Cuaderno del alumno - Material bibliografico - UP 3 a 7 - 2014FM 1

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2014 
 
Facultad de Ciencias Médicas 
Universidad Nacional de Rosario 
 
Carrera de Medicina 
Ciclo Promoción de la Salud 
 
 
 
 
Material bibliográfico UP 3 a 7 
EL SER HUMANO Y SU MEDIO 
 
 
 
Responsable académico 
Dra Enría, Graciela 
 
Co-responsables académicos 
 Dra Valongo, Silvia 
 Dr Aranalde, Gabriel 
 
 
 
 
 
 
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 Material bibliográfico 162 
 
UNIDAD Nº 3 
 
REGULACIÓN DEL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD DEL LÍQUIDO 
EXTRACELULAR 
 
Dra. Fabiana García. Dr Gabriel Aranalde. Cátedra de Fisiología. 
Revisión: Prof. Adjunta Dra. Rut Agüero. Cátedra de Fisiología. 
 
l agua dentro del cuerpo realiza un ciclo: primero se absorbe, luego es transportada por el 
plasma, de dónde pasa al líquido intersticial y de allí a las células, después en sentido inverso 
vuelve al plasma; siendo por último excretada por los órganos de eliminación, particularmente los 
riñones. Con el fin de mantener la constancia del medio interno el organismo trata de mantener el 
balance hidro-electrolítico; para ello debe haber una correspondencia entre los ingresos y los 
egresos. 
El volumen y la osmolaridad de los compartimientos líquidos intracelular y extracelular 
se encuentran estrictamente controlados, observándose pequeñas variaciones en los mismos a 
pesar de las amplias fluctuaciones en la ingesta diaria de agua y sales. La regulación de estas 
variables en el compartimiento extracelular se lleva a cabo tanto por el control de la ingesta 
(mecanismo de la sed) como de la excreción (mecanismos renales). La ingesta de agua regulada 
por el mecanismo de la sed, juega un rol importante en el mantenimiento de la homeostasis del 
agua, en cambio la regulación de la ingesta de sales juega un rol menor en la homeostasis iónica 
ya que en condiciones ordinarias la ingesta de Na+ como de K+ excede el mínimo necesario. 
Excesivas cantidades de iones en el cuerpo pueden ser excretados, pero los déficit deben ser 
repuestos por la dieta. 
El organismo regula de modo independiente el contenido de agua y el de Na+. Hay dos 
sistemas homeostáticos que si bien operan separadamente interactúan para regular el balance 
hidro-electrolítico, la regulación de la osmolaridad del agua corporal total (ACT) y la 
regulación del volumen del líquido extracelular (LEC). 
 
Regulación de la osmolaridad del agua corporal total 
La osmolaridad del agua corporal total se encuentra regulada por sensores hipotalámicos, 
los cuales detectan osmolaridad efectiva, y por efectores nerviosos y humorales los cuales 
modifican componentes del balance de agua (ingesta y excreción). Por ser el Na+ el electrolito 
más abundante la concentración de Na+ en el LEC refleja la osmolaridad de los líquidos 
corporales. El sensor está constituido por células osmorreceptoras, las cuales disminuyen su volumen 
cuando el líquido extracelular es hipertónico y se hinchan cuando es hipotónico, las mismas están 
ubicadas en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Los osmorreceptores están a su 
vez conectados con centros hipotalámicos de la sed así como con neuronas que sintetizan hormona 
antidiurética (HAD). De esta manera la concentración de Na+ es mantenida dentro de estrechos 
límites por una regulación apropiada de la entrada y la salida del agua lo cual depende de cambios 
en la secreción de HAD y de la sensación de sed. 
Como el agua atraviesa libremente las paredes vasculares y celulares (con algunas 
excepciones particulares como las células del asa ascendente de Henle en los túbulos renales, y 
las células que se encuentran en los conductos de las glándulas sudoríparas y salivales) este 
sistema regula como una unidad tanto el compartimiento del LEC como el del LIC (líquido 
intracelular). Por lo tanto en el estado estacionario las osmolaridades del LEC y del LIC son 
iguales. Cuando hay disturbios en la regulación de la osmolaridad del ACT se alteran tanto la 
osmolaridad del LEC como del LIC. Tener en cuenta que el factor responsable del movimiento 
de agua hacia la célula es la retención de ésteres de fosfato orgánicos (ATP, fosfato de creatina, 
ARN, ADN, fosfolípidos etc.) y de proteínas dentro de ella. Estos solutos intracelulares son 
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 Material bibliográfico 163 
esenciales para la función celular normal, la cantidad de partículas es fija en número y carga, de 
allí que cambios en la relación partículas /agua usualmente determina un cambio en el contenido 
de agua del LIC. 
 
 
 
Regulación del volumen del líquido extracelular 
El volumen del LEC, es sensado por receptores ubicados en las paredes de los vasos que 
detectan el volumen circulante efectivo (ver más adelante), los cuales responden tanto al 
volumen como a la presión (hay receptores de baja presión en la vasculatura pulmonar y en las 
aurículas y de alta presión en el cayado aórtico, seno carotídeo y arteriolas aferentes renales). Los 
efectores modifican el contenido de Na+ del LEC, como el Na+ está restringido principalmente al 
LEC, el contenido de Na+ determina el volumen del LEC. Las sales de Na+ son los principales 
solutos que retienen agua dentro del LEC, una carga de Na+ determina expansión del volumen y 
una pérdida de Na+ determina su depleción. El volumen del LEC depende de los cambios en la 
excreción de Na+, estando regulado principalmente por el sistema renina-angiotensina-
aldosterona cuyo último efector estimula la reabsorción de Na+ en el conducto colector renal y 
también estimula la secreción de H+ y K+. Podría participar también el sistema de la HAD, solo 
en circunstancias excepcionales el sistema de la HAD participa en la regulación por cambios en 
el volumen del LEC. Participan también en la regulación, el SNS (sistema nervioso simpático) 
estimulando la liberación de renina y el péptido o factor natriurético atrial (PNA o FNA) que aumenta 
la excreción de Na+. Se han identificado otros factores natriuréticos además del mencionado como 
BNP, CNP (péptido natriurético cerebral, péptido natriurético C) etc. 
Por lo tanto el sistema que regula el volumen del LEC aunque utiliza sensores/ efectores 
fisiológicamente independientes es funcionalmente efectivo si opera en el contexto del sistema 
que regula la osmolaridad del ACT. 
Conclusión: 
➢ El mecanismo de osmorregulación mantiene la concentración de Na+ constante por 
medio de la regulación de la excreción de agua libre (agua que se excreta en el riñón con 
independencia de la excreción de soluto) mientras que el contenido de Na+ es regulado 
tanto por el control de la excreción de Na+ como de agua libre. 
➢ El contenido de Na+ determina el volumen del LEC. El mantenimiento del volumen del 
LEC constante depende de la excreción regulada de Na+ por los riñones. 
➢ La concentración de Na+ determina el volumen del LIC. La concentración de Na+ en el 
LEC influye en el volumen del LIC. Por lo tanto la relación Na+ /agua determina el 
volumen del LIC, es la única vez dónde el denominador de una relación pasa a ser el factor 
mas importante. 
Comparando esquemáticamente ambos mecanismos regulatorios: 
 Volumen del LEC Osmolaridad del ACT 
Variable sensada Volumen circulante efectivo Osmolaridad 
Sensor Receptores de distensión Osmorreceptores 
Efector Angiotensina II /Aldosterona / SNS/ PNA HAD 
Ajusta Excreción urinaria de Na 
 
Osm. orina/ excreción agua 
Sed /ingesta agua 
Evaluación 
clínica 
− Medición de la PA (↑: hipervolemia, 
↓:hipovolemia) 
− Dosaje de Na+ urinario (< 20 mEq/l 
hipovolemia, > 40 mEq/l normo o 
hipervolemia). 
 
− Dosaje de la osmolaridad 
plasmática.Este archivo fue descargado de https://filadd.com
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− Medición de la P.V.C. (> 10 mmHg: 
normovolemia, < 5 mmHg: hipovolemia). 
PA: presión arterial 
PVC: presión venosa central. Presión dentro de los grandes troncos venosos del tórax (subclavia o 
yugular). 
Volumen circulante efectivo (VCE): no es un compartimiento líquido corporal medible y aislado, 
sino que se relaciona con la eficacia de la perfusión tisular. Por tanto, guarda relación con el 
“llenado” y la “presión” dentro del árbol vascular. En individuos normales, el VCE varía en el 
mismo sentido que el volumen del LEC. Sin embargo esta relación no se mantiene en algunas 
situaciones patológicas. Un aspecto importante relacionado con el VCE es que los riñones 
modificarán su excreción de Na+ en respuesta a cambios en el VCE. Cuando el VCE disminuye, 
la excreción renal de Na+ se reduce. Esta respuesta adaptativa normaliza el VCE y mantiene una 
presión de perfusión adecuada. Por el contrario un aumento del VCE estimula la excreción renal 
de Na+, lo que se denomina natriuresis. 
Nota: Este tema se profundizará al estudiar fisiología renal dónde se analizarán en detalle los 
procesos hormonales y nerviosos arriba mencionados. 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
“Advances in Physiology Education” Volume 20 Number 1, December 1998. 
Differentiating disorders of ECF volume/Na content regulation versus disorders of total fluid osmolarity 
/water regulation. 
HOUSSAY: “Fisiología Humana”. Ed. Ateneo 
ROUCH y PATTON: “Physiology of body fluids” Chapter 26. 
BEST y TAYLOR: “Bases Fisiológicas de la Práctica Médica”. Ed: Panamericana. 
HALPERIN and GOLDSTEIN: “Fluid, electrolyte, and acid-base Physiology” A problem base-approach, 
1999. 
BERNE LEVY: “Fisiología”. Ed Harcourt Brace, 1998. 
OSMAR CIRÓ R.: “Fisiología deportiva” 2ª edición. Ed. El Ateneo, 1994. 
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 Material bibliográfico 165 
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL APARATO URINARIO 
 
Dr. Julio C. Jozami Barreiro. Dr. Fabián Yaber. Coordinador: Prof. Dr. Alberto Abriata. 
Anatomía Normal. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
Introducción 
n los organismos unicelulares, la ingestión de alimentos y la 
expresión de los productos de desecho constituye un problema 
mínimo. Tanto las sustancias nutritivas como los restos a excretar se difunden libremente a 
través de sus paredes, dirigiéndose hacia el interior o hacia el exterior de las células 
respectivamente. El organismo sobrevive en tanto y en cuanto el medio sea capaz de mantenerlo. 
Si el medio experimenta un cambio importante, es posible que los seres unicelulares no puedan 
sobrevivir. En el caso de los organismos pluricelulares, el problema es más complejo. El medio 
celular debe mantenerse relativamente constante. Aparecen órganos especiales destinados a captar 
 
oxígeno y sustancias nutritivas, y órganos destinados a excretar los productos de desecho y las 
toxinas resultantes del metabolismo. Uno de estos productos de desecho, el anhídrido carbónico, 
se elimina el nivel de los pulmones. Ciertos productos nitrogenados son excretados con el sudor. 
Pero la mayor parte de los productos de desecho se eliminan a través de los riñones, que pueden 
ser comparados por su función con una planta industrial depuradora. 
 
E 
Un primer paso hacia el 
conocimiento de la anatomía 
funcional del aparato urinario. 
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 Material bibliográfico 166 
RIÑONES 
 Los riñones son dos órganos retroperitoneales, ubicados en las fosas lumbares en 
situación paravertebral, a los lados de la 12º vértebra dorsal y de las dos primeras vértebras 
lumbares aplicados a la pared abdominal posterior. Tienen la forma de un haba, cuyo hilio está 
orientado hacia adentro. Su consistencia es firme y de coloración rojo-violáceo. El riñón de un 
adulto mide unos 12 cm. de largo, 6 cm. de ancho y 3 cm. de espesor. Su orientación es tal que el 
eje mayor es oblicuo hacia 
abajo y afuera; los polos 
superiores están más próximos 
entre sí que los polos inferiores. 
El riñón derecho está algo más 
abajo que el izquierdo, la 
diferencia es de media vértebra. 
Su peso es de unos 150 g, y el 
órgano se halla recubierto de una 
fina capa de tejido conectivo 
que constituye la cápsula renal, 
la cual es una membrana resistente 
de 1 a 2mm de espesor, que se 
puede decolar del parénquima 
subyacente (descapsulación renal). 
Esta membrana penetra en el 
hilio donde se invagina en contacto 
de los vasos renales. 
De la superficie a la 
profundidad presenta una zona 
cortical donde se concentran 
los glomérulos renales, y una 
zona medular más oscura, donde 
se dibujan las pirámides de 
Malpighi, con base periférica y 
vértice hacia los cálices, separadas 
entre sí por las columnas de 
Bertin que son prolongaciones 
de la corteza. Las pirámides de 
Malpighi hacen saliente en el 
seno del riñón a nivel de las 
papilas, lo que le da a éste un 
aspecto irregular. En el vértice 
de cada papila desembocan los 
tubos uriníferos. 
Cada riñón contiene 
aproximadamente 1.000.000 de 
nefronas, unidades funcionales del riñón que filtran la sangre. Cada nefrona está formada por un 
glomérulo y por un túbulo. 
Los riñones están separados de los órganos vecinos por una envoltura fibrosa, distinta de 
la cápsula propia: la cápsula o vaina fibroadiposa. 
En el borde externo del riñón, ese tejido se condensa y se desdobla en dos hojas: una 
prerrenal y retrorrenal. La hoja prerrenal (fascia de Gerota) delgada, está reforzada adelante por 
la fascia de adosamiento del peritoneo parietal posterior; la hoja posterior constituye la fascia de 
Zuckerkandl, más espesa y más resistente. 
 
Urograma excretor normal. Un cáliz anterior apunta lateralmente (fecha 
grande); el cáliz posterior apunta (fecha pequeña) directamente hacia 
atrás, imitando un defecto del relleno. 
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 Material bibliográfico 167 
Arriba, las dos hojas pasan por delante y por detrás de la glándula suprarrenal y se fijan 
en el diafragma. Estas dos hojas se reúnen debajo de la glándula y por arriba del polo superior 
del riñón formando la lámina interrenosuprarrenal que separa los dos órganos. 
Abajo, las dos hojas permanecen independientes, unidas, sin embargo, debajo del polo 
inferior, por tractos fibrosos. Se continúan con las vainas periureterales y peri vasos gonadales. 
Adentro, se admite actualmente que las dos hojas se confunden con el tejido conjuntivo 
que rodea al pedículo renal, adelante como atrás, lo que cierra hacia adentro el espacio 
perirrenal. 
El espacio perirrenal, interpuesto entre la cápsula fibrosa del riñón y la vaina 
fibroadiposa, está ocupado por la grasa perirrenal o cápsula adiposa. 
 
 
 
 Netter. Atlas. 
 
Es gruesa en los sujetos adiposos, delgada adelante y arriba, más espesa abajo y atrás, y 
aún más espesa afuera. Ella reacciona al contacto de las infecciones renales, como perinefritis, 
abscesos perinefríticos, etc. La vaina fibroadiposa constituye el mejor medio de fijación del 
riñón. En cada riñón se pueden describir dos caras: antero-externa y postero-interna; dos bordes: 
externo (convexo) e interno (cóncavo),este último interrumpido por el hilio renal, limitado por 
dos salientes, superior e inferior, que corresponden a los polos superior e inferior. Entre esos 
bordes se encuentra el seno del riñón: excavación romboidal limitada por el parénquima renal, 
ocupada por las cavidades excretoras, elementos vasculonerviosos del pedículo y tejido graso. 
 
Relaciones 
Las relaciones posteriores son idénticas a la derecha y a la izquierda. Se pueden dividir 
en dos segmentos: Diafragmático (Torácico) y Lumbar. En estos segmentos el riñón se encuentra 
separado por el espacio pararrenal o retrorrenal, situado por fuera y detrás de la hoja retrorrenal, 
interpuesta entre la celda renal y los planos posteriores. Está ocupado por el tejido adiposo 
pararrenal de Gerota. 
Relaciones torácicas, corresponden al tercio superior del riñón derecho y a los dos 
tercios superiores del riñón izquierdo, que se aplican aquí sobre el diafragma. Más allá del 
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músculo se encuentra el fondo de saco pleural, luego la XIª y XIIª costillas con el 11° espacio 
intercostal. 
 
Relaciones lumbares, están constituidas por las partes blandas situadas entre el raquis 
lumbar, la XIIª costilla y la cresta iliaca; adentro y adelante, se encuentra el músculo psoas con la 
fascia ilíaca, luego el cuadrado lumbar, detrás y afuera la aponeurosis del músculo transverso del 
abdomen. 
Los nervios y vasos que cruzan la cara posterior del riñón son los abdominogenitales mayor 
y menor por adelante del cuadrado lumbar y el 12° paquete intercostal que emerge en el borde 
externo del cuadrado lumbar. La XIIª costilla de longitud variable, está en la cara posterior del 
riñón. 
Las relaciones anteriores y externas, por intermedio de la vaina prerrenal, son diferentes 
a la derecha y a la izquierda. 
 
• Relaciones del riñón derecho. En la cavidad peritoneal se encuentran: 
 El hígado: su cara inferior cubre los dos tercios superiores del riñón. 
 El ángulo derecho del colon: responde a la parte inferior del riñón. 
 El mesocolon transverso: está representado adentro y abajo por la fascia de adosamiento del 
mesocolon derecho o fascia de Toldt. 
 La segunda porción del duodeno: se aplica sobre el borde interno del riñón, contra el hilio y el 
pedículo renal. 
 Está separada de ellos por la fascia de adosamiento de Treitz. 
 
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• Relaciones del riñón izquierdo. La inserción oblicua arriba y a la izquierda del mesocolon 
transverso, por delante del riñón, en la unión del tercio superior y del tercio medio, divide sus 
relaciones en tres pisos: 
1. Piso superior, supramesocólico, responde al bazo. Por dentro del bazo, la cola del páncreas y 
el pedículo esplénico separan a este nivel el riñón izquierdo de la transcavidad de los 
epiplones. 
2. Piso medio, 
colomesocólico, responde 
a la parte izquierda del 
colon transverso. El colon 
descendente adosado 
desciende a lo largo del 
borde externo del riñón. 
3. Piso inferior, 
inframesocólico, por 
intermedio de la cápsula 
fibrosa, de la fascia de 
Toldt y del mesocolon que 
contiene los vasos cólicos 
superiores 
izquierdos, el 
riñón responde 
a la gran cavidad 
peritoneal y a las asas 
delgadas. 
Los polos renales 
presentan también relaciones 
distintas. El polo superior del riñón 
derecho está cubierto por la glándula 
suprarrenal que desciende por dentro 
de él y lo separa del diafragma; a la 
izquierda el polo superior está en 
relación con el bazo, arriba y 
afuera, 
así como con la tuberosidad gástrica mayor arriba y adelante y con la glándula suprarrenal, que 
se sitúa por dentro y desciende casi hasta el pedículo. 
La vascularización está proporcionada por las arterias renales. En general existe una 
arteria por cada riñón, 
procedente de la aorta. 
Arteria renal 
derecha: se origina del 
flanco derecho de la 
aorta a nivel de la 1° 
vértebra lumbar, algo 
por debajo del origen de 
la arteria mesentérica 
superior. Mide de 3 a 5 
cm. de longitud. Pasa 
por detrás de la vena 
cava inferior y se sitúa 
generalmente por detrás 
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 Material bibliográfico 170 
de la vena renal 
derecha. 
Arteria renal 
izquierda: es tan 
voluminosa como la 
derecha pero algo más 
corta. Las mismas 
terminan 
dividiéndose en 
arteria prepiélica y 
arteria retropiélica. 
En el interior del riñón 
se dividen en contacto 
con los cálices en ramas 
anteriores y posteriores. 
La segmentación arterial del 
riñón está compuesta 
xxxxxxxxxxx 
por dos territorios arteriales distintos, uno anterior, (arteria prepiélica), y otro posterior, (arteria 
retropiélica). Está separado por un plano transversal que termina en la superficie en una línea 
paralela al borde externo del riñón, situada a 1 cm. por detrás de este borde, línea exangüe de 
Hyrtl. En cada riñón existen 5 segmentos cuya arteria segmentaria es de tipo terminal. Los 
segmentos son: anterior, apical, medio, inferior y posterior. 
Vena renal derecha: corta, prearterial, es transversal. Termina en el lado derecho de la vena 
cava inferior. Vena renal izquierda: es más larga puesto que debe franquear la línea media para 
alcanzar la vena cava. Pasa delante de la aorta, debajo de la arteria mesentérica superior. Recibe 
las venas gonadales izquierdas (ovárica en la mujer y espermática en el hombre) por abajo, las 
venas suprarrenales o capsulares inferiores por arriba y una vena lumbar por su cara posterior. 
Los linfáticos se originan en el parénquima y siguen el mismo camino que las venas. 
Los nervios provienen del plexo solar. 
 
CONDUCTOS EXCRETORES DEL RIÑÓN: Cálices y pelvis renal 
• Cálices: marcan el comienzo de la vía excretora del riñón. Se describen cálices menores que 
se insertan alrededor de cada papila. Son pequeños conductos membranosos que se abren en 
los cálices mayores. Cálices mayores: su número varía de dos a cinco, a menudo hay tres, 
superior, medio e inferior, situados en el mismo plano verticotransversal. 
Arteriograma renal normal, proyección AP. Parte del contraste se ha pasado al 
tracto urinario. El tercio superior del riñón está cubierto por la 12º costilla. Las 
arterias que proporcionan irrigación a las mitades dorsa y ventrales, parecen 
que se cruzan entre sí cuando se ven en esta proyección. 
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 Material bibliográfico 171 
• Pelvis renal o bacinete: tiene la forma de un embudo aplastado de adelante hacia atrás, 
orientado abajo y adentro. Su fondo se apoya en la apertura de los cálices mayores, su borde 
súpero-interno es convexo, oblicuo hacia abajo y adentro. Su borde ínfero-externo es casi 
horizontal, termina abajo y adentro, por fuera del seno renal, por el cuello que marca al 
segmento pieloureteral. La forma de los cálices y de la pelvis renal, conjunto pielocalicial, es 
muy variable. Existen pelvis renales o bacinetes ampulares muy voluminosos. Los cálices 
mayores son entonces muy cortos o faltan y los bacinetes son ramificados; en otros, los 
cálices se reúnen tardíamente. Entre éstos existen numerosas formas intermedias. 
 Netter. Atlas.Configuración interna del riñón 
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 Material bibliográfico 172 
URÉTER 
Es un conducto largo y fino que se extiende desde la pelvis renal a la vejiga. Originado en 
la región lumbar, el uréter se dirige verticalmente hacia abajo. Llega a la región de la bifurcación 
de la arteria ilíaca primitiva, región sacro-ilíaca, y penetra en la pelvis, oblicuo hacia abajo, 
adelante y adentro, llega a la base de la vejiga, atraviesa su pared y se abre en su cavidad. Los 
dos uréteres, primero paralelos en el segmento lumbar, tienden a converger uno hacia el otro en 
la pelvis, donde dibujan una curva de concavidad interna. 
Este conducto muscular está animado por movimientos peristálticos. 
Estrecho en su origen, el segmento pieloureteral luego se dilata en un huso principal 
lumbar, que se estrecha nuevamente a nivel de los vasos iliacos. Es seguido por un huso pelviano 
que precede al estrechamiento 
intramural impuesto por la pared 
vesical. 
El uréter mide de 30 a 35 cm. en 
el adulto. Su diámetro en estado 
normal no sobrepasa los 6 a 8 mm. 
La existencia de estas “estrecheces” 
en el trayecto del uréter explica la 
detención de la migración de los 
cálculos provenientes de la pelvis 
renal. 
El uréter comprende, de afuera 
hacia adentro, tres túnicas: conjuntiva, 
muscular y mucosa. 
Las relaciones se las estudia en 
las diferentes regiones atravesadas 
por el uréter: lumbar, sacro-ilíaco, 
pelviano e intramural. 
 
Uréter lumbar 
Atrás el uréter se apoya sobre la 
fascia ilíaca que cubre el psoas. El 
uréter lumbar se proyecta adentro de 
la extremidad de la 3°, 4° y 5° 
apófisis costiformes lumbares. 
Adentro el uréter sigue a la vena 
cava inferior a la derecha, algo más 
lejos a la aorta a la izquierda. 
Adelante el uréter se adhiere a la 
cara posterior del peritoneo parietal, 
del que está separado por los vasos 
gonadales que lo cruzan por delante. 
A la derecha está cubierto por el 
genu inferior del duodeno, adosado 
por la fascia de Treitz. A la 
izquierda está totalmente detrás de 
la fascia de Toldt que contiene los 
vasos cólicos izquierdos superiores o 
arco vascular de Treitz y luego la arteria mesentérica inferior. Afuera, después de haber 
flanqueado el polo inferior del riñón unido a él por el ligamento renoureteral (Navarro) el uréter 
responde a distancia al colon ascendente, a la derecha y al colon descendente a la izquierda. 
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 Material bibliográfico 173 
Uréter sacro-ilíaco 
Es corto, de 3 a 5 cm. El uréter ocupa aquí la parte más interna y más posterior de la fosa 
ilíaca interna. Atrás cruza las arterias ilíacas. Los uréteres están simétricamente dispuestos con 
relación a la línea media. La bifurcación aórtica está desviada hacia la izquierda. Se comprende 
que el uréter derecho deba cruzar el origen de la ilíaca externa, mientras que el izquierdo cruza la 
terminación de la ilíaca primitiva. 
Afuera el uréter es seguido por los vasos gonádicos y por el nervio genitocrural. 
Adelante es siempre adherente al peritoneo parietal posterior. 
 
Uréter pelviano 
Las relaciones son aquí muy diferentes en el hombre y en la mujer. 
a) Uréter pelviano en el hombre: describe una curva que lo acerca primero a la pared 
pelviana, segmento parietal; luego lo conduce adelante y adentro, en contacto con la vejiga, 
segmento yuxtavesical. 
El segmento parietal es siempre subperitoneal. El uréter está situado entre la pared lateral 
del recto adentro y la pared pelviana afuera. Cruza así el paquete vasculonervioso obturador, la 
arteria umbilical, proveniente de la hipogástrica con los ganglios correspondientes. 
El segmento yuxtavesical se encuentra en el espacio subperitoneal anterior, retrovesical 
de la pelvis menor, cada vez más profundo. El recto y luego las vesículas seminales están por 
dentro. El uréter está acompañado por las aponeurosis sacrogenitopubianas. 
b) Uréter pelviano en la mujer: en relación con el ligamento ancho, extendido del útero a 
la pared pelviana, se distinguen tres segmentos: retroligamentoso, infraligamentoso y 
preligamentoso. 
El segmento retroligamentoso corresponde al segmento parietal en el curso del cual, 
aplicado contra los vasos hipogástricos, es cruzado afuera por la arteria uterina. 
En el segmento infraligamentoso el uréter penetra en el ligamento ancho, en un trayecto 
oblicuo hacia abajo, adelante y adentro. Penetra entonces en el parametrio a 2 o 3 cm. del piso de 
la pelvis, contenido en un tejido celular dependiente de la vaina hipogástrica. 
El segmento preligamentoso es yuxtavesical, marcado por un cambio de dirección del 
uréter hacia delante y adentro. Después de haber seguido el fondo de saco lateral de la vagina, se 
desplaza en el tabique vesico-vaginal. 
 
Uréter intramural 
El trayecto del uréter en la pared vesical es oblicuo abajo y adentro. Atraviesa un hiato 
que existe en la cara postero-lateral de la pared vesical. Se abre en ella por un orificio de forma 
de hendidura, el meato ureteral. Los dos orificios ureterales distan 2 cm. aproximadamente uno 
del otro, forman con el orificio uretral y el cuello vesical, el triángulo o trígono vesical de 
Lieutaud. 
El uréter es un conducto muscular que se contrae de forma refleja por el estímulo de su 
distensión Las fibras musculares espiraladas del uréter, que transmiten las ondas peristálticas, 
terminan en ese punto y a partir de allí sólo existen fibras longitudinales en el uréter intravesical, 
el cual está cubierto por la mucosa vesical y reforzado por el músculo detrusor. 
A medida que el uréter intravesical cursa desde el hiato vesical hasta su meato, esas fibras 
longitudinales se entrecruzan para pasar hacia la zona medial y formar la Barra de MERCIER 
(interureteral) y por debajo el músculo de Bell originando los límites del trígono superficial. 
De esta forma la musculatura del uréter y del trígono se encuentran en continuidad 
porque la capa muscular del uréter pasa a través del hiato y se abre en abanico sobre el piso de la 
vejiga para formar el trígono superficial. 
La adventicia del uréter yuxtavesical está compuesta por una vaina periureteral 
superficial y otra profunda. Entre estas 2 existe un plano de clivaje, llamado espacio de 
WALDEYER, ocupado por tejido conectivo laxo. 
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 Material bibliográfico 174 
 
 
La presión (Pr) normal de la vejiga en reposo, o sea, durante el llenado vesical (8-15 
mmHg.) es suficiente para comprimir de forma pasiva el techo del uréter intravesical contra la 
pared del detrusor, evitando así el reflujo vesico-ureteral (RVU). Por otro lado, los haces 
longitudinales del músculo uretero-trigonal cierran el meato y el túnel submucoso durante la 
contracción del detrusor, proporcionando el componente activo. 
La Pr peristáltica del uréter extravesical (20-35 mmHg.) es suficiente para propulsar el 
bolo de orina en la forma de un chorro brusco. Así la distensibilidad y elasticidad normal del 
uréter intravesical son de importancia crucial y la inflamación de la mucosa vesical que lo cubre 
puede alterar la función de la unión uretero-vesical (UUV) de forma significativa o producir un 
aumento de la Pr intravesical y causar RVU transitorio. 
 Además, el orificio ureteral debe permanecer inmóvil y por lo tanto debe tener un adecuado 
soporte del detrusor. Los divertículos paraureterales tienden a alargar y obliterar el túnel submucoso 
por desplazamientodel uréter intramural hacia fuera de la vejiga, resultando en incompetencia de la 
UUV. 
La longitud del uréter intravesical en relación con su diámetro constituye otro factor 
crítico para la ausencia de RVU. Esta relación normalmente es de 4:1 o 5:1. Estos factores se 
reflejan en el aspecto del meato ureteral, que ha sido descripto por Lyón y col. (1969) con la 
forma de un cono, aunque algunas veces parece un estadio, una herradura o un hoyo de golf, con 
una tendencia creciente a desplazarse hacia fuera y a presentar RVU. El llenado excesivo 
desplaza el orificio lateralmente y cambia su apariencia hacia un tipo más anormal. 
En la vascularización se distinguen arterias ureterales largas y cortas reunidas por 
numerosas anastomosis adventiciales. Las arterias largas son las arterias ureteral superior, que 
viene de la arteria renal y ureteral inferior, originada de la ilíaca interna. Las arterias cortas 
llegan directamente al uréter a partir de la arteria gonádica y de la arteria uterina o genitovesical. 
Los ramos anastomóticos subadventiciales son ricos y escalonados en toda la longitud del 
conducto. Se puede confiar en esa red en la cirugía del uréter. 
Las venas siguen a las arterias. 
En los linfáticos se distingue un grupo superior y un grupo inferior. 
Existe un pedículo nervioso superior, originado de los plexos renales, un nervio principal 
inferior y un pedículo inferior, que procede del ganglio hipogástrico. 
 
VEJIGA URINARIA 
La vejiga es un reservorio músculo membranoso donde se acumula la orina secretada de 
manera continua por los riñones y se encarga de expulsar la orina hacia la uretra durante las 
micciones. 
Recibe en su parte posteroinferior a los dos uréteres y da nacimiento de su parte 
anteroinferior a su conducto evacuador: el conducto de la uretra. Su morfología, su situación y 
sus relaciones son diferentes según su estado de repleción o de vacuidad. 
 
Situación y proyección 
Ocupando la casi totalidad de la celda vesical, la vejiga está situada en la parte anterior y 
media de la cavidad pelviana. En el recién nacido, cuya pelvis es poco profunda, la vejiga es más 
vertical y está en posición abdominal. En la mujer la vejiga es más baja que en el hombre, donde 
está levantada por la próstata. Cuando se encuentra vacía, la vejiga es un órgano puramente 
pelviano que se proyecta hacia adelante a nivel de las sínfisis pubiana y del cuerpo de ambos 
pubis; cuando está llena y distendida asciende por arriba del plano del estrecho superior de la 
pelvis, por detrás de la pared abdominal anterior, hasta el nivel del ombligo, de los que está 
separada por el fondo de saco peritoneal prevesical, la fascia transversalis, la aponeurosis 
umbilicoprevesical y un plano célulo-grasoso. 
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 Material bibliográfico 175 
 
 
 
Está unida a los planos anteriores por los ligamentos pubovesicales y por un plano 
aponeurótico. Los ligamentos pubovesicales son láminas sagitales, derecha e izquierda, 
conjuntivas y musculares lisas, que unen la parte anterior e inferior de la vejiga a la cara 
posterior del pubis. La aponeurosis umbilicoprevesical es una hoja conjuntiva aplicada contra la 
vejiga. Asciende hasta el ombligo acompañando al uraco donde se afina. Se extiende 
lateralmente hasta los vestigios fibrosos de las arterias umbilicales derecha e izquierda. 
Las relaciones retropubianas están dadas por el espacio prevesical o espacio de Retzius, 
prolongado lateralmente hasta los agujeros obturadores, Este espacio contiene grasa, elementos 
arteriales y las venas del plexo retropubiano de Santorini. 
La cara postero-superior es la cara peritoneal de la vejiga, en relación con las asas 
delgadas, el colon sigmoide que está por arriba y por fuera del recto y el fondo de saco de 
Douglas. En la mujer la vejiga está separada del ligamento ancho y del útero por el fondo de saco 
vesico-uterino. 
Las caras laterales se relacionan en su porción superior peritonizada con asas intestinales, 
útero en la mujer y colon íleo pélvico. La parte inferior subperitoneal responde al espacio 
pelvisubperitoneal del que forma la parte interna. La base es la parte fija de la vejiga. En el 
hombre la vejiga está en relación con el aparato genital. Tiene dos superficies, una postero-
superior que está por arriba y delante de las vesículas seminales, separadas arriba y afuera, en el 
ángulo de las cuales llegan los conductos deferentes (ampolla del deferente) que siguen su borde 
interno. Atrás de este aparato genital se encuentra la aponeurosis prostatoperitoneal y el recto; 
otra superficie antero-inferior que se aplica sobre la próstata. Aquí la pared vesical se adelgaza y 
adhiere a la próstata de las cuales ciertas masas glandulares son submucosas. 
 
 
En la mujer la base de la vejiga responde, sin interposición de peritoneo y de arriba hacia 
abajo, al istmo uterino y a la vagina. 
 
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Morfología externa 
Básicamente depende del estado en que se encuentra la vejiga, ya sea en estado de 
vacuidad o cuando esta se encuentra llena. Las dimensiones de la vejiga son naturalmente 
variables con su estado. Su capacidad normal es de 250 a 500 cm3. Dada su capacidad de 
distenderse, su llenado puede sobrepasar los 2 litros en el ser vivo, si la distensión se realiza en 
forma lenta y progresiva. 
▪ En estado de vacuidad la vejiga se presenta como un reservorio de paredes gruesas, aplanado 
de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás, de forma prismática triangular y que muestra 
una cara posteroinferior o base vesical de forma triangular con vértice anteroinferior 
correspondiente al orificio uretral y con base posterior que recibe a los uréteres a nivel de los 
ángulos laterales; una cara anteroinferior convexa hacia adelante, también triangular con 
base inferior y vértice superior que se prolonga por el conducto del uraco; una cara superior 
triangular con vértice anterior que se prolonga también en el uraco y de base posterior 
cóncava en su conjunto hacia arriba y hacia atrás. Además, presenta un borde posterior y dos 
bordes laterales. 
▪ Cuando la vejiga está llena, sus caras anteroinferior y superior se distienden. Toma entonces 
una forma ovoide, globulosa, y el vértice de su cara superior distendida puede ascender hasta el 
nivel del ombligo. Se debe señalar que, por el contrario, cuando la vejiga se distiende la base 
vesical mantiene una forma sensiblemente constante. Debemos comparar, entonces, dos partes muy 
diferentes. Por un lado, la base vesical que corresponde a la cara posteroinferior, es fija y posee la 
desembocadura de los orificios ureterales y del orificio uretral llamado “el trígono vesical”. Por 
el otro lado una parte superior, formada por la cara anteroinferior y la cara superior es “la 
cúpula vesical”, parte móvil, extensible, contráctil de la vejiga; es también aquella cuyo 
abordaje es más fácil. 
 
Estructura 
La vejiga tiene paredes gruesas, de 8 a 15 mm. cuando está vacía; y está constituida por 3 
túnicas: 
▪ Túnica externa o adventicia. 
▪ Túnica media o muscular. 
▪ Túnica interna o mucosa. 
La túnica externa o adventicia forma una vaina, que en la parte superior está revestida por 
peritoneo que tapiza solamente la cara postero-superior y la parte más alta de las paredes 
laterales. A partir de la vejiga, el peritoneo se refleja, adelante, sobre la pared abdominal anterior 
formando el fondo de saco prevesical; lateralmente se refleja sobre las paredes derecha e 
izquierda de la pelvis, canales laterovesicales; atrás, enla mujer, hacia la cara anterior del útero 
formando el fondo de saco vesico-uterino y en el hombre sobre el recto el fondo de saco vesico-
rectal o de Douglas. 
La pared muscular o músculo detrusor a menudo se describe como portadora de tres 
capas musculares, lo que sólo es cierto alrededor de la salida vesical. En el resto de la vejiga no 
existen capas y las fibras musculares se mueven libremente de una capa a la otra. 
La capa interna o mucosa, lisa posee el epitelio transicional o urotelio. 
 
Configuración interna 
Puede ser estudiada mediante endoscopia (cistoscopia). Interiormente la vejiga presenta 
una mucosa que está arrugada cuando la vejiga está vacía, pero es bastante lisa y plana (en el 
joven) cuando la vejiga se distiende. Esta disposición existe en toda la vejiga a excepción del 
área del trígono, donde la mucosa está firmemente adherida a la musculatura subyacente del 
trígono superficial; por eso el trígono siempre es liso, ya sea que la vejiga esté llena o vacía. Por 
el contrario en el anciano presenta una serie de eminencias cruzadas entre sí que forman lo que 
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 Material bibliográfico 177 
se ha convenido en denominar "columnas o trabéculas" que delimitan depresiones o "celdas 
vesicales". A partir de estas celdas vesicales pueden desarrollarse los divertículos de la vejiga. 
 
Sobre la superficie interna de la vejiga se distinguen varias zonas: 
▪ El trígono vesical. 
▪ El cuello vesical. 
▪ El fondo vesical. 
▪ Cúpula vesical. 
 
Medios de fijación de la vejiga 
Éstos están representados por: 
▪ Ante todo por las conexiones de la vejiga con la uretra y, en el hombre con la base prostática. 
▪ Por los ligamentos pubovesicales que une la parte anterior e inferior de la vejiga al pubis. 
▪ Además, en forma accesoria el uraco y las arterias umbilicales obliteradas cumplen función de 
fijación. 
▪ Por último, el peritoneo que recubre la cara posterior y las caras laterales de la vejiga. 
No obstante, es necesario comparar la fijación de la base vesical, solidaria de la uretra y 
por su intermedio del piso pelviano, con la movilidad del resto de la vejiga que puede, como 
hemos visto, tomar una situación abdominal y aún en ciertos casos introducirse en el saco de una 
hernia inguinal o de una hernia crural. 
 
Vascularización 
Está distribuida, tanto en el hombre como la mujer, en 3 pedículos. 
El pedículo superior, corto y formado por 3 o 4 ramas que nacen de la arteria 
umbilicovesical y algunas ramas originadas en la arteria obturatriz. 
El pedículo inferior es el más importante. Se halla generalmente desplegado en sentido 
anteroposterior; tiene un aspecto y constitución diferentes en el hombre y a la mujer. 
En el hombre: el películo inferior de la vejiga está formado a expensas de ramas de la 
arteria hipogástrica llamadas: arteria genito-vesical, arteria vesiculo-deferencial y arteria vesico-
prostática. 
En la mujer la vascularización está asegurada por ramas de la arteria uterina y las arterias 
vesico-vaginales. 
Complementariamente hay un pedículo anterior formado por la arteria vesical anterior, 
rama de la arteria pudenda interna. Además, existen ramos vesicales provenientes de la arteria 
hemorroidal media. 
El drenaje venoso es originado de una red venosa submucosa, luego intramuscular. Las 
venas vesicales no siguen a las arterias, van hacia adelante, al plexo de Santorini y hacia abajo, al 
plexo periprostático o vaginal posterior. 
 
Linfáticos 
Los linfáticos vesicales toman su origen a partir de la capa muscular y de la mucosa. Los 
de la cara anterior drenan en troncos que son anteriores, ganglios prevesicales, luego ilíacos 
externos; los laterales, tributarios de los ganglios ilíacos externos y los posteriores e inferiores, 
drenados por los ganglios hipogástricos. Los linfáticos del cuello vesical bordean las láminas 
sacrorectogenitopubianas para llegar a los ganglios del promontorio. 
 
Inervación 
Los nervios vesicales provienen, por una parte (inervación parasimpática), del tercer y 
cuarto nervio sacro, nervio erector de Eckhardt, y por otra (inervación simpática), del plexo 
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 Material bibliográfico 178 
hipogástrico. Llegan a la vejiga a lo largo de las láminas sacrorectogenitopubianas, pasando por 
fuera de las vesículas seminales en el hombre, o en el interior del parametrio, por arriba del 
uréter, en la mujer. 
 
 
 
URETRA 
Uretra Masculina 
Es el conducto excretor de la vejiga y en el hombre da paso también al esperma. Por lo 
tanto podemos decir que la uretra masculina es un conducto urogenital. La uretra del adulto mide 
16 cm. término medio. 
 
 Netter. Atlas. 
 
La uretra se extiende desde el cuello vesical a la extremidad del pene. Se dirige 
primeramente abajo y algo adelante, situada en el interior de la próstata. 
Atraviesa la aponeurosis perineal media y se acoda en ángulo recto debajo del pubis, para 
dirigirse adelante y arriba. Es entonces perineal, rodeada por las formaciones eréctiles. Se acoda 
una segunda vez delante de la sínfisis pubiana y penetra en el pene, siempre rodeada por los 
órganos eréctiles. Se dirige entonces abajo para atravesar el glande y abrirse en el meato uretral. 
Estas 3 relaciones diferentes permiten dividir la uretra en 3 porciones: prostática, 
membranosa y esponjosa. Esta última con sus 2 segmentos: bulbar y peneano. 
La suma de las porciones prostática y membranosa, constituyen la llamada uretra 
posterior, en tanto que la porción esponjosa corresponde a la uretra anterior. 
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Uretra Prostática 
 Mide aproximadamente 3 cm. Desde su origen la uretra está en la próstata, más próxima 
a su cara anterior que a su cara posterior a la que se acerca hacia abajo. En su cara posterior la 
uretra presenta una saliente alargada, el vero montanum o colículo seminal, prolongado arriba 
por los frenos del veru. En el centro del veru se excava el utrículo prostático o vagina masculina, 
vestigio de los canales de Müller. De cada lado del veru se encuentran los orificios de los dos 
conductos eyaculadores derecho e izquierdo. Además, se encuentran los orificios de 
desembocadura de los conductos excretores prostáticos. 
 
 
Cistouretrograma normal, proyección oblicua posterior derecha. Se colocó un 
clip al pene en su porción distal para provocar distensión de la uretra. El flujo 
de la orina de la ampolla primero atraviesa la uretra prostática (flechas negras 
grandes); el veru mantanum aparece con un defecto de relleno (flechas negras 
pequeñas). La uretra membranosa corta (flecha negra curva) completa la uretra 
posterior. La uretra anterior comprende la uretra porción bulbar (flechas 
blancas cortas) y peniana (flechas blancas largas). La unión de ambas se vería 
mejor si se tracciona el pene hacia delante y arriba. 
 
Uretra Membranosa 
Mide aproximadamente 12 mm. y desciende con una curvatura de concavidad anterior. 
Presenta pliegues longitudinales y múltiples orificios por donde drenan las glándulas submucosas de 
Littré. 
Se pueden distinguir 2 segmentos: uno más corto correspondiente al esfínter estriado y 
otro más largo que corresponde a la aponeurosis perineal media, que por sus expansiones 
celulares forma unaverdadera vaina para la uretra, cuya adherencia al pubis puede provocar una 
rotura uretral en caso de traumatismos de la sínfisis. (La uretra atraviesa esta aponeurosis entre el 
ligamento transverso y la lámina intermuscular). 
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 Material bibliográfico 180 
Relaciones 
Por delante: la sínfisis pubiana, 
distante 25 mm.; detrás de ella, el ligamento 
arqueado y el ligamento transverso, separados 
uno del otro por la vena dorsal profunda del 
pene, que se une al plexo preprostático de 
Santorini. 
Lateralmente: el paquete vasculonervioso 
pudendo interno, que cruza el conducto a 
cierta distancia y se dirige hacia adelante 
por arriba del ligamento transverso. A cada 
lado hay una glándula bulbo uretral o glándula 
de Cooper, cuyo conducto desciende y desemboca 
en la uretra bulbar. 
Por detrás: el recto perineal, el cual 
se dirige en sentido inverso. Al separarse, estos 
2 órganos limitan el triángulo recto-uretral, 
donde se encuentra de arriba hacia abajo: 
• El músculo recto-uretral, cuya sección abre 
la zona despegable de la aponeurosis 
prostatoperitoneal de Denonvilliers. 
• El núcleo fibroso central del periné. 
• El bulbo del cuerpo esponjoso, prominente 
en el anciano. 
 
Uretra Esponjosa 
Es el segmento más largo (16 cm. aprox.). 
Su parte proximal presenta el segmento más 
dilatado que se denomina “bulbo uretral”. 
En su parte terminal también existe otra expansión denominada “fosa navicular”, distalmente se 
angosta hasta desembocar en el meato uretral. 
En su segmento proximal describe una curva cóncava hacia adelante, hasta que alcanza el 
nivel más bajo de la sínfisis pubiana, donde se continúa con la parte libre del pene como la uretra 
péndula. 
Su superficie interna está surcada por pliegues longitudinales y excavada por depresiones, 
las lagunas de Morgagni (grandes o pequeñas) en la cara dorsal del conducto. Finalmente, a 1-2 
cm. del meato, en la pared dorsal, existe un pequeño pliegue mucoso transversal, la válvula de 
Guerín, que limita una depresión en nido de paloma. 
 
Constitución 
La uretra está formada por tres túnicas concéntricas; mucosa, vascular y muscular. 
La túnica mucosa es gruesa pero elástica. Se continúa arriba con la mucosa vesical, abajo 
y adelante con la del glande. 
La túnica vascular es muy delgada a nivel de la uretra prostática y membranosa, y más 
gruesa enseguida para constituir el cuerpo esponjoso. 
La túnica muscular está formada por un músculo liso que dispone de fibras longitudinales 
profundas que prolongan la capa profunda del músculo vesical y un plano externo constituido 
por fibras circulares. 
Existen 2 esfínteres en la uretra: el esfínter liso y el estriado. 
− Esfínter liso: es un anillo de fibras lisas, situado en el origen de la uretra, inmediatamente por 
debajo del cuello vesical. 
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− Esfínter estriado: rodea completamente a la uretra membranosa y asciende sobre la próstata. 
La irrigación es diferente para las diversas porciones de la uretra. La uretra prostática 
recibe ramas de las arterias destinadas a la próstata. La uretra membranosa, con el esfínter 
estriado, está irrigada por la arteria rectal inferior y bulbouretral, procedente de la pudenda 
interna. La uretra esponjosa dispone de numerosas arterias originadas de la pudenda interna. 
Las venas más voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo de Santorini, 
retropubiano, por la vena dorsal del pene. Otras venas llegan a los plexos periprostáticos y a las 
venas vesicales. 
Los linfáticos de la uretra anterior, esponjosa, van a los ganglios inguinales e ilíacos 
externos; los de la uretra posterior van a los ganglios ilíacos externos e hipogástricos. 
La inervación de la uretra posterior recibe nervios del plexo hipogástrico. Los de la uretra 
anterior vienen del nervio pudendo interno por el nervio perineal superficial y el nervio dorsal del 
pene. 
 
Uretra Femenina 
La uretra femenina es un conducto cilíndrico, exclusivamente urinario, que se extiende 
desde el cuello de la vejiga hasta la vulva. Su trayecto es entonces, mucho más corto que en el 
hombre. Atraviesa primero la parte a antero inferior de la celda vesical, el segmento pelviano y 
luego los planos del periné donde termina a nivel del meato uretral. 
En conjunto, la uretra femenina es un conducto flexible y elástico, de 7 a 8 mm. de 
diámetro por una longitud de 3 a 4 cm., de los cuales 2 a 3 cm. corresponden al segmento 
pelviano y 1 cm. aproximadamente el segmento perineal. 
Su dirección es sensiblemente vertical. Describe una ligera curva de concavidad anterior; 
este trayecto puede ser puesto en evidencia radiológicamente por medio de la uretrografía. 
 
Relaciones 
La uretra pelviana de la mujer, que parece en realidad continuar directamente del cuello 
de la vejiga, se relaciona por delante con el espacio retrosinfisiano, el cual está limitado por 
delante: por la cara posterior de la sínfisis pubiana y lateralmente por los ligamentoso 
pubovesicales; este espacio contiene tejido adiposo laxo y fácilmente despegable de los 
voluminosos elementos venosos que constituyen los plexos venosos de Santorini; los cuales 
reciben sobre la línea media a la vena dorsal del clítoris. Corren asimismo en este espacio la 
arteria adiposa y las arterias retrosinfisiarias, rama de la pudenda interna. 
Lateralmente la uretra corresponde a los músculos elevadores del ano que se unen entre sí 
sobre la línea media y cuyos fascículos más anteriores cruzan sus bordes laterales. 
Por detrás se encuentra la pared anterior de la vagina, de la cual puede ser separada de su 
parte superior, pero a la cual se adhiere cada vez con mayor firmeza hacia abajo. 
La uretra perineal es el segmento más corto de la uretra femenina, y atraviesa la parte más 
anterior del periné anterior. Rodeado por el esfínter externo atraviesa enseguida la aponeurosis 
perineal media y va a abrirse por un orificio o meato uretral de 3 a 4 mm. de diámetro, situado a 
unos 2 cm. por detrás del clítoris, inmediatamente por delante del tubérculo vaginal. Este 
orificio, de forma variable, a menudo está levantado originando la papila uretral. En este trayecto 
perineal está cruzado lateralmente por los dos cuerpos cavernosos del clítoris y por la parte 
anterior de los bulbos vestibulares. 
El vestíbulo uretral tiene por delante una forma triangular y está limitado por: 
▪ Delante: el clítoris. 
▪ Detrás: el tubérculo vaginal que bordea la parte anterior del orificio vaginal. 
▪ Lateralmente: por la parte anterior del borde de los labios menores. 
 
Constitución 
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 Material bibliográfico 182 
La superficie interna de la uretra es de color rojizo. La mucosa presenta toda una serie de 
pliegues longitudinales que se borran cuando se produce la distensión. Presenta, además, 
múltiples xxxxxxxx 
orificios que forman depresiones comparables con las lagunas de Morgagni de la uretra 
masculina. 
La pared de la uretra tiene un espesor de 5 a 6 mm. y comprende 3 capas: 
▪ Muscular. 
▪ Submucosa. 
▪ Mucosa. 
La muscular es la más gruesa. Está constituida por 2 capas de fibras musculares: una 
interna formada por fibras longitudinales y otra externa formada por fibras circulares. Estas 
últimas se desarrollan particularmente en la parte proximal de la uretra, a nivel de la unión con el 
cuello vesical, donde forman un anillobien individualizado que constituye el esfínter liso de la 
uretra. 
La submucosa, muy desarrollada, está formada por un tejido celular laxo que contiene 
numerosos elementos vasculares y en especial elementos venosos. 
La mucosa es delgada, resistente y elástica. Encierra en su espesor numerosas glándulas 
periuretrales. La más desarrollada está situada en la parte inferior del conducto constituyendo las 
glándulas de Skene que va a abrirse a un lado y a otro del meato uretral a nivel de la vulva. 
 
Vascularización arterial y venosa 
La vascularización de la uretra femenina está asegurada: 
▪ Desde el punto de vista arterial por ramas de la arteria vaginal larga, arterias cervico 
y vesico-vaginales, por ramas de la arteria vesical inferior, rama de la arteria 
hipogástrica y por algunas ramas menores de la arteria pudenda interna. 
▪ Las venas del segmento pelviano de la uretra femenina se vuelcan en las 
voluminosas venas retrosinfisiarias que constituyen el plexo venoso de Santorini. 
 
Linfáticos 
Los linfáticos se vuelcan en los ganglios de la cadena ilíaca externa y de la bifurcación 
ilíaca; los de la porción perineal, en los ganglios inguinales superficiales y profundos. 
 
Inervación 
Los nervios provienen del plexo hipogástrico y del nervio pudendo interno. 
 
DESARROLLO DEL CONTROL URINARIO 
En el lactante la micción es espontánea como consecuencia de un reflejo medular. Ante 
una cantidad creciente de orina que distiende la vejiga y estimula de forma apropiada el brazo 
aferente del arco reflejo, el detrusor se contrae. Incluso a esta edad temprana los músculos 
estriados periuretrales que constituyen el esfínter urinario externo ya se encuentran 
completamente integrados en el reflejo de la micción, de modo que a medida que la vejiga se 
llena, el esfínter urinario se contrae 
progresivamente para evitar la 
incontinencia. Durante la micción, el esfínter 
externo se relaja de forma refleja para permitir 
el vaciamiento vesical a baja presión. 
Los niños de corta edad duermen casi el 60 % del tiempo y aproximadamente un 40% de 
la evacuación total de orina se produce durante el sueño. Durante el primer año de vida la 
La continencia es, por lo dicho, la capacidad del sujeto 
para retener la micción hasta el momento en que 
pueda vaciar la vejiga, en el lugar adecuado. 
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 Material bibliográfico 183 
 
Conceptos a destacar: 
 La continencia es el resultado de la perfecta 
coordinación entre vejiga y uretra. 
 La continencia es la resultante del juego de dos 
fuerzas: vejiga-uretra. Lógicamente la presión de la 
uretra es superior a la de la vejiga durante la 
continencia. 
 En la fase de llenado vesical se activan los 
mecanismos de continencia y el detrusor no 
presenta actividad contráctil (se encuentra relajado). 
 El vaciado vesical resulta de la contracción del 
músculo detrusor y la relajación coordinada de la 
uretra. 
 Vejiga y uretra se encuentran coordinadas por el 
sistema nervioso. 
cantidad de micciones por día permanece relativamente constante en alrededor de 20. 
Ulteriormente, durante los primeros tres años de vida, la frecuencia de las evacuaciones urinarias 
disminuye hasta aproximadamente 11, con un incremento del volumen medio eliminado de casi 4 
veces. Aparentemente estas alteraciones del volumen eliminado y la frecuencia de las micciones 
reflejarían en realidad cambios del volumen del líquido ingerido y del tamaño de la vejiga del 
niño. 
A medida que el niño crece, el éxito del entrenamiento vesical y el desarrollo de un 
control urinario adulto dependen de la evolución de cómo mínimo 3 factores distintos que 
participan del desarrollo de la configuración vesical y de la función del esfínter y el detrusor. En 
1º lugar, la capacidad vesical debe aumentar para permitir que la vejiga actúe como un reservorio 
adecuado. La capacidad vesical del neonato es de aproximadamente 30 a 60 ml. Hasta 
aproximadamente los 12 años de edad la vejiga aumenta de tamaño en el orden de alrededor de 30 
ml por año. En consecuencia, la capacidad vesical de un niño puede ser estimada y expresada 
mediante la fórmula: Capacidad Vesical = edad (en años) + 2 x 30 (Koff, 1983). 
Esta fórmula se la utiliza 
para niños mayores de 2 años). En 
2º lugar, es necesario el control 
voluntario del esfínter muscular 
estriado periuretral para permitir la 
iniciación y la interrupción 
voluntarias de la micción. Al igual 
que con otras funciones adquiridas 
de los músculos estriados, el control 
del esfínter sigue una secuencia 
ordenada y progresiva y por lo 
general es completo a los tres años 
de edad. En 3º lugar, debe desarrollarse 
el control volitivo directo del reflejo 
de la micción medular paran que el 
niño pueda desencadenar o inhibir 
voluntariamente la contracción del 
detrusor. Esta última fase del 
desarrollo del control urinario es la 
de mayor complejidad. 
La maduración del control vesical no sólo depende del tamaño del reservorio vesical y de 
la regulación del reflejo espinal, sino que también requiere una disminución nocturna del 
volumen de orina excretado por el riñón como consecuencia de la adquisición de un ritmo 
circadiano (aumento durante la noche) en la secreción de las hormonas hipofisarias 
(antidiurética, ADH). 
El desarrollo del control urinario se ubica entonces dentro de un esquema ordenado de 
control intestinal y vesical global que sigue una secuencia evolutiva típica: 
1. control de la función intestinal durante la noche, 
2. control de la función intestinal durante el día, 
3. control de la función vesical durante el día y finalmente, después de un período de varios 
meses, 
4. control de la función vesical durante la noche. 
La edad en la que se logra el control urinario nocturno es altamente variable en los 
distintos individuos. A los 5 años de edad entre un 10 - 15 % de los niños mojan la cama de 
noche y generalmente existe, también entre un 10 - 15 % de resolución espontánea por año. 
 
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 Material bibliográfico 184 
FUNCIÓN NORMAL del Tracto Urinario Inferior 
Llenado / Almacenamiento y Vaciado: el concepto de las dos fases 
El término “Tracto Urinario Inferior” incluye la vejiga, la uretra y el músculo estriado 
periuretral. Desde una perspectiva anatómica y embriológica la vejiga ha sido dividida 
tradicionalmente en las zonas del detrusor y del trígono. Los términos “cuerpo vesical” y “base 
vesical” se refieren a una división más funcional que anatómica del músculo liso vesical, basada en 
diferencias neuromorfológicas y neurofarmacológicas distintivas entre el músculo liso circular 
situado: 
Por arriba (el cuerpo) y por debajo (la base) del nivel de la unión uretero-vesical. El 
término “esfínter liso” se refiere al músculo liso del cuello vesical y la uretra proximal. Este 
esfínter no es anatómico sino fisiológico. En otros sitios esta área se designa con diverso 
términos, como por ejemplo “esfínter interno”, “esfínter proximal” o simplemente, el “esfínter 
del cuello vesical”. Casi todos los autores coinciden en que la “uretra proximal” es la porción del 
tracto urinario inferior situada entre el cuello vesical y el diafragma urogenital en ambos sexos y 
que contiene el músculo liso capaz de afectar la resistencia uretral. Sin embargo, prácticamente 
no existe ningún cambio fisiológico o patológico que afecte el músculo liso de la uretra proximal 
sin afectar también el músculo liso del cuello vesical. En condiciones normales, la resistencia 
aumenta en la región del esfínter liso durante el llenado vesical yel almacenamiento de orina y 
decrece durante la contracción del vaciamiento vesical. 
La concepción clásica del “esfínter externo” o “esfínter uretral externo” es que consiste 
en un músculo estriado entre las hojas del diafragma urogenital, responsable de detener el flujo 
de orina cuando se obedece a la orden “interrumpa la micción”. Este concepto se ha extendido 
hasta incluir las porciones intramural y extramural. 
 
 
La porción extramural corresponde aproximadamente al esfínter uretral “clásico”, el 
“diafragma urogenital”. La porción intramural está compuesta en ambos sexos por músculo 
esquelético estrechamente asociado con la porción de la uretra localizada por arriba del 
diafragma urogenital, y desde ese nivel continúa durante una distancia variable hasta el cuello 
vesical en la mujer y por lo menos hasta el vértice de la próstata en el hombre, formando parte 
integral de la capa muscular externa de la uretra. Existe un consenso acerca del concepto general 
de un incremento gradual de la actividad del esfínter estriado durante el llenado vesical, el 
mantenimiento con la posibilidad de aumentos de esta actividad durante el almacenamiento 
vesical y la virtual desaparición de esta actividad inmediatamente antes del vaciamiento vesical 
normal. 
El llenado vesical y el almacenamiento de orina requieren: 
1. La acomodación de volúmenes crecientes de orina a una presión intravesical baja 
y con un estado sensorial apropiado. 
2. Un tracto vesical de salida cerrado en reposo y que permanezca cerrado durante 
los aumentos de presión intraabdominal. 
3. La ausencia de contracciones involuntarias de la vejiga. 
Distribución de los receptores en la parte inferior 
del aparato urinario y efectos de la estimulación sobre el "lugar de acción" 
Lugar Receptores Su estimulación produce 
Cuerpo vesical Colinérgicos beta-adrenérgicos 
Contracción del detrusor 
Relajación del detrusor 
Trígono y cuello vesical Alfa-receptores Contracción de esfínter interno 
Esfínter estriado Colinérgicos Contracción del esfínter externo 
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 Material bibliográfico 185 
 
El vaciamiento vesical 
requiere: 
1. Una contracción coordinada del 
músculo liso vesical con una 
magnitud adecuada. 
2. Una disminución concomitante 
de la resistencia a nivel de los 
esfínteres liso y estriado. 
3. La ausencia de obstrucción 
anatómica (en oposición a una 
obstrucción funcional). 
4. Cualquier anormalidad de la 
micción debería ser 
consecuencia de la disfunción 
de uno de los factores que se acaban de mencionar. 
 
Vías Nerviosas implicadas en la Función Vesical y Uretral 
 
La distribución precisa de las 
vías nerviosas no ha sido 
completamente determinada. 
La indemnidad del Sistema 
Nervioso Central es necesaria para 
todas las acciones voluntarias que 
afecten a la función vesical o uretral. 
La percepción de tener la vejiga 
llena, el almacenar la orina e iniciar 
la micción en el momento adecuado, 
son todas acciones voluntarias que 
requieren control cerebral. Sin el 
control cerebral la micción podría 
llevarse a cabo, pero no habría 
control voluntario sobre la misma. 
Esto es lo que ocurre en los niños. 
El Sistema Nervioso Central tiene 
un 
 centro miccional localizado en la 
Protuberancia, el cual es el 
responsable de que la 
micción se produzca de 
una forma coordinada 
de manera que la 
resistencia uretral se 
reduzca al mismo tiempo 
que la vejiga se contrae. 
Si ocurre una lesión 
neurológica completa por 
debajo de este centro 
Neurotransmisores 
 Simpático Parasimpático 
Nivel ganglionar Acetilcolina 
(efecto 
nicotínico) 
Acetilcolina 
(efecto nicotínico) 
Nivel muscular Noradrenalina Acetilcolina 
(efecto 
muscarínico) 
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 Material bibliográfico 186 
pontino de la micción, las 
contracciones vesicales pueden 
ocurrir, siempre y cuando 
el centro miccional sacro, situado en los segmentos espinales S2-4, y los nervios periféricos a la 
vejiga y uretra, estén intactos. Sin embargo, es posible que la micción no sea normal porque el 
núcleo pontino no pueda coordinarla de forma adecuada, lo cual quiere decir que el cuello 
vesical o el esfínter uretral no se relaje o se abra simultáneamente a la contracción vesical, lo 
cual puede resultar en altas presiones intravesicales durante la micción, chorro intermitente y 
mal vaciamiento 
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 Material bibliográfico 187 
vesical. El área sacra S2-4 actúa 
como un centro reflejo resultando 
contracciones vesicales 
espontáneas, que pueden ser 
desencadenadas por estímulos 
reflejos por vías propioceptivas 
desde la vejiga, tales como la 
distensión con el llenado o la 
irritación por la infección. Si el 
centro reflejo sacro es destruido, 
entonces los mensajes no pueden ser 
transmitidos o recibidos desde y 
hacia la vejiga, pudiendo resultar 
en retención urinaria. Asimismo, 
los nervios periféricos que 
abordan la vejiga y la uretra deben 
estar intactos para que el control 
neurológico central pueda ser 
efectivo. El parasimpático sacro se 
origina en S2-4, desciende por el 
plexo nervioso pélvico y parece 
ser responsable de las 
contracciones vesicales 
mediadas por neurotransmisores 
colinérgicos. Los nervios 
simpáticos lumbares descienden 
con el plexo nervioso presacro y 
se cree que son responsables de la 
contracción del cuello vesical y de 
la uretra mediada por 
neurotransmisores alfa-
adrenérgicos. La región de salida 
de la vejiga permanece cerrada 
durante la fase de llenado y la 
inhibición de esta influencia alfa-
adrenérgica es importante para que la 
micción se produzca en forma 
coordinada. Asimismo, el nervio 
pudendo somático, que inerva 
el músculo esquelético del suelo de la pelvis y el esfínter uretral estriado, representan un papel 
muy importante en la coordinación del micción. Este nervio se origina en las astas anteriores de los 
segmentos sacros S2-4 e inerva el esfínter voluntario utilizado para interrumpir o terminar 
voluntariamente la micción y en circunstancias normales está bajo control voluntario. 
 
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 Material bibliográfico 188 
 
Mecanismos subyacentes a las dos fases funcionales 
Respuesta vesical durante el llenado 
La respuesta de la vejiga normal al llenado con una velocidad fisiológica es un cambio 
casi imperceptible de la presión intravesical. Por lo menos durante los estadios iniciales del 
llenado vesical este alto grado de distensibilidad (volumen/presión) se debe a las propiedades 
exclusivamente pasivas de la pared vesical. Las propiedades elásticas y viscosas de la pared 
vesical permiten que ésta se estire hasta cierto punto sin que se produzca ningún aumento de la 
tensión ejercida sobre su contenido, lo que implica que la presión intravesical permanece 
constante dentro de ciertos límites a velocidades de llenado fisiológicas. 
 
Respuesta del tracto vesical de salida durante el llenado 
Durante el llenado vesical se observa un aumento gradual de la presión uretral, al cual 
contribuyen el elemento esfinteriano estriado y tal vez también el esfínter liso. Las propiedades 
pasivasde la pared uretral (tejido colágeno elástico) sin duda merecen ser mencionadas, dado 
que evidentemente desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la continencia. La 
tensión de la pared uretral debe ser ejercida sobre una capa interna blanda o flexible capaz de ser 
comprimida hasta el cierre, es decir, el “material de relleno” que representa la porción 
SUBMUCOSA de la uretra. La luz de la uretra debe tener la capacidad de cerrarse de forma 
hermética (“sello mucoso”). 
 
La Micción con una contracción vesical normal 
Si bien existen numerosos factores implicados en la iniciación de la micción, en los 
adultos el fenómeno principalmente responsable del desencadenamiento de la micción voluntaria 
es la presión intravesical que determina la sensación de distensión. Aunque el origen del impulso 
nervioso parasimpático hacia la vejiga, el nervio pelviano, se encuentra en la médula sacra, el 
verdadero centro organizador del reflejo de la micción se encuentra en el Tronco Encefálico 
(Protuberancia), y el circuito nervioso completo para la micción normal incluye las vías 
medulares ascendentes y descendentes hacia ese centro y desde él, y las influencias facilitadoras 
e inhibidoras desde otras áreas del cerebro. 
El paso final de la micción voluntaria implica la inhibición de la actividad neural somática 
eferente hacia el esfínter estriado y la inhibición de todos los aspectos del reflejo simpático espinal 
evocado durante el llenado. El nervio pelviano es el factor responsable de una contracción 
altamente coordinada de toda la musculatura lisa vesical. Se produce una disminución de la 
resistencia a nivel del cuello vesical, con una remodelación adaptadora o infundibulización del 
tracto vesical de salida relajado. Otros reflejos evocados por la contracción vesical y por el pasaje 
de orina a través de la uretra podrían reforzar y facilitar la evacuación vesical completa. A estos 
Coordinación de la micción (control voluntario) 
 
Corteza cerebral 
Control 
voluntario 
Núcleo del puente 
Coordina 
 
Cuerpos vertebrales Metámeras Nervios Órganos 
Núcleo simpático Dorsal 7 
Dorsal 10 a 
Lumbar 1 
Hipogástrico 
Cuello vesical 
Uretra proximal 
Núcleo 
parasimpático 
Dorsal 12 
Lumbar 1 
 
S2-S3-S4 
Erector 
(pélvico) 
Detrusor 
Nutrió somático Dorsal 12 S3-S4 Pudendo Esfínter externo 
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 Material bibliográfico 189 
reflejos autonómicos y somáticos se superponen impulsos supraespinales modificadores 
provenientes de otras vías neuronales centrales. Estos impulsos facilitadores e inhibidores, originados 
en diversas áreas del sistema nervioso, posibilitan un control voluntario total de la micción. 
 
EFECTOS DE LA EDAD SOBRE LA CONTINENCIA 
El envejecimiento normal afecta el tracto urinario inferior de diversas maneras, pero la 
incontinencia no forma parte del proceso natural de envejecimiento. 
Es probable que tenga lugar una declinación de la capacidad vesical, de la capacidad de 
postergar la micción y de la velocidad del flujo urinario en ambos sexos, mientras que la presión 
uretral máxima de cierre y la longitud uretral probablemente disminuyan en la mujer. Se observa 
un aumento de la prevalencia de las contracciones no inhibidas y del volumen residual 
postmiccional (VRP), pero el aumento del VRP probablemente no sea mayor de 50 a 100 ml. Otra 
modificación importante consiste en la alteración del patrón de excreción de líquidos. Mientras que 
los sujetos jóvenes excretan el grueso de la cantidad de líquido ingerido durante el día antes de 
acostarse por la noche, muchos sujetos sanos de edad avanzada excretan el mayor porcentaje del 
líquido ingerido en el día durante la noche. Por lo tanto, uno o dos episodios miccionales por noche 
pueden ser normales, sobre todo si este patrón miccional es crónico, se mantiene invariable y se 
han descartado otros trastornos. Por último, en la mayoría de los hombres se produce un aumento 
del tamaño de la próstata. 
Ninguno de estos cambios relacionados con la edad provocan incontinencia, pero todos 
ellos predisponen al desarrollo de este trastorno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Material bibliográfico 190 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ABRAMS P.: “Urodynamics” Second Edition. Editorial Springer-Verlag London Limited, 1997. 
A.D.AM. Anatomy Interactive. CD. 
BOUCHET y CUILLERET J.: “Anatomía descriptiva, topográfica y funcional”. Ed. Médica 
Panamericana, Madrid, 1984. 
CASTRO DÍAZ D., GONZÁLEZ R.: “Actualizaciones Urológicas. Incontinencia Urinaria”. Editorial 
Pulso, 1993. 
FAYAD E.J., LÓPEZ M.: “Anatomía quirúrgica y vías de acceso en Urología. Programa de 
Actualización Continua y a Distancia en Urología” Sociedad Argentina de Urología, Módulo Nº 1, 
Fascículo Nº 1, ©2001. 
LINDNER H.H.: “Anatomía Clínica”. Ed. Manual Moderno, México, 1990. 
MOORE K.L.: “Anatomía con orientación clínica” 3ª edición. Ed. Médica Panamericana, Madrid, 1993. 
ROMANES G.J., CUNNINGHAM: “Tratado de Anatomía” 12ª edición. Ed. Interamericana McGraw-
Hill, Madrid, 1987. 
ROUVIÈRE H., DELMAS A.: “Anatomía Humana. Descriptiva, Topográfica y Funcional” Tomo II, 10ª 
edición. Editorial Masson, 1999. 
WALSH P.C., RETIK A.B., STAMEY T.A., VAUGHAN E.D.: “Campbell`s Urology” 7ª edition. 
Editorial Saunders, 1998. 
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 Material bibliográfico 191 
SISTEMA URINARIO • ORIGEN Y DESARROLLO EMBRIOLÓGICO 
 
Bioq. Carbó María Inés. Cátedra de Histología y Embriología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
Introducción 
l desarrollo del Sistema Urinario está estrechamente vinculado con el desarrollo de Sistema 
Genital ya que ambos sistemas poseen un origen embriológico común. 
 En la cuarta semana de desarrollo del embrión, la porción intermedia del mesodermo 
intraembrionario se desprende del mesodermo paraxil (formador de somitas) y forma acúmulos 
celulares que dan origen a los gononefrótomos: estructuras que darán origen a gónadas y resto 
del sistema genital, y esbozos del futuro sistema urinario. 
 Los gononefrótomos del embrión de 21 días se desarrollan en sentido lateral, 
conformando crestas genitales y urinarias. Estas estructuras se canalizan dando origen a los 
primitivos tubos néfricos. Los mismos crecen en sentido caudal y los sucesivos tubos se 
fusionan para formar dos conductos longitudinales a ambos lados del embrión y lo atraviesa 
desde el esbozo esofágico hasta la cloaca. Se los dividen en tres sectores, que en dirección 
cefalocaudal se los conoce como: pronefros, mesonefros y metanefros. Los dos últimos forman 
un tubo longitudinal común: el conducto mesonéfrico de Wolf el cual desemboca en la cloaca 
común. Cuando esta última se divide, la desembocadura del conducto de Wolf se encuentra en la 
pared dorsal del seno urogenital. 
 Es este último, en su porción vesicouretral, quien contribuye a formar la pared de otros 
órganos del sistema urinario, como son vejiga y uretra (aporta el epitelio que los tapiza 
internamente, y cuyo origen es, al igual que la cloaca primitiva, endodérmico (ampliar desarrollo 
de vejiga y uretra con la bibliografía de referencia). Los otros tejidos que componen la pared de 
los órganos mencionados, tales como tejido conectivo y muscular son aportados por el 
mesodermo. (nota:ampliar desarrollo de vejiga y uretra con la bibliografía de referencia). 
 Tanto el pronefros como el mesonefros generan riñones transitorios, siendo el metanefros 
el sector de los tubos néfricos primitivos, quien da origen al riñón definitivo. Algunos 
componentes mesonéfricos perduran y se incorporan al sistema genital masculino. 
 El metanefros es invadido por un brote que se forma por evaginación de la pared del 
conducto mesonéfrico de Wolff que aún desemboca en la cloaca común. Cuando esta se divide, 
desembocan el seno urogenital y los brotes que invadieron el metanefros son los esbozos de los 
futuros uréteres. La porción del brote que penetra en el metanefros sufre ramificacies 
dicotómicas dando varias generaciones de conductos; secuencialmente, desde la zona periférica a 
la central del metanefros, las ramificaciones irán generando: pelvis renal, cálices mayores, 
cálices menores y tubos colectores. 
 Por su parte, el metanefros aporta con el desarrollo y diferenciación de sus células 
metanéfricas una vesícula (o blastema metanéfrico) que se va alargando, se cavita y genera: 
cápsula de Bowman, tubo proximal, asa de Henle y tubo distal. A medida que van creciendo 
en longitud, los tubos proximales y distales adquieren dos disposiciones diferentes: las porciones 
proximales a la cápsula de Bowman (futuro corpúsculo renal) se hacen contorneadas, mientras 
que las porciones distales, que acompañan a la porción delgada del asa de Henle son rectos. 
 La cápsula de Bowman adquiere una estructura de semiesfera hueca con la pared 
constituida por dos capas de epitelio: una interna o visceral (constituida por células 
especializadas, los podocitos) que acompaña y envuelve al ovillo capilar glomerular 
(componente vascular de la unidad funcional del riñón), y otra externa o parietal (constituida 
por epitelio simple plano). 
 El sistema vascular renal que se incorpora por el hilio del riñón mediante la arteria renal, 
al ramificarse y formar estructuras arteriales de menor diámetro aporta arteriolas aferentes que 
se capilarizan y forman un ovillo o glomérulo; éste se introduce, en su desarrollo, en la cavidad 
de la cápsula de Bowman. La porción distal del glomérulo se continúa con una arteriola 
eferente, con lo cual queda constituido un sistema porta arterial. 
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 Material bibliográfico 192 
 Teniendo ya presentados los distintos componentes de la unidad funcional renal, nefrón, 
y xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 
haciendo una recopilación de los mismos, podemos armarla en orden secuencial: 
a) Polo vascular: arteriola aferente - ovillo capilar glomerular y arteriola eferente; 
b) Polo urinario: cápsula de Bowman, que se continúa con tubo proximal (porción 
contorneada) - tubo proximal (porción recta descendente o porción gruesa del asa de Henle) - 
porción delgada del asa de Henle - tubo distal (porción recta ascendente del asa de Henle) - 
tubo distal (porción contorneada que se acerca al corpúsculo de Malpigui: complejo formado 
por la cápsula de Bowman y el ovillo capilar glomerular). 
 Esta estructura se continúa con los elementos formados desde la cresta urogenital: tubo 
colector, cálices menores, cálices mayores, pelvis renal y uréter. Los uréteres desembocan en la 
vejiga, y ésta se continúa con uretra, adquiriendo esta última distintas características de acuerdo al 
sexo. 
 
Nota: Esta introducción, intenta acercar al estudiante al conocimiento del origen y desarrollo del 
Sistema Urinario. Para su total comprensión y construcción del conocimiento científico de este 
tema, el estudiante deberá recurrir a la bibliografía adjunto donde encontrará explicitado cada 
uno de los conceptos aquí presentados. No se puede comprender la Embriología sin ayudarse con 
esquemas, dibujos y/o fotografías correspondientes. Puede complementarse con la mostración de 
modelos tridimensionales, lo que puede lograrse concurriendo a los encuentros de consulta 
disciplinar. 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Langmann, Sadler, T.W.: Embriología médica. Ed.Wolters Kluwer; 2010 
Moore-Persaud: Embriología Básica. Ed. McGraw Hill Interamericana. 2000. 
 
 
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 Material bibliográfico 193 
 
INDICADORES DE INEQUIDAD 
 
JTP Beatriz Pérez. Prof. Tit. Mónica M. Liborio. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. 
 
n indicador es una medida que se pude utilizar para ayudar a describir una situación 
existente. La mayoría de las veces con un único indicador esto no es posible, es por ello que 
deben efectuarse una serie de indicadores para que den cuenta de la complejidad de la realidad 
que se desea mostrar. 
Además, uno de los factores importantes a tener en cuenta en el momento de decidir qué 
indicador definir o utilizar para valorar la pertinencia de las políticas aplicadas o de los 
Programas definidos es considerar cuál es la información necesaria para el cálculo del indicador 
elegido. 
 Cabe pensar, entonces, que el acopio de una información relativamente sencilla y barata 
puede perder un cierto grado de precisión y validez, mientras que si se desea recuperar 
información en algún nivel de implementación de los Programas se requiere de la “creación” de 
instrumentos especiales para alcanzar el indicador. Por ejemplo para valorar el grado de 
adherencia al Programa de Procreación Responsable1 hubo que crear una ficha que debían 
completar los médicos y efectuar un seguimiento de una muestra de 10000 pacientes. 
 Por otra parte si se desea conocer cuántas consultas se efectúan en un Centro de Salud o 
Dispensario por “control del niño sano” solo basta con analizar un registro que de rutina se 
completa. Esto es todo indicador depende de su “definición”, cuál es el objetivo de su cálculo y 
qué grado de precisión es necesario alcanzar realmente. 
Para obtener datos es posible utilizar las siguientes fuentes: los registros demográficos, los 
censos de población y vivienda, los registros de rutina u ordinarios de los servicios de salud, datos 
de la vigilancia epidemiológica2, encuestas por muestreo, registros de enfermedades y otras 
fuentes3. 
La inequidad, tal como se analizó en SEXUALIDAD, GÉNERO Y REPRODUCCIÓN, 
expresa condiciones de vida, diferencias en oportunidades para lograr una vida larga y saludable 
y se construye a través de procesos sociales. 
La inequidad requiere la existencia de una desigualdad efectiva, el reconocimiento de la 
importancia de esta desigualdad para la calidad de vida de las personas y la percepción de las 
posibilidades de cambio de la situación. 
Implica diferencias en el ingreso, el acceso a la educación, a la salud, en el poder político. 
Al igual que el desarrollo humano, la inequidad es una categoría compleja que no puede 
evaluarse mediante un solo indicador. 
Existen indicadores que pueden poner en relieve características de la distribución de 
bienes y servicios por lo tanto también éstos expresan el grado de inequidad en la distribución de 
los mismos: por ejemplo: porcentaje de la población que posee red de agua potable o porcentaje 
de población que no posee eliminación de excretas, porcentaje de la población que no posee 
cobertura de Obra Social, etc. 
Entre estos indicadores se encuentran los que evalúan las necesidades básicas 
insatisfechas (N.B.I.) La población con NBI es la que posee al menos una de las siguientes 
características: 
 una vivienda precaria 
 
1 Programa tratado el área de Sexualidad, Género y Reproducción. 
2 La vigilancia epidemiológica consta en la notificación de casos – sospechosos o confirmados– según corresponda 
de determinados sucesos que se definieron para ser registrados en un formulario C2. Los sucesos pueden ser 
enfermedades, violencia, accidentes, intoxicaciones, adicciones, etc. 
3 Varias de estas fuentes fueron definidas en la Ficha de Demografía. 
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 Material bibliográfico 194 
 falta de sistema de eliminación de excretas en la vivienda, (mencionado 
anteriormente) 
 hacinamiento (más de tres personas que duermen por habitación). 
 existencia en el hogar de al menos un niño en edad escolar que no concurre a la 
escuela. 
 existencia en el hogar de una persona que trabaja y tiene como máximo dos años 
escolaridad por cada tres o más personas que no trabajan. 
 Existen también indicadores que permitirían evaluar el grado de participación de la 
población: como por ejemplo el grado de descentralización de las decisiones – en Rosario: 
porcentaje de personas, por distrito, que participan en el presupuesto participativo. 
 Otros indicadores que pueden dar una visión de la inequidad son: la distribución de la 
renta por grupos sociales, la distribución del ingreso, el porcentaje de población bajo la línea de 
pobreza, la tasa de empleo o de desempleo por grupo de edades o por grupos sociales o por 
características geográficas, el porcentaje de población con escolaridad primaria incompleta, el 
porcentaje de jóvenes entre 13 y 18 años que no asiste a la escuela, las condiciones de la 
vivienda, la cantidad de calorías – alimentación – disponible por habitante, por grupo etáreo o 
por grupos sociales, etc. 
 Si se consideran las provincias de nuestro país y se observan algunos indicadores se 
puede notar diferencias en las condiciones de vida. 
 Así por ejemplo, el porcentaje de población con NBI oscila entre 8% en la ciudad de 
Buenos Aires y más de 39% en Chaco, mientras que el porcentaje de población de 10 años y más 
que es analfabeta alcanza en estas jurisdicciones menos del 1% y más del 5%. El análisis de 
estos indicadores manifiesta situaciones de inequidad entre las provincias de nuestro país. 
 Los indicadores que brindan una aproximación a las situaciones de inequidad evalúan 
dimensiones de la condiciones de vida como: 
 El hábitat: indicadores relacionados con características de los hogares. 
 La educación: indicadores de alfabetización y de acceso a los distintos niveles de enseñanza. 
 La economía: indicadores de ingreso y de situación laboral. 
 La política: indicadores de participación política. 
 
Se puede visualizar un proceso de análisis para definir un Indicador en el ejemplo siguiente: 
Variable Accesibilidad a los servicios de salud 
 
Definición conceptual 
Niveles diferentes de la posibilidad de lograr 
contacto con los servicios de salud con el 
propósito de promover, prevenir, curar o 
rehabilitar 
Variables comprendidas 
en la definición 
conceptual 
a) Accesibilidad geográfica. 
b) Accesibilidad económica. 
c) Accesibilidad cultural. 
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 Material bibliográfico 195 
 
INDICADORES 
a) Duración del viajes del hogar al 
servicio de salud (en minutos) o 
distancia en Kilómetros al servicio 
de salud. 
b) Gastos de trasporte, de consultas, de 
medicamentos; posibilidades 
económicas para cubrir los gastos. 
c) Aceptación de los servicios de salud 
por parte de la población o 
disponibilidad del personal de salud 
para aceptar el punto de vista 
poblacional. 
 
De este modo, una variable compleja constituida por dimensiones (variables incluidas en 
su definición) puede ser medida mediante indicadores simples, si bien estos no brindan una idea 
cabal de la variable. 
 También puede utilizarse indicadores sintéticos que son la resultante de combinar varios 
indicadores simples, como es el caso del IDH (Índice de Desarrollo Humano). 
 Un conjunto de indicadores ya sean simples o sintéticos sólo produce una aproximación a 
una variable compleja como es la inequidad. 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
DACHS N.: “Inequidades en Salud: Cómo estudiarlas”. En. RESTREPO y MÁLAGA H.: Promoción de 
Salud: Cómo construir vida saludable. (www.emsa.fundacite.arg.gov.ve/especialidades. En línea,11/8/03) 
MINISTERIO DE SALUD. GOBIERNO DE LA NACIÓN: “Indicadores Básicos. Argentina 2001”. 
OMS: “Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para 
todos en el año 2000”. OMS, Ginebra, 1981. 
OPS/OMS: “Materiales de enseñanza sobre el uso de la epidemiología en la programación de los 
Servicios Locales de Salud” Serie Paltex Nº 34, OPS/OMS, Washington DC, 1994. 
“Reducir las brechas y construir equidad” En: www.idh.pnud.bo/cap2.pdf En línea, 11/8/03) 
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http://www.emsa.fundacite.arg.gov.ve/especialidades.%20En%20línea,11/8/03
http://www.idh.pnud.bo/cap2.pdf%20En%20línea,%2011/8/03
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 Material bibliográfico 196 
DE LAS NECESIDADES (BÁSICAS Y CULTURALES), DEMANDAS Y 
SATISFACTORES 
 
Prof. MG Graciela Enria, Prof. Claudio Staffolani. Cátedra Medicina y Sociedad, Facultad de 
Ciencias Médicas de la UNR. 
 
n el mundo de la vida, influenciado por el devenir cultural, se han diferenciando dos tipos de 
necesidades, unas referidas a las más básicas y elementales, sin cuya satisfacción total o 
parcial los seres humanos no podrían continuar con su vida, y otra que llamaremos culturales. 
Forman parte de las primeras: la alimentación, el afecto, el abrigo corporal satisfecho por la 
vestimenta y el de hábitat satisfecho por la vivienda, el cuidado de la enfermedad y la 
comunicación. Podríamos decir, que esta serie de necesidades forman parte de nuestra condición 
humana y se transmiten genéticamente de generación en generación sin variaciones a lo largo de la 
historia y sin modificaciones por efectos de la cultura. En cambio, lo que ha variado es la forma 
de ser satisfechas esas necesidades básicas, tanto a través del tiempo como desde las diferencias 
que marca cada civilización. Ha variado las comida tradicional francesa, italiana española, etc.; 
también la forma de demostrar el afecto, las características de la vestimenta, el perfil de las 
viviendas, la terapéutica y han aparecido nuevas formas de comunicación (teléfono, Internet, 
etc.). 
El segundo tipo de necesidades, denominadas culturales, son las producidas por el 
hombre a través de la interacción social y que repercuten desde lo grupal en los individuos. Estas 
necesidades culturales no inciden directa e inmediatamente sobre el tránsito de la vida a la 
muerte, al no ser satisfechas total o parcialmente, pero sí repercuten desde el punto de vista de 
los procesos de salud-enfermedad, ya que al no ser atendidas por el grupo de referencia más 
inmediato (familia, comunidad) o por la organización social (el Estado) a través de sus múltiples 
efectores como son los servicios de salud, de acción social, de producción, de consumo, de 
trabajo, etc.; las personas corren gran riesgo de inclinarse en el desarrollo de procesos 
patológicos, tanto desde el punto de vista psíquico como somático. 
Habitualmente, las necesidades culturales son valores o características éticas 
(comportamientos) y materiales que las personas incorporan como requisito, presionados por ciertos 
imaginarios sociales1, para poder integrarse dentro de grupos que a su vez intentan diferenciarse 
de otros estratos de la población. 
Con la intención de hacer una presentación más ilustrativa del concepto de necesidadcultural, a continuación se desarrollan algunos ejemplos: 
 
Un día en la peluquería 
a un cliente pude escuchar 
siempre iba a caminar 
a un gimnasio en el centro 
porque había estacionamiento 
de coche particular 
 
Entonces que me di cuenta 
lo que se debe sentir 
por el status de ir 
no pensaba ese detalle 
que caminar en la calle 
lo podían confundir 
 
Vestirse de deportista 
la indumentaria formal 
para que no se vea mal 
cada actividad un espacio 
hacer del ir al gimnasio 
 
1 DÍAZ E.: “La ciencia y el imaginario social”: Pág. 13. Ed. Biblos, Bs. As., 1998. 
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 Material bibliográfico 197 
una actividad social2 
Este ejemplo que relata la reflexión del autor sobre un suceso real, nos muestra la 
contradicción que desde el sentido común implica el hecho de ir en automóvil a un gimnasio para 
caminar sobre la cinta mecánica. Sin embargo, en la situación relatada, se juegan valores propios 
de nuestra cultura, tradiciones y modas que se expresan en las necesidades creadas por la 
pertenencia a determinado estrato de la población. Se vuelve una necesidad tener un automóvil 
(no cualquier automóvil), ir a determinado gimnasio (no cualquier gimnasio) a caminar sobre una 
cinta mecánica, hacer determinada gimnasia “para que el ejercicio sea más redituable 
corporalmente”, etc. 
Otro ejemplo mucho más serio por sus consecuencias, es la necesidad de muchos jóvenes, 
e incluso niños, de adquirir el hábito de fumar para poder pertenecer a determinado grupo de 
pares, o para llamar la atención del sexo opuesto, o para soportar situaciones angustiosas.3 
Por último, para un grupo amplio de la sociedad se ha hecho muy importante poder ir a la 
“cancha” todas las semanas, contar con un servicio de atención médica lo más cerca posible de 
su casa, ver un programa de televisión o comprar ropa y calzado de marcas reconocidas. 
Podríamos además, en el caso de los requerimiento grupales, hacer una diferencia entre lo 
que sería la demanda, pedido, o solicitud de la comunidad hacia los organismos del Estado y la 
necesidad que se oculta detrás de esa demanda para encontrar el satisfactor adecuado. Para 
establecer la relación que se establece entre la demanda de la población y la necesidad 
disimulada, que en ocasiones son equivalentes4, debe mediar una interpretación de quienes son 
responsables de su calidad de vida y de la mima población, interpretación que sirve para 
identificar la real necesidad, para luego evaluar el satisfactor adecuado. 
Con la ayuda del siguiente diagrama5, podemos pensar la forma en que se relacionan los 
conceptos de demanda, necesidad y satisfactor, para operar con más efectividad sobre la 
comunidad en beneficio de su salud. 
 
1. Adecuación entre el satisfactor, demanda y necesidad. (situación deseable) 
2. Hay necesidad y satisfactor pero no hay demanda expresada por la comunidad 
3. Hay satisfactor pero no hay ni demanda ni evaluación de la necesidad. 
4. Hay un satisfactor que cubre una demanda que no se corresponde a una necesidad 
5. Hay una demanda que no corresponde a una necesidad ni tampoco se organiza un satisfactor 
6. Hay una demanda que corresponde a una necesidad pero no se satisface 
 
2 ELENA M.: “Diagnóstico por estrofas”: pág. 206. Ed. UNR, Rosario, 2004. 
3 ENRIA, G., STAFFOLANI, C., DOLCE, N. y ROITMAN, D., Hábito de fumar en estudiantes universitarios de la 
ciudad de Rosario, Anuario de la Fundación Dr. J.R. Villavicencio, Rosario, 2003. 
4 En estos caso la comunidad tiene un muy buen conocimiento de su realidad e información técnica adecuada 
5 Extraído con algunas modificaciones de: PIEDROLA GIL, G. y otros, Medicina preventiva y salud pública 9ª 
edición, Ed. Masson - Salvat, Barcelona, 1991, pág. 1384. 
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7. Hay una necesidad sobre la que no hay una demanda y que no se satisface. 
 
Habitualmente, algunos grupos poblacionales suelen demandar a las autoridades estatales 
de salud la construcción de un Centro de Salud en un lugar más cercano, debido a la alta 
frecuencia de patologías que se presentan dentro de esa comunidad y que además satura las 
posibilidades de atención médica del Centro de Salud al que acuden normalmente, que debería 
haber sido organizado siguiendo los estándares internacionales de APS en relación con las 
características y la cantidad de población atendida. Podríamos interpretar que la demanda es 
justa y debería ser satisfecha cumpliendo con el pedido de organizar el nuevo Centro de Salud. 
Pero también podríamos pensar que, el aumento de la frecuencia de las enfermedades de la 
comunidad, se debe a que el Centro de Salud original no desarrolla estrategias de promoción de 
la salud y prevención de la enfermedad, basando su tarea solamente en la atención de los 
problemas de salud que llegan a la consulta. En el primer caso, estaríamos frente a un seudo 
satisfactor, puesto que no atacaríamos los determinantes de los procesos de salud-enfermedad y 
se seguiría permanentemente atendiendo enfermos tanto en el Centro de Salud original como en 
el nuevo. En el segundo caso, la demanda de la población sería interpretada y transformada en la 
real necesidad de atender los determinantes que actúan para aumenta la frecuencia de patologías, 
organizando los satisfactores (estrategias de promoción y prevención) para retraer la frecuencia 
de las enfermedades a estándares aceptables. En este último caso, estaríamos en el punto número 
1 del diagrama, mientras que en la primera opción estaríamos en el número 4, ya que el 
satisfactor no es el apropiado para la necesidad de atención que se oculta detrás de la demanda de 
un nuevo Centro de Salud. 
Podríamos pensar otra situación, en un Centro de salud donde existe una estrategia de 
promoción de la salud y prevención de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), a partir 
de crear conciencia, informar y otorgar preservativos en forma gratuita (satisfactor). Podríamos 
también especular que acaece una necesidad de la población, a partir de la detección de un 
aumento de la frecuencia de dichas enfermedades por los pedidos de atención médica en el 
Centro de Salud. Por último, que la comunidad no expresa su necesidad de recibir preservativos, 
presionada por el cumplimiento fiel de preceptos religiosos que no autorizan su uso por 
propender el aumento de situaciones pecaminosas. En este caso, estaríamos en el punto número 2 
del diagrama, ya que la población no hace efectiva la demanda. 
Otro caso, podríamos ejemplificarlo a partir de una evaluación de la cantidad de 
tomógrafos que existen en la ciudad de Rosario, cantidad que excede largamente la docena. 
Según los estándares internacionales, se aconseja que debe haber un tomógrafo por cada 500.000 
a 1.000.000 de habitantes (según la fuente) para favorecer la salud de la población. La ciudad de 
Rosario, según el Censo 2001, tiene 900.000 habitantes, por lo que habría un tomógrafo por cada 
mucho menos de 100.000 habitantes. En este caso, estaríamos ante el punto número 3 del 
diagrama, puesto que tendríamos satisfactor para una necesidad y demanda inexistente. 
Para ejemplificar el punto número 5, podríamos hacer referencia al pedido de integrantes 
de la comunidad que han debido abandonar el servicio de atención médica pre-paga por causa de 
la crisis económica, para que se incorporen, en los Centros de Salud cercanos a sus casas, 
Médicos con las Especialidades acostumbradas a consultar sin la evaluación previa de un Médico 
Clínico. Esta demanda, no se corresponde con una necesidadreal de atención, sino con una 
práctica creada desde el mercado, basada fuertemente en la atención de la enfermedad, práctica 
que no es solidaria con las características de satisfacción que se organizan desde el ámbito 
público a través del sistema de APS, en los términos que esa parte de la población demanda. 
 Otra situación muy común, es la demanda de los adultos mayores de ser atendidos en su 
Obra Social (INSSJP) por Médicos Clínicos Geriatras, demanda que se corresponde a una real 
necesidad basada en el precepto de que su situación de adulto mayor debe ser evaluada por 
Médicos con la formación adecuada para comprender sus problemáticas. Esta demanda basada 
en una necesidad real no es satisfecha, o satisfecha en un porcentaje despreciable, ya que la gran 
mayoría de los Clínicos y Especialistas que atienden a los adultos mayores en su Obra Social, no 
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 Material bibliográfico 199 
tienen formación en Geriatría. En este caso nos situaríamos en el punto número 6 del diagrama, 
ya que existe una demanda que se corresponde con una necesidad sin que tenga satisfacción. 
Por último, podríamos citar el caso de uno de los tantos consejos dados por la OMS 
expresados en la meta de “Salud para todos en el año 2000” del año 1979, donde se exhortaba a 
las ------------------- 
naciones a proveer de agua potable al 100 % de la población para alcanzar el fin mencionado. En 
nuestro país, todavía en el año 2004, el 30 % de los ciudadanos no tiene cubierta esta necesidad 
básica e indispensable para promover la salud. Además, la gran mayoría del 30 % de la 
población Argentina que carece de agua potable desconoce los efectos negativos de esta 
situación para su salud, por lo que no ejerce una demanda de satisfacción fuerte hacia los 
gobiernos locales y nacionales. Tampoco los gobiernos, aún sabiendo las consecuencias que esta 
falta trae para la población, no satisfacen adecuadamente esta necesidad. En este caso, 
estaríamos en el punto número 7 del diagrama, puesto que existe una necesidad que no tiene 
satisfactor ni tampoco demanda para el grupo definido anteriormente. 
Como hemos visto a través de los ejemplos, tanto las necesidades básicas como las 
culturales se encuentran presentes de alguna manera en cada decisión -individual o grupal- que 
se toma respecto de la salud, por lo que su evaluación a través de la presentación de las 
demandas y como se justiprecia las formas apropiadas de satisfacerlas, se vuelve una actividad 
prioritaria dentro del campo de las Ciencias de la Salud para promover la salud, prevenir la 
enfermedad, e incluso si las primeras no han podido ser efectivas, atender las patologías y 
rehabilitar. 
 
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 Material bibliográfico 200 
 
 
UNIDAD Nº 4 
 
ESTADO - POLÍTICAS SANITARIAS - SALUD PÚBLICA 
Prof. Adj. Eduardo J. Rondelli1. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. 
 
o necesario para quien lo necesite. Esta es una premisa básica dentro de los programas 
asistenciales, pero es fundamental tener presente los conceptos de salud y enfermedad, ya 
que estos acompañan la idea de la necesidad asistencial y por lo tanto de aquí se desprenderá el 
objeto de la justicia sanitaria. 
¿Que es lo más justo? Entre los principios “prima facie” de la bioética se encuentra la 
Justicia2. Desde esta perspectiva ética, el Principio de Justicia pareciera amparar claramente 
decisiones de racionamiento de recursos sanitarios; pero también se debe buscar el mayor bien 
para los individuos y sus familias, Principio de Beneficencia el mejor plan terapéutico disponible 
para el problema de salud que presenta el paciente. 
Por lo tanto, así como debemos tener claro que es justicia o cuales son los distintos 
órdenes para llevarla a cabo, debemos anteponer también como dije, la idea de Salud. 
 Considero que lo más justo sanitariamente y lo que mayor beneficio trae a los 
individuos, es orientar las acciones esencialmente a la promoción de la salud. 
Vemos así, que se trata entre otros aspectos: de justicia social (favorecer la inclusión 
social y la solidaridad), de equidad, de pluralidad (poder elegir entre las alternativas que un 
sistema de salud pueda ofertar: sistema público, privado, obras sociales) de establecer 
prioridades, de eficiencia, de calidad. Todo esto involucra la definición o rol de Estado. 
 Como la salud alcanza la característica de cuestión pública cada Estado expresará en sus 
“políticas públicas” y en este caso en particular en las políticas sanitarias: sus principios, 
valores, propósitos, Etc. Estas orientaran a la Salud Pública o salud colectiva las metas a 
alcanzar. 
 Antes de discutir qué se entiende por política sanitaria y por salud pública debemos hacer 
algunas consideraciones sobre qué es Estado. 
 
Estado 
Resulta complejo definirlo, ya que suele estar vinculado a determinados paradigmas. 
Como ejemplo de esta dificultad se pueden enunciar dos corrientes doctrinarias opuestas: una, la 
que sostiene que el estado es la expresión política de un grupo social dominante; otra, la que 
afirma que el estado es un instrumento de integración social y de resolución de los problemas 
colectivos. 
Estado: denominación que reciben las entidades políticas soberanas sobre un determinado 
territorio, un conjunto de organizaciones de gobierno y, por extensión, su propio territorio. La 
característica distintiva del Estado moderno es la soberanía, reconocimiento efectivo, tanto 
dentro del propio Estado como por parte de los demás, de que su autoridad gubernativa es 
suprema. 
La globalización de la economía mundial, la migración de personas y de capital, y la 
penetración mundial de los medios de comunicación limita de alguna forma la libertad de acción 
de los estados. Estas tendencias han estimulado un vivo debate sobre si el Estado puede retener 
algo de esa libertad de acción que se asociaba en otros tiempos a la soberanía. Sea cual sea el 
efecto de este proceso, el concepto clásico de Estado como entidad en cierto modo cerrada, cuyas 
 
1 Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas. U.N.R. Médico Diplomado en Salud 
Pública. 
2 Justicia: Reparto de cargas y beneficios. 
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 Material bibliográfico 201 
transacciones internas son mucho más intensas que sus actividades interestatales, ha pasado a la 
historia conforme han ido surgiendo nuevas formas de colaboración e integración interestatal más 
flexibles (Ej. Comunidad Económica Europea) 
Más allá de las definiciones genéricas o abstractas, existen coincidencias en cuanto a que 
una “teoría de estado” es también una teoría de la sociedad y de la distribución del poder en la 
sociedad. 
Se debe tener presente que la definición de Estado no es única, y esto hay que 
considerarlo cuando se enfocan problemas de salud. Sobre el particular, simplemente a modo de 
referencia histórica, durante el siglo XIX predominaban los Estados “no intervencionistas” que 
respondían a políticas liberales clásicas y que por lo tanto no asumían protagonismo en cuanto la 
“cuestión social”, entendiendo por tal la satisfacción de demandas como: salud, educación; 
seguridad Etc. No obstante lo señalado durante el citado siglo otros estados impulsaron una 
legislación avanzada que dio origena “sistemas de seguros sociales”, como sucedió en algunos 
países europeos. 
Es recién a comienzos del siglo XX y sobre todo en períodos de crisis económica como 
las del año 1930, cuando se adviene que el Estado se dispone a asumir otro rol. Precisamente el 
Estado que había actuado durante mucho tiempo en un ámbito exterior a la economía, comienza a 
intervenir en forma cada vez más activa en las decisiones que hacen a los problemas 
económicos-sociales de la comunidad. 
Posteriormente y sobre todo luego de la segunda gran guerra se iba a configurar lo que 
dio en llamarse el Estado Benefactor. Proyecto y modelo de sociedad que constituye o constituyó 
el principal punto programático de gran número de ideologías y partidos políticos. Parte de la 
premisa de que el Estado debe ejecutar determinadas políticas sociales que garanticen y aseguren 
el “bienestar mínimo” de los ciudadanos en determinados marcos como el de la sanidad, la 
educación y, en general, todo el espectro posible de la seguridad social. Se consolidan así los 
derechos sociales3, cuya expresión es precisamente, entre otros, los “sistemas de protección 
social” en materia sanitaria. 
Entre los aspectos que definen a este Estado Miguel Santhiá4 destaca. 
a. La participación en la regulación de la actividad económica. En algunos casos el Estado actuó 
subsidiando u organizando intereses privados sectoriales y en otros intervino directamente, en 
determinadas áreas productivas. 
b. La aplicación de sus funciones sociales, mediante la creación y extensión de sistemas de 
protección. 
c. La transformación de los canales de decisión, a partir de los cuales las organizaciones 
sindicales, las entidades empresariales y el propio aparato estala trataron de construir espacios de 
concertación, contribuyendo así a fomento de políticas sociales. 
 Por ese mismo período en nuestro continente surgieron los denominados Estados 
Populistas Latinoamericanos que adhieren al Estado Benefactor, lo que posibilitó establecer 
nuevos vínculos entre: Estado y Sociedad, a través de compromisos entre sectores que representan 
intereses particulares dentro de la sociedad civil. Existirían rasgos diferenciales entre aquel Estado 
Benefactor y estos Estados Populistas, habida cuenta por ejemplo, de una suerte de dinámica 
contradictoria, que determinó que se implementaran “sistemas de protección en los que no estaban 
totalmente asegurados la universalidad de los servicios sanitarios. Según el autor antes citado en 
nuestro país “...la concepción de Estado garante y responsable del derecho a la salud, cedió 
muchas veces posiciones hacia una perspectiva marginal o residual de acción estatal. Esto 
explica, que en algunas gestiones gubernamentales se le otorgaran mayor importancia a los 
mecanismos financieros, en cuanto ello podía proporcionar una demanda solvente al subsector 
privado, reservando para el subsector público la atención de la población indigente o carente de 
cobertura...”. 
 
3 Recuperar Ficha del mismo autor: “Derecho a la Salud”. (Unidad Adulto Joven. Ciclo Crecimiento y Desarrollo) 
4 SANTHIÁ M.: “Medicina Preventiva y Social” Publicación interna. Facultad de Ciencias Médicas, U.N.R., 2002. 
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 Material bibliográfico 202 
 En los países de régimen comunista, que tuvieron su mayor expansión mundial entre 
1945 y 1989 (coincidiendo prácticamente en el mismo espacio histórico que el Estado 
Benefactor en otros países), el papel del Estado en materia de salud es de organización 
centralizada al igual que el resto de las actividades públicas. La financiación y la cobertura de 
salud, están a cargo exclusivamente de instituciones y efectores sanitarios dependiendo de la 
jurisdicción estatal. 
 A partir de las últimas décadas el auge de las propuestas ideológicas neoliberales, fueron 
configurando “modelos de Estados” que cuestionaron al Estado Benefactor. Sobre todo en los 
países latinoamericanos de un Estado proteccionista se pasó a un Estado minimizado, con 
modificaciones de sus roles y funciones, lo que incidió negativamente en el desarrollo de los 
problemas de seguridad social. 
Política sanitaria 
“Declaración o directriz oficial dentro de las instituciones (especialmente del Gobierno) 
que define las prioridades y los parámetros de actuación como respuesta a las necesidades de 
salud, a los recursos disponibles y a otras presiones políticas”.5 
Para G. García y Tobar6 formular políticas es establecer prioridades e involucra la 
definición del rol del Estado en salud. A partir de esta afirmación la salud alcanza el estatus de 
“cuestión pública”, de un problema de Estado, definiendo derechos y deberes. 
La política sanitaria suele ser promulgada mediante legislación u otras formas de 
normativas que definen la reglamentación e incentivos que hacen posible la prestación de los 
servicios y programas sanitarios y el acceso a estos últimos. 
Estas políticas surgen de un proceso sistemático de apoyo a las acciones para la salud 
pública basadas en la evidencia disponible junto con las preferencias de la comunidad, las 
realidades políticas y la disponibilidad de recursos. 
 
Salud Pública 
La salud pública es la disciplina que liderar la manera en que se debe racionalizar las 
respuestas al fenómeno social de la salud, enfermedad y atención. 
Es “La ciencia y el arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la 
vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad”. Referencia adaptada del “Informe 
Acheson”, Londres, 1988. 
La salud pública por lo tanto es un concepto social y político destinado a mejorar la salud, 
prolongar la vida y mejorar la calidad de vida de las poblaciones mediante la promoción de la 
salud, la prevención de la enfermedad y otras formas de intervención sanitaria (como el 
diagnóstico precoz el tratamiento oportuno, la recuperación de la salud y la rehabilitación) 
Expertos como Frenk, J.7 plantean que el término Salud Pública puede tener 
connotaciones diferentes: 
a. Equiparar el adjetivo “público” con la acción gubernamental; esto es, el Sector Público. 
b. Identificar la salud pública con los servicios ambientales o colectivos, que no se aplican a 
personas específicas. (por ej.: red de agua, cloacas, residuos, etc.) 
c. Incluir a la connotación precedente, pero incorporando servicios personales de naturaleza 
preventiva, dirigidos a grupos vulnerables (por ej.: atención a la población materno infantil). 
d. Usar la expresión “problemas de salud pública” en lenguaje no necesariamente técnico, para 
referirse a padecimientos de magnitud que rebasan casos actuales o potenciales (por ej.: el 
SIDA, violencia, etc. como problema de salud colectiva) 
 
5 Concepto tomado de “Promoción de la Salud. Glosario” Organización Mundial de la Salud, Ginebra. (World Health 
Organization, 1998). 
6 GONZÁLEZ GARCÍA G., TOBAR F.: “Más Salud por el mismo dinero” Segunda Edición. La Reforma del Sistema 
de Salud en Argentina. Ediciones INSALUD, Buenos Aires, 1999. 
7 FRENK J.: “La Salud Pública: su campo de conocimiento y ámbito de acción” Revista Salud Pública de México, 
1988. 
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 Material bibliográfico 203 
Miguel Santhiá encuentra que estos cuatros significados tienen a su vez asociaciones con 
otras áreas, tal es el caso de lo vinculado a “servicios prestacionales” ... Sobre el particular tener 
presente, por ejemplo, orientaciones políticas por las cuales se explica que en ciertos períodos 
el Sector Privado brindó la mayor parte de los servicios personales (medicina reparadora o 
curativa),mientras que el sector Público asumió la responsabilidad de ofrecer los servicios 
preventivos y otros no personales. Puede que esta tendencia haya reforzado la idea de que la 
“salud pública” es algo ligado necesariamente a la “acción estatal”.8 
Además destaca como otro punto de vista para entender el término Pública como nivel 
específico de observación: el NIVEL POBLACIONAL. Desde esta visión se explican dos 
posibles aplicaciones conceptuales de la salud pública: 
a) Como CAMPO DE CONOCIMIENTO: que implica el “estudio epidemiológico” de 
las 
 condiciones de salud de las poblaciones y el análisis de la “respuesta social 
organizada” a esas condiciones. 
b) Como ÁMBITO PARA LA ACCIÓN: referido a la organización de “servicios de 
salud integrales” como una base definida de población más allá de dicotomías 
fragmentarias del tipo de servicios personales vs. Ambientales; servicios curativos vs. 
Preventivos, etc. 
En la literatura sobre promoción de la salud se ha establecido una distinción entre la 
salud pública y una nueva salud pública, con el fin de poner de manifiesto los muy distintos 
enfoques sobre la descripción y el análisis de los determinantes de la salud, así como sobre los 
métodos para solucionar los problemas de salud pública. 
Esta nueva salud pública basa su diferencia en una comprensión global de las formas en 
que los estilos de vida y las condiciones de vida determinan el proceso de salud y en un 
reconocimiento de la necesidad de movilizar recursos y realizar inversiones razonadas en 
políticas, programas y servicios que creen, mantengan y protejan la salud, apoyando estilos de 
vida sanos y creando entornos saludables. Esta distinción entre lo “antiguo” y lo “nuevo” puede 
no ser necesaria en el futuro conforme se vaya desarrollando y difundiendo un concepto 
unificado de salud pública. 
Dentro del contexto del “Área el Ser Humano y su Medio” destacamos que el concepto 
de salud pública ecológica ha hecho asimismo su aparición en la literatura. Ha evolucionado 
como respuesta a la naturaleza cambiante de los problemas sanitarios y su conexión con los 
problemas ambientales mundiales emergentes. Estos nuevos problemas incluyen riesgos 
ecológicos como la destrucción de la capa de ozono, la contaminación incontrolada e 
incontrolable del aire y del agua, y el calentamiento de la tierra. Estos hechos ejercen un impacto 
considerable sobre la salud, que excede a menudo de los modelos simples de causalidad e 
intervención. 
La salud pública ecológica enfatiza los puntos comunes entre la salud y el desarrollo 
sostenible. Se centra en los determinantes económicos y ambientales de la salud y en los medios 
para orientar la inversión económica hacia la consecución de los mejores resultados sanitarios 
para la población, una mayor equidad en salud y un uso sostenible de los recursos. 
Para finalizar debemos entender, 1º qué abarca el Sector sanitario: Este está compuesto 
por servicios sanitarios públicos, privados y de obras sociales (incluidos los servicios de 
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y asistencia), las 
políticas y actividades de los departamentos y ministerios de salud, las organizaciones no 
gubernamentales y los grupos de la comunidad que prestan servicios de salud y las asociaciones 
profesionales. (Referencia: adaptada del Glosario de Términos usados en la serie Salud para 
Todos Nº 9, OMS, Ginebra, 1984). Y 2º cuáles son las acciones de dicho sector: clásicamente se 
las dividió en aquellas dirigidas a los individuos, las familias, los grupos: Atención de las 
 
8 SANTHÍA M.A., op. cit. 
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Personas (Atención Médica) y las dirigidas al medio ambiente: Atención del Ambiente 
(Saneamiento Ambiental). 
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 Material bibliográfico 205 
SALUD AMBIENTAL Y SANEAMIENTO 
Prof. Adj. Eduardo J. Rondelli1. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. 
 
n la ficha Salud Ambiental y niñez (Unidad Nº 1) opinábamos que el término más acorde a 
utilizar en esta área era el de Salud Ambiental (SA) y que esto respondía entre otros 
aspectos, a que la expresión Saneamiento Ambiental por ejemplo, impresiona como más 
acotada. Implicaría una acción curativa, similar a sanar, cuando lo que se intenta en este ciclo es 
jerarquizar la promoción. 
 A pesar de esto, como el término Saneamiento Ambiental (San. A) está fuertemente 
tomado en documentos técnicos, acciones gubernamentales, e incluso apropiado por la 
ciudadanía; se presta a utilizarlo para la mirada particular de esta ficha sin que en esencia 
contradiga la promoción de la salud. 
 Los problemas del San. A adquieren desde hace años una particular trascendencia a 
escala mundial. Desde la década del 60 se vio nacer una creciente inquietud por los problemas que 
amenazaban el ambiente y el bienestar humano. En la década del 70 se concretó la conferencia de 
las Naciones Unidas sobre el Medio Humano, que contribuyó a poner en marcha los Programas 
de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (P.N.U.M.A.). 
Más recientemente se destaca la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio 
Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD), que tuvo lugar en Río de Janeiro en 1992, donde se 
trabajó la relación esencial que existe entre la justicia social, el desarrollo humano y la protección 
del medio ambiente y la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible (CMDS) celebrada en 
Johannesburgo (Sudáfrica) en septiembre de 2002. En ambas cumbres participaron 
representantes de gobiernos, de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales (ONG) y 
también de iglesias y otras comunidades religiosas. Según la Secretaría de las Naciones Unidas, 
Sudáfrica acogió a cerca de 50.000 personas. La idea central es el concepto de “desarrollo 
sostenible”2, que combina la necesidad de desarrollo con la idea de sostenibilidad a largo plazo en 
el respeto del medio ambiente. 
Lamentablemente lo resuelto por abrumadora mayoría de los participantes ha sido 
socavado por la marcha inexorable de fuerzas económicas dirigidas por los intereses de las 
empresas y del mercado que tienen influencia a nivel mundial.3 
Los primitivos programas de “higiene del medio” se limitaban básicamente a adoptar 
medidas para prevenir las enfermedades transmisibles, a través del control de aquellos eventuales 
factores causales de determinadas afecciones, que se identificaban con elementos claramente 
definidos con el medio físico como, por ejemplo: agua o excretas o desechos humanos. 
Posteriormente las acciones se orientaron a evitar la aparición de riesgos físicos, químicos, 
biológicos, etc. que podrían producir efectos negativos sobre la salud de los individuos, sus 
familias y la comunidad haciendo sostenible el desarrollo respetando el medio. 
 
El Comité de Expertos de la O.M.S. ha definido al saneamiento como “las acciones 
tendientes al mejoramiento de todas las condiciones que en el medio físico de la 
vida humana, influyen o son susceptibles de influir desfavorablemente sobre de 
desarrollo fisiológico, la salud y la longevidad…” 
 
Otros autores han señalado que de lo que se trata es de “lograr la conservación, 
protección y promoción de la salud pública a través del control del medio ambiente…” 
 
1 Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas. U.N.R. Médico Diplomado en Salud 
Pública. 
2 El concepto de “desarrollo sostenible” será profundizada en otra ficha del autor. 
3 Revisar: Asa C. Laurell: “El proceso de reforma del Estado –Propósitos y...”. Bibliografíaobligatoria de la Unidad de 
Género. 
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 Material bibliográfico 206 
Miles de millones de personas en los países en “vías de desarrollo”, aun se enfrentan con 
los antiguos peligros provocados por un San. A deficiente, principalmente en cuanto al 
suministro de agua y a la eliminación de desechos de manera adecuada. A estos problemas se le 
agregan en el presente, aquellos que se observan en “países desarrollados”, que incluyen la 
contaminación por distintos agentes de naturaleza física, química, etc. Otro problema conexo 
importante es el aumento considerable de la población y de la urbanización. 
Es fácil ver que en el San. A, el eje de las soluciones pasan por la promoción de la salud. 
Está fuertemente arraigado, en gran parte de la sociedad, que el agua potable, la eliminación de 
las excretas, los residuos domiciliarios entre otros aspectos son un problema de todos. Por lo 
tanto, es la propia sociedad civil organizada, la que se debe involucrar para lograr soluciones. 
En la actualidad es difícil negar la existencia de un Derecho a un Saneamiento Básico, 
como por ejemplo, acceso al agua potable. Es de destacar además, que el desarrollo del Eco 
derecho o Derecho Ambiental4 está teniendo a nivel mundial un protagonismo cada vez más 
sólido. 
 De los temas que mencionamos en la ficha Salud Ambiental y Niñez, trataremos en esta 
área los siguientes problemas del San. A en forma más detallada: 
a. Abastecimiento de agua potable. 
b. Aguas servidas y excreta. 
c. Residuos sólidos, domésticos e industriales, 
d. Exposición a insectos, roedores y otros vectores de enfermedades. 
e. Calidad del aire, en el hogar, lugar de trabajo y ambiente en general. 
 
 
4 Ecoderecho: Para Carlos Arcocha (Boletín del Centro de Investigación de Filosofía Jurídica y Filosofía Social. Nº 
21 1996) es el conjunto de normas que regulan la tutela de los bienes bioéticos y abióticos, naturales o 
modificados por la acción del hombre. Posee una naturaleza jurídica interdisciplinar, sistémica, de sesgo preventivo y 
perfil supraindividual. 
 
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 Material bibliográfico 207 
AGUA POTABLE 
Prof. Adj. Eduardo J. Rondelli1. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. 
 
Introducción 
in agua no hay comida, no hay bebida, ni luz, ni calor, ni lluvia. ¡Sin agua no hay vida 
posible…!” De modo que el cuidado del agua debería ser uno de los objetivos más 
convocantes de las comunidades y sus gobiernos. Hoy se entiende el acceso al agua potable (y 
al saneamiento básico) como un derecho humano básico. 
En muchas regiones del mundo, en algunos casos países enteros, los recursos hídricos 
constituyen un elemento frágil, y esto según los expertos, se debe más a una mala gestión que a 
una verdadera escasez de agua. 
Según información recabada por el Grupo de Trabajo WEHAB2: 
• Unos 1.200 millones de personas todavía no tienen acceso a agua potable 
• Cada año mueren unos 2 millones de niños a causa de enfermedades relacionadas con el 
agua. 
• En los países más pobres, uno de cada cinco niños muere antes de los 5 años de edad, 
principalmente a causa de enfermedades infecciosas relacionadas con el agua (como 
consecuencia de la insuficiencia de agua, tanto en cantidad como en calidad) 
• La mitad de las camas de los hospitales del mundo están ocupadas por pacientes afectados 
por enfermedades relacionadas con el agua. 
• En los últimos 10 años, las enfermedades diarreicas, que son el resultado de la falta de 
servicios adecuados de agua y saneamiento, han causado la muerte a un número de niños 
mayor que el total de las personas que han muerto como consecuencia de conflictos armados 
después de la Segunda Guerra Mundial. 
Por lo tanto, el abastecimiento de agua potable y servicios de saneamiento sigue siendo 
uno de los desafíos más importantes que enfrenta la humanidad. 
Sumado a esto, la contaminación del agua es una constante, que pone en permanente 
riesgo la calidad del agua, incluso la distribuida por red pública. 
La accesibilidad al recurso agua afecta principalmente a los pobres, y sobre todo a las 
mujeres y niñas que tienen en muchas partes del mundo, que caminar grandes distancias en su 
búsqueda satisfacer las necesidades más elementales de sus hogares. Se estima que estos grupos 
dedican hasta tres horas diarias a recoger agua, un gasto de energía que supera un tercio de su 
insumo diario de alimentos. El suministro de agua en lugares más cercanos a los hogares 
aumenta significativamente el tiempo que las madres puedan dedicar al cuidado de sus hijos, y 
de las niñas a su asistencia a la escuela. 
En los países muy afectados por la sequía, la degradación de la tierra, la desertificación o 
las inundaciones –fenómenos que aumentarán en intensidad debido a los cambios y las 
variaciones climáticas y también a las actividades humanas– los pobres son los más vulnerables y 
con frecuencia las primeras víctimas, dado que sus medios de vida se basan esencialmente en los 
recursos de tierra y agua. 
La canilla en el domicilio es un recurso estratégico de vital importancia y como dijimos 
un derecho, no sólo para el agua de bebida, sino también para la higiene personal, el lavado de 
los alimentos y de la vivienda, el arrastre hidráulico de las excretas (necesario para instalar el 
baño dentro de la vivienda), etc. 
 
1 Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas. U.N.R. Médico Diplomado en Salud 
Pública. 
2 Extraído de una síntesis de los documentos marco del Grupo de Trabajo sobre agua, energía, salud, agricultura y 
biodiversidad (Grupo de Trabajo WEHAB) preparatorios de la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible. 
Johannesburgo (Sudáfrica). Naciones Unidas. 
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 Material bibliográfico 208 
Campañas de información que propone conductas saludables difundidas por los medios 
masivos de comunicación, basan su estrategia en mensajes como los siguientes. “Lave bien las 
verduras”, “antes de preparar sus alimentos y de comer lávese bien las manos” “Higienice bien 
a su bebe y luego lávese las manos” quedando excluidos aquellos que no disponen de canilla 
intradomiciliaria. 
 
Abastecimiento del agua potable 
El agua de la canilla no cae simplemente del cielo, hasta llegar a él, es necesario disponer 
de todo un sistema de abastecimiento en el que juegan un papel fundamental las toma, las 
instalaciones de tratamiento, las cañerías, tanque o cisternas, es decir, recorren un camino lleno 
de controles, vigilancia, procesos y análisis. 
 La calidad del agua, es un estado de esta, caracterizado por su composición físico-
química y biológica. Este estado deberá permitir su empleo sin causar daño, para lo cual deberá 
reunir dos características: 
1.- Estar exenta de sustancias y microorganismos que sean peligrosos para los consumidores. 
2.- Estar exenta de sustancias que le comuniquen sensaciones sensoriales desagradables para el 
consumo (color, turbiedad, olor o sabor). 
Hasta hace unas decenas de años la calidad del agua destinada al abastecimiento de los 
hogares se centraba principalmente en que la misma estuviera exenta de sabores, olores, no fuera 
muy dura y no contuviera bacteria patógenas, confiándose en gran medida en que el poder 
autodepurador de los embalses o ríos, y la protección de las zonas de captación eran suficientes 
para lograr una aceptable calidad que secompletaría con un tratamiento simple de decantación, 
filtración y desinfección, así como hacer determinadas comprobaciones generalmente 
bacteriológicas del agua en la red, ausencias de sabores y olores y presencia de ligeras 
concentraciones del desinfectante empleado, etc. 
Hoy día y más aún de cara al futuro, y como consecuencia de la polución creciente y de 
los mayores avances de la técnica y la ciencia hay que considerar además otros caracteres que 
inciden de forma perjudicial en la salud del consumidor (pesticidas, detergentes, subproductos de 
la desinfección y otras sustancias orgánicas e inorgánicas). 
En definitiva el “agua salubre y limpia” es el nuevo concepto de agua potable. Las aguas 
son salubres y limpias, cuando no contienen ningún tipo de microorganismo, parásito o 
sustancia, en una cantidad o concentración que pueda suponer un peligro para la salud humana, y 
cumple con requisitos mínimos en cuanto a parámetros microbiológicos y químicos que 
especifica. 
Un agua potable destinada al consumo humano, debe cumplir ante todo con una calidad 
sanitaria apta, tanto inmediatamente después de su proceso de tratamiento, como presentar una 
estabilidad biológica en la red de distribución. 
En la práctica la preocupación por lo concerniente al agua potable, comenzó en 
nuestro país a fines del siglo pasado, básicamente a partir de la necesidad de controlar 
afecciones epidémicas como el cólera. Año 1870 el porcentaje de la población que disponía 
de agua potable era del 0,6 % incrementando al 57, 0 % en 1970, y en la actualidad este 
porcentaje se estima en un 70%. 
 La meta es garantizar a toda la comunidad, agua en cantidad y calidad durante todo el año 
en función de sus necesidades. 
 A los efectos de una ampliación de la temática se analizarán aspectos vinculados a: 
fuentes de abastecimiento de agua; requisitos de potabilidad; proceso de potabilización en 
pequeña y gran escala y limpieza y desinfección de depósitos. 
 
1. Fuentes de abastecimiento 
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En general se tienen en cuenta dos tipos de fuentes: a) aguas superficiales y b) aguas 
subterráneas. Estas últimas pueden provenir de las aguas de lluvia; la infiltración del suelo va 
generando una percolación a través de diferentes estratos. Las aguas subterráneas tienen muchas 
más sales disueltas que las superficiales. Téngase en cuenta que las sales involucran compuestos 
como cloruros (fundamentalmente Cl Na), sulfatos, bicarbonatos, fosfatos, cuyo contenido 
condiciona los efectos derivados de su consumo. 
 
2. Requisitos de potabilidad 
Básicamente hay que valorar lo concerniente a requisitos físicos, químicos y 
bacteriológicos. 
a) Requisitos Físicos. En este ítem debe tenerse en cuenta: 
• Turbiedad: Deberá ser baja, de preferencia menor de 5 unidades Jackson de turbiedad 
(U.J.T.). En caso contrario las partículas interferirán con la eficiencia del método de 
desinfección aumentando la demanda de desinfectantes y protegiendo a determinados 
microorganismos lo que exige mayores medidas en el proceso de cloración. 
• Color: El valor óptimo debe ser igual o menor a 15 unidades de color verdadero (U.C.V.) El 
color de las aguas naturales se debe principalmente a materia orgánica que proviene de la 
descomposición de la vegetación, a metales como el Fe, etc. Pueden alterar el color del agua 
los desechos coloreados provenientes de los establecimientos industriales entre otros. 
• Sabor y olor: El sabor del agua es la sensación que resulta de degustar el agua. Los sentidos 
del gusto y del olfato se activan y es difícil diferenciar uno del otro, por lo que el efecto 
combinado de ambos sentidos suele clasificarse como “sabor”. Los olores desagradables se 
asocian frecuentemente a la presencia de sustancias orgánicas. Indicadoras de contaminación, 
también pueden ser consecuencias de desechos de origen industrial. 
 
b) Requisitos químicos 
• pH: Nivel recomendado: 7 a 8,5. Cuando se eleva el pH el agua potable adquiere un sabor 
amargo, aumenta la intensidad del color y es menor la acción germicida del cloro. 
• Dureza: La dureza del agua es debida a iones metálicos polivalentes disueltos. Se expresa 
como una concentración equivalente al carbonato de calcio, lo que permite clasificar las aguas 
en: 
 Blandas. 
 Medianamente duras. 
 Duras. 
 Muy duras 
 El agua dura requiere de una gran cantidad de jabón para producir espuma y además 
produce incrustaciones o sarro en tuberías de agua caliente y utensilios domésticos (olla, pava, 
etc.). 
El agua subterránea generalmente es más dura que el agua de superficie, debido a las 
formaciones calcáreas de los suelos. 
• Plomo: El límite permisible es de 0,05 mg/l. Existen cañerías construidas con plomo y 
tanques de almacenamiento revestidos con ese metal, que pueden sufrir la acción agresiva de 
aguas blandas o de pH bajo, que remueven el plomo aumentan sus límites tolerables pudiendo 
dar lugar a contaminación. Los grupos más sensibles a esta situación pueden ser las mujeres 
embarazadas y los niños. 
• Flúor: Tóxico en dosis elevadas (2 o más mg/l). Un determinado valor de fluor desempeña un 
papel importante en la prevención de caries dentales: de allí las recomendaciones que se 
establecen en algunas regiones sobre fluoración del agua de consumo. Ciudad de Rosario por 
ejemplo. 
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• Arsénico: Límite tolerable 0,1 mg/l. 
• Nitratos y nitritos: Se consideran en forma conjunta, ya que generalmente los efectos de los 
nitratos sobre la salud son consecuencia de su rápida conversión en nitritos. El uso de fertilizantes, 
la eliminación de lodos cloacales, los efluentes industriales, etc. pueden ser causa de la 
presencia de estos iones en las fuentes de agua. 
• Cloruros: Un aumento brusco de cloruros, puede considerarse como indicio de 
contaminación de aguas servidas, más aún si se agrega la presencia de amoníaco. 
 
c) Requisitos microbiológicos. Para valorar la calidad bacteriológica del agua hay que evaluar 
la presencia de bacterias. Virus, parásitos, etc. que pueden llegar a través de aguas servidas, 
excretas humanas y animales, etc. a convertirse en agentes contaminantes. 
 
3. Procesos de potabilización 
En pequeña escala 
Hay distintos métodos para la potabilización del agua con fines individuales o 
domésticos: 
a. Ebullición 
b. Desinfección química 
c. Filtración 
d. Mixtos 
 
a. Ebullición 
La ebullición es un procedimiento satisfactorio para destruir los microorganismos 
factibles de producir enfermedad en las personas. 
Para que sea potable es necesario que el agua hierva durante algún tiempo. El agua se 
esteriliza cuando se la hace hervir entre 5 y 10 minutos. Pero para lograr el efecto buscado es 
necesario que el agua hierva a borbollones. La mera aparición de burbujas y formación de 
vapor se confunde a veces con la franca ebullición, pero ni una ni otra son signos seguros de 
que el agua llegó al punto de ebullición. Debe hervirse tapada y no más del tiempo indicado 
ya que debe evitarse la evaporación innecesaria, evitaremos así que se concentren sustancias 
químicas que pueden ser perjudiciales. 
Es conveniente además hervir el agua en el mismo recipiente en que se va a de enfriar y 
conservar. Como el agua pierde oxigeno al calentarse se puede dejar que lo recupere, tapada 
para que pierda el sabor de hervida. 
 
b. Desinfección química 
Entre las sustancias más utilizadas por ser eficaz y bajo costo se encuentra el Cloro 
y el Yodo. 
El cloro en dosisnormales no destruye ciertos quistes y huevos, ni los microorganismos 
incrustados en partículas sólidas. El cloro entra en combinación con la materia orgánica que 
puede haber en el agua, y de esta forma no ejercer acción desinfectante. En consecuencia, se 
debe emplear la cantidad suficiente para satisfacer la “demanda de cloro” del agua, además 
del requerido para la acción bactericida. La combinación con otras sustancias puede dar lugar 
a gusto a cloro, pero la presencia de sabor no es indicación de que exista un residuo de cloro 
libre. En general, el agua muy contaminada con gran cantidad de materia orgánica, o el agua 
turbia, no es propia para la cloración. 
La manera más fácil de aplicar el cloro es en forma de solución. Una buena solución 
madre para el tratamiento del agua contiene aproximadamente 1% de cloro útil. Los 
productos para blanquear la ropa que se vende en forma líquida suelen tener de un 3 a 5 % de 
cloro activo y se puede diluir, al 1%. Para clorar el agua transparente, hay que añadir tres 
gotas de solución al 1% por litro de agua. Si la coloración del agua es de color té ligero y/o 
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tiene olor a azufre hay que duplicar la dosis. El agua debe ser mezclada y dejarla reposar por 
un período de veinte minutos antes de ser consumida. 
El yodo es menos potente que el cloro. Se utiliza dos gotas al 2 por litro de agua. Si está 
turbia o sucia, o tenga una coloración manifiesta, no debe ser desinfectada con este producto. 
 
c. Filtración: Hay distintos tipos. Los más usados son el de arena y el de cerámica. 
El de arena es relativamente ineficaz contra las bacterias. Sin embargo separa quistes, 
huevos, cercadias y microorganismos similares, relativamente grandes, así como la mayor 
parte de las materias visibles que se encuentran en suspensión. Son recomendables para uso 
doméstico si luego se hierve o se clora el agua. 
Hay varios tipos de filtros de cerámica. La pieza fundamental es la bujía, y el método de 
hacer que el agua pase por esta varía según los casos. Debe usarse agua limpia ya que se 
obstruyen con facilidad. Pueden separar bien los agentes patógenos lo que permiten usarlos 
con garantía sin necesidad de someter el agua a tratamiento ulterior. 
 
Potabilización en gran escala 
La planta de potabilización de la ciudad de Rosario utiliza dos procedimientos proceso 
tradicional y el módulo Densedeg/aquazur. Se describirá solo el primero de ellos. 
 
Proceso tradicional 
a) Captación. Se realiza de conductos subterráneos que se interna 40 metros en el río a 5 metros 
de profundidad. Se agrega fluor como elemento de prevención odontológica y cloro como 
desinfección previa. 
b) Coagulación. Tienen por objeto eliminar la turbiedad del agua; ésta es debida a arcilla que 
está en suspensión coloidal (una suspensión formada por partículas cuyo tamaño es de 1 a 
100 micrones, que tienen carga eléctrica negativa y se repelen entre sí). Para que sedimenten 
las partículas en la “cámara de carga” se agregan productos químicos que aportan iones de 
carga positiva, normalmente sulfato de aluminio y polielectrolitos. 
c) Floculación. Luego se produce una agitación suave. Así las partículas se juntan para formar 
unidades de mayor tamaño flóculos o grumos. 
d) Decantación. Desde los floculadores el agua pasa a los decantadores cuya función e permitir 
la separación de los flóculos, que son más pesados que el agua, formando barro de los 
mismos. Durante el proceso las turbiedades del agua pasa de 100 unidades nefelométricas que 
normalmente tiene el río, a aproximadamente 5 unidades en el canal de salida de los 
dencatadores, reduciéndose de este modo el contenido de sustancias inorgánicas, orgánicas y 
microbiológicas. 
e) Filtración. Esta operación se realiza con el agua decantada para retener flóculos muy fino, el 
plancton y otros microorganismos que no alcanzan a ser sedimentado debido a su menor 
tamaño. 
f) Desinfección. Con estos procesos anteriores de clarificación se logra como se dijo, un alto 
porcentaje de eficiencia en la eliminación de bacterias, parásitos, algunos virus, etc. Los 
procesos de desinfección tienden a eliminar agentes patógenos, a diferencia de 
“esterilización” que implica eliminar la totalidad de los gérmenes. El agua de bebida no 
necesita ser esterilizada. La desinfección del agua en los sistemas de abastecimiento 
constituye la barrera más importante contra las bacterias y virus patógeno. El cloro y sus 
derivados, en una u otra forma, es el principal agente desinfectante, por su fácil 
disponibilidad y bajo costo relativo. Cuando se agrega cloro al agua, se iniciará un proceso 
que va a dar lugar al “cloro residual” que es el que va a actuar sobre los microorganismos. Se 
debe agregar cloro de modo que quede una concentración de 0,5 mg/l de cloro residual. De 
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planta el agua sale con una mayor cantidad, pero en los extremos de la red debe llegar a dicha 
concentración. 
g) Alcalinización o la neutralización se efectúa para corregir la baja de pH producida por el 
sulfato de aluminio para lo cual se utiliza cal. 
 
4. Limpieza y desinfección de depósitos 
 Aunque el agua que se almacena, ya sea en cisternas o tanques, provengan de una fuente 
segura, en el fondo y paredes de estos depósitos se acumula sedimento y se produce el 
crecimiento de vegetales. 
 El desarrollo de algas microscópicas en el agua y paredes además de ofrecer un aspecto 
desagradable, ensucian el agua y originan olores a la vez que favorecen la multiplicación de las 
bacterias presentes. 
 El crecimiento y multiplicación de las algas es sumamente rápidos si por un cierre 
defectuoso de los depósitos se permite el acceso de la luz solar. Es necesario realizar una 
limpieza periódica, para lo cual luego de vaciar el depósito, se procederá al cepillado de las 
paredes y del fondo a la vez que se lava con una solución de hipoclorito de sodio al 2%, lo que 
permite eliminar rápidamente las manchas o crecimientos de algas fuertemente adheridas. El 
procedimiento hay que repetirlo 1 o 2 veces al año. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Material bibliográfico 213 
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Facultad de Ciencias Médicas, U.N.R., Año 2002. 
SANTHIÁ M.A.: “Problemas Actuales de Higiene del Medio”. Mimeo. 
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MAZZAFERO V.E. y col.: “Medicina en Salud Pública”. Edit. El Ateneo. Bs. As., 1987. 
Publicaciones Científicas Nº 506. O.P.S./O.M.S.,1987. 
Nuestro planeta, nuestra salud. Publicaciones Científicas Nº 544. O.P.S/O.M.S., 1993. 
56ª Asamblea Mundial de la Salud, O.M.S, 5 de marzo de 2003. 
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1995. 
Grupo de Trabajo WEHAB. Síntesis de los documentos marco. Naciones Unidas. Cumbre Mundial sobre 
el Desarrollo Sostenible Johannesburgo (Sudáfrica) Distr. Limitada 22 de agosto de 2002 Español. Original: 
inglés. 
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 Material bibliográfico 214 
LA CONSULTA MÉDICA 
 
Muniagurria, Lande, Pizzuto. Cátedra de Semiología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
ntender la dimensión de la historia clínica como instrumento de la práctica médica y 
reflejo del modelo de atención médica. 
 
 a) La comunicación en la consulta médica o entrevista 
En el desarrollo de la entrevista médica se establece una “relación social” a través de la 
cual se obtienen enunciados y verbalizaciones. Es una de las técnicas más apropiadas para 
acceder al universo de significaciones de los entrevistados y además una instancia de 
observación de sus características físicas y conductales. 
Es de creencia general que para saber “algo de alguien” basta con preguntar, pero esto es 
sólo parcialmente cierto, ya que supone que las preguntas formuladas por el médico, pertenecen 
al mismo universo de sentido que las respuestas del paciente. El médico que se pone en contacto 
con pacientes cuya cultura desconoce, incorpora respuestas de su propio marco. 
En el proceso de conocimiento, las preguntas y respuestas no son dos bloques separados, 
sino partes de una misma reflexión y una misma lógica, que es la de quien interroga: el médico. 
Esto no se debe a que el paciente responda lo que el médico quiere oír (o no diga “la verdad”), sino 
a que cuanto diga será incorporado por el médico a su propio contexto interpretativo, según su 
propia lógica. 
Al plantear sus preguntas, el médico establece el marco interpretativo de las respuestas, 
es decir, el contexto donde lo verbalizado por los pacientes tendrá sentido para la consulta y el 
universo cognitivo del médico. 
Este contexto se expresa a través de la selección temática y los términos. Comprender los 
términos de una cultura o de un grupo social, consiste en reconocer que el de los pacientes es un 
universo distinto al del médico. Y esto no vale sólo para los grupos étnicos (extranjeros, gitanos, 
tobas, matacos, mapuches etc.) sino para todos los agrupamientos humanos, a quienes se les 
reconoce una lógica propia para organizar su universo, en función de una especifica situación 
socioeconómica. 
Este reconocimiento es vital para acceder a un universo diferente y peculiar de 
significaciones porque, de lo contrario, el médico puede suponer que está obteniendo respuestas a 
sus preguntas y a su universo; en realidad, esas respuestas están siendo planteadas desde otro 
universo, pero el médico las interpreta como respuestas dentro de su propio marco. 
Dicho de otro modo: aunque aparentemente manejen el mismo idioma, hablan de cosas 
diferentes pero no lo saben. Por ello se debe evitar proyectar conceptos y sentidos del médico en 
las palabras del informante, corroborando lo que se proponía encontrar. 
Esta es la diferencia entre una relación que busca descubrir y otra que pretende ratificar; 
entre un enfoque que aspira integrar las significaciones del paciente y otra que proyecta en ellos 
los supuestos y la lógica del médico. En síntesis, esta es la diferencia entre una entrevista 
centrada en lo social y otra que no lo es. 
A pesar de que la bibliografía médica se refiere a la relación médico-paciente como 
entrevista individual, se observa que de cada tres consultas, una de ellas tiene a otras personas 
aparte del paciente, lo que originó en llamar “relación médico-paciente-familia-comunidad” al 
término anterior. 
Así, la entrevista puede ser individual o colectiva. 
Se entiende por entrevista individual aquella que se realiza exclusivamente entre el 
médico y el paciente. 
Las entrevistas colectivas son aquellas donde participan el paciente, el médico y otras 
personas. Estas personas suelen ser familiares o amigos del paciente, pero también se debe 
considerar la presencia de otros agentes del sistema de salud (médicos consultores, asistentes, 
estudiantes, enfermeros, técnicos, etc.). 
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Además es importante conocer las condiciones que hacen a las entrevistas (ver Capítulo: 
“Variables a tener en cuenta en el interrogatorio”), como los casos en que se entrevistan niños, 
adolescentes, intérpretes por otras lenguas o culturas y personas incapacitadas para hablar, 
escuchar o entender el diálogo establecido. 
Durante la entrevista existen habilidades a desarrollar, que incluyen: 
a) entender inquietudes o preguntas sobre el estado del paciente proveniente de los miembros de 
la familia. 
b) problemas éticos que determinan privacidad o confidencialidad. 
c) cuestiones legales o financieras que atañen al paciente. 
d) reconocer al miembro capaz de ayudar en las decisiones a tomar a partir de la entrevista. 
La efectividad de estas consultas se basa en la observación del desarrollo de las mismas 
en un clima de tranquilidad, donde se respeten las intervenciones y no se monopolizan los 
diálogos, donde no se realizan comentarios sarcásticos, ni existen demandas por parte de los 
acompañantes. 
Durante la entrevista, el médico puede advertir conflictos entre los miembros de la 
familia que obran en forma negativa sobre el resultado esperado. El propósito es identificar los 
problemas que se perciben y los beneficios de la situación para incentivar probables soluciones 
al respecto o bien derivar a un terapeuta de familia. 
Es necesario reconocer las configuraciones familiares y los roles desempeñados dentro de 
las distintas estructuras de familia, pues de esto dependen los conceptos de adaptación o reacción 
al desequilibrio del proceso salud-enfermedad. 
La entrevista tiene diferentes lugares de desarrollo, los cuales pueden ser: consultorio, 
internación, casa de cuidados crónicos, hogar, escuela, aulas, centro de trabajo, comunicaciones 
telefónicas, e-mail, etc. 
El logro de una buena comunicación durante la entrevista permite recoger información 
sobre el problema presentado, desde la esfera física, emocional, conductal y cognitiva. También 
conocer estilos de vida, intereses, valores y preferencias, todo dentro del contexto que atraviesa 
al sujeto tal como su vida, situación financiera, familia y planes futuros. 
 El desafío es aprender a “escuchar” las respuestas del paciente, no interrumpir, no pensar 
sobre lo próximo que se piensa interrogar antes que el paciente finalice su exposición, y 
fundamentalmente estar atentos a los sentimientos expresados por él como miedos, frustraciones o 
pérdidas. 
La comunicación es necesaria para instrumentar la historia clínica. 
 
b) La Historia Clínica 
La historia clínica se estructura en tres partes principales: 
a) Anámnesis o interrogatorio. 
b) Examen físico. 
c) Exámenes complementarios1. 
En el desarrollo de la anámnesis se deberán tener en cuenta los siguientes ejes: 
1) Explorar las experiencias de salud y malestar del paciente. 
2) Entender la integridad de la persona y su contexto. 
3) Encontrar una meta común con el paciente. 
4) Realzar la relación con el paciente. 
5) Incorporar la prevención y promoción de la salud. 
6) Tender hacia decisiones mutuas para lograr adherencia a las metas. 
 
 
1 Se desarrollará únicamente la anámnesis, que tiene por finalidad obtener las características bio-psico-
sociales del sujeto (variables) que conformarán la singularidad del paciente. 
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1) El malestar es una experiencia práctica de síntomas, sentimientos, disconfort, debilidad, 
actitudes y deterioro, representado por reacciones personales, interpersonales y culturales.El médico debe investigar el malestar, tanto como la salud- enfermedad y brindar el 
cuidado clínico a ambas. 
Es necesario que el médico implemente una serie de preguntas direccionadas a los 
conceptos y significados (representaciones), que tiene el paciente acerca de los malestares o 
síntomas2 experimentados. 
 
2) Entender la integridad de la persona y su contexto. 
Debe considerar la familia, el trabajo, las crisis de vida, las influencias multiculturales y 
el efecto de la comunidad en la vida de la persona. 
Debemos recordar que el entendimiento que el paciente tiene de su propio contexto 
(universo de significados), se encuentra en la consulta con el entendimiento que el médico tiene 
de su propio contexto (universo de significados), que incluyen en ambos, creencias, educación 
familiar y prejuicios. 
Las familias tienen una profunda influencia en las creencias, conductas y actitudes de sus 
miembros y en la respuesta al mejoramiento o agravamiento de los malestares experimentados. 
Todo paciente está en una fase específica o en un estadio de vida, tal como infancia, 
escuela primaria, adolescencia, adultez joven, formación de familia, paternidad/maternidad, 
adultez mayor, jubilación y situación de ser abuelos. Estas etapas influyen y determinan cambios 
que pueden dar origen a una buena adaptación o a dificultades. 
 Conocer el trabajo o la pérdida del mismo, hace que conozcamos cómo puede afectar la 
salud de la persona, no sólo en términos de factores materiales tales como recursos financieros, 
sino la salud mental de ese individuo. 
El tipo de trabajo también es importante para establecer posibles perjuicios a la salud, 
tales como enfermedades ocupacionales. La comunidad influye con sus peculiaridades e 
influencias: 
− En los grupos sociales subalternos existe un alto índice de pobreza, que determina: 
enfermedades infecciosas, deficiencia sanitaria y poblaciones rurales con limitado acceso a 
aguas limpias. 
− La urbanización y los movimientos migratorios tanto internos como externos. 
− La influencia de los sistemas de salud o la carencia de ellos. 
− La prevalencia del crimen y la violencia, afectan las situaciones de salud de las poblaciones y la 
comunidad. 
La problemática de salud-enfermedad, es una expresión de las condiciones de vida de diferentes 
grupos de población y que se articulan entre éstas y los procesos sociales más generales. 
 
3) Encontrar una meta común no sólo involucra al médico y al paciente, sino a otros miembros 
de la familia u otros profesionales. Ambas partes deben participar en el proceso de acuerdo de 
metas, compartiendo información y de acuerdo a los valores, preferencias y posibilidades del 
paciente. 
Cuando se realiza una decisión de tratamiento, ambas partes deben acordar la decisión y 
llevar adelante el plan, dejando en claro los roles a cumplir y las responsabilidades a asumir. 
 
4) La relación médico-paciente debe estar basada en los siguientes atributos: 
− Respeto 
− Empatía 
− Honestidad 
− Tolerancia 
 
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5) Incorporar la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, es alcanzar no sólo el 
cuidado individual sino el comunitario, articulando los distintos niveles de atención. 
 
6) Las decisiones mutuas se realizan dentro de un esquema de objetivos comunes con el 
paciente. Compartir el significado de estas decisiones, las recomendaciones del tratamiento, de 
acuerdo a las preferencias y valores del paciente, no sólo incrementa la satisfacción de la 
práctica, sino la efectividad del tratamiento y reducción de costos en el uso de recursos. 
1. Muniagurria, A. J. “La historia clínica” en Semiología, Arte y Ciencia. UNR Editora. 
2. Muniagurria, A. J. y Libman J. Semiología Clínica. Rosario, El Ateneo, 1998. 
3. Muniagurria, A. J. op. cit. 
 
c) La Historia Clínica como técnica del “Proceso Comunicacional” 
Las habilidades de comunicación son efectivas dentro del método clínico y el mejor 
aprendizaje es la observación durante una consulta real, video o desarrollo de un juego-rol. 
Puede seguirse una secuencia de pasos para entender cómo establecer el proceso 
comunicacional, recordando una palabra guía (práctica). 
 
P- Preparando la visita 
El paciente tiene una forma de establecer la comunicación que es personal y única, 
llamada singularidad. 
El médico necesita adoptar una actitud que transmita la interpretación: “Estoy listo para 
escuchar tu historia” (la “mirada médica”, envolvente, interesada y observadora). 
No deben existir interrupciones a partir del momento de iniciada la entrevista, para lograr 
el clima de contención y confort. 
 
R- Relación médico-paciente 
El médico debe hacer saber al paciente que está naturalmente interesado en establecer una 
buena relación. 
Saludar de una manera respetuosa, presentarse y estar atento al confort del paciente. 
Brindarle total atención, no escribir notas o hablar por teléfono durante la entrevista. 
Las preguntas deberán ser abiertas animando al paciente para establecer las razones del 
encuentro, por ejemplo: 
- ¿Qué lo trajo aquí hoy? 
- ¿Qué puedo hacer yo por usted? 
- ¿Cuál es su problema? 
No interrumpir la apertura al diálogo, es quizás la habilidad más importante. 
Una de las habilidades a desarrollar para la comunicación es: 
- “hacer contacto con la mirada” 
- menear la cabeza. 
- facilitar con gestos como: ah, sí-sí, adelante. 
- permitir un tiempo de espera o silencio: poniendo atención a esos silencios y al lenguaje 
corporal y gestual. 
- Interrogar: ¿algo más? 
- No apurarse por escribir y no interrogar rápidamente otra cuestión. 
- No elaborar juicio de valor para lograr la confidencialidad y la confianza de nuestro paciente. 
 Los médicos tocan al paciente durante el examen, sin embargo tocarlo sensiblemente y 
naturalmente durante la entrevista puede ayudarlo a expresar sus sentimientos. 
 
Ansiedades 
¿Cuáles son los deseos del paciente? 
Las preguntas abiertas permiten que el paciente responda en sus propias palabras. Nosotros 
podemos explorar de la siguiente manera: 
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- Ideas: ¿Qué piensa que le ocasiona este problema? 
- Sentimientos: ¿Qué fue lo peor que pensó o sintió que podía ocurrir? ¿Cómo piensa que podría 
dejar de sentir esto? 
- Expectativas: ¿Qué imagina qué podríamos hacer por usted? 
 
C- Claro lenguaje 
Se debe conseguir un claro lenguaje de comunicación, para lograr la colaboración y 
participación del paciente en la consulta. 
El médico, una vez que ha valorado los problemas del paciente, procederá a explicar lo 
que está sucediendo, informando la causa probable del problema (etiología), el diagnóstico 
probable y el futuro (pronóstico) que se espera. También hará saber al paciente lo que piensa al 
respecto y formular el plan de manejo. 
Una vez finalizada la explicación deberá cerciorarse que el paciente ha entendido y de ser 
posible que repita lo que se comprendió al respecto. 
 
 TI- Trato interacción mutuo 
Se establecerá un trato de interacción mutuo entre médico-paciente, donde las 
necesidades de ambos se encuentren reconciliadas para el desarrollo de un plan de manejo. 
La negociación está definida como una concesión con un alcance de acuerdo y 
compromiso. 
El compromiso está definido como un acuerdo conjunto de concesiones en ambos 
lugares. 
 
CA- Convertir en acción 
Se debe establecer cómo convertir en acción el manejo del plan, de acuerdo a las 
necesidades, valores, preferencias y posibilidades delpaciente y aceptadas mutuamente entre 
ambas partes. 
Esto involucra medicación, investigaciones o interconsultas, pero podría englobar 
también modificaciones de estilo de vida, plan para mejorar dificultades en las relaciones 
familiares o acuerdos de organización de recursos basado en la comunidad. 
 
Introducción al método clínico 
El método clínico es el proceso que los médicos han desarrollado para producir su 
conocimiento desde el comienzo de la era científica, la cual se inicia en los últimos siglos. 
El conocimiento médico tiene una connotación histórico-social, o sea el “proceso de 
conocer” depende del tiempo y el espacio de una sociedad. Este conocimiento médico es 
parte de la cultura occidental y en ella se ha desarrollado con las características que posee 
actualmente. 
La especie humana crea cultura, esto es, crea formas de transformar e interpretar el 
mundo. Los grupos se organizan para sobrevivir y despliegan una serie de prácticas y 
representaciones (símbolos/sentido/conceptos) acerca de la crianza, la alimentación, la 
convivencia, el cuidado de la salud, la enfermedad, el dolor, etc. 
Así, en el interior de cada cultura se van construyendo diversos saberes o conocimientos 
acerca de todos los aspectos que preocupan al hombre. 
Dentro de ellos, la enfermedad y la muerte, son circunstancias que representan para el 
hombre una incógnita, por lo que se convierten en un objeto de estudio, separándolas de la salud. 
El sufrimiento del dolor impone una búsqueda de explicación para ofertar soluciones. 
 Las culturas producen a su vez conocimientos, vinculados con la salud, constituidos por 
distintas prácticas y representaciones, que pueden conformar distintos saberes o creencias; tal 
como la medicina mágica, popular, religiosa, etc. De estos conocimientos nos interesa destacar 
los dos tipos subsiguientes: 
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- Conocimiento popular: es el conocimiento cotidiano que se transmite de persona a 
persona por la palabra. 
- Conocimiento pseudocientífico: es un conocimiento sistematizado, social, metódico, que no 
es el conocimiento científico propio de la ciencia médica. Es un saber rudimentario. 
 El conocimiento científico propio de la ciencia médica utiliza un razonamiento para lo 
cual aplica el método clínico. Este se ha ido sistematizando a través del tiempo como 
método para abordar la problemática de salud-enfermedad de los individuos. Este método 
es aplicado durante la consulta médica, entendiendo por consulta médica la instancia de 
encuentro entre el médico y el paciente. Para el médico representa una tarea cognoscitiva. 
El método clínico se aplica en la consulta médica la cual puede ser abordada desde 
múltiples -------------- 
perspectivas: lo relacional, en cuanto al encuentro de dos individuos, sujeto médico y sujeto 
paciente; lo intercultural, por las pertenencias socioculturales del médico y el paciente; lo 
comunicacional, que implica la interacción entre emisor y receptor a través de mensajes; lo 
emocional es un aspecto que se conjuga con lo psicológico y lo social. 
La consulta es la instancia donde se produce el conocimiento médico que implica tres 
momentos o dimensiones: 
1) El objeto de conocimiento es el diagnóstico presuntivo que deberá validarse, 
2) a través de una serie de acciones que conforman el método clínico, 
3) en determinadas condiciones de realización. 
 
El Proceso de Conocimiento en la consulta médica 
Diagnóstico Presuntivo Método Clínico Condiciones de Realización 
 Historia Clínica: Contextos. 
 - Anamnesis 
 Entrevista: Comunicación en 
Descripción diferentes escenarios. 
 Lenguaje. 
 Sociedad y Cultura. 
 - Examen físico 
 Inspección: 
 - Palpación 
Explicación - Percusión 
 - Auscultación 
 -Estudios complementarios 
 * Laboratorio 
* Radiología 
* Diagnóstico por imágenes 
* Técnicas Especiales 
 
Diagnóstico Pronóstico Recomendación 
(Predicción) (Hipótesis Validada) (Intervención) 
 
1) El objetivo o producto del proceso es el diagnóstico 
Se produce un proceso espiralado del conocimiento, un ir y venir desde la teoría 
(hipótesis) a los hechos y de los hechos a la teoría, que resultará en la confirmación o 
descarte del diagnóstico presuntivo (contrastación). 
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 Debe haber descripción de aspectos del objeto de estudio y explicación de su 
funcionamiento. 
 Teoría: es la hipótesis “probada” del conocimiento. 
 Hecho: es el problema que sucede. 
Durante la consulta, la información obtenida genera un número de hipótesis las cuales 
son trabajadas, testeadas y validadas a través de un método y en condiciones determinadas. 
La observación desarrollada por el médico es permanente, “todo el tiempo”, en búsqueda 
de signos y síntomas claves, a lo cual se debe agregar la respuesta del paciente, y en conjunto 
forman parte de la hipótesis que se establece (hipótesis del proceso salud-enfermedad-atención 
contextuado). 
La producción de conocimiento necesario es para el abordaje diagnóstico, la definición 
fisiopatológica y de manejo de la situación problemática. 
 
2) Las acciones a desarrollar para validar el diagnóstico presuntivo o método clínico 
Es la operatoria de este proceso de obtención de conocimientos a través de metodología y 
----------------- 
técnicas seleccionadas (interrogatorio, examen físico etc.) para producir conocimiento nuevo o 
validar conocimientos establecidos. 
 
3) Las condiciones de realización son los contextos en los cuales se ejecuta la práctica 
clínica. 
Esta dimensión afecta todos los procesos que desarrolla la práctica médica clínica: 
escenarios de la consulta, lenguaje, cultura, sistema de atención, recursos sanitarios, 
condiciones de vida del paciente, etc. 
Esta dimensión opera sobre las posibilidades de selección, utilización y aplicación de las 
técnicas y la concreción de las recomendaciones ya sea por recursos de los servicios de salud o 
de los sujetos. 
 
Elementos del método clínico y algunas características de la relación médico-paciente 
 El método clínico es el orden recorrido para comprender el proceso salud-enfermedad de 
un sujeto en toda su integridad como persona. Cuando describimos los elementos del mismo, 
debemos imaginar una acción en movimiento donde “todo” se liga y cada parte se concatena con 
la otra, no pudiendo existir individualmente. 
Así objetivo, métodos y acciones se ligan uno a otro para arribar al diagnóstico, 
pronóstico y recomendaciones del proceso salud-enfermedad de un paciente en un contexto 
determinado. 
 Los elementos que integran el método clínico son: 
1) Objetivo de estudio: diagnóstico, pronóstico y recomendaciones. 
2) Acciones o procedimientos: para llevar a cabo la metodología a aplicar. 
3) Condiciones: contexto donde realizamos la consulta. 
 
1) Objetivo de estudio: 
Cuando empleamos este método, el objeto de estudio y entendimiento es el proceso 
salud-enfermedad de un sujeto, y la “mirada” médica no debe perder la noción de paciente 
contextuado. 
Cuando se inicia una consulta médica se establece una relación de comunicación entre el 
médico y el paciente, llamada relación médico-paciente. En esta instancia, el médico es un 
observador-escucha del lenguaje paraverbal y verbal del paciente, que asiste en busca de la 
necesidad por la que establece el encuentro. 
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Ambos buscan una meta y se produce una negociación a través de esta relación en pos de 
lograr decisiones que llevarán a la prevención de enfermedades y promoción de salud o al 
tratamiento. 
La actitud médica debe ser de conocimiento, sentimiento y operación, para lograr un 
diagnóstico integral. 
 El médico “debe mirar” en forma envolvente e interesada (mirada de búsqueda, no 
exigente). El distanciamiento mental respecto de la “cosa” mirada (neutralidad, sin prejuicios) y 
la atención perceptiva y distintiva, darán al observador la perfección deseada en el acto médico. 
 El objeto de estudiar y entender el proceso salud-enfermedad de un paciente inmerso en 
un contexto, implica arribar al diagnóstico, pronóstico y recomendaciones para ese paciente en 
particular. Cada encuentro con cada paciente es un momento de singularidad médico-paciente. 
El paciente contextuado (medio-persona) es el individuo inserto en el espacio socio-
político-cultural, donde juegan las características económicas, sociales, culturales y biológicas 
del medio, más las características socio-económicas y genético-biológicas de la persona. 
Diagnosticar es conocer y puesto que para el hombre no hay situación, ni experiencia sin 
actividad cognoscitiva, la tarea diagnóstica del médico comienza tan pronto como se encuentra 
con el paciente. 
 En consecuencia, la relación médica no es una sucesión de encuentros, ni una 
comunicación técnica y transferencial para obtener un diagnóstico y un tratamiento sólo 
desde lo biológico. Porque de esta forma estaríamos comprendiendo una parte de la 
integralidad que representa la persona. 
Sostener el modelo clínico holístico es tener en cuenta las dimensiones del sujeto: 
biológico, psicológico y social. Es decir, el sujeto desde su percepción (cómo se piensa y se 
siente) a sí mismo, dentro de su familia y la sociedad. 
 Por lo tanto, cada exploración clínica tiene figura y contenidos propios, que le otorgan 
una singularidad. Esto está claramente esbozado en la metáfora “no hay enfermedades sino 
enfermos”. 
A partir del encuentro mismo, el objetivo de diagnosticar es una secuencia que se inicia al 
detenerse en la experiencia que hasta ese momento haya brindado la relación con el paciente. 
Conjeturar una hipótesis que parezca explicarla teóricamente, tratar de confirmar esa hipótesis 
mediante recursos exploratorios, sustituirla por otras y si la confirmación no se produce, 
proseguir hasta que el conocimiento del paciente permita corresponder a ese diagnóstico 
presuntivo de manera satisfactoria, con todos los datos obtenidos en la consulta. 
La tarea diagnóstica cumple los dos requisitos que la etimología del término “diagnóstico” 
lleva consigo: conocer distinguiendo (diá como “entre”) y conocer penetrando (diá como “a través 
de”). 
Esta atención integral proporcionada está enlazada con la satisfacción del paciente, una 
mejor adherencia al tratamiento y la posibilidad de poder resolver la mayor cantidad de 
problemas. 
 
2) Acciones o procedimientos: 
La aplicación de una metodología es para abordar el diagnóstico, pronóstico y 
recomendaciones de cada situación problemática en cuestión. 
Una metodología cualitativa de abordaje es la consulta médica o entrevista, desarrollada en el 
apartado número 1, a través de la cual se recogen datos que ayudarán a abordar el diagnóstico, 
pronóstico y recomendaciones. El instrumento utilizado para el relevamiento de datos es la historia 
clínica. 
La historia clínica es una metodología cuantitativa (cuanto más datos, más información) 
que se suma completando el método clínico. 
La historia clínica incluye un conjunto de procedimientos tales como el 
interrogatorio, el examen físico y/o los estudios complementarios. 
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 Material bibliográfico 222 
El interrogatorio comprende el tener en cuenta el lenguaje y la cultura de una sociedad; 
productos de la cultura general y de logros científicos anteriores, hipótesis previas, teorías 
previas, etc. así como técnicas de comunicación, entrevistas estructuradas, semiestructuradas y 
libres. 
El examen físico comprende la inspección, palpación, auscultación y percusión. 
Los estudios complementarios comprenden exámenes de laboratorio, radiología, 
diagnóstico por imágenes y técnicas especiales. 
 
3) Condiciones 
Se refiere al contexto donde se realiza la consulta médica: consultorio, hospital, hogar, 
aula, comunidad, consultorio escenario, escuela, geriátrico, etc. Es el lugar dónde se lleva a cabo el 
objeto de estudio y acciones a aplicar. 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
PIZZUTO G., GARROTE N.: “Cambio Curricular” Unidad Nº 10, Facultad de Ciencias Médicas, UNR, 
año 2002. 
BOB MASH: “Handbook of Family Medicine”. Oxford University Press, Cape Town, Southern Africa, 
2001. 
MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Colección de Semiología Clínica”. 
GARROTE N. y PIZZUTO G.: “La Consulta Médica”, Unidad Nº 10, Guía del Alumno, Facultad de 
Ciencias Médicas, UNR, 2002. 
DÍAZ M. del C.: “Área Social Conocimiento y Medicina”, Unidad Nº 10, Guía del Alumno, Facultad de 
Ciencias Médicas, UNR, 2002. 
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 Material bibliográfico 223 
HISTORIA CLÍNICA: “SIGNIFICADO Y CARACTERÍSTICAS” 
 
Muniagurria, Lande y Pizzuto. Cátedra de Semiología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
a historia clínica es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico. Se aplica a 
través del registro (1) de la información obtenida del paciente a través del interrogatorio o 
anámnesis, del examen físico y de la revisión de los estudios efectuados. 
El médico u otro profesional de la salud obtiene dicha información del paciente o quien lo 
represente, a través del método clínico en la consulta médica. Es el instrumento o herramienta 
básica del trabajo médico, pues contiene los datos para construir el razonamiento orientado a 
resolver los problemas que aquejan al que consulta. 
Apoya la función asistencial (2), docente (3), de investigación (4), legal (5) y de auditoría 
(6). Permite comprobaciones y comparaciones ulteriores tales como la confrontación necrópsica 
(postmorten) (7). 
La historia clínica "ideal" es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus 
sucesivos encuentros con el sistema de salud. Se origina en el primer contacto del individuo con 
el sistema y desde allí lo debería seguir por el resto de su vida. Su calidad interviene en la 
excelencia de la función asistencial y así también permitir la evaluación de la prestación de salud 
así como determinar las mejores opciones en el cuidado del paciente. 
Los métodos para efectuar la historia clínica y la posibilidad de llevarlo a la realidad es 
algo que preocupa a los distintos pensadores y planificadores de los sistemas sanitarios. 
Una historia clínica bien conformada es una de las armas más útiles disponibles para el 
médico. Cuando funciona eficientemente, comunica los hechos relevantes acerca del paciente, a 
todo el personal de salud encargado de su manejo, permite una fácil documentación y manejo de 
información vital (8) para su mejor cuidado. 
Por ello la información obtenida debe ser organizada en forma sistemática, lógica y 
consistente debiendo reflejar con exactitud el estado de salud del paciente. 
El registro ordenado de datos (9)es de gran importancia para una atención eficiente y 
aunque la información debe ser simplificada, también debe ser completa y veraz. 
La historia debe estar siempre disponible (10), con una información que brinde un 
lenguaje claro, comprensible y legible (11). 
Por las características de la atención médica en forma longitudinal y continua que ejerce 
el médico, la historia se convierte en un instrumento ideal para la atención de enfermedades 
agudas y crónicas (12). 
Las enfermedades no pueden ser tratadas como eventos totalmente aislados sino que 
deben ser vistos desde un contexto global, “historia de vida” de la persona o del grupo familiar. 
Deben ser considerados datos como: edad, sexo y práctica sexual, lugar donde vive 
(anteriores y actuales), trabajos desempeñados y ocupación actual, religión o fe, creencias y 
costumbres. También: estructura familiar, vínculos y relaciones personales, desasosiegos y 
satisfacciones. 
El médico encargado del cuidado de pacientes durante períodos prolongados (cuanto más 
prolongado mejor) necesita una base de datos que dé apoyo a esta situación. 
 Un sistema de historia clínica se mantiene útil y eficiente en el tiempo solamente si sus 
objetivos son diseñados individualmente (13) para coincidir con la personalidad de los médicos 
que lo usan y los objetivos del centro asistencial. El sistema debe organizarse basándose en las 
preferencias personales de los médicos e instituciones y de sus necesidades. 
Algunos prefieren hojas no impresas mientras que otros necesitan de ellas para poder 
desarrollar su tarea; algunos profesionales acostumbran a repetir en cada visita la lista de 
medicamentos utilizados y otros sólo consignan aquellos que indican en esa oportunidad. El 
mejor modelo es aquel que se mantiene simple (14) y no le resta tiempo al profesional 
requiriéndole innecesario trabajo burocrático. 
 
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 Material bibliográfico 224 
Las historias clínicas extensas tal como las tradicionales –que muchas veces resultan 
ilegibles– deben reordenarse en una transcripción bien estructurada, lógica, que permita una 
rápida y fácil búsqueda de la información facilitándole al profesional estimar el estado de salud 
del paciente al identificar riesgos potenciales. 
La introducción de la historia clínica en lista de problemas (HCOP) o sistema de 
registro, surge para el desarrollo conveniente de las funciones que este documento cumple. 
Su desarrollo permite el acceso en forma ágil y dinámica a los datos del paciente; provee 
una atención continua de la evolución del estado salud-enfermedad del sujeto; estima los 
motivos de consulta más prevalentes de la población que se asiste, determinando así un 
soporte a la medicina preventiva y estimula la educación médica continua y la 
investigación. 
• Recordar las (14) características de la HCOP: asistencial; docente; investigación; auditoría; 
confrontación necrópsica; información vital; registro ordenado de datos; disponible; lenguaje 
claro; comprensible y legible; atención de enfermedades agudas y crónicas; objetivos 
diseñados individualmente; modelo simple. 
 
Historia Clínica Orientada en Lista de Problemas (HCOP) 
 Al elaborar la historia clínica del paciente (interrogatorio, examen físico, estudio de los 
exámenes complementarios) progresivamente surgen distintos datos biológicos, psicológicos y 
sociales sobre los cuales hay que trabajar. 
La historia clínica tradicional muestra un orden pero no ofrece una metodología de 
trabajo práctica para la asistencia. Estaba pensada fundamentalmente para que la información 
fuera completa y orientada al diagnóstico, sin considerar la promoción de salud, prevención de 
enfermedades y recomendaciones para modificar conductas o factores de riesgo. 
Asimismo, la historia tradicional planteaba dificultades cuando se deseaba encontrar 
algún dato específico dentro de sus voluminosas páginas. En ocasiones exigía recorrer todas ellas 
para hallarlo. No estaba pensada para ser informatizada y fundamentalmente estaba orientada al 
diagnóstico de enfermedades. 
Por tal motivo, hoy se emplea el uso de este registro de sistema de datos. 
Desde 1969, cuando el Dr. Lawrence Weed introdujo la historia clínica orientada al 
problema (HCOP), se produjo el entusiasmo para encontrar una forma de pensar mejor la 
situación problemática del paciente. Como consecuencia, se produce un cambio fundamental en 
la forma de recolectar los datos: la visión holística, el “paciente contextuado”, enfoque que 
permite trabajar los problemas que aquejan al paciente. 
Weed consideró que un problema es todo aquello que demanda una respuesta asistencial, 
todo lo que estimula la intervención del médico. Aunque este concepto innovador fue 
originalmente utilizado para las historias clínicas hospitalarias (pacientes internados), sus 
principios han servido como punto de partida para cambios mayores en las historias de pacientes 
ambulatorios. 
La propuesta original de Weed ha requerido modificaciones en el tiempo, pero sus 
conceptos básicos presentan un excelente cimiento para las historias de consultorio en la práctica 
de medicina ambulatoria. 
En el año 1961 el Dr. Kerr White realizó estudios sobre problemas de salud ambulatorios 
que afectaban a un grupo poblacional en un período determinado de tiempo. 
Se sabe que “hay problemas de salud por los que eventualmente se consulta al médico y que son 
resueltos a nivel familia y comunidad a través del saber popular”. Esto motivó las 
investigaciones del Dr. White, que relacionan la comunidad y la enfermedad en donde el 
contexto ejerce una fuerte influencia sobre la conducta del paciente ante la enfermedad. 
La condición o contexto puede definirse como el lugar donde actúan múltiples factores 
tales como los individuales, genéticos, sociales, culturales, económicos, demográficos y 
ambientales. 
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 Material bibliográfico 225 
La HCOP es un instrumento fundamental que utilizan los médicos que realizan Atención 
Primaria de Salud, tal como los internistas, médicos generales, de familia, pediatras y obstetras. 
Este modelo de historia enfatiza la individualidad del paciente en el contexto familiar y 
social. Él no es alguien más con una enfermedad sino un individuo con una combinación de 
problemas que le son propios y que lo identifican a él o ella de otros pacientes con la misma 
enfermedad. Esto, fundamentalmente por el significado que cobra lo psicológico y lo social en 
cada persona, la forma de sentir y pensar que son únicas y singulares. 
Son de gran utilidad para la educación del pre-grado, pues enseñan a trabajar en forma 
razonada, cognoscitiva, además de entender sobre la necesidad de trabajar en forma cooperativa 
entre todos los sectores de salud formando al estudiante desde una perspectiva societaria. 
Los países que tienen adoptada la práctica de medicina familiar y/o general, tienen el 
entrenamiento básico del pre-grado, a través de Departamentos Académicos de Práctica General, 
donde el médico de familia/general trabaja con otras disciplinas en la formación del estudiante. 
En consecuencia, los alumnos son expuestos a esta nueva especialidad que queda a la oferta de 
ser elegida posteriormente. 
Este tipo de historias funcionan no sólo para la problemática aguda sino especialmente en 
el cuidado continuo y prolongado de pacientes con enfermedades crónicas, así como en casos 
complejos donde intervienen múltiples problemas. 
El manejo de los pacientes con enfermedades crónicas requieren de apuntes dinámicosque en forma cierta reflejen los problemas presentes, pasados y alerten al médico de otros 
problemas potenciales que puedan ocurrir. Por lo tanto, la continuidad en el registro es 
fundamental. 
El mantenimiento de un registro médico completo y bien organizado, durante un período 
de tiempo prolongado, contribuye a la atención de alta calidad permitiendo que ella se centre en 
medidas de prevención y promoción de salud. 
El registro en listado de problemas es capaz también de transmitir información como una 
prueba efectiva para todos los miembros del sistema de salud. 
La terminología médica está recibiendo influencias de un tercer participante en la dupla 
médico-paciente, y estos son los auditores y los sistemas de obras sociales. En consecuencia, es 
necesario ofrecer una información confiable y exacta para colaborar en las evaluaciones. 
La propuesta de Weed aportó a una sociedad progresivamente más compleja, un sistema 
de historias clínicas mejor organizado que permite la comunicación fácil con el paciente y la 
transferencia de información entre los profesionales de la salud que estén concurrentemente 
atendiendo al paciente. 
En un futuro no lejano existirán grandes archivos de datos unidos por una red de 
comunicación vía módem, con códigos para regular el aspecto confidencial. La HCOP es un paso 
en esa dirección. 
Hasta el momento, por una cuestión de practicidad, ha sido complejo unificar las historias 
ambulatorias con las de internación. Esto es así inclusive dentro de la misma institución 
hospitalaria. 
Las historias de los pacientes de consultorio externo necesitan ser organizadas en una 
forma similar a las de pacientes internados. 
Weed describió 4 segmentos o áreas de la historia, sobre los cuales se trabaja: 
1) la base de datos o datos básicos 
2) la lista de problemas 
3) las notas de evolución 
4) el plan inicial 
Aunque los datos básicos se refieren fundamentalmente al estudio completo de un 
paciente nuevo en el consultorio o en la nueva internación, la mayoría de los médicos prefieren 
utilizar esta información básica como parte integrante de las sucesivas evoluciones. O sea, no 
dejarlo como un compartimiento estanco en el principio de la carpeta sino ser sucesivamente 
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 Material bibliográfico 226 
utilizado en cada visita del consultorio y ejercer así un permanente movimiento de la 
información. 
La forma lógica de abordar la historia clínica es establecer primero los datos básicos. 
Después de obtenidos ellos, se desarrolla la lista de problemas. 
 
 
1. Datos Básicos o Base de Datos 
Los datos básicos son el primer paso para desarrollar la lista de problemas. Es un 
cimiento sobre el cual la estructura de la HCOP depende para su construcción y estabilidad. Con 
su elaboración comienza la construcción del listado. 
 Los datos básicos consisten en el interrogatorio (motivo de consulta, enfermedad actual, 
antecedentes personales, familiares, hábitos, historia social, ocupación y revisión de aparatos), el 
examen físico y los estudios de laboratorio y diagnóstico por imágenes. 
De alguna manera, son los datos de la historia clínica tradicional dispuestos en forma 
organizada para poder ser sistematizados para la tecnología informática. 
Estos datos básicos varían con la edad y el sexo del paciente. 
Los datos básicos son el basamento para el cuidado futuro de cada paciente y deben 
incluir los estudios que se hayan hecho y que representen procedimientos de búsqueda efectiva 
para enfermedades significativas, o que son posiblemente una buena referencia para futuros 
problemas. 
Existe a la fecha un debate, por ejemplo de los epidemiólogos, sobre la necesidad de 
efectuar análisis de rutina. El registro continuo de esos procedimientos va a permitir detectar cuál 
es el test más sensible y confiable como indicador de una potencial enfermedad. Va a ser 
reconocido, a través de este sistema, por futuros investigadores. 
Los análisis que deben ser enfatizados en los datos básicos son aquellos que detectan 
enfermedades en su forma más temprana. Si se reconoce la patología en la fase presintomática, el 
curso normal puede ser interrumpido y el impacto sobre la salud minimizado. 
Los datos básicos deben ser completos. Este punto es tan esencial para el éxito de la 
HCOP que muchos médicos colocan en los datos básicos el término incompletos y esto se 
mantiene hasta que los datos han sido completados. Sirve como un constante recordatorio de que 
“falta obtener información” a pesar de que la actual visita sea episódica. 
El médico debe tener la responsabilidad de obtener los datos en períodos de tiempo 
razonables. Si un interrogatorio y examen físico no pueden ser obtenidos en una sola visita, la 
información puede ser obtenida poco a poco en sucesivas visitas, hasta ser completada. 
 
– Interrogatorio 
Debe ser completo y minucioso, desarrollando un diálogo de respeto hacia la persona que 
vuelca sus dolencias e incluso temores. El interrogatorio puede ser espontáneo o inducido. Pero 
es importante recordar que si es espontáneo, mejor. “Dejar hablar al paciente” para realizar una 
observación integral todo este tiempo que se observa y se escucha. Es importante realizar 
preguntas abiertas. 
Una variedad de métodos nuevos para obtener el interrogatorio han sido desarrollados 
para salvarle al médico su tiempo y permitirle hacer una completa acumulación de información 
válida. 
Existen nuevos modelos de fichas clínicas y/o cuestionarios que toman en cuenta el estilo 
personal del profesional. Estos cuestionarios están impresos para que el paciente responda en la 
sala de espera o en su casa. 
Es conveniente tener las carpetas previas del paciente, obtenidas por otros médicos, lo 
cual va a dar un valor más seguro a los antecedentes personales. Si se accede a esta información 
previa conviene archivarla asignándole un número en la lista de problemas para futuras y 
eventuales necesidades de una consulta. 
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 Material bibliográfico 227 
No debe olvidarse interrogar las alergias, inmunizaciones, cirugías y consultas a 
especialistas. 
Cuando existe un valor de laboratorio anormal debe ser anotado para luego ser llevado a 
la lista de problemas. 
 
– Examen Físico 
Es de utilidad el uso de hojas preimpresas, con el doble objetivo de ahorrar tiempo y 
asegurarse que sea completo. El orden metodológico es la inspección, palpación, percusión y 
auscultación. 
 
– Datos de laboratorio 
Una práctica que es valiosa en ahorrar tiempo futuro, es cuando se pueden transferir a una 
hoja los resultados de laboratorio. Este método evita la confusión de múltiples papeles y el bulto 
de la masa de hojas de laboratorio de diferentes colores y tamaños que alteran la configuración 
de la carpeta. Existe la preocupación de que puedan cometerse errores al transferir la 
información pero esto está demostrado que no tiene fundamento. 
 El tiempo usado para transcribir la información está ampliamente justificado si se 
compara con el tiempo consumido y la incomodidad de buscar la información en una bolsa o 
paquete de papeles. Asimismo la hoja con el laboratorio transcripto permite en una simple visión 
tener una idea sobre la situación bioquímica del paciente. 
La computarización de los informes de laboratorio lleva a simplificar las hojas. 
Los estudios que merecen documentación cronológica son los Papanicolau, los 
electrocardiogramas, las ecografías prostáticas y otros estudios seleccionados. 
 
2. Lista de Problemas 
La lista de problemas es desarrollada desdeel principio con la información acumulada en 
la base de datos. Es el más importante ingrediente de la HCOP. 
Un problema es cualquier queja o malestar, observación o hecho que el paciente o el 
médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta 
la capacidad funcional de un paciente. Puede ser un diagnóstico firme, un síntoma o signo o un 
problema social o económico, un hecho fisiológico, psicológico, patológico o social que 
concierne al paciente y demanda la intervención del médico. 
 Estos datos agrupados en una lista de problemas sirve como una completa revisión del 
presente y pasado de la salud del paciente. 
El listado indica tanto los problemas que están activos como aquellos que han ocurrido en 
el pasado y ahora están inactivos. 
La lista de problemas es también una "ayuda memoria" de aquello que ha ocurrido y así 
el médico puede recordar, durante el acto del interrogatorio, datos de la vida pasada. 
Ejemplo de problemas: 
anatómicos (hernia); fisiológicos; signos (“algo” que puede ser observado por el paciente o el 
médico); síntomas (“algo” que experimenta el paciente); económicos (dificultades financieras); 
sociales (desaveniencias matrimoniales, de pareja, alcoholismo, etc.); psiquiátricas (depresión, 
contenido emocional y afectivo); discapacidades (parálisis, amputación); diagnósticos 
específicos etiológicos; análisis de laboratorio anormales; factores de riesgo (hábitos, violencia, 
antecedentes de enfermedades que pueden ser heredadas). 
Como es de fácil comprensión, los diagnósticos establecidos no son los únicos datos 
jerarquizados. Todo dato anormal debe ser anotado en la lista de problemas. 
Las diferentes situaciones vistas por el médico en el consultorio en su mayor parte son 
frecuentemente descriptas como síntomas o problemas indiferenciados experimentados en la 
“persona” del paciente más que como enfermedades diferenciadas. 
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 Material bibliográfico 228 
Esto es debido a la forma en que el paciente experimenta esa situación a nivel “persona”, 
y muchas veces se traduce en las quejas o molestias que no podemos ubicar dentro del espectro 
biológico puro. 
Cuando se habla de enfermedad, esto implica un entendimiento completo de la patología 
que sufre el paciente, con definición etiológica y afectación biológica (Modelo Bio-Médico). 
Como Weed lo explicó, la lista de problemas no debe contener adivinanzas de diagnósticos, sino 
desde diagnósticos precisos hasta hallazgos aislados no confirmados. 
Los Problemas de acuerdo a su evolución pueden dividirse en: 
– Agudos o Transitorios: con una evolución menor de 6 meses. 
– Crónicos: con una evolución mayor de 6 meses: > Activos (presentes) 
 > Inactivos o Pasivos. 
Esta forma de trabajo es debida a uno de los aspectos más sobresalientes de esta práctica, 
que es la atención primaria orientada a la comunidad, que involucra la prevención de 
enfermedades y promoción de la salud del paciente contextuado. 
 
3. Notas de Evolución y 4. El Plan inicial 
Las notas de evolución están divididas en tres componentes principales: 
– Datos Subjetivos (S) 
– Datos Objetivos (O) 
– Plan (P) 
Los Datos Subjetivos (S) se refieren a la información proporcionada por el paciente, tal 
como historia de los síntomas y la experiencia de malestar o enfermedad. 
Los Datos Objetivos (O) se refiere a la información proveniente del examen físico del 
paciente y los resultados de los exámenes complementarios solicitados al mismo. 
EL Plan (P) se refiere a la modalidad diagnóstica y terapéutica. Esta última incluye 
medicación, información y recomendaciones con respecto al manejo del problema. 
En 1993, los médicos de familia Fehrsen y Henbest, propusieron que se analicen las tres 
perspectivas del método holístico: bio, psico y social. 
 Se realiza a través de un esquema o dibujo que nos permite llegar al diagnóstico de la 
situación problema de nuestro paciente y no sólo obtener el diagnóstico de enfermedad. 
De manera que SOP queda ahora como SOAP: S: Subjetivo. 
 O: Objetivo. 
 A: Análisis (a través de un esquema ó dibujo). 
 P: Plan. 
El análisis de las tres perspectivas bio-psico-sociales se realiza observando los siguientes 
componentes: 
1. Componente Clínico: corresponde a la parte biológica del análisis (síntomas, problemas o 
diagnósticos tradicionales), todos ellos relatados por el paciente. 
2. Componente Individual: esto es, valorar cómo percibe el paciente su malestar o enfermedad. 
Se deben considerar las reacciones ante secuelas o pérdida de funciones vitales. Preguntar 
acerca de la tristeza, el miedo y el pensamiento. Tener en cuenta las expectativas del paciente 
sobre el proceso de la enfermedad. 
3. Componente Contextual: esto valora cómo afecta al paciente la familia, el trabajo, la 
comunidad y el medio-ambiente. Refleja dónde se ubica la persona en el sistema social. 
La herramienta o esquema utilizado en este punto es el genograma. Consiste en el uso de 
símbolos gráficos que representan la familia. A través del mismo pueden ser valoradas 
enfermedades genéticas (de ahí su nombre), relaciones familiares, conductas, creencias, 
separaciones y pobreza en la familia. Hoy día en lugar de llamarse de esta forma se acordó en 
llamarlo “familigrama”. 
A partir del año 2001 la Organización Mundial de Médicos de Familia acordó en utilizar 
una nueva herramienta: “el círculo familiar”. Se trata de un gráfico realizado por el paciente en 
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 Material bibliográfico 229 
donde se puede evaluar el sistema dinámico familiar, conceptos familiares, conductas aprendidas 
y red social personal que puede afectar el estado de salud o enfermedad del paciente, el método 
acerca del funcionamiento del sistema familiar y la filosofía de la medicina familiar, focalizando 
en el “aquí y ahora” de las relaciones y las dinámicas interactivas del diario vivir del paciente. 
Ambas herramientas, genograma o familigrama y círculo familiar, ayudan para la 
exploración del componente contextual y pueden utilizarse juntos o separados. Cuando son usados 
en forma conjunta representan la atención primaria comprehensiva, dato fundamental para el 
tratamiento de los problemas de salud biopsicosociales. 
El genograma o familigrama informa en profundidad los datos recogidos de la historia 
estructural de la familia. El círculo familiar informa sobre la percepción del paciente como parte 
de su familia y el sistema social. Se refiere al momento (aquí-ahora). 
El círculo brinda al médico la posibilidad de observar rápidamente si existe o no contención 
familiar, visto e interpretado por la persona que lo dibuja. Ilustra patrones de cercanías, distancias, 
poder, toma de decisiones, alianzas familiares, límites, tensiones y contención familiar más allá de la 
familia. 
La comunicación con nuestros pacientes es muy importante porque a través de la 
habilidad que aprendemos y aplicamos a nuestra práctica, lograremos el objetivo de diagnosticar 
e intervenir a partir de estrategias y aconsejar en pos de mantener el estado de salud de nuestros 
pacientes. 
No debemos olvidar las cuestiones a discutir tales como: 
1) Estilo de comunicación personal, modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas. 
2) Fortalezas personales, triunfos, fracasos y prioridades. 
3) Sensación de balance, control y toma de decisiones. 
4) Contención o falta de la misma. 
5) Creencias personales. 
6) Congruencia de sentimientos, conducta y comunicación. 
7) Cuestiones espirituales.Este archivo fue descargado de https://filadd.com
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 Material bibliográfico 230 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
MUNIAGURRIA, LANDE, PIZZUTO: “Semiología: Arte y Ciencia” CD-ROM, 2003. 
MUNIAGURRIA y LIBMAN: “Semiología Clínica, Motivos de Consulta” Tomo II. Semiología: Arte y 
Ciencia, II Edición, U.N.R. Editora. 
THROWER S.M. (1998): “The Family Circle: A transcultural Family Systems/psychosocial assessment 
tool for primary care”. Inn GC Fisher, CLK Lam, CJ Niederstadt, & DC Saltman (Eds.), Functional 
Health Outcomes in Primary Care and Family Medicine: Proceedings of a WONCA Research Group 
Meeting (pp. 175-189). 
“Projekt Verlag” Hanover Medical School, Hanover, Germany. 
BOB MASH: “Handbook of Family Medicine”. Oxford University Press, Cape Town, Southern Africa, 
2001. 
 
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 Material bibliográfico 231 
 
ANAMNESIS DEL SISTEMA URINARIO 
 
JTP Méd. Gloria Pizzutto. Cátedra de Semiología clínica. 
 
uando se realiza el interrogatorio o anamnesis para determinar si existe alguna 
alteración del acto miccional, se debe tener en cuenta: 
 
a) La forma de comienzo de los síntomas (aguda, progresiva, episódica) 
b) La duración de los mismos. 
c) La relación con los procedimientos instrumentales, actos quirúrgicos y traumatismos, 
principalmente de la región pelviana. 
d) La coexistencia con síntomas neurológicos. 
e) Los antecedentes de enfermedades o procesos preocoexistentes que pueden producir 
trastornos miccionales. 
Si el paciente no refiere cambios en los hábitos miccionales, lo cual suele suceder cuando 
la sintomatología se instala lenta y progresivamente, se debe realizar un interrogatorio dirigido 
por el médico, con el fin de obtener la siguiente información: 
1. Si debe realizar algún esfuerzo para orinar al comenzar, durante o al finalizar la micción. El 
esfuerzo miccional puede deberse a: 
 Obstrucción al flujo de la orina. La causa puede encontrarse desde el cuello vesical al meato 
uretral y variará con la edad del paciente. Debe recordarse que ciertas drogas pueden inhibir o 
estimular los receptores autonómicos, localizados a nivel del cuello vesical y de la uretra 
produciendo una obstrucción funcional farmacológica al flujo de la orina; tal es el caso de 
medicamentos con acción alfa adrenérgica, betabloqueadora o anticolinérgica. 
 Disfunción de la fuerza contráctil del músculo vesical. El origen puede ser: neurológico, 
miógeno o una combinación de ambos. 
De acuerdo con el momento de la micción en que se presenta el esfuerzo se podrá orientar al 
diagnóstico y evaluar la magnitud o importancia del proceso etiológico. Por ejemplo, al inicio 
(próstata); durante toda la micción (uretra). 
2. Si debe esperar para comenzar a orinar. El retardo en la iniciación de la micción es debido 
al tiempo que le lleva al músculo vesical generar un aumento de la presión necesario para 
vencer la obstrucción. 
3. Cómo es el chorro miccional. Se debe interrogar sobre el calibre, fuerza y proyección del 
chorro miccional, lo cual orientará acerca de la importancia del proceso que lo altera. El 
goteo posmiccional se debe a que finalizada la micción, queda una pequeña cantidad de orina 
en la uretra proximal, elongada por el agrandamiento de la glándula prostática y que se 
escurre una vez finalizada la micción. 
4. Si la micción se realiza en forma continua o ininterrumpida. En etapas más avanzadas o 
cuando el proceso obstructivo es más importante, el músculo detrusor se fatiga, se agota antes 
de que la vejiga se vacíe. Después de unos minutos el músculo toma fuerza nuevamente para 
expulsar una cantidad adicional de orina. 
5. Si la micción se interrumpe bruscamente. Esto también tiene relación con la obstrucción del 
cuello vesical. 
6. Con qué frecuencia orina durante el día y si se levanta a la noche a orinar durante las horas 
del sueño. Normalmente un individuo sano orina cuatro a cinco veces durante el día y 
raramente lo hace durante las primeras siete u ocho horas del sueño. El aumento de la 
frecuencia miccional se debe a: irritación muscular; procesos obstructivos; aumento de la 
ingesta de líquidos que provoca aumento del volumen de orina superior al diurno (nocturia). 
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 Material bibliográfico 232 
 
7. Si cuando se produce el deseo miccional puede posponerlo. Los mismos procesos que irritan 
al músculo vesical y llevan al aumento de la frecuencia miccional, cuando son más intensos 
pueden producir una micción imperiosa. 
El área trigonal del piso vesical es la zona más sensible de la vía urinaria inferior. A veces el 
deseo es tan intenso que no se puede controlar y se produce la pérdida de la orina (falsa 
incontinencia o seudoincontinencia). 
También puede observarse en procesos neurológicos que afectan los centros neurológicos, 
responsables de la inhibición de los reflejos miccionales que se producen por el lleno vesical 
(vejiga no inhibida). 
8. Si tiene molestia o ardor al orinar. Sospechar la presencia de un proceso inflamatorio de la 
pared vesical; procesos genitales en la mujer que comprometen el meato urinario o de la 
uretra distal; en el varón la inflamación de la uretra o glándula prostática. 
9. Si persiste el deseo miccional después de orinar (tenesmo). Puede ser debido a: procesos 
inflamatorios de la pared vesical; vaciamiento incompleto de la vejiga. 
10. Si siente o no el deseo miccional. Pensar en pérdida de la sensibilidad vesical por trastornos 
en la inervación o en el músculo. 
11. Si debe realizar alguna maniobra o adoptar alguna posición para orinar. Esto se observa en 
los casos de trastornos de la contractilidad del músculo detrusor o procesos obstructivos al 
flujo urinario. 
12. Si tiene pérdida involuntaria de la orina en forma continua o episódica. 
Interrogar si tiene relación con los cambios de posición o los esfuerzos. 
Las causas pueden ser: anatómicas; neurológicas; psíquicas; congénitas; retención crónica; 
involuntaria durante el sueño. 
Los síntomas relacionados con la alteración de la micción son: 
1) Disuria. Este término disuria es muy amplio y significa que el paciente tiene una dificultad para 
orinar. 
Las causas etiológicas son múltiples (obstructivas, irritativas o neurológicas) y esta 
alteración de la micción puede ser al comienzo, en el curso o finalizando el acto de orinar. Dentro 
de este término se considera: 
a. el esfuerzo miccional, que es el esfuerzo anormal para orinar. 
b. la micción retardada, que consiste en un retardo para iniciar la micción. 
c. la micción interrumpida o en dos tiempos, en la cual la expulsión de la orina se hace en 
etapas. 
2) Polaquiuria. Se llama así al aumento de la frecuencia miccional, que puede ser diurno o 
nocturno. En este último caso se denomina nicturia, es decir la micción nocturna frecuente 
que no tiene relación con el volumen de ingesta de líquidos. 
Cuando se sospecha nicturia (micción nocturna frecuente), debe pensarse en la 
investigación semiológica de las vías urinarias. 
Cuando se sospecha nocturia se debe pensar en volumen de líquidos por ingesta excesiva 
o por deficiencias en los órganos que regulan los líquidos (riñón, corazón, hígado) y que durante 
la noche por la reabsorción de los mismos ante el descanso provoca el aumento de la frecuencia 
miccional. 
3) Micción imperiosa. Es la imposibilidad de posponer la micción. 
4) Micción dolorosa. Algunos autores la incluyen dentro del término disuria. Se la describe,según su intensidad, como molestia, ardor o quemazón. Cuando el dolor es muy intenso se 
denomina estranguria. Puede manifestarse al iniciar, en el curso o al finalizar la micción. 
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 Material bibliográfico 233 
5) Tenesmo vesical. Sensación miccional permanente que no desaparece con la micción. 
6) Incontinencia de orina. Pérdida involuntaria de orina. 
7) Micción por rebosamiento o incontinencia paradojal. Pérdida casi constante de orina en 
pacientes con retención crónica y total de orina. 
8) Enuresis. Micción involuntaria e inconsciente durante el sueño. Se considera normal hasta la 
edad de cuatro años. 
9) Retención urinaria. Incapacidad para evacuar la vejiga en forma total o parcial. 
Los signos relacionados con la alteración de la micción tienen relación con la observación 
de la orina y su análisis químico. 
a. Color, que normalmente es amarillo por la presencia de urocromógeno, que por oxidación se 
transforma en urocromo. Se debe recordar que la tonalidad depende también de la 
concentración urinaria, si el volumen es escaso el tono será más oscuro y si el volumen es 
abundante el urocromógeno estará más diluido y en consecuencia la orina asume un color 
amarillo más claro. 
b. Aspecto. Normalmente la orina recién emitida es cristalina y si se la expone a un ambiente frío 
puede enturbiarse por precipitación de uratos y fosfatos; cuando estas sales se eliminan en 
exceso, forman en el recipiente que contiene la orina un sedimento blanquecino en el caso de 
los fosfatos y de color ladrillo o rosado en el caso de los uratos. 
 Si la orina colocada en un tubo de ensayo se calienta sobre la llama de un mechero de gas: 
el enturbiamiento rosado (uratos) se aclara al agregar gotas de ácido clorhídrico y la orina 
blanquecina (fosfatos) se aclara al agregar unas gotas de ácido ascético. 
 El enturbiamiento de la orina también puede deberse a la presencia de mucopolisacáridos 
debida al desprendimiento celular de la mucosa vesical inflamada. Estas mucosidades pueden 
adoptar forma de flóculoso filamentos estos últimos frecuentes en la uretritis. 
 El pus proporciona a la orina una turbiedad de tonalidad amarillo verdosa, debido a la 
abundancia de leucocitos en degeneración piógena, que se conglomeran formando partículas 
amorfas. 
 Tratada la orina con nitrato de sodio al 10% toma un aspecto gelatinoso llamado reacción 
de Donnet. 
 La turbiedad blanco amarillento también puede deberse a la presencia de esperma, lípidos 
o quilo (linfa). Agitando la orina con una mezcla de alcohol y de éter, que disuelve las grasas 
se produce un aclaramiento. 
c. Olor. Se describe como un olor “sui generis” debido al la presencia de cetonas cíclicas. El 
olor fuertemente amoniacal de la orina reciente o el que se presente un poco después de haber 
orinado es por la fermentación amoniacal de la urea a cargo de las bacterias. 
d. Densidad. El peso específico de la orina de 24 horas determinado por un urodensitómetro es 
de 1010 y 1025; dependen de la calidad y cantidad de sustancias disueltas en su seno. 
 La densidad de la orina depende de la capacidad de concentración tubular del ultrafiltrado 
glomerular. Por ello es un dato muy importante semiológico para evaluar el funcionamiento 
renal. 
e. Análisis químico. La orina contiene diversos electrolitos, minerales y metabolitos que pueden 
observarse a través de reacciones químicas o con un microscopio. 
◼ Urea. Representa el producto final del catabolismo proteico. La urea es filtrada en el 
glomérulo y reabsorbida en proporciones variables en los túbulos. 
◼ Creatinina. Representa un catabolito del metabolismo muscular que se filtra en los 
glomérulos y no se reabsorbe en los túbulos; de ahí que el aclaramiento de la creatinina se 
utiliza, con algunas reservas, como medida de filtrado glomerular. 
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 Material bibliográfico 234 
◼ Ácido úrico. Es el producto final del metabolismo de las nucleoproteínas; la concentración 
urinaria depende del aporte alimentario y del grado del desprendimiento celular del 
organismo. 
◼ Sodio (Na). Diariamente se filtran 600mg de sodio por los riñones, siendo reabsorbido 
activamente por los túbulos. 
◼ Potasio (K). Este electrolito se filtra por el glomérulo y es reabsorbido en los túbulos, 
aunque éstos últimos también lo excretan. 
◼ Hidrógeno (H+). Se eliminan diariamente por la orina. 
◼ Proteínas. Normalmente aparecen en el filtrado diario glomerular unos 5 a 30 gramos que 
son reabsorbidos en su mayor parte eliminándose con la orina una centésima parte de esa 
cantidad. 
◼ La presencia de cantidades mayores es debida al aumento de la permeabilidad de los 
capilares glomerulares a las macromoléculas proteicas y a la incapacidad del túbulo renal 
para reabsorber una cantidad tan grande de las mismas. En la proteinuria, la mayor fracción 
corresponde a la albúmina, pero también se eliminan globulinas. Se han encontrado hasta 23 
constituyentes proteicos en la pequeña cantidad de proteínas que se excreta diariamente con la orina, 
entre ellas la mucoproteína de Tamm-Horsfall, derivada del tracto urinario y las 
inmunoglobulinas IgA e IGM. 
◼ Sedimento urinario normal. Muestra algunas células poligonales descamativas del epitelio 
vesical, menos frecuentemente pequeñas células redondas o alargadas procedentes del 
epitelio pielocalicial y una cantidad variable de sustancias cristalizadas o amorfas: 
• Ácido úrico, son cristales de color amarillento, de forma cuadrangular, romboidal o 
espiculada. 
• Urato de sodio, potasio y magnesio, adoptan configuración de pequeñas masas 
amarillas, dispuestas aisladamente o en acúmulos. 
• Oxalato de calcio, son cristales cuadrangulares o en forma de reloj de arena, cruzados 
por líneas diagonales (en sobre de carta). 
• Fosfato de calcio, tiene forma de estrella o espícula. 
• Fosfato amónico magnesiano, aparecen como prismas birrefringentes transparentes. 
• Fosfatos amorfos, forman gránulos transparentes. 
Los tres primeros tipos de cristales aparecen en orinas ácidas y los tres últimos en orinas 
alcalinas. 
 
Preguntas guía sobre historia clínica 
1) ¿Qué entiende por método clínico? 
2) ¿Cuáles son los elementos del método clínico? 
3) ¿Cómo nos comunicamos con los pacientes? 
4) ¿Qué significado tiene la relación médico-paciente? 
5) ¿Qué se entiende por historia clínica? 
6) ¿Cuáles son las partes que componen la historia clínica? 
7) ¿Qué significado y características tiene la historia clínica? 
8) ¿Qué se entiende por historia clínica orientada a problemas? 
9) ¿Cómo define problema? 
10) ¿Qué importancia tiene el familigrama y el círculo familiar? 
 
Preguntas guía sobre anamnesis del sistema urinario 
1) ¿Cuáles son las características a tener en cuenta durante la anamnesis del sistema urinario? 
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 Material bibliográfico 235 
2) ¿Cómo procedería Ud. si el paciente no ha experimentado síntomas de cambio en su hábito 
miccional? 
3) ¿Cuáles son los síntomas relacionados a alteraciones del ritmo miccional? 
4) ¿Cuáles son los signos a tener en cuenta ante trastornos de la micción? 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
MUNIAGURRIA A. J. y LIBMAN J.: “Semiología Clínica” T. 1, Motivos de consulta. 
SCHAPOSNIK F.: “Semiología”. 
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 Material bibliográfico 236 
¿CÓMO SE SIENTE? 
Prof. Adj. Méd. Marité Colovini. Cátedra de Psiquiatría. 
 
amos a estudiar aquí lo que el hombre siente, aquello que de sus experiencias, 
circunstancias, operaciones psíquicas, y aún de su funcionamiento orgánico él percibe, y de 
cómo puede cualificar estos sentimientos. 
Nos adentramos entonces, en lo que es específicamente subjetivo, esto es: aquello que 
sólo podemos conocer a partir de lo que el ser humano nos relata, nos describe o testimonia; 
sobre “¿cómo se siente?”. 
Y esto lo hacemos ya que ésta pregunta “¿Cómo se siente?”, es la más característica 
pregunta que un médico le dirige a su paciente. Momento inaugural del encuentro entre médico y 
paciente, disparador del relato que el paciente hará a su médico, habilitación de la demanda de 
alivio de sufrimiento que constituye el fundamento de toda acción médica. 
La felicidad, el bienestar, el padecimiento, el sufrimiento, el dolor, el malestar, son 
los nombres más comunes de la primera respuesta a esta pregunta. 
Ahora bien: ¿Qué se entiende por felicidad? ¿Qué, por sufrimiento? 
¿De qué sufrimos? ¿Qué es lo que nos hace felices? 
Si el personaje del médico surgió en la historia de la Humanidad cuando hubo un humano 
que respondió a la demanda de alivio de otro humano, entendemos por qué es fundamental para 
el ejercicio de la profesión médica investigar acerca del sufrimiento, sobre sus causas, sobre su 
alivio. 
 Pero también es importante conocer de qué se trata el sufrimiento y su opuesto: la 
felicidad, para aquel que lo siente, y cómo éstos sentimientos se inscriben en su historia de 
sujeto. 
 
El Malestar en la cultura 
En El Malestar en la cultura, texto que Freud escribe en 1929, encontramos que, en el 
capítulo II,1 al responder a la pregunta por los fines y propósitos de la vida que los hombres 
expresan en sus conductas, es decir: ¿qué esperan de la vida, qué quieren alcanzar en ella?, no 
duda en plantear que: “Los hombres aspiran a la felicidad, quieren llegar a ser felices, no 
quieren dejar de serlo”. 
Descompone esta aspiración en dos fases: una positiva y una negativa: Por un lado, 
experimentar intensas sensaciones placenteras, por el otro, evitar el dolor y el displacer. 
La felicidad tendría entonces estas dos caras, aunque en sentido estricto, el término se 
aplica específicamente a la experiencia subjetiva de intensas sensaciones placenteras. 
“El programa vital estaría regido por el principio del placer, pero frente a éste 
programa aparece un obstáculo: nada en el mundo interior ni en el exterior parece estar 
preparado para la consecución del placer. No hay en el plan de la “Creación”, nos dice 
Freud, ninguna garantía sobre el propósito de que el hombre sea feliz” 
La felicidad, es siempre instantánea, ya que la persistencia de una situación anhelada 
por el principio del placer sólo proporciona una sensación de tibio bienestar, en tanto la 
disposición humana no nos permite más que gozar del contraste y muy poco de lo estable. 
En unidades anteriores2, hemos estudiado que el hombre recibe como información de 
cualidad dos noticias: placer y displacer. Es decir: no sabríamos lo que es el placer si no lo 
contrastamos con el displacer. O sea que estas informaciones de cualidad sólo pueden discernirse 
en tanto aparecen en parejas de opuestos. 
 
1 A partir de aquí, haré una síntesis del mencionado capítulo del texto freudiano. Muchos párrafos son literalmente 
transcriptos. 
2 Ver Unidad de Crecimiento y Desarrollo: ANNONI G.: "La experiencia de satisfacción". 
Unidad de Nutrición: COLOVINI M.: "Las necesidades en el ser hablante". 
V 
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 Material bibliográfico 237 
Ahora bien, siendo la felicidad limitada por nuestra propia constitución, al ser humano le 
es mucho menos difícil experimentar la desgracia. 
Fuentes del sufrimiento 
El sufrimiento, continúa diciendo Freud, nos amenaza por tres lugares: 
▪ Desde el propio cuerpo que, condenado a la decadencia y a la aniquilación, ni siquiera 
puede prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia. 
▪ Desde el mundo exterior, la Naturaleza, capaz de encarnizarse con nosotros con fuerzas 
destructoras omnipotentes e implacables. 
▪ De las relaciones con los otros humanos. (y éste es el más doloroso) 
Así es que, bajo la presión de tales posibilidades de sufrimiento, el hombre suele rebajar 
sus pretensiones de felicidad y se estima feliz sólo por el hecho de haber escapado a la desgracia, 
de haber sobrevivido al sufrimiento. De este modo, la segunda cara de la aspiración a la 
felicidad, muchas veces se impone a la primera y el humano se contenta con evitar el 
sufrimiento, relegando a un segundo plano la obtención del placer. 
 
Alcanzar la felicidad, evitar el sufrimiento 
Veamos ahora cuáles son las tentativas con las que el hombre intenta alcanzar la 
felicidad: 
La satisfacción ilimitada de todas sus necesidades es sin duda la opción más 
tentadora. Lamentablemente a poco de practicarla comenzamos a sufrir sus consecuencias, 
sobre todo porque esta aspiración es del orden de lo imposible, como lo señalábamos más arriba. 
Pasamos ahora a la otra faceta que habíamos señalado, la de evitar el sufrimiento, y las 
estrategias difieren según la fuente de displacer a la que le es concedida la máxima atención: 
▪ El aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, es el método más susceptible de 
imaginarse contra el sufrimiento ocasionado por las relaciones humanas. Claro que lo que se 
consigue por éste método no es más que la quietud. 
Contra el temible mundo exterior puede también el hombre alejarse (sólo evita el propio 
sufrimiento) o pasar al ataque contra la Naturaleza para someterla a su voluntad, 
empleando la técnica dirigida por la ciencia (y así trabaja para el bienestar de todos). 
▪ Ahora bien: los más eficaces métodos destinados a prevenir el sufrimiento son los que 
intentan influir sobre nuestro organismo, ya que el sufrimiento es una sensación, sólo 
existe en tanto lo sentimos, y únicamente lo sentimos en virtud de ciertas disposiciones de 
nuestro organismo. 
Entre éstos métodos, encontramos uno que es el más crudo, pero también el más efectivo: 
el químico: la intoxicación. Es evidente que ciertas sustancias extrañas al organismo, (alcohol, 
distintas drogas y sustancias) cuando están presentes en sangre nos proporcionan sensaciones 
placenteras y modifican de tal modo nuestra sensibilidad que nos impiden percibir estímulos 
desagradables. Ahora bien: también algunos procesos mentales, producen un estado próximo a 
la embriaguez3, sin incorporación de droga alguna. Sin embargo, sólo se hace objeto de 
investigación científica a los químicos extraños que se incorporan al organismo. 
Pero también es cierto que si bien a través de éstos productos químicos que funcionan 
como “quitapenas” le quitamos cierto peso a la realidad y modificamos momentáneamente 
nuestra sensibilidad, también estos productos conllevan efectos nocivos que finalmente hacer 
“peor el remedio que la enfermedad”.4 
Otra manera en la que el hombre puede evitar el sufrimiento que le causa la insatisfacción 
de sus necesidades pulsionales, es el intento de influir sobre las mismas pulsiones, actuando 
 
3 Estos estados mentales constituyen lo que en psicopatología se denomina "Manía" y que serán estudiados en las 
Áreas del Ciclo: Diagnóstico, Tratamiento y Recuperación. 
4 Igualmente, la toxicomanía será estudiada en el Ciclo Prevención, y en Diagnóstico, Tratamiento y Recuperación. 
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 Material bibliográfico 238 
sobre la fuente misma de ellas. Estos son los principios de la sabiduría oriental y del yoga, que 
llevado a sus extremos, llega a sacrificar la vida, ganando solamente la satisfacción del reposo 
absoluto. 
Pero también hay una estrategia más moderada que consiste en incorporar al 
dominio del principio del placer el del principio de realidad y actuar sobre la satisfacción 
pulsional postergándola prudentemente a la espera de condiciones de la realidad que la 
hagan favorable. Necesariamente éste método conlleva una disminución de la sensación de 
felicidad, que se supone plena cuando se trata de la satisfacción de una pulsión no dominada. 
Hay también otra manera para evitar el sufrimiento, y ésta es la reorientación de los 
fines pulsionales de tal manera que eludan las frustraciones del mundo exterior. La 
sublimación5 de las pulsiones contribuye a ello y su resultado será óptimo si se sabe acrecentar 
el placer del trabajo psíquico y el intelectual. Las satisfacciones de esta clase, como las del artista 
en la encarnación de su obra, las del investigador en la solución de sus problemas, son de una 
cualidad especial. A pesar de esto, tampoco alcanzan la cualidad de intensidad de la satisfacción 
de las pulsiones no dominadas, aunque podamos calificar a estas satisfacciones obtenidas por 
sublimación, como más nobles y elevadas. Además, el punto débil de este método consiste en que 
no es accesible a todos los seres humanos, ya que presupone disposiciones y aptitudes 
particulares que no son universales. Y aún así, los seres humanos que consiguen la sublimación, 
no encuentran una protección completa para el sufrimiento, y fundamentalmente fracasan cuando 
el propio cuerpo se convierte en una fuente de dolor. 
La tendencia a independizarse del mundo exterior, buscando la satisfacción en los 
procesos psíquicos, es decir en las ilusiones reconocidas como tales, provoca un mayor 
apartamiento con la realidad. El terreno del que proceden las ilusiones es la imaginación, y 
permite encontrar satisfacciones momentáneas, pero no puede hacernos olvidar de nuestra 
miseria real. Por lo tanto, éste no es tampoco un remedio eficaz contra el sufrimiento. 
Otro procedimiento utilizado, quizás más enérgico y radical es ver en la realidad al 
único enemigo, fuente de todo sufrimiento, que nos torna intolerable la existencia y con quien, 
por consiguiente, es preciso romper toda relación. Vemos aquí a la figura del ermitaño, quien 
vuelve la espalda a este mundo y nada quiere saber de él. Pero también se puede ir más lejos y 
querer transformarlo, construyéndose en su lugar un nuevo mundo en el que queden eliminados 
los rasgos más intolerables, sustituyéndolos por otros más adecuados a nuestros deseos. Quien en 
desesperada rebeldía adopta este camino hacia la felicidad, no llegará muy lejos, ya que la 
realidad es más fuerte. Se convertirá en un loco a quien pocos ayudarán en la realización de sus 
delirios. 
El amor6 también es utilizado por el hombre como medio de alcanzar la felicidad, no 
tanto como procedimiento para evitar el sufrimiento. En este caso, también se persigue cierta 
independencia del destino y el traslado a procesos psíquicos internos, pero sin apartarse del 
mundo exterior, aferrándose por el contrario a los objetos y hallando la felicidad en la 
vinculación afectiva con éstos. 
Este es un procedimiento empleado casi universalmente, y una de las formas en que se 
manifiesta el amor, el amor sexual, nos proporciona la experiencia placentera más poderosa 
y subyugante estableciendo así el prototipo de la felicidad. Nada más natural que sigamos 
buscándola por el camino que nos permitió encontrarla por vez primera.7 El punto débil de esta 
técnica es demasiado evidente y si no fuera así a nadie se le habría ocurrido abandonar por otro 
tal camino hacia la felicidad. En efecto: jamás nos hallamos tan a merced del sufrimiento 
como cuando amamos; jamás somos tan desesperadamente infelices como cuando hemos 
perdido el objeto amado o su amor. 
 
5 Ya ha sido estudiada esta operación psíquica, la sublimación, en las unidades de Trabajo y Tiempo libre, al tratar 
sobre el juego de los niños y los adolescentes, la etapa de latencia y el trabajo en el hombre adulto. 
6 La vida amorosa ha sido tratada en las unidades de Sexualidad, Género y Reproducción. 
7 Ver en unidades de Crecimiento y Desarrollo y Nutrición el vínculo madre-hijo. 
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 Material bibliográfico 239 
 
La adaptación, la armonía y el completo estado de bienestar es imposible: 
Freud concluye éste capítulo, que hemos sintetizado, diciendo: "El designio de ser 
felices que nos impone el principio del placer es irrealizable; más no por ello se debe, ni se 
puede, abandonar los esfuerzos para acercarse de cualquier modo a su realización." 
Al respecto, podemos adoptar muy diversos caminos, anteponiendo, ya sea el aspecto 
positivo (la obtención de placer) ya su aspecto negativo (la disminución del dolor). Pero ninguno 
de estos recursos nos permitirá alcanzar cuanto anhelamos. La felicidad, es un problema de 
economía libidinal de cada individuo. Ninguna regla al respecto vale para todos: cada uno 
debe buscar por sí mismo la manera en que pueda ser feliz. 
Hasta aquí, entonces, lo que Freud escribe en su libro El malestar en la cultura. 
Recapitulando, vemos que el sufrimiento humano proviene no sólo de las dolencias 
físicas, sino que también puede ser ocasionado por la impotencia del hombre frente a la 
Naturaleza, así como es también muy importante aquel que proviene de las dificultades de las 
relaciones sociales. 
No siempre es posible para el médico hacer una exacta distinción entre el dolor físico y el 
psíquico, más aún cuando muchas veces esta misma distinción tampoco es clara para el ser que 
lo experimenta. Además, muchas veces el médico se encuentra con dolores netamente 
localizados por el paciente en su cuerpo para los que no encuentra ninguna etiología o causa 
orgánica. 
Aproximadamente un 20% de las consultas que llegan a un médico no son diagnosticadas 
como enfermedades orgánicas, y también muchas veces durante el tratamiento de una 
enfermedad se producen fenómenos que no tiene explicación por razones de fisiopatología. 
Suponer que es posible un estado de completa felicidad o completo bienestar en el ser 
humano es ignorar que las condiciones en que tal felicidad o bienestar podría realizarse son del 
orden de lo imposible, ya que implicarían un pleno dominio de la Naturaleza, la inmortalidad y 
la juventud eterna y la plena armonía en las relaciones humanas. 
Las condiciones de la vida humana impiden una adaptación armoniosa al medio, ya 
que el hombre constantemente vivencia que aquello a lo que aspira se le presenta limitado por las 
tres fuentes mencionadas: la naturaleza, el propio cuerpo, las relaciones con los otros seres 
humanos. La paradoja insoluble es que la vida sería imposible prescindiendo de la relación 
con la Naturaleza, con el propio cuerpo y con los otros humanos. 
La ciencia y la técnica moderna intentan la loca tarea de eliminar por completo el 
malestar, y así nos presentan soluciones que van desde algunas píldoras mágicas (la droga de la 
felicidad) o aún distintos procedimientos que traen la ilusión de acabar con las fuentes del 
sufrimiento. 
No se trata aquí de desdeñar los avances científicos y técnicos, ya que la gran mayoría de 
las veces ayudan de manera muy importante en la batalla contra el sufrimiento humano. 
Se trata justamente de alertar contrala idea de que sería posible hacer que no hubiera 
ningún límite, ningún imposible para el hombre. Esta idea, fracasa indudablemente, como lo 
muestran simplemente las páginas de cualquier periódico de cualquier lugar del mundo. 
Y lo peor no es éste fracaso, sino las consecuencias nefastas que hacen “peor el remedio 
que la enfermedad”. Pensemos si no en las paradojas éticas surgidas de este propósito de hacer 
desaparecer el malestar de la faz de la tierra. Porque: ¿quién nos garantiza que aquello que 
apunta al bienestar de todos no se vuelva contra el hambre? 
El año pasado asistimos a la representación de una obra de teatro llamada Copenaghe8, 
que narra el encuentro en esa ciudad durante la segunda guerra mundial del maestro judío de 
física Niels Bohr y su discípulo alemán Werner Heisenberg. Ambos científicos habían sido 
 
8 Pieza teatral de M. Frayn, presentada en nuestra ciudad en el teatro La comedia, en una puesta de Carlos Gandolfo 
(2002). 
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 Material bibliográfico 240 
convocados por su sabiduría y sus descubrimientos por los distintos poderes en pugna en esa 
guerra. El resultado de sus experimentos fue la bomba nuclear que EEUU explotó en Hiroshima. 
Prácticamente todos los estudios sobre toxicomanías revelan que fundamentalmente esta 
patología utiliza lo que llaman “drogas legales”, es decir, alcohol y medicamentos. 
Las operaciones de embriones en el vientre de las madres, los trasplantes de órganos, los 
cambios genéticos que permiten eliminar ciertas enfermedades, la invención de medicamentos 
cada vez más sofisticados; hacen que proliferen las comisiones de ética para legislar sobre las 
manipulaciones genéticas y el comercio de órganos, intentando restringir las fuerzas 
inconmensurables convocadas pro la ciencia para que no se olviden de los sujetos que se supone 
que intentan servir. 
Para concluir, si bien desde el psicoanálisis podemos a formar que el malestar es 
estructural y por eso mismo no es eliminable por completo, tanto que siempre retorna desde 
lugares insospechados, 
esto no quiere decir que no es posible ninguna intervención que alivie el sufrimiento. 
Los profesionales de la salud pueden hacer mucho para ayudar al ser humano, a 
condición de no olvidar que el camino hacia la felicidad es absolutamente singular y que no 
hay manera de brindar recetas mágicas que sirvan “para todos”. 
Quizás podamos pensar en la manera de ayudar a cada enfermo, respetando su 
singularidad, acompañándolo en su búsqueda sin obstaculizarla. 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
FREUD S.: “El malestar en la cultura”. Obras completas, Tomo III. Editorial Biblioteca Nueva España, 
1973. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Material bibliográfico 241 
 
UNIDAD Nº 5 
 
METABOLISMO GLUCÍDICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA 
Gabriel Aranalde, Inés Demaría, Guillermo Mujica, Fabiana García, Rut Agüero. Cátedra de 
Fisiología Humana. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
Metabolismo glucídico 
l metabolismo glucídico se encuentra regulado fisiológicamente por complejos mecanismos 
destinados a mantener una concentración de glucosa en sangre entre 70–110 mg%. Entre los 
mismos se encuentran: 
 La secreción hormonal endógena del páncreas, representada principalmente por la insulina y el 
glucagón. 
 La liberación de las hormonas contrarreguladoras u hormonas de estrés, de suma importancia 
en situaciones clínicas, donde el incremento del metabolismo celular constituye el 
denominador común. Estas hormonas son: 
▪ La secreción hormonal de la glándula suprarrenal a través de la síntesis de 
catecolaminas (a nivel de la médula) y cortisol (a nivel de la corteza). 
▪ La secreción hormonal hipofisaria de somatotrofina. 
 La secreción hormonal tiroidea que permite un incremento de la absorción de glucosa a nivel 
intestinal. 
 La capacidad renal para la excreción de glucosa en casos de incremento en la concentración 
plasmática. Esta capacidad está representada por el umbral renal para la glucosa y el 
transporte transtubular máximo de glucosa. 
 La regulación renal de las concentraciones plasmáticas de insulina y glucagón respecto a la 
catabolización de las mismas. 
 La sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina (muchos casos de diabetes 
se originan por disminución de la sensibilidad tisular a la insulina) 
 La evaluación del metabolismo glucídico puede realizarse consecuentemente con datos 
que reflejen el estado de las variables mencionadas recientemente. 
 La evaluación de la función endócrina del páncreas se realiza con el dosaje de las 
concentraciones séricas de insulina y glucagón. 
 Asimismo se pueden dosar en plasma las concentraciones de las hormonas 
contrarreguladoras: adrenalina, cortisol y somatotrofina. 
 Dosando las concentraciones séricas de tirotrofina (TSH), T3 y T4 puede evaluarse 
satisfactoriamente la función tiroidea. 
 La participación del riñón en el metabolismo glucídico se evalúa a través de la determinación 
de glucosa en orina (glucosuria) e indirectamente con la determinación de las concentraciones 
séricas de las hormonas que tienen su catabolismo en él. 
 La sensibilidad tisular a la insulina se realiza a partir de la insulinemia basal y las 
concentraciones séricas de glucosa aplicadas al cálculo de un índice matemático conocido 
como índice de HOMA (Homeostasis Model Assessment). 
 Una variable de particular importancia la constituye la determinación de la hemoglobina 
glucosilada que informa el promedio de las glucemias que una persona tuvo en los 120 días 
antes de dicha determinación. 
 
Hemoglobina glicosilada 
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 Material bibliográfico 242 
 La hemoglobina glucosilada se conoce también con el nombre de Hemoglobina 
A1, Glucohemoglobina, Hemoglobina glucosilada, índice de control de la diabetes o HbA1c. 
 Existe una interacción entre las moléculas de glucosa plasmática y la hemoglobina. 
Normalmente una fracción de la glucosa sanguínea se une a la hemoglobina para formar la 
hemoglobina A1 o hemoglobina glucosilada. Esta fracción, por lo tanto está sujeta a la 
concentración plasmática de glucosa, guardando una relación proporcional: a mayor 
concentración plasmática de glucosa, mayor porcentaje de hemoglobina glucosilada. 
Como la vida media del glóbulo rojo es aproximadamente 120 días, la 
determinación de la hemoglobina glucosilada refleja, a diferencia de una 
determinación aislada de glucosa plasmática, el promedio de la glucemia de los 
últimos 120 días. 
 
Utilidades de la determinación de la hemoglobina glucosilada: 
 Evaluar el control metabólico glucídico en los últimos 4 meses. 
 Estimar la efectividad de un tratamiento dado a un paciente diabético. 
 Evaluar la evolución natural de la diabetes frente a un tratamiento específico. 
 Permitir el cambio de medicación cuando el tratamiento existente no es suficiente para un buen 
control. 
 Pesquisar el cumplimiento de los hábitos higiénico-dietéticos en pacientes diabéticos sin 
tratamiento farmacológico, ya que el hecho de poseer una glucemia aislada normal indicaría 
un adecuado cumplimiento, pero la presencia simultánea de hemoglobina glucosilada alta 
indicaría falta de cumplimiento en los días anteriores. 
 
El valor normal de hemoglobina glicosilada es de 4.2 – 6.5 
% 
 
 Los valores están influenciados por determinadas variables a saber:Incremento Disminución 
• Diabetes mellitus 
• Embarazo 
• Personas sin bazo 
• Anemia hemolítica 
• Enfermedades renales 
• Pérdidas de sangre crónicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Material bibliográfico 243 
ESTIMACIÓN DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE POTASIO 
Gabriel Aranalde, Inés Demaría, Guillermo Mujica, Fabiana García, Rut Agüero. Cátedra de 
Fisiología Humana. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
l riñón es la principal vía utilizada para la eliminación del exceso de potasio corporal 
proveniente de los alimentos y otras fuentes. La cantidad de potasio que se filtra (Tasa de 
filtración glomerular x concentración plasmática de potasio = 180 l/día x 4 mEq/l = 720 mEq/día) 
es 10 a 20 veces mayor que la cantidad existente en el compartimiento extracelular. El 90% del 
potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal (TCP) y asa de Henle. A nivel 
del TCP, el potasio se reabsorbe conjuntamente con el sodio y el agua, mientras que el 
cotransportador Na+-K+-2Cl- sirve para la captación de potasio que ingresa al asa de Henle. Por 
ello, la cantidad de potasio que llega a la nefrona distal [túbulo contorneado distal y túbulo 
colector cortical (TCC)] se aproxima a la cantidad ingerida. En último término se produce 
secreción o reabsorción según haya exceso o disminución de potasio. La célula principal es la 
encargada de la secreción de K+ en el último tramo del túbulo contorneado distal y TCC. 
Prácticamente la regulación de la excreción de potasio y del balance corporal total se produce 
en la nefrona distal. 
 
Eventos en el túbulo colector cortical 
 A nivel del TCC, la célula principal es la encargada de la secreción de potasio. Para que 
tal secreción exista, el sodio se reabsorbe a través de un canal iónico específico, el canal epitelial 
de sodio (ENaC), el cual se activa por la aldosterona y se inhibe por diuréticos ahorradores de 
potasio como el amiloride. 
 En este segmento del nefrón, la reabsorción de Na+ puede ser electrogénica o electroneutra. 
Si la reabsorción de Na+ es superior a la de Cl-, existe una reabsorción electrogénica que genera un 
gradiente transepitelial tubular negativo, ocasionando una secreción neta de potasio hacia el lumen 
tubular. En contraste, si la tasa de reabsorción de Na+ y Cl- es de igual magnitud se establece una 
reabsorción electroneutra que imposibilita la creación de un lumen negativo y la secreción de 
potasio. 
Componentes responsables de la secreción de potasio en el TCC 
1- Reabsorción de sodio en el TCC: En el TCC, el sodio es reabsorbido a través de los ENaC, 
los cuales son regulados en parte por la biodisponibilidad de la aldosterona (la aldosterona 
abre estos canales). La entrada de Na+ a la célula principal tiene dos efectos: 
 Negativiza el potencial de transmembrana epitelial, lo cual favorece la secreción de 
potasio al lumen (a favor de gradiente eléctrico). 
 El pequeño y transitorio incremento de la concentración de sodio en el interior de la 
célula principal incrementa el flujo de sodio desde el interior de dicha célula hacia el 
intersticio a través de la membrana Na+-K+-ATPasa localizada en la membrana 
basolateral. La actividad de esta bomba resulta en un incremento del potasio intracelular 
creando una diferencia de concentración interior celular – lumen que favorece la secreción 
de potasio (a favor de gradiente de concentración). 
2- Reabsorción de cloro en el TCC: El movimiento de cloro a través de la membrana tubular 
depende de la diferencia de potencial transepitelial (lumen negativo) y de la permeabilidad de 
la membrana luminal al cloro. Eventos intraluminales e intracelulares pueden modificar 
también su permeabilidad. La disminución de la reabsorción de este anión en comparación 
con el sodio genera una negativización intraluminal que estimula la secreción de potasio. 
El efecto neto es un movimiento de potasio del compartimiento extracelular (CEC) al 
lumen. Las acciones de la aldosterona conducen a una elevación del potasio intraluminal, 
que es aproximadamente 10 veces mayor que la existente en el CEC (figura 1). 
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 Material bibliográfico 244 
Cl- Na+
Lumen
Na+
Na+-K+-ATPasa
K+K+
Célula principal
(1)
(2)
Cl- Na+
Lumen
Na+
Na+-K+-ATPasa
K+K+
Célula principal
(1)
(2)
 
3- Entrega de sodio al TCC: Si bien el aumento de la entrega distal de sodio podría modificar 
la secreción de potasio, ésta sería de poca jerarquía. 
 
Figura 1. Fisiología de la acción de la 
secreción de potasio inducida por 
aldosterona: La estructura sombreada de la 
izquierda representa el túbulo colector cortical y 
el cuadrado de la derecha una célula principal. La 
acción de la aldosterona ocasiona la apertura del 
canal epitelial para el sodio (ENaC) (1) y causa 
que más unidades de bomba Na+K+ATPasa sean 
insertadas en la membrana basolateral (2). La 
reabsorción de sodio en el TCC puede ser 
electroneutra o electrogénica dependiendo si el 
cloro es más o menos permeable a la membrana 
del TCC. Si el flujo de cloro es menor que el de 
sodio se genera un potencial transepitelial 
tubular con el lumen negativo y la secreción de 
potasio se incrementa. 
 
Transporte de potasio en el túbulo colector cortical 
Existen tres vías mayores para el movimiento de potasio 
1- Canales específicos de potasio: El principal sistema transportador involucrado en la 
secreción de potasio son los canales de potasio. Existen dos tipos diferentes de 
transportadores insertos en la membrana luminal del túbulo colector cortical: Uno que es 
activado por Ca2+ o bien por despolarización y otro que está permanentemente abierto y es 
responsable de la mayor conductancia al potasio en esa zona. Estos últimos canales pueden ser 
inhibidos por acidificación intracelular y ATP. Si bien pueden ser inactivados por proteína 
quinasa C y ácido araquidónico, usualmente se encuentran suficientemente activos para que 
la conductancia al potasio no se vea mayormente afectada. 
2- Contratransportadores: El potasio puede ser reabsorbido en el TCC y túbulo colector 
medular (TCM). La reabsorción es de pequeña magnitud y mediada por el sistema 
contratransporte K+-H+ lo que conduce a un incremento en la acidificación intratubular. 
3- Cotransportadores: Asimismo se han identificado cotransportadores K+/Cl- que parecieran 
actuar sólo cuando la concentración intraluminal de cloro está en el rango de 10–15 mEq/l. 
La regulación de la secreción de potasio está regulada por varios estímulos fisiológicos: 
 Aldosterona: Sintetizada en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. El principal 
estímulo para su secreción es la hiperpotasemia o hipercaliemia. La aldosterona una vez 
liberada actúa sobre la nefrona distal reabsorbiendo sodio y agua y secretando potasio e 
hidrógenos. El otro estímulo fisiológico para la liberación de aldosterona es la liberación de 
renina ante estímulos ya conocidos. 
 Concentración intraluminal de potasio a nivel del túbulo colector cortical: La 
concentración de potasio en el plasma puede afectar de modo directo la secreción de potasio 
independientemente de la acción de la aldosterona. 
 Flujo tubular distal: La pérdida de potasio por el riñón, depende de la concentración de 
potasio en la luz del TCC y de la eliminación diaria de solutos. Como la eliminación equivale 
al producto de la concentración multiplicado por el volumen, el aumento de flujo en la 
nefrona distal aumenta en grado considerable la eliminación urinaria de potasio. 
 Por último, en el caso de una reducción intensa del potasioplasmático, disminuye la 
secreción de este catión y su reabsorción es regulada en los conductos colectores de la corteza y la 
médula renal. 
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 Material bibliográfico 245 
 
3.3 x [K+] 
ó 10 mmol/l 
300 mOsm/l 
Cortex 
Médula 
3 mmol/L 3.3 x [K+] 
ó 10 mmol/l 
300 mOsm/l 300 mmol/L 
 
1 L 1 L 
0.75 L 0 L 
La cuantificación de la excreción urinaria de potasio puede realizarse mediante varios 
tests, algunos de los cuales poseen invalorable utilidad clínica y otros, aunque frecuentemente 
usados, traducen con menor exactitud dicha excreción. 
A continuación y con el fin de clarificar la correcta valoración de la excreción urinaria de 
potasio se citan los tests habitualmente utilizados para tal fin, detallando las ventajas y 
desventajas de cada uno de ellos. 
 
TEST VENTAJAS DESVENTAJAS 
VARIABLES DE MAYOR UTILIDAD CLÍNICA 
Excreción de potasio en 24 
horas (mmol/día) 
Informa la cantidad de soluto 
independientemente del volumen de agua 
No informa acerca de la 
fisiopatología 
K+ por creatinina 
(mmol/mmol) 
Puede ser realizado en una muestra de 
orina aislada 
Debe conocerse la tasa de excreción 
esperada de creatinina 
Gradiente transtubular de 
potasio (GTTK) 
Independiza la [K+] de la tasa del flujo 
urinario 
Traduce los eventos ocurridos entre el 
túbulo colector cortical y la orina 
 
Se basa en premisas fisiológicas 
TESTS MENOS ÚTILES 
[K+] urinaria en muestra 
aislada 
Sencilla determinación No considera la reabsorción de agua 
en el túbulo colector medular 
Relación K+/Na+ Ninguna Depende del sodio dietario 
Excreción fraccional de K+ Ninguna No está basado en la fisiología del K+ 
 
El GTTK representa un índice semi-cuantitativo de la excreción de potasio a nivel del 
túbulo colector cortical de la nefrona. Mide la bioactividad de la aldosterona a nivel renal. 
Premisa: Para calcular la [K+] en el lumen del TCC se debe ajustar la [K+] urinaria para 
“corregir” los cambios en la [K+] causados por la reabsorción de agua a nivel del 
TCM. 
Supuestos: 
1- La reabsorción de agua en el TCM puede ser estimada: La reabsorción de agua en el 
TCM puede estimarse comparando la osmolaridad en el TCC terminal (que sería la misma 
que en el plasma si está actuando la HAD) con la osmolaridad en la orina final. Un 
incremento al doble de la osmolaridad urinaria implica que la mitad del volumen del agua fue 
reabsorbida en el TCM asumiendo que no existió reabsorción simultánea de partículas (figura 
2). 
2- El potasio no es secretado ni reabsorbido en el TCM, salvo en situaciones extremas. 
3- La osmolaridad urinaria es mayor que la plasmática: Si la osmolaridad urinaria es menor 
que la osmolaridad plasmática, el GTTK no puede ser utilizado ya que en teoría no sólo no 
existió reabsorción de agua en el TCM, sino que fue secretada. Al contrario, si la 
osmolaridad urinaria es mayor a la plasmática necesariamente tuvo que existir reabsorción de 
agua en el TCM para así aumentar la osmolaridad urinaria. 
4- La [K+] en plasma es igual al del fluido peritubular del TCC 
Figura 2. Efecto de la reabsorción medular de agua sobre la concentración urinaria de potasio 
Las estructuras cilíndricas 
representan el túbulo colector 
cortical y las flechas debajo de las 
mismas el túbulo colector medular. 
En ambos casos existe un 
gradiente transtubular de potasio 
de 3.3. En el ejemplo de la 
izquierda no existe reabsorción 
de agua en el TCM, pero en el 
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 Material bibliográfico 246 
ejemplo de la derecha se produce 
una reabsorción del 75% de 
agua. En ninguno de los dos 
casos no se ha reabsorbido ni 
secretado potasio. 
Consecuentemente, aunque la 
excreción de potasio es idéntica 
en ambos casos, la 
concentración de potasio 
urinaria es cuatro veces mayor 
(40 mmol/l) cuando se ha 
reabsorbido el 75% de agua. 
Esto debe ser tenido en cuenta 
cuando se evalúa la 
concentración urinaria de 
potasio. 
Obsérvese que en ambos casos de la figura 2 el GTTK es el mismo (3.3) lo que implica 
que los eventos hasta el túbulo colector cortical han sido los mismos. Sin embargo, la 
concentración urinaria de potasio en la derecha de la figura es cuatro veces mayor como 
consecuencia de los eventos ocurridos en el túbulo colector medular por acción de la 
antidiurética. La utilidad de la determinación del GTTK radica en que estima el manejo del 
potasio por parte de la aldosterona en el túbulo distal y el túbulo colector cortical 
independientemente de los eventos posteriores que toman lugar en el túbulo colector medular. A 
eso se suma la ventaja de estimar el efecto biológico de la aldosterona en una muestra aislada y 
su fácil método de realización convirtiendo a esta variable en uno de los pilares bioquímicos más 
importantes en la interpretación no sólo de la fisiología sino también en el abordaje de los 
estados de alteración del potasio. 
 
 
 
 
 
 
 
La fórmula utilizada para la estimación del gradiente transtubular de potasio es la siguiente: 
 
 
 
 
 
Para interpretar el resultado, un valor de: 
- GTTK > 7 indica la presencia de la aldosterona 
- GTTK < 4 indica la ausencia de la aldosterona 
 Es de suma importancia cerciorase que la orina NO sea hipoosmolar respecto al plasma y 
que la concentración urinaria de sodio sea mayor de 25 mEq/l antes de realizar este cálculo. 
 En conclusión, la determinación del GTTK es útil para estimar el manejo del agua a nivel 
del TCM y su influencia en la concentración de potasio urinario. Independiza el manejo del 
potasio y del agua aportando evidencia indirecta de la acción de la aldosterona a nivel de la 
nefrona distal (túbulo distal y túbulo colector cortical principalmente). Esta variable de la 
fisiología renal es de extrema importancia a la hora de analizar la fisiopatología de los 
desequilibrios del potasio (hiperpotasemia e hipopotasemia) ya que brindan una concepción 
fisiopatológica que permitirá a su vez un abordaje razonado e integral de tales disturbios. 
 
 
 
El cálculo del GTTK se basa en la premisa que la concentración urinaria de 
potasio debe corregirse considerando la reabsorción de agua en el TCM para 
conocer así la concentración de K+ en el TCC y de ese modo tener una noción de la 
actividad de la aldosterona. 












= +
+
u
p
Osm
Osm
x
pK
uK
GTTK 
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 Material bibliográfico 247 
EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO 
Gabriel Aranalde, Inés Demaría, Guillermo Mujica, Fabiana García, Rut Agüero. Cátedra de 
Fisiología Humana. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
l riñón varía la tasa de excreción de sodio a fin de mantener la constancia del volumen circulante 
efectivo, respuesta que es mediada por una variedad de factores incluyendo el sistema 
renina-angiotensina-aldosterona y el sistema de péptidos natriuréticos. Como consecuencia, la 
concentración urinaria de sodio puede ser utilizada para estimar el estado de la volemia. 
Particularmente una concentración de sodio urinaria menor a 20 mEq/l es indicativo de hipovolemia, 
en tanto que la presencia de una concentración urinaria de sodio mayor a 40 mEq/l es indicativo de 
normo o hipervolemia. 
En personas normales, la excreción urinaria de sodio se encuentra en equilibrio con la 
ingesta. Así la medición del sodio urinarioen una muestra de orina recolectada por 24 horas 
puede ser usada para verificar la ingesta de sodio cuando se indica una dieta hiposódica en 
sujetos hipertensos. La restricción de la ingesta dietaria de sodio es un factor importante en el 
régimen terapéutico y una adecuada adhesión debería ser certificada con una excreción de sodio 
urinaria menor a 100 mEq/día. 
La excreción urinaria de sodio está influenciada por la tasa de reabsorción de agua: si la 
reabsorción de agua disminuye, la diuresis aumentará, disminuyendo así la concentración 
urinaria de sodio pero la cantidad de Na+excretada (medida en moles) NO se modificará. Si en 
cambio la tasa de reabsorción de agua aumenta, se excretará un volumen urinario menor 
aumentando la concentración de sodio urinario sin modificar la cantidad absoluta de 
Na+excretada (medida en moles). Esta relación entre la tasa de reabsorción de agua y la 
concentración urinaria de sodio puede conducir a interpretaciones erróneas referente a la 
evaluación del estado de la volemia y funciones tubulares implícitas en tales mecanismos. Es por 
esta razón que la concentración urinaria de sodio debe ser analizada con mucha cautela, 
considerando las variables que pueden modificar el resultado final. Para remover el efecto de la 
reabsorción de agua, el manejo renal del sodio puede ser evaluado directamente a través del 
cálculo de la excreción fraccional de sodio (EF Na+). 
 La excreción fraccional de sodio puede ser calculada en una muestra de orina aislada. 
(1) 100x
filtradaNadeCantidad
excretadaNadeCantidad
EFNa +
+
+ = 
 La cantidad de sodio excretado es igual al producto de la concentración de sodio urinario 
(Na+u) por el volumen minuto de orina (V); la cantidad de sodio filtrado es igual a la 
concentración plasmática de sodio (Na+p) por la tasa de filtración glomerular (o clearance de 
creatinina (Cru x V)/Crp). De este modo, la fórmula (1) puede reescribirse de la siguiente manera: 
(2) 100
)/(
x
CrVxCrxNa
VxNa
EF
pup
u
Na +
+
+ = 
 Reordenando la fórmula (2) 
100x
Cr
Cr
x
Na
Na
EF
u
p
p
u
Na +
+
+ = 
La EF Na+ está apropiadamente disminuida ante estados de depleción de la volemia 
constituyendo este hecho una respuesta fisiológica; el valor en esta situación es menor al 1%, lo que 
implica que más del 99% del sodio filtrado ha sido reabsorbido. En contraste, un valor superior a 2–3 
% implica una disminución en la tasa de reabsorción. 
Es importante destacar que, a pesar de ser un dato bioquímico que manifiesta la función 
tubular del sodio con independencia de la tasa de reabsorción de agua, puede en determinadas 
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 Material bibliográfico 248 
situaciones patológicas, arrojar valores menores a 1 en presencia de hipervolemia (Ej.: glomerulitis 
con disminución de la filtración glomerular) o valores mayores a 1 en presencia de hipovolemia (Ej.; 
hipovolemia provocada por la administración de diuréticos que fuerzan inapropiadamente la 
pérdida urinaria de sodio). 
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 Material bibliográfico 249 
FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DEL CLEARANCE DE CREATININA 
Gabriel Aranalde, Inés Demaría, Guillermo Mujica, Fabiana García, Rut Agüero. Cátedra de 
Fisiología Humana. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
l cálculo del clearance de creatinina puede realizarse de dos formas: 
1- Con una fórmula en la cual se tienen en cuenta las concentraciones sérica y urinaria 
de creatinina y la diuresis. 
2- Con fórmulas empíricas en las que se utilizan variables de fácil acceso en la 
práctica clínica, teniendo como ventaja la rapidez (ya que no se utiliza muestra de 
orina de 24 horas) y la sencillez de las mismas. 
1- Fórmula para calcular el clearance basada en: 
• la concentración urinaria de creatinina 
• la concentración plasmática de creatinina 
• la diuresis 
)/(
min)/()/(
.
mlmgCr
mlVxmlmgCr
CrCl
p
u= 
2- Varios autores han ideado fórmulas para tal fin. Las más utilizadas en la práctica clínica son 
las siguientes: 
a) Fórmula de Cockcroft y Gault 
La ecuación de Cockcroft y Gault es sin duda alguna, la más usada en el mundo, aunque 
la misma determina el clearance de creatinina más que el filtrado glomerular. Pero debe hacerse 
la salvedad que la ecuación determina con bastante precisión el clearance de creatinina sólo en 
pacientes sin significativa insuficiencia renal desde que la ecuación fue desarrollada a partir de 
estudios en pacientes de asilos geriátricos, con una función renal relativamente normal. 
( )  ( ) 
( )%72
140
mgcreatininax
kilospesoxañosedad
CrCl
p
−
= 
 
b) Fórmula de Cockcroft y Gault modificada para pacientes obesos IMC= 30–39.9 
( )  ( ) ( ) 
( )%51
1.12285.0137 2
mgcreatininax
alturaxkilospesoxxañosedad
CrCl
p
+−
= 
 
c) Fórmula de Cockcroft y Gault modificada para pacientes obesos mórbidos IMC  40 
( )  ( ) ( ) 
( )%60
74.9287.0146 2
mgcreatininax
alturaxkilospesoxxañosedad
CrCl
p
+−
= 
 
d) Ecuación de Levey y col. (1999) 
Levey, Bosch, Lewis, Greene, Rogers y Roth presentan en 1996 y 1999 una fórmula para 
el estudio MRDR (modificación de la dieta en la enfermedad renal). Fue efectuada por regresión 
escalonada en 1628 pacientes. Los resultados fueron comparados con el clearance de creatinina 
con picrato alcalino y con el clearance de iothalamato. 
170 x (Cr p -0.999) x (edad -0.176) x [0.762 (si es mujer) x [1.18 (si es de raza negra) 
x (nitrógeno ureico -0.17) x (albúmina 0.318) 
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 Material bibliográfico 250 
EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA 
Gabriel Aranalde, Inés Demaría, Guillermo Mujica, Fabiana García, Rut Agüero. Cátedra de 
Fisiología Humana. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
a estructura de la barrera de filtración glomerular determina la composición del ultrafiltrado 
glomerular, ya que ejerce una restricción al paso de solutos, en función del tamaño y de la 
carga eléctrica de los mismos. Con independencia de su carga, las moléculas con un radio 
inferior a 18 angströms (Å) filtran libremente, mientras que aquellas con radio molecular 
superior a 45 Å no filtran en absoluto. Dentro de este intervalo de tamaños, para un determinado 
radio molecular, las moléculas catiónicas filtran más fácilmente que las aniónicas. Este hecho se 
explica por la presencia de glucoproteínas cargadas negativamente en la superficie de todos los 
componentes de la barrera de ultrafiltración y la consiguiente interacción electrostática con las 
moléculas aniónicas. La repercusión fisiológica de este hecho es que, debido a que la mayor parte 
de las proteínas plasmáticas están cargadas negativamente, su filtración está muy restringida. Es 
por este motivo que la mayor parte de la albúmina que ingresa al capilar glomerular no es 
filtrada. 
De este hecho se desprende que la presencia de albúmina en orina NO implica 
necesariamente patología. Efectivamente valores de albúmina urinaria menores a 30 mg/día son 
considerados normales. El aumento de la excreción urinaria de albúmina más allá de estos valores 
es patológico. La presencia de albúmina en orina dentro del rango de 30 a 300 mg/día se 
denomina microalbuminuria. La microalbuminuria consecuentemente es una situación 
patológica. 
Es importante enfatizar los conceptos de microalbuminuria y proteinuria y las diferencias 
que hay entre ellos. 
En base a los conceptos dados inicialmente, se deduce que una pequeña cantidadde 
proteínas son filtradas y excretadas diariamente, estableciendo de ese modo un valor normal de 
proteínas en orina. Este valor se encuentra por debajo de 150 mg/día. La presencia de más de 150 
mg/día de proteínas en orina se denomina proteinuria. La proteinuria consecuentemente es una 
situación patológica. 
En la orina de personas sanas se detecta una media de 80 ± 24 mg/día de proteínas; el 
límite normal es 150 mg/día en adultos y 140 mg/m2 /día en niños. El 50% de esta proteinuria 
fisiológica corresponde a proteínas de origen plasmático, sobre todo albúmina (5-30 mg/día), 
mientras que la otra mitad corresponde a proteínas cuyo origen está en los túbulos y tracto 
urinario, que corresponden, en una gran proporción, a la proteína de Tamm-Horsfall (10 a 60 
mg/día). Además, hay que tener en cuenta que el 99% de las proteínas filtradas son reabsorbidas 
por los túbulos. 
 Se detallan a continuación las formas clínicamente posibles de cuantificación de 
albuminuria y proteinuria. 
 
 
Orina de 24 horas 
Índice 
albuminuria/creatininuria 
 
Orina minutada 
Normal < 30 mg/24h < 30 mg */ g creatinina < 20 µg /min 
Microalbuminuria 30–300 mg * /24h 30–300 mg * / g creatinina 20–200 µg * /min 
Macroalbuminuria > 300 mg * /24h > 300 mg * / g creatinina > 200 µg * /min 
* O su equivalente < 2,5 mg/mmol (hombres) o < 3,5 mg/mmol (mujeres). 
1 mg = 1000 µg 
 
Por consiguiente: 
 Puede existir proteinuria sin microalbuminuria (proteínas urinarias > 150 mg/día y albúmina 
urinaria < 30 mg/día) 
L 
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 Material bibliográfico 251 
 La presencia de microalbuminuria no implica necesariamente la coexistencia de proteinuria 
(proteínas urinarias < 150 mg/día y albúmina urinaria > 30 mg/día) 
 
 El aumento de la excreción urinaria de albúmina (EUA) parece relacionado con la 
pérdida del proteoglucano-heparán sulfato de la membrana basal glomerular, con la consiguiente 
alteración de las características eléctricas de la membrana, permitiendo el paso de albúmina y otras 
macromoléculas electronegativas. El paso de albúmina al intersticio renal provocará retención de 
sodio en el mismo. El mesangio se esclerosará, provocando reducción en el número de nefronas 
funcionantes, microalbuminuria e hipertensión arterial (HTA). 
 Existen determinadas variables que pueden modificar la concentración urinaria de 
albúmina, factores sumamente importantes a tener en cuenta, ya que puede existir un incremento 
de la EUA sin que ese hallazgo indique patología subyacente. Asimismo, ante la presencia de 
variables que disminuyen la EUA puede subestimarse su valor conduciendo a la omisión diagnóstica de 
microalbuminuria y la consecuente oportunidad de tratamiento precoz y preventivo de futuras 
lesiones que imparte la historia natural de la afección primaria. 
 
Factores que incrementan la EUA Factores que disminuyen la EUA 
• Insuficiencia cardíaca 
• Ingesta proteica excesiva 
• Ejercicio 
• Hipertensión arterial no controlada 
• Infecciones urinarias 
• Contaminación vaginal 
• Malnutrición 
• Tratamiento con determinada 
medicación (Inhibidores de la enzima 
de conversión de la angiotensina, 
antagonistas de los receptores de la 
angiotensina y anti-inflamatorios no 
esteroideos) 
 
Los valores de microalbuminuria son menores que los detectados en las pruebas de 
proteínas en orina con las tiras reactivas comunes, las cuales no resultan positivas hasta que la 
excreción proteica excede los 300 a 500 mg/día. Así, la tradicional tira reactiva para orina es un 
marcador relativamente insensible para la detección de microalbuminuria. Sin embargo, una 
nueva generación de tiras reactivas para orina desarrolladas específicamente para el análisis de 
microalbuminuria pueden ahora detectar niveles de concentración incluso por debajo del punto 
definido de 30 mg/día, que con un gasto urinario normal corresponde a concentraciones de 
albúmina de 15–20 mg/l. 
Aun cuando una recolección de orina de 24 horas era un buen estándar para la detección 
de microalbuminuria, estudios recientes han mostrado fuertes correlaciones entre la muestra de 
orina de la mañana y las recolecciones de 24 horas. Una muestra de orina por la mañana del 
paciente puede recolectarse en el consultorio y enviarse al laboratorio para la determinación de 
albúmina y creatinina. La razón para cuantificar tanto la albúmina como la creatinina es que la 
sola determinación de albúmina puede dar falsos resultados, ya que su concentración depende 
del volumen de orina emitido. Un valor por arriba de 30 mg albúmina / g creatinina sugiere que 
la excreción de albúmina está por arriba de 30 mg/día y por tanto, hay presente 
microalbuminuria. 
Se recomienda el uso de la relación albúmina/creatinina como una estrategia de escrutinio 
de preferencia para todos los pacientes diabéticos. Sin embargo, si no se dispone de la relación 
albúmina/creatinina, pueden utilizarse las tiras reactivas para orina desarrolladas para detectar 
microalbuminuria. Los resultados positivos de las tiras reactivas deben confirmarse por métodos 
más específicos, como la recolección de orina en las modalidades ya especificadas. 
La importancia clínica de la determinación de la EUA radica en su facultad para expresar 
el estado endotelial. La presencia de microalbuminuria determina la existencia de daño 
endotelial. Este concepto posee una significativa trascendencia clínica ya que la evidencia de 
daño endotelial nos permite asistir a las primeras fases de la lesión del órgano blanco y así 
conducir nuestra actuación médica fundamentalmente hacia la prevención del desarrollo de 
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 Material bibliográfico 252 
nuevas y progresivas lesiones. La omisión en la detección de microalbuminuria significa perder 
una posibilidad no sólo de prevención del desarrollo de nuevas lesiones, sino también del 
retroceso de lesiones existentes al momento del diagnóstico con medidas higiénico-dietéticas y 
farmacológicas (control de cifras tensionales y de metabolismo glucídico). 
 
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 Material bibliográfico 253 
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS 
Leonor Merich. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
os residuos sólidos incluyen: la basura doméstica (residuos urbanos), los procedentes de 
actividades industriales, agrícolas, comerciales y patógenos. 
En este mundo de la lógica del mercado, los seres humanos hemos multiplicado el 
consumo diario a lo largo de estas últimas décadas, lo que conlleva a un crecimiento insostenible de 
los residuos sólidos acentuado en las grandes ciudades. A esto se suma el crecimiento 
poblacional urbano con grandes concentraciones de consumidores en una superficie muy pequeña 
del planeta, tema ya tratado en la unidad Nº 21. Esta problemática mundial tiene graves 
consecuencias en la salud ya que afecta entre otros aspectos el medio ambiente en forma directa. 
Los Estados más desarrollados de Europa y Canadá, entre otros, han adoptado políticas 
ambientales tendientes a preservan el medio ambiente, utilizando recursos como el Manejo 
Integral de Residuos Sólidos (MIR), basado en el Inventario del Ciclo de Vida (Life Cycle 
Inventory); que tiene en cuenta el origen y las etapas por las que pasa el residuo. El M.I.R. tieneun criterio global, mediante el tratamiento de los residuos de una manera sustentable para el 
ambiente y la utilización de métodos de recolección accesible en términos económicos y 
aceptables para la sociedad. Lo más importante es establecer estrategias regionales que permitan 
crear proyectos, que contemplen acciones desde la generación de los residuos de una región 
determinada, hasta la infraestructura, los mercados de reciclajes y las prioridades locales, etc. 
En los países subdesarrollados (América Latina, África, etc.), se vive una realidad 
totalmente diferente. A pesar de que los residuos sólidos domiciliarios generan un 5 a 7 % de la 
basura total; y en su mayoría están integrados por restos de alimentos, papel, cartón, plástico, 
vidrio, hojalata y aluminio, constituyen un punto clave para incorporar medidas de promoción y 
prevención en nuestra comunidad, ya que la comunidad es la encargada de generarla, 
seleccionarla y eliminarla en sus domicilios. En la tabla que se presenta al final de la ficha se 
muestra la variación de la composición según el ingreso económico de los diferentes países. 
Para cumplir éste objetivo es fundamental un profundo cambio de prácticas en la 
comunidad, a través de brindar información por los medios masivos, los agentes sanitarios, 
distribución de folletos barriales, pero es fundamental generar participación para crear hábitos de 
consumo ético para disminuir el volumen de residuos. 
Frente a estas alternativas es necesario agregar las serias condiciones económicas de las 
últimas décadas que incrementaron el desempleo, la marginalidad, la indigencia, el hambre; lo 
que llevó a que un sector de la población, utilicen como única fuente de trabajo y a veces como 
alimentación a la basura domiciliaria. Es decir que la basura se transformó en una estrategia de 
vida en las grandes ciudades. 
A partir de esta realidad es primordial que el Estado y la propia comunidad implementen 
estrategias. A lo largo del país hay gran cantidad de proyectos interesantes los cuales no tienen la 
difusión que se merecen. (Una buena iniciativa, por ejemplo, es lo que esta haciendo el 
arquitecto Carlos Levinton en la ciudad de Buenos Aires, el cual trabaja desde 1986 en el 
desarrollo de tecnologías para fábricas sociales, y hace dos años en el reciclado de la basura. 
Levinton ésta a cargo de talleres en donde se capacita a indigentes, desocupados y cartoneros 
mediante técnicas que permiten la realización de productos útiles para el uso cotidiano, a partir 
de los residuos sólidos. Entre los productos del reciclaje fabrican cocinas solares, tejas para 
viviendas hechas con latas de aluminio prensadas, etc.) 
En la gestión de los residuos sólidos urbanos (R.S.U.), uno de los aspectos claves es la 
forma en que se generan los residuos; es decir si existe una separación previa o se colocan todos 
en la misma bolsa. En algunos países Europeos se utilizan hasta cuatro o cinco bolsas diferentes. 
 
1 Recuperar Ficha: “La Población y sus Cambios”. De Lic. Beatriz Pérez Unidad Nº 2. 
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 Material bibliográfico 254 
(Actualmente en la ciudad de Rosario se ha comenzado a trabajar es este sentido proponiendo una 
gestión diferente y separando los residuos) 
En nuestro país en cambio, predominan los contenedores no especializados; y la 
recolección se hace por medio de una flota de camiones capacitados para el manejo automático 
de la descarga y la compactación posterior. 
La recolección selectiva en nuestro territorio es un método que recién comienza a 
implementarse, un ejemplo de esto es la ciudad de Trenque Lauquen, en donde se instaló una planta 
de procesamiento de (R.S.U.) Aquí los vecinos separan la basura en bolsas de dos colores 
distintos: verde para los orgánicos y rojo para los inorgánicos. Una vez que los camiones llegan a 
la planta de Reciclado, el contenido de las bolsas verdes es triturado, para luego depositarlo en 
camas que lo transformaran en compost por un proceso de descomposición; posteriormente se 
forma abono que puede ser utilizado para mejorar el suelo. Varias ciudades de la Prov. de Santa 
Fe. 
La disposición final descontrolada –a cielo abierto–, son los más primitivos. El peligro 
que generan estos es la lixiviación en las napas de agua cercanas, en ríos o lagos y en el suelo, 
como también los incendios. 
Los rellenos sanitarios controlados constituyen un gran avance en el manejo de (R.S.U.), 
los vertidos son compactados y dispuestos entre capas de tierra, se dejan respiradores para los 
gases que se originan por la putrefacción. Estos utilizan además sistemas para la depuración de 
los lixiviados. Requieren espacios con grandes extensiones territoriales. El CEAMSE es el 
encargado del relleno sanitario del conurbano Bonarense y en Gallegos III de Rosario. 
Las instalaciones tienen una capacidad limitada, por lo tanto se colman, aunque existen 
planes que prevén la duración posible de cada relleno y su posterior restauración (arborización.). 
Otro método utilizado es la producción de compost que consiste en facilitar la 
descomposición aerobia de la fracción orgánica de los (R.S.U.) para obtener un material 
semejante al humus. El producto final sirve como abono del suelo. Este mecanismo no está 
exento de problemas y nunca sustituye del todo a un relleno sanitario. Uno de sus mayores 
inconvenientes es el olor que emana por producto de la fermentación y de los lixiviados; un a 
alternativa es recuperar este gas y trasformarlo eléctrica o quemarlo. 
 Además el compost es un buen estructurador del suelo pero no fertilizante por lo que no 
sustituye a un agente químico. 
 Un buen manejo de un Relleno Sanitario es preparar el material, control aislamiento del 
suelo, recolección del líquido lixiviado, control de emisión de gas, monitoreo de aguas 
subterráneas y superficiales, tener en cuenta las técnicas de clausura del predio, monitoreo 
posterior y control de ingresos de residuos. 
También se pueden enunciar los “procesamientos térmicos” como ser la incineración, 
gasificación y pirólisis. De estos mecanismos surgen componentes potencialmente tóxicos para el 
ambiente, como los metales (plomo, cinc, cobre y cromo), gases ácidos derivados del flúor y el 
cloro; así como compuestos orgánicos de la familia de las dioxinas y los fluoranos. 
En nuestro país los entes vinculados en la regulación de la deposición de (R.S.U.) son el 
Instituto Nacional del Agua y del Ambiente (I.N.A.), el Consejo Federal del Medio Ambiente, la 
Subsecretaría de Recursos Hídricos del Ministerio de Economía, Obras y Servicios Públicos, el 
Ministerio de Acción Social y Salud Pública y los entes reguladores de servicios privatizados 
Nacionales y Provinciales. 
 En Argentina existen 1600 municipios en los que es imposible determinar la producción 
per-cápita de los mismos. Si bien se fomenta el reciclaje no existen normas que apoyen esta 
estrategia y no se motiva la recolección diferenciada. Tampoco existen normas para el 
procesamiento de residuos con miras a recuperar energía, minimizar la cantidad de residuos 
generados, y reducir el riesgo sanitario y ambiental. 
El Ministerio de Salud esta colaborando en la elaboración de un proyecto de residuos 
sólidos en áreas de frontera y terminales de Transporte de MERCOSUR. 
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 Material bibliográfico 255 
En Rosario se generan 800 toneladas diarias de residuos domiciliarios. Los que se 
depositan en el Relleno Sanitario Gallegos III (zona sur). Con el objeto de implementar una política 
de reducción de los volúmenes de residuosque llegan al relleno y el aprovechamiento o 
reutilización de los mismos, la secretaria de Servicios Públicos municipal a través de la Dirección 
General de Política Ambiental, puso en marcha un proyecto relacionado con la utilización de 
espacios verdes. El mismo es asistido por la Cooperación Técnica Argentino-Alemana (GTZ) a 
través de un convenio específico en la Gestión Integral de Residuos Sólidos (MIR) firmado entre la 
Municipalidad de Rosario y la Agencia Alemana. Este se denomina PROYECTO RESIDUOS 
ROSARIO. 
El proyecto propuso la utilización como materia prima ramas de arbustos producto de las 
podas, hojas y césped provenientes de la limpieza pública, mediante un procedimiento 
totalmente natural se genera un abono orgánico vegetal, que sirve de abono para abastecer a la 
Dirección General de Parques y Paseos que hasta el momento debía comprarlos. Está ubicado 
junto al Relleno Sanitario Gallegos III, pudiendo centralizar el proceso en un solo lugar. 
Para el desarrollo óptimo de estos proyectos es necesario un buen manejo del sistema, 
creación de estrategias a largo plazo, disponer de fondos económicos, elaborar legislaciones, 
necesidad del apoyo público y un control estricto de la cantidad y calidad de los residuos. 
En síntesis es esencial la creación y el cumplimiento de Programas nacionales, provinciales y 
municipales que permitan una óptima gestión desde la producción a la recolección, transporte, 
tratamiento y eliminación de residuos de manera tanto económica como socialmente sustentable, ya 
que los mismos pueden constituir una amenaza a la salud pública contaminando el aire, el agua y el 
suelo. 
Los residuos peligrosos, son todos aquellos que contienen alguna de éstas sustancias 
(arsénico, cadmio, berilio, plomo, fenol, compuestos de cobre solubles, isocianatos, solventes 
clorados, biocidas, compuestos farmacéuticos, éteres, teluro, hidrocarburos, peróxidos, cloratos, 
selenio, mercurio, antimonio, cianuros orgánicos e inorgánicos, materiales alquitranados de refino, 
etc.) en una cantidad tal que pongan en peligro la salud humana o el ambiente. 
La disposición final de estos residuos, puede hacerse en rellenos de seguridad, para lo 
cual es imprescindible un estudio previo de la zona donde se pretenden ubicar, para examinar las 
características topográficas, geológicas, edáficas y climáticas, así como tener una cuantificación 
previa de lixiviaciones y gases, reglamentado por el Consejo Federal de Medio Ambiente 
(COFEMA). También se usan otros métodos como la incineración en hornos, tratamientos 
físicos y químicos específicos para recuperar materias primas o materiales de interés. 
Los residuos radiactivos son todos los productos de desecho líquidos, sólidos o gaseosos 
que tengan trazas de radiactividad deben ser manejados según las leyes vigentes. 
 Los residuos infecciosos están normalizados por clasificaciones propuestas por la EPA, 
la Organización Mundial de Salud, y la Federación Alemana en: 
• Residuos infecciosos: Son aquellos generados durante las diferentes etapas de la atención de 
salud (diagnóstico, tratamiento, inmunizaciones, investigaciones, etc.) que contienen 
patógenos. Los que representan diferentes niveles de peligro potencial, de acuerdo con el grado 
de contacto que hayan tenido con los agentes infecciosos que provocan las enfermedades. 
Estos incluyen material proveniente de salas de aislamiento de pacientes, materiales biológicos, 
sangre humana y productos derivados. También están los residuos punzo cortantes, residuos de 
animales, etc. 
• Los residuos especiales, son los generados durante las actividades auxiliares que no han 
entrado en contacto con los pacientes ni con los agentes infecciosos pero constituyen un 
peligro para la salud por sus características agresivas tales como corrosividad, reactividad, 
inflamabilidad, toxicidad, explosividad y radiactividad. Estos se subdividen en residuos químicos 
peligrosos (agentes qimioterápicos, antineoplásicos, sustancias genotóxicas o mutagénicas, etc.). 
Residuos farmacéuticos (medicamentos vencidos, contaminados, etc.) y residuos radiactivos. En 
cuanto al tratamiento y la disposición final de estos residuos, se pueden utilizan los métodos de 
incineración, esterilización, tratamiento por microondas, por infrarrojo, por plasma, 
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 Material bibliográfico 256 
tratamiento químico, etc. Una vez tratados e irreconocibles los residuos biológico-infecciosos, 
se eliminan como residuos no peligrosos y podrán ser depositados en un relleno sanitario común, 
autorizado previamente por el INE. Aquellos desechos que no sean tratados deben disponerse en 
celdas especiales. 
 
No existen datos a nivel nacional sobre los desechos generados por la industria, 
aunque en Buenos Aires se estima que se generan entre 50.000 y 100.000 tn. anuales. 
Los Centros de Salud generan aproximadamente unos 155.822 Kg. de residuos 
patogénicos diarios. 
 
 
DISTRIBUCIÓN TÍPICA DE LOS COMPONENTES EN LOS RESIDUOS SÓLIDOS 
URBANOS DOMÉSTICOS (EN %) 
 
 COMPONENTE A B C 
Orgánicos 
Res. de comidas 
Papel / cartón 
Plásticos 
Textiles 
Goma, cuero 
R. de Jardín / madera 
40-85 
1-10 
1-5 
1-5 
1-5 
1-5 
20-65 
8-30 
2-6 
2-10 
1-4 
1-10 
6-30 
20-45/5-15 
2-8 
2-6 
0-2 
10-20/1-4 
Inorgánicos 
Vidrio 
Latas de hojalata 
Aluminio 
Otros metales 
Suciedad, cenizas, etc. 
1-10 
- 
1-5 
- 
1-40 
1-10 
- 
1-5 
- 
1-30 
4-12 
2-8 
0-1 
1-4 
0-10 
 
A: Países de bajos ingresos (menos de $ 750/hab.) 
B: Países de medianos ingresos ($ 750-5.000/hab.) 
C: Países de altos ingresos (más de $ 5.000/hab.) 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
BILENCA D., KECHICHIAN G.: “Ecología Urbana y Rural”. Santillana, Buenos Aires, 1999. 
“Saneamiento Ambiental” Publicación interna de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social. C.E.Ci.Me. 
Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.R., 2002. 
“El Museo del Reciclado exhibe microtalleres que producen cocinas solares y placas de tetrabrick para 
construir casas” En: htpp://ar.news.yahoo.com/030502/7/5u1x.html (01/05/2003) 
Información relativa al emprendimiento planta piloto de elaboración de compost. Artículos de cursos, 
12/05/03. 
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 Material bibliográfico 257 
VAN RUYMBEKE C.: “Guía para el manejo interno de residuos sólidos en centros de atención de 
salud” Control Ambiental e Ingeniería. CEPIS/OPS. Actualizado al 04/11/2000. En: 
www.cepis.ops_oms.org/esww w/fulltext/repind62/formula/formula/.html -fecha de consulta 17/05/03. 
OPS/OMS: “La Salud de las Américas”. Washington, 2002. 
“Avellaneda: piquete para reclamar el cierre del CEAMSE”. La Plata. Artículo extraído del diario: El 
Norte. Pág. 6. Buenos Aires, 20/05/03. 
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http://www.cepis.ops_oms.org/esww%20w/fulltext/repind62/formula/formula/.html
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 Material bibliográfico 258 
CONTAMINACIÓN DEL AIRE 
Analía Chumpitaz. Médica Pediátrica. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de 
Ciencias Médicas, UNR. 
 
¿Desde cuándo existe la contaminación del aire? 
a contaminación del aire es un grave problema de la salud pública y es tan antiguo como el 
descubrimiento del fuego, cuando las personas encendían fogatas en sus cuevas y cabañas y 
contaminaban el interior con humo nocivo. 
El origen de nuestros problemas modernos de contaminación del aire puede remontarse a 
la Inglaterra, siglo XVIII, y al nacimiento de la revolución industrial.Las fábricas requerían 
energía mediante la quema de combustibles fósiles, tales como el carbón y el petróleo y esta 
situación empeoró con el uso del automóvil y a través del tiempo. 
 
¿Cuáles son los efectos de la contaminación del aire? 
 La contaminación del aire afecta nuestra vida en muchos aspectos. La exposición puede 
causar efectos agudos como irritación de ojos, dolor de cabeza y náuseas; y efectos crónicos 
como disminución de la función pulmonar y cáncer de pulmón. También afecta la visibilidad, 
contribuye al calentamiento de la atmósfera, afecta el ciclo de crecimiento normal de las plantas y 
puede perjudicar o dañar la fauna. 
El hecho de que no se reconozca a la contaminación del aire como un riesgo importante 
para la salud se puede deber, en parte, a la naturaleza misma de la contaminación, ya que ésta no 
es tan evidente como la del agua. Por lo que puede ser ignorada como una amenaza hasta que el 
problema alcance proporciones de crisis, tal es el caso de la contaminación de ciudades como 
Santiago de Chile, Los Ángeles o Distrito Federal de México. 
 
¿Cuáles son los contaminantes del aire? 
Cuando se habla de la contaminación del aire, se hace referencia a aquellos 
contaminantes generados por la actividad del hombre (antropogénicos). 
El aire está compuesto por componentes primarios que son: nitrógeno (N2) en un 78%, 
oxígeno (O2), vapor de agua (H2O) en un 21%; y por pequeñas cantidades de otras sustancias como 
el dióxido de carbono, argón, neón, helio, hidrógeno y metano que suman el 1% restante. 
La quema de combustibles fósiles y otras actividades industriales, cambian la 
composición del aire, incorporando contaminantes, siendo los principales: 
• Dióxido de azufre (SO2): la fuente primaria es la quema de combustibles fósiles, en 
particular el carbón. 
• Monóxido de carbono (CO): la principal fuente antropogénica es la quema incompleta de 
combustibles como la nafta. 
• Compuestos orgánicos volátiles (COV) 
• Óxido de nitrógeno (Nox): Las fuentes principales son los escapes de los autos y la quema 
de combustibles fósiles. Contribuye a la formación de la lluvia ácida. 
• Ozono (O3): Se forma por la reacción química en la troposfera del dióxido de nitrógeno y 
compuestos orgánicos volátiles en presencia de la luz solar. Es el principal componente del 
smog. 
• Plomo (Pb): La fuente primaria ha sido el uso de combustibles con plomo. 
• Partículas sólidas y líquidas conocidas como material particulado: Las principales 
fuentes incluyen la quema de combustibles sólidos como la madera y el carbón, las actividades 
agrícolas como la fertilización y almacenamiento de granos y la industria de la construcción. 
Se han enumerado 189 compuestos como contaminantes peligrosos, incluidos el tetracloruro 
de carbono, cloro, óxido de etileno, cadmio, manganeso, asbesto, arsénico, berilio, radón, mercurio y 
otros. 
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 Material bibliográfico 259 
La contaminación puede ser producida en el exterior de la vivienda o en el interior, 
siendo ésta de fundamental importancia, ya que es allí donde las personas pasan la mayor parte de 
su tiempo. Existen muchos tipos de contaminantes de interiores, tales como el humo de los 
artefactos, chimeneas y cigarrillos, contaminantes de las pinturas, colorantes, limpiadores, materiales 
de construcción y el radón. 
 
¿Cuáles son las fuentes de contaminación del aire? 
Las fuentes de contaminación del aire comúnmente son cuatro: 
1. móvil: incluyen diversas formas de transporte como automóviles, camiones y aviones. 
2. estacionaria: son las instalaciones como plantas de energía y establecimientos industriales. 
3. puntual: como una chimenea o tanque de almacenamiento que emite contaminantes. 
4. del área: se refiere a una serie de fuentes pequeñas que en conjunto pueden afectar la calidad 
del aire en una región, un ejemplo sería una comunidad que usa madera para la calefacción. 
 
¿Qué es la gestión de la calidad del aire? 
Comprende las actividades relacionadas con la protección y mejoramiento de la calidad 
del aire y requiere el cumplimiento de las siguientes etapas: 
• Establecimiento de normas de calidad del aire: Estas normas especifican los niveles máximos 
permisibles de un contaminante en una región. 
• Institución de normas para la emisión de contaminantes de fuentes específicas. 
• Implementación y operación de sistemas de control. 
La meta principal es prevenir o reducir la contaminación en la fuente. Si no puede 
reducirse o prevenirse, debe reciclarse de manera ambientalmente segura. Si no existen 
mecanismos factibles de prevención o reciclaje, las emisiones de contaminantes deben ser 
tratadas. La disposición de contaminantes debe ser el último recurso. 
Las medidas de prevención de contaminación que pueden reducir la contaminación del 
aire incluyen: 
• Reemplazar o cambiar el combustible o materias primas empleadas en el proceso de 
producción. 
• Cambiar el proceso. 
• Cambiar el equipo. 
• Mejorar las prácticas de operación y mantenimiento. 
• Incluir un proceso y recuperar cualquier emisión al aire. 
A fines del 2002 se reunió en Johannesburgo, la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo 
Sostenible, cuyos objetivos fueron reducir la pobreza y frenar el deterioro ambiental. Las 
conversaciones se centraron en las fuentes de energía renovables. La oposición de Estados 
Unidos y del G-77, grupo que integra a los países en vías de desarrollo, muchos de los cuales son 
productores de petróleo crudo, impidió cerrar un acuerdo, aflorando la dimensión económica, 
que muchos ven erróneamente incompatible con la conservación medioambiental. 
 Como se observa las fuentes primarias de contaminación del aire son las fábricas y las 
comodidades modernas de las que dependemos para el crecimiento económico y estilo de vida. 
Equilibrar el desarrollo económico con la necesidad de proteger a la población de los riesgos de la 
contaminación del aire sobre la salud y el bienestar es, sin lugar a dudas, un reto que enfrentamos. 
Sabemos que es necesario afianzar la idea de promoción de la salud, aceptando con convicción el 
desafío de participar colectivamente de los proyectos que transformen este mundo en el lugar que 
nos merecemos. 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
GRIGG J.: “Efectos de las partículas derivadas de los combustibles fósiles sobre la salud” Arch Dis Child 202; 86: 
79-83. 
Bol OMS 2002; 6 (recop-art): 137-140. 
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 Material bibliográfico 260 
BALLESTER DIEZ F. et al. : “La asociación entre contaminación atmosférica y mortalidad: una revisión de los 
estudios epidemiológicos recientes” Rev. Esp. Salud Pública 1995; 69: 177-188. 
Bol OPS 1996; 120 (4) 
Publicaciones internas. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Mimeo 1995. 
AGUIRRE DE CÁRCER A.: “Luces y sombras del plan de acción para la tierra” ABC, 9 de septiembre 2002. 
Grupo de trabajo WEHAB: “Agua, energía, salud, agricultura y biodiversidad” Cumbre Mundial sobre el 
desarrollo sostenible, Agosto de 2002. 
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 Material bibliográfico 261 
 
CONTROL DE VECTORES 
María Alejandra Martínez. Médica. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias 
Médicas, UNR. 
 
Vector: es todo eslabón viviente de una cadena epidemiológica que tiene la 
propiedadde transportar el agente causal de un huésped a otro huésped y 
permite que cumpla en su organismo parte o todo el ciclo biológico natural del 
germen. 
 
os problemas producidos por vectores y otras plagas constituyen, en su conjunto, una 
preocupación de magnitud básicamente por su extensión universal, su elevada prevalencia y 
la dificultad que implica su control. Los efectos perjudiciales de la urbanización no planificada 
relacionados con la eliminación de desechos sólidos y la carencia de sistemas apropiados de 
abastecimiento de agua son, entre otros, los factores determinantes de la proliferación de plagas y 
vectores y consecuentemente de la transmisión de enfermedades a partir de su presencia. 
La lucha contra los roedores y otras plagas es tan vieja como la humanidad, cuando no se 
conocía su papel en la transmisión de enfermedades se luchaba contra ellos por sus efectos en las 
cosechas o simplemente por el solo rechazo y asco que producen en el hombre, tanto es así que 
para cada uno de sus nombres (rata, pulga, etc.) hay una acepción ligada a un aspecto negativo 
de las personas, tanto en un lenguaje callejero como si nos guiamos por el diccionario 
La ciudad de Rosario tiene algunas características que la hacen especialmente susceptible 
a la perpetuación de plagas y vectores, dada su proximidad a las cuencas hídricas, 1200 Km. de 
drenaje a cielo abierto (zanjas), que existen distribuidos en 5 de sus distritos, la presencia en toda 
su área periurbana de quintas y campos que presentan pronunciadas depresiones en forma de 
espejos de agua que permanecen varios días inundados. Hay zonas más comprometidas como los 
barrios cerrados a la vera de la Av. Jorge Newbery, la zona del aeropuerto, Bosque de los 
constituyentes, o en la zona sur como los barrios Tío Rolo, Puente Gallego, el sector del arroyo 
Saladillo o barrio El Mangrullo. 
Por tal motivo se instituyo el Programa Provincial de control de Zoonosis y Vectores que 
tiene como objetivos: 
• Disminuir la morbimortalidad por zoonosis y mejorar la calidad de atención. 
• Mantener la situación epidemiológica de las zoonosis que han sido controladas. 
Entre los principales vectores y plagas de áreas rurales y urbanas pueden mencionarse 
 TIPO DE VECTOR MECANISMO 
Mosca común Mecánico Transporte en sus patas, regurgitación y defecación 
Cucaracha Mecánico Transporte en sus patas, regurgitación y defecación 
Mosquito Mecánico y Biológico 
Transporte, huésped intermedio e inoculación 
sanguínea 
Vinchuca Biológico 
Huésped intermedio, infección por heces del 
triatomideo a través de mucosas y excoriaciones 
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 Material bibliográfico 262 
Pulga humana Biológico Huésped intermedio e inoculación 
Piojos Biológico Huésped intermedio e inoculación 
Roedores Biológico y mecánico 
Transmisión mecánica, huésped intermedio y 
contacto con fluidos orgánicos 
Murciélagos Biológico Huésped intermedio y transmisión por mordeduras 
 
Control de Vectores 
Químico: insecticidas (control individual y comunitario) 
Biológico: saneamiento ambiental: Tratamiento de aguas servidas. 
 Contaminación del suelo. 
 Eliminación de desechos sólidos. 
 Higiene de los alimentos. 
 Higiene de la vivienda. 
 Correcta disposición de la basura. 
A escala mundial se está evaluando la eficacia de los métodos de lucha antivectorial. Hay 
consenso acerca de la necesidad de sanear el medio y de valorar la delación entre el costo y el 
empleo de determinados procedimientos en función de su eficacia real. Asimismo existen criterios 
coincidentes entre los responsables de los programas de control en la necesidad de reemplazar 
gradualmente exclusiva dependencia a agentes químicos que actúa como adulticidas, oxicidas, 
larvicidas, repelentes, etc. para el caso de los artrópodos e insectos en general. Cuando se usan 
agentes químicos hay que tener presente: 
a. La susceptibilidad de las especies al uso de plaguicidas, insecticidas, rodenticidas, etc. habida 
cuenta de la aparición de resistencia a los mismos. 
b. La inocuidad de los productos para los seres humanos (hay agentes químicos que por su 
toxicidad deben manejarse con cuidado). 
c. La estabilidad y el efecto residual (en el caso de los plaguicidas). 
d. La capacidad y competencia del personal incorporado a los programas de lucha antivectorial. 
Los métodos de lucha biológica podrían ser un elemento muy útil en la lucha 
antivectorial. Los agentes biológicos con que se cuenta actualmente, son eficaces contra los 
estadios inmaduros de algunos vectores. Se ha puesto atención en bacterias patógenas 
productoras de toxinas para combatir artrópodos (bacilos usados contra mosquitos). Ciertas 
especies de hongos producen un efecto patógeno en las larvas de mosquitos y otros vectores. 
Existen peces larvívoros que podrían tener un buen potencial como agentes de lucha. Todavía se 
recurre a animales (gatos adiestrados) para combatir roedores en depósitos y otros sitios 
urbanos. 
Por otra parte hay que considerar las “medidas de ordenamiento del medio” que son las 
que podrían proporcionar una solución permanente, aunque a veces obligan a grandes 
inversiones. Entre ellas pueden mencionarse todo lo vinculado a adecuados métodos de 
disposición final de residuo sólidos; de tratamiento de aguas servidas; de modificaciones de 
distintos hábitat de zonas urbanas e incluso cambios de hábitos en la propia comunidad, en 
líneas generales, la solución de este gran problema descansa en el saneamiento ambiental. 
Los métodos que se pueden adoptar (físicos químicos, biológicos, etc.) difieren de 
acuerdo con la enfermedad que se desea combatir, así como los vectores de esta, el tipo de 
vivienda de la población humana, etc. Es importante basar la selección de los métodos de lucha 
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 Material bibliográfico 263 
en el análisis de los aspectos ambientales y ecológicos, en la inocuidad de cada uno de ellos y en 
la relación costo-beneficio que implicara aplicar cada método, en una comunidad determinada. 
En ocasión de desastres naturales, como la inundación ocurrida en Santa Fe en abril del 
2003, las ratas, ratones y otros vectores son susceptibles a los daños de igual forma que los 
humanos. Muchos de ellos mueren, sus poblaciones son diezmadas. Hay desplazamientos de los 
sobrevivientes, que buscan protección abrigo y comida. Les toma tiempo reorganizarse pero una 
vez que lo hacen reinician sus actividades reproductivas. Así que el restablecimiento de una 
población de roedores después de un desastre natural llevara seis a diez meses, si las condiciones 
son favorables. 
Las infecciones que portan las nuevas poblaciones pueden ser transmitidas a las personas 
cuando las condiciones son propicias para el contacto de sus excreciones contaminadas o con sus 
vectores. Estos contactos se dan también entre diversas especies de roedores comensales y 
silvestres, lo cual permite la transmisión y ocurrencia en una nueva localidad de una infección 
desconocida para ese ámbito geográfico. 
 
¿Qué es recomendable hacer? 
1) Señalar las zonas donde se han detectado infecciones cuyos reservorios son los roedores. 
2) Determinar las zonas de mayor vulnerabilidad al acceso de roedores y de contacto con las 
personas. Estos son particularmente los albergues, depósitos de comidas, basurales, edificaciones 
abandonadas. 
3) Detectar la presencia de pulgas, piojos, y otros vectores para su inmediato control. 
4) Detectar cualquier actividad de crecimiento de la población de roedores, presencia de 
madrigueras,excrementos, sendas y huellas, roeduras de alimentos y materiales. 
5) Monitorear el estado de salud de las poblaciones de ratas en áreas específicas. La captura y 
estudio debe ser realizada por personal especializado. 
 
La participación de la comunidad tanto en áreas rurales como en las urbanas es 
fundamental y se recomiendan algunas medidas: 
A) Proteger los alimentos de los roedores: Es posible utilizar contenedores (cajas de metal, 
vasijas de barro o cerámica con tapa, silos). Grandes volúmenes de alimentos o sacos deben 
colocarse ordenadamente sobre tarimas de madera que faciliten la inspección de los sacos. 
B) Disposición adecuada de basura y desechos. Todos los materiales que sirvan de refugio para 
los roedores deben sacarse de las viviendas, tales como cajas de cartón, maquinaria sin uso, 
pilas de madera o ladrillos. 
C) Usar calzado en áreas con roedores. 
D) Higiene general y limpieza. Evitar habitaciones y áreas húmedas y oscuras, procurando 
adecuada ventilación y luminosidad. 
E) Tratamiento contra pulgas y piojos. 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
SANTHIÁ M.Á.: “Lucha contra artrópodos y vectores” Publicación interna de la Cátedra de Medicina 
Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, CECIME, 2000. 
LIBONATTI-TCHOULAMJAN: “Manual de Enfermedades Infecciosas”. López Libreros Editores, 
1983. 
DAÑIL J.: “La Municipalidad de Rosario intensifica el combate contra los mosquitos”, nota periodística 
Diario La Capital, 28 de noviembre de 2002. 
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 Material bibliográfico 264 
“Plagas y Vectores en desastre” Programa Provincial de control de zoonosis y vectores. OPS/OMS. 
En: www.pa ho.org.ar (Página consultada en junio de 2003) 
 
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SALUD MENTAL 
 
Colovini María T. Cátedra de Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. 
 
Definiciones 
OMS (1946): Estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia 
de enfermedad. 
Vicente Galli. (1983): Estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos 
constitutivos del sujeto de la cultura y de los grupos. Equilibrio e integración progredientes, con 
crisis previsibles e imprevisibles, registrables objetiva y subjetivamente, en el que las personas y 
los grupos participan activamente en sus propios cambios y en los de su entorno social. (El Dr. 
Galli fue Director Nacional de Salud Mental durante la apertura democrática del 83). 
 
Objeto de la Salud Mental 
El objeto de la Salud Mental no es de un modo exclusivo el individuo o los conjuntos 
sociales, sino las relaciones que permiten pensar conjuntamente al individuo y la comunidad. De 
hecho, y a diferencia del psiquiatra del siglo pasado, el profesional de la Salud mental de hoy 
está obligado a pensar conjuntamente los problemas del sufrimiento mental del individuo y las 
dinámicas de integración-exclusión social. Y esto no solamente para comprender su objeto, sino 
también para fundar una práctica racional que no parcialice o reduzca la complejidad del 
fenómeno que enfrenta. 
Esto ha llevado a una reformulación de los problemas que afecta a todos los niveles 
implicados: las prácticas asistenciales y de rehabilitación, dirigidas a las personas singulares, 
deben pensar a un individuo en sus relaciones sociales reales, lo mismo que las intervenciones 
comunitarias que se realizan en el campo de la Salud Mental deben comprender a la comunidad en 
las interacciones subjetivas e individuales concretas, que son las que le dan vida. 
 
Campo de la Salud Mental 
En la actualidad, el conjunto de la asistencia en Salud Mental ha traspasado las barreras 
de una psicopatología ligada a la visión positivista de las enfermedades mentales, que se definían 
desde el marco institucional del hospital psiquiátrico. Este aportaba los caracteres instituyentes 
esenciales para la psiquiatrización de los problemas que abordaba. Hoy el sector Salud mental se 
ocupa de una gama mucho más amplia de dimensiones conflictivas de la vida y de diversos 
sufrimientos humanos, lo cual necesariamente puso en crisis una comprensión y una práctica 
estrechamente ligada al diagnóstico. 
Por otra parte, la imposición de criterios comunitarios para la comprensión y el abordaje 
de los problemas de asistencia, junto al vínculo estrecho que se consolidó entre las prácticas en 
Salud Mental y la administración de la protección social, puso en evidencia el papel clave y 
determinante de las políticas sociales para la resolución de la demanda de atención. 
En pocos años, este conjunto de hechos hizo girar la perspectiva desde una asistencia 
hospitalaria hacia una orientación de las acciones a una prevención generalizada de los riesgos. 
Asistimos así a la conformación de un nuevo escenario de la Salud Mental, ya que esta 
orientación hizo que desbordaran las antiguas relaciones con la medicina, y obliga también a 
reconceptualizar las nuevas interacciones con otros sectores e instituciones: derechos sociales, 
derechos humanos, justicia, educación, acción social, etc. 
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 Material bibliográfico 266 
 
Asistencia en Salud Mental 
La atención prestada al sufrimiento mental, que se deriva de una comprensión 
comunitaria del mismo, no se limita a una diferenciación del individuo en función de su 
discapacidad y su clasificación diagnóstica, no interrumpe la continuidad de sus 
pertenencias sociales ni el transcurrir de su existencia en la familia y la comunidad, ni 
entiende a la enfermedad como naturaleza ajena al conjunto complejo de su 
funcionamiento mental y su existencia. 
 Todo esto no es poca cosa, porque se trata en definitiva de romper todo el sistema de 
diferenciación y exclusión que operaba el dispositivo de la medicina mental, oponiendo criterios 
de integración socio-comunitaria, tanto en la comprensión del sufrimiento mental como en su 
tratamiento práctico, restableciendo continuidad entre la enfermedad y los avatares de la 
existencia. 
Toda forma de relación de asistencia expresa un modo de lazo social. Es decir que 
todo dispositivo disciplinario para la atención de un sector del malestar de los individuos no es 
otra cosa que la propuesta de un lazo social particular, en tanto esta relación con los agentes del 
dispositivo condiciona y da significados a las relaciones del enfermo con el conjunto 
institucional y político de su cultura. Este lazo social particular distribuye las relaciones de los 
individuos con el saber y la verdad, con el poder de decisión, con la participación en los procesos 
que le atañen. Señalarlo como lazo social, permite comprender la participación necesaria del 
enfermo, no ya como víctima pasiva de la acción psiquiátrica, sino como participante necesario del 
dispositivo instaurado. Se trata entonces de estar alerta a cuáles son los rasgos del lazo social que 
promueven las prácticas preventivas y comunitarias. 
El sector de Salud mental es básicamente un ámbito multidisciplinarios destinado a 
prevenir, asistir y propender a la rehabilitación de los padecimientos mentales y lo hace 
desde una comprensión de los lazos sociales deseables, implementando políticas dirigidas a 
la integración social y comunitaria de los individuos involucrados. Inscribe sus acciones en 
los valores de los derechos humanos y sociales y en los de la democracia participativa. Porque delo que se trata, sobre todo en las intervenciones comunitarias, pero no sólo en ellas, es de saber 
qué política y qué tipo de lazo social se está impulsando. 
 
Noción de riesgo 
Desde la nueva configuración de Salud Mental resulta imprescindible la noción de riesgo 
para encarar la acción preventiva, dada la insuficiencia de todo modelo basado en la sola 
asistencia de los enfermos. 
 Ahora bien, la noción de riesgo requiere la evaluación de una complejidad de factores 
entre los cuales resulta siempre dominante la situación social del individuo o los grupos. 
Tampoco se trata de la determinación de un solo factor identificable, sino de la presencia de varios 
factores asociados, algunos de orden médico (antecedentes de enfermedad familiar, consumo de 
drogas, alcohol, depresiones reactivas a duelos actuales, etc.), pero muchos son de orden social: 
desocupación, desamparo familiar en los niños, violencia social, desprotección de la vejez, falta o 
precariedad de la vivienda, hacinamiento y promiscuidad, marginación, etc. 
Debe entenderse que no se trata, en la determinación del riego, de una epidemiología 
positiva de detección de individuos o grupos con problemas para su diferenciación, como establecer el 
desamparo de la vejez como riesgo mayor de depresión, suicidio o enfermedad orgánica, y luego 
derivar a la persona afectada a gerontología para que le administren medicación o internamiento. 
Se trata de organizar una acción intersectorial que sea capaz de restablecer un nivel de 
protección social adecuado, que genere el contexto para la atención individual, si fuera 
necesaria, con mayores posibilidades de eficacia. 
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 Material bibliográfico 267 
 
Vulnerabilidad 
 Este concepto implica que según su situación, características, grupo etáreo, etc., hay personas 
y poblaciones que presentan un grado de fragilidad mayor en cuanto a conservar u obtener Salud 
Mental. 
 Podemos situar por ejemplo que la población infantil, dado su dependencia de los 
cuidados adultos, así como los importantes cambios y adquisiciones que se presentan en la 
infancia, presenta un grado mayor de vulnerabilidad que las poblaciones adultas. 
La pobreza y la indigencia también colocan a los grupos humanos en mayores 
condiciones de vulnerabilidad con respecto al grado de Salud Mental. 
Pero no debemos asociar mecánicamente conceptos, ya que también hay poblaciones que 
a pesar de un cierto "bienestar" socio económico se encuentran en situaciones más vulnerables 
que otras, dado las características de la sociedad y cultura en la que viven1. 
 
Indicadores de Salud Mental 
Estamos frente a la constatación de nuevas formas de la vida social en la que están 
surgiendo nuevos problemas de exclusión y marginalidad, en las que emergen poblaciones en 
riesgo y que requieren un debate mucho más amplio acerca de su abordaje social solidario. Esto 
requiere de una comprensión más amplia de las relaciones del individuo con lo social. 
Siendo la Psiquiatría una de las diferentes disciplinas que confirman el campo disciplinar 
del sector Salud Mental, es importante entender que una epidemiología psiquiátrica, centrada en 
la enfermedad y su incidencia y prevalencia, así como en diferentes modos de efectuar el 
diagnóstico de estas mismas enfermedades; sólo abarca al individuo aislado y ciertamente no nos 
informa del estado de la Salud Mental. Sin embargo, estudios de este tipo pueden considerarse 
como una parte de investigaciones más abarcativas que consideren la complejidad del campo 
que se denomina Salud Mental. 
Hemos estudiado en las Unidades de Trabajo y Tiempo Libre de qué manera el hombre se 
relaciona con los otros humanos para conformar lo que llamamos “comunidad humana”. 
Aquí, queremos situar la importancia que las relaciones sociales invisten para considerar la Salud 
Mental, así como para pensar acciones de promoción de la misma. 
Desde ya podemos situar que en tanto es imposible aislar al hombre de su cuerpo y su 
existencia así como de su entorno social y material, la Salud Mental no puede considerarse 
tampoco en forma aislada de las condiciones de la Salud en general, ni de las condiciones que se 
enmarcan en la Calidad de Vida2. 
 
1 Datos epidemiológicos han confirmado que en países de Europa Occidental y Estados Unidos se ha presentado 
un aumento de algunos trastornos mentales como el alcoholismo, abuso de drogas, depresión y suicidio. Estos 
parecen ser la consecuencia de un hiper-desarrollo en donde se presenta un cambio en los valores sociales, 
ruptura de la familia, acceso a los medios de comunicación y agotamiento de incentivos vitales. (Desjarlais et al., 
1995; World Health Organization, 1997; World Health Organization, 1996a; Bromet, Dew, & Eaton, 1995). 
2 Panel sobre "CALIDAD DE VIDA", dentro de las Jornadas de PSICOINMUNOLOGIA, Fac. de Psicología UNM d P, 
Universidad J. F. Kennedy y Centro Cultural J. M. de Pueyrredón, sábado 15 de mayo. 
 (Autora: TERESA L. ASNARIZ. Prof. de filosofía y bioética) 
CALIDAD DE VIDA: 
 Es un concepto polisémico. Utilizado generalmente en muy diversos niveles. Con definiciones variadas, 
adaptadas a cada área, o utilizadas con una generalidad, vaguedad tal que es difícil emitir juicio en forma general. 
 Su origen es antiguo. La frase: No es cuestión de vivir, sino de vivir bien, referida a la capacidad de disfrutar la 
vida, a pesar de las contrariedades y penurias, está en antiguos escritos. 
 La postmodernidad resalta el concepto de la calidad de vida en un contexto economicista, utilitarista. Que va 
desplazando el hasta entonces vigente y generalizado "sacralidad de la vida" por el de "calidad de vida", 
extrapolado del campo de la economía y de la industria, donde se aplica a materiales o productos que entran en 
un parámetro establecido, verificable cuantitativamente, con sus ventajas y desventajas, usándose como tal 
también en medicina a partir de los 50, aplicado sobre todo al mundo de los seguros de salud, y de las 
prioridades presupuestarias en salud. 
 Usado en el sentido comercial e industrial de “apto para”, estaría rebajando la vida al nivel de cosa, de material. 
 El concepto de calidad de vida referido al ámbito humano debería de estar incluido en el de dignidad de vida de 
una persona. 
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La definición de la que partimos, “Estado de completo bienestar...”; es casi un anhelo 
incumplible; dado que siempre es constatable que el estado de salud posee fluctuaciones que 
devienen de los diferentes avatares de la existencia humana. 
Es por eso, que el Dr. Vicente Galli relativiza ese estado e incluye en el mismo los 
fenómenos que devienen del acontecer y el crecimiento y desarrollo del ser humano; así como 
las situaciones de crisis que sobrevienen en la existencia humana. 
Por otro lado, esta definición, considera la posibilidad del diagnóstico de Salud Mental en 
los grupos humanos, y esto es así dado que como situábamos más arriba, la Salud Mental incluye 
las relaciones sociales del ser humano, dado su comprensión comunitaria. 
Lo que es remarcable, en la definición del Dr. Galli, es la inclusión en la definición de 
Salud Mental del protagonismo activo del ser humano y de los grupos en los cambios y 
transformaciones del estado de salud. 
Esto nos lleva a considerar como principal indicador de Salud Mental el grado de 
participación que el hombre y los grupos humanos presentan en relación a su existencia y 
calidad de vida. 
Cuando se nos presenta la necesariedad de evaluar el estado deSalud Mental de una 
comunidad, es importante que consideremos: 
 Que la Salud Mental debe ser evaluada como parte del estado de Salud en general. 
 Que la Salud Mental es indisociable de la Calidad de vida de una población. 
 Que la Salud Mental es parte integrante del modo de organización y funcionamiento de 
una comunidad. 
 Que la Salud Mental es un estado de relativo equilibrio. 
 Que la Salud Mental incluye situaciones de crisis previsibles e imprevisibles. 
 Que la Salud Mental no puede disociarse del grado de participación popular de una 
comunidad. 
 Que la Salud Mental está determinada por condiciones históricas y culturales. 
 
 Dentro de este contexto contemporáneo usamos calidad de vida para referirnos: 
a) al funcionamiento del cuerpo, a su deterioro, expectativas de supervivencia física de-terminados según índices médicos. Y 
de acuerdo con ello decimos que tiene una vida pobre, normal, buena. 
b) a la vida moral, al status de agente autónomo moral para vivir feliz, que expresa sus potencialidades 
espirituales en su entorno. Y que a veces lo hace a través de terceros: tutelas, familiares que expresan juicios 
donde dicen lo que el otro piensa acerca de su calidad de vida...(responsabilidad muy cargada de subjetividad) 
Calidad de vida tiene una gran carga de subjetividad. 
Desde lo individual, desde la persona como sujeto autónomo moral comprobamos que hay calidad de vida en tanto los 
trastornos, las molestias, las penurias que trae la vida, se compensen con el aprecio que cada uno tiene por la vida misma. 
Si bien la calidad de vida atiende fundamentalmente al presente del individuo, al aquí y ahora, debe pensarse 
también cuando hablamos de ella, en la prolongación de ese momento hacia el futuro. 
La vida individual tiene además, etapas cronológicas que exigen distintas prioridades y requerimientos. Cada 
etapa tiene así su propia apreciación de calidad de vida. 
No son conceptos intercambiables. 
Pueden ir juntos en armonía o no: vida físicamente pobre/supervivencia plena, moralmente feliz/infeliz 
Por otra parte el concepto de calidad de vida no puede tener un aspecto individual sola-mente sino que también 
tiene que mirarse socialmente, ya que individuo-sociedad es una interrelación. 
El hombre es un ser de cultural, e irá construyendo sus referencias con el grupo de pertenencia: familia, entorno 
cercano, cultura. Y actuará en consonancia con cómo los otros actúan con él. El modo cómo nos mira el entorno 
aumenta o disminuye nuestra autoestima, y por ende nuestro sentido de calidad de vida. De acuerdo a la 
intersubjetividad puede calificarse una vida como deprimida, suicida, valiosa, marginada. 
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 Material bibliográfico 269 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
LAURELL C.: “Algunos problemas teóricos y conceptuales de la epidemiología social”. Ficha de la 
Cátedra de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, 
1996. 
Más información sobre el Informe sobre la salud en el mundo en: www.who.int/whr 
Sitio web: http://www.whosea.org 
OFICINA REGIONAL DE LA OMS PARA EL PACÍFICO OCCIDENTAL 
GALENDE E.: “Psicoanálisis y Salud mental”. Paidós, Buenos Aires, 1994. 
COLOVINI M.: “Participación popular, ¿asunto de la moral, la política o la ética?” Actas del II 
Congreso de Medicina Social, Buenos Aires, 1986. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Material bibliográfico 270 
 
UNIDAD Nº 6 
 
EL DEBER ÉTICO DEL ADULTO COMO AGENTE DEL CAMBIO SOCIAL 
 
Prof. Adj. Eduardo J. Rondelli. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias 
Médicas, UNR. 
 
“Frente a las condiciones y tendencias que amenazan extender la miseria humana y 
la inequidad, el tomar acciones urgentes y continuas para promover la salud y 
proteger el ambiente a través del desarrollo sostenible es nuestra responsabilidad: 
de cada uno de nosotros -de todos nosotros”. Carta Panamericana Sobre Salud y 
Ambiente en el Desarrollo Sostenible. Washington, D.C., 3 de octubre de 1995. 
 
El siguiente texto circuló en la web en el año 2002. 
Por Guido Bilbao 
“La herencia de Colón: la muerte y la destrucción”, dice la única bandera que alzan los 
mapuches mientras cortan la ruta 19. Acaban de presentar un recurso de amparo ante la jueza 
Nora de Galván en Junín de los Andes y apoyan esa medida con el piquete. Dicen que los 
arroyos que bajan desde el cerro Chapelco llegan contaminados a Puente Blanco, una reserva 
en la base, donde viven sesenta familias. 
Y denuncian que esa contaminación es producto de las cloacas del complejo de esquí. 
Con el piquete mapuche, cinco mil turistas quedaron ayer varados. 
Y una competencia internacional de snowboard quedó suspendida. 
Pero no hubo enojos: los frustrados esquiadores se solidarizaron con el reclamo aborigen y 
hasta aplaudieron junto a ellos la decisión de la jueza de clausurar el complejo. Los mapuches 
comenzaron a enfermarse sin entender por qué: diarreas eternas, infecciones urinarias, dolores 
estomacales. No había otra: era el agua. 
Llevaban siglos usándola. Investigaron y llegaron a la conclusión de que las cloacas del centro 
de esquí nunca fueron terminadas y los desagües de los baños fluyen corriente abajo hacia la 
reserva. 
Hace tres años habían firmado un convenio por el que la empresa se comprometía a hacer 
reformas, pero nada cambió. En junio pasado ocuparon el Consejo Deliberante para conseguir 
entregas de agua mineral. Se cansaron. Y asestaron un golpe de efecto: estaba por comenzar el 
torneo internacional de snowboard organizado por Nokia y había prensa de todo el mundo. 
Además, la empresa Nieve de Chapelco SA, concesionaria del cerro, bajó el abono semanal y la 
cantidad de turistas se duplicó: son cinco mil. Muchos de ellos están esperando con los autos en 
la banquina, en una fila de tres kilómetros. Los mapuches piden perdón, pero les explican que si 
suben usarán los baños y de eso ya no quieren beber más. 
Argentina poscacerolazo: los turistas apoyan, aplauden. Bajan de sus autos y se suman. 
Los trabajadores del cerro se suman a la lucha mapuche y dicen que, pase lo que pase, no van a 
trabajar. Aparece el fiscal Rolando Lima y dice: “Si no se van en media hora, los sacamos con 
la fuerza pública”. 
Los turistas abuchean, casi no se escucha la voz de los mapuches. Parecen corridos de la 
protesta, están en silencio, hablan poco. Piden perdón de nuevo y se alejan un poco para decidir 
qué hacer. 
Inédito: los turistas hacen lo mismo. En ese momento, llega la jueza de Faltas Nora Aragno. Pide 
hablar con Fidel, el líder mapuche. 
Un pibe de quince le dice que “está en asamblea”. La jueza contesta: “Es importante”. 
“Esto también”, dice el chico y la jueza se va. 
 En el giro, es increpada por una promotora rubia, hermosa, de un metro ochenta. 
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 Material bibliográfico 271 
“¿Tenía que esperar esto para venir?”, le pregunta. El chico se ríe. Los mapuches deciden 
continuar con la medida y los esquiadores forman una comisión en apoyo a la lucha. 
Alejandro Saude, representante de los turistas, dice que aunque vino a esquiar no puede ser 
indiferente. La jueza propone ir con un bioquímico a tomar pruebas del agua. Se arma un grupo 
muy raro:van dos mapuches, el fiscal, la jueza, ocho periodistas, el secretario de turismo de 
San Martín y dos de la comisión de turistas. 
En la base del cerro, nada de glamour. 
Hay un olor que desmaya. Las cloacas están abiertas. Se toman pruebas y las autoridades 
deciden reunirse con Alfred Auer, el austríaco encargado del complejo. A solas. Los mapuches 
ponen mala cara. Salen de la reunión y piden que hagan subir a Fidel. Luis, uno de los 
mapuches contesta clarito: bajamos todos al piquete y abajo vemos. 
Cuando se llega abajo la sorpresa es total. 
La jueza de Junín acaba de decretar la clausura provisoria del complejo. Desborde, abrazos. Los 
turistas bajan de inmediato a reclamar el reintegro del día perdido. Los mapuches, parece, 
podrán volver a usar el arroyo. 
Informe: María Fernanda Rubbiani. 
Reenvía este mail a tus amigos, NECESITAMOS DESPERTAR CONCIENCIAS de lo que sucede 
en NUESTRA TIERRA, CON NUESTRO PUEBLO. 
 
 
n la ficha Salud Ambiental y Niñez (Unidad Nº 1 de ‘El Ser Humano y su Medio’) 
planteamos la existencia de dos vertientes, que agrupan diversos temas, la “Verde” y la 
“Azul”. Entre los temas que preocupaba a la primera de estas, nombramos los efectos de la 
actividad humana sobre el ambiente natural y con los aspectos como el desarrollo sostenible, la 
pobreza, la dinámica demográfica, el efecto invernadero, el deterioro de la capa de ozono, el 
ordenamiento territorial, la deforestación, la desertización y la sequía, la biodiversidad, la 
biotecnología, la protección de los mares, océano, costas, etc. 
Dedicaremos esta ficha, por considerarla abarcativa de los ítems, al desarrollo sostenible 
(D. S.) y al deber ético del adulto como agente de cambio social comprometido en este 
desarrollo. 
“El D. S. se define como aquel que satisface las necesidades del presente sin 
comprometer la capacidad de las generaciones futuras para satisfacer sus propias 
necesidades”.1 
El D. S. incorpora numerosos elementos y sectores, incluido el sector sanitario, que 
deben contribuir a lograr dicho desarrollo. 
Los seres humanos están en el centro del D. S. ya que se refiere al uso de los recursos y a 
la orientación de las inversiones y del desarrollo tecnológico e institucional, de manera que se 
garantice un desarrollo y uso de los recursos actuales que no comprometan la salud y el bienestar 
de las generaciones futuras. 
No existe un único medio óptimo que permita organizar la compleja relación desarrollo-
medioambiente-salud, que ponga de manifiesto todas sus interacciones y enfoques posibles para 
las intervenciones de salud pública. 
En la promoción de la salud, el desarrollo sostenible es particularmente importante para 
crear una política pública saludable y entornos que apoyan la salud de manera que mejoren las 
condiciones de vida, apoyen los estilos de vida saludables, y alcancen una mayor equidad en 
salud tanto ahora como en el futuro.2 
 El desarrollo sustentable tuvo un hito en 1992 en la Cumbre de la Tierra de Río de 
Janeiro. El primer principio de la Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo 
afirma que “los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el 
 
1 Promoción de la Salud. Glosario Organización Mundial de la Salud Ginebra World Health Organization 1998. 
2 Promoción de la Salud. Glosario Op. Cit. 
E 
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 Material bibliográfico 272 
desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la 
naturaleza”. El Programa 21 tradujo los principios de la Declaración de Río en un programa de 
acción consensuado, cuyo capítulo sexto (del que la OMS actúa como gerente de tareas) se centra 
en la protección y promoción de la salud de los seres humanos. En la Cumbre Mundial, se aceptó 
la idea de que el mejoramiento de la salud de la población no sólo es el resultado del desarrollo 
sostenible, sino también un poderoso medio para la consecución de éste.3 
 La Carta Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Sostenible4 
(C.P.S.A.D.S) expresa, que para que aquel derecho se convierta en realidad, es necesario que las 
personas y las instituciones actúen en forma responsable, a fin de contribuir a la consecución del 
desarrollo sostenible. Dicha carta afirmaba que las responsabilidades son compartidas entre: todas 
las personas y familias5; las comunidades locales6; las organizaciones no gubernamentales y 
los grupos voluntarios de base7; las empresas y las organizaciones de los trabajadores8; las 
instituciones sociales9; las organizaciones de salud y ambiente10; los medios de comunicación y 
educativos11; las comunidades académicas, de investigación e intelectuales12; las legislaturas y 
ejecutivos elegidos13; y los organismos internacionales.14 
Diez años después, en el 2002, en Johannesburgo (Sudáfrica), la ONU convocó a una 
nueva Cumbre. El objetivo fue relanzar el plan de acción propuesto en Río, con iniciativas 
concretas sobre todo en cinco áreas prioritarias: *Agua potable y saneamiento. * Energía. 
*Salud. *Productividad agrícola y *Biodiversidad. 
Se resume a continuación, entre otros documentos, el informe el grupo de trabajo 
WEHAB15 a los fines de dar una idea muy general de cada una de estas áreas. 
Agua y saneamiento. Hay 1.200 millones de personas en los países en desarrollo (PED) 
que no tienen acceso a agua potable en buenas condiciones, y 2.200 millones no disponen de 
saneamiento. La escasez de agua limpia provoca problemas de higiene y enfermedades. 
 
3 56ª asamblea mundial de la salud O.M.S., 5 de marzo de 2003. 
4 Carta Panamericana Sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Sostenible. Washington, D.C., 3 de octubre de 
1995. 
5 Todas las personas y familias: son, en la promoción y protección de la salud, responsables de limitar el uso y 
demanda de su patrimonio ambiental común, en cooperación con sus vecinos. C.P.S.A.D.S. 
6 Las comunidades locales: sean jurisdiccionales gubernamentables o grupos informales, tienen la responsabilidad 
de definir los intereses que tienen en común, en cooperación con sus vecinos y otros intereses comunitarios. 
C.P.S.A.D.S. 
7 Las organizaciones no gubernamentales y los grupos voluntarios de base: son responsables de ayudar a definir y 
alcanzar la satisfacción de las necesidades sociales de un desarrollo sostenible. C.P.S.A.D.S. 
8 Las empresas y las organizaciones de los trabajadores: especialmente en la agricultura, industria, la energía y los 
servicios, son responsables de reducir al mínimo el agotamiento de los de los recursos y la contaminación 
ambiental, de tomar las medidas correctivas necesarias y de garantizar la seguridad y la salud en el lugar de trabajo. 
C.P.S.A.D.S. 
9 Las instituciones sociales: incluyendo escuelas, seguridad pública y otras organizaciones de servicios, son 
responsables de tomar en cuenta los factores ambientales en su actividad y promover adecuados 
comportamientos ambientales. C.P.S.A.D.S. 
10 Las organizaciones de salud y ambiente: son los responsables de la identificación y evaluación de los riesgos 
ambientales para la salud, de la vigilancia epidemiológica, y de asesorar a los formadores de decisiones políticas en las 
organizaciones gubernamentales y privadas. C.P.S.A.D.S. 
11 Los medios de comunicación y educativos: deben fomentar las actividades positivas y los comportamientos 
públicos para la salud y el desarrollo humano sostenible. C.P.S.A.D.S. 
12 Las comunidades académicas, de investigación e intelectuales: Deben responder a las necesidades de la 
sociedad sobre conocimientos y desarrollo de pericias en consonancia con las tendencias ambientales y sociales. 
C.P.S.A.D.S 
13 Las legislaturas y ejecutivos elegidos: en todos los niveles políticos, son responsables del establecimientos de 
marcos políticos y leyes que permitan que los organismos gubernamentales y privadoslleven a cabo sus respectivas 
responsabilidades colaborativas y de vigilancia de la ejecución de políticas del país para la salud y el ambiente y el 
ambiente en el desarrollo humano sostenible. Cabe a los organismos gubernamentales ejecutar las acciones 
intersectoriales y cooperativas orientadas al desarrollo sostenible, prestando mayor atención a la participación de la 
ciudadanía. C.P.S.A.D.S. 
14 Los organismos internacionales. Multilaterales, bilaterales y voluntarios- están obligados a fortalecer mejor su 
apoyo a los beneficios humanos del desarrollo sostenible. C.P.S.A.D.S. 
15 Grupo de Trabajo WEHAB (Iniciales de las palabras en inglés agua, energía, salud, agricultura y biodiversidad). 
Síntesis de los documentos marco. Naciones Unidas. Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible Johannesburgo 
(Sudáfrica). Distr. Limitada 22 de agosto de 2002 Español. Original: inglés. 
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 Material bibliográfico 273 
Según Aceprensa16, el acceso al agua potable segura ha ido mejorando. Durante los años 
noventa, en África, Asia y Latinoamérica (que representan el 82,5% de la población mundial) el 
acceso al agua potable aumentó del 72 al 78% de la población total y el saneamiento del 42 al 
52%. Pero la cantidad de población desprovista sigue siendo inadmisible. 
¿Qué hacer entonces? Hay escasez de agua por lo cual hay que gestionarla de modo más 
eficaz. Visto así, hay coincidencia general que alcanzaría. Observemos los siguientes datos 
presentados en Johannesburgo17: Actualmente, un 70% va al riego agrícola, un 22% a la industria 
y solo un 8% al consumo humano. Se estima que el 60% del agua de riego se malgasta y, en la 
destinada al consumo humano, al menos un 25% se pierde por defectos de las cañerías. La 
propuesta era una mayor inversión: 23.000 millones de dólares al año frente a los 16.000 millones 
que se invierten hoy. 
Los servicios energéticos son esenciales para el desarrollo sostenible. La forma en que se 
producen, distribuyen y utilizan estos servicios afecta a las dimensiones sociales, económicas y 
ambientales del desarrollo. La falta de servicios energéticos modernos guarda estrecha relación 
con muchos indicadores de la pobreza, como la educación insuficiente, el cuidado de la salud 
inadecuado y las penurias que sufren las mujeres y los niños. 
Más de 2.000 millones de personas, que viven en áreas rurales pobres de países en 
desarrollo, no disponen de servicios modernos de energía, y utilizan madera y biomasa para 
calentarse, cocinar y alumbrarse. 
La demanda de madera contribuye a la deforestación en muchos sitios. En el sur 
argentino por ejemplo, mucho de los incendios forestales catalogados como intencionales, son 
provocados por pobladores de escasos recursos que necesitan leña para poder subsistir y es 
estratégico acarrearla de un sitio cercano de su hogar. El bosque quemado facilita la tarea. 
El problema no es la escasez de combustibles fósiles, sino el impacto ambiental. 
Las emisiones desmedida de dióxido de carbono, derivadas de la utilización de los 
combustibles sólidos provoca un sobre calentamiento de la tierra por acentuar en forma desmedida el 
efecto invernadero. 
 Hay datos que nos ayudan a interpretar la tendencia: El consumo mundial de energía está 
creciendo un 2% al año. Actualmente el consumo per capita es diez veces mayor en los países 
ricos que en los países en desarrollo. Pero la demanda de energía en el segundo grupo, crece a 
medida que se van industrializando, y está destinada a aumentar especialmente en el transporte. 
Las energías renovables representan solo un 4,5% de la producción total de energía. 
Qué hacer al respecto. La propuesta de la mayoría de los países es cumplir el protocolo de 
Kyoto (rechazado por la Administración Bush), que obliga a reducir las emisiones de CO2. 
Adoptar políticas que reduzcan las distorsiones en el sector de la energía reestructurando 
impuestos y abandonando subsidios que estimulan prácticas dañinas para el medio ambiente. 
Algunos mantienen que si hoy los combustibles fósiles resultan más competitivos lo son también 
por los subsidios. Hay propuestas para asegurar que la parte de energías renovables aumente 
hasta un 10% de la producción total de energía en todos los países para 2010. Algunos países se 
oponen a fijar unas cuotas iguales para todos. 
Los problemas de salud crean y perpetúan la pobreza, iniciando un círculo vicioso que 
dificulta el desarrollo económico y social y contribuye a la utilización insostenible de los 
recursos y la degradación del medio ambiente. Por esta razón, los esfuerzos por proteger la salud 
del medio ambiente deben estar estrechamente vinculados a programas para proteger la salud de 
las personas. El vínculo entre la salud y el medio ambiente es más evidente entre los pobres, que 
con frecuencia viven en asentamiento hacinados y sin seguridad, tanto en zonas rurales como 
urbanas. 
 
16 Aceprensa. 28/8/2002. 
17 Aceprensa. 28/8/2002. 
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 Material bibliográfico 274 
Aunque la esperanza de vida media ha aumentado significativamente y las tasas de 
mortalidad infantil y de niños ha disminuido –no todas las regiones del mundo han compartido 
estas mejoras en un plano de igualdad– siguen muriendo en el mundo millones de niños cada año a 
causa de enfermedades inmunoprevenibles, infecciones respiratorias agudas y enfermedades 
diarreicas. Las principales causas de muertes que se hubieran podido evitar en países de bajos 
ingresos están bien documentadas: comprenden SIDA, paludismo, tuberculosis, enfermedades 
infecciosas de la niñez ya mencionadas, condiciones de la maternidad y perinatales, deficiencias de 
micronutrientes y enfermedades relacionadas con el tabaco. Se suma también a estas, dietas no 
saludables, inactividad física y uso de tabaco y 
alcohol, así como a la calidad deficiente del medio ambiente. 
Hay muy pocas dudas de que las mejoras en estas esferas de la salud darían lugar a 
ingresos más altos, un mayor crecimiento económico y un menor crecimiento de la población, 
factores que implican importantes contribuciones al desarrollo sostenible. 
El problema de la productividad agrícola es que sigue habiendo millones de personas 
que padecen hambre, (unos 800 millones de personas sobre todo en áreas afectadas por 
catástrofes naturales y guerras) 
Se teme que no se pueda expandir más la tierra cultivable en Oriente Próximo, el Norte de 
África y Asia del Sur. La tala de árboles para ganar terreno cultivable contribuye a la erosión del 
suelo. 
En los PED la producción agrícola por persona ha subido un 52% desde 1961. En esos 
mismos países, la ingesta diaria de calorías también ha aumentado de 1.932 per cápita en 1961 –
casi lo justo para sobrevivir– a 2.650 en 1998. Esto ha sido posible gracias a que se ha 
multiplicado el rendimiento de la agricultura, reduciendo de paso la necesidad de ganar más 
tierra para el cultivo y, por tanto, la presión sobre el medio ambiente. 
En un informe publicado antes de la Conferencia, la FAO, haciendo un pronóstico de 
aquí a 2030, asegura que la producción agrícola seguirá aumentando y bastará para alimentar a 
una población de 8.300 habitantes en 2030. La mayor parte del aumento de la producción se 
deberá a una mayor productividad. En los PED, casi el 70% del aumento se deberá a un mayor 
rendimiento, un 20% a la expansión de la tierra cultivable y un 10% a la posibilidad de varias 
cosechas. El aumento de tierra cultivable será posible sobre todo en África subsahariana y en 
Latinoamérica. 
La FAOpropondrá en la Conferencia un programa contra el hambre, que requeriría una 
inversión anual de 24.000 millones de dólares, centrado en promover el desarrollo rural. La FAO 
aboga también por reducir los subsidios a las exportaciones agrícolas en el mundo desarrollado, 
y eliminar los elevados aranceles que impiden que los productos agrícolas de los países en 
desarrollo sean competitivos en los países de la OCDE. 
La variedad de formas de vida que ocupan la tierra, incluidos los genes, las especies y los 
ecosistemas, es conocida como diversidad biológica o biodiversidad. El inmenso valor de este 
vasto recurso todavía no se ha reconocido suficientemente. 
Por ejemplo, la diversidad genética sostiene el desarrollo de variedades de cultivos 
alimenticios y de especies animales. Ayuda también a las poblaciones silvestres a adaptarse a los 
cambios en las condiciones ambientales. La pérdida de la biodiversidad da lugar a graves 
reducciones en los bienes (como alimentos, medicinas y materiales de construcción) y los 
servicios (como el agua limpia y el ciclo de nutrientes) que los ecosistemas del planeta pueden 
proporcionar y que facilitan la prosperidad económica y hacen posible la supervivencia humana. 
En resumen, la biodiversidad constituye el fundamento del desarrollo sostenible. Se estima que 
el 40% de la economía mundial se basa en productos y procesos biológicos. De los 1.200 
millones de personas sumidos en la pobreza extrema, aproximadamente 900 millones viven en 
zonas rurales; por consiguiente, son sumamente dependientes de la biodiversidad como medio de 
subsistencia y son los más gravemente afectados por la pérdida de biodiversidad, la 
contaminación del agua y la degradación de la tierra. 
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 Material bibliográfico 275 
La pérdida total de especies por extinción es un motivo de preocupación. Se ha 
estimado que las tasas de extinción actuales entre mamíferos y pájaros pueden superar en 
más de 100 veces a la tasa que cabría esperar si no hubiera actividades humanas. No es una 
coincidencia que estas tasas a menudo vayan acompañadas de la extinción de idiomas y 
otras formas de diversidad cultural. 
 Es esperable que los documentos oficiales ya sea de la ONU o la OMS, rescaten y 
fortalezcan lo actuado en Johannesburgo, pero son muchas las voces que criticaron, algunos con 
dureza, la Cumbre Mundial. Es gráfico, como síntesis, el título del artículo de A. Aguirre De 
Cárcer (que se presenta resumido) “Luces y sombras del Plan de Acción”. 
Por esto, debemos fortalecer el llamado deber ético del adulto como agente del 
cambio social para el cuidado de la salud, ya que es “nuestra responsabilidad: de cada uno 
de nosotros- de todos nosotros”. Como estableció la Carta Panamericana Sobre Salud y 
Ambiente en el Desarrollo Sostenible. 
Lo sucedido al pie del cerro Chapelco es un ejemplo a imitar. 
 
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 Material bibliográfico 276 
 
 
RECOLECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LÍQUIDOS CLOACALES 
 
Prof. Adj. Eduardo J. Rondelli. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias 
Médicas, UNR. 
 
no de los problemas de mayor trascendencia que enfrentan las agrupaciones humanas es 
cómo controlar adecuadamente las aguas servidas, es decir como realizar los distintos procesos 
implicados en la recolección, tratamiento y control sanitario de estas aguas producidas en la vida 
doméstica, colectiva y por las industrias. Este problema se interrelaciona con tendencias sociales 
como la rápida urbanización y el crecimiento demográfico, el aumento de la pobreza y la 
miseria, el uso irresponsable de los recursos naturales, etc. 
El control de las aguas servidas (productos como la materia fecal, orina, agua del lavado 
de la ropa y alimentos, producto de las industrias) tienen importancia no sólo en la prevención de 
enfermedades especialmente de tipo infecciosas, sino también desde el punto de vista 
urbanístico, estético, conservación del medio, entre otras; por lo que el conocimiento del tema es 
vital para una adecuada promoción de la salud a nivel individual y comunitario. (La protección 
y promoción de la salud de todas las personas, en un ambiente que propicie su bienestar, debe 
ser el principal criterio que oriente las decisiones en la planificación y la gestión del desarrollo 
socioeconómico)1 
Existen una serie de aspectos a tener en cuenta la hora de estudiar la metodología que se 
utilizará para afrontar esta problemática. Más allá de las obvias limitaciones de los recursos 
económicos o el compromiso y la participación de la comunidad, se presentan situaciones de tipo 
técnico, que con una intención didáctica se pueden clasificar en: 
 
1. Aspectos geográficos 
Por ejemplo, un suelo compuesto por rocas y areniscas, es decir un terreno poroso y 
permeable, es generalmente más favorable que un suelo arcilloso que al ser impermeable no facilita 
la depuración biológica, sobre todo si la impermeabilidad reside en las capas superficiales porque 
esto favorece el estancamiento de las aguas. 
Cambia cuando las napas subterráneas están muy superficiales o si están más bien 
profundas. 
La estrategia a utilizar será distinta si una ciudad está emplazada a la vera de un río 
caudaloso como el Paraná con una alta capacidad autodepuradora, o si se trata de una población 
alejada de río, lagos o mares. 
 
2. Aspectos de la composición y cantidad de los desechos 
Esto está relacionado con la cantidad de habitantes, los hábitos de vida, desarrollo 
económico, población urbana o rural, etc. Por ejemplo, cada individuo produce al año alrededor 
de 48 Kg. de materia fecal y unos 438 litros de orina. Se ha calculado que en cada miligramo de 
materia fecal hay 70 a 80 mil microbios y que en los líquidos cloacales existen 100 mil bacilos 
coli y un basilo Ebeth por mm cúbico, además de una gran cantidad de protozoarios, larvas y 
huevos. Los líquidos cloacales están compuestos por agua (99,9%), materia sólida suspendida o 
disuelta (0,1%), gases disueltos, microorganismos, etc. En el caso de los líquidos residuales 
industriales, estos suelen tener mayor cantidad de sólidos totales suspendidos y sustancias 
químicas no biodegradables. 
Los profesionales responsables tienen o deben tener en cuenta mediciones como demanda 
bioquímica de oxígeno, (cantidad de oxígeno necesaria para estabilizar la materia orgánica sujeta 
 
1 Carta Panamericana sobre Salud y ambiente en el desarrollo humano sostenible. Washington, DC, 3 de octubre de 1995. 
U 
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 Material bibliográfico 277 
a descomposición contenida en los líquidos cloacales e industriales), la demanda química de 
oxígeno y el pH entre otros. Estas mediciones son necesarias para el control e intensificación de los 
tratamientos. 
 
Tratamiento 
A los fines sanitarios, el tratamiento puede ser clasificado en “natural” o “artificial”, y 
esto está relacionado de acuerdo a las siguientes alternativas. 
• Poblaciones que disponen de red domiciliaria de recolección de excretas (“cloacas”) 
• Poblaciones que no disponen de red domiciliaria de recolección de excretas: 
• pero que disponen de agua corriente. 
• que no disponen de agua corriente. 
 
Tratamiento natural 
Se utiliza en este caso la capacidad autodepuradora de las aguas en quese vierte el 
líquido. Este proceso requiere oxígeno disuelto para que actúe en función de la absorción de la 
materia orgánica o elementos biodegradables, que contienen los líquidos cloacales. En general, 
estos líquidos e incluso los afluentes industriales en nuestro país, se vierten directamente en 
cuerpos colectores como cursos de agua, lagos, terrenos, ya que se aprovecha la presencia de ríos 
caudalosos o la gran cantidad de terrenos libres. Pero la capacidad autodepuradora es limitada. El 
abuso, la falta de compromiso y responsabilidad, las conexiones clandestinas familiares o 
industriales, la falta de planificación y de políticas sectoriales, etc. crean un grave problema de salud, 
al generar la contaminación del agua y del suelo con microorganismos y sustancias químicas 
nocivas para la salud. 
 
Tratamiento artificial 
Se explicará con cada una de las alternativas ya detalladas. 
En las áreas que carecen de redes cloacales y en las que la vivienda no tiene agua 
corriente, el papel del médico de atención primaria es más definido e importante. La idea es que 
cada hogar disponga de un adecuado sistema de eliminación de excretas para el cuidado de la 
salud de sus integrantes, evitando que el mismo no perjudique el medio ambiente que los rodea. 
Se debe conocer y tener una concepción general de este tema, ya que la falta de agua 
potable y la eliminación de aguas servidas constituyen casi las dos más importantes vías de 
transición de enfermedades, sin olvidar los hábitos higiénicos, la disposición domiciliaria y final 
de la basura, las características e higiene de las viviendas, la higiene de los alimentos, imbricados 
estos con las características socioeconómicas de los distintos grupos de poblaciones. 
Al no poder disponer de arrastre de agua, el sistema debe estar construido fuera de la 
vivienda. La letrina sanitaria es el método de elección, ya que si la misma está adecuadamente 
construida, cumpliría con los siguientes requisitos: 
(a) La capa superficial de la tierra no debe ser contaminada. 
(b) No debe contaminarse las aguas superficiales ni las subterráneas. 
(c) Las excretas no deben ser alcanzadas por las moscas ni otros insectos o animales. 
(d) No debe manipularse la excreta reciente o de no ser posible debe reducirse al mínimo. 
(e) El método debe ser simple y de costo accesible tanto para la familia o para la A.P.S., si ésta o 
algún Programa decide financiarla. 
Consiste en un pozo excavado directamente en el terreno, de 1,10 m de largo por 0,70 m 
de ancho y 2,50 de profundidad. Funciona bien para un grupo familiar de aproximadamente 10 
miembros, siempre que sea de uso exclusivo de excretas. La durabilidad puede ser de tres años. 
El pozo debe estar cubierto por una losa a la turca y una casilla que debe adaptarse a las 
dimensiones de la losa y por lo menos de 2 m de altura con techo inclinado, puerta y ventilación 
protegida por malla metálica. Las paredes y el techo pueden ser de distintos materiales, que 
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 Material bibliográfico 278 
dependerán de la zona y los recursos económicos disponibles. Pueden ser de ladrillos, 
prefabricada, cañas, madera. Recordar que la vida del pozo es limitada y es estratégico buscar 
algún sistema de construcción que pueda ser trasladado. 
Debe estar ubicado no muy distante de la vivienda, pero evitando construirlo cerca de 
acequias o canales para que no haya filtraciones. 
Si en el mismo terreno existe una fuente de extracción de agua, la letrina debe ser 
colocada 
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distante unos 15 metros en el sentido del escurrimiento de la napa subterránea. Si el terreno es 
arenoso, la distancia puede ser menor. Si por el contrario el terreno tuviera fisuras o es de piedras 
caliza, la distancia debe ser mayor. 
Cuando un pozo cumplió su ciclo –esto es, cuando el contenido de sustancias orgánicas 
en descomposición está cerca de la superficie (a unos 60 cm.)– debe llenarse con cal y tierra y 
trasladar la letrina u otro lado del terreno. 
Resumiendo: 
I. Se colocará en terrenos secos libre de inundaciones. 
II. En los terrenos con pendientes se ubicará en las partes más bajas y la bomba de agua en la 
parte más alta. 
III. La distancia mínima entre la letrina y cualquier fuente de agua debe ser de 15 m. 
IV. La distancia mínima vertical entre el fondo de la letrina y el nivel del manto de aguas 
friáticas será de 1.5 m. 
V. La distancia mínima con la vivienda será de 5 m. 
El buen funcionamiento dependerá, además, de cómo está construida y de las 
características del terreno, de cómo se la cuida. Debe tenerse en cuenta entre otros los siguientes 
detalles: 
I. Limpiarla y mantenerla libre de otros desechos. 
II. No utilizarla de depósito. 
III. Evitar que entren animales, inclusive los domésticos. 
IV. Cuando no está en uso mantener tapada. 
V. Arrojar los papeles dentro del pozo. 
VI. No arrojar dentro ningún tipo de aguas, ni de lluvia ni de lavado. 
VII. No arrojar basura ni cenizas. 
VIII. No poner en el pozo desinfectante. Si se notan mosquitos, coloque dentro del mismo algún 
producto como acaroína (un vaso semanal basta). 
Existen distintos tipos de letrinas de acuerdo a mayores disponibilidades de terreno y/o 
económicas que permitirían mayor durabilidad. Otras se han ideados para adaptarlas a terrenos 
con napas muy superficiales o terrenos muy rocosos (letrinas con foso impermeable, letrina 
elevada), pensadas para ser utilizadas por grupos de población que viven en asentimientos 
irregulares, etc. 
• El pozo negro es usado cuando la vivienda tiene provisión de agua corriente, ya que la 
eliminación de excretas se realiza mediante una instalación de cañerías internas, de modo 
que el baño puede instalarse en el interior de las casas. Estas cañerías que conducen a un 
pozo excavado en el terreno (el pozo puede desagotarse). Este método se ve mejorado si al 
pozo negro se le interpone una cámara séptica en la cual se depositan los sólidos, 
sufriendo un proceso de transformación anaeróbica. 
• En los casos en que se disponga de red domiciliaria deberían utilizarse plantas de 
tratamiento de líquidos cloacales. En ellas se cumplen distintos procesos unitarios que, 
combinados, van a ejercer un tratamiento eficiente. 
a) Tratamiento primario. Las aguas residuales que entran en una depuradora contienen 
materiales que podrían atascar o dañar las bombas y la maquinaria. Estos materiales se 
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 Material bibliográfico 279 
eliminan por medio de rejas gruesas, rejas finas verticales, se pueden queman o se entierran 
tras ser recogidos manual o mecánicamente. El agua residual puede pasar a continuación a 
través de una trituradora, donde las hojas y otros materiales orgánicos son triturados para 
facilitar su posterior procesamiento y eliminación que se efectúa a través otros procesos 
físicos como sedimentación, cámara de arena, flotación, desecación, etc.). 
b) Tratamiento secundario. Incluye una serie de procesos biológicos (el filtro de goteo, el lodo 
activado y los lechos percoladores, lagunas de estabilización, laguna aireada, etc.). 
c) Tratamiento terciario. Incluye la desinfección con cloro gaseoso, hipoclorito de Na o de Ca, 
etc.). 
Respecto a las lagunas de estabilización (también llamadas lagunas naturales) su 
profundidad varía, por ejemplo, de 50 a 60 cm (en el caso de las aeróbicas) a 3 o 4 m de 
profundidad (laguna anaeróbica). 
En las aeróbicas hay un proceso de oxidación bacteriano, en el que se produce una 
transformaciónde los residuos orgánicos presentes en los líquidos cloacales en subproductos 
como gases y agua. A través de un proceso fotosintético gobernado por algas, se incorpora una 
cantidad de oxigeno al medio, necesario para que la oxidación de las bacterias se lleve a cabo 
como proceso aeróbico. En las lagunas anaeróbicas el proceso de degradación se realiza sin la 
presencia de oxígeno, pero con intervención de otro tipo de bacterias, que son aptas para un 
tratamiento inicial del líquido cloacal y su acondicionamiento para su tratamiento posterior en 
una laguna aeróbica. De hecho, una secuencia de laguna, donde el líquido cloacal entra por una y 
sale para entrar en otra y salir, mejora la eficiencia desde el punto de vista de eliminación de 
materia orgánica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Material bibliográfico 280 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
“Propuesta Educativa para un Programa de Eliminación de Excretas”. Servicio Nacional de Agua 
Potable y Saneamiento Rural. Departamento de Promoción Social. Documento Técnico Nº 6. Ministerio 
de Obras y Servicios Públicas. Subsecretaría de Recursos Hídricos. Buenos Aires, 1982. 
SANTHIÁ M.Á., LIBORIO M.: Publicación Interna de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social. 
Facultad de Ciencias Médicas, UNR, 2002. 
SANTHIÁ M.Á.: “Problemas Actuales de Higiene del Medio”. Mimeo. 
SAN MARTÍN H.: “Salud y Enfermedad” 3ª edición. Ed. La Prensa Médica Mexicana, México. 
“Carta Panamericana sobre Salud y ambiente en el desarrollo humano sostenible”. Washington, DC, 3 
de octubre de 1995. 
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 Material bibliográfico 281 
 
REGULACIÓN DEL pH 
 
Dra. Marta Rasia, Dra. Gladis Hernández, Dra. Alejandra Luquita. Cátedra de Biofísica, Facultad 
de Ciencias Médicas, UNR. 
 
Contenidos 
✓ Mezclas reguladoras o soluciones tampón o Buffers. 
✓ Ecuación de Henderson-Hasselbach. 
✓ Mecanismo de acción amortiguadora. 
✓ Propiedades de las mezclas reguladoras. 
✓ Buffers fisiológicos. 
✓ Bases buffer o aniones pH dependientes. 
✓ Sistema de los fosfatos. 
✓ Sistemas de los ácidos orgánicos y sus sales. 
✓ Sistema del amonio. 
✓ Sistemas de aminoácidos y proteínas. 
✓ Sistema del bicarbonato. 
✓ Sistema de la Hemoglobina. 
 
Introducción 
n condiciones fisiológicas, el organismo recibe un aporte permanente de iones H+ que tiene 
un doble origen: 
▪ el metabolismo de los glúcidos y lípidos que aportan permanentemente ácidos orgánicos 
(ejemplo aceto - acético, hidroxibutirico, láctico, succinico, etc.). 
▪ la alimentación como consecuencia de la degradación de algunas proteínas (ejemplo caseína). 
 Y es necesaria una salida de H+ para evitar su acumulación. Esa salida se efectúa a través 
de la eliminación de CO2 por el pulmón o de H+ por el riñón. 
 Por otra parte en determinadas situaciones patológicas puede alterarse la entrada o salida 
de H+ del organismo. Ejemplos: en alteraciones metabólicas como la diabetes o en trastornos 
digestivos como diarreas o vómitos. Por esta razón, el organismo posee mecanismos que 
controlan el pH de su medio interno. Así ante una agresión ácida o básica, el organismo opone tres 
líneas de defensa sucesivas que intervienen una después de la otra en el siguiente orden: 
1. Mezclas reguladoras fisiológicas del medio interno (celular, extracelular y sanguíneo), que 
amortiguan en forma inmediata cualquier variación de pH. 
2. El sistema respiratorio que interviene en segundo lugar controlando la eliminación pulmonar 
de CO2. 
3. El riñón interviene como último resorte por ser el más lento, pero el más efectivo mecanismo 
de regulación. A su cargo está la corrección final del trastorno ya que solo a este sistema le 
compete controlar la eliminación de H+ y la reabsorción del ión básico HCO3 – de acuerdo a las 
necesidades del organismo. La prueba más evidente de la magnitud de este mecanismo es la 
variabilidad del pH de la orina que puede ir de 4,4 a 8. 
 Estos mecanismos también funcionan en la regulación fisiológica de la [H+]. 
 Nos dedicaremos especialmente al estudio del primer mecanismo regulador (mezclas 
reguladoras fisiológicas), para lo cual veremos previamente conceptos de aplicación general a 
todas las mezclas reguladoras. 
 
MEZCLAS REGULADORAS O SOLUCIONES TAMPÓN O BUFFERS. 
 Son aquellas mezclas que impiden variaciones importantes de pH ante el agregado de un 
ácido o una base, absorbiendo H+ o liberándolo según la necesidad. Son de uso generalizado en 
el laboratorio y constituyen la primera línea de defensa del pH del medio interno. 
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 Material bibliográfico 282 
 
 Están formadas por la mezcla binaria de: 
a) Un ácido débil y la sal del mismo ácido formada neutralizando ese ácido con una base fuerte 
(Ej. ácido acético y acetato de sodio), 
b) Una base débil y la sal de la misma base formada neutralizando esa base con un ácido fuerte 
(Ej.: amoníaco y cloruro de amonio). 
 Estudiaremos aquí las características de las mezclas reguladoras del primer tipo, debido a 
que son las más comunes en el rango de pH en que operan los sistemas biológicos. 
 
ECUACIÓN DE HENDERSON- HASSELBACH 
Esta ecuación nos permite calcular el pH de una mezcla reguladora conociendo: 
a) la constante de disociación del ácido (Ka) y 
b) la relación entre las concentraciones del ácido y de la sal ([sal] / [ácido]) 
 Para la deducción de esta ecuación tomaremos como ejemplo una mezcla simbólica 
compuesta por un ácido (AH) y su sal de Sodio (ANa). El ácido por ser un ácido débil tiene poca 
tendencia a disociarse y, por lo tanto, provee al medio escasos iones. 
 AH A- +H+ 
 Por su parte la sal, que es un electrolito fuerte, libera gran cantidad aniones A- que son 
comunes a la sal y al ácido: 
 ANa → A- + Na+ 
 Estos aniones liberados por la sal, aumentan la concentración de A- desplazando a la 
izquierda la disociación del ácido y disminuyendo aún más el número de moléculas de ácido 
disociadas y por ello la concentración de H+ libres. 
 La constante de disociación de este ácido (Ka) es: 
Ka = [A-]. [H+]/ [AH] 
 Hemos visto que el valor de Ka depende de la fuerza del ácido, siendo mayor cuanto más 
fuerte es el ácido. Por ser una constante, cuando aumenta la concentración de uno o de los dos 
productos, la reacción se desplaza hacia la izquierda para mantener la relación constante. 
 Si de la ecuación anterior despejamos [H+] obtenemos: 
[H+] = Ka. [AH] / [A-] 
Aplicando logaritmo negativo a esta expresión, queda: 
-log [H+] = -logKa – log [AH] 
 [A-] 
Empleando la misma notación que la de la escala de pH resulta: 
 pH = pKa + log [A-] 
 [AH] 
(La relación [AH] / [A-] se invierte al cambiar el signo al logaritmo). 
La notación pKa = - log Ka. Aparte vale subrayar que, así como al aumentar H+ 
disminuye el pH, al aumentar el valor de Ka –cuanto más disociado el ácido- menor es su valor 
de pKa. 
 Los iones A- del medio provienen de la sal ANa y del ácido AH. La sal, como dijimos, 
está completamente disociada y el ácido, por ser débil, lo está muy poco y menos aún por efecto 
inhibidor de la gran concentración de A- provista por la sal. Por lo tanto, la contribución de A- 
por disociación del ácido puede considerarse despreciable y en consecuencia la [A-] en la mezcla 
se considera igual a la [sal]. Por otra parte, la [AH] que representala parte del ácido no disociada 
pH = pKa +log [sal] / [ácido] 
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 Material bibliográfico 283 
puede considerarse igual a [ácido] ya que este está extremadamente poco disociado. De este 
modo la ecuación puede ser escrita: 
 
 Esta es la ecuación de Henderson-Hasselbach que permite calcular el pH de una mezcla 
reguladora. 
 Como puede deducirse de la ecuación, el pH de la mezcla depende de la proporción en 
que se hallan el ácido y la sal y no de sus concentraciones absolutas. 
 
MECANISMOS DE ACCIÓN AMORTIGUADORA 
 Dada la mezcla reguladora AH - ANa, hemos dicho que el ácido está extremadamente 
poco disociado, de modo que en la solución predominan las moléculas sin disociar [AH]. 
 
 AH A- + H+ 
 
 Mientras que las sal se encuentra completamente disociada: 
 
 ANa A- + Na+ 
 
 Estudiaremos el comportamiento de la mezcla frente al agregado de un ácido y/o base 
fuerte. 
 
• Agregado de ácido fuerte 
Cuando se agrega al sistema un ácido fuerte, aparecen en el medio muchos iones 
H+. Considerando el equilibrio de disociación del ácido, se comprende que ese aumento de H+ 
tenderá a mover la reacción hacia la izquierda, es decir, esos H+ reaccionarán con los aniones A- 
provenientes de la sal para formar moléculas de AH sin disociar. Se puede decir entonces que los 
H+ agregados al medio han sido captados por la sal para formar moléculas no disociadas de AH 
que no acidifican el medio. 
 Otra forma de interpretarlo es considerando que la mezcla reguladora ha destruido al 
ácido fuerte, formando en su lugar una cantidad equivalente de ácido muy poco disociado, es 
decir, dejando muy pocos H+ libres. La concentración de sal, por ser ésta quien cedió los aniones 
A-, habrá disminuido en la misma proporción en que aumentó la concentración del ácido débil. 
 Es interesante destacar que esta amortiguación del agregado de un ácido fuerte, fue 
posible por la naturaleza del ácido que constituye la mezcla reguladora. Siendo éste un ácido 
débil, puede desplazar su equilibrio hacia la formación de ácido no disociado, cosa que no es 
posible con un ácido fuerte que se disocia totalmente. 
 
• Agregado de una base fuerte 
Cuando ingresa al sistema una base fuerte los OH- de la misma consumen los H+ del 
ácido débil para formar agua. 
 HA + OH- H2O + A- 
Pero, como consecuencia de la desaparición de los H+ el equilibrio de disociación del AH 
se desplaza hacia la derecha, regenerando los H+ consumidos: 
 
AH A- + H+ 
 La mezcla reguladora ha amortiguado así el ingreso de la base fuerte: los HO- liberados al 
medio han sido neutralizados, pero la concentración del ácido débil disminuyó en una cantidad 
equivalente a la [OH-] que ingresó y la concentración de sal aumentó en la misma proporción. 
 Del análisis del mecanismo de la acción amortiguadora es posible concluir que: 
La mezcla reguladora no impide los cambios de pH pero atenúa considerablemente 
estos cambios. 
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Ejemplo: Se tiene una mezcla amortiguadora con iguales concentraciones 0,01 Eq/l de ácido y 
de sal, siendo el pKa = 7,2. El pH de la mezcla es 7,2. 
Se agrega a la misma 0,005 Eq/l de ácido fuerte. El nuevo pH será: 
 
pH = 7,2 + log (0,01 - 0,005) = 6,72 pH = 7,2 – 6,72 = 0,478 
 (0,01 + 0,005) 
 
de no existir la mezcla es decir, si esa cantidad de ácido hubiera sido agregada al agua, el pH 
antes de su agregado sería el pH del agua: 7,0 y el de después: 
 
 pH = - log ácido = - log 0,005 = 2,30 pH = 7,0 – 2,3 = 4,7 
 
En este ejemplo se puede ver el efecto amortiguador de la mezcla, de manera similar se 
puede calcular la amortiguación del ingreso de 0,005 Eq/l de base fuerte: 
 
pH = 7,2 + log (0,01 + 0,005) = 7,68 pH = 7,2 – 7,53 = - 0,48 
 (0,001 – 0,005) 
 
CAPACIDAD O EFICACIA AMORTIGUADORA 
 Una mezcla es más eficaz cuanto más resista la variación de pH, por lo que su capacidad 
o eficacia se define como: 
 La cantidad (número de equivalentes) de ácido o base fuerte que provoca en el 
sistema un desplazamiento de pH de una unidad. Y se calcula: 
 
Eficacia = número de equivalentes de ácido o base que ingresan 
variación de pH 
 
 En el ejemplo anterior: eficacia = 0,005 Eq/l = 0,01 
 0,48 
 
PROPIEDADES DE LAS MEZCLAS REGULADORAS 
 Del análisis de la ecuación de Henderson-Hasselbach puede deducirse: 
EL pH de una mezcla reguladora depende de 
• La naturaleza del ácido débil que la integra, el cual determina el valor de Ka que es una 
constante característica de cada ácido. 
En el caso particular en que los componentes de la mezcla tengan iguales concentraciones 
(relación sal / ácido = 1), el pH tendrá el mismo valor que pKa: 
 pH = pKa + Iog 1 = pKa+ O = pKa 
• La proporción relativa entre la sal y el ácido, pero no de las concentraciones absolutas de 
éstos. Así cuando se diluye una mezcla reguladora, las concentraciones de sal y ácido 
decrecen paralelamente, de modo que la relación sal / ácido permanece constante, y en 
consecuencia el pH no varía. 
 
La eficacia de una mezcla reguladora depende de: 
• La concentración relativa de sus componentes. 
 Puede demostrarse que una mezcla reguladora tiene su máxima capacidad amortiguadora 
cuando las concentraciones del ácido débil y de la sal son iguales. 
 En este caso particular, como ya vimos, se cumple que: 
pH = pKa 
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 Material bibliográfico 285 
 Sería demasiado largo analizar matemáticamente un ejemplo de lo enunciado aquí, pero 
puede hacerse tomando dos mezclas reguladoras con igual concentración total (suma de las 
concentraciones de sus componentes) y diferente proporción de los mismos. 
Además está ampliamente demostrado en forma experimental que en una mezcla 
reguladora cualquiera, cuando el pH del medio coincide con el del pKa del ácido, es necesario 
agregar más ácido o más base para producir un mismo salto de pH que cuando el pH del medio 
está alejado del pKa del ácido. 
Así es posible decir, en términos generales, que la resistencia a modificarse de la relación 
sal ácido por el agregado de ácido o álcalis es máxima cuando el cociente es igual a la unidad. 
Por lo tanto para una dada concentración absoluta, la capacidad reguladora es máxima cuando 
contiene cantidades equivalentes de ácido y de sal. 
 Dicha capacidad disminuye cuando la relación sal ácido cambia en cualquier sentido. 
Aunque es difícil dar un límite exacto se acepta en general, que una mezcla reguladora sigue 
teniendo capacidad amortiguadora útil siempre que la sal no sea más de 10 veces la ácido y a la 
inversa, mientras la ácido no supere 10 veces la sal. Lo que equivale a decir que la relación sal 
/ ácido debe estar dentro del intervalo 10 - 0,1 o bien que la mezcla será efectiva en un rango de 
pH entre: 
pH = pKa + log 10 = pKa + 1 
pH = pKa + log 0,1= pKa – 1 
 Esta premisa adquiere particular interés cuando se necesita escoger una mezcla 
reguladora para actuar a un determinado valor de pH. En este caso se prefiere aquella cuyo pKa sea 
más próximo a ese pH. 
 
• Las concentraciones absolutas del sistema. 
Si bien el pH de una mezclareguladora no varía cuando se la diluye, su capacidad o 
eficacia amortiguadora será menor cuanto más diluida. 
 
Esto se puede demostrar por cálculo. 
Para ello consideremos dos sistemas amortiguadores: 
Uno formado por AH 1M y ANa 1M y otro obtenido diluyendo el primero 100 veces (AH 0,01 M y 
ANa 0,01 M). A ambos sistemas se le agregan 0,005 Eq de ácido fuerte, calculemos el pH de cada 
uno. 
 
1 - En el sistema [AH] = [ANa] = 1 molar 
 pH = pK a + log sal = pKa + log 1 = pKa 
ácido 
 
 Luego del agregado de ácido tenemos: 
[ANa] = 0,995 M 
[AH] = 1,005 M 
pH =pKa + log 0,995 = pKa + 0,004 
 1,005 
pH = pKa + 0,004 pH = 0,004 
 
2 - En el segundo sistema [AH] = [ANa] = 0,01 N, el pH original es igual al anterior, la dilución 
no afecta la proporción entre los componentes. 
Luego del agregado de H+, el nuevo sistema queda formado por: 
[ANa] = 0,005 M y [AH] = 0,015 M 
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 Material bibliográfico 286 
Entonces 
pH = pKa + log 0,005 
 0,015 
pH = pKa - 0,47 pH = 0,47 
 Como se pudo comprobar la mezcla diluida tiene igual pH pero es menos eficaz, porque 
para el mismo agregado de ácido permitió una mayor variación de pH. 
 
¿CUÁLES SON LOS BUFFERS QUE FUNCIONAN REGULANDO EL pH DE NUESTRO 
MEDIO INTERNO? 
 
BUFFERS FISIOLÓGICOS 
 La concentración de H+ es una de las constantes del medio interno que se mantiene dentro 
de límites muy estrechos porque es muy importante evitar variaciones y en consecuencia el 
organismo dispone de un eficaz mecanismo de regulación. El más inmediato componente de este 
mecanismo está formado por un sistema de amortiguadores denominados amortiguadores 
fisiológicos. 
El medio interno contiene múltiples especies químicas que funcionan como buffer al pH 
fisiológico. Entre éstos se destacan principalmente el sistema del bicarbonato, el de las proteínas 
y el de los fosfatos. La importancia relativa de cada uno de éstos varía según el compartimento 
del organismo que se considera. 
 Con respecto a la sangre, desde el punto de vista de sus buffers, es un sistema de dos 
compartimentos: el plasma y los glóbulos rojos. El plasma contiene tres sistemas buffer 
importantes: bicarbonato, fosfato y ciertas proteínas que actúan como tales. El sistema buffer del 
bicarbonato es el principal, siendo responsable del 75 % de la capacidad tampón de este 
compartimiento. En los glóbulos rojos, por otra parte, el buffer más importante es el de la 
hemoglobina a quién corresponde el 60% de la capacidad amortiguadora total de los mismos, 
siguiéndole el sistema CO3H- con el 30% y en proporción relativamente más pequeña el de los 
fosfatos. 
 Es interesante destacar aquí que, si bien el plasma y los glóbulos rojos constituyen 
compartimientos separados con características especiales, actúan en forma sinérgica y en 
conjunto constituyen un mecanismo óptimamente adaptado para tamponar los equivalentes 
ácidos originados por el metabolismo celular favoreciendo simultáneamente el intercambio 
gaseoso a nivel tisular y pulmonar. Dado que, en cuanto a su actividad como buffer, se considera 
a la sangre como un compartimiento único que intercambia y se equilibra con todos los tejidos, 
es la sangre el medio que se estudia cuando se desean obtener datos de la situación ácido base de 
un organismo. 
 En el compartimento intracelular, adquiere particular importancia el sistema de los 
fosfatos y el de las proteínas y en menor escala el de CO3H-. Cuando el organismo es sometido a 
una sobrecarga de ácido o de base, los sistemas buffer del compartimiento intracelular actúan en 
forma conjunta con los del extracelular para amortiguar el pH. 
 El buffer principal del líquido intersticial, incluyendo la linfa, es el HCO3 y también 
contiene fosfatos en concentraciones pequeñas. Este compartimento posee una capacidad buffer 
muy similar a la del plasma, debido a que ambos fluidos tienen la misma concentración de 
HCO3-. 
 La parte mineral del hueso, que también interviene en la homeostasis del pH está 
depositado en la superficie del esqueleto, en forma de cristales de hidroxiapatita, cubierta por 
una capa amorfa de absorción que contiene Na+, Ca++, K+, Mg++, así como carbonato y citrato. 
 Como se observa, el medio interno no posee un único sistema buffer sino varios, de tal 
manera que la H+ en ese medio se halla en equilibrio con todos los pares buffer existentes. Así toda 
modificación en la H+ repercute no sólo en el más eficaz, cambiando su relación sal / ácido sino 
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 Material bibliográfico 287 
también en la relación sal / ácido de los otros buffer, de forma que el efecto sobre cada uno es 
menor. 
 La expresión principio isohídrico se utiliza para designar el hecho de que todos los pares 
buffers se hallan en equilibrio con la misma H+, es decir: 
pH = pKa + log [HPO4=] / (H2PO4-] = pKa + log [HCO3 - ] /  PCO2 = pKa +log [Prot-] / [HProt] 
 Por lo tanto ante un desequilibrio ácido - alcalino hay refuerzo recíproco de la acción de 
los diversos amortiguadores y es suficiente analizar el comportamiento de un solo par buffer para 
comprender la respuesta de todo el conjunto buffer a dicho disturbio. 
 
 A continuación se expondrán las características particulares de cada una de las mezclas 
reguladoras que actúan en el organismo, hecho que permite denominarlas mezclas reguladoras o 
buffer fisiológicos. 
 
BASES BUFFERS O ANIONES pH DEPENDIENTES 
Retomando el concepto de ácidos fuertes y débiles, podemos deducir que los ácidos 
fuertes, que se disocian totalmente, producen una concentración de aniones que no se modifica 
por variaciones del pH del medio. A la inversa los débiles se disocian muy poco y el equilibrio 
de la disociación está fuertemente influenciado por la concentración de H+ que es uno de los 
productos de la reacción. 
Se denominan aniones pH dependientes a los aniones cuya concentración depende de 
concentración de protones en el medio. Por esto la concentración de estos aniones, en sangre, 
son un índice del estado ácido-base del paciente. Fácilmente se comprende que lo aniones (sales) 
de las mezclas amortiguadoras son aniones pH dependientes. Son ejemplos de ellos: HCO3 -, 
HPO4 =, Pr -, Hb- etc. 
 Se los denomina pH dependientes para diferenciarlos de aquellos como el SO4= y el Cl- 
que provienen de ácidos fuertes (H2SO4, HCl respectivamente), que al disociarse totalmente 
liberan aniones cuya concentración es independiente del pH del medio. 
 Considerando el principio isohídrico y los mecanismos de la acción amortiguadora 
podemos deducir que frente a un aumento en la concentración de protones todos los aniones capaces 
de captarlos reaccionarán con los mismos para neutralizarlos, impidiendo así modificaciones 
importantes del pH del medio interno y formarán los ácidos débiles correspondientes. 
 El plasma tiene una concentración de bases buffer (BB) en condiciones normales 
aproximadamente igual a 41 mEq /I de los cuales el HCO3- aporta 24 mEq /l y los proteinatos 17 
meq /l, mientras que los H PO4 = son cuantitativamente insignificantes. 
 La sangre entera tiene una concentración de bases buffer mayor (47 meq /I) y por lo tanto 
una capacidad amortiguadora superior al plasma, debido a las mezclas reguladoras contenidas en 
los eritrocitos. La concentración de bases buffer en la sangre entera depende del hematocrito y de 
la concentración de hemoglobina y como estos factores se modifican con la edad y el sexo, cada 
individuo tiene su propio valor normal de bases buffer. 
 Lo visto en los “Mecanismos de laacción amortiguadora” nos permiten comprender 
cómo y por qué se modifica la concentración de las bases buffer en los disturbios ácido-base. 
 
Sistema de los fosfatos 
 El ácido fosfórico (H3PO4) es un ácido débil poliprótico que existe en el organismo en 
forma libre en muy pequeña proporción y unido, también a compuestos orgánicos de interés 
biológico. 
 
 Cede sus protones en tres etapas: 
 H3PO4 H2PO4-+ H+ pKa1 =2,1 
 
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 Material bibliográfico 288 
 H2PO4- H PO4 = + H+ pKa2 =7,2 
 
 HPO4 = PO43- + H+ pKa3 = 12,7 
 
 El PKa de la segunda etapa es el más cercano al pH del medio interno. A 7.4, la primera 
disociación se ha completado y la última no alcanza a producirse, de modo que en nuestro organismo 
solo existen los fosfatos H2PO4- y H PO4 = que actúan como el ácido y la sal de ese par buffer. A 
la temperatura del organismo y a la fuerza iónica del plasma, el PKa toma un valor de 6,8 de 
modo que la relación sal / ácido (HPO4 =/ H2PO4-) resulta ser 4 a 1. Siendo la concentración de la 
sal 4 veces mayor que la del ácido este buffer es más eficaz para tamponar el ingreso de ácidos 
que el de bases, lo que es una ventaja biológica ya que el organismo produce principalmente 
equivalentes ácidos. 
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 
Dado que la eficacia de la amortiguación depende de la concentración absoluta del sistema y de 
la proximidad del pK al pH a regular, este buffer, aunque está bastante diluido en el plasma y en 
el líquido intersticial, cumple bien el segundo requisito y por eso es un eficiente regulador 
fisiológico. 
 En la célula, se hallan los fosfatos orgánicos (hexosafosfatos, glicerofosfatos, fosfolípidos 
y fosfoproteínas) en mayor concentración que en el plasma por lo que constituyen uno de los 
amortiguadores intracelulares más importantes. 
 Los fosfatos inorgánicos que ingresan con el alimento, se eliminan por orina, por lo que 
en ella se hallan en mayor concentración y tienen mayor importancia en la regulación de su pH. 
Como el pH de la orina, en condiciones normales, es próximo a 6, en ella la relación HPO4=/ H2 
PO4- es 1 a 4, es decir, inversa a la del plasma. 
 
Sistemas de los ácidos orgánicos y sus sales 
 Estos ácidos –por ej.: pirúvico, láctico, acético, butírico, etc.– provienen del metabolismo 
celular. Como su concentración en sangre es muy baja y su pKa está alejado del pH fisiológico, su 
acción amortiguadora en plasma tiene poco interés, aunque son más importantes en el interior 
celular. 
 
Sistema del amonio 
 Está constituido por una base débil (amoníaco NH3) que en medio ácido capta protones 
formando el ión amonio (NH4+). Este es el ácido conjugado que en medio alcalino libera el 
protón y genera NH3. 
La ecuación correspondiente es: 
 NH3 + H+ NH4+ pK = 9,24 
 
 Este sistema de especial importancia en el proceso de acidificación urinario. Cuando se 
secretan grandes cantidades de ácido fuerte por orina, la capacidad amortiguadora de los buffer 
urinarios puede agotarse al alcanzar un pH de 4,5 a 5, es entonces cuando adquiere importancia 
el buffer de amonio. El NH3 es sintetizado por las células tubulares y como es liposoluble, 
atraviesa las membranas celulares por difusión simple pasando a la luz tubular donde capta los 
H+ formando NH4+, el cual, por ser insoluble en lípidos, queda retenido en el fluido tubular. 
 De esta manera los H+ son reemplazados por iones NH4+ y el pH aumenta permitiendo 
una mayor eliminación de protones sin acidificar excesivamente la orina. 
 
Sistemas de aminoácidos y proteínas 
 Son amortiguadores de características muy especiales por su naturaleza anfótera. 
Los aminoácidos son sustancias que reúnen en su estructura grupos de carácter básico 
(NH2: amino) y de carácter ácido (COOH: carboxílo) por lo que se comportan como anfolito. 
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 Material bibliográfico 289 
 
 R – NH2 R – NH3+ 
 ¦ → ¦ (sal interna) 
 COOH COO- 
 
En principio su acción depende de que en medio ácido se comportan como bases y en 
medio básico como ácidos equilibrando la reacción del medio. El pH al cual la disociación ácida 
tiene el mismo valor que la básica, de modo que la carga eléctrica de la molécula es cero, se 
denomina punto isoeléctrico (pI) 
 
 R—NH2 R – NH3+ R – NH3+ 
 ¦ → ¦ → ¦ 
 COO- COO- COOH 
 
 pH > pI pH = pI pH < pI 
 Las proteínas al estar constituidas por aminoácidos poseen numerosos grupos básicos y 
ácidos libres por lo que también son anfolitos. En solución acuosa existen como iones en los que el 
grupo NH3+ es el ácido conjugado de la base NH2 y el COO- es la base conjugada del grupo 
COOH. 
 Las proteínas del plasma, cuyo punto isoeléctrico está en la zona débilmente ácida, al pH 
alcalino el medio interno se comportan como ácidos débiles, y el equilibrio entre el ácido y su 
base conjugada se puede representar: 
 
 PrH Pr - + H+ 
 proteína ácida proteinato 
 
 En el caso de aquellas proteínas que presentan un grupo imidazol (ej: Hemoglobina), 
como su punto isoeléctrico es cercano al pH sanguíneo, la disociación como ácido o base 
dependerá del valor que tome el pH de la sangre. 
 
Sistema del bicarbonato 
 Es el responsable del 75% de la capacidad amortiguadora plasmática y del 30% en los 
glóbulos rojos. 
 El ácido carbónico (H2CO3) es un ácido diprótico débil que se disocia en dos etapas: 
 
 H2CO3 HCO3- + H+ pKa = 3,8 
ácido carbónico anión bicarbonato 
 
 HCO3- CO3 = + H+ pKa = 9,8 
anión bicarbonato anión carbonato 
 
 En nuestro organismo la primera disociación es la que tiene importancia. La relación de 
los dos componentes de este sistema –ácido carbónico / bicarbonato- está condicionada por la 
presión parcial de CO2 en el medio y por eso la relación se enuncia más comúnmente como 
CO2/CO3H-. 
 
 Esta última implica además el equilibrio de hidratación del CO2 a ácido carbónico: 
 
 CO2 + H2O H2CO3 pKa = 2,3 
 
 H2CO3 HCO3 - + H+ pKa = 3,8 
 
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 Material bibliográfico 290 
 La hidratación del CO2 (y deshidratación del H2CO3) es una reacción lenta, pero en el 
organismo es acelerada por la presencia de la enzima anhidrasa carbónica presente en los tejidos. 
Sumando ambas ecuaciones y simplificando los términos comunes a ambos lados resulta: 
 
 CO2 + H2O HCO3- + H+ pKa = 6,1 
 
El tampón HCO3- tiene algunas características físicas, químicas y biológicas que lo 
distingue de los demás por lo tanto es necesario estudiarla con más detenimiento. 
 La concentración del H2CO3 no es fácil de determinar prácticamente, pero si lo es 
determinar el contenido total de CO2 acidificando una muestra (sangre, orina, etc.) y midiendo la 
PCO2. En estas condiciones todo el bicarbonato se transforma en CO2, de modo que lo que se 
obtiene es la suma de todos los componentes del sistema: 
CO2  medida = CO2  + H2CO3  + HCO3- 
 
 Ahora bien, a pH fisiológico 7,4