Vista previa del material en texto
PRINCIPIOS GENERALES • La medicina basada en la evidencia (MBE) se define como la integración de la mejor evidencia para la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente1. • Es importante distinguir las pruebas y el tratamiento orientados a satisfacer las expectativas y aumentar la satisfacción del paciente de la práctica real de la MBE, sin perder de vista los valores del paciente. • Por ejemplo, las reglas de Ottawa para la evaluación del tobillo3,4 sirven para determinar si son necesarias las radiografías de pie o tobillo. Sin embargo, el paciente puede solicitar o incluso exigir una radiografía simple, lo que no se considera una atención basada en la evidencia. Por desgracia, el tiempo que tarda en explicarle por qué ya no es necesaria una radiografía, excede el tiempo y esfuerzo requeridos como para simplemente ceder a las expectativas del paciente y solicitar una prueba que será negativa. • Por otro lado, hay que considerar a un paciente con cáncer pulmonar avanzado que ahora tiene neumonía. Este paciente moribundo puede optar por no permitir al médico administrarle antibióticos, a pesar de que la evidencia médica sugiere que puede ser posible tratarla con éxito con los antibióticos correctos. No administrarle los antibióticos, que está dispuesto a renunciar incluso si esto acorta su vida, es brindar una atención basada en la evidencia, considerando los valores y las preferencias del paciente. • Consideración importante: no confundir solicitar pruebas y tratamientos que no se basan en la evidencia para aumentar la satisfacción del paciente con brindar la atención considerando los valores y las preferencias del paciente. JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA Pirámide de evidencia 865 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org • La figura 14-1 es un ejemplo de la jerarquía reconocida de evidencia. • La «Pirámide de evidencia» conceptualiza los niveles y la calidad de la evidencia, de la menos útil para la práctica de la MBE hasta la más útil. En la base de la pirámide está la «Opinión experta» y las «Series/informes de casos». Algunas veces, este nivel de evidencia es suficiente para validar su práctica. Sin embargo, para la mayoría de los problemas médicos se requiere una serie de ensayos controlados aleatorizados prospectivos (que se pueden haber realizado en una revisión sistemática o tema evaluado críticamente) para cambiar la práctica. Artículos que cambian la práctica médica • Un ejemplo de una serie de artículos que cambiaron la práctica médica son los ensayos ProCESS5, ARISE6 y PROMISE7. Estos cambiaron con rapidez la práctica de urgencias sin necesidad de haber publicado una revisión sistemática. Estos estudios son sumamente compatibles. Demostraron que la monitorización de la saturación venosa central de oxígeno no se asociaba con ninguna mejoría mensurable en la mortalidad en comparación con la atención estándar de la sepsis sin la monitorización de la saturación venosa central de oxígeno. Con base en estos artículos, el National Quality Forum cambió sus recomendaciones para el departamento de urgencias en los pacientes con sepsis grave y choque séptico. • Los cinco artículos que se publicaron en el New England Journal of Medicine en 2015 respecto al tratamiento intravascular de los accidentes cerebrovasculares agudos de los grandes vasos son otro ejemplo donde la evidencia nueva y compatible de varios ensayos similares cambió de inmediato la práctica médica por la nueva evidencia que aportaron. • Sin embargo, en la mayoría de los problemas médicos se requiere una revisión sistemática para cambiar la práctica médica. Por ejemplo, a mediados de la década de 1990, solo después de que los National Institutes of Health convocaran una conferencia para desarrollar un consenso se generalizó el uso de antibióticos para tratar la gastritis por Helicobacter pylori (a pesar del dogma anterior de que estos microorganismos no podían vivir en el intestino). Para la mayoría de las materias de la MBE fue necesaria una síntesis de la información disponible antes de rechazar el dogma y se implementara una nueva y correcta evidencia de forma generalizada. • Algunas veces un grupo de artículos compatibles que cambian la práctica médica aparecerán casi simultáneamente en la literatura médica. Sin embargo, por lo general, lo que se acepta de forma amplia como evidencia suficiente para cambiar la práctica surge solo después de una síntesis de toda la evidencia disponible. 866 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Figura 141-1. La pirámide de evidencia. (Adaptado de Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000, con autorización.) CONSIDERACIONES ESPECIALES Barreras para implementar la MBE • Se ha reconocido durante más de una década que existen diversas barreras para el desarrollo generalizado de la MBE. • No es suficiente que el conocimiento esté disponible. Los médicos deben estar al tanto de la evidencia y deben reconocer que es verdadera. Luego se debe determinar si puede aplicarse al contexto clínico. Estos pasos son necesarios para llevar la MBE a la cabecera del paciente. Después, el equipo de atención sanitaria debe ser capaz de actuar conforme a la evidencia, lo que se logra mediante los procesos para mejorar la calidad. Finalmente, los médicos deben estar de acuerdo y cumplir con la evidencia al atender a sus pacientes. Esto puede promoverse mediante herramientas de decisión clínica y material educativo para el paciente. Implementación en un paciente particular • Existen muchas fuentes a menudo revisadas y actualizadas como UpToDate, MDCalc.com y TheNNT.com que ofrecen mucha información cualitativa y cuantitativa para ayudar a aplicar la MBE en la cabecera del paciente. REFERENCIAS 1. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach It. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone. 2011 ISBN 9 780 70203 1274. 867 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org 2. Steill IG, Greenburg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993;269: 1127-32. 3. Disponible en: http://www.mdcalc.com/ottawa-ankle-rule/ (last accessed 20/12/16). 4. ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370:1683-93. 5. The ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014;371:1496-506. 6. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2014;327:1301-11. 7. Gaddis GM. Chapter 18: How to Design a Study That Everyone Will Believe: Prospective Studies. In: Wilson MP, Guluma KZ, Hayden SR, eds. Doing Research in Emergency and Acute Care. Making Order out of Chaos. 2015. Wiley and Sons. Oxford ISBN 978-1-118-64348-8. 8. Glasziou P, Haynes B. Get title. Evidence Based Med 2005;10:4-7. 868 http://www.mdcalc.com/ottawa-ankle-rule/(lastaccessed20/12/16) http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Botón1:
