pacientes em crescimento (tais como aparelho extrabucal de tração alta e dispositivos funcionais para controle de hábitos, costumam ter prognóstico favorável)2. O controle da altura dentoalveolar posterior é muito importante para a correção vertical de mordidas abertas anteriores esqueléticas. Com a mecânica ortodôntica convencional, mordidas abertas anteriores podem ser fechadas pela extrusão dos dentes anteriores. Isso porque é extremamente difícil estabelecer uma ancoragem rígida para intrusão dos molares, principalmente em pacientes adultos3. Neste caso, o perfil do paciente não sofre alterações. No entanto, grande parte dos adultos com mordida aberta anterior apresenta excesso dentoalveolar posterior da maxila. Nesses pacientes, geralmente, indicava-se a realização de cirurgia ortognática para impacção da porção posterior da maxila e consequente rotação da mandíbula no sentido anti-horário. Para corrigir mordidas abertas esqueléticas sem intervenções cirúrgicas, Umemori et al.3 promoveu a intrusão dos dentes posteriores mediante ancoragem esquelética com miniplacas, estabelecendo um protocolo útil na redução de terços faciais inferiores alongados. As miniplacas devem ser utilizadas no tratamento de pacientes em que a mordida aberta anterior é caracterizada por excesso dentoalveolar posterior. Especialmente em pacientes adultos, ou que não estejam mais em crescimento, onde terapias menos invasivas não mais surtirão o efeito desejado. A correção da mordida aberta anterior é dada neste caso por Intrusão dos molares, levando a um giro anti-horário da mandíbula e, assim, a uma diminuição da altura facial anterior inferior, diminuição do ângulo do plano mandibular, aumento do ângulo SNB e avanço do mento. Para a correta indicação da técnica para um determinado paciente, deve ser realizada adequada análise do sorriso – para verificar se a correção da mordida aberta deve ser feita por extrusão dos dentes anteriores ou intrusão dos posteriores, de acordo com a exposição dos 35 incisivos – e do perfil – para verificar se os efeitos da terapia com miniplacas serão benéficos para o paciente ou se este idealmente deve ser submetido à cirurgia ortognática. Em pacientes com mordida aberta superior a 5mm, está indicada realização de cirurgia ortognática4. Mecânica de Intrusão Posterior A força vertical intrusiva é gerada por elástico de corrente ou mola de níquel- titânio presa ao elo exposto da placa e ao tubo do molar (Fig.1). Podem-se usar tanto arcos segmentados (Fig.2A) como contínuos (Fig.2B). A utilização do arco segmentado está indicada em casos em que existe um degrau significativo entres os segmentos posteriores e o anterior e não é desejado que ocorra extrusão dos elementos anteriores como efeito colateral do alinhamento e nivelamento inicial. Foi sugerido que o emprego de arcos contínuos pudesse acarretar extrusão dos incisivos, devido a um giro no plano oclusal5, um estudo clínico mostrou que esse efeito não ocorre6. FIGURA 17 - Força intrusiva aplicada do elo mais oclusal da miniplaca ao aparelho. FIGURA 27 - Questões mecânicas relacionadas à intrusão. A) Tanto arcos contínuos quanto segmentados podem ser empregados. Os segmentados têm especial vantagem em casos em que existe um degrau significativo entres os segmentos posteriores e o anterior e não é desejado que ocorra extrusão dos elementos anteriores como efeito colateral do alinhamento e nivelamento inicial. B) Quando arcos contínuos são utilizados, não ocorre extrusão dos incisivos, como já foi sugerido, mas não demonstrado na literatura. As forças intrusivas decompostas possuem componente expansivo e intrusivo (Fig.3) Para evitar a vestibularização dos molares durante a aplicação de força intrusiva, indica-se o uso de arco retangular constrito ou, mais frequentemente, barra transpalatina ou arco lingual (Fig.4). 36 FIGURA 37 - As forças intrusivas decompostas possuem componente expansivo (a) e intrusivo (b). FIGURA 47 – Os componentes expansivos se anulam na presença de uma barra transpalatina ou arco lingual. Magnitude das Forças Aplicadas Estudos recomendam 400 gramas de força intrusiva para cada segmento posterior, quando envolvidos primeiros e segundos molares 8, 9. Yao et al8 aplicou uma força de 150 a 200 gramas para cada elemento durante a intrusão de primeiros e segundos molares superiores. Park et al.10, os quais utilizaram força intrusiva de 200 a 300 gramas a molares superiores, não observaram reabsorção radicular. Magnitude de Intrusão e Tempo Sherwood et al5 obtiveram 2mm de intrusão de molar superior em 5,5 meses e Erverdi et al11. 2,6 mm em 5,1 meses. Akan et al.9 encontrou recentemente em estudo que aproximadamente 3,4 mm de intrusão molar superior foi alcançado em 6,8 meses. Um estudo que utilizou miniplacas para intrusão de molares superior e inferiores atingiu 2,0 mm de intrusão nos molares superiores e 1,0 mm nos molares inferiores, resultando em 3 graus de rotação anti- horária da mandíbula em 7 a 9 meses2. Estabilidade Extrusão dos molares pode contribuir para recidiva, reduzindo a sobremordida após o término do tratamento. Sugawara et al.12 utilizaram miniplacas para tratar mordida aberta anterior através da intrusão de molares inferiores e reportaram 30% de taxa de recidiva 1 ano pós-tratamento. O estudo realizado por Baek et al.13 encontrou 17% de recidiva da sobremordida em acompanhamento 3 anos pós-tratamento. Foi encontrada correlação significativa entre quantidade de correção da sobremordida e quantidade de recidiva. Os molares intruídos podem ser estabilizados amarrando fios de ligadura unindo o tubo do molar à miniplaca (Fig. 5). A estabilização deve ser mantida por pelo menos 4 meses3, 5. 37 FIGURA 57 - Contenção do movimento de intrusão, com amarração em fios de aço. Mais de 80% da recidiva da intrusão dos molares ocorre durante o primeiro anos pós-tratamento. Desta forma, se um método adequado de contenção é utilizado durante este período, considerando características esqueléticas iniciais, e influência de língua e tecidos moles, é possívelconseguir estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior em longo prazo13. CASO CLÍNICO Paciente do gênero masculino, com 21 anos e 9 meses de idade, apresentava oclusão de Classe I com mordida aberta severa, na qual apenas segundos molares do lado direito ocluíam, e uma assimetria vertical caracterizada por inclinação da maxila e abaixamento desta no lado direito (Fig.4). FIGURA 47 - Fotos iniciais apresentando mordida aberta assimétrica: A, B, C) imagens extrabucais e D, E, F) imagens intrabucais. Progresso do tratamento Após o alinhamento e o nivelamento dos dentes inferiores e superiores, guias cirúrgicos foram fabricados para orientar o cirurgião quanto ao posicionamento desejado para as miniplacas. Antes da realização da cirurgia, uma barra palatina e um arco lingual foram instalados, com o propósito de impedir a vestibularização dos dentes posteriores durante o processo de intrusão. Esses aparelhos tiveram seus fios destemperados do lado esquerdo, para obter-se maior flexibilidade e permitir a movimentação adequada. Duas semanas após a implantação das miniplacas no lado direito da mandíbula e maxila, foram inseridos elásticos em corrente, desde as miniplacas até os primeiros molares, a fim de intruir os dentes posteriores. Na sequência, os elásticos para intrusão foram estendidos, também, para os segundos molares (Fig.5). 38 FIGURA 57 - Evolução do tratamento com a implementação de elásticos em corrente, das miniplacas para os primeiros molares direitos, a fim de intruir os dentes posteriores. Assim que uma sobremordida adequada foi atingida, iniciou-se um tratamento fonoaudiólogo que perdurou durante todo o período do tratamento ortodôntico. Resultados Os molares superiores e inferiores direitos foram intruídos e a mandíbula sofreu um giro anti-horário. Ao final do tratamento ortodôntico, foram estabelecidas boas relações dentárias (Fig. 6). A contenção inferior empregada foi uma barra 3 x 3. Adicionalmente, para o arco superior, foram feitas duas contenções removíveis tipo wraparound: uma convencional, para uso diurno, e outra com grade palatina na região lateral direita, para uso noturno. Decorridos seis meses do fim do tratamento ortodôntico, apenas a contenção noturna continuou a ser utilizada. FIGURA 67 - Fotografias finais com as adequadas relações dentárias estabelecidas: A, B, C) imagens extrabucais e D, E, F) imagens intrabucais. Conclusão As mordidas abertas anteriores podem ser tratadas, com eficácia e eficiência, por meio de miniplacas que servem de ancoragem para intrusão dos dentes posteriores, intruindo-os e acarretando um giro mandibular anti- horário, diminuindo a altura facial inferior e projetando os pogônios de tecidos duro e mole7. Para a correta indicação da técnica, o profissional deve realizar diagnóstico 39 completo do paciente, analisando suas características faciais e de sorriso. Referências 1. Subtelny JD, Sakuda M. Open-bite: Diagnosis and treatment. American Journal of Orthodontics. 1964 5//;50(5):337-58. 2. Deguchi T, Kurosaka H, Oikawa H, Kuroda S, Takahashi I, Yamashiro T, et al. Comparison of orthodontic treatment outcomes in adults with skeletal open bite between conventional edgewise treatment and implant-anchored orthodontics. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2011 Apr;139(4 Suppl):S60-8. PubMed PMID: 21435540. 3. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open-bite correction. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 1999 Feb;115(2):166-74. PubMed PMID: 9971928. 4. Kuroda S, Sakai Y, Tamamura N, Deguchi T, Takano-Yamamoto T. Treatment of severe anterior open bite with skeletal anchorage in adults: comparison with orthognathic surgery outcomes. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2007 Nov;132(5):599-605. PubMed PMID: 18005833. 5. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2002 Dec;122(6):593-600. PubMed PMID: 12490869. Epub 2002/12/20. eng. 6. Ramos AL, Zange SE, Terada HH, Hoshina FT. Miniplacas de ancoragem no tratamento da mordida aberta anterior. Rev dent press ortodon ortopedi facial. 2008/10PY - 2008;13(5):134-43. pt. 7. Faber J, Morum TFA, Leal S, Berto PM, Carvalho CKdS. Miniplacas permitem tratamento eficiente e eficaz da mordida aberta anterior. Rev dent press ortodon ortopedi facial. 2008/10PY - 2008;13(5):144- 57. pt. 8. Erverdi N, Usumez S, Solak A. New generation open-bite treatment with zygomatic anchorage. The Angle orthodontist. 2006 May;76(3):519-26. PubMed PMID: 16637736. Epub 2006/04/28. eng. 9. Akan S, Kocadereli I, Aktas A, Tasar F. Effects of maxillary molar intrusion with zygomatic anchorage on the stomatognathic system in anterior open bite patients. European journal of orthodontics. 2013 Feb;35(1):93-102. PubMed PMID: 21828357. Epub 2011/08/11. eng. 10. Park YC, Lee SY, Kim DH, Jee SH. Intrusion of posterior teeth using mini-screw implants. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2003 Jun;123(6):690-4. PubMed PMID: 12806352. Epub 2003/06/14. eng. 11. Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in open bite treatment: a cephalometric evaluation. The Angle orthodontist. 2004 Jun;74(3):381-90. PubMed PMID: 15264651. Epub 2004/07/22. eng. 12. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H, et al. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. The International journal of adult orthodontics and orthognathic surgery. 2002;17(4):243-53. PubMed PMID: 12592995. Epub 2003/02/21. eng. 40 13. Baek MS, Choi YJ, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC. Long-term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2010 Oct;138(4):396 e1-9; discussion -8. PubMed PMID: 20889043. 41 Capítulo 6 Mayara Rizzo Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Mini-parafusos: tipos, componentes, materiais, kits, chaves, motores, marcas comerciais e afins 42 Introdução A Ortodontia sempre esteve em busca de acessórios ou técnicas que viabilizassem determinados procedimentos clínicos, assim como sempre buscou recursos para não depender da colaboração intrínseca do paciente. Mini-implantes, mini- parafusos, micro implante, micro parafuso ortodôntico são as principais terminologias que iremos encontrar hoje em dia na literatura. Estes nomes podem variar de acordo com o conceito de cada autor desenvolvedor ou fabricante que defende ser o mais correto. Por isso, vamos utilizar aterminologia mini-implante, que é normalmente utilizada entre os artigos científicos mais recentes. Os resultados têm sido tão empolgantes que este acessório vem se tornando rotina na clínica ortodôntica e pode-se dizer, devido às mudanças inferidas nos planejamentos e na mecânica utilizada, que a Ortodontia é dividida em duas fases distintas: pré mini- implantes e pós mini-implantes, principalmente no tratamento de pacientes adultos. Este capítulo teve por finalidade expor o estágio atual que se encontra a utilização deste acessório, suas características principais, o que levar em consideração na escolha do mini-implante, tipos, componentes, matérias, marcas comerciais, os Kits e afins.(1-3) Mini-implante : design e características Sabemos que o protocolo de colocação deste dispositivo é extremamente seguro, barato e simples desde que seguida todas as recomendações. O mini-implante possui um design, composto por três componentes: cabeça, colar e rosca. (Figura 1) a) Cabeça: a cabeça é a parte mais importante para o ortodontista, pois é a parte que fica exposta e onde se apoia para aplicar a força. Idealmente deve ser pequena, ter a superfície polida e arredondada, para não ferir o paciente e possuir retenções para os acessórios ortodônticos. (Figura 2) b) Colar: o colar pode estar ou não presente no mini-implante e corresponde à superfície lisa logo abaixo da cabeça. Sua função é fazer a interface do osso com o meio externo, ou seja, fica coberto pela mucosa. Por ser liso, permite maior adaptabilidade dos tecidos moles e menos risco de aderência de placa e inflamação da mucosa. O colar pode apresentar variações para se adequar à espessura do tecido mole de determinada área. Na figura 1B o mini-implante de baixo apresenta comprimento de 9,0mm e colar de 2,0 mm e o de cima tem comprimento de 12mm e colar de 1,0 mm. c) Quanto ao tipo de rosca: autorrosquantes e autoperfurantes - Cônico – é mais espesso próximo à cabeça e torna-se mais estreito na ponta. 43 - Cilíndrico – Possui o mesmo calibre do começo ao fim, com apenas um afinamento na ponta para permitir a entrada da rosca. Figura 1 - A) Componentes do mini- implante: A) cabeça, B) colar e C) rosca. O mini-implante é fabricado em diversos tamanhos e diâmetros, sendo mais comuns os comprimentos de 6, 9 e 12mm e as variações dentro deste intervalo. Quanto ao diâmetro variam de 1,2 a 2,0mm. Na figura B) o mini-implante de baixo apresenta comprimento de 9mm e colar de 2mm.(4) Figura 2 - Cabeça do mini-implante, mostrando o design dos mini-implantes, com fotomicrografias obtida em MEV, podendo-se observar as regiões da cabeça e as porções para encaixe do fio, mola ou elástico. (5) Escolha do parafuso Como os mini-implantes apresentam tamanhos, diâmetros e colares diferentes deve-se racionalizar o uso para melhor adequação às situações específicas. A escolha do parafuso deve levar em consideração o espaço mésio-distal existente entre as raízes, a densidade e a profundidade do osso e a espessura da mucosa. É interessante que, ao posicionar o mini-implante haja pelo menos 1mm de osso ao seu redor, para evitar injúrias aos dentes e também facilitar sua instalação. A presença de gengiva ceratinizada é outro item importante, pois facilita o acesso com a broca sem abertura de retalhos e também diminui a irritação da mucosa, que é um dos fatores que podem levar ao insucesso. Logicamente então o ideal é se tiver uma área com bom volume de osso próximo à coroa. (6-8) 44 Instalação A instalação dos mini-implantes pode ser realizada por qualquer profissional da Odontologia. Com maior frequência os periodontistas, cirurgiões buco-maxilo- faciais e implantologistas têm sido requisitados para executar o procedimento devido à maior familiaridade com procedimentos cirúrgicos. O ortodontista deve participar da escolha do posicionamento ideal, pois ele é que sabe o movimento que será executado e os vetores de força desejados e indesejados que podem ser gerados pela localização da ancoragem. Como o procedimento é minimamente invasivo, muitos ortodontistas têm instalado os mini-implantes em seus pacientes. Basicamente existem duas técnicas para a instalação dos mini- implantes: transmucosa e cirurgia com retalho. (7, 9) Transmucosa: Como o próprio nome indica, nesta técnica a broca para perfuração transpassa a mucosa e realiza a perfuração diretamente. É mais recomendada para regiões com mucosa ceratinizada, porém um profissional bem treinado realiza este procedimento também em mucosa alveolar. Tem como pontos positivos a rapidez do procedimento, é menos invasiva, praticamente inexistem relatos de sensibilidade no pós-operatório e a cicatrização é mais rápida. Atualmente a maioria dos casos utilizam esta técnica, que inclusive é mais fácil. (10, 11) A instalação deve ser feita preferencialmente de forma manual, utilizando a chave longa, evitando a instalação mecânica com o contra-ângulo. O uso do contra-ângulo deve se reservar apenas aos casos onde a chave manual não tem acesso; por exemplo, regiões posteriores do palato. Durante o processo de inserção é necessário que o cirurgião determine a angulação de instalação e mantenha a mão firme; e finalmente introduza o mini-implante sem modificar essa angulação. Na região posterior da mandíbula normalmente se faz a instalação do mini- implante com angulação entre 30° e 60° em relação do longo eixo do dente (Figura 3A). Na região posterior da maxila a angulação de instalação deve ser perpendicular em relação ao longo eixo do dente. (Figura 3B) A) B) 45 Figura 3 - A) Instalação do mini-implante na região posterior da mandíbula com angulação de 30º a 40º graus em relação ao longo eixo do dente. B)Instalação do mini- implante na maxila perpendicular ao longo eixo do dente. Cirurgia com retalho Nesta técnica, uma maior afinidade com procedimentos cirúrgicos é necessária. Realiza-se uma incisão de aproximadamente 5mm, é levantado um retalho mucoperiostal e o osso é desnudado. Procede-se então com a perfuração com a broca apropriada (sempre com diâmetro menor que o do mini-implante) (Figura 4) e irrigação abundante. A instalação do parafuso é realizada manualmente ou com motor (Figura 5). Depois de colocado o parafuso o retalho é suturado deixando exposta a cabeça. Esta técnica tem sua maior indicação quando da inserção do mini-implante em locais de mucosa alveolar, que por ser muito móvel e mole pode enroscar na broca e dificultar o procedimento. Pode ser útil também quando o espaço está muito limitado e a visualização da conformação das raízes no rebordo pode ajudar no direcionamento que será dado à broca. Como efeito indesejável apresenta maior tempo clínico, de cicatrização e também maior desconforto pós-operatório, apresentando também maiores chances de inflamação gengival.(10, 12) Figura 4 - A região do palato oferece maior resistência, principalmente na linha média; nesses casos, pode-se utilizar uma fresa de 1,0 mm de diâmetro, com velocidade máxima de rotação de 300 rpm para fazer a perfuração inicial. Essa fresagem inicial é feita com intuito de facilitar a introdução do mini-implante. Figura 5 - Após a descorticalização, faz-se a instalação do mini-implante, utilizando o contra-ângulo com velocidade média de 20 rpm ou torquímetro. A cortical vestibular mandibular também poderá oferecer resistência à perfuração inicial, devido a sua 46 maior espessura, contudo, a necessidade de descorticalização com fresa é menos freqüente. Materias, kits, chaves, marcas comerciais: Hoje, na produção de mini-implantes, a indústria brasileira alcançou o rigortécnico necessário para produção destes parafusos. Empresas nacionais conhecidas como a Neodent, SIN Implantes, Morelli, Conexão e outras podem fornecer os parafusos e Kits necessários para colocação do mesmo. Como para cada fabricante existe uma variação no tipo de implante, cabeça do parafuso, largura, tamanho e perfil transmucoso. Torna-se necessário a escolha de um sistema ou marca para facilitar a sua vida na clínica. As características do Kit Ancoragem Ortodôntica: - Estojo em polímero autoclavável; - Compacto e versátil; - As brocas facilitam a instalação em regiões de maior densidade óssea (osso grau I e II). As características dos mini-implantes: DISPONIBILIDADE: Comprimentos: - 7mm, 9mm, 11mm - Diâmetros : 1,3mm, 1,6mm - Auto perfurantes, com cintas: alta, média e baixa. KITOTN – Conjunto Kit Ortodôntico: - Chave mini-implante ortodôntico High Utility - Chave mini-implante ortodôntico Wire Dynamic - Chave contra-ângulo mini-implante ortodôntico High Utility - Chave contra-ângulo mini-implante ortodôntico Wire Dynamic - Fresa manual tipo lança - Fresa helicoidal 1,0mm x 15,0mm - Chave de mão - Chave digital mini-implante ortodôntico (somente para instalação final do parafuso) - Caixa do conjunto kit ortodôntico - O kit acompanha 3 parafusos esterilizados: Mini-implantes ortodônticos autoperfurantes, parafusos fabricados em titânio, com cabeça para encaixe de fio, mola ou elástico. - Estojo autoclavável; (Figura 6) 47 Figura 6 – Kit para ancoragem ortodôntica da SIN. As características dos mini-implantes: - Linha High, elástico, e fio de amarrilho. Todos auto perfurantes, sem perfil transmucoso, com perfil transmucoso de 1mm, de 2mm, e 3mm. Os diâmetros de 1,4 a 1,8 e comprimento de 6mm a 10mm. - Linha Wire Dynamic, são autoperfurantes, cabeça em cruz, com um perfil transmucoso curto de 1mm, os diâmetros de 1,4mm a 1,8mm, comprimento de 6mm a 10mm. (fio ortodôntico). Kit de Ferramentas de instalação de Mini- parafusos Ortodônticos para Ancoragem Absoluta.: -Chave de mão -Chave Sextavada Haste Longa -Chave Sextavada Haste Curta -Chave Digital -Ponta Lança - Estojo Autoclavável (Figura 7) Figura 7 - Kit de Ferramentas de instalação de Miniparafusos Ortodonticos para Ancoragem Absoluta. As características dos mini-implantes: DISPONIBILIDADE: Comprimentos: - 6mm, 8mm, 10mm - Diâmetros : 1,5mm - Auto perfurantes, com transmucoso de 1mm a 2mm. O Kit cirúrgico Conexão é composto: - Duas brocas para perfuração de 1mm - Contra ângulo e peça de mão, - Chave rosqueadora manual e - Mandril curto e longo, que adapta-se firmemente à cabeça do mini-implante e pode ser utilizado com a chave manual ou no contra-ângulo. (Figura 8 - 10) 48 Figura 8 – Kit para instalação de mini- parafuso da Conexão. Figura 8 - Chave rosqueadora manual, com mandril curto e mini-implante preso à extremidade, pronto para ser instalado. Figura 10 - Brocas de perfuração de 1mm para peça de mão e contra-ângulo. Estas brocas estão disponíveis também no diâmetro de 1,4mm, para utilização com os parafusos de 2mm. As características dos mini-implantes: DISPONIBILIDADE: Comprimentos: - 6mm, 8mm, 10mm. - Diâmetros : 1,5mm a 2mm. - Auto perfurantes, bracket rosca direita e esquerda. Motor utilizado na área de ortodontia, para colocação de mini-implantes; - Por ser um torquímetro eletrônico, dispensa necessidade de calibração depois de um certo tempo de uso; - Possui velocidade e torque fixo pré- programado proporcionando rapidez no procedimento. (Figura 11) Figura 11 - Motor cirúrgico com controle de torque. Conclusões: Os mini-implantes chegaram para ficar e devem fazer parte do arsenal de todo ortodontista. As possibilidades de tratamento são muitas e movimentações 49 dentárias que antes eram impraticáveis hoje podem ser consideradas de rotina. Logicamente, a técnica de instalação oferece riscos, pois se não for criteriosamente planejada pode até causar um dano irreversível ao dente. É o início de uma nova era na Ortodontia e o maior beneficiado é o paciente, com a otimização do tempo de tratamento. É necessário conhecermos alguns tipos de mini-implantes, seus componentes, materias, kits, chaves, motores, marcas comerciais, pois o ortodontista vai se deparar com esses materiais no dia-a-dia. Referencias: 1. ROBERTS WE SR, ZILBERMAN Y, Mozsary PG, Smith RS Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implant. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis. 1984;86:95-111. 2. GOODCARE CJB, D. T.; ROBERTS, W. E.; JEIROUDI, M. T. Prosthodontic considerations when using implants for orthodontic anchorage. J Prosthet Dent, St Louis. 1997;77:162-70. 3. SHAPIRO PAK, V. G. Uses of implants in orthodontics. Dent Clin North Am,Philadelphia. 1988;32:539-50. 4. Marcos Janson ESA, Wilfredo Vasconcelos. Ancoragem esquelética com miniimplantes: incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica. Rev Clín Ortodon Dental Press -Maringá. 2006;5(4):85-100. 5. Luciana Rougemont Squeff MBdAS, Carlos Nelson Elias, Lincoln Issamu Nojima. Caracterização de mini-implantes utilizados na ancoragem ortodôntica. R Dental Press Ortodon Ortop Facial - Maringá. 2008;13(5):49-56. 6. ROBERTS WEA, G. R.; ANALOUI, M. Rate of mesial translation of mandibular molars using implant-anchored mechanics. Angle Orthod, Appleton,. 1996;66:331-8. 7. POGGIO PMI, C.; VELO, S.; CARANO, A. Safe zones: a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle Orthod, Appleton. 2006;76:191-7. 8. MIYAWAKI SK, I.; INOUE, M.; MISHIMA, K.; SUGAHARA, T.; TAKANO- YAMAMOTO, T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis. 2003;124: 373-8. 9. SCHNELLE MAB, F. M.; JAYNES, R. M.; HUJA, S. S. . A radiographic evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews. Angle Orthod, Appleton. 2004;74:830-5. 10. LIN JCYL, E. J. W. A new bone screw for orthodontic anchorage. J Clin Orthod, Boulder. 2003;37:676-81. 11. MELSEN BV, C. Miniscrew Implants: the Aarhus Anchorage system. . Semin Orthod, Philadelphia. 2005;11:24-31. 12. KANOMI R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod, Boulder. 1997;31:763-7. 50 Capítulo 7 Arthur César de Medeiros Alves Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Planejamento e sítios de inserção de mini-implantes nas mecânicas ortodônticas 51 Para que um tratamento ortodôntico seja bem sucedido, é necessário muitas vezes um planejamento criterioso da ancoragem, não sendo exagero afirmar que este fator é um dos determinantes para o sucesso ou insucesso de muitos casos tratados no dia-a-dia clínico pelo ortodontista.1-4 Apesar de serem efetivos em muitos casos, os aparelhos de ancoragem convencionalmente utilizados nas mecânicas ortodônticas permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem ou, ainda, apresentam uso dependente da colaboração do paciente.5 Essas características indesejáveis que podem ser observadas quando da utilização do aparelho extrabucal, dos elásticos intermaxilares e da placa labioativa, por exemplo, muitas vezes, dificulta a otimização dos resultados e demanda maior tempo de tratamento, principalmente naqueles casos em que se trata más oclusões mais complexas.6 Com o objetivo de evitar a movimentação da unidade de reação, tornar a mecânica independente da cooperação do paciente e garantir uma maior previsibilidade dos resultados, o ortodontista pode, atualmente, lançar mão de dispositivos transitórios de ancoragemesquelética como coadjuvantes no tratamento ortodôntico.6,7 . A utilização desses dispositivos de ancoragem temporária (DAT) tem demonstrado, nos últimos anos, alta versatilidade de aplicação clínica, principalmente no que tange o uso dos mini- implantes.1 Estes aparatos surgem como alternativa para os casos em que a ancoragem se torna fator crítico para o sucesso do tratamento ortodôntico, conferindo à mecânica um tipo de ancoragem classificada como absoluta.8,9 Planejamento dos sítios de inserção de mini-implantes Para que os mini-implantes possam ser utilizados como recursos de ancoragem nas mecânicas ortodônticas, é necessário que o ortodontista realize um planejamento inicial cuidadoso e individualizado do local ideal para a inserção desse dispositivo de ancoragem temporária.10 De maneira geral, pode-se afirmar que a escolha do sítio de instalação dos mini-implantes depende do tipo de movimentação dentária que será realizada e da disponibilidade óssea inter-radicular.10 No decorrer deste capítulo, será visto que cada mecânica ortodôntica, tais como a retração anterior, a mesialização de dentes posteriores ou, até mesmo, a intrusão de dentes anteriores e posteriores, requer posicionamentos específicos e quantidades determinadas de mini-implantes, como forma de garantir uma movimentação precisa e efetiva dos dentes ou grupos de dentes que compõem a unidade ativa. 52 O primeiro passo da escolha do local de instalação dos mini-implantes consiste, então, em se definir o tipo de mecânica ortodôntica a ser utilizada no tratamento e as movimentações dentárias necessárias para a correção da má oclusão.11 A partir de então, o ortodontista deve realizar uma avaliação clínica preliminar do provável local de inserção dos mini-implantes por meio de uma palpação digital do vestíbulo (figura 1).1 Figura 1 – Palpação digital do palato na região onde se planeja instalar o mini- implante. Esse procedimento é importante, uma vez que auxilia na identificação inicial da posição das raízes dos dentes. Em seguida, é feita uma análise criteriosa de radiografias panorâmica e periapicais para investigar a disponibilidade óssea inter- radicular para a instalação dos mini- implantes.1 De maneira geral, é possível afirmar que a radiografia panorâmica fornece uma visão geral do caso a ser tratado e, por isso, deve ser o primeiro exame de imagem a ser analisado antes da instalação dos mini- implantes (figura 2).6 Figura 2 - Radiografia panorâmica realizada e avaliada previamente à instalação do mini-implante. Com a radiografia panorâmica em mãos, o ortodontista deve: verificar se as estruturas anatômicas do complexo maxilomandibular estão de acordo com a normalidade; atentar para quais os dentes que estão presentes e ausentes nos arcos superior e inferior; analisar o grau de angulação das raízes dos elementos dentários; e, de forma superficial, avaliar os locais da maxila e da mandíbula que provavelmente apresentarão radiograficamente maior disponibilidade óssea inter-radicular.12 É importante que fique claro que, apesar da radiografia panorâmica já fornecer ao ortodontista uma ideia geral da disponibilidade óssea inter-radicular, essa imagem é ampliada, e, por isso, se faz necessário realizar uma avaliação cuidadosa dos prováveis sítios de inserção dos mini-implantes por meio de radiografias periapicais, as quais fornecem informações mais seguras, precisas e detalhadas da região periapical do dente, mostrando a 53 quantidade de espaço real existente entre as raízes adjacentes.1 Essas radiografias devem ser obtidas por meio da técnica do paralelismo antes (figura 3) e após (figura 4) a instalação dos mini-implantes, tendo-se o cuidado de sempre utilizar posicionadores, e manter a fonte de radiação perpendicular ao local de instalação.13 Figura 3 - Radiografia periapical realizada e avaliada previamente à instalação do mini- implante. Figura 4 - Radiografia periapical realizada e avaliada posteriormente à instalação do mini-implante. Uma vez obtida a radiografia periapical do provável sítio de inserção do mini-implante, deve ser feita a mensuração, em milímetros, da quantidade de osso inter- radicular observada na película radiográfica.1 É importante que fique claro que a escolha do diâmetro do mini-implante fica na dependência da quantidade de espaço existente entre as raízes adjacentes.1 De maneira geral, quanto maior a disponibilidade óssea inter- radicular, maior pode ser o diâmetro do mini-implante.14 As áreas na maxila que apresentam a maior quantidade de espaço inter-radicular se localizam entre o primeiro e o segundo pré-molar, seguidas das áreas entre primeiro pré-molar e canino, e segundo pré-molar e primeiro molar, sendo maior por palatina do que por vestibular.14 Já na mandíbula, as maiores áreas interdentárias disponíveis para a inserção de miniimplantes são entre primeiros e segundos molares, seguidas pelos espaços entre primeiros e segundos pré-molares, segundos pré-molares e primeiros molares, e primeiros pré-molares e caninos, gradativamente.14 Observa-se, ainda, um aumento de cervical para apical, devido à forma cônica das raízes (figura 5).14 Figura 5 - A disponibilidade óssea inter- radicular aumenta quanto mais apical é posicionado o mini-implante, no momento da sua instalação. 54 Parece lógico afirmar que os mini- implantes podem ser usados nos seus diversos diâmetros, desde que o local de eleição apresente espaço suficiente para a instalação dos mesmos, entretanto, é importante que se atente para o fato de que o espaço para a inserção do mini-implante não se limita apenas à quantidade de osso equivalente ao diâmetro desse dispositivo de ancoragem temporária. De acordo com o protocolo, o ideal é que, no local de inserção do mini-implante, o espaço mesiodistal disponível entre as raízes adjacentes seja de, no mínimo, o correspondente ao diâmetro do mini- implante somado a 1,5 mm (figura 6).15 Figura 6 - A distância inter-radicular mínima necessária para a instalação dos mini- implantes é de 1,5 milímetros acrescido do valor do diâmetro do dispositivo de ancoragem que será inserido. Isso se deve ao fato de o espaço periodontal radicular possuir, em média, 0,25mm para cada raiz e ser necessário mais 1mm de margem de segurança.15 Assim sendo, no caso de eleição de um mini-implante ortodôntico de 1,6mm de diâmetro, por exemplo, a distância entre as raízes deverá ser de, no mínimo, 3,1mm. Caso não haja quantidade de osso disponível para a instalação do mini- implante entre as raízes adjacentes, há a necessidade de se avaliar a possibilidade de utilizar sítios anatômicos alternativos, modificar a angulação de instalação do mini-implante ortodôntico ou, ainda, promover o afastamento ortodôntico das raízes, de forma a aumentar o espaço para que a fixação do mini-implante seja realizada com segurança.1,16 Mais especificamente em relação aos diâmetros dos mini-implantes, é possível afirmar que esses dispositivos de ancoragem temporária podem ser encontrados em espessuras que variam de 1,2 mm a 2 mm, entretanto, os mais utilizados na clínica ortodôntica são os de 1,2 mm, 1,4 mm e 1,6 mm.12 Com base nas informações expostas nos parágrafos anteriores, fica claro que a quantidade de osso entre as raízes adjacentes é uma variável que está diretamente relacionada à seleção do diâmetro do mini-implante. Para a escolha do comprimento ideal do dispositivo de ancoragem a ser instalado, outros quesitos devem ser levados em consideração, tais como a densidade do osso no sítio de inserção, a estabilidade primária dos mini- implantes e a preservação de estruturas nobres vizinhas à área operada, como as55 raízes dentárias, as artérias palatinas, os seios maxilares e o nervo mentoniano.1,17-19 Os mini-implantes podem ser encontrados comercialmente em comprimentos que variam de 6 a 10 mm.20 Como regra geral, os mini-implantes mais longos conferem uma maior área de contato entre o osso e o mini-implante e, por isso, devem ser instalados em regiões de menor densidade óssea com o intuito de garantir maior estabilidade primária.21 De modo contrário, é possível raciocinar que mini- implantes mais curtos devem ser inseridos em áreas de maior densidade óssea, uma vez que não é necessário uma grande interface osso/mini-implante para se garantir uma estabilidade inicial satisfatória do dispositivo de ancoragem temporária. Assim sendo, na cortical fina da região posterior da maxila, por exemplo, indica-se o uso de mini-implantes de maior comprimento, com o objetivo de aumentar a estabilidade primária dos mesmos.18,19 Uma atenção especial deve ser dada na seleção do comprimento do mini- implante, quando o planejamento indicar o uso desses dispositivos de ancoragem no palato, próximo à região da sutura palatina mediana.16 Nesses casos, é necessário, inicialmente, avaliar na telerradiografia em norma lateral a quantidade óssea disponível, medindo-se a distância entre as corticais superior e inferior do processo palatino dos ossos maxilares, na região onde se planeja instalar o mini-implante.1 Acrescenta-se a esta medida 1 mm a 2 mm para determinar a extensão intra-óssea máxima do dispositivo de ancoragem.1 Sabendo-se, então, a quantidade disponível de osso inter-radicular, a densidade óssea do local de inserção dos mini-implantes e o diâmetro e o comprimento do dispositivo de ancoragem temporária, o ortodontista deve, agora, planejar se o mini-implante deverá ser inserido na região de gengiva ceratinizada ou nas áreas de mucosa alveolar, mais próximas ao fundo de vestíbulo. Preferencialmente, esses dispositivos de ancoragem temporária devem ser instalados nas áreas de gengiva inserida ou de mucosa ceratinizada, uma vez que, nessas regiões, a estabilidade primária e a higienização do mini-implante são melhores.22 Caso a opção seja por inserir o mini- implante na gengiva ceratinizada, sua cabeça deve ficar exposta e o paciente deve ser instruído para que seja feita uma perfeita higienização do local (figura 7).16,23,24 Figura 7 - Mini-implante instalado em região de gengiva inserida. Caso a opção seja pela inserção nas áreas gengivais de mucosa alveolar, é importante 56 que o mini-implante fique sob a gengiva e que um amarrilho seja deixado exposto para receber a força através do elástico corrente, por exemplo, nos casos de tracionamento de caninos (figura 8). Figura 8 - Mini-implante instalado em região de mucosa alveolar. É importante que seja dito que os maiores índices de insucesso estão relacionados à instalação dos mini-implantes em locais de gengiva não-ceratinizada.2,18 Os dispositivos de ancoragem temporária podem ser instalados pelo ortodontista ou implantodontista.1 Quando forem instalados pelo implantodontista, este deverá receber orientação precisa para que não existam dúvidas quanto à posição eleita.1 Esta comunicação deverá ser feita por correspondência, com redação clara, contendo informações detalhadas; por imagens digitais de radiografias apontando o local da instalação; por sinalização em modelos de gesso; ou, ainda, através do fornecimento de guias, sejam em aço, latão ou acrílico.1 Em contrapartida, o implantodontista, diante da impossibilidade de instalação no local solicitado, poderá sugerir ao ortodontista sítios alternativos.1 Com base em tudo o que foi exposto, fica claro que essa grande variabilidade de locais para a inserção dos mini-implante, tanto na maxila quanto na mandíbula, permite a utilização desses dispositivos como recursos auxiliares de ancoragem nos mais variados tipos de mecânica ortodôntica e movimentações dentárias. APLICAÇÃO CLÍNICA DOS SÍTIOS DOS MINI-IMPLANTES NA MECÂNICA ORTODÔNTICA Em retrações anteriores Nos casos em que é necessária a realização de retrações anteriores na maxila, o local de eleição para a inserção dos mini-implantes é entre o segundo pré- molar e o primeiro molar, por vestibular; enquanto que na mandíbula, o sítio de instalação preferível é na região vestibular entre o primeiro e segundo molar (figura 9).25 Figura 9 - Posicionamento ideal dos mini- implantes quando da retração anterior, em casos de extrações de primeiros pré- molares. Estas localizações normalmente apresentam uma boa distância entre as raízes, permitem que a retração seja realizada sem o risco de contato das 57 unidades que estão sendo movimentadas com o mini-implante, e são ainda áreas de fácil acesso para fixação de acessórios.25 Caso a opção, por algum motivo, seja a extração do segundo pré-molar, pode-se manter a posição do mini-implante na maxila, tomando-se o cuidado de instalá-lo bem próximo do molar, de modo a permitir uma movimentação máxima (figura 10).1 Figura 10 - Posicionamento ideal dos mini- implantes quando da retração anterior, em casos de extrações de segundos pré- molares superiores. Outra opção seria instalá-lo entre o primeiro e segundo molares, entretanto, esta área, em muitos casos, não apresenta quantidade de osso suficiente entre as raízes.1 Quanto à altura, pode-se instalar os mini-implantes numa posição mais alta ou mais baixa, favorecendo um controle da sobremordida através da variação da direção da linha de força.26 De maneira geral, é possível afirmar que os mini- implantes são instalados mais apicalmente em pacientes com sobremordida exagerada, nos quais se deseja uma intrusão dos incisivos durante a retração (figura 11).26 Nos casos em que os pacientes apresentam um bom nível de sobremordida, os mini-implantes, então, devem ser posicionados mais próximo das coroas dentárias.26 Figura 11 - Os mini-implantes devem ser posicionados mais para apical, quando se tem a necessidade de associar a retração anterior com o movimento intrusivo dos incisivos superiores permanentes. Mesialização dos dentes posteriores Quando se almeja realizar a mesialização dos dentes posteriores, os mini-implantes devem ser inseridos entre canino e primeiro pré-molar (figura 12) ou entre primeiro e segundo pré-molares, por vestibular (figura 13).1 Figura 12 - Posicionamento ideal dos mini- implantes quando da mesialização dos dentes posteriores, em casos de extrações de segundos pré-molares superiores. 58 Figura 13 - Posicionamento ideal dos mini- implantes quando da mesialização dos dentes posteriores, em casos de extrações de primeiros molares permanentes superiores. É recomendada, porém, sempre que possível, a instalação de mini-implantes também por palatino para que, durante a mesialização dos elementos dentários superiores, tenha-se maior controle de rotações (figura 14).1 Figura 14 - Com o objetivo de se obter um maior controle da movimentação dentária durante a mecânica de mesialização dos dentes posteriores, deve-se instalar mini- implantes por vestibular e por palatino. Intrusão de dentes posteriores O número e a posição dos mini- implantes a serem instalados com a finalidade de intruir dentes posteriores podem variar bastante, a depender de quantas e quais unidades serão intruídas.1 Para a intrusão de uma ou mais unidades do mesmo lado do arco, são necessários, pelo menos, dois mini-implantes, sendo um por vestibular e outro por palatino (figura 15).1 Figura 15 - Necessidade da instalação de um mini-implante por vestibular e outro por palatino, quando se planeja realizar uma mecânica de intrusão de dentes posteriores. Se apenas ummolar superior necessita de intrusão, dois mini-implantes são necessários: um na mesial por vestibular e outro na distal por palatino da unidade em questão (figura 16).1 Figura 16 - Na mecânica de intrusão dos dentes posteriores, o mini-implante localizado na vestibular deve ser posicionado à mesial do dente, enquanto o palatino, por distal. Os mini-implantes assim dispostos proporcionam um movimento dentário vertical controlado, quando é feita a ativação do sistema com elásticos ortodônticos.1 Os mini-implantes destinados à intrusão devem ser instalados o mais 59 apical possível (figura 17), respeitando o limite da gengiva ou mucosa ceratinizadas.1 Figura 17 - Na mecânica de intrusão dos dentes posteriores, o mini-implante deve se localizar o mais apical possível, preferencialmente, em região de gengiva inserida. Intrusão dos dentes anteriores Para a intrusão de dentes anteriores, a instalação dos mini-implantes deve ser feita entre o incisivo lateral e o canino, de cada lado (figura 18).11 Um segmento de fio retangular de aço é, então, adaptado de canino a canino, tendo ganchos posicionados na mesma direção dos mini- implantes.11 Figura 18 - Posicionamento ideal dos mini- implantes, quando da intrusão dos dentes anteriores superiores. Distalização de molares A utilização de mini-implantes para distalizar molares recai no problema da localização, uma vez que, normalmente, esses dispositivos de ancoragem temporária são posicionados entre raízes.27 O posicionamento dos mini-implantes entre o segundo pré-molar e o primeiro molar é uma boa opção para este tipo de movimentação, entretanto, se faz necessário utilizar sliding jigs ou molas abertas para que a força seja transferida para uma região mais posterior.27 Outra opção consiste em utilizar um ou dois mini-implantes na rafe palatina mediana e aplicar a força de distalização dos molares através de uma barra transpalatina.14,18,28 Verticalização e desimpacção de molares Uma das opções para a inserção de mini-implantes com o intuito de desimpactar e/ou verticalizar molares é a região retromolar (figura 19).1 Neste caso, o ponto de ancoragem fica posicionado distalmente à unidade ativa em questão, ocorrendo, assim, uma abertura de espaço.1,29 Quando, no entanto, a intenção é verticalizar um molar fechando-se o espaço existente, pode-se lançar mão de um mini- implante numa região mais anterior.16 Figura 19 - Posicionamento ideal dos mini- implantes, quando da necessidade da 60 verticalização de molares permanentes inferiores. Correção da mordida cruzada posterior dentária Nesses casos, o planejamento do sítio de instalação dos mini-implantes varia, na dependência da mordida cruzada posterior dentária ser lingual ou vestibular.1 Para a correção de mordida cruzada posterior dentária lingual, utiliza-se um mini- implante por vestibular na maxila e outro por lingual na mandíbula (figura 20).1 Figura 20 - Posicionamento ideal dos mini- implantes, quando da necessidade da correção de uma mordida cruzada posterior lingual. Já para corrigir a mordida cruzada vestibular, utiliza-se um mini-implante no palato e outro por vestibular na mandíbula (figura 21).1 Figura 21 - Posicionamento ideal dos mini- implantes, quando da necessidade da correção de uma mordida cruzada posterior vestibular. Tracionamento de dentes inclusos Nos casos de tracionamento de dentes inclusos, o posicionamento do mini- implante varia de acordo com a localização do dente retido (figura 22).1 De maneira geral, o dispositivo de ancoragem temporária é estrategicamente instalado de modo a, muitas vezes, proporcionar o tracionamento de dentes inclusos, sem necessidade de montagem do aparelho fixo e sem o movimento indesejado das unidades de ancoragem.1 Figura 22 – Posicionamento ideal dos mini- implantes, quando da necessidade do tracionamento de dentes impactados. 61 Conclusão A utilização dos mini-implantes como um recurso auxiliar de ancoragem é recente na Ortodontia. De maneira geral, esses dispositivos de ancoragem temporária simplificam o tratamento ortodôntico através da diminuição do tempo de tratamento e eliminação, muitas vezes, da colaboração do paciente. Essas vantagens relacionadas ao uso dos mini-implantes viabilizam a terapia, principalmente naquelas situações em que a ancoragem é fator crítico para o sucesso da mecânica ortodôntica. Conforme pôde ser visto no decorrer deste capítulo, as possibilidades do uso dos mini- implantes são inúmeras e o planejamento da posição em que esses dispositivos de ancoragens serão instalados é importante para se obter os vetores de força e as movimentações dentárias desejadas. REFERÊNCIAS 1- Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem esquelética em Ortodontia com miniimplantes. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006; 11(4):126-56. 2- Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure of miniimplants used for orthodontics anchorage. Int J Oral Maxiloface Implants. 2004; 19(1):100-6. 3- Ohnishi H, Yagi T, Yasuda Y, Takada K. A mini-Implant for Orthodontic Anchorage in a Deep Overbite Case. Angle Orthod. 2005; 75(3):444-52. 4- Tortamano A, Vigorito JW, Tortamano Neto P, Martinet JP. Implante Palatino Orthosystem Como Ancoragem Ortodôntica Máxima. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 1999; 4(3):85-97.. 5- Southard TE, Intrusion anchorage potential of teeth versus implants: a clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 107(2):115-20. 6- Laboissière Júnior M, Villela H, Bezerra F, Laboissière M, Diaz L. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos. Protocolo para aplicação clínica (Trilogia – Parte II). Implant News. 2005; 2(1):37-46. 7- Lee JS. Micro-implant anchorage for lingual treatment of a skeletal Class II malocclusion. J Clin Orthod, Boulder. 2001; 35(10):643-47. 8- Costa A, Raffini M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage. Int J Adult Orthod Orthog Surg. 1998; 13(3):201-9. 9- Creekmore TD. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod, Boulder. 1983; 17(4):266-9. 10- Villela H. Utilização de miniimplantes para ancoragem ortodôntica direta. Innovations J. 2004; 8(1):5-12. 11- Melo ACM, Zimmermann LL, Chiavini PCR, Belaver ES, Leal HAL, Thomé G. O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica – planejamento ortodôntico/cirúrgico. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press. 2007; 5(6):21-8. 12- Nascimento MHA, Araújo TM, Bezerra F. Microparafuso ortodôntico: instalação e protocolo de higiene periimplantar. R Clin Ortodon Dental Press. 2006; 5(1):24-43. 13- Marassi C, Leal A, Herdy JL. Mini- implantes como método de ancoragem em ortodontia. In: Sakai E. et al. Nova visão em ortodontia – ortopedia funcional dos maxilares. 3a ed; São Paulo: Ed Santos; 2004. 14- Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. “Safe Zones”: a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle Orthod. 2006; 76(2):191-97. 62 15- Prosterman B, Prosterman L, Fisher R, Gornitsky M. The use of implants for orthodontic correction of an open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 107(3):245-250. 16- Marassi C, Leal A, Herdy JL, Chianelli O; Sobreira D. O uso de miniimplantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO. 2005; 38(3):256-65. 17- Park Y, Lee SY, Kim DH, Jee SH. Intrusion implants of posterior teeth using mini-screw implants. Am J Dentofacial Orthop. 2003; 123(6):690-694. 18- Kyung SH, Hong SG, Park YC. Distalization of maxillary molars with a midpalatal mini-screw. J Clin Orthod. 2003; 37(1):22-6. 19- Thomé G et al. Ancoragem com mini- implantes em correções ortodônticas. In: PAIVA, J. S.; ALMEIDA, R. V. (Org.).Implantodontia: a atuação clínica baseada em evidências científicas. 1. ed. São Paulo, v.2, p.183-190, 2005. 20- Bezerra F, Villela H, Laboissière Júnior M, Diaz L. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos de titânio. Planejamento e protocolo cirúrgico (Trilogia – Parte I). Implant News. 2004; 1(6):469-75. 21- Celenza F, Hochman MN. 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A inserção do mini-implante pode se dar de duas formas: transmucosa ou cirúrgica com incisão. Técnica transmucosa: Esta técnica consiste na inserção do mini-implante atravessando a mucosa do local escolhido para a instalação. Está indicada para regiões de mucosa ceratinizada, ou seja, gengiva inserida1,7. É a técnica mais utilizada, uma vez que é de fácil execução e gera um desconforto mínimo para o paciente no pós-operatório5. Após a escolha do local de inserção, devemos proceder com a anestesia local, injetando-se um quarto do tubete de anestésico8 (figura 1). Não recomenda-se uma quantidade maior que essa, uma vez que o tecido ósseo não apresenta sensibilidade e é interessante que se mantenha a sensibilidade periodontal dos dentes adjacentes ao local de inserção, o que pode ajudar na prevenção do contato do mini-implante com as raízes estes5. Uma vez anestesiada a mucosa, determina-se o ponto de inserção do mini- implante perfurando-se a mucosa com um instrumento agudo para obtenção de um sangramento pontual. Estelita et al. (2010) desenvolveu uma técnica simples, com o uso de fio dental, para a identificação clínica mesiodistal do ponto de inserção do mini- implante. Esta técnica está descrita na figura 2. A seguir inicia-se a perfuração direta da mesma com o mini-implante autoperfurante. Este pode ser inserido adaptando-o a uma chave manual, digital ou contra-ângulo do micro motor, dependendo do local de inserção. Quando o local de inserção é o palato, a chave digital é a mais indicada, devido ao seu tamanho reduzido. Para a inserção com a chave manual recomenda-se o posicionamento da base desta no centro da palma da mão para que exista mais apoio e, assim, mais estabilidade na via de inserção. Uma outra opção é a utilização de uma broca lança adaptada a uma das três opções anterior para a realização da perfuração inicial, especialmente quando o local de inserção apresentar uma densidade óssea muito elevada, como na região de sutura palatina mediana em pacientes adultos e superfície óssea alveolar vestibular da mandíbula (figura 3). Quando escolhe-se adaptar diretamente o mini-implante ou a broca lança no micro motor, o risco de lesão 65 radicular é maior, uma vez que perde-se a sensibilidade tátil e o torque de perfuração do micro motor é muito maior que o exercido pela pressão manual. Realizada a perfuração da mucosa, continua-se a inserção do mini-implate na angulação apropriada para o local até que o prefil transmucoso deste pressione a mucosa, isquemiando-a. É muito importante o cuidado com o ângulo de inserção do mini-implante, tanto no sentido cérvico- oclusal quanto no mésio-distal, já que, quando muito angulado no sentido cérvico- oclusal, a parede cortical vestibular pode resultar muito fina e suscetível a fratura, além de existir a possibilidade de uma parte da rosca ficar exposta na cavidade bucal8. Já no sentido mésio-distal o cuidado que se deve ter é o de não lesionar as raízes dos dentes adjacentes e para isso deve-se utilizar um espelho clínico posicionado por oclusal no momento da inserção do mini- implante, de modo a facilitar a visualização da direção de inserção deste8. Após a finalização da inserção do mini-implante, deve-se testar a estabilidade primária deste. Se ela existir, o próximo passo é a tomada radiográfica periapical da área, para avaliar a relação do mini- implante com as raízes dentárias adjacentes. Se não houver estabilidade primária deve-se remover o mini-implante e inserí-lo novamente, em outra região. A estabilidade pode ser testada com movimentos laterais suaves sobre a cabeça do mini-implante com, por exemplo, o espelho clínico. Fig. 01 A-F – Sequência de instalação do mini-implante pela técnica transmucosa. (a) Anestesia, (b) posicionamento do guia no local de inserção do mini-implante, (c) marcação na gengiva inserida com sonda milimetrada, (d) posicionamento do mini- implante na angulação predeterminada, (e) inserção do mini-implante e (f) mini-implante inserido. Imagens retiradas do livro “Mini- implantes: um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista” (Ladeia Jr. e Ladeia, 2011). Figura 02 A-K – Procedimento clínico de inserção do mini-implante baseado na referência da coroa dentária. (a-k) Um fio dental é utilizado para explorar o contorno 66 proximal subgengival dos dentes adjacentes para determinar clinicamente os limites dos septos mesiodistais, (e,f) o ponto central da largura mesiodistal do septo é marcado e ligado ao ponto de contato interdentário por meio do fio dental, determinando a linha média do septo inter-radicular, (g-i) o grau de centralização da linha média do septo é verificado na radiografia de diagnóstico e usado como referência clínica para a inserção do mini-implante, (j,k) o mini- implante é inserido e a radiografia final mostra o excelente posicionamento do parafuso no septo inter-radicular. Figura retirada do artigo “Two-dimensional radiographic and clinical references of the tooth crown for orthodontic mini-implant insertion: A guide-free technique.” Barros SE, et al. Figura 03 – Perfuração manual da cortical com broca lança adaptada a chave manual. Imagem retirada do livro “Mini-implantes: um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista” (Ladeia Jr. e Ladeia, 2011). Técnica cirúrgica com incisãoEsta técnica é utilizada especialmente quando o local selecionado para a inserção do mini-implante for em tecido mole, onde este ficará submucoso. Para a inserção, deve-se realizar um acesso cirúrgico com incisão e exposição óssea. Geralmente é realizada a incisão linear, com extensão de 2 a 5mm5,8(figura 4). Após a incisão o tecido mole deve ser divulsionado e mantido afastado para possibilitar uma melhor visualização do campo de inserção do mini-implante. A inserção segue os mesmos passos descritos para a técnica transmucosa. Uma vez instalado o dispositivo adapta-se um gancho de ligadura na cabeça deste. Este gancho deve emergir na cavidade bucal em uma área onde exista mucosa ceratinizada para minimizar a possibilidade de mucosite peri-implantar3,6,9. O procedimento é finalizado então com a síntese dos tecidos divulsionados, por meio da sutura. Finalizado todo o procedimento de instalação do mini-implante, o paciente deve ser orientado quanto aos cuidados pós- operatórios e de higiene e presecrição de analgésico e anti-inflamatório. Como desvantagens desta técnica em relação a anterior temos um maior desconforto pós-operatório para o paciente, maior tempo cirúrgico e maiores riscos de 67 inflamação gengival, tanto no pós-operatótio quanto durante a utilização da ancoragem. Figura 04 A-H – Sequência de instalação do mini-implante por meio da técnica cirúrgica com incisão. (1a) Anestesia, (1b) posicionamento do guia, (2c) marcação na mucosa alveolar com sonda, (2d) incisição linear com alívio, (2e) posicionamento do mini-implante na angulação planejada, (2f) inserção do mini-implante, (2g) acoplamento do fio de ligadura e (2h) sutura dos tecidos com o fio de ligaruda emergindo na gengica inserida. Imagens retiradas do livro “Mini- implantes: um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista” (Ladeia Jr. e Ladeia, 2011). Ativação do mini-implante A ativação do mini-implante pode ser realizada logo após a inserção deste, se houver estabilidade primária. Ela pode ser realizada por meio de elásticos intrabucais, alças, cantilevers, molas ou mesmo funcionar apenas como ancoragem indireta (figura 05). Figura 05 131-133 e 179-180 – (131 e 132) Mola de verticalização de molar apoiada em dois mini-implante por vestibular entre as raízes dos pré-molares associado ao bráquete colado, (133) segmento de fio 0.016 x 0.016 com gancho inserido por distal no tubo molar ativado por elástico corrente, (179) mini-implantes associados a cantiléveres, (180) mini-implantes 180 68 posicionados por vestibular, bilateralmente ao dente, associado ao uso de elástico corrente. Imagens retiradas do livro “Mini- implantes: um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista” (Ladeia Jr. e Ladeia, 2011). Remoção dos mini-implantes Não é necessária anestesia local quando da remoção do mini-implante transmucoso, esta é realizada simplesmente por meio de um torque aplicado em sentindo oposto ao da instalação, promovendo um desrosqueamento do parafuso1,4,6,10,11. Se a cabeça do mini-implante estiver recoberta por tecido mole se faz necessário anestesia local e uma pequena incisão para expor a cabeça do mini-implante. Uma vez descoberta a cabeça deste o procedimento de remoção é o mesmo descrito anteriormente8(figura 06 e 07). Figura 06 – Mini-implante instalado. Figura 07 – Desrosqueamento do mini- implante. Imagens retiradas do livro “Mini-implantes: um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista” (Ladeia Jr. e Ladeia, 2011). Quando o mini-implante tiver sido inserido pela técnica cirúrgica, será necessário outro acesso cirúrgico para a sua remoção, na área onde esta inserido o dispositivo e o seu gancho de ligadura. É necessário anestesia local para a realização desse procedimento. Após, faz-se a incisão linear com alívio, expõem-se o mini- implante e o gancho, remove-se o mini- implante com torque no sentido oposto de sua instalação e, por fim, realiza-se a síntese dos tecidos incisados (figura 08). Uma vez finalizado o procedimento de remoção do parafuso orienta-se o paciente quanto aos cuidados pós-operatórios e prescreve-se analgésicos e anti- inflamatórios. Figura 08 04A-G – Sequência clínica de remoção do mini-implante submucoso por técnica cirúrgica. (a) mini-implante submucoso, (b) incisão e acesso cirúrgico, (c) remoção do fio de ligadura, (d) acoplagem da chave manual ao mini- implante, (e) desrosqueamento do mini- 69 implante, (f) cicatriz óssea do mini-implante e (g) síntese dos tecidos incisados. Imagens retiradas do livro “Mini-implantes: um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista” (Ladeia Jr. e Ladeia, 2011). Referências 1. Araújo TM, et al. Ancoragem esquelética em ortodontia com mini-implantes. Rev. Clin. Ortodon. Ortop. Facial Dental Press: Maringa, v.11, n.4, jul/ago 2006. 2. Barros SE, et al. Two-dimensional radiographic and clinical references of the tooth crown for orthodontic mini-implant insertion: A guide-free technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 110(5):e8-e16, nov 2010. 3. Janson M, Sant’ana E, Vasconcelos W. Ancoragem esquelética com mini- implantes: incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press: Maringá, v.5, n.4, p.85-100, ago/set 2006. 4. Kyung HM, et al. Mini-implantes. Nova Odessa: Napoleão, 2007, 188p. 5. Ladeia JR L, Ladeia LE. Mini-implantes: um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista. Nova Odessa: Napoleão, 2011, 412p. 6. Marassi C, Marassi C, Cozer TB. Mini- implantes ortodônticos, in: Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, 2009. Disponível em: http://www.conexaosantista.com.br/downl oads/orto_carlosmorassi.pdf. Acesso em 01 de outubro de 2013. 7. Melo ACM, et al. O uso de mini-implantes como ancoragem ortodôntica: planejamento ortodôntico/cirúrgico. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press: Maringá, v.5, n.6, p.85-100, dez 2006/jan 2007. 8. Nanda R, Uribe FA. Dispositivos de ancoragem temporários na ortodontia. Rio de Janeiro: Santos, 2010, 432p. 9. Nascimento MHA, Araújo TM, Bezerra F. Microparafuso ortodôntico: instalação e orientações de higiene periimplantar. R Dental Press Ortodon Ortop. Facial, v.5, n.1, p.24-31, fev/mar, 2006. 10. Nova MFPE, Carvalho FR, Elias CN, Artese F, et al. Avaliação do torque para inserção, remoção e fratura de diferentes mini-implantes ortodônticos. R Dental Press Ortodon Ortop. Facial, v.13, n.05, p. 76-87, set/out 2008. 11. Serra GG, et al. Mini-implantes ortodônticos carregados imediatamente: estudo in vivo. Scielo – Scientific Eletronic Library Online: Rio de Janeiro, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci _arttext&pid=S1517- 70762007000100014. Acesso em: 25 setembro de 2013. http://www.conexaosantista.com.br/downloads/orto_carlosmorassi.pdf http://www.conexaosantista.com.br/downloads/orto_carlosmorassi.pdf http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-70762007000100014 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-70762007000100014 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-70762007000100014 70 Capítulo 9 Bruna Alves Furquim Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Riscos e Complicações dos Mini-Implantes 71 A utilização dos mini-implantes de titânio, como dispositivo de ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico, vem sendo estudada e aperfeiçoada na atualidade, trazendomaior eficiência e controle da mecânica ortodôntica. Apesar das vantagens observadas nos estudos clínicos e ensaios laboratoriais é importante alguns cuidados específicos para evitar insucessos na utilização dos microparafusos como dispositivos de ancoragem. [1] As complicações esperadas com os micro implantes incluem dano às estruturas anatômicas adjacentes durante a instalação do implante, inflamação ao redor dos micro implantes, lesões nos tecidos moles, irritação da língua ou da bochecha e fratura dos mesmos.[2] Fratura do Microparafuso Antigamente ocorriam mais fraturas devido ao diâmetro ser pequeno, porém hoje já são fabricados microparafusos de diâmetros ideais que evitem a fratura. [3] A fratura ocorre normalmente durante a cirurgia de instalação dos microparafusos . Sua causa está relacionada à utilização de contra-ângulo e ao excesso de pressão aplicada durante a inserção do microparafuso durante a cirurgia de instalação.[1, 4] Em caso de fratura, a remoção poderá ser realizada através da utilização de instrumentos manuais ou rotatórios delicados, sendo este um procedimento de difícil execução, porém necessário na maioria dos casos, já que a porção fraturada do parafuso poderia inviabilizar a continuidade do tratamento ortodôntico.[5] Essa complicação pode ser evitada ou minimizada com o uso de micromotores com controle de torque, onde o operador pode utilizar um torque abaixo do limite de fratura do mini-implante, fornecido pelo fabricante.[6] Os clínicos precisam aplicar força com um movimento rotatório lento, leve e suave com peça manual e somente com pressão digital, não com pressão do punho. Através da aplicação da força com pressão digital , é mais fácil manter o eixo rotacional da peça de mão estável e evitar qualquer movimento oscilatório.[2] A remoção do fragmento fraturado (figura 1) pode ser realizada com instrumentos manuais ou rotatórios, em sentido oposto ao da instalação. Não havendo sucesso, uma pequena broca pode ser utilizada para criar um acesso ao redor do mini-implante fraturado, facilitando sua remoção. Este procedimento, quando necessário, deve ser realizado por periodontistas ou cirurgião buco-maxilo- facial.[4] 72 Fig. 1 – Remoção do mini-implante fraturado.[4] Mucosite A mucosite é a inflamação do tecido mole da região ao redor do microparafuso. Normalmente ocorre quando o microparafuso é instalado em gengiva julgal (Figura 2). O acúmulo do biofilme e da placa bacteriana sobre a cabeça do microparafuso é o principal fator causal da mucosite. Normalmente relacionada à má higienização (figura 3). Fig. 2 – Mini-implante inserida profundamente na mucosa bucal apresentando inflamação. [3] Fig. 3 – Inflamação causada por placas e resíduos. [3] A mucosite é considerada uma das maiores complicações que pode levar à perda do implante. A mucosa palatina mastigatória é relativamente mais resistente à inflamação, já a mucosa oral livre, não inserida, é considerada fator de risco para falhas dos implantes.[2] Os mini-implantes devem ser inseridos 1,0mm abaixo da junção mucogengival, incluindo a gengiva inserida.[3] Depois de constatada a inflamação dos tecidos moles é necessária à remoção da aparatologia ortodôntica por uma semana, e remoção do biofilme ou da placa bacteriana manualmente. A instalação do microparafuso feita na gengiva queratinizada diminui consideravelmente o risco de mucosite. A orientação do paciente para higienizar corretamente o microparafuso é extremamente importante.[1, 3, 5] Perda de Estabilidade A perda de estabilidade do mini- implante é a complicação mais frequente e pode ocorrer previamente, no momento ou 73 após a ativação ortodôntica.[4] A perda do microparafuso ortodôntico está relacionada com os seguintes fatores: escolha do diâmetro do microparafuso, técnica cirurgia de instalação, refrigeração durante a cirurgia de instalação, qualidade e densidade óssea e contaminação da superfície durante a usinagem do microparafuso.[1] O insucesso está normalmente associado à pequena espessura do osso cortical. A condição do osso trabecular também pode afetar a estabilidade; o osso trabecular denso é mais favorável que o osso trabecular de baixa densidade. Por outro lado, osso cortical extremamente duro é mais vulnerável ao trauma cirúrgico devido à maior quantidade de calor friccional produzida durante a instalação. Até mesmo uma foça leve, na presença de qualidade e quantidade óssea de ossos pobres, trauma cirúrgico excessivo e inserção excêntrica (figura 4), podem causar tensão excessiva, com perda da integridade mecânica do tecido ósseo.[4] Fig. 4 – Movimentos excêntricos durante a inserção e força excessiva podem gerar espaços entre o mini-implante e o osso, resultando em instabilidade do mesmo.[4] Quando for diagnosticada uma leve mobilidade do microparafuso que estiver sofrendo carga durante sua utilização como ancoragem, a aparatologia ortodôntica deve ser removida por um mês, com o intuito de tentar obter uma nova estabilidade. Se após este período não houver estabilidade, o microparafuso dever ser removido e descartado. A remoção está indicada nos casos onde houver uma mobilidade moderada ou severa, devendo o microparafuso perdido ser descartado. Para uma nova instalação do microparafuso é necessário um tempo de espera de pelo menos 21 dias e, preferencialmente, deve- se escolher outro local para a instalação sem que haja prejuízo na execução da mecânica ortodôntica. Dessa forma, a aplicação de forças ortodônticas leves e contínuas e o domínio da técnica cirúrgica podem minimizar significativamente o índice de insucesso. [1] Lesão ao Tecido Mole Para viabilizar a ativação ortodôntica através de dispositivos elásticos, molas ou fios de amarrilhos acoplados à cabeça do mini-implante, o posicionamento do mesmo muitas vezes apresenta-se saliente por palatino ou vestibular e pode gerar traumatismos e lesão de tecidos moles como a língua ou mucosa jugal (figura 5). O 74 paciente deverá ser orientado a relatar desconfortos gerados pelos mini-implantes e o ortodontista avaliar o nível da lesão gerada, podendo optar, inclusive, pela remoção do recurso de ancoragem, caso necessário.[4] Fig. 5 – Lesão da mucosa labial, provocada pelo volume da cabeça do mini-implante. [4] Materiais como cera ou resina provisória poderão ser aplicados sobre a cabeça do mini-implante na fase inicial de adaptação como recurso preventivo (figura 6). O paciente deverá ser orientado a comunicar passíveis desconfortos, para que o ortodontista possa avaliar o nível da lesão gerada e fornecer a orientação devida. Fig. 6 – Proteção com resina provisória.[4] Danos ao ligamento periodontal Contato do mini-implante com ligamento periodontal ou com a raiz do dente (figura 7). Pode ocorrer em casos de erro na angulação durante a instalação ou erro no uso do guia cirúrgico, levando à sensibilidade dentária ou mais comumente à mobilidade e perda do miniimplante. Normalmente a injúria à raiz será mínima, pois a maioria dos miniimplantes não tem poder de perfurar as raíze[6] Figura 7 – Contato do mini-implante com o ligamento periodontal. Danos às raízes dentárias Devido às suas características, os mini-implantes ortodônticos são frequentemente instalados entre raízes, tornando o procedimento arriscado.[4] Os danos às raízes pela broca ou mini-implante não são muito comuns (figura 8). A proporção de contato com as raízes entre mandíbula e maxila é de 10:3.[2] Contudo, estudos provam que o ligeiro contato do mini-implante com o ligamento periodontal ou cemento, sem interrupção do feixe vásculo-nervoso ou invasão do canal,não afeta a vitalidade dos dentes.[4] 75 A instalação angulada dos micro implantes em relação à superfície do osso minimiza o contato com as raízes. [2] Também para minimizar o contato com as raízes durante a instalação, os clínicos precisam avaliar a distancia entre as raízes através de radiografias periapicais. Os clínicos podem não notar o contato com as raízes se eles instalarem os micro implantes com a peça de mão. A resistência do osso cortical é mais forte, mas após a penetração no osso cortical, a resistência é mínima até o final. Se alguma resistência mais forte for sentida, pode ser a superfície radicular. Se a pressão não diminui, mesmo após encontrar forte resistência, pode resultar na fratura do mini- implante ou em dano a raiz.[2] Caso ocorra perfuração acidental da raiz, recomenda-se acompanhamento radiográfico e espera-se que ocorra reparo do cemento pelas células vizinhas ao local da injúria[6] Fig. 8 – Dano a raiz causada pelo contato do mini-implante. Perfuração do seio maxilar A perfuração do seio maxilar pode ocorrer durante a inserção de mini- implantes. Nos casos de maxila atrésica, o risco desta complicação ocorrer é maior. Para verificar se houve trepanação do seio, deve-se orientar o paciente a fechar as vias aéreas superiores mecanicamente com os dedos e soprar pelo nariz. Se aparecerem bolhas no sitio ou aumento do sangue, ocorreu a perfuração. Quando a perfuração é menor que 2mm, há grande probabilidade destas se fecharem sem intercorrências, permitindo a continuidade do tratamento ortodôntico. Deve-se monitorar o paciente.[4] Deglutição ou aspiração do mini- implante ou chave digital: Apesar de raro, isso pode acontecer devido às pequenas dimensões do material de trabalho empregado e/ou movimentos do paciente durante o ato cirúrgico. Cuidados como prender a chave digital com um pedaço de fio dental deve ser realizado.[4] Referências 1. Jr, H.V.F.B.M.L.L.D.M.L., Absolute orthodontic anchorage with titanium micro-screws. Complications and risk factors (Trilogy - part III). Implant News, 2005. 2: p. 163-166. 2. Nanda, S.K.R., Terapias Atuais em Ortodontia. 1ª ed. Vol. 1. 2011, Rio de Janeiro: Elsevier. 396. 3. Park, H.-S., Pequenos movimentos dentários com mini-implantes: auxílio no tratamento ortodontico, na reabilitação protética e no preparo de 76 implantes. . 1 ed. Vol. 1. 2009, Nova Odessa: Napoleão. 4. Filho, A.M.B.R.M.A.L., Ortodontia: Arte e Ciência. 1ª ed. Vol. 1. 2007, Maringá: Editora Dental Press. 5. Araújo, M.H.A.N.F.B.M.C.S.T.M.d., Ancoragem esquelética em Ortodontia com miniimplantes. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, 2006. 11: p. 126- 156. 6. Marassi, D.S.O.C.J.L.H.A.L.C., O USO DE MINIIMPLANTES COMO AUXILIARES DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO. Ortodontia SPO, 2005. 38: p. 256-265. 77 Capítulo 10 Rodrigo Hitoshi Higa Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Indicações dos Mini-implantes 78 A ancoragem esquelética geralmente vem associada à substituição da ancoragem convencional, especialmente a externa, diminuindo os problemas com a cooperação do paciente. Entretanto, ela não deve ser usada como um atalho devido a um conhecimento insuficiente de biomecânica, e sim para alargar o espectro da Ortodontia, permitindo tratamentos que anteriormente não eram possíveis. (1) A grande variabilidade na localização do mini-implante, pelo seu tamanho reduzido, permite sua utilização em diversas situações clínicas, nos mais variados tipos de movimentação dentária. A seguir serão discutidas algumas das diversas situações clínicas onde possam ser utilizados esses acessórios. Retração Anterior A indicação mais citada na literatura para o uso de mini-implantes é para retração de dentes anteriores, em casos que não permitam perda de ancoragem. Dentre esses casos, encontram-se biprotrusões severas, Classe II de Angle tratada com extração de pré-molares, diastemas anteriores generalizados tratados com retração de incisivos e caninos ou quando não há unidades de ancoragem suficientes. Os mini-implantes também beneficiam indivíduos que apresentam dificuldades em colaborar com o uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares ou outro método de ancoragem. Nestes casos, a localização mais indicada para instalação desses dispositivos na maxila é entre o segundo pré-molar e o primeiro molar por vestibular (Fig. 1), enquanto que na mandíbula entre o primeiro e segundo molar, também por vestibular. Caso seja desejada a extração de segundo pré-molar, deve-se tomar cuidado para instalar mais próximo ao molar, ou entre o primeiro e segundo molar.(2-4) Figura 1: Retração em massa dos dentes anteriores com mini-implantes posicionados entre o segundo pré-molar e o primeiro molar em ambos os arcos. Mesialização de dentes posteriores Os mini-implantes também são muito úteis quando se quer a mesialização dos dentes posteriores sem que haja a retração dos caninos e incisivos, para não comprometer o perfil ou devido ao posicionamento geométrico dos demais dentes. Este movimento é desejado normalmente quando é preciso fechar espaço de perdas dentárias. Entretanto, 79 outros motivos podem se apresentar, como fechamento de espaço devido a agenesias, especialmente de pré-molares, compensar casos e classe II ou III de Angle ou descompensar casos cirúrgicos. A indicação para fechamento de espaços deve ser tratada de forma cuidadosa, uma vez que a mesialização de molares prolonga o tratamento, em média, 1 ano. A instalação de um aparelho somente para este movimento não é bem indicada, pois a reabilitação com implantes é mais rápida e com custo semelhante. Além disso, deve-se considerar a movimentação em rebordo atrófico e a qualidade e quantidade da gengiva nos dentes a serem movimentados. O melhor sítio de inserção para maxila nesse caso seria entre o canino e primeiro pré-molar, ou entre pré-molares (Fig. 2). A instalação também por palatino ou lingual permite melhor controle de rotações. (2, 5) Figura 2: Mesialização de dentes posteriores com mini-implante inserido entre canino e primeiro pré-molar. A) ativação do sistema; B) molares mesializados. Intrusão de Incisivos Os mini-implantes podem ser utilizados para a intrusão de incisivos, indicada para alguns casos de sobremordida, evitando efeitos indesejáveis em outras unidades, como por exemplo, extrusão ou a inclinação das unidades de ancoragem, simplificando a mecânica ortodôntica. Eles são especialmente úteis quando o paciente apresenta ausência de muitas unidades posteriores que seriam utilizadas como ancoragem, ou mesmo quando há gravidade na curva de Spee do arco inferior. O posicionamento desses acessórios depende da inclinação dos incisivos. Quando eles estão verticalizados ou retroinclinados, o ideal é inserir um único mini-implante na linha média, o mais alto possível, próximo à espinha nasal anterior, para a maxila (Fig. 3-A), e entre os centrais, o mais baixo possível, na mandíbula. Quando a posição axial é satisfatória e não se deseja alterá-la, é recomendada a inserção de dois mini-implantes, localizados entre os laterais e caninos (Fig. 3-B). (2, 6) 80 Figura 3: Intrusão de incisivos por meio de mini-implantes. A) entre incisivos centrais; B) entre incisivos laterais e caninos. Intrusão de dentes posteriores Este movimento é, provavelmente, o mais difícil de conseguir na ortodontia. Os métodos convencionais dependem muito da colaboração do paciente, pois consistem no uso de aparelhos extrabucais de tração alta, mentoneiras verticais ou bite blocks.Em casos onde esta intrusão é desejada em apenas uma unidade ou de um lado só do arco, esta mecânica é ainda mais complexa. O uso de mini-implantes surge como alternativa, e seu número e posição variam de acordo com a quantidade de dentes que sofrerão este movimento e também quais dentes são. No caso de intrusão de um ou mais dentes do mesmo arco, instala-se um dispositivo por vestibular e outro por palatino (Fig. 4). No caso de apenas um dente, o primeiro mini-implante deve ser posicionado na mesial por vestibular e o outro por distal por palatino (Fig. 5). Em casos onde se quer intruir nos dois lados, utilizam-se dois entre o primeiro e o segundo molar, um por vestibular e outro por palatino. (2, 6) Figura 4: Intrusão de grupo de dentes posteriores. A) visão vestibular; B) visão oclusal . 81 Figura 5: Intrusão de um único dente posterior, pela inserção de dois mini- implantes. A) ativação com elástico por vestibular e palatino, do mini-implante para cada face do dente; B) com elástico passando por oclusal. Correção do plano oclusal A inclinação do plano oclusal pode ser normalmente observada em pacientes que sofreram perdas dentárias, portadores de assimetrias faciais, disfunções musculares severas e algumas outras patologias localizadas. Os mini-implantes podem ser utilizados para intrusão de dentes que estejam desnivelados para correção do plano oclusal, facilitando um movimento que seria muito difícil de ser alcançado sem este recurso (Fig. 6). (2) Figura 6: Correção da inclinação do plano oclusal utilizando um mini-implante. A) uso de elastômero em cadeia para intrusão; B) após a correção da inclinação. Distalização de molares Procedimento muito desejado na clínica ortodôntica, a distalização de molares é utilizada em tratamentos de classe II e III de Angle sem extrações. Na mecânica convencional, com uso de aparelhos extrabucais, distalizadores intrabucais ou mecânica de classe II e III, necessita-se da colaboração do paciente, além de efeitos indesejados nos dentes de ancoragem, fatores que são eliminados com a instalação de mini-implantes. Um método comum de distalização com uso de micro parafusos é através da inserção destes entre o segundo pré-molar e o primeiro molar, utilizando sliding jigs ou molas abertas. O problema é que após a distalização é necessária a remoção do mini-implante para retração (Fig. 7). Também podem ser usados juntos a uma barra palatina ou associados aos aparelhos distalizadores intrabucais, como Pendulum, Distal Jet e First Class (Fig. 8). (2, 7-10) 82 Figura 7: Distalização de molares utilizando mini-implantes, através de sliding jigs e elastômeros em cadeia antes (A) e após a distalização (B). Figura 8: Distalização de molares através da associação de mini-implantes com o aparelho Distal Jet. (Kinzinger, 2009) Verticalização e desimpacção de molares Este movimento é desejado quando estes dentes inclinam-se acentuadamente, devido à perda de dentes adjacentes ou em casos de impacção de segundos molares inferiores. Este movimento pode se tornar difícil dependendo do grau de angulação e do volume radicular que o dente possui. A utilização de mini-implantes com carga imediata tem modificado a abordagem deste problema. Com relação ao posicionamento do acessório, este pode ser inserido na região retromolar. Com ajuda de molas fechadas, elásticos em cadeia ou em fio, do implante a um dispositivo fixado no molar, este pode ser verticalizado, abrindo um espaço (Fig. 9). Caso a intenção seja verticalizar o molar fechando o espaço, poderá ser instalado um mini-implante anteriormente a esse espaço, utilizando um fio inserido por distal no braquete do molar (Fig. 10). (2) Figura 9: Verticalização de molar com um mini-implante inserido na região retromolar, possibilitando abertura de espaço. A) 83 ativação do sistema através de elásticos; B) molar verticalizado. Figura 10: Verticalização de molar com um mini-implante posicionado entre pré- molares, possibilitando fechamento de espaço. A) ativado com elastômero em cadeia; B) após mesialização da unidade. Correção da mordida cruzada posterior Quando os dentes superiores e inferiores apresentam desvios em suas inclinações axiais, podemos utilizar elásticos intermaxilares. Entretanto, seu uso depende da colaboração do paciente, e também apresenta um resultante de força extrusivo, necessitando cuidado na sua indicação. Neste caso, os mini-implantes novamente surgem como alternativa à ancoragem convencional. Para correção da mordida cruzada lingual, utiliza-se um acessório por vestibular na maxila e um por lingual na mandíbula (Fig.11). Caso a mordida cruzada seja vestibular, utiliza-se um por palatino na maxila e um vestibular na mandíbula (Fig.12). Na situação onde apenas um dente esteja com inclinação axial incorreta, utiliza-se um ou dois mini- implantes do lado contrário à inclinação (Fig. 13).(2) Figura 11: Correção da mordida cruzada posterior lingual; A) mini-implantes posicionados por vestibular na maxila e lingual na mandíbula; B) mordida cruzada corrigida, após ação dos elásticos. Figura 12: Correção da mordida cruzada posterior vestibular; A) mini-implantes instalados no palato e por vestibular na 84 mandíbula; B) mordida cruzada corrigida, após ação dos elásticos. Figura 13: Correção da inclinação do segundo molar superior. A) implante inserido no palato; B) unidade bem posicionada no arco, após a ação do elástico em cadeia. Expansão Rápida da Maxila O mini-implante também pode ser usado como ancoragem de um aparelho para expansão rápida da maxila, como o Hirax ou Hass, em casos especiais onde não é interessante o uso de uma ancoragem convencional, quando a compensação dentária não é desejada, os dentes posteriores já estão razoavelmente vestibularizados ou quando há pouca dentição para um aparelho dente-osso suportado. Nesse caso, eles são inseridos na região do palato (Fig. 14). (11-13) Figura 14: Expansão rápida da maxila com mini-implantes associados a aparelho expansor Hirax. Tracionamento de dentes inclusos O tracionamento pode ser feito por diversas maneiras, como em arcos segmentados, contínuos superelásticos ou aparelhos removíveis associados ao uso de elásticos, todos dependendo da colaboração do paciente ou da instalação de um aparelho fixo. Os mini-implantes servem como outra opção para casos onde se deseja excluir outros métodos, podendo apenas a instalação de um acessório servir como ancoragem para o tracionamento do dente incluso (Fig. 15). (2, 12) 85 Figura 15: Tracionamento de canino com o uso de mini-implantes. A) ativação do sistema com elástico; B) canino melhor posicionado no arco. Correção da linha média Os mini-implantes neste caso são indicados quando há ausência de dentes posteriores para servir como ancoragem. Assim, um dispositivo situado distalmente ao espaço a ser utilizado para correção pode simplificar, ou mesmo permitir a movimentação dentária no sentido desejado (Fig. 16). (2) Figura 16: Correção da linha média dentária superior com mini-implantes, quando há ausência de dentes posteriores. Elásticos intermaxilares: O uso dos mini-implantes posicionados em um arco pode ser útil para movimentação dentária de dentes do arco antagonista, para utilização de elásticos intermaxilares, com objetivos diversos, como mecânicas verticais, de classe II ou III, para a distalização de dentes posteriores ou retração de anteriores, evitando os efeitos indesejáveis no arco oposto (Fig. 17). (2) Figura 17: Uso de mini-implantes servindo de suporte para a aplicação de mecânicasde classe II (A) e classe III (B). 86 Princípios Biomecânicos dos Mini- Implantes O conhecimento da biomecânica em relação aos mini-implantes é imprescindível ao ortodontista para obtenção de um sistema de forças mais preciso. Dessa forma, resultados mais previsíveis poderão ser alcançados com este sistema de ancoragem. Podemos caracterizar a força gerada por eles da seguinte forma: 1. O mini-implante se comporta como um dente anquilosado, ou seja, não se desloca. A força não se aplica a partir dos dentes e sim no implante, evitando movimentos indesejáveis de reação à força aplicada. 2. O mini-implante, juntamente com seus componentes elásticos (correntes elásticas e molas) gera uma força linear cuja linha de ação é representada pela direção do componente elástico. Assim, não é recomendado ainda aplicar força de torção sobre um único acessório, pois ameaça sua estabilidade. Dessa forma, a linha de ação é determinada pela área de inserção e localização dos acessórios sobre o dente ou ganchos sobre o arco. 3. Os mini-implantes normalmente são instalados apicalmente ao arco, portanto as forças exercidas nesta ancoragem sempre tem um componente intrusivo, ao contrário do que ocorre em mecânicas convencionais. Em casos onde não é desejada a intrusão, a ancoragem indireta pode solucionar este tipo de problema. (14) Os mini-implantes possuem algumas limitações biomecânicas que podem comprometer o tratamento, tais como: 1. O movimento do corpo dentário é desejado para alcançar a maioria dos objetivos do tratamento. Assim, a aplicação de força deve ser direcionada no centro de resistência do dente. Entretanto, os locais de inserção do mini-implante são limitados, e desta forma a força gerada por meio desse tipo de ancoragem pode promover forças fora do centro de resistência, gerando efeitos colaterais indesejados, especialmente a rotação dentária. Para compensar essa limitação no posicionamento pode-se fazer uso de ancoragem indireta, acessórios auxiliares ou mecânicas de arco contínuo. 2. A força suportada pelo mini-implante apresenta-se geralmente em torno de 200 a 400 gramas de força, suficiente para movimentação dentária, mas de magnitude apenas moderada. Portanto, sugere-se instalação de um maior número caso sejam desejadas forças mais pesadas.(14) 87 Os princípios e considerações biomecânicas, como, por exemplo, força, momento, centro de resistência e centro de rotação determinam o tipo de movimento ortodôntico que pode ser realizado utilizando mini-implantes. Com a variabilidade no posicionamento destes acessórios, criam-se várias alternativas biomecânicas. Dessa forma, vários tipos de movimentos dentários podem ser produzidos dependendo de seu posicionamento, da altura da ligadura elástica e magnitude da força aplicada. (15) Quando os mini-implantes são parte do tratamento, deve-se definir qual tipo de movimento dentário é desejado. A intrusão molar, por exemplo, ao utilizar essa ancoragem o clínico deve decidir que força utilizar para produzir intrusão, a linha de ação e ponto de aplicação de força para um dente ou grupo de dentes. (16) Tipos de ancoragem com mini-implantes Ancoragem direta: É a aplicação de força diretamente no dispositivo de ancoragem esquelética para os dentes ou grupo de dentes. Dessa forma, pode ser descrito como uma interação mini-implante- dente. Este tipo de ancoragem resulta em uma força intrusiva, sendo que a linha de ação de força é usualmente um ângulo em relação ao plano oclusal. (Fig. 18-A) Ancoragem indireta: É uma interação dente- dente. A unidade de ancoragem ou unidade reativa (dentes ou grupo de dentes) é rigidamente ligada ao dispositivo de ancoragem esquelética, mas a força é geralmente aplicada ao longo do plano oclusal (Fig. 18-B). Este tipo de ancoragem pode ser facilmente ligado à técnica pré- ajustada ou qualquer outra tradicional técnica ortodôntica. (2, 16, 17) Figura 18: Retração de dentes anteriores utilizando mini-implantes. A) ancoragem direta aplicada para retração de canino; B) ancoragem indireta utilizada para retração em massa dos dentes anteriores inferiores. Magnitude da força Na ancoragem esquelética, a força reativa à força imposta pelo movimento 88 dentário é dissipada pela interface osteoimplante, que não se remodela, pois não há ligamento periodontal. No entanto, os mini-implantes têm alguma mobilidade quando pressionado, embora não exceda o valor de 1 mm. Sua estabilidade pode ser comprometida pela magnitude de força. Mini-implantes tem se mostrado resistir de 200 a 400 gramas de força sem comprometer a sua estabilidade. Alguns movimentos dentários necessitam de grande quantidade de força, como por exemplo, a intrusão de molares, requerendo aproximadamente 200 gramas para sucesso do movimento. Ainda assim, não excede o valor de tolerância para os dispositivos de ancoragem esquelética. Não é recomendada a distribuição de forças ortopédicas através deles, já que requer um aumento significativo na resistência à pressão destes acessórios. (14, 16) Conclusão Devido à variabilidade de posicionamento dos mini-implantes, estes podem ser usados para diversas situações clínicas, diminuindo os problemas de cooperação do paciente e efeitos colaterais indesejados, além de permitir movimentos antes não permitidos. Seu uso deve ser discutido levando em conta a sua necessidade e as condições particulares do paciente. Para correto uso desses acessórios, o clínico deve ter conhecimento suficiente da biomecânica que eles proporcionam, para que eles sejam usados favorecendo o tratamento. Referências Bibliográficas 1. Park HS. Aplicações Clínicas dos Mini-implantes In: Nanda R, Uribe FA, editors. Dispositivos de Ancoragem Temporários na Ortodontia. Rio de Janeiro: Santos; 2010. p. 260-86. 2. de Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem esquelética em Ortodontia com miniimplantes. 2006. 3. Marassi C, Marassi C. Mini-implantes ortodônticos como auxiliares da fase de retração anterior. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2008;13:57- 75. 4. Park HS. An anatomical study using CT images for the implantation of micro- implants. Korea J Orthod. 2002;32(6):435- 41. 5. Janson M, Silva DAF. Mesialização de molares com ancoragem em mini- implantes. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008;13(5):88-94. 6. de Araújo TM, Nascimento MHA, Franco FCM, Bittencourt MAV. Intrusão dentária utilizando mini-implantes. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008;13(5):36- 48. 7. Villela HM, Sampaio ALS, Lemos LN, Limoeiro ER. Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes. Rev Clín Ortodon Dental Press. 2008;7(4):40-55. 89 8. Papadopoulos MA. Orthodontic treatment of Class II malocclusion with miniscrew implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Nov;134(5):604 e1-16; discussion -5. 9. Grec RH, Janson G, Branco NC, Moura-Grec PG, Patel MP, Castanha Henriques JF. Intraoral distalizer effects with conventional and skeletal anchorage: a meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013 May;143(5):602-15. 10. Kinzinger GS, Gulden N, Yildizhan F, Diedrich PR. Efficiency of a skeletonized distal jet appliance supported by miniscrew anchorage for noncompliance maxillary molar distalization. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Oct;136(4):578-86. 11. Yanosky MR, Holmes JD. Mini- implant temporary anchorage devices: orthodontic applications. Compend Contin Educ Dent. 2008 Jan-Feb;29(1):12-20; quiz 1, 30. 12. Wehrbein H, Gollner P. Skeletal anchorage in orthodontics--basics and clinical application. J Orofac Orthop. 2007 Nov;68(6):443-61.13. Nienkemper M, Wilmes B, Pauls A, Drescher D. Multipurpose use of orthodontic mini-implants to achieve different treatment goals. J Orofac Orthop. 2012 Dec;73(6):467-76. 14. Lee JS, Kim JK, Park YC. Applications of orthodontic mini implants: Quintessence Pub. Co; 2007. 15. Sung JH, Kyung HM, Bae SM, Park HS, Kwon OW, McNamara Jr. JA. Mini- implantes. Nova Odessa: Napoleão; 2007. 16. Uribe FA, Nanda R. Ancoragem Esquelética Baseada na Biomecânica. In: Nanda R, Uribe FA, editors. Dispositivos de Ancoragem Temporários na Ortodontia. Rio de Janeiro: Santos; 2010. p. 145-63. 17. Giancotti A, Greco M, Mampieri G, Arcuri C. Clinical management in extraction cases using palatal implant for anchorage. J Orthod. 2004 Dec;31(4):288-94. 90 Capítulo 11 Caroline Martins Gambardela Tkacz Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Mecânica de retração com mini-implantes 91 Esse tipo de movimento está entre os mais indicados para a utilização de mini- implantes, pois faz parte da terapia convencional ortodôntica o tratamento com extrações. Existem inúmeras formas de se proceder à retração do segmento anterior: em bloco ou separadamente, com fios segmentados ou contínuos, porém, a perda de ancoragem é uma preocupação constante. (1) Retração inicial de caninos e retração em massa A retração inicial de caninos é um movimento realizado no inicio da mecânica de extrações para aliviar o apinhamento na região anterior, possibilitando o alinhamento sem aumento do comprimento do arco. A retração em massa é o fechamento dos espaços das extrações distalizando-se todo o segmento anterior de uma só vez e é realizada ao final do nivelamento com o fio retangular. Ambos os movimentos têm como características a força empregada no sentido ântero-posterior e, portanto, estão relacionados com a perda de ancoragem e o resultado final. Quando se almeja esse tipo de movimento com ancoragem máxima, no método consagrado é utilizada no arco inferior a placa lábio ativa e no arco superior a barra transpalatina e o aparelho extra- bucal, esses são eficientes, porém, volumosos e requerem a colaboração do paciente. (2) Indicações Os mini-implantes podem ser indicados para indivíduos com necessidade de ancoragem máxima como, por exemplo, a biprotrusão, pacientes não colaboradores, com unidade de ancoragem comprometida por sequelas de problemas periodontais, por presença de reabsorção radicular ou número reduzido de dentes, necessidade de movimentos complexos ou impossíveis para os métodos tradicionais de ancoragem. (3- 5) Posição do parafuso e do gancho As alturas da instalação do parafuso e do gancho influenciaram significantemente a linha de ação da força utilizada na retração devem ser escolhidas de acordo com o movimento desejado dos incisivos. Para calcular a altura do gancho, mede-se a distância do arco até o centro da cabeça do mini-implante. A melhor posição ântero-posterior para o parafuso na retração anterior é entre o primeiro molar e o segundo pré-molar, pois não interfere com o movimento; na maioria das vezes, há osso disponível e fica próximo dos dentes que serão movimentados. (1-3, 6, 7) No sentido cervico-oclusal, a escolha é dependente da disponibilidade de osso, mecânica que será empregada e tipo de mucosa. Na mecânica do arco contínuo é interessante deixar a cabeça do parafuso próxima ao fio ortodôntico, para que a força exercida seja a mais horizontal possível, 92 evitando – se os vetores verticais que podem causar atrito durante o deslize. Favorecendo assim o controle da sobremordida através da variação de direção da linha de força. Para a obtenção das mecânicas de tração baixa ou alta, necessita-se colocar os mini-implantes muito baixos (próximo à crista óssea) ou muito altos (em mucosa alveolar). Para evitar uma intervenção mais invasiva em mucosa alveolar ou risco de instabilidade e perda, pode-se controlar a linha de força, durante a retração através da modificação na altura do gancho soldado ao arco na região anterior. (1, 8) Existem três posições: 1. Instalação alta A cabeça está posicionada mais próxima à linha muco-gengival, 10 mm ou mais acima do fio ortodôntico, o gancho está abaixo da altura do mini-implante ou usa-se o gancho do braquete do canino. Essa posição gera vetores verticais que tendem a intruir os dentes anteriores, girar o plano oclusal no sentido anti-horário. Por esse motivo, está indicado para pacientes que apresentam sobremordida aumentada, ou seja, extrusão dos dentes anterossuperiores e exposição gengival demasiada. Além disto, nestes casos, recomenda-se a instalação de um ou dois mini-implantes na região anterior, para evitar a inclinação lingual dos incisivos durante a retração. (2, 6, 8) Figura 1: Instalação alta do parafuso Instalação média A cabeça localiza-se entre 8 e 10 mm do fio. Com o mini-implante nessa altura e os ganchos anteriores localizados entre 6 e 7 mm do fio, poucos vetores verticais são gerados, mantendo desta forma a inclinação do plano oclusal, permite movimento maior de coroa do que de raiz. Está indicado para os casos que apresentam trespasse vertical e a linha do sorriso próximos ao normal, faixa estreita de gengiva inserida no segmento posterior ou com presença do seio maxilar baixo. Figura 2: Instalação média do parafuso 2. Instalação baixa 93 A cabeça do parafuso está próxima ao fio, menos de 8 mm e os ganchos anteriores localizados entre 6 e 7 mm do fio. Essa mecânica provoca a extrusão dos dentes anteriores e rotação do plano oclusal no sentido horário. Está indicado para pacientes com tendência à mordida aberta anterior. Figura 3: Instalação alta do parafuso Há na literatura métodos de controlar os vetores de força por meio da altura do gancho na região anterior. (3) Preparando o espaço A partir do momento em que se planejam utilizar os mini-implantes como ancoragem na retração, deve-se ficar atento para o espaço existente entre os molares e os pré-molares. Quando o parafuso for utilizado para a retração inicial dos caninos, o espaço deve ser prontamente disponível e às vezes, a posição possível pode não ser a ideal. Entretanto, se os mini-implantes serão utilizados somente para a retração em massa dos dentes anteriores, há tempo para se preparar o espaço entre as raízes dos molares e pré-molares para posicionar o parafuso no local ideal. Recomenda-se que o dispositivo comece a ser utilizado logo após sua instalação, caso os mini- implantes forem inseridos no começo do tratamento e só forem utilizados na fase de retração, ficarão meses sujeitos a problemas, sem necessidade. A retração anterior poderá ser iniciada no mesmo dia da instalação do mini-implante, pois a estabilidade se dá por retenção mecânica e não por osteointegração. (2, 3) Quanto mais próximo da coroa, menor é o espaço ósseo entre as raízes. É comum a necessidade de inclinar para mesial a raiz do segundo pré-molar e/ou inclinar para distal a raiz do primeiro molar para propiciar o espaço mais próximo à crista óssea. Esse procedimento previamente à instalação dos mini-implantes e direcionar o parafuso obliquamente para apical com inclinação de 30º a 40º na maxila e de 10º a 20º na mandíbula são artifícios para solucionar a falta de espaço. Permitindo assim que o parafuso penetre em uma área de maior volume ósseo entre as raízes e propiciará maior contato do parafuso com a cortical, mantendo também a cabeça mais próxima ao fio. Quando a instalação do parafuso for muito apical na maxila deve – se ter um direcionamento mais perpendicular, para evitar áreas do seio maxilar. 94 Pontode aplicação e intensidade de força Esta varia para cada tipo de movimento. A força empregada difere para a retração inicial de caninos e a retração anterior. Na retração inicial de caninos, varia de 50g a 100g, enquanto na retração anterior varia de 150g a 200g, sendo que forças mais intensas entre 200g a 300g também resultam em sucesso sem comprometimento da raiz ou periodonto. Aplica-se a força de retração diretamente do mini-implante para o gancho do arco. Sugere-se o uso de mola de níquel titânio ou módulos elásticos. Este nível de força é suficiente para o fechamento de 0,5 a 1,0 mm de espaço por mês, com possibilidade de controle adequado dos efeitos colaterais, para a mensuração da força utiliza-se o dinamômetro. (3) Efeitos colaterais Atrito Conferir no início do tratamento, se não há atrito significativo entre o fio e os acessórios no segmento posterior. Caso isso ocorra, além da retração anterior poderá haver distalização e intrusão do segmento posterior ou eventualmente até a perda do parafuso, devido à força excessiva nesse processo de movimentação de todos os dentes. Se houver atrito significativo, sugere-se desgastar a extremidade do fio para favorecer a mecânica. (3) Abertura de mordida lateral Durante a fase de fechamento de espaços, há uma tendência de abertura da mordida na região de pré-molares, por deflexão do fio, que pode gerar uma angulação indesejada da coroa do canino para distal e angulação dos molares e pré- molares para mesial. Quanto maior a força de retração utilizada e mais flexível for o fio usado, maior será a tendência de abertura de mordida lateral. Para controlar a força empregada, utilizam-se fios de aço rígidos; incorpora-se curva reversa no arco inferior e curva acentuada no superior, durante a fase de fechamento de espaço; barra transpalatina; inclusão dos segundos molares no arco durante a retração; redução do diâmetro do fio nas extremidades. Quando se utiliza mini- implantes, a curva reversa ou acentuada deve ser confeccionada com menor profundidade e menos proeminente no segmento posterior do que nos casos com mecânicas tradicionais, pois, caso contrário, haverá tendência de intrusão dos molares e consequente inclinação para vestibular dos mesmos. A figura abaixo do lado esquerdo ilustra a retração anterior em massa ao início e a do lado direito mostra que após quatro meses o pré-molar e molar sofrerão discreto movimento de intrusão e para distal no decorrer da mecânica. (2, 3) Controle da sobremordida 95 A sobremordida tende a aumentar durante a fase de retração anterior podendo levar a um contato da face incisal dos incisivos inferiores com a face palatina dos incisivos superiores, antes do fim da retração. Não adianta aumentar a força e sim corrigi-la antes de continuar a fase de fechamento de espaço. Controle da inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos Assim como na retração convencional ocorre à inclinação para palatina ou lingual dos incisivos. Para prevenir esta tendência de inclinação, pode ser aplicado um momento de força no sentido contrário por meio de um torque vestibular de coroa nos incisivos, utilizar fio 0.021’’ x 0.025’’ para preencher a canaleta ou instalar aparelhos pré-ajustados apresentam torque extra nos incisivos superiores, como por exemplo as prescrições Roth e MBT. (3, 9) Perda de ancoragem A perda de ancoragem durante a retração de caninos com e sem mini- implantes foi avaliada e demonstrou-se por meio de sobreposição de telerradiografias que a perda de ancoragem ocorreu no lado com ancoragem tradicional, evidenciado pela migração para mesial do molar. No lado em que os mini-implantes foram utilizados, não ocorreu nenhum movimento para mesial. Todos os mini-implantes mantiveram sua estabilidade durante todo o período de aplicação de força, ou seja, por definição, um sistema de ancoragem ortodôntica rígida. (7) Os mini-implantes provaram serem eficientes como reforço de ancoragem intraoral para a retração em massa e intrusão dos dentes anteriores da maxila. Não houve perda de ancoragem tanto no sentido horizontal (anteroposterior) como no vertical comparado com métodos de ancoragem convencionais. (10) Referências: 1. Janson M, Sant´Ana E, Vasconcelos W. Ancoragem esquelética com miniimplantes: incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2006;5(4):85-100. 2. Janson M. Ortodontia em Adultos e Tratamento Interdisciplinar Maringá: Dental Press Editora; 2008. 3. Marassi C, Marassi C. Mini-implantes ortodônticos como auxiliares da fase de retração anterior. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008;13(5):57-75. 4. Marassi C. Carlo Marassi responde Parte II. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2006;5(5):14 - 26. 5. Marassi C. Carlo Marassi responde Parte I. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2006;5(4):13 - 25. 6. Gurgel JA, Pinzan-Vercelino CRM, Bramante FS. Approaches of orthodontic biomechanics using mini-implants. Orthodontic Science and Practice. 2012;5(19):400-9. 7. Thiruvenkatachari B, Pavithranand A, Rajasigamani K, Kyung HM. Comparison and measurement of the amount of anchorage loss of the molars with and without the use of implant anchorage during canine retraction. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2006;129(4):551-4. Epub 2006/04/22. 96 8. Araújo TM. Ancoragem Esquelética com Miniimplantes. In: Filho RMAL, Bolognese AM, editors. Ortodontia: Arte e Ciência. Maringá: Dental Press 2007. p. 393-448. 9. Brito Jr. VS, Ursi WJS. O aparelho pré - ajustado: sua evolução e suas prescrições. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11(3):104 - 56. 10. Upadhyay M, Yadav S, Patil S. Mini- implant anchorage for en-masse retraction of maxillary anterior teeth: a clinical cephalometric study. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2008;134(6):803-10. Epub 2008/12/09. 97 Capítulo 12 Daiana Conceição Broll Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Mesialização de dentes posteriores em casos de agenesia ou perdas dentárias 98 Indicações Existem inúmeras indicações para a mesialização dos dentes posteriores, dentre elas destacam-se: Fechamento de espaços edêntulos devido à perda de dentes permanentes: Esta é a indicação mais frequente. O paciente adulto quando chega para realizar o tratamento questiona a possiblidade do fechamento do espaço pela movimentação anteroposterior para que não seja necessária a reabilitação com próteses ou implantes. Logicamente a oclusão do paciente é que vai definir isso, se nós podemos perder ou não a ancoragem, a oclusão que vamos manter na relação anterior, a presença de desvios da linha média em relação ao plano médio da face, dentre outras situações que vão ser avaliadas no planejamento. Quando objetivo do tratamento for o fechamento dos espaços pela mesialização dos dentes posteriores, esses questionamentos tem menos importância, pois podemos preservar a oclusão do paciente e o movimentar os dentes posteriores para mesial. Nesse tipo de tratamento, temos outras questões importantes além da oclusão, como o osso onde os dentes serão movimentados, o nível das cristas ósseas, a anatomia das raízes dentre outras considerações que serão relatadas detalhadamente durante o capitulo (JANSON M; SILVA, 2008,SCARDUA, 2011; ARAÚJO et al., 2006). Fechamento de espaços devido a agenesias: É comum em pacientes jovens, que chegam para tratamento e questionam a possibilidade de fechar o espaço sem a necessidade de reabilitação com prótese e implante. A mesialização de dentes posteriores ancorados em mini-implante em pacientes com agenesias é pertinente quando esse for objetivo do tratamento. Uma vez que em pacientes muito jovens com agenesias é evitado à necessidade de esperar pela reabilitação com implantes (JANSON M; SILVA, 2008). Extrações de dentes permanentes de prognóstico duvidoso: No planejamento de um caso, muitas vezes o ortodontista se depara com dentes que precisam se extraídos por motivos odontológicos. Quando oportuno, o paciente pode ser beneficiado com o fechamento do espaço pela mesialização dos outros dentes posteriores, preservando os dentes saudáveis e eliminando a necessidade de próteses e implantes (JANSON M; SILVA, 2008). Tratamento da classe II por mesialização dos dentes inferiores: Quando o tratamento está envolvendo o arco inferior. O ortodontista tem a possibilidade de posicionar o canino em classe I e mesializar todo bloco posterior 99 apoiado em mini-implante. Isso leva a uma relação oclusal de classe I sem que haja movimentação dos dentes superiores. Tendo um prognóstico preciso, pois não depende da colaboração do paciente (JANSON M; 2013). Fatores envolvidos no diagnóstico Quando forem realizados movimentos de mesialização dos dentes posteriores apoiados em mini-implantes alguns fatores devem ser considerados, como: Condições periodontais A presença do osso alveolar é justificada enquanto os dentes estiverem presentes. Quando o dente é perdido o osso alveolar não apresenta mais função e o rebordo se atrofia, no sentido vestíbulo- lingual e em altura (JANSON M; SILVA, 2008), (Figura 2). Figura 2. Rebordo atrófico: A) Atrofia no sentido vestíbulo-lingual; B) Atrofia na altura do rebordo alveolar. Na movimentação mesial dos dentes posteriores em rebordos atróficos, o ortodontista precisa estar ciente de como estes se comportam durante a mesialização. Primeiramente é importante a avaliação da qualidade e da quantidade da gengiva nos dentes que serão movimentados. É seguro constar com a presença de gengiva de espessura de 1 a 2 mm e uma faixa de gengiva ceratinizada de pelo menos 2 mm na vestibular da raiz mesial dos dentes que serão movimentados. Quanto maior a quantidade e a qualidade da gengiva maior é a estabilidade do periodonto em relação a possíveis recessões. O periodonto acompanha o movimento do dente, portanto após a movimentação as cristas ósseas estão preservadas, o nível ósseo e gengival se mantém intactos. Ao final, o dente ocupará o lugar do rebordo atrófico sem prejuízo ao seu periodonto. Essas condições periodontais devem ser avaliadas em qualquer situação que envolva a mesialização de dentes posteriores (JANSON M; SILVA, 2008, SCARDUA, 2011; ARAÚJO et al., 2006). 100 Anatomia das raízes É interessante ao escolhermos os dentes que serão mesializados avaliar a anatomia dessas raízes. Quanto mais cônica a anatomia da raiz maior a tendência de inclinação da coroa para mesial e também de sofrer extrusão, principalmente os dentes superiores. Então se o dente que será mesializado apresentar raiz cônica e o espaço que será fechado for muito grande é mais previsível preparar o espaço para a reabilitação com implante e prótese. Levando em consideração que as extrusões, principalmente de dentes superiores são de maior dificuldade de manejo. Quanto mais divergente as raízes maior a estabilidade em relação às inclinações e as extrusões que eles podem sofrer, embora possa aumentar um pouco o tempo de tratamento (JANSON M.,2013; SCARDUA, 2011). Oclusão posterior Quando vamos proceder com a mesialização é importante avaliar qual será a posição final de contato dos dentes posteriores. A mesialização pode ser realizada somente no arco inferior ou só no arco superior, desta forma se não for bem planejado, pode ocorrer do dente antagonista ficar sem suporte e com o tempo sofrer extrusão (JANSON M.,2013; SCARDUA, 2011). Tempo de tratamento, foco do paciente e idade Mesialização de molares são fechamento de 12 a 15mm com ancoragem esquelética prolongando o tempo de tratamento, em média 1 ano, desde que todas as condições sejam favoráveis. O movimento de segundos e terceiros molares, com ancoragem esquelética são de aproximadamente de 0,5mm/mês. Portanto quando o foco do paciente em relação ao tratamento for o tempo é mais indicado realizar a reabilitação com implantes que tomaria um tempo menor e com um custo equivalente. Em pacientes jovens esse movimento pode ser mais rápido que em paciente com mais idade. Quanto mais idade tiver o paciente mais difícil à movimentação, menor a quantidade de gengiva e maior a expectativa por tratamentos mais curtos e simplificados (JANSON M; SILVA, 2008, SCARDUA, 2011; ARAÚJO et al., 2006). Domínio da mecânica A mesialização de molares é considerada um movimento de corpo e é mais bem conduzida quando as raízes estão verticalizadas. A movimentação deve ser realizada em fios retangulares de calibre 0,18” x 0,25”, uma vez que fios mais pesados podem atrapalhar o deslize do braquete no fio. Por ser um movimento muito extenso há uma tendência de inclinação mesial e extrusão dos molares, 101 podendo levar a abertura da mordida e a toques prematuros (JANSON M; SILVA, 2008). Portanto para evitar os efeitos colaterais da movimentação é necessário estabelecer um protocolo: Locais de inserção: Os mini- implantes devem ser inseridos entre caninos e primeiro pré-molar ou entre primeiro e segundo pré-molar, por vestibular. Quando não apresentar espaço suficiente entre as raízes uma opção seria a instalação no espaço edêntulo (Figura 3). É recomendado, sempre que possível a instalação de 1 mini-implante por palatina ou lingual para que , durante a mesialização dos elementos dentários, tenha-se maior controle de rotações (JANSON M; SILVA, 2008; ARAÚJO et al., 2006). Figura 3. Locais de instalação: A) Na vestibular entre primeiro e segundo pré- molar; B) Entre o canino e o primeiro pré- molar; C) em espaço edêntulo. Linha de ação de força: preferencialmente o mini-implante, deve ser instalado o mais próximo possível do plano oclusal, pois assim diminui o efeito intrusivo na mesial do molar e consequente sua inclinação (JANSON M; SILVA, 2008; LADEIA, 2011), (Figura 4). Figura 4. Linha de ação de força: A) Instalação do mini-impalnte mais para oclusal gerando uma linha de ação de força horizontal, evitando a inclinação do molar durante a movimentação. B) Linha de ação de força com efeito intrusivo do molar durante a mesialização, maior tendência à inclinação. Braço de força: uma alternativa que facilita a mecânica é a incorporação de um braço de força por vestibular ou por lingual estendendo-se apicalmente, diminuindo a tendência de inclinação do dente durante a mesialização (JANSON M; SILVA, 2008; LADEIA, 2011), (Figura5). 102 Figura 5. Aplicação de um braço de força para permitir uma linha de ação de força horizontal, diminuindo a tendência da inclinação da coroa para mesial durante a movimentação; Confeccionado com fio retangular aço 0,19” X 0,25” ou 0,21” X 0,25”. Conclusão A mesialização de molares apoiada em mini-implantes é um recurso muito útil na clínica, pois permite o fechamento de espaços sem a necessidade da reabilitação com prótese e implante. Além do mais, o movimento dos dentes posteriores é realizado com ancoragem máxima anterior, ou seja, sem comprometer a oclusãoanterior, mantendo a relação de classe I desejada. No entanto o movimento demanda maior tempo de tratamento, a mecânica pode induzir efeitos colaterais, além das condições periodontais que devem ser avaliadas. Quando for planejado este tipo de movimentação, todas as opções devem ser expostas ao paciente e o planejamento deve levar em consideração o desejo do paciente (JANSON M, 2010). Referências 1. Janson M, Silva AF. Mesialização de molares com ancoragem em mini- implantes. Rev 2. Dental Press Ortod Ortop Facial. 2008;13(5):88-94. 3. ARAÚJO, T. M. ; NASCIMENTO, M. H. A.; BEZERRA, F.; SOBRAL, M. C. R. Anocoragem esquelética em ortodontia como minimplantes. Dental PressOrtodon Ortop Facial 127 Maringá, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006. 4. Scardua MT. Protocolo para mesialização de molares inferiores com mini-implantes. Rev Clín Ortod Dental Press. 2011 ago-set;10(4):95-106. 5. Livros Mini-implantes: Um Guia Teórico- prático de Instalaçãoe Biomecânica ao ortodontista e implantodontista. Ladeia, L.; Ladeia, L.E.; Editora: JEFTE LIVROS; Ano de Edição: 2011; Nº de Páginas: 411. 6. Publicado em 14/06/2013, http://www.youtube.com/watch?v=52fKR FwlqIA Nesse video, o Dr. Marcos Janson discorre sobre a mesialização de dentes posteriores com ancoragem esquelética. 7. Ortodontia em Adultos e Tratamento Interdisciplinar- 2ª Ed. Autor: Marcos Janson Ediçao: 2a / 2010 http://www.youtube.com/watch?v=52fKRFwlqIA http://www.youtube.com/watch?v=52fKRFwlqIA 103 Capítulo 13 Karine Vaz Laskos Sakoda Profª. Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Verticalização de molares com mini-implantes 104 Atualmente, a quantidade de pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico, previamente a tratamentos reabilitadores oclusais, é muito significativa1,2. Quando ocorre a perda de um elemento dentário e o espaço resultante não é restaurado, os dentes mais posteriores tendem a migrar para mesial e os dentes mais anteriores para distal, criando uma situação crítica que envolve diversas características, como: modificação da anatomia óssea na mesial dos molares, onde a inclinação leva para um ponto mais apical sua inserção conjuntiva e esta leva consigo a crista óssea; retenção de placa na mesial do molar devido ao difícil acesso durante a escovação; áreas de impacção alimentar na região entre os dentes mais anteriores à ausência; cáries nas superfícies de contato distal do segundo molar; extrusão do dente antagonista; diminuição do espaço edêntulo e colapso oclusal (quando as perdas são bilaterais)3. Já a impacção do segundo molar permanente é uma anomalia dentária relativamente rara, com uma incidência de aproximadamente 3:10004. Ocorre com maior frequência na mandíbula, unilateralmente, e o molar normalmente encontra-se mesioinclinado5. Vários são os fatores etiológicos relacionados à impacção dos segundos molares, como hereditariedade6, malposicionamento do germe dentário, lesões patológicas localizadas6,7, retenção prolongada de dentes decíduos, crescimento deficiente do ramo mandibular, comprimento do arco reduzido6,8 e alterações no trajeto de irrupção9. É importante diagnosticar essa condição precocemente para que o tratamento possa ter início em época adequada, para evitar complicações como cáries, doença periodontal ou reabsorção radicular do primeiro molar adjacente8,10. Acredita-se que a época de tratamento ideal seja no início da adolescência, quando a formação das raízes do segundo molar ainda está incompleta7. As inclinações dos dentes posteriores não permitem uma adequada distribuição das cargas axiais das forças de oclusão, estando associadas a perdas ósseas e problemas periodontais1. Outros fatores associados à inclinação de dentes posteriores são o aparecimento de defeitos ósseos verticais e bolsas infra-ósseas na região mesial dos molares10-12, contatos prematuros em relação cêntrica, interferências oclusais nos movimentos de látero-protrusão, além de dificultar a confecção de prótese quando a inclinação é excessiva10-13. A verticalização do molar para a sua correta posição leva à normalização da situação oclusal funcional e periodontal, possibilitando o posicionamento das raízes perpendicular ao plano oclusal, de forma que resista melhor às forças oclusais11,12. 105 O fator que pode desencadear resultados desfavoráveis na verticalização de molares é a inflamação presente na área. Diversos trabalhos14-16 relatam que, na presença de inflamação, a relação osso alveolar - junção cemento/esmalte pode não ser mantida, resultando na perda de inserção, com aumento da proporção coroa/raiz, podendo ainda criar ou agravar problemas de furca em dentes mutirradiculares. Por isso, a terapia periodontal prévia ocupa papel de extrema importância nessas situações, pois, o preparo inicial, com redução ou eliminação total da inflamação, condiciona a resposta favorável que pode ser atingida com o movimento ortodôntico17,18. Várias abordagens têm sido propostas para verticalização de molares inclinados. Com o advento da utilização dos mini-implantes para ancoragem ortodôntica os procedimentos de verticalização de molares se tornaram mais simples com resultados mais previsíveis. Por não haver necessidade da utilização de outros dentes como ancoragem, efeitos indesejáveis são mais bem controlados10-12,19. A escolha da mecânica a ser usada depende de vários parâmetros, incluindo características anatômicas da região de instalação dos mini-implantes e até mesmo do padrão facial do paciente2. Na ocorrência de extrusão dentária, desde que haja saúde periodontal, tanto o osso alveolar quanto o periodonto tendem a acompanhar o dente no sentido oclusal20. Esse efeito é bastante desejável quando há presença de defeito ósseo na mesial do molar. A consequência indesejável é que, devido à extrusão, ocorre prematuridade oclusal durante o movimento e o dente tem de ser desgastado. Embora possa parecer um procedimento invasivo, o desgaste favorece a relação coroa-raiz e, principalmente em dentes com envolvimento periodontal, restabelece uma situação de equilíbrio. Quando o dente envolvido apresentar situação de normalidade, com o periodonto íntegro, esforços devem ser realizados para se evitar a extrusão dentária e o consequente desgaste oclusal. Para isso, diversas mecânicas têm sido propostas18. Recentemente, Park Kyung e Sung21 descreveram a verticalização de molares com ancoragem em mini-implantes na área retromolar, e Yun, Lim e Chun22 relataram o uso de ancoragem indireta de um mini- implante inserido na mesial do molar inclinado. Segundo Lee et al.19 (2007), o uso de ancoragem direta com mini-implantes para a verticalização de molares apresenta as seguintes vantagens: - requer somente um mini-implante e um acessório, minimizando o desconforto do paciente; - o procedimento pode ser realizado em uma única sessão, não necessitando de moldagens ou trabalho laboratorial; 106 - o design simples reduz o tempo de cadeira comparado a procedimentos mais complexos de ancoragem indireta; - a aplicação direta de força no dente alvo elimina a possibilidade de movimentos indesejados da unidade de ancoragem, que podem ocorrer com a ancoragem indireta com mini-implantes como resultado de erros técnicos na colagem passiva dos bráquetes ou falhas na establilização do mini-implante com a unidade de ancoragem; - se o mini-implante for inserido na área de pré-molares, a verticalização do molar pode ser realizada sem a extração do terceiro molar, eliminando a necessidade de espera da cicatrização no local da extração. Os mesmos autores19 descreveram algumas limitações da técnicade ancoragem direta com mini-implantes na verticalização de molares: - em casos de inclinação lingual ou molares rotacionados, a aplicação de uma única força pode ser insuficiente para verticalizar o dente. A aplicação sequencial de diferentes sistemas de força pode ser necessária, envolvendo modificações nos dispositivos e mecânicas mais complexas. A movimentação do segundo molar deve ser monitorada cuidadosamente, porque o momento de verticalização pode causar inclinação em direção vestibular ou lingual; - a aplicação direta de mini-implantes não é indicada em casos de molares extruídos. Quando a intrusão do molar é necessária, o sistema biomecânico se torna mais complexo. Park, Kyung e Sung21 (2002) introduziram o método de verticalização de segundos molares utilizando mini-implantes. Os autores descreveram três casos clínicos nos quais a instalação dos dispositivos foi realizada na área retromolar. Segundo os autores, a técnica permite que molares superiores e inferiores sejam facilmente verticalizados. Da mesma forma, Giancotti et al.23 (2003) e Giancotti, Arcuri e Barlattani5 (2004) realizaram a verticalização de segundos molares impactados com mini- implantes instalados na região retromolar e utilização de molas fechadas de níquel- titânio (Figura 1). Para Giancotti, Arcuri e Barlattani5 (2004), a colocação de mini- implantes na região retromolar apresenta vantagens biomecânicas relevantes, permitindo a aplicação de forças distais ao centro de resistência do segundo molar e facilitando o controle vertical durante a fase de extrusão do tratamento. O uso de molas de níquel-titânio oferece benefícios adicionais, pois a reativação do sistema é desnecessária, reduzindo, assim, o desconforto do paciente, o tempo de cadeira e o número de consultas. 107 Figura 1 – Aplicação de 50 gramas de força para verticalização de molar impactado. Fonte: Giancotti; Arcuri; Barlatanni, 2004. Di Matteo, Villa e Sendyk1 (2005), Martino e Hernández8 (2013) e Allgayer et al.9 (2013) realizaram a verticalização de molares unindo esses elementos dentários ao mini-implante por meio de elástico em corrente (Figura 2). A força aplicada pelos primeiros autores variou entre 150 a 200 gramas, enquanto que no caso clínico apresentado pelos segundos autores, 50 gramas de força foram aplicados. Nos três casos, os mini-implantes foram instalados na região retromolar. Figura 2 – Verticalização de molar impactado com o auxílio de elástico em corrente. Fonte: Martino; Hernández, 2013. De acordo com Ladeia Jr. e Ladeia24 (2010), o elástico em corrente, quando associado à verticalização de molares com mini-implantes inseridos na região retromolar, pode ser passado pela oclusal do dente em questão, quando um vetor de força intrusivo é requerido durante o movimento, podendo, ainda, ser associado a uma canaleta na oclusal do dente para estabilização do elástico, quando se tratar de um elemento protético (Figura 3). 108 Figura 3 – Desenho esquemático da verticalização de molar em mesioversão por mini-implante retromolar associado a elástico em corrente por oclusal. Fonte: Ladeia Jr.; Ladeia, 2010. Segundo Martino e Hernández8 (2013), a instalação de mini-implantes nessa região pode ser vantajosa para o tratamento de segundos molares inferiores impactados e em casos multidisciplinares, nos quais a verticalização de segundos molares é necessária para possibilitar a realização de procedimentos reabilitadores. Outra vantagem significativa é que permite mecânica segmentada ao invés da montagem completa do aparelho inferior, diminuindo o tempo total de tratamento. Porém, a inserção de mini-implantes na região retromolar para verticalização de molares requer que haja espaço suficiente entre a parede distal do molar e o ponto mais anterior do ramo mandibular para a movimentação dentária e boa acessibilidade para higiene bucal25. Em um paciente adolescente com um terceiro molar em desenvolvimento, é possível inserir o mini- implante na área retromolar somente com a extração do terceiro molar. Tecido mole sobrejacente espesso e pouca acessibilidade do local de inserção podem também impedir a instalação do mini- implante. Nesse caso, o mini-implante pode ser inserido no osso alveolar vestibular, à mesial do dente em questão2,11,12,19. Além disso, segundo Sohn et al.10 (2007), a inserção de mini-implante na região distal do molar pode ser raramente aplicada no arco maxilar. Vários autores descreveram a verticalização de molares com ancoragem direta em mini-implantes instalados no osso alveolar vestibular. Lee et al.19 (2007) descreveram uma técnica para verticalização de molares impactados com inclinação mesial moderada. Os autores utilizaram um fio de aço .016” apoiado no mini-implante e inserido no tubo do molar, com uma mola de secção aberta aplicando uma força distal (Figura 4). Figura 4 – Desenho esquemático de dispositivo utilizado para verticalização de molares impactados com fio .016” de aço e mola de secção aberta. Fonte: Lee et al., 2007. 109 Em 2009, Pithon11 idealizou um dispositivo para verticalização de molares inferiores apoiado em mini-implantes, o qual foi denominado mola “M”. Essa mola é confeccionada com fio retangular de aço ou titânio molibdênio (TMA). A ativação da mola é feita por meio de dobras de tip back no segmento inserido no tubo molar (Figuras 5 e 6). Segundo os autores, a utilização da mola “M” é um método simples e eficaz na verticalização de molares, proporcionando movimentos variados com previsibilidade, principalmente em casos onde a inserção na mini-implante na região retromolar é contra-indicada. Figura 5 – Desenho da mola “M”. Fonte: Pithon, 2009. Figura 6 – A: mola “M” pré-ativada. B: Mola “M” ativada. Fonte: Pithon, 2009. Ladeia Jr. e Ladeia24 (2010) demonstraram diferentes sistemas de ancoragem direta para verticalização de molares, associando alças segmentadas confeccionadas em fio quadrado. Segundo os autores, as alças segmentadas são alternativas bastante interessantes, pois proporcionam maior controle de movimento (Figuras 7 a 10). Figura 7 – Dois mini-implantes posicionados em área edêntula, mesialmente ao molar, associado à alça em “L” com loop. Fonte: Ladeia Jr.; Ladeia, 2010. Figura 8 – Mola de verticalização associada a um bráquete colado no mini-implante. Fonte: Ladeia Jr.; Ladeia, 2010. 110 Figura 9 – Mola de verticalização de molar apoiada em mini-implante por verstibular. Fonte: Ladeia Jr.; Ladeia, 2010. Figura 10 – Segmento de fio quadrado .016” X .016” , com gancho, inserido na distal do tubo molar associado a elástico em corrente. Fonte: Ladeia Jr.; Ladeia, 2010. Derton et al.25 (2012) descreveram dois protocolos clínicos diferentes para verticalização de molares inferiores utilizando ancoragem direta em mini- implantes. No primeiro, um mini-implante foi inserido na região retromolar e o movimento de verticalização realizado com o auxílio de elástico em corrente. No segundo protocolo, dois mini-implantes foram inseridos em região mesial ao molar inclinado e a verticalização foi realizada com um cantilever confeccionado com fio TMA apoiado nos mini-implantes. De acordo com os autores, ambos os métodos de verticalização de molares inferiores se mostraram efetivos. Ruellas, Pithon e Santos12 (2013) propuseram a utilização de uma mola de verticalização de molares apoiada em mini- implantes feita com fio retangular .018”X.025”, de aço ou TMA. A mola é ativada por dobras de tip back no segmento inserido no tubo molar e pela abertura e fechamento dos loops, de acordo com a funçãodesejada. Para potencializar o momento de inclinação das raízes em direção mesial, quando necessário, um elástico em corrente deve ser inserido entre o gancho na distal do tubo e o mini- implante. Variando o tamanho do gancho, maior ou menor momento e extrusão podem ser obtidos. Quanto mais longo em direção cervical, maior é o momento mesial das raízes e maior é a extrusão do molar (Figuras 11 a 13). Figura 11 – Desenho esquemático demonstrando a ativação da mola para se obter verticalização pelo movimento distal da coroa e movimento mesial das raízes. Para realizar esse movimento, a mola deve 111 ser posicionada com ativação de tip back no segmento inserido no tubo molar, sem abertura ou fechamento dos loops. A intenção é fazer com que o dente rotacione ao redor do seu centro de resistência. Fonte: Ruellas, Pithon e Santos, 2013. Figura 12 – Desenho esquemático demonstrando a ativação da mola para se obter verticalização com movimento mesial das raízes. Para realizar esse movimento, em adição à ativação de tip back feita no segmento de fio inserido no tubo molar, deve-se inserir um elástico em corrente do gancho da distal do tubo molar até o mini- implante, e o loop deve ser levemente fechado (0,5 mm), para potenciar o efeito. A dobra distal cria um momento de rotação distal da coroa e rotação mesial das raízes. O efeito de movimentação das raízes em direção mesial é potencializado pela colocação de um elástico em corrente no gancho distal da mola e a ativação da mola previne a coroa de se movimentar em direção distal. Fonte: Ruellas, Pithon e Santos, 2013. Figura 13 – Desenho esquemático demonstrando a ativação da mola para se obter verticalização molar com abertura de espaço. Para realizar esse movimento, o loop vertical da mola deve ser aberto, de modo que seja comprimido entre o tubo molar e o mini-implante, causando a ação de força em direção horizontal para abrir espaço. A ativação tip back no segmento inserido no tubo molar também deve ser realizada. Fonte: Ruellas, Pithon e Santos, 2013. Outra opção de verticalização de molares é a utilização de ancoragem indireta com mini-implantes. Segundo Melo et al.2 (2011), a ancoragem indireta proporciona melhor controle dos efeitos colaterais durante a verticalização do molar com cantilevers. Porém, esse tipo de ancoragem é passível de falhas relacionadas a erros técnicos na colagem passiva de bráquetes ou a problemas na fixação dos dentes de ancoragem ao mini- implante19. Yun, Lim e Chun22 (2005) apresentaram dois casos clínicos nos quais 112 a verticalização de molares inferiores inclinados foi realizada utilizando ancoragem indireta em mini-implantes. Os autores ressaltaram a necessidade de monitoramento regular do mini-implante, pois pode haver deslocamento dos dentes de ancoragem na presença de mobilidade do parafuso. Sohn et al.10 (2007) realizaram a verticalização de molares superiores e inferiores impactados com ancoragem esquelética indireta. O tratamento durou, em média, 6 meses tanto para verticalizar o molar superior quanto os inferiores. Concluíram que, com a ancoragem indireta, molares superiores e inferiores podem ser facilmente verticalizados, sem a presença de efeitos indesejáveis. Melo et al.2 (2011) sugeriram opções de ancoragem indireta para verticalização de molares e aplicação de mecânicas com e sem controle de extrusão, com mini- implantes instalados entre caninos e primeiros pré-molares. Para estabilização do segmento de ancoragem, foi utilizado fio de aço inoxidável .019” X .025” inserido nos bráquetes dos dentes canino e pré-molares e apoiado sobre a cabeça do mini-implante. O momento de força de verticalização do molar é obtido usando-se um cantilever feito com fio TMA .017” X ,025”. Em casos onde deve haver controle de extrusão do molar, um tubo cruzado deve ser acrescentado ao fio de ancoragem, entre os pré-molares, para possibilitar a aplicação de uma mecânica de cantilever duplo. Desse tubo, sai um novo cantilever, que é ativado de forma a gerar uma força intrusiva no molar que está sendo verticalizado (Figuras 14 a 16). Figura 14 – (A) Segmento de ancoragem confeccionado com fio de aço inoxidável .019” X .025”. (B) Detalhe do apoio do fio de ancoragem sobre a cabeça do mini- implante. Fonte: Melo et al., 2011. 113 Figura 15 – (A) Cantilever pré-ativado e posicionado no tubo do molar para gerar movimento de verticalização do mesmo. (B) Sistema de forças gerado ao ativar o cantilever encaixando-o no fio de ancoragem. Fonte: Melo et al., 2011. Figura 16 – (A) Mecânica de cantilever duplo: cantilevers pré-ativados para gerar movimento de verticalização e força intrusiva no molar. (B) Sistema de forças gerado ao ativar os cantilevers encaixando- os no segmento de fio de ancoragem. As setas azuis indicam forças geradas pelo cantilever de verticalização e as setas verdes pelo cantilever de intrusão. Fonte: Melo et al., 2011. Ladeia Jr. e Ladeia24 (2010) demonstraram diferentes sistemas de ancoragem indireta para verticalização de molares com arco segmentado (Figuras 17 e 18). Figura 17 – Verticalização de molar por ancoragem indireta e arco segmentado de verticalização. Fonte: Ladeia Jr.; Ladeia, 2010. Figura 18 – Verticalização de molar por ancoragem indireta sem bráquetes. Notar cantilever em fio quadrado apoiado sobre o segmento de fio nos pré-molares. Fonte: Ladeia Jr.; Ladeia, 2010. Várias são as opções de mecânica de verticalização de molares utilizando mini- implantes como ancoragem. Contudo, é essencial que seja realizado um planejamento cuidadoso com avaliação criteriosa do sistema de forças a ser gerado, a fim de se obter melhor controle do movimento desejado e sucesso ao final do tratamento. 114 Referências 1. Di Matteo RC, Villa N, Sendyk WR. Movimentação de molares inferiores ancorados em mini-parafusos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10(4):124-33. 2. Melo ACM, Silva RD, Silva MAD, Shimizu RH. Verticalização de molares inferiores com auxílio de mini-implantes: ancoregem direta e indireta por meio de cantilever. Jornal ILAPEO. 2011;5(4):141-4. 3. Janson MRP, Janson RRP, Ferreira PM. Tratamento interdisciplinar I: verticalização de molares. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2001;6(3):87-104. 4. Varpio M, Wellfelt B. Disturbed eruption of the lower second molar: clinical appearance, prevalence, and etiology. 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A mecânica intrusiva convencional, apesar de viável, é complexa, devido à dificuldade no controle de seus efeitos colaterais. Isso, em grande parte, refere-se à dificuldade em se obter uma ancoragem satisfatória e torna-se imprescindível a necessidade de um adequado planejamento da ancoragem para o sucesso da terapia proposta4. A intrusão dentária representa grande desafio mecânico, pela dificuldade de controle de movimentos indesejáveis nas unidades de ancoragem, pois a força necessária para obter a extrusão dentária é muito menor do que a de intrusão 2. Quando comparada à intrusão de dentes anteriores, a intrusão da região posterior é um movimento ainda mais difícil de ser obtido devido ao maior volume radicular dos molares e pré-molares, o que proporciona maior reação do osso alveolar e maior tempo de tratamento 4. A necessidade de intrusão dos dentes posteriores ocorre, principalmente, em função da perda de unidade(s) antagonista(s) ou quando há excesso vertical na região posterior, causando mordida aberta anterior 5- 7 . Ng, Major e Flores-Mir (2006)8, realizaram uma revisão sistemática para avaliar a efetividade de tratamentos realizados para intrusão de molares e relataram que trabalhos na literatura mencionam que o tratamento na fase de crescimento com bite blocks e AEB tração alta conseguem equilibrar o crescimento vertical com eficácia, porém após o término de crescimento a intrusão dos dentes posteriores se torna um desafio puramente ortodôntico, e pelas telerradiografias não é possível observar modificações significantes, e geralmente o efeito dentário obtido durante a correção da mordida aberta anterior é a extrusão de dentes anteriores. Na intrusão de um único dente a mecânica necessária é puramente ortodôntica também. Diante desse contexto, é de conhecimento que os mini-implantes têm oferecido uma efetiva ancoragem esquelética permitindo uma intrusão efetiva, através de uma mecânica mais simples, sem dependência da colaboração do paciente, e com menor comprometimento estético 4, 9. Intrusão de dentes posteriores com finalidade protética Dentes posteriores extruídos são achados clínicos comuns na odontologia. O reparo tardio de dentes perdidos, desgastados ou fraturados, leva a extrusão do dente oposto em direção ao espaço edêntulo que pode levar a mastigação insatisfatória e desordens temporomandibulares 10. Diante desse quadro, estaria indicada a recuperação desse espaço vertical para reabilitação. 118 Existem diversas modalidades de tratamento para essa recuperação de espaço dependendo da quantidade de extrusão dentária10, e se ela é fisiológica ou patológica 1,2. As soluções convencionais geralmente incluem: a) nivelamento, com a obtenção de resultados limitados, e a depender de quantos dentes estão extruídos poderá não haverá ancoragem satisfatória; b) impacção cirúrgica dos dentes extruídos; c) ou desgaste de coroas acompanhado de tratamento endodôntico e cirurgia periodontal 2. Diante de a um dente extruído, é possivel realização de duas condutas diferentes, a de desgaste da coroa dentária e de intrusão do dente. Para sabermos se é possível realizar essa intrusão devemos observar as radiografias periapicais e observar se a extrusão dentária foi fisiológica ou patológica para não agravar defeitos ósseos, tendo como parâmetros de normalidade do periodonto, a sua planificação com o osso plano entre os dentes e com uma distância da junção cemento-esmalte de 1mm em pacientes jovens e chegando a 3 mm em pacientes adultos 2. Na extrusão fisiológica, há a presença de um periodonto íntegro e sadio, e todo o periodonto acompanha o dente, e a intrusão do mesmo se torna uma prática positiva, situação a qual será sempre viável a intrusão dentária, pois haverá um reestabelecimento da normalidade da topografia óssea 1, tanto para dentes isolados quanto para a intrusão em bloco 2. Essa extrusão fisiológica de um dente isolado ocorre geralmente em pacientes que tiveram fratura ou desgaste dentário e com essa perda de contato ao longo do tempo tende a haver uma extrusão a qual o dente é acompanhado por todo o periodonto com a presença do aumento da faixa de gengiva ceratinizada, em nível mais baixo do que os dentes adjacentes. Já a extrusão em bloco é comum em pacientes com desgaste dentário acentuado pelo bruxismo, ou durante a compensação natural da oclusão presente nos pacientes classe II, divisão II na região anterior 2.(Fig 1) 119 Fonte: Janson, 20102 Fig 1A-B Extrusão fisiológica. Fig 1C- Com a aplicação das forças de intrusão houve planificação do nível ósseo e da coroa dentária. Já na ocorrência da extrusão patológica, pode ocorrer em dentes isolados ou em bloco, e o osso não acompanha o dente permanecendo a altura óssea plana, e ao intruir o dente causará um defeito vertical em relação aos dentes adjacentes piorando o quadro periodontal, nesse caso a conduta mais positiva seria desgastar o dente preservando o nível ósseo. Porém, se o dente extruiu e ao seu redor já existe um defeito ósseo vertical, a conduta maisindicada seria a extrusão do dente e o desgaste da coroa, promovendo a correção do defeito ósseo. Mas existem exceções para que possa ser feita a intrusão diante da extrusão patológica, como na situação de existência de um defeito ósseo foi vertical em três paredes (que permite formar uma loja óssea para inserção de enxerto ósseo), será indicado a intrusão do dente para ser agravado esse defeito e proporcionar um maior espaço para a realização da regeneração tecidual guiada, e uma melhora clínica da exposição da coroa através do seu nivelamento2. ( Fig 2). . Fonte: Janson, 20102 Fig 2(A)- Extusão patológica . (B)- Após intrusão houve nivelamento das coroas dentárias, porém criou-se defeitos ósseos verticais. Intrusão de um único elemento dentário na região posterior: Intrusão de um único elemento no arco superior: A intrusão de um único dente é indicada para fins protéticos eliminando a necessidade de redução oclusal ou prótese adicional e endodontia 10. Mas para isso é importante verificar o nível ósseo, qual tipo de extrusão ocorreu para não agravar defeitos ósseos 1,2. Se apenas um dente superior necessita de intrusão, dois mini-implantes são necessários, um por vestibular e outro por palatino da unidade em questão, sendo que tanto faz qual deles ficará por mesial ou por distal 4, essa escolha irá depender da quantidade de osso, e espaço entre as raízes 11. Dessa forma a linha de força passará no centro de resistência do molar. Os mini-implantes assim dispostos proporcionam um movimento dentário vertical controlado e a ativação da força 120 pode ser realizada com elásticos que podem ser aplicados diretamente sobre acessórios colados nas faces vestibular e lingual dos dentes ou de um mini-implante até outro sempre passando ao centro do dente para não causar inclinações para mesial ou distal 12 (Fig. 3). É importante instalar dois mini-implantes para que tenha um componente de força por palatino para contrapor a força de vestibularização que haveria se houvesse somente a força aplicada desse lado (Fig. 4). Fonte: Araújo et al., 20084 Fig.3 Disposição dos mini-implantes para a intrusão de um único elemento dentário. Fonte: Nanda, Uribe 201013 Fig. 4 Importância da instalação de dois mini-implantes para evitar inclinação pela aplicação de força em apenas um lado. Em algumas situações pode ser requerido o posicionamento de três mini- implantes para intruir um único elemento posterior sem ocasionar inclinações indesejáveis, com dois mini-implantes por vestibular e um por palatino ou dois por palatino e um por vestibular 14. Existem métodos de ancoragem indireta com a instalação de apenas um mini-implante, porém o controle das forças não é efetivo levando a efeitos colaterais indesejáveis 3. Intrusão de um único elemento no arco inferior: Para a intrusão de um único molar inferior o mais indicado é a ancoragem indireta, o primeiro molar ou o segundo pré-molar inferior pode ser usado como ancoragem para intruir um dente 121 adjacente, o dente de ancoragem deverá estar unido ao mini-implante através de colagem de fios retangulares ou fios de amarrilho e poderá ser utilizado um nivelamento que se estende do dente de ancoragem até o dente em questão a ser intruído com dobra de intrusão em fio retangular TMA 0,017”x 0,025” com torque palatino de coroa para prevenir a inclinação vestibular que pode ocorrer devido à força de intrusão aplicada na vestibular3 (Fig. 5). Fonte: Park, 20093 Fig.5 - Ancoragem indireta para intrusão do segundo molar inferior com uso de fio retangular (TMA) com degrau de intrusão e torque vestibular de raiz. Intrusão dois ou mais dentes na região posterior superior: Intrusão de dois ou mais dentes na região posterior superior: Para associar mais de um dente ao movimento de intrusão, alguma forma de unir estes elementos deve ser aplicada, pois devem ser intruídos em bloco, através da utilização de arcos contínuos ou segmentados, para a posterior aplicação de forças. Quando os dentes encontram-se com um nivelamento razoável, deve-se usar arcos contínuos (para o fechamento da mordida aberta) e em casos que apresentam extrusão de um grupo de dentes por perda de antagonistas, resultando em alteração do plano oclusal, o segmento extruído deve ser movimentado com a utilização do arco segmentado, e após a intrusão é que os elementos serão incluídos em um nivelamento contínuo. Em ambos os casos, é recomendável a fixação de segmento de arco também por palatino, proporcionando maior controle da movimentação vertical. Além da utilização de fios segmentados nos braquetes colados por vestibular e lingual, pode ser feita a união dos dentes através de segmentos de fio por oclusal ou vestibular e palatino. Os mini-implantes podem ser instalados um por vestibular e outro por palatino entre os dois dentes a serem intruídos, ou um por vestibular e outro por palatino, sendo um na mesial e outro na distal do primeiro molar para a intrusão de três dentes. Elásticos corrente ou intermaxilares podem passar pela oclusal, assim como elásticos individuais do mini-implante ao segmento de arco por vestibular e palatino 4, 15. O mini-implante pode suportar forças variando de 300gr a 400 gr assim dois até três dentes posteriores podem ser eficientemente intruídos com apenas dois mini implantes inseridos na região vestibular entre segundo pré-molar e primeiro molar superior e outro na região palatina entre o 122 primeiro e segundo molar ( ou vice-versa), assim o centro de resistência estará passando abaixo do ponto de contato próximo ao molar e levará a intrusão do segmento todo sem a necessidade de um mini-implante adicional 4 ( Fig. 6). Porém, a quantidade de mini-implantes para intruir os dentes pode ser variável dependendo da região anatômica e dos dentes a serem intruídos, variando de dois a quatro mini- implantes. No caso da intrusão de mais de três dentes na região posterior poderá ser instalado três mini-implantes um por vestibular entre primeiro molar e segundo pré-molar e dois por lingual (ou vestibular) entre canino e primeiro pré-molar e outro na distal do segundo molar superior (ou palaino) 4,15 ( Fig 7). Fonte: Araújo et al., 20084 Fig. 6- Diferentes formas de intrusão em grupo dos dentes posteriores, com segmentos de fio fixados por braquetes colados por vestibular e palatino (A, B, C), ou colados diretamente nessas superfícies (D), ou fixados sobre a superfície oclusal (E, F), com elásticos passando pela oclusal (C- F) ou do mini-implante ao segmento de fio (A, B). Fonte: Araújo et al., 20084 Fig. 7 -Intrusão de mais de três dentes posteriores. Mini-implante por vestibular e palatino para contrapor as forças vestibulares. Para todos os casos de intrusão. o mini-implante deve ser inserido o mais apical possível, respeitando a faixa de gengiva ceratinizada. Se a região apresentar espaço suficiente entre as raízes, este deve ser inserido com angulação de 30° a 40° na maxila e 20° a 10° na mandíbula em relação ao longo eixo da raíz, porém se a região de inserção for muito apical invadindo a mucosa alveolar, deve-se colocar um amarrilho no mini- implante, pois haverá invasão de tecido que o qual o cobrirá, e a inserção deverá ser perpendicular raíz para evitar os limites do seio maxilar. As forças relatadas para intrusão na literatura para intrusão de um molar é em torno de 100gr a 150gr para um 123 molar ou dente posterior e 300gr para um grupo de dentes posteriores (dois ou três) 4,13. Intrusão de dois ou mais dentes na região posterior inferior: No arco inferior, a colocação do mini-implante no lado lingual, embora desejável para o controle de torque, causa bastantedesconforto ao paciente, nesse caso mesmo a intrusão sendo unilateral, pode-se utilizar a barra lingual afastada dos incisivos, ou controlar os efeitos colaterais com a utilização do arco de nivelamento contínuo retangular de aço acentuando o torque vestibular de raíz dos dentes a serem intruídos quando houver possibilidade 4. Para a intrusão de dois dentes posteriores inferiores a instalação do mini-implante pode ser feita entre os dois dentes a serem intruídos por vestibular3 (Fig. 8). Fonte: Park, 20093 Fig 8 – Instalação do mini-implante para intrusão de dois dentes inferiores com uso do arco lingual de Nance afastado dos incisivos inferiores, para controle da inclinação. Uso de mini-implantes e miniplacas para intrusão de molares com finalidade de fechamento da mordida aberta anterior: É possível obter a intrusão em bloco dos dentes posteriores com mini- implantes e miniplacas 3,4,13. Diversos estudos têm sido realizados com utilização desses dispositivos na maxila e mandíbula. Kuroda e colaboradores (2007) 7 compararam os efeitos da correção da mordida aberta anterior obtida através da cirurgia ortognática e com mini-implantes e miniplacas. Em pacientes submetidos ao uso dos dispositivos de ancoragem, foi obtido um fechamento de mordida aberta anterior em pacientes com até 5mm de mordida aberta anterior7 , os quais tinham indicação para realização da cirurgia ortognática 3,4,7,13. Esses mesmos autores, afirmam que a correção da mordida aberta anterior é obtida pela intrusão os molares com a rotação anti-horária da mandíbula ocasionando uma redução da altura facial inferior e redução da angulação do plano mandibular, porém o uso da ancoragem esquelética não teria a capacidade de reduzir o comprimento da mandíbula, logo, a cirurgia ortognática estaria indicada para pacientes com mordida aberta acompanhadas da classe III acentuada. A cirurgia ortognática também promoveu essa redução da altura facial inferior pela impação da maxila (de 3mm), porém a sobremordida foi obtida em parcela pela extrusão de incisivos que ocorre 124 frequentemente durante o nivelamento ou finalização do tratamento, movimento dentário que pode apresentar instabilidade. Com uso da ancoragem esquelética em ambas as arcadas, foi obtida uma intrusão de molares de em média 3,5mm em 6 meses e na obtenção da sobre mordida não houve presença da extrusão de incisivos durante a finalização 7. Pode haver instabilidade e recidiva nos oito primeiros meses após a realização do movimento de intrusão, porém após esse período não foi relatado modificações, o que enfatiza a importância da contenção durante alguns meses após a intrusão dos dentes posteriores16 . Intrusão de dentes posteriores superiores para fechamento da mordida aberta no arco superior: Em casos que o ortodontista pretende intruir dentes posteriores com o objetivo de alcançar o fechamento da mordida aberta anterior, pode-se utilizar um mini-implante por vestibular e outro por palatino bilateralmente (Fig. 9), ou somente um por vestibular bilateralmente e utilizar a barra transpalatina afastada do palato a mesma quantidade em milímetros que se pretende realizar intrusão, para contrapor as forças de inclinação vestibular4. Nesse caso como a intrusão é bilateral poderá ser utilizada a barra transpalatina e não exclusivamente outro mini-implante por palatino, pois os componentes de força aplicados a barra serão bilaterais e não haverá efeito colateral nos molares, ao contrário da intrusão unilateral a qual se aplicarmos forças na barra somente de um lado, teremos efeito colateral no molar contralateral 13 ( Fig.10). Fonte: Araújo et al., 20084 Fig.9- Instalação de mini-implantes na vestibular e lingual bilateralmente para intrusão para obter o fechamento da mordida aberta anterior. Fonte: Araújo et al., 20084 Fig 10- Intalação do mini-implante somente por vestibular bilateralmente e instalação da barra transpalatina afastada do palato, para evitar a vestibularização dos dentes. A união dos dentes posteriores é feita através do nivelamento contínuo, pois diferentemente do desnivelamento do plano oclusal por falta de antagonistas os dentes tendem a estar mais nivelados. Quando a mordida aberta for acentuada com presença de dois planos oclusais será indicado realizar o nivelamento segmentado anterior e posterior 13. 125 Intrusão de dentes posteriores superiores para fechamento da mordida aberta no arco inferior: Para a intrusão de dentes posteriores inferiores, com intuito de obter o fechamento da mordida aberta anterior é preciso que o a força passe pelo centro de resistência dos dentes para não sofrerem inclinações no sentido mésio-distal e vestíbulo-palatino. O local estratégico para obtenção de uma melhor intrusão é com a instalação dos min-implantes entre o primeiro e segundo molar 4. Miniplacas: As miniplacas tem sido indicadas para pacientes que necessitam corrigir a mordida aberta anterior que possuem espaço inter labial aumentado com AFAI aumentada, com excesso dentoalveolar posterior da maxila, que foram encaminhados para cirurgia ortognática. Hoje tornou-se possível a intrusão através da ancoragem esquelética a qual proporciona uma inclinação do plano oclusal no sentido horário e da mandíbula no sentido anti-horário 13. É indicado a realização do alinhamento e nivelamento contínuo até fios retangulares. Caso o plano oclusal seja duplo, é realizado o nivelamento segmentado e em fios retangulares para que não haja extrusão dos dentes anteriores, pois seria um fator de recidiva, e somente depois da intrusão dos dentes, estes poderiam ser incluídos no nivelamento contínuo. É indicado a instalação uma barra transpalatina afastada do palato no arco superior para evitar a vestibularização dos dentes e as miniplacas são instaladas na região do pilar zigomático bilateralmente. No arco inferior é instalado um arco lingual afastado dos incisivos para evitar a vestibularização dos dentes e as miniplacas são instaladas na região do corpo da mandíbula bilateralemente, sendo que a estrutura de apoio das forças deverá estar na região de furca dos molares (centro de resistência das forças). Com elásticos intermaxilares é aplicada uma força de e 400 gr por lado. Depois é realizada a contenção com fio de amarilho ligado dos molares às miniplacas 13, 17, 18 (Fig 11). Fonte: Nanda, 2010 Fig. 11(A,B)- Instalação das miniplacas para intrusão no arco superior e aplicação de forças no nivelamento segmentado pela presença de plano oclusal duplo. (C,D)- Após a intrusão foi instalado o fio contínuo e 126 manteve o fio preso à miniplaca como contenção. Fonte: Nanda, 201013 Fig. 12(A,B)- Instalação das miniplacas para intrusão no arco inferior e aplicaçação de forças no nivelamento segmentado pela presença de plano oclusal duplo. (C,D)- Após a intrusão foi instalado o fio contínuo e manteve o fio preso à miniplaca como contenção. Assim, os dispositivos de ancoragem nos permitem realizar movimentos ortodônticos mais difíceis com efetividade, em um menor tempo de tratamento, com menor comprometimento da estética e com mecânica mais simples, em casos em que antes não eram possíveis de se realizar sem cirurgias, desgastes dentários, extrações, permitindo soluções mais conservadoras. Referências 1. Janson M. Entrevista. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial. 2009; 14(4): 33- 42. 2. Janson, M. Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar. 2ed. Maringá: Dental Press Editora. 2010. p.337-442. 3. Park HS. Pequenos movimentos dentários com mini-implantes: auxílio no tratamento ortodôntico, na reabilitação protética e no preparo para implantes. 1ed. Nova Odessa: Napoleão,2009. 4. Araújo TM, et al. Intrusão dentária utilizando mini-implantes . Ver. Clin. Ortodon. Ortop. Facial Dental Press. 2008;13(5): 36-48. 5. 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Dra. Daniela Gamba Garib Profº. Dr. Guilherme Janson Intrusão de Dentes Anteriores para correção da Sobremordida profunda e dos desvios do Plano oclusal ‘ 129 Introdução A intrusão é um dos movimentos mais difíceis de ser realizado na Ortodontia. Esta afirmação é comprovada pela dificuldade que o ortodontista tem em aplicar apenas o movimento de intrusão de corpo (sem inclinação). Figura 1 - Ilustração da força de intrusão no sentido apical. Para haver intrusão de fato no segmento anterior, uma força apical deve passar pelo centro de resistência dos incisivos centrais e laterais, paralela ao longo eixo dos mesmos em relação a um plano de referência. A intrusão real dos dentes anteriores com controle de inclinação requer a aplicação de forças leves e constantes, independente de fatores como o tipo de dispositivo de escolha, da seleção correta do ponto de aplicação da forca, controle dos efeitos colaterais e preparo da unidade de ancoragem1. A sobremordida exagerada (figura 2) é um tipo de má oclusão vertical que apresenta etiologia multifatorial e necessita de um diagnóstico diferencial elaborado e específico2. Figura 2 – Ilustração de sobremordida exagerada. De acordo com Nanda (1981), a sobremordida pode ser definida como o trespasse vertical dos incisivos superiores sobre os inferiores, podendo ser medida em milímetros ou porcentagem, caracterizando o normal entre 5 e 25% quando medida em porcentagem. Sua etiologia pode ser de origem esquelética, dentária e muscular. Normalmente o terço inferior da face e o ângulo mandibular encontram-se reduzidos, podendo estar associados ao sorriso gengival3. Devemos lembrar também que em grande parte das situações clínicas de sobremordidas, o plano oclusal encontra-se alterado, já seja no arco dentário superior, inferior ou em ambos. Durante a análise do plano oclusal, deve-se avaliar o contorno das superfícies oclusais e incisais dos dentes, bem como o contorno gengival. 130 Figura4 3 - Ilustração de diferentes tipos de plano oclusal: A) correto, B) alterado no arco superior. Basicamente existem 3 mecânicas para corrigir a sobremordida: Intrusão da região anterior, extrusão da região posterior e a combinação de ambas. O padrão facial, a estética apresentada pela exposição dos incisivos superiores, a relação dos incisivos inferiores com o plano oclusalfuncional, a saúde do periodonto e a estabilidade que o tratamento oferecerá, são quesitos básicos que vão definir o tratamento da sobremordida a través da intrusão dos dentes anteriores. A mecânica intrusiva convencional foi desenvolvida na década dos 50, por Ricketts, com o Arco base de intrusão de Ricketts. A mecânica apesar de viável, é complexa, no que diz respeito ao controle de seus efeitos colaterais. Isso se refere à dificuldade em se obter ancoragem satisfatória, já que nela os arcos são ativados no tubo molar originando uma força de intrusão na região anterior e extrusão dos dentes posteriores5. O primeiro relato de intrusão de incisivos superiores com mini-implantes foi realizado por Creekmoore e Eklund (1983), onde utilizando implante cirúrgico vitallium, instalado abaixo da espinha nasal, obtiveram intrusão de 6 mm e torque vestibular de raiz de 25°. Os incisivos estavam retroinclinados, sendo assim o torque foi desejado. Kanomi (1997) foi o primeiro que descreveu um mini-implante específico para ser utilizado na pratica ortodôntica. Este dispositivos de titânio apresentava 1,2 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento. A intrusão de 6 mm dos incisivos inferiores em um período de 4 meses em uma paciente adulta que apresentava curva de Spee acentuada e ausências dentárias. Neste contexto os mini-implantes oferecem efetiva ancoragem esquelética, comparado com os usados convencionalmente com a barra transpalatina, e o uso do AEB, por exemplo, proporcionando intrusão de incisivos sem efeitos indesejados em outras unidades podendo, em muitas situações, simplificar a mecânica ortodôntica. Mecânica de intrusão de dentes anteriores A região abaixo da espinha nasal anterior tem sido utilizada como local de inserção do mini-implante para corrigir a 131 sobremordida profunda, sobretudo nos casos com grande exposição de gengiva ao sorriso. Na mandíbula, a região da sínfise, é um local de inserção utilizado para corrigir a mordida profunda causada pela excessiva erupção dos dentes anteriores inferiores ou pela perda dentária posterior inferior e excessiva lingualização e erupção dos incisivos8, 9. Também a região interradicular entre os incisivos laterais e caninos tanto superiores como inferiores pode ser um local de escolha para a inserção dos mesmos. Figura2 3 - Ilustração do posicionamento dos mini-implantes para a intrusão de incisivos superiores: a) entre os incisivos centrais, região abaixo da espinha nasal anterior; b) região interradicular dos incisivos centrais inferiores na sínfise mandibular; c) e d) entre incisivos laterais e caninos. Em quanto a força para realizar intrusão, é indicada 10 a 20gf por dente, não ultrapassando 20 a 25gF. Sendo assim, a intrusão dos quatro incisivos entre 80 e 100gF. Quando a inclinação dos Incisivos está indicada durante a intrusão podemos usar valores maiores 35 a 60gF. Valores acima deste, não promovem maiores efeitos na intrusão, aumentam a perda de ancoragem, e promovem o risco de reabsorção dentária1. Após alinhamento e nivelamento os dentes são separados em três segmentos, um anterior e dois posteriores unidos com um fio rígido retangular, para logo receber força intrusiva. Alguns autores afirmam que esta unidade deve conter apenas os dentes incisivos, devendo a intrusão dos caninos ser realizada posteriormente1. Sendo assim, amarrar o arco de ativação junto ao fio de alinhamento e nivelamento inserido aos slots dos incisivos é a forma correta de ativar a intrusão. Temos que ter em conta também dependo da mecânica utilizada de não colocar o fio de ativação nos slots dos braquetes porque pode dar torques indesejados nos dentes, mudando o movimento de intrusão e causando inclinações indesejadas2. 132 Figura 4 - Ilustração do sistema de intrusão do arco separado em segmentos: um anterior e dois posteriores. A inclinação axial dos incisivos também é uma característica importante na hora de realizar o movimento de intrusão, pois está, na maioria das vezes, alterada nos casos de sobremordida exagerada. Na presença da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, a inclinação axial dos incisivos está aumentada e, na 2ª divisão, os incisivos superiores apresentam a inclinação axial diminuída2. Caso não se queira a projeção destas unidades, ou seja, os incisivos já sejam superiores ou inferiores, se encontram com boa inclinação axial, deve-se fazer com que a linha de ação de força passe o mais próximo possível do centro de resistência do conjunto dos dentes que serão movimentados. Para isto, sugere-se utilizar dois mini-implantes, um de cada lado, posicionados entre os incisivos laterais e os caninos no superior como no inferior. Em casos com incisivos verticais ou retroinclinados, se apresentam verticalmente dispostos ou deslocados para palatino ou lingual, como na Classe II, 2ª divisão de Angle, pode-se utilizar um único mini-implante na linha média, o mais alto possível, próximo à espinha nasal anterior. Na mandíbula para a intrusão de incisivos inferiores, o mini-implante deve ser posicionado o mais baixo possível, entre as raízes dos incisivos centrais. Nesta posição, a linha de força passará bem à frente do centro de resistência do conjunto, gerando um efeito de intrusão associado a inclinação vestibular destas unidades. Figura 5 - Intrusão de incisivos superiores e inferiores, quando é desejável manter a inclinação axial destes dentes. 133 Figura 6 - Intrusão de incisivos superiores e inferiores, quando é desejável a inclinação para vestibular destes dentes. A decisão entre a intrusão de dentes superiores ou inferiores na correção da sobremordida profunda depende de vários fatores. Em paciente com sorriso gengival, falta de selamento labial, lábio superior curto, AFAI aumentada e inclinação excessiva do plano oclusal, a intrusão dos incisivos superiores é indicada. A intrusão dos incisivos inferiores é indicada em pacientes com curva de Spee inferior acentuada, mas que tenham boa harmonia facial e plano oclusal favorável. Pacientes que apresentam excesso de exposição dos incisivos superiores, terço inferior aumentado, e classe II esquelética devem ser tratados com intrusão verdadeira de incisivos superiores, pois evitaria danos estéticos ao sorriso e perfil, o aumento do terço inferior e o aumento da discrepância esquelética1. Para a intrusão de caninos preconiza-se a utilização de dois mini-implantes um na mesial e o outro na distal vestibular deste dente, a fim de se evitar a inclinação do canino para distal ou mesial e para controlar o torque do dente. podendo-se utilizar um arco de aço com diâmetros de .019” x .025” continuo tangenciando no vestíbulo do canino logo abaixo do braquete10. Figura2 7 - Intrusão de canino superior com arco .019” x .026” tangenciando a unidade, para evitar sua inclinação para vestibular. Para a correção dos desvios do plano oclusal, a utilização de mini-implantes para a intrusão de unidades dentárias que estejam desniveladas, comprometendo os desvios pode significar a substituição de uma mecânica extremamente complexa por um recurso simples2. Figura2 9 - Aplicação de um mini-implante, apenas no lado direito do arco superior, para a intrusão deste segmento e correção do plano oclusal. Onishi et al. (2005) tratou uma paciente adulta Classe I molar e Classe II canino, com sobremordida profunda de 7,2mm, a partir de um mini-Implante (dimensões 1,6 x 6,0 mm) entre os dois incisivos centrais 3mm abaixo do ápice das raízes dos mesmos. Após seis meses de cicatrização local colocou um Abutment aderido ao mini- implante. Foi usado um fio de amarrilho 134 ligando o Abutment do mini-implantee o arco contínuo de nivelamento do arco superior com 20 gF por quinze meses. A intrusão dos incisivos foi de 4 mm com uma pequena protrusão desejada. Presença de reabsorção radicular não foi detectada na radiografia panorámica final. Figura9 10 - Ilustração do caso antes, durante e após intrusão com mini-implante. Em outro relato de caso, Kim, Kim, Lee (2006) apresentaram o relato de um caso de um menino, de 10,5 anos de idade, com uma relação molar de classe II e com mordida profunda, queixando-se de sorriso gengival e apinhamento anterior, os incisivos superiores, que eram severamente extruídos e retro-inclinados. Os autores intruíram e projetaram os incisivos em 7 meses, através de uma mola fechada de níquel-titânio ligada do fio segmentado .019 x .025 nos incisivos a um mini-implante localizado sob a Espinha Nasal Anterior com uma força de 40 a 50gF aplicada a cada dente, obtendo mais de 3 mm de intrusão dos incisivos, o que resolveu o sorriso gengival e a sobremordida eficientemente sem extrusão dos molares superiores ou a abertura da mandíbula. Presença de reabsorção radicular não foi detectada na radiografia panorâmica final11. Figura8 11 - Ilustração do caso antes, durante e após intrusão com mini-implante. No trabalho de Upadhyay (2006) os dentes anteriores foram intruídos em massa eficazmente com o uso de dois mini- implantes insertados no osso alveolar na região interradicular dos Incisivos laterais e caninos superiores, demonstrando 100% de ancoragem esquelética, sem efeitos colaterais indesejados. 135 Figura12 12 - Ilustração do caso antes, durante e após intrusão em massa com mini-implantes. Considerações finais Os dentes anteriores podem ser intruídos e projetados, quando o ponto de aplicação de força é na linha média dos arcos, situando a força aplicada anterior ao centro de resistência. Os dentes anteriores podem ser intruídos em massa eficazmente com o uso de dois mini-implantes sem efeitos colaterais, quando usada a quantidade de força indicada de modo leve e constante. Não ocorre extrusão dos segmentos posteriores ou outros efeitos indesejáveis, demonstrando o uso de mini-implantes para dita mecânica 100% de ancoragem esquelética. Referências 1. Burstone CB. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977;72:1–22. 2. Araújo TM, Nascimento MHA, Franco FCM, Bittencourt MAV. Intrusão dentária utilizando mini-implantes. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2008;13(5):36-48. 3. Nanda R. The differential diagnosis and traetment of excessive overbite. Dental Clinics os North America n.23, v.(1), p.69-84, 1981. 4. Brito HHA, Leite HR, Machado AW. Sobremordida exagerada: diagnóstico e estratégias de tratamento. R Dental Press Ortodon Ortop. Facial, Maringá, v. 14, n. 3, p. 128-157, maio/jun. 2009. 5. Burzin J, Nanda R. The stability of deep overbite correction. In: Nanda R. Retention and Stability. Philadelphia: WB Saunders, 1993. 6. Creekmore TD. Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod 1983: 17: 266 69. 7. Kanomi R. 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Dr. Guilherme Janson Aplicação dos Mini-Implantes na Distalização de Molares Superiores 137 A Classe II de Angle é uma das más oclusões mais prevalentes na Ortodontia, possuindo características variadas. É por esta razão que se faz presente a dificuldade no seu diagnóstico e plano de tratamento. Com o intuito de tratar essa má-oclusão foram propostas diversas abordagens, com ou sem extrações de dentes superiores. Para protocolo sem extração, é necessário o movimento do arco superior para distal, do arco inferior para mesial ou a associação de ambos, por meio do uso de aparelhos extrabucais, intermaxilares, etc. (1) Tendo em vista essas diversas abordagens, a conduta terapêutica do clínico deve basear-se em diversos fatores, tais como: idade, base óssea envolvida, discrepância de modelo, grau de severidade da má oclusão e colaboração do paciente. Quando da decisão do clínico no que tange à extração ou não, um dos fatores determinantes a ser ponderado é a quantidade de distalização dos molares. Havendo necessidade de mais de 3mm de espaço por lado, é preferível a extração de pré-molares, uma vez que seria um tratamento mais eficiente, ou seja, demandando menor tempo. (2) Os aparelhos extrabucais são extremamente úteis no tratamento de Classe II, devido a sua eficiência em protocolos com ou sem extrações. Entretanto, sua utilização compromete a estética e é desconfortável para o paciente, levando à falta de estímulo para usá-lo (Fig. 1). Outras opções, como propulsores mandibulares e elásticos intermaxilares, também dependem da colaboração do paciente para que o resultado satisfatório seja obtido. Dessa forma, este fator deve ser analisado para a realização do plano de tratamento, pois a ausência de colaboração irá aumentar o tempo de terapia, causando desconforto na relação do profissional com os pais e o paciente, aumentando também o risco de iatrogenias e podendo produzir resultado aquém do ideal. Figura 1: Paciente utilizando o AEB (Kloehn). Percebe-se nítido comprometimento estético no uso deste aparelho. (3) 138 Na tentativa de evitar a dependência da colaboração do paciente, foram propostos diversos aparelhos intrabucais que realizam a distalização de molares para tratamento da classe II sem extração. O primeiro deles foi o Pendulum, idealizado por Hilgers, que consiste em uma placa palatina de acrílico apoiado nas bandas dos molares superiores de onde se estende duas molas de TMA com helicoides que promovem uma força de 200 a 250g (Fig.2). Posteriormente surgiram outros distalizadores intrabucais fixos, como Jones Jig, Distal Jet e First Class. Mesmo utilizando um botão de Nance, todos esses aparelhos promovem perda de ancoragem, especialmente a protrusão dos dentes anteriores, gerando apinhamento de canino a canino. Além disso, o movimento de distalização não ocorre totalmente de corpo. (4, 5) Figura 2: Distalização de molares com aparelho Pendulum. A, B, C e D) Aparelho instalado; E) após distalização; F) na fase de alinhamento e nivelamento. O uso de mini-implantes Como foi dito, a mecânica convencional para o tratamento de Classe II envolve a necessidade de colaboração do paciente ou produção de efeitos colaterais indesejáveis para o tratamento ortodôntico. Para eliminar ou minimizar esses efeitos, foi proposto o uso de mini-implantes para tratamentos sem extração com finalidade de distalizar os molares. (6) Localização do mini-implante Implantes palatinos (Fig. 3): Os mini- implantes inseridos no palato se tornaram atrativos devido à estabilidadeprimária alcançada com o osso cortical local. Entretanto, a mudança no desenho desses acessórios permitiu uma melhor estabilidade também para os implantes inseridos por vestibular. Mesmo assim, essa localização ainda permite algumas vantagens, como não impedir o movimento dentário e não limitar a quantidade de distalização. Além disso, a linha de ação de força pode ser regulada de acordo com o 139 movimento desejado, devido ao amplo espaço dessa região. As desvantagens no uso do mini-implante neste local consistem no desconforto por parte do paciente e o tempo laboratorial adicional para confecção de acessórios para estes implantes. Um cuidado deve ser tomado na eleição deste local, pois nas mecânicas com mini- implantes em palatos profundos, a linha de ação de força tem mais chance de passar apicalmente, acima do centro de resistência do molar, causando movimentos radiculares indesejáveis. (Fig.3B) A B Figura 3: A - Mini-implante inserido no palato para finalidade de distalizar os molares. B – Diferentes profundidades de palato podem gerar linhas de força próximas ou distantes do centro de resistência do molar. Implantes palatinos interdentais (Fig. 4): O uso de mini-implantes nessa região permite usar o espaço palatino para regular a linha de ação de força além de mais espaços interdentais disponíveis que nos casos de implantes vestibulares interdentais. Entretanto, podem impedir o movimento do dente adjacente e muitas vezes necessitam de um arco transpalatino. Figura 4: Mini-implante palatino interdental para distalização de molar. Implantes interdentais vestibulares (Fig. 5): Essa região se tornou mais favorável para mini-implantes pela facilidade no procedimento de inserção. A adversidade se encontra na possibilidade de obstruir o movimento dentário, fator que pode ser evitado se esse dispositivo for inserido adequadamente. 140 Figura 5: Implantes vestibulares interdentais para distalização de molares Tipos de mecânica Ancoragem Direta X Ancoragem Indireta A mecânica com ancoragem indireta possui um melhor controle do movimento dentário, menor probabilidade de falha e maior estabilidade. Entretanto, a ancoragem direta possibilita mais eficiência ao tratamento. Quando se deseja movimentos assimétricos ou uma grande quantidade de movimento dentário deve-se escolher a ancoragem indireta, pela maior estabilidade. Ancoragem Indireta por Palatino Na tentativa de minimizar os efeitos colaterais promovidos pelos aparelhos distalizadores intrabucais mais conhecidos, como Pendulum e Distal Jet, os mini- implantes podem ser associados a esses aparelhos, através da inserção destes acessórios na região anterior do palato (Fig. 6 e 7). Dessa forma, a ancoragem indireta é a mecânica de escolha. (7) (8) Em uma meta-análise avaliando os efeitos dos distalizadores intrabucais com e sem ancoragem esquelética foi constatado que nos dois tipos há satisfatória distalização de molares, com valores maiores para ancoragem esquelética. Mesmo utilizando mini-implantes, a distalização promove efeitos colaterais indesejáveis, como protrusão de dentes anteriores e mesialização de pré-molares, mas em magnitude menor do que com a ancoragem convencional. Foi visto em alguns estudos distalização espontânea dos pré-molares no caso de ancoragem direta.(9) Figura 6: Distalização de molares realizada com aparelho Distal Jet com ancoragem esquelética usando dois mini-implantes (7) Figura 7: Distalização de molares realizada com aparelho First Class com ancoragem esquelética usando dois mini-implantes (4) Ancoragem Direta por Palatino Em 2008 Papadopoulos introduziu o chamado “Miniscrew Implant Supported Distalization System (MISDS)”. Esse aparelho consiste na instalação de dois mini-implantes na região anterior do palato, 141 de forma semelhante ao dos acoplados aos distalizadores. A força é aplicada por meio de molas abertas, passando através do centro de resistência dos molares superiores (Fig.8).(10) Figura 8: Distalização por meio de MISDS, proposto por Papadopoulos.(11) Ancoragem Direta por Vestibular A distalização de molares também pode ser feita através de um mini-implante inserido por vestibular, na região entre o primeiro e o segundo pré-molar superior. É utilizado um cursor confeccionado com fio de aço inoxidável 0,017” x 0,025” encaixado no tubo acessório do primeiro molar. A ativação deste cursor é feita com uma mola de NiTi conectada à sua porção anterior e ao mini-implante. Seu gancho deve estar a uma distância de 7 a 8 mm do arco, para que a linha de ação da força aja horizontalmente ou levemente inclinada (Fig. 9). Após a distalização, é necessária a instalação de um novo mini-implante mais próximo a mesial da raiz do primeiro molar. A localização deve ser escolhida com cuidado, para permitir a distalização do segundo pré-molar. (1, 12) Esse sistema apresenta como vantagem a minimização dos efeitos colaterais indesejados, devido a toda força do processo de distalização ser distribuído nos mini-implantes. Além disso, a instalação desse acessório por vestibular promove maior facilidade no procedimento de inserção e maior conforto ao paciente. A distalização também pode ser feita de maneira unilateral. A desvantagem consiste na troca do mini-implante, bem como a necessidade de prévio nivelamento e alinhamento do arco. Figura 9: Paciente apresentava Classe II subdivisão. Foi planejada distalização por meio de um implante inserido na região vestibular, entre os pré-molares, apenas do lado direito. A) Vista lateral direita, lado onde foi inserido o mini-implante e realizada a mecânica de distalização. B) Vista frontal C) Vista lateral esquerda, lado que não houve planejamento de distalização. D) Vista lateral direita na fase de retração. Houve troca dos mini-implantes, e desta vez houve inserção na região entre o segundo pré-molar e o primeiro molar. (1) A B C 142 Conclusões A mecânica ortodôntica tradicional para correção da Classe II ainda é viável nos pacientes colaboradores, principalmente para aqueles em fase de crescimento. A distalização de molares superiores com mini-implantes possui indicações específicas, onde a minimização ou até eliminação da perda de ancoragem é a sua maior vantagem. A seleção do local do mini-implante e domínio da mecânica escolhida são fatores fundamentais para o sucesso no tratamento. Referências Bibliográficas 1. Villela HM, Sampaio ALS, Lemos LN, Limoeiro ER. Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes. Rev Clín Ortodon Dental Press. 2008;7(4):40-55. 2. 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