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MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 1
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 6.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
L e c t u r a 3
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000)
Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid,
Dynkynson. Capítulo 6.
Tratamiento Psicológico de la Anorexia Nerviosa ........................ 1
Introducción ............................................................................... 1
Evaluación Psicológica .............................................................. 2
Determinantes comportamentales.......................................... 2
Procedimiento e instrumentos................................................ 6
TTrraattaammiieennttoo Psicológico ............................................................ 8
Consideraciones generales..................................................... 8
TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO PPSSIICCOOLLÓÓGGIICCOO DDEE LLAA AANNOORREEXXIIAA
NNEERRVVIIOOSSAA
Introducción
La anorexia nerviosa debe considerarse presente cuando se
detecta la aparición de las siguientes manifestaciones:
 Un intenso miedo a estar obeso, que no decrece en la medida
que el peso disminuye.
 Alternaciones en la imagen corporal, percibiéndose el propio
cuerpo como obeso aún estándolo.
 Pérdida de peso de al menos el 25% del que correspondería a
la edad y estatura de la persona afectada.
 Negativa de la persona afectada a mantener el peso corporal
por encima del mínimo normal según, también, edad y estatura.
 Ausencia de enfermedad física que pueda considerarse
responsable de la pérdida de peso.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa
presentan, además, síntomas de bulimia, es decir, episodios de
ingestión excesiva y compulsiva de alimentos seguidos de vómitos
provocados.
En parte, los mecanismos que intervienen en el desarrollo, la
consolidación y el mantenimiento de la anorexia, son psicológicos,
pudiendo explicarse desde el conocimiento de la Psicología
Comportamental. Por tanto, la evaluación del problema de be
UUNN II DD AA DD II..
ÁR E A S D E AP L I C A C I Ó N E N E L
C A M P O D E L A P S I C O L O G Í A D E
L A SA L U D
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considerar tales mecanismos con el fin de detectar áreas de
vulnerabilidad y relaciones concretas entre estímulos antecedentes,
conductas y consecuencias que puedan ser significativas para
comprender las características del trastorno en cada paciente en
particular. Posteriormente, este conocimiento deber servir para diseñar
y aplicar un programa de tratamiento que incluya técnicas de
Modificación de Conducta apropiadas.
Evaluación Psicológica
Determinantes comportamentales
La anorexia nerviosa se caracteriza por un conjunto de
comportamientos habituales observables cuyo objetivo, también
observable, es la pérdida de peso. Tanto el proceso de adquisición de
estos comportamientos habituales, como el de su consolidación y
mantenimiento en el repertorio habitual del paciente, son,
probablemente, el resultado de una interacción entre factores que
contribuyen a una elevada vulnerabilidad, mecanismos operantes y
cogniciones diversas, en la línea que se expone en las figuras 6.1, 6.2 y
6.3.
1.1.1. Desarrollo del trastorno
En la figura 6.1, se presenta la hipótesis explicativa de la
adquisición de comportamientos dirigidos a la pérdida de peso.
Siguiendo esta figura, se parte, en primer lugar, de tres posibles
grandes áreas de vulnerabilidad.
 Un área de vulnerabilidad general permanente, en la que pueden
encontrarse factores como la pertenencia a una familia
sobreprotectora y rígida en cuyo entorno, muy estresante en
muchos casos, el paciente apenas tiene inticiativa propia; la
coexistencia de un alto nivel de aspiración en la vida (que puede
estar inducido hasta cierto punto por la familia) junto a un
sentimiento de insuficiencia para alcanzar las elevadas metas a las
que uno aspira; o, en algunos casos, la falta de habilidades de
afrontamiento para enfrentarse a situaciones estresantes (y, más
en concreto, la falta de habilidades para manejar las situaciones
sociales estresantes propias de la adolescencia).
 Un área de vulnerabilidad general temporal, en la que se pueden
situar factores como: conflictos interpersonales; experiencias
intensas de fracaso; la presencia de la menarquia o primera
menstruación (síntoma de estar haciéndose adulto que, por este
motivo, puede resultar estresante); una apariencia física, cada vez
mayor, de persona adulta; o la presencia de otras situaciones
estresantes para el paciente.
 Por último, un área de vulnerabilidad específica a intentar
adelgazar, en la que pueden hallarse factores como: tener una
madre, una hermana u otra persona muy significativa que se a
obesa; estar sometido a una poderosa influencia social respecto a
las “ventajas” de estar delgada o a lo bien visto de estarlo; el hecho
de que personas significativas le digan que está “gorda”; y,
también la existencia de una madre o hermana con anorexia que
actúen como modelos a imitar.
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A partir de estas tres grandes áreas de vulnerabilidad, aparecen
dos vías que pueden contribuir al desarrollo del problema:
 Por un lado, la interacción del a vulnerabilidad general
permanente y la vulnerabilidad general temporal, puede conducir
al desarrollo de la percepción de “pérdida de control”, al miedo a
“perder el control” y a una exacerbación de la baja autoestima del
paciente, características que se encuentran habitualmente en los
sujetos con anorexia.
 Por otro lado, la vulnerabilidad específica a intentar adelgazar,
sobre todo cuando coincide con momentos de alta vulnerabilidad
general temporal, favorece que la persona comience a llevar a
cabo algún comportamiento (o algunos comportamientos) para
adelgazar. Cuando el resultado de este comportamiento para
adelgazar, es la esperada pérdida de peso, tiene lugar un
reforzamiento del comportamiento, bien de carácter intrínseco
mediante la percepción subjetiva de control sobre las
consecuencias de la propia conducta, el logro de un objetivo que
uno se había propuesto, un aumento de la autoestima, o la
evitación o escape de estar obeso; bien de carácter extrínseco a
través de los elogios de personas significativas, los comentarios
agradables que se reciben, o el número de conversaciones, en
relación con la pérdida de peso lograda, en ambientes habituales.
La acción del reforzamiento puede conducir a un doble
aprendizaje: que los comportamientos para perder peso resultan
gratificantes, y que estar delgado resulta gratificante.
El segundo aprendizaje (estar delgado resulta gratificante) parece
favorecer la aparición del miedo a ganar peso tan característico de
estos pacientes, y, como consecuencia de ello, que aumente la
probabilidad de que se repitan los comportamientos para perder peso.
El primero (los comportamientos para perder peso resultan
gratificantes), conduce a la repetición futura de los comportamientos
gratificantes, sobre todo, si coincide con la presencia, desde la primera
de dos vías para el desarrollo del problema, de características
generales como la percepción de pérdida de control, el miedo a
perderlo o una baja autoestima. El resultado de esta coincidencia,
puede ser la consolidaciónde los comportamientos para perder peso
como la única fuente estable para la obtención de gratificación, lo que
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puede contribuir, de manera notable, al aumento de la probabilidad de
ocurrencia de estos comportamientos (probabilidad que aumentará,
además, en presencia de momentos de alta vulnerabilidad temporal; es
decir, en general, muy estresantes para la persona).
1.1.2. Consolidación y mantenimiento
Una vez adquiridos los comportamientos para perder peso, su
consolidación y mantenimiento pueden deberse a los mecanismos que
se exponen en la figura 6.2 y se señalan a continuación.
Entre los comportamientos habituales más frecuentes para perder
peso, se encuentran: restringir la ingestión de alimentos, controlar las
calorías que se consumen, tomar anfetaminas para reducir el apetito,
realizar ejercicio físico en exceso, consumir laxantes y diuréticos y
vomitar voluntariamente.
Como puede observarse en la figura 6.2, la pérdida de peso que
tiene lugar como consecuencia de llevar a cabo estos comportamientos,
conduce a la obtención de reforzamiento intrínseco y extrínseco.
El reforzamiento intrínseco, a través de la percepción de control
personal y ambiental (incluyendo, aquí, el control sobre la familia a la
que, en muchos casos, el paciente manipula en gran medida como
consecuencia de su problema); el logro de objetivos propuestos de
antemano (perder peso); el aumento de la autoestima como resultado
de la percepción de dominio y autoeficacia; la evitación de estar obesa
y/o la satisfacción de encontrarse delgada; la ausencia de menstruación
o amenorrea, que puede ser gratificante al favorecer la apariencia
infantil o la evitación de ser adulto que el paciente suele desear; y la
aparición de un problema (la anorexia) que permite “explicar” el hecho
de no alcanzar las altas aspiraciones personales ajenas al peso.
El reforzamiento extrínseco, mediante la atención y cuidados
continuos que el paciente recibe de familiares y personas relevantes de
su entorno.
La gratificación que el paciente obtiene como consecuencia de la
pérdida de peso a través de las variables intrínsecas y extrínsecas
apuntadas, refuerza, poderosamente, la probabilidad de ocurrencia de
los comportamientos que conducen a esta pérdida, consolidándose, por
esta vía, el mecanismo de mantenimiento del problema; favoreciendo,
además, la presencia de una preocupación excesiva por el peso y el
miedo a aumentarlo; la percepción alterada del propio cuerpo (con el fin
de justificar la necesidad de seguir perdiendo peso) y el miedo, en
definitiva, a la pérdida de la más importante (o quizá, la única) fuente de
gratificación que tiene el paciente, incrementándose aún más, la
probabilidad de realizar los comportamientos para perder peso.
La pérdida de peso no es la única consecuencia de los diversos
comportamientos que tienen lugar con este objetivo específico. Otras
consecuencias, pueden ser, el considerable estado de inanición al que
puede llegar el paciente; el grave deterioro de su estilo de vida, que
puede incluir un acentuado aislamiento social y, en general notables
restricciones en su funcionamiento normal; y la consolidación de
patrones de comida inadecuados. Estas consecuencias, de claro signo
negativo para el paciente, pueden propiciar las frecuentes respuestas
emocionales adversas (sentimientos de culpa y autorreproche,
depresión, etc.) que se observan en estas personas. Estas respuestas,
pueden contribuir a consolidar la percepción de que la pérdida de peso
es la única vía estable para la obtención de gratificación y, como
consecuencia de esto, a que sea mayor la preocupación por el peso,
aparezca el miedo permanente a que el peso aumente, se produzca la
percepción alterada del propio cuerpo (siempre en la dirección que
justifique llevar a cabo los comportamientos correspondientes para
perder peso) y se presente, continuamente, el miedo a perder la única
fuente de gratificación estable que controla y percibe el paciente. Es
decir, que también las consecuencias negativas de las conductas para
perder peso, a través del mecanismo explicado, podrían aumentar la
probabilidad de ocurrencia de dichas conductas en el futuro,
contribuyendo, por tanto, a la consolidación y mantenimiento del
trastorno.
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1.1.3. Síntomas de bulimia
En los casos de anorexia nerviosa en los que está presenta la
ingestión compulsiva de alimentos y los vómitos provocados, puede
funcionar un mecanismo responsable de la consolidación y el
mantenimiento de estas manifestaciones, tal y como se propone en la
figura 6.3.
El comportamiento de vomitar voluntariamente, conduce, por un
lado, a la pérdida de peso y a otras consecuencias señaladas
anteriormente. Como se ha expuesto en el apartado previo, estas
consecuencias contribuyen al fortalecimiento de este comportamiento
en el repertorio habitual del paciente.
Por otro lado, los vómitos provocados conducen al aprendizaje de
que es posible el deseado control del peso sin necesidad de restringir la
ingestión de alimentos, lo que posibilita, al tiempo que se ejerce este
control, calmar el apetito y también la ansiedad que suele aparecer
cuando se presenta el conflicto entre desear comer pero no querer
hacerlo; reforzándose, también de esta manera, el comportamiento de
vomitar voluntariamente. Además, esta situación puede conducir al
aprendizaje de que la ansiedad puede reducirse mediante la ingestión
de alimentos, favoreciendo, todo ello, por un lado, la ingestión
compulsiva para calmar el apetito y reducir la ansiedad que provocan
las múltiples experiencias estresantes de estos pacientes y, por otro
lado, de forma complementaria, los vómitos provocados que permiten el
control del peso y reducir la ansiedad que, como consecuencia del
miedo a aumentar de peso, suele aparecer tras la ingestión compulsiva.
Este proceso, compuesto por la ingestión compulsiva de alimentos
en primer lugar y, posteriormente, por los vómitos provocados, puede
aumentar la percepción de control sobre la regulación del propio
cuerpo, reforzando, directamente, el propio proceso, al tiempo que
contribuye a la consolidación y el mantenimiento de todo el mecanismo
y del problema de la anorexia en general, mediante el reforzamiento
específico del comportamiento de vomitar voluntariamente.
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Procedimiento e instrumentos
El objetivo de la evaluación comportamental debe ser múltiple,
como corresponde a un trastorno al que contribuyen numerosas
variables y cuyo tratamiento exitoso puede depender del conocimiento
preciso de muchas de ellas.
La evaluación puede centrarse, en un principio, en el análisis
funcional del problema, con el fin de conocer los comportamientos que
habitualmente utiliza el paciente para el control del peso, su frecuencia,
sus antecedentes y sus consecuencias, incluyendo, en este último
apartado, su peso actual y la progresión que ha tenido éste, la
presencia o no de menstruaciones, el funcionamiento habitual diario del
paciente, sus hábitos alimenticios, etc. En la figura 6.4 se incluye un
ejemplo de análisis funcional de los comportamientospara perder peso.
Así mismo, es importante conocer el grado de vulnerabilidad del
paciente, explorando áreas de posible vulnerabilidad general
(permanente y temporal) y vulnerabilidad específica a intentar
adelgazar. Del mismo modo, se debe intentar detectar la existencia de
posibles apoyos o recursos del paciente que puedan ser utilizados
durante el proceso terapéutico, tales como relaciones sociales
gratificantes, apoyos familiares, intereses ajenos al control del peso u
otras posibles fuentes de gratificación. Conviene, también en un
principio, conocer la opinión, motivación y expectativas del paciente
respecto a la terapia, ya que en los anoréxicos es frecuente observar
una predisposición inicial negativa.
La obtención de la información señalada en los párrafos anteriores,
puede servir para un primer conocimiento, o al menos para un
planteamiento de hipótesis, respecto a pensamientos, creencias y
respuestas afectivas que puedan contribuir al mantenimiento del
problema, debiendo explorarse más éstos aspectos en la medida que lo
vaya permitiendo la relación entre terapeuta y paciente. Como en la
mayoría de las intervenciones comportamentales, la interacción entre
evaluación y tratamiento deber ser continua, planteándose y
replanteándose la evaluación en función de las necesidades presentes
y futuras del paciente.
La información para llevar a cabo la evaluación, puede obtenerse a
través de diversas fuentes, como el propio paciente, sus familiares, los
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profesionales de enfermería que lo atienden cuando se trate de
pacientes hospitalizados y, por supuesto, las observaciones del
terapeuta.
Con la intención de facilitar la recogida de información, se han
elaborado algunos instrumentos. Entre otros, la Escala de Conducta
Anoréxica (Anorexia Behaviour Scale)(Slade, 1973), el Cuestionario de
Actitudes relacionadas con la Anorexia (Attitude Questionnaire)
(Goldberg et al.,1980), la Prueba de Actitud ante la Comida (eating
Attitude Test)(Garner y Garfinkel, 1979), el Cuestionario de Autoimagen
de Offer (Offer Self-Image Questionaire)(Offer, Ostrov y Howard, 1982)
y el Inventario de Trastornos relacionados con la Comida (Eating
Disorders Inventory)(Garner, Olmstead y Polivy, 1983). Sin embargo,
estos instrumentos parecen tener una mayor utilidad en el ámbito de la
investigación que en la práctica clínica.
También con el propósito de obtener información, pueden
elaborarse, en cada caso concreto y según las necesidades existentes,
instrumentos para el autorregistro de datos (e.g. Rabinor, 1991) o el
registro de éstos por parte de algún observador. En esta línea, pueden
confeccionarse, entre otros, hojas para el registro de actividades
diarias, hojas para el registro de la frecuencia, los antecedentes y las
consecuencias inmediatas de los comportamientos para perder peso,
hojas para el autorregistro de pensamientos disfuncionales en relación
con estos comportamientos, hojas para el autorregistro de creencias y/o
sensaciones en relación con el peso, la propia figura, la autoestima, el
hecho de ser adulto, etc. Cada terapeuta debe decidir, en función de las
circunstancias de cada caso y en cada momento del mismo, el
procedimiento mediante el que pretende recoger la información que es
necesaria para realizar una completa y, sobre todo, útil evaluación
comportamental del problema.
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Consideraciones generales
El tratamiento de la anorexia es una intervención compleja
fundamentalmente por dos motivos: la dificultad del problema y la
habitual falta de cooperación por parte de los pacientes.
La apropiada relación entre el terapeuta y paciente, casi siempre
importante en el tratamiento psicológico, en este contexto es un
elemento crucial, debiendo evitar, en un principio, confrontaciones con
el paciente respecto a sus pensamientos, creencias y percepciones,
pues éstas pondrían en peligro la continuidad de la intervención (Garner
y Temis, 1982). En general, no es adecuado querer avanzar demasiado
rápido, sobre todo en lo que respecta a la modificación de cogniciones
disfuncionales, siendo necesario que el terapeuta prepare al paciente
antes de abordar los aspectos más delicados.
La intervención psicológica puede distribuirse, básicamente, en dos
fases, tal y como se resume en la tabla 6.1. En la primera, casi siempre
en régimen hospitalario, se aplican estrategias que permiten regular el
peso del paciente y prepararlo para la segunda fase; en ésta, los
objetivos son mantener el peso apropiado y reducir la vulnerabilidad del
paciente.
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1.2. Estrategias comportamentales para aumentar el peso y eliminar
conductas perjudiciales
Uno de los objetivos de los programas de intervención
comportamental para el tratamiento de la anorexia nerviosa es el
aumento de peso de los pacientes, utilizándose para ello, casi siempre
en el entorno del hospital, procedimientos basados en el
condicionamiento operante. Según nos informa Ferguson (1981), ya
Gull en 1873, trató a una paciente separándola de su familia hasta que
hubo ganado peso.
En la línea de la intervención de Gull, se puede utilizar un
tratamiento que reúna características como las siguientes: a partir de
una situación de privación, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido
privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestión de
alimentos. Normalmente, es preferible aplicar el reforzamiento de
manera contingente al aumento de peso, con el fin de utilizar un criterio
más objetivo para la obtención de los reforzadores, evitar posibles
discusiones entre el staff y el paciente, no dar lugar a engaños, por
parte de éste, respecto a la comida ingerida y prevenir que, después de
obtener el reforzamiento por haber comido bien, el paciente utilice
comportamientos para perder peso. También se puede emplear un
programa de reforzamiento mixto como el que se propone, a modo de
ejemplo, en la tabla 6.2. En estos casos, parece conveniente que la
principal fuente de reforzamiento sea el aumento (o el mantenimiento)
del peso, y que paralelamente, se establezca una vía complementaria, y
no alternativa, de reforzamiento contingente a la ingestión apropiada de
alimentos.
En líneas generales, el procedimiento operante suele consistir, por
un lado, en privar al paciente de ciertos privilegios o ventajas en su vida
hospitalaria, como pueden ser las visitas, el correo, las llamadas de
teléfono, salir de la habitación, ver la televisión, etc.; y acordar con él
que podrá obtener estos privilegios cuando alcance el peso que se haya
establecido previamente como objetivo parcial. Por otro lado, la propia
hospitalización supone ya una privación de la vida normal del paciente;
y esta privación cesa, casi siempre, cuando este alcanza el peso ideal
acordado de antemano (peso aproximado al que correspondería según
su edad y estatura, o algo menor, pero que permita, en cualquier caso,
la presencia de menstruación). En algunos casos, se pueden utilizar
sistemas de ganancias y pérdidas de puntos como mediadores entre el
objetivo de peso alcanzado y la obtención de losreforzadores
acordados.
Este tipo de intervención suele emplearse en el entorno
hospitalario, lugar en el que, a menudo, se encuentran los pacientes
cuando se inicia la intervención y en el que, además, puede controlarse,
con cierta facilidad, las contingencias ambientales. Así mismo, aunque
con mayor dificultas, pueden aplicarse en otros ámbitos, principalmente
en el entorno familiar.
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Además de las estrategias operantes apuntadas, estos programas
de tratamiento suelen incluir otros componentes:
 Aportar al paciente una amplia información dietética que le
permita, poco a poco, controlar saludablemente su propia dieta
alimentaria.
 Darle un feedback periódico (generalmente diario) sobre sus
progresos en relación con el peso y la dieta seguida.
 La técnica de prevención de la respuesta, con la intención
específica de evitar vómitos provocados. En este caso, el
paciente es sometido, en un principio, a una vigilancia continua
durante todas las comidas del día y, también, durante
aproximadamente una hora después de éstas, tiempo en el
que, además, no se les permite acudir al cuarto de baño ni salir
de la habitación en la que se encuentra vigilado; la vigilancia
puede remitir, progresivamente, en la medida que el paciente
se va acostumbrando a no vomitar durante y después de las
comidas.
1.3. Estrategias para controlar la ansiedad y el miedo
Una técnica empleada en algunos programas de intervención es la
desensibilización sistemática, dirigida, específicamente, a tratar la
ansiedad relacionada con la ingestión de alimentos, el miento al
aumento de peso, el miedo a los cambios que pueden producirse en la
apariencia física y otros temores de los pacientes.
Este tipo de miedos, junto a otros también característicos del
trastorno, como el temor de perder el control sobre el aumento de peso,
han sido abordados, así mismo, mediante otras estrategias
comportamentales y cognitivas, utilizadas en muchos casos
conjuntamente; son las siguientes:
 Informar al paciente sobre su problema, los mecanismos que lo
mantienen y las posibles alternativas terapéuticas.
 Ofrecerle un feedback periódico en relación con el peso
alcanzado.
 Delimitar un peso mínimo que se debe lograr, y un peso
máximo del que no se debe pasar (el establecimiento del límite
máximo pretende contribuir a que el paciente perciba que el
intento de aumentar el peso va a ser una experiencia
controlada y no una vía de pérdida de control).
 Detectar los pensamientos ansiógenos disfuncionales del
paciente y analizarlos desde perspectivas diferentes (con el fin
de que el paciente aprenda a reconocer, evaluar y no aceptar,
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de manera automática, sus pensamientos disfuncionales, así
como a buscar posibles alternativas a éstos).
 Situarse en las consecuencias peores (con el fin de que el
paciente aprenda a valorar “lo peor que podría sucederle” en
relación con su miedo lo más objetivamente posible, evitando
la tendencia frecuente y perjudicial a la valoración
desproporcionada).
 Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales
mediante ejercicios comportamentales (con la intención de que
el paciente aprenda a aceptar sus pensamientos y creencias
no como verdades irrefutables, sino como simples hipótesis
que deben ser comprobadas o rechazadas por los datos
empíricos).
 Discutir los pensamientos ansiógenos disfuncionales a partir
de las ganancias de peso del paciente (teniendo en cuenta que
es en estos momentos cuando suelen aparecer estos
pensamientos).
 Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia
imagen y, en general, el propio cuerpo del paciente,
sustituyendo el objetivo del control a través de la reducción del
peso, por el objetivo alternativo del control mediante el
aumento y posterior mantenimiento del peso.
1.4. Estrategias para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad
La mayoría de los expertos en este campo coincide en que el
primer objetivo de la intervención debe ser el aumento de peso hasta un
nivel que permita la reaparición de la menstruación (Jonson y Schlundt,
1985). Durante el periodo de tratamiento en el que éste es el objetivo
principal, además de estrategias para aumentar de peso, y otras para
controlar la ansiedad y el miedo asociados al problema, se deben
emplear estrategias encaminadas a preparar al paciente y a sus
familiares para etapas posteriores del tratamiento en las que los
principios objetivos deben ser el mantenimiento del peso ganado y la
reducción de la vulnerabilidad del paciente a las recaídas.
Así, pueden realizarse sesiones periódicas, normalmente
semanales, de intervención a nivel familiar, en las que se abordan los
aspectos como los siguientes:
 Identificar y modificar patrones familiares de conducta
alimentaria inadecuados.
 Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la
vulnerabilidad, general o específica, del paciente.
 Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa una vez
finalizado el período de hospitalización.
Este planteamiento terapéutico a nivel familiar puede contemplar
también, en ausencia del paciente, el trabajo específico con sus padres,
incluyendo su entrenamiento en habilidades apropiadas para la
continuidad del programa de intervención en el período post-hospitalario
(e.g. la aplicación de reforzamiento) y habilidades interpersonales para
mejorar la comunicación en el ámbito familiar.
También se ha abordado la preparación del paciente para su
futuro fuera del hospital, intentado reducir su vulnerabilidad a nuevas
recaídas en su entorno habitual a partir del alta, carente del control
ambiental de la institución hospitalaria. Este intento de disminuir la
vulnerabilidad futura del paciente, se puede llevar a cabo mediante dos
vías; por un lado, a través de la modificación de cogniciones
disfuncionales en relación con el peso, la propia figura o apariencia
física, la autoeficacia, la autoestima, el desarrollo sexual y corporal en
general, la familia, y otros temas que pueden relacionarse con el
problema y, por toro lado, mediante el entrenamiento del paciente en
habilidades como las siguientes:
 Seleccionar e incluso confeccionar el menú apropiado.
 Comer saludablemente (en un tiempo prudente, etc.).
 Controlar el ejercicio físico.
 Planificar actividades convenientes, como contactos sociales
u otras que sean gratificantes o permitan la consecución
progresiva de un estilo de visa saludable.
 Habilidades sociales si no las tuviera.
 Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto
riesgo, como por ejemplo, los episodios de bulimia, las
cogniciones disfuncionales o los comportamientos para
perder peso.
 Habilidades de afrontamiento, como la relajación o la
autoaplicación de procedimientos que incluyan
autoinstrucciones y autoafirmaciones para enfrentarse a
síntomas como dolores abdominales después de las comidas
u otros estímulos estresantes.
A pesar de este esfuerzo terapéutico, encaminado a la reducción
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de la vulnerabilidad del paciente una vez que abandone el hospital
(situación que suele producirsecuando alcanza el objetivo de aumento
de peso acordado), se observa, en muchos casos que, en el momento
del alta, el paciente no se encuentra todavía lo suficientemente
preparado para enfrentarse con éxito al nuevo objetivo del
mantenimiento del peso en condiciones de escaso o nulo control
ambiental, por lo que algunos especialistas (e.g. Lamí, 1985) sugieren
que esta fase del tratamiento debería iniciarse aún en régimen
hospitalario, de manera que se pueda consolidar mejor el
mantenimiento del peso alcanzado, al tiempo que se elimina el control
ambiental de manera progresiva en vez de brusca. En esta línea, el
paciente podría pasar cortos períodos de tiempo en su casa, que irían
aumentando según tuviera un mayor control sobre su comportamiento y
la familia se encontrara mejor preparada para recibirlo, pudiéndose
aprovechar estos períodos en su casa, además, como útiles
experiencias en el proceso de la terapia.
En cualquier caso, con o sin hospitalización, los programas de
intervención en esta fase pueden incluir las siguientes estrategias:
 Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre
los límites acordados
 Autocontrol progresivo del paciente de la dieta alimentaria
 Sesiones de terapia a nivel familiar, en muchos casos en el
propio hogar durante comidas familiares, como las que ha
llevado a cabo el grupo de Minuchin (Sargen, Liebman y
Silver, 1985), con la intención de detectar y modificar las
interacciones familiares en relación a la comida, ayudando
al paciente a comer autónomamente y de la forma más
apropiada en presencia de su familia. En esta dirección,
Grange (1999) ha señalado la posibilidad de que el
terapeuta pueda modelar las conductas más apropiadas de
los familiares.
 También a nivel familiar, la intervención puede dirigirse al
logro de la necesaria independencia del paciente en su vida
cotidiana y a la modificación de otras situaciones familiares
que puedan contribuir a incrementar su vulnerabilidad. Por
ejemplo, McIntosh, Bulik, McKenzie, Luty y Jordan (2000)
han señalado la importancia de mejorar los patrones
disfuncionales de comunicación interpersonales dentro de
la familia.
 Intervención sobre miedos en relación con el peso, la propia
figura o imagen corporal y la pérdida de control
(continuando el trabajo ya iniciado en la fase anterior).
 Intervención cognitivo-comportamental para la modificación
de variables que pueden favorecer la vulnerabilidad del
paciente, como una baja percepción de autoeficacia, una
baja autoestima, etc.
 Continuación del entrenamiento del paciente, normalmente
iniciado en el período anterior, en diversas habilidades que
le permitan prevenir y enfrentarse saludablemente a
situaciones de alto riesgo.
En la tabla 6.3, a modo de ejemplo se plantean las condiciones de
un posible programa de intervención, cuando el paciente ha
abandonado el hospital y los objetivos del tratamiento son mantener el
peso y reducir la vulnerabilidad.
1.5. Comentario Final
Diversas investigaciones han mostrado la eficacia de la intervención
psicológica para el tratamiento de la anorexia nerviosa (e.g. Agras,
Barlow, Chapin, Abel y Leitenberg, 1974; Harris y Phelps, 1985; Powers
y Powers, 1984; Treasure et.al. 1995). Sin embargo, se trata de un
ámbito en el que la investigación sigue siendo escasa, probablemente
por la dificultad que entraña trabajar con esta población de pacientes.
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 13
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 6.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD