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Enfermedad acido pepticA y RGE - La úlcera péptica es una erosión en la capa mucosa que recubre la pared del tubo gastrointestinal. - Puede producirse en cualquier parte del tubo digestivo, más frecuente en el duodeno y en menor medida en el estómago. - La capa mucosa, que recubre el epitelio gástrico y duodenal, actúa como una medida defensiva para proteger el epitelio de la acción del ácido secretado en el estómago. Su ruptura conlleva lesión en el epitelio ETIOLOGÍA 1. HELICOBACTER PYLORI (HP) - La presencia de este microorganismo en la mucosa gástrica se relaciona con el desarrollo de gastritis, úlcera péptica y cáncer gástrico. - Está presente en el 90 % de casos de gastritis crónica, 95 % de úlceras duodenales y 75 % de las gástricas. - La erradicación del HP disminuye las recidivas de úlcera 2. AINE - Producen lesiones en la mucosa cuando fracasan los mecanismos de adaptación de la misma. 3. SÍNDROMES DE HIPERSECRECIÓN ÁCIDA - Suponen el 1% de las causas de úlcera péptica. - Síndrome de Zollinger-Ellison. - Mastocitosis sistémica. - Síndromes mieloproliferativos. - Hiperplasia de células G. 4. OTROS FACTORES RELACIONADOS - Factores genéticos. - Tabaco. - Dieta y alcohol. - Factores psíquicos. - Enfermedades asociadas: EPOC, cirrosis hepática, IRC, trasplante renal... DIAGNÓSTICO Los objetivos que persigue el diagnóstico son: - Confirmar la presencia o ausencia de úlcera péptica. - Descartar enfermedad tumoral. - Determinar si hay infección por HP. - Indagar si el paciente ha tomado AINE. - Aparte de una correcta anamnesis y exploración clínica, existen pruebas complementarias que ayudan a realizar un diagnóstico correcto. COMPLICACIONES Las complicaciones en orden de frecuencia son: 1. Hemorragia 2. Penetración 3. Perforación 4. Estenosis REGULACIÓN DE SECRECIÓN GÁSTRICA REGULACION FISIOLOGICA Y FARMACOLOGICA DE LAS SECRECIONES GASTRICAS: BASES DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ACIDO PÉTICA FACTORES DE RIESGO - Genéticos - Café - Alcohol - Infección por Helicobacter pylori - Hipersecreción acido - Estrés - Dieta FARMACOS ANTIULCEROSOS ANTIHISTAMINICOS H2 Los compuestos de este grupo que se usan actualmente son: - Serie imidazólica, Anillo Imidazol: Cimetidina. - Serie furánica, Anillo Furano: Remitidita. - -Serie guanidinotiazólica, Anillo Tiazol: Famotidina y Nizatidina. - Serie piperidinometilfenoxi: Roxatidina. PROPIEDADES QUÍMICAS - Actúan antagonizando competitivamente la acción de la histamina sobre los receptores H2. bloquean de manera selectiva, actúan controlando la secreción gástrica. - Son Hidrófilos poca penetración SNC ESTRUCTURA QUIMICA CIMETIDINA FAMOTIDINA (Pepcid) RANITIDINA (Zantac) NIZATIDINA ACCIONES 1. Bloquean de forma competitiva los H2 de las células parietales 2. Inhiben la secreción gástrica de ácido: En condiciones basales y en respuesta a estímulos Físico o Químicos 3. Disminuyen la actividad de pepsina: Disminuye la secreción de pepsinogeno al reducir el volumen total de jugo gástrico y su activación está reducida debido al aumento del pH intraluminal 4. Disminuye la secreción de factor intrínseco, aunque no alteran la absorción de vitamina B12. Tampoco afectan al vaciado gástrico, a la secreción pancreática, ni a la presión del esfínter esofágico inferior. Entre ellos hay bastantes diferencias en la potencia de acción, aunque terapéuticamente este hecho sólo implica variaciones en la dosis de administración de cada compuesto. El menos potente es la cimetidina y la más potente la famotidina. FARMACOCINÉTICA EFICACIA: para inhibir la secreción ácida es similar para todos POTENCIA: Cimetidina <Ranitidina=Nizatidina <Famotidina FÁRMACO ABSORCIÓN ORAL (%) SEMIVIDA METABOLISMO ELIMINACIÓN *CIMETIDINA 60 1-2 h Hepático (Interacción CYP) Renal FAMOTIDINA 40 1-3.5 h Hepático (Primer paso) Renal (Ac.creatinina <30 ml/min no usar) NIZATIDINA 75-100 1-3 h Hepático Renal (Ac.creatinina <30 ml/min no usar) *RANITIDINA_ retard 50 2-3 h Hepático Renal *Retraso de su absorción con alimentos Fármaco Vida Media Horas Potencia Relativa Dosis Equivalente Dosis Diaria Estándar mg Dosis de Mantenimiento Dosis diaria en Insuficiencia Renal con depuración creatinina < 15 ml/min Cimetidina 1,5-2,3 1 600-800 800 hs (400 bid) 400 hs 600 Ranitidina 1,6-4,4 4-10 150 300 hs (150 bis) 150 hs 75-150 Famotidina 2,5-4 20-50 20 40 hs (20 bid) 20 hs 10-20 Nizatidina 1,1-1,6 4-10 150 300 hs (150 bid) 150 hs 75 INTERACCIONES RELACIONADAS CON EL CYP NO RELACIONADAS CON EL CYP - CIMETIDINA: se fija al citocromo P-450 y lo inhibe. Puede incrementar la actividad: Anticoagulantes orales, benzodiacepinas, propanolol, nifedipino y fenitoína - RANITIDINA: Afinidad por citocromo P-450 es entre 5-10 veces <cimetidina - FAMOTIDINA Y NIZATIDINA: No se unen al citocromo P-450 - FENOBARBITAL: Acelera el metabolismo de la cimetidina, reduciendo su biodisponibilidad y su semivida - ANTIACIDOS: Obstaculizan la absorción (reduciendo su biodisponibilidad en un 30-40%) EFECTOS ADVERSOS: “En general son escasas” Su incidencia aumenta: - Dosis elevadas - Tratamientos muy prolongados - Cuando no se tiene en cuenta las modificaciones en las vías de eliminación (rena*) Atraviesan la BHE - Confusión mental - Agitación - Convulsiones Desplazamiento de la DIHIDROTESTOSTERONA y aumento de niveles séricos de PROLACTINA: - Ginecomastia - Galactorrea - Impotencia - Pérdida de la libido Otros Diarrea, flatulencia, somnolencia, fatiga, dolor muscular, Efecto de rebote, tolerancia INDICACIONES TERAPÉUTICAS - Úlcera gástrica - Úlcera duodenal - Úlcera por estrés en pacientes quirúrgicos - S. Zollinger Ellison - Reflujo esofágico - Prevención de gastropatía por AINEs - Hernias de Hiato PRECAUCIONES - Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal - Suspensión del T° de forma paulatina: Efecto rebote o recaída - NO administrar en el embarazo o lactancia - Puede haber hipersensibilidad cruzada - Ranitidina puede potenciar los efectos tóxicos de paracetamol INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES -Son bases débiles que se activan por el pH ácido-sulfonamidos -Inhiben de forma selectiva e irreversible la bomba de protones -Inhiben la secreción ácido basal e inducida -Omeprazol y lansoprazol poseen actividad anti- Helicobacter pylori -ACTUA sobre la ATPasa-H/K ó bomba de protones, el último eslabón de la secreción ácida del estómago. -El primero fue el Omeprazol, y los otros tiene propiedades similares. CIMETIDINA (+++) RANITIDINA (+) - Para conseguir la inhibición de la ATPasa-H/K no se necesita una concentración plasmática sostenida del fármaco, porque la célula parietal gástrica únicamente puede volver a adquirir su capacidad de segregar ácido mediante la síntesis de nuevas moléculas de la enzima. - Si la célula parietal no está segregando ácido, tampoco el omeprazol se acumula en el canalículo secretor ni se transforma en el producto activo capaz de fijarse en la ATPasa-H/K. Por otra parte, aun cuando los niveles de secreción ácida sean máximos, tampoco se produce una activación simultánea de todas las células parietales. - Debido a esta propiedad, necesita una dosis muy alta con intervalos breves de dosificación para conseguir niveles de inhibición cercanos al 100 %. - La mayor efectividad del fármaco, al administrarlo con la ingesta de alimento, porque entonces la secreción ácida está estimulada y existe un mayor número de ATPasa-H/K en funcionamiento - El momento del día no influye significativamente en su eficacia, siempre y cuando se administre con comida. - Un momento adecuado puede ser antes del desayuno. POSOLOGÍA - En cuanto a la posología,se requiere un tratamiento de 4-6 semanas en dosis única diaria: - Omeprazol, 20 mg , en Síndrome de Zollinger Ellison 60 – 70 mg/día - Lansoprazol, 30 mg - Pantoprazol, 20-40 mg./día - Con esta pauta, a los 7 días de administrar omeprazol, la secreción de ácido se reduce en más del 95%. ACCIONES FARMACOLÓGICAS - Aceleran la cicatrización de las úlceras duodenales • a las 2 semanas: 50-70% • a las 4 semanas: 95% - Aumentan los niveles de gastrina en T° crónico - Reduce parcialmente la liberación de pepsina - No afecta la liberación de FI FARMACOCINÉTICA - Se metabolizan en el hígado por el sistema del citocromo P450. - Cuando se emplea la dosificación arriba mencionada, no es necesario hacer ajustes en los casos de insuficiencia renal crónica ni de cirrosis hepática. FÁRMACO ABSORCIÓN ORAL (%) SEMIVIDA METABOLISMO UNIÓN A PROTEÍNAS ELIMINACIÓN OMEPRAZOL 50 1 h *P450:2C19 95 Orina LANSOPRAZOL 80 1.5 h CPY3A Y 2C19 97 Billis, Orina PANTOPRAZOL 78 1 h P450 98 *Orina RABEPRAZOL 52 1.2 h Gran componente NO enzimático 96 *Orina ESOMEPRAZOL 1.3 h CPY3A y 2C19 97 *Orina - Omeprazol: el único que ha mostrado interacciones significativas con otros fármacos - Pantoprazol: No es necesario ajustar dosis en ancianos o en insuf. Renal EFECTOS ADVERSOS - T° CORTOS: son bien tolerados. (Puede aparecer: Diarrea, nauseas, dolor abdominal, cólico, entumecimiento de las extremidades, vértigo, insomnio) - T° PROLONGADOS: Hiperplasia de la mucosa gástrica por la hipergastrinemia INTERACCIONES - Inhibición del metabolismo: Fenitoína, Warfarina, Diacepam, Triazolam - Al aumentar el pH pueden retrasar la absorción de: hierro, ketoconazol, tirosina, calcio, algunos antirretrovirales - Aumento de absorción: digoxina, AAS, Claritromicina ANTIÁCIDOS - T° sintomático: Alivian los dolores gástricos secundarios a la hipercloridia - Objetivo: neutralizar el HCL en el estómago - Composición: una base más o menos débil (Na, Ca, Mg, AI) con un ácido más o menos débil (salicilatos, carbonatos) Para que ejerzan su acción se requiere la presencia permanente del compuesto en el estómago de ahí que el efecto de una dosis sea pasajero PRECAUCION - En los pacientes con anti coagulación oral puede emplearse el pantoprazol. - En el caso de las embarazadas, sería preferible el lansoprazol (clase B de la FDA) al omeprazol (C). - Antes de iniciar tratamiento descartar proceso maligno. - Vigilar enzimas hepáticas con LANSOPRAZOL (no emplear en Insuf. Hepática o Renal. - Se recomienda no usar en el 1er trimestre de embarazo aun que no tiene efecto teratogenos. - No se recomienda usar durante la lactancia. NO ABSORBIBLES 1. Sales de Magnesio Hidróxido de Mg (Mg (OH)2 +2 HCL---- Cl2Mg +H2O - Efecto rápido - Las sales de Mg no se absorben por lo tanto, el ión Mg en el lumen retiene agua: DIARREA 2. Sales de Aluminio Hidróxido de AI (AI(OH)3 + 3 HCL-------- CI2AI + H2O) - Lento y poco potente - El AI reacciona con preoteinas de la mucosa intestinal: efecto ASTRINGENTE - Impide la absorción de fosfatos de dieta: hipofosfatemia 3. Sales de Aluminio+ Magnesio - Magaldrato (Complejo hidroxi-magnesio aluminado) - Almagato (Derivado hidroxi- carbonato hidratado de AI y Mg) 4. Sales de Calcio Carbonato Cálcico: - Efecto rápido y prolongado - Una pequeña cantidad puede absorberse: alcalosis, hipercalcemia - ASTRINGENTE FÁRMACOS QUE ESTIMULAN LOS FACTORES DE DEFENSA 1. SUCRALFATO - Complejo de hidróxido de Aluminio + sacarosa sulfatada (Disacárido Sulfatado con Hidróxido de aluminio), insoluble en agua y alcohol. - A pH ácido (<3) se polimeriza formando una pasta viscosa, forma barrera al acido, pepsina y bilis. - Se une al Tejido necrótico de la ulcera, estimula factor crecimiento epidémico. - Estimula la producción de PG. - Reduce la absorción: Fluorquinolonas, Teofilina, Tetraciclina, Digoxina, Amitriptilina. - Antiácidos: reduce su eficacia. - Efecto indeseado: Estreñimiento 3-4% - Administración oral, 95-97% de la dosis elimina por heces. - La unión del sucralfato a mucosa dura 6 horas - Los alimentos no modifican la interacción con tejidos necróticos. - No se absorbe a la circulación general. - Útil para Ulcera péptida duodenal y gástrica, protector mucosa gastro-duodenal 2. SALES DE BISMUTO: Subcitrato de bismuto coloidal - Se utiliza en la terapia erradicadora por Hp • Efecto tóxico sobre el bacilo Hp • Previene su adherencia a la mucosa • Inhibe las enzimas proteolíticas del bacilo - Efecto protector de la mucosa • Cubre la base de la úlcera • Absorbe la pepsina • Aumenta la síntesis de PG locales • Estimula la secreción de bicarbonato - Efectos indeseados: nauseas, vómitos, tiñe de negro la lengua y heces - Poca capacidad de neutralizar el acido gástrico - Eficaz en prevenir la recurrencia - Se absorbe 1% dosis oral y este el 90 % se recupera orina - Vida media 5 días - Excreta en saliva, orina y bilis. - No usar en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva puede enmascarar las melenas 3. MISOPROSTOL - Agonista Prostaglandinas Analogo estable de la PGE1. - Las PGE2 y PGI, sintetizada mucosa gástrica: • Inhibición de la secreción de acido. • Estimulan la secreción moco y HCO2 • Regulan flujo sanguíneo. - Útil en la prevención de la Ulcera Gástrica inducida por AINES. - Moderadamente eficaz para tratar Ulcera péptica - Dosis 200µg/QID con alimentos - Efector adversos • 30% pacientes sufren diarrea, cólicos y calambres abdominales, contracciones uterinas. • Abortivo - Contraindicación: Embarazo FARMACOS QUE ERRADICAN HELYCOBACTER PYLORI El H. pylori se ha relacionado con la aparición de gastritis, úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y linfoma de células B gástrico. Se ha demostrado que se asocia al 95% de las úlceras duodenales y al 75 % de las gástricas. El Consenso Europeo recomienda erradicar H. pylori en los siguientes casos: - Enfermedad ulcerosa péptica - Úlcera péptica sangrante - Linfomas gástricos tipo MALT de bajo grado - Gastritis graves - Después de resección de cáncer gástrico ERRADICACIÓN DELHELICOBACTER PYLORI PAUTAS DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR DEL H. PYLORI MOCA: 14 días Omeprazol 20/12h Claritromicina 500/12h Amoxicilina 1g/12h Metronidazol 500/12h Cuádruple con Bismuto: 10 días Bismuto+ tetraciclina+ metronidazol con alimentos y sin lácteos Omeprazol 20/12h Cuádruple con levofloxacino: 14 días Omeprazol 20/12h Amoxicilina 1g/12h Lovofloxcino 500/24h Gastrodenol (bismuto): 2c/12h (estómago vacío) RAI, KIMI Anti H2 o Inhibidor de la bomba de protones + Uno o más antibióticos
