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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID 
FACULTAD DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA 
 
 
 
TÉCNICA QUIRÚRGICA Y RESULTADOS DE LA 
SEPARACIÓN POSTERIOR DE COMPONENTES 
PARA EL TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIÓN 
TRAS LAPAROTOMÍA SUBCOSTAL BILATERAL 
 
 
TESIS DOCTORAL 
 
Mariano Artés Caselles 
 
DIRECTORES 
Dr. Javier López Monclús 
Prof. Miguel Ángel García Ureña 
2017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A Reyes, por su comprensión y su ayuda en los momentos difíciles, por no 
dejarme flaquear y por ser la mejor compañía cada día. 
 
 
A mi hijo Mariano, que es la motivación de todo cuanto hago 
 
_____________________________________Agradecimientos 
 
 
 
 Agradecimientos 
 
 
Agradezco a mis directores de tesis, el Profesor García Ureña y el Doctor 
López Monclús, su ayuda en el diseño y desarrollo de este trabajo y el apoyo 
para llevarlo a su fin. 
Agradezco al Profesor Sánchez Turrión sus siempre acertados consejos y las 
facilidades dadas para poder concluir este trabajo 
Agradezco a todos mis compañeros del Servicio de Cirugía General y del 
Aparato Digestivo del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda y al 
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital del Henares el 
haber contribuido con su quehacer diario en el cuidado, no sólo de estos 
pacientes, sino de todos los que tienen la fortuna de ser atendidos por ellos. 
Agradezco también a todos aquellos que a lo largo de mi vida me han ayudado 
a crecer como persona y como profesional, a los que han sido mis maestros y a 
los que llegaron después que yo al mundo de la cirugía, de todos ellos he 
aprendido y, de algún modo, todos ellos participan en este trabajo. 
Por último me gustaría expresar mi gratitud a mi familia: 
Gracias a mis padres por su ejemplo, su estímulo y su amor. Sin ellos nada 
habría sido posible. Siempre estaré en deuda con ellos. 
Gracias a mis hermanos porque siempre han estado junto a mí. 
 
 
1 
 
 
Índice ……………………………………………………………………………… 1 
 
1. Resumen …………………………………………………………………… 3 
 
1.1. Introducción ……………………………………………………………… 4 
1.2. Material y Métodos ……………………………………………………… 4 
1.3. Resultados ………………………………………………………………. 4 
1.4. Conclusión ………………………………………………………………. 5 
1.5. Palabras Clave …………………………………………………………. 5 
 
2. Introducción ........................................................................................... 6 
 
2.1. Anatomía de la pared abdominal ……………………………………… 8 
2.2. Fisiología de la pared abdominal ……………………………………… 17 
2.3. Factores de riesgo asociados a la aparición de hernia incisional …. 19 
2.4. Epidemiología de la hernia incisional subcostal …………………… 23 
2.5. Costes asociados al tratamiento de la hernia incisional ……………. 24 
2.6. Evolución histórica del tratamiento de las hernias incisionales ……. 26 
 
3. Hipótesis …………………………………………………………………… 30 
 
4. Objetivo .................................................................................................. 32 
 
5. Materiales y Métodos ………………………………………………………. 34 
 
5.1. Criterios de inclusión y definiciones …………………………………… 35 
5.2. Optimización preoperatoria …………………………………………….. 38 
5.3. Manejo intraoperatorio ………………………………………………….. 40 
5.4. Técnica quirúrgica ………………………………………………………. 41 
5.5. Manejo postoperatorio ………………………………………………… 53 
5.6. Análisis estadístico ……………………………………………………… 54 
 
 
2 
 
 
6. Resultados …………………………………………………………………… 55 
 
6.1. Datos demográficos ……………………………………………………. 56 
6.2. Datos operatorios ………………………………………………………. 59 
6.3. Seguimiento postoperatorio …………………………………………… 60 
 
7. Discusión …………………………………………………………………….. 65 
 
7.1. Razones para la selección de la técnica …………………………… 67 
7.1.1. Uso de malla ……………………………………………………… 67 
7.1.2. Posición de la malla ……………………………………………… 67 
7.1.3. Tipo de malla ..…………………………………………………… 68 
7.1.4. Uso de malla en ambientes contaminados ……………………. 68 
7.1.5. El problema de la retracción y el tamaño de la malla ..……… 71 
7.1.6. Fijación de la malla ………………………………………………. 71 
7.2. Selección de la técnica para la colocación de la malla …...………… 72 
7.2.1. Abordaje abierto o laparoscópico………………………………. 
7.2.2. Abordaje abierto. Técnica de separación de componentes …. 
73 
73 
7.2.3. Resultados funcionales ………………………………………….. 78 
7.2.4. Consideraciones técnicas ..……………………………………… 79 
7.3. Limitaciones del estudio ……………………………………………….. 82 
 
8. Conclusiones ……………………………………………………………… 83 
 
9. Bibliografía ………………………………………………………………….. 85 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
1. Resumen 
 Resumen 
4 
 
1.1. Introducción 
La hernia incisional subcostal bilateral es un reto quirúrgico para el cirujano 
general. Las técnicas de separación posterior de componentes, inicialmente 
descritas para las hernias incisionales complejas de línea media, podrían ser 
una opción de tratamiento ideal para este tipo de hernias. 
 
1.2. Materiales y métodos 
Estudio multicéntrico prospectivo descriptivo incluyendo pacientes de dos 
hospitales madrileños sometidos a reparación de hernias incisionales 
subcostales bilaterales mediante una técnica de separación posterior de 
componentes (sobre músculo transverso o con liberación de éste) desde mayo 
de 2010 hasta diciembre de 2016. Los datos descriptivos del paciente, los 
detalles de la cirugía, las complicaciones locales y sistémicas, y el seguimiento 
en consulta hasta los dos años se recogieron en una base de datos específica. 
 
1.3. Resultados 
Se incluyeron 41 pacientes en el estudio, 30 varones (73.2%) y 11 mujeres 
(26.2%) con una edad media de 61 años (rango 35-89 años). Nuestra 
población incluyó 28 pacientes (67.3%) con hernias tipo II o III de la 
clasificación del Ventral Hernia Working Group. La media del tamaño máximo 
del defecto fue 12.4 cm (rango 4-30 cm). En relación a la técnica quirúrgica, 8 
pacientes fueron sometidos a técnica de separación posterior de componentes 
sobre músculo transverso (19.5%), y 33 pacientes a separación posterior de 
componentes con liberación de músculo transverso (SPC-TAR) (80.5%), con 
una duración media de la intervención de 214 min (rango 100-375 min). Como 
complicaciones locales se presentaron 8 seromas subcutáneos (19.5%), 2 
hematomas profundos (4.8%) y 2 infecciones del sitio quirúrgico (4.8%). Tras 
un seguimiento medio de 21 meses (rango 1-79 meses), apareció una 
recurrencia herniaria (2.4%) y 5 bulging asintomáticos (13.9%). 
 Resumen 
5 
 
 
1.4. Conclusión 
La separación posterior de componentes es una opción terapéutica ideal para 
el tratamiento de las hernias incisionales tras laparotomía subcostal bilateral, 
con una incidencia razonable de complicaciones locales y sistémicas y una 
muy baja tasa de recurrencias. 
 
1.5. Palabras clave 
Separación posterior de componentes. Hernia incisional. Subcostal. 
 
 
6 
 
 
2. Introducción 
 ___ Introducción 
 
7 
 
 
La hernia incisional o eventración es aquella que aparece tras acceder a la 
cavidad abdominal con fines terapéuticos. La palabra eventración procedente 
del latín eventratio (de e, “fuera” y venter, “vientre”) significa protrusión o hernia 
de las vísceras abdominales por un punto cualquiera de las regiones anteriores 
del abdomen, pero a través de un área en la que no exista un orificio natural. 
Los cirujanos, para llegar a la cavidad peritoneal, deben atravesar la pared 
abdominal, y por tanto, una vez resuelto el motivo por el que se interviene al 
paciente, debe plantearse su cierre, siendo relativamente frecuente que, tras 
cirugías prolongadas y difíciles, este acto se considere secundarioy no se haga 
con la máxima concentración de otros momentos de la intervención quirúrgica, 
lo que puede condicionar la aparición de hernias incisionales. 
La estructura de la pared abdominal es anatómicamente compleja y 
particularmente en la región lateral del abdomen, por lo que cualquier alteración 
a estos niveles supone un reto para su reparación y, de hecho, las 
eventraciones laterales se han incluido dentro del grupo de hernias complejas 
de la pared abdominal (1). Añadido a esta complejidad estructural, existe 
además una alteración en la función de la pared que provoca una gran 
repercusión en la calidad de vida de los enfermos que la padecen. Más aún, 
debido a su alta prevalencia, tiene también una gran repercusión a nivel de 
gasto sociosanitario. 
La hernia incisional o eventración es definida por las guías de la European 
Hernia Society como cualquier defecto en la pared abdominal con o sin bulto 
asociado en el área de una cicatriz quirúrgica perceptible o palpable mediante 
la exploración física o pruebas de imagen (1). 
Para comenzar a situar el problema que supone la hernia incisional vamos a 
repasar brevemente la anatomía y función de la pared abdominal junto a los 
factores que predisponen a su desarrollo y, más específicamente en la 
aparición de eventraciones laterales, trataremos la epidemiología y la 
repercusión económica de esta patología y hablaremos sobre la evolución 
histórica del tratamiento de las eventraciones para de esta forma, exponer la 
 ___ Introducción 
 
8 
 
complejidad que tiene el tratamiento de las hernias incisionales laterales y 
describir con más detalle la técnica de separación posterior de componentes, 
objeto de este trabajo de tesis doctoral. 
 
2.1 Anatomía de la pared abdominal 
La pared abdominal está compuesta, desde la localización más interna a la 
más externa, por peritoneo, tejido preperitoneal, el plano musculoaponeurótico, 
tejido celular subcutáneo y piel (2). 
 
2.1.1 Plano músculoaponeurótico 
El plano musculoaponeurótico es el de mayor importancia de cara a la 
aparición de eventraciones y está formado por 4 grandes grupos musculares, el 
dorsal (músculo transverso-espinoso, dorsal largo, sacrolumbar, espinoso 
dorsal, serrato menor y dorsal ancho), el laterovertebral (cuadrado lumbar y 
psoas iliaco), el grupo ventrolateral (transverso del abdomen, oblicuo interno, 
oblicuo externo, recto del abdomen y piramidal) y el límite superior constituido 
por el diafragma. En relación al acceso quirúrgico de la cavidad abdominal es 
el grupo ventrolateral el que resulta de mayor importancia, por lo que será el 
que a continuación se describirá con más detalle: 
 
A) Músculo oblicuo externo 
 
El músculo oblicuo externo es el más grueso y superficial de los tres músculos 
de la pared lateral del abdomen. Se origina en la superficie anterior e inferior de 
los siete últimos arcos costales y se dirige en sentido inferomedial y va 
formando un tendón que, hacia la línea media y por debajo del nivel de la 
espina ilíaca antero-superior, se transforma completamente en aponeurosis. 
 
 ___ Introducción 
 
9 
 
En su parte más inferior, el oblicuo externo forma un repliegue que se extiende 
desde la espina ilíaca antero-superior hasta el tubérculo del pubis, 
constituyendo el ligamento inguinal, siendo ésta su inserción inferior. 
Anteriormente, la aponeurosis del oblicuo externo se une con la del oblicuo 
interno y pasa por delante del recto del abdomen. Sus fibras se entrecruzan en 
la línea media con las del lado opuesto y contribuyen a formar la línea alba. 
 
B) Músculo oblicuo interno 
 
El músculo oblicuo interno se encuentra entre el músculo oblicuo externo y el 
transverso. Posteriormente está cubierto por el dorsal ancho. Tiene su 
inserción en la cresta iliaca, espina iliaca anterosuperior y fascia iliaca y finaliza 
en las costillas 10ª-12ª, en la línea alba y en el pubis. 
 
Este músculo discurre en dirección supero-medial perpendicular a las fibras del 
músculo oblicuo externo y a nivel de la línea semilunar, se transforma en una 
ancha aponeurosis que en los dos tercios superiores del músculo recto se 
divide en dos hojas: anterior y posterior. En el tercio inferior del recto la 
aponeurosis no se divide, se fusiona con la aponeurosis del oblicuo externo y 
forma únicamente la hoja anterior de la vaina de los rectos. En su parte más 
inferior se une con fibras aponeuróticas del transverso del abdomen formando 
el tendón conjunto que se inserta en el pubis. 
 
Existe una capa avascular de tejido conjuntivo laxo entre el oblicuo externo e 
interno que permite una fácil disección entre estos planos musculares. 
 
C) Músculo transverso del abdomen 
 
El músculo transverso del abdomen es el más profundo de los tres músculos 
laterales del abdomen y tiene un recorrido con dirección horizontal. Su 
estructura es muscular en la zona media y tendinosa en los extremos. 
 
 ___ Introducción 
 
10 
 
Se origina en la fascia toracolumbar, en la cresta iliaca, en el ligamento inguinal 
y en la cara interna de las seis últimas costillas interdigitándose con fibras del 
diafragma. Su origen en la parte posterior en la fascia toracolumbar, sobre el 
cuadrado lumbar, lo hace mediante una aponeurosis de inserción ancha, 
conocida también como aponeurosis posterior del transverso. En la separación 
posterior de componentes, las mallas pueden extenderse sobre esta 
aponeurosis posterior. 
 
Las fibras musculares se dirigen horizontalmente en dirección medial, 
terminando en la línea semilunar formando una extensa aponeurosis. Por 
encima de la línea arcuata, se fusiona con la parte posterior de la aponeurosis 
del oblicuo interno y la línea alba y pasa por detrás del recto aproximándose a 
la línea media. 
 
Por debajo de la línea arcuata, la aponeurosis del músculo contribuye a formar 
el tendón conjunto con el oblicuo interno, siendo muy difícil diferenciar las fibras 
de uno y otro músculo. 
 
Resulta especialmente difícil la disección del plano entre el oblicuo interno y el 
transverso pues es aquí donde se localizan los paquetes vasculo-nerviosos. 
 
 
D) Músculos rectos del abdomen 
 
El músculo recto anterior es un músculo alargado, grueso y poligástrico, que se 
extiende desde la parte antero-inferior del tórax hasta el pubis a lo largo de la 
línea media. Se insertan mediante fascículos musculares en la cara anterior de 
los cartílagos costales 5º, 6º y 7º, en el apéndice xifoides y en ligamento costo-
xifoideo y distalmente se insertan en la parte anterior del borde superior del 
pubis. 
 
El músculo está envuelto por las hojas anteriores y posteriores de la vaina de 
los rectos, excepto en el tercio inferior donde sólo está cubierto por delante. 
 ___ Introducción 
 
11 
 
 
Lateralmente las hojas de la vaina de los rectos se unen a la aponeurosis de 
los músculos oblicuos externos para formar la línea semilunar. 
 
En la parte superior la vaina de los rectos está formada también por fibras de la 
aponeurosis del pectoral mayor. Existen entre tres y cuatro intersecciones 
tendinosas transversales u oblicuas sobre la fascia anterior del músculo que 
separan los distintos vientres musculares. Estas estructuras hacen que la 
separación entre fascia anterior y músculo sea difícil, y que la aparición de 
hematomas o abscesos se extiendan sobre todo en la fascia posterior del 
músculo. 
 
E) Músculo piramidal del abdomen 
 
Está localizado entre el pubis y la línea blanca, posterior a los músculos rectos. 
De pequeño tamaño y ausente hasta en un 20% de la población. 
 
Otros componentes de la pared abdominalson: 
F) Vaina de los rectos y línea alba: 
Las aponeurosis de los músculos oblicuos y transverso del abdomen son 
continuas entre ambos lados. Dado que los músculos rectos se encuentran en 
la zona media, interrumpiendo su paso, para mantener su continuidad deben 
rodearlos, creando de esta forma la vaina de los rectos. Entre ambos rectos las 
aponeurosis se fusionan y decusan para formar la línea alba. La aponeurosis 
del oblicuo externo se encuentra anterior en todo su trayecto sobre los 
músculos rectos. La aponeurosis del oblicuo interno en los 2/3 superiores de 
los rectos los abraza dividiéndose en una capa anterior y otra posterior. En el 
tercio inferior es una sola lámina anterior a los rectos. Finalmente la 
aponeurosis del transverso se encuentra posterior, excepto en el tercio inferior 
en el que se localiza anterior a los músculos rectos. En la anatomía de la vaina 
de los rectos podemos distinguir dos líneas definidas, la línea semilunar que 
 ___ Introducción 
 
12 
 
marca el límite entre los músculos laterales y los músculos rectos, y la línea 
arqueada, que marca el límite entre los 2/3 superiores y el tercio inferior de los 
músculos rectos y la aponeurosis del transverso se vuelve anterior a ellos. 
 
G) La fascia transversal o transversalis: 
Es la capa más profunda del músculo transverso, situada sobre el peritoneo 
parietal. Se trata de una lámina fina pero resistente de tejido conjuntivo y forma 
parte de la fascia intraabdominal (fascia endoabdominalis). Está cubierta por la 
superficie interna del músculo transverso al que se adhiere firmemente. Si se 
diseca el plano por encima de dicha fascia se protege el peritoneo con ella, 
pero se trata de un plano vascular por lo que existe riesgo de hemorragia. Por 
el contrario, el plano inferior a la misma es avascular, pero se producen con 
mayor frecuencia desgarros en el peritoneo parietal. 
 
H) El ligamento pectíneo de Cooper 
 Es una estructura fija y sólida resultado de la fusión del engrosamiento del 
periostio púbico, la fascia del músculo pectíneo, el tracto ileopúbico (ligamento 
inguinal) y la inserción del músculo transverso. 
Es uno de los lugares más importantes de fijación de mallas en las hernias 
incisionales. Puede encontrarse fácilmente siguiendo la disección del espacio 
retropúbico hacia el lateral, cerca de los vasos iliacos. 
 
2.1.2 Vascularización arterial de la pared abdominal 
 
Existe una vascularización superficial inferior constituida por un sistema 
superficial formado por la arteria epigástrica superficial, la circunfleja superficial 
y la arteria pudenda superficial, ramas todas de la arteria femoral. 
 ___ Introducción 
 
13 
 
El resto de la vascularización de la pared abdominal está proporcionada por 
unos ejes vasculares profundos: 
• un eje vertical de los vasos epigástricos a lo largo de la pared 
posterior del músculo recto. 
• un eje horizontal formado por las 6 últimas ramas intercostales y 
lumbares. 
• un eje vertical lateral formado por las ramas ascedentes de la arteria 
circunfleja profunda. 
 
J) Arteria epigástrica inferior 
La arteria epigástrica inferior irriga el músculo recto, el tejido celular subcutáneo 
y la piel por medio de unas columnas lateral y medial de perforantes músculo-
cutáneos. 
Se origina en el lado medial de la arteria ilíaca externa, posterior al ligamento 
inguinal, y atraviesa la fascia transversalis para dirigirse craneal y medialmente 
rodeada de un tejido graso perivascular hasta introducirse entre la vaina 
posterior del recto y el músculo recto a nivel de la línea arqueada y se divide 
por encima del ombligo en ramas que se anastomosan con otras procedentes 
de la arteria epigástrica superficial. 
 
K) Arteria epigástrica superior 
Se origina de la mamaria interna cuando ésta se divide en la arteria músculo-
frénica y la arteria epigástrica superior. Atraviesa la fascia posterior del recto 
para dirigirse en sentido caudal, posterior al músculo recto dando dos o más 
ramas que se anastomosan con la epigástrica inferior. 
 
 
 ___ Introducción 
 
14 
 
 
L) Arteria epigástrica superficial 
Se origina en la arteria iliaca externa, distal al ligamento inguinal, y se discurre 
en dirección cefálica, unos 2 cm. lateral a la línea semilunar en el plano 
subcutáneo, entre la fascia de Camper y la fascia de Scarpa. 
M) Arterias intercostales y lumbares 
Estos vasos acompañan a los nervios de su mismo nombre en el espacio 
situado entre el músculo oblicuo menor y el transverso. Generan anastomosis 
con ramas de los vasos intercostales superiores y de la arteria circunfleja 
profunda. 
2.1.3 Sistema venoso 
El retornos venoso se realiza de forma paralela al arterial, acompañando a los 
perforantes, y luego, hacia las venas principales, por medio de venas 
toracofrénicas, frénicas, intercostales inferiores, lumbares y epigástricas y, 
finalmente acaban drenando sobre las azigos, la vena subclavia o la vena 
iliaca. 
 
2.1.4 Inervación 
La inervación de la pared abdominal antero-lateral procede de los nervios 
intercostales inferiores y de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, originados 
en el plexo lumbar. 
Los 6 últimos nervios intercostales (T7-T12) y los nervios iliohipogástrico e 
ilioinguinal discurren paralelos a los ejes vasculares homónimos en la capa 
entre el músculo oblicuo menor y el transverso, y tienen componente motor y 
sensitivo. 
De T7-T11 se dividen en 2 ramas. Una inerva el espacio intercostal interno. 
Estas ramas intercostales están relativamente bien protegidas por debajo de 
los márgenes condrocostales. La otra es una rama abdominal que atraviesa el 
 ___ Introducción 
 
15 
 
margen costal cartilaginoso y penetra en el espacio entre el oblicuo menor y el 
transverso. Cerca de la línea semilunar, atraviesan la vaina posterior del recto, 
medial a su margen lateral para inervar el músculo recto. Esta columna lateral 
de perforantes debe preservarse cuando se realiza una separación posterior de 
componentes con liberación del músculo transverso (2), siendo necesaria su 
sección cuando se realiza una separación posterior de componentes sobre 
músculo transverso según descrito por Carbonell (3). 
Los dos nervios abdomino-genitales (ilio-hipogástrico e ilio-inguinal) 
proporcionan inervación sensitiva la zona de la pared abdominal comprendida 
entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de 
los órganos genitales. La rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la 
parte inferior del recto y el piramidal, mientras que la del nervio ilioinguinal 
termina en los músculos laterales. 
El nervio genito-femoral se origina en el primer y segundo nervios lumbares y 
contribuye a la innervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales y es el 
nervio motor del cremáster. 
Figura 1. Disección en cadáver. Musculatura anteromedial de la pared abdominal. Vientre muscular del 
recto anterior traccionado, exponiendo la entrada a través de la hoja posterior de la vaina de los rectos de 
los pedículos neurovasculares mediales que inervan e irrigan dicho músculo 
 ___ Introducción 
 
16 
 
 
Figura 2. Disección en cadáver. Musculatura anterolateral de la pared abdominal. Espacio existente entre 
el músculo transverso del abdomen (inferior) y el músculo oblicuo interno. Se aprecia como atraviesan 
este espacio los pedículos neurovasculares. 
 
 
Figura 3. Disección en cadáver. Musculatura anterolateral de la pared abdominal. Espacio vascular entre 
transverso del abdomen y músculo oblicuo interno (traccionado cranealmente),con desinserción de las 
fibras del transverso al reborde costal inferior 
 
 ___ Introducción 
 
17 
 
 
 
Figura 4. Disección en cadáver. Musculatura anterolateral de la pared abdominal Espacio avascular 
prepertioneal con tracción craneal de las fibras del músculo transverso del abdomen. 
 
 
2.2. Fisiología de la pared abdominal 
La musculatura anterolateral de la pared abdominal forma un complejo 
miofascial que participa en los mecanismos de contención, movimiento, 
respiración y evacuación. 
1. Función de contención: La pared abdominal mantiene a las 
vísceras abdominales en su posición, oponiéndose a la acción de 
la gravedad tanto en bipedestación como en sedestación. Las 
fibras de los músculos anchos forman un corsé abdominal. Las 
fibras del oblicuo externo de un lado se prolongan en la dirección 
de las del interno del lado contralateral y viceversa, formando en 
conjunto un tejido romboideo en forma de curva hiperbólica, y 
trabajando conjuntamente con sus respectivas aponeurosis. 
 
 ___ Introducción 
 
18 
 
2. Función de movimiento: Los músculos rectos tienen una función 
de flexión abdominal, al acortarse la línea alba durante su 
contracción. Los músculos oblicuos contribuyen a la flexión y 
rotación del tronco (el oblicuo externo de un lado actúa 
sinérgicamente con el oblicuo interno del otro lado). En asociación 
con el diafragma, dorsal ancho, trapecio, iliopsoas y cuadrado 
lumbar combina los movimientos de las partes superior e inferior 
del cuerpo. 
3. Función de respiración: Los músculos de la pared abdominal por 
su tono muscular y efecto de cincha actúan como un punto de 
apoyo al centro frénico que permite elevar las costillas inferiores. 
La contracción muscular abdominal empuja las vísceras hacia 
arriba y participa en la espiración, tanto en reposo como en 
espiración forzada. El componente más esencial es el músculo 
transverso, que actúa como antagonista del diafragma. De esta 
manera, el diafragma y la musculatura de la pared trabajan de 
forma antagónica durante la respiración, pero en la tos u otras 
actividades que requieren una elevación de la presión abdominal lo 
hacen de forma sinérgica. 
 
4. Función evacuatoria: Incluye los mecanismos de defecación, 
micción, parto y tos (evacuación respiratoria). Consta de un primer 
tiempo de inspiración profunda, un segundo tiempo de puesta en 
tensión con una brusca contracción de la musculatura anterolateral 
de la pared abdominal y cierre simultáneo de la glotis, y un tercer 
tiempo de expulsión con apertura de la glotis en la tos, y de 
estructuras pelvianas en el resto de mecanismos evacuatorios. 
 
 
 
 ___ Introducción 
 
19 
 
Desde el punto de vista funcional podemos dividir la pared abdominal en cuatro 
regiones: 
1. Región superior: Corresponde a las metámeras más altas (T7-T9) y 
se encarga de la función respiratoria aproximando los alerones 
costales hacia línea media para facilitar la espiración. 
2. Región intermedia: Se corresponde a las metámeras T10-T12 y se 
denomina también zona de cincha por contribuir a la función de 
contención de la pared. Esta zona se sitúa por delante de los 
músculos rectos para asegurar mejor las funciones de contención de 
las vísceras abdominales y la tapa de la pelvis. 
3. Regiones inguinales: Se corresponde con la primera metámera 
lumbar. Es una zona con función esfinteriana, permitiendo la salida 
de estructuras de la pared abdominal y comprende los pilares externo 
e interno del oblicuo mayor que se insertan en la espina del pubis 
homolateral y contralateral, y en la sínfisis pubiana. Por detrás de 
este plano, las fibras del oblicuo menor y el transverso saltan por 
delante por encima y por detrás del cordón espermático para 
continuarse con el tendón conjunto. 
4. Regiones laterales: Se localizan lateralmente a todas las anteriores 
y están formadas por la parte muscular de los músculos laterales. Su 
función son los movimientos de rotación y lateralización del tronco y 
contribuyen en cierto grado a la flexión. 
 
2.3. Factores de riesgo asociados a la aparición de hernia 
incisional 
Las laparotomías subcostales bilaterales son vías de acceso a la cavidad 
utilizadas de forma habitual para el abordaje del abdomen supramesocólico, y 
especialmente empleadas para la cirugía del trasplante hepático. Durante 
muchos años se ha infravalorado la incidencia de eventraciones tras este 
 ___ Introducción 
 
20 
 
procedimiento, y no aparecen los primeros estudios hasta los primeros años de 
este siglo, haciendo referencia a las complicaciones asociadas a la herida en 
los pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico (4). 
La incidencia de eventraciones tras un trasplante hepático oscila entre 1,7 y el 
34% en las diferentes publicaciones, con una tendencia al aumento en los 
últimos años, probablemente influida por la preocupación cada vez mayor de 
los cirujanos por su diagnóstico y por el empleo de nuevas terapias 
inmunosupresoras que afectan de forma significativa los procesos de 
cicatrización y reparación tisular(5–7). 
Los pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas tienen un mayor riesgo 
de morbilidad y mortalidad, y la pared abdominal está sometida a un estrés 
debido a la ascitis crónica junto a incisiones de gran tamaño, por lo que 
suponen una excelente población para el estudio de los factores de riesgo 
asociados a la aparición de hernias incisionales, y es en los que más se han 
estudiado. 
Podemos dividir estos factores en tres grandes grupos: 
A) Factores relacionados con el enfermo 
1. Corticoides: Desde los primeros estudios publicados, los corticoides a 
altas dosis empleados en bolos para el tratamiento del rechazo 
agudo han sido implicados como factor de riesgo, debido a la 
alteración en los procesos de cicatrización que producen (4,5,8). 
2. Sexo: En la mayoría de los estudios se aprecia una mayor incidencia 
de hernia incisional en los varones, con diferencias estadísticamente 
significativas (5,7,9–11). 
3. Edad: Existen estudios que encuentran que una edad superior a los 
60 años sería un factor de riesgo independiente para la aparición de 
hernias, sin embargo no es un hallazgo constante. (12,13) Cirrosis: 
Los estadios avanzados Child-Pugh C o con MELD mayor de 22 se 
asocian al desarrollo de hernia incisional en relación al estado 
disfuncional en la síntesis celular de proteínas y al provocar un estrés 
 ___ Introducción 
 
21 
 
sobre la pared abdominal por el aumento de la presión 
intraabdominal secundario al acúmulo de líquido intrabdominal. 
 
4. Ictericia: La hiperbilirrubinemia altera la síntesis proteica celular, 
especialmente la síntesis de albúmina, y produce un defecto en el 
metabolismo proteico relacionado con la síntesis de colágeno. 
 
5. Desnutrición: Los déficits nutricionales originan problemas directos en 
la cicatrización de las heridas, como por ejemplo la hipoalbuminemia 
en relación con el riesgo de evisceración postoperatoria. Así mismo 
ciertos nutrientes han demostrado una mejora en el proceso de 
cicatrización de algunas heridas (13, 14). 
 
6. Obesidad: El sobrepeso aparece como factor de riesgo en 
numerosos estudios, sin embargo, no queda claro a partir de qué 
IMC se puede considerar como factor independiente de riesgo, pues 
el límite establecido es muy variable en las diferentes publicaciones. 
Aun así, el paciente obeso asocia otros factores que pueden influir en 
la cicatrización y por tanto condicionar la presencia de una 
eventración (7,9,11,12,14). 
 
7. Inmunosupresión: En si misma disminuyela respuesta celular en la 
síntesis proteica en general y la del colágeno en particular.(15) 
Especial importancia tiene en este sentido el empleo de inhibidores 
mTOR, como el Sirolimus y Everolimus, debido a que disminuye la 
expresión de factor de crecimiento endotelial (VEGF), por lo que 
disminuye la angiogénesis, requisito fundamental para la formación 
de tejido de granulación(7,16). 
 
8. Diabetes: Es uno de los factores de riesgo principales, secundario a 
la mayor prevalencia de infección que presentan este subgrupo de 
enfermos. No obstante algunos estudios demuestran que es factor de 
 ___ Introducción 
 
22 
 
riesgo independiente para desarrollo de eventración respecto a la 
presencia o no de infección de herida asociada (15). 
 
9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Los pacientes con 
EPOC presentan con frecuencia tos asociada que ocasiona crisis 
intensa de accesos de aumento de presión intrabdominal por la 
contracción brusca de la pared abdominal y el diafragma, 
originándose dislaceraciones o desgarros de la pared que 
predisponen al desarrollo de una eventración (15). 
 
10. Predisposición genética: Existen publicaciones en relación a 
alteraciones en la proporción de colágeno tipo III en los pacientes 
que presentan hernias, siendo un 50% mayor respecto a los 
pacientes que no las desarrollan.(17) De igual forma se ha planteado 
este factor genético para el desarrollo de hernias incisionales en 
series largas de pacientes con aneurismas de aorta abdominal, 
sugiriendo la posibilidad de un defecto común en el metabolismo del 
colágeno de la matriz extracelular para el desarrollo simultáneo de 
patología aneurismática y de pared abdominal (18,19). 
 
11. Tabaco: El hábito tabáquico es sin duda uno de los principales 
factores implicados en la aparición de eventraciones, pudiendo 
aumentar hasta cuatro veces su incidencia en estos 
pacientes(15,20). 
 
12. Radioterapia y quimioterapia: Ambas modalidades de tratamiento 
tienen un efecto directo sobre un adecuado proceso de cicatrización 
debido a alteraciones por hipoxia tisular, fibrosis y alteraciones de la 
microcirculación por inhibición de la angiogénesis(21). 
 
 
 
 ___ Introducción 
 
23 
 
B) Factores relacionados con la técnica quirúrgica 
1. Tipo de laparotomía: Las incisiones sobre línea media tienen una 
mayor incidencia de hernia incisional frente a las incisiones 
transversa. De manera especial ha sido implicada como factor de 
riesgo la realización de incisiones en “mercedes”(4,9,22). 
 
2. Lesión de pedículos vasculonerviosos miofasciales: La lesión de la 
inervación de la pared abdominal durante la realización de la 
laparotomía provoca un debilitamiento de la musculatura abdominal 
que da lugar a una incapacidad para contrarrestar la presión 
intrabdominal persistente que se ejerce sobre la herida. 
 
3. Cierre inadecuado: En los últimos años se han publicado diferentes 
técnicas para el cierre de laparotomías, fundamentalmente la técnica 
propuesta por el grupo de Israelsson, y que es la recomendada en 
las últimas guías de la EHS, si bien para el cierre de laparotomías 
subcostales no existe una recomendación específica y no hay datos 
que permitan afirmar una reducción del riesgo con la técnica de 
“pequeños mordiscos” frente a la clásica de “grandes 
mordiscos”(23,24). 
 
 
2.4. Epidemiología de la hernia incisional subcostal 
 
La hernia incisional se ha estimado clásicamente con una incidencia entre el 2 
y el 20% (25). Esta variabilidad en los resultados probablemente esté en 
relación con la heterogeneidad de los estudios, que incluyen todo tipo de 
laparotomías, enfermedades de base, abordajes quirúrgicos, y métodos 
diagnósticos y de seguimiento, lo que dificulta en gran medida la comparación 
de resultados (26). La incidencia real por tanto es difícil de estimar, al tener 
muchas eventraciones un curso evolutivo subclínico (no siendo examinadas y 
por tanto pasando desapercibidas) o al ser en otras ocasiones diagnosticadas 
 ___ Introducción 
 
24 
 
de forma casual durante exploraciones clínicas o radiológicas dirigidas a otros 
objetivos diagnósticos. Este hecho es particularmente importante cuando 
hablamos de las eventraciones subcostales debido a la escasez de estudios 
publicados en relación a su incidencia, aunque en los artículos más recientes 
se publican incidencias que superan el 40% en pacientes sometidos a 
trasplante hepático (13). En cualquier caso podemos afirmar sin ninguna duda 
que la verdadera incidencia de hernia incisional está infraestimada. Si 
analizamos de forma individualizada la aparición de hernias incisionales en 
cirugía de urgencias, la cifra es aún más sorprendente, superando el 54% de 
incidencia (27). 
La reparación quirúrgica de la hernia incisional es uno de los procedimientos 
más habituales en cirugía general. El volumen de eventroplastias continúa 
aumentando cada año mientras la cifra tanto de nuevas eventraciones como de 
recidivas tras su reparación permanece constante. En el Registro Nacional de 
Hernia Incisional (EVEREG) el porcentaje de eventraciones subcostales que se 
incluyeron fue del 5,4% del total de hernias incisionales reparadas y coincide 
con el de otros registros europeos similares (28). En Europa se estima en 
400,000 el número de reparaciones de hernia ventral realizadas anualmente 
(29). 
 
2.5. Costes asociados al tratamiento de la hernia incisional 
 
Con el envejecimiento de la población, el incremento de la esperanza de vida y 
la frecuencia de intervenciones quirúrgicas abdominales, es esperable que los 
costes globales asociados al tratamiento de la hernia incisional continúen 
aumentando a lo largo de los próximos años. El coste asociado a la hernia 
incisional debe sumar tanto los costes directos sanitarios (gastos en material y 
personal sanitario) como los indirectos secundarios al coste social por las bajas 
laborales y la pérdida de productividad relacionadas con su tratamiento. 
 ___ Introducción 
 
25 
 
El primer problema asociado al cálculo de gasto sanitario relacionado con la 
hernia incisional es poder saber su incidencia real. La aproximación más simple 
sería calcular este número multiplicando todas las laparotomías realizadas en 
un año por la tasa publicada de eventraciones en la literatura; pero esta 
simplificación obviamente se asocia a una infra o sobrestimación de la cifra real 
(30). 
Se estima que la incidencia de intervenciones por hernia en los países 
desarrollados es de 2000 intervenciones por millón de habitantes y año . En 
los Estados Unidos se realizan más de 600.000 intervenciones de hernia 
inguinocrural al año; en este país se realizaron en el año 2006 un total de 
348,000 reparaciones de hernia ventral (incluyendo cirugía ambulatoria y 
cirugía con ingreso), con un gasto medio por intervención de 15.899 dólares en 
cirugía con ingreso y de 3.873 dólares en cirugía ambulatoria (5). En el Reino 
Unido las intervenciones por hernia ventral se acercan a las 115.000, y en 
España, se superan las 50.000 intervenciones al año (31,32). 
Estas hernias, además, conllevan una morbilidad asociada muy considerable, 
con un elevado índice de complicaciones postoperatorias y con una mortalidad 
que puede superar el 1% de los casos. A diferencia de los estándares de 
resultados con la reparación protésica de la hernia inguinal y femoral, que 
presentan cifras de recidiva aceptadas entre el 1 y el 3%, en el grupo de las 
hernias incisionales no se ha producido ninguna modificación ostensible y se 
sigue aceptando como “normal” que después de una eventroplastia la tasa derecidiva supere al 20% (30). En un estudio transversal realizado en Suecia en 
el año 2002 se recogieron 869 intervenciones quirúrgicas por hernia ventral, 
con una tasa de recidiva del 19,3% con malla supraponeurótica y 7,3% con 
malla retromuscular (33). 
En nuestro país el 8% de los pacientes en listas de espera quirúrgica presentan 
el diagnóstico de hernia incisional, lo que representa que casi uno de cada 10 
pacientes en espera de intervención tenga el diagnóstico de hernia incisional o 
eventración (34). 
 ___ Introducción 
 
26 
 
En resumen, la alta incidencia de hernia incisional conlleva que el gasto 
asociado a su tratamiento y el de sus complicaciones sea muy elevado. 
 
2.6. Evolución histórica del tratamiento de las hernias 
incisionales 
El término eventración, entendido como una hernia de pared abdominal a 
través de un área sin orificio natural, aparece acuñado por vez primera en los 
tratados de cirugía del siglo XVII. Sin embargo, la verdadera historia del 
tratamiento quirúrgico de la hernia ventral no comienza hasta el siglo XIX con el 
advenimiento de la anestesia (Morton) y la antisepsia (Lister), lo que posibilitó 
acceder a la cavidad abdominal de forma segura, provocando que los cirujanos 
de la época comenzaran a obtener supervivencias suficientes como para 
observar la presencia de eventraciones como secuela frecuente tras las 
laparotomías. 
Louis Labbé en su libro “L´eventration postopératoire” recoge los primeros 
pasos en el tratamiento y su evolución inicial, resumiendo las primeras 
descripciones realizadas por los cirujanos y anatomistas de los siglos XVIII y 
XIX. 
En estos años, la mayoría de las descripciones se hacen por hernias 
aparecidas tras traumatismos, ya fueran abiertos o cerrados. En cambio, la 
verdadera eventración es aquella que surge tras una laparotomía, cuestión 
tratada por Werheimer en su tesis doctoral de 1888. En ese mismo año Gill 
Wylie comunica una serie de casos de eventraciones en el American Journal of 
Obstetrics y el profesor Pozzi asegura que la sutura por planos de la pared 
abdominal hace disminuir el número de eventraciones. 
Según Labbé, fue en el Congreso Europeo de Cirugía celebrado en 
Copenhague a finales del siglo XIX donde primero se debatió el valor de las 
diferentes técnicas de sutura de las incisiones abdominales y los resultados 
que estas tenían de cara a la aparición de hernias. 
 ___ Introducción 
 
27 
 
Así pues, es a finales del siglo XIX cuando empieza a crecer la preocupación 
por las eventraciones y comienzan a publicarse las primeras técnicas y 
resultados de su reparación. Entre las primeras descripciones de encuentra la 
de J.L. Faure, cirujano francés, quien en 1898 publica una técnica consistente 
en entrelazar tiras aponeuróticas hasta lograr el cierre del defecto (35). 
Posteriormente fueron surgiendo reparaciones primarias con reconstrucciones 
anatómicas simples o se aplicó la técnica de solapamiento de Mayo, empleada 
en el tratamiento de las hernias umbilicales, y aparecieron técnicas más 
complejas como las suturas del defecto mediante tiras o trasplante de fascia 
lata, así como la interposición de mallas de tantalio, acero inoxidable u otros 
materiales metálicos. 
Posiblemente el siguiente paso relevante en la evolución del tratamiento de 
esta patología sea el concepto de las incisiones de descarga para disminuir la 
tensión a nivel de la línea de sutura. En este sentido no podemos dejar de 
mencionar la técnica descrita en 1966 por el cirujano argentino A. R. Albanese, 
que se podría considerar la precursora de la técnica de separación de 
componentes posteriormente descrita por Ramírez (36). 
Simultáneamente a estas técnicas anatómicas, se fueron desarrollando las 
técnicas protésicas, fundamentalmente desde mediados del siglo XX con la 
aparición de nuevos materiales que se van aproximando progresivamente al 
considerado ideal para su empleo en la reparación de la hernia incisional. Así 
se empezó a utilizar el Nylon (Acquaviva, 1944), el Mersilene® (Adler, 1946), el 
polipropileno (Usher, 1952) y el PTFEe (W.L. Gore, 1983). Con el empleo de 
prótesis se logró reducir el índice de recidiva global y se asentó el concepto de 
cirugía sin tensión, también presente en la práctica de las incisiones de 
descarga. 
Con el desarrollo de las prótesis se da lugar a nuevas posibilidades y se 
desarrollan técnicas para su colocación en diferentes localizaciones 
anatómicas, siendo muy popular entre los cirujanos generales actuales la 
colocación supraaponeurótica directa o tras una incisión en la vaina anterior del 
recto (Chevrel), aunque la de mayor aceptación académica sea la colocación 
 ___ Introducción 
 
28 
 
de la malla en posición posterior al músculo recto (Rives) o preperitoneal 
(Stoppa), siendo esta técnica aceptada en 2004 por la American Hernia Society 
como el patrón oro en la reparación de la hernia ventral. Sin embargo, estas 
técnicas no resultan útiles para la reparación de grandes defectos herniarios, al 
quedar limitadas por el borde lateral de la vaina posterior del músculo recto. 
Paralelamente, se desarrollan las técnicas de reparación laparoscópica. En 
1993 Le Blanc publica una serie de reparaciones laparoscópicas con mallas de 
PTFEe (37) y, aunque inicialmente se realizaron técnicas con mallas 
inapropiadas tanto por su composición como por su tamaño, posteriormente 
otros autores como Franklin o Heniford han contribuído de forma significativa al 
avance del acceso laparoscópico en la reparación de las hernias incisionales, 
aceptando progresivamente los conceptos clásicamente establecidos para su 
tratamiento, como el solapamiento o el empleo de las mallas composite (38). 
En 1990 Ramírez, cirujano plástico peruano, publicó la descripción de su 
técnica de separación de componentes para el tratamiento de los defectos de 
la pared abdominal anterior (39), lo que supuso un nuevo avance en el manejo 
de los grandes defectos de la pared abdominal, convirtiéndose en la técnica 
precursora de los últimos avances en el tratamiento de las eventraciones. Esta 
técnica requiere la realización de una gran disección subcutánea, la incisión de 
la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la sección de la vaina posterior 
del músculo recto, lo que permite deslizar medialmente dicho músculo para 
cubrir el defecto. 
Aunque resulta eficaz en muchos casos, las series publicadas con esta técnica 
muestran una alta tasa de infecciones de herida y seromas, así como tasas de 
recurrencia que pueden llegar al 22%. El empleo simultáneo de mallas 
solapadas con las fasciotomías realizadas se describió por Carbonell-Bonafé, 
reduciendo drásticamente la tasa de recidivas (40). 
En 2008 Carbonell publicó una modificación técnica que combinaba la TSC con 
la técnica de Rives-Stoppa, eliminando la necesidad de una disección 
subcutánea tan amplia y seccionando la vaina posterior del recto desde el 
espacio retromuscular, creando un plano entre los músculos oblicuo interno y 
 ___ Introducción 
 
29 
 
transverso, donde podemos encontrar un espacio virtualmente ilimitado en 
tamaño donde ubicar una prótesis para la reparación herniaria. Esta técnica 
puede ocasionar, o de hecho requerir la sección de los nervios y vasos 
sanguíneos que dan soporte a los músculos rectos y la piel de la pared 
anterolateral del abdomen (3). 
En 2012 Novitsky presentó una modificación a esta técnica de separación de 
componentes consistente en la liberación del músculo transverso, accediendo 
al espacio ubicado entre la fascia transversalis dorsalmente y el propio músculo 
transverso ventralmente, lo que permitela medialización de la vaina posterior 
de los rectos, una amplia disección lateral y la preservación del aporte 
neurovascular (41). 
Sin embargo, todas estas técnicas se han descrito en grandes defectos de 
línea media, y hasta la fecha hay muy pocas referencias en relación a su 
empleo en la reparación de hernias incisionales tras laparotomías subcostales. 
 
 
 
 
30 
 
3. Hipótesis 
 __ Hipótesis 
 
31 
 
 
 
La separación posterior de componentes es una técnica empleada para el 
tratamiento de las hernias incisionales complejas de la pared abdominal, con 
buenos resultados en términos de complicaciones inmediatas y recidivas. 
En cuanto a las hernias incisionales tras laparotomías subcostales, no está 
bien establecido el tratamiento óptimo, debido a la escasez de datos de la 
bibliografía. 
La separación posterior de componentes no ha sido estudiada previamente en 
el tratamiento de las eventraciones tras laparotomías subcostales bilaterales, 
pero, dado que se trata de hernias incisionales complejas, y que los resultados 
que presenta esta técnica en la reparación de este tipo de hernias mejoran los 
de las técnicas clásicas de reparación herniaria, podría ser una opción 
terapéutica válida en la reparación de hernias incisionales subcostales 
bilaterales. 
Por tanto, la hipótesis en la que se basa este trabajo es que la técnica de 
separación posterior de componentes es una opción de tratamiento segura y 
efectiva para la reparación de las eventraciones de laparotomía subcostal 
bilateral. 
 
32 
 
4. Objetivos 
 
_______________________________________Objetivos 
 
33 
 
 
Las descripciones de la técnica de separación posterior de componentes se 
han realizado en la reparación de hernias incisionales de línea media y en 
algunos casos de hernias ventrales laterales complejas, pero no hay ninguna 
referencia específica al empleo de esta técnica en las eventraciones 
subcostales. 
En este trabajo se emplea una modificación de la técnica de separación 
posterior de componentes, desarrollando un amplio espacio retrocostal y 
subdiafragmático que unido a la liberación de los componentes de la pared 
anterolateral del abdomen, con liberación del músculo transverso (TAR) o 
sobre el músculo transverso (Carbonell), permite la reparación de las 
eventraciones subcostales bilaterales. 
Así pues, el objetivo fundamental de este trabajo es describir la técnica y los 
resultados de la reparación de las hernias incisionales tras una laparotomía 
subcostal bilateral empleando una modificación de la técnica de separación 
posterior de componentes. 
 
34 
 
5. Materiales y Métodos 
 ____ Materiales y métodos 
35 
 
 
Realizamos un estudio observacional, prospectivo, descriptivo, multicéntrico, 
que incluye pacientes sometidos a reparación de hernia incisional subcostal por 
el Servicio de cirugía General y del Aparato Digestivo de dos hospitales de la 
red sanitaria de la Comunidad Autónoma de Madrid. Los dos hospitales que 
participan en el estudio son: 
 
- El Hospital del Henares, que da servicio a un área sanitaria de 
200.000 personas pertenecientes a las localidades de Coslada, San 
Fernando de Henares, Velilla de San Antón y Mejorada del Campo y 
cuyo servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo está 
compuesto por 12 cirujanos. 
- Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, que da servicio 
una población de 550.000 habitantes del área noroeste de la 
Comunidad de Madrid, y cuenta con un Servicio de Cirugía General 
compuesto por 19 cirujanos y 10 residentes. 
 
Se recogieron todos los pacientes sometidos a una reparación de hernia 
incisional subcostal entre Mayo del 2010 y Diciembre del 2016 en una base de 
datos mantenida de forma prospectiva en Microsoft Excel® (Microsoft 
Corporation. Redmond, WA, USA). 
 
5.1 Criterios de inclusión y definiciones 
 
Los criterios de inclusión fueron: 
- Pacientes sometidos a reparación de hernia incisional subcostal 
bilateral 
- Intervención quirúrgica programada 
- Edad mayor de 18 años 
 
Se incluyeron los pacientes independientemente de si tenían o no otras hernias 
asociadas, quedando excluídos del estudio los pacientes con hernias 
incisionales subcostales unilaterales y aquellos con hernias laterales de 
 ____ Materiales y métodos 
36 
 
incisiones no subcostales. Asímismo quedaron excluídos los pacientes 
intervenidos en situaciones de urgencia. 
Los datos recogidos en la hoja de recogida de datos incluían las características 
demográficas de los pacientes que se detallan a continuación: 
- Edad en años (variable cuantitativa contínua) 
- Sexo (Variable categórica: 1= Varón; 2= Mujer) 
- Peso en Kilogramos (variable cuantitativa contínua) 
- Talla en metros (variable cuantitativa contínua) 
 
Entre los factores de riesgo para la aparición y recidiva de hernia incisional se 
recogieron los siguientes 
- Anemia, definida como valores de Hemoglobina en sangre por 
debajo de 8g/dL (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Diabetes mellitus (DM) (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Hipertensión arterial (HTA) (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Tabaquismo (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (variable 
categórica: 1=No; 2=Si) 
- Tratamiento anticoagulante (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Tratamiento inmunosupresor (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Neoplasia previa (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Tratamiento con inhibidores de la Enzima convertidora de 
Angiotensina (IECA) (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
 
En cuanto a las características de los pacientes se recogieron: 
- Clasificación de riesgo según la ASA (American Society of 
Anesthesiologists) (variable categórica: 1=I; 2=II; 3=III; 4=IV; 5=V) 
- Número de intervenciones previas (variable cuantitativa continua) 
- Tiempo pasado desde la última intervención en años (variable 
cuantitativa contínua) 
- Órgano intervenido en la primera intervención (Variable categórica: 
1= Hepatobilopancreático; 2= Digestiva; 3= Trasplante hepático; 
4=Otras) 
 ____ Materiales y métodos 
37 
 
Los detalles de la cirugía que se recogieron fueron: 
- Tamaño del orificio herniario (diámetro máximo) en centímetros 
(variable cuantitativa contínua) 
- Tipo de eventración según la clasificación de la European Hernia 
Society (EHS) (variable categórica: 1=L1; 2=Otras) 
- Tipo de cirugía asociada (Variable categórica: 1= Ninguna; 2= 
Adhesiolisis; 3= Sutura intestinal; 4=Otras) 
- Tipo de cirugía según la clasificación de riesgo del Ventral Hernia 
Working Group (VHWG) (variable categórica: 1=I; 2=II; 3=III; 4=IV) 
- Tipo de técnica de separación posterior de componentes empleada 
(variable categórica: 1=Carbonell; 2=TAR) 
- Tipo de malla empleada (variable categórica: 1=Polipropileno; 
2=BioA+Polipropileno) 
- Tamaño de la malla empleada en centímetros (largo x ancho) 
(variable cuantitativa contínua) 
- Cierre del defecto peritoneal (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Cierre de la hoja anterior (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Tamaño del defecto de la hoja anterior en centímetros (variable 
cuantitativa contínua) 
- Duración de la intervención en minutos (variable cuantitativa 
contínua) 
- Colocación de drenajes (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
 
Los datos de seguimiento postoperatorio incluidos en la recogida de datos 
fueron: 
- Días de estancia en UCI (variable cuantitativa contínua) 
- Dolor postoperatorio (Según la escala visualde analgesia (EVA) 
(variable categórica: 1=≤5; 2=>5) 
- Complicaciones postoperatorias: 
o Seroma (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Hematoma (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Infección del sitio quirúrgico (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Necrosis cutánea (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
 ____ Materiales y métodos 
38 
 
o Ileo paralítico (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Obstrucción intestinal (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Fístula enterocutánea (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Evisceración (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Hipertensión abdominal (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Infección del tracto urinario (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Neumonía (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Insuficiencia respiratoria (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Complicaciones cardiacas (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Otras complicaciones (Variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Días de estancia hospitalaria (variable cuantitativa contínua) 
- Infección de malla (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
- Datos de seguimiento postoperatorio 
o Recidiva clínica (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Dolor crónico (variable categórica: 1=No; 2=Si) 
o Abombamiento residual por denervación (bulging) (variable 
categórica: 1=No; 2=Si) 
o TC de control a los 24 meses (variable categórica: 1=No; 
2=Si) 
 
 
5.2. Optimización preoperatoria 
 
A) Estudio preoperatorio 
 
Antes de programar la intervención quirúrgica a todos los pacientes se les 
realizó una Tomografía Computadorizada preoperatoria para definir el tamaño 
del defecto, la existencia de atrofia muscular, el contenido del saco, la 
presencia de defectos de pared no observados clínicamente, así como para el 
diagnóstico diferencial entre hernia y debilidad de la pared. 
 
 ____ Materiales y métodos 
39 
 
Además se realizó un estudio preoperatorio rutinario con hemograma, 
bioquímica y coagulación, y se solicitaron parámetros nutricionales en todos los 
pacientes. 
 
Se solicitaron cultivos nasales para la detección de S.aureus, y se realizó 
espirometría preoperatoria para descartar compromiso funcional y prevenir la 
posibilidad de una insuficiencia respiratoria restrictiva en el postoperatorio 
inmediato. 
 
B) Preparación preoperatoria 
 
Se recomendó lavado preoperatorio con clorhexidina jabonosa los 5 días 
previos a la intervención. 
 
En caso de cultivo positivo para S. aureus se aplicó tratamiento tópico con 
mupirocina nasal los 5 días previos a la cirugía. 
 
En pacientes con IMC>25 se recomendó la pérdida de peso preoperatoria, si 
bien en ningún caso se contraindicó la intervención por no conseguir este 
objetivo. 
 
En los pacientes que presentaban alteraciones en los parámetros nutricionales 
se realizó una valoración por el Servicio de Nutrición para su optimización 
preoperatoria, administrándose suplementos proteicos entre 2 y 4 semanas 
antes de la intervención. 
 
En todos los casos se recomendó la abstinencia tabáquica desde el momento 
del diagnóstico, y especialmente desde 4 semanas antes de la intervención, 
pero al igual que el sobrepeso, no se contraindicó la reparación por no lograr el 
objetivo. 
 
Del mismo modo, se preparó a los pacientes con fisioterapia respiratoria 
preoperatoria desde las 2 semanas previas a la intervención. 
 ____ Materiales y métodos 
40 
 
5.3. Manejo intraoperatorio 
 
A) Manejo anestésico 
Se realiza una anestesia general balanceada a todos los pacientes, se canaliza 
una vía periférica con catéter del número 18 o 20, monitorización estándar no 
invasiva (presión arterial, pulsioximetría y electrocardiograma), se realiza 
preoxigenación previa a la inducción anestésica, en la que se utilizó propofol 
(1,5 mg/Kg), fentanilo (2-3 µgr/Kg) y rocuronio (0,6 mg/Kg). Intubación 
orotraqueal con tubo tipo portex número 6 o 7. Se realiza ventilación pulmonar 
controlada con volumen, con parámetros ajustados a volumen tidal de 8ml/Kg y 
una frecuencia respiratoria ajustada para un tidal de CO2 espiratorio normal 
entre 35-40 mmHg. El mantenimiento anestésico se realizó con fentanilo, 
rocuronio y sevoflorane manteniendo una concentración mínima alveolar (MAC) 
de 1,5-2. 
 
Se utiliza profilaxis antiemética de modo general con ondansetrón 4 mg i.v. en 
todos los pacientes. 
 
La analgesia perioperatoria se realiza con fentanilo intraoperatorio y 
antiinflamatorios pautados intravenosos. Puntualmente se puede requerir 
alguna dosis aislada de cloruro mórfico durante el postoperatorio. 
 
La mayoría de los pacientes se despertaron y se extubaron al finalizar la 
intervención quirúrgica. Pasando a la unidad de reanimación postanestésica 
para su total recuperación antes de pasar a planta de hospitalización. 
 
Hubo 5 pacientes que pasaron a la unidad de recuperación postquirúrgica, 
donde se mantuvieron intubados y con ventilación mecánica y sedación en 
perfusión continua con propofol (3-5 mg/Kg/h y remifentanilo (0,04 – 0,06 
ugr/Kg/min). Se mantuvieron sedados durate unas 12 horas tras la intervención 
quirúrgica. 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
41 
 
 
 
B) Instrumentos de energía 
 
Se emplearon, según la decisión del cirujano encargado de la intervención, 
diferentes sistemas de sellado y coagulación (Bisturí harmónico: Ultracision® 
(Ethicon endosurgery Inc. Johnson & Johnson, Cincinnati, OH), Sonicision® 
(Covidien, Medtronic, Minneapolis, MN) o Ligasure® (Covidien, Medtronic, 
Minneapolis, MN), con objeto de disminuir el tiempo quirúrgico y el riesgo de 
hemorragia en el postoperatorio. 
 
C) Profilaxis antibiótica 
 
Se administraron 2 g de cefazolina 1 hora antes de la intervención quirúrgica y 
se repitió la dosis de administración a las 3 horas si se prolonga la intervención. 
En pacientes alérgicos a penicilinas y derivados se administró 1g de 
Vancomicina como profilaxis alternativa 
 
5.4. Técnica quirúrgica 
 
El abordaje de la eventración se realiza incidiendo la cicatriz de laparotomía 
subcostal previa en la zona suprayacente al anillo herniario de mayor tamaño, 
sin precisar la apertura completa de la herida (Figura 5.1). Inmediatamente se 
procede a abrir el saco herniario, para comprobar la presencia o no de 
adherencias viscerales al peritoneo del saco, y así también explorar de las 
redundancias del saco en las capas musculares laterales, y la asociación de 
hernias encubiertas o debilidades en otras zonas de la pared abdominal. 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
42 
 
 
Figura 5. 1: Inicio de la intervención sobre la incisión subcostal previa 
 
 
 
A continuación se procede a dividir el saco herniario en dos mitades iguales, 
dejando insertada la mitad craneal en continuidad con los planos aponeuróticos 
anteriores, y manteniendo en continuidad la mitad caudal con la hoja peritoneal. 
De esta forma nos aseguramos el disponer de tejido suficiente en el plano 
posterior para aislar la reparación del contenido abdominal, y también de tejido 
suficiente para cubrir la malla expuesta en caso de necesitar puentear por no 
poder cerrar completamente la aponeurosis anterior sobre la malla. En ningún 
caso se debe extender la disección del TCS más allá del anillo herniario para 
así intentar disminuir la morbilidad asociada a este espacio. 
 
En caso de adherencias viscerales se debe intentar la adhesiolisis de las asas 
intestinales deslizadas al saco herniario y de aquellas adheridas al peritoneo 
parietal, no siendo preciso liberar las adherencias entre asas intestinales. Se 
colocará una compresa abierta como protección al paquete intestinal durante la 
cirugía una vez realizada la liberación. 
 
 ____Materiales y métodos 
43 
 
Se procede a identificar ambos espacios retromusculares. La disección se lleva 
a cabo primero en dirección craneal hasta la inserción de las vainas en el 
apéndice xifoides, y luego caudalmente hasta llegar al pubis. Una vez 
disecadas ambos espacios retromusculares, se secciona el borde medial de 
ambas hojas posteriores de los rectos en dirección craneal y caudal, 
preservando íntegra la línea alba en la línea media (Figura 5.2). Hacia la zona 
caudal disecamos el espacio prevesical hasta exponer ambos ligamentos de 
Cooper. En este momento se da un punto de fijación a cada lado de la línea 
media con una sutura monofilamento reabsorbible a largo plazo (poly-4-
hydroxybutyrate, Monomax®, B.Braun, Melsungen, Alemania) anclándolo en 
ambos ligamentos de Cooper (Figura 5.3). 
 
 
 
Figura 5. 2: Sección de la porción medial de ambas vainas posteriores de los rectos en dirección caudal desde el 
borde inferior del defecto, avanzando preperitonealmente en línea media manteniendo íntegra la línea alba 
(traccionada con pinzas de agarre) 
 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
44 
 
 
Figura 5. 3: Punto de fijación caudal (ligamento de Cooper) 
 
 
 
 
A continuación se realiza la desinserción de las fibras del músculo transverso 
en su inserción en el reborde costal, en la faceta posterior del reborde. Se 
deben seccionar las fibras musculares aproximadamente a 0,5-1 cm del 
reborde costal en un ángulo de 90 grados respecto a la horizontal, evitando 
biselar subcostal en este paso ya que podríamos avanzar en la decusación de 
las inserciones del musculo transverso con las inserciones anteriores del 
diafragma (Figura 5.4). Este paso es el punto clave para la reparación posterior 
de este tipo de hernias, al permitirnos sobrepasar con holgura el límite óseo 
costal. Esta sección se suele realizar con algún instrumento de energía como 
son el Ligasure® o el Ultracision®. Una vez liberada la inserción costal se 
accede al espacio avascular subdiafragmático, disecando entre músculo 
diafragma y fascia diafragmática pudiendo alcanzar el centro tendinoso del 
diafragma (Figuras 5.4 y 5.5). 
 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
45 
 
 
 
Figura 5. 4: Liberación de la inserción costal del músculo transverso izquierdo transeccionando 
perpendicularmente sus fibras a 1 cm del reborde costal 
 
 
Figura 5. 5: Extensión retrocostal de la disección del espacio subdiafragmático izquierdo. Se obserban las fibras 
musculares diafragmáticas, en la parte superior, y la fascia diafragmática deprimida por la mano del cirujano en la 
zona inferior, disecando este espacio avascular con torunda. 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
46 
 
Tras la disección retromuscular y subdiafragmática se procede a realizar la 
separación posterior de componentes a nivel lateral. En los casos en los que el 
peritoneo se ha visto muy dañado por presencia de adherencias viscerales se 
realizará la variante de Alfredo Carbonell en el espacio entre el músculo 
transverso y el oblicuo interno. También será la opción quirúrgica en aquellos 
pacientes en los que se haya iniciado la liberación del músculo transverso y se 
hayan producido aperturas importantes del peritoneo. Para ello se incide la 
línea semilunar inmediatamente inferior a la reflexión de ambas vainas del recto 
(Figura 5.6), accediendo al espacio entre transverso y oblicuo, pudiendo 
avanzar la disección lateral hasta aproximadamente la línea axilar media. Más 
allá de este punto resulta difícil no lesionar los pedículos neurovasculares que 
discurren en este espacio. 
 
 
 
 
Figura 5. 6 Puntos de incision en la hoja posterior de la vaina del recto para realizar las técnicas de separación 
posterior de componentes. Si se incide inmediatamente inferior a la linea semilunar accedemos al espacio 
existente entre el músculo oblícuo interno y transverso. Si incidimos la hoja posterior de la vaina de los rectos 
accedemos al espacio preperitoneal puro, profundo al músculo transverso del abdomen. 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
47 
 
Si realizamos la técnica de separación posterior de componentes con liberación 
del músculo transverso (TAR, por sus siglas en inglés: Transversus abdominis 
release), la disección se realiza seccionando la hoja posterior de la vaina de los 
rectos a aproximadamente un centímetro de la línea semilunar, en toda la 
longitud del mismo y se puede realizar en sentido ascendente (“down to up”) o 
descendente (“up to down). Una vez liberado el músculo transverso, mediante 
disección roma se puede desarrollar un espacio retromuscular sobre la fascia 
transversalis hasta alcanzar la línea axilar posterior (Figuras 5.7 y 5.8). Esta 
disección se lleva a cabo en ambos lados de la misma forma, de modo que se 
logra la medialización de la vaina posterior del recto y se puede conseguir un 
gran espacio único en el que ubicar la malla. Durante toda esta fase se debe 
ser especialmente meticuloso con la hemostasia para disminuir el riesgo de 
hematomas en el postoperatorio inmediato. 
 
 
 
 
Figura 5. 7: Liberación del músculo transverso Izquierdo (TAR). Se expone el espacio preperitoneal puro, 
presionado por la mano del cirujano, mientras se tracciona anteriormente del músculo transverso del abdomen. 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
48 
 
 
 
 
Figura 5. 8: Disección roma del espacio retromuscular profundo al músculo transverso izquierdo. Se observa una 
fina película blanquecina sobre el peritoneo que se correspondería con el plano de la fascia transversalis. 
 
 
En este momento, una vez liberados ambos componentes laterales, se realiza 
el cierre peritoneal con sutura contínua de monofilamento absorbible a largo 
plazo (poly-4-hydroxybutyrate, Monomax®, B.Braun, Melsungen, Alemania). 
(Figura 5.9) 
 
En los pacientes en los que no se va a conseguir el cierre de la hoja anterior, 
se coloca una malla bioabsorbible de ácido poliglicólico y carbonato de 
trimetileno (BIO-A® Tissue reinforcement, W. L. Gore & Associates, Inc.) como 
refuerzo de la hoja posterior, así como en los casos en los que no se logre el 
cierre peritoneal completo (Figura 5.10). 
 
 ____ Materiales y métodos 
49 
 
 
 
Figura 5. 9: Cierre de ambas hojas posteriores de la vaina de los rectos en línea media empleando una sutura 
absorbible a largo plazo 
 
 
 
 
Figura 5. 10: Colocación de malla bioabsorbible en el espacio preperitoneal como refuerzo del cierre del plano 
posterior. 
 ____ Materiales y métodos 
50 
 
 
Una vez colocada la malla de refuerzo se procede a la extensión de la malla de 
polipropileno monofilar de bajo peso y poro ancho del tamaño apropiado para el 
defecto que se desea reparar. Esta malla se recorta en función de las 
necesidades. La extensión de la malla se realiza de forma manual, hasta los 
límites de la disección realizada. Se dan únicamente cuatro puntos de fijación 
medial con sutura absorbible a largo plazo (poly-4-hydroxybutyrate, Monomax®, 
B.Braun, Melsungen, Alemania) que se fija ambos ligamentos de Cooper y a 
ambos lados del apéndice xifoides. Una vez fijada la prótesis, se completa la 
extensión hacia los laterales y al espacio retrocostal y subdiafragmático. 
(Figuras 5.11 y 5.12). 
 
 
 
 
 
Figura 5. 11 Extensión de la malla en el espacio retrocostal izquierdo 
 
 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
51 
 
 
 
Figura 5. 12 Extensión de la malla en el espacio retrocostal derecho 
 
 
 
Una vez extendida la malla se colocaun drenaje aspirativo de silicona sobre la 
misma, en el espacio retromuscular y se realiza el cierre de la hoja anterior con 
sutura contínua de monofilamento absorbible a largo plazo (Monomax®, 
B.Braun, Melsungen, Alemania). (Figura 5.13) 
 
En ocasiones el cierre de la hoja anterior no es posible realizarlo de forma 
completa, por lo que es necesario dejar una zona sin cerrar (puenteo o 
bridging). En estos casos se puede cubrir el material protésico con restos del 
saco herniario para mantener el aislamiento del tejido celular subcutáneo. 
 
Si se ha realizado una disección extensa del tejido celular subcutáneo se 
coloca un drenaje aspirativo en localización subcutánea. Si hay un exceso o 
redundancia de la cicatriz se puede resecar el excedente y se procede al cierre 
de la piel con grapas. 
 ____ Materiales y métodos 
52 
 
 
 
 
Figura 5. 13 Cierre de la hoja anterior. 
 
 
 
 
Figura 5. 14 Tamaño y extensión de la malla en sentido cráneo-caudal y cierre de la hoja anterior 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
53 
 
5.6 Manejo postoperatorio 
 
Una vez extubado el paciente y recuperado de la anestesia, el paciente pasa a 
planta donde se realiza un control analítico a las 24 horas de la intervención 
para controlar los niveles postoperatorios de hemoglobina. 
 
La tolerancia oral se inicia de forma precoz, al día siguiente de la intervención y 
se progresa según la evolución del enfermo, retirando la sueroterapia lo antes 
posible. 
 
Del mismo modo se inicia la deambulación de forma precoz, al día siguiente de 
la intervención si el paciente mantiene un adecuado control analgésico. En el 
postoperatorio inmediato se emplea una pauta analgésica en administración 
intravenosa, que alterna Paracetamol 1g/8horas con Dexketoprofeno 50 mg/8 
horas de forma que cada 4 horas el paciente recibe una dosis de analgésico. 
En las primeras 24 horas se deja prescrita una pauta de rescate de cloruro 
mórfico a dosis de 0,1mg/Kg de peso cada 4h por vía intravenosa. 
 
Los pacientes reciben fisioterapia respiratoria desde el día siguiente a la 
intervención. 
 
El drenaje debe ser controlado, tanto en su aspecto como en la cuantía del 
débito. Si el débito por el drenaje preperitoneal es inferior a 100 cc se puede 
proceder a su retirada. En el caso de los drenajes colocados en el tejido celular 
subcutáneo no se retiran hasta que mantienen un débito inferior a los 25 cc, 
pudiendo ser retirados en consultas externas. 
 
El seguimiento en consulta se realizará al mes, a los 6, 18 y 24 meses con 
exploración física y entrevista clínica. Se solicitará una TC abdominal de control 
(sin contraste y realizando maniobra de Valsalva) al finalizar el periodo de 
seguimiento o antes si existe una sospecha de recidiva. 
 
 
 ____ Materiales y métodos 
54 
 
 
5.7. Análisis estadístico 
 
Todas las variables cuantitativas analizadas se presentaron como media ± error 
estándar y rango minimo y máximo. Las variables cualitativas se presentaron 
como valor absoluto y porcentaje. Para el análisis estadístico se empleó el 
paquete estadístico SPSS versión 22.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). 
 
55 
 
6. Resultados 
______________________________________________________Resultados 
 
56 
 
Entre Mayo del año 2010 y Febrero de 2017, 41 pacientes con diagnóstico de 
hernia incisional de laparotomía subcostal bilateral fueron intervenidos de forma 
programada mediante una técnica de separación posterior de componentes 
(Carbonell o con liberación del músculo transverso (TAR). Todas las 
intervenciones se realizaron de forma electiva y bajo anestesia general 
 
6.1. Datos demográficos 
 
En el período de estudio se intervinieron 41 pacientes, 30 varones (73.8%) y 11 
mujeres (26.2%) con una edad media de 60 ± 12,95 años (rango 35-89 años). 
El índice de masa corporal (I.M.C.) medio fue de 29,15 ± 5,01 (21,3-44,06). La 
gran mayoría de los pacientes presentaban alguna comorbilidad asociada, de 
las que se destacan la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el hábito 
tabáquico y la inmunosupresión. Es interesante resaltar el alto porcentaje de 
pacientes con antecedentes de una neoplasia maligna (43,9%). Así mismo es 
destacable que ninguno de los pacientes presentaba anemia en el momento de 
la intervención. A destacar también que 14 (34,1%) de los pacientes 
presentaban una recurrencia de una eventración previa. Los factores de riesgo 
para recurrencia de la hernia incisional se muestran en el gráfico 1. 
 
 Gráfico 1: Factores de riesgo de recurrencia de hernia incisional 
23
31
24
34
26
27
36
18
10
17
7
15
14
5
0% 50% 100%
Neoplasias
IECAs
DM
Inmunosupr…
Tabaco
Recurrencia
EPOC
NO
SI
______________________________________________________Resultados 
 
57 
 
En lo que se refiere a la clasificación de la ASA, la mayoría de los pacientes 
quedan dentro de los grupos II y III de riesgo. 
 
En cuanto a las intervenciones quirúrgicas previas, 31 pacientes habían sido 
sometidos a cirugías del área hepatobiliopancreática, lo que supone un 75, 6% 
del total de pacientes. Del resto, 5 pacientes habían sido intervenidos por 
enfermedades del tubo digestivo y habían recibido algún tipo de tratamiento 
previo exclusivamente por patología de pared abdominal (Gráfico 2). 
 
 
 Gráfico 2: Tipo de intervención previa asociada 
 
La media de intervenciones previas que habían recibido los pacientes de la 
serie es de 1,39 ± 0,8 con un rango entre 1 y 4 y el intervalo medio desde la 
primera intervención fue de 5,3 ± 6,59 con un rango entre 1 y 25 años. 
 
Los datos demográficos se resumen en la Tabla 1. 
 
En lo que a las características de la hernia se refiere, 28 pacientes se 
clasificaron en los tipos II y III de la clasificación del Ventral Hernia Working 
Group (Gráfico 3). 
 
27 (66%) 
5 
12% 
4 
10% 
5 
12% 
HBP
Digestiva
Trasplante hepático
Otras
______________________________________________________Resultados 
 
58 
 
Tabla 1. Características demográficas 
Número total de pacientes 41 
 
Sexo 
 Varón 30(73,2%) 
 Mujer 11 (26,8%) 
Edad 61,5 ± 1 2,95 (35-89) 
I.M.C. 29,15 ± 5,01 (21,3-44,06) 
Comorbilidades 
 Anemia 0 
 DM 17 (41,5%) 
 EPOC 5 (12,2%) 
 Fumador 15 (36,6%) 
 Inmunosupresión 7 (17,1%) 
 Anticoagulación 5 (12,2%) 
 Neoplasia 18 (43,9%) 
 HTA 16 (39,0%) 
 Inhibidores de la ECA 10 (24,4%) 
 Otras hernias o recidiva 14 (34,1%) 
Clasificación ASA 
 ASA I 7 (17,1%) 
 ASA II 18 (43,9%) 
 ASA III 15 (36,6%) 
 ASA IV 1 (2,4%) 
Órgano intervenido en la 
primera cirugía 
 Pared abdominal 2 (4,9%) 
 Tubo digestivo 5 (12,2%) 
 Hepatobiliopancreática 31 (75,6%) 
 Cardiaca 2 (4,9%) 
 Otros 1 (2,4%) 
Número de cirugías previas 1,39 ± 0,8(1-4) 
Los datos se expresan como media ± DS (rango) o número (porcentaje) 
I.M.C: Indice de masa corporal; DM: Diabetes mellitus; EPOC: Enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica; HTA: Hipertensión arterial; ECA: Enzima convertidora de 
Angiotensina; ASA: American Society of Anesthesiologists 
 
 
 
 
 
 
 
13 
26 
2 
Grado I
Grado II
Grado III
Gráfico 3.Distribuciónsegún el grado del VHWG 
______________________________________________________Resultados 
 
59 
 
 
6.2. Datos operatorios 
 
De los 41 pacientes, en 8 (19,5%) se realizó una separación posterior de 
componentes de tipo Carbonell y en 33 (80,5%) se realizó una separación 
posterior de componentes con liberación del músculo transverso (SPC-TAR). 
En 15 pacientes no fue necesario asociar ninguna otra intervención, mientras 
que en 26 (63,4%) se realizó algún otro gesto quirúrgico, siendo el más 
frecuente la adhesiolisis, que fue necesaria en 23 casos. Estos datos se 
muestran en los gráficos 4 y 5. 
 
 
 Gráfico 4. Técnica de Separación de componentes 
 
 Gráfico 5: Intervenciones quirúrgicas asociadas 
8 (20%) 
33 (80%) 
Carbonell
TAR
15 (37%) 
23 (56%) 
3 (7%) 
No
Adhesiolisis
Otras
______________________________________________________Resultados 
 
60 
 
El tamaño medio del defecto herniario en su eje de mayor longitud fue 
12,38±7,53 cm. con un rango entre 4 y 40 cm. Se logró el cierre completo del 
defecto peritoneal en 39 pacientes (95,1%). En cuanto a la hoja anterior, el 
cierre fue completo en 19 pacientes (46,3%) y parcial en 22 (53,7%). En los 
casos en los que no se consiguió el cierre completo, el tamaño medio del 
defecto residual para el puenteo fue de 3,26 ± 3,98 cm. de eje máximo con un 
rango entre 0 y 20. 
 
 
Gráfico 6. Técnica quirúrgica 
 
Se emplearon mallas de polipropileno en los 41 pacientes, de tres fabricantes 
diferentes, pero de similares características (polipropileno monofilar de bajo 
peso y poro ancho). El tamaño medio de la malla fue de 40 cm. de longitud 
máxima con un rango entre 30 y 50 cm. de eje máximo. En 22 pacientes 
(53,7%) se utilizó una malla sintética reabsorbible (BIO-A), como refuerzo, 
añadida a la malla de polipropileno. 
 
Se emplearon drenajes en todos los pacientes excepto en uno (97,5%). Y se 
mantuvo el drenaje durante un tiempo medio de 6,85 ± 5,54 días (rango 2-21). 
 
39 
19 22 
2 
22 19 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Cierre peritoneal Cierre fascia anterior Doble malla (BIO-A)
si no
______________________________________________________Resultados 
 
61 
 
La duración media de la intervención fue de 214,25 ± 83,60 minutos (rango 
100-375). 
Los datos operatorios se resumen en la tabla 2. 
 
Tabla 2.Datos operatorios 
Tipo de Intervención 
 SPC Carbonell 8 (19,5%) 
 SPC-TAR 33 (80,5%) 
Tamaño máximo del defecto (cm) 12,4 ± 7,53 (4-30) 
Cierre de defecto peritoneal 
 Completo 39 (95,1%) 
 Parcial 2 (4,9%) 
 Cierre de hoja anterior 
 Completo 19 (46,3%) 
 Parcial 22 (53,7%) 
Tamaño malla de polipropileno eje máximo (cm) 40 (30-50) 
Doble malla (Polipropileno y BIO-A®) 22 (53,7%) 
Duración de la intervención (minutos) 214,25 ± 83,6 (100-375) 
Cirugía asociada 
 Ninguna 15 (36,6%) 
 Adhesiolisis 23 (56,1%) 
 Sutura de lesión intestinal 1(2,4%) 
 Otras intervenciones abdominales 2 (4,9%) 
Drenajes 
 Si 40 (97,6%) 
 No 1 (2,4%) 
Los datos se expresan como media ± DS (rango) o número (porcentaje) 
 
 
6.3. Seguimiento postoperatorio 
 
En cuanto a las complicaciones postoperatorias inmediatas, que se resumen en 
el gráfico 7, los problemas relacionados con la herida quirúrgica fueron los más 
frecuentes, entre ellos 8 seromas, 2 hematomas profundos y 2 infecciones del 
sitio quirúrgico. Cabe destacar que no se produjo ningún seroma profundo ni 
necrosis cutánea. No se ha presentado ningún caso de exposición de la 
prótesis ni ha sido necesaria su retirada en ninguno de los pacientes. 
 
______________________________________________________Resultados 
 
62 
 
Además de las complicaciones locales se presentaron complicaciones 
sistémicas en 6 pacientes (14,6%), entre ellas una insuficiencia respiratoria y 
un infarto de miocardio y 2 descompensaciones hidrópicas en pacientes 
trasplantados de hígado (Gráfico 8). 
 
Hubo un reingreso tras el alta de entre los 41 pacientes de la serie, sin 
mortalidad perioperatoria y la estancia media fue de 5,6 días ± 4,06 con un 
rango entre 2 y 17. 
 
 
Gráfico 7. Complicaciones postoperatorias inmediatas locales. 
 
 
Gráfico 8. Complicaciones postoperatorias sistémicas inmediatas 
8 
(45%) 
2 
(11%) 
2 
(11%) 
Seroma
Hematoma
ISQ
1 
1 
2 
2 
insuficiencia
respiratoria
IAM
Descompensación
hidrópica
Otras
______________________________________________________Resultados 
 
63 
 
 
Entre las complicaciones a largo plazo tan solo se produjo una recidiva clínica, 
y, de los 21 pacientes a los que se les ha realizado el control radiológico al 
completar el periodo de seguimiento, tan sólo se observó una recidiva 
radiológica, coincidente con el paciente que presentó la recidiva clínica. 
 
Además en 5 pacientes se apreció abombamiento residual por denervación 
(bulging), asintomático y sin que ninguno de los pacientes haya manifestado 
molestias por ello. 
 
El tiempo de seguimiento medio fue de 20,3 ± 18,55 meses (rango 1-79). Se 
perdieron 5 pacientes durante el periodo de seguimiento y se produjeron tres 
fallecimientos no relacionados con el procedimiento quirúrgico ni con sus 
complicaciones. 
 
Los datos del seguimiento postoperatorio se resumen en la tabla 3. 
 
 
 
 
 Gráfico 7. Complicaciones tardías. 
 
 
 
1 
5 
1 
Recidiva clínica
Bulging
Recidiva TC
______________________________________________________Resultados 
 
64 
 
 
 
 
 
Tabla 3.Datos postoperatorios 
Complicaciones locales 
 Seroma superficial 8 (19,5%) 
 Seroma profundo 0 (0%) 
 Hematoma 2 (4,9%) 
 Necrosis cutánea 0 (0%) 
 Infección del sitio quirúrgico 2 (4,9%) 
 Exposición de la malla 0 (0 %) 
 Extirpación de la malla 0 (0%) 
Complicaciones sistémicas 
 Obstrucción intestinal 0 (0%) 
 Fístula intestinal 0 (0%) 
 Hipertensión intraabdominal 0 (0%) 
 Complicaciones cardiacas 1 (2,4%) 
 Complicaciones respiratorias 1 (2,4%) 
 Urinarias 0 (0%) 
 Ileo postoperatorio 0 (0%) 
 Otras 4 (10%) 
Complicaciones tardías 
 Recidiva clínica 1 (2,4%) 
 Bulging 5 (12,2%) 
Mortalidad (30 días) 0 (0%) 
Estancia (Días) 5,6 ± 4,06 (2-17) 
Reingreso 1 (2,4%) 
Seguimiento (meses) 20,3 ± 18,55 (1-79) 
 
Los datos se expresan como media ± DS (rango) o número (porcentaje) 
 
 
 
 
 
65 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7. Discusión 
 __ Discusión 
66 
 
El tratamiento de las hernias incisionales sigue siendo un reto para el cirujano 
general y, particularmente las que aparecen tras laparotomías subcostales 
suponen un auténtico desafío, tanto por su relativamente baja incidencia como 
por la complejidad técnica. Y posiblemente debido a ello no se le ha prestado la 
misma atenciónque a las eventraciones de incisiones de línea media. 
 
Clásicamente se ha estimado la incidencia de estas hernias tras laparotomías 
subcostales como del 1,8-8%, es decir, unas 5 veces menos frecuentes que 
las de línea media. Sin embargo, como se ha visto en recientes publicaciones, 
puede alcanzar una incidencia superior al 40% en pacientes sometidos a 
trasplante hepático o a resecciones hepáticas por metástasis de carcinoma 
colorrectal (1,2). Así pues, es probable que durante años se haya infraestimado 
su incidencia y puede que en los próximos años veamos un incremento 
significativo de su diagnóstico y por tanto asistamos a un aumento de los 
procedimientos dirigidos a su reparación. 
 
En este sentido, hay muy poca evidencia sobre la técnica quirúrgica ideal para 
el tratamiento de las hernias incisionales subcostales, como tampoco existen 
recomendaciones para el cierre de este tipo de laparotomías, y por tanto, 
siempre se han extrapolado los resultados de los estudios sobre las 
eventraciones de línea media para realizar las recomendaciones para el cierre 
y el tratamiento de las hernias laterales. Las escasas publicaciones 
presentadas hasta el momento muestran recurrencias que alcanzan hasta un 
25% y, de hecho, recientemente un grupo de expertos ha incluido estas 
eventraciones dentro del grupo de hernias complejas de la pared abdominal(3). 
Estos resultados junto a la escasez de datos en la literatura científica hacen 
que no haya quedado aún bien establecido cuál es el tratamiento más 
adecuado para esta patología, por lo que el estudio que aquí presentamos 
puede contribuir a ello. 
 
De hecho, ni el Ventral Hernia Working Group ni la European Hernia Society, 
dos de las asociaciones y grupos de trabajo más importantes en este tema, han 
 __ Discusión 
67 
 
podido establecer recomendaciones específicas para el tratamiento de las 
hernias incisionales subcostales. 
 
7.1. Razones para la selección de la técnica 
 
7.1.1. Uso de malla 
 
Los primeros estudios publicados, en pacientes sometidos a trasplante 
hepático a principios de este siglo, dan muestra de que la recurrencia de la 
hernia tras un tratamiento con sutura simple o técnica de Mayo es muy alta, por 
lo que se empieza a recomendar el empleo de técnicas de reparación 
protésica, en localización supraaponeurótica con resultados aparentemente 
buenos en las primeras series presentadas (4,5). Estos resultados concuerdan 
con los ya conocidos para la reparación de eventraciones de línea media (6), 
por lo que parece que las técnicas protésicas consiguen mejores resultados en 
términos de recurrencia, de forma que el Ventral Hernia Working Group 
(VHWG) recomienda el uso de malla para la reparación de las hernias 
incisionales independientemente de si se puede o no reaproximar la línea 
media (7). 
 
7.1.2 Posición de la malla 
 
En los estudios antes mencionados, la colocación de la malla se realiza en 
posición supraaponeurótica, aunque como se comentó previamente en este 
trabajo, hay evidencia de que la localización retromuscular o posterior es más 
eficaz en el tratamiento de las hernias incisionales de línea media (7,8). En dos 
revisiones sistemáticas sobre el tratamiento de grandes eventraciones de la 
pared abdominal publicadas recientemente, los autores concluyen que la 
localización retrorrectal es la más adecuada, y añaden que posiblemente 
mejoran los resultados si se añade una separación de componentes (9,10). 
Hay pocas referencias específicas a la reparación de hernias subcostales, pero 
parece que los resultados de la reparación retromuscular podrían mejorar a la 
 __ Discusión 
68 
 
suprafascial no sólo en términos de recurrencia, sino también de morbilidad, 
fundamentalmente asociada a los problemas del sitio quirúrgico (11,12). 
 
7.1.3. Tipo de malla 
 
Hay una gran variedad de materiales, tanto sintéticos como biológicos 
disponibles para su utilización en la reparación de los defectos de pared 
abdominal (13). El tipo de malla a elegir se debe basar en una serie de 
consideraciones que incluyen las caracteristicas del paciente y del defecto así 
como los costes y el riesgo de infección del sitio quirúrgico. 
 
Basándose en la estratificación del riesgo para las complicaciones del sitio 
quirúrgico el VHWG recomienda el empleo de mallas biológicas en campos 
infectados y sucios o muy contaminados (7,14). Para las hernias incluidas en 
los grupos I y II no hay recomendaciones específicas, por lo que las mallas de 
polipropileno, que son las más comunes, pueden ser utilizadas evitando el 
contacto directo con las asas intestinales. Es por ello que el empleo de una 
malla de refuerzo como la Bio-A® en los pacientes clasificados como grado III o 
en aquellos con dificultades para el cierre completo del defecto herniario puede 
ser implantada de acuerdo a dichas recomendaciones. Sin embargo no hay 
evidencia de que el empleo de una malla biológica o bioabsorbible por sí sola 
sea suficiente (15–17), de ahí que se utilice una técnica con doble malla en 
este tipo de pacientes. 
 
7.1.4. Uso de mallas en ambientes contaminados 
 
Existe cierto rechazo al empleo de mallas sintéticas no absorbibles en 
ambientes contaminados, debido a la probabilidad de infección de mallas y a la 
mayor incidencia de complicaciones de la herida quirúrgica que puede 
derivarse de su utilización en dichos ambientes. Las primeras referencias al 
empleo de prótesis en estas situaciones proceden de una serie de artículos que 
se publicaron a finales de los años sesenta y setenta del siglo pasado con la 
experiencia de cierre de pared abdominal en heridas de guerra, empleando 
 __ Discusión 
69 
 
mallas de polipropileno de alta densidad para cubrir la pared abdominal. 
Schmitt y Grinnan publicaron estos 3 primeros casos y remarcaron la 
importancia que tendría la correcta colocación de la malla, sin grandes arrugas 
y fijada con suturas de monofilamento, ya que al fijarlas con suturas trenzadas 
apreciaron problemas a nivel de la herida (18). Estas experiencias acumuladas 
en el ámbito de la cirugía de guerra, se trasladaron al ámbito civil, 
fundamentalmente para tratar heridas en el contexto de traumatismos 
abdominales con lesiones catastróficas de la pared abdominal. En ellas se 
colocaba una malla de polipropileno como puente entre los bordes de tejido 
sano, dejando que se generase tejido de granulación sobre la misma, y sin 
cobertura cutánea hasta la aparición de una adecuada capa de tejido de 
granulación, momento en el que se realizaba la cobertura mediante algún tipo 
de injerto o colgajo cutáneo. En estos casos se publicaron un 27% de 
extrusiones de la malla, resultado bastante aceptable teniendo en cuenta el 
contexto en el que se hacía el tratamiento. A lo largo de esta década de los 70 
se publicaron algunas otras series con resultados similares (19,20). En 1981 
Stone et al. publicaron su experiencia de más de 20 años de tratamiento de 
este tipo de heridas con mallas en ambientes contaminados y presentan 
resultados con un 30% de morbilidad de la herida quirúrgica y un 5% de fístulas 
entéricas, y por primera vez se indica la existencia de diferencias en los 
resultados en función del tipo de malla utilizada, (Marlex® vs Prolene®). 
 
Parecía, por tanto, que las mallas de polipropileno eran aceptadas como útiles 
en este escenario, pero en 1986 se publicó un artículo en el que se trataban 8 
pacientes con malla absorbible para la reconstrucción de defectos de la pared 
abdominal con contaminación. En la discusión de sus resultados, estos autores 
decían que hasta el 90% de las mallas de polipropileno en ambientes 
infectados debían ser retiradas con eltiempo (21). Esto, que sin duda es una 
mala interpretación de los resultados de los estudios previos, ya que en 
muchos casos la extirpación de la malla era planificada, sin embargo generó la 
duda sobre el empleo de las mallas de polipropileno. 
 
 __ Discusión 
70 
 
Desde el año 1997 se ha publicado un número de artículos suficiente en los 
que se demuestra la seguridad en el uso de mallas protésicas en cirugías 
urgentes por hernias inguinales y ventrales estranguladas (22–33). El único 
dato común en los resultados de todas esas publicaciones es la ligera mayor 
incidencia de infecciones de herida en los grupos con malla sin que 
habitualmente se precise de la extirpación de la malla subyacente excepto en 
un pequeño número de casos (0.2%) (30). 
 
El desarrollo de las mallas de polipropileno de bajo peso y poro ancho ha 
revolucionado la reparación de las hernias incisionales. No sólo se ha asociado 
a menos dolor postoperatorio o a una mejor función de la pared abdominal, 
sino que por sus características, parece el material ideal para resistir en un 
ambiente contaminado o infectado (34–39). 
 
En los últimos años se han publicado series largas de pacientes que muestran 
tasas de infección del sitio quirúrgico del 7% para heridas limpias-
contaminadas y del 19% para las contaminadas, siendo necesario retirar la 
malla en un 6,8% de los pacientes (40). En este artículo se hace referencia a 
la importancia que tiene la colocación de la malla en el espacio retromuscular, 
ya que la cobertura de la malla con un tejido bien vascularizado la protege si 
existe una infección superficial de la herida o del tejido celular subcutáneo. 
 
Por tanto no existe contraindicación alguna para la utilización de mallas de 
polipropileno en el contexto de heridas contaminadas. De los datos de nuestro 
estudio podemos deducir que con una adecuada cobertura de la malla en 
localización retromuscular y empleando una malla sintética bioabsorbible en 
las heridas de mayor contaminación (Grado III del VHWG) se puede evitar la 
infección de la malla y por tanto evitar la necesidad de su retirada. 
 
 
 
 
 
 __ Discusión 
71 
 
 
7.1.5. El problema de la retracción y el tamaño de la malla 
 
La retracción de la malla es un problema universal, que se produce con todo 
tipo de mallas y por tanto debe tenerse en cuentra siempre a la hora de decidir 
tanto la localización como el tamaño de la malla, asi como la distancia que 
deben sobrepasar los límites del defecto para asegurar el resultado. 
 
Cada malla tiene una capacidad diferente de retracción y, además se comporta 
de forma distinta en cada paciente tras su implantación. Para compensar este 
problema, se recomienda calcular que la malla va a encoger aproximadamente 
un tercio de su tamaño. Esto significa que aunque clásicamente se ha 
recomendado un solapamiento mínimo de 5 cms para asegurar la reparación, 
en defectos mayores de 10 cms esta distancia debería ser aún mayor para 
compensar adecuadamente la retracción de la malla (41). 
 
De forma característica, las eventraciones subcostales presentan orificios 
herniarios de gran tamaño y con afectación de las tres capas musculares de la 
pared anterolateral del abdomen y es por ello que se debe disecar un espacio 
suficientemente amplio en el que ubicar la prótesis, y las técnicas de 
separación posterior de componentes permiten conseguir un espacio 
prácticamente ilimitado en el que implantar la malla. En nuetro grupo de pared 
abogamos por la hiperextensión de la malla, sobrepasando al menos 10 cm el 
reborde costal, cadualmente llegando al ligamento inguinal, y lateralmente 
sobrepasando la línea axilar anterior (Carbonel) y la posterior (TAR). 
 
7.1.6. Fijación de la malla 
 
Tradicionalmente se ha confiado en la fijación de la malla como punto clave de 
la reparación herniaria. No hay duda de que en localización supraponeurótica 
es necesario fijar, ya que la malla puede desplazarse o abombarse. Y está 
demostrado que la fijación de la malla con puntos tractores laterales como se 
describió inicialmente en la técnica de Rives-Stoppa (42,43) se asocia a un 
 __ Discusión 
72 
 
aumento del dolor posoperatorio. Esta necesidad de fijación cambia cuando 
hablamos de colocar la prótesis en el espacio retromuuscular. A este nivel, la 
malla dificilmente va a desplazarse al mantenerse en un estuche físico 
(peritoneo-músculo) y se va a mantener en su sitio por la propia presión 
intrabdominal. A partir de este principio, en nuestro grupo consideramos que se 
puede evitar la fijación lateral de la malla. Gracias a tener un solapamiento 
suficiente, sólo fijaremos la malla en línea media para facilitar las maniobras de 
extensión y colocación sin precisar los tradicionales puntos transfixivos en U. 
 
 
7.2. Selección de la técnica para la colocación de la malla 
 
7.2.1. Abordaje abierto o laparoscópico 
 
En los últimos años el desarrollo de las técnicas laparoscópicas ha hecho que 
una gran cantidad de intervenciones se puedan realizar con este abordaje y la 
cirugía de la pared abdominal no es ajena a este interés. De hecho, de las 
reparaciones de hernias incisionales que se realizan en Estados Unidos, un 
26% son mediante abordaje laparoscópico, y en España, según el registro 
nacional de hernia incisional (EVEREG) un 11,7% de las intervenciones se 
realizan por vía laparoscópica (41,44). 
 
Existen varios estudios que comparan el acceso laparoscópico con el abordaje 
abierto. Si bien de ellos parece desprenderse que la incidencia de infecciones o 
complicaciones del sitio quirúrgico es menor en el grupo de laparoscopia, 
también parece que la incidencia de complicaciones graves como la lesión 
intestinal es mayor (45,46). Por tanto no hay datos que favorezcan de forma 
definitiva el abordaje laparoscópico. 
 
Si no hay datos que sugieran ventaja alguna del acceso laparoscópico en las 
eventraciones de línea media, más difícil aún es encontrarlos en referencia a 
las hernias incisionales subcostales. Existen estudios que presentan series 
cortas de pacientes tratados con éxito mediante abordaje laparoscópico, con 
 __ Discusión 
73 
 
resultados comparables a los que se publican para las reparaciones abiertas, 
pero con periodos de seguimiento muy cortos (47). 
 
Sin embargo, hay autores de reconocida experiencia en el abordaje 
laparoscópico que han presentado resultados muy pobres con esta técnica. Las 
hernias subcostales suelen tener defectos grandes, mayores que los de la línea 
media y estan peor definidos por estar implicadas todas las capas musculares 
de la pared anterolateral del abdomen, que sometidas a presiones 
intraabdominales altas, no permiten una adecuada definición del tamaño de la 
malla ni de su lugar de fijación, lo que lleva a una alta tasa de recidivas, de 
hasta un 25% en la serie de Moreno Egea y cols., que por tanto concluyen que 
las hernias incisionales subcostales no serían una buena indicación para la 
reparación laparoscópica (48). 
 
Entre los problemas que plantea el abordaje laparoscópico están la 
imposibilidad de restaurar una anatomía funcional de la pared abdominal y las 
dificultades para manejar el saco herniario y la piel redudante. Además la malla 
es de localización intraperitoneal, sin que se logre recrear una pared abdominal 
inervada y funcional sometida a una presión fisiológica. 
 
7.2.2. Abordaje abierto. Técnica de la separación de componentes 
 
De acuerdo con las recomendaciones del VHWG, el objetivo de cualquier 
herniorrafia debería ser la restauración de una pared abdominal funcional con 
tejido autólogoreforzado con una malla duradera. La movilización miofascial 
que se logra durante la separación de componentes se describe como la 
reparación más fisiológica posible en la reparación de las grandes hernias 
incisionales (7). 
 
La primera descripción de Ramírez realizaba una incisión de la vaina posterior 
del recto y de la aponeurosis del oblícuo mayor, logrando desplazar hacia la 
línea media los músculos rectos de forma que es posible realizar un cierre 
primario del defecto. Así se pueden llegar a cerrar defectos de hasta 20 cms a 
 __ Discusión 
74 
 
la altura de la cintura. Es importante resaltar que en todos estos pacientes se 
realizaba una liberación de la vaina posterior del recto, siendo la única 
liberación en el 70% de los pacientes, por lo que se deduce que es esta 
sección la que aporta un mayor desplazamiento de todos los componentes de 
la pared abdominal anterior (49). A pesar de los prometedores resultados 
iniciales, esta técnica tiene una serie de inconvenientes como son la necesidad 
de realizar una extensa disección subcutánea creando grandes colgajos de 
piel, las dificultades para reparar defectos en la región subxifoidea y en 
localizaciones fuera de la línea media así como la ausencia de un espacio 
adecuado para la colocación de una malla de refuerzo de la pared abdominal. 
Todo ello resulta en una tasa de recurrencias que llega hasta el 30% con hasta 
un 40% de infecciones del sitio quirúrgico ( 50–52). 
 
La técnica de reparación retromuscular de Rives-Stoppa permite colocar una 
malla en posición posterior sin la necesidad de realizar un gran colgajo cutáneo 
y permite colocar una malla que se extiende entre 6 y 8 cms. a ambos lados de 
la línea media (43), pero como se ha mencionado previamente, este 
solapamiento puede no ser suficiente, especialmente en hernias complejas o 
de mayor tamaño. 
 
Por ello se han desarrollado diversas modificaciones técnicas para permitir la 
colocación de mallas de mayor tamaño y con mayor solapamiento, empleando 
tanto el espacio preperitoneal como el espacio intermuscular, 
fundamentalmente el espacio entre el oblícuo interno y el transverso como la 
técnica de separación posterior de componentes de Carbonell (52). Estas 
técnicas presentan resultados inicialmente buenos, que mejoran las tasas de 
recidiva en las hernias incisionales complejas, aunque de nuevo con periodos 
de seguimiento cortos y sin referencias a la reparación de las hernias 
incisionales de localización subcostal. 
 
En el año 2012 Novitsky et al. publicaron la técnica de separación posterior de 
componentes con liberación del músculo transverso (PCS-TAR) que desde un 
punto de vista conceptual soluciona algunos de los problemas de las técnicas 
 __ Discusión 
75 
 
anteriores. La liberación del músculo transverso permite una movilización 
mayor de la musculatura y además proporciona un espacio potencialmente 
ilimitado para la extensión de una malla entre el músculo transverso y la fascia 
transversalis. Además disminuye la probabilidad de lesión neurovascular 
debido a que no diseca el espacio entre los músculos oblícuo interno y 
transverso, donde se localizan los paquetes vasculonerviosos (53). Al permitir 
una disección tan amplia en los espacios laterales es una opción ideal para el 
tratamiento de las hernias laterales y particularmente de las eventraciones 
subcostales. 
 
En los últimos años se han presentado algunas series de tratamiento de 
hernias ventrales con esta técnica, con resultados que parecen mejorar los de 
las técnicas anteriores, especialmente cuando se trata de hernias clasificadas 
como complejas, incluyendo series con fístulas enterocutáneas, eventraciones 
lumbares o tras cirugía con abdomen abierto y cierres temporales. Sin embargo 
sigue sin haber referencias específicas a las hernias incisionales subcostales. 
 
Si buscamos bibliografía que se refiera a hernias subcostales, encontramos el 
mismo problema. Tan sólo hay 3 series que incluyen únicamente pacientes con 
hernias incisionales subcostales, dos de ellas en pacientes trasplantados de 
hígado. El resto son series de hernias complejas o que incluyen todas las 
localizaciones laterales, de las que es difícil extraer conclusiones 
específicamente dirigidas a las eventraciones subcostales. Las publicaciones y 
resultados de las series presentadas se resumen en las tablas 1 y 2. 
(11,48,54–70). 
 
Si comparamos los resultados publicados con la técnica de separación de 
componentes en eventraciones complejas con los resultados obtenidos en 
nuestra serie, podemos ver que concuerdan tanto en morbilidad como en tasa 
de recurrencias, a pesar de que en ninguna de ellas se haga referencia de 
forma específica a las eventraciones subcostales. 
 
 __ Discusión 
76 
 
Este dato es especialmente interesante porque da muestra de una de las 
grandes ventajas que ofrece esta técnica, que es su versatilidad, ya que 
presenta buenos resultados tanto de morbilidad del sitio quirúrgico como de 
recurrencias, independientemente de la localización, y teniendo en cuenta que 
se trata de series de hernias incisionales complejas, en las que los resultados 
hasta la aparición de estas técnicas eran muy pobres. 
 
Si revisamos exclusivamente las series en las que hay alguna mención a las 
hernias incisionales subcostales es muy difícil extraer datos pues no quedan 
bien especificados en los diferentes artículos, salvo los 3 que se han realizado 
en exclusiva en hernias incisionales subcostales, 2 de ellos en pacientes que 
recibieron un trasplante hepático. La técnica empleada fue supraaponeurótica 
en 2 de las series y laparoscópica en la otra. Estos tres artículos presentan 
datos de recidiva entre el 4,1 y el 11%, algo superiores a los que se obtienen 
en nuestra serie, y todas ellas con un número inferior de pacientes tratados.Por 
otro lado, en la serie de Veyrie et al. se desglosan las eventraciones de 
localización subcostal, que presentan una recidiva del 7,1 %, tratándose 
además del subgrupo que presentaba mayor tamaño del defecto y mayor 
tiempo operatorio. 
 
Del resto de artículos tan sólo en el de Moreno-Egea de 2012 se hace 
referencia a los resultados de la reparación laparoscópica en hernias 
incisionales subcostales y, como se ha destacado previamente, se desaconseja 
este abordaje dada la alta tasa de recidiva. 
 
Así pues, los datos de nuestra serie, la que incluye mayor número de pacientes 
intervenidos por hernias incisionales subcostales, no sólo concuerdan sino que 
parecen mejorar los resultados publicados hasta el momento con otras 
técnicas, ya sean retromusculares, supraaponeuróticas o intraperitoneales 
(laparoscópicas). 
 
 
 
 __ Discusión 
77 
 
Tabla 1. Revisión bibliográfica de hernia incisional subcostal 
Autor Revista Subcostales Técnica Contexto Recidiva SC 
 
 Moreno-Egea 
A et al 
2015 Am 
Surg 11 Laparoscópica 73 hernias laterales 0 (0%)?? 
Lal R et al 2014 J Lap Adv S T A 3 Laparoscópica 25 hernias no de linea media NC 
Peres MA et 
al 
2014 Rev 
Col Bras Cir 24 Supraponeurótica 24 subcostales 1 (4,1%) 
Veyrie N et al 2013 World J Surg 14 Retromuscular 61 hernias laterales 1 (7,1%) 
Moreno-Egea 
A et al 
2012 Surg 
Endosc 12 Laparoscópica 73 hernias complejas 3 (25%) 
Gianchandani 
R et al 
2011 
Transplant 
Proc 20 Laparoscópica 20 Trasplantes hepáticos 1 (5%) 
Moreno-Egea 
A et al 
2010 
Surgery 11 Laparoscópica 50 hernias complejas 0 (0%) ?? 
Baradaran H 
et al 
2008 Arch 
Iran Med 4 Retromuscular 29 hernias complejas NC 
Moreno-Egea 
et al 
2008 Surg 
Endosc 11 Laparoscópica 53 hernias laterales 1 (9%) 
Moreno-Egeaet al 2007 Cir Esp 11 Laparoscópica 53 hernias laterales 1 (9%) 
Piazzese E et 
al 
2004 
Tranplant 
Proc 17 Supraponeurótica 17 Trasplantes hepáticos 2 (11,7%) 
SC: Subcostales; NC: No consta 
 
Tabla 2: Resumen de la bibliografía en relación a la separación posterior de componentes 
Autor Técnica N Superficie media 
del defecto 
(cm2+/- SD) 
Tiempo 
operatorio 
medio 
Estancia 
media 
Seguimiento 
(meses) 
Mortalidad Problemas del 
sitio quirúrgico 
Recurrencia 
(%) 
 
Novitsky et 
al., 2012 
PCS-TAR 42 366 +/- 120 235 5,1 26,1 0 10 (24%) 2 (4,7%) 
Krpata et 
al., 2012 
PCS-TAR 55 472 228 NC 6,8 NC 14 (25%) 2 (3,6%) 
Krpata et 
al., 2013 
PCS-TAR con 
Fístula EC 
10 426+/-192 NC NC NC NC NC 2 (21%) 
Raigani et 
al., 2014 
PCS-TAR hernia 
paraestomal 
46 231 258 10,8 13 0 27(59%) 5(10%) 
Pauli et al., 
2015 
PCS-TAR tras 
ACS 
29 410+/-281 271 9 11 0 13 (45%) 1 (3%) 
Petro et 
al., 2015 
PCS-TAR 
Hernias 
complejas 
34 431+/-207 285 NC 18 0 12 (35%) 5 (14,7%) 
Winder et 
al., 2016 
PCS-TAR 37 392 NC NC 21 0 2 (5,4%) 1 (3%) 
Petro et 
al., 20015 
PCS-TAR en 
Trasp. renal 
11 320 250 NC 12 0 2 (18%) 1 (9%) 
Novitsky et 
al., 2016 
PCS-TAR 428 606 251 5,9 31,5 NC 80 (18,7%) 13 (3,7%) 
PCS: Separación posterior de componentes; TAR: Liberación de músculo transverso; ACS: Separación anterior de 
componentes; NC: No consta; EC:Enterocutánea 
 __ Discusión 
78 
 
 
7.2.3. Resultados funcionales 
 
Otra de las cuestiones que se plantean en la selección de la técnica hace 
referencia a los resultados funcionales tras la misma. Recordemos que el 
VHWG recomienda elegir la técnica que consiga restaurar una pared 
abdominal funcional sometida a presiones fisiológicas. En este sentido, en los 
últimos años han aparecido algunas publicaciones que tratan de analizar la 
función de la pared abdominal tras la reparación de hernias incisionales. Ya se 
ha probado que las hernias afectan a la función muscular de la pared 
abdominal. En un estudio de Gunnarsson et al. se demostró una disminución 
de la funcionalidad en pacientes con defectos herniarios mayores de 10 cms 
(71). Por otro lado, un estudio retrospectivo sobre la función flexora del 
abdomen que incluía pacientes sometidos a técnica con reconstrucción de la 
línea alba, frente a pacientes que recibieron una reparación laparoscópica sin 
restauración anatómica, concluyó que la función flexora parece mejorar en los 
pacientes en los que se logra la reaproximación de la fascia (72). Además en 
un estudio de Criss et al. se muestra que los pacientes sometidos a una 
separación posterior de componentes con liberación del músculo transverso 
también presentan una mejoría funcional, pese a la sección muscular que 
implica (73). Esto resulta especialmente interesante porque apunta en la misma 
dirección que los estudios antes mencionados, remarcando la importancia de la 
restauración de la fascia para lograr una mejor función abdominal. 
 
Por otro lado, en estudios radiológicos que pretenden estudiar cambios 
morfológicos en la pared abdominal, se demuestra una mejoría en la 
musculatura abdominal por hipertrofia compensadora en pacientes a los que se 
les ha realizado una separación posterior de componentes con liberación del 
músculo transverso, efecto que no se observa en los pacientes sometidos a 
una reparación laparoscópica (74). De forma similar, un estudio de Lisiecki et 
al. analizando cambios en el volumen y dimensiones del abdomen concluye 
que la separación de componentes produce cambios significativos en el 
volumen de la cavidad abdominal sin que se produzcan cambios en la 
 __ Discusión 
79 
 
circunferencia o en la superfice de fascia, lo que demuestra que se trata de una 
operación funcional (75). 
Por tanto, parece que la técnica de separación de componentes permite 
conseguir mejores resultados funcionales al lograr una mayor reaproximación 
de la fascia. 
 
 
7.2.4. Consideraciones técnicas 
 
Las hernias incisionales subcostales presentan una serie de peculiaridades 
anatómicas y funcionales que deben ser tomadas en consideración a la hora de 
realizar la técnica quirúrgica y que la diferencian de la empleada en las hernias 
de la línea media. Pese a tratarse de una entidad bien definida, hay muy pocas 
referencias bibliográficas que traten estos aspectos diferenciales, y tampoco en 
los tratados de técnica quirúrgica especializados en pared abdominal 
encontramos referencias a esta cuestión. 
 
En las eventraciones de línea media el principal objetivo de la reparación 
retromuscular es lograr un adecuado solapamiento de la malla sobre los bordes 
del defecto y una medialización de estos. Uno de los retos que presentan las 
hernias laterales es la cuestión de sobre qué capa se debe extender la malla 
para lograr un espacio suficiente para poder extenderla con los menores 
efectos secundarios posibles. 
 
Hay que recordar que los músculos oblícuos se insertan en el margen anterior 
del reborde costal, mientras que el músculo transverso lo hace principalmente 
sobre la cara posterior e inferior de la costilla. Para lograr una extensión 
adecuada de la malla en las eventraciones subcostales es imprescindible 
desarrollar un espacio por detrás de las costillas (76). 
 
La técnica para disecar este espacio desde la vaina de las rectos está bien 
establecida desde la descripción del triangulo graso de Conze que se logra 
identificar tras la sección de la vaina posterior del recto muy próxima a la línea 
 __ Discusión 
80 
 
alba (77). Sin embargo, para abordar este espacio desde la región lateral a la 
vaina del recto se ha descrito la disección del plano entre el oblícuo interno y el 
transverso o, si esto no es posible, hay que liberar el músculo oblícuo interno 
de su inserción en el reborde costal y disecar el espacio virtual entre los dos 
músculos oblícuos para poder extender la malla tratando de evitar la lesión de 
los pedículos neurovasculares (76). En una reciente publicación sobre estos 
aspectos técnicos se llega a manifestar que si no se consigue encontrar y 
disecar el espacio entre ambos músculos oblícuos la reparación retromuscular 
es del todo imposible, por lo que quedaría como única alternativa una 
reparación intraperitoneal (78). 
 
En la experiencia que aquí presentamos, la realización de una disección lateral 
amplia con la liberación completa del músculo transverso, posibilita llegar hasta 
la inserción costal de dicho músculo desde la parte inferior, permitiendo 
liberarlo de su inserción costal y, de esta forma acceder ampliamente al 
espacio subdiafragmático, disecando la fascia subdiafragmática hasta llegar a 
la zona central del músculo diafragma de forma que se evita el daño a la 
inervación y vascularización de la musculatura abominal y se consigue un 
espacio de gran tamaño para extender una malla de las dimensiones 
requeridas por la magnitud de estos defectos, superando así una de las 
limitaciones que se encuentran en la reparación de las eventraciones de 
lapaarotomías subcostales. 
 
La extensión de la malla en esta posición, como refuerzo del saco visceral es 
una de las cuestiones críticas de esta técnica, por lo que es indispensable 
conseguir una extensa disección no sólo del plano subdiafragmático y 
retrocostal, sino también una adecuada extensión lateral, disecando el plano 
preperitoneal hasta el borde lateral del músculo psoas. Esto parece disminuir 
la posibilidad de recurrencias en las eventraciones laterales, y se basa en el 
principio de refuerzo protésico gigante del saco visceral, ya mencionado por los 
trabajos de Stoppa (43) y más desarrollado en los últimos años con la aparición 
de estas técnicas de separaciónposterior de componentes. 
 
 __ Discusión 
81 
 
Incluso en los casos en los que no se dispone de una malla de suficiente 
tamaño para lograr el refuerzo completo del defecto, se puede realizar la unión 
de varias mallas siendo este un método seguro y eficaz, que consigue mejores 
resultados que si se emplea una única malla de inferior tamaño (79). 
 
Durante los últimos años se han publicado varios estudios que inciden en la 
importancia del solapamiento lateral, siendo mencionado como uno de los 
factores más importantes en la aparición de recidivas. Las recurrencias 
aparecen de forma característica en la unión de la malla con el tejido abdominal 
y, por tanto, la extensión lateral superando ampliamente los bordes del saco 
herniario reduce la probabilidad de desarrollo de una nueva hernia (80,81). 
Además, este solapamiento amplio mejora la integración de la malla, disminuye 
la probabilidad de rechazo y parece que se aprecia una menor contracción en 
el tamaño de la malla durante el postoperatorio al quedar la malla alojada bajo 
una gran cantidad de tejido muscular sano (82). 
 
Así pues, consideramos que el empleo de una malla de gran tamaño, que 
supere ampliamente todos los bordes del defecto herniario es el factor más 
determinante en la baja tasa de recidivas que presenta nuestra serie de 
pacientes. 
 
Otro de los aspectos a tener en cuenta es la necesidad de dejar drenajes. No 
existe consenso en la bibliografía acerca de esta cuestión. En la revisión más 
reciente de la Cochrane de 2013, sólo se identifica un estudio que incluye 24 
pacientes, sin que se puedan extraer conclusiones acerca de la necesidad o no 
de dejar drenajes. En una revisión sobre el efecto de los drenajes en la 
aparición de infecciones del sitio quirúrgico, que incluye diversas 
especialidades, se concluye que no hay ningún estudio que indique un 
aumento de estas infecciones por el empleo sistemático de drenajes(83). Esta 
es una preocupación habitual entre los cirujanos y hay grupos que abogan por 
mantener el tratamiento antibiótico mientras se mantengan los drenajes, 
aludiendo a un menor riesgo de las infecciones y seromas de la herida. En este 
mismo estudio se encuentra que la sutura directa de la fascia sobre la malla 
 __ Discusión 
82 
 
disminuye por sí sola el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico, y que podría 
no tener justificación en estos casos mantener la cobertura antibiótica hasta la 
retirada del drenaje (83). En nuestra experiencia, el empleo rutinario de 
drenajes facilita el control de los problemas del sitio quirúrgico, sin que 
aumente el riesgo de infección ni la necesidad de retirada del material 
protésico. 
 
7.3. Limitaciones del estudio 
 
Debemos reconocer que a pesar de los resultados expuestos, el estudio tiene 
limitaciones derivadas de su propio diseño. En primer lugar no se dispone de 
un grupo control con el que comparar los resultados obtenidos, por lo que no se 
pueden extraer conclusiones definitivas en relación a otras técnicas. 
 
En cuanto al seguimiento, hay 10 pacientes que no han completado el año 
desde la intervención, por lo que el número de recidivas podría estar 
infraestimado, pero creemos que de cara a la descripción de la técnica y la 
aparición de complicaciones inmediatas tiene sentido incluir a los pacientes en 
el estudio y permite mostrar que los resultados de morbilidad postoperatoria 
demuestran que se trata de una técnica segura. 
 
Por otro lado está el bajo número de pacientes incluídos en el estudio. Sin 
embargo, como hemos expuesto anteriormente, los trabajos publicados hasta 
la fecha incluyen series de menor tamaño que la que aquí presentamos, y se 
trata, hasta donde nosotros sabemos, de la serie con mayor número de 
pacientes sometidos a reparación de hernia incisional subcostal, y la primera 
que hace referencia a su tratamiento mediante la técnica de separación 
posterior de componentes, por lo que creemos que, a pesar de sus 
limitaciones, tiene un indudable interés y puede contribuir a la mejora del 
manejo de esta patología. 
 
 
 
83 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. Conclusiones 
 __ Conclusiones 
 
84 
 
 
La separación posterior de componentes es una técnica que se emplea en la 
reparación de la hernias incisionales complejas y ha demostrado mejorar los 
resultados que se obtenían previamente a su desarrollo, disminuyendo las 
tasas de recidiva con una morbilidad asociada a la herida quirúrgica aceptable. 
 
La modificación de la técnica de separación posterior de componentes para la 
reparación de eventraciones tras laparotomía subcostal bilateral que es objeto 
de esta tesis presenta unos resultados similares a los publicados para la 
separación posterior de componentes en la reparación de otras hernias 
complejas de la pared abdominal. 
 
La separación posterior de componentes empleada para la reparación de 
hernias incisionales subcostales obtiene unos resultados que mejoran los que 
se han publicado con otras técnicas empleadas hasta el momento. 
 
En consecuencia, la separación posterior de componentes es una opción 
terapéutica ideal para el tratamiento de las hernias incisionales tras laparotomía 
subcostal bilateral, con una incidencia razonable de complicaciones locales y 
sistémicas y una muy baja tasa de recurrencias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
85 
 
 
 
 
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	4. Ictericia: La hiperbilirrubinemia altera la síntesis proteica celular, especialmente la síntesis de albúmina, y produce un defecto en el metabolismo proteico relacionado con la síntesis de colágeno.
	5. Desnutrición: Los déficits nutricionales originan problemas directos en la cicatrización de las heridas, como por ejemplo la hipoalbuminemia en relación con el riesgo de evisceración postoperatoria. Así mismo ciertos nutrientes han demostrado una m...
	6. Obesidad: El sobrepeso aparece como factor de riesgo en numerosos estudios, sin embargo, no queda claro a partir de qué IMC se puede considerar como factor independiente de riesgo, pues el límite establecido es muy variable en las diferentes public...
	7. Inmunosupresión: En si misma disminuye la respuesta celular en la síntesis proteica en general y la del colágeno en particular.(15) Especial importancia tiene en este sentido el empleo de inhibidores mTOR, como el Sirolimus y Everolimus, debido a q...
	8. Diabetes: Es uno de los factores de riesgo principales, secundario a la mayor prevalencia de infección que presentan este subgrupo de enfermos. No obstante algunos estudios demuestran que es factor de riesgo independiente para desarrollo de eventra...
	9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia tos asociada que ocasiona crisis intensa de accesos de aumento de presión intrabdominal por la contracción brusca de la pared abdominal y el diafragma, ...
	10. Predisposición genética: Existen publicaciones en relación a alteraciones en la proporción de colágeno tipo III en los pacientes que presentan hernias, siendo un 50% mayor respecto a los pacientes que no las desarrollan.(17) De igual forma se ha p...
	11. Tabaco: El hábito tabáquico es sin duda uno de los principales factores implicados en la aparición de eventraciones, pudiendo aumentar hasta cuatro veces su incidencia en estos pacientes(15,20).
	12. Radioterapia y quimioterapia: Ambas modalidades de tratamiento tienen un efecto directo sobre un adecuado proceso de cicatrización debido a alteraciones por hipoxia tisular, fibrosis y alteraciones de la microcirculación por inhibición de la angio...
	B) Factores relacionados con la técnica quirúrgica