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Resumo O uso de forças extra-bucais para o ajuste das relações interdentárias e in- termaxilares é um procedimento rotinei- ro em Ortodontia e apresenta duas im- portantes variáveis quanto à sua apli- cação clínica: a direção da aplicação da força e o ponto de aplicação da mesma. Em relação a esta última, normalmen- te, o aparelho extra-bucal é inserido em tubos acoplados às bandas dos mola- res superiores. Entretanto, combinações entre a tração extra-bucal e aparelhos removíveis também já foram propostas, como por exemplo, o “splint maxilar”, apresentado por Thurow em 1975. Este aparelho tem como efeito a restrição do crescimento da maxila, permitindo tam- bém, uma rotação anti-horária da man- díbula. O objetivo deste artigo é apre- sentar um caso no qual o aparelho ex- tra-bucal de Thurow modificado foi uti- lizado no tratamento de uma Classe II com mordida aberta. Ary dos Santos Pinto* Lídia Parsekian Martins** Ana Cláudia Moreira de Melo*** Ricardo Fabris Paulin**** Luciane Oshiro**** * Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontolo- gia de Araraquara - UNESP. ** Professora Assistente do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. *** Aluna do curso de pós-graduação, nível Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Arara- quara - UNESP. **** Alunos do curso de graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Palavras-chave: Aparelho extra bucal de Thurow modificado; Classe II; Mordida aberta. O Aparelho Extra-Bucal de Thurow Modificado no Tratamento da Classe II com Mordida Aberta - Caso Clínico Modified Thurow Extraoral Appliance in the Class II With Open Bite Malocclusion Treatment - Clinical Report INTRODUÇÃO A má-oclusão de Classe II é caracteri- zada por um relacionamento anteropos- terior maxilo-mandibular alterado e é uma das más oclusões mais encontradas na população, chegando até a 42% da população do estado de São Paulo, com faixa etária entre 7 a 12 anos. Existem várias alternativas para o tratamento da má-oclusão de Classe II, que deverão ser empregadas de acordo com a identifica- ção da área comprometida6. Quando esta má oclusão é uma conseqüência de pro- trusão da base óssea maxilar, é correto pensar-se em restringir os movimentos do arco superior durante o crescimento para se obter um equilíbrio com a mandíbula, para isto é indicado o uso do extra-bucal no arco maxilar. Os aparelhos extra-bucais podem ser usados individualmente ou combinados a aparelhos fixos ou removíveis14. A for- ma com que o aparelho extra-bucal atua sobre a maxila e mandíbula depende da Ary dos Santos Pinto R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 57-62, jan./fev. 2001 57 Artigo de Divulgação direção da força aplicada, podendo esta ser cervical, alta (occipital) ou média (casquete de Interlandi)10,12. O aparelho extra-bucal tradicional é acoplado em bandas nos molares superiores, entretanto, THUROW13, em 1975, salientou que o uso destes dentes como ponto de aplicação da força do extra-bucal poderia gerar in- clinação vestibular ou lingual, depen- dendo do tipo de tração utilizada, cer- vical ou occiptal, além do efeito ser predominantemente dentário com in- clinação distal do primeiro molar. Este autor13 propôs, então, um aparelho extrabucal acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal de to- dos os dentes superiores erupciona- dos, que ele denominou de “Splint maxilar”. Segundo THUROW13, este aparelho proporcionava um controle em massa de todos os dentes supe- riores, em todas as direções, exceto mesiodistalmente. A cobertura de acrílico desocluía os dentes eliminan- do possíveis interferências oclusais durante a aplicação da força, o que não apenas facilitava o movimento dos dentes superiores, como também permitia a correção de deslocamen- tos mandibulares funcionais. Em 1979, JOFFE e JACOBSON4 apresentaram o “Splint modificado”, que diferia do original de THUROW13 por ter acrílico cobrindo toda a mucosa do palato, e não apenas a oclusal e face palatina dos dentes superiores, além disso esta cobertura oclusal atin- gia apenas os dentes posteriores. O acrílico na região anterior do palato formava uma placa de mordida cuja altura era calculada de acordo com a altura da cobertura oclusal dos dentes posteriores. Os autores4 argumenta- vam que este dispositivo poderia con- ter o movimento para baixo e para frente do complexo maxilar e também restringir a erupção dentária, promo- vendo desta forma um giro mandibular anti-horário. O aparelho continha, ain- da, um arco vestibular que poderia ser ativado caso fosse necessária a retra- ção de incisivos. Vários outros tipos de aparelhos extra-bucais acoplados a aparelhos removíveis foram propostos na lite- ratura, segundo CALDWELL et al.1 em 1984. Todos estes aparelhos têm em comum, a intenção de promover um efeito de controle vertical do cresci- mento da maxila, o que já provou ser um importante fator no tratamento das discrepâncias sagitais, como a Classe II2. Em 1991, HENRIQUES et al.3 des- creveram o splint maxilar modifica- do que era composto por uma placa de acrílico que se estendia lateralmen- te às cúspides vestibulares dos den- tes posteriores e anteriormente às su- perfícies palatinas dos incisivos. Se- gundo estes autores3 o acrílico deve- ria ser o mais fino possível para evi- tar qualquer translação dos côndilos ou aumentar a altura facial inferior. Foi proposto também a colocação de um torno expansor ao nível dos se- gundos molares decíduos para permi- tir ajustes laterais dos segmentos pos- teriores, evitando o desenvolvimento da mordida aberta posterior. O arco extra-bucal apresentava-se embebido em acrílico na região dos molares de- cíduos. A fim de aumentar a retenti- vidade do aparelho os autores acres- centaram um arco vestibular e gram- pos de Adams. MENEZES et al.7 apresentaram em 1993, o tratamento de um caso de Clas- se II esquelética com mordida aberta anterior associada, no qual foi empre- gado o aparelho de Thurow com uma modificação do desenho original que consistia de um arco extra-oral conven- cional adaptado de forma que o arco in- terno ficasse posicionado sobre o sulco central dos molares e premolares supe- riores, e de um splint maxilar confec- cionado em resina acrílica autopolimerizável envolvendo estes dentes. Apresentaremos um caso clínico no qual foi utilizado o aparelho extra-bucal de Thurow modificado para o tratamen- to de uma Classe II com mordida aberta. Este consistiu de um arco extra-bucal acoplado a um splint maxilar, com torno expansor e grade lingual. RELATO DO CASO CLÍNICO Exame clínico O paciente T.C.S., melanoderma, sexo masculino, 10 anos de idade, foi indicado para tratamento na Clínica de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara tendo como queixa principal uma mordida aberta anterior. No exame geral foi constatado que a saúde do paciente era boa, não havia defeitos congêni- tos e os hábitos de higiene oral eram satisfatórios. A análise facial mostrou haver simetria, padrão dolicofacial, perfil convexo e altura facial inferior ligeiramente aumentada (fig. 1). Ao exame clínico foi diagnosticado uma Classe II divisão 1 subdivisão direita, coincidência de linhas médias su- perior e inferior, mordida aberta an- terior, sobressaliência de 4 mm e cur- va de spee acentuada (fig. 2). O paci- ente apresentava também hábito de interposição lingual ao deglutir. Exame radiográfico Na análise da radiografia pano- râmica (fig. 3) foi verificado que o es- tágio de formação radicular dos den- tes permanentes assim como a se- qüência e cronologia de erupção es- tavam normais. Na análise cefalométrica feita a partir da telerradiografia de perfil (fig. 4), observou-se que a maxila estava protruída em relação à base do crâ- nio (SNA = 87°, A-Nperp = 4,4 mm) enquanto a mandíbula estava bem posicionada em relação à base do crâ- nio (SNB = 81,3°). A mandíbula apre- sentava comprimento menor que o in- dicado (CoGn = 119mm) quando re- lacionada ao tamanho da mandíbula(CoA = 98,4mm). A análise vertical mostrou que a altura facial anteroinferior estava aumentada (AFM = 67,9 mm) e tendendo a um crescimento vertical (FMA = 33°). Quanto ao padrão dentário, os inci- sivos superiores estavam bem posi- cionados em relação às bases ósseas (1.NA = 23,7º, 1-NA = 3,3 mm) e os incisivos inferiores protruídos em re- lação às bases ósseas (1.NB = 32,5° e R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 57-62, jan./fev. 2001 58 FIGURA 1 - Fotos iniciais da face do paciente. FIGURA 2 - Fotos iniciais intra-bucais. FIGURA 3 - Radiografia panorâmica inicial. 1- NB = 7 mm). O plano oclusal apre- sentava boa inclinação em relação à base do crânio (SN.Pocl = 14,8°). Na análise de perfil confirmou-se o perfil convexo por meio do ângulo nasola- bial de 152,8° e linha H-nariz de 6mm. Diagnóstico De acordo com a análise intra-bu- cal, facial e cefalométrica, diagnosti- cou-se que o paciente era portador de uma Classe II com protrusão de maxi- la e mordida aberta anterior. Objetivos do tratamento Correção da relação maxilo-man- dibular anteroposterior e vertical. Plano de tratamento Aparelho extra-bucal de Thurow R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 57-62, jan./fev. 2001 59 modificado com torno expansor, grade lingual e cobertura acrílica nos molares, com direção da puxada para cima e para trás. A incorporação da grade lingual teve como objetivo conter a interposi- ção lingual devido à mordida aberta já existente e também à causada pelo acrí- lico oclusal na região dos dentes poste- riores. A ponte acrílica afastada do pa- lato direciona a ação da força exclusi- vamente sobre a oclusal dos dentes. Pode também ser incorporado um torno expansor, quando houver necessidade de adequação transversal do arco superior. Este aparelho tem a finalidade de con- ter o crescimento vertical de maxila e permitir uma rotação anti-horária da mandíbula, tendo como resultado uma adequação do terço inferior da face, pro- FIGURA 7 - Sobreposição dos traçados cefalométricos iniciais e finais do paciente trata- do com o aparelho extra-bucal de Thurow modificado. FIGURA 4 - Telerradiografia de perfil inicial. FIGURA 5 - Aparelho extra-bucal de Thurow modificado. FIGURA 6 - Fotos intra-bucais após 4 meses de uso do aparelho. A grade lingual foi colocada para evi- tar a interposição lingual durante a deglutição e foi indicada ativação do tor- no expansor durante o primeiro mês do tratamento a cada semana a fim de ade- quar o arco transversalmente. A indicação do uso do aparelho foi de 14 horas por dia e o paciente mos- trou-se colaborador com o tratamen- to proposto. Como o paciente estava em fase de dentadura mista, com a erupção dos premolares, a cada porcionando um correto posicionamento maxilo-mandibular. Tratamento O tratamento foi iniciado, confor- me planejado, com a instalação do aparelho extra- bucal de Thurow mo- dificado (fig. 5). A fim de se obter um maior controle da força aplicada, o arco externo do extra-bucal foi corta- do na altura dos 1ºs molares perma- nentes superiores e foi angulado leve- mente para cima proporcionando uma força para trás e para cima. Dessa for- ma, a força gerada pelo elástico pas- sava próximo à tuberosidade maxilar onde se localiza o centro de resistên- cia da maxila8, com a finalidade de restringir o crescimento vertical da mesma. Foi usado elástico elefante médio que proporcionou uma força de 500gr de cada lado e o paciente foi orientado a trocar o elástico a cada semana. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 57-62, jan./fev. 2001 60 FIGURA 8 - Sobreposição dos traçados cefalométricos iniciais e finais de um paciente Classe II com mordida aberta sem tratamento. FIGURA 9 - Fotos finais intra-bucais do paciente. sessão eram realizados desgastes no acrílico para permitir a erupção dos mesmos. Após 4 meses de uso, já observava- se a correção da situação vertical (fig. 6) além de uma melhora na relação an- teroposterior maxilo-mandibular (SNA = 87º, SNB = 84º e ANB = 3°). O pla- no palatino aumentou levemente du- rante o tratamento (F.Pp = 4°), suge- rindo um giro no sentido horário, que favoreceu a correção da mordida aber- ta anterior. Observamos também uma melhora no perfil com uma redução no ângulo nasolabial (112°). A sobreposição total dos traçados cefalométricos inicial e final (fig. 7), mostrou que houve restrição do cres- cimento maxilar tanto no sentido an- teroposterior como vertical, enquanto a mandíbula projetou-se mais para frente que no sentido vertical, ou seja, o contrário do que se esperaria no cres- cimento normal (fig. 8). A sobreposi- ção parcial da maxila mostrou ter ha- vido controle de erupção do molar e extrusão dos incisivos, enquanto que a sobreposição parcial da mandíbula mostrou ter havido controle de erup- ção dos molares e incisivos e acentua- do crescimento condilar. Um ano após o início do tratamen- to foi indicado o uso do aparelho ape- nas durante à noite como contenção (fig. 9). Não foi indicado o uso de ne- nhum outro aparelho, e o paciente com- pareceu regularmente às consultas para que fosse acompanhada a erupção dos dentes permanentes. DISCUSSÃO A utilização de aparelhos extra-bu- cais é uma alternativa para o tratamen- to de más oclusões Classe II quando é identificada uma protrusão da base ós- sea maxilar. Estes aparelhos podem ser utilizados acoplados à bandas nos mo- lares superiores ou até mesmo associa- dos a aparelhos removíveis. Quando a Classe II com protrusão maxilar apre- senta-se associada a uma mordida aber- ta de origem esquelética, isto é, resul- tante de um padrão vertical de cresci- mento, devido a um menor desenvolvi- mento do ramo ou crescimento vertical do côndilo diminuído, pode ser indica- do a utilização de uma modificação do “Splint maxilar” de THUROW13. O apa- relho utilizado para o tratamento deste caso foi uma modificação do “Splint maxilar” proposto por THUROW13, em 1975. Consistiu de um arco extra-bucal acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal na região de molares, além de torno expansor e grade lingual. Segundo TEUSCHER11,12, a locali- zação do centro de resistência da ma- xila é em algum lugar na área do as- pecto póstero-superior da sutura zigo- maticomaxilar. O prognóstico da rea- ção à aplicação da força é feito de acor- do com a direção desta em sua rela- ção a este centro de resistência. No caso apresentado, pôde ser observado um controle da maxila tanto no senti- do vertical como anteroposterior, con- seguido devido à aplicação da tração alta e do direcionamento da força de forma a, supostamente, passar próxi- ma ao centro de resistência da maxi- la8. Com relação à quantidade de for- ça aplicada, indica-se que seja superior a 350 gramas para que haja uma ação ortopédica, além de uma ação de res- trição da erupção dentária. Quanto à duração da força, esta deve ser apli- cada de forma intermitente de 12 a 16 horas por dia, diferente de quando se quer uma ação dento-alveolar quan- do deve permanecer atuando de for- ma contínua, isto é, próximo a 24 ho- ras por dia9. Como era nossa intenção obter uma ação ortopédica utilizamos o elástico de forma a atingir uma for- ça equivalente a 500 gramas de cada lado e o aparelho foi utilizado de R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 57-62, jan./fev. 2001 61 forma intermitente (14 horas por dia). Este aparelho é indicado na fase de dentadura mista para um melhor apro- veitamento das qualidades ortopédicas e uma menor ação dentária o que não acontece quando o aparelho é aplica- do na fase de dentadura permanente, conforme apresentado por MENEZES et al.7. A mandíbula, por sua vez, mostrou REFERÊNCIAS 1 - CALDWELL, S.F.; HYMAS, T.A.; TIMM, T.A. Maxillary traction splint: a cepha- lometric evaluation. Am J Orthod, St. Louis, v.85, p. 376-384, 1984. 2 - FOTIS, V. et al. Vertical control as an important ingredient in the treatment of severe sagittal discrepancies. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.86, p. 224-232,1984. 3 - HENRIQUES, J. F. C. et al. Modified maxillary splint for Class II division 1 treatment. J Clin Orthod, Boulder, v.25, p. 239-245, 1991. 4 - JOFFE, L.; JACOBSON, A. The maxillary orthopedic splint. Am J Orthod, St. Louis, v.75, p. 54-69, 1979. 5 - MARTINS, J.C.R. Avaliação cefalomé- trica comparativa dos resultados da interceptação da má oclusão de Clas- se II divisão 1ª de Angle, efetuados com o aparelho extra-bucal removí- vel ou, com o Bionator. 1997. 334 f. Tese (Livre-Docência) - Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 1997. 6 - MARTINS, J. C. R. et al. Alternativas para o tratamento da maloclusão de Classe II. In: INTERLANDI, S. Bases para iniciação. 4. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1999. p. 535-615. 7 - MENEZES, L.M. et al. Tratamento da Classe II esquelética, mordida aberta anterior, com aparelho de Thurow. Rev Soc Bras Ortod, v.2, p. 115-118, 1993. 8 - NANDA, R. Biomechanics in Clinical Orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997. 329p. 9 - PROFFIT, W.R. Ortodontia contempo- rânea. São Paulo: Pancast, 1991. 589p. 10 - STOCKLI, P. W.; TEUSCHER, U. M. Ortopedia combinada com o ativador e extra bucal. In: GRABER, T. M.; VANARSDALL JR., R. L. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. 2. ed. 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Pode ser afir- mado, que apesar deste aparelho não ter uma ação direta sobre a mandíbu- la, ao agir sobre a face média permite que a mandíbula complete seu cresci- mento normal, contribuindo para a correção da displasia anteroposterior5. CONCLUSÃO O aparelho extra-bucal de Thurow modificado mostrou ser capaz de res- tringir o crescimento da maxila tan- to no sentido vertical como antero- posterior além de permitir uma rota- ção da mandíbula no sentido anti- horário, o que é indicado no trata- mento dos casos de Classe II com mordida aberta. Abstract The use of extraoral force to teeth and jaws relationships is a routine procedure in Orthodontics and pre- sents two important variables in terms on its clinical application: the direc- tion and attachment mechanism of the applied force. About the last one, gen- erally the extra-oral appliance is in- serted on buccal tubes on the first up- per molars, although combinations of extraoral traction and removable ap- pliances have also been proposed, as for example, the “Maxillary splint”, presented by Thurow in 1975. This appliance restricts the upper jaw growth and also allows a counter- clockwise rotation of the mandible. The aim of this article is to present a clinical report in which a modified Thurow maxillary splint was used in the treatment of a Class II with open bite malocclusion. Key-words: Class II malocclusion; Modified Thurow extra oral appliance; Open bite. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 57-62, jan./fev. 2001 62
