Medicina Interna FINAL

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Resumen de Medicina Interna
Medicina Interna - FINAL | Santojanni |
SANTOJANNI 2022
Índice
Insuficiencia cardíaca	2
INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA	2
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO DETERIORADA	2
TRATAMIENTO	2
Miocardiopatías	3
MIOCARDIOPATÍA DILATADA 1°	3
MIOCARDIOPATÍA DILATADA 2°	4
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA	4
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA	5
Estenosis aórtica	6
Insuficiencia aórtica	6
Estenosis mitral	7
Insuficiencia mitral	7
Factores de riesgo coronarios	8
Hipertensión arterial	9
Síndrome coronario agudo	10
Síndrome coronario crónico	11
Arritmias supraventriculares	12
FIBRILACIÓN AURICULAR	12
ALETEO AURICULAR	12
TAQUICARDIA AURICULAR	13
TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL	13
TAQUICARDIAS POR VÍA ACCESORIA	13
Arritmias ventriculares	14
Bloqueos	14
BLOQUEO AV	15
Bloqueos fasciculares	15
Síndromes aórticos agudos	16
DISECCIÓN AÓRTICA	16
HEMATOMA INTRAMURAL	16
ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE	16
Endocarditis	16
Tromboembolismo pulmonar	17
Pericardiopatías	19
Hiperprolactinemia	20
Insuficiencia suprarrenal	21
Síndrome de Cushing	22
Hipotiroidismo	22
Cáncer de tiroides	23
Hipertiroidismo	23
Osteoporosis	24
Acromegalia	25
Hipopituitarismo	25
Hiperparatiroidismo	26
Hipoparatiroidismo	27
Feocromocitomas	28
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico	28
Esofagitis	29
Esófago de Barrett	29
Trastornos de la motilidad esofágica	30
ACALASIA	30
ESPASMO DIFUSO ESOFÁGICO	30
ESÓFAGO EN CASCANUECES	30
ESFÍNTER ESOFÁGICO HIPERTENSIVO	31
Divertículos esofágicos	31
DIVERTÍCULOS DE ZENKER	31
DIVERTÍCULOS MEDIOTORÁCICOS	31
DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS	31
Cáncer de esófago	31
Enfermedad celíaca	33
Enfermedad úlcero-péptica	34
Cáncer gástrico	34
Gastritis y gastropatías	35
Enfermedad diverticular	35
Diarrea	36
DIARREA CRÓNICA	37
Pancreatitis	38
PANCREATITIS AGUDA	38
PANCREATITIS CRÓNICA	38
Cáncer de páncreas	39
Cáncer colorrectal	39
Hemorragia digestiva	40
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA	40
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA	41
Enfermedad inflamatoria intestinal	41
Poliposis gastrointestinal	42
LESIONES SUBMUCOSAS	43
SÍNDROMES DE POLIPOSIS	43
Hepatitis	43
VIRUS HEPATITIS	43
VIRUS ATÍPICOS	44
Cirrosis hepática	44
Carcinoma hepatocelular	45
Anemias	45
Anemias carenciales	46
Anemias hemolíticas	46
Anemias hemolíticas corpusculares	47
MEMBRANOPATÍAS	47
ENZIMOPATÍAS	47
DEFECTOS EN LA HEMOGLOBINA	47
AUTOINMUNES	48
NO INMUNES	48
Leucemia mieloblástica aguda	49
LMA CON ALTERACIONES GENÉTICAS RECURRENTES	49
LMA CON CAMBIOS ASOCIADOS A SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS	50
LMA SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO	50
LMA NO CATEGORIZADAS	50
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO	50
Leucemia linfoblástica aguda	51
LLA PH NEGATIVA	52
LLA PH POSITIVA	52
Trombocitopenia inmune	52
Hemofilia	53
Púrpura trombocitopénica trombótica	53
Enfermedad de Von Willebrand	54
Mieloma	55
Macroglobulinemia de Waldenström	56
Trombofilia	56
Linfomas	57
LINFOMAS NO HODGKIN	57
LINFOMAS HODGKIN	58
Síndromes mielodisplásicos	59
Aplasia medular	60
Leucemia linfática crónica	61
Neoplasias mieloproliferativas	61
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA	61
POLICITEMIA VERA	62
TROMBOCITEMIA ESENCIAL	62
MIELOFIBROSIS PRIMARIA	62
Esclerosis sistémica	62
MANIFESTACIONES	63
Lumbalgia	64
Artralgia y artritis	64
Lupus eritematoso sistémico	65
MANIFESTACIONES	65
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO	66
Líquido sinovial	66
Gota	67
Vasculitis	68
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS	68
VASCULITIS DE GRANDES VASOS	69
VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS	70
Síndrome antifosfolípido	70
Artritis reumatoidea	71
Osteoartritis	72
Reumatismos regionales	73
HOMBRO	73
CODO	73
MANO	74
MIEMBROS INFERIORES	75
Miopatías inflamatorias idiopáticas	75
Laboratorio bioquímico	76
Fibromialgia	77
Espondiloartropatías seronegativas	78
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE	78
ARTRITIS REACTIVA	79
ARTRITIS PSORIÁSICA	79
ARTRITIS ENTEROPÁTICA	79
ESPONDILOARTROPATÍA SERONEGATIVA NO DEFINIDA	80
Análisis de orina	80
Glomerulopatías	81
PROLIFERATIVAS	81
NO PROLIFERATIVAS	81
MIXTAS	82
Nefropatía diabética	82
Hiponatremia	83
FISIOLOGÍA DEL VOLUMEN Y OSMOLARIDAD	83
HIPONATREMIA	83
Hipertensión arterial renovascular	84
Trastornos ácido base	85
FISIO	85
ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO	86
ACIDOSIS METABÓLICA	87
ALCALOSIS METABÓLICA	87
ACIDOSIS RESPIRATORIA	87
ALCALOSIS RESPIRATORIA	88
TRASTORNOS MIXTOS	88
Infecciones urinarias	88
IU BAJA (CISTITIS) EN MUJER JÓVEN SEXUALMENTE ACTIVAS	89
IU BAJA (CISTITIS) EN POSTMENOPAUSIA	89
INFECCIÓN URINARIA EN EMBARAZO	89
INFECCIÓN URINARIA EN HOMBRES	89
PIELONEFRITIS AGUDA	89
Insuficiencia Renal Aguda	89
PRERRENAL	90
RENAL	90
POST-RENAL	92
Insuficiencia renal crónica	92
Quistes renales	93
Valores normales	94
¿Qué pingo hago?	96
¿Qué pingo hago?	97
¿Qué pingo hago?	97
¿Qué pingo hago?	98
¿Qué pingo hago?	99
¿Qué pingo hago?	100
NEFRO	100
☕ Alejandro Bogino (IgAle) | Cafecito
-Cardio-
Insuficiencia cardíaca
	La insuficiencia cardíaca es la incapacidad del corazón de cumplir con los requerimientos metabólicos tisulares. Es un trastorno progresivo que se inicia luego de daño al músculo cardíaco, o por alteraciones de la capacidad del miocardio para generar fuerza.
	Los pacientes con disfunción ventricular izquierda permanecen inicialmente asintomáticos porque se activan mecanismos compensatorios como: SRAA, sistema adrenérgico, Frank-Starling, péptido natriurético auricular y cerebral, etc.
INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA
	La insuficiencia cardíaca diastólica o con función del ventrículo izquierdo conservada (FEY >50%) se presenta con función sistólica conservada, pero con alteración del llenado ventricular y congestión circulatoria venosa. Suele aparecer con un R4. Puede ser causada por miocardiopatía hipertrófica o restrictiva, HTA, IAM.
	La IC diastólica leve tiene un patrón de relajación retardado, con presión diastólica del VI normal o ligeramente aumentada. La severa, tiene la presión diastólica del VI aumentada y aumenta la presión de la aurícula izquierda.
	Los signos y síntomas son: disnea de esfuerzo, ortopnea, ritmo de galope, rales, FEY > 50%, y presencia de anormalidades ventriculares (relajación ventricular alterada, rigidez diastólica).
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO DETERIORADA
	La insuficiencia cardíaca con función del ventrículo izquierdo deteriorada (FEY <50%) puede ser causada por tóxicos, HTA, virus, isquemia o valvulopatías. Suele estar presente un R3.
	Se presenta con disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, nicturia, taquicardia, hipotensión arterial, ingurgitación yugular, edemas bilaterales, hepatomegalia y rales pulmonares. El ECG puede mostrar taquicardia sinusal, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular, ondas Q patológicas, bloqueos de rama o arritmias ventriculares.
TRATAMIENTO
	El tratamiento está orientado a inactivar el SRAA y el sistema simpático, que estimulan el progreso de la insuficiencia.
	Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), como el enalapril, son la primera línea de tratamiento en pacientes con FEY <40-45%. Si tienen retención hidrosalina se administran con diuréticos. Reducen la morbilidad y mortalidad.
	Los bloqueantes de receptores de angiotensina II (ARAII), como el sacubitril/valsartán bloquean el receptor AT1. Son menos efectivos que los IECA y se administran en pacientes con intolerancia a IECA.
	Los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona son diuréticos ahorradores de potasio, que se utilizan en combinación con diuréticos de asa (furosemida) en edemas resistentes al tratamiento. Se combinan con IECA para reducir la mortalidad en insuficiencia cardíaca avanzada. Deben realizarse controles seriados de función renal y K+. 
	Los beta bloqueantes, como el carvedilol, bisoprolol, metoprolol reducen la morbilidad y mortalidad, sólo en paciente estables euvolémicos. Se inicia si la FC >60, TAS >90, no consume inotrópicos, no tiene rales, ni edemas. Se utilizan para la IC sintomática o post IAM.
	Los diuréticos del asa, como la furosemida, inducen una diuresis profunda. Inhiben la reabsorción del 20% del sodio y agua filtrados. Pueden producir deshidratación, hipotensión, hipokalemia, gota, intolerancia a la glucosa,diabetes, deterioro de la función renal.
	Los inotrópicos, como digoxina, dobutamina, dopamina y levosimendan, se utilizan en episodios de descompensación. El tratamiento prolongado incrementa la mortalidad.
	Los antiarrítmicos como la amiodarona se utilizan en pacientes con arritmia ventricular compleja, o para restaurar el ritmo sinusal en FA.
Miocardiopatías
	Las miocardiopatías son disfunciones del miocardio, por alteración primaria del músculo cardíaco. Puede haber dificultad de llenado, contráctil, o ambas.
MIOCARDIOPATÍA DILATADA 1°
	La miocardiopatía dilatada se caracteriza por dilatación y disminución de la contractilidad ventricular. El adelgazamiento de las paredes aumenta la tensión de la pared, por lo que se genera más estrés y más daño, y, con el tiempo, disminución de la distensibilidad. Puede ser idiopática, viral, autoinmune, tóxica, por HTA, isquemia, valvulopatías, o genética.
	Los pacientes pueden ser asintomáticos durante mucho tiempo, o presentar disfunción de bomba derecha (edema, hepatomegalia, ingurgitación yugular), izquierda (fatiga, disnea progresiva, rales crepitantes basales) o ambas.
	Al examen físico se ve lateralización del ápex, R3, R4 y la presencia de soplos. En la radiografía de tórax se puede ver cardiomegalia, y signos de congestión venosa pulmonar y de distribución vascular. Nunca tienen un ECG normal, pero es poco específico. Se suele ver taquicardia sinusal, fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, ondas Q patológicas.
	En la miocardiopatía dilatada grave hay remodelado esferoide, donde se estiran las fibras musculares y se tracciona el aparato mitral, lo que da una insuficiencia valvular mitral.
	Cuando hay falla derecha, se puede realizar una evaluación hemodinámica no invasiva, se coloca el ecógrafo sobre el hígado, y se ve la vena cava inferior. Si está dilatada y no colapsa, es patológico.
	En el laboratorio se pide sodio, función tiroidea, renal, hepática y hierro (por riesgo de anemia).
	El holter permite detectar extrasístoles ventriculares complejas, que aumentan el riesgo de muerte súbita. Si tienen >20% de extrasístoles ventriculares se instala un cardiodesfibrilador.
	Los pacientes sintomáticos tienen una supervivencia de 50% a 5 años. Mueren por insuficiencia cardíaca severa, tromboembolismo o muerte súbita. Los factores de mal pronóstico son: menor dimensión de las cámaras cardíacas, fracción de eyección disminuida, muy sintomático y arritmias ventriculares.
	El tratamiento de las miocardiopatías dilatadas busca prevenir la progresión del daño o la aparición de insuficiencia cardíaca. Se indica restricción sódica, IECA (ARA II si hay intolerancia a IECA), y un betabloqueante en bajas dosis. Estos fármacos disminuyen el remodelado ventricular. Si hay insuficiencia cardíaca o sobrecarga de volumen se dan diuréticos.
	Si tiene fibrilación auricular se administran anticoagulantes. Los digitálicos se utilizan en pacientes con fibrilación auricular que no puedan usar betabloqueantes.
	Los vasodilatadores, betabloqueantes y ahorradores del potasio prolongan la sobrevida, por lo que se indican siempre.
	Los pacientes con depresión grave de la función ventricular pueden ser tratados con terapia de resincronización (bloqueo de rama izquierda), cardiodesfibrilador implantable (taquicardia ventricular sintomática), anuloplastia mitral (insuficiencia mitral severa) o trasplante cardíaco.
MIOCARDIOPATÍA DILATADA 2°
	La miocardiopatía dilatada alcohólica es la mayor causa secundaria no isquémica. Ocurre por un efecto tóxico directo dosis-dependiente, que produce daño estructural irreversible, daño metabólico y depresión de la contractilidad. Ocurre después de 10 años de gran consumo, y se presenta con insuficiencia cardíaca, y Holiday Heart Syndrome (palpitaciones, síncope, insuficiencia izquierda por aleteo auricular, fibrilación auricular paroxística).
	Tiene una fase inicial reversible, con cardiomegalia y leve disminución de la función ventricular izquierda; y luego se producen cambios irreversibles con una mortalidad del 50% en 3-6 años.
	El tratamiento es abstinencia y tiamina (vitamina B1).
	La miocardiopatía dilatada periparto ocurre entre el último mes de gestación y primeros 6 meses post-parto. Se cree que es de origen autoinmune. Se manifiesta con disminución de la contractilidad ventricular, y suele cursar con arritmias graves.
	La miocardiopatía dilatada por estrés o Takotsubo se da en personas postmenopáusicas después de una situación de marcado estrés, asociado a un aumento de las catecolaminas. Se debe diferenciar de un IAM, porque se manifiesta con dolor torácico, ECG con supradesnivel del ST, pero con MÍNIMA elevación de los marcadores de necrosis. El ecocardiograma muestra acinesia apical del ventrículo izquierdo con contractilidad normal en la zona basal.
	La miocardiopatía dilatada chagásica es causada por Trypanosoma Cruzi. Tiene una fase de miocarditis aguda, realiza latencia durante 20-30 años, para pasar a una fase crónica. Produce insuficiencia cardíaca, megaesófago y megacolon, y tromboembolia pulmonar o sistémica. Se ve bloqueo de rama derecha aberrante con hemibloqueos, FA, extrasístoles, y aneurismas ventriculares múltiples.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
	Blah blah blah corazón hipertrófico. Se caracteriza por función sistólica ventricular hiperdinámica, pero con disfunción diastólica. Puede haber arritmias ventriculares y muerte súbita. Puede ser genética o secundaria.
	La hipertrofia puede ser:
· Difusa (más frecuente) o focalizada.
· Simétrica o asimétrica, con hipertrofia predominante de algún sector del corazón. La hipertrofia anteroseptal basal es la más frecuente. 
· No obstructiva u obstructiva, cuando el flujo hace que la valva mitral anterior contacte con el septum y obstruya el flujo de salida del ventrículo izquierdo (válvula aórtica), además de generar una insuficiencia mitral. En este caso se ausculta un soplo mesocárdico meso-telediastólico dinámico (se modifica con la posición del paciente), que aumenta de intensidad cuando el paciente está de pie (porque disminuye la precarga, el corazón se distiende menos, y la valva mitral se pega más al septum). 
	Se produce disfunción diastólica con prolongación de la relajación y distensibilidad disminuida (aumenta la precarga), obstrucción del tracto de salida del VI por hipertrofia septal, hay isquemia miocárdica y es un sustrato arritmogénico.
	Suele ser asintomático, pero puede cursar con disnea, angina de esfuerzo, presíncope/síncope, palpitaciones, muerte súbita.
	En el examen físico hay soplos sistólicos que cambian con la postura, y 4° ruido. El ECG muestra signos de hipertrofia ventricular (QRS con alto voltaje) y signos de sobrecarga (onda Q finita y rápida). La radiografía de tórax muestra dilatación de aurícula izquierda sin dilatación ventricular.
	El holter muestra una alta incidencia de arritmias auriculares y ventriculares. Las taquicardias ventriculares no sostenidas se asocian a elevada mortalidad.
	El diagnóstico es genético, más el estudio de la pared ventricular y un eco doppler tisular.
	Las complicaciones son fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, endocarditis infecciosa, angina de pecho, IAM y muerte súbita. El riesgo de muerte súbita es mayor en <15 años con mutaciones en el gen de la troponina T, con historia familiar de muerte súbita, o con taquicardia ventricular no sostenida asintomática en Holter.
	El tratamiento consiste en una adecuada hidratación, y luego reducir la frecuencia cardíaca con betabloqueantes o bloqueantes cálcicos, para aumentar el tiempo de relajación. Para prevenir la muerte súbita se utilizan antiarrítmicos o un desfibrilador implantable. También se utilizan diuréticos en caso de congestión pulmonar, y anticoagulantes si tiene fibrilación auricular.
	En caso de ser resistente al tratamiento, se puede utilizar un marcapasos, miomectomía, o infarto iatrogénico, que adelgaza la pared.
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
	La miocardiopatía restrictiva está dada por infiltración del miocardio, lo que produce unacontractilidad y relajación normales, pero una distensibilidad insuficiente. Hay un aumento del espesor de la pared, con insuficiencia cardíaca. Puede ser idiopático o estar asociado a amiloidosis o fibrosis endomiocárdica. Es de muy mal pronóstico.
	La miocardiopatía restrictiva por amiloidosis está dada por el depósito amiloide en las paredes vasculares, intersticio de miocardio, válvulas y pericardio. Produce insuficiencia cardíaca, y SIEMPRE se acompaña de derrame pericárdico. Tienen muy bajo gasto cardíaco con aumento de las presiones pulmonares.
Se ve un ECG de bajo voltaje con alteraciones en la conducción. En el ecocardiograma se ve hipertrofia ventricular con textura granular, cavidades ventriculares pequeñas, aurículas dilatadas, patrón de llenado restrictivo, derrame pericárdico y sparkling (moteado heterogéneo de las paredes).
La resonancia con gadolinio confirma el diagnóstico, hay un patrón característico de realce tardío subendocárdico.
La miocardiopatía restrictiva por fibrosis endomiocárdica puede ser sin eosinofilia (africa central) o con eosinofilia (asociado a leucemia eosinófila, linfoma y periarteritis nodosa). Da síntomas de insuficiencia cardíaca. Es de muy mal pronóstico.
	El ECG es de bajo voltaje y se ven alteraciones de la repolarización ventricular. En el ecocardiograma se ve obliteración del ápex del ventrículo por fibrosis y trombosis, engrosamiento del endocardio, calcificaciones, llenado restrictivo, dilatación auricular y pericarditis constrictiva. Se trata con diuréticos, anticoagulantes.
	La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho está dada por un reemplazo progresivo de los miocitos por tejido lipofibroso. Cursa con arritmias y muerte súbita. Se asocia a factores genéticos. Produce palpitaciones, síncope, arritmias con muerte súbita, taquicardia ventricular. En el ECG se ven ondas T negativas en precordiales derechas, y bloqueos de rama derecha.
	El tratamiento es con betabloqueantes, crioablación del foco arritmogénico, cardiodesfibrilador implantable o resección.
Estenosis aórtica
	La estenosis aórtica es la dificultad en la apertura valvular aórtica. Produce estrechamiento, disminución de la apertura, aumento del gradiente sistólico o sobrecarga de presión en las cavidades izquierdas. La estenosis puede ser valvular, subvalvular o supravalvular.
Puede estar dado por una válvula bicúspide (congénita), degeneración (más frecuente, evolución lenta, crónica y progresiva), o por causas reumáticas. Los factores de riesgo están asociados a la aterosclerosis: tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, diabetes, sedentarismo y sobrepeso.
· Estenosis leve: área >1,5 cm2, gradiente de presión < 25 mmHg, velocidad <3 m/seg.
· Estenosis moderada: área 1-1.5 cm2, gradiente 25-40 mmHg, velocidad 3-4 m/seg.
· Estenosis severa: área <1 cm2, gradiente > 40 mmHg, velocidad >4 m/seg.
	Suelen ser asintomáticas, y la aparición de síntomas se relaciona con una mayor mortalidad. Los síntomas son dolor torácico, síncope, y síntomas de insuficiencia cardíaca, y puede causar muerte súbita por arritmias, y ACV por embolismo cálcico.
	Al examen físico se percibe pulso parvus et tardus, frémito y un soplo romboidal sistólico. R2 está más disminuido cuanto mayor sea la estenosis. Puede haber R3 en insuficiencia cardíaca y R4 en hipertrofia ventricular.
	Al ECG hay signos de hipertrofia ventricular izquierda (voltajes aumentados), ST-T anormal, y sobrecarga sistólica. En la radiografía puede haber una relación cardiotorácica ligeramente aumentada, con un arco aórtico prominente.
	El ecocardiograma Doppler permite evidenciar el engrosamiento de la pared, la presencia de calcificación, hipertrofia ventricular izquierda, válvula bicúspide, la velocidad del chorro, el gradiente de presión y el área valvular.
	La ergometría puede evidenciar síntomas en pacientes asintomáticos.
	El tratamiento consiste en sustitución valvular, o mediante TAVI (Trans-Aortic Valvular Implant).
Insuficiencia aórtica
	La insuficiencia aórtica consiste en una falla del cierre por incompetencia de la válvula, con aumento del volumen diastólico y sobrecarga de volumen al ventrículo izquierdo. Puede ser crónica, dada por causas esclerodegenerativas, reumáticas, sífilis, ectasia del anillo, trastornos del tejido conectivo, arteritis, o cardiopatías congénitas; que suelen ser bien toleradas por remodelación cardíaca. La sobrecarga diastólica lleva a una dilatación ventricular, con depresión de la contractilidad, que puede llegar a producir síntomas.
	Las causas agudas son endocarditis, fiebre reumática, ruptura, traumatismos o disección aórtica. Llevan a una sobrecarga de presión por reflujo sobre un corazón no dilatado. 
	Los síntomas son: palpitaciones, pulsación prominente y dolor precordial atípico. Los signos son el de Corrigan, de Musset, de Müller, de Quincke, e hipotensión diastólica. Se ausculta un soplo diastólico.
	El ECG muestra hipertrofia ventricular izquierda y descenso del ST. En la radiografía se ve cardiomegalia con dilatación de la raíz aórtica, con un índice cardiotorácico elevado.
	El ecocardiograma permite ver las dimensiones aórticas, el tamaño del chorro, y la presencia o no de aleteo mitral y calcificaciones. Permite cuantificar el grado de insuficiencia aórtica.
	El tratamiento consiste en IECA y ARA II a dosis máxima tolerada, vasodilatadores (disminuye la poscarga, disminuyendo el reflujo), y reemplazo valvular si tiene síntomas, o antes de la aparición de síntomas si tiene fracción de eyección < 55%, raíz aórtica dilatada, diámetro sistólico > 55 mm, o capacidad funcional reducida.
Estenosis mitral
	La estenosis mitral produce obstrucción del flujo, causando dilatación de la aurícula izquierda, edema pulmonar episódico, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. Puede cursar con fibrilación auricular.
Puede estar dada por: fiebre reumática (más frecuente en jóvenes), enfermedad esclerodegenerativa (más frecuente en pacientes añosos), estenosis mitral congénita, deformidad en paracaídas de la válvula, mixoma atrial, vegetaciones y trombos o Síndrome de Lutembacher. Es más frecuente en el sexo femenino.
	Si el área valvular es >2 cm, hay síntomas leves, pero de 1-2 cm hay sintomatología grave: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pulmonar agudo, fibrilación auricular, palpitaciones, hemoptisis.
	La estenosis mitral es disneizante, taquicardizante, hemoptizante y embolizante.
	La dilatación derecha produce insuficiencia tricuspídea funcional, y una comunicación entre los capilares pulmonares, el ventrículo derecho y la aurícula derecha durante la sístole.
	Al examen físico el choque de punta puede ser normal o tener levantamiento paraesternal izquierdo si hay severa HTP. Suele haber hepatomegalia e ingurgitación yugular. Se ausculta un R1 intenso (cierre de la válvula calcificada), un chasquido de apertura diastólico, seguido de un retumbo diastólico, y un refuerzo presistólico (contracción auricular). El R2 está aumentado en caso de hipertensión pulmonar.
	El ECG muestra un eje desviado a la derecha. El eco te permite ver todo lo demás. La estasis sanguínea se ve turbia, y se pueden ver trombos adheridos a la aurícula izquierda (dx diferencial con mixomas, que generalmente están adheridos al tabique interauricular).
	En la radiografía se ve dilatación de la aurícula izquierda, redistribución del flujo venoso, calcificación de la válvula mitral, ensanchamiento de la arteria pulmonar y del ventrículo derecho, y ventrículo izquierdo normal.
	El tratamiento consiste en revertir la fibrilación auricular y evitar eventos embólicos. Se utilizan antiarrítmicos como betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, amiodarona (también para disminuir la frecuencia cardíaca); antitrombóticos (acenocumarol, warfarina); antiagregantes (aspirina). El tratamiento quirúrgico es la valvuloplastia o el reemplazo valvular.
	El score ecocardiográfico analiza la motilidad, el grosor, la presencia de calcio, y el compromiso del aparato subvalvular. Si es >12, hay menores chances de éxitocon una valvuloplastia, y se opta por un reemplazo valvular.
Insuficiencia mitral
	La insuficiencia mitral es el cierre inadecuado de las valvas que permiten el flujo retrógrado en el atrio izquierdo. Casi la mitad del volumen regurgitante es eyectado a la aurícula izquierda antes de que se abra la válvula aórtica, lo que produce hipertrofia y dilatación del ventrículo y aurícula izquierdas. Puede ser de etiología isquémica, degenerativa, por endocarditis infecciosa, ruptura de una cuerda, mixomatosa, reumática, infecciosa, por miocardiopatía dilatada, o congénita.
	La dilatación ventricular aumenta el volumen de fin de diástole y disminuye el volumen de fin de sístole, pero el ventrículo lo compensa con hiperdinamismo. En etapas terminales, pierde contractilidad y lleva a una disminución de la perfusión.
	Los síntomas pueden ser agudos si son dados por ruptura en una cuerda tendinosa, o pueden ser asintomáticos. Son: disnea, insuficiencia cardíaca izquierda. En el examen físico el pulso venoso puede ser colapsante, el choque de punta puede tener un impulso apical. R1 está normal o disminuido, y R2 está desdoblado ampliamente por cierre precoz de la aórtica. Se ausculta un soplo apical holosistólico, y puede haber frémitos. Puede haber R3.
	En la radiografía se ve un doble contorno de la aurícula izquierda con crecimiento del ventrículo izquierdo.
	El tratamiento, si tiene síntomas, consiste en reparación valvular (más fácil en el prolapso de la valva posterior), o en el reemplazo valvular.
	El prolapso de la válvula mitral, síndrome de Barlow o válvula mixomatosa es un desorden genético del tejido conectivo. Hay un click meso y telediastólico, por la tensión de la válvula, un soplo sistólico tardío, y un aumento en el tamaño ventricular. El prolapso anterior irradia a la axila, mientras que el posterior irradia al cuello.
	El cleft mitral es la ausencia del velo A2 congénita, que se asocia con una comunicación interauricular de tipo ostium primum.
Factores de riesgo coronarios
	Los factores de riesgo coronarios son condiciones predisponentes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Son la hipertensión, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y diabetes. 
	Los umbrales de tratamiento establecen la condición clínica del paciente según la cual se intenta alcanzar un objetivo de tratamiento, en base a la edad, factores de riesgo, fragilidad, comorbilidad, beneficio del tratamiento y preferencias del paciente. Se utilizan 2 scores para determinar los objetivos terapéuticos. Cuanto mayor sea el riesgo a 10 años, más estricto el tratamiento.
· Riesgo bajo: score <1%. Objetivo: 116 mg/dl LDL.
· Riesgo moderado: Score entre 1-5% o diabetes de menos de 10 años de evolución sin daño de órgano blanco. Objetivo: 100 mg/dl LDL.
· Riesgo alto: Score entre 5-10%, hipercolesterolemia (>200 mg/dl), hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo, enfermedad renal con tasa de filtrado glomerular entre 30-60 ml/h, diabetes sin daño de órgano blanco. Objetivo: 70 mg/dl LDL.
· Riesgo muy alto: Score >10%, hipercolesterolemia familiar con daño a órgano blanco, o diabetes de más de 10 años de evolución con daño de órgano blanco. Objetivo: 55 mg/dl LDL.
	Más de 200 mg/dl de colesterol requiere tratamiento, ya que, además de aumentar el riesgo coronario, puede llevar a pancreatitis. Se utilizan estatinas (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina), y si hay efectos adversos (dolores musculares), se utilizan fenofibratos (ezetimibe). Si no responde a la dosis máxima de estatinas se combinan ambas drogas.
	El índice de obesidad que mejor predice el riesgo cardiovascular es la circunferencia de cintura (>94 cm en hombres, >80 en mujeres, se recomienda no aumentar de peso; >102 cm en hombres, >88 en mujeres, se recomienda bajar de peso).
	El tabaquismo genera daño por la producción de radicales libres del oxígeno (daño oxidativo del endotelio), disminuye la autorregulación de la pared endotelial por alterar la síntesis de óxido nítrico, y es protrombótico porque aumenta el factor tisular. Siempre se recomienda la cesación tabáquica.
	La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal, y aumenta el riesgo de muerte cardiovascular. Puede medirse mediante la hemoglobina glicosilada (>7 indica mal control glucémico).
· Riesgo moderado: Pacientes jóvenes (<35 DBT1, <60 DBT2), con menos de 10 años de evolución sin daño de órgano diana y sin otros factores de riesgo.
· Riesgo alto: Más de 10 años de duración sin daño de órgano diana y con cualquier otro factor de riesgo.
· Riesgo muy alto: Pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida, daño de órgano diana, o 3 o más factores de riesgo.
Hipertensión arterial
	La hipertensión arterial es el valor de presión a partir del cual el tratamiento disminuye la morbilidad y la mortalidad. Los dos factores determinantes son el gasto cardíaco (depende del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca), y la resistencia periférica.
	Para evitar el fenómeno de hipertensión de guardapolvo blanco, se puede medir utilizando el monitoreo domiciliario, o el monitoreo ambulatorio (MAPA), que evalúa la tensión arterial en la vida cotidiana del paciente. Es válido cuando el 70% de las lecturas son satisfactorias, y con al menos un registro válido por hora.
	Para considerar hipertensión arterial con MAPA, el promedio debe ser >130/80, el promedio diurno >135/85, o el nocturno >120/70.
	Además, a estos pacientes se les pide un hemograma completo, glucemia, creatinina, ionograma, orina completa con sedimento y hormonas tiroideas. El ECG busca signos de hipertrofia ventricular, fibrilación auricular o isquemia. El eco doppler permite ver hipertrofias, dilataciones o cardiopatías.
	Clasificación
	PAS (mmHg)
	PAD (mmHg)
	Óptima
	<120
	<80
	Normal
	<130
	<85
	Limítrofe
	130-139
	85-89
	Hipertensión arterial:
	////////////////
	////////////////
	-Nivel 1
	140-159
	90-99
	-Nivel 2
	160-179
	100-109
	-Nivel 3
	≥180
	≥110
	Hipertensión sistólica aislada
	≥140
	<90
· Riesgo muy alto: Enfermedad cardiovascular establecida clínica o documentada en pruebas, diabetes con daño de órgano blanco, enfermedad renal crónica grave, o score de riesgo >10%.
· Riesgo alto: Elevación pronunciada de un factor de riesgo o diabetes.
· Riesgo moderado: Score de riesgo 1-5%, HTA nivel 2.
· Riesgo bajo: Score de riesgo <1%.
	
	El tratamiento en menores de 65 años, y riesgo bajo o moderado, sin daño de órgano blanco consiste en cambios en el estilo de vida (restricción del consumo de sal, alcohol, control de peso, ejercicio aeróbico regular, cesación tabáquica, aumentar el consumo de verduras, frutas). Si no alcanza los objetivos del estilo de vida o no cumple estos requisitos, se comienza un tratamiento farmacológico:
· Tratamiento inicial: IECA (enalapril) o ARA II (valsartán) + bloqueante cálcico (amlodipina) o una tiazida (hidroclorotiazida).
· Paso 2: IECA o ARA II + bloqueante cálcico + diurético.
· Paso 3, HTA resistente: IECA o ARA II + bloqueante cálcico + diurético + espironolactona o beta-bloqueante (nebivolol, más utilizado en pacientes con otras cardiopatías).
· Paso 4: Buscar causas de HTA secundaria y adherencia al tratamiento.
Síndrome coronario agudo
	El síndrome coronario agudo son los signos y síntomas compatibles con isquemia miocárdica aguda. Se divide en: sin elevación del ST (infra ST o Q patológica), y con elevación del ST, que es una emergencia.
	El dolor típico es 1. precordial, opresivo, irradiado a brazo izquierdo, cuello o mandíbula; 2. de duración menor a 20 minutos; y 3. cede con reposo o nitritos. El dolor atípico cumple con 2 de estos 3 criterios, y puede estar relacionado a síncope, disnea, palpitaciones. Si solo cumple con 1 característica es dolor no anginoso.
	El infarto agudo de miocardio es daño miocárdico asociado a clínica de isquemia aguda, con modificación de la troponina ultrasensible, y alguna de las siguientes: signos de isquemia, cambios ECG, Q patológicas, o evidencia por imágenes. El IAM se clasifica en:
· Accidente de placa.· Desequilibrio oferta/demanda.
· Muerte súbita asociada a isquemia.
· Asociado a angioplastía, trombosis intrastent o reestenosis.
· Asociado a cirugía cardíaca.
	La troponina es una proteína que compone los filamentos finos del sarcómero. Es el marcador preferido para el diagnóstico de IAM, en donde su concentración dibuja una curva con un ascenso o descenso de valores >99% del valor de referencia. Su elevación también puede estar dada por trombosis, espasmo coronario, disección aórtica, anemia, taquiarritmia, miocarditis, insuficiencia cardíaca, sepsis, enfermedad renal crónica, ACV, etc.
	Los trombos generan necrosis miocárdica local, pero en reposo suelen ser asintomáticos hasta que el área del vaso no se reduce al 80%. Las consecuencias de la isquemia ocurren en una secuencia temporal, la cascada isquémica:
1. Aumento de las concentraciones de H+ y K+ en la sangre venosa que drena al territorio isquémico.
2. Signos de disfunción ventricular diastólica, y después sistólica, con alteración de la motilidad.
3. Aparición de cambios en el segmento ST-T.
4. Dolor cardíaco de origen isquémico (angina).
	El síndrome coronario agudo también puede ser causado por espasmos arteriales pericárdicos, espasmos microvasculares (por cocaína), placas crónicas con obstrucción crítica, disección coronaria, y cualquier causa que disminuya la oferta o aumente la demanda de oxígeno (fiebre, anemia, tirotoxicosis).
	Como primera medida, se administra aspirina y clopidogrel. El tratamiento consiste en antianginosos (NTG), beta bloqueantes/IECA, antiagregantes (aspirina/clopidogrel, o inhibidores de GpIIb/IIIa como abciximab o tirofiban), anticoagulantes (heparina o enoxaparina), hipoglucemiantes/insulina, e hipolipemiantes (atorvastatina/rosuvastatina).
	Se realiza cateterismo directamente en pacientes con dolor persistente, arritmia ventricular o insuficiencia cardíaca severa que no ceden con el tratamiento farmacológico. El tratamiento invasivo consiste en angioplastia o cirugía de revascularización (principalmente cuando están afectados los troncos o los vasos principales). Se utilizan scores para determinar qué intervención se realiza.
	Después del tratamiento se realiza un diagnóstico anatómico que puede ser invasivo (cinecoronariografía) o no invasivo (angioTC, eco-estres, eco-doppler, eco-transesofágico).
Síndrome coronario crónico
	El síndrome coronario crónico es caracterizado por la acumulación de placas ateroscleróticas en las arterias epicárdicas. Los síntomas son inducidos por el ejercicio, estrés o emociones intensas. Se dividen en:
· Angina con umbral fijo: El nivel de actividad física para precipitar la angina es relativamente constante. Es causada por un aumento del consumo de O2.
· Angina con umbral variable: Presentan variación diaria de la angina, normalmente por aterosclerosis coronaria con un componente de vasoconstricción.
· Angina mixta.
	Se evalúa la presencia de factores de riesgo, la anamnesis del dolor, y se diferencia una angina estable (no varía en intensidad ni frecuencia en los últimos 3 meses y es más frecuente con la edad) de una inestable, que cambia a lo largo del tiempo (angor en reposo >20 minutos, angina de reciente comienzo o angina progresiva).
	Se pide hemograma completo, TSH, troponina ultrasensible, glucemia, perfil lipídico, y función renal. El ECG en reposo se pide en pacientes con angor o sospecha de arritmias. La radiografía se pide en todos los pacientes. El ecocardiograma permite evaluar la función sistólica, valvulopatías, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, etc. La RNM se pide en pacientes con ecocardiograma no concluyente.
Arritmias supraventriculares
FIBRILACIÓN AURICULAR
	La fibrilación auricular se manifiesta con un QRS angosto irregular, con ausencia de onda P, por focos arritmogénicos en la aurícula o cercanos a ella. Como 1° medida, se evalúa el riesgo embólico, con el CHADSVASc. Si es >2, se administran anticoagulantes.
	Luego, se controla la frecuencia cardíaca, con betabloqueantes (disminuyen la frecuencia del nodo AV y la velocidad de conducción), o con bloqueantes cálcicos.
	Por último, se controla el ritmo, según la gravedad del sustrato arritmogénico, mediante la evaluación clínica e imágenes. Se administran antiarrítmicos del grupo 1c: flecainida y propafenona. La amiodarona se reserva para pacientes con enfermedad coronaria, cardiopatías o hipertrofia del septum.
	Si los síntomas persisten, se cardiovierte al paciente antes de las 48 hs, y se administran anticoagulantes por 1 mes.
	90% de los focos iniciadores están en las venas pulmonares, por tejido cardíaco ectópico, que logra hacer una micro-reentrada funcional. El tratamiento entonces consiste en quemar el foco ectópico para producir una barrera eléctrica bidireccional en las 4 venas pulmonares (aislamiento de venas pulmonares).
	Si la fibrilación auricular es permanente, es decir, se descartó el control del ritmo y la aurícula es intratable, se puede ablacionar el nodo AV e implantar un marcapasos en el haz de His o en la rama izquierda.
ALETEO AURICULAR
	El aleteo auricular se da por la presencia de un circuito de reentrada, generalmente en la aurícula derecha. Se manifiesta con muchas ondas P no seguidas de un QRS.
	Como 1° medida se evalúa el riesgo embólico, y si existe, se administran anticoagulantes orales. Luego, se busca disminuir la frecuencia cardíaca a 80-110 ppm (betabloqueantes o bloqueantes cálcicos). El control del ritmo consiste en cardioversión o cirugía (ablación del istmo cavo-tricuspídeo), con un eco transesofágico para descartar trombos intraauriculares. 
TAQUICARDIA AURICULAR
	La taquicardia auricular se da por la presencia de un foco ectópico marcapasos en la aurícula que toma el control de la despolarización de la aurícula. Si el foco está cerca del nodo sinusal, la onda P es muy similar a la sinusal. Produce taquicardia regular o irregular, de 140-250 ppm. A diferencia del aleteo auricular, hay una línea isodifásica entre la onda P y el QRS no conducido.
	La adenosina no corta la taquicardia, pero causa asistolia con persistencia de las ondas P (bloquea el nodo AV), y permite confirmar el diagnóstico. El tratamiento es con bloqueantes cálcicos, beta-bloqueantes; y finalmente ablación quirúrgica.
TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL
	La taquicardia por reentrada intranodal es más frecuente en el sexo femenino (70%) en mayores de 35 años. 20% de la población tiene dos vías dentro del nodo sinusal: una lenta, con menor periodo refractario; y una rápida. Normalmente, la vía lenta alcanza la punta del nodo sinusal una vez que las fibras están en su período refractario; pero si un estímulo se adelanta, pueden producir arritmias por reentrada.
	Entonces, hay una contracción auricular inmediatamente después de la contracción ventricular. La onda P queda después del QRS, con polaridad invertida (p retroconducida). Sólo ocurre en taquicardia, si se controla la frecuencia, vuelve al ritmo normal. Se manifiesta con palpitaciones en el cuello.
	El tratamiento consiste en masaje del seno carotídeo, adenosina 6/12 mg en bolo intravenoso o ablación quirúrgica de la vía lenta. No es peligroso para la vida, así que el tratamiento es sintomático.
TAQUICARDIAS POR VÍA ACCESORIA
El síndrome de Wolff-Parkinson-White o taquicardia ortodrómica se da por la presencia de una vía accesoria al haz de His formada por fibras sódicas que permiten una comunicación extra entre la aurícula y el ventrículo. Si la vía accesoria funciona en sentido retrógrado, se da una arritmia por reentrada, y la onda P queda retroconducida al QRS, con unos milisegundos de retraso.
	El tratamiento consiste en masaje del seno carotídeo o adenosina para las crisis, y a largo plazo flecainida o propafenona. El tratamiento definitivo es la ablación quirúrgica de la vía accesoria.
	Si la vía funciona en sentido anterógrado, ante una fibrilación auricular, los impulsos pueden saltarse al nodo AV (que normalmente limita la frecuencia), causando una fibrilación auricular preexcitada (taquicardia antidrómica), confrecuencias muy elevadas (300 ppm). Se ve un QRS ancho con una pendiente ascendente baja (onda delta) y un P-R corto.
	El tratamiento es cardioversión, y luego administrar flecainida o propafenona hasta que se realice la ablación quirúrgica. NO administrar adenosina, porque bloquea la vía normal, dejando como única alternativa la vía accesoria, y empeorando la taquicardia.
Arritmias ventriculares
	La taquicardia ventricular se manifiesta por un QRS ancho, regular. Puede ser idiopática, por focos arritmogénicos ventriculares ectópicos, en cuyo caso el tratamiento es betabloqueantes, bloqueantes cálcicos o ablación quirúrgica. Debe diferenciarse de una taquicardia ortodrómica con aberrancia, que es la presencia de una vía accesoria más un bloqueo de rama, que se ve en el ECG como un QRS ancho, regular. 
Se utiliza adenosina para tratar la taquicardia ortodrómica con aberrancia, pero en taquicardia ventricular puede producir robo coronario. Si tiene un pretest elevado para enfermedad coronaria, no se administra.
También puede estar dada por reentrada, por una lesión ventricular. En este caso el tratamiento es amiodarona (cardioversión si está descompensado), stents en lesiones agudas, o cardiodesfibriladores implantables en lesiones crónicas para prevenir la muerte súbita. 
	Los criterios de taquicardia ventricular son: 
· R en aVR
· Intervalos RS >100 ms en precordiales.
· Disociación AV.
· Criterios morfológicos (si no respeta criterios de bloqueos de rama es TV).
Bloqueos
	Un bloqueo es un retardo en la conducción de una estructura cardíaca excitable. Puede estar dada por enfermedad de la fibra, o por incapacidad funcional transitoria. Los agudos pueden estar dados por fármacos, isquemia, post-reemplazo valvular, endocarditis; mientras que los crónicos son de etiología congénita, enfermedad de Lev (calcificación), enf. de Lenegre (degenerativa), Chagas, cardiopatía hipertensiva, distrofias musculares.
BLOQUEO AV
	El bloqueo AV de 1° se manifiesta con un PR prolongado (>200 ms). Puede estar dado por bloqueos en el haz de His o en el nodo AV. Si el PR es >300 ms, es nodal, y se relaciona más con la muerte súbita. Si es aislado (QRS angosto, sin cardiopatía), el sistema de conducción está conservado, y suele evolucionar favorablemente, por lo que solo se realizan controles periódicos. El tratamiento es un marcapasos implantable.
	El bloqueo AV de 2° tiene dos tipos:
· Mobitz I: Por bloqueo de fibras cálcicas (expresa el fenómeno de Wencheback: el nodo AV tiene estimulación decremental, se bloquea más cuanta más estimulación recibe). Se manifiesta con un PR progresivamente más prolongado hasta que el impulso se bloquea y no se da un QRS. Es de lenta progresión y no se asocia a muerte súbita. Casi siempre es nodal, asociado a hipertonía vagal o fármacos. Si no da síntomas no requiere tratamiento.
· Mobitz II: Por bloqueo de fibras sódicas (infrahisianas). El PR es constante, y algunos impulsos se bloquean. Es una emergencia, rápidamente evoluciona a bloqueo completo, y tiene indicación de marcapasos. Es agravado por antiarrítmicos de clase I.
 
	El bloqueo AV de 3° es muy sintomático, y tiene riesgo de muerte súbita. Sólo los casos congénitos no son una emergencia. Hay completa disociación auriculoventricular. El tratamiento es con isoproterenol y un marcapasos implantable.
	Todo paciente con bradicardia sintomática irreversible tiene indicación de marcapasos, o si el bloqueo va a progresar a un bloqueo completo.
Bloqueos fasciculares
· Bloqueo de rama izquierda: R exclusiva en DI y V6, QRS > 0,12 seg, eje relativamente a la izquierda.
· HBAI: Eje a la izquierda (aVL), S en DIII > S en DII, QRS angosto.
· HBP: Eje en DIII o más a la derecha, sin criterios de hipertrofia derecha, QRS angosto.
· Bloqueo de rama derecha: S empastadas en V6, QRS > 0,12 seg.
· Bloqueos bifasciculares:
· BCRD + HBAI
· BCRD + HBP: tiene indicación de marcapasos.
· BRI
· Bloqueos trifasciculares: indicación de marcapasos.
· BCRD + HBAI + BAV 1°
· BCRD + BAV 1°
	
	El hisiograma utiliza catéteres intracardiacos que permiten evaluar el haz de His. Si el intervalo entre la aurícula y el haz de His se prolonga, la lesión es suprahisiana. Si lo que está prolongado es el intervalo entre el impulso del haz de His y el ventrículo (>60 ms), el bloqueo es infrahisiano.
Síndromes aórticos agudos
DISECCIÓN AÓRTICA
	La disección aórtica es el desgarro de la capa íntima, lo que divide a la Aorta en dos cavidades (verdadera y falsa). Se presenta con dolor desgarrante que puede migrar. Es letal, 50% fallece antes de llegar al hospital, y la mortalidad aumenta un 2% cada hora que pasa sin tratamiento. Principalmente está dada por hipertensión arterial no controlada.
	Se diagnostica por ultrasonido, TC y RNM. El ECG puede mostrar signos de hipertrofia y sobrecarga de presión, o isquemia. En la radiografía se ve ensanchamiento de la Aorta.
	Si compromete vasos colaterales o la válvula aórtica es una disección complicada, y tiene mayor mortalidad y sintomatología correspondiente a la estructura comprometida. Puede provocar un shock cardiogénico, hipovolémico, crisis hipertensivas, síntomas neurológicos, insuficiencia aórtica, o dolor abdominal. Si el flap de capa íntima tapa la salida de los vasos, produce pulsos diferenciales.
Según el tiempo: aguda (<14 días, más letal), subaguda (<2 meses), o crónica (>2 meses). Según su localización, puede ser:
· Tipo A, en la aorta ascendente o cayado, más grave; o
· Tipo B, en la aorta descendente, que no se opera salvo que haya complicaciones.
	El tratamiento consiste en betabloqueantes, para disminuir la fuerza de contracción, y luego nitroprusiato de sodio. Se puede administrar analgesia (morfina) para los síntomas o asistencia mecánica respiratoria de ser necesario.
El tratamiento definitivo es quirúrgico. Las de tipo B pueden tratarse con endoprótesis por cateterismo.
HEMATOMA INTRAMURAL
	El hematoma intramural es una colección de sangre en la pared de la Aorta por ruptura de los vasa vasorum o por pequeñas rupturas de la íntima. Afecta principalmente a la descendente, y puede estar asociado a ateromatosis.
ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE
La úlcera aórtica penetrante se asienta sobre una placa de ateroma, y ulcera la pared, lo que puede causar una ruptura de la misma, y complicaciones. Es más frecuente en la Aorta descendente. 
Endocarditis
	La endocarditis es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio, altamente mortal. Puede afectar la válvula izquierda (más frecuente, se divide en: aguda <1 mes, subaguda <6 meses, crónica >6 meses), válvulas protésicas (temprana <1 año de la cirugía, tardía >1 año), o la válvula derecha.
	Las infecciones diseminadas por sangre producen sepsis, y el daño endotelial expone proteínas de la matriz extracelular que favorecen la adherencia bacteriana y la infección. La mayoría de las endocarditis infecciosas se presentan en corazones con lesiones cardíacas. Se asocia a la formación de estructuras en el aparato valvular, constituidas por células inflamatorias y fibrina, con el agente etiológico dentro, vegetaciones.
	Los factores predisponentes son endocarditis previa, angioplastía o dispositivos colocados, uso de drogas endovenosas, diabetes, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, procedimiento dental con perforación de la mucosa y cardiopatías previas (más frecuente en insuficiencias que estenosis).
	Suele ser causado por Streptococcus y Staphylococcus, pero también puede ser causado por Enterococcus, hongos y otros patógenos.
	Un hemocultivo negativo puede ser causado por terapia antibiótica previa (se suspenden antibióticos y se toman nuevas muestras), por bacterias cultivo exigentes (intracelulares) u hongos, por endocarditis no infecciosa, o, si el paciente tiene una bioprótesis porcina, por hipersensibilidad.
	Cursa con fiebre, escalofríos, pérdida de peso, mialgias, artralgias, signos de insuficiencia cardíaca, cefalea, confusión, soplos cardíacos, pericarditis, esplenomegalia, rash cutáneo, y fenómenos vasculares e inmunes (manchasde Roth en el fondo de ojo, nódulos de Osler, lesiones de Janeway, hemorragias en astillas).
	El laboratorio muestra leucocitosis, anemia, PCR y eritrosedimentación elevada, microhematuria y compromiso de la función renal, además del hemocultivo positivo.
	Para el hemocultivo se toman 3 muestras, de 10 ml cada una, separadas por 30 minutos, de accesos venosos periféricos, y se transportan en medios aerobios y anaerobios. Una vez aislado el microorganismo, se repite la toma cada 48-72 hasta su negativización. 
	La radiografía puede mostrar cardiomegalia, signos de hipertensión pulmonar. El ECG es inespecífico, puede mostrar bloqueos AV o de rama, prolongación del PR, pericarditis o cambios isquémicos.
	La ecocardiografía transesofágica permite ver vegetaciones, abscesos, pseudoaneurismas, fístulas cardíacas, o perforaciones valvulares. Se utiliza en todo paciente con sospecha clínica de endocarditis, con bacteriemia, o si se sospechan complicaciones.
	Los criterios de Duke son (subrayados los mayores): Hemocultivos positivos, imágenes positivas, predisposición a lesión cardíaca, fiebre, fenómenos vasculares, fenómenos inmunes, evidencia microbiológica. Se define la endocarditis cuando hay 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores. 
	Las complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca, infección descontrolada, afección perivalvular, embolias, aneurismas infecciosos e insuficiencia renal aguda.
	El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras realizar el diagnóstico, luego de la toma de muestras para hemocultivo. Dura de 2 a 6 semanas en válvulas nativas, 6 semanas en válvulas protésicas. Se utiliza un esquema empírico (vancomicina), que cubre Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus. En válvulas protésicas, el esquema debe incluir rifampicina/gentamicina.
	El tratamiento quirúrgico está indicado en insuficiencia cardíaca, infecciones descontroladas (persistentes o con extensión perivalvular), o para prevenir embolias (por desprendimiento de vegetaciones grandes o muy móviles). 
Tromboembolismo pulmonar
	El tromboembolismo pulmonar es una urgencia cardiovascular más frecuente en personas añosas, asociado a la presencia de comorbilidades. Suele estar asociado a trombosis venosa profunda. La estasis sanguínea, alteraciones en el endotelio y la hipercoagulabilidad llevan a la formación de trombos venosos, con liberación de sustancias proinflamatorias plaquetarias.
	Las embolias pulmonares masivas aumentan la presión arterial pulmonar, y la poscarga del ventrículo derecho, lo que causa aumento de la demanda de O2 del ventrículo, y eventualmente, dilatación y disfunción derechas. Disminuye la precarga del ventrículo izquierdo, lo que disminuye su gasto cardíaco, y la perfusión sistémica, causando hipotensión.
	Los factores predisponentes son: fracturas, prótesis de cadera o rodilla, cirugías mayores, traumatismos mayores, lesiones medulares, quimioterapia, accesos venosos centrales, uso de anticonceptivos orales, ACV, embarazo, reposo en cama >3 días, edad avanzada, obesidad, etc.
	Cursa con disnea, dolor torácico, tos, taquipnea, taquicardia, fiebre leve, ingurgitación yugular, R2 aumentado, hemoptisis, edema, eritema y dolor a la palpación de extremidades inferiores. La disnea grave, síncope o cianosis son indicativos de un tromboembolismo pulmonar masivo.
	En el laboratorio se pide el dímero D (producto de degradación del fibrinógeno), que está elevado en presencia de trombosis aguda, BNP, por la sobrecarga de presión del ventrículo, y troponina ultrasensible, que si está aumentada indica peor pronóstico.
	En el ECG, se ve taquicardia sinusal. Puede haber supradesnivel del ST en aVR y V1, ondas T negativas (isquemia grave del ventrículo derecho), y bloqueo de rama derecha por la distensión de la banda moderadora del ventrículo derecho.
	En la radiografía se puede ver un incremento de la silueta cardíaca, derrame pleural, elevación de un hemidiafragma, aumento de diámetro de la arteria pulmonar y atelectasias.
	El ecocardiograma permite ver dilatación ventricular o hipertensión pulmonar. Los trombos móviles en el ventrículo confirman el diagnóstico. El signo de McConnel es hipocinesia de la pared lateral del ventrículo derecho con motilidad en la región apical conservada. El signo 60-60 es el tiempo de aceleración pulmonar <60 mseg y gradiente AD/VD <60 mmHg. 
	La angio-TAC permite ver las arterias pulmonares hasta el nivel segmentario. Tiene un alto valor predictivo negativo. La angiografía pulmonar es invasiva, y se encuentra indicada en pacientes con riesgo clínico alto y pruebas no invasivas dudosas o negativas.
	El ecodoppler de miembros inferiores se realiza en ambas zonas inguinales y poplíteas, y permite ver la ausencia de compresión venosa.
La gravedad de la embolia pulmonar y el riesgo de muerte precoz se miden según cuatro indicadores:
· Alto: Inestabilidad hemodinámica!!, clínica de TEP, disfunción del ventrículo derecho, troponina elevada.
· Intermedio:
· Alto: clínica de TEP, disfunción ventricular derecha y troponina elevada.
· Bajo: clínica de TEP, disfunción derecha o troponina elevada.
· Bajo: sin ninguno de los anteriores.
	El tratamiento consiste en sostén hemodinámico, expansión de volumen, inotrópicos y vasopresores (adrenalina, dobutamina, dopamina, fenilefrina, milrinona, noradrenalina, vasopresina) inicialmente. Los pacientes con shock grave refractario al sostén hemodinámico o con insuficiencia respiratoria grave tienen indicación de intubado.
	Luego, se anticoagula al paciente con heparina o heparina de bajo peso para impedir que nuevas embolias lleguen al pulmón. Los pacientes de riesgo alto o intermedio que vayan a recibir intervención quirúrgica deben recibir heparina no fraccionada para eventualmente suspenderla.
	El tratamiento fibrinolítico se realiza en pacientes de alto riesgo de descompensación, y se realiza con estreptocinasa o alteplasa (rt-PA). En pacientes con contraindicaciones de fibrinolíticos se indica trombectomía quirúrgica o por hemodinamia.
	Los TEP de bajo riesgo se tratan con anticoagulantes parenterales durante cinco días.
	Los filtros de vena cava se utilizan en pacientes con TEP y contraindicaciones absolutas para anticoagulación, o aquellos que a pesar de dosis terapéuticas de anticoagulación tienen recurrencia de TEP.
Pericardiopatías
	La pericarditis aguda es la inflamación del pericardio de 1-2 semanas de evolución, que puede o no cursar con derrame pericárdico. Es incesante si dura de 4-6 semanas, y crónica si dura más de 3 meses. Es recurrente si hay más de un episodio de pericarditis luego de un intervalo libre de síntomas.
	Puede ser de origen infeccioso (viral, o bacteriana como por TBC), autoinmune, metabólica, por radiación, neoplasias o fármacos.
	Cursa con dolor torácico (centro-esternal, pleurítico, irradia al trapecio; empeora con la inspiración profunda y mejora al inclinarse hacia adelante), frote pericárdico, cambios en el ECG (supra St en muchas caras), y derrame pericárdico. 
En inmunosuprimidos el curso puede tener menos síntomas. En pacientes que consumen anticoagulantes orales aumenta el riesgo de derrame y taponamiento.
	En el ECG, se distinguen 4 estadíos:
· Estadío 1: Infra PR y supra ST cóncavo.
· Estadío 2: T plana.
· Estadío 3: T invertida.
· Estadío 4: Recuperación.
	En el laboratorio se piden troponinas, CPK y laboratorio completo, para descartar diagnósticos diferenciales. La radiografía descarta derrame pleural y neumonía. La ecocardiografía permite ver la estructura del corazón y la función ventricular.
	Si tiene criterios de alto riesgo (fiebre >38°, derrame pericárdico, curso subagudo, no responde a AINEs, muy sintomático, o taponamiento cardíaco), está indicada la internación. De lo contrario, el tratamiento consiste en cambios en el estilo de vida: restringir actividad física durante al menos 3 meses, hasta que se normalicen los síntomas. Se controla por laboratorio, ECG y ecocardiograma.
	El tratamiento farmacológico incluye AINEs (AAS e Ibuprofeno) a dosis altas, colchicina a bajas dosis;y si no hay respuesta, corticoides, junto a colchicina. Para la pericarditis recurrente está indicada una pericardiectomía.
	La pericarditis constrictiva es el engrosamiento del pericardio por inflamación crónica, que lleva a fibrosis y calcificación. Puede ser idiopática, postquirúrgica, infecciones recurrentes, TBC, radiación o neoplasias. Para el tratamiento se utilizan AINEs, diuréticos y restricción salina; y se puede realizar una pericardiectomía.
	El derrame pericárdico es la presencia de >50 ml de líquido en el saco pericárdico, por cualquier proceso inflamatorio (exudado) o disminución de la reabsorción (trasudado). Frente a un derrame agudo, se ponen en marcha mecanismos compensatorios, con aumento de la estimulación simpática, taquicardia, y aumento de la contractilidad. Finalmente, disminuye el gasto cardíaco con hipotensión e hipoperfusión.
	Cursa con disnea de esfuerzo y dolor precordial. Por compresión local puede producir náuseas, disfagia, ronquera e hipo. Puede haber síntomas de bajo gasto cardíaco y shock: taquipnea, diaforesis, extremidades frías, cianosis, deterioro del sensorio; y síntomas inespecíficos como tos, debilidad, anorexia, astenia, palpitaciones, fiebre y adinamia.
	La tríada de Beck es ingurgitación yugular, hipotensión, y pulso paradójico. Puede estar acompañado de ruidos hipofonéticos, y está presente en derrames moderados o graves.
	La radiografía puede mostrar un índice cardiotorácico >0,5, silueta cardíaca redondeada. En el ECG se ven microvoltajes. En el ecocardiograma se ve líquido y movimiento anómalo o colapso de cavidades.
	El taponamiento cardíaco es un síndrome clínico secundario al aumento de la presión intrapericárdica, que se caracteriza por hipotensión arterial y fallo de bomba. Cursa con disnea sin congestión pulmonar, shock y triada de Beck.
	El ECG muestra hipovoltaje. La radiografía permite ver una silueta cardíaca “en botellón”. El ecocardiograma muestra colapsos cavitarios. El tratamiento es pericardiocentesis.
-Endócrino-
Hiperprolactinemia
	La prolactina induce y mantiene la lactancia. Sus receptores se localizan en mamas, gónadas, células linfáticas e hígado. La secreción es pulsátil, y aumenta con el sueño, estrés, estimulación de la pared torácica y embarazo; y es inhibida por dopamina (D2). Los estrógenos estimulan la secreción lactotropa, al igual que los péptidos hipotalámicos, la TRH y el VIP. Los niveles normales son <15-20 ng/ml en mujeres y <10-15 ng/ml en hombres. 
	PRL inhibe a las gonadotrofinas por acción directa sobre las células secretoras de GnRH (la lactancia puede inhibir la ovulación). Además, durante el embarazo, los niveles de PRL aumentan y estimulan la proliferación del epitelio mamario. Los altos niveles de estrógenos y progesterona inhiben la lactancia durante el embarazo, pero el descenso rápido de estas hormonas postparto permite la lactancia.
	
	La hiperprolactinemia se produce por alteraciones farmacológicas, alteraciones en la producción y eliminación de PRL o neoplasias. Causa galactorrea y oligo/amenorrea (inhibe GnRH). En personas premenopáusicas, se asocia con infertilidad, hipoestrogenismo, disminución de la líbido, sequedad vaginal, dispareunia y osteopenia. Los anticonceptivos hormonales pueden enmascarar la oligo o amenorrea.
	En personas postmenopáusicas los prolactinomas se identifican por los efectos de masa (cefaleas, problemas visuales, déficit de hormonas de la hipófisis anterior). En el sexo masculino la hiperprolactinemia causa hipogonadismo y niveles bajos de testosterona, con impotencia, infertilidad, ginecomastia y/o galactorrea.
Puede ser causada por:
· Enfermedad hipofisaria: Prolactinomas, acromegalia, síndrome de la silla turca vacía, hipofisitis linfocítica, Cushing, sección del tallo hipofisario.
· Enfermedad hipotalámica: Craneofaringiomas, meningiomas, disgerminomas, adenomas hipofisarios no secretores, sarcoidosis, granulomas eosinofílicos, irradiación, trastornos vasculares.
· Factores neurogénicos: Lesiones de la pared torácica o de la médula espinal, estimulación mamaria.
· Medicamentos: Antipsicóticos, IMAO, antidepresivos tricíclicos, reserpina, metildopa, metoclopramida, domperidona, cocaína, verapamilo.
· Otras: Embarazo, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis, falso embarazo, insuficiencia suprarrenal, idiopático.
Las causas fisiológicas de aumento de la PRL ocasionan elevaciones <50 ng/ml (excepto embarazo). Siempre debe excluirse el hipotiroidismo primario. El consumo de fármacos como psicotrópicos suelen causar hiperPRL <150 ng/ml.	
El adenoma productor de PRL es el tipo de tumor hipofisario más frecuente. Produce niveles de PRL muy elevados (>150 ng/ml). Su crecimiento puede estar estimulado por estrógenos. Los microprolactinomas son más frecuentes en personas premenopáusicas, mientras que los macroprolactinomas son más frecuentes en el sexo masculino y en postmenopáusicas. Siempre debe descartarse con una TC o RNM.
Si no se ven lesiones hipofisarias y no pueden identificarse otras causas se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia idiopática. 
El tratamiento es con agonistas dopaminérgicos como cabergolina o bromocriptina. Normalizan los niveles de PRL y corrigen la amenorrea y galactorrea. La cabergolina es más eficaz y tiene menos efectos adversos, además de disminuir el tamaño de macroprolactinomas y reducir el efecto de masa.
Los prolactinomas resistentes a agonistas dopaminérgicos pueden tratarse con cirugía transesfenoidal.
Insuficiencia suprarrenal
	La insuficiencia suprarrenal es la pérdida de la secreción de esteroides adrenales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos). Causa debilidad, cansancio, fatiga, anorexia, síntomas gastrointestinales, hipotensión ortostática, pérdida de peso, hiperpigmentación (en la 1°), hipotensión arterial, trastornos electrolíticos, anemia y eosinofilia.
· Primaria: Por afectación de la glándula suprarrenal. Más frecuente en la 4° década de vida, predominio femenino. Puede ser autoinmune, infecciosa, vascular, por neoplasias, infiltrativa, iatrogénica, disgenesia congénita, alteraciones congénitas de la esteroidogénesis, o por resistencia periférica a glucocorticoides.
· Secundaria: Por afectación de la hipófisis o hipotálamo por: adenomas, metástasis, post-corticoterapia, procesos infiltrativos, hipofisitis linfocitaria, radioterapia, cirugía.
	En el laboratorio se pide cortisol plasmático a las 8 AM. Si es <5 µg/dL, se confirma el diagnóstico de Insuficiencia Adrenal Crónica. Para establecer el origen se solicita ACTH a las 8 AM, si está elevado se confirma insuficiencia primaria, sino se sospecha insuficiencia secundaria. Para confirmar, se solicita CRH, que, de ser negativa, confirma la insuficiencia secundaria, y si es positiva, indica insuficiencia terciaria.
	Si el valor es >18 µg/dL, es insuficiencia suprarrenal aguda. Si el valor está entre 5-18 es no concluyente, y se pide ACTH.
	El tratamiento es hidrocortisona 15-30 mg/día, respetando el ritmo circadiano. Si persisten los síntomas, se agrega fludrocortisona 0,05-0,2 mg/día. Si hay sintomatología de hipoandrogenismo se agrega testosterona.
El seguimiento se realiza por un laboratorio, se pide cortisol libre urinario.	
	La crisis adrenal aguda es una urgencia médica que se presenta en pacientes con corticoides que suspenden tratamiento o que desconocen el diagnóstico, o pacientes sanos que cursan con destrucción de ambas glándulas (traumatismos, infecciones, coagulopatías). El diagnóstico es por deterioro marcado del estado general + 2 de los siguientes:
· Hipotensión arterial, náuseas, vómitos, somnolencia, fiebre, hiponatremia, hiperpotasemia o hipoglucemia.
	El tratamiento es con corticoides (hidrocortisona 100-300 mg en bolo), hidratación, y tratamiento de la enfermedad subyacente.
Síndrome de Cushing
	El síndrome de Cushing se produce por la exposición excesiva y prolongada a glucocorticoides. La principal causa es por glucocorticoides exógenos, pero también puede estar dado por corticoides endógenos, dependientes de ACTHo independientes de ACTH. 
La enfermedad de Cushing es el hipercortisolismo por patologías hipofisarias. Es más frecuente en el sexo masculino. Cursa con ganancia de peso, facies de luna llena, disminución de la libido, estrías púrpuras, adelgazamiento de la piel, irregularidades menstruales, hipertensión arterial, hirsutismo, depresión, debilidad, osteoporosis, intolerancia a la glucosa.
Para el diagnóstico se pide el ritmo circadiano del cortisol, cortisol libre urinario de 24 hs, y prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona (Nugent). Si son positivos, se hace una prueba de ACTH, que si da elevada determina que el hipercortisolismo es dependiente de ACTH. 
Luego, se administra dexametasona a altas dosis (little grande), y si baja el cortisol (por supresión del eje), confirma Cushing. Si el cortisol no baja, es por secreción de ACTH ectópica o cushing adrenal.
Si el ACTH es bajo, se realizan TC o RMN, para ver la afectación de la glándula (adenomas, carcinomas, hiperplasias). Se pueden pedir marcadores tumorales.
El tratamiento es quirúrgico.
Hipotiroidismo
	El hipotiroidismo está dado por una menor acción de las hormonas tiroideas. La incidencia aumenta con la edad. El primario suele ser subclínico, y puede estar dado por deficiencia de yodo, Hashimoto, iatrogénico, disgenesia, infiltrativa, infecciosa, fármacos o tiroiditis transitoria. El secundario (hipófisis) y terciario (hipotálamo) pueden deberse a tumores, iatrogénicos, infecciones, vasculares, infiltrativas, traumatismos, o causas congénitas.
	Cursa con aumento de peso, astenia, fatiga, intolerancia al frío, piel fría y seca, dispepsia, disnea de esfuerzo, bradicardia, aumento de la tensión arterial diastólica, depresión, irritabilidad, ataxia, parestesias, mixedema, apneas del sueño, derrames, mialgias, alteraciones menstruales y bocio (en 1°).
	En el laboratorio se pueden ver dislipemias (aumento del colesterol y LDL), anemias, hiponatremia, aumento de CPK e hiperprolactinemia (por aumento de TSH). Se pide un laboratorio específico, con TSH, T4 libre, anticuerpos ATPO y ATG. Tiene cuatro etapas:
· I: Hiperrespuesta a TSH-TRH.
· II: Aumenta TSH, con T3 y T4 normales.
· III: Disminuye T4, con T3 normal. Comienzan los síntomas.
· IV: Disminuyen T3 y T4, con un gran aumento de la TSH.
	El tratamiento consiste en levotiroxina, 1,6 µg/kg/día. Se debe dar en ayunas y esperar media hora para desayunar, y no desayunar con fibras o bloqueantes de bomba de protones. En pacientes ancianos o cardiópatas se debe elevar la dosis lentamente.
	El seguimiento se realiza con la T4 libre y TSH entre 4 y 8 semanas.
	
	El coma mixematoso es el último estadío del hipotiroidismo no tratado. Es una emergencia, que cursa con deterioro del sensorio, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia ventilatoria aguda, hipotermia, hiponatremia, anemia, y aumento de CPK. El diagnóstico es clínico, y el tratamiento consiste en medidas de sostén (inotrópicos, ARM, aumento de la temperatura), hidrocortisona endovenosa, y T4 endovenosa.
Cáncer de tiroides
	El cáncer de tiroides es más frecuente en el sexo femenino, asociado a radiación, consumo de yodo excesivo, y mutaciones de protooncogenes.
· Papilar: 80%, más frecuente en jóvenes. Suele ser multifocal, y tiene invasión linfática. Buen pronóstico.
· Folicular: 5-10%, más frecuente en >50 años. Suele ser unifocal, y tiene invasión vascular. Mal pronóstico.
· Medular: 5-10%. Mal pronóstico (5-10 años de sobrevida). Se asocia a mutaciones del RET y a NEM2.
· Anaplásico: 5%, más frecuente en >65 años. Es de rápido crecimiento y tiene 7 meses de sobrevida.
	El diagnóstico es por identificación de un nódulo tiroideo, por palpación anormal o imágenes. Sólo 5% son malignos, y los criterios de malignidad son: márgenes irregulares, microcalcificaciones, calcificaciones del borde, nódulos más anteroposteriores que anchos, halo periférico, adenopatías, vascularización central y nódulo hipoecogénico.
	Se confirma por punción-aspiración de aguja fina. Si mide >1 cm siempre se punza, y si mide menos se punza sólo si tiene características sospechosas. El análisis anatomopatológico devuelve una escala de Bethesda, y si es >IV se recomienda tiroidectomía diagnóstica y terapéutica. El riesgo de recurrencia depende del tamaño, si invade cápsula, si tiene compromiso linfático, etc.
	El TNM evalúa el riesgo de mortalidad. Si es >4, el tumor es extratiroideo, y es de peor pronóstico. Los pacientes <45 años en general llegan máximo al estadío 2, y son de mejor pronóstico.
	El tratamiento es la tiroidectomía, ablación radiactiva (con I131) y seguimiento bioquímico (con TGO) y por imágenes.
Hipertiroidismo
	La tirotoxicosis es el estado derivado de un exceso de hormonas tiroideas, cualquiera sea su origen. El hipertiroidismo es el exceso de hormonas tiroideas por síntesis de la glándula tiroides. El hipertiroidismo 1° está dado principalmente por la Enfermedad de Graves, Bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico.
	La Enfermedad de Graves-Basedow representa el 60-80% de las tirotoxicosis, más frecuente en el sexo femenino, entre 20-50 años. Está dada por la presencia de anticuerpos anti-TSH que causan una hiperactividad de la glándula tiroidea.
	Cursa con hiperactividad, irritabilidad, disforia, intolerancia al calor, fatiga, palpitaciones, pérdida de peso, diarrea, poliuria, oligomenorrea, taquicardia, FA, bocio, temblores, piel caliente y húmeda, debilidad muscular, miopatía proximal, retracción palpebral.
	Puede haber dedos en palillos de tambor, proptosis palpebral, vitiligo, alopecia, osteoporosis, hipocolesterolemia, aumento de la resistencia a la insulina, disnea, vómitos, esteatorrea, aumento de las transaminasas, aumento de la frecuencia urinaria, nicturia, depresión, psicosis, agitación, confusión, amnesia.
	La dermopatía tiroidea ocurre en 5% de los pacientes con Graves. Son placas inflamadas no induradas rojizas, generalmente en las piernas, secundarias a traumatismos.
	La oftalmopatía tiroidea es una afección del tejido retroocular que produce proptosis y edema periorbitario. Puede causar visión borrosa, diplopía y pérdida de visión en casos severos.
· 0: Sin signos ni síntomas.
· I: Retracción palpebral, sin síntomas.
· II: Edema periorbitario.
· III: Proptosis palpebral.
· IV: Afección de los músculos extraoculares, con diplopía.
· V: Afección corneal.
· VI: Pérdida de la visión.
	El hipertiroidismo 2° puede estar dado por un adenoma hipofisario secretor de TSH, resistencia a la hormona tiroidea, tumores secretores de HCG o tirotoxicosis gravídica.
	La tirotoxicosis sin hipertiroidismo puede ser causada por tiroiditis subaguda o asintomática, causas de destrucción tiroidea (amiodarona, radiación, infarto), o ingestión excesiva de hormona tiroidea.
	
	El diagnóstico es por clínica compatible, con TSH suprimida, T3 y T4 elevadas, y anti-TSH. La ecografía permite evidenciar el bocio difuso. El centellograma permite evaluar si los nódulos son funcionantes.
	El tratamiento consiste en tionamidas (propiltiouracilo y metimazol, este último puede causar agranulocitosis y hepatotoxicidad) o disminución de la cantidad de tejido tiroideo mediante yodo radiactivo o una tiroidectomía, que está indicado si es un adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico, o una enfermedad grave (bocios muy grandes, que causan obstrucción de la vía aérea; nódulos con citología indeterminada, hiperparatiroidismo concomitante, o hipertiroidismo persistente).
Los síntomas adrenérgicos se controlan con propranolol. Si el paciente tiene FA se lo anticoagula. Si tiene oftalmopatía severa con compromiso del nervio óptico se indica meprednisona y seguimiento por oftalmología. La dermopatía se trata con glucocorticoides tópicos.
La tormenta tiroidea es una emergencia endocrinológica con manifestaciones graves de una tirotoxicosis. Suele ser precipitada por eventos agudos (cirugías, traumatismos, infecciones, carga aguda de yodo, parto, uso irregular de fármacos antitiroideos).
Cursa con taquicardia (>140 ppm), hipotensión, insuficiencia cardíaca, arritmias(FA), hipertermia, agitación, excitación, delirio, estupor, coma, náuseas, vómitos, dolor abdominal, insuficiencia hepática, bocio, oftalmopatía, retracción palpebral, temblor en las manos y piel caliente y húmeda.
El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es con propranolol, metimazol, yodo (suprime el eje, siempre administrar luego del metimazol), glucocorticoides. La colestiramina puede ayudar a disminuir la circulación enterohepática de T4.
Osteoporosis
	La osteoporosis es la pérdida de la masa ósea que predispone a fracturas de fragilidad. Puede estar asociado al consumo de corticoides, antecedentes familiares o litiasis renal. En el examen físico se constata dolor, disminución de la altura, y/o manifestaciones de causas secundarias (alimentación, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Cushing, hipogonadismo, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, tabaquismo, artritis reumatoidea, etc).
	En el laboratorio se pide un hemograma, urea y creatinina, glucemia, eritrosedimentación, calcio y albúmina. Cuando hay hipoalbuminemia no se mide bien la calcemia, por lo que se utiliza la fórmula:
En el laboratorio específico se pide PTH, vitamina D, calcemia y fosfatemia. Se pide orina 24 hs, con calciuria, RTCa, fosfaturia y magnesuria.
	Para evaluar el metabolismo óseo, se utilizan marcadores que permiten predecir la pérdida ósea rápida, el riesgo de fractura, seleccionar pacientes para terapia y monitorear el tratamiento:
· Para ver la formación: Fosfatasa alcalina ósea y osteocalcina.
· Para ver la resorción: C-telopéptidos (CTX) y N-telopéptidos (NTX, en orina).
	
	La densitometría ósea se utiliza para diagnosticar osteopenia/osteoporosis, predecir el riesgo de fractura, monitorear la respuesta terapéutica y evaluar el efecto de enfermedades y/o medicamentos. Se piden a mujeres >65 o hombres > 70 sin factores de riesgo; o a cualquier adulto con factores de riesgo o con fracturas por fragilidad. 
Se evalúa el puntaje T en la columna lumbar, cuello femoral o ⅓ proximal del radio:
· Normal: >-1.
· Osteopenia: -1 a -2,4.
· Osteoporosis: <-2,5.
· Osteoporosis severa: <-2.5 con fracturas por fragilidad.
	Frax es un método de cálculo de riesgo absoluto de fracturas a 10 años, basándose en factores de riesgo (edad, peso, talla, fracturas por fragilidad, antecedentes familiares, tabaquismo, uso de corticoides, artritis reumatoidea, etc.). Si es >20 o >3 en cadera, está indicado tratamiento.
	El tratamiento consiste en medidas alimentarias y suplementos de vitamina D (>30 ng/ml) y calcio (1 mg/día). El tratamiento farmacológico es con bifosfonatos (disminuyen el remodelado óseo, pueden provocar osteonecrosis maxilar, se utilizan por <5 años), denosumab (disminuye resorción ósea cortical) y teriparatide (análogo de PTH), y se utiliza para pacientes con riesgo alto.
Acromegalia
	La acromegalia es una dismorfia acrofacial por la elevación crónica de GH (o a través de IGF-1), provocando alteraciones funcionales viscerales y trastornos metabólicos. Cuando se produce en la infancia antes del cierre de los cartílagos de crecimiento, se denomina gigantismo.
	Es de evolución lenta, igual incidencia en ambos sexos, y más frecuente en adultos 30-50. Produce aumento de morbimortalidad por causas cardiovasculares, respiratorias y metabólicas.
	La causa más frecuente son macroadenomas hipofisarios productores de GH. Los tumores productores de GHRH son una causa muy rara, pueden ser hipotalámicos o ectópicos. Otras causas son ejercicio, ansiedad, insuficiencia renal crónica, cirrosis, inanición, anorexia.
	Produce rostro tosco, cambios dentales, prognatismo, aumento del crecimiento atral, neuropatías, poliartralgias, fatiga, prominencia frontal, agrandamiento nasal, hipertricosis, hiperhidrosis, acantosis, SiADH, visceromegalia, miocardiopatía ventricular, insuficiencia cardíaca, arritmias, HTA, aumento del riesgo de cáncer, cefaleas, alteraciones visuales, hipopituarismo, osteoporosis, disfunción sexual, dislipemia, diabetes.
	En el laboratorio se ve GH plasmática e IGF-I aumentada (>1.8 DS para sexo y edad). Se realiza la prueba de supresión de GH con sobrecarga de glucosa: se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa y se dosa GH (si <1 hay supresión normal, si es > 1 se diagnostica acromegalia).
	En la radiografía se puede ver la silla turca aumentada de tamaño y deformada. En las RNM de cerebro con y sin contraste se pueden ver tumores.
	El tratamiento consiste en cirugía (transesfenoidal o transcraneal), supresión farmacológica (análogos de la somatostatina, agonistas dopaminérgicos o antagonistas del receptor de GH) e irradiación.
Hipopituitarismo
	El hipopituitarismo es la deficiencia en la función hipofisaria de una (aislado) o varias líneas celulares (múltiple). El déficit hormonal en órden de frecuencia es: GH > gonadotrofinas > TSH > ACTH > PRL > ADH. En 
	Puede estar dado por neoplasias (adenomas, craneofaringiomas, metástasis), iatrogénico, hipofisitis, vascular, infecciones, Síndrome de la silla turca vacía, traumatismos, infiltrativas, congénita, fármacos o idiopática.
	Las manifestaciones clínicas dependen del déficit hormonal (déficit de GH, hipogonadismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, agalactia, diabetes insípida), y cefaleas y alteraciones visuales si es causado por una masa ocupante de espacio. Si la causa es un adenoma hipofisario funcionante, puede haber exceso de una hormona y déficit de las otras.
	El diagnóstico es mediante clínica, dosaje de hormonas periféricas e hipofisarias, pruebas funcionales e imágenes. Siempre que hay lesiones a nivel hipofisarios se evalúan TODOS los ejes.
	El tratamiento es de la enfermedad de base y luego con sustitución hormonal.
· Hipogonadismo hipogonadotrófico: Si ocurre antes de la pubertad produce falta de desarrollo sexual; luego genera baja libido y disfunción sexual.
· Diagnóstico: Dosaje hormonal: baja testosterona y estradiol, y FSH y LH normales o bajas.
· Tratamiento: Reemplazo hormonal: testosterona inyectable/en gel o estrógenos vía oral/transdérmico. Si hay deseo de fertilidad se administran análogos de gonadotrofinas.
· Déficit de GH: Si se produce en la infancia causa alteración del crecimiento y baja estatura; en la adultez produce aumento de la grasa, osteoporosis, riesgo cardiovascular, insulinorresistencia y dislipemias.
· Diagnóstico: Clínico, se busca una lesión hipotálamo-hipofisaria e IGF-1 disminuida. Se confirma con GH <3 luego de pruebas de estimulación con hipoglucemia insulínica.
· Tratamiento: GH recombinante subcutánea.
· Hipotiroidismo secundario: Produce signos y síntomas de hipotiroidismo sin bocio.
· Diagnóstico: Dosaje de T4 libre, T4 total y T3, que están disminuidas; con TSH normal o bajo.
· Tratamiento: Levotiroxina.
· Insuficiencia suprarrenal secundaria: Trofismo glandular disminuido, pero la secreción mineralocorticoide no se ve tan afectada como en el 1°. No produce hiperpigmentación.
· Diagnóstico: Dosaje hormonal. El cortisol basal está disminuido, y la ACTH está normal o baja.
· Tratamiento: Hidrocortisona o fludrocortisona vía oral. En situaciones de estrés se duplican las dosis mientras duren las mismas.
· Hipoprolactinemia: Sólo es evidente en personas que buscan lactar. Si la afección es del tallo en vez de la adenohipófisis, se produce hiperprolactinemia por falta de inhibición basal. El síndrome de Sheehan se produce por hipoperfusión de una hipófisis hipertrofiada por el embarazo, lo que origina un panhipopituitarismo progresivo.
· Diabetes insípida: Polidipsia, sed, poliuria (diuresis >3 litros en 24 horas; acuosa).
· Diagnóstico: Orina 24 hs, prueba de deprivación de agua para evaluar concentración de orina. Para confirmar que es central se realiza una prueba con desmopresina (aumenta la osmolaridad de la orina).
· Tratamiento: Desmopresina para mejorar la poliuria. Si es nefrogénica se busca evitar la hipernatremia.
Hiperparatiroidismo
	El hiperparatiroidismo produce aumento de la calcemia, de la resorción ósea y de la síntesis de vitamina D3, e hipofosfatemia. 
	El hiperparatiroidismo1° es por secreción de PTH superior a las necesidades homeostáticas para mantener la calcemia. Hay un aumento del número de células, y pérdida de la capacidad de sensar el calcio en sangre (pérdida de la expresión del receptor sensor de calcio). Es más frecuente en el sexo femenino 50-60 años. 
	Puede estar dado por causas esporádicas (adenoma, hiperplasia, carcinoma), o familiares (NEM1, NEM2A, tumores mandibulares, hipercalcemia hipocalciúrica familiar). Los pacientes con tratamiento con litio pueden tener hiperparatiroidismo que persiste al suspender el tratamiento.
	El 80% de los casos son asintomáticos, con un aumento de la calcemia de menos de 1 mg/dl por encima del límite. El Ca2+ y PTH suelen mantenerse estables. Pueden tener síntomas inespecíficos.
	Los casos sintomáticos cursan con: osteítis, osteoporosis, nefrolitiasis, hipofosfatemia, aumento de D3, hipomagnesemia, gota, anemia, poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, diabetes insípida nefrogénica, insuficiencia renal, anorexia, náuseas, vómitos, pancreatitis, debilidad muscular, dolor óseo, bradicardia, hipertensión.
	Tiene una variante, el hiperparatiroidismo normocalcémico, que tiene calcemia normal y es asintomático, pero puede desarrollar hipercalcemia con el tiempo (o con el tratamiento con tiazidas). El diagnóstico es por dosaje de PTH a partir de una densitometría que indique baja densidad ósea, y se deben descartar causas de hiperparatiroidismo secundario. 
	El hiperparatiroidismo 2° es una hipersecreción de PTH en respuesta a hipocalcemia crónica. Se da en pacientes con insuficiencia renal crónica con menor activación de vitamina D; por menor ingesta o absorción de calcio; o por inhibición de la resorción ósea (bifosfonatos). Puede ser reversible.
	El hiperparatiroidismo 3° está dado por hiperplasia paratiroidea.
	El laboratorio muestra hipercalcemia (Calcio corregido = Ca total (mg/dl) + 0.8x (4- [albúmina (g/dl)]), hipofosfatemia, aumento de la PTH, hipercalciuria, y aumento de la vitamina D.
	El centellograma paratiroideo con TC 99-sestamibi confirma el diagnóstico. La ecografía no suele ser útil.
	El tratamiento consiste en cirugía. Está indicada para todos los casos sintomáticos o para los asintomáticos con hipercalcemia, baja densidad ósea, fracturas por debilidad, insuficiencia renal, hipercalciuria o nefrolitiasis.
	Si no se puede realizar la cirugía, se utilizan vitamina D, bifosfonatos o cinacalcet.
Hipoparatiroidismo
	El hipoparatiroidismo 1° puede ser congénito (neonatal, familiar, síndromes multisistémicos) o adquirido (autoinmune, iatrogénico).
	El pseudohipoparatiroidismo está dado por resistencia a la PTH en tejidos blanco (riñón y hueso). Produce hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles elevados de PTH. Se asocia a osteodistrofia hereditaria.
	Los síntomas están causados por la hipocalcemia: hiperexcitabilidad, mioclonías, parestesias, tetania, signo de Chvostek, signo de Trousseau, convulsiones, prolongación del Q-T, apnea, cianosis, letargia, cataratas, alopecia.
	El laboratorio muestra hipocalcemia, hiperfosforemia, PTH baja o indetectable, función renal normal, vitamina D baja, hipocalciuria.
	El tratamiento es con calcio elemental. Puede darse en dosis de ataque (1-2 mg/kg IV en bolo) o en mantenimiento (2-4 ml/kg/día c/6 hs).
Feocromocitomas
	Los feocromocitomas son tumores de la médula suprarrenal productores de catecolaminas. Causan hipertensión arterial reversible. Pueden ser espontáneos o asociados a enfermedades hereditarias como NEM2 y neurofibromatosis de tipo 1. Suelen ser benignos. Regla de los 10 => 10% son bilaterales, 10% son suprarrenales, y 10% son malignos.
	Se manifiestan con una triada clásica: palpitaciones, cefaleas e hiperhidrosis, además de HTA, que puede llevar a insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, arritmias, o hemorragia intracraneal.
	El diagnóstico es por laboratorio, donde se ve exceso de catecolaminas plasmáticas o urinarias (o metanefrinas, sus metabolitos metilados), e imágenes (TAC, RNM). Se pueden pedir marcadores específicos como cromogranina y sinaptofisina.
	El tratamiento es suprarrenalectomía parcial o total. Se busca conservar la mayor cantidad de corteza posible para preservar la enfermedad de Addison.
	El feocromocitoma maligno es difícil de tratar, se administran antagonistas alfa para controlar los síntomas, radioterapia y radiación. Son de pronóstico variable. 
-Gastro-
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
	La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición en la cual el reflujo causa sintomatología o complicaciones. Se manifiesta por pirosis y/o regurgitación, eructos, dolor epigástrico, náuseas, hipo, disfagia, odinofagia, molestias faríngeas, alteraciones respiratorias, o dolor torácico no cardiogénico.
	La falla de los mecanismos antirreflujo, el contenido gástrico abundante, el alto contenido péptico del material refluido, la falla del clearence esofágico y la pobre resistencia tisular de la mucosa esofágica son factores que contribuyen a que se desarrolle el ERGE.
	En individuos sanos, la causa más frecuente de ERGE son las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI). Duran entre 10 y 45 segundos y no son desencadenadas por la deglución. Las formas más graves de ERGE son las que se asocian con disminución de la presión del EEI en reposo.
	La hipotonía del EEI primaria es rara, pero la secundaria puede estar dada por esofagitis. La anatomía anómala se asocia a hernias hiatales.
	La endoscopía permite diferenciar al ERGE sin lesión erosiva o con lesión endoscópica (esofagitis por reflujo o esófago de Barrett).
	El diagnóstico es clínico. La VEDA permite valorar la intensidad del reflujo y sus consecuencias. La pHmetría con impedanciometría diagnostica el reflujo, pero no está disponible en todos los centros, así que se utiliza en caso de dudas diagnósticas o para valoración previa a cirugía.
	Las complicaciones de la ERGE son la estenosis esofágica, el esófago de Barrett, las hemorragias y perforaciones. También puede desencadenar crisis asmáticas (además, los agonistas beta adrenérgicos inhiben el tono del EEI, facilitando el reflujo).
	Puede causar laringitis por reflujo, que se asocia con ronquera, afonía, carraspeo crónico, exceso de mucosidad, tos crónica, disfagia y sensación de globo faríngeo. Además, el ERGE aumenta el riesgo de carcinoma faringolaríngeo.
	El hipo secundario a ERGE representa el 50% de los casos de hipo persistente. Se debe a irritación diafragmática por reflejos nerviosos. Siempre se debe descartar pericarditis y necrosis miocárdica.	
Esofagitis
Según la endoscopía, la esofagitis puede dividirse en grados de Savary-Miller (poco usada):
· Grado I: Lesión única.
· Grado II: Múltiples lesiones.
· Grado III: Lesiones que comprometen la circunferencia.
· Grado IV: Lesiones crónicas, úlceras, estenosis.
· Grado V: Esófago de Barrett.
	La clasificación de MUSE se utiliza en protocolos de investigación. Mide la metaplasia, ulceración, estenosis y erosión, y cada ítem se clasifica en 4 grados (0: ausente; 1: leve; 2: moderado; y 3 : grave).
	La clasificación de Los Angeles (LAC) utiliza la ruptura de la mucosa (erosión y ulceración):
· G1: Disrupciones <5 mm, no confluentes.
· G2: Disrupciones >5 mm, no confluentes.
· G3: Disrupciones confluentes.
· G4: Disrupciones que abarcan >75% de la circunferencia.
Esófago de Barrett
	El esófago de Barrett es la sustitución del epitelio escamoso del esófago por metaplasia intestinal. Es la complicación más grave de la ERGE. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma. La metaplasia completa se parece al epitelio del intestino delgado; mientras que la incompleta se parece al epitelio del colon. Predomina en el sexo masculino, más frecuente a los 55 años. Los síntomas son indistinguibles de la ERGE.
	El reflujo biliar es más dañino que el reflujo ácido, y produce esófago de Barrett con más frecuencia en personas con reflujo duodenogástrico muy frecuente. 
	Las bajas presiones del EEI, el tránsito esofágico prolongado y la disfunción peristáltica son factores que favorecenel reflujo severo y la progresión hacia el esófago de Barrett. Asimismo, las hernias hiatales >4cm, episodios de reflujo frecuentes, y sintomatología >5 años son factores predictivos de esófago de Barrett. 
El diagnóstico es por endoscopía, donde se ve una parte de la mucosa aterciopelada rojiza, que se extiende >1cm por encima de la unión gastroesofágica. La biopsia confirma el diagnóstico. Si >3cm, es largo (más riesgo de malignidad); y si mide <3cm es corto.
	La clasificación de Praga caracteriza la metaplasia utilizando la longitud máxima de la lengüeta (M) y la extensión circunferencial (C). 	La clasificación de Paris caracteriza las lesiones según su morfología en elevadas, planas o deprimidas. Además se les agrega una s si son sésiles, o una p si son pediculados.
	Las complicaciones son estenosis péptica, úlceras, hemorragias, y la progresión a adenocarcinoma.
	El seguimiento se realiza con VEDA repetidas y biopsias, por el riesgo de displasia y cáncer. En pacientes con factores de riesgo, se realiza cribado. Si no tienen displasia, se hace una VEDA cada 3-5 años. Si tiene displasia de bajo grado se hacen controles anuales; y de alto grado se considera el tratamiento.
	El tratamiento para las lesiones con displasia consiste en mucosectomía, disección submucosa o mucosectomía mediante radiofrecuencia (HALO). Para las demás lesiones, consiste en evitar la aparición de displasia y/o cáncer, por lo que se dan inhibidores de la bomba de protones.
Trastornos de la motilidad esofágica
ACALASIA
	La acalasia es un trastorno motor primario del esófago caracterizado por ausencia o disminución de peristaltismo esofágico, con incapacidad del EEI para relajarse frente a la deglución. Puede ser genético (2%), autoinmune (DQW1), tóxico (alcoholismo, saturnismo), o infeccioso (más frecuente, Chagas, VVZ).
	Las lesiones primarias pueden producirse por pérdida de las células ganglionares del plexo mientérico, por fibrosis de fibras nerviosas, o por presencia de cuerpos de Lewy en células ganglionares.
Las lesiones secundarias aparecen como resultado de denervación, obstrucción y estasis luminal. Cursan con hipertrofia de la capa muscular, con posterior degeneración y fibrosis, e hiperplasia del epitelio escamoso.
Los síntomas son disfagia, regurgitación, vómitos, dolor torácico, síntomas respiratorios y pérdida de peso.
El diagnóstico se basa en la radiografía contrastada, que establece la clasificación de Ressano-Malenchini: 
· Grado I: Esófago no dilatado, con discinesias, y retardo en el vaciamiento.
· Grado II: Esófago dilatado en huso, restos de líquidos. Ausencia de cámara gástrica.
· Grado III: Esófago muy dilatado y elongado, con formación de una rodilla supradiafragmática.
· Grado IV: Dolicomegaesófago, con más de una rodilla supradiafragmática y supraaortica.
	En la radiografía sin contraste, se pueden ver infiltrados parenquimatosos pulmonares bilaterales, ausencia de cámara gástrica y ensanchamiento mediastinal. La endoscopía se realiza en todo paciente con disfagia cuya radiografía no muestra alteraciones estructurales, y permite ver lesiones de la mucosa, tipo y grado de estenosis. 
Los radioisótopos (Tc99) permiten estudiar el tránsito esofágico. La manometría esofágica permite registrar las presiones esofágicas, y se ve ausencia de peristaltismo, relajación ausente o incompleta del EEI, y puede haber EEI hipertensivo.
El tratamiento farmacológico consiste en nitritos y nitratos (dinitrato de isosorbide), bloqueantes cálcicos (nifedipina, verapamilo, diltiazem), y vasodilatadores arteriolares (hidralazina). El tratamiento endoscópico consiste en dilatación neumática o toxina botulínica, y el quirúrgico es la cardiomiotomía.
ESPASMO DIFUSO ESOFÁGICO
	El espasmo difuso esofágico es un trastorno motor primario que cursa con disfagia o dolor torácico de aparición intermitente, y de intensidad variable.
	El diagnóstico es por radiología, donde se ve un esófago discinético en sus dos tercios inferiores, con pseudodivertículos. La manometría muestra contracciones simultáneas no propulsivas, hiperdinámicas, y peristalsis normal intermitente.
ESÓFAGO EN CASCANUECES
	El esófago en cascanueces es el trastorno motor más frecuente en pacientes con dolor torácico no cardiogénico. Puede ser asintomático o tener dolor torácico.
	El diagnóstico es por manometría esofágica, donde se ve peristalsis conservada con ondas de gran amplitud y duración en el esófago distal y presión aumentada.
ESFÍNTER ESOFÁGICO HIPERTENSIVO
	El esfínter esofágico hipertensivo puede ser una causa de ERGE. 75% de los pacientes presentan dolor torácico. En la manometría se ve EEI con presión basal elevada, relajación normal y peristalsis del cuerpo normal.
Divertículos esofágicos
	Los divertículos son dilataciones saculares permanentes de la pared esofágica que se continúan con la luz a través de una porción estrecha. Si son congénitos están formados por todas las capas; mientras que si son adquiridos solo tienen algunas. 
DIVERTÍCULOS DE ZENKER
	Los divertículos de Zenker aparecen en la pared posterior de la faringe, en el Triángulo de Laimer, una porción que solo está revestida por adventicia y una sóla capa de haces musculares. La incoordinación del mecanismo deglutorio lleva a la dilatación. Son los más frecuentes, entre 50-60 años, con prevalencia masculina.
	Cursa con odinofagia, sensación de cuerpo extraño, dificultad deglutoria, regurgitación de alimentos, halitosis, tos, aspiraciones recurrentes y masa palpable del lado izquierdo del cuello.
	El diagnóstico es por radiografía con contraste, donde se ven 4 estadíos.
	Las complicaciones son: diverticulitis, ulceraciones, flemones cervicales, impactación de cuerpos extraños y neumopatías.
	El tratamiento es quirúrgico, con la liberación y resección del saco, miotomía del cricofaríngeo o diverticulectomía. El tratamiento endoscópico se utiliza en >2cm sintomáticos.
DIVERTÍCULOS MEDIOTORÁCICOS
	Los divertículos mediotorácicos se producen por tracción. Pueden ser adquiridos, por procesos inflamatorios o tumorales de estructuras mediastinales, o congénitos. La sintomatología es refleja y es: extrasistolia, espasmo bronquial, dolor retroesternal y síndrome asmatiforme.
	El tratamiento es quirúrgico, aunque rara vez se operan.
DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS
	Los divertículos epifrénicos se ubican en el tercio distal, y se producen por pulsión. Suelen ubicarse en la cara lateral o posterior, y están asociados a acalasia y hernias hiatales por deslizamiento. Son causados por disfunción motora u obstrucción mecánica distal, lo que aumenta la presión intraluminal y produce protrusión de la mucosa y submucosa.
	Suelen ser asintomáticos, o tener síntomas similares a una hernia hiatal (disfagia, dolor epigástrico, dolor interescapular, reflujo gastroesofágico).
	El tratamiento es farmacológico. Se opera si los síntomas son muy intensos.
Cáncer de esófago
	El cáncer de esófago no es muy frecuente, pero la sobrevida es baja, ya que el diagnóstico es tardío. Los tumores localizados en el cardias gástrico a menos de 5 cm de la unión gastroesofágica con diseminación al esófago se clasifican como cáncer de esófago.
	El carcinoma de células escamosas es más frecuente, y más frecuente en el ⅓ medio. Está asociado al 
consumo de tabaco, alcohol, bebidas calientes, acalasia, tilosis, químicos y HPV. Surge de lesiones polipoides, epitelio desnudo o placas. Las lesiones más avanzadas son masas infiltrantes y ulceradas circunferenciales.
	Invaden tempranamente a ganglios linfáticos de la lámina propia, y a la submucosa. También afectan al plexo celíaco y aorta, y pueden causar fístulas traqueales y hemorragias. Las metástasis a distancia son a hígado, hueso y pulmón.
	En la cromoendoscopía, la tinción de yoduro de lugol tiñe el epitelio normal pero no las células neoplásicas.
	Los adenocarcinomas son más frecuentes en el ⅓ inferior. Están asociados a esófago de Barrett, ERGE, obesidad, tabaco, >55 años, sexo masculino. Pueden aparecer como úlceras, nódulos, patrones alterados de la mucosa o anomalíasno visibles. Las metástasis son a ganglios adyacentes, luego a los ganglios celíacos y perihepáticos, y luego al hígado y peritoneo.
	Cursan con disfagia progresiva, odinofagia, anemia, pérdida de peso, ardor retroesternal, ronquera o tos por compromiso del nervio laríngeo recurrente, fístulas traqueobronquiales (con tos, neumonías frecuentes, son de mal pronóstico).
	El diagnóstico es por VEDA con biopsia. Para la estadificación se utiliza la TAC de cuello, tórax y abdomen; ecoendoscopía o PET-TC (más sensible).
	El tratamiento depende del estadío:
· Estadío 0: Cirugía o resección endoscópica.
· Estadío I: Quimiorradioterapia seguida de cirugía o solo cirugía.
· Estadío II: Quimiorradioterapia seguida de cirugía o solo cirugía, quimioterapia seguida de cirugía o quimiorradioterapia definitiva.
· Estadío III: Quimiorradioterapia seguida de cirugía o solo cirugía, quimioterapia previa a cirugía o quimiorradioterapia definitiva.
· Estadío IV: Quimiorradioterapia seguida de cirugía, quimioterapia, destrucción endoluminal del tumor con láser, endoprótesis para aliviar la disfagia, intubación y dilatación intraluminal o braquiterapia intraluminal para aliviar la disfagia.
· Recidivante: Administración paliativa de los tratamientos estándar.
Enfermedad celíaca
	La enfermedad celíaca es un desorden sistémico caracterizado por una enteropatía crónica autoinmune del intestino delgado, provocada por la exposición al gluten (trigo, centeno y cebada) en personas genéticamente predispuestas. Afecta al 1% de la población, más frecuente en el sexo femenino, y predmoninan las formas asintomáticas.
	La población de alto riesgo son aquellos con diabetes tipo 1, Hashimoto, familiares con celiaquía, síndrome de Down, anemia ferropénica, alteraciones del hepatograma y osteoporosis precoz.
· Sintomática:
· Clásica: Malabsorción, diarrea, con anticuerpos + y atrofia intestinal.
· No clásica: Síntomas digestivos y extraintestinales, con anticuerpos + y atrofia intestinal.
· Subclínica: Sin síntomas (pero en los grupos de riesgo), anticuerpos + y atrofia intestinal.
· Potencial: Anticuerpos +, biopsia normal.
· Latente: Antecedentes de atrofia intestinal, biopsia normal, con respuesta a la dieta libre de gluten.
	Cursa con distensión abdominal, vómitos, dolor, síndromes malabsortivos, anemia (asociada a casos más graves), dermatitis herpetiforme, alteraciones del esmalte dental, fatiga crónica, constipación, aftas orales, diarrea, alteraciones del hepatograma, esteatosis, ataxia, convulsiones, neuropatías periféricas, pérdida de peso, osteopenia, anorexia, infertilidad, menarca tardía, y abortos a repetición.
	El diagnóstico es serológico. El screening es con aTTG IgA (anti-transglutaminasa), y se confirma con EMA IgA (anti-endomisio). Idealmente se realiza aTTG IgA + DGP (antigliadina) IgG. Si tienen atrofia parcial hay menor sensibilidad, y puede haber falsos positivos para aTTG en enfermedades autoinmunes, infecciosas o hepatopatías.
La endoscopía permite ver atrofia vellositaria (disminución de pliegues y granularidad, duodeno peinado o mosaico). La biopsia gold standard es con 2 muestras de bulbo y 4 de duodeno distal, y se clasifica según Marsh:
· I: Aumento de los linfocitos intraepiteliales sin atrofia ni hiperplasia.
· II: Hiperplasia críptica.
· III: Hiperplasia críptica y atrofia vellositaria.
· A: Parcial.
· B: Subtotal.
· C: Total.
· IV: Atrofia vellositaria total con hipoplasia de las criptas
	El aumento de linfocitos intraepiteliales sin atrofia vellositaria (>25 LIES/100 enterocitos) puede ser causado por enteropatías autoinmunes, enteritis virales, giardiasis, criptosporidiosis, sobrecrecimiento bacteriano, Crohn's, IDCV, Helicobacter pylori o AINEs.
	El estudio genético busca mutaciones en HLA DQ2/DQ8. Tiene alto valor predictivo negativo, y está indicado en biopsias y serologías discordantes, o sospecha de celiaquía refractaria.
	El desafío Gluten (suena a programa de tele) se utiliza en pacientes con sospecha de celiaquía que siguen una dieta libre de gluten. Se administran >3g de gluten por día por dos semanas, seguido de tests serológicos y biopsia duodenal. No es adecuado en individuos con sintomatología severa.
	El tratamiento consiste en la dieta libre de gluten. Debe evitarse la contaminación cruzada, ya que 50 mg pueden ser suficientes para desencadenar una respuesta inflamatoria.
Enfermedad úlcero-péptica
	La enfermedad ulcerosa péptica es una solución de continuidad de la mucosa del estómago, intestino, esófago o divertículos de Meckel, por exposición al ácido y la pepsina. Está asociado a H. pylori, al consumo de AINEs, tabaco y alcohol. Puede haber complicaciones como hemorragias, perforación y estenosis.
	Las úlceras benignas tienen bordes regulares, pliegues lisos que van hasta el borde de la úlcera, fondo liso con fibrina, sangran por el fondo, tejido circundante edematoso y son <2cm. Las malignas tienen bordes sobreelevados o nodulares, pliegues rígidos, engrosados, fondo sucio e irregular, tejido circundante erosionado, y suelen ser >2 cm.
	Las úlceras por stress o de Curling sangran extensamente, y pueden perforarse. Se presentan en grandes quemados, asociado a la isquemia y acidosis tisular. Suelen ser pequeñas, numerosas, y de localización difusa.
· Gástricas: >50 años. Asociadas a menor producción de ácido, con dolor 1-2 hs post ingesta, que alivia con el vómito. Suelen sangrar.
· Duodenales: Más frecuentes (30-60 años). Asociado a mayor producción de ácido, con dolor 2-6 hs post-ingesta, que alivia con la ingesta y antiácidos. No suele sangrar, pero si perforarse.
	El tratamiento consiste en restricción dietaria (no café, tabaco, alcohol, ni AINEs), e inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol), además de la erradicación de H. pylori con antibióticos. La supresión de ácido permite la cicatrización de las úlceras duodenales en 4 semanas y las gástricas en 8.
	Los antagonistas H2 (cimetidina, famotidina, nizatidina), se pueden utilizar para inducir la cicatrización de las úlceras cuando no hay disponibilidad de IBP.
Cáncer gástrico
	El cáncer gástrico es la 2° causa de cáncer en el mundo. Los factores de riesgo son: sexo masculino, obesidad, síndromes hereditarios (cáncer gástrico difuso, adenocarcinoma gástrico, PAF), tabaquismo, alcohol, H. pylori, sal y dietas ricas en frituras. Cursa con pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas, disfagia y melena.
	El diagnóstico es por endoscopía con biopsia (se biopsia todas las úlceras gástricas). También se pide TAC con contraste y marcadores tumorales (Ca-125, se utiliza para el pronóstico y seguimiento, no para el diagnóstico). Para la estadificación se utilizan:
· Criterios de Lauren:
· Difuso: Infiltrante, poco diferenciado, con células en anillo de sello y peor pronóstico.
· Intestinal: Más frecuente, formaciones glandulares asociadas a metaplasia y gastritis.
· Invasión:
· Temprano: Mucosa y submucosa.
· Avanzado: Más allá de la muscular propia.
· Japonesa:
· Tipo I: Polipoide.
· Tipo II:
· a: elevado (se realiza polipectomía endoscópica).
· b: plano (polipectomía endoscópica).
· c: deprimido (cirugía).
· Tipo III: Ulcerado.
· París:
· Polipoide: 0-I.
· No polipoidea: 0-II.
· Excavada: 0-III.
· Bormann:
· Polipoide: I
· Fungoide: II
· Ulcerada: III.
· Infiltrativa: IV.
· TNM: AGREGAR
	El tratamiento es la resección quirúrgica o endoscópica (sólo si es sobreelevado o plano). Si se hace en estadíos tempranos es de excelente pronóstico. En estadíos avanzados se utiliza la gastrectomía, y si hay metástasis está indicada la quimioterapia.
Gastritis y gastropatías
	La gastritis es la inflamación de la mucosa gástrica por causas exógenas (AINEs, antineoplásicos, corticoides, hierro, H. pylori, cáusticos, Crohn’s, alcohol, stress), endógenas (exceso de ácido clorhídrico, reflujo biliar, proteasas pancreáticas, hipoxia), o una mezcla de ambas. Si tiene cuadro clínico pero no histología compatible, es una gastropatía.
	Puede ser asintomática o cursar con náuseas, vómitos, pirosis, dolor urenteepigástrico, plenitud postprandial, síndrome ácido sensitivo (acidez), dispepsia, anemia (en crónicas).
	El diagnóstico es por un cuadro clínico compatible, y se confirma con una endoscopía con biopsia, donde se define si es aguda, crónica o crónica reagudizada según el infiltrado inflamatorio. Se toman 2 biopsias del antro, 2 del cuerpo y 1 sobre la incisura angular (esquema de Sydney). 
· Tipo A: Afecta el cuerpo y fundus. Suele ser autoinmune, asociado a anticuerpos contra las células parietales y el factor intrínseco, deficiencia de vitamina B12 y carcinoma gástrico.
· Tipo B: Afecta la región antral. Es más frecuente, y está asociado a H. pylori.
	El tratamiento depende de la presencia de infección por H. pylori. Si es H. pylori negativo, se dan inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, pantoprazol, etc.), durante no más de 4 semanas. Si es H. pylori positivo, hay dos esquemas de tratamiento:
· Triple terapia: IBP una vez al día y 3 antibióticos durante 14 días (amoxicilina, claritromicina y levofloxacina).
· Cuádruple terapia: IBP 2 veces al día y 3 antibióticos durante 10 días (clindamicina, metronidazol, subcitrato de bismuto). Tiene >90% de efectividad pero requiere 4 tomas diarias.
	Si hay dispepsia se pueden utilizar procinéticos (itopride y cinitapride).
	El seguimiento es por clínica si no hay infección por H. pylori, y si la hay, se realiza por endoscopía con biopsia o métodos indirectos (test del aire espirado).
	
Enfermedad diverticular
	La diverticulosis es la presencia de divertículos en el tracto digestivo. Es asintomática en el 80% de los casos, y la prevalencia aumenta con la edad. Se asocia a una ingesta de carne y azúcares refinados excesiva. Cuando hay síntomas son inespecíficos, como dolor en el cuadrante, que se exacerba al comer y disminuye al evacuar, distensión, constipación y diarrea.
	Los divertículos son más frecuentes en colon izquierdo y sigmoides. Pueden estar causados por un engrosamiento de la pared muscular del colon, por motilidad anormal (incremento de la presión intraluminal), o por una dieta baja en fibra (que reduce el tránsito y aumenta la presión).
	El diagnóstico es por colonoscopía. El tratamiento de prevención es la dieta alta en fibra.
La diverticulitis es la complicación de la diverticulosis, y a su vez puede complicarse con abscesos, perforaciones, fístulas y obstrucciones. Se divide según la clasificación de Hinchey:
· Grado I: Diverticulitis con aumento de la grasa pericolónica o absceso pericolónico.
· Grado II: Absceso pélvico tabicado.
· IIa: Abscesos colónicos se pueden drenar por punción.
· IIb: Abscesos diseminados con fístulas.
· Grado III: Peritonitis purulenta generalizada.
· Grado IV: peritonitis fecal.
4
El diagnóstico es por radiografías, TC (se ve inflamación de la grasa pericólica), ultrasonido abdominal, colonoscopía (debe evitarse durante el periodo agudo por riesgo de perforación).
	El tratamiento consiste en ayuno, hidratación y antibióticos (metronidazol, amoxicilina). Si falla el tratamiento se indica una colectomía.
· Abscesos: se ven como masa palpable, fiebre, leucocitosis persistente luego de ATB y rebote positivo. Se debe realizar drenaje percutáneo mediado por TC.
· Perforación libre: Ocurren en pacientes inmunocomprometidos. Es un cuadro de abdomen agudo que genera una urgencia quirúrgica.
· Fístula: Puede ser colovesical, colovaginal, colocutánea o coloenteral. Se diagnostica por TAC y se trata con resección quirúrgica.
· Obstrucción: Se diagnostica por edema de bario, y se trata con ayuno con tratamiento antibiótico o sonda nasogástrica; o stents endoscópicos.
· Hemorragia: Generalmente ocurre en divertículos del colon derecho. Es más frecuente en pacientes con AINEs o antiagregantes. Se estabiliza hemodinámicamente al paciente, y se realiza una colonoscopía exploratoria 48 a 72 horas más tarde. El tratamiento es endoscópico, si no es efectivo se realiza angiografía; y como último recurso está la cirugía.
Diarrea
La diarrea es el aumento del número, frecuencia y/o disminución de la consistencia de las deposiciones. También puede ser cuando hay en forma abrupta 3 o más deposiciones líquidas en 24 horas. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, sangre, tenesmo, etc.
La aguda es <14 días, la persistente dura entre 14-30, y la crónica >30 días. Gráfico de caca:
	Ahora que nos informamos sobre las posibles consistencia de la caca, vamos a ver la clasificación por intensidad y consistencia:
· Leve: No hay cambios en las actividades diarias.
· Moderada: Pueden realizarse actividades diarias, con modificaciones.
· Severa: Imposibilidad de realizar actividades diarias.
· Acuosa
· Disentérica
	El diagnóstico es por anamnesis y exámen físico. Los frotis de materia fecal están indicados a pacientes con diarrea moderada a severa. La diarrea invasiva muestra >6 leucocitos por campo, mientras que la no invasiva, <6.
	El coprocultivo está indicado en casos de diarrea invasiva, disentérica, fiebre, diarrea severa, del viajero, persistente o signos de toxicidad. La toxina C. dif se pide en casos de diarrea que inicia durante la hospitalización y/o en pacientes tratados con ATB.
	El análisis de la materia fecal analiza el volumen de materia fecal en 24 hs. Se determina la grasa presente, y se pueden realizar tests cualitativos (Sudán), cuantitativos (Van de Kamer) o semicuantitativos (esteatocrito).
	También se pueden pedir sangre oculta en materia fecal, parasitológico seriado, coprocultivo, calprotectina (proteína citosólica de los neutrófilos) y elastasa (para insuficiencia pancreática).
	La videocolonoscopia descarta lesiones tumorales o enfermedad inflamatoria. La VEDA se utiliza para la toma de biopsias. El test del aire espirado se utiliza para confirmar la intolerancia a la lactosa o sobrecrecimiento bacteriano.
	El tratamiento consiste en hidratación adecuada, y de ser necesario, loperamida (no debe utilizarse en diarreas invasivas o si se sospechan complicaciones). Los antibióticos se utilizan para la diarrea del viajero, persistente, o por C. difficile.
DIARREA CRÓNICA
	La diarrea crónica puede tener diferentes orígenes según su consistencia:
· Acuosa:
· Osmótica: Por presencia de solutos. Suele ceder con el ayuno. Puede estar dada por malabsorción, intolerancia a la lactosa, déficit de disacaridasas o uso de laxantes.
· Secretora: Por transporte anormal de iones. Persiste con el ayuno. Puede estar dada por tumores neuroendocrinos, colitis microscópica, adenomas, o malabsorción de sales biliares.
· Motora: Por aumento o disminución del peristaltismo. No se modifica con el ayuno. Puede ocurrir postvagotomía, tumores neuroendocrinos, hipertiroidismo, o diabetes.
· Esteatorrea:
· Maldigestión: Dificultad para transformar los nutrientes en productos absorbibles más pequeños, por lo que son hidrolizados y solubilizados. Puede estar dado por déficit de sales biliares (diarrea colerética) o insuficiencia pancreática.
· Malabsorción: Alteración de la mucosa en la captación y transporte de nutrientes. Puede estar dado por enfermedad celíaca, amiloidosis, TBC, enteritis eosinofílica, linfoma, giardiasis, VIH, Crohn, IDCV.
· Exudativa: Por exudación de sangre, moco y/o proteínas que proceden de la mucosa inflamada. Se suele acompañar de dolor, no cede con el ayuno. Se asocia a calprotectina elevada, anemia, hipoalbuminemia y ESD elevada. Puede ser causado por cáncer, colitis isquémica, colitis actínica, TBC, infecciones.
Pancreatitis
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda puede ser biliar, alcohólica, autoinmune, infecciosa, o por hipertrigliceridemia. Produce dolor abdominal agudo, epigástrico, irradiado a espalda, esteatorrea, náuseas y vómitos. Las enzimas pancreáticas causan necrosis grasa e inflamación con sangrado retro o intraabdominal, lo que causa hematomas alrededor del ombligo (signo de Cullen), y en la región lumbar (signo de Turner).
Según el daño local, puede ser una pancreatitis aguda edematosa intersticial, que se caracteriza por inflamación aguda del parénquima y los tejidosperipancreáticos, pero sin necrosis; o una pancreatitis aguda necrotizante, que tiene inflamación con necrosis.
Para el diagnóstico se requieren dos de los siguientes: dolor abdominal (agudo, epigástrico, irradiado a la espalda), elevación de amilasa y/o lipasa >3 veces el valor normal (la amilasa se eleva a las 4-12 hs de inicio el cuadro, y no tiene relación con la gravedad; mientras que la lipasa se eleva a las 4-8 hs y se relaciona con la gravedad), e imágenes (ecografía, TC o RMN).
También se utiliza el Score de Bisap, donde 3 o más puntos definen una pancreatitis aguda grave:
· Urea >55
· Deterioro del sensorio
· SIRS (2 o más de los siguientes):
· Temperatura <36 o >38.
· FR >20 x min o PaCO2 <32 mmHg.
· FC > 90 x min.
· Leucocitos <4000 o >12000.
· Edad >60 años
· Derrame pleural.
	El tratamiento consiste en hidratación para corregir la hipovolemia, control del dolor (opioides), soporte nutricional y tratamiento de la causa de base.
PANCREATITIS CRÓNICA
	La pancreatitis crónica es la inflamación y fibrosis del parénquima pancreático con pérdida del tejido exocrino y endocrino. Produce dolor abdominal, manifestaciones de insuficiencia pancreática endocrina (DBT) y exocrina (esteatorrea), lesiones focales pancreáticas (lesiones quísticas o adenocarcinoma), pérdida de peso, desnutrición, déficit de vitaminas liposolubles.
	Los factores de riesgo son tóxicos (alcohol, tabaquismo, medicamentos), idiopáticos, genéticos, autoimmune, pancreatitis recurrentes o patologías obstructivas.
	El diagnóstico es por imágenes (TC, RNM, CPRE, ecoendoscopía), hallazgos histológicos (fibrosis, pérdida de acinos e islotes, infiltrado linfoplasmocitario), y métodos de evaluación de la función pancreática (coeficiente de absorción grasa en materia fecal, elastasa fecal, glucemia en ayunas).
	El tratamiento consiste en tratar el dolor mediante analgésicos (y extracción de cálculos si los tiene), o cirugía cuando el dolor no mejora o no se puede descartar cáncer. Además, se da reemplazo enzimático (lipasa), inhibidores de la bomba de protones y tratamiento multivitamínico (A, D, E) para tratar la esteatorrea; e hipoglucemiantes orales e insulina para tratar la diabetes.
Cáncer de páncreas
	El cáncer de páncreas constituye el 3% de los tumores sólidos. Afecta más frecuentemente al sexo masculino, >70 años. Es agresivo, de difícil diagnóstico y resistente al tratamiento. 90% son adenocarcinomas ductales, mientras que el 10% corresponde a adenocarcinoma acinar, neoplasias mucinosas, neoplasias quísticas y metástasis. 
	Puede ser de etiología genética, idiopática, asociado a trastornos metabólicos (tabaquismo, obesidad), o autoinmune. Los factores de riesgo son: historia familiar, diabetes, obesidad, alcohol, café, dieta rica en grasa y pancreatitis.
Pueden surgir de lesiones precursoras: PANIN (lesiones intraepiteliales, sin expresión radiológica), o neoplasias mucinosas (quísticas o intraductales, con expresión radiológica).
	Puede ser asintomático o cursar con pérdida de peso, dolor epigástrico y/o lumbar, ictericia, coluria/acolia, pirosis, molestias gastrointestinales, distensión abdominal, náuseas y vómitos.
	El diagnóstico es por TAC o RMN, que permite diferenciar tumores sólidos (más malignos) y quísticos. El laboratorio permite ver aumento de FAL (x5), GGT y BT. CA 19-9 es un marcador tumoral que puede utilizarse para seguimiento, eficacia de tratamiento y pronóstico.
	El tratamiento depende de la extensión del tumor:
· Local: Resección quirúrgica.
· Localmente avanzado (con compromiso vascular): Quimioterapia/paliativo.
· Metastásico: Paliativo.
	El seguimiento es mediante el examen clínico, imágenes (TAC/RNM/PET) y laboratorio (CEA/CA19-9).
	
Cáncer colorrectal
	El cáncer colorrectal es más frecuente en >50 años. 96% son de tipo adenocarcinoma. El resto son carcinoides, GIST, linfomas, o sarcomas. Los factores de riesgo son:
· Ambientales: alto consumo de carnes rojas, ultraprocesados, grasas saturadas, dieta hipercalórica, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y alcohol.
· Pólipos colorrectales: 
· No neoplásicos: Hiperplásicos, inflamatorios o hamartomatosos.
· Neoplásicos: adenomas tubulares, vellosos o tubulovellosos.
· Genéticos:
· Polipomatosis adenomatosa familiar (PAF): Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por múltiples pólipos en el colon, que evolucionan a carcinoma invasor.
· Síndrome de Lynch: Autosómico dominante caracterizado por mutaciones en los genes de reparación del ADN, con mayor frecuencia de cáncer de colon y extracolónicos, sin pólipos previos.
· Cáncer colorrectal familiar: 20-30% de los casos, de característica hereditaria, sin ser un síndrome definido. Las personas con historia familiar de 1° grado de cáncer colorrectal tienen 2-8 veces más riesgo de padecerlo.
· Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis y enfermedad de Crohn. Mayor riesgo de cáncer luego de 8 años de evolución. Asociado a colangitis esclerosante primaria.
	Puede ser asintomático. Sí abarca el colon derecho produce anemia, dolor abdominal y masa palpable. En el colon izquierdo, dolor abdominal, obstrucción, cambios evacuatorios, hemorragia digestiva baja. En el recto, sangre, moco, pus, cambio en el calibre de las heces, tenesmo, dolor tardío post defecación. Puede haber abdomen agudo si hay perforación y/o obstrucción.
	El diagnóstico se realiza por el examen físico, tacto rectal, colonoscopía (evalúa localización, apariencia, tamaño, compromiso de la luz y lesiones sincrónicas), colon por enema, y anatomía patológica.
	Para la estadificación se utiliza TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral, y marcadores tumorales como CEA. Sí abarca el recto se utiliza la RNM de pelvis de alta resolución. El pronóstico se define mediante TNM.
	El tratamiento es cirugía, radioterapia (disminuye sintomatología), quimioterapia (aumenta sobrevida) con adyuvantes. El tratamiento paliativo es stent para corregir obstrucciones y radioterapia.
Hemorragia digestiva
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
	La hemorragia digestiva alta es la pérdida de sangre proximal al ángulo de Treitz. Puede producir hematemesis, dolor abdominal y melena. Pueden ser de origen variceal, por complicaciones severas de la hipertensión portal. Las várices se clasifican según el tamaño:
· Grado I: Desaparece con la insuflación. 
· Grado II: No desaparecen con la insuflación.
· Grado III: No desaparecen con la insuflación y abarcan toda la circunferencia.
	Para prevenir el resangrado se utilizan betabloqueantes (grado I), shunts quirúrgicos, cianocrilato y ligaduras con banda (grados II y III). En sangrados agudos el tratamiento es reposición de volúmenes.
	Los sangrados no variceales pueden estar causados por úlceras pépticas, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, lesiones malignas, o malformaciones vasculares. Cursan con hematemesis, melena, anemia, shock hipovolémico, vómitos porráceos.
· Riesgo leve o moderado: FC y TA normal, Hb >10, <60 años.
· Riesgo elevado: Taquicardia, hipotensión, Hb <10, o >60 años.
El riesgo de resangrado se evalúa mediante los criterios de Farrell:
· Tipo 1:
· 1A: Sangre en chorro, arterial. Mayor riesgo de resangrado.
· 1B: Sangre en lagunas, venosa.
· Tipo 2:
· 2A: Se ve el vaso.
· 2B: Se ve un coágulo.
· 2C: Fibrina con estigmas de hemorragia.
· Tipo 3: Se ve fibrina. Menor riesgo de resangrado.
	El tratamiento consiste en solución salina, omeprazol en bolo; o terapéutica endoscópica (con adrenalina, clips hemostáticos o electrocoagulación). 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
	La hemorragia digestiva baja es la pérdida de sangre de la región del colon o en el recto. Se elimina sangre con la materia fecal (melena, proctorragia o hematoquecia), en pacientes con lesión en ciego y tránsito lento (aunque también puede ser por lesiones en el tubo digestivo superior). 
La mayoría son espontáneas, y pueden ser:
· Adolescentes: perforación, enfermedad inflamatoria intestinal, hemorroides, pólipos, colitis infecciosas.
· Adultos: Diverticulosis, perforación, pólipos, cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal,angiodisplasia.
· Adultos >65 años: Diverticulosis, angiodisplasia, isquemia, cáncer colorrectal.
La inestabilidad hemodinámica, sangrado persistente, edad >60 años, comorbilidades y la anemia previa incrementan la morbimortalidad. Si hay inestabilidad hemodinámica se da fluidoterapia endovenosa intensiva. Se calcula el Score de Oakland, y si da ≤8 se da el alta hospitalaria. 
	El diagnóstico es por anamnesis, laboratorio, videocolonoscopia (si tienen riesgo alto o sangrado persistente se realiza dentro de las 24 hs, si tienen riesgo bajo se programa), angiotomografía (en pacientes hemodinámicamente inestables tras estabilización), angiografía mesentérica. 
	El tratamiento si el RIN > 2,5 con sangrado activo es protrombina y vitamina K. Se suspende warfarina, anticoagulantes orales y AAS. La cirugía se utiliza en sangrados persistentes graves, o en pacientes con una nueva inestabilización en el curso del ingreso.
Enfermedad inflamatoria intestinal
	La enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) son enfermedades crónicas recurrentes. Los familiares de primer grado tienen una mayor probabilidad de desarrollar EII, en general del mismo tipo. También están asociados al tabaco, la dieta y los agentes infecciosos.
	Ambas pueden tener manifestaciones extraintestinales como artritis periférica, dermatológicas, orales, oculares, nefrolitiasis, hepáticas, y sistémicas. Si aparecen estos síntomas es de peor pronóstico, al igual que la edad de diagnóstico temprana. También aumenta el riesgo de cáncer colorrectal.
La enfermedad de Crohn está caracterizada por inflamación transmural y segmentaria. Puede afectar a cualquier zona del tracto digestivo, y suele afectar a varios segmentos del tracto gastrointestinal con granulomas, con zonas histológicamente normales interpuestas. La mucosa aparece serpiginosa, ulcerativa o en “empedrado”. Es más frecuente a los 20 y 60 años.
La inflamación de la serosa puede provocar adherencia entre las asas intestinales, que se manifiesta como masa palpable, y es más frecuente en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Además, puede producir fisuras, fístulas y abscesos perianales.
Cursa con diarrea, fiebre, dolor abdominal, astenia y pérdida de peso. A la exploración se ve inflamación aguda o crónica, o un patrón fibroestenótico-obstructivo. También puede haber fístulas.
En las endoscopías, se ven ulceraciones y retracción de la mucosa de la unión rectosigmoidea; ulceraciones y nodularidades con estenosis.
La colitis ulcerosa afecta al recto y colon distal, y se extiende de forma proximal y continua. El infiltrado aparece en la lámina propia, con neutrófilos en las criptas que forman pequeños abscesos. La mucosa afectada tiene un aspecto granular e hiperémico. Es más frecuente entre los 20-30 años.
Cursa con diarrea (con moco o pus), dolor abdominal, y hemorragia digestiva. La afectación del recto está casi siempre presente y se manifiesta con tenesmo y rectorragias. La exploración puede ser normal, en casos graves puede haber distensión abdominal y dolor a la palpación, fiebre, taquicardia e hipotensión.
En las endoscopías se ve pancolitis ulcerativa inespecífica, con varias úlceras, mucosa friable, eritematosa y edematosa.
	
	El diagnóstico es por laboratorio (PCR, trombocitosis, elevación de la VSG, hipoalbuminemia, anemia ferropénica, leucocitosis con neutrofilia e hipopotasemia), radiografía (en Crohn's: disminución del calibre de la luz, ulceraciones y fisuras profundas; en colitis: ulceraciones que llegan hasta la capa muscular “en botón de camisa”, perforaciones, o tubo rígido contraído).
El tratamiento es con glucocorticoides, aminosalicilatos (sulfasalazina, balsalazide), antibióticos, inmunomoduladores o anticuerpos monoclonales. La cirugía se reserva para los casos de fracaso de las otras medidas terapéuticas, ileítis terminal, hemorragia, perforación libre, o estenosis con obstrucción severa.
Poliposis gastrointestinal
	Los pólipos son masas de tejido que protruyen hacia la luz intestinal. Pueden ser sésiles, subpediculadas, pediculadas, o planos; y además pueden ser únicos, múltiples (>10), o difusos (>100). Dependiendo del tamaño se dividen en: diminutos (<5 mm), pequeños (<1 cm), medianos (1-2 cm) y grandes (>2 cm).
· Neoplásicos:
· Benignos: adenomas tubulares, tubulovellosos, o vellosos.
· Malignos: Carcinoma in situ, o invasor.
· No neoplásicos: Pólipos mucosos, hiperplásicos, juveniles, de Peutz Jeghers, o inflamatorios.
· Lesiones submucosas: Lipomas, pólipos linfoides, neumatosis quísticas, carcinoides, metástasis, o endometriosis.
	Los adenomas son neoplasias benignas del epitelio glandular que pueden tener distintos grados de displasia. Son más frecuentes en >60 años, sexo masculino, principalmente en el recto y región sigmoidea. Se originan por alteraciones en la proliferación celular. Suelen ser asintomáticos, o pueden cursar con sangrado, erosiones, ulceraciones, obstrucciones, mucorrea, dolor abdominal, anemia o sangre oculta en materia fecal.
	La displasia es la alteración de la histoarquitectura, aumento de la celularidad y cambios nucleares. Hay alteraciones que sugieren malignidad, como la aneuploidía, la pérdida de genes APC, MCC, p53 o DCC; o mutación en k-RAS.
	El potencial maligno depende del tamaño de la lesión, el tipo histológico, el grado de displasia y la multiplicidad de los pólipos. El componente velloso con displasia severa aumenta la probabilidad de cáncer. Además, mientras más grandes sean los pólipos, mayor es el potencial maligno.
	El diagnóstico es clínico, radiológico con contraste, endoscópico y anatomopatológico.
	El tratamiento es la polipectomía endoscópica, a menos que haya criterios de invasión, donde se realiza resección quirúrgica. Todos los pólipos resecados deben ser analizados. El seguimiento depende de la cantidad de adenomas:
· Control cada 5 años: 1 o 2 adenomas tubulares de pequeño tamaño.
· Control cada 3 años: adenomas múltiples, un adenoma avanzado o un familiar de primer grado con carcinoma colorrectal.
· Control cada año: >10 adenomas, o tres >1 cm.
· Control cada 6 meses: carcinoma in situ.
· Control cada 3 meses: carcinoma invasivo con criterios de buen pronóstico.
· Pólipos mucosos: no tienen significación clínica.
· Pólipos juveniles son lesiones de glándulas dilatadas con inflamación en la lámina propia, que se presentan en los primeros años de la vida, y suelen ser únicos y pediculados, con tendencia al sangrado.
· Pólipos de Peutz-Jeghers: son pólipos hamartomatosos con bandas de músculo dentro de la lámina propia.
· Pólipos inflamatorios: Son tejido de granulación e inflamatorio en una mucosa normal.
· Pólipos hiperplásicos: Pólipos pequeños, sésiles, con criptas elongadas y células epiteliales normales.
LESIONES SUBMUCOSAS
	La colitis quística profunda es una lesión rara que se presenta como un pólipo solitario rectal en un área de inflamación crónica, con glándulas dilatadas llenas de moco.
	La neumatosis quística intestinal se presenta como múltiples quistes llenos de aire en la submucosa del colon e intestino delgado, que parecen pólipos.
	Los pólipos linfoides pueden ser benignos o malignos, y son frecuentes en niñxs.
	Los lipomas som más frecuentes en el colon derecho, cercanos a la válvula ileocecal, y suelen ser asintomáticos.
SÍNDROMES DE POLIPOSIS
	La polipomatosis adenomatosa familiar
bueno que se yo, me aburrí
Hepatitis
	La hepatitis aguda es la inflamación de los hepatocitos con elevación de las transaminasas de duración <6 meses. Puede ser asintomática o cursar con astenia, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, ictericia, fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y transaminasas elevadas. Puede haber hepatoesplenomegalia, que se ve mejor en la ecografía, donde también se pueden ver engrosamientos de la pared vesicular.
	El fallo hepático agudo es una hepatitis grave (TP <50%) que se presenta con encefalopatía hepática.
	La hepatitis crónica se presenta con signos de hipertensión portal, ascitis, telangiectasias aracniformes, skin tags (por síndromes metabólicos), parótidas palpables(cirrosis alcohólica o síndrome metabólico).	
VIRUS HEPATITIS
	El HAV produce hepatitis ictéricas autolimitadas. Las complicaciones son: Hepatitis fulminante (x1000 transaminasas), colestásica y recidivante. Se diagnostica por IgM (en agudo) o IgG (en infecciones pasadas o personas inmunizadas). 
	El HBV puede producir hepatitis B agudas (con RIN >1,5%, TP <50%), o crónicas, con HBSAg persistente por más de 6 meses. Se diagnostica por:
· Infección aguda: HbSAg y anti-HbC IgG o IgM.
· Infección resuelta: anti-HbC IgM y anti-HbS, sin HbSAg.
· Infección crónica: HbSAg > 6 meses, anti-HbC IgG, sin anti-HbS (hay más antígenos que anticuerpos, forman complejos inmunes y no los podes detectar).
· Vacunado: anti-HbS IgM o IgG.
HbEAg es un marcador de replicación viral, que sí está elevado indica que evolucionará a la cronicidad. El tratamiento es con tenofovir, o con IFN pegilado durante un año, y se puede suspender si:
· Paciente cirrótico: Nunca se suspende el tratamiento.
· Sin cirrosis, HBEAg +: Se puede suspender si a los 12 meses hay ADN viral indetectable.
· Sin cirrosis y HBEAg -: Se puede suspender si a los 3 años hay ADN viral indetectable.
	El HCV produce hepatitis anictéricas, puede no producir elevación de las transaminasas y 80% evoluciona a la cronicidad. Avanza hasta cirrosis y/o hepatocarcinoma celular, en <20 años con otras hepatopatías, o en 30 años en la población general. El diagnóstico es por anti-HCV, y después ARN HCV para confirmar. El tratamiento es curativo, y es con glecaprevir y pibrentasvir o sofosbuvir y velpatasvir.
	El HDV requiere al HBV para infectar. Puede producir coinfecciones o superinfecciones.
	El HEV produce hepatitis con enzimas elevadas, con análisis negativos para todos los otros virus. Puede estar asociado a fenómenos de autoinmunidad, y tener manifestaciones nerviosas (SNC y SNP). Es frecuente en el sur de Francia, Asia y África. En inmunocompetentes generalmente se producen anticuerpos, y la enfermedad es autolimitada; mientras que en inmunocomprometidos, se requiere tratamiento con ribavirina.
VIRUS ATÍPICOS
	El CMV puede producir hepatitis en inmunocomprometidos, generalmente como una reactivación. El diagnóstico es por Acs IgM, cultivos Shell vial, o ADN viral. El tratamiento es con ganciclovir.
	El EBV produce síndromes mononucleosis-like con odinodisfagia, linfadenopatías, y linfocitosis con >10% de linfocitos atípicos.
	El HSV produce hepatitis en inmunocomprometidos o en el 3° trimestre de embarazo, y puede producir hepatitis fulminante (transaminasas x1000). Se trata inmediatamente ante la sospecha, con aciclovir.
Cirrosis hepática
La cirrosis hepática es una enfermedad hepática crónica, progresiva e irreversible, definida por la presencia de nódulos de regeneración rodeados por fibrosis, lo que altera la circulación intrahepática. Puede estar causada por alcohol, virus, fármacos, tóxicos, enfermedades hereditarias, insuficiencia hepática crónica.
	Puede haber complicaciones como la hipertensión portal, hemorragias digestivas, ascitis, síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática.
	La cirrosis descompensada se manifiesta con hiperbilirrubinemia, ascitis y encefalopatía hepática. Puede haber síndrome hepatorrenal, portopulmonar y miocardiopatía cirrótica.
	El diagnóstico es por criterios analíticos y ecográficos; y se confirma con biopsia hepática. Se clasifica según Child-Pugh, según el estadío funcional:
· Puntuación 1: Bilirrubina <2, albúmina >3,5, protrombina >70%, sin encefalopatía ni ascitis.
· Puntuación 2: bilirrubina 2-3, albúmina 2,8-3,5, protrombina 40-70%, con encefalopatía grado I-II o ascitis leve.
· Puntuación 3: bilirrubina >3, albúmina <2,8, protrombina <40%, encefalopatía grado III-IV o ascitis moderada-severa.
	Si tiene entre 5-6 puntos, se considera Child A (enfermedad bien compensada); si tiene entre 7-9, Child B (compromiso funcional significativo); y si tiene entre 10-15 es Child C (enfermedad descompensada).
	El tratamiento consiste en rezar? y conseguirle un nuevo hígado
	
Carcinoma hepatocelular
	El carcinoma hepatocelular está asociado a cirrosis (HBV, HCV, alcohol), enolismo, edad >40 años, sexo masculino, diabetes, obesidad, síndromes metabólicos, coinfecciones, y aflatoxina B de Aspergillus flavus. El hígado graso no alcohólico constituye el 10-30% de las fuentes de cirrosis, y está asociado a obesidad, DBT e hipertensión.
	La profilaxis 1° consiste en la vacunación contra el HBV, disminuir el consumo de alcohol, y educación alimentaria. La profilaxis 2° es el tratamiento de las infecciones por HBV y HCV. El screening se realiza para todos los pacientes con Child A-B, Child C, HBV crónica o HCV con fibrosis.
	El diagnóstico es por ecografía y laboratorio (AFP), y se confirma con TAC, RNM y biopsias, donde se ve invasión del estroma por células neoplásicas. El seguimiento es mediante ecografía y AFP.
	Se estadifica mediante BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), según el estadío tumoral y función hepática:
· BCLC-0: <2 cm, sin invasión vascular, Child A, sin HTP.
· Tto: Resección quirúrgica.
· BCLC-A: Hasta 3 nódulos <3 cm, sin invasión vascular, Child A-B.
· Tto: Radioquimioterapia, ablación percutánea o trasplante.
· BCLC-B: Tumor único >5 cm, +3 tumores de cualquier tamaño; o 3 nódulos > 3 cm; Child A-B, sin invasión vascular.
· Tto: Quimioembolización.
· BCLC-C: Child A-B, con invasión vascular o diseminación extrahepática.
· Tto: Sorafenib (inhibidor multiquinasa).
· BCLC-D: Child D con invasión vascular.
· Tto: Paliativo y reversión de estadío.
-Hemato-
Anemias
Las anemias están caracterizadas por una disminución de los glóbulos rojos circulantes y de la hemoglobina, lo que produce hipoxia. Pueden ser regenerativas (por aumento de la degradación, con aumento de los reticulocitos) o arregenerativas (por producción insuficiente, con disminución de los reticulocitos).
Según el volumen corpuscular medio (VCM), también pueden ser: microcíticas (<80), normocíticas (80-100), o macrocíticas (>100).
Anemias carenciales
	La anemia ferropénica es una anemia arregenerativa, microcítica dada por falta de hierro. Puede ser causada por absorción insuficiente, pérdida aumentada, depósito disminuido, o aumento de los requerimientos.
	Cursa con astenia, adinamia, anorexia, palidez, hipotensión arterial, cefalea, visión borrosa, mialgias, náuseas, disnea y taquicardia.
	El diagnóstico se realiza mediante el interrogatorio (tipo de dieta, antecedentes, trastornos gastrointestinales, hábito de pica, suplementos, trastornos cognitivos). En el laboratorio se ve disminución del hematocrito, hemoglobina, VCM y HCM, y ferremia.
	El tratamiento es hierro vía oral 3-6 mg/kg/día. Puede darse sulfato ferroso o hierro polimaltosado por vía oral; o hierro intramuscular 1,5 mg/kg/día o IV 2-3 mg/kg/día. Las transfusiones están indicadas con hemoglobina <7 g/dl, o > 7 g/dl si hay insuficiencia respiratoria. 
	El control se realiza mediante la hemoglobina. Si es <8 se controla cada 7 días, y si es >8, cada 30.
	
	La anemia megaloblástica es una anemia macrocítica por déficit de B12, ácido fólico, o interferencias en el metabolismo de los mismos. Puede ser causado por consumo insuficiente, parasitosis, malabsorción, vegetarianismo, anemia perniciosa, o por el consumo de inhibidores de la bomba de protones.
	Cursa con debilidad, cansancio, somnolencia, disnea, edemas, vómitos, diarrea, amenorrea, impotencia, infertilidad, palidez, taquicardia, hipotensión, parestesias, síntomas neurológicos, ataxia y hepatomegalia.
	El diagnóstico se basa en el interrogatorio (hábitos dietéticos, consumo de alcohol, drogas, medicamentos, antecedentes familiares. El laboratorio permite ver concentraciones de B12, y se ve macrocitosis, anisocitosis, aumento del VCM, disminución de los reticulocitos, aumento de la bilirrubina indirecta y LDH e hiperplasia eritroide.
La endoscopía digestiva alta permite ver la absorción intestinal de B12 y folato, y una biopsia puede contabilizar la producción de factor intrínseco.
El tratamiento consiste en corregir la causay administrar hidroxicobalamina y ácido fólico. Se reevalúa a los 10 días. Las transfusiones están indicadas en anemias severas sintomáticas.
Las anemias de los procesos crónicos suelen ser leves, por disminución de la eritropoyesis y secuestro del hierro por procesos inflamatorios crónicos. Hay disminución de la transferrina, con aumento de la ferritina. El tratamiento es corregir la causa de base.
Anemias hemolíticas
	Las anemias hemolíticas se dan por destrucción excesiva de los hematíes, con disminución de la sobrevida de los glóbulos rojos. Hay disminución de la hemoglobinemia con aumento de los reticulocitos. Puede estar compensada, cuando hay un aumento de la destrucción con compensación de la médula ósea y mantenimiento en valores tolerables; parcialmente compensada, cuando hay valores bajos, pero tolerados por el paciente; o no compensada, cuando la destrucción sobrepasa la capacidad adaptativa de la médula ósea.
	A su vez, la hemólisis puede ser*:
· Intravascular: ↑Hemoglobina plasmática, ↑LDH, ↓Haptoglobina, hemoglobinuria y hemosiderinuria.
· Extravascular: ↑bilirrubina indirecta, ↑estercobilinógeno fecal, urobilinuria.
	*Con el tiempo, las hemólisis afectan a ambos compartimentos.
Ante la sospecha de anemia hemolítica se pide: reticulocitos, bilirrubina directa/indirecta, LDH, Coombs directa (da positiva), y ecografía abdominal, para evaluar hígado y bazo.
Anemias hemolíticas corpusculares
MEMBRANOPATÍAS
La esferocitosis hereditaria está dada por defectos de la espectrina o de proteínas que unen a la espectrina con la membrana. Produce hematíes esféricos, osmóticamente frágiles, que son atrapados en el bazo rápidamente, con una menor sobrevida. Es de herencia autosómica dominante (75%) o recesiva (25%). Cursa con ictericia, anemia y esplenomegalia. Puede haber litiasis biliar.
El diagnóstico es por laboratorio. Se ve disminución de la hemoglobina, con aumento de los reticulocitos, bilirrubina, y LDH, y prueba de Coombs negativa. Siempre se deben descartar anemias carenciales.
Si los laboratorios no son concluyentes, o cuando no hay antecedentes familiares, se puede usar criohemólisis hipertónica, que evalúa la presencia de hemólisis ante el descenso brusco de la temperatura, a la que los esferocitos son más susceptibles. La citometría de flujo con 5’eosina-maleimida evalúa la presencia de mutaciones en la espectrina.
Las complicaciones son litiasis biliar, úlceras en piernas, focos de hematopoyesis extramedular, empeoramiento de una insuficiencia cardíaca, crisis aplásicas (infección por parvovirus B19 que produce una pancitopenia y aplasia de la médula ósea), y crisis megaloblástica (por déficit de folato).
El tratamiento es transfusiones, esplenectomía, colecistectomía y suplementos de ácido fólico. 
La eliptocitosis hereditaria es una patología autosómica dominante por defectos en la espectrina que produce eritrocitos elípticos. No suele tener manifestaciones clínicas.
La estomatocitosis hereditaria es un trastorno en la estructura y permeabilidad de la membrana eritrocitaria que produce clínica igual a la esferocitosis.
ENZIMOPATÍAS
	La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) produce agotamiento de la protección contra el daño oxidativo, con hemólisis brusca si los hematíes se exponen a estrés oxidativo. Está ligada al X. 
	No tiene manifestaciones clínicas hasta que se expone a estrés oxidativo (consumo de habas, medicación, vitamina K, cloroquina, etc.), en donde aparece anemia moderada a severa, favismo, hemólisis crónica, esplenomegalia e ictericia.
	El diagnóstico es por laboratorio, que muestra hemólisis (aumento de LDH y bilirrubina indirecta). El frotis es inespecífico, aunque se pueden ver cuerpos de Heinz. El test de Brewer mide la funcionalidad de la G6PD, exponiendo las células a azul de metileno (es oxidativo), y midiendo la capacidad de metabolizarlo.
	El tratamiento consiste en evitar la exposición a factores oxidativos, y suplementar B12 y ácido fólico Se pueden dar transfusiones en crisis, y se debe considerar la esplenectomía.
	La deficiencia de piruvato deshidrogenasa tiene la misma clínica.
DEFECTOS EN LA HEMOGLOBINA
	La talasemia es una patología dada por una disminución en la síntesis de una de las cadenas de la hemoglobina, lo cual no permite la dimerización de las cadenas ⍺ con las cadenas en déficit, lo que causa que la proteína precipite y genere daño en el glóbulo rojo. Pueden ser mayores o menores.
	La β-talasemia mayor es causada por una síntesis casi nula de la cadena β. Es un defecto homocigota, que se evidencia a los 2 años porque antes hay hemoglobina fetal. Cursa con anemia severa, hiperplasia de la médula ósea por aumento de la eritropoyetina (lo que lleva a malformaciones óseas), focos eritropoyéticos extramedulares, sobrecarga de hierro por anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia y aumento de la hemoglobina fetal por hipoxia continua.
	El tratamiento es con quelantes del hierro y trasplante de médula ósea.
	La β-talasemia menor es causada por una síntesis de la cadena β disminuida. Cursa con anemia microcítica hipocrómica, sin síntomas, con restos de globina precipitada dentro de los glóbulos rojos en el frotis. En el laboratorio se ve HbA2 >3,5. Se puede realizar un estudio familiar o genético en casos dudosos.
	El tratamiento es con suplementos de ácido fólico en embarazo, estrés e intervenciones quirúrgicas.
	La ⍺-talasemia es un trastorno raro donde no hay formación de hemoglobina A2 ni fetal, sólo hay HbH (formada por 2 cadenas β). Hay hidropesía fetal al nacimiento.
	La hemoglobina-S o drepanocitosis es una alteración cualitativa de la cadena β, que cuando está desoxigenada, se pega a moléculas adyacentes, causando que los eritrocitos se plieguen en forma de Hoz. 
Puede ser portador asintomático, o provocar una anemia hemolítica venooclusiva (si es homocigoto o asociado a una talasemia), crisis aplásicas, déficit de hierro/folato (por consumo crónico), síndrome torácico agudo, enfermedad pulmonar crónica, crisis dolorosas generalizadas, asplenia funcional y hemorragias cerebrales.
El diagnóstico es por epidemiología, y pruebas de falciformidad (se hacen frotis con desoxigenación).
El tratamiento es sintomático en las crisis dolorosas, hidroxiurea (estimula la síntesis de glóbulos rojos), educación para evitar crisis y trasplante de médula ósea.
AUTOINMUNES
	Las anemias autoinmunes son causadas por anticuerpos contra antígenos de membrana. Pueden ser:
· Calientes: Idiopática o secundaria.
· Frios: Crioglobulinas (precipitan a bajas temperaturas).
· 2° a drogas: por anticuerpos fármaco-dependientes o por reacción cruzada.
· Aloinmunes.
	El diagnóstico es por laboratorio: se ve aumento de la LDH y reticulocitos, disminución de la haptoglobina, anemia hemolítica normocítica normocrómica (o macrocítica), Coombs positivo. La prueba de Coombs puede dar negativa si el título de anticuerpos es bajo, o hay anticuerpos de baja afinidad.
	Debe diferenciarse si es IgG o IgM y si el complemento está involucrado. También debe diferenciarse de SUH o PTT.
	El tratamiento es con corticoides (metilprednisolona, prednisona) hasta que la hemoglobina desciende. Puede tardar hasta 3 semanas. Si no responde, se dan dosis altas, y se prolonga la terapia por un mes. El tratamiento de 3° línea son anticuerpos anti-Igs IV, esplenectomía (no sirve para anticuerpos fríos), y rituximab.
NO INMUNES
	La microangiopatía produce esquistocitos por cardiopatías o valvulopatías, microangiopatías trombóticas, agentes infecciosos, hemoglobinuria paroxística nocturna, agentes físicos o químicos. Cursa con anemia, hiperbilirrubinemia directa y Coombs negativo. No tengo el tratamiento.
Leucemia mieloblástica aguda
	La leucemia mieloblástica aguda (LMA) es una enfermedad causada por una proliferación clonal de precursores mieloides. Es más frecuente en adultos, asociado a exposición laboral y medioambiental (tabaco, solvente, radiaciones, drogas citotóxicas, pesticidas) que lleva al daño oxidativo del ADN. De las leucemias agudas, el 70% son mieloblásticas.Por alteración de la transducción de señales (tipo I ) o por alteración de los factores de la transcripción (tipo II), hay un aumento de la proliferación y una disminución de la apoptosis y diferenciación. Se forman genes de fusión, con proteínas fusionadas que no permiten la maduración de las stem cells, y llevan a stem leucémicas, con acumulación de blastos.
	Las leucemias agudas producen síntomas por insuficiencia medular (anemia, neutropenia, trombocitopenia), y por infiltración tumoral (dolores óseos, fiebre, hipertrofia gingival, visceromegalias, adenomegalias, compromiso SNC, testicular y cutáneo y sarcomas granulocíticos).
Las LMA se clasifican morfológicamente según FAB:
· M0: Mínima diferenciación, más inmadura, es la única MLA mieloperoxidasa (MPO) negativa.
· M1: Sin maduración.
· M2: Con poca maduración.
· M3: Variante promielocítica (importante, dijo que la toman). Es sudan black +.
· M4: Mielomonocítica.
· M5: Monocítica.
· M6: Eritroide, es PAS+.
· M7: Megaloblástica.
	Una de las complicaciones de las LMA es el síndrome hiperleucocitario, frecuente en LMA mielomonocítica (M4), que se da por un recuento de blancos >100.000/mm3, y provoca interacciones entre los blastos y el endotelio, con adhesión y daño endotelial. Produce leucostasis, por falla de la microcirculación de tejidos, que causa síntomas neurológicos e insuficiencia respiratoria, por hemorragias intraparenquimatosas. Es una frecuente causa de mortalidad temprana.	
	El tratamiento del síndrome hiperleucocitario consiste en evitar las transfusiones con glóbulos rojos para no aumentar la viscosidad sanguínea. También se puede utilizar leucoaféresis, en donde se saca sangre, se elimina el sobrenadante de blancos, y se la devuelve al paciente (NO utilizar en M3, activa coagulopatías); e hidroxiurea, que disminuye los leucocitos a 30.000/mm3.
LMA CON ALTERACIONES GENÉTICAS RECURRENTES
La translocación (8;21) causa la formación de AML1/ETO, que inhibe a AML1 (o RUNX1, es lo mismo), un factor que controla los primeros pasos de la hematopoyesis y la maduración celular. Es de buen pronóstico.
Es más frecuente en jóvenes. Provoca leucemias de tipo M2, y se forman bastones de Auer finos y largos, y blastos con hendidura. Es frecuente el compromiso extramedular, y puede formar sarcomas granulocíticos. Puede estar asociado a trastornos genéticos (Síndrome de Down).
La translocación (16;16) o inversión del 16 causa la formación de CBF-ꞵ/MHY-11, que inhibe a CBF-ꞵ (Core Binding Factor ꞵ), lo que inhibe la traducción de genes necesarios para la maduración a monocitos.
Es más frecuente en jóvenes. Provoca leucemias de tipo M4 eosinófilas. Forma eosinófilos con gránulos aberrantes, que abarcan entre el 5-30% de la médula ósea. Suele cursar con hiperleucocitosis. Es de buen pronóstico.
La translocación (15;17) causa la formación de PML/RAR⍺, que se une a elementos respondedores a ácido retinóico en el ADN y recluta correpresores de la transcripción de genes críticos para la diferenciación mieloide, inhibiendo la maduración más allá de la etapa promielocítica. Produce la variante promielocítica, que representa el 10-15% de las LMA, y es frecuente en adultos. 
Las células tumorales liberan factores procoagulantes (factor tisular y VII, que activan a la trombina causando CID), y activadores del plasminógeno (induce fibrinólisis primaria), lo que produce hemorragias importantes (por hipofibrinogenemia). Produce CID, pancitopenia, células en fagot y diátesis hemorrágica SIN visceromegalia. Puede haber leucocitosis, trombocitopenia marcada, anemia variable, disminución del fibrinógeno y aumento del LDH.
Se diagnostica por PCR o FISH. Es de buen pronóstico, pero tiene variantes de mal pronóstico (11;17) o (5;17).
Se cura con ácido retinoico (ATRA), que libera al complejo represor, recluta a la acetiltransferasa, restituye la transcripción, y estimula la degradación de PML/RAR⍺, permitiendo que el promieloblasto madure y no se liberen los gránulos que activan factores de la coagulación (evitando la CID).
La translocación (9;11) causa la formación de MLLT3/MLL. Es frecuente en niños, y cursa con compromiso extramedular (piel, SNC) y CID. En el hemograma se ve hiperleucocitosis. Suele ser M5 o a veces M4. Es de pronóstico intermedio.
La mutación en NPM1 inhibe el ensamble de proteínas en los ribosomas y su transporte del núcleo al citoplasma, inhibiendo la diferenciación. También desregula a ARF y p53, causando inestabilidad genómica; y causa sobreexpresión de HOX. Se asocia a mutaciones en FLT3. Es de buen pronóstico.
La mutación en CEBPA inhibe la granulopoyesis. Se asocia al cariotipo N y a mutaciones en FLT3. Es de buen pronóstico.
LMA CON CAMBIOS ASOCIADOS A SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
	Los LMA con cambios relacionados a síndromes mielodisplásicos (SMD) pueden tener a los SMD como antecedentes, o pueden causar los SMD. Son frecuentes en la edad avanzada. Cursan con pancitopenia severa, y displasia en varias líneas celulares en la médula ósea. Es de lenta evolución, y no están asociados a tratamiento quimioterápico o radiológico, ni a alteraciones cromosómicas.
LMA SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO
	Las LMA secundarias al tratamiento pueden ser causadas por agentes alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa II. Son de mal pronóstico.
LMA NO CATEGORIZADAS
	No se, son estas: Sarcoma granulocítico, asociado a Síndrome de Down, o neoplasia de células dendríticas plasmocitoides.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
	El estudio citológico y citoquímico permite diagnosticar la LMA por presencia de más de >20% de blastos en médula ósea. Para que la muestra sea significativa debe haber >500 células nucleadas. Puede haber bastones de Auer (buen pronóstico si los tiene) y las células son granuladas. 
La biopsia de MO permite evaluar la celularidad y buscar marcadores por inmunohistoquímica, y usar tinciones como peroxidasa, esterasas, PAS y Sudan Black.
La citometría de flujo permite evaluar diferentes marcadores:
· Precursores: CD34, CD38, CD117, HLA-DR.
· Granulocitos: CD13, CD33, CD15, CD65, MPO.
· Megacariocitos: CD41, CD61.
· Monocitos: CD14, CD4, CD11, CD64, CD34 (-).
· Eritroide: CD71, glicoforina A (CD235a).
	El estudio citogenético define grupos pronósticos, y es de baja sensibilidad. Requiere células en división, por lo menos 30 metafases. El cariotipo puede ser normal en el 50% de las leucemias. El PCR es más sensible, y permite identificar mutaciones de reordenamiento de genes. El FISH no requiere células en división.
	
	El tratamiento consiste en una primera fase de inducción, con citarabina e idarrubicina; y luego 3 fases de consolidación, con altas dosis de citarabina. Si responde a la inducción es de buen pronóstico. Luego de la remisión se puede hacer trasplante de células madre hematopoyéticas. La variante M3 se trata con ATRA, corticoides, y AIDA.
	
Leucemia linfoblástica aguda
	La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad causada por una proliferación clonal de precursores linfoides. Constituye el 20% de las leucemias agudas en el adulto.
	Produce insuficiencia medular (anemia, infecciones, hemorragias), e infiltración tumoral (dolores óseos, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, síntomas neurológicos, compromiso testicular, hipertrofia gingival, lesiones en piel).
	En el laboratorio se ve una anemia arregenerativa, con disminución de la hemoglobina, leucopenia o leucocitosis, plaquetopenia y trastornos de la coagulación. Se pide glucemia, uremia, creatinina, LDH y ácido úrico.
	Son todos PAS+. Se dividen según el esquema FAB, que no tiene valor pronóstico, en:
· L1: Células pequeñas, cromatina homogénea, nucleolos no visibles, citoplasma escaso. >90% de blastos.
· L2: Tamaño moderado, cromatina heterogénea, nucleolos visibles, citoplasma abundante.
· L3: Gran tamaño, cromatina homogénea, nucleolos evidentes, citoplasma abundante. >25% de blastos.
	Según la clasificación inmunológica se dividen en estirpe B (75%), estirpe T (20%), y B maduras (5%, tipo Burkitt).
	El compromiso del SNC se estadifica según la presencia deblastos en LCR:
· SNC1: ausencia de blastos en LCR.
· SNC2: <5 células/µl en LCR.
· SNC3: >5 células/µl en LCR (punción no traumática), masa cerebral o compromiso de par craneano.
	
	La enfermedad mínima residual se analiza por citometría de flujo, y es el factor pronóstico más relevante. Se utiliza rituximab para evitarla.
El tratamiento busca recuperar la hematopoyesis normal, prevenir clones resistentes, hacer profilaxis del SNC y eliminar la enfermedad mínima residual. Varía de acuerdo al riesgo:
· Riesgo estándar: <35 años, inmunotipo T cortical, recuento B <30.000, con hiperdiploidía o ausencia de translocaciones.
· Riesgo alto: Un criterio estándar que no se cumpla.
· Riesgo muy alto: Variante Ph+, >60 años.
	Para evitar el síndrome de lisis tumoral se administra profilaxis: hidratación, alcalinización de la orina y alopurinol. Si ocurre, se da calcio citoplasmático y diálisis.
LLA PH NEGATIVA
	En las LLA sin mutación en el cromosoma Philadelphia, se utiliza el esquema BFM para el tratamiento. Consiste en una inducción de ocho semanas y dos fases:
· 1° fase: Antraciclinas, L-Aspa, corticoterapia, alcaloides de la Vinca, ciclofosfamida. 80% de los pacientes tienen remisión hematológica completa en esta fase.
· 2° fase: 28 días luego de la 1°. Ciclofosfamida, citosina arabinósido, metotrexato, 6-mercaptopurina. 92% de los pacientes obtienen remisión hematológica completa luego de esta fase.
	Para prevenir resistencia se utiliza quimioterapia, TCPH (autólogo o alogénico, este último indicado en pacientes de alto y muy alto riesgo en la primera fase, sino siempre en la segunda) y mantenimiento con citarabina y metotrexato en altas dosis durante 18-24 meses (atraviesan BHE).
	Para la profilaxis del SNC se utiliza metotrexato intratecal (junto con dexametasona y citarabina) y bajas dosis y quimioterapia sistémica en altas dosis. Si la quimioterapia está contraindicada, se realiza radioterapia craneal.
LLA PH POSITIVA
	En las LLA con mutaciones en el cromosoma PH, se forma una molécula de fusión con actividad tirosina quinasa (BCR/ABL). La incidencia aumenta con la edad, y está relacionada a la línea B. Cursa con leucocitosis, y es de muy alto riesgo.
	El tratamiento es con imatinib (inhibe a la tirosin quinasa, disminuye la masa tumoral y no afecta el engraftment de TCPH), quimioterapia y TCPH. Los factores pronósticos son la edad, leucocitosis, sexo, alteraciones citogenéticas, enfermedad mínima residual y mutaciones.
	Si imatinib está contraindicado, hay resistencia o recaídas, se pueden utilizar dasatinib y nilotinib, que también inhiben a la tirosina quinasa.
Trombocitopenia inmune
	La trombocitopenia inmune (PTI) se define por <100.000 plaquetas/mm3, por una desregulación de linfocitos T contra antígenos plaquetarios. Puede afectar a megacariocitos, provocando una producción plaquetaria inadecuada. La 1° corresponde al 80%, y es por exclusión de otras causas. La 2° puede ser secundaria a lupus, H. pylori o hepatitis C. Es más frecuente en el sexo femenino, entre 20-50 años.
	Puede ser asintomática, o cursar con sangrado mucocutáneo, púrpura, epistaxis, metrorragia, sangrado gastrointestinal, fatiga (relacionado con recuentos de plaquetas bajos), y trombosis, por anticuerpos antifosfolipídicos aumentados. Las complicaciones son sangrados críticos, hemorragia cerebral y trombosis venosa.
	Según su duración, se divide en: PTI de reciente diagnóstico (<3 meses), PTI persistente (3-12 meses), y PTI crónica (>12 meses).
	El diagnóstico es por trombocitopenia <100.000/mm3 y exclusión de otras causas. Si tiene <20.000 plaquetas y responde al tratamiento es altamente sugestivo de PTI.
	Se pide hemograma, frotis, coagulograma, Coombs directa, hepatograma, proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, serología para infecciosas y anticuerpos antifosfolipídicos. Los medulogramas están indicados en >60 años con citopenias asociadas, macrocitosis, falla de 1° línea de tratamiento, previo a esplenectomía o con organomegalia; o en pacientes pediátricos con citopenias asociadas, sin respuesta a inmunoglobulinas endovenosas, o sin remisión a los 3-6 meses.
	El tratamiento busca proporcionar un recuento de plaquetas seguro, no volver a niveles normales. La 1° línea está indicada en pacientes con <30.000 plaquetas o con sangrados. Es con corticoesteroides (dexametasona 40 mg/kg/día IV o prednisona 1 mg/kg/día oral) por menos de 6 semanas e inmunoglobulinas anti IgG endovenosas.
· Respuesta completa: >100.000/mm3 sin hemorragias.
· Respuesta parcial: >30.000 con un aumento de >2 veces el valor inicial, sin hemorragias.
· Sin respuesta: <30.000, un aumento de <2 veces el valor inicial, o con hemorragias.
La 2° línea es con agonistas del receptor de trombopoyetina (AR-TPO, se utiliza eltrombopag o romiplostim), rituximab (anti-CD20, se utiliza como puente a la esplenectomía) y/o esplenectomía (sólo en PTI crónica). Los AR-TPO pueden producir alteraciones reversibles del hepatograma, cataratas, y aumento de la reticulina medular. La 3° línea es con danazol, dapsona, azatioprina, micofenolato, ciclosporina A, vincristina y ciclofosfamida.
Hemofilia
	La hemofilia es una alteración genética ligada al X caracterizada por la disminución o ausencia de un factor de la coagulación (FVIII o IX), que causa una tendencia a las hemorragias prolongadas. La hemofilia A es la más frecuente, causada por un déficit de FVIII; mientras que la hemofilia B es causada por déficit de FIX. Clínicamente son indistinguibles.
	Produce hematomas post venopunciones, inyecciones o traumatismos leves, hemartrosis (hemorragias articulares que generan artropatías irreversibles e invalidantes), hematomas musculares, epistaxis, hemorragias bucales, en el SNC, y tracto digestivo. Las hemorragias graves son en proximidad de la vía aérea, en el tubo digestivo, o en compartimentos, lo que causa síndrome compartimental.
	Se diagnostica por un APTT prolongado que corrige, y FVIII o IX disminuido. En el feto se puede realizar amniocentesis para detectar mutaciones. El exámen físico puede no ser relevante.
	El tratamiento consiste en administrar factor VIII o IX, en diferentes dosis según sea un episodio mayor (50-100 UI/kg) o menor (15-50 UI/kg). Están indicadas medidas complementarias: hielo, reposo, analgésicos, dieta, antifibrinolíticos. Se busca evitar el uso de AAS y AINEs, e inyecciones intramusculares. Se recomienda un buen control odontológico.
	Para evitar los sangrados se administran los factores de la coagulación en forma profiláctica, antes de la presencia de daño articular, posterior al daño articular, o a demanda. El objetivo es tener factores VIII o IX > 1-3%, sin episodios de hemartrosis.
	En el parto se busca evitar el uso de ventosas, fórceps, la toma de muestra de sangre del cuero cabelludo, inyecciones intramusculares y circuncisión. Está indicado tomar muestra de sangre del cordón, ecografías transcraneales, y compresión en el sitio de venopunción por 5 minutos.
Púrpura trombocitopénica trombótica
	La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un déficit grave de la actividad de ADAMTS13, que deja al factor de von Willebrand (vWF) sin clivaje, favoreciendo la trombosis local. Es más frecuente en el sexo femenino, 20-50 años. La congénita es más frecuente en niños, mientras que la adquirida (por VIH, trasplantes, embarazo, o asociado a patologías autoinmunes) es más frecuente en adultos.
	Produce microangiopatías trombóticas, daño en la pared de capilares y arteriolas con depósito de material hialino eosinófilo, engrosamiento de la pared, edema y desprendimiento de células endoteliales de la membrana basal, con trombosis plaquetaria intraluminal y obstrucción de la luz, produciendo isquemia. 
	Cursa con anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, fiebre, trastornos neurológicos y renales. Los criterios diagnósticos son: anemia hemolítica Coombs negativa, plaquetopenia, y frotis con >1% de esquistocitos. Es una emergencia médica.
	En el laboratorio se ve aumento del LDH y reticulocitos, hiperbilirrubinemia indirecta, disminuciónde la haptoglobina. Se pide serología y pruebas de embarazo porque puede ser secundario a estas situaciones.
	El tratamiento debe ser precoz, ante una anemia hemolítica microangiopática con plaquetopenia se inicia inmediatamente. Se utiliza terapia basada en plasma (recambio plasmático con reposición de plasma fresco congelado), junto con tratamiento de sostén (folato, transfusión de glóbulos rojos, vacunación para la hepatitis B) y corticoides para disminuir la plasmaféresis. También se utiliza rituximab, gammaglobulinas, vincristina y ciclosporina.
 
Enfermedad de Von Willebrand
	La enfermedad de von Willebrand es el desorden hemorrágico hereditario más frecuente, causado por una deficiencia cuali o cuantitativa en el vWF. Tiene un patrón de herencia autosómico dominante (excepto los tipos 3 y 2n). Datos: Los pacientes con sangre tipo O tienen 25% menos de vWF que el resto de los grupos. El embarazo aumenta los niveles de vWF, siendo más altos en la semana 32.
· Cuantitativos: 
· Tipo 1: 70-80%. Deficiencia parcial.
· Tipo 3: <5%. Déficit casi total.
· Cualitativos:
· Tipo 2a: disminución de la afinidad por la GPIb⍺ plaquetaria, sólo afecta a los multímeros de alto peso molecular.
· Tipo 2b: aumento de la afinidad por la GPIb⍺ plaquetaria.
· Tipo 2m: disminución de la afinidad por la GPIb⍺ plaquetaria.
· Tipo 2n: disminución de la afinidad por el FVIII.
	
	Cursa con epistaxis, hematomas, sangrado de heridas menores, metrorragia, sangrado con exodoncias, enterorragia, y hemartrosis (más frecuente en tipo 2n o 3).
	El diagnóstico es por antecedentes (familiares y personales) de sangrado, y disminución o disfunción de vWF en el laboratorio. Se pide recuento de plaquetas, tiempo de sangría, TP, APTT, cantidad de vWF (Vn: 50-150), vWF:Rco (mide la capacidad del vWF de interactuar con las plaquetas), y FVIII.
· Si el vWF:Rco sobre la cantidad de vWF es > 0.6 = TIPO 1.
· Si el vWF:Rco sobre la cantidad de vWF es <0.6 = TIPO 2. Si los valores de FVIII dan bajos debe diferenciarse de hemofilia A.
· Si la cantidad de vWF es indetectable o < 5% = TIPO 3.
	El tratamiento busca normalizar los niveles de FVIII y vWF infundiendo concentrados de vWF/FVIII.
	La desmopresina (libera el vWF de los cuerpos de Weibel-Palade del endotelio e induce la liberación de t-PA y de FVIII) se utiliza solo para el tipo I. Puede provocar rubor facial, retención hídrica con hiponatremia y eventos trombóticos. Está contraindicado en pacientes con antecedentes trombóticos, >70 años, antecedente de convulsiones, desórdenes electrolíticos o <2 años.
	Además, tiene taquifilaxia, por lo que no se deben realizar infusiones con intervalos <12 horas, ya que pierde el efecto homeostático pero persiste el efecto antidiurético.
	Antes de cirugías, el vWF debe ser normalizado si hay riesgo de sangrado cutáneo-mucoso. El FVIII debe normalizarse previo a cirugías mayores, durante el procedimiento, y 7-10 días post-operatorio.
Mieloma
	Los mielomas son causados por una expansión monoclonal de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales. Surgen de alteraciones en el ADN en la médula ósea. Pueden estar alteradas IgG, IgA (más comunes), IgE o IgD. La incidencia aumenta con la edad (pico 50-70), y afecta principalmente a la médula ósea, huesos y riñones. Tienen diferentes estadíos:
· Gammapatía monoclonal de origen incierto (MGUS): <10% de células plasmáticas en médula ósea, <3 g/dl de componente monoclonal, sin daño de órgano blanco. Puede ser IgM, no IgM, o sólo tener aumento de la concentración de cadenas livianas en suero.
· Mieloma asintomático: >10 % de células plasmáticas en médula ósea y/o >3 g/dl de componente monoclonal, sin daño de órgano blanco.
· Mieloma sintomático: >10% de células plasmáticas en médula ósea y/o >3g/dl de componente monoclonal, con hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y/o lesiones óseas, biomarcadores o más de una lesión ósea identificada por RNM. Puede haber cadenas libres en suero aumentadas.
	Cursa con hipercalcemia, insuficiencia renal (por cilindros de cadenas livianas que produce IRA rápidamente progresiva no oligúrica), anemia y lesiones óseas (por aumento de la actividad osteoclástica y disminución de la osteoblástica).
	En el laboratorio hay LDH aumentada, disminución de la albúmina, aumento de la beta2-microglobulina, anemia, marcadores de injuria renal, proteinuria, hipercalcemia. El proteinograma muestra aumento de la banda gamma.
	El aspirado y biopsia de la médula ósea muestra células plasmáticas en altas concentraciones. Se ven como células con núcleo excéntrico con cromatina en rueda de carro, y se marcan en IHQ con CD38, CD138, CD56, CD19, CD20, CD81, con cadenas kappa o lambda en su citoplasma.
	La radiografía es poco sensible. La tomografía es sensible en la columna, pelvis y tórax. La RNM sirve para evaluar el cordón medular, tiene valor diagnóstico y pronóstico. El PET es igual de sensible que la RNM, pero no permite ver lesiones pequeñas y es de alto costo.
	Para evaluar el pronóstico se utiliza el ISS:
· I, buen pronóstico: beta2-microglobulina < 3,5 mg/L; albúmina > 3,5 g/dl.
· II, pronóstico intermedio: beta2-microglobulina < 3,5 mg/L y albúmina < 3,5 g/dl; o beta2-microglobulina 3,5-5,5 mg/L.
· III, mal pronóstico: beta2-microglobulina >5,5 mg/L.
	El tratamiento es el trasplante autólogo de médula ósea post-quimioterapia. No es curativo, >70% recaen dentro de 3 años. Está reservado para <65 años o 65-70 sin comorbilidades.
	Si no es candidato para trasplante, se utiliza quimioterapia (bortezomib, doxorrubicina, dexametasona y ciclofosfamida).
Macroglobulinemia de Waldenström
	La macroglobulinemia de Waldenström es un trastorno linfoproliferativo de crecimiento lento caracterizado por el infiltrado de la médula ósea por células linfoplasmocitarias secretoras de IgM. Es más frecuente en el sexo masculino 60-70 años. Está asociado a enfermedades autoinmunes, hepatitis, VIH, rickettsiosis, exposición a pesticidas y solventes orgánicos.
	La infiltración produce astenia, anorexia, anemia, plaquetopenia, adenopatías, organomegalia y síntomas B (pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre). Las altas concentraciones de IgM producen hiperviscosidad (neuropatías, Raynaud 's, anemias hemolíticas, malabsorción, cefaleas), crioglobulinemia, amiloidosis y disfunción orgánica.
	El diagnóstico es por aumento de la IgM, infiltración de la médula ósea por linfoplasmocitos monoclonales, que marcan CD19, CD20, CD5, CD10 y CD23. El proteinograma permite ver un aumento de la banda gamma.
	El tratamiento es quimioterapia para tratar los síntomas relacionados a la infiltración; y plasmaféresis para tratar la hiper IgM.
	
Trombofilia
	La trombofilia es un desorden hemostático que causa predisposición anormal a la trombosis, tanto venosa como arterial. Los factores de riesgo son todos aquellos que generen hipercoagulabilidad, hipofibrinolisis o aumenten el riesgo de tromboembolismo: >40 años, anticonceptivos orales, tabaquismo, obesidad, diabetes, cirugías, sedentarismo, antecedentes de trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa crónica, embarazo, traumatismos, cáncer, IAM, ACV isquémico, EPOC, síndrome nefrótico.
	La deficiencia de antitrombina III es una patología hereditaria que homocigota es incompatible con la vida, pero de forma heterocigota produce púrpura fulminante, que puede ser fatal al nacimiento. La deficiencia de proteínas C o S aumenta mucho el riesgo de trombosis. 
	Deben diferenciarse de causas adquiridas que reducen las concentraciones plasmáticas de antitrombina 3, proteína C y S, como el tratamiento con heparina, antagonistas de la vitamina K, embarazo, anticonceptivos orales, reemplazo hormonal, falla hepática y síndrome nefrótico.
	El factor V leiden es una mutación que produce un retardo de la activación del factor V por la proteína C activada, lo que lo vuelve más resistente a la proteólisis, y aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda, y trombosis de las venas cerebrales.
	El polimorfismo del gen de la protrombina P20210A causa mayores concentracionesplasmáticas de protrombina normal, que da un valor de PT > 115%.
	La hiperhomocisteinemia es causada por alteraciones moleculares de las enzimas que intervienen en el metabolismo de la homocisteína.
	El diagnóstico es por laboratorio. Se mide la AT3, PC, PS, FV, FVIII, homocisteína, etc. en todo paciente sintomático que haya tenido un episodio de tromboembolismo venoso <50 años sin factores de riesgo, o asociado a factores de riesgo menores; o en pacientes asintomáticos con historia familiar de trombosis a edades tempranas.
	El tratamiento consiste en anticoagulación.
· 1° TEV con factores de riesgo: Anticoagular por 3 meses, a menos que persista el factor de riesgo.
· 1° TEV espontáneo o trombofilia de bajo riesgo: Anticoagular 3 meses. Si el riesgo/beneficio es favorable, anticoagulación indefinida.
· 1° TEV con trombofilia de alto riesgo: Anticoagulación a largo plazo.
Linfomas
	Los linfomas son neoplasias linfoproliferativas B, T o NK, que no comprometen plasmocitos excepto el linfoma linfoplasmoblástico. Se estadifican según la escala Ann Arbor, que no es pronóstica:
· I: Afectación de una zona ganglionar.
· II: Afectación de por lo menos dos zonas al mismo lado del diafragma.
· III: Afectación a ambos lados del diafragma.
· IV: Afectación a tejidos extranodales o compromiso de la médula ósea.
	A su vez pueden ser a si no tienen síntomas B, o b, si tienen síntomas B; y se les designa una X si tienen una masa bulky (>10 cm).
	Los factores pronósticos son la edad, el performance status, el compromiso de la médula ósea, los niveles de LDH y ꞵ-2 microglobulina (B2MG).
LINFOMAS NO HODGKIN	
	Los linfomas no Hodgkin surgen de defectos en la maduración del plasmocito. Cuanto más indiferenciado sea, más capacidad proliferativa tiene, lo que se traduce a mayor grado, y peor pronóstico. Predominan los de tipo B, excepto en la infancia que son tipo T.
	El linfoma difuso de células grandes B (LDCGB) es un linfoma B más frecuente entre los 30-70 años. Es agresivo, pero quimiosensible (50% son curables en estadios tempranos), y de diagnóstico temprano por sintomatología temprana. Suele tener compromiso extranodal.
	El diagnóstico es por biopsia. Se realiza serología para VIH y hepatitis C, evaluación cardiológica, se dosan LDH y B2MG. Los factores de mal pronóstico son: >60 años, aumento de la LDH, afectación de 2 tejidos extranodales, estadío avanzado (III, IV).
	La PET es más sensible que la TAC, y permite identificar ganglios comprometidos de tamaño normal, y ver el compromiso óseo y de la médula ósea. No sirve para el compromiso del SNC, corazón o vejiga.
	El tratamiento es quimioterapia con el esquema R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina (la H y O en el culo), y Prednisona).
	El linfoma folicular es un linfoma B más frecuente entre los 40-70 años. 80% tiene origen nodal, y suele comprometer bazo y médula ósea. Es de crecimiento lento, e indolente, por lo que se suele diagnosticar en estadíos avanzados, y tiene alta refractariedad al tratamiento. Un 2-3% puede transformarse a LDCGB (Síndrome de Richter).
	El diagnóstico es por PAMO o biopsia de médula ósea, laboratorio, serologías, estudios citogenéticos (se asocia con la translocación 14;18). Los factores de mal pronóstico son: >60 años, masa > 6cm, aumento de la B2MG, compromiso de la médula ósea, anemia, y estadios avanzados. 
	La PET sólo es útil si hay transformación a LDCGB, así que se utiliza la TAC. El tratamiento depende del estadío y de los síntomas (síndrome compresivo, linfocitosis, esplenomegalia, derrame pleural, ascitis, citopenias, plaquetopenias):
· Estadíos tempranos (I-II) o sin síntomas: Rituximab, radioterapia o quimioterapia.
· Estadíos tardíos (III-IV) o muy sintomático: R-CHOP y mantenimiento por 2 años.
	El linfoma del manto es un linfoma B más frecuente en el sexo masculino, en >65 años. Está asociado a la translocación (11;14), que causa una sobreexpresión de ciclina D1, y lo vuelve muy agresivo, con una sobrevida de 5 años. Suele ser de diagnóstico tardío. Tiene frecuente compromiso nodal, de médula ósea, tracto gastrointestinal (en anillo de Waldeyer), SNC, parótida y piel.
	El diagnóstico es por biopsia ganglionar con IHQ para ciclina D1, laboratorio, hemograma, serología. Se pueden utilizar TAC o PET. En fases indolentes se realizan endoscopías para evaluar el compromiso gastrointestinal (para estadificar). También se puede realizar inmunoelectroforesis de LCR para buscar variantes blastoides o pleomórficas.
	Los factores de mal pronóstico son: >50 años, aumento de la LDH o B2MG, linfocitosis, Ki67 >30%, performance status >2.
	El tratamiento se realiza si es sintomático o tiene factores pronósticos desfavorables. Se utiliza R-maxCHOP (combinaciones a altas dosis, de forma continua), y post inducción se consolida el tratamiento con trasplante de células hematopoyéticas autólogo (si no es candidato al trasplante se da rituximab).
	El linfoma de la zona marginal es un linfoma B más frecuente en el sexo femenino, >60 años. Es de bajo grado y diagnóstico temprano, asociado a otras patologías autoinmunes. Tiene subtipos: extranodal del MALT (70%), asociado a mucosas con tejidos linfáticos, o en mucosas sin tejido linfático pero con inflamación crónica (H. pylori, Sjörgen, Hashimoto, celiaquía); esplénico (20%), y nodal (10%).
	El diagnóstico es por biopsias, citometría de flujo y citogenética. La TAC es de poco uso. 
	El tratamiento es tratar la patología de base y R-CHOP o radioterapia. No se curan con extirpación excepto los linfomas gástricos.
	Los linfomas T surgen de células T maduras post-tímicas. El tratamiento para todos es CHOP (sin rituximab), al que se le puede sumar etopósido.
· Linfoma T tipo NOS: Es nodal. Tiene dos variantes: linfoepitelial o de la zona T. Suele ser de diagnóstico tardío, con síntomas B, compromiso de la médula ósea y cutáneo y síndrome hemofagocítico (los histiocitos comienzan a fagocitar componentes de la médula ósea).
· Linfoma angioinmunoblástico: Es nodal, asociado a infección por EBV. Frecuente en >60 años. Cursa con síntomas B, organomegalia, poliartritis, compromiso pulmonar y ascitis.
· Linfoma anaplásico: Marca CD30+ de membrana, puede ser nodal o extranodal, y es más frecuente en jóvenes. Suele ser de diagnóstico tardío, asociado a síntomas B.
· Variante ALK negativo: Tiene la misma clínica, pero se presenta a mayor edad y es de peor pronóstico. Está relacionado a implantes mamarios.
· Linfoma nasal/NK: Son muy destructivos, especialmente en la línea media facial. Tienen un crecimiento angiocéntrico y angiodestructivo, y están asociados a la infección por EBV.
LINFOMAS HODGKIN
	Los linfomas hodgkin son neoplasias linfoproliferativas B clonales, con inicio ganglionar único, que luego pueden comprometer tejidos extranodales. Tienen un doble pico de incidencia a los 15-30 años y luego a los >55 años, a predominio masculino.
	Surgen predominantemente de la cadena cervical (60-70%), axilares (20-30%) o inguinales. Cuando comprometen el mediastino producen síndrome de vena cava superior.
	El diagnóstico es por biopsia, presencia de síntomas B, aumento de la LDH y B2MG. La PET permite evitar la biopsia de la médula ósea.
	Los factores de riesgo son: >45 años, masculino, estadío IV, anemia, hipoalbuminemia, linfopenia y citopenias marcadas.
	Los linfomas clásicos tienen células de Reed-Stenberg, y son CD15+, CD30+ y CD20-. Tienen una alta tasa de curación con el tratamiento inicial. El tratamiento es un equilibrio riesgo/beneficio, y depende de la presencia de factores de riesgo y el estadío de la neoplasia. Se utiliza el esquema AVBD (Adriamicina, Vinblastina, Bleomicina y Dacarbazina).
· Precoz favorable (hasta IIb, sin factores de riesgo): 2 ciclos AVBD, luego se realiza PET intratratamiento. Si da negativa, se realizan 2 ciclos AVBD, y si da positiva, se realiza radioterapia.
· Precoz desfavorable (hasta IIb, con factores de riesgo): 4 ciclos AVBD, luego PET. Si es positiva, 2 ciclos más AVBD con radioterapia, y si es negativa, termina el tratamiento.
·Enfermedad avanzada (a partir de III): 6 a 8 ciclos de AVBD, o alternativas intensas, luego PET. Si PET es negativa, se recolectan stem cells para trasplante de médula ósea autólogo, para evitar recaídas.
· Si hay recaídas se realizan dos ciclos de AVBD y se busca realizar el trasplante.
	
	El linfoma no clásico es el linfocítico nodular, que es CD15-, CD30- y CD20+, con células L&H. Son asintomáticos, con frecuente compromiso ganglionar al diagnóstico, y raro compromiso mediastinal. Tiene riesgo de transformación en LDCGB. El tratamiento es:
· Enfermedad precoz: Radioterapia + ABVD.
· Enfermedad avanzada: ABVD o R-CHOP. La monoterapia con rituximab es paliativa.
Síndromes mielodisplásicos
	Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son desórdenes mieloides clonales que llevan a falla medular. Producen citopenias (anemia, plaquetopenia, neutropenia), displasia, y pueden evolucionar a LMA. Es levemente más frecuente en el sexo masculino en infancia y en > 50 años. 
	Pueden ser primarios (85%, la incidencia aumenta con la edad), secundarios a tratamiento con quimioterapia o a aplasia medular y hematuria paroxística nocturna; o asociados a mutaciones germinales (familiar o congénita).
	Son causados por una hematopoyesis clonal, por mecanismos ligados al envejecimiento (daño del ADN, desgaste de telómeros y desregulación epigenética). Estresores como los tóxicos ambientales, la senescencia del sistema inmune y alteraciones del envejecimiento contribuyen a los SMD. Mutaciones en TP53 llevan a la expansión de clones resistentes a la citotoxicidad.
El splicing factor 3b1 produce una variante de buen pronóstico, que se asocia a la presencia de sideroblastos. Tiene menos displasia que otras series, >100.000 plaquetas, y >1000 leucocitos.
El SMD hipoplásico representa el 10% de los SMD. Cursa con celularidad <30% en menores de 70 años, y <20% en mayores de 70. 
	El diagnóstico de los SMD es por biopsia de médula ósea, donde se ve una displasia >10%, y se puede ver la presencia de sideroblastos en anillo, fibrosis, y alteraciones megacariocíticas. En el hemograma se ve una o más citopenias, y en los estudios citogenéticos se ven las mutaciones. También se pide ferremia, B12, EPO y estudios moleculares.
	Los criterios diagnósticos son citopenias, displasia >10% y aumento de blastos en MO.
	El tratamiento es sintomático, y depende del riesgo. En pacientes asintomáticos sólo se realiza seguimiento.
· Bajo riesgo (pocos blastos en MO, 1 o ninguna citopenia): Eritropoyetina si < 500 U/L, hierro si la ferritina < 500, filgrastim si hay neutropenia e hipometilantes (azacitidina y decitabina) si hay plaquetopenia.
· Si no responde al tratamiento, considerar lenalidomida.
· Alto riesgo (>10% de blastos, 2-3 citopenias, mutación p53): Se busca el TCPH (<70 años, sin comorbilidades); si no, se utilizan hipometilantes, transfusiones o ensayos clínicos.
La variante 5q- es más frecuente en el sexo femenino. Cursa con anemia macrocítica, plaquetas normales o elevadas, alguna citopenia, y <5% de blastos en médula ósea. Es de buen pronóstico, pero la mutación de p53 aumenta el riesgo de evolución a LMA, y disminuye la respuesta al tratamiento.
El tratamiento de la variante es con lenalidomida, y las mismas medidas de sostén que para los pacientes de bajo riesgo. El tratamiento de 2° línea es con hipometilantes, y por último se intenta el trasplante alogénico.
El seguimiento se realiza con hemograma, función renal y hepática, y PAMO a los 6 meses y biopsia a los 12, o si se sospecha progresión.
Aplasia medular
	La aplasia medular es la producción disminuida de uno o más linajes hematopoyéticos. Está dada por alteraciones genéticas de stem cells hematopoyéticas y fenómenos de autoinmunidad. Siempre se deben descartar deficiencias de B12 y ácido fólico. También puede ser secundario a drogas (naproxeno, fenitoína, alopurinol). Se caracteriza por hipocelularidad medular (<25%).
	Cursa con anemia (palidez, fatiga, disnea), trombocitopenia (epistaxis, petequias, hematomas) y leucocitosis (infecciones frecuentes).
· Aplasia no severa: Hb < 10 gr/dL, neutrófilos 500-1500, plaquetas 20.000-50.000.
· Aplasia severa: Reticulocitos <60x109L, neutrófilos 200-500, plaquetas <20.000.
· Aplasia muy severa: Reticulocitos <60x109L, neutrófilos <200, plaquetas <20.000.
	El diagnóstico es por laboratorio y frotis, donde se ve VCM aumentada (macrocitosis), SIN esplenomegalia. Se confirma por biopsia y PAMO, donde se ve hipocelularidad. Se piden serologías virales, dosaje de B12 y folatos, y se descartan enfermedades autoinmunes y timomas.
	El tratamiento depende de la edad, comorbilidades y disponibilidad del donante. Se busca el TCPH (si es candidato), inmunosupresión (ATG (tiroglobulina), ciclosporina y metilprednisolona) y medidas de soporte (aislamiento, profilaxis antimicrobiana, filgrastim en pacientes con infecciones). 
Las transfusiones son restrictivas: se transfunden plaquetas si <10.000 o <20.000 si es sintomático; y glóbulos rojos para mantener la Hb > 8 gr/dl. Puede causar sobrecarga de hierro. No deben utilizarse transfusiones de posibles donantes de CPH por riesgo a aloinmunización. 
· Remisión completa: independencia transfusional con Hb >11 g/dl, neutrófilos >1500 y plaquetas >100.000.
· Remisión parcial: Independencia transfusional, sin los criterios de remisión completa.
· Paciente refractario: Sin independencia transfusional luego de 6 meses.
	10-15% de los pacientes desarrollan LMA. Los factores de riesgo son la edad, la no respuesta al tratamiento inmunosupresor, el uso repetido de ATG y los telómeros cortos. Se considera recaída cuando hay pancitopenia luego de al menos 3 meses de independencia transfusional.
	El seguimiento es por PAMO y biopsia de médula ósea.
Leucemia linfática crónica
	La leucemia linfática crónica es una neoplasia de células B clonales que infiltran sangre periférica, médula ósea, ganglios linfáticos y bazo. La incidencia aumenta con la edad, y es más frecuente en >65 años.
	Produce linfadenopatías pequeñas simétricas, hepatoesplenomegalia, inmunodeficiencias e hipogammaglobulinemia. Cursa con astenia, fatiga, síntomas B (fiebre, escalofríos, pérdida de peso), anemia hemolítica y/o trombocitopenias autoinmunes.
	El diagnóstico es por linfocitosis (>5000 linfocitos B clonales). En el frotis se ven células similares a linfocitos maduros normales. La citometría confirma el diagnóstico (CD5+, CD23+, CD19+). Si más del 30% marcan CD38 es de mal pronóstico, al igual que si >20% expresan ZAP70. El Score de Matutes confirma el diagnóstico según marcadores por inmunofenotipo.
	También se piden B2MG, LDH, Coombs directa (se asocia a anemias hemolíticas autoinmunes), serologías virales, FISH (para buscar deleción del 17), proteinograma. Las mutaciones en IGVH son de buen pronóstico.
	Estadificación RAI
	Estadificación Biret
	-0: Linfocitosis en sangre y médula ósea.
-I y II: Linfocitosis con adeno/hepatoesplenomegalia
-III y IV: Linfocitosis con anemia o trombocitopenia
	-A: Hb >10 g/dl, plaquetas >100.000, <3 áreas afectadas.
-B: Lo mismo pero >3 áreas afectadas.
-C: Hb <10 g/dl, plaquetas <100.000, >3 áreas afectadas.
	El tratamiento solo se inicia si hay pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses, síntomas B, hepatoesplenomegalia progresiva o sintomática, linfadenopatías >10 cm, linfocitosis progresiva (>50% del valor en 2 meses o duplicación en 6 meses), anemia, trombocitopenia o infecciones recurrentes. Se clasifica al paciente según su fragilidad:
· <70 años, buen PS: RFC (Rituximab, fludarabina, ciclofosfamida).
· >70 años, buen PS: Rituximab y bendamustina.
· >70 con comorbilidades: Ibrutinib y rituximab.
	Algunos pacientes requieren profilaxis con gammaglobulinas para prevenir infecciones; y también son frecuentes los eventos autoinmunes que requieren inmunosupresión con prednisona 1 mg/kg/día.
Neoplasias mieloproliferativas
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
	La leucemia mieloide crónica es una proliferación de granulocitos por alteraciones genómicas en el cromosoma Philadelphia, con una translocación(9;22), que produce la formación de un gen de fusión BCR/ABL1 con actividad tirosin quinasa. Tiene predominio masculino 50-60 años, asociado a tabaquismo y radiación.
· Fase crónica: Suele ser asintomática, con leucocitosis granulocítica, y <10% de blastos en sangre periférica.
· Fase acelerada: 10-20% de blastos en sangre periférica, esplenomegalia, adenopatías.
· Fase blástica: >20% de blastos en sangre periférica.
	Cursa con fatiga, pérdida de peso, hemorragias, y esplenomegalia. El diagnóstico es por laboratorio, donde se ve anemia, leucocitosis y trombocitosis. El frotis muestra neutrofilia con desviación a la izquierda (células inmaduras). La PAMO y BMO muestran hiperplasia granulocítica; y los estudios citogenéticos permiten ver la mutación del cromosoma Philadelphia o la expresión de BCR/ABL1.
	El tratamiento es con imatinib, que inhibe tirosinquinasas, inhibiendo la transformación leucémica. El tratamiento de 2° línea es dasatinib y nilotinib. Si no responde, se indica trasplante (indicado también si hay recaídas, fase acelerada o crisis blástica).
POLICITEMIA VERA
	La policitemia vera es una alteración en las tres líneas germinales con aumento de la hemoglobinemia y del hematocrito. Es más frecuente 50-60 años con leve predominio masculino. Produce eventos trombóticos por aumento de la masa globular e hipercoagulabilidad.
	Los criterios diagnósticos son: Hb >16,5, Hto >49% en hombres y >48% en mujeres, disminución de la EPO, médula ósea hipercelular con paramielosis y megacariocitos maduros pleomórficos, y la mutación de JAK2 V617F (exón 14), CALR o MPL.
	El tratamiento para pacientes sin riesgo cardiovascular es flebotomía y AAS hasta que el Hto <45%. Para pacientes de alto riesgo (>60 años, antecedentes cardiovasculares, flebotomías frecuentes o poca tolerancia al tratamiento) se busca la citorreducción con hidroxiurea y TNF-alfa. El tratamiento de 2° línea es busulfan y pipobroman. 
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
	La trombocitemia esencial compromete principalmente la serie megacariocítica, produciendo trombosis persistente e hiperplasia megacariocítica. Es más frecuente entre 50-60 años con predominio femenino. Puede ser asintomático o producir síntomas por obstrucción de la microcirculación (espasmos vasculares, claudicación intermitente), o trombosis y/o hemorragias. Puede haber hepatoesplenomegalia.
	Los criterios diagnósticos son: plaquetas >450.000/mm3, médula ósea con hiperplasia megacariocítica, mutaciones en CALR, JAK2 o MPL, y evidencia de clonalidad en las plaquetas.
	El tratamiento para los pacientes de bajo riesgo es observación y AAS. Para los de alto riesgo es citorreductor con hidroxiurea. El tratamiento de 2° línea es anagrelide, TNF-alfa o busulfan.
MIELOFIBROSIS PRIMARIA
	La mielofibrosis primaria es una hiperplasia megacariocítica con fibrosis en médula ósea y focos hematopoyéticos extramedulares, esplenomegalia y anemia leucoeritroblástica. Cursa con fatiga severa, hepatoesplenomegalia, anemia, leucocitosis y trombocitosis. En el frotis hay células eritroides y mieloides inmaduras.
	Los criterios diagnósticos son: proliferación megacariocítica con atipia, fibrosis en médula ósea, mutaciones en MPL, JAK2 o CALR, y criterios menores (anemia, leucocitosis, esplenomegalia, LDH aumentada, leucoeritroblastosis).
	El tratamiento para los pacientes de alto riesgo es el trasplante de MO. Para el resto se da ruxolitinib, que inhibe a JAK1 y JAK2, y controla la esplenomegalia y los síntomas.
-Reumato-
Esclerosis sistémica
	La esclerosis sistémica o esclerodermia es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por un proceso fibrótico anormal y alteración microvascular. Es más frecuente en el sexo femenino 30-50 años, y puede estar asociado a LES, polimiositis y Sjörgen. Cursa con fatiga, articulaciones rígidas, pérdida de fuerza, dolor, dificultades para dormir y compromiso de la piel (úlceras digitales, puffy hands, pitting scars, Raynaud’s, alopecia, calcinosis, esclerodactilia, telangiectasias, engrosamiento de la piel, y lesiones en sal y pimienta). 
	Se divide según la extensión de la afectación cutánea (LeRoy’s):
· Esclerosis sistémica cutánea difusa: Mal pronóstico. Rápidamente progresiva, afecta zonas proximales de extremidades y tronco, y es frecuente la afectación visceral grave. Suele haber anticuerpos antitopoisomerasa 1 (AAT1) y anti-ARN pol III. Produce enfermedad pulmonar intersticial difusa.
· Esclerosis sistémica cutánea limitada: Buen pronóstico (a menos que haya hipertensión pulmonar). Es lentamente progresiva e incluye zonas distales de extremidades y cara, y la afectación visceral es infrecuente. Suele haber anticuerpos anticentrómeros (AAC). La afectación pulmonar se manifiesta con hipertensión pulmonar.
	Tiene una etapa muy temprana, que se manifiesta con Raynaud’s (es predictivo de la enfermedad), dedos puffy, y autoanticuerpos; una etapa temprana, que cursa con fibrosis de la piel, úlceras digitales, compromiso digestivo, renal, cardíaco y pulmonar; y una etapa establecida, con atrofia de la piel, y exacerbación de las manifestaciones tempranas.
	El diagnóstico es por anamnesis (se busca Raynaud's y manifestaciones esofágicas) y exámen físico (induración de la piel, telangiectasias y síntomas cardiopulmonares), y capilaroscopia (score >2).	En el laboratorio se pueden ver ANA (antitopoisomerasa 1, anticentrómero, anti polimerasa III).
	El tratamiento es multidisciplinario, según las manifestaciones.
MANIFESTACIONES
Las manifestaciones cutáneas tienen tres fases:
· Edematosa: Inflamación y edema. Dolor, prurito, piel brillante y enrojecida.
· Fibrótica o indurativa: afinamiento, opacidad, pérdida de faneras, lesiones en sal y pimienta.
· Atrófica: Pérdida del TCS, piel adherida y fina.
	El fenómeno de Raynaud es un vasoespasmo reversible por cambios funcionales en las arterias digitales de las manos y los pies, lo que produce que frente a emociones o al frío se contraigan y se produzca isquemia digital. Favorece la enfermedad tromboembólica (TEP y TVP). Primero hay isquemia por vasoconstricción (fase pálida), luego hipoxia tisular (fase cianótica), y finalmente hiperemia por vasodilatación (fase hiperémica).
	En la capilaroscopia, se puede ver una fase temprana, con dilatación de capilares; una fase activa, con hemorragias y megacapilares; y una fase tardía, con pérdida de capilares, con áreas avasculares y angiogénesis.
	El tratamiento del fenómeno de Raynaud es con bloqueantes cálcicos (nifedipina), IECA/ARA II. Las úlceras digitales se tratan con iloprost, bosentan y sildenafil.
	A nivel digestivo, se puede ver hipomotilidad, reflujo, esófago de barrett, retardo en la evacuación gástrica, ectasia vascular antral, hemorragias digestivas, diarrea, malabsorción, constipación, prolapso rectal, incontinencia, fibrosis biliar y cirrosis biliar primaria.
	El tratamiento es con procinéticos, IBP, antibióticos.
	A nivel pulmonar puede provocar alveolitis fibrosante, donde se ve pulmón en panal de abeja o en vidrio esmerilado (se controla con TAC y espirometría); o hipertensión pulmonar (se controla con ecodoppler cardíaco, donde se ve regurgitación pulmonar).
	El tratamiento es con bosentan, iloprost, sildenafil.
	La crisis esclerodérmica renal es una afectación renal severa potencialmente letal, más frecuente en la variante difusa, asociada al uso de corticoides (NO DEBEN DARSE CORTICOIDES EN ESCLERODERMIA). Produce insuficiencia renal aguda oligúrica, proteinuria leve, hipertensión maligna, hemólisis microangiopática y trombocitopenia.
	El tratamiento es con IECA y diálisis.
	A nivel cardíaco puede producir derrames pericárdicos, pericarditis, fibrosis miocárdica, insuficiencia cardíaca, miocarditis, enfermedad microvascular, infarto de miocardio, alteraciones de la conducción, arritmias, hipertensión pulmonar, e HTA.
	A nivel músculo-esquelético produce fibrosis alrededor de los tendones, especialmente en los extensores y flexores de la muñeca, en el codo, rodilla y tobillo. Produce artritis poliarticular y acroosteólisis (artritis erosiva de lasarticulaciones pequeñas).
Lumbalgia
	La lumbalgia es el dolor en la región lumbar. Puede ser aguda (<6 semanas) o crónica (>6 semanas); y a su vez puede ser mecánica (duele con el esfuerzo), o inflamatoria (duele todo el tiempo). Se diagnostica por la anamnesis (antecedentes, ALICIA).
	Las banderas rojas son: fiebre, >50 años o <20 sin antecedentes, antecedentes de traumatismo, dolor inflamatorio, síndrome de impregnación, antecedentes de cáncer, VIH o corticoterapia, compromiso neurológico, dolor >4 semanas que empeora progresivamente, factores de riesgo para infección, anestesia en silla de montar o retención urinaria (síndrome de cauda equina).
	El exámen físico descarta compromiso neurológico, se miden los reflejos y la sensibilidad, y se realiza la maniobra de Lasegue: con el paciente acostado se le levantan las piernas, y si al elevarlas >40° siente que le tira, es positiva.
	Los exámenes complementarios se realizan ante la sospecha de lumbalgia inflamatoria o sistémica (infecciones, neoplasias). Las radiografías están indicadas si hay fiebre >38° C >48 hs, enfermedad sistémica, déficit sensitivos o motores, sospecha de espondilitis anquilosante, traumatismos o ausencia de respuesta al tratamiento. Las TAC y RNM se realizan en pacientes con lumbalgia persistente.
	El tratamiento consiste en educación, actividad física, analgesia (calor, paracetamol/ibuprofeno, relajantes musculares, antidepresivos en lumbalgia crónica sin respuesta) y kinesiología.
Artralgia y artritis
	La artralgia es el dolor de las articulaciones. Empeora con los movimientos y con el peso, y disminuye en reposo. La artritis es la inflamación de las articulaciones. El dolor se produce con los movimientos, empeora después del reposo, y puede estar acompañado de rigidez matinal. Al examen físico puede haber aumento del volumen, temperatura, eritema, y disminución del rango articular.
El diagnóstico es por anamnesis (antecedentes, ALICIA). Debe diferenciarse si es agudo (<6 semanas) o crónico (>6 semanas), si es simétrico o asimétrico, si es axial o periférico, y si es migratorio (el dolor cambia de articulación) o aditivo (se suman nuevas articulaciones al cuadro).
En el examen físico debe diferenciarse si el dolor es articular (duelen todos los movimientos), o no articular (duele al movimiento activo pero no pasivo). Las pautas de alarma son fiebre y signos de flebitis.
	
Lupus eritematoso sistémico
	El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad sistémica crónica del tejido conectivo. Predomina en el sexo femenino, y suele manfiestarse en la edad fértil. Está asociado a factores genéticos (HLA, linfocitos, apoptosis, clearance de cuerpos apoptóticos), hormonales y ambientales.
	Cursa con manifestaciones clínicas menores (fiebre, rash, compromiso articular, serositis, alopecia, úlceras orales), y mayores (daño de órgano blanco como glomerulonefritis, citopenias, afectación del corazón, pulmón y SNC).
MANIFESTACIONES
	El lupus cutáneo agudo puede ser:
· Localizado: Frecuente al diagnóstico. Rash fotosensible en “alas de mariposa”, en el dorso de la nariz, respetando el surco nasogeniano (eritema malar). 
· Generalizado: rash maculopapular simétrico, a veces edematoso, que coincide con aumentos sistémicos de autoanticuerpos (anti-ADN y anti SM).
· Lupus bulloso: Dermatosis subepidérmica, con bullas rodeadas de eritema y urticaria.
	El lupus cutáneo subagudo suele tener manifestaciones sistémicas moderadas a leves, y manifestaciones cutáneas en las zonas fotoexpuestas. No hay atrofia cutánea pero puede haber hipopigmentación (vitiligo-like). Se asocia con autoanticuerpos anti-Ro y Anti-La. La forma anular policíclica es la más frecuente.
	El lupus cutáneo crónico discoide se manifiesta con lesiones bien definidas, discoidales, eritematosas y de tamaño diverso. Si aparecen en el cuero cabelludo producen alopecia cicatrizal.
	El compromiso musculoesquelético se manifiesta como artritis, que en >90% de los casos no es erosiva ni deformante. Afecta principalmente a las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpos, codos y rodillas.
	La artropatía de Jaccoud es una artropatía reductible causada por laxitud de ligamentos y/o cápsula. Se ven deformidades en las manos, similares a la artritis reumatoide (desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas, hiperextensión interfalángica), pero es reductible y no tiene erosiones.
	A nivel pleuropulmonar, el LES puede manifestarse como pleuritis, derrame pleural, pulmón encogido, neumonitis lúpica, compromiso intersticial, hipertensión pulmonar, o distress respiratorio. La hemorragia alveolar es de alta mortalidad, cursa con disnea, hipoxemia, tos, y puede haber hemoptisis y fiebre. 
En el laboratorio se ve anemia, trombocitopenia, leucopenia/leucocitosis, C3 disminuido, y autoanticuerpos. Si >20% de 200 macrófagos tienen hemosiderina se diagnostica hemorragia alveolar difusa. En la radiografía se ven consolidaciones focales, e infiltrados en vidrio esmerilado y lesiones algodonosas. El tratamiento de la hemorragia alveolar difusa es glucocorticoides, ciclofosfamida y/o gammaglobulinas (o plasmaféresis y rituximab). 
A nivel hematológico, puede tener todas las líneas celulares afectadas. La neutropenia y linfopenia no requieren tratamiento, a menos que sean severas o haya infecciones oportunistas, en donde se administra rG-CSF y pulsos de meprednisona. Si hay linfopenia severa se busca la profilaxis para Pneumocystis carinii.
La trombocitopenia tiene indicado tratamiento con <200.000 plaquetas o si es sintomática. Se administran esteroides en altas dosis, y/o gammaglobulina endovenosa (o plasmaféresis y rituximab).
La afectación neuropsiquiátrica se manifiesta con mielitis transversa (se administra metilprednisolona y ciclofosfamida), psicosis, meningitis aséptica, epilepsia (clonazepam y fenobarbital), y ACV.
La nefritis lúpica se manifiesta con proteinuria >0,5 g/24 hs. La biopsia renal se pide si se ve deterioro de la función renal, proteinuria > 0,5 g/día, sedimento urinario activo, o disminución de la tasa de filtrado glomerular; se ve formación de semilunas y enfermedad tubulointersticial crónica severa.
Los factores de mal pronóstico son: creatinina elevada, HTA, proteinuria en rango nefrótico, anemia HTO <25%, anti-ADN alto, complemento bajo, anti-SAF +, brotes frecuentes o severos, demora en inicio del tratamiento, bajo nivel socioeconómico, glomerulonefritis III/IV.
El tratamiento de la nefritis lúpica es inmunosupresión (inducción con ciclofosfamida, metilprednisolona; mantenimiento con mofetilo) para la clase activa, III/IV, con o sin lesión histológica preexistente. Para la clase V, se recomienda inmunosupresión en pacientes con proteinuria en rango nefrótico. La clase II no necesita terapia inmunosupresora pero puede evolucionar.
El seguimiento es clínico, y mediante laboratorio con función renal y proteinuria 24 hs. Si no hay respuesta de inmunosupresores o hay flares, se hace biopsia.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
	El diagnóstico es clínico, por los criterios EULAR/ACR. En el laboratorio, se piden los anticuerpos antinucleares (FAN/ANA) por inmunofluorescencia indirecta. Todos los pacientes deben tener ANA ≥ 1:80, y deben tener ≥ 10 puntos para ser clasificados como LES. 
	Los anticuerpos anti-ADN nativo-homogéneo tienen una sensibilidad para LES de 40-70%, y una especificidad >95%. Altos niveles se correlacionan con enfermedad renal, y aumentos bruscos predicen exacerbación de la enfermedad.
	El tratamiento consiste en hidroxicloroquina (disminuye los flares, <5 mg/kg/día por retinopatía), metotrexato con leucovorina para las manifestaciones menores, y AINEs o corticoterapia para la serositis, además del tratamiento de las manifestaciones.
Líquido sinovial
	El líquido sinovial es un ultrafiltrado de plasma con ácido hialurónico, que aumenta en procesos inflamatorios.	Los derrames articulares pueden ser causados por cristales (urato monosódico, pirofosfato de calcio), infecciones (hongos, micobacterias), enfermedad inflamatoriaintestinal, o causas no inflamatorias (fracturas, osteonecrosis avascular, cuerpos intraarticulares, amiloidosis. Siempre debe descartarse la infección.
	La artrocentesis se utiliza para evaluar el líquido, en caso de derrames notables o que haya dudas diagnósticas. Se realiza desde la cara medial (para pacientes jóvenes) o lateral (pacientes ancianos). Se pide un fisicoquímico (proteínas, glucosa, cloro, LDH, recuento celular), microscopio óptico (para ver cristales), y cultivos. 
	La artrocentesis está contraindicada en infecciones locales periarticulares, dermatitis en zona de punción, bacteriemia, y trastornos de la coagulación.
· Normal: <1 ml, viscoso, transparente, <200 leucocitos, <25 PMN, cultivo negativo.
· No inflamatorio: > 4 ml, viscoso, amarillento, <3000 leucocitos, <25 PMN, cultivo negativo.
· Inflamatorio: >5 ml, poco viscoso, amarillento opaco, >3000 leucocitos, >50 PMN, cultivo negativo.
· Séptico: >5 ml, viscosidad y color variable, opaco, >100.000 leucocitos, >85 PMN, cultivo positivo.
Cristales:
· Urato monosódico: Característico de gota. Se ven cristales redondos o en aguja, birrefringentes.
· Pirofosfato de calcio: Secundario a artritis reumatoide, psoriasis, hiperparatiroidismo y hemocromatosis. Se ven cristales en bastón con birrefringencia débil y signo óptico positivo.
· Hidroxiapatita: Por periartritis u osteoartritis. Se ven masas amorfas.
· Oxalato de calcio: por oxalosis o enfermedad renal crónica. Se ven cristales bipiramidales con birrefringencia intensa y signo óptico positivo.
· Colesterol: En artritis crónicas. Se ven cristales rectangulares con birrefringencia intensa.
· Corticoides: Iatrogénico. Se ven bastones romboidales con birrefringencia intensa.
	El tratamiento de los cristales articulares consiste en corticoterapia.
Gota
	La gota es un grupo de enfermedades por depósito de cristales de urato monosódico (ácido úrico), por supersaturación del mismo en el tejido extracelular, lo que produce episodios de artritis monoarticular (poliarticular en etapas finales), con erosiones yuxtaarticulares. Está asociado con hiperuricemia (> 6,8 mg/dl), por sobre el valor límite de solubilidad del urato a temperatura y pH fisiológico. Es la causa más frecuente de artritis inflamatoria en el sexo masculino.
	El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, y tiene relación con la síntesis y degradación de los ácidos úricos. Se elimina por el URAT 1 a nivel renal, que es inhibido por compuestos uricosúricos (probenecid, benzbromarona, losartán). Otros compuestos como el ácido láctico, hidroxibutirato y acetoacetato son antiuricosúricos. El ácido acetilsalicílico inhibe al URAT 1 en altas dosis, y lo estimulan en bajas.
	La hiperuricemia puede ser causada por sobreproducción de uratos (ingesta en exceso, degradación acelerada de ATP, alcohol, intolerancia a la fructosa, enfermedades mieloproliferativas), o por subexcreción (<330 mg/día; por enfermedad renal, inhibición de la secreción tubular, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y acidosis respiratoria).
	Las crisis gotosas pueden estar desencadenadas por la dieta, el alcohol, uso de diuréticos, enfermedad renal, traumatismos o cirugías. La gota puede ser:
· Asintomática.
· Fase aguda intermitente: Ataques agudos intermitentes, generalmente monoarticulares, con edema, eritema, fiebre, escalofríos y cansancio, que resuelven espontáneamente. Afecta principalmente la 1ra metatarsofalángica, tobillos, rodilla, muñeca, dedos y codos.
· Gota avanzada: Sin tratamiento por la hiperuricemia, se manifiesta con artritis poliarticular, sin periodos libres de dolor, con depósito de cristales (tofos) en partes blandas o articulaciones, y pueden afectar pirámides renales, válvulas cardiacas y esclerótica.
	El diagnóstico es clínico (al menos un episodio de dolor o sensibilidad en una articulación periférica), y se confirma con una biopsia de líquido sinovial, que es inflamatorio y contiene cristales de ácido úrico.
La radiografía permite evidenciar las erosiones intraarticulares de la gota crónica (en sacabocados, con bordes escleróticos, sin osteopenia en banda y con preservación del espacio articular, a diferencia de la artritis reumatoide).
En la ecografía se ve el signo del doble contorno, una banda hiperecoica irregular sobre el margen exterior del cartílago, en cualquier articulación afectada.
	El tratamiento de los ataques agudos es en las primeras 24 hs, con AINEs, corticoides, colchicina (antes de las 36 hs, 1 mg, luego 0,5 mg a la hora, y a las 12 horas inicia 0,5 mg 3 veces al dia). Se puede aplicar hielo local.
	Si hay 2 o más ataques de gota, gota tofácea, gota crónica con erosiones o nefrolitiasis, se trata la hiperuricemia. La gota crónica se trata con alopurinol (inhibidor de la xantino oxidasa, se administran 100 mg/día con dosis crecientes hasta 300 mg/día) (o febuxostat) con colchicina (previene nuevos ataques de gota con 0,5-1,2 mg/día).
Vasculitis
	La vasculitis es una enfermedad sistémica potencialmente severa, y con alta morbimortalidad, que se caracteriza por inflamación vascular, estenosis, oclusión, cambios aneurismáticos, y eventos isquémicos o hemorrágicos del órgano afectado.
	Según la clasificación de Chapell-Hill, se dividen en si afectan a 1 sólo órgano (vasculitis leucocitoclástica, primaria del SNC, aortitis sifilítica, vasculitis renal), o si son sistémicas, asociadas a enfermedades autoinmunes (crioglobulinemia, lupus), oncológicas, infecciosas (hepatitis B, C, VIH), hipersensibilidad (fármacos, cocaína con levamisol).
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS
	Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) son dirigidos contra PR3 (patrón C) o MPO (patrón P). Activan el sistema de complemento, con la formación de C5a y CAM, con el consecuente daño tisular. Se detectan por IFI o ELISA. Si ambos son positivos debe pensarse en vasculitis inducida por drogas (principalmente cocaína) o infecciones.
	Las vasculitis de pequeños vasos afectan las arteriolas, capilares y vénulas postcapilares. Pueden ser causadas por ANCA, o por complejos inmunes (vasculitis crioglobulinémica, por IgA, urticarial hipocomplementémica, reumatoidea o enfermedad anti MBG). 
	La granulomatosis con poliangeítis (GPA) (ex Wegener) es una vasculitis por ANCA-C (PR3) que produce inflamación granulomatosa y necrosis fibrinoide en los vasos. Cursa con lesiones destructivas de los senos paranasales, infiltrados y nódulos pulmonares y glomerulonefritis pauciinmune. Suele ser recidivante.
	La poliangeítis microscópica (PAM) es una vasculitis por ANCA-P (MPO) sin inflamación granulomatosa, pero con infiltrado PMN y necrosis fibrinoide. Produce glomerulonefritis pauciinmune rápidamente progresiva y hemorragia alveolar. Tiene menor sobrevida.
	La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) (ex Churg Strauss) es una vasculitis granulomatosa con tejido eosinofílico y necrosis fibrinoide. Cursa con asma, infiltrados y nódulos pulmonares, eosinofilia periférica y neuropatía periférica. 40% tiene ANCA-P.
Cursan con:
· Síntomas constitucionales: fiebre, astenia, cansancio, etc.;
· Cutáneos: púrpura palpable, petequias, úlceras, livedo reticularis, Raynaud’s, necrosis fibrinoide;
· Renales: glomerulonefritis con insuficiencia renal rápidamente progresiva;
· Compromiso de vías aéreas superiores: rinitis, úlceras, mastoiditis, epistaxis, sinusitis, otitis, perforación del tabique y deformidad en silla de montar;
· Compromiso de vías aéreas inferiores: estenosis traqueal, nódulos y cavitaciones pulmonares, infiltrados intersticiales, pleuritis hemorragia alveolar. En GEPA: asma grave, rinitis alérgica, eosinofilia sistémica y tisular.
· Otros: ACV, polineuropatías, mononeuritis múltiple, isquemia mesentérica, dolor abdominal, sangrado digestivo, artritis, infartos, miocarditis, pericarditis.
	El compromiso renal es una urgencia nefrológica. Cursa con hematuria glomerular, proteinuria no nefrótica, oliguria, alteración de la función renal (insuficiencia renal rápidamente progresiva). En la biopsia se ve necrosis fibrinoidefocal y segmentaria y formación de semilunas (glomerulonefritis extracapilar). Tiene tres tipos, según el patrón de positividad de la inmunofluorescencia:
· Tipo I: IFI lineal, característico del Síndrome de Goodpasture.
· Tipo II: IFI granular, característico de glomerulonefritis secundarias a enfermedades autoinmunes.
· Tipo III: IFI negativa o levemente positiva, característico de glomerulonefritis pauciinmune.
	El diagnóstico de la vasculitis es por clínica y laboratorio, donde se ve elevación de los reactantes de fase aguda, anemia, hipergammaglobulinemia, ANCAs, hipocomplementemia, y se pide orina para evaluar el compromiso renal. 
En la biopsia renal se pueden ver glomérulos esclerosados o con formación de semilunas. La TAC de tórax, ecocardiograma y fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar permiten evaluar el compromiso orgánico.
	Si la vasculitis produce riesgo de pérdida de órgano o de la vida, se considera severa; mientras que si no, es no severa. El tratamiento depende de la severidad:
· Severa: Inducción con rituximab (o ciclofosfamida) + corticoides. Mantenimiento con rituximab (o azatioprina + corticoides).
· La plasmaféresis se utiliza para la inducción en casos de hemorragia alveolar difusa hipoxémica, falla renal severa y enfermedad antimembrana basal glomerular.
· No severa: Inducción y mantenimiento con metotrexato con leucovorina + corticoides. 
	El tratamiento aumenta el riesgo de infecciones, osteopenia, TBC, diabetes, infertilidad, anemia, toxicidad medular, cáncer de vejiga, leucemia mieloide crónica y trombosis venosa profunda; por lo que se debe administrar profilaxis y cuidados para estas patologías.
VASCULITIS DE GRANDES VASOS
	Las vasculitis de grandes vasos afectan arterias, y producen inflamación granulomatosa.
	La arteritis de células gigantes afecta principalmente a ramas de la carótida externa y a las arterias temporales. Es la vasculitis de grandes vasos más frecuente, afecta principalmente >50 años, con predominio femenino. Está asociada a la polimialgia reumática. Cursa con síntomas constitutivos, cefalea holocraneana, claudicación mandibular, afectación ocular (amaurosis, ceguera permanente), claudicación de miembros superiores, y afectación del SNC (infrecuente). 
El diagnóstico es por clínica y laboratorio, donde se ve un aumento de los reactantes de fase aguda, anemia de los procesos crónicos, leucocitosis y trombocitosis. Se confirma por biopsia, ecografía, TAC, PET. El tratamiento es glucocorticoides + tocilizumab.
	La arteritis de Takayasu afecta la aorta torácica, abdominal y sus ramas, principalmente la subclavia izquierda. Es menos frecuente, y predomina en <50 años, sexo femenino. Cursa con síntomas constitutivos, artralgias, claudicación de miembros superiores e inferiores, carotidinia (dolor al estimular la carótida), compromiso cutáneo, gastrointestinal, renal, y cardiovascular (pulsos y TA asimétrica).
	El diagnóstico es por clínica (3 de 6 signos), y angiografía o PET/TC (se ve estrechamiento aórtico). El tratamiento es con glucocorticoides + metotrexato/azatioprina.
VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
	Las vasculitis de vasos medianos producen necrosis fibrinoide, y pueden afectar también a arterias (no a las venas) pequeñas.
	La panarteritis nodosa (PAN) afecta a las arterias musculares de forma transmural. Está asociada a la hepatitis B, C y a leucemia. Cursa con síntomas constitucionales, cutáneos (púrpura, livedo reticularis, úlceras, nódulos), isquemia glomerular, mononeuropatía, gastrointestinales, musculares y cardíacos.
	El diagnóstico es por clínica (3 signos), biopsias, laboratorio (aumento de CPK y reactantes de fase aguda); y descarte de otras causas (es la menos frecuente). El tratamiento es con glucocorticoides + ciclofosfamida.
	La arteritis de Kawasaki es la más común en la infancia. Suele ser autolimitada pero puede tener morbimortalidad por causas cardiovasculares; y puede estar asociada a otros procesos inflamatorios. Cursa con síntomas constitutivos (más que nada fiebre), mucocutáneos (mucositis, erupción, edema, inyección conjuntival), linfadenopatías y edema en extremidades periféricas. Tiene una variante atípica con compromiso cardiovascular.
	El diagnóstico es clínico (fiebre >5 días, 4 de 5 manifestaciones). El tratamiento es con inmunoglobulinas IV, AAS. Se utilizan glucocorticoides si no responde al tratamiento. No se recomiendan vacunas a microorganismos vivos hasta 60 días luego del periodo de convalecencia.
Síndrome antifosfolípido
	El síndrome antifosfolipido (SAF) es un estado de hipercoagulabilidad sistémico autoinmune que se manifiesta con trombosis, abortos recurrentes, y la presencia en suero de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), como anticardiolipina (AAC), anticoagulante lúpico (AL) o anticuerpos anti-beta2 glicoproteína 1 (B2GP1).
	Tiene un componente genético, asociado a HLA DR4 y polimorfismo en la B2GP, y puede ser desencadenado por infecciones. Los factores de riesgo trombogénico son: hipertensión arterial, TBQ, diabetes, hiperlipidemia, sedentarismo, reposo prolongado, anticonceptivos orales, embarazo, valvulopatías, neoplasias.
	Los anticuerpos antifosfolipídicos pueden actuar sobre las células endoteliales, inhibiendo la producción de prostaciclinas y favoreciendo la coagulación; sobre las plaquetas, induciendo su activación; y pueden inhibir la fibrinolisis, o los inhibidores de la coagulación. También pueden unirse a la placenta, donde compiten con la anexina V, generando trombosis intraplacentarias.
	El objetivo principal de los anticuerpos antifosfolipídicos es la beta 2 glicoproteína 1, aumentando la expresión de moléculas de adhesión (selectina E y factor tisular), suprimiendo la actividad del inhibidor del factor tisular, activando el complemento, y causando la agregación plaquetaria.
	Puede ser asintomático, o tener manifestaciones trombóticas de cualquier órgano (TVP, TEP, ACV, isquemia, abortos, etc.); o no trombóticas (valvulopatías, livedo reticularis, nefropatías, trombocitopenia, anemia hemolítica, disfunción cognitiva).
	El SAF primario se manifiesta con trombosis idiopáticas con anticuerpos antifosfolipídicos, sin evidencia de otras enfermedades autoinmunes o de otros factores precipitantes. El SAF secundario aparece en pacientes con otras enfermedades autoinmunes. 
	El SAF catastrófico ocurre en menos del 1% de los casos, y produce una oclusión acelerada de los pequeños vasos, con fallo multiorgánico.
	El SAF seronegativo muestra signos de enfermedad autoinmune a pesar de tener pruebas de laboratorio persistentemente negativas. Puede ser causado por un diagnóstico primario incorrecto, por uno negativo y otro positivo, o por pruebas de laboratorio insuficientes.
	El diagnóstico es por clínica (uno o más episodios de trombosis, y morbilidad en el embarazo) y laboratorio (AAC, AL, Anti-B2GP1).
	El tratamiento se realiza si el paciente es sintomático, con warfarina o acenocumarol, y corticoesteroides en el caso de SAF catastrófico o trombocitopenia. En caso de embarazos con abortos recurrentes se trata con enoxaparina y ácido acetilsalicílico. La trombosis recurrente se trata con ácido acetilsalicílico.
Artritis reumatoidea
	La artritis reumatoide es una patología crónica que se caracteriza por inflamación poliarticular a partir del tejido sinovial, simétrica, con posible compromiso sistémico. Es más frecuente en el sexo femenino, 30-50 años. Tiene un curso aditivo (se van sumando articulaciones afectadas).
	Por factores predisponentes genéticos (HLA-DR4) y factores gatillantes (como el tabaquismo, estrés, traumatismos, tóxicos, metales), se produce una sinovitis, que lleva a la proliferación del tejido sinovial, que infiltra hueso y cartílagos adyacentes. La sinovitis provoca la destrucción del cartílago y el hueso, y el estiramiento o ruptura de la cápsula articular, tendones y ligamentos. Todo esto produce deformidades e incapacidades.
	El factor reumatoideo se correlaciona con las formas graves de la enfermedad (erosiones óseas y manifestaciones extraarticulares). Los anticuerposcontra los péptidos cíclicos citrulinados (CCP) son más específicos y sensibles. Ambos están presentes años antes de que se desarrollen los síntomas.
	Cursa con dolor, rigidez o tumefacción en múltiples articulaciones (cualquier articulación sinovial, más frecuentes: metacarpofalángicas, interfalángica proximal y metatarsofalángica), con síntomas constitucionales. La rigidez matinal es característica. Con el tiempo produce deformación y desviación de las articulaciones, con disminución de la función. Las manifestaciones extraarticulares son:
· Nódulos reumatoideos: Mal pronóstico, principalmente en codos, tendón de aquiles, huesos. No requieren tratamiento.
· Enfermedad pulmonar: Bronquitis, pleuritis, nódulos pulmonares, fibrosis pulmonar.
· Cardíacas: Pericarditis, aterosclerosis prematura, vasculitis, valvulopatía, nódulos en anillo valvular.
· Oftálmicos: Queratoconjuntivitis, epiescleritis, escleritis necrotizante.
· Hematopoyética: Anemia, trombocitosis, linfadenopatía.
· Hueso: osteopenia.
· Enfermedad renal: Amiloidosis, vasculitis.
	Los criterios diagnóstico ACR son: rigidez matinal >1h, tumefacción de partes blandas de 3 o más articulaciones, tumefacción de partes blandas de la mano, tumefacción simétrica de partes blandas, nódulos subcutáneos, FR en suero, erosiones u osteopenia periarticular. El diagnóstico requiere al menos 4 de los 7 criterios.
	En el examen físico, se ve un aumento del volumen y temperatura, eritema, dolor a la palpación, y disminución de los rangos de movimiento. En el laboratorio se puede ver anemia de los procesos crónicos, trombocitosis, y aumento de los reactantes de fase aguda. Se pide factor reumatoide (FR) y anti-citrulina (Anti-CCP) y la ecografía y RNM permiten detectar sinovitis y erosiones.
	Los factores de mal pronóstico son: altos títulos de factor reumatoide, sexo femenino, HLA europeos, actividad inflamatoria elevada, compromiso de grandes articulaciones o de las manos, >3 meses desde el inicio de los síntomas sin tratamiento, manifestaciones extraarticulares, otras patologías autoinmunes.
	El tratamiento temprano limita las articulaciones afectadas. El tratamiento sintomático es con AINEs y analgésicos. Para prevenir el daño articular se utilizan glucocorticoides, FARME (antirreumáticos, tardan de 2 a 6 meses en ejercer su máximo efecto y requieren algún grado de vigilancia, como el metotrexato, tofacitinib, upadacitinib, antipalúdicos o leflunomida), o anti-TNF. También se busca que realice actividad física y disminuya el estrés.
Osteoartritis
	La osteoartritis es una enfermedad que afecta a toda la articulación, con pérdida del cartílago hialino, compromiso de los músculos periarticulares, ligamentos, membrana sinovial y el hueso. Ocurre por un disbalance entre la degradación y la reparación del cartílago, a favor de la degradación. 
Es la artropatía más frecuente en >60 años, con predominio femenino. Generalmente afecta rodillas y manos. Suele estar asociada a enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, sobrepeso y obesidad. Cursa con dolor en las articulaciones y limitaciones funcionales.
El aumento de la producción de colágeno produce un engrosamiento del hueso subcondral (esclerosis ósea) en el márgen de las articulaciones, generalmente en el sitio de inserción de los tendones. No hay erosión ósea, pero produce pinzamiento no uniforme (degenerativo), con compromiso de ambas caras articulares.
Produce sinovitis y/o hipertrofia sinovial, lo que contribuye al dolor y a la progresión de la enfermedad. Además, los tejidos blandos de la articulación se ven afectados, y los meniscos desgarrados pueden ser una fuente de mediadores inflamatorios. Los músculos y nervios afectados producen debilidad y dolor.
A medida que progresa la enfermedad, disminuyen los condrocitos y proteoglicanos (que tienen cargas negativas). La afectación de la mano produce inmovilización de la base del pulgar (rizartrosis del pulgar), lo que genera alteraciones en la prensión, dolor y rigidez.
Hay una variante que sí tiene erosión ósea, la osteoartritis erosiva, que afecta más frecuentemente las articulaciones distales de las manos, y se diferencia de la artritis reumatoide y gota por tener erosiones centrales, en forma de serrucho. Tiene un comienzo más brusco, de forma bilateral y simétrica, con mucho dolor, eritema y calor.
	El diagnóstico es clínico (dolor, rigidez, signos, disminución de los rangos de movimiento). En la radiografía se ve pinzamiento de las articulaciones, nódulos de Heberden o Bouchard, quistes subcondrales y osteofitos. En la cadera, el cuello femoral se vuelve más grueso (buttressing). 
	La ecografía evalúa la hipertrofia sinovial y los cambios en los tejidos blandos. La RNM provee imágenes de todos los tejidos y permite cuantificar las lesiones. Ambos permiten llegar a diagnósticos más tempranos, al poder evaluar el grosor del cartílago, la presencia de erosiones centrales, sinovitis y osteofitos.
El tratamiento consiste en medidas higiénico dietéticas (bajar de peso, ejercicio, bastón), control del dolor, y cirugía.
Los fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOAS) son el sulfato de glucosamina y condroitín sulfato, mejoran el dolor, la función y retardan el daño estructural. Se suelen administrar con paracetamol. 
Si el dolor es moderado o severo se administran AINEs continuos o intermitentes (se prefieren COX-2 selectivos o tópicos), y si los síntomas persisten se utilizan infiltraciones de glucocorticoides y ácido hialurónico.
Si no responde al tratamiento se pueden administrar opioides débiles y duloxetina, pero si persiste muy sintomático y/o con una baja calidad de vida se recomienda reemplazo articular.
Reumatismos regionales
	Los reumatismos regionales son patologías que afectan a un área musculoesquelética, sin compromiso sistémico. Son frecuentes en deportistas, y pueden aparecer en pacientes con síndromes articulares, sin necesariamente ser exacerbaciones de su patología sistémica.
	Las rupturas y los desgarros tendinosos son causados por disrupciones completas o parciales. La tendinitis es inflamación, y la tendinosis es degeneración. La paratendinitis es inflamación del peritendón (tenosinovitis y tendovaginitis).
	Como guía de tratamiento general, siempre se debe descartar patologías sistémicas e infecciones, e indicar maniobras de autoayuda.
HOMBRO
	La tendinosis del manguito rotador es degeneración de los tendones subescapular, redondo menor y mayor y supraespinoso (también puede afectar al bíceps). Es causado por atrofia por desuso, lo que causa una sobrecarga del tendón, que produce edema, y se forman osteofitos en las zonas de tensión, con degradación del tendón por lesiones cicatrizales y compromiso bursal.
	El hombro afectado se ve más elevado, y cursa con dolor en la cara lateral y arco doloroso medio (dolor en abducción 90-160°), especialmente con los movimientos de abducción o rotación interna. Las maniobras contra resistencia aumentan el dolor:
· Rotación externa: Infraespinoso y redondo menor.
· Rotación interna: subescapular.
· Test de Jobe: Supraespinoso
	El diagnóstico es por ecografía o RNM, que muestran la lesión del tendón. 
La ruptura del manguito rotador puede ser por trauma, o por degeneración gradual de una tendinosis. Cursa con dolor, con imposibilidad de elevar el hombro >90°.
La capsulitis adhesiva u hombro congelado es consecuencia de una tendinosis (más frecuente en el sexo femenino, >60 años). Cursa con dolor en reposo y en actividad, con restricción al movimiento activo y pasivo. El hombro se encuentra en aducción y rotación interna, sin compromiso articular en imágenes. Para prevenirlo debe movilizarse el hombro, y el cuadro mejora lentamente con secuelas leves.
El tratamiento es calor y frío local, ultrasonido, ejercicio, AINEs e infiltración local con corticosteroides.
CODO
	La epicondilitis o codo de tenista se debe a un abuso en el uso de la extremidad superior, lo que provoca una tendinosis no inflamatoria. Produce dolor en el codo, que se exacerba con la extensión contra resistencia.El tratamiento es reposo, AINEs o corticoesteroides.
	
	La bursitis es la inflamación de la bursa. Puede aparecer en enfermedades sistémicas (gota, AR), o por sobreuso de una articulación, y SIEMPRE DEBE PUNZARSE para descartar artritis séptica (blancos elevados, PMN elevados o Gram +).
	La epitrocleitis o codo de golfista afecta la parte flexorradial del carpo, y duele en la cara medial del codo. El tratamiento es reposo, AINEs o corticoesteroides.
MANO
	Los gangliones son tumores blandos llenos de mucina que se originan en la cápsula de una articulación adyacente o de una vaina tendinosa. Se pueden romper, reabsorberse y reaparecer. El tratamiento es resección quirúrgica.
	
	La enfermedad de Kienbock se manifiesta con dolor y rigidez de la muñeca, con tumefacción e hipersensibilidad en el dorso del hueso semilunar, por compromiso de la vasculatura del hueso, lo que produce fracturas, seguidas de colapso del carpo. El diagnóstico es por RNM, y el tratamiento es quirúrgico.
	La enfermedad de Quervain es una tendinitis que produce dolor en el trayecto de los tendones del extensor corto y aductor largo del pulgar (parte ventral de la tabaquera anatómica), por movimientos repetitivos (ej: computadora). El tratamiento es reposo, AINEs, corticoesteroides o cirugía.
	El síndrome del túnel carpiano es una neuropatía compresiva del mediano en su paso por la muñeca. Cursa con parestesias o hipoestesias de los dedos, y dolor en el antebrazo o codo que empeora con la actividad. Con el tiempo hay disminución de la sensibilidad y atrofia. El diagnóstico es clínico, y se confirma con un electromiograma o ecografía. El tratamiento es inmovilización, AINEs o corticoesteroides.
	La contractura de Dupuytren es un engrosamiento de la fascia palmar que genera contractura en flexión. Está asociado a diabetes, tabaquismo, alcoholismo y traumatismos. El tratamiento es fisioterapia, calor, corticoides. Suele ser recurrente, y se puede tratar con cirugía.
	El dedo en resorte es una tendinopatía estenosante en la palma, por engrosamiento fibroso de la vaina tendinosa. Se palpa un nódulo en el área afectada. Afecta principalmente el pulgar, causando que al cerrar el puño y volver a abrirlo el dedo quede trabado, y se destrabe con un chasquido. El tratamiento es con reposo, AINEs, corticoesteroides o cirugía.
	El síndrome doloroso regional complejo es un funcionamiento anormal de los nervios sensitivos, simpáticos y motores de la mano o pie. Es raro, de predominio femenino. Produce dolor lancinante, inflamación difusa y piel brillante. El tipo 1 es causado por distrofia nerviosa por inmovilización; mientras que el tipo 2 es por daño nervioso.
	El diagnóstico es por centellograma, donde se ve un aumento de la captación en el miembro afectado. En la radiografía se puede ver osteopenia difusa tardía. El tratamiento es con bifosfonatos, gabapentina, corticoides y calcitonina.
MIEMBROS INFERIORES
	La meralgia parestésica es la lesión del femorocutáneo por compresión, lo que produce dolor lateral y parestesias. El tratamiento es recomendar ropa cómoda (para evitar la compresión), AINEs, toxina botulínica o cirugía.
	El síndrome de dolor del trocánter mayor es dolor en la cara lateral de la cadera, que empeora al subir escaleras, y evita que el paciente duerma del lado afectado. Puede ser causado por bursitis, tendinopatía (del glúteo mayor o menor), o cadera en resorte. El diagnóstico es clínico; y el tratamiento es con AINEs, fisioterapia y glucocorticoides.
	La bursitis prerrotuliana es causada por traumatismos repetitivos. Produce dolor a la flexión o presión directa, al caminar o al correr. El diagnóstico es clínico, y se confirma con punción de partes blandas (NO DE LA ARTICULACIÓN). El tratamiento es con AINEs, reposo y ATB si hay infección.
	La tendinitis anserina provoca dolor en la cara interna de la rodilla y claudicación dolorosa de la marcha, sin dolor al movimiento pasivo, por compromiso de los músculos que forman la pata de ganso (semitendinoso, grácil, sartorio). Produce hipersensibilidad por debajo de la línea articular. El tratamiento es reposo, kinesiología, AINEs y corticoides.
	El quiste de Baker es una distensión de la bursa que separa el semimembranoso del gastrocnemio. El aumento de líquido en la rodilla distiende la bursa y forma un quiste doloroso, que puede romperse y causar una pseudotrombosis (edema y hematomas por debajo de los maléolos). Pueden ser asintomáticos o cursar con dolor y aumento del volumen. El tratamiento es tratar la patología de base, reposo, punción de la rodilla o cirugía.
	Los calambres se tratan con diltiazem (reducen la frecuencia), verapamilo (reducen la intensidad) y elongación nocturna. La quinina se utiliza SOLO si son muy discapacitantes.
	La tendinopatía de Aquiles ocurre generalmente en atletas, asociado a la toma de quinolonas o glucocorticoides. Puede ser:
· Bursitis superficial: Por calzado. Duele en el sitio de inserción, con bursitis y fascitis plantar, o por exostosis del borde posterosuperior del calcáneo.
· Bursitis retrocalcánea: Entre el tendón y el calcáneo. El tendón es doloroso al tacto, y se ve tumefacción y desaparición del triángulo de Kager en imágenes.
	El tratamiento es AINEs, reposo, kinesiología, corticoides.
La fascitis plantar es el engrosamiento de la planta del pie por fibrosis de la fascia plantar. Cursa con hipersensibilidad o dolor en la cara inferior del tendón. El tratamiento es reposo, taloneras, AINEs, kinesiología, toxina botulínica o cirugía.
Miopatías inflamatorias idiopáticas
	Las miopatías inflamatorias son enfermedades inmunomediadas con inflamación muscular, en las que puede haber compromiso de piel, pulmones y otros órganos. Es más frecuente en el sexo femenino, con variantes juvenil (5-15 años), y adulta (40-60 años).
	Se dividen clínica e histológicamente en (por órden de frecuencia): dermatomiositis, polimiositis, miositis necrotizante inmunomediada, miositis con cuerpos de inclusión, dermatomiositis amiopática (sin compromiso muscular), miopatías asociadas a neoplasias y miopatías de síndromes de solapamiento. Producen diferentes manifestaciones clínicas:
· Muscular: Debilidad proximal simétrica progresiva acumulativa (excepto miopatía por cuerpos de inclusión, donde es distal y asimétrica). Puede estar acompañada de dolor.
· Cutáneo:
· Patognomónicas: Signo de Gottron (eritema descamativo sobre la superficie dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas) y pápula de Gottron (pápulas con microulceraciones centrales en las mismas áreas).
· Características: Eritema en heliotropo, eritema violáceo poiquilodérmico, telangiectasias periungueales.
· Inespecíficas: mano de mecánico (engrosamiento cutáneo de la parte interna de los dedos), Raynaud (similar a esclerodermia, con megacapilares, zonas avasculares y microhemorragias), aftas orales, paniculitis, calcinosis, alopecia, úlceras cutáneas, nódulos subcutáneos, etc.
· Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial, es la principal causa de morbimortalidad.
· Cardíaca: Poco frecuentes. Arritmias, prolongación del QT, derrames pericárdicos, hipertensión pulmonar.
· Digestivas: Mal pronóstico. Disfagia, vasculitis intestinal, ulceraciones.
	Los Criterios de Bohan y Peter son: Debilidad simétrica, aumento de la CPK y aldolasa, electromiograma con patrón miopático, y rash típico (para dermatomiositis). Los criterios UNAR agregan la presencia de anticuerpos anti-Jo1.
	El diagnóstico es clínico y por laboratorio (CPK, aldolasa, perfil tiroideo, FAN, reactantes de fase aguda, anticuerpos anti-Jo1). La electromiografía permite diferenciar el patrón miopático (PUM de baja amplitud y duración, con velocidad de conducción normal) del neuropático. La RNM es sensible, sirve para el seguimiento.
La biopsia muscular es el gold standard, y permite diferenciar las variantes histológicas. En la dermatomiositis se ve un infiltrado peri-endomisio y perivascular, en la polimiositis el infiltrado es endomisial, y en la miositis necrotizante hay necrosis.
El tratamiento escon corticoides, ahorradores de corticoides (metotrexato/azatioprina). En casos graves se utiliza ciclofosfamida, y en emergencias se utiliza plasmaféresis y gammaglobulinas.
Laboratorio bioquímico
Los Anticuerpos antinucleocitoplasmáticos (FAN o ANA): Se detectan por IFI. Su título no se correlaciona con la progresión de la enfermedad, por lo que no sirven para el seguimiento. Tiene alta sensibilidad y baja especificidad (se utilizan para tamizaje). Están presentes en casi todas las enfermedades autoinmunes, pero también en algunas patologías no autoinmunes (infecciones, neoplasias, daño tisular), e incluso en algunos individuos sanos (con bajo título). 
Dependiendo de contra qué antígeno estén dirigidos, se determina su patrón de fluorescencia, y se puede determinar la especificidad del anticuerpo con pruebas reflejas.
	Nuclear
	Citoplasmático
	Aparato mitótico
	Homogéneo:
-ADN nativo: LES.
-Nucleosoma: LES.
-Histonas: Hepatitis autoinmune, artritis reumatoidea, LES inducido por drogas.
	Granular fino denso:
-P-ribosomal: LES.
-sintetasa: síndrome anti sintetasa.
	Tienen valor predictivo bajo, y baja frecuencia de aparición.
	Moteado grueso:
-SM: LES
-RNP: LES o enfermedad mixta del tejido conectivo.
-ARN pol III: esclerodermia.
	
	
	Moteado fino:
-Ro/La: Sjörgen o LES.
-Mi2/TIFI𝛾: dermatomiositis.
-Ku: esclerodermia, miositis o síndrome de superposición.
	Granular fino:
-Jo1: síndrome anti sintetasa. Pueden dar FAN negativo con Jo1+, así que ante sospecha clínica hay que pedir Jo1.
	
	Granular fino denso: enfermedad reumática autoinmune sistémica.
Centrómero: esclerodermia cutánea limitada.
	
	
	En el lupus eritematoso sistémico (ANA+ >95%), el anticuerpo diagnóstico es el anti ADN nativo, que además se utiliza para seguimiento. Los pronósticos son anti aC1q y aPL; y los asociados son anti nucleosomas, U1-RNP, Ro, La e histonas.
	Para la esclerosis sistémica (ANA+ >95%), se utiliza la ADN-topoisomerasa 1, que está asociado al compromiso pulmonar. Es de buen pronóstico si tiene ANA en un patrón nucleolar homogéneo o centromérico.
	En las miopatías inflamatorias, hay algunos anticuerpos asociados con diferentes patrones histológicos: síndrome antisintetasa = Jo1; dermatomiositis = Mi2; miopatía necrotizante = a-SRP.
	En la artritis reumatoide (ANA+ >95%), el FR se asocia con la clínica, con mayor compromiso extraarticular; mientras que el a-CCP está asociado a las formas erosivas y es altamente específico.
	En el síndrome antifosfolipídico se pide a-FL. También se piden anticuerpos anti cardiolipina (pueden dar elevadas en infecciones), B2GP1 y anticoagulante lúpico. El diagnóstico requiere de más de 2 elevados en dos o más ocasiones con 12 semanas de diferencia, y al menos un criterio clínico.
	
	Los ANCA pueden dar positivos en otras patologías además de las vasculitis de pequeños vasos, como en: vasculitis anti-MBG, púrpura de Schölen-Henoch, colitis ulcerosa, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune, y fibrosis quística. Por eso, para confirmar el diagnóstico de vasculitis no alcanza con tener ANCA positivos, sino que hay que pedir anticuerpos anti PR3 (GPA) o anti MPO (GEPA, PAM). Además, puede haber ANCAc y ANCAp positivos en algunos casos (cocaína).
	
Fibromialgia
	La fibromialgia es el dolor crónico musculoesquelético difuso por sensibilización central, causado por un desbalance neuroquímico. No hay inflamación articular, sino que la excitación permanente de las fibras aferentes (sensibilización periférica) es disparada por estímulos táctiles leves, por hiperalgesia y alodinia. Suele estar acompañado de cansancio, trastornos del sueño y alteraciones cognitivas. Afecta principalmente al sexo femenino, 20-55 años.
· Tipo 1: idiopática, sin enfermedad concomitante.
· Tipo 2: Relacionado con enfermedades crónicas.
· Tipo 3: Secundario a enfermedad psiquiátrica.
· Tipo 4: Simulada.
	Cursa con dolor generalizado intenso, con puntos muy dolorosos, rigidez articular, fatiga, contracturas musculares y sensación de tumefacción de partes blandas. También puede haber mareos, parestesias, cefaleas, trastornos visuales, síndromes somáticos funcionales, palpitaciones, hipotensión ortostática, trastornos cutáneos.
	El diagnóstico es clínico. Los exámenes de rutina suelen ser normales, aunque a veces se pueden ver alteraciones en el SNC por RNM (más activación del área somatosensitiva).
	El tratamiento consiste en educación, ejercicio, y derivación a psicopatología. Si el síntoma predominante es dolor difuso, iniciar paracetamol y/o tramadol (o pregabalina, gabapentina o antidepresivos). Si además, hay trastornos anímicos, se da amitriptilina, duloxetina o milnacipran.
Espondiloartropatías seronegativas
	Las espondiloartropatías seronegativas son un grupo de artritis periféricas y axiales negativas para el factor reumatoideo y para los ANA, pero positivas para el HLA-B27.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
	La espondilitis anquilosante se caracteriza por inflamación del esqueleto axial y de las grandes articulaciones, provocando rigidez y dolor. Es más frecuente en el sexo masculino, 20-40 años.
	Tiene periodos asintomáticos, intercalados con brotes leves y moderados. El dolor de espalda es el síntoma más frecuente, y se puede irradiar a los muslos. Los síntomas progresan en dirección cefálica y se limita la movilidad de la curvatura con aplanamiento lumbar y exageración de la curvatura torácica. El dolor alivia al flexionarse hacia adelante por lo que es común la postura encorvada.
	Cursa con pérdida del apetito, cansancio, anemia, pérdida de peso, dolor con la inspiración, dolor en grandes articulaciones, iritis, parestesias, síndrome de cauda equina. Puede producir manifestaciones cardíacas, como defectos en la conducción, insuficiencia aórtica, y fibrosis pulmonar.
	El diagnóstico es clínico (dolor lumbar y rigidez de >3 meses, limitación de la movilidad, limitación de la expansión torácica) y radiológico (sacroileítis):
· Espondilitis anquilosante definitiva: Criterios radiológicos con al menos 1 criterio clínico.
· Espondilitis anquilosante probable: 3 criterios clínicos sin radiología; o criterios radiológicos sin criterios clínicos.
	El test de Schober consiste en trazar una línea entre las espinas ilíacas posterosuperiores, y marcar 10 cm pa’ arriba. Se le pide al paciente que se toque los pies, y si el trazo aumenta menos de 5 cm indica rigidez lumbar.
	En el laboratorio se ve eritrosedimentación y proteína C elevada, HLA-B27 (90%) y factor reumatoide negativo. 
En la radiografía o RNM se pueden ver erosiones y esclerosis (primero en las sacroilíacas), osificación de los anillos fibrosos, calcificación de los ligamentos vertebrales, cambios tardíos (columna de bambú, fusión de los cuerpos vertebrales por sindesmofitos y aspecto cuadrado de los cuerpos vertebrales), formación de hueso periostio en la cresta ilíaca, tuberosidades isquiáticas y calcáneo; signo de la esquina brillante (aumento de la densidad en una esquina del cuerpo vertebral). Los grados radiológicos son:
· Grado 1: Cambios sospechosos.
· Grado 2: Mínimas anormalidades (áreas con erosión o esclerosis bilateral, sin alterar la articulación).
· Grado 3: Anormalidades inequívocas (erosiones, evidencia de esclerosis, estenosis o anquilosis parcial).
· Grado 4: Enfermedad grave (anquilosis total).
	El tratamiento es con AINEs, corticoides, antibióticos, metotrexato/sulfasalazina, o anti-TNF.
ARTRITIS REACTIVA
	La artritis reactiva es una artritis aguda no supurativa que aparece como complicación de una infección localizada en otro sitio (principalmente digestivo y genitourinario). Puede ser causada por C. trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, C. difficile o C. pneumoniae. Está asociado a la presencia de HLA-B27. Es más frecuente en el sexo masculino 20-40 años.
	Cursa con artritis periférica (oligoartritis periférica de inicio agudo), entesitis (hinchazón en la zona de inserción del tendón de aquiles), dactilitis (dedos en salchicha), y/o lumbalgia inflamatoria.
	Las manifestacionesextraarticulares son: Síndrome de Reiter (artritis, uretritis, conjuntivitis o lesiones mucocutáneas), uretritis, balanitis, úlceras en mucosa, cervicitis, gastroenterocolitis, queratodermia, distrofia ungueal, conjuntivitis bilateral o uveítis unilateral.
	El diagnóstico es clínico y radiológico. En el laboratorio se ven evidencias de infecciones previas, reactantes de fase aguda elevados, HLA-B27 positivo (80%), sinovitis inflamatoria con cultivos negativos.
	En la radiografía se ve tumefacción de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular, afectación sacroilíaca ASIMÉTRICA. En la fase crónica los sindesmofitos son voluminosos y no marginales.
	El tratamiento consiste en antibióticos (para tratar la infección subyacente), AINEs (diclofenac, naproxeno), corticoides intraarticulares.
ARTRITIS PSORIÁSICA
	La artritis psoriásica aparece en personas con psoriasis, principalmente entre 30-55 años. En personas con VIH la evolución articular es grave. La psoriasis es una enfermedad que causa brotes de erupciones cutáneas rojizas y escamosas con engrosamiento de las uñas.
Tiene diferentes variantes:
· Poliartritis simétrica: similar a AR, pero sin nódulos reumatoideos y FR negativo;
· Poliartritis oligoarticular: lleva a la destrucción de las articulaciones afectadas;
· Artritis interfalángica distal: 10-15% de los casos.
· Artritis deformante intensa: Artritis mutilante. 5% de los casos.
· Espondilitis: Predomina la sacroileítis y afección vertebral. 20% de los casos, asociado a HLA-B27.
	En el laboratorio se ve VES aumentada y factor reumatoide negativo. En la radiología se ve sacroileítis asimétrica, tumefacción de partes blandas, erosión y destrucción del hueso (las falanges se ven como un lápiz afilado). Puede haber deformidad articular en casos crónicos.
	El tratamiento está dirigido a controlar la erupción cutánea (corticoides). Para aliviar la inflamación articular se utilizan AINEs, metotrexato, y anti-TNF.
	
ARTRITIS ENTEROPÁTICA
	La artritis enteropática es una artritis asociada a la enfermedad de Crohn (más frecuente) o a la colitis ulcerosa. Produce poliartritis inflamatoria no erosiva que afecta a las grandes articulaciones, generalmente antes del cuadro digestivo.
	La variante periférica produce artritis en paralelo con la actividad intestinal. Se asocia a la variante genética IL23R (???).
	La variante espondiloartrósica produce artritis independiente de la actividad intestinal. Se asocia al HLA-B27, y suele ser crónico.
ESPONDILOARTROPATÍA SERONEGATIVA NO DEFINIDA
	La espondiloartropatía seronegativa no definida ocurre en pacientes con signos clínicos y radiológicos de una espondiloartropatía, pero sin criterios para un diagnóstico específico. Puede ocurrir con monoartritis, oligoartritis asimétrica, entesitis, sacroileítis, uveítis, conjuntivitis, FR negativo, HLA-B27 negativa. ¯\_(ツ)_/¯
-Nefro-
Análisis de orina
	El análisis de orina completo se hace con la 1° orina recogida a la mañana, en fresco.
· Físico: 
· Color: Ámbar. Rojizo en hematuria, mioglobinuria, por drogas o remolacha; negro en melanoma y porfiria.
· Aspecto: Limpio. Turbio si hay infección o cristales; espumoso si hay proteinuria.
· Densidad: 1010-1030 g/dl. Elevado si hay sustancias de contraste, glucosa o proteinuria. 
· Químico:
· pH: 5-7.
· Glucosa: 0.
· Proteínas: <0,3 g/día. 
· Sedimento:
· Células: Glóbulos rojos (<3 hpf), blancos, células escamosas y tubulares.
· Cristales: Ácidos (urato monosódico, oxalato de calcio, aminoácidos), alcalinos (estruvita: patognomónico de infecciones urinarias por bacterias con ureasa, como Proteus).
· Cilindros: Hialinos son normales. Celulares, grasos o granulosos son patológicos.
	La hematuria es la presencia de sangre en orina, >3 hematíes por campo de gran aumento (hpf, high power film). Si la hematuria es al principio del chorro miccional es ureteral, si es al final es vesical, y si es durante todo el chorro es renal.
	La hematuria glomerular o nefrológica tiene cilindros hemáticos pero no coágulos. Tiene indicación de biopsia. La hematuria no glomerular o urológica tiene cilindros negativos y coágulos positivos. Se diagnostica por imágenes.
	La microalbuminuria se mide por radioinmunoensayo. Normalmente es <30 mg/día. Si está elevada es un marcador de lesión endotelial difusa (por HTA, diabetes), que se detecta a nivel renal.
	La proteinuria es la presencia de proteínas en orina >300 mg/día. Se mide con una tira reactiva que marca cruces según la cantidad de proteínas, y da positiva si hay >300. Puede dar falso negativo si hay cadenas livianas o proteínas de bajo peso molecular. Las proteínas plasmáticas se dividen en:
· De bajo PM: <50.000. Son normales en orina. Cadenas livianas, B2MG, hormonas peptídicas.
· Mediano PM: 50.000-100.000. Albúmina, transferrina.
· Alto PM: >100.000. Inmunoglobulinas, lipoproteínas.
	Si la proteinuria es glomerular se filtran proteínas de mediano y alto peso molecular. A su vez puede ser selectiva, para las de mediano PM (>65% albúmina); o no selectiva, se filtran proteínas de mediano y alto PM (65% albúmina).
	Si la proteinuria es tubular se ve un aumento de las proteínas de bajo PM, ya que no se pueden reabsorber. Puede ocurrir en casos de nefritis túbulo-intersticial, necrosis tubular aguda, pielonefritis aguda o rechazo de trasplante.
	La proteinuria mixta es rara, ocurre en compromisos difusos como el lupus.
	La proteinuria de cadena liviana se da por overflow, porque se producen más cadenas livianas de las que se pueden reabsorber (mieloma, amiloidosis, gammapatías monoclonales).
Glomerulopatías
PROLIFERATIVAS
	Las glomerulopatías proliferativas suelen dar síndrome nefrítico y producen hematuria, con proliferación de los componentes glomerulares. Pueden ser primarias o secundarias.
· Endotelial: Se tapa la luz del capilar. Las primarias son raras. Pueden ser secundarias a: 
· Postestreptocócica.
· Postinfecciosa: endocarditis, shunt ventriculoarterial, abscesos, neumonía, VIH, mononucleosis, HBV, HCV => (produce crioglobulinemia mixta esencial), toxoplasmosis.
· Enfermedades del TC: LES, Sjörgen, GEPA, GPA, PTT/SUH, Goodpasture, crioglobulinemia mixta esencial (IgG e IgM que se activan con el frío y precipitan, produce hiperviscosidad).
· Congénitas: Alport, Fabry, Nail-Patella.
· Mesangial: Nefropatía por IgA. Produce microhematuria asintomática. Se pide biopsia de piel, donde se ven depósitos de IgA; IgA sérica (elevada) y biopsia renal (pronóstico). Puede ser secundaria a cirrosis por falta de depuración de clearance de antígenos alimentarios.
· Epitelial: Aparecen semilunas. Glomerulonefritis semilunar (rápidamente progresiva), es una EMERGENCIA, si no se inmunosupresión rápido pierde el riñón.
· Tipo I: por anti-MBG, con IFI lineal.
· Si tiene hemorragia pulmonar => Goodpasture.
· Si no tiene hemorragia pulmonar => GN semilunar tipo I primaria.
· Tipo II: por complejos inmunes, con IFI granular. Lupus o infecciones.
· Tipo III: ANCA +, IFI pauciinmune.
· ANCAp + pulmón => GEPA.
· ANCAp + compromiso sistémico => PAM.
· ANCAc + otorrinolaringológico => GPA.
NO PROLIFERATIVAS
	Las glomerulopatías no proliferativas suelen dar síndrome nefrótico, y producen proteinuria >3,5g/día.
· Enfermedad de cambios mínimos: Normal al MO, se ve fusión de pedicelos en el ME. Es común en niñes. Se asocia a neoplasias hematologicas.
· Membranosa: >50 años. Hay engrosamiento de la MBG, con gran pérdida de proteínas. Suele estar asociada a trombosis de vena renal o neoplasias (síndrome paraneoplásico).
· Esclerosis focal y segmentaria: Hay fibrosis en una parte del glomérulo, en algunos glomérulos. Produce IRC.
	Pueden ser secundarias a: infecciones (suelen dar nefrítico pero pueden dar nefrótico), neoplasias (leucemias, linfomas, tumores sólidos), drogas (AINEs, heroína, ATB, sales de bismuto, sales de oro), enfermedades multisistémicas (diabetes, lupus, amiloidosis), otros (obesidad, ablación renal, nefropatía por reflujo).
MIXTAS
	Las glomerulopatías mixtas o membranoproliferativas cursan con proteinuria y hematuria, por proliferación de célulasmesangiales y alteración de la membrana basal. 
Datuski: de todas las glomerulopatías sólo 4 dan hipocomplementemia: post infecciosas, lupus, membranoproliferativa, y crioglobulinemia mixta esencial.
Nefropatía diabética
	La nefropatía diabética es la causa del 25% de las insuficiencias renales crónicas. Hay hiperfiltración y proteinuria (por pérdida de cargas negativas en la MBG, lo que aumenta la permeabilidad a la albúmina). Se produce hipertrofia renal, y depósito de proteínas en el mesangio (glomeruloesclerosis). Ante el daño, el resto de las nefronas funcionantes del riñón sufren un aumento de flujo y filtración que, con el tiempo, aumenta la injuria renal. Suele verse una membrana basal glomerular engrosada, y arterioloesclerosis hialina de la arteriola aferente y eferente (la HTA sólo compromete la aferente).
La glomerulopatía diabética puede tener 4 lesiones básicas:
· Glomeruloesclerosis intercapilar nodular: 30%. La matriz mesangial forma nódulos PAS+ eosinofílicos.
· Glomeruloesclerosis intercapilar difusa: 100%. La matriz mesangial se expande y se ve un glomérulo hinchado.
· Gota capsular: Por fuera de la cápsula de Bowmann.
· Capuchón de fibrina: Rodea el asa capilar.
Se clasifican según cuando aparece proteinuria:
· Fase preclínica: Hay hiperfiltración (aumenta tasa de filtrado glomerular), hipertrofia renal, microalbuminuria. Desaparece con la normoglucemia.
· Fase clínica: Es más frecuente en la DBT I, generalmente luego de 15-20 años sin tratamiento. Hay proteinuria, y lleva a insuficiencia renal crónica terminal.
El 90% de los pacientes con nefropatía diabética presentan retinopatía diabética, por lo que si hay glomerulopatía sin retinopatía debe sospecharse causas no diabéticas (si hay proteinuria se pide fondo de ojo). En el fondo de ojo se ven microaneurismas y retinopatía proliferativa.
	La diabetes puede producir complicaciones renales como infecciones urinarias, necrosis papilar, disfunción vesical e insuficiencia renal aguda.	
	El tratamiento de la nefropatía diabética es con IECA/ARAII (vasodilatan arteriola eferente, lo que disminuye la hiperfiltración), dieta hipoproteica (disminuye hiperfiltración, ácidos fijos y urea), y adecuado control metabólico.
Hiponatremia
FISIOLOGÍA DEL VOLUMEN Y OSMOLARIDAD
	El sodio determina el 50% de la osmolaridad extracelular, mientras que el potasio determina el 50% de la osmolaridad intracelular. (Osm = 2 x Na+ + Glucosa/18 + urea/6)
El volumen del líquido extracelular depende del sodio y de la excreción renal de sodio, mientras que la osmolaridad depende del agua y de la excreción renal de agua. Fisiológicamente, se prioriza la regulación del volumen sobre la osmolaridad (ej: ante deshidratación hipertónica, disminuye se retiene sodio), aunque haya hiponatremia, se busca mantener el volumen arterial efectivo (sangre en el lecho vascular arterial), para mantener la circulación al corazón, riñón y cerebro.
	El volumen se sensa mediante receptores arteriales, venosos, hepáticos y cerebrales. Ante una hipervolemia, el SNS libera noradrenalina que produce vasoconstricción eferente y aumento de la reabsorción del TCP, aumentando la filtración glomerular y la excreción de sodio. También se liberan hormonas que cumplen la misma función (SRAA, péptido natriurético atrial, prostaglandinas).
	✨ Datos de color ✨
	-Cualquier cosa que aumente el retorno venoso es natriurético, como estar acostado (por aumento del retorno venoso), el frío (por vasoconstricción) y la respiración fisiológica (presión negativa en el pecho).
-El consumo promedio de sal en argentina es de 10 g al día.
-El sodio en orina promedio es de 170 mEq/l, valor que puede aumentar o disminuir dependiendo de la ingesta, pero no inmediatamente (tarda 5-7 días en igualarse a la ingesta).
	La osmolaridad se sensa mediante receptores de volumen auriculares, osmorreceptores hipotalámicos y barorreceptores carotídeos, y, ante aumentos, se libera hormona antidiurética (ADH). La secreción también puede estar estimulada por náuseas, hipoglucemia, hipoxia y estrés. Pequeñas variaciones en la osmolaridad dan grandes variaciones en la concentración de ADH plasmática.
	Como se prioriza el mantenimiento del volumen, puede haber secreción de ADH aunque la osmolaridad sea <280 mOsm/l, que es el valor mínimo para que se dé el estímulo osmótico para la secreción, por lo que todo estado hipoosomolar está determinado por secreción no osmótica de ADH.
HIPONATREMIA
	Ahora si, la hiponatremia es un trastorno electrolítico causado por una concentración de sodio en plasma <135 mEq/l. Puede ser:
· Hiperosmolar: Por hiperglucemia, manitol o glicerol.
· Isoosmolar (o pseudohiponatremia): por hiperproteinemia o hiperlipidemia.
· Hipoosmolar: Por secreción no osmótica de ADH.
· Hipervolémico: Con edema, por disminución del volumen arterial efectivo (síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, etc.)
· Normovolémico: Sin edema ni deshidratación. Por náuseas, SiADH, drogas que aumenten la secreción de ADH, estrés.
· Hipovolémico: Con hipotensión, por cualquier causa de deshidratación.
	En casos agudos, <120 mEq/l se manifiestan con síntomas en el SNC: obnubilación, convulsiones o coma, por edema cerebral. Puede haber edema o deshidratación según el volumen plasmático.
	El tratamiento si es hipovolémico es expansión salina. Si es hiper o normovolémico es restricción hídrica. En cualquier paciente con clínica neurológica se da solución hipertónica: se administran 250 ml de solución fisiológica + 30 ml de NaCl a 20% (135 mEq de Na), de los cuales 50 ml se dan en bolo (para subir rápidamente 1 o 2 mEq/l), y el resto a 14 gotas por minuto; y luego se calcula el resto de la reposición.
	¿Cómo calculamos cuánto sodio le falta?
	- Sexo masculino = aprox 60% agua; femenino = 50%. En pacientes ancianos calcular 5% menos.
-1 gramo de NaCl = 17 mEq.
Entonces, si es una mujer mayor, y pesa 60 kg, tiene 27 litros de agua. Si tiene el sodio en 110 mEq/l (le faltan 25 mEq/l): 25 x 27 = 675 (le faltan 675 mEq en total). Si cada g de sodio tiene 17 mEq: 675/17 = 39, 7g (le faltan 39,7 g de sodio en total).
	Si se da más sodio, o muy rápido, puede producir síndrome de desmielinización osmótica, por lo que se utilizan los siguientes criterios:
· No aumentar la natremia más de 0,5 mEq/l por hora.
· No aumentar la natremia más de 12 mEq/l en las primeras 24 hs, 18 en las primeras 48 hs, y 20 en las primeras 72 hs.
· Mantener la pO2 >70 mmHg (si tiene menos hay 3-4 veces más mortalidad asociada).
· Controlar con ionograma cada 2-3 hs.
	En caso de riesgo de síndrome de desmielinización osmótica se administra dextrosa 5% o desmopresina.
Hipertensión arterial renovascular
	La hipertensión arterial renovascular es una hipertensión arterial (HTA) secundaria causada por estenosis de la arteria renal, lo que produce hipoflujo renal, con secreción de renina y activación del SRAA. Esto produce vasoconstricción y restricción de sodio (aldosterona), aumentando la tensión arterial, que a su vez aumenta la secreción de renina, y se da un feedback positivo. El aumento de la TA también lleva a natriuresis por presión, disminuyendo la retención de sodio, pero no llega a contrarrestar el efecto del hipoflujo renal.
	Es indistinguible clínicamente de la HTA esencial, y puede acompañarse de retinopatía severa (III/IV). En los primeros días hay aumento marcado de la renina (IECA puede controlar la TA), pero luego, la renina baja a niveles basales (IECA no puede controlar), y la HTA puede continuar a pesar de la resolución de la obstrucción y/o isquemia, por daño en el riñón contralateral.
	El uso de IECA en pacientes con obstrucción bilateral puede producir insuficiencia renal, ya que disminuyen la tasa de filtrado glomerular por antagonizar el efecto vasoconstrictor eferente de la angiotensina II.
	La HTA renovascular puede ser causado por ateromas, que afectan el ⅓ proximal de la arteria, predominan en sexo masculino y la incidencia aumenta con la edad; o por displasia fibromuscular, que afecta la íntima, media o adventicia,con predominio femenino, <30 años. Este último suele ser de mayor extensión, frecuentemente bilateral, y está relacionado con ptosis renal.
	Otras causas menos frecuentes son: Takayasu, neurofibromatosis, esclerodermia, PAN, anomalías congénitas, radiación, compresión extrínseca, trombosis o embolias.
	El diagnóstico es por clínica e imágenes. Se sospecha ante HTA grave <30 años, aumento de la TA brusco en >50, hipertensión resistente al tratamiento (3 drogas), dolor súbito lumbar en el flanco (con o sin hematuria), y puede haber un soplo periumbilical.
	Se pueden realizar pruebas de captopril, que mide la elevación de la renina ante una dosis de captopril (positivo indica estenosis, si >12 ng/mL/h, o si aumenta 4 veces la renina basal), pero no se utilizan mucho porque requieren que el paciente no tenga otros tratamientos, y realice dieta normosódica 2 semanas antes. El renograma isotópico mide el tiempo de excreción, que se ve aumentado en el lado afectado.
	El laboratorio muestra hipopotasemia con alcalosis metabólica, con aumento de la urea/creatinina, e hipersecreción de renina. La angiografía renal es el gold standard, se pide si tiene HTA muy severa y/o fondo de ojo III/IV. Se puede hacer por angiografía de sustracción digital (menos invasiva, menor definición, menos uso de contraste), o por aortografía (más definición, más uso de contraste nefrotóxico).
	El eco doppler renal permite ver ambos riñones, su vasculatura y flujo. Es sencillo, económico y no invasivo. El índice de resistencia se correlaciona con las resistencias vasculares renales, la fracción de filtración y el flujo plasmático efectivo en insuficiencia renal. Se relaciona con la severidad de la patología, pero es no específico, y está influenciado por muchos factores (presiones intraabdominales, frecuencia cardíaca, edad, diabetes, fallo renal, obstrucción urinaria). Se calcula:
	Normalmente en el eco doppler el riñón debería tener baja resistencia, sin turbulencia, con aceleración sistólica rápida y pico sistólico rápido, y la velocidad de la arteria renal principal debe ser <180 cm/seg.
	El tratamiento es con antihipertensivos, angioplastia transluminal o cirugía de revascularización (indicada si el riñón >9 cm, creatinina plasmática >4 mg/dl, función renal afectada o flujo renal retrógrado. La estenosis ateromatosa es más resistente al tratamiento que la displasia fibromuscular, por la incidencia de reestenosis. 
Trastornos ácido base
FISIO
	Todas sustancias disociadas alcanzan un equilibrio de disociación, cuando las reacciones en un sentido reaccionan al mismo ritmo que las reacciones en el sentido opuesto. El punto en el que se logra el equilibrio es la constante de equilibrio (K). pK es el pH de equilibrio de una reacción.
	 
	En valores normales, de pH de 7,4, la pCO2 = 40 mmHG, y HCO3 = 24
	El pH es el logaritmo negativo de la concentración de H+, expresada en nEq/l. El pH fisiológico es de ~7,4 nEq/l= 40 nEq/l [H+]. Para calcular el pH de una solución buffer se usa la ecuación de Henderson-Hasselbach:
	Un sistema buffer es un par ácido base que sirve para amortiguar las variaciones de pH ante el aumento de un ácido o una base. Los sistemas buffer de la sangre son:
	
	20 mEq/L
	
	15 mEq/L
	
	8 mEq/L
	
	7 mEq/L
	Base buffer total:
	50 mEq/L
	La base buffer es la suma de todos los sistemas buffer de la sangre. La base buffer total es de 50 mEq/L (Bicarbonato: 20; Hemoglobina: 15; Proteinatos: 8; Fósforo: 7). 
	
	Hay dos tipos de ácidos que se producen en el organismo:
· Ácidos volátiles: CO2 (VN= 13 mol/día). Todos los H+ potenciales son amortiguados por la Hb. Se elimina por el pulmón.
· 66% del CO2 se transforma en HCO3 + H+ por la anhidrasa carbónica intraeritrocitaria.
· 33% queda como CO2 (27% unido a Hb y 8% libre).
· Ácidos fijos: Sulfatos, fosfatos, ácidos orgánicos (VN= 1 mEq/kg/día). Provienen de la dieta, principalmente proteínas, y aumentan con dietas hiperprotéicas o hipercatabólicas (urea >50).
Ante la entrada de ácido (ej: dieta hiperproteica), hay tres mecanismos de defensa:
· Amortiguación: Por buffer intracelular/extracelular. Ante el aumento de ácido, se consume bicarbonato para amortiguarlo (baja bicarbonato) y aumenta la pCO2, reduciendo el pH.
· Compensación: Respiratoria. El aumento de pCO2 estimula el centro respiratorio para que aumente la ventilación y disminuya la pCO2.
· Corrección: Renal. Aumenta la reabsorción de bicarbonato filtrado (VN= 4500 mEq/día), y se rescata la base buffer utilizada para amortiguar los ácidos fijos en el TCD y colector, que forman ácidos titulables (ácidos débiles que se filtran y neutralizan por secreción de protones) y amonio. Ambos mecanismos se llevan a través de la anhidrasa carbónica, por cada protón que se elimina por orina se reabsorbe un bicarbonato.
· Los protones secretados por las células tubulares pueden unirse al bicarbonato o al PO4H filtrado, unirse al NH3 secretado para dar NH4, o quedar libre y disminuir el pH urinario (VN= 5-7).
ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO
	La prueba de gases arterial mide el pH y pCO2. Para diagnosticar un trastorno ácido base, se hacen tres pasos:
· Coherencia interna: ¿El aparato funciona? Si tiene un pH de 7,40, debería marcar 40 mEq/l de protones.
· Diagnóstico primario: ↓pH, ↓HCO3 = Acidosis metabólica; ↓pH ↑PCO2 = Acidosis respiratoria.
· Compensación esperada: Ante un trastorno metabólico, la compensación es respiratoria, y viceversa:
· Acidosis metabólica: pCO2 = (Bic x 1.5) + 8 (±2).
· Alcalosis metabólica: Cada 10 de bicarbonato que aumenta, aumentan 6 de pCO2. 
pCO2 = (Bic x0.9) + 9 (±2).
· Acidosis respiratoria:
· AGUDA: Cada 10 de pCO2 que aumenta, aumenta 1 el Bicarbonato.
· CRÓNICA: Cada 10 de pCO2 que aumenta, aumenta 3.5 el bicarbonato.
· Alcalosis respiratoria:
· AGUDA: Cada 10 de pCO2 que disminuye, disminuye 2 el bicarbonato.
· CRÓNICA: Cada 10 de pCO2 que disminuye, disminuye 5 el bicarbonato.
· Anion gap: Normalmente ΔGAP = ΔHCO3. Se calcula: GAP = Na+ - (Cl- + HCO3). VN= 12 ± 2 mEq/l.
ACIDOSIS METABÓLICA
	La acidosis metabólica cursa con pH, bicarbonato y pCO2 disminuidas (por compensación respiratoria). Puede ser por:
· Pérdida de HCO3: Anión gap normal, con cloro elevado (baja bicarbonato, sube cloro para compensar).
· Puede ser por diarrea, drenaje pancreático/biliar, colestiramina, pérdida renal (diuréticos como acetazolamida), hiperparatiroidismo, hipoaldosteronismo, de causa dilucional (por solución fisiológica, por dar mucho Cl-), post-hipocapnia (por compensación de hiperventilación).
· Entrada de ácido: Anión gap alto, con cloro normal. Ingresan protones que son amortiguados por el bicarbonato.
· Por insuficiencia renal (se acumula ácido), cetoacidosis, acidosis láctica, dieta hiperproteica, estados hipercatabólicos o tóxicos (AAS).
El tratamiento si el pH <7,15 es bicarbonato. Se calcula la dosis con ΔHCO3 x la mitad del peso corporal.
ALCALOSIS METABÓLICA
	La alcalosis metabólica cursa con pH, bicarbonato y pCO2 aumentados. Ocurre por el aumento de la reabsorción de bicarbonato. Puede ser por:
· Disminución del LEC: aumenta la reabsorción de sodio, excreción de protones, y por lo tanto, mayor reabsorción de Bic.
· Hiperaldosteronismo: aumenta la excreción de protones, aumentando la reabsorción de bicarbonato.
· Hipokalemia: Salen potasio de la célula, lo que produce un aumento del ingreso de protones.
· Hipocloremia
· Tasa de filtrado glomerular disminuida. Si hay HCO3 > 24, hay bicarbonato que no llega a reabsorberse, ya que la reabsorción es saturable; pero si el filtrado glomerular está disminuido, el exceso de bicarbonato no puede eliminarse.
	La alcalosis metabólica puede ser:
	Cloruro dependiente (Cl- en orina <20 mEq/l)
El cloro es la causa de alcalosis
	Cloruro independiente (Cl- en orina >20 mEq/l)
El cloro no es la causa de la alcalosis
	Por disminución del LEC, que causa pérdida de cloro con aumento de bicarbonato (vómitos, diuréticos)
	Con HTA: Conn (tumor secretor de aldosterona, que aumenta la reabsorción de sodio y excreción de protones), hiperaldosteronismo1°, Cushing, Liddle (congénito).
Sin HTA: Bartter (hiperplasia yuxtaglomerular, produce renina pero también prostaglandinas que lo mantienen normotenso), realimentación post-ayuno, hipercalcemia (produce hipoPTH).
	El tratamiento es Cl- y tratamiento de la patología de base.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
	La acidosis respiratoria cursa con pH disminuido, y pCO2 y HCO3 aumentados, por hipoventilación. Puede ser por: coma, miastenia gravis, botulismo, cuerpo extraño en la vía aérea, cifoescoliosis, hemotórax, enfermedad arterial periférica.
	El tratamiento es tratar la patología de base.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
	La alcalosis respiratoria cursa con pH aumentado, y pCO2 y HCO3 disminuidos, por hiperventilación. Puede ser por: tromboembolismo pulmonar, sepsis (el LPS estimula el centro respiratorio), hipertiroidismo, insuficiencia hepática, embarazo.
	El tratamiento es tratar la patología de base.
TRASTORNOS MIXTOS
	En general, los pacientes no se presentan con trastornos puros, sino que se combinan para ser mixtos y arruinarnos la vida. Se sospechan si:
· pCO2 elevada y HCO3 disminuido o viceversa (en trastornos puros suben y bajan juntos).
· pH normal.
· GAP >30 (es probable que tenga acidosis láctica).
· ΔGAP ≠ ΔHCO3.
· ΔGAP > ΔHCO3 = acidosis metabólica, con gap aumentado + alcalosis metabólica.
· ΔGAP < ΔHCO3 = acidosis metabólica con gap aumentado + acidosis metabólica con GAP normal.
· La compensación es diferente a la esperada, por fórmula.
Ejemplos:
· Neumonía: Hay alcalosis respiratoria (por pCO2 disminuida por hiperventilación) + acidosis metabólica hiperclorémica (por diarrea por el tratamiento antibiótico). Si llega al shock se suma acidosis metabólica con GAP elevado (acidosis láctica por shock).
· Alcohol: Hay alcalosis metabólica (por pérdida de ácidos por vómitos) + alcalosis respiratoria (en casos de cirrosis, aumenta la progesterona que estimula al centro respiratorio y produce hiperventilación). Si los vómitos persisten se suma acidosis metabólica con GAP elevado (acidosis láctica por shock).
· Diarrea: Hay alcalosis metabólica (por pérdida de bicarbonato).
· Paro cardiorrespiratorio: Hay acidosis metabólica (por acidosis láctica) + acidosis respiratoria (por depresión respiratoria).
· EPOC: Hay acidosis respiratoria (aumento pCO2) + alcalosis respiratoria (diuréticos).
· Intoxicación por AAS: Hay acidosis metabólica (por aumento de ácidos) + alcalosis respiratoria (por hiperventilación).
	
	El tratamiento es tratar todo simultáneamente, llorar y rezar.
Infecciones urinarias
	Las infecciones urinarias (IU) se definen por un urocultivo positivo de chorro medio >105 UFC/ml de orina. Son más frecuentemente causadas por E. coli y bacterias Gram negativas. 
Se pueden complicar si producen una obstrucción, en cuyo caso el diagnóstico debe realizarse mediante un urocultivo. Si el paciente tiene una sonda, suele cursar con bacteriuria asintomática, por lo que se trata sólo si tiene clínica (fiebre, dolor), o cuando se le cambia la sonda (se dan quinolonas durante 3 días). 
El tratamiento son antibióticos durante 14 días, o si el cuadro es muy grave, durante 3 semanas.
IU BAJA (CISTITIS) EN MUJER JÓVEN SEXUALMENTE ACTIVAS
	Las infecciones urinarias bajas en mujeres jóvenes sexualmente activas son las infecciones bacterianas más frecuentes. Las bacterias Gram negativas tienen fimbrias que se unen a receptores en el urotelio y les permite llegar a la vejiga, donde colonizan. La cistitis es una infección de la mucosa de la vejiga, que produce tenesmo, urgencia miccional y ardor.
	El receptor urotelial al que se unen las fimbrias es una glicoproteína similar al grupo sanguíneo P+ (25% de la población). Una porción de esta población liberan el antígeno P en la orina (secretoras), por lo que la población P+ secretora tiene resistencia aumentada a E. coli, ya que las fimbrias se unen al antígeno P en vez de al receptor de la mucosa.
	Hay factores que favorecen las infecciones urinarias en el sexo femenino, como: uretra más corta, uretra rodeada por flora vaginal, raspado del meato ureteral, población no secretora.
	El diagnóstico es clínico. Una mujer sexualmente activa sin antecedentes se trata empíricamente, pero si tiene infecciones urinarias a repetición se pide un urocultivo. El tratamiento es con quinolonas (ciprofloxacina, 1 c/12 horas durante 3 días), que concentran en la orina. Si la clínica tiene más de 3 días, se extiende el tratamiento a una semana (porque la infección compromete la capa media de la vejiga).
IU BAJA (CISTITIS) EN POSTMENOPAUSIA
	En personas postmenopáusicas, se suma la ausencia de estrógeno, que alcaliniza el pH vaginal y favorece la proliferación de enterobacterias; además de que puede producir incontinencia urinaria de estrés. El tratamiento es con quinolonas y estrógenos locales (orgestriol por 4-6 meses).
INFECCIÓN URINARIA EN EMBARAZO
	En el caso de una infección durante el embarazo se pide un urocultivo, ya que puede tener bacteriuria asintomática. Están contraindicadas las quinolonas durante el embarazo porque producen parto prematuro o aborto espontáneo. El tratamiento es con bactrim (cotrimoxazol) y cefalosporinas.
INFECCIÓN URINARIA EN HOMBRES
	Las infecciones bacterianas en el sexo masculino son menos comunes que en el femenino, pero aumentan de frecuencia en >50 años por la incidencia de hiperplasia prostática benigna. Si tiene infecciones a repetición se debe sospechar prostatitis crónica.
	El diagnóstico se hace siempre por urocultivo. El tratamiento si es la primera infección es ciprofloxacina durante una semana. Si es una prostatitis crónica es ciprofloxacina o bactrim (cotrimoxazol) durante no menos de 3 meses.
PIELONEFRITIS AGUDA
	La pielonefritis aguda cursa con dolor a la puñopercusión.
	El tratamiento se realiza ante la sospecha, con un aminoglucósido (amikacina 500 IM o IV), y ciprofloxacina (oral por 14 días). Se realiza un cultivo, y si es resistente a algún antibiótico se lo rota.
Insuficiencia Renal Aguda
	La insuficiencia renal aguda (IRA) es la disminución del volumen de filtrado glomerular (VFG) brusca (días/horas, <3 meses), impidiendo la eliminación de productos nitrogenados y otras toxinas urémicas. Puede ser oligúrica o no oligúrica, ya que el volumen urinario no sólo está determinado por el filtrado glomerular, sino también por la reabsorción.
	Se mide la creatinina (puede cambiar según masa muscular y sexo), urea (indica hidratación y nutrición), volumen urinario, y estimación del VFG.
	Criterios de RIFLE
	· Risk: Creatinina x1,5 del valor normal, caída del VFG >25%, o diuresis <0,5 ml/kg/h en 6 horas.
· Injury: Creatinina x2 del valor normal, caída del VFG >50%, o diuresis <0,5 ml/kg/h en 12 horas.
· Failure: Creatinina x3 del valor normal (o ≥4 mg/dl con aumento brusco), caída del VFG >75%, o diuresis <0,3 ml/kg/h en 24 horas (o anuria en 12 horas).
· Loss: IRA persistente= pérdida completa de la función renal por >4 semanas.
· End stage: Enfermedad renal estadío terminal. Necesidad de diálisis >3 meses.
	Criterios de AKIN
	· Fase I: Creatinina x1,5 (o ≥0,3 mg/dl), o diuresis <0,5 ml/kg/h en 6 horas.
· Fase II: Creatinina x2, o diuresis <0,5 ml/kg/h en 12 horas.
· Fase III: Creatinina x3 (o ≥4 mg/dl con aumento brusco), o diuresis <0,3 ml/kg/h en 24 (o anuria en 12 horas). Todo paciente que recibe diálisis (terapia sustitutiva renal) es estadío 3.
PRERRENAL
	La IRA puede ser prerrenal o funcional cuando hay hipoperfusión. El riñón responde como una deshidratación y aumenta la reabsorción. Cae la perfusión renal, con activación del SRAA y vasoconstricción de la arteriola eferente. La secreción de ADH y aldosterona aumentan la reabsorción de sodio y agua.
Puede ser causado por:
· Pérdida del volumen intravascular: Hemorragias, diuréticos, deshidratación, poliuria, diuresis osmótica, poliuria post-obstructiva, pancreatitis, quemados, pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, sangrados).
· Hipoperfusión renal efectiva: taponamiento cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico, tromboembolismo pulmonarmasivo.
· Vasodilatación periférica: shock séptico o anafiláctico.
· Vasoconstricción aferente o aumento de la resistencia vascular renal: Cirugías, drogas (AAS, ciclosporina), síndrome hepatorrenal, compresión extrínseca.
· IECA/ARA II: En estenosis bilateral de la arteria renal.
En orina se ve ↓Sodio, ↓excreción fraccional de sodio (FENa) (<1%), ↑Osmolaridad. El sedimento y la ecografía son normales. Corrige rápidamente al corregir el estado hemodinámico (el riñón funciona bien).
RENAL
	La IRA renal es principalmente causada por necrosis tubular aguda. Puede ser por isquemia, tóxicos, enfermedad ateroembólica, SHU/PTT, HTA maligna, glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial aguda (se ve eosinofilia, por fármacos), cristales de ácido úrico, mieloma.
	En la necrosis tubular aguda (NTA), los túbulos se llenan de cilindros hialinos. Las células tubulares pierden el ribete en cepillo, y hay un desprendimiento parcial de las células, lo que “tapa” los túbulos y aumenta la presión intratubular. Hay apoptosis, pero no tanta necrosis. Puede ser por:
· Isquemia: por una causa prerrenal prolongada en el tiempo. Se ve nefrosis de nefrona baja, que afecta a algunas nefronas, de forma parcheada, con destrucción de la membrana basal tubular.
· Tóxicos: Se ve nefrosis de nefrona alta, que afecta a todas las nefronas, con membrana basal tubular conservada.
· Exógenos: Radiocontrastes!, aminoglucósidos! (no oligúrica!), vancomicina!, AINEs!, cocaína, anfotericina, aciclovir, tenofovir, ciclosporina, cisplatino.
· Endógenos: Mioglobina (rabdomiólisis), hemoglobina (anemia hemolítica), hiperuricemia (síndrome de lisis tumoral), hipercalcemia, paraproteína.
· Sepsis: Por mediadores inflamatorios, que producen vasodilatación arterial (hipotensión), y activación del SRAA, secreción de noradrenalina, ADH (no osmótica) y endotelina, lo que produce vasoconstricción renal intensa, con caída del filtrado glomerular.
La necrosis tubular aguda tiene tres fases:
· Instauración: Hipoperfusión (disminuye el flujo plasmático renal) o agresión nefrotóxica, que produce activación del SRAA y vasoconstricción de la arteriola eferente.
· Oligoanúrica o de mantenimiento: Obstrucción de los túbulos, difusión de orina al intersticio (back leak), disminución de la filtración (baja la Kf, constante de filtración), por vasoconstricción de la arteriola eferente, que disminuye el volumen de filtrado glomerular.
· Poliúrica: 2-3 semanas, con regeneración del epitelio tubular, diuresis osmótica (por los sustratos retenidos) y poca sensibilidad a la ADH.
	La nefropatía por pigmentos cursa con oliguria, hiperkalemia, arritmias, hiperfosfatemia, hiperuricemia. El tratamiento es hidratación y alcalinizar la orina. Puede ser por
· Rabdomiólisis: Produce hiperkalemia, arritmias y aumento de CPK.
· Puede ser causado por: trauma, convulsiones, picadura de avispa, veneno de serpientes, golpe de calor, choque eléctrico, necrosis por presión, ejercicio excesivo, cocaína, estatinas, hipotiroidismo)
· Hemoglobinuria: 
· Puede ser por: hemólisis intravascular, transfusiones incompatibles, hemoglobinuria paroxística nocturna
	La nefropatía por contraste ocurre dos días después de realizar el contraste IV. No es oligúrica, y la densidad urinaria está elevada. Los factores de riesgo son edad avanzada, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva, anemia, creatinina elevada. Para prevenirlo se utiliza contraste hipoosmolar, hidratación endovenosa y N-acetilcisteína. Si es posible, se suspende metformina, AAS e IECA.
	Pacientes con enfermedad ateroesclerótica pueden formar émbolos de colesterol que impactan en la microvasculatura renal, lo que se manifiesta con isquemia, insuficiencia renal progresiva con hipocomplementemia, eosinofilia, infartos digitales y livedo reticularis. Es de mal pronóstico.
	La nefritis intersticial es una causa tóxica (AINEs, furosemida, rifampicina, meticilina), inmunológica o infecciosa de IRA renal. Suele ser reversible. Se presenta con eosinofilia, eosinofiluria, proteinuria leve, rash, artralgias y fiebre. El tratamiento es corticoides.
	En el embarazo, la IRA puede ocurrir en la 1° mitad (por aborto séptico) o en la 2° (por preeclampsia). También puede ser causada por desprendimiento placentario. Post-parto puede ocurrir por síndrome urémico hemolítico.
	Se presenta con oliguria/anuria, sobrecarga de volumen, hiperkalemia, acidosis metabólica, encefalopatía urémica, pericarditis, diátesis hemorrágica, síntomas digestivos y tendencia a las infecciones.
	Para el diagnóstico primero se evalúa si es aguda (<3 meses) o crónica (anemia, hipoplasia renal, osteodistrofia). Hay que descartar uropatía obstructiva para enchufarle el paciente al urólogo. Se evalúan los factores prerrenales (deshidratación, sodio en orina disminuido), la presencia de enfermedades glomerulares (proteinuria, hematuria, sedimento patológico), o enfermedad vascular, intersticial, o de cristales intrarrenales. Luego de descartar eso, se hace el diagnóstico de NTA.
	
	Prerrenal
	NTA
	Osm orina
	>500
	<350
	Na+ orina (mEq/l)
	<20
	>40
	FENa (%)
	<1
	>3
	FEUrea (%) (se utiliza si toma diuréticos)
	<35
	>50
	U/P Urea
	>10
	<10
	U/P Cr
	>40
	<20
	U/P Osm
	>2
	<1
	BUN (urea/nitrógeno uréico)/Cr
	>15
	Normal (10)
	Sedimento
	Cilindros hialinos
	Cilindros granulosos/céreos
	En el laboratorio se ve anemia, hipocalcemia, e hiperfosfatemia. En la orina se ve ↑Sodio, ↑excreción fraccional de sodio (<3%), ↓Densidad urinaria. El sedimento es patológico, y la ecografía es variable.
	El tratamiento consiste en primero corregir la volemia: si tiene hipovolemia se busca reposición con cristaloides. Si tiene sobrecarga se utilizan diuréticos del asa. Luego, se indica HDI (hemodiálisis intermitente convencional), CRRT (Terapia de reemplazo renal continua, de elección si hay inestabilidad hemodinámica o edema cerebral) o SLED (diálisis sostenida de baja eficiencia).
	En la IRA por sepsis el tratamiento consiste en: expansión salina + ADH; insulina (hasta que la glucemia <140); corticoides (aumentan la acción vasoconstrictora de la noradrenalina) y hemodiálisis diaria. 
POST-RENAL
	La IRA post-renal es causada por obstrucciones (litiasis, coágulos, obstrucción ureteral, hiperplasia prostática, válvulas ureterales, neoplasias, necrosis papilar, fimosis, vejiga neurogénica, fibrosis retroperitoneal, linfomas, compresión extrínseca), lo que genera un aumento de la presión intratubular, disminuyendo el filtrado glomerular.
	Se asocia a acidosis metabólica hiperclorémica por acidosis tubular renal (ATR), donde los protones no pueden ser eliminados por orina. Es un trastorno raro asociado a la hipercalciuria. Hay anuria, y en la ecografía se ve dilatación de la vía urinaria (hidronefrosis), por la presencia de cálculos. 
Insuficiencia renal crónica
	La insuficiencia renal crónica es el deterioro gradual y progresivo del filtrado glomerular (<60 por >3 meses), con escasos síntomas por mecanismos compensatorios, pero con esclerosis, isquemia túbulo-intersticial, y aparición de depósitos según la patología de base. Los riñones pueden verse pequeños o agrandados por compensación.
Puede ser causado por las mismas causas que la IRA, prolongadas en el tiempo: isquemia (hemorragia, diarrea, vómitos, insuficiencia cardíaca, sepsis), tóxicos (contrastes aminoglucósidos), causas renales (DIABETES!!, hipertensión, glomerulopatías, NTI, vasculopatías), o post-renales (prostáticas, tumores, litiasis).
	La insuficiencia renal crónica puede ser consecuencia de una IRA en la que se extiende alguna fase celular, con una respuesta inflamatoria crónica que no permite que el riñón se recupere. El daño renal altera la arquitectura del riñón, exponiendo antígenos que favorecen una reacción autoinmune y progrese hacia el fallo renal. 
	Además, una insuficiencia renal crónica se puede complicar con una insuficiencia renal aguda sobreagregada, que se manifiesta por un descenso brusco de la función renal basal previamente alterada.
	
	La insuficiencia renal crónica se clasifica segúnel riesgo de progresión, que está determinado por el filtrado glomerular y la albuminuria.
	Filtrado glomerular (ml/min)
	Albuminuria (mg/g)
	G1: Filtrado glomerular normal o elevado (≥90).
G2: Ligeramente disminuido (60-90).
G3a: Ligera a moderadamente disminuida (45-60).
G3b: Moderada a gravemente disminuido (30-45).
G4: Gravemente disminuido (15-30).
G5: Fallo renal (<15)
	A1: Normal a ligeramente elevada (<30).
A2: Moderadamente elevada (30-300).
A3: Gravemente elevada (>300).
· Bajo riesgo de progresión: G1, G2, A1. “No le damos bola”.
· Riesgo moderado: G3a, A2. Seguimiento por el médico de atención primaria.
· Riesgo elevado: G3b, G4, G5, A3. Requiere seguimiento nefrológico.
	Cursa con anemia (disminuye la síntesis renal de eritropoyetina), ascitis y edema (por hipoalbuminemia), alteraciones de la diuresis, HTA, enfermedad arterial periférica, síndrome urémico (hiperuricemia, puede causar pericarditis urémica), náuseas, vómitos, disnea, hemorragia digestiva alta (disminuye la histamina eliminada por riñón), plaquetopatías, acidosis metabólica con GAP aumentado (disminuye la producción de amonio en el túbulo colector), y prurito intratable (por hiperuricemia, hiperPTH, acumulación de toxinas, etc.).
Hay hiperfosfatemia (normal hasta que el filtrado cae por debajo del 25%), que causa hipocalcemia (se forma fosfato de calcio), y se estimula la secreción de PTH (hiperparatiroidismo 2°). También disminuye la hidroxilación de vitamina D a 1,25-dihidroxicolecalciferol, disminuyendo la reabsorción de calcio y fósforo intestinal, y aumentando más la secreción de PTH (la vitamina D disminuye la secreción de PTH).
Como la capacidad del riñón de concentrar y diluir la orina está disminuida, la persona es más susceptible a la deshidratación (ej: día caluroso) y a la retención de líquidos (ej: alcohol).
	El tratamiento es con dieta hipoproteica (0,7 g/kg/día), para disminuir la urea, la producción de ácidos fijos, y la hiperfiltración; e dieta hipofosfórica (sin chocolate ni gaseosas 🙁), para evitar el hiperparatiroidismo ; e IECA/ARA II, que vasodilata la arteriola eferente y disminuye la hiperfiltración.
	Si el filtrado glomerular es <15 ml/min (G5), está indicada diálisis.
Quistes renales
	Los quistes renales se forman por una combinación de 3 causas: proliferación celular, secreción tubular, y alteración de la MEC.
	La poliquistosis renal del adulto es una enfermedad genética autosómica dominante bilateral. La de tipo 1 es la más frecuente, por una alteración del brazo corto del cromosoma 16. Termina en diálisis a los 50 años. La de tipo 2 es por una alteración en el brazo largo del cromosoma 4. Termina en diálisis a los 70 años.
	Cursa con dolor, hematuria e infecciones por ruptura de quistes, litiasis, HTA por aumento de SRAA, insuficiencia renal crónica. También tiene clínica extrarrenal como quistes hepáticos, aneurisma cerebral y prolapso de la válvula mitral. No hay anemia, a pesar de la IRC, ya que la proliferación celular sigue produciendo EPO.
	Se ven quistes redondos de distintos tamaños, muy grandes, que se originan del túbulo proximal, distal, colector o asa de Henle.
	El diagnóstico es por ecografía. Si ambos padres tienen poliquistosis, tiene 50% de probabilidades de tenerlo.
	La poliquistosis renal infantil es una enfermedad genética autosómica recesiva bilateral que se asocia siempre a fibrosis hepática periportal. La forma perinatal tiene mayor compromiso renal, mientras que la neonatal, infantil y juvenil tienen mayor compromiso hepático. Es de mal pronóstico.
	Se ven múltiples quiste fusiformes de igual tamaño, pequeños, derivados de los túbulos contorneados. No hay anemia, a pesar de la IRC, ya que la proliferación celular sigue produciendo EPO.
	La enfermedad quística medular o nefronoptisis es la presencia de quistes en la médula renal. Cursa con poliuria, pérdida de sal, anemia, retardos en el crecimiento e insuficiencia renal crónica. El diagnóstico es por biopsia renal en cuña, donde se ve nefritis intersticial crónica y quistes medulares pequeños.
	La espongiosis medular o Cacchi-Ricci es una enfermedad congénita no hereditaria caracterizada por dilatación de los conductos de Bellini (agujeritos en la punta de la papila renal que terminan en el cáliz renal) en una o más papilas. Produce infecciones urinarias a repetición, litiasis y hematuria.
	El diagnóstico es por urograma excretor o pielografía, donde se inyecta contraste iodado y se sacan radiografías, para ver la silueta renal.
	La displasia renal es una alteración en el desarrollo que lleva a la formación de múltiples quistes. Es causado por una ausencia de brote ureteral que no permite que se desarrolle el riñón. Siempre es unilateral, porque el bilateral es incompatible con la vida. Se ve un riñón pequeño, como en racimo de uvas y con atresia ureteral. Tiene conductos primitivos y cartílago.
	El quiste simple es una patología común cuya incidencia aumenta con la edad. Si es polar es asintomático, y si no duele, sangra, comprime o infecta, se puede ignorar. Si el quiste es perihiliar puede generar obstrucción. Debe diferenciarse con carcinoma de riñón, mediante TAC. Los quistes tienen paredes finas y lisas, contenido homogéneo y son perfectamente redondeados. El tratamiento es cistectomía.
	Los quistes adquiridos pueden ser causados por hipokalemia crónica (enfermedad de Conn, adenoma suprarrenal), o por diálisis, por las hormonas renotróficas circulantes. 
	
	La esclerosis tuberosa se manifiesta con hamartomas múltiples en cerebro, piel, retina y riñón; y convulsiones y retraso mental. 
	La enfermedad de Von Hippel Lindau se caracteriza por tumores múltiples en retina, SNC, riñón y suprarrenal.
	Valores normales
	VFG
	100-120 ml/min
	Osmolaridad plasmática
	~300 mOsm
	Osmolaridad urinaria
	60-1200 mOsm
	Creatinina plasmática
	0,7-1,3 mg/dl
	Urea plasmática
	20-40 mg/dl
	Na+ plasmático
	140 mEq/l
	K+ plasmático
	3,7-5,2 mEq/l
	HCO3 plasmático
	24 ± 2 mEq/l
	Cl- plasmático
	96-106 mEq/l
	pH arterial
	7,35-7,42
	pH urinario
	4,5-8
	¿Qué pingo hago?
	CARDIO
	Insuficiencia cardíaca
	IECA/ARA II, espironolactona, diuréticos, antiarrítmicos
	Miocardiopatía dilatada
	Restricción sódica, IECA, betabloqueantes, vasodilatadores, diuréticos ahorradores de potasio
	Miocardiopatía hipertrófica
	Hidratación, betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, antiarrítmicos, diuréticos
	Estenosis aórtica
	Reemplazo valvular o TAVI
	Insuficiencia aórtica
	IECA/ARA II a máxima dosis tolerada, vasodilatadores y reemplazo valvular
	Estenosis mitral
	Antiarrítmicos, antitrombóticos, antiagregantes; o valvuloplastia o reemplazo valvular
	Insuficiencia mitral
	Reparación o reemplazo valvular
	Hipertensión arterial
	· Paso 1:
	IECA/ARA II + amlodipina/hidroclorotiazida
	· Paso 2:
	IECA/ARA II + amlodipina + hidroclorotiazida
	· Paso 3:
	IECA/ARA II + amlodipina + hidroclorotiazida + espironolactona/betabloqueante
	Síndrome coronario agudo
	Aspirina + clopidogrel. Luego, antianginosos (NTG), IECA/betabloqueantes, antiagregantes, anticoagulantes. Si persiste, angioplastía o revascularización.
	Fibrilación auricular
	(Anticoagulantes), betabloqueantes, antiarrítmicos o aislamiento de venas pulmonares
	Aleteo auricular
	Warfarina, betabloqueantes/bloqueantes cálcicos, cardioversión/marcapasos implantable
	Taquicardia auricular
	Bloqueantes cálcicos, betabloqueantes, ablación quirúrgica
	Taquicardia ortodrómica
	Masaje del seno carotídeo/adenosina para crisis
Flecainida o propafenona a largo plazo
	Fibrilación auricular preexcitada
	Cardioversión, flecainida o propafenona y ablación quirúrgica. NO ADENOSINA.
	Taquicardia ventricular
	Betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, ablación quirúrgica.
Si es por reentrada: amiodarona, stents o cardiodesfibriladores implantables.
	Bloqueo AV
	Isoproterenol y marcapasos implantable
	Disección aórtica
	Betabloqueantes, luego nitroprusiato de sodio y analgesia, cirugía
	Endocarditis
	Vancomicina, si es válvula protésica se suma rifampicina
	Tromboembolismo pulmonarSostén hemodinámico, expansión salina, inotropicos y vasopresores. Luego, heparina. Alto riesgo = fibrinolíticos.
	Pericarditis aguda
	Reposo, AAS, ibuprofeno, colchicina, corticoides
	Pericarditis constrictiva
	AINEs, diuréticos, restricción salina
	Derrame pericárdico
	AINEs, diuréticos, corticoides, pericardiocentesis
	Taponamiento cardíaco
	Pericardiocentesis
	¿Qué pingo hago?
	ENDÓCRINO
	Hiperprolactinemia
	Cabergolina/bromocriptina, cirugía transesfenoidal
	Insuficiencia suprarrenal
	Hidrocortisona 13-30 mg/día ± fludrocortisona 0,05-0,2 mg/día
	Crisis adrenal aguda
	Hidrocortisona 100-300 mg/día, hidratación
	Síndrome de Cushing
	Cirugía
	Hipotiroidismo
	Levotiroxina 1,6 µg/kg/día
	Coma mixematoso
	Inotrópicos, ARM, hidrocortisona, levotiroxina
	Cáncer de tiroides
	Tiroidectomía, ablación radiactiva (I131)
	Hipertiroidismo
	Tionamidas (propiltiouracilo y metimazol) o tiroidectomía
	Tormenta tiroidea
	Propranolol, metimazol, yodo, glucocorticoides
	Osteoporosis
	Vitamina D >30 ng/ml y calcio 1 mg/día
	Acromegalia
	Cirugía, análogos de la somatostatina, radioterapia
	Hipopituitarismo
	Sustitución hormonal
	Hiperparatiroidismo
	Cirugía; o vitamina D, bifosfonatos, cinacalcet
	Hipoparatiroidismo
	Calcio 1-2 mg/kg IV en bolo o 2-4 ml/kg/día c/6 hs
	Feocromocitoma
	Suprarrenalectomía
	¿Qué pingo hago?
	GASTRO
	ERGE
	IBP, antagonistas H2
	Barrett
	Mucosectomía, disección submucosa, IBP
	Acalasia
	Nitritos/nitratos, bloqueantes cálcicos, dilatación neumática, toxina botulínica
	Divertículos esofágicos
	Cirugía
	Cáncer de lo que sea
	Cirugía, quimiorradioterapia o paliativo, según estadío
	Enfermedad celíaca
	Dieta libre de gluten
	Úlcera péptica
	Restricción dietaria, IBP. Si hay H. pylori= amoxicilina, claritromicina, levofloxacina
	Gastritis
	IBP, ATB si hay H. pylori
	Diverticulosis
	PREVENTIVO: Dieta alta en fibra
	Diverticulitis
	Ayuno, hidratación, metronidazol/amoxicilina, colectomía
	Diarrea
	Hidratación, loperamida (NO EN INVASIVAS), ATB
	Pancreatitis aguda
	Hidratación, control del dolor, soporte nutricional, tratar causa de base
	Pancreatitis crónica
	Control del dolor, cirugía, lipasa, IBP, vitaminas A, D, E, hipoglucemiantes e insulina
	Hemorragia digestiva alta
	Betabloqueantes, shunts, cianocrilato, ligaduras con banda, reposición de volumen
Resangrado o persistente: solución salina, omeprazol, endoscopía
	Hemorragia digestiva baja
	RIN >2,5 = protrombina y vitamina K. Si persiste= cirugía.
	EEIs
	Glucocorticoides, aminosalicilatos, antibióticos, inmunomoduladores, cirugía
	Poliposis
	Polipectomía, resección quirúrgica
	Cirrosis
	Trasplante hepático
	¿Qué pingo hago?
	HEMATO
	Anemia ferropénica
	Hierro (oral 3-6 mg/kg/día; IM 1,5 mg/kg/día; IV 2-3 mg/kg/día). Transfusión si hb <7
	Anemia megaloblástica
	B12 y ácido fólico. Transfusión si hb <7
	Esferocitosis hereditaria
	Transfusiones, esplenectomía, colecistectomía, ácido fólico
	Deficiencia de G6PD
	B12, ácido fólico, evitar la exposición a oxidativos. Transfusiones en crisis
	Beta-Talasemia
	MAYOR: quelantes del hierro y TCPH
MENOR: ácido fólico en embarazo, estrés y cirugías
	Drepanocitosis
	Hidroxiurea, educación, manejo del dolor, TCPH
	Anemias autoinmunes
	Corticoides. Si no responde ↑dosis y tiempo. Si no, IgG IV, esplenectomía, rituximab
	Microangiopatía
	Soporte hemodinámico, eculizumab
	LMA
	Evitar transfusiones. Leucoaféresis, hidroxiurea, luego citarabina e idarrubicina
Variante promielocítica: ácido retinóico
	LLA
	PH-: Quimioterapia (citarabina/metotrexato), TCPH,
PH+: Imatinib, quimioterapia y TCPH
	Trombocitopenia inmune
	Corticoesteroides (dexametasona 40 mg/kg/día IV) e IgG IV.
2° línea: AR-TPO (eltrombopag o romiplostim), rituximab y/o esplenectomía.
3° línea: danazol, azatioprina, micofenolato, ciclosporina A, vincristina, ciclofosfamida
	Hemofilia
	Factor VIII o IX, hielo, reposo, analgésicos, antifibrinolíticos. NO USAR AAS ni AINEs
	PTT
	Terapia basada en plasma, corticoides. Puede usarse rituximab, IgG IV, vincristina
	Von Willebrand
	vWF/FVIII, desmopresina
	Mieloma
	TCPH autólogo, quimioterapia (doxorrubicina, dexametasona, ciclofosfamida)
	Macroglobulinemia de Waldenström
	Quimioterapia y plasmaféresis
	Trombofilia
	Anticoagulación
	Linfomas No Hodgkin
	· LDCGB
	R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Prednisona)
	· Linfoma folicular
	R-CHOP
	· Linfoma del manto
	R-maxCHOP (máxima dosis tolerada)
	· Linfoma marginal
	R-CHOP
	· Linfomas T
	CHOP (sin rituximab) + etopósido
	Linfomas Hodgkin
	ABVD (Adriamicina, Vinblastina, Bleomicina, Dacarbazina)
	Síndrome mielodisplásico
	Eritropoyetina si <500 u/l, hierro si ferritina <500, filgrastim si neutropenia e hipometilantes si plaquetopenia.
Variante 5q-= lenalidomida, hipometilantes
	Aplasia medular
	TCPH, inmunosupresión, soporte. Filgrastim si neutropenia. Transfusiones restrictivas
	Leucemia linfática crónica
	<70 años, buen PS: Rituximab, fludarabina, ciclofosfamida
>70 años, buen PS: rituximab y bendamustina
>70 con comorbilidades: ibrutinib y rituximab
	Leucemia mieloide crónica
	Imatinib. 2° línea: dasatinib y nilotinib. 3° línea: TCPH.
	Policitemia vera
	Flebotomía y AAS. 2° línea: busulfan y pipobroman
	Trombocitemia esencial
	Observación y AAS. Alto riesgo= hidroxiurea, anagrelide, TNF-alfa o busulfán
	Mielofibrosis primaria
	Ruxolitinib. Alto riesgo= TCPH
	¿Qué pingo hago?
	REUMATO
	Esclerosis sistémica
	NO USAR CORTICOIDES!!!!
Raynaud: Bloqueantes cálcicos, IECA/ARA II.
Digestivo: Procinéticos, IBP, ATB.
Pulmonar: Bosentan, iloprost, sildenafil.
Crisis esclerodérmica renal: IECA, diálisis. 
	Lumbalgia, artralgia, artritis
	Educación, actividad física, analgesia, kinesiología
	LES
	Hemorragia alveolar difusa: Glucocorticoides, ciclofosfamida y/o gammaglobulinas.
Neutropenia y linfopenia: Si son severas, rG-CSF y meprednisona
Trombocitopenia: Esteroides, gammaglobulinas IV.
SNC: Metilprednisona, ciclofosfamida, clonazepam, fenobarbital
Nefritis lúpica: Inmunosupresión (ciclofosfamida, meprednisona)
	Gota
	Alopurinol (100-300 mg/día) + colchicina (0,5-1,2 mg/día)
	Vasculitis de pequeños vasos
	Severa: Rituximab + corticoides
No severa: Metotrexato + corticoides
	Vasculitis de grandes vasos
	Arteritis de células gigantes: Corticoides + tocilizumab
Arteritis de Takayasu: Corticoides + metotrexato
	Vasculitis de vasos medianos
	PAN: Corticoides + ciclofosfamida
Kawasaki: Inmunoglobulinas IV, AAS, corticoides.
	Síndrome antifosfolipídico
	Warfarina/acenocumarol, corticoesteroides. Abortos= enoxaparina + AAS.
	Artritis reumatoide
	AINEs, analgésicos, corticoides, FARME (metotrexato, tofacitinib, leflunomida), anti-TNF
	Osteoartritis
	Medidas higiénico-dietéticas, SYSADOAS (sulfato de glucosamina y condroitín sulfato), AINEs, corticoides intraarticulares, ácido hialurónico, o reemplazo articular.
	Miopatías inflamatorias
	Corticoides, metotrexato/azatioprina
	Fibromialgia
	Educación, ejercicio. Paracetamol/tramadol. Trastornos anímicos= amitriptilina, duloxetina o milnacipran.
	Espondilitis anquilosante
	AINEs, corticoides, ATB, metotrexato/sulfasalazina, anti-TNF
	Artritis reactiva
	ATB, AINEs, corticoides intraarticulares.
	Artritis psoriásica
	AINEs, metotrexato, anti-TNF
	¿Qué pingo hago?
	NEFRO
	Glomerulopatías
	Corticoides inmunosupresores
	Nefropatía diabética
	IECA, dieta, control metabólico
	Hiponatremia
	Reposición natremia <0,5 mEq/l hora
	Hipertensión renovascular
	AntiHTA, angioplastía o cirugía de revascularización
	Trastornos ácido-base:
	· Acidosis metabólica
	Bicarbonato si pH <7,15
	· Alcalosis metabólica
	Cloro y tratar patología de base
	· Acidosis respiratoria
	Tratar patología de base
	· Alcalosis respiratoria
	Tratar patología de base
	· Trastornos mixtos
	Llorar, rezar, dejar la carrera
	Infecciones urinarias
	· Mujeres sexualmente activas
	Ciprofloxacina por 3 días
	· Postmenopausia
	Ciprofloxacina por 3 días y estrógenos locales
	· Embarazo
	Bactrim (cotrimoxazol)y cefalosporinas
	· Hombres
	Ciprofloxacina por 7 días
	· Pielonefritis
	Amikacina parenteral + ciprofloxacina por 7 días
	Insuficiencia renal aguda
	Hemodiálisis
	Insuficiencia renal crónica
	Dieta hiperproteica, hipofosfórica, IECA/ARA II, diálisis.
	Quistes renales
	Control, resección si joden
	Tumores
	Cirugía, radioterapia, quimioterapia
	Litiasis
	Metabólico, litotricia