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Av. Hidalgo 935, Colonia Centro, C.P. 44100, Guadalajara, Jalisco, México bibliotecadigital@redudg.udg.mx - Tel. 31 34 22 77 ext. 11959 UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA COORDINACIÓN GENERAL ACADÉMICA Coordinación de Bibliotecas Biblioteca Digital La presente tesis es publicada a texto completo en virtud de que el autor ha dado su autorización por escrito para la incorporación del documento a la Biblioteca Digital y al Repositorio Institucional de la Universidad de Guadalajara, esto sin sufrir menoscabo sobre sus derechos como autor de la obra y los usos que posteriormente quiera darle a la misma. UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “LIC. IGNACIO GARCIA TELLEZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIA- LIDAD EN CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA TÍTULO DE TESIS “Recurrencia oncológica asociada a injertos grasos autólogos como modalidad de reconstrucción en pacientes con cáncer de mama en el Centro Médico Nacional de Occidente 2012 a 2016, Guadalajara, Jalisco” PRESENTA: DR. ESTEBAN ESPINOSA CORONA Del servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva de HE Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco, Diciembre 2018. No. de Registro: R-2018-1001-172 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINACIÓN NACIONAL DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “LIC. IGNACIO GARCIA TELLEZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE TÍTULO DE TESIS “Recurrencia oncológica asociada a injertos grasos autólogos como modalidad de recons- trucción en pacientes con cáncer de mama en el Centro Médico Nacional de Occidente 2012 a 2016, Guadalajara, Jalisco” INVESTIGADOR RESPONSABLE M EN C MA. José Antonio Saucedo Ortiz Matricula: 9865136 Profesor de Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional del Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. ALUMNO TESISTA Dr. Esteban Espinosa Corona Matricula: 991429440 Médico Residente Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco. ASESOR METODOLÓGICO Dra. En C. Clotilde Fuentes Orozco Matricula: 99140806 Unidad de Investigación Biomédica 02 Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacio- nal de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. Dr. En C Alejandro González Ojeda Matricula: 10143513 Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacio- nal de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. Del servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva de HE Centro Médico Nacional de Occi- dente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco 2018. I. HOJA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS AUTORES INVESTIGADOR PRINCIPAL Dr. Jose Antonio Saucedo Ortiz Matricula: 9865136 Profesor de Cirugía Plástica y Reconstructiva Adscripción: Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. Domicilio: Belisario Domínguez esquina con Sierra Morena # 1000 Guadalajara, Jalisco México E-mail: saucedoja63@yahoo.com.mx ALUMNO TESISTA: Dr. Esteban Espinosa Corona Matrícula: 991429440 Médico Residente de Adscripción: Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Es- pecialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Gua- dalajara, Jalisco. Domicilio: Belisario Domínguez esquina con Sierra Morena # 1000 Guadalajara, Jalisco México E-mail: eec_123@hotmail.com ASESORES METODOLOGICOS Dr. Clotilde Fuentes Orozco Matricula: 99140806 Adscripción: Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. Domicilio: Belisario Domínguez esquina con Sierra Morena # 1000 Guadalajara, Jalisco México E-mail:clotildefuen@hotmail.com Dr. en C Alejandro Gonzalez Ojeda Matricula: 10143513 Adscripción: Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. Domicilio: Belisario Domínguez esquina con Sierra Morena # 1000 Guadalajara, Jalisco México E-mail: avygail5@gmail.com UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “LIC. IGNACIO GARCIA TELLEZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA HOJA DE FIRMAS TÍTULO DE TESIS “Recurrencia oncológica asociada a injertos grasos autólogos como modalidad de reconstrucción en pacientes con cáncer de mama en el Centro Médico Nacional de Occidente 2012 a 2016, Gua- dalajara, Jalisco” INVESTIGADOR RESPONSABLE ___________________________________ M EN C MA. José Antonio Saucedo Ortiz Matricula: 9865136 Profesor de Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional del Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. ALUMNO TESISTA ___________________________________ Dr. Esteban Espinosa Corona Matricula: 991429440 Médico Residente Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco. ASESOR METODOLÓGICO ___________________________________ Dra. En C. Clotilde Fuentes Orozco Matricula: 99140806 Unidad de Investigación Biomédica 02 Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. Hospital de especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco. Del servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva de HE Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco, Diciembre 2018. AGRADECIMIENTOS En primer lugar agradecer a mis maestros, todos y cada uno de ellos en los diferentes hospitales donde me forme durante estos años de especialidad, sin su apoyo constante, su paciencia y confianza no hubiera sido posible culminar este proyecto. Al profesor titular de nuestra especialidad Dr. José Antonio Saucedo Ortiz por apoyarme y siempre estar al pendiente tanto de mi como de mis compañeros. Agradecer a mis compañeros de especialidad, de la cual me llevo grandes amigos y a los que les he aprendido bastante. A mis asesores metodológicos Dr. Alejandro Gonzalez Ojeda y Dra. Clotilde Fuentes Orozco por su enorme compromiso y su apoyo. Por último el apoyo más importante que es mi familia, mis padres que siempre confiaron en mi y sacrificaron muchas cosas siempre apoyándome para cumplir mi sueño, a mis hermanos y sobre todo a mi esposa que ha sido un apoyo incondicional, que le tocó vivir toda esta residencia a mi lado y mi bebé que está en camino que es mi mayor motivación para mi futuro. ÍNDICE I. Identificación de los Investigadores…………………………………..3 II. Abreviaturas…………………………………………………….……… 10 III. Resumen……………………………………………………..………… 11 IV. Marco Teórico- 1. Cáncer de Mama - 1.1 Generalidades………………………………………………… 13 - 1.2 Definición……………………………………………………… 15 - 1.3 Signos y síntomas…………………………………………… 15 - 1.4 Fisiopatología………………………………………………… 15 - 1.5 Histopatología………………………………………………… 16 - 1.6 Factores Pronósticos………………………………………… 17 - 1.7 Tratamiento del Cáncer de Mama………………………….. 18 - 2. Reconstrucción de Mama - 2.1 Generalidades………………………………………………… 22 - 2.2 Reconstrucción con Expansor/Implante…………………… 23 - 2.3 Reconstrucción con Tejidos Autólogos……………………. 24 - 2.4 Reconstrucción en Tejidos Radiados……………………… 27 - 3. Injertos Grasos - 3.1 Generalidades………………………………………………. 31 - 3.2 Historia de los Injertos Grasos……………………………. 32 - 3.3 Fisiología……………………………………………………. 35 - 3.4 Procedimiento……………………………………………… 37 - 3.5 Cuidados Postoperatorios…………………………………. 40 - 3.6 Complicaciones…………………………………………….. 41 V. Marco Conceptual………………………………………………………. 44 VI. Planteamiento del Problema………………………………………….. 45 VII. Pregunta de Investigación……………………………………………. 45 VIII. Justificación…………………………………………………….……… 45 IX. Formulación de hipótesis………………………………………………. 46 X. Objetivo General…………………………………………………….….. 46 XI. Objetivos Específicos……………………………………………….… 47 XII. Material y Métodos - Criterios de Inclusión…………………………………..… 48 - Criterios de No Inclusión………………………………… 48 - Criterios de Salida………………………………………... 48 - Procedimiento…………………………………..………… 48 - Tamaño de la muestra…………………………………… 49 - Definición Conceptual y Análisis de Variables………… 51 - Análisis Estadístico…………………….………………… 52 - Consideraciones Éticas………………………………….. 52 - Recursos y Factibilidad………………………………..… 53 XIII. Cronograma de Actividades……………………………………….… 55 XIV. Resultados.. ……………………………….…………………………. 56 XV. Discusión ………………………………………………………….….. 59 XVI. Conclusiones ………..……………………………………………….… 61 XVII. Referencias Bibliográficas……………………………………………. 62 XVIII. Anexos …………………………………………………………………. 65 II. ABREVIATURAS IC: Intervalos de confianza UMAE: Unidad Médica de alta especialidad IBR: Inmediate Breast Reconstruction BCT: Breast Conserving Therapy PMRT: Postmastectomy Radiation TRAM: Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous DIEP: Deep Inferior Epigastric Perforator SIEA: Superficial Inferior Epigastric Artery MS: Muscle Sparing ASCs: Adipose Derived Stem Cells SVT: Stromal Vascular Fraction EURAPS: European Association of Plastic Surgeons. BRCA: Breast Cancer Susceptibility Gen OMS: Organización Mundial de la Salud ER: Receptores estrogénicos PR: Receptores de progesterona HER 2: Receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano TCGA: The Cancer Genome Atlas Network MRM: Mastectomía Radical Modificada QT: Quimioterapia RT: Radioterapia III. RESUMEN “Recurrencia oncológica asociada a injertos grasos autólogos como modalidad de reconstrucción en pacientes con cáncer de mama en el Centro Médico Nacional de Occidente 2012 a 2016, Guadalajara, Jalisco” ANTECEDENTES: El Cáncer de Mama en nuestro país es el cáncer no cutáneo más común en mujeres. La incidencia de cáncer de mama es aproximadamente 1 en 8 mujeres. Los cirujanos plásticos son una parte importante en el manejo multidisciplinario de el paciente con cáncer de mama. (16) La reconstrucción de mama esta incluida dentro de los planes de tratamiento de los pacientes con cáncer de mama para mejorar la calidad de vida. Para obtener resultados satisfactorios, los cirujanos deben de buscar resultados estéticos y más importante la seguridad oncológica. Existen múltiples opciones de reconstrucción ya sea con tejidos autólogos o con prótesis, sin embargo el uso del tejido adiposo “injertos grasos” se ha usado cada vez más en la era reciente, sin embargo, muchos estudios sugieren que los adipocitos y preadipocitos así como sus productos pueden estar involucrados en el ciclo tumoral generando tumorogénesis, progresión tumoral, recurrencia tumoral o metástasis. (2) No existen estudios en México acerca de la seguridad oncológica de los injertos grasos en pacientes con antecedente de cáncer de mama. OBJETIVO: Analizar el riesgo de recurrencia asociado a injertos grasos para reconstrucción de mama en pacientes con antecedente de cáncer de mama en el Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara Jalisco. MATERIALES Y MÉTODOS: Se llevará a cabo un estudio transversal analítico en el Hospital de Especialidades, UMAE. Se obtendrán los expedientes de pacientes ingresados con el diagnóstico de cáncer de mama tratados mediante reconstrucción con injertos grasos registrados en las bitácoras del servicio por un periodo de 5 años. Se llevará a cabo un análisis de las variables seleccionadas determinando la recurrencia de cáncer de mama en pacientes seleccionados. Análisis estadístico: Mediante frecuencias y proporciones para variables cualitativas, medias y desviaciones estándar para variables cuantitativas. Estadística inferencial mediante cálculos de chi cuadrada y/o exacta de Fisher. Se calcularán ademas OR e intérvalos de confianza 95%. Todo valor de p<0.05 se considerará estadísticamente significativo. RESULTADOS: Se obtuvo un registro de 100 pacientes con antecedente de cáncer de mama sometidos a reconstrucción mamaria, 50 pacientes mediante injerto graso como método de reconstrucción ya sea como método único o adyuvante, 50 pacientes reconstruidos mediante algún otro método. La edad promedio fue de 46.46 ± 6.9 años en el grupo control y de 44.48 ± 7.74 años en el grupo sometido a injerto graso. Al 65% de los pacientes se les realizó MRM + QT + RT como tratamiento oncológico, seguido por MRM en un 23% y procedimientos conservadores en un 12%, el diagnóstico histopatológico más frecuente fue carcinoma ductal infiltrante en un 92%, el método de reconstrucción más utilizado fue expansor/implante en un 43%, seguido por infiltración grasa como método único, el tiempo de seguimiento fue de 37.6 meses para el grupo de infiltración grasa, 34.32 meses para el grupo con otro método reconstructivo, se presentaron 2 casos de recurrencia loco-regional, uno en cada grupo, 2 pacientes presentaron metástasis a distancia en el grupo sin infiltración grasa. CONCLUSIONES: El injerto graso después del tratamiento del cáncer de mama es una técnica segura desde el punto de vista oncológico, no afecta la recidiva loco regional, la metástasis a distancia ni la supervivencia libre de enfermedad de los pacientes con ante- cedente de cáncer de mama. Palabras clave: Cáncer de mama, seguridad oncológica, reconstrucción de mama, injertos grasos, recurrencia. IV. MARCO TEORICO 1. CÁNCER DE MAMA 1.1 Generalidades Es una enfermedad de gran magnitud, considerada como uno de los principales proble- mas de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que es una de las causas principales de muerte en la población. El Cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo. De acuerdo a la OMS en los últimos 25 años se duplicó el número de nuevos casos anua- les, aunque la mortalidad ha disminuido en países desarrollados debido a la realización de diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos. (17) Una de cada 8 mujeres desarrollara Cancer de Mama en su vida. Aproximadamente 2.5 millones de mujeres en los Estados Unidos son sobrevivientes del cáncer de mama y este numero se espera que incremente dramáticamente en las siguientes décadas. (7) En Estados Unidos, en 2015, se estimaron 231,840 nuevos casos de cáncer de mama in- vasivo en mujeres, así como 60,290 casos adicionales de cáncer de mama in situ, y en el mismo año de registraron 40,209 defuncionespor esta causa. (17) En países subdesarrollados como los de América Latina, este cáncer es más frecuente en mujeres de 40-75 años de edad. En nuestro país actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por enfer- medad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a 25% de todos los cánceres de la muje- res y contribuyendo un 15-20% de la mortalidad por cáncer. (17) En México, los estados de Colima, Campeche y Aguascalientes son los de mayor inciden- cia para 2015, reportándose a nivel nacional 14.80 casos nuevos por cada 100,000 perso- nas. En las mujeres, alcanza su punto máximo de presentación en las del grupo de 60 a 64 años (68.05 por cada 100,000 mujeres de este grupo de edad. (INEGI 2015). (17) Entre los factores de riesgo para contraer un cáncer de mama se incluyen ser mujer, edad avanzada, primera menstruación a temprana edad, menopausia tardía, edad avanzada en el momento del primer parto o no haber dado a luz, antecedentes familiares de cáncer de mama (entre 5 y 10% de los casos son causados por mutaciones genéticas heredadas), tratamientos hormonales, alcohol y ser de raza blanca, entre otras. Podemos hablar de tres tipos genéricos de cáncer de mama; el esporádico, que son la inmensa mayoría, sin antecedentes familiares (70-80% de los casos), el familiar, con antecedentes familiares pero no atribuibles genéticamente (15-20%) y el hereditario, atribuido a mutaciones gené- ticas (5-10%). Dentro de estos últimos, el 40% se debe a mutaciones del BRCA 1 y BRCA 2 (“Breast Cancer Susceptibility gen/protein). (21,25) La posibilidad de curación y de mejora en la calidad de vida de las personas con cáncer de mama depende de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y de la aplicación adecuada de todos los conocimientos y recursos validados, incrementando la eficiencia y calidad técnica, utilizando para ello la evidencia científica. (17) La cirugía de conservación de la mama aunque es una excelente opción, algunas mujeres no son candidatas y otras no son felices con su resultado cosmético final. (7) La mastectomía continua jugando un rol mayor en el algoritmo de tratamiento del cáncer de mama, como resultado, estas mujeres se enfrentan de manera frecuente a la decisión si reconstruirse o no. (7) En la mayoría de los casos la mastectomía ofrece la oportunidad de curación, la recons- trucción provee a la mujer un resultado estético mejor. Los defectos por mastectomía pueden ser devastantes tanto física como psicológica- mente, múltiples estudios han documentado la importante mejoría en autoconfianza y sa- lud mental en pacientes posterior a la reconstrucción de la mama. (7) Con la introducción del test genético del BRCA 1 y BRCA2 para estratificación del riesgo de cáncer de mama, un mayor número de mujeres esta eligiendo la mastectomía profilác- tica, aunque solo el 5-10% de los casos de cáncer de mama este asociado a estos marca- dores genéticos, así como también están incrementando de manera dramática la realiza- ción de mastectomía profiláctica contralateral en pacientes que previamente se realizaron una mastectomía por cáncer de mama, esto hace que incrementen el numero de mastec- tomías y por lo tanto los procedimientos reconstructivos. (7) 1.2 Definición Es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobuli- llos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse. (19) 1.3 Signos y Síntomas El cáncer de mama en estadio temprano suele ser asintomático, no se suele presentar do- lor o discomfort. Pueden presentarse cambios en el tamaño o forma de la mama, cambios en la piel, inver- sión del pezón o anormalidades del mismo, descarga por el pezón (particularmente san- guinolenta), bultos axilares. (20) 1.4 Fisiopatología Se cree actualmente que la etiopatogénesis del cáncer de mama es que se presentan de- bido a una serie de alteraciones moleculares a nivel celular. Estas alteraciones resultan en células epiteliales que no sufren apoptosis y que sufren un crecimiento incontrolado. (20) El perfil genómico ha demostrado la presencia de subtipos tumorales con distintas histo- rias naturales y comportamientos clínicos. Estos subtipos se basan en la presencia o au- sencia de receptores estrogénicos (ER), receptores de progesterona (PR) y el receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). (20) La evidencia del “The Cancer Genome Atlas Network” (TCGA), confirma 4 principales subtipos tumorales del cáncer de mama con distintas afectaciones genéticas y epigenéti- cas. - Luminal A - Luminal B - Tipo Basal - HER 2 Positivo (20) Luminal A ER + y/o PR +, HER 2 - Subtipo más común, menos agresivo, bajo grado histológico, buen pronóstico, respuesta a tratamiento hormonal, asociado a edad avanzada. (20) Luminal B ER + y/o PR +, HER 2 + (Triple Positivo) Similar a Luminal A, más frecuentemente ER +, PR -, Peor pronóstico que el Luminal A. (20) Tipo Basal ER y PR -, HER 2 - (Triple Negativo), Citoqueratina 5/6 + y/o EGFR + Subtipo agresivo, alto grado histológico y alto grado de mitosis, edad menor a 40 años (mujeres premenopaúsicas) (20) HER2 + ER -, PR -, HER 2 + Menos común, altamente agresivo, alto grado histológico, edad menor a 40 años. (20) 1.5 Histopatología La histopatología de la mama abarca una amplia variedad de desórdenes incluyendo en- fermedades benignas, premalignas o malignas, al igual que desórdenes de potencial ma- ligno indeterminado. (18) Existen múltiples tipos histológicos de cáncer de mama: - Carcinoma Lobular In Situ (CLIS): Considerado mejor como un factor de riesgo que como un verdadero precursor de márgenes negativos, suele ser un hallazgo incidental en la biopsia de la mama. - Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): Comprende lesiones en las cuales el crecimiento neo- plásico de las células ductales está restringido al sistema ductal, precursor directo del carcinoma invasivo. - Carcinoma ductal invasivo (CDI): Constituye la variable más común, 70-80% de todos los carcinomas, tiene tendencia a metastatizar vía linfática (18, 20) - Carcinoma lobular invasivo (CLI): Representa el 5-10% de los carcinomas mamarios - Carcinoma Medular: Representa el 5%, generalmente ocurre en mujeres jóvenes (20) - Carcinoma Mucinoso - Carcinoma Tubular - Carcinoma Papilar - Carcinoma Metaplásico - Carcinoma Quístico Adenoideo 1.6 Factores Pronósticos Estatus de los ganglios linfáticos axilares Las metástasis a los ganglios linfáticos axilares constituyen el factor pronóstico único más poderoso del carcinoma mamario. Los pacientes con ganglios negativos tienen un 70- 80% de sobrevida a 10 años, mientras que cuando existen uno a tres ganglios positivos la sobrevida se aproxima al 60%, y cuando hay mas de cuatro ganglios positivos solo existe entre el 30 y 40% de sobrevida a 10 años. (20) Los tumores más voluminosos tienen una mayor probabilidad de tener metástasis a gan- glios linfáticos. La evaluación estándar de los ganglios linfáticos axilares debería incluir un mínimo de 10 ganglios. La disección de ganglios linfáticos esta asociada a una morbilidad signiticativa. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio hacia el cual drena el tumor y su examen se ha convertido en un buen sustituto para la disección axilar de ganglios lin- fáticos. (20) Tamaño tumoral Carter et al reportó datos provenientes de 24,470 casos para el programa “Surveillance, Epidemiology and End Results”, mostrando evidencia entre una relación lineal entre el ta- maño tumoral y las metástasis a ganglios linfáticos, así como el tamaño tumoral y la su- pervivencia. (20) Grado Histológico Descrito inicialmente por Bloom y Richardson, modificado por Elston y Ellis, este sistema asigna un puntaje de 1 a 3 cadauno, a la formación de glándulas (arquitectura), actividad mitótica (proliferación) y pleomorfismo nuclear (diferenciación), un tumor con un puntaje de 3 a 5 es clasificado como grado 1 (bien diferenciado), puntaje de 6 a 7 como grado 2 (moderadamente diferenciado), y puntaje de 8 a 9 (mal diferenciado). Este puntaje se co- rrelaciona con supervivencia, recurrencia y sobrevida en general. (20) Subtipo Histológico El carcinoma tubular, mucinoso, cribiforme y el quístico adenoideo tienen muy buen pro- nóstico. (20) Receptores hormonales Los ER y PR constituyen tanto factores pronósticos como predictivos, existiendo una buena correlación entre el estatus de los mismos y la respuesta al tratamiento. (20) Her2/neu Es un proto-oncogen que esta amplificado en 10-34% de los cánceres mamarios. La am- plificación del Her2 se ve comúnmente en los tumores de alto grado. Permite seleccionar que pacientes se beneficiarán del tratamiento con anticuerpos monoclonales como el Trastuzumab. (18, 20) Indice de Proliferación Se puede evaluar mediante el índice mitótico, la fracción en fase S, citometría de flujo del ADN, índice de timidina, índice BrdU y la inmunohistoquímica para Ki-67. (20) Invasión Linfovascular Células del carcinoma vistas en los linfáticos peritumorales, células neoplásicas dentro de un vaso revestido por células endoteliales en la región peritumoral, es un indicador de po- bre pronóstico en caso de ganglios linfáticos axilares positivos. (18) 1.7 Tratamiento del Cáncer de Mama El tipo de cirugía a realizar esta influenciada por numerosos factores, incluyen el radio del tamaño de la mama-tumor, estadío, multicentricidad, historia familiar, edad, acceso a la radioterapia, preferencias personales y del personal médico. (26) El tratamiento debe de ser multidisciplinario e incluye a cirujanos oncólogos, oncólogos médicos, radiooncólogos, radiólogos, patólogos, especialistas en medicina nuclear y ciru- janos plásticos, cada uno con un rol importante en el manejo del cáncer de mama. (26) El manejo del estadío temprano del cáncer de mama con una mastectomía parcial, lumpe- ctomía, cuadrantectomía o segmentectomía seguido por radioterapia adyuvante es lla- mado cirugía conservadora de mama. Existen múltiples estudios que confirman que no existe aumento de riesgo de recurrencia entre cirugía conservadora de mama vs mastec- tomía. (27) El término cirugía oncoplástica fue introducido en 1993 por Audretsch et al, utilizado para técnicas de extirpación tumoral que evitan deformidades estéticas de la mama resultado de una cirugía conservadora. Estas técnicas se basan en principios utilizados por la ciru- gía plástica como la mastopexia y la redución mamaria, sus abordajes van desde una orientación más favorable de la cicatriz y/o la movilización de tejidos blandos los cuales también pueden requerir cambios en la mama contralateral. (28) La causa más común de un resultado desfavorable de una cirugía conservadora de la mama incluye la resección de una porción grande de glándula mamaria en una mama pe- queña o la escisión en una localización desfavorable. Como guía general el remover más del 15-20% de parénquima mamario en una mama como A o B, o más de un 30% en una mama mas grande, se acompañará de distorsión. (29) Limitar el volumen de tejido a resecar o la realización de terapia neoadyuvante para dismi- nuir el tamaño del tumor puede permitir un mejor resultado estético. (29) La mastectomía ha evolucionado desde la mastectomía inicial propuesta por Halsted, un procedimiento que involucraba una escisión amplia del tejido mamario, piel, músculo pec- toral mayor, incluyendo una disección completa en bloque de los niveles linfáticos I al III. Debido al la morbilidad asociada sin beneficio en recurrencia local o supervivencia, las mastectomías radicales son raramente realizadas en la actualidad. (30) La mastectomía total es la más comúnmente realizada en la actualidad, corresponde la resección de todo el tejido mamario incluyendo el complejo areola pezón y una elipse de piel adyacente el complejo. Los límites de resección son la clavícula superiormente, el es- ternón medialmente, lateralmente la línea axilar anterior e inferiormente el surco inframa- mario, la glándula se reseca en bloque con la fascia del músculo pectoral mayor. (31) La mastectomía radical modificada remueve la glándula mamaria, el complejo areola pe- zón y el nivel axilar I-II en bloque. (33) La mastectomía conservadora de piel consiste en la resección de todo el tejido mamario a través de una incisión circumareolar incluyendo la resección del CAP pero preservando el revestimiento cutáneo de la mama facilitando la reconstrucción inmediata. (32) La mastectomía conservadora de pezón involucra la mastectomía a través de una incisión no central, por lo general una incisión lateral a la areola. (32) Las principales razones de este movimiento de mastectomías conservadoras son la gran demanda de mastectomías profilácticas para reducción de riesgo de cáncer de mama y la reconstrucción inmediata. (5) La principal ventaja de una mastectomía conservadora de piel es la preservación de la piel de la mama de manera tridimensional por lo que la reconstrucción inmediata puede realizarse de manera más precisa y con un mejor resultado estético. (5) La mastectomía conservadora de pezón cambia el punto de vista histórico que es oncoló- gicamente necesaria la resección del complejo areola pezón para eliminar el epitelio duc- tal junto con el pezón, sus oponentes argumentan que el pezón posterior al procedimiento queda insensible, que puede perder proyección y pigmentación, así como un mayor riesgo de desplazamiento del mismo y necrosis, sin embargo se realiza de manera cada vez más común este procedimiento para tumores pequeños relativamente alejados del pezón. (5) La cirugía conservadora de mama (BCT) tiene un beneficio en supervivencia similar con la mastectomía cuando es apropiadamente utilizada, con superiores resultados psicosocia- les, sin embargo una pequeña porción de mujeres que se realizan una BCT pueden expe- rimentar una recurrencia locoregional requiriendo mastectomía posteriormente. (8) La mayoría de los pacientes actualmente se tratan mediante lumpectomía, radioterapia local y un “boost” de radiación en la región tumoral para reducir la recurrencia local, esto añadido a la terapia sistémica la recurrencia tumoral se reduce sin embargo aún ocurre en un 10-30% de los pacientes con cáncer invasivo. Aún con los beneficios documentados en la reducción de recurrencia, algunas mujeres no toleran la terapia sistémica mediante terapia hormonal debido a los efectos adversos, con rangos de suspensión de la terapia de hasta un 50%. (22) Después de la cirugía, el siguiente paso en el tratamiento del cáncer de mama en esta- díos iniciales, es reducir el riesgo de recidiva y eliminar las células neoplásicas residuales. Estas células son indetectables, pero se cree que son responsables de la recaída del cán- cer. Las terapias adyuvantes tras la cirugía pueden incluir la radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida (biológicos) y la terapia hormonal. Aunque la terapia adyuvante reduce el riesgo de recidiva, no elimina completamente el riesgo de recaída. En caso de una recu- rrencia, las opciones de tratamiento dependen en primer lugar; del tratamiento recibido ini- cialmente y de las características del tumor, como receptores hormonales y HER-2. Por otra parte, estos tratamientos también juegan un papel significativo en mejorar la sobre- vida y la calidad de vida de los pacientes con tumores quirúrgicamente irresecables. (34) La radioterapia a menudo ayuda a reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad. La cirugía asociada a la radioterapia, ha logrado disminuir las tasas de recurrencia delcáncer de mama a menos del 5% a los 10 años y consigue que la supervivencia de la cirugía conservadora de mama sea la misma de la mastectomía. si existe diseminación linfática la radioterapia también se puede administrar al mismo lado del cuello, axilas o la pared torá- cica. (34) La terapia sistémica es un tratamiento administrado por vía oral o intravenoso para llegar a las células neoplásicas dispersas por el cuerpo. Estas incluyen la quimioterapia, la tera- pia hormonal y la terapia dirigida o biológica. (34) La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir a las células neoplásicas a través de la inhibición de su crecimiento y de la capacidad para dividirse, consiste en un número es- pecífico de ciclos dado durante un período determinado de tiempo. (34) La terapia hormonal es un tratamiento eficaz para la mayoría de los tumores que presen- tan receptores de estrógeno o progesterona positivos, los tumores utilizan hormonas en su ciclo de crecimiento por lo tanto el bloqueo de la actividad hormonal ayuda a prevenir la recurrencia y disminuir la tasa de mortalidad usada de forma aislada o en combinación con la quimioterapia. Dentro de estas incluye el tamoxifeno y los inhibidores de la aroma- tasa. (34) La terapia dirigida es un tratamiento que se dirige a los genes específicos del cáncer, las proteínas o el medio ambiente tisular que contribuye al crecimiento y supervivencia del cáncer. Las terapias dirigidas con Trastuzumab (anticuerpo monoclonal) en pacientes con sobreexpresión de HER-2 mejoran la supervivencia de estos pacientes. (34) 2. RECONSTRUCCIÓN DE MAMA 2.1 Generalidades El defecto de la mastectomía puede ser devastante tanto psicológicamente como física- mente. Numerosos estudios han documentado la mejoría significativa en la autoconfianza y salud mental posterior a la reconstrucción mamaria. (7) Las opciones de reconstrucción incluyen técnicas aloplásticas como reconstrucción con expansor tisular/implante o la reconstrucción con tejidos autólogos con numerosos colga- jos. (7) Mientras algunos artículos reportar similar satisfacción posterior a reconstrucción con teji- dos autólogos o reconstrucción con aloplásticos, algunos reportes recientes sugieren una mayor satisfacción posterior a la reconstrucción con tejidos autólogos. La reconstrucción debe de ser un diálogo abierto entre el cirujano y el paciente. (7) Tiempo de Reconstrucción Reconstrucción inmediata La reconstrucción inmediata de la mama es usualmente reservada para pacientes con un estadío temprano (estadío I y algunos pacientes estadío 2), que no requieren radioterapia postoperatoria. Múltiples estudios han demostrado los beneficios de esta reconstrucción en relación a la imagen corporal de la paciente y calidad de vida. Técnicamente esta re- construcción esta facilitada por la laxitud natural de la piel nativa y la preservación del surco inframamario, así como la cobertura Tridimensional de la piel de la mama; se re- quiere una adecuada perfusión de los colgajos postmastectomía para obtener una satis- factoria reconstrucción. (5) Reconstrucción tardía En comparación con los resultados estéticos obtenidos en reconstrucciones inmediatas, la reconstrucción tardía tiene resultados más modestos, usualmente se reserva para pacien- tes que requieren radioterapia postquirúrgica, debido a la fibrosis y contractura de la piel posterior a la radioterapia, usualmente es resecada esta piel y reemplazada por piel sana por medio de un colgajo autógeno ya sea libre o pediculado. (5) Reconstrucción Inmediata-Tardía Esta tipo de reconstrucción inicio en el MD Anderson Cancer Center, y fue desarrollada para pacientes con estadios intermedios en los cuales el estatus de radioterapia postqui- rúrgica no esta determinado previo al procedimiento quirúrgico, el primer tiempo involucra la realización de mastectomía con la colocación de un expansor tisular subpectoral, poste- riormente es determinada la necesidad o no de realizar radioterapia según los resultados patológicos, en caso de no requerirse la radioterapia se realiza en un segundo tiempo el recambio de expansor por un implante definitivo o tejido autólogo, en caso de realizarse radioterapia, se desinfla parcialmente el expansor y posterior a la misma se valorara la co- locación de tejido autólogo para reconstrucción. (5) Opciones de reconstrucción El objetivo de la reconstrucción es alcanzar un resultado estético óptimo e individualizado. Los factores que afectan la decisión sobre el proceso de la reconstrucción son: Localiza- ción, tipo de cáncer y extensión de la resección, factores de riesgo del paciente, necesi- dad de radioterapia adyuvante, disponibilidad de tejidos donadores locales y distantes, ta- maño deseado y forma de la mama a reconstruir y la más importante, la preferencia de la paciente. (5) 2.2 Reconstrucción con expansor/implante Reconstrucción en un tiempo Generalmente reservada para pacientes en los que se realiza mastectomía conservadora de piel o mastectomía conservadora de pezón, que tienen relativamente una mama pe- queña, no ptosica y no desea un cambio significativo en el volumen de la mama a recons- truir. (5) Reconstrucción en 2 tiempos Expansor/Implante La reconstrucción en 2 tiempos utilizando expansor/implante con o sin la utilización de dermis acelular es la manera más común de reconstrucción. En el caso de una recons- trucción inmediata cuando la cobertura de la piel tiene una perfusión cuestionable o du- dosa, la colocación de un expansor parcialmente inflado asegura que no exista tensión y no afecte la vascularidad de la piel. Se reportan complicaciones del 8-60% de los pacientes. Desventajas en pacientes con cobertura muscular completa: Atenuación del músculo pec- toral mayor, falta de expansión del polo inferior, dolor asociado a la elevación del serrato ya sea músculo o fascia. (5) Dermis Acelular Su uso a ganado popularidad en pacientes sometidos a reconstrucción en uno y dos tiem- pos así como en reconstrucción prepectoral. (5) Cuando es utilizada como una "hamaca" inferolateral, mejora la estética mamaria al definir de mejor manera el surco inframamario, permitiendo un llenado del polo inferior y redu- ciendo la severidad de la contractura capsular. Permite así mismo un mayor llenado iniciar del expansor, evita la elevación del músculo serrato para cobertura completa del implante eliminando tambíen el dolor asociado al mismo. (5) 2.3 Reconstrucción con tejidos autólogos La longevidad de los resultados obtenidos mediante reconstrucción con tejidos autólogos lo hace especialmente apropiado en pacientes jóvenes, es posible la reconstrucción en un tiempo, su versatilidad permite una variación importante en tamaño y forma. (5) Reconstrucción mediante tejidos abdominales Existen múltiples ventajas de utilizar el abdomen como sitio donador. Debido al depósito graso característico en mujeres los colgajos casi siempre proveen suficiente tejido para reconstrucción de la mama, su vascularidad es confiable y finalmente el resultando esté- tico de la cicatriz y del contorno es muy similar al de una abdominoplastía. (5) Colgajo TRAM (Transverse rectus abdominis myocutaneous) pediculado La vascularidad del colgajo TRAM pediculado esta derivada de la arteria epigástrica supe- rior mediante sus vasos de "choque" junto con el músculo recto abdominal. Posterior a le- vantar el colgajo, se realiza un tunel subcutáneo del sitio donador abdominal al defecto de la mastectomía para acomodar el colgajo. Puede utilizarse el músculo ipsilateral, contrala- teral o bilateral. En pacientes con factores de riesgo como obesidad, tabaquismo y radia- ción previa, puede realizarse un procedimiento diferido mediante "retardo" 2 semanas pre- vias al procedimiento. (5) Colgajo TRAM libre Su vascularidadse basa en la arteria epigástrica inferior. Permite transferir grandes volú- menes de tejido con mínimo riesgo de necrosis grasa. Este procedimiento puede ser reali- zado con mayor grado de seguridad en pacientes con factores de riesgo. La anastomosis microvascular se realiza generalmente a la arteria toracodorsal o a los va- sos mamarios internos, se evita el bulto superior asociado a la transposición del colgajo en el TRAM pediculado. (5) Colgajo TRAM conservador de músculo (Muscle Sparing-MS) Esto se puede realizar ya sea como colgajo pediculado o más comunmente mediante col- gajo libre. Minimiza las complicaciones del sitio donador al disminuir o eliminar el daño a la pared abdominal. (5) Clasificación de Nahabedian MS 0: Anchura completa y longitud parcial del músculo recto MS 1: Preservación del segmento lateral del músculo recto MS 2: Preservación del segmento medial y lateral del músculo recto. MS 3: Colgajo tipo DIEP, preservación del músculo por completo. (5) Colgajo DIEP Las perforantes transmusculares originadas por la arteria epigástrica inferior perfunden la piel y el tejido subcutáneo abdominal. En este colgajo, se identifica una perforante, se di- seca a través del músculo recto y se identifica su origen, al no tomar músculo donador la morbilidad del sitio receptor se minimiza. Su disección es tediosa y difícil, tiene un mayor riesgo de insuficiencia venosa, pérdida parcial del colgajo y necrosis grasa en compara- ción con un TRAM libre. (5) Colgajo SIEA A diferencia de el colgajo TRAM libre y el DIEP que estan basados en colgajos de perfo- rantes, el colgajo de arteria epigástrica inferior superficial (SIEA) es un colgajo axial di- recto adipocutaneo. La arteria epigástrica inferior superficial proviene de la arteria femoral común e irriga la piel y grasa abdominal inferior, el colgajo puede ser elevado sin necesi- dad de la apertura de la pared anterior de el músculo recto, evitando la morbilidad del sitio donador. La desventaja de este colgajo es que en el 70% de los pacientes los vasos son inadecuados por lo que su uso es limitado. Se deben de tomar en cuenta las siguientes consideraciones: 1) Los pacientes con incisiones tipo Pfannenstiel algunas veces tienen seccionados la arteria epigástrica inferior superficial o la vena epigástrica por lo que se re- quiere convertir a un colgajo tipo DIEP. 2) Si existe una discrepancia mayor a 0.5mm en- tre el diámetro de la arteria mamaria interna (vaso receptor de elección) y la arteria epi- gástrica inferior superficial se debe de convertir a DIEP. 3) Es preferible la realización de el colgajo ipsilateral debido al curso lateral de la arteria conforme al colgajo. (5) Reconstrucción mediante tejidos autólogos no abdominales Los pacientes a los que se considera un colgajo abdominal deben de tener adecuados te- jidos en el abdomen inferior para ser candidatos. Los pacientes mu delgados o sin la flaci- dez de la piel necesaria para realizar este tipo de colgajos requieren el uso de colgajos al- ternos. (5) Colgajos de Glúteo Aunque los tejidos blandos del glúteo proveen un volumen suficiente para crear una mama, los colgajos de perforantes glúteas son considerados de segunda linea para la re- construcción de mama, esto debido a que la disección es compleja, requiere mayor tiempo quirúrgico debido a la reposición del paciente y tiene mayores tasas de fallo que los colgajos abdominales. (5) Puede realizarse mediante perforantes de la arteria glútea superior e inferior, la cicatriz del colgajo inferior tiene un mejor resultado estético ya que queda a nivel del surco infra- gluteo y su pedículo es mayor, sin embargo tiene la desventaja de la probable lesión de nervio ciático. (5) Colgajo músculo gracilis Utiliza una isla de piel transversa junto con el músculo gracilis basado en la arteria femoral circunfleja medial. Sus complicaciones incluyen cicatrices anchas, linfedema de miembro inferior, necesidad de cirugía secundaria para aumento de volumen. Se considera este colgajo como segunda linea en pacientes para reconstrucción inmediata de mamas pe- queñas. (5) Reconstrucción combinada Colgajo autólogo + Implante Colgajo pediculado de músculo dorsal ancho. Es un colgajo extremadamente confiable, usualmente requiere una prótesis para lograr un volumen adecuado. Debido a su vascularidad robusta proveniente de los vasos toracodor- sales puede ser utilizado en mujeres con alto riesgo de complicaciones o con complicacio- nes secundarias a cirugía previa ya sea mediante colgajos o reconstrucción con implante. (5) La isla de piel puede diseñarse a nivel de la línea del bra, a través del margen lateral del músculo, de manera oblicua o vertical. (5) 2.4 Reconstrucción en tejidos radiados Radioterapia y Reconstrucción Las indicaciones para realización de radioterapia postmastectomía (PMRT) por el Colegio americano de Radiología actualmente recomiendan la misma para tumores mayores de 5cm o más de 4 ganglios linfáticos afectados, sin embargo el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para prevenir la recurrencia local aumenta la indicación a pa- cientes con tumores de 5cm o menores con 1-3 ganglios positivos. (8) Efectos de la radiación en los tejidos de la pared torácica. La radioterapia induce lesiones que pueden categorizarse en agudas y crónicas. El espectro de lesiones agudas incluye eritema, edema, descamación, hiperpigmentación y ulceración, de leve a severa. La dermatitis aguda ocurre en aproximadamente el 85% de los pacientes tratados. (8) La lesión crónica involucra atrofia de la piel, resequedad, telangiectasias, despigmenta- ción y discromía, así como causa fibrosis crónica de la piel y el tejido celular subcutáneo, esta fibrosis puede ocasionar dolor y movimientos restringidos del brazo, los cambios cró- nicos inducidos por radiación pueden tomar de meses a años para manifestarse por com- pleto. (8) Tiempo de Reconstrucción y radiación Los pacientes generalmente se presentan en 2 diferentes tiempos en relación a la radia- ción. Pacientes que previamente se realizaron la misma y pacientes que requerirán la misma. (8) Terapia de radiación previa Los pacientes que se realizaron previamente radiación se presentan para reconstrucción en 2 diferentes categorías: 1)Cirugía conservadora de mama fallida requiriendo mastecto- mía con deseo de reconstrucción inmediata. 2) Reconstrucción tardía posterior a mastec- tomía y radioterapia. (8) Expansor tisular/Reconstrucción con implante asociado a Radioterapia Tradicionalmente a los pacientes que tuvieron radioterapia previa no existe la posibilidad de reconstrucción mediante Expansor/Implante debido a las múltiples complicaciones. Sin embargo estudios recientes demuestran que es más popular esta reconstrucción que me- diante tejidos autólogos en estos pacientes. (8) Lee y Mun 2015, publicaron una revisión sistemática de 20 estudios, demostrando un au- mento de complicaciones en general, 14% falla, complicaciones totales 36%, contractura capsular RR 3.32, mayo infección, necrosis de colgajos de la mastectomía y seroma. (8) Chen et al 2016, realizó un estudio de cohorte, restrospectivo comparando la reconstruc- ción con implante en pacientes con radiación previa, radiación postmastectomía y sin ra- diación, con complicaciones en el 50% de los casos de pacientes con radiación previa. (8) Eva Komorowska-Timek et al realizaron un estudio en 85 pacientes con antecedente de cáncer de mama y reconstrucción mediante expansor tisular-implante con injerto graso autólogo adyuvante (en su mayoría realizado al momento de recambio de expansor por implante definitivo) que se realizaron 117 procedimientos de injerto graso entre el 2010- 2013. Se dio un seguimiento de 2.6 años promedio, 95.7% de los injertos grasos fueron realizaron para corregir deficienciade tejidos blandos, 4.3% para corregir el daño secun- dario a radiación, 27.4% presentaron complicaciones, la más común a necrosis grasa pal- pable que se presentó en el 23.1%, el volumen promedio fue de 151.2 +/- 76.6ml por mama, se presentaron en el 22.2% complicaciones asociadas al implante, no se encontró asociación entre las complicaciones asociadas al implante y la radiación previa encon- trando complicaciones en el 45.1% de los pacientes sin antecedente de radiación, 45.7% en pacientes con antecedente de radiación. (6) Reconstrucción mediante tejido autólogo + Implante/Expansor asociado a Radiote- rapia La utilización de tejido autologo para cobertura ya sea de implante o expansor tisular en tejidos previamente radiados permite el reclutamiento de tejido sano a la mama, cubriendo el implante o expansor. Comúnmente se utiliza el colgajo miocutáneo de músculo dorsal ancho, con esto de dis- minuye aproximadamente el 72% de riesgo de falla en la reconstrucción. (8) Reconstrucción con tejidos autólogos La reconstrucción con tejidos autologos ha sido considerada de elección para reconstruc- ción en pacientes con antecedente de radioterapia, esto permite llevar tejido sano, dis- tante, en un sitio previamente radiado permitiendo una mejor reconstrucción. Sin embargo aumentan las complicaciones microvasculares así como complicaciones me- nores en comparación con un colgajo a un tejido sano debido a los efectos previos de la radioterapia. (8) Radioterapia Postmastectomía PMRT Existe debate en relación al tiempo y el método de reconstrucción en el caso de radiotera- pia postmastectomia. (8) En pacientes con reconstrucción mediante prótesis, la discusión es en relación de la ra- diación del expansor tisular o el implante definitivo, en caso de reconstrucción con tejidos autologos, el debate se centra en directamente radiar el colgajo o esperar a una recons- trucción tardia una vez finalizada la radiación. (8) Expansor tisular/Implante definitivo La radiación posterior a la reconstrucción inmediata mediante prótesis se puede presentar en 2 diferentes tiempos. 1) Posterior a la colocación del expansor tisular. ") Posterior al recambio a implante definitivo. (8) Lam et al 2013, publico un análisis sistemático, incluyendo 12 estudios, solo 1 prospec- tivo, 715 pacientes radiados y 1138 no radiados. La radiación incremento la falla recons- tructiva en un 18.6% vs 3.1% y más específicamente ocurrió a mayores rangos cuando se aplico sobre el expansor 29.7% vs 5.0%, sin embargo también en el caso del implante 7.7% vs 1.5%, incrementando también el porcentaje de contractura capsular, en el caso del expansor tisular 8.9% vs 0.5%, implante definitivo 7.9% vs 0.2%. (8) Lee y Mun 2017, 17% riesgo en caso de expansor tisular vs 10% implante definitivo. Cordeiro et al, publicó su experiencia de 9 años en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York, encontrando mayor riesgo de fracaso reconstructivo en caso de radiación sobre expansor tisular 32% vs 16% implante definitivo, sin embargo en relación al implante definitivo resultando en un peor resultado estético y mayor riesgo de contrac- tura capsular. (8) Reconstrucción con tejidos autólogos Para pacientes que eligen una reconstrucción con tejidos autólogos en el contexto de re- querir radioterapia postquirurgica es debatible. Algunos cirujanos creen que la reconstruc- ción inmediata es ideal en estos pacientes y no hay problema en radiar un colgajo libre, otros refieren no debe de radiarse un colgajo debido a la resultante fibrosis y contractura inducida por la radioterapia. En estos pacientes se pueden realizar una reconstrucción in- mediata-diferida, en estos pacientes se coloca un expansor tisular al momento de la mas- tectomía, manteniendo el espacio hasta terminar la radioterapia, manteniendo así los bor- des de la mama, así como evitando la radiación del colgajo. (8) Rochlin et al en el 2015 en un metaanálisis encontró un riesgo de necrosis grasa, necesi- dad de cirugía de revisión e irregularidades del contorno en el 16-35% de los pacientes que se someten a radioterapia sobre el colgajo. Kelley et al en el 2014 examino 20 artícu- los encontrando riesgos similares de complicaciones, sin diferencia significativa. Mirza- beigi et al encontró una pérdida del volumen de 28.3% vs 4.4% y necrosis grasa 19.6% vs 3.6% en el grupo de reconstrucción inmediata con radioterapia sobre el colgajo en compa- ración con el grupo de reconstrucción diferida, sin embargo sin cambios significativos en necesidad de cirugía de revisión. Por último Biling et al en el estudio MROC no encontró diferencia significativa a 2 años entre ambos grupos, con un mejor Breast Q Score en el grupo de reconstrucción inmediata. (8) 3. INJERTOS GRASOS 3.1 Generalidades El injerto graso autólogo es una técnica importante que puede ser utilizada para recons- trucción de mama en pacientes con cáncer de mama o extirpación de tumores. (3) Rohrich et al clasificó los injertos grasos autólogos como tercero en la lista de innovacio- nes en la cirugía plástica. (3) En el 2013 en Estados Unidos se realizaron 80000 procedimientos de injerto graso de manera estética encontrándose en el Top 10 de cirugías más realizadas. (14) El injerto graso de muchas maneras es el relleno ideal ya que se dispone del mismo de manera rápida, es biocompatible, no es costoso y se puede tomar de manera repetida y fácil en caso de requerirse. (14) Tiene múltiples indicaciones incluyendo el rejuvenecimiento facial, para corregir anromali- dades de contorno secundario a trauma o resecciones oncológicas, anomalías congéni- tas, aumento y reconstrucción de mama, aumento de extremidades superiores e inferio- res, aumento glúteo y mejoría del daño inducido por radioterapia, en todas estas con un rol significativo tanto en la cirugía estética como reconstructiva permitiendo una sensación más natural y estética con resultados satisfactorios. (14) Esta técnica desafortunadamente tiene un pasado controversial. En 1987, el comité científico de nuevos procedimientos de la Sociedad Americana de Ci- rugía Plástica y Reconstructiva anunció un moratorio debido al temor de que la infiltración grasa pudiera promover la recurrencia tumoral. (3) Posteriormente múltiples estudios se han realizado encontrando que el injerto graso en la mama es tanto eficaz y seguro, el debate sin embargo continua en el temor de la recu- rrencia locoregional. (3) 3.2 Historia de los injertos grasos Introducción El siglo 19 es considerado la era dorada de la cirugía plástica. Múltiples colgajos pedicula- dos fueron descritos e inventados para reconstruir defectos principalmente de la cara, uno de los principales descubrimientos de este siglo fue la demostración de que una pieza de piel, completamente separada de su sitio original puede sobrevivir al ser transplantada a otra parte del cuerpo para cubrir una superficie. El pionero de este trabajo fue Jacques Reverdin (1842-1929), en 1869 realizó su primer injerto epidérmico en el hospital Necker de Paris abriendo una era completamente nueva en el tratamiento de las heridas. Con esto el injerto de piel pasó a ser la solución preferida para el manejo de las heridas. (9) El descubrimiento del transplante graso: Aplicaciones clínicas tempranas El transplante de tejidos diferentes a la piel fue rápidamente intentado, la grasa, disponi- ble fácilmente, fue considerada la solución ideal para llenar depresiones e irregularidades del contorno. En 1893 el cirujano alemán Gustav Neuber (1850-1932) realizó por primera vez un injerto graso tomado de un brazo y transferiéndolo a la región orbitaria para corre- gir una cicatriz retractil como secuela de una osteomielitis, posteriormente en 1895 otro alemán, Viktor Czerny (1842-1916) transfirió un lipoma a la mama para establecersime- tría posterior a una mastectomía parcial por mastopatía fibroquística. (9) Tras la introducción de las jeringas para transferir tejido graso; previamente los injertos grasos eran transferidos en bloque o en su mayoría junto con dermis (injertos dermo-gra- sos), el potencial de los injertos grasos fue notable en los pacientes con desfiguros rela- cionados a la primera guerra mundial. La grasa fue utilizada en heridas para promover la cicatrización y para corregir cicatrices retráctiles. El cirujano maxilofacial Erich Lexer (1867-1937) utilizado por primera vez el uso de colgajos locales e injertos cartilaginosos junto con injertos rasos para reconstruir la órbita y poder utilizar una prótesis en un sol- dado desfigurado. En 1919 publicó el libro "Die Freien Transplantationen" (Transplantes libres) en el cual describió los tipos de injertos libres disponibles y los analizó histológica- mente, describió corrección mediante injertos grasos de irregularidades del contorno como secuela de trauma facial, microsomía hemifacial, microgenia, asimetría de mama, rigidez post traumática de mano y enfermedad de Dupuytren, el tomaba como zona dona- dora la cara lateral del muslo. (9) Harold Gillies en 1920 en su libro "Plastic Surgery of the Face" (Cirugía Plástica facial) describió numerosos casos de lesiones de soldados de la primera guerra mundial tratados mediante injertos grasos con resultados magníficos. (9) El declive de los injertos grasos En los 1930s ya con una experiencia amplia en injertos grasos, los médicos notaron que pese a los resultados iniciales excelentes los resultados posteriormente empeoraban a largo plazo debido a un impredecible absorción y su tendencia a formar quistes, esto mo- dificando su consistencia a una consistencia dura y fibrosa. En 1950 Lyndon Peer (1898- 1977) investigó la absorción grasa a 1 año demostrando que aproximadamente el 50%de las células grasas se rompen y mueren posterior al injerto y el injerto es reemplazado por fibrosis, demostró así mismo que las células grasas que no se rompen, sobreviven y se establecen, identificó el reestablecimiento de la circulación al día 4 mediante la anastomo- sis de los vasos sanguíneos del huésped y el injerto graso, la formación de quistes en caso de que no exista esta anastomosis, mediante estos hallazgos gradualmente los injer- tos grasos pasaron a ser un procedimiento obsoleto. (9) Una idea revolucionaria: La inyección grasa: Su origen y evolución Al final del siglo 19, la parafina, descubierta por el Baron Carl Von Reichenbach (1788- 1869) en 1830, pasó a ser el primer material inyectable utilizado, este material fue utili- zado para corregir depresiones y reestablecer el contorno sobretodo en pacientes con na- riz en silla de montar de origen sifilítica en su mayoría utilizada por "charlatanes" en salo- nes de bellleza y farmacias para evitar procedimientos quirúrgicos, posteriormente la pa- rafrina migró, causando tumoraciones duras, dolorosas y difíciles de remover llamadas parafinomas, así como embolismos pulmonares, infecciones y otros problemas parecidos a los siliconomas presentados en la década de los 1960s. (9) En la primera década del siglo 20, el cirujano alemán Eugene Hollander (1867-1932) tuvo la idea de inyectar grasa al considerarla un relleno natural, la obtenía de pacientes sanos, para minimizar su reabsorción mezclaba una grasa más "dura" o fibrosa, utilizando grasa de carnero y haciendo un coctel mediante el calentamiento y mezcla de ambas y hacién- dola fluida y posteriormente infiltrándola, sus pacientes sufriendo un rash doloroso los pri- meros 2-3 días y posteriormente cursaron sin complicaciones aparentes, reportó su tra- bajo en 1910-1912. Charles C. Miller en 1926, también llamado el "padre de la cirugía es- tética moderna" publicó el libro "Cannula Implants" en el que describió la infiltración de ce- luloide, caucho así como grasa para corregir las arrugas faciales y surcos. (9) El advenimiento de la liposucción En los 1980s Pierre Fournier y Yves Gerard Illouz, ambos de París, introdujeron la lipo- succión, un procedimiento para remover grasa del abdomen y muslos, su técnica tuvo un éxito increíble rápidamente en el mundo. (9) Con esto, la idea de utilizar el mismo tejido adiposo retirado mediante liposucción ya sea para corregir las irregularidades causadas por la misma liposucción o defectos corporales volvió a ser de interés. (9) A finales de 1980, el argentino Abel Chajchir publicó resultados favorables y a largo plazo de la infiltración grasa, considerando cuidado a la manipulación del adipocito para evitar ruptura, así como el "lavado" de la grasa mediante solución salina para eliminar las célu- las muertas. (9) Sydney Coleman en los 90s sistematizó el procedimiento de injerto graso, mediante las siguientes recomendaciones: - Utilizar una cánula 3mm, atraumática, conectada a una jeringa de 10ml, con una pre- sión negativa baja para evitar el trauma al adipocito. - Purificación del lipoaspirado por medio de centrifugación, separando el aceite, agua y adipocitos. - Infiltrar la grasa en múltiples túneles en contacto con tejido adecuadamente vasculari- zado mediante una cánula 18G. En 2005 publicó su primer libro de injertos grasos. (9) A inicios del nuevo milenio, el grupo de Bill Futrell (Pittsburgh team) descubrió que el te- jido adiposo es la fuente mayor de células madre mesenquimales adultas (ASCs), capaz de diferenciarse en otros tipos de tejido, así mismo descubrió la fracción vascular estromal (SVF), un grupo de ASCs, células endoteliales, células T, células B, mastocitos y macrófa- gos con potencial de reparación y regenerativo obtenido mediante la remoción de la por- ción "líquida" de lo lipoaspirado. (9) En el 2006 la European Association of Plastic Surgeons (EURAPS) organizó el primer congreso internacional de injertos grasos. En el 2007 Gino Rigotti trató el tejido radiado dañado en mama mediante infiltración grasa utilizando las propiedades regenerativas de las ASCs. (9) 3.3 Fisiología Los injertos grasos se pueden dividir en 3 categorías basados en el volumen a injertar: - Injertos grasos de pequeño volumen: Menor a 100ml, realizado en su mayoría para re- juvenecimiento facial y potencial regenerativo. - Injertos grasos de grandes volúmenes: Entre 100-200ml, realizado en su mayoría para mama y contorno corporal - Mega-volumen: Mayor a 300ml, realizado en su mayoría para aumento glúteo y de mama ya sea de aumento o de reconstrucción. (12) Aproximadamente el 90% del volumen del tejido adiposo se conforma por adipocitos, casi el 50% de estos adipocitos se conforman de ASCs, fibroblastos, células endoteliales y pe- ricitos en una matriz extracelular. La grasa inicialmente se consideraba una sustancia inerte para almacenamiento de energía, los estudios recientes han mostrado sus capaci- dades regenerativas. (11) El Tejido adiposo no es solo un órgano de almacenamiento de energía, también es un ór- gano endócrino el cual libera múltiples hormonas como leptina y adiponectina que ayudan a regular la homestasis metabólica. 1cm3 de tejido adiposo contiene millones de células, 1 millón de adipocitos, 1 millón de ASCs, 1 millón de células endoteliales y 1 millón de otras células como macrófagos, linfocitos, pericitos y fibroblastos. El tejido adiposo es rico en capilares y cada uno de los adipocitos tiene una red capilar, su tamaño es de 50- 150um de diámetro, su vida media es de 10 años aproximadamente. (13) Multiples estudios han mostrado su capacidad regenerativa, presumiblemente por las ASCs. Esto incluye angiogénesis, regeneración de nervios periféricos, mejoría en el gro- sos dérmico y elasticidad de la piel, reversibilidad de la fibrosis (secundaria a terapia de radiación y cicatricial), mejoría en condiciones inflamatorias como la esclerodermia,trata- miento de la enfermedad de Peyronie, estenosis uretral, incontinencia urinaria, artritis reumatoide y osteoartrosis. (11) En los injertos grasos, solo la capa más periférica de adipocitos sobrevivirá a la hipoxia solo los ASCs revascularizarán y se regenarán como una nueva población de adipocitos. Profunda a la zona regenerativa esta la zona necrótica, donde las células no sobrevivirán. En circunstancias ideales, el máximo grosor de la capa regenerativa es de 1.6mm, la difu- sión de oxígeno es lo que limitara su supervivencia, los injertos grasos mayores a 3mm (2x1.6mm) invariablemente sufrirán y tendrán necrosis central. (11) En caso de injertos grasos de altos volúmenes su única manera de sobrevivir es injertar- los de manera tridimensional evitando la coalescencia de los mismos. Se debe de recono- cer la capacidad del sitio recipiente para evitar el aumento de presión intersticial que limi- tará la perfusión del injerto. (11) Las ASCs están localizadas perivasculares entre los adipocitos y los pericitos, el 1-2% de los ASCs aproximadamente tienen mayor potencia ya que estos pueden diferenciarse en múltiples linajes. (13) El tejido adiposo es el órgano que tiene mayor tensión parcial de oxígeno (ptO2 40- 60mmHg, dentro de los componentes celulares el adipocito es el más susceptible a morir en condiciones de isquemia, muriendo por debajo de los 15mmHg ptO2, cuando la isque- mia se prolonga las células endoteliales y las células inflamatorias mueren posterior- mente, en contraste las ASCs pueden sobrevivir hasta por 3 días en estas condiciones, por lo que inicial con el proceso de reparación, la adipogénesis y la angiogénesis. (13) El injerto graso no vascularizado se coloca en condiciones de hipoxia y se nutre solo por difusión plasmática de los tejidos receptores circundantes por unos días hasta que inicia la revascularización, esto resulta en la muerte de muchos adipocitos en las primeras 24 horas y la liberación de células muertes y factores asociados a la lesión tanto por la muerte del injerto como la lesión del tejido receptor. Las células inflamatorias como ma- crófagos y linfocitos se liberan y las citocinas como interleucinas se secretan. Posteriormente las ASCs al sobrevivir por hasta 72 horas en condiciones de isquemia se activan y tratan de reaparar el tejido dañado. (13) Los primeros 3 meses de injerto graso es un periodo de remodelación de tejido, no ocurre adipogénesis en este periodo. El injerto se categoriza en 3 zonas de la periferia al centro: 1) superficial-sobreviviente, 2) intermedia o de regeneración, 3) central o de necrosis. La diferenciación entre la zona sobreviviente y la intermedia se forma claramente a la se- mana 1, y la diferenciación entre la intermedia y de necrosis entre la semana 2 y 4. Los adipocitos que se encuentran en las últimas 2 zonas mueren en las primeras 24 horas, los adipocitos muertos se rodean de macrófagos y ocurre la fagocitosis sin embargo este pro- ceso de absorción toma de semanas a meses. Los ASCs localizados en las zonas inter- media y central se activan e inician la reparación, creándose nuevos adipocitos en la zona intermedia, la condición isquémica de esta zona mejora mediante la revascularización al día 3 y reemplazan a los adipocitos muertos a los 3 meses. (13) La estabilización de las zonas intermedia y central persiste por muchos meses formán- dose fibrosis, en caso de quistes oleosos calcificaciones, el resultado clínico se observa hasta el final del primer año con el volumen resultante. (13) Existen múltiples variables que se han estudiado en busca de evitar la reabsorción del in- jerto graso. Kolle et al inyectó como bolo subcutáneo 30ml de grasa enriquecida con ASCs mediante cultivos previos (2000 veces más ASCs) en brazos de hombres así como 30ml de grasa no enriquecida. En el grupo de ASCs se encontró un porcentaje de reten- ción del injerto de 80.9% vs 16.3% en el grupo de injerto no enriquecido. El uso de expan- sores de volumen externos (Sistema BRAVA) es utilizado por algunas horas al día por 2-4 semanas preparando las mamas para el injerto graso, mejorando la capacidad del sitio re- ceptor, aumentando la adipogénesis y la vascularidad, estos sistemas de preexpansión deben de ser considerados en caso de injertos de volúmenes altos. (11) 3.4 Procedimiento El injerto graso autólogo se ha convertido en una técnica común para tratar anormalida- des de volumen y contorno tanto en cirugía estética como reconstructiva. Aproximada- mente el 80% de los cirujanos plásticos han usado alguna vez los injertos grasos en su práctica. (10) Los injertos grasos tienen múltiples ventajas, incluyendo ausencia de inmunogenicidad, es un procedimiento simple, de bajo costo y fácilmente accesible, se toman de regiones con grasa más abundante y se inyectan en un sitio secundario, el tejido obtenido se compone de adipocitos, SVF que incluye ASCs preadipocitos, fibroblastos, células vasculares endo- teliales y una variedad de células inmunitarias. (10) Se ha demostrado la importancia que tiene la técnica quirúrgica en la posterior retención del injerto graso a largo plazo. (10) Sitio Donador Rohrich et al no encontró diferencias significativas en viabilidad celular en tejido adiposo removido del abdomen, flancos, muslos y rodillas mediante aspiración con jeringa, Ull- mann et al, inyectó grasa procesada del abdomen, mamas y muslos en ratas sin observar diferencias significativas. Algunos estudios han demostrado que la grasa de los muslos tienen una mejor integridad estructural, tienden a formar menos quistes, menos áreas de necrosis y menos fibrosis, mientras la grasa abdominal tiene una vascularidad aumen- tada, por lo que las áreas más recomendadas son la región interna de los muslos y la re- gión abdominal en comparación con otras regiones. (10) Preparación del sitio donador Los estudios han demostrado mayor viabilidad el adipocito mediante la toma de injertos grasos mediante infiltración tumescente previa a la toma de injerto mediante técnica seca. El uso de anestésicos locales excepto articaína, no ha demostrado un detrimento en la viabilidad del adipocito. (10) Toma de injerto Se ha estudiado el impacto de la aspiración mediante jeringa, la liposucción por aspira- ción y la liposucción mediante ultrasonido (VASER) en los cuales no se ha evidenciado daño celular, con viabilidad del adipocito y actividad enzimática normal, en comparación mediante la liposucción por aspiración y la liposucción mediante jeringa se encontró una mayor cuenta de adipocitos y viabilidad en pacientes con toma de injerto mediante je- ringa, sin embargo en caso de preparación del sitio donador mediante tumescencia no se encontraron diferencias. (10) Cánula liposucción Múltiples estudios han investigado las diferencias entre el tipo de cánula utilizada y el ta- maño de la cánula, encontrándose que a mayor tamaño de la cánula se observa mayor viabilidad celular, menos infiltración inmune y menos fibrosis. Sin embargo Coleman et al no encontró diferencias significativas en viabilidad celular utilizando una cánula multiperfo- rada de 3mm. (10) Métodos de procesamiento Existen múltiples métodos para procesar la grasa obtenida entre ellos la centrifugación, separación mediante gravedad, lavado y filtración, así como métodos nuevos para au- mentar la cantidad de SVF y ASCs. (10) La liposucción aspira algunos contenidos no necesarios para el injerto graso como agua, aceite (adipocitos rotos) y células sanguíneas como eritrocitos y leucocitos, es recomen- dado remover estos componentes y reducir el volumen del injerto sin reducir el número viable de adipocitos y ASCs, esto se llama condensación del injerto. (15) La condensación es importante sobre todo cuando es limitada la cantidad de injerto graso como en el aumentoy reconstrucción mamaria. Existen 3 métodos para condensar el in- jerto graso: decantación (sedimentación gravitacional), filtración con o sin vacío y centrifu- gación. De estos 3, la centrifugación es el método más efectivo para remover el agua sin perder las ASCs, sin embargo algunos adipocitos pueden romperse por la fuerza mecá- nica y la condensación de la grasa ya que al inyectar una grasa más viscosa requiere una mayor precios para la inyección de la misma. El infiltrar el aceite obtenido por los adipoci- tos dañados causa inflamación así como una reacción a cuerpo extraño, por lo que se su- giere remover el mismo. (15) Los estudios recientes indican que los ASCs en el injerto son elementos clave que contri- buyen a la adipogénesis y la angiogénesis posterior al injerto graso, existen 2 maneras para mejorar el radio adipocito/ASCs, una es reduciendo el número de adipocitos y volu- men y la otra es incrementado el número de ASCs. Al reducir el número de adipocitos y volumen existe el riesgo de pérdida del injerto ya que se requieren mayor fuerzas de cen- trifugación lo cual puede generar trauma mecánico del adipocito. Para incrementar la can- tidad de SVF/ASCs se requiere la digestión mediante colagenasa, esto puede ser reali- zado en caso de que se cuente con abundante tejido graso obtenido y se agregan el SVF/ASCs al injerto graso previamente centrifugado. (15) En el último consenso realizado se encontró que el 34% de los cirujanos plásticos utilizan la centrifugación, 45% separación mediante gravedad, 34% filtración, 11% mediante el uso de "Telfa" o "gauze rolling" y 3% no procesan la grasa. (10) Este tema es bastante polémico, durante años la centrifugación se consideró el Gold Standard en procesamiento de la grasa, sin embargo cada uno de los métodos tiene ven- tajas y desventajas y ninguno está por encima de otro de manera clara. (10) Pfaff et al 2014, comparo la centrifugación mediante el procesamiento mediante "Telfa" encontrando un mayor número de SVF en el grupo de "Telfa", Fisher et al 2013 encontró así mismo mayor número de SVF en el grupo de "Telfa" al remover de mejor manera el agua y el aceite de el injerto graso, Condé-Green et al 2013, no encontró diferencias sig- nificativas entre los diferentes procesos. (10) Emily C. Cleveland et al realizó un meta-análisis en Enero del 2015 en búsqueda del me- jor método para procesar los injertos grasos comparando 9 artículos previos, 5 en los que se comparan la decantación, "Telfa", centrifugación y lavado de la grasa, 4 publicaciones evaluando nuevas tecnologías de procesamiento incluyendo lavado, filtración y métodos para separar el SVF no encontrando evidencia significativa de alguna de las técnicas pre- viamente comentadas para el procesamiento de los injertos grasos autólogos. (14) Orlando Canizares et al en el 2017 comparó mediante un estudio experimental el injerto graso procesado mediante centrifugación, gasa tipo “Telfa” y sin procesamiento, encon- trando que el injerto centrifugado contenía un mayor número de células progenitoras sin embargo el procesado mediante “Telfa” contenía un mayor número de adipocitos funcio- nales, con una mayor persistencia a las 10 semanas de 70.9% vs 56.7% vs 42.2% en comparación con el injerto procesado mediante centrifugación y sin procesamiento res- pectivamente. (35) 3.5 Cuidados postoperatorios La inflamación del sitio receptor es esperada por 1 a 2 semanas, posteriormente las areas injertadas pueden ponerse firmes o duras en las siguientes semanas. Durante el tiempo de recuperación se debe de utilizar hielo local, compresión del sitio receptor, evitar el ma- saje o la movilización del sitio receptor, el colocar cinta adhesiva sobre las áreas injerta- das puede disminuir el discomfort asociado al edema y prevenir que el paciente toque y manipule el área injertada. (12) 3.6 Complicaciones Los cambios estructurales a la mama ocurren posteriores a todas las cirugías mamarias y son detectables en imágenes estándar. Se han estudiado los cambios relacionados con el injerto graso en la mama los cuales sugieren que el injerto graso al realizarse de manera apropiada, no oscurece o altera la imagen mamaria. (36) Probablemente la complicación más devastante del injerto graso es la embolización en caso de inyección intravascular la cual puede causar ceguera, evento vascular cerebral y necrosis de piel y/o tejidos adyacentes. Esta complicación no se suele presentar en caso de injertos grasos en mama (37). La necrosis del tejido graso induce cicatrización, calcificaciones y la formación de quistes en caso de una necrosis sustancial. En caso de muerte de un solo adipocito este puede ser completamente absorbido, un número significativo de gotas oleosas o de aceite se re- emplazan con matriz de colágeno induciendo cicatrización, en caso de que la cicatrización tenga una pequeña gota oleosa (menor a 1mm) la inflamación crónica persiste y se pre- sentan macrocalcificaciones en los primeros 5 años, en caso de que la necrosis grasa sea mayor a 10mm se presenta un quiste oleoso en los primeros 6-12 meses tras el injerto graso el cual se asocia a inflamación permanente y no se suele resolver por si solo. Esta complicación se puede evitar con una adecuada técnica y un adecuado sitio receptor. (37) Una necrosis grasa pequeña induce un depósito fibroso que posteriormente desarrolla mi- cro o macrocalcificaciones, en caso de desarrollarse posterior a injerto graso en mama puede interferir en la evaluación detallada a la realización de la mamografía. General- mente estas microcalcificaciones pueden ser diferenciadas por un radiólogo con experien- cia en cáncer de mama. (37) Con experiencia, la necrosis grasa y la formación de quistes se hace menos común, sin embargo estas 2 son complicaciones comunes en los injertos grasos. (36) V. MARCO CONCEPTUAL Seguridad Oncológica Pese a que el injerto graso autólogo esta comprobado como efectivo tanto para recons- trucción de mama total así como adyuvante a otros métodos, aún existe un temor en su uso en pacientes con historia de cáncer de mama. (4) La transferencia de grasa tiene el potencial de interferir con la vigilancia mamográfica y promover la recurrencia de cáncer al crear un ambiente favorable para la proliferación de alguna célula maligna residual posterior a la resección de cáncer en ratas. Pese a los ries- gos teóricos asociados a los injertos grasos para reconstrucción de mama, estos no han sido comprobados en estudios clínicos en humanos a la fecha. (4) En el 2009 la American Society of Plastic Surgeons (ASPS) realizó un "task force" para identificar indicaciones, seguridad y eficacia de los injertos grasos, siendo imposible pro- veer recomendaciones definitivas en cuanto al riesgo de recurrencia de cáncer debido a la falta de estudios. (4) Existen múltiples estudios que sugieren que los adipocitos y preadipocitos así como sus productos están envueltos en el ciclo tumoral celular por medio de secreciones autócrinas, parácrinas, exócrinas y endócrinas, dichas secreciones en sitios tumorales pueden jugar un rol en la tumorogénesis, progresión tumoral, recurrencia tumoral y metástasis. (2) Las células cancerosas mamarias pueden estar presentes posterior a tratamiento conser- vador de la mama en el parénquima residual o en el tejido celular subcutáneo posterior a la mastectomía. (2) Lohsiriwat et al en un estudio experimental encontró que los adipocitos, preadipocitos y secreciones progenitoras celulares pueden estimular la angiogénesis y el crecimiento ce- lular, y que la interacción tumor-estroma puede potencialmente inducir la reaparación del cáncer ante la presencia de células tumorales. (2) En el 2007 la Sociedad francesa de cirugía plástica (Societe Francaise de Chirurgie Plasti- que Reconstructriceet Esthetique) recomendó postponer la lipoinfiltración de la mama hasta que existan estudios prospectivos controlados. En el 2010 la sociedad italiana de cirugía plástica recomendó utilizar el injerto graso con cuidado y con un consentimiento preciso. (2) Solo un estudio a la fecha (Kronowitz et al) ha demostrado un riesgo incrementado de re- currencia tumoral posterior a la resección oncológica de carcinoma in situ de la mama. (4) Cohen et al realizaron un estudio retrospectivo en pacientes con mastectomía + recons- trucción de mama del 2010-2015, 829 mamas se incluyeron en el estudio, 248 (30%) se les realizó injerto graso, 581 (70%) se reconstruyó mediante otros métodos, se estudiaron las características del cáncer, la recurrencia local, tratamiento oncológico, complicaciones quirúrgicas y metástasis a distancia. A los pacientes se les realizó de 1 a 4 procedimien- tos de injerto graso para reconstrucción de mama, 1 procedimiento (83.1%), 2 (13.7%), 3 (2.8%), 4 (0.4%), el tiempo de seguimiento promedio desde la cirugía inicial fue de 45.6 meses en el grupo de injerto graso. (4) Las complicaciones en el grupo de injerto graso fueron del 9.4%, la recurrencia fue de 2.5% vs 1.9% en el grupo control, el tiempo de recurrencia fue significativamente mayor en el grupo de injerto graso 52.3 meses vs 22.8 meses en el grupo control. (4) Jean Ives Petit et al, realizó un estudió retrospectivo realizando 646 procedimientos de li- poinfiltración de mama en 513 pacientes, 370 pacientes mastectomía , 143 pacientes ciru- gía conservadora de la mama, 78.9% carcinoma invasivo, 21.1% carcinoma in situ, el tiempo promedio entre la intervención quirúrgica y la reconstrucción mediante lipoinfiltra- ción fue de 39.7 meses, el seguimiento promedio fue de 19.2 meses. Se encontraron complicaciones en el 2.8% de los pacientes, en su mayoría liponecrosis, 10.1% de los pa- cientes de cirugía conservadora de mama presentaron cambios radiológicos secundarios a la infiltración grasa, la recurrencia tumoral fue de 5.6%, locoregional en el 2.4%. (2) Riaz A. Agha et al en el estudio VOGUE desarrollaron mediante una encuesta a 55 médi- cos con experiencia en el ámbito de injertos grasos para encontrar las preocupaciones mayores en relación a estos y así poder desarrollar artículos relacionados a estas preocu- paciones en un futuro en relación a resultados oncológicos, resultados clínicos, resultados estéticos y funcionales, resultados reportados por el paciente, en relación al proceso y ra- diológicos. (3) Katherine L. Gale et al estudió a 211 pacientes con antecedente de cáncer que fueron re- construidas mediante injerto graso autólogo en comparación con un grupo control que no fue reconstruido mediante el mismo no encontrando evidencia de riesgo oncológico aso- ciado al injerto graso autólogo, recurrencia local 0.95% vs 1.90%, regional 0.95% vs 0% y a distancia 3.32% vs 2.61%. (1) Claudio Silva-Vergara et al realizó 319 lipoinfiltraciones en 132 mastectomías y 63 ciru- gías conservadoras de mama, el carcinoma invasivo representando el 81.6% de los ca- sos, seguimiento 31 meses, encontrando 4 recurrencias locales, 2 regionales y 4 a distan- cia en 10 pacientes con carcinoma invasivo ductal, 3.1% recurrencia loco-regional. (21) Scott Thomas et al demostró en un estudio experimental que el injerto graso asociado a Fulvestrant en la región tumoral puede actuar como terapia antiestrogénica local para el tratamiento del cáncer de mama evitando la utilización de terapia hormonal sistémica. (22) Jean Yves Petit et al 2017 estudió a 322 pacientes con cáncer invasivo los cuales se so- metieron a injerto graso entre el 2006 y el 2013, todos los pacientes libres de recurrencia previo al injerto graso, por cada paciente el autor seleccionó un paciente con característi- cas similares en el cual no se realizó injerto graso, no se encontró diferencia significativa en la recurrencia local (14vs16), metástasis ganglios axilares (3vs6), metástasis a distan- cia (14vs15), cáncer contralateral (4vs4). (24) Kronowitz et al 2016 estudió pacientes que se sometieron a lipoinjerto entre 1981 y 2014 tras cáncer de mama (casos), un grupo control que se sometió a reconstrucción mediante otros métodos (no lipoinjerto) así como pacientes con lipoinjerto posterior a cirugía para reducción de riesgo de cáncer o tumores benignos, se encontró una recurrencia locorre- gional en 1.3% de los casos (9 de 719) y 2.4% (16 de 670) de los controles, no se pre- sentó cáncer en ningún paciente del grupo sin cáncer previo (305). (23) VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La reconstrucción por cáncer de mama representa un motivo de consulta cada vez más usual en el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva debido a su mayor prevalencia a nivel mundial. El área de cirugía Plástica y reconstructiva forma parte del equipo multidisciplinario en el manejo de esta patología, la mastectomía continua con un rol mayor en el tratamiento del cáncer de mama, esta ofrece la oportunidad de curación, sin embargo estos defectos pueden ser devastantes tanto física como psicológicamente y la reconstrucción provee a la mujer un resultado estético mejor, autoconfianza y salud mental. El injerto graso es parte del armamento con el que se cuenta para la reconstrucción de mama ya sea como procedimiento único o como adyuvante en procedimientos como reconstrucción con implantes o con tejidos autólogos. A lo largo de la historia, las sociedades de cirugía plástica han sido críticas sobre la utilización de infiltración grasa para la reconstrucción de mama debido a la preocupación del riesgo de recurrencia loco-regional asociada a este procedimiento. En el Hospital de Especialidades, UMAE del Centro Médico Nacional de Occidente se desconoce el riesgo de recurrencia asociado a este procedimiento en pacientes con antecedente de cáncer de mama. De lo anterior, se desprende la siguiente pregunta: VII. PREGUNTA DE INVESTIGACION ¿Cual es el riesgo de recurrencia asociado a injertos grasos para reconstrucción de mama en pacientes con antecedente de cáncer de mama en el Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara Jalisco.? VIII. JUSTIFICACIÓN El cáncer de mama constituye un problema de relevancia dentro de múltiples servicios al requerir un tratamiento multidisciplinario. Es el cáncer no cutáneo más común en la mujer a nivel mundial y aproximadamente una de cada 8 mujeres presentarán cáncer de mama en su vida. En nuestro país es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a 25% de todos los cáncer en la mujer y contribuyendo un 15-20% de la mortalidad por cáncer. Alcanza su punto máximo de presentación en el grupo de 60 a 64 años (68.05 por cada 100000 mujeres de ese grupo de edad). Debido a la alza de casos de cáncer de mama y a la disminución de mortalidad debido a la realización de diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos se cuenta con un muy importante número de pacientes que desean realizarse un procedimiento de reconstrucción mamaria. El conocimiento de los principios que regulan la electividad de los injertos los injertos libres de grasa ha avanzado desde los primeros experimentos con animales hasta las diversas aplicaciones clínicas de uso rutinario que existen hoy en día. Actualmente, la técnica de injerto graso ha ganado un espacio importante como herramienta quirúrgica en la cirugía reconstructiva y estética, es una técnica particularmente eficiente para remodelar la mama tras la reconstrucción parcial o total, incluso en pacientes sometidas a radiación. A pesar de esto, desde el punto de vista oncológico existe cierta intranquilidad en el uso de los injertos grasos para la reconstrucción mamaria debido a algunos casos de recidiva tumoral en pacientes sometidos a este procedimiento, porlo que es importante este estudio para dilucidar la asociación entre injertos grasos en pacientes con antecedente de cáncer de mama con un mayor riesgo de recidiva tumoral. Consideramos este proyecto factible puesto que se cuenta con lo necesario para su realización así como experiencia metodológica por parte del grupo. IX. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS La reconstrucción mamaria con la técnica de injerto graso autólogo, no incrementa el riesgo de recurrencia en pacientes con antecedente de cáncer de mama. OBJETIVOS X. OBJETIVO GENERAL Determinar si existe un mayor riesgo de recurrencia de cáncer de mama en pacientes so- metidos a injerto graso como método de reconstrucción mamaria en pacientes atendidas en Centro Médico Nacional de Occidente durante un periodo de 5 años. XI. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Comparar los resultados oncológicos enfocados en la recidiva loco-regional y me- tástasis a distancia de dos grupos de pacientes; un grupo de mujeres con antece- dente de cáncer de mama en las que se utilizó el injerto graso como método de reconstrucción, con otro grupo de similares características epidemiológicas en las que no se utilizó el injerto graso como método reconstructivo. 2. Determinar el diagnóstico histopatológico más frecuente de esta entidad en la pobla- ción a estudiar y su relación con la recidiva loco-regional y metástasis a distancia 3. Determinar el manejo quirúrgico oncológico más frecuente de esta entidad en la po- blación a estudiar y su relación con la recidiva loco-regional y metástasis a distancia 4. Determinar la edad de presentación XII. MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio Transversal Analítico Diseño del estudio: Transversal Lugar del estudio: Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital de Especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente, ubicada en Guadalajara, Jalisco; que proporciona atención de tercer nivel de acuerdo a sus características; conformado por 810 camas censables, 193 no censables y 15 quirófanos, así como 13 pisos en los cuales se encuentran distribuidos los diferentes servicios médicos. Periodo de estudio: Se realizara un seguimiento durante el periodo de 5 años de 1 de enero 2012 al 31 de Diciembre del 2016. Población de estudio: Pacientes ingresados al servicio de cirugía plástica y reconstructiva referidos por diversas especialidades, con el diagnóstico de ausencia adquirida de mama secundaria a cáncer de mama e intervenidos quirúrgicamente mediante reconstrucción de mama mediante injerto graso en el Hospital de Especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Guadalajara, Jalisco y que cumplan con criterios de selección. Criterios de selección Criterios de inclusión Pacientes de edad mayor de 16 años Pacientes con antecedente de cáncer de mama Pacientes que acudieron a valoración y se les realizó reconstrucción de mama mediante injerto graso Pacientes que acudieron a valoración y se les realizó reconstrucción de mama mediante otra técnica de reconstrucción Criterios de no inclusión Pacientes con expediente clínico incompleto o no disponible. Pacientes no intervenidos en el HE UMAE CMNO IMSS. Condiciones benignas Criterios de salida o eliminación Pacientes que hayan perdido su afiliación al IMSS en algún momento del seguimiento. Pacientes en los que no se conoció el desenlace PROCEDIMIENTO Se llevará a cabo un estudio transversal el cual se presentará al comité de Ética, en el Hospital de especialidades “Lic. Ignacio García Téllez” Centro Médico Nacional de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social. En el periodo comprendido de Marzo a Octubre de 2018; se realizará la recopilación bibliográfica, se elaborará el protocolo, así como la planeación operativa Recolección de datos Existe registro de los procedimientos quirúrgicos realizados por el servicio de cirugía plástica y reconstructiva en los últimos años, posteriormente se identificará el registro de los pacientes de manera anónima. Se buscara en cada paciente las variables; edad del paciente, diagnóstico histopatológico, tratamiento oncológico, recurrencia local y metástasis a distancia. Se identificaran los pacientes a los que se les realizó resección oncológica por cáncer de mama o carcinoma in situ con posterior reconstrucción de mama (reconstrucción con implante/expansor tisular, colgajos autólogos con o sin la realización de injerto graso). Se procederá a la revisión del registro del servicio de Cirugía Plástica y reconstructiva donde se cuenta el concentrado de cirugías realizadas durante el periodo de 5 años se seleccionarán aquellos pacientes con diagnóstico de ausencia adquirida de mama sometidos a reconstrucción de mama y que cumplan con los criterios de inclusión. TAMAÑO DE LA MUESTRA No probabilístico, por conveniencia. En este tipo de muestreo, se seleccionará a las unidades de estudio que se encuentren disponibles en el momento de la recolección de datos, que corresponderán a los pacientes con diagnóstico de ausencia adquirida de mama sometidos a reconstrucción mamaria. Considerando un Alfa de 0.05 y un Beta= 0.20 se utilizó el programa estadístico de Stalcalc dentro del programa Epi-Info 6-0, para estudios transversales en el que se estimó encontrar recurrencia de cáncer de mama en pacientes sometidos a injerto graso en el 10%, sin recurrencia en el 90% aproximadamente. El nivel de confianza es del 95% y poder del 80%. (38) Para obtener el tamaño de la muestra se utilizará la siguiente formula que representa poblaciones infinitas n= Z2*p*q d2 n = 1.96 2 * 0.90 * 0.10 = 0.0982 n= 3.8416*0.90*0.10= 0.3457 0.0017 n= 100 n= Tamaño de la muestra. Z= 1.962 para el 95% de la confianza. p= Frecuencia esperada al factor de estudiar. q= 1-p. d= Mitad de rango del intervalo de confianza. (38) CUADRO OPERACIONAL DE VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL TIPO DE VARIABLE ESCALA DE MEDICIÓN ANALISIS ESTADISTIC O Tiempo Recurrencia Tiempo trascurrido desde el tratamiento a la recurrencia Cuantitativa continua TIEMPO MESES Prome dio, desviac ión Estánd ar Diagnóstico Histopatológico Diagnóstico histológico del cáncer de mama Cualitativa Nominal Nominal Porcentajes frecuencia Edad Tiempo de permanencia dentro del ciclo de vida de un individuo. Edad registrada en el expediente u hoja de recolección Años de vida. Promedio desviación es- tándar Se sometió a cirugía de injerto graso como método de reconstrucción Descripción si el paciente se sometió a cirugía Dicotómica nominal Si o no Porcentajes frecuencia Seguimiento clínico Valoración posterior de la cirugía o atención por parte del servicio Dicotómica nominal Si o no Porcentajes frecuencia Recurrencia Recurrencia del cáncer de mama loco-regional o a distancia Dicotómica nominal Si o no Porcentajes frecuencia ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizará análisis estadístico mediante estadística descriptiva a través de frecuencias y porcentajes para variables cualitativas y medición de desviación estándar para variables cuantitativas. Se reportaran los resultados de manera descriptiva mediante gráficas y tablas La base de datos se realizará en el programa de cómputo Microsoft Office Excel versión 2013. El análisis estadístico se realizará con el programa SPSS versión 21.0. ASPECTOS ÉTICOS De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Saludse considera como Investigación sin riesgo ya que es un estudio retrospectivo en el cual no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables de los individuos que participan en el estudio; no obstante, este protocolo será sometido al Comité Local de Investigación y Educación en Salud para su revisión y análisis. Los investigadores declaran que este protocolo cumple con las normas y reglamentaciones en materia de investigación en seres humanos, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley General de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro social y las declaraciones de Núremberg, Helsinki y sus enmiendas realizadas en diversas fechas. (Riesgo mínimo) CONSENTIMIENTO INFORMADO No se requiere consentimiento informado para los pacientes ya que se realizará la revi- sión únicamente mediante expediente clínico. RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y MATERIALES Recursos humanos: • Investigador principal: Médico adscrito al servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente Tesista: Residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva quien se encargará de la recolección de la información, así como participará de la interpretación de los mismos y dar formato digital e impreso de la investigación. • Asesor metodológico: 2 Investigadores clínicos, adscritos a la unidad biomédica 02, hospital de especialidades centro médico nacional de occidente Recursos físicos y materiales Se cuenta con el área física servicio de cirugía plástica y reconstructiva lo cual nos garantiza no tener problemas en la obtención de la muestra deseada. Se cuenta con un centro de documentación y una base de datos cómputo dentro de la unidad sede para manejo de los datos y programas estadísticos para su análisis. Material de consumo ❖ Cuestionarios con los instrumentos de recolección de datos. ❖ Hojas de papel para anotaciones. ❖ Plumas. ❖ Clips. Recursos económicos Los gastos derivados de la realización del estudio correrán por parte del investigador en su totalidad. Factibilidad El presente estudio es factible dado que sólo requiere la recolección de datos y su vaciado al software lo cual toma poco tiempo, es un procedimiento sencillo y de fácil acceso. Se cuenta con el personal capacitado para la realización de lo anterior, así como el posterior análisis de los datos y establecimiento de conclusiones. XIII CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Actividad MA R ABRI L MA Y JU N JU L AG O SE P OCT NO V DIC ENE FEB Elaboración del protocolo X X X X x X X X Autorización del protocolo y registro ante comité local X Recolección de datos X x Análisis de datos Elaboración del docu- mento X Elaboración de tesis. X Publicación X Entrega de Tesis X XIV RESULTADOS Se obtuvo un registro de 100 pacientes con antecedente de cáncer de mama sometidos a reconstrucción mamaria, 50 pacientes mediante injerto graso como método de reconstruc- ción ya sea como método único o adyuvante, 50 pacientes reconstruidos mediante algún otro método. El grupo casos y controles exhibe características similares en la mayoría de las variables consultadas. La edad promedio dentro del estudio fue de 45.47 años (26-64 años), en el grupo de pacientes sometidos a injerto graso como método de reconstrucción fue de 44.48 ± 7.741 años (34-64 años), el grupo control fue de 46.46 ± 6.9 años (26-63 años) p=.181. Dentro del tratamiento oncológico utilizado, el 23% de los pacientes se utilizó la mastecto- mía radical modificada como único método de tratamiento, en el 65% se utilizó la mastec- tomía radical modificada +/- Radioterapia +/- Quimioterapia, 1% Mastectomía conserva- dora de pezón, 5% Mastectomía conservadora de piel y por último el 6% Tumorectomía + Radioterapia. El diagnóstico histopatológico más frecuentemente observado fue el Carcinoma ductal en un 92%, en el 3% se observo un Carcinoma in Situ, 3% Tumor Phylloides, 1% Sarcoma y en un 1% Carcinoma ductal de tipo mucinoso. La infiltración grasa como método único de reconstrucción fue utilizada en un 19%, desde 1 a 4 procedimientos de injerto graso fueron realizados dentro de este grupo, en el 43% de los pacientes se utilizó Expansor/Implante como método de reconstrucción, el 11% Colgajo autólogo dorsal ancho, 18% Colgajo autólogo dorsal ancho + Expansor/Implante, 8% Colgajo autólogo tipo TRAM, 1% Colgajo Microquirúrgico tipo DIEP. Se tuvo un seguimiento promedio de 35.86 meses (12-60 meses) en general, en los pa- cientes sometidos a injerto graso como método de reconstrucción un promedio de 37.6 meses (12-60 meses), en el grupo control 34.32 meses (12-60 meses). Se presentó una recurrencia loco-regional en el 2% de los pacientes, 1 paciente en el grupo control y 1 paciente en el grupo de pacientes sometidos a injerto graso como mé- todo de reconstrucción, ambos pacientes sometidos previamente a cirugía conservadora, 1 mediante Tumorectomía y el otro mediante Mastectomía conservadora de piel, en el pri- mer caso se presento a los 2 años posteriores al tratamiento quirúrgico y en el segundo caso 14 meses posteriores. Se presentaron 2 casos de metástasis a distancia, ambos en el grupo control, ambos casos sometidos previamente a Mastectomía radical modificada + Quimioterapia + Radioterapia, el primer caso se presentó a los 2 años, con metástasis a ganglios cervicales y posteriormente óseo, el segundo caso se presentó a los 18 meses con metástasis pulmonar, ósea e hígado. En todos los pacientes con recurrencia tanto loco-regional como a distancia contaban con diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal infiltrante. XV DISCUSIÓN El conocimiento de los principios que regulan la efectividad de los injertos grasos ha avan- zado considerablemente desde los primeros experimentos con animales hasta las diver- sas aplicaciones clínicas de uso rutinario que existen hoy en día. Actualmente, la técnica de injerto graso ha ganado un espacio importante como herramienta quirúrgica en la ciru- gía reconstructiva y estética. Ha resultado una técnica particularmente eficiente para re- modelar la mama tras la reconstrucción parcial o total, incluso en pacientes con antece- dentes de radiación. Como con cualquier procedimiento quirúrgico, la técnica utilizada, la ejecución de la técnica y la experiencia del cirujano afectan el resultado. Después de la reconstrucción mamaria con colgajos autólogos o con implantes, se pue- den observar deformidades o defectos, considerando sus reconstrucciones incompletas. Aquí es donde los injertos grasos juegan un papel crucial, pudiendo ser injertados para corregir tanto complicaciones como problemas estéticas. Es un procedimiento de bajo costo, que puede realizarse bajo anestesia local y en la mayoría de los casos como ciru- gía ambulatoria. En nuestra serie los casos no fueron realizados de manera ambulatoria por políticas del hospital, sin embargo la gran mayoría pudieran ser realizadas de esta manera. Si bien no es una técnica libre de complicaciones, estas son escasas y de baja gravedad, la mayoría de ellas son necrosis grasa y quistes oleosos los cuales son detec- tados durante el seguimiento clínico y son lesiones fácilmente reconocidas como benig- nas por radiólogos expertos. A pesar de todo, desde el punto de vista oncológico aun existe cierta intranquilidad en el uso de los injertos grasos para la reconstrucción mamaria, debido a las dudas con res- pecto a su seguridad ante el potencial riesgo derecidiva del cáncer de mama. La Sociedad Americana de Cirugía Plástica (ASPS) hizo una encuesta entre sus asocia- dos, respondieron 456 miembros, en este estudio 62% de los miembros respondieron que utilizan el injerto graso para cirugía reconstructiva de mama, 28% para cirugía estética de mama, al preguntar los obstáculos de incorporar el injerto graso a su práctica clínica 49% respondió que la falta de evidencia en relación a el impacto del injerto graso en la mama en relación al desarrollo de cáncer o recurrencia es un obstáculo. Numerosos estudios demuestran interacciones entre adipocitos, adipocinas y el sustrato estromal como potenciales actores relevantes en la tumorogénesis del cáncer de mama. La literatura apunta a que las secreciones de las células madres derivadas de adipocitos presentes en el microambiente del injerto interactuan de manera bidireccional con las cé- lulas estromales, induciendo un posible efecto estimulante sobre las células cancerosas residuales o latentes, por lo que se mantiene la preocupación con respecto a la relación entre las secreciones de adipocinas, la recidiva del cáncer de mama y las metástasis. A través de un proceso de adipogénesis y angiogénesis, las células madres derivadas de adipocitos desempeñan un papel fundamental en las funciones restauradores y recons- tructivas asociadas a los injertos grasos y son la principal razón por la que esta técnica sea tan exitosa para la reconstrucción mamaria. Las células madres mesenquimales del tejido adiposo secretan ciertas citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento, que ayu- dan al desarrollo y el mantenimiento de un estado pro inflamatorio que estimula la regene- ración tisular. El primero en intentar evaluar el riesgo del injerto graso con un número significativo de pa- cientes fue Rigotti et al. en 2010, en su estudio dividieron el periodo de seguimiento de un mismo grupo de 137 pacientes con mastectomía e injerto graso en dos periodos, antes del injerto y después del mismo. Presentaron una incidencia de recidiva locorregional de 0.91% y 0.72% respectivamente por año. El estudio mas grande realizado hasta la fecha ha sido el de Kronowitz et al., de forma re- trospectiva incluyó a 719 pacientes que recibieron injerto graso después de la cirugía de cáncer de mama. La tasa anual de recidiva regional fue de 0.25% incluyendo pacientes con mastectomía y cirugía conservadora de mama. Otra serie que incluyó a un número significativo de pacientes es la de Petit et al., que incluyó 646 procedimientos de injerto graso en 513 pacientes, presentando una tasa de recidiva loco regional anual de 1.50% para toda la serie, 1.35% en pacientes con antecedente de mastectomía y 2.19% en pa- cientes con cirugía conservadora. El periodo de tiempo entre la cirugía primaria de la mama y el injerto graso podría desem- peñar un papel importante, se encuentra un mayor riesgo de recidiva en los pacientes en los cuales se utiliza el injerto graso durante los primeros 36 meses desde la cirugía del cáncer primario, sin embargo el injerto graso aparentemente no es necesariamente la causa de tal efecto si no una consecuencia de un mayor riesgo de recidiva en los prime- ros años de seguimiento. Por lo que la literatura sugiere un lapso de tiempo de 36 meses entre la resección oncológica y la reconstrucción mamaria mediante injerto graso. En nuestro estudio se utilizó el injerto graso tanto como método único de reconstrucción tanto como adyuvante a procedimientos como colgajos autólogos y expansor/implante, no encontrándose una diferencia significativamente estadística en los rangos de recurrencia loco-regional o metástasis a distancia en mamas reconstruidas mediante injerto graso y reconstruidas mediante otro método. XVI CONCLUSIONES El injerto graso después del tratamiento del cáncer de mama es una técnica segura desde el punto de vista oncológico, no afecta la recidiva loco regional, la metástasis a distancia ni la supervivencia libre de enfermedad de los pacientes con antecedente de cáncer de mama. XVII. BIBLIOGRAFÍA 1. Katherine L. Gale, Emad A. Rakha, Graham Ball, et al, A Case-Controlled Study of the Oncologic Safety of Fat Grafting, Plast Reconstr Surg, 2015;135(5): 1263-1275. 2. Jean Yves Petit, Visnu Lohsiriwat, Krishna B. 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IGNACIO GARCIA TELLEZ” GUADALAJARA, JALISCO “Seguridad oncológica de los injertos grasos autólogos como modalidad de re- construcción en pacientes con cáncer de mama en el Centro Médico Nacional de Occidente 2012 a 2016, Guadalajara, Jalisco” INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS FICHA DE IDENTIFICACIÓN Folio Edad: Fecha de diagnóstico: Cirugía oncológica realizada: Cirugía conservadora de mama______ Mastectomía______ Diagnóstico Histopatológico: In Situ_____________ Carcinoma Invasivo______________ Se sometió la paciente a injerto graso como método de reconstrucción: Si _____ No________ Tipo de cirugía reconstructiva realizada: Expansor/Implante ______ Colgajos Autólogos _______ Injerto Graso_________ Tiempo de seguimiento: _________ Recurrencia loco-regional (Casos) Si _______ No________ Fecha de Recurrencia: ________________ Recurrencia loco-regional (Controles) Si_______ No________ Fecha de Recurrencia: ________________ Metástasis a distancia (Casos) Si_______ No________ Fecha de Recurrencia: ________________ Metástasis a distancia (Controles) Si_______ No________ Fecha de Recurrencia: ________________
