MMII

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RESUMEN DEL AMOR
técnicasfisiokinesicas especiales 2022
ARTROPLASTIA DE CADERA
Son bastante frecuentes en pacientes añosos.
INTRODUCCIÓN
Las artroplastias de cadera son una constante en nuestro trabajo, no por eso dejan de ser
interesantes y aunque todo parece ya estar dicho, periódicamente es necesario rever los
protocolos de tratamiento para conseguir el máximo beneficio que los avances médicos puedan
otorgar.
DEFINICIÓN
La artroplastia total de cadera es una solución enteramente
biomecánica más que una solución biológica para pacientes con
dolor sustancial o marcada discapacidad funcional donde los
tratamientos conservadores y otras formas menos agresivas de
cirugía no proveyeron una liberación adecuada del dolor.
→Es una solución más biomecánica porque restituye una articulación para restablecer la
biomecánica lo más posible.
→En pacientes donde los tratamientos conservadores no les permiten el alivio del dolor o una
adecuada funcionalidad.
Puntos importantes a tener en cuenta:
-Solución biomecánica NO BIOLÓGICA.
*La solución biológica es por ejemplo, la osteosíntesis la cual busca restablecer lo biológico.
La intervención quirúrgica requiere que la cabeza femoral y parte del cuello sean excisados y
removidos, mientras el acetábulo es preparado y agrandado por el uso de una capa de polietileno
de alta densidad, el cual tiene un bajo coeficiente de fricción y excelente habilidad para la
descarga de peso. Podemos decir que la artroplastia de cadera consiste en la sustitución de una o
más superficies articulares.
Existen primariamente dos métodos de fijación, a través del uso de cemento sobre el hueso o a
través del crecimiento óseo, en el cual, el componente metálico con superficie porosa permite que
el hueso o el tejido fibroso crezca dentro de esos poros creando una especie de fijación biológica
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ETIOLOGÍA:
● Artrosis (+)
● Artritis
● Fracturas (+)
● Tumores
● Necrosis avascular
● Alcoholismo
● Displasia de cadera
● Osteoporosis
● TBC
● Enfermedad de Paget
→Las que tienen el (+) son las más importantes o más frecuentes. Artrosis y Fx son el 90% de los
casos. Generalmente en artrosis muy marcada en donde las superficies articulares están muy
afectadas.
→Los pacientes que tienen DCC (displasia congénita de cadera)generalmente se les hace una
artroplastia de forma precoz a diferencia del resto.
→En general las fx, el mecanismo de producción es pequeño, por ejemplo se cae desde la misma
altura y se fx o en pcte osteorporótico se fx y dsp se cae.
TIPOS DE PRÓTESIS
TOTALES
→ Se reemplazan los componentes femoral
(cabeza) y cotiloideo de la articulación coxofemoral
PARCIALES
→ Se reemplaza uno de los componentes, por lo
general es el componente femoral
Según medio de fijación:
- Cementadas: Indicadas para pacientes mayores a
70 – 75 años, ya que permite que pueda cargar
peso de forma más rápida para retomar las
actividades. *Medio de unión es el cemento.
-No cementadas: Indicadas en pacientes menores
de 60 años dinámicos, sin signos de osteoporosis
-Cementadas: Indicadas en pacientes mayores de
75 años.
-No cementadas
*No tienen un híbrido pq se reemplaza un solo
componente.
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avanzada.*A presión, a rosca o por tornillo.
-Híbridas:para pacientes menores de 40 años.
Reciben este nombre porque resultan de una
combinación de las dos anteriores, esto quiere decir:
que el componente cotiloideo se fija con tornillos y el
componente femoral con cemento.
→ Reemplazo de cadera izquierda, la derecha está destrozada por la artrosis.
Normalmente la utilización del cemento o del no cemento se relaciona directamente con la edad
del pcte, ya que la prótesis cementada es más compleja de retirar y se daña el hueso al hacerlo
en cambio la no cementada es más fácil de retirar por lo que la empleamos en pctes de menor
edad que van a necesitar recambios, ya que las prótesis tienen una vida útil que varía entre 10 a
15 años aproximadamente.
Cementadas→ Mayor edad
No cementadas, Híbridas→ Menor edad.
→Reemplazo bilateral de cadera
→La izquierda es híbrida y la de la derecha puede ser no cementada, podemos deducir que
cuando se colocó el componente femoral a presión/rosca se fx el fémur, generando una fx
periprotésica, no se suelen dar este tipo de lesiones en un hueso joven, si en un hueso adulto
osteosporótico por ejemplo.
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→La imagen es un Reemplazo total no cementado: prótesis a presión o rosca
con tornillos arriba.
- No cementada, no vemos cemento, se ve el contorno del canal medular,
cuando hay cemento se ve más oscuro y bien delimitado el canal medular y al
finalizar este se ve claro.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Según el abordaje encontrarnos cuatro tipos de cirugía:
● Abordaje anterior (raras).
● Abordaje lateral o de Gibson (raras).
● Abordaje posterolateral o modificada de Gibson (+).
● Abordaje anterolateral o de Smith Peterssen(+).
● El abordaje que más se realiza es el posterolateral.
→Tenemos que tener en cuenta en base al abordaje los movimientos contraindicados.
→Es raro que hayan abordajes puros, generalmente se da con más frecuencia el posterolateral y
menos frecuente el anterolateral. No hay una explicación de la elección de estos.
- PCTE con fx capital, necesita si o si un reemplazo porque no se puede consolidar este tipo
de lesiones.
- PCTES CEMENTADOS→ Carga precoz pq solidifica rápidamente el cemento.
COMPLICACIONES:
● Infección (temprana o tardía, intrahospitalaria o de la herida misma).
● Luxación de prótesis (indicar qué movimientos puede y no puede) →Una lx protésica es
NUESTRA RESPONSABILIDAD.
● Anemia (por cx grande donde se pierde mucha sangre).
● Injuria del nervio ciático→El ciático sale por la escotadura ciática mayor , y desciende por
la parte posterior del muslo y fémur. En la cirugía se puede dar una injuria del nervio
ciático, ya que en la cirugía se arrastra todo lo que recubre la cadera para ingresar a la
articulación y se puede comprimir el nervio.
● Ruptura o desgaste de la prótesis (muy raro porque son de buena calidad)
● Aflojamiento aséptico (+)
● Trombosis venosa profunda (+, en pacientes inmovilizados)
● Descementación.
● Hiper o hipotensión.
● Hematoma.
● Neuropatía.
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● Reacciones a cuerpos extraños.
Tras algunas complicaciones se realizan las siguientes cirugías:
CIRUGÍA DE REVISIÓN
En el caso de que culmine la vida útil de la prótesis que puede ser por descementación simple o
con pérdida ósea, se realiza una cirugía en la que se extrae la prótesis anteriormente colocada
para ser reemplazada por otra.
CIRUGÍA DE GILBERTONE O DE SALVATAJE
En el caso de que haya infección se realiza una cirugía de alto riesgo para evitar la amputación
del miembro. Esta cirugía consiste en la exéresis (extirpación) de la prótesis.
Se deja al paciente en tracción cutánea cutánea durante 10 días aproximadamente, para evitar la
retracción de partes blandas y una vez retirada ésta, el miembro afectado se presenta en
abducción, rotación externa y ligera flexión con acortamiento de 3 a 5 cm por retracción de los
músculos y extirpación de la prótesis.
La movilización del paciente comienza tan pronto como los síntomas lo permiten. El apoyo del
miembro es de acuerdo a la sintomatología del paciente, cuanto más tiempo se pueda esperar
más tiempo se le dará a la formación del almohadón fibroso, se hará con andador.
Se podrá colocar una nueva prótesis cuando las condiciones del paciente lo permitan. Es una cx
muy invasiva que deja mucha impotencia funcional e inestabilidad.
*El difícil ponerle cemento al cotilo ya que si hay que retirarlo hay que sacar mucho hueso, por eso
generalmente el componente cotiloideo suele ser no cementado
*Cuando hay alguna complicación, proceso infeccioso no se utiliza hoy en día la cirugía de
gilbertone o de salvataje, se utiliza el espaciador de cemento.
→Gilbertone
*Ya no se usa, la articulación se acorta, es inestable, deja mucha impotencia funcional.
ESPACIADOR DE CEMENTO
Se utiliza cuando hay una infección. El mismoestá diseñado para reemplazar los componentes
protésicos en una cadera infectada, se coloca como hemiartroplastia luego de removidos los
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implantes originales. Se inserta sin cemento en el canal femoral para permitir la liberación del
antibiótico a los tejidos circundantes, manteniendo el espacio articular y una longitud de miembro
adecuada.
Le permite al paciente una mejor tolerancia de sus actividades diarias hasta la revisión definitiva.
Se mantiene in situ hasta que la infección es controlada, momento en el que es removido y
reemplazado por una prótesis definitiva. La carga de peso se realizará según indicación médica
hasta la colocación de una nueva prótesis. Hoy en día los pacientes pueden hacer descargas de
peso teniendo el espaciador, para luego ser re protetizado una vez erradicada la infección.
Es mejor colocar el espaciador porque mantiene la longitud del miembro, las estructuras blandas y
no hay retracción, se trata la zona porque se libera antibiótico.
En resumen:
*No se realiza la de gilbertone pq es una cirugía muy disfuncional.
*Ambas cirugías son pasajeras, cuando la infección se resuelve se coloca una prótesis.
*El período del espaciador va depender de cuánto dure la infección, mientras el laboratorio no de
normal se deja…
*Nosotros trabajamos como si tuviéramos una prótesis puesta y la carga la indica el médico.
*El paciente se va a la casa, no es que se queda siempre en el hospital.
→Espaciador de cemento
TRATAMIENTO KINÉSICO
Se divide en to inmediato (hospital/clínica) y mediato (domicilio)
→Siempre hacer una evaluación del pcte y plantear objetivos
OBJETIVOS
● Mejorar el ROM
● Fortalecimiento muscular
● Reeducación de la marcha
● Reinserción del paciente a las AVD
Si el paciente no tiene complicación clínica está 7 días aprox en el hospital y luego va a su casa.
→Podríamos agregar como objetivo trabajar sobre el dolor con crioterapia, aines (médico).
Usamos crioterapia (sobre el proceso inflamatorio y doloroso) pq el pcte está internado y está en
la habitación y es complejo llevar toda la aparatología, y la rehabilitación acá es puramente física,
siempre teniendo en cuenta las condiciones que tenga el pcte y demás.
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Períodos de rehabilitación Tiempos de apoyo o descarga de peso
● Preoperatorio
● Postoperatorio inmediato u
hospitalario. 5 7 días internado
● Postoperatorio mediato o ambulatorio
→ Prótesis cementadas parciales o totales: 1° día
postoperatorio.
→ Prótesis híbridas: 1° día postoperatorio, según criterio
médico. Con descarga parcial.
→ Prótesis no cementadas: en el postoperatorio
inmediato tras la indicación médica y con carga parcial.
- Cemento→ fragua de manera veloz, por lo que puede descargar peso de manera total el
primer día o segundo ya. puede ser total pero normalmente es parcial por la hipotonía, el
edema etc
- Híbrida→ vamos a poder realizar una carga de peso entre las 24/48 pero comienzo con
parcial no total.
- No cementada → Hay que tener más precaución con el comienzo de la carga.
Los 3 descargan peso inmediato, solo que algunos de manera total y otros de manera parcial.
PREOPERATORIO
● Si es una cirugía programada siempre es conveniente realizar un preoperatorio para
preparar al paciente y que llegue a la cirugía en mejores condiciones.
● Ejercicios de movilidad y fortalecimiento de miembros inferiores en C.C.C (si el dolor lo
permite) y C.C.A controlando y respetando el límite del dolor.
● Bicicleta fija.
● Fortalecimiento de mmss con ejercicios respiratorios.
→ Debemos realizar acciones que no aumenten el dolor.
POSTOPERATORIO INMEDIATO U HOSPITALARIO
Contraindicaciones según el abordaje:
→ Posterolateral:
● No flexión más de 90°: No sentarse en sillas bajas, no inclinarse para tocar los pies o el
piso, usar un toilet elevado, si las rodillas quedan más altas que las caderas → tomar
duchas, no baños de inmersión (una silla puede colocarse en la ducha si es necesario).
● No RI→ No juntar las rodillas hacia adentro, no pivotear sobre el miembro operado.
● No cruzar el miembro inferior operado al lado opuesto (aducción).ya que se realiza incisión
en glúteo medio (hipotónico) y es el principal estabilizador de cadera. No llevar a que las
piernas se junten, o permitir cruzar la línea media, no cruzar las piernas, utilizar una
almohada abductora entre las piernas.
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→ Anterolateral:
● No realizar extensión.
● No cruzar el miembro operado (aducción).
● No realizar RE.
Razonandolo…
Si tenemos una vía posterolateral, el abordaje está ahí, y si tenemos en cuenta el glúteo medio la
incisión va a estar entre el glúteo medio y mayor, y los mov contraindicados van a ser los que
lleven la cabeza hacia posterior, como la flexión más allá de los 90, RI,aducción, como no hay
contención lateral por parte del glúteo medio la cabeza se saldría.
Anterolateral opuesto, ext, RE, y la add, pq tiende a sacar la cabeza hacia afuera y no hay
contención allí.
La abducción no está contraindicada porque es el movimiento más estable de la cadera, pq centra
el fémur en el cotilo digamos.
TRATAMIENTO:
→1° Día posquirúrgico:
● Control de la tensión arterial.
● Bombeo muscular venoso (B.M.V). BMV, es una flexoextensión de tobillo mediante la
contracción de los gemelos favoreciendo la contracción muscular, con el objetivo de
favorecer el retorno venoso y eliminar el edema residual.
● Contracciones isométricas de cuádriceps y glúteos, para mantener el tono del músculo y
prepararlo para la actividad.
● Movilización activa asistida del miembro operado: flexo-extensión de cadera y rodilla y
abducción. Realizamos el mov de flexión de cadera hasta los 90 grados
independientemente de cuál fue el abordaje, y luego se incrementa.
● Control de vendaje elástico con el objeto de mejorar el retorno venoso y evitar el
desprendimiento de trombos. Vamos a encontrarnos con un pcte que tienen vendas
elásticas y nosotros debemos retirar esa venda antes de empezar a trabajar para asegurar
que no haya enrojecimiento, principio de escaras, o demás complicaciones.
● Sedestación al borde de la cama si el paciente se encuentra en condiciones. La
sedestación se realiza si el paciente no tiene condiciones que pueden generar que se
desvanezca.
*ESTO ES INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE PRÓTESIS.
→ 2° Día:
● Bipedestación con suplementos ortopédicos (andador o muletas). Generalmente un
andador, muletas se le suele dar a pctes jóvenes, pacientes añosos andadores porque es
más estable.
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● Marcha con carga según el tipo de fijación o indicación (para la marcha tienen que haber
quitado el hemosuctor).
● Sedestación en sillón manteniendo la flexión de cadera entre los 30° y 60°. En esta
posición deberá trabajar cuádriceps. Flex de 30 a 60 grados con una silla alta y que los
pies queden colgando tendiendo una ext de rodilla y que esta no tienda a una flex de
cadera o con las rodillas ext en una silla normal.
● Fortalecer mmss es importante pq vana a ayudar a limitar la carga al momento de la
marcha, fundamental para que el paciente pueda incorporarse y manejarse libremente en
las A.V.D.
● Controlar que el miembro operado permanezca en rotación neutra.
● Fortalecimiento de MMSS.
● Crioterapia en zona dolorosa o inflamada.
→ 3° y 4° día:
● Se intensifica el tratamiento kinésico y sobre todo la marcha con el fin de mejorar la
independencia y la resistencia física, con movilizaciones activas resistidas (con su propio
peso) siempre respetando el límite del dolor y evaluando las posibilidades del paciente.
● Fortalecimiento muscular, esquema corporal.
● Alta hospitalaria.
A partir de este momento se comienza a considerar el alta hospitalaria.
POSTOPERATORIO MEDIATO O AMBULATORIO (generalidades)
● Incrementar la intensidad de los ejercicios (resistencia y fuerza).
● Aumento de la amplitud de los movimientos (se llega a los 90°).
● Trabajo muscular con pesas o theraband: fortalecimiento.
● CORE adaptado a las condiciones físicas del paciente.
● Propiocepción adaptada.
● Recuperar el esquemacorporal y el equilibrio: mediante ejercicios frente a un espejo. Lo
ideal es trabajar frente a un espejo para recuperar su esquema corporal y postura.
● Ejercicios de descarga de peso.
● Lograr independencia del paciente en la marcha.
● Aprendizaje de las AVD:
- Sedestación en sillas altas.
- Utilizar adaptador de inodoro.
- Subir y bajar escaleras. Para subir y bajar escaleras debemos tener en cuenta que mmii
tiene fuerza. Entonces sube con la PIERNA SANA y baja con la OPERADA, porque la
que queda atrás es la que soporta el peso del cuerpo en descenso.
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- Subir y bajar del automóvil. Para subir al auto hay que tener cuidado de que no haga un
movimiento de flexión excesivo.
- Tomar objetos del piso. Si tiene que levantar un objeto del piso (lo ideal es que al comienzo
no lo haga) lo que debe hacer es una ligera flex del mmii contralateral y una ext del mmii
operado, es como un ~peso muerto unipodal~ ponelE
- Evitar bañadera.
- Elevación de la cama.
- Usar calzados sin cordones hasta la semana 8/10.
*No es recomendable la mov pasiva, salvo en pacientes que no puedan realizar mov activa pq no
está vigil por ejemplo.
*Entre 6 y 8 semanas hay que tener cuidado con los movimientos extremos.
*Si sale de la cama del lado sano hace add, y si lo hace de la pierna operada hace abd, entonces
lo ideal es que duerma del lado de la cadera operada.
CONTRAINDICACIONES A TENER EN CUENTA:
→ Hay cuatro movimientos básicos que deben ser evitados durante 6 a 10 semanas después de
la cirugía.
→ Estas precauciones ayudarán a prevenir el peligro de luxación hasta que la recuperación sea
total.
● NO CRUZAR LAS PIERNAS.
● NO FLEXIONAR EXCESIVAMENTE LA PIERNA OPERADA.
● NO GIRAR LA PIERNA OPERADA HACIA DENTRO NI HACIA AFUERA.
● NO RODAR, NI ACOSTARSE SOBRE EL LADO NO OPERADO.
*Si queremos colocar el paciente sobre el lado no operado el otro mmii va a la add y no queremos
esto, si lo hacemos debemos colocar una almuhadilla o algo para que no tienda a la add.
DATILLOS:
→Generalmente cuando el pcte sale de una artroplastia el pcte tiene un hemosuctor que es una
cánula para absorber la sangre que está libre en la articulación. Cuando tienen el hemosuctor el
pcte no puede bipedestarse ni marchar, lo posee entre 24/48 hs.
→El vendaje es bilateral, desde los pies hasta cadera, se lo coloca el médico o sale de cirugía con
este vendaje, tiene varios beneficios entre ellos previene la formación de coágulos (el pcte a
suele estar medicado con heparina).
→Las infecciones se dan por procesos infecciosos intrahospitalarios, el rechazo a la prótesis, mal
dicho, es un proceso infeccioso generado por bacterias, hospitalarias, de la piel, etc.
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FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FÉMUR
ETIOLOGÍA
● Traumatismo: son de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del daño
óseo
→ Es posible que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (calda). En estos
casos debe seguir la sospecha de una fx en hueso patológico.
● Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a cambios endócrinos menpáusicos (
osteosporosis senil)
● Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años, en personas de edad avanzada a causa
de los cambios hormonales, la disminución de la calidad ósea.
→ Si hay ruptura de vasos y no se restituye la vascularización
en una cirugía puede aparecer necrosis aséptica de la cabeza
femoral.
*Vamos a abordar las que se refieren al tercio proximal y una
del tercio distal que es muy típica.
*Son de escasa magnitud.
*Cuando se da de manera espontánea estamos hablando de un hueso patológico.
*Se da más en mujeres que en hombres por los cambios endocrinos metabólicos
El tto puede ser:
*Osteosíntesis o lo que ya vimos, artroplastia.
*Tenemos que tener en cuenta para el tratamiento que no esté dañada la irrigación de la cabeza.
*Si hay una fx subcapital se lesiona la irrigación y por lo general genera una necrosis aséptica, por
lo que se suele evitar la osteosíntesis en este caso.
CLÍNICA
● Paciente que ha sufrido una caída simple. Cuando se presenta dolor de cadera, sospechar
siempre fractura de fémur.
● Impotencia funcional: en la mayoría de los casos es absoluta. En fracturas subcapitales, no
desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y la deambulación con ayuda de
terceros o bastón.
● Mujer de edad avanzada: sospechar fx de cadera si hay dolo
● Dolor:
● En el triángulo de Scarpa; espontáneo, a la presión local, a la movilización pasiva o
percusión en talón. Dolor de intensidad variable dependiendo de la lesión. Se manifiesta en
zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y hasta la rodilla. La
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poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, escasa magnitud de traumatismo son
causas de error de diagnóstico.
● Rotación externa del miembro inferior: el borde externo del pie forma con el plano de la
cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares; con
los días la rotación externa se acentúa). La rotación es por la tensión excesiva de psoas
iliaco. Las 2 deformaciones pueden ser difíciles de detectar en fracturas subcapitales o
medio-cervicales, reducidas y encajadas; siendo errores de diagnóstico.
● A la movilización pasiva o percusión en el talón.
● Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del
desplazamiento, etc.
● Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y
aún hasta la rodilla.
● Imposibilidad para elevar el talón de la cama: es un signo siempre presente, y de gran
valor diagnóstico, porque el movimiento parte de la coxofemoral y este eje de movimiento
está alterado.
● Aducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura por el
movimiento y tensión de musculatura aductora hacia la zona media.
● Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección, o por medición de espina iliaca
anterosuperior a rótula o maleolo interno.
● Ascenso del trocánter mayor: Es la causa fundamental del acortamiento.
● Equimosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las extracapsulares
debido a los grandes hematomas, hay equimosis en las partes declives de la raíz del
muslo (inclusive hasta la rodilla o parte posterior del muslo) y aumento de volumen por la
acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas evidente en 1 a 3 días.
*No hay impotencia funcional generalmente en aquellos casos de fx impactada.
*La equimosis se suele dar en fx extracapsulares.
*Fractura→ ADD porque tiran la diáfisis femoral hacia adentro, por eso está más marcada el
pliegue inguinal, RE, y acortamiento.
DIAGNÓSTICO
Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico. El diagnóstico debe ser
mantenido, hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario.
Siempre se deben solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el
dolor) axial o lateral. En la frontal para ver si hay varo o valgo y se verifica el grado de rotación del
miembro (trocánter menor aparece más acentuado en RE).
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La existencia del cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos,
debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. El
diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo
contrario.
*Siempre se mantiene el dx presuntivo hasta que un dx complementario me confirme o no lo que
deduje.
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Radiografías frontal y axial o lateral (si es factible por el dolor) comparativa. En la frontal se verifica
varo o valgo, y el grado de rotación.
● Trocánter menor: Normalmente se aprecia la punta; a medida que se acentúa la rotación
externa se hace más hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º.
● Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa, esta línea cruza el cuello
femoral; en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombradel cuello.
*Generalmente SE PIDE EL PAR RADIOGRÁFICO, SIEMPRE y cuando el pcte se pueda
lateralizar.
*Mientras más externamente rote el mmii más se va a haber el trocánter menor en la rx.
Primero que hago:
- Integridad
- Después veo el trocánter menor
- Último la línea intertrocantérea.
- En una fx impactada si se ve el trazo, pero no igual que una fx común, si hay dudas se
puede solicitar una tomografía.
CLASIFICACIÓN
La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos:
● Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales.Las
intracapsulares no generan hematoma externo pq la sangre
queda contenida en la cápsula.
a) Subcapital.
b) Transcervical→ Atraviesa el cuello
c) Basicervical.
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● Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales. Las extracapsulares si tienen un
hematoma marcado porque la sangre sale.
d) Intertrocantéreas→ Entre los trocánteres.
e) Transtrocanterias→ Bajo los trocánteres.
TRATAMIENTO MÉDICO
● El tratamiento de las fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico ya que
siempre hay tanta tensión muscular, que la fx se desestabiliza y no se consolida
correctamente (sí con osteosíntesis si las condiciones de localización-estado-edad lo
permiten; o con artroplastia si esta última no se pudiera en caso de fx conminuta,
desestabilizada, lesión vascular, edad + ).; lo único que contra-indicaría la intervención
sería el mal estado general del paciente.
● El tipo de tratamiento quirúrgico depende de la localización, tipo de fractura, de la edad del
paciente.
● Debe practicarse lo más antes posible. Durante la espera se mantiene la cadera en
tracción cutánea continua con 3 a 4 kg, el cual dependerá de la contextura del paciente. Es
el mejor antalgico.
● Dentro del procedimiento quirúrgico el médico puede realizar:
○ Osteosíntesis
○ Prótesis ( parcial o total)
→Dsp en base a la irrigación se ve si se hace artroplastia u osteosíntesis.
OSTEOSÍNTESIS
● El campo de sus indicaciones se reduce frente a la sustitución protésica que ofrece la
extraordinaria ventaja de rehabilitación, bipedestación y deambulación precoz.
● Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la
fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es
posible, antes que sustituirla por la mejor de las prótesis.
- No hay deambulación precoz, ojota.
- Siempre es preferible preservar el cuello y cabeza femoral, por lo que si las condiciones
del pcte lo permiten se realiza. Siempre es mejor lo natural SI SE PUEDE, antes que lo
artificial, por más buenos que sean los componentes. Pero bueno el contra es que no hay
deambulación precoz.
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Fijación de fracturas de zona media de la diáfisis de fémur
La mayoría se coloca con técnica cerrada y mínima exposición de tejidos blandos.
Se hace incisión por encima del trocánter, se amplía el canal medular y se coloca el clavo dentro
del canal atravesando el trazo fracturario. Actúan como puente en fracturas muy conminutas con
gran compromiso de tejidos blandos o en fracturas muy inestables. La consolidación se produce
por la formación de callo perióstico y al existir cierto grado de movimiento, se reduce el retardo o
ausencia de ésta.
TORNILLOS
CANULADOS
- Son huecos, permiten una colocación más exacta a
través de alambres guías.
- Los tornillos deben insertarse paralelo al eje del cuello
y deben ser también paralelos entre ellos mismos.
Se suelen colocar cuando hay una fx subcapital, también
transcervical y basicervical. Hay menor invasión ósea.
- Deben estar paralelos entre sí porque sino pueden
atravesar la cortical.
- Tornillo: Cadera AP. Hay 3 tornillos de esponjosa canulados que fijan una
fractura subcapital del cuello femoral.
TORNILLO DE
COMPRESIÓN DINÁMICA
O TORNILLO DINÁMICO
DE CADERA (DHS)
- Se utiliza en el tratamiento de fracturas
intertrocanterianas las cuales son
extracapsulares.
- Se usa el tornillo de compresión con
rosca y una placa de 2 agujeros, el
cirujano debe intentar insertar el tornillo
de compresión paralelo al eje del cuello. La placa que más se utiliza
tiene un ángulo de 135°, pero hay tres con otros ángulos: 140°, 145° y
150°, para adaptarse al valgo del cuello.
- El tornillo debe quedar en el centro de la cabeza.
- Va unido a una placa lateral que se fija al hueso con tornillos corticales.
- La diferencia de este y el que sigue es la angulación entre la placa y el
tornillo de compresión.
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- Lo ideal es que el ángulo sea de 135 °. Pero esto depende de la
angulación del fémur, ya que el tornillo debe quedar en el centro de la
cabeza, entonces depende la angulación que tenga yo voy a angular
para que quede en el centro. Este es más estable que el tornillo
canulado.
TORNILLOS DE
COMPRESIÓN DINÁMICA
(DCS)
- Desarrollados para el tratamiento de
fracturas de la región supracondílea, se
utilizan también en algunos casos en
fracturas subtrocanterianas. Están
diseñados según los principios del DHS, son
gruesos, resistentes pero el ángulo
placa-cilindro tiende a ser recto.
- Tiene características similares al DHS, pero cambia la angulación, es a
90.
- Acá siempre la angulación es de 90°. Cómo es recta la placa no hay
forma de que varíe, siempre va a ser 90° por que es recto.
- Podemos poner una placa cortical larga si hay por ejemplo fractura
supracondílea y subtrocantérea
CLAVOS
INTRAMEDULARES
→Se dividen en rígidos y flexibles.
- Rígidos de gran tamaño, en su mayoría son
huecos para facilitar su introducción por medio
de guías necesitan, antes de su colocación,
ampliar la cavidad medular a medida que
avanza.
- Dan excelente estabilidad frente a la
incurvación, pero no ante las fuerzas rotatorias
o de compresión, por lo que se añaden
tornillos de bloqueo proximales, distales o
ambos, que permiten soportar carga en forma precoz.
- Si el clavo está bloqueado a proximal y distal se dice que el bloqueo es
estático porque todos los planos de movimiento están suprimidos; si,
por el contrario, los tornillos están en un solo extremo, lo que permite
cierto movimiento en el sitio de fractura el clavo está dinámicamente
bloqueado.
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- Fijación de fracturas de la zona media de la diáfisis de fémur. La
mayoría se coloca con técnica cerrada y mínima exposición de tejidos
blandos.
- Actúan como puente en fracturas muy conminutas o en
fracturas muy inestables (clavo estático).
- La consolidación se produce por la formación de callo
perióstico y al existir cierto grado de movimiento se
reduce el retardo o ausencia de ésta.
Clavos endomedulares rígidos se utilizan en huesos maduros,
donde el cartílago de crecimiento ya está osificado, porque
sino se puede generar una lesión?
Se suele sacar el distal y el proximal se deja, luego de un año
se puede llegar a sacar el proximal también.
Hay un momento donde se osifica que ya no se necesita más
el clavo pero si al paciente no le molesta, se lo deja.
CLAVOS GAMMA diseñado para uso en fracturas de la diáfisis femoral asociada a fracturas de
cuello, (intertrocanterianas o subtrocanterianas). Son mucho más resistentes y
más invasivos que el DHS porque son tornillos esponjosos con placa cortical.
Poseen agujeros proximales orientados de modo que los tornillos superiores
se ajusten a la anatomía espacial de cabeza y cuello femorales. Tiene mayor
agresividad que PFN porque es clavo más largo
- Clavo intramedular diseñado especialmente para uso en fracturas de
la diáfisis femoral asociadas a fracturas de cuello,
intertrocanterianas o subtrocanterianas, sitio en el que el DHS no
funciona adecuadamente por razones biomecánicas. Son mucho más
resistentes y más invasivos que el DHS. Poseen agujeros proximales
orientados de modo que los tornillos superiores se ajusten a la
anatomía espacial de cabeza y cuello femorales.
- Si hay fx intertrocantérica combinadas con la fx diáfisis se suelen
utilizar los gamma.
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PFN Clavo endomedular más corto pero similar al clavo gamma encuanto al
componente endomedular, tornillo de compresión cefálica y su angulación.
Está indicado para fracturas del 1/3 proximal, mientras el clavo gamma para
fracturas del 1/3 medio o diáfisis femoral (es el clavo que genera menos lesión
ósea al ser más corto). Ej: se puede colocar en fx subcapital o fx
intertrocantérica
- Tipo de clavo endomedular más corto, pero con similitud al clavo
gamma en cuanto al componente endomedular, tornillo de compresión
cefálica y su angulación también, pero difiere en su indicación.
- El PFN se indica solo para fracturas del tercio proximal.
- El Clavo gamma está indicado para fracturas de tercio medio o
diáfisis femoral.
CLAVOS
ENDOMEDULARES
FLEXIBLES
- De diámetro pequeño, sólidos, muy flexibles, que se acomodan a la
anatomía ósea, utilizándose en fracturas diafisarias de los huesos
largos del esqueleto inmaduro, insertados bajo guía fluoroscópica, se
ponen varios en forma divergente hacia proximal o distal, a través de
agujeros corticales en la metáfisis para no atravesar el cartílago de
crecimiento, cruzando la zona de fractura. -Dan cierto grado de
estabilidad axial y rotatoria.
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- Con frecuencia se utilizan con medios de estabilización externa, como
yesos.
- Por lo general este tipo de clavos se utilizan en pacientes pediátricos.
- Se coloca con la guía para respetar el trabeculado natural y no generar
una lesión ósea.
- Las complicaciones en los clavos intramedulares son: separación de
los fragmentos, cambios en la longitud del hueso, penetración articular,
inmovilización inadecuada, fallas en el sistema de fijación.
- Imagen: en epífisis distal se ve cartílago de crecimiento abierto, en
proximal no; los clavos se colocan por encima (distal) y debajo
(proximal) del cartílago de crecimiento, favoreciendo la especie de
puente entre los trazos fx sin lesionar el cartílago
Si hubiera falla de la irrigación, se necrosa la cabeza y por lo tanto fallaría la osteosíntesis. Saber
para que se usa y que es, otros detalles meh
INDICACIONES DE LA OSTEOSÍNTESIS
Fracturas recientes transcervicales y básicas cervicales en jóvenes (menores de 50 años) y en
buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida,
encajada y estable. Fracturas desplazadas, de rasgo oblicuo o vertical. Corresponde a una
indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Aun en las mejores
condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura
suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la
osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los
fragmentos óseos.
CONTRAINDICACIONES
● Enfermos muy ancianos.
● Enfermos en muy mal estado general.
● Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.
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COMPLICACIONES
● FRACTURAS INTRACAPSULARES: generalmente de cuello
○ Necrosis avascular de la cabeza femoral: cuanto más próxima a la cabeza femoral
sea el trazo mayor es la posibilidad de necrosis. En este caso las indicaciones son
reemplazo parcial o total.
○ Pseudoartrosis: (ausencia de consolidación en más de 6 meses): en el caso de que
una fractura del cuello no sea reducida o inmovilizada adecuadamente. En las
impactadas si no se hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta
complicación.
● FRACTURAS SUBTROCANTERICAS.
○ Pseudoartrosis: debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta
complicación si no se inmoviliza adecuadamente y si no se agrega injertos óseos
en fracturas conminutas.
● FRACTURAS INTERTROCANTERICAS.
○ Coxa vara: cuando no se trata evoluciona a una coxa vara por los aductores del
muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta.
Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis, que pueden presentarse en tres
períodos distintos:
En el momento de la cirugía:
- Reducción incorrecta.
- Penetración en la pelvis del alambre guía.
- Colocación inadecuada del clavo o lámina.
- Clavo corto o excesivamente largo (o lámina).
En el postoperatorio inmediato:
- Infección grave superficial o puede afectar a la articulación.
- Ruptura del material de osteosíntesis cuando se autoriza la carga con demasiada
precocidad.
- Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis.
En fase tardía:
- Necrosis avascular de la cabeza femoral.
- Pseudoartrosis del cuello o zona Subtrocantérea.
- Artrosis coxofemoral.
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REHABILITACIÓN:
POSTOPERATORIO INMEDIATO
● Objetivos a corto plazo o post-operatorio inmediato:
○ Evitar hipotrofia muscular.
○ Mejorar el ROM.
○ Analgesia.
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
EN SUPINO:
● El paciente es atendido el 1º día post-operatorio.
● Control de la tensión arterial: esto es por cualquier eventualidad ya que en este caso la
edad del paciente tiene que ver mucho. Importante el control del laboratorio del paciente
que nos va a indicar realmente cómo está el paciente.
● Control de vendaje con el objeto de mejorar el retorno venoso y evitar el desprendimiento
de trombos.
● Crioterapia en la zona quirúrgica con el objetivo de lograr analgesia y disminución del
edema.
● Bombeo muscular venoso: con el objetivo de favorecer el retorno venoso y eliminar el
edema residual.
● Contracciones isométricas de cuádriceps, isquiotibiales y glúteos: con el objetivo de
mantener el trofismo muscular y prepararlo para la actividad activa. Rodillito o toalla abajo
del hueco poplíteo y que realice contracciones isométricas de cuádriceps.
● Flexo-Extensión de rodilla y cadera, con movilización activa, activa asistida y pasiva para ir
ganando movilidad (la movilización pasiva no es recomendable en una primera instancia,
antes comenzamos con activa y activa-asistida).
● Abducción y aducción.
→ Primero activa porque el se va a ir controlando, cuando es pasiva yo controlo y no se que
siente el paciente.
→ No hay riesgo de luxación porque se mantiene la anatomía normal de la cadera :)
EN SEDESTACIÓN: La sedestación es lo primero que vamos a hacer.
● Fortalecimiento de cuádriceps, en decúbito supino y en sedestación para ir mejorando la
fuerza.
● Verticalización temprana, sin apoyo del miembro inferior afectado, con el objeto de
empezar a incorporar al paciente a la posición bípeda y normalizar la hipotensión
ortostática.
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● Sedestación: al borde de la cama se realiza lo antes posible, teniendo en cuenta las
condiciones en que se encuentra el paciente, por ejemplo: control del hematocrito, TA, Tº,
signos vitales, etc. y siempre bajo indicación médica.
● Deambulación precoz posterior a la sedestación, se busca llevar al paciente a la
bipedestación con carga del miembro operado (carga de peso parcial temprana, 48/72 hs)
y con asistencia de andadores o muletas según el estado físico y edad. Si hubo
complicaciones o el médico lo cree conveniente, se inicia la carga de peso con
posterioridad (30 o 45 días después).
● Fortalecimiento del miembro superior ya que este va a ser fundamental para que el
paciente pueda incorporarse y manejarse libremente en las actividades de la vida diaria ya
que los va a necesitar para el manejo de los elementos asistidores de la marcha
→La bipedestación sin descarga de peso.
Su recomendación es la comunicación directa con el médico que es el que sabe cómo quedó el
paciente y ver como es la progresión de la carga.
¿Cuándo comienza a cargar peso un paciente con osteosíntesis de cadera?
Generalmente unos 45/60 días deberíamos esperar por la osificación, EN TEORÍA, pero,
capaz el médico nos dice que tiene una buena calidad ósea, etc,etc entonces podemos hacer que
realice una descarga parcial, generalmente con andador o muletas.
POSTOPERATORIO MEDIATO O AMBULATORIO
● Objetivos a largo plazo o post-operatorio mediato:
○ Mantener lo logrado en el período inmediato.
○ Lograr ROM completo.
○ Fortalecimiento muscular.
○ Propiocepción (específica o global). Se puede trabajar con distintas superficies(estables, inestables) o de manera estática y dinámica. (4 formas: superficies
estable estática o dinámica, superficie inestable estática o dinámica)
○ Reeducación de la marcha. Primero con elemento ortésico (andador) luego sin.
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
● Incrementar la intensidad de los ejercicios.
● Aumento de la amplitud de los movimientos.
● Trabajo muscular con pesas o theraband: para fortalecer.
● Recuperar el esquema corporal y el equilibrio: mediante ejercicios frente a un espejo.
● Ejercicios de carga de peso, una vez que el médico lo indique.
● Propiocepción.
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● CORE adaptado a las condiciones del paciente.
● Lograr la independencia del paciente en la marcha.
● Aprendizaje de las actividades de la vida diaria.
● Bicicleta, elíptico y cinta desde la autorización de carga total de peso, teniendo en cuenta
edad y condiciones físicas.
TRATAMIENTO DE CONSULTORIO
- Bicicleta.
- Fortalecimiento muscular primero en c.c.a y luego en c.c.c.
- Continuar con trabajo de propiocepción.
- Si el estado físico y la edad del paciente lo requieran, se podrá comenzar a trotar siempre
y cuando el médico lo permita.
- Elíptico.
- Elongación.
La complejización del ejercicio vana a ir asociadas a las condiciones del paciente, su edad, etc.
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ARTROPLASTIA DE RODILLA
La rodilla es la articulación más voluminosa del cuerpo humano y se sitúa en la unión de los dos
brazos de palanca óseos más largos del organismo (fémur y tibia). Cuando la rodilla está dañada
debido a la artritis o a una lesión, será difícil realizar simples actividades de la vida diaria como
caminar o subir escaleras, incluso el dolor puede llegar a
aparecer estando en reposo.
Si el tratamiento conservador, los cambios en el nivel de
actividad, el uso de asistencia para caminar no producen ningún
beneficio, entonces se debe considerar la posibilidad de una
cirugía de reemplazo de rodilla.
● Cuando la rodilla está lesionada o dañada es muy
complejo realizar actividades simples, incluso el dolor llega en reposo.
● Cuando el dolor llega a ser incapacitante se decide realizar un tto quirúrgico.
DEFINICIÓN :
- La artroplastia de rodilla es el reemplazo de las superficies articulares de la rodilla por
elementos protésicos. Reemplazo de las superficies articulares de la rodilla (son 3
cóndilos, platillos, rótula).
- Los componentes femoral y tibial comúnmente consisten en cobalto, cromo o titanio con
una superficie articular de polietileno. Usualmente tiene un rango de movimiento final que
ronda entre 100º y 115º, ° PERMITE realizar casi todas las actividades.
- Está destinada a aliviar el dolor, permitir el movimiento con estabilidad y corregir
deformidades.
- Los componentes femoral y tibial son de metal y sobre ellos se coloca el polietileno.
Permite aliviar el dolor y esto es muy importante porque es el principal síntoma, además de
deformidades como varo, valgo, etc.
INDICACIONES:
● Dolor de rodilla incapacitante.
● Impedimento funcional.
● Significante evidencia de osteoartritis
● Fracturas.
● Artrosis.
● Artritis reumatoide.
● Osteoartritis traumática.
● Revisión de otras prótesis.
● Tumores óseos.
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Dentro de las más importantes, es el dolor de rodilla incapacitante generado por la artrosis, es la
causa más importante que lleva a una artroplastia de rodilla.
TIPOS DE PRÓTESIS: Acá no hay totales o parciales.
Según las porciones de rodilla reemplazadas
→ Hay compartimientos, interno cóndilo interno
y platillo interno, externo cóndilo externo platillo
externo y el compartimiento patelar superficie
articular de la rótula.
Unicompartimental: Consiste en un implante metálico
unilateral que se desliza sobre una pieza tibial de
polietileno. Está indicada en artrosis de un solo
compartimiento con desviación axial de la rodilla. Para
que se pueda realizar el otro compartimiento
femorotibial y la articulación femororrotuliana deben
encontrarse en buen estado.
→ En la imagen se puede apreciar que se reemplaza el
compartimento interno, me doy cuenta porque el cóndilo
desciende más.
Bicompartimental: Consiste en un implante femoral
metálico que se desliza sobre una pieza tibial de
polietileno.
Tricompartimental: Consiste en un implante femoral
metálico que se desliza sobre una pieza tibial de
polietileno, más un implante rotuliano de polietileno
adaptado y destinado a evitar que la rótula entre en
contacto con el escudo femoral metálico o (cóndilos
femorales, platillos tibiales y superficie articular de la
rótula).
Según la limitación mecánica
*Hoy en día prácticamente no se usan la
contreñida y la no contreñida.
Semicontreñida: Son aquellas prótesis con limitación
parcial en los movimientos (es la que más se usa
actualmente, para realizar las AVD). 100/120°
→ Se suele utilizar la semicontreñida, ya que hay una
limitación parcial de mov pero permite el mov funcional.
Contreñida: Es aquella con limitación completa de los
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movimientos, se rompe más fácilmente..
No Contreñida: Son aquellas con mínima limitación en
los movimientos.
→ La no contreñida tiene mucha libertad de movimiento
y tiene riesgo de que se afloje.
Según el tipo de fijación Cementada: La fijación es a través de cemento
(metacrilato de metilo) hoy es la que más se utiliza. Si
es artroplastia total, bicompartimental o
tricompartimental (porque el componente patelar sólo se
fija con cemento).
No Cementada: La fijación es a través de tornillos y de
crecimiento óseo.
Híbrida: La fijación en el componente rotuliano y tibial es
con cemento y el componente femoral se fija con
tornillos.
¿Qué se fija con cada cosa en caso de una híbrida?
*Componente femoral con cemento y tibial con tornillos
y el componente patelar siempre con cemento porque
es muy difícil fijarlo con tornillos.
FÉMUR→ CEMENTO
TIBIA→ TORNILLOS
PATELA→CEMENTO
La prótesis de rodilla tiene una durabilidad mayor que la de la cadera, aproximadamente una vida
media entre 10 y 15 años, no ha visto el profe reintervención de rodilla por desgaste.
~PRÓTESIS MÁS UTILIZADA: Insall- Burnstein II, tiene características de tricompartimental,
semicontreñida (por su funcionalidad) y cementada (por que permite una descarga de peso más
rápida).~
CLÍNICA:
● Dolor
● Incapacidad funcional
● Inflamación
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La mayoría de los pacientes que se someten a reemplazos totales de rodilla se encuentran entre
los 60/80 años de edad, pero los cirujanos ortopédicos evalúan a los pacientes de manera
individual. Las recomendaciones para la cirugía están basadas en el dolor y la incapacidad del
paciente, y no en la edad. Existen pacientes de 16 años y mayores de 90 años que han recibido
reemplazos totales de rodilla exitosos.
Como se da en adultos mayores, son muy pocos los casos donde se tiene que hacer una
reintervención por desgaste.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PREOPERATORIO:
- Evaluación ortopédica (Historial médico, exámen físico)
- Evaluación diagnóstica (radiografía, goniometría)
- Intervención quirúrgica
- Incisión en la piel, longitudinal anterior a la rótula (25 a 30 cm).
- Incisión de la cápsula: inmediatamente medial a la rótula.
- Lateralización de la rótula y el tendón rotuliano.
- Exéresis de la porción anterior y posterior de los cóndilos femorales.
- Alineación de 7 a 10° de valgo fisiológico entre el fémur y la tibia.
- Exéresis del extremo distal de los cóndilos femorales.
- Inserción de los componentes de la prótesis (previa resección de la superficie
articular de la rótula).
- Fijación de los componentes de la prótesis.
El implante se encaja en lo alto de la tibia, consta de dos partes: un platillo metálico que se ajusta
sobre el corte plano del hueso tibial. A continuación, sobre el platillo metálico se acopla una
superficie articular de polietileno que actúa separando el platillo tibial metálico del implante
femoral, luego se realiza implante metálico en cara anterior y posterior del cóndilo femoral. El
implante que encaja al final del fémur está hecho de metal. El implante que cubre la partetrasera
de la rótula está fabricado también en plástico.
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La zona de inserción del tendón cuadricipital y rotuliano se mantiene, por lo tanto la funcionalidad.
El implante que cubre la parte trasera de la rótula está fabricado también en plástico.
COMPLICACIONES:
● Hematoma.
● Complicaciones cutáneas.
● Rigidez.
● Infección.
● Despegamiento del componente
tibial.
● Inestabilidad residual.
● Fracturas periprotésicas.
● Aflojamiento.
● Ruptura.
Clasificación:
1. Complicaciones que no afectan a la rodilla (más comunes):
- Infecciones urinarias y respiratorias (por sondas, inmovilidad, infección intrahospi)
- Aparición de coágulos en las venas (inyección de heparina y movilidad)
- Complicaciones cardíacas e infarto
2. Que afectan a la rodilla
- Despegamiento de los componentes de la prótesis (si es cementada)
- Rigidez (artrofibrosis)
- Infección
- Aflojamiento, desgaste, rotura
- Luxación de la rótula
- Fracturas periprotésicas
→ Son complicaciones que pueden aparecer en un pcte que está internado
→ Lo que más nos podemos encontrar es rigidez o fibrosis, es muy rara la luxación de
componentes tibiales y femorales.
→No es muy frecuente la fx periprotésica porque son pequeños los vástagos que se utilizan.
REHABILITACIÓN
PREQUIRÚRGICA:
Evaluar:
● Metas del paciente después de la cirugía
● Nivel del estado cardiovascular
● Rango de movimiento (activo y pasivo)
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● Fuerza (examen manual muscular)
● Tipo de marcha y ayuda para caminar utilizada
Educación:
● Explicar al paciente el procedimiento a realizar, diferentes riesgos de la importancia del
cuidado postquirúrgico
● Dar indicaciones al paciente y familiares sobre la forma adecuada de realizar las diferentes
AVD (evitar movimientos extremos por la limitación de movilidad de prótesis y por la
progresión de movilidad para evitar dolor o complicaciones con las cicatrices)
Fortalecimiento:
● Fortalecimiento muscular generalizado
● Mantener el ROM
● Incrementar la capacidad muscular
● Comenzar la profilaxis para reducir el riesgo de tromboembolismo
Como el pcte tiene un proceso artrósico se puede realizar un pre qx.
● Si hay un pcte con una gran limitación de movimiento en el prequirúrgico, el mov en el
postqx no va a ser el mejor
● Es muy importante explicarle al pcte el procedimiento que se va a realizar.
● En estos pacientes no hay tantos cuidados postqx a diferencia de la artroplastia de cadera
ya que no hay riesgo de lx. Si tenemos que tener cuidados con respecto al dolor o si se
desarrolla un proceso inflamatorio.
● Estos pctes están ya medicados con heparina para no generar coágulos/trombos peeeero
lo mismo debemos tener estos recaudos de profilaxis.
REHABILITACIÓN POST-QUIRÚRGICA: comienza el mismo día o al siguiente
1. Primer dia en la habitación:
- Observar el miembro operado, posición (retracción posterior por posición en
flexión), hemosuctor
- Férula posterior de yeso (para favorecer extensión), herida, edema, dolor y control
de hematocrito - Control de vías (suero o sonda de Folley)
- Control de venda elástica (para evitar tromboembolismo y edema)
- Ejercicios:
- Contracciones isométricas de cuádriceps e isquios (tener en cuenta los
puntos y el hemosuctor)
- Flexo-extensión de tobillo en forma activa
- Flexo-extensión de rodilla en forma activa, activa asistida y pasiva
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- Ejercicios del miembro inferior sano con resistencia (por la mayor descarga
de peso que tendrá)
- Fortalecimiento de miembros superiores (mancuernas)
- Comunicación con el cirujano (tipo de prótesis, estado del paciente,
descarga de peso en la marcha, cuidados, etc).
*Es importante un chequeo del paciente, el valor del hematocrito nos va a hablar del estado del
paciente.Hematocrito→ velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos. Si este está por debajo
del valor normal, clínicamente no está estable, por lo que si lo sentamos/páramos, etc, el pcte se
puede descompensar. Este chequeo se hace todas las mañanas.
*El paciente tiene un hemosuctor acá, al igual que en la artroplastia de cadera. Se mantiene entre
24 y 48hs. Con el hemosuctor podemos hacer ejercicios pero no podemos bipedestarlo, porque no
puede cargar peso, de igual manera los ejercicios en el primer día son bastante “tranquilos”. LA
CARGA no descarga, la carga de peso va a depender de cuando se retire el hemosuctor y la
condición clínica del pcte.
*En el primer día es importante comunicarse con el cirujano para que brinde detalles.
2. Segundo día: en el gimnasio/consultorio
- El paciente ingresa sin hemosuctor
- Sedestación en el borde de la cama o sillón
- Bipedestación o verticalización (si las condiciones lo permiten)
- Marcha con andador o muletas (favorecer la independencia, alta al 4° o 5° día)
- Fisioterapia: crioterapia y electroestimulación (a nivel del cuádriceps) para
inflamación
- Enseñar los movimientos y posturas que no se deben realizar hay que tener
precaución en posturas bajas aunque no hay contraindicación en movimientos, no
generan luxación pero si DOLOR e INFLAMACIÓN
- Se continúa con igual tratamiento kinésico poniendo mayor énfasis en sedestación
y marcha con andador
- Incrementar el ROM activo y pasivo
- Incrementar la fuerza
- Disminuir la inflamación (crioterapia)
- Trabajar sobre actividades funcionales (movilidad en la cama, sentarse, pararse,
acostarse, etc)
*Al ser un componente protésico pequeño los ptes van a comenzar con descarga de peso parcial
sin ningún problema.
3. Tercer y cuarto dia:
- Incrementar ROM
- Incrementar fuerza
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- Disminuir la inflamación
- Aumentar las actividades funcionales
- Aumentar la independencia (levantarse sin ayuda, ir al baño, marcha)
- Recomendaciones: cuidado de la prótesis, plan casero, alta.
*Si no le salen las act funcionales , asistirlo, ayudarlo.
*Vamos a hacer lo que veníamos haciendo pero buscando mejorar el rango de movimiento y
fuerza, con ejercicios de cadena cinética abierta. La cadena cinética cerrada será destinada a las
AVD por ejemplo levantarse de la cama, levantarse de la silla.
*Es importante fortalecer y trabajar la cadera, se realiza a la par del trabajo de rodilla.
*Al comienzo se utiliza el andador y luego el bastón, y luego a veces se puede retirar el bastón.
*Podemos tener un paciente que tiene un buen estado físico y va a rehabilitarse al consultorio o
un paciente que posee dificultades y debemos ir al domicilio.
Disminución de la luz articular que indica proceso artrósico
entonces el paciente termina con una prótesis
→Es tricompartimental cementado a nivel femoral y tibial.
RECIENTE porque se ve el hemosuctor atrás.
→ La incisión es larga.
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→Paciente con muy buen grado de evolución
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
OBJETIVOS:
● Analgesia.
● Mejorar el ROM.
● Reeducación y fortalecimiento muscular.
● Restablecer la marcha.
● Propiocepción.
● Reinsertar al paciente a las AVD.
La atención al paciente se realiza al día siguiente de la cirugía. Es importante:
- La comunicación con el cirujano para conocer el tipo de prótesis utilizada, el estado del
paciente, carga de peso durante la marcha, etc.
- Observar el miembro operado y tener en cuenta: posición, hemosuctor, férula de yeso en
extensión, herida, edema, dolor, y control del hematocrito.
- Control de vías (venoclisis o sonda Folley).
- Control de vendas elásticas.
EJERCICIOS
● BMV activo.
● Contracciones isométricas de cuádriceps e isquiotibiales.
● Movilización pasiva de rótula.
● Flexoextensión de rodilla de forma activa, activa asistida y pasiva.
● Ejercicios de aducción y abducción de cadera.
● Elevaciones de cadera con miembro inferior recto.
● Ejercicios de miembro sano en forma activa y activa resistida.
● Fortalecimiento de miembros superiores (mancuernas).
● Sedestación al borde de la cama o sillón.
● Verticalización o bipedestación.
● Marcha con andador o muletas.
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● Trabajo de actividades funcionales (movilidad en la cama, sentarse, pararse, acostarse,
etc.).
● Incrementar la independencia (iral baño, levantarse de la cama solo, marcha).
● Cuando el paciente puede mantenerse de pie sin problemas comenzaremos con: - Trabajo
de gemelos de pie.
- Ejercicios de aducción y abducción de pie.
- Ejercicios de propiocepción.
- Bicicleta fija.
- Elongación de grupos musculares trabajados.
- Poner énfasis en el fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales
CONCLUSIÓN: las pautas de los protocolos no deben llevar a generalizar los casos, pero sí a
tener en cuenta las posibles patologías de los pacientes y el tratamiento que requieran. Es
imprescindible la realización de un trabajo interdisciplinario para lograr una recuperación funcional
y temprana del paciente.
● El protocolo está dado para tener una guía pero no podemos estandarizarlos, porque
debemos adaptarnos a lo que necesita CADA paciente, no podemos generalizar, para esto
es imprescindible un trabajo interdisciplinario.
● Casi todos los pacientes (por no decir todos) suelen realizar una descarga de peso precoz
parcial.
● Cualquier cirugía que genere líquido dentro de la articulación se puede fibrosar y rigidizar
¿Qué es lo que se hace hoy?
Fijación de todos los componentes con cemento y antibióticos, los 3 componentes con cemento.
BLANQUEANDO→ Lo que más se usa es la cementada.
L.C.A→ Reparación quirúrgica, o plástica.
INTRODUCCIÓN
Para que un paciente tenga rehabilitación exitosa hay que tener en cuenta varias cosas, como la
experiencia del cirujano, la experiencia del terapista tratante, la infraestructura que posee el
centro, pero hay algo muy importante es la comunicación. que existe entre el cirujano y el
kinesiólogo, ya que la gran diversidad de lesiones asociadas, que se encuentran en una RLCA,
hacen que ninguna cirugía sea igual a la otra.
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También es importante explicarle al paciente, en la consulta, cuáles son los tiempos que se van a
manejar después de la cirugía (inmovilización, protección, apoyo, vuelta a las AVD, práctica
deportiva, etc)
LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
La ruptura del LCA, en adultos usualmente ocurre en la parte media del ligamento y es una lesión
que no sana por sí misma. En cambio, en los niños, el ligamento tiene más posibilidades de
separarse con un hueso todavía prendido, pudiendo sanar por sí misma, o bien, requerir el ajuste
quirúrgico.
No obstante, algunas personas son capaces de desempeñarse normalmente con dicha ruptura;
sin embargo, la mayoría se queja de inestabilidad de rodilla que se manifiesta durante la actividad
física o en las AVD.
Las rupturas que no se reparan, pueden ocasionar, con el tiempo artrosis precoz en la articulación
afectada.
Es muy importante explicarle al paciente.
RESEÑA ANATÓMICA
La estabilidad anteroposterior de la rodilla está dada por los ligs cruzados, la anterior por el
anterior y la posterior por posterior. Se cruzan entre sí y quedan en forma de reloj de arena.
BIOMECÁNICA
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Función:
Lo que hace es limitar la traslación anterior de la tibia, es antagonista del cuádriceps (lleva tibia
hacia anterior) y agonista de los isquios (llega la tibia a posterior).
Cuando el lig se rompe la estabilidad anterior se rompe.
La ruptura del LCA, en adultos usualmente ocurre en la parte media del ligamento y es una lesión
que no sana por sí misma. En cambio, en los niños, el ligamento tiene más posibilidades de
separarse con un hueso todavía prendido, pudiendo sanar por sí misma, o bien, requerir el ajuste
quirúrgico.
No obstante, algunas personas son capaces de desempeñarse normalmente con dicha ruptura;
sin embargo, la mayoría se queja de la inestabilidad de rodilla que se manifiesta durante la
actividad física o en las AVD.
Las rupturas que no se reparan, pueden ocasionar con el tiempo artrosis precoz en la articulación
afectada. Hay una necrosis del ligamento, puesto que la irrigación es intraarticular.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
En las lesiones aisladas, los mecanismos responsables son los traumatismos en hiperextensión
de rodilla, en rotación interna pura de la rodilla o en hiperflexión.
La mayoría de las lesiones se producen por un mecanismo que combina una desviación en valgo
de la rodilla, rotación interna de la Tibia con respecto al fémur permaneciendo el pie fijo sobre el
suelo.
Los deportes en los cuales encontramos más frecuentemente esta lesión son: fútbol, básquetbol,
rugby y esquí.
SÍNTOMAS
1) Síntomas Tempranos
→ “Ruido seco” percibido en el momento de la lesión.
→ Dolor y edema casi de inmediato (lo cual puede ocasionar la inhabilidad de caminar).
→ Desplazamiento tibial hacia adelante.
→ Inhabilidad para caminar, no tan manifiesta.
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2) Síntomas Tardíos
→ Después de ceder la inflamación y el dolor, algunos pacientes refieren períodos de inestabilidad
y la sensación de que “la rodilla se le afloja”.
→ Artrosis
→ Es sabido que después de una lesión de rodilla, en particular si hay derrame, se presenta de
inmediato una inhibición refleja de contracción del cuádriceps (debilidad y atrofia del mismo).
EXPLORACIÓN FÍSICA
● Comparar la rodilla afectada con la del lado sano
● Evaluar derrame y amplitud de movimiento
● Prueba de Lachman y Pivot
→Son las pruebas más confiables para evaluación de LCA.
→Tanto la traslación anterior de la tibia tanto como la presencia o ausencia del end feel (tope) son
importantes.
● Otras pruebas son el cajón anterior para desplazamiento anterior del eje.
● Evaluar lesiones asociadas que puedan aumentar en forma significativa la inestabilidad
funcional y la futura degeneración.
Cuando nos encontramos con un pcte siempre debemos comparar con el lado sano, ver si hay
hematoma, edema, etc.
1) Maniobra del Cajón: paciente en DCS, con la rodilla en flexión de 90º (es importante
verificar la relajación de los IQT, para evitar que éstos retengan la rótula). El examinador
“bloquea” el pie del paciente (sujetándolo con el muslo) y, tomando la tibia desde su
extremidad proximal, imprimiendo un movimiento de traslación anterior (el cual en
condiciones normales no se produce, debido a la integridad del LCA). En caso de resultar
positivo, nos encontramos con un “cajón anterior”.
2) Maniobra de Lachmann: se ha aceptado como confiable y exacta. Paciente en DCS con la
rodilla entre 15º y º30º de flexión, el examinador, fija el fémur con una mano, con la toma el
tercio proximal de la tibia y trata de imprimir un movimiento firme hacia arriba, procurando
la traslación anterior.
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3) Maniobra de Pívot Shift: paciente en DCS, el terapeuta toma con una mano el talón del
paciente y la otra apoyada sobre el extremo proximal y lateral de la pierna, realiza
simultáneamente un movimiento de flexión más valgo más rotación interna. En caso de ser
positivo se siente un resalto. Esta maniobra evalúa la limitación a la rotación que, en
condiciones normales cumple el LCA. Si bien esta maniobra para ser detectada necesita
de un examinador bien entrenado, es posible que sea positiva en caso de estar dañadas
sólo algunas fibras del ligamento (aun cuando las dos anteriores den resultado negativo).
La de lachman y pivot son las más confiables porque nos dan un indicio de la traslación anterior
de la tibia con enfield(?, es decir con el tope. Las maniobras se realizan de forma comparativa. De
todos modos la única forma de sentir la diferencia es cuando el ligamento está ROTO ROTO, si es
postqx, no la vamos a sentir
Hay que evaluar las lesiones asociadas que aparecen junto a la lesión del LCA (se refiere a la
triada de odenawe) ya que pueden complicar la evolución, y que sea mucho más inestable. (Esto
es a modo de información ya que esto lo hace el médico junto al dx).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RNM
→ No es necesaria para el dx de ruptura del LCA, pero si evalúa lesiones asociadas.
→ Si el paciente opta por el tto no qx, puede ser útil para determinar la necesidad del tto,
artroscópico de la lesión.
Por lo general no se necesita un RNM para dx un cruzado pero sí para determinar lesiones
asociadas.
La elección del tto va a depender de las expectativasque tenga el pcte, por ejemplo un deportista
seguro va por tto qx, ahora si es un no deportista, va a un tto conservador. El recomienda un tto qx
para poder darle a la rodilla la mayor estabilidad posible.
RUPTURA DEL LCA SIN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Depende de la gravedad y del tipo de lesión inicial. La evolución suele orientarse hacia una laxitud
anterior crónica, con frecuencia bien tolerada por la persona sedentaria, pero determinante de
accidentes por inestabilidad ligamentaria, con o sin semiología meniscal, en el deportista.
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A su vez, la laxitud expone inevitablemente a la artrosis postraumática precoz, que puede ser la
vía final común de toda laxitud crónica, principalmente si se enfrenta a esfuerzos mecánicos
excesivos.
TRATAMIENTO:
● Las lesiones asociadas influyen en realizar o no el tto qx, la presencia de otras lesiones
aumentan la inestabilidad funcional y en general requieren cirugía.
● La edad y el nivel de actividad son factores importantes, la cirugía se recomienda para los
que quieran mantener un estilo de vida activo.
● Los pacientes que no deseen o sean incapaces de participar en la rehabilitación
postoperatoria, no son buenos candidatos para cirugía.
CIRUGÍAS→ Pctes activos que pretenden volver a la actividad y están predispuestos a realizar la
rehabilitación postqx.
¿Con un tto conservador se logra que la rodilla tenga la estabilidad que debería?
No va a tener la misma estabilidad porque FALTA UN ELEMENTO, pero tenemos que buscar en la
rehabilitación buscar potenciar aquellos elementos como por ejemplo los isquios que no aquellos
que van a suplir la función del LCA, peeeero no va a ser lo mismo, y el riesgo de una lesión
asociada si vuelve a la act deportiva es mucho más alto que en un pcte que es intervenido qx.
SINTOMATOLOGÍA
Temprana:
→ Ruido seco.
→ Dolor.
→ Edema.
→ Inestabilidad.
Tardía:
→ Inestabilidad.
→ Artrosis.
→ Debilidad y atrofia de cuádriceps e isquiotibiales (en ambas creo).
La inestabilidad aparece en ambas pero temprana se siente menos porque la rodilla está
“contenida” por el cuadro clínico, edema, etc, a medida que progresa se va acentuando más la
inestabilidad.
PRE-QUIRURGICO:
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Es conveniente realizar “siempre” un tto Pre-Quirúrgico.
VENTAJAS DESVENTAJAS
-Disminuir hemartrosis.
-Restablecer el ROM (que llegue a cx con rango
normal).
-Evitar hipotrofia muscular.
-Enseñar al paciente como tener un mejor control
neuromuscular, que ejercicios puede o no hacer.
-Ganar confianza con el paciente.
→ El preqx tiene todas estas ventajas cuando el pcte
va a ser operado a la brevedad, ya que si no es así, el
cuadro clínico se “va solo”.
→ El paciente puede optar por no operarse al
considerarlo como un tto definitivo.
Objetivo→ Tratar de que la rodilla llegue en condiciones óptimas a la cirugía. Se busca mejorar las
condiciones para que el postqx no sea tan agresivo.
TTO. Conservador preqx o definitivo?
- No es definitivo pero sí mejora mucho las condiciones del paciente.
- Prepara al pcte para que el postqx se de en mejores condiciones.
TRATAMIENTO MEDICO: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Si bien existen numerosos métodos de reconstrucción, las dos opciones más utilizadas,
dependiendo del injerto que se utilice y del entrenamiento del médico cirujano
son:
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Hueso – Tendón – Hueso: utiliza el tercio medio del tendón patelar, junto a sus extremos óseos,
provenientes de la tibia y la rótula. Puede haber un proceso inflamatorio fuerte. Se integra mucho
más rápido porque queda hueso dentro del túnel.→ generar buena rehabilitación para
cicatrización
Semitendinoso – Recto Interno Cuádruple: recibe este nombre porque se
utilizan los tendones de dichos músculos (de la pata de ganso) y se repliegan de
manera que los encontramos en forma cuádruple, por que quedan 4 pero en
realidad son 2. Como no hay hueso en los extremos se ata un hilo de sutura se
pasa por el túnel, se saca por la parte externa y se tracciona desde ahí. Tarda
más en integrarse porque queda tendón dentro del túnel, no hueso. La función del semitendinoso
y recto interno quedan disminuídas, en un principio se disminuye la fuerza pero luego con
rehabilitación se recuperan y queda bastante parecida a la normal.
Una vez obtenidos los injertos se realizan los túneles óseos en la dirección oblicua del LCA. Se
coloca el injerto en los túneles femoral y tibial:
- Para colocar el injerto sin extremo óseo (semitendinoso - recto interno cuádruple), el túnel
empieza en platillo tibial interno, sale por la superficie pre-tibial e ingresa en cara interna cónd.
externo y sale por encima de la cara externa del cóndilo externo → queda comunicada parte de
abajo con parte de arriba para traccionar y colocar el injerto tendinoso en el lugar donde estaba el
LCA antes (se puede fijar con tornillo o endobutton).
- Se perfora la cara interna del platillo tibial interno, sale por la superficie pre-tibial y se dirige hacia
la cara interna del cóndilo externo (para cx h-t-h)
SEMIOLOGIA DE LA RODILLA SEGÚN LA TÉCNICA
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1)Técnica HTH: 2 portales artroscópicos anteriores (lateral y medial) y cicatriz en zona central
(inserción del tendón) por debajo de los mismos.
2)Técnica S-RI: 2 portales artroscópicos anteriores (lateral y medial), cicatriz en la cara
anterointerna de la tibia (inserción de los músculos de la pata de ganso).
FISIOPATOLOGÍA DE LOS AUTOINJERTOS (pregunta de examen)
Después de la implantación quirúrgica, los injertos del LCA pasan sucesivamente por 3 fases:
- Necrosis avascular completa.
- Revascularización progresiva.
- Remodelación del neoligamento (ligamentación)
Las características del tendón son diferentes a las del ligamento…
Cuanto más tiempo se le da a la fase de remodelación, menos riesgos de ruptura hay.
→ El neoligamento sufre inicialmente una necrosis avascular completa, con muerte celular y
conservación de la trama fibrilar colágena (0 – 3 meses).
→ Posteriormente, a los 2 – 3 meses ocurre la revascularización progresiva, con proliferación
celular a partir de la sinovial y fibroblastos de la cavidad articular.
→ Por último, ocurre el proceso de remodelación del neoligamento, estimulado principalmente
por la rehabilitación del paciente. Este período es el más prolongado, comienza aproximadamente
a los 6 meses, completándo la maduración después de los 11 meses del postoperatorio.
Satisfactoriamente, los protocolos actuales de rehabilitación física agresiva logran una modelación
y maduración macroscópica a partir de los 6 meses, pero los cambios definitivos no se producen
hasta los 12 meses.
El éxito del neoligamento dependerá de una serie de factores como:
● Propiedades mecánicas iniciales del injerto
● Ubicación, tensión y remodelación del neoligamento
● Métodos de fijación utilizados
● Tipo de rehabilitación pre y postoperatoria
● Respuesta biológica del huésped.
Evita el desplazamiento anterior de la tibia y actúa como sinergista de isquios; pero si se hace ese
desplazamiento anterior con un injerto en una fase de necrosis, probablemente se puede dañarlo
porque no tiene vascularización (que será posteriormente).
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El cuadriceps es el antagonista del LCA porque genera traslación anterior de la tibia.
En una CCA con sólo activación del cuádriceps, se genera cizallamiento anterior por lo tanto los
isquios (agonistas del LCA) deben activarse de igual manera. Los de CCC generan co-contracción
de los dos músculos → rodilla genera estabilidad por contracción agonistas/antagonistas →
realizar estos ejercicios al comienzo de la rehabilitación para mayor estabilidad.
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
Una vez finalizada la cirugía, el paciente permanece internado durante 12 horas y luego se le da el
alta usando muletas (2 semanas), férula de extensión (3 semanas) y venda elástica (1 mes), para
favorecer el retorno venoso y ayudar a la reabsorción de edema y hematoma. Estos elementos
tienen la función de limitar la movilidad y colaborar con la osteointegración del túnel.
Nota: cabe destacar que la cargade peso está autorizada a partir de las 24-48 horas de la cirugía.
COMPLICACIONES
1) Intraoperatorias:
- Fx de Rótula
- Emplazamiento incorrecto del túnel
- Fx de la cortical posterior del cóndilo femoral
- Ruptura de la sutura del injerto
2) Postoperatorias:
- Avulsión del cuádriceps o rótula
- Pérdida del ROM
- Síntomas Femoropatelares
- Debilidad cuadricipital
- Artrofibrosis
- Desgarros (más frecuente en la Técnica S-RI)
- Patología tendinosa (H-T-H).
¿Qué importancia tienen los ejercicios de CCC?
● Induce a la coactivación de agonistas y antagonistas y, por ello, origina menos fuerzas de
cizallamiento articular.
● Aumenta las fuerzas de compresión articular, y por lo tanto, la optimización de la
estabilidad , la estimulación de los mecanismos de propiocepción y, en definitiva, mejora la
dinámica articular.
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● Aumenta la superficie de contacto femororrotuliano y, con ello disminuye la presión en la
carilla articular de la rótula
La base de la rehab son ejercicios de C.C.C, son muy importantes porque hay una coactivación de
agonistas y antagonistas para estabilizar (cuadriceps e isquios).
¿Por qué no utilizar CCA?
● El trabajo analítico del cuádriceps anula los efectos de la contracción de los IQT,
produciendo una fuerza de cisión máxima en la rodilla, lo que lleva a una traslación tibial
anterior (3-5 mm). Las fuerzas son proporcionales a la resistencia aplicada y dependen de
la longitud de brazo de palanca.
● La mayor tensión en el LCA se da entre los 0°-40°, no así entre los 90°- 45° de flexión. Por
lo tanto, se puede trabajar en estos ángulos en forma concéntrica y excéntrica si existen
molestias en el tendón rotuliano.
La cca evita esta contracción de agonistas y antagonistas. Y un ejercicio de CCA de cuádriceps
generaría una traslación de la tibia hacia anterior ya que hay una contracción aislada del
cuádriceps, isquios no se estaría contrayendo.
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
El paciente comienza aproximadamente al quinto día post quirúrgico. El mismo se presenta en las
condiciones antes mencionadas.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
REHABILITACIÓN: PAUTAS
→ POSTOPERATORIO: INDICACIÓN MÉDICA.
Se plantea el protocolo como una base de cosas a tener en cuenta peeero no significa que se
deba cumplir a rajatablas porque va a depender de qué tipo de cirugía tenga el paciente y de qué
condiciones tienen estos.
● Férula en extensión, suele estar 24hs en un primer momento (entre 2-3-4 semanas), no se
sacan para dormir porque allí es cuando el paciente no tiene control.
● Marcha con asistencia → muletas.
● Contracciones isométricas→ para mejorar el tono muscular.
● Ejercicios suaves de movilidad→ para disminuir el riesgo de artrofibrosis.
● Antiinflamatorios.
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● Crioterapia.
*ST-RI no podemos hacer contracción de isquios en un primer momento ya que debe cicatrizar.
1) Fase I – Rehabilitación Inmediata
Duración: 1º y 2º semana
Objetivos:
- Cicatrización de la herida quirúrgica: no manosear heridas que aún no han cicatrizado.
- Extensión completa
- Buen control cuadricipital
- Derrame mínimo: se realizará drenaje hemático se hiciera falta
- Flexión de 90ª
- Propiocepción
2da semana : Ingreso al servicio→ PP
● Movilidad rotuliana
● Extensión completa
● Flexión de 90°(M.A, M.A.A y M.P)
● Control cuadrucipital e isquiotibial.
● Reeducación de la marcha.
● ST-RI: no comenzar con trabajo isométrico de isquiotibiales hasta la 3°
semana
Prefiere movilización activa o autoasistida antes que pasiva…
Si a la segunda semana no llega a los 90 hay que evaluar si es por dolor, edema, inflamación,
está fibrosada.
Contraindicamos la cadena abierta porque primero favorecemos la movilidad antes que el
fortalecimiento.
Movilización pasiva cuando hay disminución de rango de movimiento al paciente LE DUELE
2) Fase II
Duración: 3º y 4º semana
Objetivos:
- Patrón de marcha normal y retorno global a las AVD.
- Fortalecimiento muscular en CCC y CCA para IQT.
- Extensión completa de rodilla (sin derrame articular).
- Flexión de rodilla de 120º al final de la 4º semana
- Patrón de la marcha normal.
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- Comenzar hidroterapia cuando la herida esté totalmente cicatrizada.
- Retorno gradual a las AVD.
ESTÁ CONTRAINDICADA LA IMAGEN.
3) Fase III
Duración: desde la 5º a la 8º semana
Objetivos:
- Incrementar plan de fortalecimiento y propiocepción.
- Flexión de rodilla 135º al final de la 5º semana.--> APUNTE
- Diferencia entre el muslo operado y el sano menor de 2 cm.--> APUNTE
- Entregar plan de trabajo (Alta del Consultorio a los dos meses).
- CORE.
- ROM completo.
→ Contraindicada la imagen
Fase III en Gimnasio
Duración: desde la 8º a la 12º semana
Objetivos:
- Hipertrofia muscular.
- Propiocepción.
- Equilibrio.
- Coordinación y destreza.
- Preparación del trote.
TTO CONTINÚA EN GIMNASIO + SEGUIMIENTO MÉDICO Y KINÉSICO.
- Preparar al paciente para que empiece a trotar en la etapa siguiente.
- Mejorar fuerza del cuádriceps: a partir del 3º mes se puede comenzar gradualmente con
CCA de 90º a 45º (lo cual no tensa al LCA).
- Rango de movilidad completo.
- Equilibrio, propiocepción, coordinación y destreza generalmente intactos.
- Mejorar condición física en general.
4) Fase IV
4º Mes→ aca recien hacemos CCA CUÁDRICEPS
Objetivos:
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- Trote → Si la fuerza muscular es adecuada
- Fortalecer cuádriceps CCA 90°/45°
- Propiocepción
- Pliometría
- Comenzar con CCA excéntrica.
→ Apunte
- Comienza a trotar cuando las condiciones físicas ( estabilidad y fuerza) lo permitan, no
antes del cuarto mes.
- Progresión de ejercicios pliométricos.
- Fortalecimiento del cuádriceps en CCA.
- Propiocepción.
Es importante reeducar el salto porque todas las actividades deportivas requieren del salto.
REHAB LA CAÍDA PORQUE SE PIERDE LA INCOSCIENCIA DE ESTABILIDAD, DEBEMOS
VOLVERLO CONSCIENTE, lo ideal es trabajarlo con el gesto deportivo. ES MÁS DIFÍCIL
CONTROLAR LA CAÍDA QUE EL SALTO PORQUE EL SALTO SE LOGRA CON FUERZA
MUSCULAR, PERO LA CAÍDA NO.
5º Mes
Objetivos:
- Fortalecimiento del cuádriceps en CCA en rango completo.
- Condicionamiento físico específico del deporte→ la ~destreza~
- Hipertrofia
- Comienza a practicar deportes controlados de bajo impacto.
6º - 8° Mes
Objetivos:
- Plan de fortalecimiento en gimnasio.
- Evaluación kinésica a los 8-9 meses.
- En la actualidad el tiempo de vuelta a la actividad deportiva, tiende a prolongarse ya que
se demostró que se disminuyen los riesgos de re ruptura cuanto más tiempo de
acondicionamiento físico realiza el paciente.
- Comienza deportes de contacto, con una previa evaluación de la estabilidad y fuerza del
paciente y habiéndose cumplido los objetivos terapéuticos en las etapas anteriores.
Si el pcte se vuelve a lesionar es devastador para el pcte
Ligamentotaxis es la remodelación del ligamento.
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→ HTH ( la incisión es central para
hacer el túnel)
COMPARACIÓN LUEGO DE 7
SESIONES
10 SESIONES
CASOS CON ETAPA DE
CONSULTORIO CONCLUÍDA
→ Futbolista amateur 20 sesiones
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
● Entrenamiento de la propiocepción
→ Son todos los ejercicios que cumplan las siguientes premisas:
- Mayor toma de conciencia.
- Aumenta el equilibrio.
- Causando coordinación neuromuscular en los movimientos.
● Progresión de los ejercicios:
- Ojos abiertos→ Ojos cerrados
- Bilateral→ Unilateral.
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- Estable→ Inestable.
- Peso corporal→ Cargas externas.
Es importante siempre tener un entrenamiento propioceptivo.
Vamos a trabajar por un lado de manera estable y por otro lado de manera inestable, y va a haber
una progresión en la complejización del ejercicio.
¿QUÉ IMPORTANCIA TIENEN LOS EJERCICIOS DE CCC EN REHABILITACIÓN DE LCA?
1) Induce a la coactivación de agonistas y antagonistas y, por ello, origina menos fuerzas de
cizallamiento articular (la activación del cuádriceps inducirá una co-contracción de los flexores de
rodilla que neutralizan, en parte, el cajón anterior.
2) Aumenta las fuerzas de compresión articular y, por lo tanto,la optimización de la estabilidad, la
disminución de fuerzas de aceleración, la estimulación de los mecanismos de propiocepción y, en
definitiva, mejora la dinámica articular.
3) Aumenta la superficie de contacto fémororotuliano y, con ello, disminuye la presión en la carilla
articular de la rótula. Por estas razones, se entiende que el trabajo en CCC es muy seguro y
exento de riesgos.
¿POR QUÉ NO UTILIZAR CCA?
El trabajo analítico del cuádriceps anula los efectos de la contracción de los IQT, produciendo una
fuerza de cisión máxima en la rodilla, lo que lleva a una traslación tibial anterior (3-5 Mm.). Las
fuerzas son proporcionales a la resistencia aplicada y dependen de la longitud del brazo de
palanca puesta en tensión cuando la resistencia se sitúa a menos de 10 cm. de la interlínea
femorotibial. La mayor tensión en el LCA se da entre los 0º - 40º, no así entre 90º - 45º de flexión.
Por lo tanto, se puede trabajar en estos ángulos en forma concéntrica y excéntrica si existen
molestias en el tendón rotuliano.
TRABAJO DE ISQUIOTIBIALES
No provoca ninguna tensión, no hay fuerza de traslación de la tibia. Este trabajo es
IMPRESCINDIBLE, ya que su contracción reduce la fuerza subluxante anterior
FISIOTERAPIA UTILIZADA DURANTE EL TRATAMIENTO
● U.S.P: en un primer momento, hasta la desaparición del edema
● O.C.P: sólo en caso de necesidad ante un edema generalizado que no cede ante otras
técnicas.
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● Magnetoterapia: indicada en las primeras sesiones con la finalidad de contribuir a la
desinflamación y reducción del dolor.
● Electroestimulación: ctes rusas sólo en caso de existir hipotonía marcada o atrofia
muscular.
● Masoterapia: se realizará en la región anterior y posterior de la rodilla en dirección
drenante. Se insistirá en la movilización de la rótula en forma longitudinal y transversal
evitando la formación de adherencias.
Lo más importante es el fortalecimiento
PLAN DE EJERCICIOS
(*esto esta super repetitivo, pero el profe lo dio así)
1)Triple flexión asistida: cadera, rodilla y tobillo.
2) Extensión sentado con fuerza axial desde talones: es fundamental que con nuestra mano en el
talón cerremos la cadena cinética realizando una fuerza axial de creciente magnitud a manera que
logra la extensión.
3)Extensión en prono: es la iniciación al posterior trabajo de isquiotibiales y es un movimiento
conjunto con glúteos.
4)Gemelos con elevación de pierna con el uso de theraband.
5) Elevación de la rodilla extendida: con la pierna contralateral flexionada, la pierna afectada se
eleva extendida sin sobrepasar la contraria
6) Flexión asistida:
→ Autoasistida: sentado con la pierna contralateral por encima se lleva a la flexión.
→ Asistida por el terapeuta: en supino con rodillas fuera del plano de examen, a la pierna contraria
se le exige extensión contra resistencia.
→ Asistida con patín: En supino y sentado.
7) Ejercicios en cadenas periféricas para flexión bilateral y unilateral:
→ Para la flexión bilateral: el paciente se encuentra sentado al borde de la camilla con el tronco
vertical y las manos detrás de la cabeza; las piernas se dejan colgar con libertad, para inhibir la
acción del recto anterior del muslo. El terapeuta aplica un empuje de intensidad creciente a nivel
de la frente del paciente, en dirección dorsal. El paciente tiene por consigna oponerse de manera
progresiva y sin interrupción; la orden que se emplea es de sostener.
→ Para el estímulo unilateral de los flexores, basta con colocar la cadera izquierda en hiperflexión,
sosteniéndo con ambas manos la rodilla flexionada sobre el pecho.
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8) Iniciación a la sentadilla: consiste en sentarse desde una banqueta alta. (aproximadamente que
se realice 40º- 60º de flexión de cadera)
9)Marcha poplítea con carga de tobillos: marcha con flexión exagerada de cadera.
10)Marcha sobre conos: controlar la correcta flexión de rodilla y no la elevación ilíaca.
11) Caminata hacia atrás (genera contracción posterior) y subida y bajada de rampas.
12) Extensión con theraband: colocar la cinta elástica a nivel condilar para no generar una
contrapresión en la tibia.
13) Bicicleta: los pacientes que presenten rigideces marcadas, son los primeros para trabajar
bicicleta, regulando la altura del asiento según posibilidad y tolerancia. Quienes tengan movilidad
aceptable según periodo que cursa demorarán más en trabajar el pedaleo y se les puede incluir
de manera intermitente.
14) Trabajo en Step:
- Lateral: es el primer movimiento a realizar y el más fácil.
- De frente: subir y bajar hacia atrás. Subir con pierna operada y bajar con pierna sana por
delante.
→ Pierna operada se queda en el step, mientras que la contralateral sube y baja.
→ Subir y bajar escalones con pesas en el tobillo de la pierna afectada.
15) Curl de piernas acostado (camilla de isquiotibiales): en prono, con los tobillos debajo de las
rodillas se le pide llegar a 90º. La carga será proporcional ya sea si el trabajo se exige unilateral o
bilateral.
16) Prensa: Estando la espalda bien apoyada al respaldo y pies medianamente separados sobre
la plataforma en su parte baja se le pedirá extensión sin llegar a 0º y sin resalto, y flexión de 60º.
Controlar la ubicación de los pies en la plataforma:
● Pies bajos: Fuerte obligación de cuádriceps
● Pies altos: Mayor trabajo de glúteos e isquiotibiales.
● Pies separados: solicitud de los abductores.
17) Squat o Sentadillas: situar la barra sobre los trapecios y tirar los codos hacia atrás, inspirar
profundamente, arquear ligeramente la espalda y efectuando una anteversión de la pelvis, mirar
recto hacia delante y retirar la barra del soporte. Retroceder uno a dos pasos con los pies
paralelos separados con una distancia igual al ancho de hombros, descender aproximadamente
45º-60º, controlando la bajada y sin jamás curvar la columna vertebral para evitar traumatismos.
Para colaborar con el fortalecimiento del vasto interno: pedirle aducción contra resistencia, puede
ser una pelota colocada entre las piernas.
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18) Estocadas o paso de Esgrimista: desde la posición de bipedestación, pies separados según
ancho de caderas, se realiza un paso hacia delante hasta descender 60º (en articulación de
rodillas), sin que la rodilla adelante la punta del pie (contracción excéntrica). Se regresa a la
posición inicial con extensión de rodilla y cadera de la pierna adelantada (contracción concéntrica).
Simultáneamente se extiende también la otra rodilla.
Se pueden realizar:
- Sobre piso.
- Sobre Step
- Alternado.
- Con barra atrás sobre los hombros.
- Con mancuernas.
Estas últimas en un estadio posterior de la rehabilitación.
19)Fortalecimiento de Gemelos
- En suelo con barras sobre los hombros
- Unilateral en escalera.
20) Cinta: Se puede comenzar desde los primeros días para automatizar marcha normal. Se
recomienda plano ascendente y controlar la movilidad ilíaca. Se descontinúa el uso una vez que el
paciente ha logrado coordinación y destreza en la marcha.
21) Trabajo de Propiocepción: Se aplicará desde el primer día, siguiendo una progresión lógica:
● Lograr buen equilibrio y control muscular: trabajo sobre el suelo y frente a espejos.
● Tabla de Freedman.
→ Continuar con Minitramp:
● En apoyo unilateral, ojos abiertos y cerrados.
● Tirarle objetos al aire y recibirlos
● Realizar movimientos con pierna sana.
● Con patín y ojos cerrados.
22) CORE
● Puente en DS con base reducida
● Puente en DS con base inestable
● Puente en DL con base reducida*
● Puente en DL con base reducida y movilidad de MS libre
● Puente en DL con base reducida, apoyo inestable en MS y movilidad en MS libre
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23)Trote: previo al trote en cinta, realizar saltos y trabajo de coordinación. Luego, recomendar trote
en terrenos blandos, y por último los terrenos duros.
24) Ejercicios Polimétricos: se desarrollan saltos aumentando paulatinamente la altura.
25)Ejercicios de Coordinación y Destreza: trabajo con conos, aceleración y desaceleración.
26)Gestos deportivosadecuados para cada caso en particular.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
FASE 1: REHABILITACION
INMEDIATA: 1º y 2º
semana.
Objetivos:
- Cicatrización de la herida quirúrgica: no manosear heridas no cicatrizadas.
- Extensión completa.
- Buen control cuadricipital.
- Derrame mínimo: drenaje hemático si hiciera falta.
- Flexión de 90º.
- Propiocepcion.
FASE 2: 3º Y 4º semana. Objetivos:
- Patrón de marcha normal y retorno global a las AVD.
- Fortalecimiento muscular en CCC y CCA para isquiotibiales.
- Extensión completa de rodilla (sin derrame articular).
- Flexión de rodilla de 120º al final de la 4º semana.
- CORE.
- Hidroterapia cuando la herida esté totalmente cicatrizada.
- Propiocepción.
FASE 3: desde la 5º a la 8º
semana.
Objetivos:
- Incrementar plan de fortalecimiento y propiocepción.
- Flexión de rodilla 135º al final de la 5º semana.
- Diferencia entre el muslo operado y el sano menor de 2 cm.
- Entregar plan de trabajo (alta del consultorio a los 2 meses).
FASE 3 EN GIMNASIO:
desde la 8º a la 12º
semana.
Objetivos:
- Preparar al paciente para que trote en la siguiente etapa.
- Mejorar fuerza del cuádriceps: a partir del 3º mes con CCA de 90º a 45º (lo
cual no tensa al LCA).
- Rango de movilidad completo.
- Equilibrio, propiocepcion, coordinación y destreza intactos. - Mejorar
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condición física en general.
FASE 4 Comienza a trotar cuando las condiciones físicas (estabilidad y fuerza) lo
permitan, no antes.
- Progresión de ejercicios pliométricos.
- Fortalecimiento del cuádriceps en CCA.
- Propiocepción.
5º MES - Fortalecimiento del cuádriceps en CCA en rango completo.
- Condicionamiento físico específico del deporte.
- Comienza a practicar deportes controlados de bajo impacto.
6º-8º MES Comienza deportes de contacto, con previa evaluación de la estabilidad y
fuerza del paciente y habiéndose cumplido los objetivos terapéuticos en las
etapas anteriores.
CONCLUSIÓN
Es muy importante recordar los distintos tratamientos médicos, sus implicancias en relación al
posterior abordaje fisiokinésico.
Tener en cuenta que casa es particular y que existen tiempos fisiológicos que DEBEN SER
RESPETADOS ESTRICTAMENTE, para obtener una exitosa recuperación.
Está también dependerá, lógicamente, de la responsabilidad con la que el paciente asuma la
rehabilitación, ya que de él depende en gran medida una evolución satisfactoria.
Que el pcte se comprometa, que el terapeuta haga lo que tenga que hacer y que la cirugía sea
exitosa, para una buena resolución.
SÍNDROMES MENISCALES
INTRODUCCIÓN
● Son una fuente común de problemas en la rodilla.
● Son causa de síntomas en dos grupos de pacientes:
- Jóvenes deportistas (traumáticas).
- Adultos mayores (degenerativas).
● El manejo quirúrgico suele provocar una mejoría en tto del dolor.
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→Esto va a hacer que según el tipo de lesión que tenga sea el tto a elegir.
→Generalmente son qx
Para elegir el tipo de cirugía se tiene en cuenta:
Anatomía vascular: según su vascularización se divide a la superficie en 3 zonas.
La zona blanca no tiene vasc, la media o rosa tiene vasc parcial, y la externa o roja esta muy vasc.
Para que se hace la meniscectomía generalmente se debe asentar en zona blanca pq al no estar
vascularizada otras intervenciones no cicatrizarían. Entonces si se hace una sutura es porque la
lesión se asienta en una zona roja porque hay capacidad de cicatrización.
*Una lesión en asa de balde no puede ser suturada aunque asiente en zona roja pq tiene bordes
muy irregulares.
Sistema neurológico: es sistema neurológico de los meniscos solo llega a la parte periférica y no
llega al borde libre.
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
Los meniscos, fibrocartílagos interpuestos entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales,
mejoran la congruencia de las superficies articulares.
Ambos presentan características que diferencian a uno de otro: el menisco externo presenta
una forma de anillo casi cerrado o de “O”, su inserción capsular es parcial, ya que permite el paso
del tendón poplíteo. Mientras que el menisco interno, tiene forma semilunar o de “C”, y la
inserción capsular es total.
Los dos meniscos se encuentran unidos entre sí a nivel de los cuernos anteriores, por un lado, y
en los cuernos posteriores por otro.
Su función es la de absorber las fuerzas y repartirlas (menisco interno 70% y 50 % menisco
externo) en toda la superficie, protegiendo así los cartílagos femoropatelares, además contribuyen
a la estabilidad articular por ser espaciadores mecánicos y ayudar a los ligamentos cruzados.
Limitan las funciones extremas y por último ayudan a lubricar la articulación.
En los movimientos de flexo-extensión los meniscos son movidos, en la flexión ellos retroceden, el
externo 2 veces más que el interno. Se puede decir, entonces, que el compartimento femorotibial
interno da estabilidad y el externo da movilidad.
No todo el menisco posee vascularización, se puede decir que las ¾ partes centrales poseen
poca vascularización. Hay mayor vascularización en los cuernos (zona sin apoyo).
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Presenta tres áreas:
→ Roja: periférica, vascularizada.
→ Rosa: media, poco vascularizada.
→ Blanca: central, avascular.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Asociada generalmente a traumatismos → Lesiones meniscales → El mecanismo de lesión más
común es la rotación brusca con rodilla flexionada.
Debemos distinguir los de un menisco del otro:
1) Menisco interno.
- Rotación externa de tibia con 20º de flexión de rodilla, pie fijo en el suelo con apoyo
monopodal más valgo.
- Hiperflexión más levantamiento brusco por extensión en apoyo bipodal.
2)Menisco externo.
- Apoyo monopodal en varo, flexión, rotación intern
- Apoyo bipodal en hiperflexión.
El mecanismo de lesión más común es el de rotación brusca con rodilla flexionada.
RE menisco int, RI menisco ext lesión.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las lesiones meniscales suelen causar problemas de forma intermitente, iniciándose bruscamente
tras un movimiento de rotación con dolor, bloqueo o tumefacción y calmando en una o dos
semanas hasta alcanzar una relativa normalidad.
El paciente refiere:
● Dolor sobre la interlínea interarticular (interna si es menisco interno, externo para menisco
externo) que aumenta a la flexión o rotación.
● Chasquido en la interlínea que se presenta con el dolor.
● Bloqueo articular: siente limitación en la extensión (últimos 20/30º perdidos) y sensación
elástica a la flexión.
● Hidrartrosis por el derrame articular después de unas horas o al otro día, cabe aclarar que
en lesiones del menisco externo ésta es de tipo mecánica.
● Inestabilidad refleja por inseguridad, debilidad o aflojamiento de la rodilla.
● Hipotrofia cuadricipital.
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Todos estos síntomas son causados por una disfunción mecánica o irritación de la sinovial.
EXAMEN FÍSICO
Se basa en cuatro pasos fundamentales:
1) Interrogatorio: Antecedentes deportivos, laborales etc., inicio de la sintomatología, mecanismo
lesional, incapacidad inmediata, presencia de chasquido.
En primer lugar, se pregunta si la rodilla fue lesionada con anterioridad; la respuesta positiva
indica que debemos averiguar cuándo y cómo; también nos fijamos en la condición física del
paciente y.
Después se interroga respecto a la lesión en particular: cómo la sintió; si el dolor apareció
inmediatamente, o con posterioridad; si la rodilla se bloqueó o tuvo sensación de fallo; si estaba
estirada o en flexión.
Continuaremos el interrogatorio respecto al dolor actual de la rodilla; si se siente mejor con un
cambio postural y de ser así, cuál es la posición más agradable; si puede estirar o doblar la pierna
por sí mismo y en qué condiciones de funcionalidad se encuentra.
2) Observación:
- Presentación de la rodilla: hidrartrosis, bloqueo en flexión.
- Palpación: molestia o dolor en interlínea interna o externa, inflamación, etc.
- Movilidad: si se acompaña de dolor, si hay algún resalte o limitación.
3) Maniobras:
- El test de McMurray se realiza, para el menisco interno, con el pie rotadoexternamente,
mientras la rodilla se lleva pasivamente de flexión a una extensión completa. La palpación
de la interlínea articular interna durante esta maniobra demostrará un click palpable, en la
medida que la lesión meniscal se deslice entre el cóndilo femoral medial y la superficie del
platillo tibial medial. De una forma similar las lesiones del menisco externo se pueden
evaluar con el pie en rotación interna, mientras la rodilla se lleva de flexión a extensión.
- Test de Appley: se realiza en decúbito prono con rodilla flexionada. La compresión en la
rotación externa y rotación interna pueden ser dolorosas, demostrando que el menisco
externo (rotación interna) o menisco interno (rotación externa) pueden estar lesionados.
4)Exámenes complementarios
Resonancia magnética nuclear: En las imágenes que proporciona para el estudio de lesiones
meniscales existe un signo patognomónico que es un foco de alta intensidad de señal en el
interior del menisco. Este foco es debido a la presencia de líquido sinovial en el interior del cuerpo
meniscal.
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→Rx para diagnóstico diferencial
→RMN y artroscopia: confirman el Dx.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Podemos clasificarlas en dos tipos: degenerativas y traumáticas.
Dentro de las lesiones traumáticas podemos decir que se producen principalmente en el menisco
interno. En el deporte en que se producen más lesiones de este tipo es el fútbol.
Según la dirección de los desgarros se pueden dividir en:
● Asa de balde: desgarro vertical, longitudinal. Presenta la sintomatología tipo, al ser
reducida ésta desaparece.
● Vertical: desgarro en los 2/3 posteriores del menisco. La sintomatología aumenta a la
flexión.
● Transversal: desgarro en los 2/3 posteriores y medio o en cuerno posterior. Más frecuente
en el menisco externo.
● Horizontal: desgarro en el 1/3 medio. En este caso hay desplazamiento de la porción
inestable hacia el espacio articular.
● Oblicuo: desgarro en los 2/3 medios y posterior del menisco interno. Es frecuente.
Presenta bloqueos y resaltos al realizar giros o ponerse en cuclillas ya que el menisco se
desplaza dentro de la articulación.
● Flap: pequeños micro desgarros del menisco dando el aspecto de flecos. El paciente
refiere que la rodilla se traba y destraba.
● Degenerativo: nos encontramos con dolor insidioso, derrame y la sensación de
aflojamiento, bloqueo o resalto de la rodilla.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Indicación: en todos los casos de síndrome meniscal exceptuando los casos graves con
bloqueo articular en los que se indica una cirugía de urgencia.
- Objetivos:
● Disminuir el derrame articular.
● Disminuir el dolor.
● Ganar amplitud de movilidad.
● Lograr una marcha eubásica.
1) Desbloqueo de rodilla: En la "rodilla bloqueada" debe hacerse la reducción inmediata.
Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión la rodilla en varo, se
rota la rodilla externamente y luego se extiende la articulación. Si el bloqueo se provoca
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por el menisco interno, se fuerza en valgo la tibia, rota internamente y se extiende
lentamente la articulación.
2) AINE.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INDICACIÓN: lesiones graves (asa de balde), síndromes que no responden al tratamiento
conservador.
Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal:
→ Si la lesión meniscal es mínima, con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad, adoptar
una actitud expectante y controlar la evolución
→ Realizar meniscectomías parciales en todo menisco estable, con rupturas verticales u
horizontales, desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas, o suturar los
pequeños desgarros capsulares.
Actualmente las intervenciones meniscales son por artroscopia quirúrgica.
La técnica depende de la zona lesionada y el tipo de ruptura:
Según la zona
● Roja: SUTURA.
● Rosa: SE PUEDE SUTURAR. O EXTIRPAR.
● Blanca: NO SE SUTURA, SE EXTIRPA (menisectomía parcial)
Según el tipo de ruptura
● Asa de balde: SUTURA.
● Transversal: SUTURA.
● Flap: MENISCECTOMIA.
MENISCECTOMÍA
Es la extirpación quirúrgica del menisco lesionado, el abordaje se realiza a través de una
artroscopia. Se realiza en lesiones irregulares y sin capacidad de cicatrización (las de la zona
blanca, media; las vascularizadas tienen buena cicatrización). Actualmente, la mayoría son
parciales (salvo que sean lesiones muy grandes) porque las totales generan procesos
degenerativos a largo plazo. Se realiza por vía artroscópica y el paciente se presenta con dos
puntos artroscópicos en cara antero interna y externa, cirugía sencilla y rápida.
Post quirúrgico inmediato
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- Marcha con carga el mismo día. APOYO TOTAL pq la parte lesionada del menisco se
saca, entonces no hay nada que deba cicatrizar.
- Indicación de vendaje compresivo.
→ Recomendaciones médicas:
- Crioterapia 15-20 minutos cada 2 horas
- Contracciones isométricas de cuádriceps sobre todo y si quiere de isquios también puede.
Presentación del paciente
A la exploración presenta:
→ Primer semana
● Edema en rodilla.
● Dolor.
● Impotencia funcional.
● Puntos de sutura (portales anteriores, interno y externo).
● Hipotrofia cuadricipital e hipotonía muscular (cuadricipital).
● Movilidad reducida, buena no menos de 90° aproximadamente.
● Disbasia.
La cirugía dura entre 15/30 minutos, es por esto que no hay tanto…
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
Objetivos del tratamiento:
● Disminuir la inflamación.
● Aumentar el rango de movimiento.
● Fortalecimiento muscular.
● Reeducación de la marcha.
● Propiocepción.
● Vuelta a la práctica deportiva.
1) Disminuir la inflamación:
● Técnicas manuales:
→ Masoterapia concéntrica y excéntrica.
→ Movilizaciones de rótula en todas las direcciones (verticales y laterales). Es importante
porque la rótula es el eje de la flexoext, entonces es importante que tenga buena flexión.
● Fisioterapia:
→ U.S.P
→ O.C.P
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→ Crioterapia
2) Aumentar el rango de movimiento
DESDE EL PRIMER DÍA
Ejercicios para lograr extensión completa: (funcional)
● Contracciones isométricas.
● Decúbito prono con rodillas fuera de la camilla con tobillera (movilización forzada
mantenida).
● Marcha hacia atrás en piso, rampa o escaleras.
● FNP
● Stretching
Ejercicios para lograr flexión completa
→ Activo asistido por el terapeuta.
→ Auto asistidos:
→ Con bandas.
→ Con el miembro contralateral.
→ Con patín.
→ Bicicleta (siempre y cuando la sintomatología del pcte lo permita), variando la altura del asiento,
esto nos permite trabajar más en flexo ext .
→ Ejercicios en rampa (cuando sube trabaja flexión, cuando baja trabaja extensión)
*Como no hay elementos que deban cicatrizar no hay problemas con la movilidad.
*La flexión se recupera con facilidad.
*Cuando el pcte sube por la rampa hay más trabajo de flex y cuando baja al revés.
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3) Fortalecimiento muscular
Se comenzará con el fortalecimiento muscular específico siempre en forma progresiva y
habiendo logrado los 100° de flexión.
● Contracciones isométricas → Trofismo muscular no fuerza. El dice que la contracción
isométrica no fortalece sino que prepara al músculo.
● Se hará hincapié en ejercicios de Cadena Cinética Abierta (C.C.A.) para:
a) Evitar con el ejercicio la compresión meniscal por carga de peso.
b) Preservar la correcta vascularización mediante el mecanismo de imbibición, lo que se vería
perjudicado en actividades con carga de peso.
● Ejercicios de CCC, componente de mayoría de avd y gestos deportivos. Requiere una
mejor estabilidad y coordinación articular, es más “estable” por la cocontracción
agonistas-antagonistas y no genera cizallamiento anterior de la tibia que genera tensión el
LCA.
La CCC no tiene contraindicaciones pero lo ideal es empezar con CCA para mejorar el tono
muscular y luego arrancar la CCC.
➔ Reeducación de la marcha
➔ Propiocepción
➔ Vuelta a la práctica deportiva (entre 45 y 60 días)
Ejercicios
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- Elevaciones simples, o en cuatro tiempos.
- Desde flexión de rodilla a 30º llevar a la extensión.- Sentado con flexión de rodilla de 90º llevar a extensión completa.
- Extensión con banda.
De acuerdo a la evolución del paciente, se incorporarán ejercicios de C.C.C. (no antes de las 3
semanas postquirúrgicas)
La utilización de este tipo de ejercicios se realizará debido a que son el principal componente de la
mayoría de los gestos deportivos y a las A.V.D. No se comenzarán a realizar antes de las 3
semanas post – quirúrgicas.
El primer ejercicio que se realizará será la Prensa, sistema en el cual se anula el peso corporal
sobre la articulación de la rodilla, por lo tanto, no hay carga directa sobre la zona meniscal. (no se
recomienda una carga inicial superior al 30% - 50% del peso corporal del paciente).
Sentadillas en personas jóvenes, deportistas siempre evitando llegar a la flexión y extensión
extrema.
Se acompañará con fortalecimiento general del tren inferior, sin olvidarse:
● Cadera.
● Glúteos.
● Isquiotibiales una vez logrado los 100º de flexión.
● Gemelos.
● CORE.
1) Reeducación de la marcha
Se trabajará desde el primer día (pq no hay contraindicaciones en la carga de peso).
- Corrección de la marcha frente a espejos.
-Progresar a marcha ligera en cinta (en pctes jóvenes y deportistas, si son adultos mayores no
suele ser necesario, se puede complejizar pero no subirlo a una silla porque es una base
inestable), preparando al paciente para el entrenamiento deportivo.
-Variantes de marcha.
-Trote: se podrá realizar al mes de operado. Piso y luego se lleva a la cinta.
-Progresión: trote en el mismo lugar, hacia delante y atrás, trote en cinta.
-Ejercicios de Destreza
-Agilidad y Coordinación
2) Propiocepción
Progresión
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BILATERAL PASANDO A UNILATERAL, CON SUJECIÓN VISUAL PASANDO A SIN SUJECIÓN
Estabe, estatico y dinamico
Luego inestable estatico y dinamico creó
Sobre tablas:
● Equilibrio uni o bilateral.
● Con o sin sujección.
● Con o sin sujección.
● Con o sin supresión visual.
→Sobre tabla, con los dos pies, en el plano frontal (con sujeción/ sin sujeción)
→Sobre tabla, con los dos pies, en el plano sagital (con sujeción / sin sujeción).
→Sobre tabla, con los dos pies, en todos los planos (con supresión visual).
→Sobre tabla, con un pie en cualquier plano.
→Trabajo sobre trampolín:
● Equilibrio en uno o dos pies.
● Saltos laterales uni o bilaterales.
● Saltos anteriores y posteriores.
● Trote en el lugar.
*Ligeramente inestable
*Inestable de manera estática, se puede complejizar tirándole por ej pelotas al pcte y que no
pierda el equilibrio.
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*Trampolin dinámico pq agarra bolitas y las pone en un recipiente
3) Vuelta a la actividad deportiva
Será a los dos meses de operado, tiempo que es necesario respetar por el riesgo de re ruptura del
borde libre.
NOTA: en el caso de adultos sedentarios, no se recomienda realizar ejercicios de C.C.C. y cinta.
→ Vuelta a la actividad deportiva a los 2 meses de operado.
→ En el caso de adultos sedentarios no se recomienda realizar ejercicios de C.C.C. y cinta.
SUTURA MENISCAL
Reparación quirúrgica mediante puntos de sutura de la porción lesionada del menisco. Se realiza
en aquellas lesiones que son estables, regulables y más vascularizadas.
PRESENTACIÓN DEL PCTE EN CONSULTORIO EXTERNO:
→ Luego de la primera semana de intervenido con férula de extensión + muletas y sin carga de
peso.
*Es un pcte más complicado que en la menisectomía ya que como se preserva al menisco hay
que cuidar de este.
*Consiste en la reparación quirúrgica mediante puntos de sutura de la porción lesionada del
menisco.
→ PACIENTE CON SUTURA MENISCAL ESTÁ AL MENOS 30 DÍAS SIN CARGA DE PESO.
*Suelen venir con férulas que tienen topes en la movilidad, pues recordemos que el menisco se
mueve con el platillo.
*Rango de movilidad más disminuido que en meniscectomía.
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Post quirúrgico inmediato
· Inmovilización: férula de extensión por 4 semanas.
· Vendaje compresivo por 30 días.
· Marcha sin carga del miembro operado, con muletas por 4 semanas.
· Crioterapia 15-20 minutos cada 2 horas.
· Contracciones isométricas.
Exploración:
· Rodilla edematizada, posiblemente indurado.
· Puntos de sutura: 2 portales anteriores y 1 medial o lateral.
· Hipotrofia e hipotonía generalizada del miembro operado ocasionado por el tiempo
de inmovilización.
· Movilidad disminuida, 0/50-60°.
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
A continuación, vamos a organizar el tratamiento en 3 etapas:
● 1° etapa: el paciente no carga peso en el miembro operado.
● 2° etapa: el paciente carga peso en el miembro operado.
● 3° etapa: fortalecimiento y vuelta a la actividad deportiva.
La 1ª etapa corresponde al período en el cual el paciente no carga peso en el miembro
operado. Aprox desde el primer día de rehab a 30 días.
La 2ª etapa corresponde al trabajo de fortalecimiento una vez que al paciente le indica la carga
del miembro operado. Comienza a cargar peso, oscila desde los 30/40 días, esto lo indica el
médico.
Y, por último, la 3ª etapa es aquella que involucra el fortalecimiento y vuelta a la actividad
deportiva.
Las 2 primeras etapas se realizan en el consultorio y la última etapa en un gimnasio, siempre bajo
supervisión médica y kinésica.
PRIMERA ETAPA: OBJETIVOS
→ Fortalecimiento sin carga.
→ Disminuir la inflamación.
→ Aumentar el rango de movimiento.
1- Disminuir la inflamación:
- Masoterapia:
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● Movilización de rótula.
● Movilización de la cicatriz. Es muy importante movilizar la cicatriz pq esta suele pegarse y
luego limita la movilidad.
- Agentes físicos:
● Ultrasonido pulsátil.
● Crioterapia.
● Magnetoterapia, podría ser beneficioso para la cicatrización de partes blandas.
1-2 SEMANA NO SUPERAR 60/70 GRADOS DE FLEX, YA QUE SI TENEMOS UN MENISCO
SUTURADO QUE SE MUEVE MUCHO PUES SIGUE AL MOV DE LA TIBIA, MÁS
PROBABILIDADES DE FLEXIÓN? capaz es lesión HAY.
2- Aumentar el rango de movilidad:
La movilidad se trabajará de una manera específica y progresiva:
→Las dos primeras semanas del post quirúrgico no se deberán pasar los 60-70° de flexión de
rodilla y entre la tercera y cuarta semana NO se deberán pasar los 90º de flexión de rodilla
(porque el movimiento de tibia hacia atrás va acompañado de movimiento posterior del menisco,
mayor riesgo de compresión y ruptura), después de las 4 semanas podemos superar los 90°.
→La tercera hasta 90°
→ La cuarta semana más de 90° de flexión de rodilla.
Se podrá usar la bicicleta respetando la flexión mencionada, como método de autoasistencia para
mejorar la movilidad. El recomienda no hacer bici hasta la 4ta semana pq si o si se necesitan 90°
de flexión. O si lo hacen que vaya y vuelva pero no de la vuelta-
Ejercicios activo asistidos
· Por el terapeuta.
· Con distintos elementos.
*Como no puede cargar peso se hace todo sentado/acostado.
*Todo en CCA pq para hacer en CCC necesitamos carga..
*Fortalecemos la musculatura que tiene incidencia sobre la rodilla.
3- Fortalecimiento muscular
Sin cargar peso
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- CUÁDRICEPS
→ Las primeras semanas trabajaremos con ejercicios de C.C.A.
→ Se trabajará respetando los rangos antes mencionados.
Ejercicios
● Elevaciones simples.
● Extensión de rodilla de 30º a 0º.
● Extensión de rodilla de 90º a 0º en sedestación.
- GEMELOS/Pantorrillas.
- ADUCTORES/ ABDUCTORES
- ISQUIOTIBIALES
*Más restricciones en flexión pq es lo que me puede llegar a dañar el menisco
SEGUNDA ETAPA: OBJETIVOS
→ Cargar peso en el miembro operado.
→ Seguir el trabajo de aumentar el rango de movilidad.
→ Fortalecimiento muscular.
→ Propiocepción.
1) Cargar el peso en miembro operado
● En sedestación.
● En bipedestación.
● De forma bi o unilateral.
● Equilibrio.
● Reeducación de la marcha.
Una vez retiradas las muletas se trabajará la carga de peso de forma bilateral, unilateral,
equilibrio.
Lograda una adecuada carga de peso comenzaremos con la reeducación de la marcha. Primero
en el suelo, trabajando los distintos momentos del paso.
En una etapa más avanzada se podrá utilizar la cinta como medio de entrenamiento yreeducación.
2) Seguir el trabajo de aumento del ROM
· Bicicleta (regulando la altura del asiento, bajo)
· Ejercicios activo asistidos
68
. Elongación.
. Se puede incrementar el trabajo pasivo.
3) Fortalecimiento muscular
● Ejercicios de C.C.A: aumentando la carga de manera progresiva.
→ Ejercicios en bipedestación.
→ Incapié en cuadriceps.
→ Isquiotibiales primero.
→ Mejorar el ROM y luego fortalecer.
→ Ejercicios de C.C.C
● Isquiotibiales: se sugiere que el paciente logre aproximadamente 110º de flexión.
● CORE
● Ejercicios de C.C.C: el primer ejercicio recomendable es el de la prensa en el cual el
fortalecimiento es general y no sobrecargamos la rodilla. Se puede comenzar de forma
bilateral y progresar a la unilateral, bilateral los dos mmii por igual, y uni para trabajar el
mmii operado.
● Sentadilla: se trabajará en un rango de 90º a 70º debido a que biomecánicamente los
meniscos pierden, en parte, el contacto con los cóndilos, principalmente entre los 90º y 70º
de flexión, hay menos radio de curvatura sobre el cóndilo y por ende menos sobre el
menisco
*Es importante trabajar el fortalecimiento pero primero debe haber movilidad.
*Ejercicios de CCC aprox a los 2 meses, con qué progresión?
*Recomienda prensa porque anula la carga de peso corporal.
*La sentadilla no queda otra que trabajar con la carga de peso corporal… entonces lo ideal es la
progresión prensa, sentadillas step y por último la estocada que requiere de mucho control
postural.
· Elongación.
. Se puede incrementar el trabajo pasivo.
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→ Ejercicio de ccc , pq está cerrando la cadena del pie.
→CCA
4) Propiocepción
● Se realizará desde la carga total de peso, la progresión será de la misma manera que en el
caso de la meniscectomía
*La propiocepción la trabajamos SIEMPRE, pero lo que ellos llaman trabajo propioceptivos se
empieza a trabajar cuando el pcte tiene la descarga de peso total.
TERCERA ETAPA: OBJETIVOS
A partir de los 2 meses y medio 3 meses, siempre y cuando se haya cumplido lo anterior
→ Actividades en gimnasio con plan diseñado por el terapeuta bilateral, realizando series extras
con el miembro inferior afectado. Reevaluar cargas según evolución del paciente y aparatología
del lugar a concurrir.
→ Fortalecimiento intensivo.
→ Trote y actividades de agilidad y destreza:
-Tiempo de trote: 3 meses.
- Ejercicios de variedad de trote (conos, cambios de direcciones, etc)
- Ejercicios de agilidad y destreza
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→ Vuelta a la actividad deportiva: a los 6 meses de operado. Depende del estado general del
paciente y del tiempo transcurrido..
Control médico-kinésico periódico y antes de comenzar con el trote.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE
Enfermedad caracterizada por el desprendimiento parcial o total de un fragmento osteocondral de
una epífisis de presión. Fue descrita por König en 1888 quien lo atribuyó a una reacción
inflamatoria que afectaba al hueso y cartílago y que posteriormente pasaba por fase de necrosis;
por esto le dio el nombre de “osteocondritis” para referirse a la inflamación del hueso subcondral y
“disecante” para recalcar su tendencia a la separación. La pérdida de vitalidad del hueso o una
porción de él por falta de aporte arterial se conoce como osteonecrosis, también se denomina
necrosis ósea aséptica o necrosis avascular. Es bilateral en el 30% de los casos y es más
frecuente en hombres que en mujeres (2:1).
La osteotomía es una cirugía en la que se practican cortes en un hueso, de forma que se efectúen
cambios en la posición o angulación de los ejes formados entre diáfisis femoral y tibial.
El Sudeck es una enfermedad compleja cuyas causas se desconocen, se cree que el sistema
simpático queda anormalmente activado, produciendo sustancias que activan los nociceptores y
perpetúan el dolor al tiempo que se producen trastornos vasomotores permanentes.
Etiología
Algunas teorías de posibles causas:
1) Factores hereditarios:
→ Hay familias con predisposición a padecer esta enfermedad.
→ Se ha observado asociada con otras enfermedades tales como enanismo, tibia vara,
enfermedad de Perthes.
→ Un 30% de los pacientes tienen lesiones múltiples y un 13% tienen estatura corta.
→ Presencia de núcleos epifisarios accesorios.
2) Isquemia:
Consistente en la interrupción del aporte vascular a un área del hueso subcondral y la
consiguiente necrosis (Paget 1870, Enneking 1977).
3) Traumatismos:
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Juegan un papel importante en la causa de la osteocondritis disecante y hay autores que señalan
que las fracturas del cartílago epifisario son fundamentales en la causa. Lo cierto es que en un
40% de los casos se recoge una historia de trauma previo.
Las fracturas del cartílago epifisario son fundamentales en la causa. En un 40% de los casos se
recoge una historia de trauma previo. Son menos graves que las isquémicas. Se lo dx con el
nombre de edema óseo.
Patogenia
El área de necrosis avascular en la superficie convexa de la epífisis no suele ser superior a los
2cm. de diámetro. Cualquiera que sea la causa, los osteocitos mueren, pero el cartílago articular
que cubre al hueso, nutrido por el líquido sinovial, sigue vivo. El crecimiento de tejido de
granulación en el lecho del fragmento diseca al fragmento necrótico y lo aísla. Si el cartílago
articular permanece indemne suele acabar por curarse. Si se produce un traumatismo, se puede
fracturar el cartílago y desprenderse el fragmento convirtiéndose en un cuerpo libre intraarticular
osteocartilaginoso llamado “ratón articular” o “rata intraarticular” → debe ser retirado para no
generar bloqueo articular.
CLÍNICA
Presenta dos fases:
FASE DE NECROSIS
Normalmente la médula ósea contiene poca agua, sin embargo, tras la necrosis se produce
aumento de su contenido y este cambio precoz puede ser detectado en una Resonancia
Magnética que será el medio diagnóstico más precoz para este tipo de lesiones. Durante los
primeros días no hay otros cambios histológicos y los primeros en participar en la anoxia son los
elementos hematopoyéticos de la médula ósea que lo hacen entre 6 y 12 horas tras la isquemia.
Irán seguidos por las células óseas (osteocitos, osteoclastos y osteoblastos) que llegan entre las
12 horas y 2 días. Por último, lo hacen las células de la médula grasa que mueren entre los 2 a 5
días de producirse la isquemia.
El hueso durante meses no cambia y no es más duro ni más blando que el hueso normal. El
núcleo de osificación epifisario si es un niño, deja de crecer porque no le llega sangre para la
osificación encondral. El cartílago articular, nutrido por el líquido sinovial, sigue vivo y continúa
creciendo. Durante los próximos meses el núcleo epifisario es más pequeño que el del lado sano,
mientras el espacio articular está ensanchado. Durante esta fase, la densidad ósea radiológica del
núcleo epifisario no cambia, ya que tanto el depósito de hueso nuevo como la reabsorción están
72
interrumpidas por no poderse realizar sin aporte sanguíneo. La osteoporosis vecina por ser zona
vascularizada proporciona el aspecto de incremento relativo de densidad de la cabeza femoral.
Las células grasas al necrosarse liberan enzimas lisosómicos que provocan liberación de ácidos
grasos que se unen al calcio y provocan su saponificación. También provocan una liberación de
agua.
FASE DE REPARACIÓN
Durante esta fase se realiza el reemplazo del hueso acelular y esto únicamente puede darse si los
tejidos viables próximos responden a esta zona isquémica. Cuando el área dañada es pequeña
puede no originarse esta respuesta. Cuando se inicia la respuesta de reparación se produce una
hiperemia activa y la proliferación de un tejido conectivo vascular desde los tejidos sanos
adyacentes que intentarán realizar la sustitución ósea de forma lenta pero progresiva.
Los vasos crecen hacia el canal medular para revascularizar el hueso esponjoso. En el hueso
cortical el aspecto histológico es el de “conos cortantes de penetración”. Con estos vasos
proliferan células mesenquimales primitivasque se diferencian en osteoblastos y osteoclastos.
Estas células depositan tejido osteoide sobre el andamiaje de las trabéculas necróticas. Con ello
las trabéculas engrosan y a consecuencia de lo cual la densidad ósea aumenta. A esto puede
contribuir la calcificación que puede producirse en la médula ósea necrótica. Los osteoclastos
reabsorben el hueso necrótico solamente tras el inicio de la invasión vascular. La reabsorción
continúa hasta que la mayor parte del hueso muerto haya desaparecido. Entonces los
osteoblastos inician el proceso de reemplazo.
En el adulto el hueso necrótico central raramente es reabsorbido y reemplazado por hueso vivo.
En esta fase el hueso tiene cierta plasticidad biológica siendo moldeable a una forma normal o
anómala según las fuerzas a que esté sometido.
La reabsorción debilita el hueso en zonas epifisarias de carga y explica las fracturas subcondrales
que pueden aparecer tras 18 a 24 meses de iniciarse la necrosis al elevar el stress de
cizallamiento al transmitirse la carga por estas zonas debilitadas y sin capacidad de reparación.
Durante esta fase aparece derrame articular y engrosamiento sinovial que son la causa del dolor y
la limitación del movimiento.
La combinación del depósito óseo con la reabsorción hace que radiológicamente pueda verse la
epífisis fragmentada. Durante esta fase fuerzas excesivas o anómalas pueden causar una
deformidad progresiva.
CLÍNICA
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Es una enfermedad más frecuente en hombres que en mujeres en razón 2:1 y puede afectar por
igual el miembro izquierdo que el derecho, siendo relativamente frecuente la afectación bilateral
que se ha cifrado hasta un 30% de los casos.
Hay dos formas clínicas, una la que afecta a los niños y adolescentes y otra a los adultos. Esta
clasificación está en función de que aún permanezcan abiertos los cartílagos de crecimiento y en
función de ello variará el pronóstico.
Las localizaciones más frecuentes son el cóndilo femoral medial, rótula, cóndilo radial, epífisis
femoral y astrágalo.
SÍNTOMAS
Normalmente no existen síntomas durante las fases iniciales de necrosis. En la fase de
revascularización o reparación el paciente puede tener dolor local intermitente con alteración leve
en la función articular. Durante esta fase inicial muchos casos son hallazgos casuales al realizar
exploración radiográfica por otros motivos. La exploración clínica en estas fases puede mostrar un
ligero derrame sinovial, ligera atrofia muscular por desuso y no existe limitación de la movilidad.
Luego estos síntomas no deben valorarse como signos de desprendimiento del fragmento.
DIAGNÓSTICO
→ Radiografía
→ TAC
→ RMN
→ Artroscopia
→ Exploración física
La exploración radiográfica se caracteriza por la aparición de una línea radiolúcida que rodea un
segmento óseo más o menos denso. A veces para su visualización se requieren proyecciones
oblicuas o tangenciales. En las radiografías no es posible determinar si el cartílago está o no
intacto. Tampoco en la Tomografía Axial Computarizada.
Cuando hay presencia de fracturas subcondrales, radiológicamente, la línea de fractura conocida
por signo creciente o de Waldeström cuando se localiza en la epífisis femoral o signo de Hawkins
cuando lo hace en el astrágalo. Se extiende a lo largo de la región subcondral paralela al cartílago
articular. Este signo es patognomónico de la osteonecrosis y se aprecia antes de que tenga lugar
el colapso del cartílago articular.
La artroscopía y la Resonancia Magnética con o sin ayuda de medio de contraste (gadolinio), si
son las exploraciones útiles para valorar si hay lesión del cartílago.
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Cuando el cartílago lesionado sufre disección y fisuración el dolor y las molestias se hacen más
constantes y pueden llegar a aparecer bloqueos articulares intermitentes.
Cuando la lesión se localiza en el cóndilo medial cerca de la fosa intercondílea, localización más
frecuente (50%) de los casos, al aplicar el test de Wilson aparece dolor.Esta prueba consiste en
realizar la ligera flexión de la rodilla con rotación interna forzada de la pierna, aparece dolor al
presionar el ligamento cruzado anterior sobre la zona afectada.
Según estas exploraciones se clasifican en cuatro estadios o grados:
● Grado I. Lesión visible en las imágenes como área de compresión del hueso subcondral.
● Grado II. Fragmento osteocondral parcialmente desinsertado.
● Grado III. Fragmento completamente desinsertado pero que permanece en el cráter.
● Grado IV. Fragmento completamente desinsertado con desplazamiento fuera del lecho
(rata intraarticular).
SÍNTOMAS
Normalmente no existen síntomas durante las fases iniciales de necrosis.
En la fase de revascularización o reparación el paciente puede tener:
→ Dolor local
→ Derrame sinovial
→ Atrofia muscular por desuso
→ Bloqueo articular
PRONÓSTICO
Aunque pueda pensarse no es una enfermedad totalmente benigna. En el tipo juvenil, una gran
proporción de casos evolucionan hacia la curación al tener las fisis abiertas y mayor posibilidad de
remodelación. En el adulto con fisis cerradas la evolución puede ser hacia el desprendimiento por
la prolongación de la fase de necrosis. Cuando no hay signos de disección el pronóstico es mucho
más favorable al igual que cuando el fragmento es pequeño y no se afectan áreas de carga. En
los miembros superiores, es menos frecuente, pero hay mayor posibilidad de generar cuerpos
libres.
TRATAMIENTO
El tratamiento a utilizar depende del estadio en el que se encuentre el fragmento y de que el
paciente sea joven o adulto.
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Cuando el cartílago está indemne total o parcialmente (Estadios I y II), el objetivo debe ser evitar
su desprendimiento. Para ello hay que limitar temporalmente las actividades deportivas e incluso
la descarga temporal del miembro. No parece que la inmovilización enyesada de mejores
resultados. No deben realizarse perforaciones en este estadio ya que además de no acelerar la
curación aumenta las posibilidades de desprendimiento.
Cuando el fragmento está desprendido (Estadios III y IV), si es pequeño y el cartílago está
alterado o se trata de un cuerpo libre, puede realizarse la extirpación del fragmento y el curetaje
del lecho para facilitar la neoformación de un tejido fibrocartilaginoso.
Si el fragmento es grande debe fijarse con injertos o bien materiales reabsorbibles de
poliglicósidos. Cuando el defecto es grande, localizado en zona de carga y el cartílago está muy
deteriorado se puede recurrir a cubrir la zona con autoinjertos osteocartilaginosos obtenidos de
zonas de no carga, técnica de la mosaicoplastia.
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
PRIMER ETAPA (sin carga de peso)
Técnicas analgésicas:
● Ultrasonido en forma pulsátil.
● Masoterapia de la región.
● Electroanalgesia.
● Electroestimulación. (Corrientes Rusas)
● Crioterapia.
● Magnetoterapia.
Durante esta primera etapa el paciente se encuentra sin carga de peso, la misma será indicada
por el médico (dependiendo de la gravedad de la lesión y del tratamiento realizado)
Realizamos ejercicios activos tales como:
→ Contracciones isométricas de cuádriceps e Isquiotibiales.
→ Ejercicios de movilidad activa dentro del rango que no produzca dolor tales como:
- Elevaciones con pierna recta.
- Abducción con pierna recta.
- Flexoextensión de rodilla.
→ Ejercicios de movilidad asistidos con patín o patineta.
→ En esta etapa se trabaja en camilla o en sedestación sin cargar peso sobre miembro operado.
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SEGUNDA ETAPA (con carga de peso)
Técnicas de movilidad, fortalecimiento y propiocepción:
● Movilizaciones activas con tobilleras
● Bicicleta fija
● Reeducación de la marcha (marcha poplítea, con conos, hacia delante, hacia atrás)
● Ejercicios de propiocepción (sobre superficie estable o inestable, estática o dinámica,
teniendo en cuenta las progresiones (tablas, semiesfera, minitramp, etc).
● Comenzar el fortalecimiento muscular en C.C.A de cuádriceps e Isquiotibiales
● Ejercicios en rampa
● Elíptico
● CORE
● Si ya tiene indicado descargade peso empezamos con C.C.C (1° prensa, 2° sentadilla, 3°
estocada)
TERCERA ETAPA:
Técnicas de fortalecimiento muscular avanzado: (según la magnitud de la lesión)
- Prensa 45
- Sentadillas
- Step
- Máquina para gemelos
- Cuadricera
- CORE
- Máquina para isquiotibiales
- Ejercicios en mini tramp con lanzamiento de pelota
- Elongación de cadena posterior y anterior (respetar el rango de cadena anterior que tiene
el paciente).
Ejercicios de propiocepción avanzada: (según la magnitud de la lesión y la evolución del
tratamiento)
→ Sobre superficie estable dinámica.
→ Sobre superficie inestable de manera estática y luego dinámica.
→ Tabla de freedman, Mini tramp, bozu etc
Pliometría: (según la magnitud de la lesión y la evolución del tratamiento)
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→ De manera progresiva en el lugar, sobre superficie blanda, variando la altura y la dirección,
luego sobre superficie dura.
Trote y vuelta a la actividad deportiva
Va a depender del tipo de tratamiento médico realizado, la evolución del mismo y de la magnitud
de la lesión.
Trote no antes de los 3 o 4 meses y de manera progresiva, desde este tiempo en adelante según
la evolución (fuerza, estabilidad) se comenzará a pensar en la vuelta a la actividad deportiva.
OSTEOTOMÍA
Es una operación en la que se practican cortes en un hueso, de forma que el cirujano pueda
efectuar cambios en su posición. Puede practicarse una osteotomía para alargar o acortar una
pierna, o para corregir curvaturas o angulaciones de las piernas. También es útil para colocar
correctamente los fragmentos de un hueso fracturado. En este caso se realizó una osteotomía
valguizante de tibia, para la corrección del varo acentuado que presentaba el paciente, y de esta
forma reducir la presión en el compartimento interno del complejo articular de la rodilla.
Objetivos generales:
La osteotomía metafisiaria proximal de la tibia tiene por objeto normalizar el reparto de la carga
articular lo que clínicamente se traduce en mejoría del dolor, igualmente se debe realinear la
extremidad para disminuir las cargas sobre el cartílago y el hueso lesionado redistribuyendo las
fuerzas hacia las áreas normales de la rodilla.
¿Quién puede ser sometido a una Osteotomía de la tibia proximal? El candidato ideal para una
osteotomía es:
● Debe estar por debajo de la sexta década de vida.
● Sin sobrepeso
● Con dolor localizado sobre el compartimento interno.
● Con mala alineación en varo en radiografías con apoyo
● No tener síntomas en la articulación patelo-femoral.
● Rodilla estable con extensión completa o deformidad en extensión no mayor a -15° y
flexión por encima de los 100°.
→ Por su puesto la condición general del paciente, el buen estado de la circulación arterial, la
habilidad para cooperar en el postoperatorio son factores preponderantes en la evaluación del
paciente.
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“Osteotomía valguizante de tibia proximal por deformidad en genu varo”
La osteotomía es una cirugía que consiste en la corrección de los ejes biomecánicos donde se
realiza una sección o corte del hueso y se utiliza para normalizar las alteraciones congénitas o
adquiridas de las articulaciones del cuerpo, en este caso se realiza una cirugía valguizante del
extremo proximal de la tibia de tipo abierta con placa Puddu. El objetivo principal de la técnica
quirúrgica es obtener después de la cirugía un nuevo eje mecánico con 5° de valgus. Para realizar
esta técnica debemos tener en cuenta:
● Que la osteotomía restablezca la línea articular paralelo al piso, reestablecer horizontalidad
de los platillos tibiales que se pierde en valgo o varo
● En lo posible no alterar la anatomía proximal de la tibia (se realiza debajo de los platillos
tibiales) - Evitar la traslación de la metáfisis.
● Que el material de osteosíntesis y la incisión realizada no dificulten en un futuro el
reemplazo total de la rodilla.
Ventajas de la osteotomía de apertura:
✔ Se realiza en el sitio de la deformidad
✔ Conserva la metáfisis ósea
✔ Es muy útil en correcciones pequeñas
MANEJO POSTQUIRÚRGICO:
Se inmoviliza con extenso vendaje y se indica comenzar, luego de las 24 hs ejercicios isométricos
y movilización de rodilla pasiva y luego activa según tolerancia del dolor.
Los ejercicios deben continuar hasta las tres semanas posteriores a la cirugía y después se darán
indicaciones y recomendaciones para el manejo ambulatorio, iniciando apoyo parcial con muletas
a las seis semanas (cuando aparecen los signos de consolidación en los 45 días aprox post-qx).
TRATAMIENTO
1° ESTADIO (1-4 semanas)
Presentación del paciente:
● Marcha con muletas sin apoyo
● Edema
● Dolor
● Disminución del ROM
Objetivos:
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● Lograr ROM (ext 0°, flex 90°)
● Reeducación de marcha con muletas sin carga
● Reducir el edema y el dolor
● Mantener y mejorar el trofismo muscular
Agentes terapéuticos:
● USP
● Masoterapia
● DLM
● Manejo de la cicatriz (desbridante) una vez retirados los puntos.
● Movilizaciones de rótula
● Combinación de isometría + ondas rusas para: isquiotibiales, cuádriceps, aductores.
● Movilización activa asistida en CCC asistido por kinesiólogo
● Fortalecimiento muscular sin apoyo en CCA con banda elástica de glúteos, aductores,
abductores, tibiales, gemelos y peroneos (hasta que se autorice la descarga de peso)
● Propiocepción: flexo-extensión con patineta, sentado empujando medicine ball contra la
pared, sentado con tabla cuadrada realizando flexo-extensión de tobillo
● Marcha con muletas exagerando el paso (marcha poplítea) - Crioterapia + magnetoterapia
2° ESTADIO (4-8 semanas) Presentación del paciente:
● Marcha con muletas con apoyo parcial en progreso a apoyo total
● Edema y dolor leve
● Disminución del ROM
Objetivos:
● Lograr ROM (ext 0°, flex 110°) → es un buen ROM
● Reeducación de marcha con muletas (operación de rodilla izquierda, adelanto primero la
izquierda y luego la derecha hasta el nivel de las muletas, la rodilla de atrás es la que
soporta la carga)
● Reducir el edema y el dolor
● Mantener y mejorar el trofismo muscular con isometría y CCA
● Fortalecimiento muscular en CCC
Se continúa realizando lo del estadio anterior y se agrega:
● Descarga progresiva de peso con posterior abandono de la muleta.
● Bicicleta fija con aumento progresivo de la carga.
● Reeducación de la marcha.
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● Fortalecimiento de gemelos y tibiales en rampa.
● Ejercicios de prensa de forma excéntrica con carga mínima al comiendo, de aumento
progresivo.
● En los finales de este estadio se comienza con ejercicios en máquina de gemelos.
● Ejercicios de propiocepción en bipedestación, controlados, de leve complejidad.
● Elongación de grupos musculares trabajados.
3° ESTADIO (8° semana en adelante)
Presentación del paciente:
● Marcha con apoyo total
● Dolor leve
● Disminución del ROM
Objetivos:
● Lograr ROM (ext 0°, flex 120-130°)
● Reeducación de marcha
● Reducir el dolor
● Fortalecimiento muscular
Se continúa realizando lo del estadio anterior y se agrega:
● Ejercicios de CCA en máquina de isquiotibiales.
● Elíptico.
● Prensa.
● Sentadillas con medicine ball de espaldas contra la pared.
● Step (ejercicios de coordinación con pesas en tobillos).
● Estocadas con barra sobre los hombros, sumando carga en forma paulatina.
● Rehabilitación de la marcha en cinta.
● Ejercicios de propiocepción de complejidad creciente.
● Luego de la 12° semana se comienza con trote, aumento progresivo de la carga, ejercicios
excéntricos con progreso a concéntrico de cuádriceps, ejercicios pliométricos, de habilidad,
coordinación y destreza.
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SUDECK
La distrofia simpática refleja (DSR) es una enfermedad compleja cuyas causas se desconocen y
que pueden tener consecuencias graves. Normalmente se produce tras un traumatismo o luego
de una cirugía. Al parecer, el sistema simpático queda anormalmente activado, produciendo
sustancias que activan los nociceptores y perpetúan el dolor al tiempo que se producen trastornos
vasomotores permanentes.
SÍNTOMAS:
● Hiperalgesia● Edema
● Rigidez
● Osteopenia
● Alteraciones vasomotoras o de la sudoración, piel moteada, cambios de color
● Alteraciones de la temperatura
● Alteraciones tróficas
● Hiperhidrosis
● Alteraciones de la piel
TOBILLO
Las fracturas maleolares son muy frecuentes. Ocupan el tercer lugar en las lesiones traumáticas
del aparato locomotor; después de las fracturas de muñeca y del extremo superior del fémur.
Estas fracturas alteran de forma más o menos grave la congruencia articular, con el consiguiente
riesgo de complicaciones degenerativas y además alteran la continencia de la mortaja, que rige el
centrado del astrágalo.
*Si se altera la congruencia articular el tobillo se vuelve inestable y se lo trata qx.
Por lo tanto, el tratamiento(quirúrgico oconservador), debe restaurar de forma estable la
congruencia y el centrado del astrágalo hasta la consolidación, para prevenir la aparición de
artrosis, ya que limita las amplitudes articulares.
La rehabilitación debe seguir dos principios:
→No perjudicar la consolidación.
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→Mantener articulaciones supra y subyacentes funcionales con el fin de restituir la autonomía
anterior al trauma.
Cualquiera sea la técnica utilizada, conservadora o quirúrgica, el período entre el accidente y la
restitución funcional frecuentemente es largo, superior a tres meses, retrasando la reintegración a
las AVD y a las actividades profesionales.
RESEÑA ANATOMICA
→ Por el mecanismo de composición de la articulación, el mecanismo de producción suele ser por
inversión.
Generalmente se da el esguince y si se “sobrepasa esto” se da la fx.
La articulación del tobillo está constituida por una parte, por la tibia y peroné, (el peroné ejerce una
acción estabilizadora de carga dinámica muy importante, hasta tal punto que llega a soportar una
sexta parte del peso total que recae sobre el miembro inferior) que articulándose entre sí
conforman una sindesmosis y constituyen la mortaja tibioperonea, y por la otra al astrágalo.
La porción inferior de la tibia recibe el nombre de pilón tibial. Es importante tener presente que no
existe ninguna inserción muscular sobre el pilón tibial ni sobre el hueso astrágalo por lo cual su
vascularización es precaria.
La estabilidad de la articulación del tobillo está dada por tres factores:
1) Las estructuras óseas.
2) La musculatura periarticular.
3) Las estructuras capsulares y ligamentosas.
Ligamento Lateral Externo → Constituido por tres fascículos:
•Anterior o Peroneoastragalino anterior
•Medio o Peroneocalcáneo.
•Peroneoastragalino posterior.
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Ligamento Lateral Interno o deltoideo
→ Raro que se lesione porque casi siempre los
mecanismos de producción se suelen dar en
inversión.
→ Constituido por dos planos:
•Superficial o Ligamento deltoideo (de Farabeuf).
•Profundo constituido por un fascículo anterior y otro
posterior.
Ligamentos Tibioperoneos → La ruptura de estos puede originar inestabilidad
articular.
•Anterior.
•Posterior.
•Interóseo.
Arterias que irrigan la articulación del tobillo → Tibial anterior y posterior (suministra ramas
articulares).
→ Peronea anterior y posterior.
→ Maleolares.
Nervios
Son superficiales
→ Plano anterior: Rama del safeno interno y la rama de
bifurcación externa del tibial anterior.
→ Plano posterior: Rama del tibial posterior.
RESEÑA BIOMECÁNICA
El tobillo es una articulación muy encajada que permite un solo grado de libertad. Anatómicamente
existe una inadaptación entre la pinza y la polea astragalina, la cual es más ancha en su parte
anterior que en la posterior.
La exactitud de la congruencia articular y el mantenimiento del encaje durante los movimientos de
flexo extensión se pueden realizar gracias a numerosos micro movimientos de adaptación:
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1) En flexión dorsal: la parte más ancha del astrágalo se introduce en la mortaja
provocando la separación pasiva, asociada a una horizontalización de los ligamentos
de la sindesmosis, una elevación y rotación interna del peroné.
2) En flexión plantar o extensión: hay acercamiento de los maléolos (activo por acción de
los peroneos laterales), un descenso y rotación externa del peroné.
La transmisión distal de la mayoría del peso del cuerpo depende de una superficie articular muy
reducida, lo cual tiene por consecuencia la existencia de grandes presiones a nivel de la
articulación. Las fuerzas mecánicas son transmitidas por la tibia y de ahí hacia la superficie de
soporte tibiotarsiana (4 cm). El 40% del apoyo depende de los contactos maleolares y el 60% de
la superficie de soporte tibiotarsiano.
El ajuste perfecto de la polea astragalina en la mortaja condiciona la protección del revestimiento
cartilaginoso frente a cargas muy elevadas.
FRACTURAS MALEOLARES
CLASIFICACIÓN
Ya que la gran mayoría de estas lesiones son por causa indirecta, en especial por angulación, o
rotación (torsión) del cuerpo sobre un pie fijo en el suelo (o del pie sobre un apierna fija), la
mayoría de las clasificaciones se basan esencialmente en la dirección del movimiento causante de
la rotura ligamentaria, fractura o subluxación.
Igual que en el hombro, aquí las lesiones son producto de excederse el límite del movimiento
normal, o de entrar en juego un movimiento anormal. Normalmente tenemos un límite de
flexoestensión del tobillo; y al invertir el tarso combinamos aducción con supinación, así como al
evertirlo combinamos abducción con pronación. Sabemos que la abducción es una rotación del
pie sobre el eje vertical de pierna; y la pronosupinación, una rotación del pie sobre su eje
horizontal anteroposterior. Nosotros mismos no podemos normalmente descomponer en la
movilidad activa los movimientos combinados (por ejemplo, poner el pie en aducción pura); pero el
agente agresivo sí lo puede, a costa de lesionar estructuras anatómicas de la mortaja tibio
peronea donde juega la polea astragalina.
La clasificación de Danis-Weber, con fundamento anatómico del trazo fracturario y también con
criterio terapéutico.
Tiene en cuenta la sindesmosis tibioperonea, puede ser:
1) Suprasindesmal (lesión de la sindesmosis y de la membrana interósea)
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2) Transindesmal (sólo lesión de la sindesmosis)
3) Infrasindesmal (sindesmosis indemne).
La repercusión sobre la sindesmosis y sobre la membrana interósea tibioperonea es una
indicación para la reparación quirúrgica. Es por ello que el 50% de las transindesmales son
quirúrgicas y que prácticamente lo son todas las suprasindesmales.
Cualquier clasificación puede subdividirse en: unimaleolares, bimaleolares y trimaleolares (si
participa el llamado”maléolo posterior”, reborde posterior de la tibia).
→ Unimaleolares: estables, reducción más inmovilización.
→ Bimaleolares: se lesiona sindesmosis, tratamiento quirúrgico.
→ Trimaleolares: con pilón posterior de la tibia con rotura ligamentaria.
Lesiones estables e inestables
En esta localización, estables son las que inmovilizadas bajo el yeso permanecen reducidas. Son
ellas: el esguince del LLE, la ruptura del LLE, la fractura aislada del maléolo tibial y la fractura del
maléolo peroneo.
Inestables son las que, reducidas incruentamente, tienen tendencia al desplazamiento secundario
dentro del yeso. Comprenden 3 grupos: las bimaleolares (lesión combinada externa e interna); las
cuneanas (anterior y posterior), y las conminutas del pilón tibial.
LESIONES BIMALEOLARES
Lesiones asociadas de por lo menos maléolo interno y maléolo externo. Del lado interno hay
siempre: o una fractura de la base del maléolo tibial, o una ruptura del ligamento lateral interno.
Por eso se habla de que estas dos lesiones son equivalentes. Del lado externo la lesión puede
consistir en una fractura baja del maléolo peroneo, en una diastasis pura tibioperonea, en una
diastasis con fractura de tercio inferior del peroné o de tercio superior del mismo.
Es la fractura suprasindesmal en que siempre hay ruptura del ligamento tibioperoneo inferior,
aunque pueda aparentar no haberla en la Rx. Es la más grave.
MECANISMO DEPRODUCCIÓN
1) Por rotación interna (flexo-inversión); es decir, flexión plantar más aducción más
supinación.
Se producen más típicamente, lesiones del LLE (esguince o rotura) o fractura transversal
infrasindesmal del maléolo peroneo sin diastasis TPI; o combinación de rotura o fractura externa
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con la fractura vertical de maléolo interno. Puede agregarse fractura marginal posterior por
aducción. La flexión plantar asume el papel de facilitar que actúen los mecanismos de inversión.
2) Por rotación externa (extenso-eversión); es decir, flexión dorsal más abducción más
pronación.
Se producen más típicamente; lesión interna equivalente (por rotura LLI o fractura transversal de
maléolo tibial): idem más fractura intra o suprasindesmal del peroné. La intrasindesmal será o no
con diastasis TPI; la suprasindesmal, siempre con diastasis. Puede haber diastasis PTI pura del
lado externo o arrancamientos vecinos equivalentes (adolescentes en especial). Las fracturas del
peroné son transversales si son por pronación; y espiroideas si son por abducción. La fractura
marginal posterior es aquí por abducción.
3) Por compresión. Si es en flexión dorsal, fractura cuneana anterior. Si es en flexión plantar,
fractura cuneana posterior. Si es en el eje vertical, aplastamiento pilón tibial.
Resumiendo, las diferencias existentes en cada tipo lesional, por torsión externa o interna:
Torsión interna Torsión externa
-Produce más frecuentemente lesiones
ligamentarias que óseas.
-Nunca hay compromiso de la sindesmosis.
-Nunca hay lesión del LLI.
-Si hay fractura de maléolo peroneo, ésta es
transversal.
-Si hay fractura de maléolo tibial, ésta es vertical.
-La mayor o menor aducción condiciona la
existencia de un fragmento marginal posterior
-Produce más frecuentemente lesiones óseas que
ligamentarias.
-Puede o no haber compromiso de la sindesmosis.
Siempre hay que buscarla y hacerla evidente.
-Casi siempre lesión del LLI o fractura de maléolo interno
equivalente.
-Si hay fractura del maléolo peroneo, ésta es transversal
(pronación) o espiroidea (abducción).
-Si hay fractura del maléolo tibial, ésta es transversal.
-La mayor o menor abducción condiciona la existencia
de un fragmento marginal posterior.
CLÍNICA
En la mayoría de los casos, el tobillo fracturado se presenta bajo el aspecto de un tobillo
inflamado/hinchado y doloroso, en el que la palpación suave despierta una zona de hiperalgia
sobre los relieves maleolares, a nivel de los focos de fractura.
Nunca olvidar nunca de comprobar la sensibilidad de la planta y de los dedos del pie, así como la
presencia de pulsos distales.
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Síntomas
→ Dolor intenso.
→ Impotencia funcional.
→ Lesión de vasos: equimosis y tumefacción, dependiendo de si hay o no una lesión vascular, si
hay fx hay hematoma, ahora si hay esguince va a depender de la magnitud de este si hay
hematoma o no... Esto nos da una idea de la gravedad de la lesión.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Esto es lo más común que nos vamos a encontrar en una fx bimaleolar. La placa que está en el
peroné tiene cierto grado de evolución, acá hay un tornillo transindesmal, la presencia de este nos
habla de que hay inestabilidad, este se suele retirar en un momento ya que la sindesmosis tiene
cierto grado de movilidad, la cual es NECESARIA para que se pueda dar el movimiento correcto
del tobillo, por lo que si no se retira se limita la movilidad.
TRATAMIENTO
● Quirúrgico.
● Ortopédico.
→ Secuelas por tratamiento fallido
- Artrosis.
- Inestabilidad.
- Pseudoartrosis.
Las fracturas graves de tobillo constituyen una urgencia quirúrgica.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
Se reserva para fx estables a nivel de sindesmosis o debajo de estas.
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Exige el mismo rigor y la misma atención que el tratamiento quirúrgico. Se debe prestar total
atención al estado de la piel: análisis preciso y tratamiento de las lesiones. La reducción se realiza
sobre una bota de yeso húmedo en proceso de secado, con la rodilla flexionada, la planta
mantenida en ángulo recto o, mejor, en ligera desviación en equino. Se aplica al mismo tiempo
una presión suave y extensa sobre los relieves maleolares para permitir una adaptación exacta de
las caras laterales del astrágalo y los maléolos. Se mantienen las maniobras de reducción hasta
que el yeso fragüe y se realiza una radiografía de control cuidando que el tobillo esté paralelo a la
placa y el rayo perpendicular a la interlínea y en el eje del cuarto metatarsiano.
La calidad del centrado se juzga a partir del restablecimiento de una congruencia perfecta de la
interlínea de frente y de perfil; debe prestar especialmente atención a los sectores supero interno y
externo en la proyección de frente, y a los sectores paramediano posterior y anterior en la de
perfil, en donde la interlínea debe conservar su grosor y los rebordes subcondrales su paralelismo.
El tratamiento ortopédico se reserva para las fracturas en las que la piel está sana, no hay
alteraciones importantes de la continencia del pilón tibial y de la inestabilidad puede controlarse
por medios no quirúrgicos.
Reservado para fracturas aisladas de peronestables en TAC y RX.
- Fracturas infrasindesmales, bota de plástico y carga de peso según tolerancia al dolor. Si
dentro de la bota hay desplazamiento se retira la bota y se interviene qx.
- Transindesmales bota de yeso dos semanas y controles periódicos para evitar el
desplazamiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En cuanto al tratamiento quirúrgico de las fracturas bimaleolares, se prefiere la solución quirúrgica
para todas las bimaleolares y cuando existe una diastasis TPI, una fractura peronea
suprasindesmal o una fractura cuneana posterior, más aún se requiere de operación.
En las bimaleolares bajas se utilizan 2 tornillos maleolares, ya que se cuenta con buenas
corticales donde fijarlos. La ruptura del LLI puede suturarse.
Una de las soluciones para la fractura suprasindesmal que la acompaña es una placa maleable o
tercio de círculo por cuyo agujero distal pasa el tornillo largo fijador de la diastasis TPI.
Para la cuña posterior lo indicado es el tornillo maleolar insertado algo oblicuamente hacia arriba.
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo absoluto la reconstrucción exacta de los maléolos y
de la mortaja; cuando lo logra, es el garante de los mejores resultados anatómicos y funcionales a
largo plazo.
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En el peroné se utilizan tornillos de compresión perpendiculares a la línea (de 3.5 a 4 mm de
diámetro y cabeza de 6 mm) asociados a una placa de neutralización moldeada exactamente
sobre el relieve maleolar. En caso de fractura oblicua larga, sencilla, se pueden utilizar dos
tornillos de compresión; en caso de fisura transversal u oblicua corta (trazo fracturario más
común), es indispensable una placa atornillada; debe prestarse especial atención a la exactitud de
la reducción y a la perfecta tolerancia del material con respecto a los planos superficiales. Se
evitará utilizar alambres o clavos centromedulares, que no impiden las rotaciones y generan varo
peroneos.
En lo relativo al maléolo interno, pueden utilizarse dos tornillos de 3.5 en compresión o un tornillo y
un alambre o dos agujas y una varilla metálica, teniendo cuidado en no crear conflictos cutáneos
distales que pueden ocasionar problemas. En cuanto a las fracturas por aducción con una línea
vertical, exigen un atornillado horizontal.
El tratamiento quirúrgico se considera en dos circunstancias: una facultativa; en caso de fractura
de línea simple, que garantiza la exactitud de la reducción, una movilización rápida y los mejores
resultados anatómicos y funcionales a largo plazo. Otra obligatoria: en caso de gran inestabilidad.
Ésta puede ser evidente.
Medidas Postoperatorias
Consisten en una férula enyesada posterior antiequino, colocada bajo anestesia general en
posición funcional, seguida de movilización desde el 3º día para recuperar la flexión dorsal del
tobillo. Al cabo de este período se inmoviliza mediante una botatipo Walker (yeso en pocos casos)
en posición funcional durante 45 días para dar tiempo a que cicatricen los ligamentos de la
sindesmosis y de la membrana interósea. Transcurrido este tiempo, se reanuda la movilización
bajo la protección de una contención elástica antiedema. Se permite la carga a los 45 - 60 días de
la intervención, aproximadamente, dependiendo de la importancia de la inestabilidad inicial y de la
presencia o no de hundimientos osteocondrales (caso en el que se pospondrá el apoyo hasta el
90º día del postoperatorio).
Indicaciones: toda fractura desplazada debe reducirse con urgencia y contenerse de forma eficaz,
sea cual sea el método terapéutico que se adopte ulteriormente.
La decisión se basa en el análisis de todos los medios de contención osteoligamentosos del
astrágalo en el interior de la mortaja y en la evaluación de la estabilidad global residual.
Secuelas por tratamiento inadecuado:
→ Artrosis
→ Inestabilidad
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→ Pseudoartrosis
REHABILITACIÓN
PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN
→ IMPORTANTE NO PERJUDICAR LO QUE SE REPARO, ES DECIR, LA CONSOLIDACIÓN.
→ Conservar o encontrar articulaciones supra y subyacentes funcionales con el fin de restituir la
autonomía anterior al trauma.
El período entre el accidente y la restitución funcional frecuentemente es largo, superior a tres
meses, retrasando la reintegración a las AVD y las actividades profesionales.
Exámen Físico:
● Edema.
● Dolor.
● Puntos de sutura.
● Hematomas en cara posterior de pierna y ambos maléolos.
● Disminución del rango de movimiento.
● Disminución de la fuerza muscular.
● Cicatrices a nivel maleolar (interna y externa).
¿Qué rango de movimiento disminuye más, flexión dorsal o plantar?
→ Lo que se suele disminuir es la FLEXIÓN DORSAL. Ya que
después de la cirugía no se inmoviliza el pie, entonces este reposa
generalmente en flexión plantar, además de que la musculatura
posterior es más fuerte… Además que para la flexión dorsal se tiene
que realizar una apertura de la sindesmosis, la cual no se va a dar
óptimamente. IMPORTANTE RECUPERAR LA FLEXIÓN DORSAL PARA LA MARCHA.
Objetivos:
● Disminuir edema y/o hematoma.
● Disminuir el dolor.
● Aumentar el ROM.
● Fortalecimiento muscular después de recuperar el rango de movimiento.
● Reeducación de la marcha primero sin carga y después con.
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● Propiocepción.
El tratamiento se va a dividir en dos fases:
1) FASE SIN CARGA DE PESO
2) FASE CON CARGA DE PESO
A) FASE SIN CARGA DE PESO
Hay hematoma retromaleolar, hay tornillo por eso hay incisión pequeña.
Examen: Realizar un examen completo considerando tanto al miembro fracturado como el
paciente en su conjunto.
Se deberá apreciar:
→ Alteraciones tróficas.
→ Déficit articular (principalmente de dedos).
→ Déficit muscular.
Acá se puede apreciar bien la diferencia entre flex plantar y dorsal.
→ Evitar Rigidez articular
→ Prevenir una Amiotrofia muscular
→Lucha contra el edema: sobreelevación nocturna y diurna. También podemos recomendar un
ejercicio de bombeo…
Objetivos del tratamiento precoz: evitar rigidez articular, prevenir una amiotrofia muscular, lucha
contra el edema (sobreelevación nocturna y diurna), movilización de articulaciones libres,
ejercicios del miembro inferior sano.
Lucha contra el edema→ elevación nocturna y diurna.
1) Movilización de Articulaciones Libres
→ Movilización activa y pasiva de los dedos del pie: indispensable para evitar dedos en
garra y combatir la rigidez principalmente de la articulación metatarsofalángica del 1º dedo
(causando alteración en el despegue a la hora de la marcha).
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→ Movilización activa de rodillas y caderas.
2) Trabajos Isométricos: Ejercicios del miembro inferior afectado
3) Fortalecimiento muscular del miembro sano:
→ Cuádriceps: con theraband, tobilleras e incluso en cuadricera
→ Isquiotibiales
→ Gemelos y Sóleo
4) Trabajo de CORE
5) Medios Físicos, us (edema y dolor), es pulsátil si hay mucho edema, crioterapia también.
*Marcha se puede, sin carga y con muletas.
MOVILIDAD DEL HALLUX es muy importante
B) FASE CON CARGA DE PESO
Al cargar peso sobre la articulación, la clínica vuelve a una etapa aguda en la que tendremos que
tener en cuenta el cuadro general del paciente
Objetivos:
→ Lucha contra el dolor y el edema, que suele reaparecer cuando el paciente vuelve a cargar el
miembro. Con la colocación del pie en carga aparece el riesgo de edema con su problema
doloroso; y como complicación una algoneurodistrofia.
→ Evitar algoneurodistrofia
1) Prevención Multifactorial:
● Contención elástica.
● Masaje (drenaje más antálgico).
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● Fisioterapia: TENS, IONTOFORESIS, US.
● Crioterapia.
Todo para que el proceso sintomatológico que se exacerba cuando el paciente comienza a cargar
peso nuevamente, disminuya.
2) Recuperación Articular
→ La rodilla no necesita rehabilitación intensiva si se tuvo en cuenta anteriormente.
*Si no hay una buena flexión dorsal, el paciente suple esta falta con una hiperextensión de
rodilla, y acá aparece el dolor posterior, es por esto que es importante fortalecer el
cuádriceps.
→ La articulación tibiotarsiana y la articulación del pie, están frecuentemente rígidas,
incomodando el desenvolvimiento del pie y ocasionando dolores de apoyo, por lo que será
necesaria la implementación de movilizaciones pasivas (siempre teniendo en cuenta el
límite de dolor del paciente) e incluso podemos implementar las automovilizaciones.
→ La recuperación completa del ROM será necesaria para una buena reeducación de la
marcha
*Para empezar a trabajar los movimientos de inversión o eversión deben haber signos de
consolidación, los cuales se corroboran con una rx a que recordemos que estos son los
mecanismos LESIONALES, por lo que si no hay se puede lesionar nuevamente.
→ Movilización pasiva:
- Riesgo, dolor ligamentoso, tendinoso.
- Pueden ser, autopasivas suaves y moderadas.
→ Rehabilitación activa/activa asistida: manual (flexión, extensión, varo, valgo y dedos).
3) Recuperación Fuerza:
Una vez consolidado el trabajo muscular se puede intensificar.
a) Analítica
- Cuádriceps.
- Peroneos (musc. Que cierran mortaja).
- Tibial post
- Tibial ant.
*Cuidado con los tibiales que son los que hacen inversión, que es el mecanismo lesional.
- Ext y flex. De dedos.
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- Tríceps sural
- Glúteo medio (estabilización pélvica en marcha .
b) Global: Funcional
- Escaleras (ascenso→ flex plantar máxima y descenso→ flex dorsal máxima).
- Sedestación.
- Propiocepción.
- Core
Cuando no tiene flex dorsal de tobillo el paciente no puede subir escaleras y hace suplencias.
5) Marcha:
● Cargas de peso (anterior, posterior, lateral, de sentado y de pie)
● Con muletas uni y bilateral.
● Con una muleta usada del lado contralateral al miembro lesionado
● Bastón (si es necesario)
● Hacia adelante, atrás y a ambos lados
● Trabajo del paso- apoyo (talón y dedos después)
● Con conos
● Con pequeños cambios de dirección
● En diferentes terrenos
● Con cambios de velocidad
6) Trote: el tiempo es relativo a la clínica del paciente y a la evolución del mismo, pero en
términos generales podremos comenzar a reeducar el trote aproximadamente a los 4
meses de la cirugía.
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7) Vuelta a la actividad deportiva: con una evolución esperada el paciente podrá retornar a la
práctica deportiva entre el 6° y el 8° mes de la cirugía.
Flex dorsal asistida por la patineta:
Ejercicios de movilidad, se ve como tiene menos flex dorsal, levanta el talón:
Ejercicios de fortalecimiento analítico en cca:
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Importante la movilidad de los dedos
CASO CLÍNICO:
Hombre de 34 años, ocupación: administrativo, dx: postquirúrgico de osteocondritis disecante
del cóndilo interno, osteotomía de tibia + Sudeck. Tipo de cirugía: mosaicoplastia; osteotomía
de tibia. Miembro hábil derecho.
Luego de la cirugía el paciente permanece 50 días con muletas sin descarga de peso. Después
de este periodo de tiempo continua 15 días más con descarga de peso parcial y a continuación
descarga total.Pasadas las dos semanas de descarga total, el paciente manifiesta dolor, aumento de la
temperatura local en rodilla y región anterior de la tibia, en base a la clínica y a estudios
complementarios se le diagnostica Sudeck y se prescribe tratamiento fisiokinésico, el cual
comienza a la semana de la prescripción.
PRIMERA ETAPA: US, masoterapia, electroanalgesia, ejercicios de movilidad activa dentro del
rango que no produzca dolor, crioterapia, magnetoterapia.
SEGUNDA ETAPA: técnicas de movilidad y propiocepción, movilizaciones activas con tobilleras,
bicicleta fija, reeducación de la marcha (marcha poplítea, con conos, hacia delante y atrás),
ejercicios de propiocepción, elíptico, ejercicios en rampa.
TERCERA ETAPA: técnicas de fortalecimiento muscular, prensa 45°, cuadricera, máquina para
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isquios, máquina para gemelos, sentadillas, estocadas, ejercicios en minitramp con lanzamiento
de pelota, elongación de cadera posterior y anterior.
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