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Omar Campohermoso Rodríguez 1 Texto de Anatomía Humana Práctica Autor Omar Félix Campohermoso Rodríguez, MD, G-O, PhD. DOCENTE EMÉRITO DE MEDICINA, UMSA Coautores Ruddy Soliz Soliz, MD, PhD. MÉDICO CIRUJANO, UMSA Omar Campohermoso Rodríguez, MD, Mg. Sc. MÉDICO CIRUJANO, UMSA DIPLOMADO EN EDUCACIÓN SUPERIOR Y CIENCIAS MORFOLÓGICAS Tomo II La Paz - Bolivia 2016 Anatomía Humana Práctica 2 Texto de Anatomía Humana Es propiedad del autor. Reservado todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida su reproducción. Ninguna de sus partes de ésta publicación podrán ser reproducidos, archivados, exportados, importados, ni almacenados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, bajo cualquier procedimiento (mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro). Sin previa autorización escrita de los autores. E. mail: campohermoso0701@ yahoo.es (cel. 71544349). Av. América (I. de las Muñecas) Nº 233. Fono: 2456385. Copyright: © Omar Félix Campohermoso Rodríguez, 2020 Primera Edición: Año 2016 Depósito legal: 4-1-148-15 ISBN: 978-99974-53-80-8 Impresión: Editorial : “Original San José” La Paz - Bolivia Omar Campohermoso Rodríguez 3 Dedicatoria A todos los Estudiantes de Medicina A mis Hijos: Adriana y Fabricio, mis pequeños anatomistas A mi Padre: Porfirio Campohermoso Miranda A mi Maestro y Mentor: Jorge Melgarejo Duran A mi Consejero y Amigo: Orlando Álvarez Quisbert Omar Félix Campohermoso R. A mis hijos: Hugo Omar y Saleyla Ruddy Soliz Soliz A mis Hijas: Raquel Karen y Hiday Martha Omar Campohermoso R. Anatomía Humana Práctica 4 Prefacio “La Anatomía debe ser considerada como cimiento más firme de todo arte médico y su elemento primordial”. (Vesalio, De Fabrica) A pesar de los adelantos tecnológicos e informáticos se sigue enseñando Anatomía como hace 500 años, es decir, en cadáveres, por lo tanto, la disección realizada por los estudiantes es esencial en este proceso de enseñanza-aprendizaje. Como es de suponer siempre ha sido difícil y arduo el aprendizaje de la Anatomía, como los clásicos decían: “aprender diez veces para olvidar diez veces”. Existen diversos textos de Anatomía Humana, desde los clásicos latinos: Testut y Rouviere; los anglosajones: Gray y Gardner; y los modernos como: Snell y Moore, estos autores tienen la misma preocupación de ofrecer un método de enseñanza más adecuado que beneficien a los estudiantes. La dificultad se origina por la gran cantidad de términos anatómicos que son nuevos para el novel estudiante, sumado a ésta los epónimos que acentúan este problema, pero, como veremos, es difícil de erradicarlos por ser ampliamente evocados por los docentes formados en la escuela clásica. La Anatomía es difícil y árida, empero, estas dificultades desde un inicio disminuyen progresivamente a medida que el estudiante se familiariza con las estructuras anatómicas; se acostumbra a manejar la terminología anatómica y consigue destreza en las disecciones cotidianas de cada segmento estudiado, afirmando y consolidando, poco a poco, los conocimientos que se adquieren. Este arduo aprendizaje resulta más fácil si se tiene un texto propio, de acuerdo al programa de la cátedra, sin tener que acudir a los diferentes tomos donde se encuentra los temas de una misma lección. En nuestra Cátedra, de Anatomía, ha existido un arduo trabajo en la confección de textos de Anatomía, especialmente del capítulo de Neuroanatomía, los diferentes docentes volcaron sus esfuerzos en presentar dichos libros, así tenemos los textos de los doctores Arene- Melgarejo, Álvarez y Arené-Arené; descuidando el resto de los capítulos de la Anatomía. El profesor Dr. Jorge Melgarejo Duran, Master en Ciencias Morfológicas, confecciono un texto de Anatomía Funcional, con la colaboración de los docentes de base de la Cátedra de Anatomía, infelizmente este texto no tuvo la acogida que debería tener y entro al olvido luego de la jubilación de dicho docente. Omar Campohermoso Rodríguez 5 Nosotros elaboramos un libro de Anatomía Aplicada, de cuatro tomos, que actualmente es texto de consulta, no pudo ser un texto oficial porque se opusieron tozudamente a la misma, los docentes, más por diferencias políticas que por observaciones académicas. Pero, a pesar de esto, no hemos desmayado ante la falta de apoyo a nuestra obra, nuevamente revisamos el contenido del texto y lo adaptamos al programa oficial de la Cátedra Anatomía, se ha actualizado, corregido y ampliado el contenido de los diferentes temas. Esta obra se divide en cuatro capítulos: La primera de Miembros Apendiculares, la segunda de Cabeza y Cuello, la tercera de Tórax y Abdomen y la cuarta de Neuroanatomía. Hemos adoptado el formato de sistema numerado vertical, que permite al lector, de un golpe de vista, distinguir los elementos que forman un apartado determinado, evitando que el estudiante se pierda en la lectura horizontal que cansa y marea, haciendo más difícil su lectura. Además el sistema numerado permite elaborar los mapas conceptuales más fácilmente. Hemos adoptado la terminología anatómica de París, la PNA, es decir. Nomina Anatómica. La utilización recurrente del adverbio –mente, es utilizado en forma abusiva en las dos últimas ediciones del libro de Rouviere, quitándole su esencia y originalidad al texto, desfigurando la exposición y descripción didáctica que hacia don Henri Rouviere. En este nuestro texto se ha evitado en lo posible la utilización de los adverbios: anteriormente, posteriormente, superiormente, inferiormente, etc., manteniendo los términos coloquiales: superior o craneal, inferior o caudal, posterior o dorsal, anterior o ventral, o en su defecto: arriba, abajo, adelante, atrás etc. También se han mantenido algunos epónimos más conocidos, como dijimos, erradicarlos es difícil porque aún se los usan en cursos superiores tanto en clínica médica y como quirúrgica. La mayoría de la información anatómica fue compilada de la bibliografía clásica y reciente (no hay nada nuevo bajo el sol), es decir, para una mejor y completa exposición de conocimientos y construcción de este texto, nos servimos, en gran parte, del material que nos proporcionan los tratados clásicos y modernos, donde encontramos sólidos fundamentos y acertada orientación. Por otra parte, queremos confesar que hemos tomados (imitados) gráficos y dibujos de autores clásicos y actuales, los mismos fueron modificados y corregidos (redibujados), pero éstos difícilmente pueden ser superados; citamos la autoría, con todo respeto, para deslindar derechos de autor, porque creemos que esta obra es eminentemente académica y no tiene fines de lucro. Lamentablemente, aún seguimos siendo resistidos en nuestro empeño de facilitar la enseñanza y aprendizaje de la Anatomía, pero confiamos que el tiempo no dará la razón de que hemos contribuido eficazmente en el Proceso Enseñanza-Aprendizaje. Queremos agradecer al Sr. Augusto Pomacusi, por su trabajo tenaz y decidido en la confección e impresión del texto, al Dr. Omar Campohermoso Rodríguez (hijo), novel médico por su entusiasmo en la revisión del contenido del libro y por su aportación en la actualización del mismo. Por último queremos agradecer a los estudiantes que si supieron comprender la importancia del libro, su forma didáctica que facilitó su aprendizaje. Los Autores Verano de 2015 Anatomía Humana Práctica 6 Prólogo “La anatomía es la antorcha de médico y debe alumbrar sus primeros pasos. Antes de querer reencauzar por el buen camino la naturaleza extraviada; es preciso conocer el curso que ella sigue cuando se entrega armoniosamente a sus movimientos es necesario saber qué órganos emplea para su ejecución, qué correspondencias establece entre ellos, qué cambios se producen por acción de las pasiones y de los progresos de la vida. La mano que recorre las superficies debe saber distinguir sin vacilaciones las partes que se ocultan bajo el espesor, y, empuñando eldoloroso acero, trazar con precisión la vía a seguir para ser útil y benefactora. El estudio es largo, fastidiosos sus elementos y asustan a veces los objetos de sus trabajos; pero cada paso que se da desarrolla un nuevo interés, ensancha el círculo de las ideas, aumenta el placer de sentirse vivir, pues sin duda nadie contempló jamás sin emoción el órgano que palpita en su seno o el que es cuna de su pensamiento”. Marc Antoine Petit. Lyon, 5 de diciembre 1795 Considerando la grata invitación que me hizo llegar el Dr. Ornar Félix Campohermoso Rodríguez, principal autor del texto a ser presentado, me he permitido hacer un análisis cuidadoso e imparcial del contenido del mismo y ver, con satisfacción, que en su preparación y elaboración se han seguido cuatro objetivos importantes: 1. Obtener un texto de Anatomía Humana Normal, válido y confiable, que facilite el proceso de aprendizaje del estudiante y el repaso del profesional el mismo que pueda, con facilidad y pertinencia, rea firmar y actualizar, al igual que el estudiante, el útil cono cimiento de las estructuras anatómicas del cuerpo humano. 2. Servir como una referencia anatómica precisa y válida, con un particular y valioso énfasis en el aspecto funcional correlativo. 3. Cubrir, en forma detallada, la descripción de sistemas de ór ganos y regiones corporales de una manera precisa y concreta. 4. Lograr una integración cuidadosa de los dibujos e ilustraciones con la parte escrita, en la búsqueda de un aprendizaje óptimo y válido, incluyendo con precisión, detalles y características de la morfología humana en un estrecho vínculo y equiparación con la estructura del ser vivo. Omar Campohermoso Rodríguez 7 Por todo lo expuesto y considerando que, hoy por hoy, es imposible para cual quier investigador escribir e ilustrar cualquier texto de Anatomía Humana Normal sin estar influenciado por grandes Profesores del pasado y del presente, es que los autores, en mi concepto tuvieron que esforzarse de forma muy dedicada y honesta e investigar en toda la producción científica lograda en la actualidad, ya que pretender una originalidad en este campo sería una vana presunción. Finalmente, y muy satisfecho del trabajo intelectual y científico logrado por los Autores, sólo me resta desear para ellos que el producto contenido en esta libro, sirva a los propósitos y anhelos del estudiante que necesita, en lo posible, dominar con exactitud el conocimiento y el saber preciso de los elementos estructurales de la Anatomía Humana Normal, como una base sólida para estudios y trabajos ulteriores en las Ciencias de la Salud. Dr. Jorge Melgarejo Duran Master en Ciencias Morfológicas Prof. Emérito U.M.S.A. COLABORADORES Seila Vania Campohermoso Rodríguez, Doctora en Medicina, Habana-Cuba. Revisión de capítulo de abdomen. Wilfredo Zuñiga Cuno. Ex Auxiliar de Histología, Medicina UMSA. Revisión de los temas Histológicos. Anatomía Humana Práctica 8 Índice DEDICATORIA -------------------------------------------------------------------------------- ------------ 3 PREFACIO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 4 PROLOGO ---------------------------------------------------------------------------------- ------------ 6 ÍNDICE ---------------------------------------------------------------------------------------------- 8 CAPITULO TERCERO: TÓRAX Y ABDOMEN -------------------------------------------------- 13 OSTEOLOGÍA Y MIOLOGÍA DEL TRONCO ------------------------------------------- 17 Vértebras ------------------------------------------------------------------------------------ 19 Vértebras Cervicales ---------------------------------------------------------------------- 21 Vértebras Dorsales ------------------------------------------------------------------------ 23 Vértebras Lumbares ---------------------------------------------------------------------- 24 Sacro ------------------------------------------------------------------------------------------ 25 Cóccix ---------------------------------------------------------------------------------------- 27 Columna Vertebral ------------------------------------------------------------------------- 28 Esternón ------------------------------------------------------------------------------------- 30 Costillas -------------------------------------------------------------------------------------- 32 Tórax ------------------------------------------------------------------------------------------ 34 Músculos Posteriores del Cuello ------------------------------------------------------- 36 Músculos Posteriores del Tronco ------------------------------------------------------ 37 Músculos Anterolaterales del Tórax --------------------------------------------------- 42 Puntos de Referencia del Tórax ------------------------------------------------------- 44 MEDIASTINO ANTERIOR ------------------------------------------------------------------- 47 Mediastino ----------------------------------------------------------------------------------- 49 Circulación Mayor ------------------------------------------------------------------------- 50 Circulación Menor ------------------------------------------------------------------------- 50 Arteria ----------------------------------------------------------------------------------------- 51 Corazón -------------------------------------------------------------------------------------- 52 Configuración Externa -------------------------------------------------------------------- 52 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 55 Aurículas o Atrios -------------------------------------------------------------------------- 56 Ventrículos ----------------------------------------------------------------------------------- 57 Endocardio ---------------------------------------------------------------------------------- 61 Miocardio ------------------------------------------------------------------------------------ 61 Vasos y Nervios del Corazón ----------------------------------------------------------- 63 Pericardio ------------------------------------------------------------------------------------ 69 Senos Pericárdicos ------------------------------------------------------------------------ 69 Área Cardiaca ------------------------------------------------------------------------------ 71 Focos de Auscultación Cardiaca ------------------------------------------------------- 72 MEDIASTINO POSTERIOR ----------------------------------------------------------------- 73 Esófago -------------------------------------------------------------------------------------- 75 Aorta Torácica ------------------------------------------------------------------------------ 78 Cava Superior ------------------------------------------------------------------------------ 79 Conducto Torácico ------------------------------------------------------------------------- 80 Sistema de la Vena Ácigos -------------------------------------------------------------- 81 Cadena Simpática ------------------------------------------------------------------------- 83 Nervio Vago --------------------------------------------------------------------------------- 85 Músculo Diafragma ------------------------------------------------------------------------ 88 Omar Campohermoso Rodríguez 9 APARATO RESPIRATORIO, PULMONES ---------------------------------------------- 91 Tráquea -------------------------------------------------------------------------------------- 93 Bronquios ------------------------------------------------------------------------------------ 94 Pulmones ------------------------------------------------------------------------------------ 95 Árbol Bronquial -----------------------------------------------------------------------------100 Arterias Pulmonares ---------------------------------------------------------------------- 102 Venas Pulmonares ------------------------------------------------------------------------ 102 Arterias Bronquiales ---------------------------------------------------------------------- 104 Linfáticos ------------------------------------------------------------------------------------- 104 Pleura ----------------------------------------------------------------------------------------- 107 PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN ------------------------------------------ 103 Abdomen ------------------------------------------------------------------------------------- 115 Recto del Abdomen ----------------------------------------------------------------------- 115 Piramidal ------------------------------------------------------------------------------------- 118 Transverso del Abdomen ---------------------------------------------------------------- 118 Oblicuo Interno ----------------------------------------------------------------------------- 118 Oblicuo Externo ---------------------------------------------------------------------------- 118 Arco Femoral ------------------------------------------------------------------------------- 119 Vaina de los Músculos Rectos --------------------------------------------------------- 120 Ombligo -------------------------------------------------------------------------------------- 121 Conducto Inguinal ------------------------------------------------------------------------- 122 Pared Abdominal Posterior -------------------------------------------------------------- 124 Triángulo de Grynfettl --------------------------------------------------------------------- 125 Triángulo de Petit -------------------------------------------------------------------------- 125 División Topográfica del Abdomen ---------------------------------------------------- 126 APARATO DIGESTIVO, ESTÓMAGO Y PERITONEO ------------------------------ 127 Estómago ------------------------------------------------------------------------------------ 129 Configuración Externa -------------------------------------------------------------------- 129 Orificios --------------------------------------------------------------------------------------- 130 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 130 Relaciones ----------------------------------------------------------------------------------- 130 Irrigación del Estómago ------------------------------------------------------------------ 133 Inervación del Estómago ---------------------------------------------------------------- 134 Peritoneo ------------------------------------------------------------------------------------- 137 Gran Cavidad ------------------------------------------------------------------------------- 138 Pequeña Cavidad -------------------------------------------------------------------------- 140 DUODENO PÁNCREAS Y BAZO --------------------------------------------------------- 143 Duodeno ------------------------------------------------------------------------------------- 145 Constitución --------------------------------------------------------------------------------- 145 Relaciones ----------------------------------------------------------------------------------- 148 Páncreas ------------------------------------------------------------------------------------- 149 Configuración y Relaciones ------------------------------------------------------------- 150 Constitución Anatómica ------------------------------------------------------------------ 151 Punto Pancreático ------------------------------------------------------------------------- 152 Bazo ------------------------------------------------------------------------------------------- 155 Configuración y Relaciones ------------------------------------------------------------- 155 Glándulas Suprarrenales ---------------------------------------------------------------- 157 Anatomía Humana Práctica 10 APARATO DIGESTIVO, INTESTINO ----------------------------------------------------- 161 Intestino Delgado -------------------------------------------------------------------------- 163 Yeyuno-Íleon -------------------------------------------------------------------------------- 163 Mesenterio ----------------------------------------------------------------------------------- 164 Intestino Grueso --------------------------------------------------------------------------- 165 Ciego ------------------------------------------------------------------------------------------ 166 Apéndice ------------------------------------------------------------------------------------- 167 Colon Ascendente ------------------------------------------------------------------------- 170 Ángulo Hepático --------------------------------------------------------------------------- 171 Colon Transverso -------------------------------------------------------------------------- 172 Ángulo Esplénico -------------------------------------------------------------------------- 172 Colon Descendente ----------------------------------------------------------------------- 173 Colon Sigmoideo --------------------------------------------------------------------------- 173 Recto ------------------------------------------------------------------------------------------ 174 HÍGADO Y VÍA BILIARES ------------------------------------------------------------------- 183 Configuración ------------------------------------------------------------------------------- 185 Segmentación Portal ---------------------------------------------------------------------- 189 División Segmentaria --------------------------------------------------------------------- 190 Vena Porta ----------------------------------------------------------------------------------- 192 Arteria Hepática Propia ------------------------------------------------------------------ 193 Venas Suprahepáticas ------------------------------------------------------------------- 194 Conducto Hepato-Colédoco ------------------------------------------------------------ 196 Vesícula Biliar ------------------------------------------------------------------------------- 196 Relaciones de la Vías Biliares ---------------------------------------------------------- 198 Irrigación e Inervación -------------------------------------------------------------------- 199 RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS ---------------------------------------------------------------- 201 Riñón ----------------------------------------------------------------------------------------- 203 Relaciones ----------------------------------------------------------------------------------- 204 Estructura Renal --------------------------------------------------------------------------- 206 Nefrona --------------------------------------------------------------------------------------- 207 Cálices ---------------------------------------------------------------------------------------- 209 Pelvis Renal --------------------------------------------------------------------------------- 210 Uréter ----------------------------------------------------------------------------------------- 210 Vejiga ----------------------------------------------------------------------------------------- 214 Uretra ----------------------------------------------------------------------------------------- 218 VASOS ABDOMINALES Y PÉLVICOS -------------------------------------------------- 223 Aorta Abdominal --------------------------------------------------------------------------- 225 Ramas Colaterales ------------------------------------------------------------------------ 226 Ramas Terminales------------------------------------------------------------------------- 235 Sistema de la Vena Cava Inferior ------------------------------------------------------ 242 Sistema Porta ------------------------------------------------------------------------------- 245 Linfáticos ------------------------------------------------------------------------------------- 246 Nervios --------------------------------------------------------------------------------------- 248 APARATO GENITAL MASCULINO ------------------------------------------------------- 257 Testículo -------------------------------------------------------------------------------------- 259 Vías Espermáticas ------------------------------------------------------------------------ 261 Epidídimo ------------------------------------------------------------------------------------ 261 Conducto Deferente ----------------------------------------------------------------------- 262 Omar Campohermoso Rodríguez 11 Vesículas Seminales ---------------------------------------------------------------------- 264 Escroto --------------------------------------------------------------------------------------- 266 Pene ------------------------------------------------------------------------------------------ 268 Próstata -------------------------------------------------------------------------------------- 271 Glándulas Bulbouretrales ---------------------------------------------------------------- 274 APARATO GENITAL FEMENINO --------------------------------------------------------- 275 Ovarios --------------------------------------------------------------------------------------- 277 Trompa --------------------------------------------------------------------------------------- 280 Útero ------------------------------------------------------------------------------------------ 282 Vagina ---------------------------------------------------------------------------------------- 288 Vulva ------------------------------------------------------------------------------------------ 290 Vestíbulo ------------------------------------------------------------------------------------- 293 Himen ----------------------------------------------------------------------------------------- 295 PERINÉ ------------------------------------------------------------------------------------------- 297 Límites ---------------------------------------------------------------------------------------- 299 Plano Cutáneo ------------------------------------------------------------------------------ 300 Plano Muscular en el Hombre ---------------------------------------------------------- 300 Plano Muscular en la Mujer ------------------------------------------------------------- 304 Periné en el Hombre ---------------------------------------------------------------------- 309 Periné en la Mujer ------------------------------------------------------------------------- 310 Fosa Isquiorrectal -------------------------------------------------------------------------- 311 ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL ----------------------- 315 Curvaturas de la Columna --------------------------------------------------------------- 315 Anatomía Segmentaria ------------------------------------------------------------------- 318 Articulación Lumbosacra ----------------------------------------------------------------- 320 Vértebra Lumbar ---------------------------------------------------------------------------- 321 CAPITULO CUARTO: NEUROANATOMÍA ------------------------------------------------------ 329 GENERALIDADES ---- ----------------------------------------------------------------------- 331 Tejido Nervioso ----------------------------------------------------------------------------- 331 Célula Nerviosa ---------------------------------------------------------------------------- 332 Neuroglía ------------------------------------------------------------------------------------ 333 Clasificación de las Fibras Nerviosas ------------------------------------------------ 334 Receptores Sensitivos -------------------------------------------------------------------- 335 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ----------------------------- 338 Configuración Interna del Tubo Neural ----------------------------------------------- 339 Diferenciación Neuronal ----------------------------------------------------------------- 340 Diferenciación de la Neuroglia --------------------------------------------------------- 340 Médula Espinal ----------------------------------------------------------------------------- 341 Encéfalo -------------------------------------------------------------------------------------- 341 Mielencéfalo --------------------------------------------------------------------------------- 342 Metencéfalo --------------------------------------------------------------------------------- 342 Cerebelo ------------------------------------------------------------------------------------- 343 Mesencéfalo -------------------------------------------------------------------------------- 343 Diencéfalo ----------------------------------------------------------------------------------- 344 Telencéfalo ---------------------------------------------------------------------------------- 345 Sistema Nervioso Autónomo ------------------------------------------------------------ 348 Anatomía Humana Práctica 12 HISTORIA DE LA NEUROANATOMÍA --------------------------------------------------- 347 Escuela griega ------------------------------------------------------------------------------ 347 Escuela Alejandrina ----------------------------------------------------------------------- 347 Edad Media y Renacimiento ------------------------------------------------------------ 349 Siglo Xviii, XIX y XX ----------------------------------------------------------------------- 352 MEDULA ESPINAL ---------------------------------------------------------------------------- 363 Consideraciones Generales ------------------------------------------------------------ 365 Relaciones ---------------------------------------------------------------------------------- 366 Meninges ------------------------------------------------------------------------------------- 366 Configuración externa -------------------------------------------------------------------- 368 Caras y Cordones ------------------------------------------------------------------------- 368 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 369 Sustancia Gris ------------------------------------------------------------------------------ 369 Grupos de Células Nerviosas de las Astas Anteriores --------------------------- 370 Grupos de Células Nerviosas de las Astas Posteriores ------------------------- 371 Grupos de Células Nerviosas de las Astas Laterales ---------------------------- 372 Laminación de Rexed -------------------------------------------------------------------- 373 Sustancia Blanca -------------------------------------------------------------------------- 375 Fascículos o Haces Ascendentes ----------------------------------------------------- 375 Fascículos o Haces Descendentes --------------------------------------------------- 376 Fascículos o Haces Intersegmentarios ---------------------------------------------- 377 Arco Reflejo --------------------------------------------------------------------------------- 378 TALLO ENCEFÁLICO ------------------------------------------------------------------------ 381 BULBO RAQUÍDEO ---------------------------------------------------------------------- 383 Consideraciones Generales ------------------------------------------------------------384 Configuración Externa -------------------------------------------------------------------- 384 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 386 Corte al nivel de la Decusación de las Pirámides --------------------------------- 386 Corte al nivel de la Decusación de los Lemniscos -------------------------------- 386 Corte al nivel de las Olivas -------------------------------------------------------------- 387 Corte al nivel inmediatamente inferior a la Protuberancia ----------------------- 389 Orígenes de los Pares Craneales del Bulbo ---------------------------------------- 389 Nervio Hipogloso --------------------------------------------------------------------------- 389 Nervio Espinal ------------------------------------------------------------------------------ 390 Nervio Vago --------------------------------------------------------------------------------- 390 Nervio Glosofaríngeo --------------------------------------------------------------------- 390 PROTUBERANCIA ANULAR --------------------------------------------------------------- 391 Consideraciones Generales ------------------------------------------------------------ 391 Configuración Externa -------------------------------------------------------------------- 391 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 391 Corte al nivel de la parte Caudal ------------------------------------------------------- 391 Corte al nivel de la parte Craneal ------------------------------------------------------ 392 Orígenes de los Pares Craneales de la Protuberancia -------------------------- 395 Nervio Vestibulococlear ------------------------------------------------------------------ 395 Nervio Facial -------------------------------------------------------------------------------- 395 Nervio Abducen ---------------------------------------------------------------------------- 395 Nervio Trigémino --------------------------------------------------------------------------- 395 MESENCÉFALO -------------------------------------------------------------------------------- 396 Consideraciones Generales ------------------------------------------------------------ 396 Configuración Externa -------------------------------------------------------------------- 397 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 398 Omar Campohermoso Rodríguez 13 Corte al nivel de los Colículos Inferiores o Posteriores -------------------------- 398 Corte al nivel de los Colículos Superiores o Anteriores -------------------------- 400 Orígenes de los Pares Craneales del Mesencéfalo ------------------------------ 402 Nervio Troclear ----------------------------------------------------------------------------- 402 Nervio Oculomotor ------------------------------------------------------------------------ 402 Fascículos de Asociación del Tallo Encefálico ------------------------------------- 402 CEREBELO -------------------------------------------------------------------------------------- 407 Consideraciones Generales ------------------------------------------------------------ 409 Configuración Externa y Relaciones -------------------------------------------------- 409 División Lobular Transversa ------------------------------------------------------------ 412 División Longitudinal y Sagital ---------------------------------------------------------- 412 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 412 Sustancia Gris ------------------------------------------------------------------------------ 413 Córtex p Corteza Cerebelosa ----------------------------------------------------------- 413 Núcleos Intracerebelosos ---------------------------------------------------------------- 414 Sustancia Blanca -------------------------------------------------------------------------- 415 Pedúnculos del Cerebelo ---------------------------------------------------------------- 415 Circuitos de Retroalimentación a través del Cerebelo --------------------------- 416 CUARTO VENTRÍCULO --------------------------------------------------------------------- 418 Paredes -------------------------------------------------------------------------------------- 418 Ángulos --------------------------------------------------------------------------------------- 420 DIENCÉFALO ----------------------------------------------------------------------------------- 421 Configuración Externa -------------------------------------------------------------------- 423 Tálamo --------------------------------------------------------------------------------------- 424 Configuración interna y sistematización --------------------------------------------- 425 Hipotálamo ---------------------------------------------------------------------------------- 428 Conexiones aferentes del hipotálamo ------------------------------------------------ 429 Conexiones eferentes del hipotálamo ------------------------------------------------ 429 Epitálamo ------------------------------------------------------------------------------------ 432 Subtálamo ----------------------------------------------------------------------------------- 434 Metatálamo ---------------------------------------------------------------------------------- 435 TERCER VENTRÍCULO ---------------------------------------------------------------------- 437 Conducto Mesencefálico de Silvio ---------------------------------------------------- 437 CEREBRO, CORTEZA ----------------------------------------------------------------------- 439 Consideraciones Generales ------------------------------------------------------------ 441 Cara Externa o Lateral ------------------------------------------------------------------- 442 Cara interna o Medial --------------------------------------------------------------------- 446 Cara inferior o Basal ---------------------------------------------------------------------- 447 Estructura y Localización Funcional -------------------------------------------------- 449 Tipos de Corteza --------------------------------------------------------------------------- 449 Células Nerviosas ------------------------------------------------------------------------- 450 Fibras Nerviosas --------------------------------------------------------------------------- 450 Capas de la Corteza Cerebral ---------------------------------------------------------- 450 Áreas Corticales --------------------------------------------------------------------------- 452 Lóbulo Frontal ------------------------------------------------------------------------------ 452 Lóbulo Parietal ----------------------------------------------------------------------------- 454 Lóbulo Occipital ---------------------------------------------------------------------------- 455 Lóbulo Temporal --------------------------------------------------------------------------- 456 Cara Interna --------------------------------------------------------------------------------- 456 Áreas de Brodmann ----------------------------------------------------------------------- 458 Anatomía Humana Práctica 14 CEREBRO, NÚCLEOS DE LA BASE ---------------------------------------------------- 459 Configuración Interna --------------------------------------------------------------------- 461 Núcleos Grises de la Base -------------------------------------------------------------- 463 Función de los Núcleos de la Base --------------------------------------------------- 463 Cuerpo Estriado o Neoestriatum ------------------------------------------------------- 464 Estriado Ventral ----------------------------------------------------------------------------466 Claustro o Antemuro ---------------------------------------------------------------------- 466 Región Sublenticular ---------------------------------------------------------------------- 466 Sustancia Blanca -------------------------------------------------------------------------- 467 Fibras de Proyección --------------------------------------------------------------------- 468 Fibras Comisurales ------------------------------------------------------------------------ 470 Fibras de Asociación ---------------------------------------------------------------------- 470 VENTRÍCULOS LATERALES -------------------------------------------------------------- 471 Ventrículos ----------------------------------------------------------------------------------- 473 Formaciones Coroideas ------------------------------------------------------------------ 473 VÍAS O CIRCUITOS DE CONDUCCIÓN ------------------------------------------------- 475 VÍAS DE CONDUCCIÓN SENSITIVA ---------------------------------------------------- 477 Vía de la Sensibilidad Termoalgésica ------------------------------------------------ 478 Vía de la Sensibilidad Táctil Protopática --------------------------------------------- 479 Vía de la Sensibilidad Táctil Epicrítica ----------------------------------------------- 479 Vía de la Sensibilidad Profunda Consciente ---------------------------------------- 480 Vía de la Sensibilidad Profunda Inconsciente -------------------------------------- 481 Vía de Conducción Sensitiva de la Cabeza ----------------------------------------- 482 Vía de Conducción Sensibilidad Propioceptiva ------------------------------------ 483 Vía de la Sensibilidad Visceral de la Cabeza --------------------------------------- 483 Otras Vías ----------------------------------------------------------------------------------- 483 VÍAS DE CONDUCCIÓN MOTORA ------------------------------------------------------- 485 Vía Motora Corticoespinal o Piramidal ----------------------------------------------- 485 Vía Motora Corticonuclear --------------------------------------------------------------- 486 Vía Motora Extrapiramidal Principal o Directa -------------------------------------- 486 Vía Tronco-Encefálicas-Espinales ----------------------------------------------------- 487 Vía Motora Extrapiramidal Secundaria o Indirecta -------------------------------- 489 Vía Motora Visceral ----------------------------------------------------------------------- 490 Vías de Asociación ------------------------------------------------------------------------ 490 Haz Predorsal ------------------------------------------------------------------------------- 490 Fascículo Longitudinal Medial (FLM) -------------------------------------------------- 491 Haz Central de la Calota (HCC) o Fascículo Tegmental Central --------------- 492 Fascículo Longitudinal Dorsal de Schütz (FLD) ------------------------------------ 492 VÍAS SENSORIALES ESPECIALES ----------------------------------------------------- 493 Vía Óptica ----------------------------------------------------------------------------------- 495 Vía Refleja Iridoconstrictora ------------------------------------------------------------- 496 Vía Refleja Iridodilatadora --------------------------------------------------------------- 498 Reflejo de Fijación Visual ---------------------------------------------------------------- 498 Reflejos Protectores ---------------------------------------------------------------------- 498 Vía Auditiva o Coclear -------------------------------------------------------------------- 499 Vía Auditiva Refleja Involuntaria ------------------------------------------------------- 500 Vía Vestibular ------------------------------------------------------------------------------- 500 Vía Vestibular Refleja --------------------------------------------------------------------- 501 Vía Gustativa ------------------------------------------------------------------------------- 503 Vía Olfativa ---------------------------------------------------------------------------------- 504 Omar Campohermoso Rodríguez 15 RETICULAR, LÍMBICO Y AUTÓNOMO ------------------------------------------------- 507 FORMACIÓN O SUSTANCIA RETICULAR -------------------------------------------- 509 Organización General ------------------------------------------------------------------- 509 Proyecciones de los Núcleos ----------------------------------------------------------- 510 Núcleos de Rafe --------------------------------------------------------------------------- 510 Grupo Nuclear Medial -------------------------------------------------------------------- 510 Grupo Nuclear Paramediano ----------------------------------------------------------- 511 Grupo Nuclear Lateral -------------------------------------------------------------------- 511 Núcleo Reticular del Tálamo ------------------------------------------------------------ 511 Funciones ------------------------------------------------------------------------------------ 512 SISTEMA LÍMBICO --------------------------------------------------------------------------- 514 Núcleos Amiddalino ----------------------------------------------------------------------- 516 Vías de Conexión del Sistema Límbico ---------------------------------------------- 520 SISTEMA AUTÓNOMO ---------------------------------------------------------------------- 521 Sistema Nervioso Simpático ------------------------------------------------------------ 523 Fibras Eferentes --------------------------------------------------------------------------- 523 Fibras Aferentes ---------------------------------------------------------------------------- 524 Sistema Nervioso Parasimpático ------------------------------------------------------ 526 Fibras Eferentes --------------------------------------------------------------------------- 526 Fibras Aferentes ---------------------------------------------------------------------------- 527 Inervación del Corazón ------------------------------------------------------------------- 527 Inervación de la Vejiga ------------------------------------------------------------------- 527 Reflejos Autonómicos --------------------------------------------------------------------- 528 IRRIGACIÓN Y MENINGES ----------------------------------------------------------------- 531 Medula Espinal ----------------------------------------------------------------------------- 533 Arterias --------------------------------------------------------------------------------------- 533 Venas ----------------------------------------------------------------------------------------- 534 Encéfalo -------------------------------------------------------------------------------------- 534 Arterias --------------------------------------------------------------------------------------- 534 Sistema de la Carótida Interna --------------------------------------------------------- 535 Sistema Vertebrobasilar ------------------------------------------------------------------ 538 Vías de Suplencia ------------------------------------------------------------------------- 540 Arterias para Áreas Encefálicas Específicas --------------------------------------- 451 Venas ----------------------------------------------------------------------------------------- 542 Senos Venosos ----------------------------------------------------------------------------- 543 MENINGES -------------------------------------------------------------------------------------- 547 Duramadre ---------------------------------------------------------------------------------- 547 Aracnoides ---------------------------------------------------------------------------------- 548 Piamadre -------------------------------------------------------------------------------------549 Líquido Cefalorraquídeo ----------------------------------------------------------------- 549 Composición y Volumen ----------------------------------------------------------------- 549 Presión --------------------------------------------------------------------------------------- 549 Producción y Circulación ---------------------------------------------------------------- 550 CRANEOMETRÍA ----------------------------------------------------------------------------- 551 Identificación de Sexo ----------------------------------------------------------- 553 Identificación de la Raza ----------------------------------------------------------------- 556 Determinación de la Edad --------------------------------------------------------------- 563 Determinación de la Estatura ----------------------------------------------------------- 566 BIBLIOGRAFÍA --------------------------------------------------------------------------------- 569 Anatomía Humana Práctica 16 Omar Campohermoso Rodríguez 17 Tercera Parte Esqueleto y Músculos del Tronco 32º Lección Anatomía Humana Práctica 18 Tórax, abdomen y pelvis. Esqueleto del Tronco: • Huesos: Columna vertebral, costillas y esternón. • Músculos: Oblicuos interno y externo, triangular del esternón. Objetivos de la práctica: • Indicar la posición anatómica de los huesos de la columna vertebral y el tórax. • Indicar la situación de los huesos de la columna vertebral y el tórax. • Identificar y describir los accidentes anatómicos e inserciones musculares de las caras, bordes y ángulos del los huesos del tórax. • Describir las inserciones musculares. Tarea Teórica: 1. Dibujar en vista anterior y lateral los huesos atlas, axis, vértebra tipo cervical dorsal y lumbar. 2. Dibujar en vista anterior y posterior el hueso sacro. 3. Dibujar la jaula torácica. 4. Dibujas los músculos intercostales y triangular. Omar Campohermoso Rodríguez 19 Esqueleto del Tronco Las vértebras cervicales, dorsales, lumbares, el hueso sacro y cóccix, componen y forman el ráquis o columna vertebral, Ésta, se constituye como la zona de gran importancia postural en el soporte del peso corporal, trasmite las fuerzas, a través de la pelvis, a los miembros inferiores en la locomoción, y al mismo tiempo representa un dispositivo de protección de la médula espinal y de los nervios raquídeos.[417] El esqueleto del tronco (tórax, abdomen y pelvis) está constituido por: 1) la columna vertebral, 2) el esqueleto del tórax y 3) el esqueleto de la pelvis. COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral o columna raquídea o raquis es un conjunto óseo localizado en la línea media y parte posterior del tronco. Protege a la médula espinal (contenida en el conducto raquídeo o vertebral) y sirve de sostén a la mayoría de las vísceras. Se extiende de la cabeza a la pelvis. La columna vertebral se divide en: 1) porción cervical, 2) porción torácica o dorsal, 3) porción lumbar y 4) porción pélvica o sacrococcígea (porción sacra y coccígea). Está conformada por las vértebras (elementos óseos superpuestos de manera regular). Existen: 7 vértebras cervicales, 12 torácicas o dorsales, 5 lumbares, 1 sacro (5 vértebras sacras) y 1 cóccix (4 a 5 vértebras coccígeas); haciendo un total de 26 huesos (33 a 34 vértebras). A las vértebras cervicales, torácicas o dorsales y lumbares se las denomina también como vértebras libres o verdaderas o presacras. En cambio, las vértebras sacras y coccígeas (vértebras falsas) se fusionan y conforman solo dos piezas: el hueso sacro y el hueso coccígeo o cóccix. VÉRTEBRAS LIBRES O VERDADERAS El estudio de las vértebras libres o verdaderas (cervicales, dorsales y lumbares) comprende: 1) características generales (comunes en todas las vértebras), 2) características particulares (propios de cada región) y 3) características individuales (propios de cada vértebra). POSICIÓN ANATÓMICA. El cuerpo, hacia delante, colocando horizontalmente sus caras paralelas, y el orificio más ancho del conducto vertebral, hacia abajo. Características Generales El estudio de una vértebra (lat. vertebra = flexible, gr. spondylós = vértebra) “tipo” o “esquemática”, refiere:[418] 1. CUERPO VERTEBRAL. Se encuentra en la parte anterior de la vértebra y constituye a la vez la porción más voluminosa de la misma (es la parte que da resistencia y solidez a la columna vertebral). Tiene la forma de un cilindro, por lo que presenta: dos caras o bases y una circunferencia. 417 Drake R. Vogl W. Gray Anatomía Para Estudiantes. Madrid: Ed. Elsevier; 2007. p. 14-15 418 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 44 - 47 Anatomía Humana Práctica 20 a. CaRaS O BaSES. Son intervertebrales, horizontales (superior e inferior) y presentan en su centro una superficie con un gran número de agujeros nutricios, huellas de paso de vasos y nervios a la sustancia del hueso. B. CIRCUNFERENCIa. Hacia delante y los lados se encuentra excavada verticalmente y hacia atrás es ligeramente excavada en sentido transversal (forma la pared anterior del agujero o foramen vertebral). 2. PEDÍCULOS. Son dos columnas óseas (derecha e izquierda) delgadas aplanadas verticalmente y extendidas desde la parte posterior del cuerpo vertebral al macizo óseo de las apófisis o procesos (punto de origen de las láminas vertebrales, apófisis transversas y articulares). Presentan dos bordes (superior e inferior) escotados y cóncavos, que limitan junto con los bordes de las vértebras vecinas, los agujeros de conjunción. Los pedículos limitan lateralmente el agujero o foramen vertebral. 3. APÓFISIS O PROCESOS TRANSVERSOS. Son dos (derecha e izquierda), tienen una dirección transversal hacia fuera o lateralmente. Presentan: 1) una base, 2) un vértice, 3) dos caras (anterior y posterior) y 4) dos bordes (superior e inferior). 4. APÓFISIS O PROCESOS ARTICULARES. Son estructuras anatómicas que unen a las vértebras entre sí, se encuentran implantadas sobre el arco neural (en la unión de los pedículos y las láminas). Son en número de cuatro: dos superiores o ascendentes y dos inferiores o descendentes. Se encuentran localizadas simétricamente a ambos lados del agujero vertebral. Las apófisis articulares superiores se articulan con las apófisis articulares inferiores de la vértebra suprayacente; y las apófisis articulares inferiores se articulan de manera inversa con la vértebra subyacente. 5. LÁMINAS VERTEBRALES. Son dos (derecha e izquierda) estructuras aplanadas, cuadriláteras y orientadas en un plano oblicuo (de arriba abajo, de adelante atrás y de afuera adentro). Se extienden desde los pedículos a la apófisis espinosa. Conforman el límite posterior del agujero vertebral. Presentan: dos caras, dos bordes y dos extremos. a. CaRaS. Son: i. CARA ANTERiOR. Mira a la médula espinal. Presenta una depresión rugosa, de dirección transversal, limitada superiormente por una cresta. Ambos elementos prestan inserción al ligamento amarillo subyacente. ii. CARA POSTERiOR. Se encuentra cubierta por los músculos espinales. B. BORDES. Son dos: superior e inferior. C. EXTREMOS. Son: i. iNTERNO O MEDiAL. Se une a la base de la apófisis o proceso espinoso. ii. EXTERNO O LATERAL. Se une: 1) a la apófisis o proceso transverso y 2) a las apófisis o procesos articulares. 6. APÓFISIS O PROCESO ESPINOSO. Se localiza en la línea media, nace del ángulo de unión de las láminas y adopta una dirección posterior en forma de una larga espina. En éste elemento anatómico se describen: 1) una base, 2) un vértice, 3) dos caras laterales (derecha e izquierda) en relación con los músculos espinales, 4) un borde superior y 5) un borde inferior. 7. AGUJERO O FORAMEN O CONDUCTO VERTEBRAL. Posterior al cuerpo de la vértebra, tiene la forma de un triángulo de ángulos redondeados. La superposición de los agujeros vertebrales conforma el conducto raquídeo. El agujero o foramen vertebral se encuentralimitado: Omar Campohermoso Rodríguez 21 a. POR DELaNTE. El cuerpo vertebral. B. POR FUERa. Los pedículos. C. POR DETRÁS. Las láminas vertebrales. VÉRTEBRAS CERVICALES Las vértebras cervicales se localizan en la columna vertebral entre el cráneo y las vértebras torácicas. Son en número de siete. Se caracterizan por la presencia de un orificio (agujero transverso) en cada apófisis transversa. Caracteres Generales de las Vértebras Cervicales Cada una de las vértebras cervicales está conformada por:[419] 1. CUERPO. Es de forma elipsoidal y de gran diámetro transversal, presenta en su cara superior y en los extremos de su diámetro transverso dos salientes, ganchos o apófisis semilunares, que se corresponden con escotaduras de su cara inferior. 2. AGUJERO VERTEBRAL. Es de forma triangular, su borde anterior es más extenso que los otros dos. 3. APÓFISIS O PROCESO ESPINOSO. Es corto, casi horizontal, con dos tubérculos en su vértice. 4. APÓFISIS O PROCESOS TRANSVERSOS. Se encuentran sobre el cuerpo vertebral y presentan un orificio en su base que es el agujero transverso, por donde pasa la arteria vertebral. En su vértice poseen dos tubérculos, uno anterior y otro posterior. 5. APÓFISIS ARTICULARES. Las superiores se dirigen hacia atrás y arriba, y las inferiores hacia delante y abajo. Parten ambas de un macizo óseo localizado por detrás de la apófisis transversa. 6. LÁMINAS. Más anchas que altas, se dirigen oblicuamente de arriba abajo y de adelante atrás. 7. PEDÍCULOS. Se unen al cuerpo vertebral, más cerca de la cara superior que la inferior, por lo cual la escotadura inferior resulta más amplia que la superior. Caracteres Particulares de algunas Vértebras Cervicales 1. ATLAS O PRIMERA VÉRTEBRA CERVICAL. El cráneo se apoya en esta vértebra, recibe tal denominación por el gigante Atlas, quien, según la mitología griega, soporta el globo terráqueo (gr. atlas = sostén). POSICIÓN ANATÓMICA. Las cavidades glenoideas hacia arriba y la distancia menor entre ellas hacia delante. El atlas está formado por dos masas laterales, unidas adelante por el arco anterior y atrás por el arco posterior, quedando entre ellos el agujero vertebral o raquídeo. 419 Rouviere H. Anatomía Humana. 9na edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 1987. t. I, p. 130 - 134 Anatomía Humana Práctica 22 a. MaSaS LaTERaLES. Cada una de ellas presenta seis caras. i. CARA SUPERiOR. Es cóncava y articular, de forma elíptica, con su diámetro mayor dirigido hacia delante y adentro; es estrecha en su tercio medio (a manera de plantilla de zapatilla). Recibe el nombre de cavidad glenoidea y se articula con los cóndilos del occipital. ii. CARA iNFERiOR. Plana y articular, mira hacia adentro y se apoya en la respectiva apófisis o proceso articular del axis. iii. CARA EXTERNA O LATERAL. Se prolonga en la apófisis o proceso transverso, que tiene un solo tubérculo en su vértice y presenta un agujero transversal muy desarrollado; este orificio se continúa con un canal excavado en el arco posterior (por donde pasa la arteria vertebral). iv. CARA iNTERNA O MEDiAL. Es rugosa, con un tubérculo más o menos marcado, en el que se inserta el ligamento transverso de la articulación atloidoodontoidea. v. CARAS ANTERiOR Y POSTERiOR. De éstas caras se desprenden los arcos anterior y posterior respectivamente. B. aRCO aNTERIOR. Es aplanado de adelante hacia atrás, a nivel de la línea media presenta en su cara anterior el tubérculo anterior del atlas (se inserta el músculo largo del cuello) y en su cara posterior se observa una superficie articular, oval, de diámetro transverso mayor, que se articula con la apófisis odontoides del axis. C. aRCO POSTERIOR. Presenta en su cara posterior y a nivel de la línea media, el tubérculo posterior del atlas (se inserta el músculo recto posterior menor). En su cara superior, en el punto de unión con las masas laterales, presenta un canal por donde pasa la arteria vertebral. D. aGUJERO VERTEBRaL O RaQUÍDEO. Es muy grande. En estado fresco se encuentra dividido (por el ligamento transverso) en dos porciones: 1) una anterior cuadrilátera, donde se aloja la apófisis odontoides y 2) otra posterior triangular, que contiene a la médula espinal. 2. AXIS O EJE O EPISTROFEO O SEGUNDA VÉRTEBRA CERVICAL. Forma un pivote alrededor del cual gira el atlas junto con el cráneo (del gr. axis = eje). POSICIÓN ANATÓMICA. La apófisis odontoides hacia arriba y adelante. Presenta: a. CUERPO DEL aXIS. I. CaRa SUPERIOR. En ésta cara se encuentra la apófisis o proceso odontoides (gr. odonto = diente), su base es relativamente ancha, se continúa hacia arriba por una porción más estrecha o cuello, a la que sigue el cuerpo, que termina por una superficie convexa y rugosa o vértice. En éste se insertan diversos ligamentos. Por delante y por detrás de la apófisis odontoides, existen superficies articulares convexas que se articulan con el arco anterior del atlas y con el ligamento transverso respectivamente. ii. CArA iNFeriOr. Es cóncava, con un reborde anterior, continuación de la cara del mismo lado, que se prolonga más debajo de la cara inferior. iii. CARAS LATERALES. De ésta cara parten las apófisis articulares. Las superiores salen a cada lado de la base de la apófisis odontoides. Ambas son un poco convexas y vueltas hacia arriba y hacia fuera; mientras que las inferiores se encuentran por debajo y detrás de las apófisis o procesos transversos. Omar Campohermoso Rodríguez 23 B. aPÓFISIS O PROCESO TRaNSVERSO. Son cortas, su base se halla perforada por el agujero transverso y cada una de sus ramas se confunde con la apófisis o proceso articular respectivo. C. aGUJERO RaQUÍDEO. Tiene una forma triangular, con la base hacia delante. D. aPÓFISIS O PROCESO ESPINOSO. Es ancho y presenta una cara superior y otra inferior excavadas y rugosas, siendo la concavidad más profunda en la cara inferior. E. PEDÍCULOS. Se confunden con las láminas y, al igual que éstas, no ofrecen ningún carácter especial. 3. SEXTA VÉRTEBRA CERVICAL. No presenta características particulares de importancia. Solamente el tubérculo anterior de su apófisis o proceso transverso es muy desarrollado, llamado tubérculo carotídeo o de Chassaignac. 4. SÉPTIMA VÉRTEBRA CERVICAL O PROMINENTE. Es una vértebra de transición entre las cervicales y las dorsales o torácicas. a. aPÓFISIS O PROCESO ESPINOSO. Su larga apófisis o proceso espinoso es visible a través de la piel en el extremo inferior del surco nucal. Esta apófisis es gruesa, casi horizontal y termina en un solo tubérculo en el que se inserta el extremo inferior del ligamento nucal. Cerca de la punta de la espina también se fijan los músculos trapecio, romboides menor, serrato menor posterior superior, esplenio de la cabeza, epiespinoso del cuello, semiespinoso del tórax, multífido e interespinosos. B. aPÓFISIS O PROCESO TRaNSVERSO. Son grandes en particular sus partes posteriores prominentes. Por delante de los agujeros transversos, que son relativamente pequeños y pueden estar duplicados, la parte anterior de la apófisis es delgada y más corta. Representa al elemento costal y puede encontrarse como un hueso aislado, una costilla cervical. La lámina intertubercular, anterolateral al agujero está surcada por el ramo ventral del séptimo nervio cervical; a menudo falta parcialmente. El prominente tubérculo posterior de la apófisis transversa presta inserción al músculo escaleno intermedio, cuando existe y también a una capa aponeurótica que cubre la cúpula de la pleura, la membrana suprapleural. El primer par de músculos supracostales se fijan en el borde inferior de las apófisis transversas. VÉRTEBRAS DORSALES O TORÁCICAS Las vértebras torácicas son en número de 12 (Th1 – Th12), son más semejantes a una vértebra tipo:[420] 1. CUERPO. Es redondeado algo cilíndrico y voluminoso, sus diámetros: transverso y anteroposterior son casi iguales (en corazón de naipe francés); el canal horizontal dela circunferencia es muy marcado. En la parte posterior de las caras laterales (cerca del pedículo) se observan dos carillas articulares costales o hemifacetas articulares costales (superior e inferior), las cuales se articulan con la cabeza de las costillas. Cada costilla se articula con una hemifaceta superior e inferior de dos vértebras contiguas. 2. PEDÍCULOS DEL ARCO VERTEBRAL. Nacen de la mitad superior del ángulo formado por la cara posterior y las caras laterales del cuerpo vertebral. Presentan un borde inferior muy escotado (incisura). 420 Rouviere H. Anatomía Humana. 9na edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 1987. t. II, p. 11 - 12 Anatomía Humana Práctica 24 3. LAMINAS VERTEBRALES. Son cuadriláteras dispuestas en un plano frontal (igual de anchas que de altas). 4. APÓFISIS O PROCESOS TRANSVERSOS. Nacen a ambos lados de la columna ósea formada por las apófisis o procesos articulares (por detrás del pedículo). Toman una dirección posterolateral; su extremidad libre presenta en su cara anterior una superficie articular, la carilla o faceta costal, que se relaciona con la tuberosidad de las costillas (tuberosidad costal). 5. APÓFISIS O PROCESOS ARTICULARES. Se encuentran en un plano frontal, las superiores son muy salientes y las inferiores se encuentran reducidas a dos carillas o facetas articulares. La carilla o faceta articular de la apófisis superior se orienta hacia atrás, afuera y levemente hacia arriba. La carilla o faceta articular de la apófisis inferior adopta una dirección inversa a la anterior. 6. APÓFISIS O PROCESO ESPINOSO. Es voluminoso, largo (prismático triangular) y muy inclinado hacia abajo y atrás. Su vértice presenta un solo tubérculo. 7. AGUJERO O FORAMEN VERTEBRAL. Tiene una forma casi circular y es pequeño. Características Individuales 1. Iº VÉRTEBRA DORSAL O TORÁCICA. Es una vértebra de transición entre las columnas cervical y dorsal o torácica. El cuerpo de ésta vértebra es similar al de las vértebras cervicales. Sus caras laterales presentan una carilla o faceta articular completa (por arriba) para la I costilla y una semicarilla o semifaceta articular (por abajo) para la II costilla. 2. Xº VÉRTEBRA TORÁCICA. Presenta solo una carilla o faceta o fóvea articular costal (la superior) destinada a la X costilla. La carilla o faceta o fóvea articular costal inferior no existe. El proceso espinoso es menos oblicuo. 3. XIº VÉRTEBRA TORÁCICA Y XIIº VÉRTEBRA TORÁCICA. a. CUERPO. Las caras laterales presentan solo una carilla o faceta o fóvea articular costal completa (para las correspondientes costillas). B. aPÓFISIS O PROCESO ESPINOSO. De la XI vértebra cervical es aplastada en sentido transversal o dirigido hacia atrás horizontalmente. C. aPÓFISIS O PROCESOS TRaNSVERSOS. Son cortos y sin carillas o facetas articulares. D. aPÓFISIS O PROCESOS aRTICULaRES. La apófisis articular inferior de la XII vértebra dorsal o torácica es similar a las apófisis articulares inferiores de las vértebras lumbares. VÉRTEBRAS LUMBARES Son en número de 5 (L1 – L2) vértebras sólidas y móviles. 1. CUERPO. Es muy voluminoso, reniforme, con el eje mayor transversal. 2. PEDÍCULOS DEL ARCO VERTEBRAL. Nacen de los ángulos posterosuperiores del cuerpo. Son cortos y horizontales. El borde inferior es más escotado que el borde superior. 3. LAMINAS VERTEBRALES. Son de forma cuadrilátera (más altas que anchas), oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás). 4. APÓFISIS O PROCESO ESPINOSO. Es una lámina vertical, rectangular, gruesa, dirigida horizontalmente hacia atrás y terminada en un borde posterior (libre y abultado). Sus caras laterales son sagitales y rugosas. Omar Campohermoso Rodríguez 25 5. APÓFISIS O PROCESOS TRANSVERSOS O COSTIFORMES. Son abultados, transversales y largas. Nacen a la mitad de la altura del pedículo y terminan por una extremidad afilada (representan las costillas lumbares). En la cara posterior de su base de implantación existe un tubérculo denominado tubérculo accesorio de Gegenbauer o apófisis estiloides (homólogo de la apófisis transversa de las vértebras dorsales o torácicas). Este tubérculo presta inserción a algunos tendones de los músculos espinales (prestan inserción al fascículo interno del músculo dorsal largo). 6. APÓFISIS O PROCESOS ARTICULARES. Las apófisis articulares superiores se encuentran aplanadas transversalmente. 1) su cara interna, presenta una superficie articular en forma de canal vertical y 2) su cara externa, presenta, a lo largo del borde posterior de la apófisis, una eminencia denominada tubérculo o apófisis mamilar o metaapófisis. Las apófisis articulares inferiores, presenta una superficie articular convexa (en segmento de cilindro). 7. AGUJERO O FORAMEN VERTEBRAL. Tiene forma triangular. Características Individuales 1. Iº VÉRTEBRA LUMBAR. Presenta una apófisis o proceso costiforme pequeño, respecto a las demás vértebras. 2. Vº VÉRTEBRA LUMBAR. El cuerpo tiene una forma cuneiforme (cuña), siendo más alto por delante que por detrás. Las apófisis o procesos articulares inferiores se encuentran más separados una de la otra y a nivel del mismo plano sagital que los superiores. Las apófisis o procesos costiformes, son cortos, macizos y piramidales. VÉRTEBRAS FUSIONADAS O FALSAS – SACRO Y CÓCCIX SACRO El sacro (lat. sacri = sagrado), es un hueso impar, medio y simétrico; localizado en la región posterior de la pelvis, entre ambos huesos iliacos o coxales, debajo de la columna lumbar y encima del cóccix. Resulta de la unión de las cinco vértebras sacras. Participa en la formación de la pared posterior de la pelvis. Forma con la última vértebra lumbar un ángulo obtuso saliente hacia delante, denominado ángulo sacrovertebral o promontorio (118° - mujer y 126° - hombre). El sacro se encuentra encorvado, por lo que presenta una concavidad anterior, más acentuada en la mujer que en el hombre. El centro de gravedad del cuerpo se encuentra aproximadamente a 1 cm por detrás del promontorio (variación: de 0,5 cm por delante a 4 cm por detrás). POSICIÓN ANATÓMICA. Cara cóncava y lisa hacia delante y abajo, la porción más ancha (base) del hueso hacia arriba y adelante. Una cara es anteroinferior (más inferior que anterior) y la otra, posterosuperior. El sacro tiene la forma de una pirámide cuadrangular (cuña), aplanada de adelante hacia atrás, por lo que se describen en él: 1) cuatro caras, 2) una base y 3) un vértice. Caras Anatomía Humana Práctica 26 1. CARA ANTERIOR O PELVIANA. Es una superficie lisa, cóncava (vertical y transversalmente) y dirigida hacia la cavidad pélvica. La porción central está conformada por los cuerpos de las cinco vértebras sacras y separados unos de otros por cuatro crestas o líneas transversales. A ambos lados de las crestas transversales se encuentran los agujeros o forámenes sacros anteriores o pelvianos (por los que discurren las ramas anteriores de los nervios espinales sacros y los vasos que les acompañan) en número de cuatro a cada lado y que se prolongan lateralmente por unos canales (canales sacros anteriores) en dirección a la escotadura ciática mayor o incisura isquiática mayor. En la cara anterior de las vértebras sacras II, III y IV se inserta el músculo piramidal o piriforme. 2. CARA POSTERIOR O CARA DORSAL. Es rugosa, convexa (vertical y transversalmente). Más estrecha que la cara anterior. Esta cara presenta: a. MEDIaLMENTE. i. CRESTA SACRA MEDiA. La cresta sacra, dispuesta en la línea media; está constituida por tres o cuatro tubérculos (fusión de las apófisis o procesos espinosos) que alternan con depresiones. ii. HiATO SACRO. A nivel del 3° o 4° agujero o foramen sacro posterior, la cresta sacra se bifurca en dos columnas óseas, las astas del sacro, las cuales divergen y delimitan la escotadura sacra o hiatus sacralis, en cuyo vértice termina el conducto sacro. B. LaTERaLMENTE. A ambos lados de la cresta sacra se encuentran: i. CANAL SACrO. Está constituidopor la unión de las láminas vertebrales. ii. CreSTA SACrA iNTerMeDiA O TUBÉrCULOS SACrOS POSTerOMeDiALeS. Resultan de la fusión de las apófisis o procesos articulares. Son en número de tres a cuatro. iii. AGUJerOS O FOrÁMeNeS SACrOS POSTeriOreS. Son en número de cuatro a cada lado. Dan paso a las ramas posteriores de los nervios sacros. iv. CreSTA SACrA LATerAL O TUBÉrCULOS SACrOS POSTerOLATerALeS O CONJUGADOS. Son más voluminosos que los tubérculos sacros posterointernos. Se localizan por fuera de los agujeros sacros posteriores. Resultan de la fusión de las apófisis transversas de las vértebras sacras. Los tubérculos sacros posteroexternos y posterointernos prestan inserción a los músculos espinales y glúteo mayor. v. FOSA CriBOSA. Es una depresión rugosa que se encuentra por fuera del intervalo comprendido entre dos tubérculos conjugados. 3. CARAS LATERALES. Derecha e izquierda, tienen una forma triangular (de base superior) se distinguen en cada cara, dos segmentos: a. SEGMENTO SUPERIOR. Es ancho y corresponde a las dos primeras vértebras sacras. En éste segmento se evidencia: 1) la faceta o superficie auricular (por la forma que asemeja al pabellón de la oreja), se articula con una carilla similar del hueso ilíaco o coxal y 2) la fosa cribosa, ubicado por detrás de la anterior. Hacia delante y abajo la carilla auricular se encuentra limitada por el surco preauricular del sacro, la cual presta inserción al ligamento sacroilíaco anterior. B. SEGMENTO INFERIOR. Es estrecho, rugoso y corresponde a las tres últimas vértebras sacras. Este segmento presta inserción a los ligamentos sacrociáticos. Omar Campohermoso Rodríguez 27 Base La base del sacro se encuentra orientada hacia arriba y adelante. Presenta dos partes: 1. PARTE MEDIAL. Presenta de adelante hacia atrás: a. CUERPO. La cara superior (reniforme) del cuerpo de la primera vértebra sacra. b. FORAMEN. El orificio o foramen superior (de forma triangular y base anterior) del conducto o canal sacro. 2. PARTES LATERALES. Se encuentran constituidas por: a. ALETAS DEL SACRO. Las cuales son superficies lisas, anchas, triangulares (base externa), cóncavas transversalmente y convexas de adelante hacia atrás. Se encuentran limitadas por delante por un borde obtuso que forma parte del estrecho superior de la pelvis. La porción externa de la aleta sacra presta inserción al músculo iliaco. b. APÓFISIS ARTICULARES. Por detrás de las aletas del sacro se encuentran las apófisis articulares superiores de la primera sacra. Vértice o Ápice 1. CÚSPIDE. El vértice o ápice del sacro es estrecho, obtuso y tiene una pequeña área ovalada, punto de unión con la cara superior del cóccix. Aquí se forma la articulación sacrococcígea. Por detrás del área ovalada, se ve el orificio inferior o terminal del conducto o canal sacro. Este orificio tiene la forma de una “V” invertida, la misma que se encuentra limitada lateralmente por dos pequeñas eminencias, las astas del sacro, las cuales se unen a dos eminencias similares correspondientes al cóccix o astas del cóccix. El vértice del sacro está separado del cóccix por un disco intervertebral, pero en ocasiones, se encuentran fusionados. 2. CONDUCTO O CANAL SACRO. Este conducto prolonga el conducto o canal raquídeo o vertebral. Se estrecha y aplana progresivamente hacia abajo. A ambos lados del canal o conducto sacro, se encuentran los canales sacros primitivos (de disposición transversa), cada uno de ellos da origen a la vez a dos canales: el canal sacro anterior (termina en el agujero o foramen sacro anterior) y el canal sacro posterior (termina en el agujero o foramen sacro posterior). El orificio inferior o hiato sacro tiene una disposición variable. 3. CONTENIDO. El conducto sacro contiene el saco dural y el filum de la duramadre, la parte inferior de la cola de caballo y el filum terminale. Por el hiato sacro pueden ser inyectados anestésicos, procedimiento conocido con el nombre de anestesia caudal. CÓCCIX El cóccix (lat. coccygis = cuclillo), es una pieza ósea impar, media y simétrica; localizada inmediatamente por debajo del sacro. Está formada por la unión de cuatro a seis vértebras atrofiadas. Topográficamente se encuentra un poco por encima del ano. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia abajo, la extremidad afilada; y hacia atrás, la cara convexa, que tiene dos prolongaciones. CÓCCIX: 1. CARA ANTERIOR Y 2. CARA POSTERIOR Anatomía Humana Práctica 28 El cóccix tiene una forma triangular, en la que se distinguen: dos caras, dos bordes, una base y un vértice. 1. CARAS. a. CaRa aNTERIOR. Es levemente cóncava. B. CaRa POSTERIOR. Es convexa. En ambos se observan surcos transversales. 2. BORDES LATERALES. Son irregulares y prestan inserción a los ligamentos sacrociáticos y al músculo isquiococcígeo. 3. BASE. La base del cóccix se articula con el vértice del sacro. Emite a ambos lados dos prolongaciones: 1) el asta o cuerno menor del cóccix (es vertical y se une al asta sacra correspondiente), y 2) el asta o cuerno lateral del cóccix o ángulo lateral del cóccix (transversal). 4. VÉRTICE. Es obtuso y suele encontrarse desviado de la línea media. COLUMNA VERTEBRAL EN CONJUNTO El estudio de la columna vertebral en conjunto, considera: dimensiones, dirección, configuración exterior y configuración interior.[421] Dimensiones 1. LONGITUD O ALTURA. En el hombre adulto y de talla media, la columna vertebral tiene una longitud aproximada entre 73 a 75 cm. En la mujer adulta mide 60 a 65 cm. a. PORCIÓN CERVICaL. 13 o 14 cm. B. PORCIÓN DORSaL. 27 a 29 cm. C. PORCIÓN LUMBaR. 17 o 18 cm. D. PORCIÓN SaCRO COCCÍGEa. 12 a 15 cm. 2. ANCHURA O DIÁMETRO TRANSVERSAL. El punto más ancho de la columna vertebral se encuentra al nivel de la base del sacro, de 10 a 12 cm. 3. GROSOR O DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR. Esta medida depende del grado de proyección posterior de las apófisis o procesos espinosos. Por lo que mide: a nivel cervical (4 cm), dorsal o torácico (6 cm) y lumbar o sacro (7 cm). Dirección La columna vertebral no es rectilínea, presenta cuatro curvaturas en el plano sagital y una en el plano frontal. 1. CURVATURAS SAGITALES O ANTEROPOSTERIORES. En el hombre, las curvaturas anteroposteriores son cuatro: a. CURVaTURa DE La REGIÓN CERVICaL (LORDOSIS). Es convexa hacia delante. Se forma cuando el niño empieza a sentarse, esto debido a la acción de los músculos que elevan la cabeza (gr. lórdos = curvado hacia delante). B. CURVaTURa DE La REGIÓN DORSaL O TORÁCICa (CIFOSIS). Es cóncava hacia delante y convexa hacia atrás (gr. kiphós = encorvado). C. CURVaTURa DE La REGIÓN LUMBaR (LORDOSIS). Es convexa hacia delante. Se desarrolla cuando el niño comienza a caminar. Resulta de la contracción de los músculos extensores de la columna vertebral. Es más marcada en la mujer que en el hombre. 421 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Op. Cit., p. 81 - 86 Omar Campohermoso Rodríguez 29 D. CURVaTURa DE La REGIÓN SaCROCOCCÍGEa (CIFOSIS). Es cóncava hacia delante, forma la pared posterior de la pelvis. 2. CURVATURAS FRONTALES O LATERALES (ESCOLIOSIS). Es una leve inflexión de la columna dorsal a nivel de la III, IV y V vértebras dorsales. La concavidad de ésta curvatura mira generalmente a la izquierda (producido por el paso de la aorta o, mejor, por la fuerza muscular de los diestros) (gr. skoliós = torcido). Configuración Externa De manera general o conjunta, suele dividirse a la columna vertebral en dos partes: 1) una superior móvil y 2) otra inferior o sacrococcígea. De igual manera, se describen en la columna vertebral: cuatro caras y un conducto raquídeo. 1. CARA ANTERIOR. Es cilíndrica, medial y conformada por la superposición de los cuerpos vertebrales. 2. CARA POSTERIOR. Presenta: a. MEDIaLMENTE. La cresta espinal, conformada por la superposición de las apófisis o procesos espinosos. B. LaTERaLMENTE. Los canales vertebrales, constituidos por: 1) la vertiente interna o medial (apófisis o procesos espinosos), 2) lavertiente anteroexterna o anterolateral (apófisis o procesos articulares y transversos) y (3) el fondo (láminas vertebrales). 3. CARAS LATERALES. Presentan sucesivamente: A. VÉRTICES DE LAS APÓFISIS O PROCESOS TRANSVERSOS. B. CARA LATERAL DE LOS CUERPOS VERTEBRALES. C. SERIE DE LOS PEDÍCULOS. D. AGUJEROS DE CONJUNCIÓN. Configuración Interna o Conducto Raquídeo El conducto raquídeo o vertebral está constituido por la unión de los agujeros vertebrales, de toda la columna vertebral. Por abajo termina en un simple canal (abierto hacia atrás y limitado lateralmente por las astas del sacro y del cóccix). Por arriba, encima del atlas, se continúa con la cavidad craneal. . CARACTERÍSTICAS DE LAS VÉRTEBRAS SEGMENTO CERVICAL TORÁCICA LUMBAR Cuerpo, forma Cuadrilátero En corazón de naipe francés Reniforme Cuerpo, característica Apófisis semilunares Carilla articular Reborde periférico Orificio vertebral Triangular Circular Triangular Pedículo Corto y delgado Borde inferior escotado Corto y grueso con escotadura Ap. Transversas Orifico transverso Carilla articular Ap. Costiforme. Tubérculo accesorio Láminas Oblicuas, delgadas, cuadriláteras Planas, en un plano frontal Cortas, anchas y fuertes Ap. Espinosas Bitubercular Verticalizada En hoja de hacha Carilla articular Plana, superior e inferior Plana, posterior y anterior Cóncavas, medial y convexa lateral. Tubérculo mamilar Anatomía Humana Práctica 30 ARTICULACIONES DE LA CABEZA CON LA COLUMNA VERTEBRAL La cabeza se encuentra unida a la columna vertebral por intermedio de tres piezas óseas: el occipital (por la cabeza) y el atlas junto al axis (por la columna). Existiendo así dos articulaciones: 1) la articulación occipitoatloidea o atlantooccipital y 2) la unión occipitoaxoidea. ARTICULACIÓN OCCIPITOATLOIDEA O ATLANTOOCCIPITAL (Condílea) Superficies Articulares 1. CONDILOS DEL OCCIPITAL. Son superficies elipsoidales, convexas en ambos sentidos y su eje mayor hacia delante y adentro. 2. CAVIDADES GLENOIDEAS DEL ATLAS O CARAS ARTICULARES SUPERIORES. Son cóncavas, orientadas hacia arriba, atrás y adentro; su eje mayor está dirigido adelante y adentro, se asemeja a la plantilla de una zapatilla. LIGAMENTO OCCIPITOATLOIDEO POSTERIOR LIGAMENTO OCCIPITOATLOIDEO ANTERIOR Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es gruesa por fuera y por dentro, confundiéndose por delante y por detrás con los ligamentos de refuerzo anterior y posterior; por arriba y por abajo se inserta en los bordes de las superficies cartilaginosas. 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO OCCIPITOATLOIDEO O MEMBRANA ATLANTOOCCIPITAL ANTERIOR. Es más grueso a nivel de la línea media, donde comienza el ligamento vertebral común anterior. Se inserta: 1) por arriba, en el borde anterior del agujero occipital, y 2) por abajo, en el borde superior del arco anterior del atlas. b. LIGAMENTO OCCIPITOATLOIDEO O MEMBRANA ATLANTOOCCIPITAL POSTERIOR. Es el primer segmento del ligamento amarillo. Se inserta: 1) por arriba, en el borde posterior del agujero occipital o magno; 2) por abajo, en el borde superior del arco posterior del atlas; y 3) lateralmente, se confunde con la cápsula articular. Da paso por su parte inferior y lateral a la arteria vertebral y al primer nervio cervical. Se denomina gran ligamento circular atlantooccipital a un sistema ligamentario conformado por las membranas o ligamentos occipitoatloideos o atlantooccipitales anterior y posterior, unidos entre sí a cada lado por el ligamento atlantooccipital lateral. 3. SINOVIAL. Es muy débil, presenta prolongaciones internas que se introducen entre la apófisis odontoides y el ligamento transverso. Omar Campohermoso Rodríguez 31 UNIÓN OCCIPITOAXOIDEA Es una articulación indirecta, debido a que el occipital y el axis solamente se encuentran unidos entre sí por ligamentos a distancia, los cuales son: 1) los ligamentos occipitoaxoideos y 2) los occipitoodontoideos. 1. LIGAMENTOS OCCIPITOAXOIDEOS O MEMBRANA TECTORIA. Son en número de tres: uno medio y dos laterales. a. LIGAMENTO OCCIPITOAXOIDEO O FASCÍCULO OCCIPITOAXIAL MEDIO. Es una cinta fibrosa de 10 a 12 mm de ancho. Se extiende desde la superficie basilar (cerca del borde del agujero occipital), desciende por detrás de la apófisis odontoides y del ligamento transverso; hasta terminar en la cara posterior del cuerpo del axis. Por arriba se confunde con el ligamento transverso occipital (por delante) y con el ligamento vertebral común posterior (por detrás). b. LIGAMENTOS OCCIPITOAXOIDEOS O FASCÍCULOS OCCIPITOAXIALES LATERALES. Se insertan: 1) por arriba, en la región precondílea de la parte interna del agujero occipital; y 2) por abajo, en las partes laterales de la cara posterior del cuerpo del axis (a los lados del ligamento occipitoaxoideo medio). 2. LIGAMENTOS OCCIPITOODONTOIDEOS O LIGAMENTOS DEL ÁPEX DEL DIENTE. Es un conjunto ligamentario que sostiene el diente del axis al borde del agujero occipital o forámen magno. Al igual que el anterior grupo, son en número de tres: uno medio y dos laterales. a. LIGAMENTO OCCIPITOODONTOIDEO MEDIO O LIGAMENTO SUSPENSOR DE LA APOFISIS ODONTOIDES O LIGAMENTO DEL VÉRTICE DEL DIENTE. Se extiende desde la parte anterior del agujero o foramen occipital al vértice de la apófisis odontoides. b. LIGAMENTOS OCCIPITOODONTOIDEOS LATERALES O LIGAMENTOS ALARES. Se insertan: 1) por fuera, en la cara interna de los cóndilos del occipital y 2) por dentro, en las caras laterales de la apófisis odontoides. A nivel de la línea media ambos ligamentos se confunden, recibiendo también el nombre de ligamentos alares de la apófisis odontoides o del diente. A los ligamentos descritos se debe añadir cintas fibrosas que tapizan el conjunto articular por delante y por detrás. Estos son: 1) el ligamento vertebral común o longitudinal anterior, emerge del occipital y se contacta con las vértebras a nivel del cuerpo del axis; y 2) el ligamento vertebral común o longitudinal posterior, nace en el agujero occipital o foramen magno y separa los ligamentos occipitoaxoideos o membrana tectoria del conducto o canal vertebral. ARTICULACIONES QUE UNEN ENTRE SI LAS VÉRTEBRAS CERVICALES El estudio de las vértebras cervicales comprende: (1) las articulaciones entre las cinco últimas vértebras cervicales y (2) las articulaciones que unen el atlas con el axis. ARTICULACIONES ENTRE LAS CINCO ULTIMAS VÉRTEBRAS CERVICALES Las cinco últimas vértebras cervicales (III, IV, V, VI y VII) se encuentran unidas entre sí de la misma forma que las otras vértebras del tronco. A continuación, se describen las diferencias articulares de la región. 1. DISCO INTERVERTEBRAL. Son relativamente voluminosos, representan dos quintas partes de la altura del cuerpo vertebral. 2. CUERPOS VERTEBRALES. Los cuerpos de éstas vértebras cervicales se articulan entre sí, no solamente por los discos intervertebrales sino también por medio de las articulaciones Anatomía Humana Práctica 32 uncovertebrales. Estas articulaciones son de tipo artrodias, que unen la apófisis semilunar de las vértebras a la parte correspondiente del cuerpo vertebral suprayacente. 3. PROCESOS ARTICULARES. Son planas. ARTICULACIONES DEL ATLAS CON EL AXIS / ATLANTOAXIAL Las articulaciones del atlas con el axis comprenden: 1) la articulación atlantoaxial media o atloidoodontoidea; y 2) las articulaciones atlantoaxiales laterales o atloidoaxoideas. ARTICULACIÓN ATLANTOAXIAL MEDIA O ATLOIDOODONTOIDEA Trocoide) Superficies Articulares 1. ATLAS. La superficie articular tiene la forma de un anillo osteofibroso (anillo atloideo), el cual está constituido: (1) anteriormente, por la cara posterior del arco anterior del atlas, misma que presenta en su porción media una superficie cóncava en ambos sentidos y recubierta de cartílago; (2) posteriormente, el anillo está cerrado por el ligamento transverso, el cual se fija sobre las rugosidades de la cara interna de las masas laterales del atlas, presentando en la parte media de su cara anterioruna superficie cubierta de cartílago articular. El borde inferior de éste ligamento presenta una prolongación denominada ligamento transverso axoideo, que se inserta sobre la cara posterior del cuerpo del axis; su borde superior emite una prolongación fibrosa, el ligamento transversooccipital, la cual se inserta en el borde anterior del agujero occipital. De ésta manera se forma un ligamento en forma de cruz, denominado ligamento cruciforme. 2. AXIS. Las superficies articulares del axis se encuentran en la apófisis odontoides o diente, son: a. ANTERIOR. De forma oval, se opone al arco del atlas. b. POSTERIOR. De forma oval, convexa y recubierta de cartílago; corresponde al ligamento transverso. Medios de Unión En ésta articulación no existe propiamente ligamentos de unión. La apófisis odontoides o diente permanece fija en su anillo osteofibroso debido a los fuertes ligamentos, al ligamento cruciforme, así como también a los ligamentos occipitoaxoideos y occipitoodontoideos. Sinovial Tiene dos sinoviales: anterior y posterior, siendo ésta más grande. Ambas son muy flojas y en ocasiones la posterior se extiende hasta comunicar lateralmente la anterior. ARTICULACIONES ATLANTOAXIALES LATERALES O ATLOIDOAXOIDEAS (Artrodias) Superficies Articulares Las masas laterales del atlas presentan en su cara inferior superficies articulares de orientación interna e inferior, y cóncava transversalmente. Estas caras del atlas se corresponden con las facetas del axis, las cuales tienen una dirección hacia arriba y afuera, siendo planas o ligeramente convexas. Ambas caras no se adaptan bien en estado seco, pero en estado fresco se encuentran recubiertas de cartílago hialino, con el que resultan convexas en sentido anteroposterior y casi planas transversalmente. Omar Campohermoso Rodríguez 33 MEDIOS DE UNIÓN 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es poco resistente y se encuentra reforzada por los ligamentos laterales. Medialmente se encuentra reforzada por un fascículo fibroso atlantoaxial, denominado ligamento lateral inferior de Arnold. 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTOS ATLOIDOAXOIDEOS O ATLANTOAXIALES LATERALES. Son engrosamientos de la cápsula articular y en número de dos (derecho e izquierdo) b. LIGAMENTO ATLOIDOAXOIDEO O ATLANTOAXIAL ANTERIOR. Se extiende desde el borde inferior del arco anterior del atlas hasta la cara anterior del cuerpo del axis. c. LIGAMENTO ATLOIDOAXOIDEO O ATLANTOAXIAL POSTERIOR. Se extiende del borde inferior del arco posterior del atlas hasta el borde superior de las láminas del axis y la base de su apófisis espinosa; alcanza por fuera la cápsula articular y llega por dentro hasta la línea media, donde representa al ligamento interespinoso. Este ligamento es perforado por el nervio suboccipital de Arnold. 3. SINOVIAL. La sinovial emite franjas que se introducen en forma de cuña en los ángulos diedros formados por las superficies articulares. ARTICULACIÓN OCCIPITOATLOIDEA, VISTO POR DETRÁS LIGAMENTOS OCCIPITOODONTOIDEOS (QUIROz) ARTICULACIÓN ATLOIDOODONTOIDEA Anatomía Humana Práctica 34 ESQUELETO DEL TÓRAX El esqueleto del tórax está conformado por: 1) las vértebras dorsales o torácicas, 2) las costillas y los cartílagos costales; y 3) el esternón. ESTERNÓN El esternón (lat. sterni = pecho) es un hueso plano, impar, simétrico, alargado verticalmente, aplanado anteroposteriormente y localizado en la parte anterior y media del tórax. Toma una dirección oblicua hacia abajo y hacia delante. Por su fácil acceso y poco grosor de su lámina compacta, el esternón puede puncionarse mediante una aguja o trócar y aspirar la médula ósea para su estudio.[422] El esternón primitivamente está conformado por las esternebras (piezas independientes) y en el adulto está constituido por: 1) el manubrio, mango, puño o preesternón, 2) el cuerpo, lámina o mesoesternón y 3) la punta, apéndice xifoides, enxiforme o xifoesternón. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia arriba, la extremidad más gruesa, hacia adelante y un poco hacia arriba, la cara convexa. De manera conjunta, en el esternón se describen: dos caras, dos bordes y dos extremidades (superior o base e inferior o vértice). ESTERNÓN: 1. CARA ANTERIOR, 2. CARA POSTERIOR (QUIROz) Forma y Dimensiones El esternón fue comparado con una espada de gladiador porque sus tres piezas se sueldan en el curso del desarrollo. La unión entre el mango y el cuerpo se denomino ángulo esternal de Louis o de Ludwig. En el extremo inferior del cuerpo se observa la fosita supraxifoidea. Y a nivel del xifoides, el orifico xifoideo o fosa epigástrica o “fosita del estómago”.[423] El esternón mide de 15 a 20 cm de altura; el manubrio mide en sentido transversal de 5 a 6 cm, y el la unión del tercio medio con el inferior del cuerpo mide 5 cm, y un grosor de 8 a 10 mm. En la mujer, el esternón, es menos ancho y más largo que el del hombre.[424] 422 Ibid.. p. 98 423 Gardner E. Gray DJ. O´Rahilly R. Anatomía, 1º edición. Barcelona: Ed. Salvat, 1967. p. 358 424 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Op. Cit. p. 98 - 103 Omar Campohermoso Rodríguez 35 Caras 1. CARA ANTERIOR. Es una superficie casi plana transversalmente y más o menos convexa verticalmente. Se encuentra directamente en relación con la piel. Presenta crestas transversales (vestigios de la soldadura de las esternebras). a. MANUBRIO. A cada lado, en el manubrio, existe una cresta rugosa oblicua (abajo y adentro) donde se inserta el músculo esternocleidomastoideo. B. ÁNGULO ESTERNAL. A nivel de la línea de unión del manubrio con el cuerpo del esternón, existe una arista, denominado ángulo del esternón o Louis (Ludovico) puede ser palpado y a veces visto, en el sujeto vivo, a unos 5 cm por debajo de la escotadura yugular]. El ángulo esternal es un importante punto de referencia óseo e indica la altura del II cartílago costal. Por lo cual es un punto de referencia al contar las costillas. C. CUERPO. En toda la extensión de la cara anterior del esternón, existen rugosidades donde se insertan los haces musculares del gran pectoral o pectoral mayor; y en la parte inferior de ésta cara y por encima del apéndice xifoides, existe una depresión, la fosita supraxifoidea. D. XIFOIDES. En el apéndice xifoides (gr. xíphos = espada) se inserta el recto del abdomen. 2. CARA POSTERIOR. Es una superficie lisa y más o menos cóncava, en relación con las vísceras torácicas. Al igual que en la cara anterior, presenta crestas transversales poco visibles. Se insertan los músculos: en el manubrio, el esternohioideo y esternotiroideo: en el cuerpo, el transverso del tórax o triangular del esternón, y en apéndice xifoides, el diafragma. Bordes Laterales El esternón presenta dos bordes laterales (derecho e izquierdo). Son sinuosos y contorneados en “S” itálica, se observa en toda su extensión numerosas escotaduras, con un total de veintiséis, trece a cada lado. Estas escotaduras son de dos clases: 1. ESCOTADURAS ARTICULARES O COSTALES O CONDRALES. Son siete, alojan la extremidad interna de los siete primeros cartílagos costales. Se encuentran en los extremos de las crestas de soldadura transversales. La primera escotadura costal se encuentra en la parte superior del borde lateral del manubrio y la segunda corresponde a la unión del manubrio y del cuerpo. 2. ESCOTADURAS NO ARTICULARES O INTERCOSTALES. Son seis, alternan regularmente con las escotaduras costales. Extremidades 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O BASE. Presenta: 1) una escotadura media, denominada horquilla del esternón o escotadura traqueal o incisura yugular o supraesternal, la cual es fácilmente palpable a través de la piel y queda al nivel de la III vértebra dorsal o torácica (al nivel de la II en inspiración forzada y de la IV en espiración forzada); 2) a cada lado de ésta escotadura o incisura yugular, se encuentran dos carillas articulares prolongadas en sentido transversal, que sirve de articulación a la extremidad interna de la clavícula, por lo que recibe el nombre de escotaduraclavicular o carillas claviculares del esternón. 2. EXTREMIDAD INFERIOR O VÉRTICE O APÉNDICE XIFOIDES. (gr. xiphoeides, semejante a una espada) Es la parte más delgada del hueso y frecuentemente conserva su constitución cartilaginosa. Tiene una forma variable y puede presentar desviaciones laterales y anteroposteriores. Con frecuencia presenta un orificio o agujero xifoideo o esternal (por el cual el tejido celular subcutáneo se continúa con el tejido celular del mediastino) y su vértice suele ser escotado y hasta bífido. Anatomía Humana Práctica 36 COSTILLAS Las costillas son huesos planos y muy alargados, localizados en las partes laterales del tórax (entre la columna vertebral y el esternón). Tienen la forma de arcos aplanados de afuera hacia adentro (lateromedialmente), son en número de doce a cada lado y designados de arriba hacia abajo (primera, segunda, tercera, etc.). Las costillas se dividen en tres grupos: 1) costillas esternales o verdaderas, unidas al esternón por los cartílagos costales (siete primeras costillas), 2) costillas esternales o falsas o espurias, se unen al esternón por intermedio de los cartílagos costales (VIII, IX y X); y 3) costillas flotantes, el cartílago permanece libre (XI y XII costillas).[425] Las costillas protegen el contenido torácico y los órganos de la parte superior del abdomen. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia fuera, la cara convexa; hacia abajo, el borde cortante que está precedido de un canal, y hacia atrás, la extremidad, que presenta dos facetas articulares o, en algunas, una sola faceta. Características Generales de las Costillas El estudio de las costillas contemplará sucesivamente su dirección, tamaño y configuración. 1. DIRECCIÓN. De manera conjunta las costillas describen una curva cóncava hacia adentro o medialmente, que partiendo de la columna vertebral, se dirigen primero hacia fuera y hacia abajo hasta el ángulo posterior, donde cambian de dirección; se encaminan entonces hacia delante y abajo hasta el ángulo anterior; aquí vuelven a cambiar, dirigiéndose hacia adentro, hacia abajo y hacia delante. Esta curvatura general de las costillas se denomina curvatura según las caras. Existen además otras dos curvaturas, que son: curvatura sobre los bordes o de torsión (los bordes afectan la forman de una S, cuya extremidad posterior se encuentra elevada, mientras que la anterior desciende) y curvatura sobre el eje (la cara externa de las costillas mira hacia abajo y hacia atrás en su parte posterior, directamente hacia fuera en su parte media, y hacia arriba y hacia delante en su parte anterior. Las costillas se encuentran inclinadas hacia abajo y adelante; dicha inclinación es mayor en las costillas inferiores que en las superiores. 2. TAMAÑO. La longitud de las costillas es variable. Aumenta progresivamente de la primera a la séptima; seguidamente disminuye paulatinamente desde la séptima a la duodécima. 3. CONFIGURACIÓN. Cada costilla presenta: un cuerpo y dos extremidades (anterior y posterior). a. CUERPO O PaRTE MEDIa. Presenta: i. CARA EXTERNA O LATERAL. Sobresalen los ángulos anterior y posterior de las costillas. Es convexa y lisa. ii. CARA iNTERNA O MEDiAL. Presenta el canal o surco costal, es una excavación a lo largo de su borde inferior y segmento medio de la costilla. En los labios de éste canal se insertan los músculos intercostales. El canal o surco costal contiene el paquete vasculonervioso intercostal, formado de arriba hacia abajo por la arteria, la vena y el nervio del mismo nombre. iii. BORDE SUPERiOR. Obtuso. Terminan los dos músculos intercostales. iv. BORDE iNFERiOR. Delgado, rugoso, que forma el labio inferoexterno del canal costal. B. EXTREMIDaD aNTERIOR. Es elíptica, de eje mayor vertical, excavado y rugoso. Recibe a la extremidad externa del cartílago costal. 425 Ibíd. p. 103 Omar Campohermoso Rodríguez 37 C. EXTREMIDaD POSTERIOR. Se encuentra comprendido por tres partes: i. CABEZA. Tiene la forma de una cuña o de ángulo diedro saliente, cuya arista horizontal y anteroposterior es rugosa (cresta costal), corresponde al menisco intervertebral y sirve de inserción al menisco costomeniscal. Las caras superior e inferior de la cuña presenta facetas articulares que se corresponden con las facetas posterolaterales de los cuerpos de las vértebras dorsales o torácicas. ii. TUBEROSiDAD O TUBÉRCULO. Se compone de dos eminencias, separadas por una leve depresión oblicua hacia abajo y afuera. 1. eMiNeNCiA iNFerOiNTerNA. Es articular y corresponde a la superficie articular de la apófisis o proceso transverso. 2. eMiNeNCiA SUPerOeXTerNA. Es rugosa y presta inserción al ligamento costotransverso posterior. D. CUELLO. Se encuentra comprendido entre la cabeza y la tuberosidad, es aplanado de adelante hacia atrás. Presenta dos caras: i. CArA ANTeriOr O MeDiAL. Es lisa, orientada hacia el interior del tórax. ii. CArA POSTeriOr O LATerAL. Es rugosa, presta inserción al ligamento costotransverso interóseo. Características Particulares de Ciertas Costillas 1. PRIMERA COSTILLA. Se encuentra en la unión de las regiones cervical y torácica, ella contribuye a la constitución de la abertura superior del tórax y se relaciona por lo tanto, con los elementos vasculonerviosos de la base del cuello. La primera costilla es la más ancha y la más corta de todas las costillas; es aplanada de arriba hacia abajo. POSICIÓN ANATÓMICA. Arriba, la cara que presenta un tubérculo interpuesto entre dos surcos marcados; medialmente, el borde cóncavo; atrás, la extremidad que presenta una superficie articular convexa. a. CUERPO. Está constituida por una cara superior e inferior. i. CARA SUPERiOR. Se orienta hacia arriba y hacia delante. A lo largo de su borde interno o medial, y un poco por delante de su parte media existe una pequeña eminencia rugosa, el tubérculo del músculo escaleno anterior o de Lisfranc. Este tubérculo se encuentra circunscrito por delante y por detrás por dos canales anchos. 1) el canal anterior da paso a la vena subclavia y 2) el canal posterior, a la arteria subclavia. La cara superior de la primera costilla se divide en dos porciones: ii. POrCiÓN POSTeriOr MUSCULAr. Se insertan los músculos serrato posterior y menor o superior; y el serrato mayor o anterior, el iliocostal, los escalenos medio y posterior. iii. POrCiÓN ANTeriOr VASCULAr. iv. CARA iNFERiOR. Es lisa y se adhiere sobre el domo pleural o membrana suprapleural. La primera costilla no presenta canal costal. B. EXTREMIDaD POSTERIOR. i. CABEZA. Presenta una sola carilla articular, de forma circular y convexa (se articula solamente con la 1° vértebra dorsal o torácica). Anatomía Humana Práctica 38 ii. CUELLO. Es delgado y aplanado de arriba hacia abajo. Por delante y por dentro se encuentra separado de la cúpula o membrana suprapleural por la fosa suprarretropleural. iii. TUBEROSiDAD O TUBÉRCULO. Presenta solo una eminencia, que se eleva sobre el borde externo o lateral de la costilla. A lo largo del borde externo de la costilla se insertan: el serrato menor posterosuperior y el primer supracostal. C. EXTREMIDaD aNTERIOR. Es gruesa e irregular. Presta inserción al primer cartílago costal y al ligamento costoclavicular. 2. SEGUNDA COSTILLA. Es más larga que la precedente. a. CUERPO. Está desprovista del canal costal. Su cara externa mira hacia arriba y afuera, presta inserción a los músculos escaleno posterior y al serrato mayor o anterior; su cara interna, mira hacia abajo y adentro. B. EXTREMIDaD POSTERIOR. El ángulo posterior está muy próximo a la tuberosidad o tubérculo; la cabeza está provista de dos facetas articulares, la superior es mucho menor que la inferior. El músculo serrato menor posterosuperior se inserta por detrás del escaleno posterior, y el segundo supracostal se inserta sobre el borde superior del cuello. 3. UNDÉCIMA Y DUODÉCIMA COSTILLAS. Apenas incurvadas; carecen de canal y de tuberosidad o tubérculo. a. EXTREMIDaD aNTERIOR.La extremidad anterior es delgada y picuda. B. EXTREMIDaD POSTERIOR. la posterior tiene una sola faceta convexa para una sola vértebra. Se las denomina flotantes porque no se articulan con la apófisis o proceso transverso de las vértebras y su cartílago costal, delgado, no se reúne con los otros. CARTÍLAGOS COSTALES Los cartílagos costales son continuación de los huesos costales, prolongan las costillas hacia delante. Son un total de doce pares. Cada uno de los cartílagos costales presentan: una cara anterior convexa, una cara posterior cóncava, un borde superior, un borde inferior, una extremidad externa o lateral que penetra en la excavación de la extremidad anterior de la costilla correspondiente, y una extremidad interna o medial. La extremidad interna o medial de los siete primeros cartílagos costales se articula con el esternón; las del octavo, noveno y décimo se unen al borde inferior del cartílago suprayacente; la extremidad interna o medial del undécimo y duodécimo es afilada y libre. TÓRAX EN GENERAL El tórax o caja (compage) torácica o jaula torácica es una formación osteocartilaginosa que contiene los pulmones, el corazón y otras muchas importantes formaciones. Está constituido (de atrás hacia delante) por las doce vértebras dorsales o torácicas, las doce costillas, sus correspondientes cartílagos y el esternón. El tórax tiene la forma de un cono truncado, con la base ancha y el vértice truncado. Tiene una altura de: 12 cm (por delante), 27 cm (por detrás) y 32 a 34 cm (por los lados). El estudio del tórax comprende: 1) superficie exterior, 2) superficie interior, 3) vértice y 4) base. Superficie Externa o Configuración Externa El estudio exterior del tórax considera cuatro regiones o caras:[426] 1. CARA ANTERIOR O ESTERNAL. Está limitada lateralmente por los ángulos anteriores de las costillas. Es mucho más extensa por abajo que por arriba y constituye un plano inclinado de arriba abajo y de atrás a delante. En ésta cara se evidencia, de adentro a fuera: 426 Ibíd. Omar Campohermoso Rodríguez 39 a. CARA ANTERIOR DEL ESTERNÓN. B. ARTICULACIONES CONDROESTERNALES. En número de siete. C. CARTÍLAGOS COSTALES. D. ARTICULACIONES DE ESTOS CARTÍLAGOS CON LAS COSTILLAS. D. EXTREMIDAD ANTERIOR DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES Y EXTREMIDAD ANTERIOR DE LAS COSTILLAS. 2. CARA POSTERIOR O DORSAL. Esta limitada lateralmente por los ángulos posteriores de las costillas. En ésta cara se observan (de adentro hacia fuera) las apófisis o procesos espinosos, los canales vertebrales y la parte posterior de las costillas. 3. CARAS LATERALES. Están constituidas por los segmentos de las costillas comprendidos entre los ángulos anteriores y posteriores. Los espacios intercostales que se encuentran entre las costillas aumentan de altura de atrás adelante. Superficie Interna o Configuración Interna Las caras: anterior y laterales de la superficie interior del tórax reproducen, con curvas inversas, la configuración de las caras correspondientes de la superficie exterior. La cara posterior presenta: 1) una eminencia media, constituida por los cuerpos vertebrales y 2) los canales pulmonares, anchos y profundos, localizados a los lados de la columna dorsal o torácica. Orificio o Abertura Superior o Vértice Tiene un diámetro anteroposterior de cinco centímetros y uno transversal de 10 cm. Está limitada por la primera vértebra torácica, el primer par de costillas y el borde superior del manubrio del esternón; su plano es inclinado hacia abajo y adelante debido a la orientación de la primera costilla. Orificio o Abertura Inferior o Base Tiene un diámetro transverso de aproximadamente 26 cm y uno anteroposterior de unos 12 cm. Sus límites están constituidos por la XII vértebra dorsal o torácica y las XII costillas (derecha e izquierda); y por delante, por los cartílagos de las costillas X, IX, VIII y VII, que ascienden a cada lado y forman los arcos costales, los cuales convergen hacia el esternón en un ángulo de aproximadamente 70 grados, constituyendo el ángulo infraesternal o ángulo xifoideo o ángulo condral. La abertura inferior tiene un plano inclinado hacia abajo y atrás, y está cerrada por el diafragma que forma el piso de la cavidad torácica. Anatomía Humana Práctica 40 ARTICULACIÓN DE LAS COSTILLAS CON LA COLUMNA VERTEBRAL Las costillas se encuentran unidas a la columna vertebral por: 1) las articulaciones costocorpora- les o costovertebrales propiamente dichas y 2) las articulaciones costotransversas o costotrans- versarias. ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES PROPIAMENTE DICHAS (Artrodias) Estas articulaciones unen la cabeza de las costillas a las partes laterales de los cuerpos verte- brales. Están constituidas por dos artrodias, separadas por un ligamento interóseo. Las costillas I, X, XI y XII se articula con una sola vértebra y forman una sola cavidad. Superficies Articulares 1. POR PARTE DE LAS COSTILLAS. Existen dos facetas planas, oblicuas y convergentes en una arista rugosa (cresta antero- posterior en las costillas II al IX). 2. POR PARTE DE LAS VÉRTEBRAS. Se evidencia dos facetas o carillas similares, localizadas una en la vértebra superior y otra en la inferior; ambas son oblicuas y convergen hacia el menisco intervertebral, constituyendo un ángulo diedro en- trante. Medios de Unión Las cabezas costales se encuentran unidas a los cuerpos vertebrales por: una cápsula y un ligamento interóseo. 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es delgada. 2. LIGAMENTOS. La cápsula articular se encuentra reforzada por los siguientes ligamentos: a. LIGAMENTO VERTEBROCOSTAL ANTERIOR O LIGAMENTO RADIADO. Tiene la forma de un abanico. Se inserta por fuera o lateralmente en el reborde de las carillas o facetas costa- les, de donde irradian sus fibras hacia arriba, horizontalmente y hacia abajo; las primeras van adherirse a la cara lateral del cuerpo vertebral superior, en tanto que las segundas se insertan sobre el menisco o disco intervertebral y las últimas lo hacen sobre el cuerpo de la vértebra inferior. b. LIGAMENTO VERTEBROCOSTAL POSTERIOR. Está formado por varios haces resistentes y pequeños, que se extienden de la costilla a la cara anterior del agujero o foramen de con- junción (situado por encima) y a la cara externa del pedículo de la vértebra subyacente. c. LIGAMENTO INTEROSEO O INTRARTICULAR. Se extiende de la arista del ángulo diedro costal al disco intervertebral; separándose de ésta forma la articulación de las facetas su- periores de la articulación de las inferiores. Se confunde por delante y por detrás con los ligamentos vertebrocostales anterior y posterior respectivamente. El ligamento interóseo está ausente en las articulaciones costovertebrales de la primera, undécima y duodécima costillas. 3. SINOVIAL. Las articulaciones costovertebrales presentan dos sinoviales (superior e inferior), separados por el ligamento interóseo. Ambas sinoviales, frecuentemente se comunican por su parte posterior. ARTICULACIONES COSTOTRANSVERSAS O COSTOTRANSVERSARIAS (Trocoides) Estas articulaciones unen las tuberosidades de las costillas a las apófisis o procesos transversos. Omar Campohermoso Rodríguez 41 Superficies Articulares 1. POR PARTE DE LAS COSTILLAS. En la tuberosidad de las costillas, se encuentra una faceta o carilla ligeramente convexa 2. POR PARTE DE LAS VÉRTEBRAS. Las apófisis transversas, presentan en la cara anterior de su vértice, una carilla articular ligeramente cóncava. Ambas superficies articulares son verticales (plano frontal) en las articulaciones superiores, y oblicuas hacia abajo y adelante en las inferiores. Medios de Unión Comprenden cuatro ligamentos: 1. LIGAMENTO INTEROSEO. Es el más fuerte, se extiende de la parte posterior e inferior del cuello costal a la cara anterior de la apófisis o proceso transverso correspondiente. 2. LIGAMENTO COSTOTRANSVERSO POSTERIOR. Se inserta en la parte posteroexterna de la tuberosidad costal, dirigiéndose oblicuamente haciaatrás y abajo para insertarse en el vértice de la apófisis o proceso transverso correspondiente. 3. LIGAMENTO COSTOTRANSVERSO SUPERIOR. Es un ligamento grueso y resistente, se inserta en el borde superior del cuello de la costilla, se dirige hacia arriba y afuera , y va a insertarse en el borde inferior de la apófisis transversa de la vértebra suprayacente. Frecuentemente existe un haz accesorio, que se inserta por arriba en el vértice de la apófisis transversa y, por abajo, delante de la tuberosidad confundiéndose con el ligamento principal. 4. LIGAMENTO COSTOTRANSVERSO INFERIOR. Es un ligamento menos resistente y más delga- do que el anterior; se inserta por arriba en el borde inferior del cuello de la costilla, seguida- mente se dirige hacia abajo y sus fibras convergen sobre el vértice de la apófisis transversa, donde terminan insertándose. 5. LIGAMENTO COSTOLAMINAR. Suele existir un quinto ligamento denominado ligamento costo- laminar, el cual se inserta en el borde superior del cuello de la costilla, se dirige hacia arriba y adentro, insertándose en el borde inferior de la lámina vertebral. 6. SINOVIAL. Presenta una sinovial rudimentaria, que recubre la cara interna de la cápsula. ARTICULACIÓN DE LAS COSTILLAS CON LOS CARTÍLAGOS COSTALES (Sinartrosis) En la extremidad anterior de la costilla existe una cavidad elipsoidea, de diámetro mayor vertical, que se adapta a una superficie de configuración inversa ubicada en la extremidad externa del cartílago. Ambas superficies se encuentran unidas íntimamente. La unión del cartílago y hueso se halla reforzada por la continuación del periostio con el pericondrio. ARTICULACIÓN DE LOS CARTÍLAGOS COSTALES CON EL ESTERNÓN Denominadas también condroesternales o esternocostales. Superficies Articulares 1. ESTERNÓN. En los bordes del esternón, existen dos series de escotaduras, unas articulares para las costillas y otras no articulares. Las escotaduras corresponden a las líneas de unión de las piezas esternales primitivas y cada una de ellas se encuentra formado, al principio, por dos carillas o facetas articulares en ángulo diedro abierto hacia fuera o lateralmente. En el sujeto adulto el ángulo diedro queda transformado en una cavidad. 2. CARTÍLAGO COSTAL. La extremidad anterior del cartílago costal tiene primeramente forma de cuña, con una carilla o faceta articular superior y otra inferior. Anatomía Humana Práctica 42 Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es una cápsula fibrosa que une el pericondrio del cartílago al periostio del esternón. 2. LIGAMENTOS. Los ligamentos que refuerzan esta cápsula son: a. LIGAMENTO CONDROESTERNAL ANTERIOR O LIGAMENTO RADIADO ANTERIOR. b. LIGAMENTO CONDROESTERNAL POSTERIOR O LIGAMENTO RADIADO POSTERIOR. Ambos ligamentos se encuentran ubicados por delate y detrás (respectivamente) de la articula- ción, están constituidos de fibras que divergen desde la extremidad interna del cartílago al esternón. c. LIGAMENTO INTEROSEO O LIGAMENTO ESTERNOCOSTAL INTRARTICULAR. Se extiende desde la parte más convexa del cartílago, al fondo de la escotadura esternal. Divide la articulación en dos cavidades. 3. SINOVIAL. Puede ser doble o simple, dependiendo si la cavidad articular esté o no dividida en dos cavidades distintas por el ligamento interóseo. ARTICULACIONES DE LOS CARTÍLAGOS COSTALES ENTRE SI Las articulaciones intercondrales unen entre sí, por sus bordes contiguos, a los cartílagos cos- tales sexto, séptimo y octavo. Las superficies articulares son planas y ocupan la porción media (ensanchada) de los bordes de los cartílagos. Se mantienen en contacto por un manguito capsular, constituido por el pericondrio, que se ex- tiende de un cartílago al otro y que se encuentra reforzado por haces fibrosos delgados. ARTICULACIONES DE LAS PIEZAS DEL ESTERNÓN ENTRE SI (Anfiartrosis – diartroanfiartrosis) Son en número de dos: 1) entre el mango y el cuerpo y 2) entre el cuerpo y el apéndice xifoides. 1. MANGO Y EL CUERPO. La primera presenta por parte del mango una superficie articu- lar plana y ovalada (de eje mayor trans- versal), que se corresponde exactamente con la superficie articular localizada en la extremidad superior del cuerpo. Ambas se encuentran recubiertas de cartílago hiali- no y entre ellas existe fibrocartílago que hace las veces de ligamento interóseo y se continúa lateralmente con el ligamento de la segunda articulación condroesternal. A menudo este fibrocartílago es compac- to en la periferia y blando en el centro y presenta una cavidad, por lo que la articu- lación puede ser considerada como una diartroanfiartrosis. 2. CUERPO Y EL APÉNDICE XIFOIDES. La se- gunda está constituida por dos superficies ovaladas, de diámetro mayor transversal y unidas entre sí por un fibrocartílago que sirve de ligamento interóseo; el periostio, que se continúa de una pieza a la otra, hace las veces de cápsula articular. Ambas articulaciones esternales llegan a desaparecer con la edad, debido a la osificación que sufren los fibrocartílagos interóseos. Omar Campohermoso Rodríguez 43 MÚSCULOS DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL CUELLO Los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca, se encuentran distribuidos en cuatro planos: 1) plano profundo de los recto y oblicuos posteriores, 2) plano de los complejos(semiespinosos y longisimos), 3) plano del esplenio y el elevador de la escápula (ver región supraclavicular); y 4) plano superficial del trapecio(ver región del hombro). PLANO PROFUNDO Recto Posterior Menor de la Cabeza 1. FORMA. Es breve y de forma triangular. 2. INSERCIONES. Se inserta: 1) por abajo, en el tubérculo posterior del atlas; y 2) por arriba, en el tercio interno de la línea curva occipital inferior o nucal inferior. 3. INERVACION. Ramo del primer nervio cervical. 4. ACCIÓN. Es extensor de la cabeza. Recto Posterior Mayor de la Cabeza 1. FORMA. Es breve y de forma triangular. Se extiende del axis al occipital. 2. INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, en la fosita lateral de la apófisis espinosa del axis; y 2) por arriba se inserta, en la línea curva occipital inferior o nucal inferior y en las rugosidades subyacentes. 3. INERVACION. Ramos posteriores del primer nervio cervical. 4. ACCIÓN. Cuando se contraen simultáneamente, desplazan la cabeza hacia atrás. Su contracción aislada la hace girar hacia el lado correspondiente. Oblicuo Inferior de la Cabeza u Oblicuo Mayor Posterior de la Cabeza 1. FORMA. Es un músculo grueso y fusiforme, que se extiende del axis al atlas. 2. INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, en la fosita lateral de la apófisis espinosa del axis; y 2) por arriba se inserta, en la apófisis o proceso transverso del atlas. 3. INERVACION. Ramo posterior del primer par de nervio cervical y del nervio occipital mayor. 4. ACCION. Hace girar la cabeza hacia el lado que se contrae. Oblicuo Superior de la Cabeza u Oblicuo Menor Posterior de la Cabeza 1. FORMA. Es breve y de forma triangular. 2. INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, en la cara superior de la apófisis o proceso transverso del atlas; y 2) por arriba se inserta, en el tercio externo de la línea curva inferior del occipital y en las rugosidades adyacentes. 3. INERVACION. Ramo posterior del primer nervio cervical. 4. ACCIÓN. Inclina la cabeza hacia atrás y la hace girar hacia el lado del músculo que se contrae. Anatomía Humana Práctica 44 PLANO DE LOS COMPLEJOS O SEMIESPINOSOS Semiespinoso de la Cabeza o Complejo Mayor o Gran Complejo 1. FORMA. Es un músculo ancho y grueso, situado medial al esplenio. 2. INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, en el vértice de las apófisis o procesos transversos de las cinco o seis primeras vértebras dorsales o torácicas (Th1-Th5-6), en la base de las apófisis o procesos transversos de las cuatro últimas vértebras cervicales (C4-C7) y en las apófisis o procesos espinososde la VII vértebra cervical y I dorsal. 2) por arriba se inserta, en las rugosidades comprendidas entre las dos líneas curvas del occipital. Algunos autores consideran, a la porción interna o medial de éste músculo, como independiente y le dan el nombre de digástrico de la nuca. 3. INERVACION. Nervios cervicales tercero, cuarto, quinto y el nervio occipital mayor. 4. ACCIÓN. La contracción simultánea de ambos músculos produce el desplazamiento de la cabeza hacia atrás. Aisladamente, hacen girar la cabeza hacia el lado opuesto. Longísimo de la Cabeza o Complejo Menor 1. FORMA. Es músculo delgado y largo, se encuentra en el lado externo del complejo mayor. 2. INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, en el ángulo de unión de las apófisis transversas y de las apófisis articulares de las cuatro o cinco últimas vértebras cervicales (C4-C7) y de la primera dorsal o torácica (Th1); y 2) por arriba se inserta, en el vértice y borde posterior de la apófisis mastoides. 3. INERVACION. Del nervio occipital mayor y de los tres o cuatro primeros nervios cervicales. 4. ACCIÓN. Lleva hacia atrás la cabeza, la inclina hacia el lado que se contrae. Longísimo del Cuello o Transverso del Cuello 1. FORMA. Músculo alargado y delgado, externo al complejo menor. 2. INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, en el vértice de las apófisis o procesos transversos de las cinco primeras vértebras dorsales o torácicas (Th1-Th5); y 2) por arriba, en los tubérculos posteriores de las apófisis o procesos transversos de las cinco últimas cervicales (C3-C7). 3. INERVACION. Es inervado por los últimos nervios cervicales y los primeros dorsales. 4. ACCIÓN. Cuando se contraen simultáneamente, extienden la columna cervical sobre la dorsal. Su contracción aislada inclina la columna cervical hacia el lado correspondiente. PLANO DEL ESPLENIO Y EL ELEVADOR DE LA ESCÁPULA (Ver Cuello, Región Supraclavicular) PLANO DEL TRAPECIO (Ver Miembros Superiores, Región del Hombro) MÚSCULOS DEL TRONCO Los músculos del tronco se distribuyen en cinco grupos: 1) músculos de la región posterior del tronco o dorso, 2) músculos de la pared anterolateral del tórax, 3) músculos de la pared anterolateral del abdomen, 4) diafragma y 5) músculos del periné. REGIÓN POSTERIOR DEL TRONCO O DORSO GRUPO POSTERIOR Omar Campohermoso Rodríguez 45 Este grupo muscular se dispone en cuatro planos: 1) plano profundo, 2) plano de los músculos serratos menores posteriores, 3) plano del romboideo o de los romboides y 4) plano superficial (dorsal ancho o latísimo del dorso y trapecio). A. PLANO PROFUNDO Se distinguen a cada lado: 1) un tracto lateral, más superficial (formado por los músculos dorsal largo o longísimo, iliocostal o sacrolumbar e intertransversos) y 2) un tracto medial, más profundo (formado por los músculos epiespinoso o espinoso, interespinosos y transversoespinosos). Masa Común La masa común de los músculos espinales o erectores de la columna, se inserta, por intermedio de múltiples haces tendinosos y musculares en: 1) la cresta sacra, 2) en los tubérculos sacros posteriores, 3) en el ligamento sacrotuberoso, 4) en la tuberosidad ilíaca y en la parte posterior de la cresta iliaca, y 5) en las apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares. Los tendones de inserción de éstos músculos (espinales) se reúnen en uno solo, que ocupa la cara posterior de ellos y al cual se lo denomina aponeurosis espinal; se extiende desde el sacro hasta la parte media de la región dorsal y llena totalmente el espacio comprendido entre la cresta sacra y la tuberosidad ilíaca. LONGÍSIMO (DORSAL LARGO) ILIOCOSTAL ESPINOSO (PRÓ) Anatomía Humana Práctica 46 B. TRACTO LATERAL Longísimo o Dorsal Largo Es la porción interna de la masa común. Tiene la forma de una larga banda muscular, ancha y gruesa (por abajo) y estrecha y delgada (por arriba). Eleva lateralmente a los transversoespinosos desde la masa común hasta la segunda costilla. 1. INSERCIONES. a. TORÁCICO. Por abajo, se originan en la cresta sacra media, cresta iliaca (quinto posterior), cara profunda de la aponeurosis lumbar, en las apófisis espinosas y transversas de las vértebras lumbares (L1-L5), y apófisis transversa de los seis últimas torácicas (Th6-Th12). Por arriba, se inserta a través de dos fascículos: 1. Externos o laterales o costales, en el vértice de las apófisis transversas de las vértebras lumbares (L1-L5) y en las nueve o diez costillas torácicas (Th2-Th12) en el espacio situado entre el ángulo y la tuberosidad, 2. Internos o mediales o transversos, en los tubérculos accesorios de las vértebras lumbares y en el vértice de las apófisis transversas de las vértebras dorsales o torácicas (Th1-T12). b. CERVICAL. Por abajo, nacen en las apófisis transversas de las vértebras torácicas o dorsales superiores (Th1-Th6). Por arriba, en las apófisis transversas cervicales (C2-C5). c. CABEZA. Por abajo, en las primeras apófisis transversas de las vértebras torácicas o dorsales (Th1-Th3), en las apófisis transversa y articulares de las vértebras cervicales (C4-C7). Por arriba, en la apófisis mastoides. 2. INERVACIÓN. Por los ramos dorsales de los últimos nervios cervicales dorsales y los primeros lumbares (C1-L5). 3. ACCIÓN. Extiende la cabeza, la columna cervical, torácica y lumbar, e inclina hacia su lado. Iliocostal Se localiza en la parte superficial y externa de la masa común y se extiende por arriba hasta la tercera vértebra cervical; su volumen disminuye de abajo arriba. 1. INSERCIONES. a. LUMBAR. O sacrolumbar, Por abajo, nace en la parte externa de la masa común y se inserta: en los tubérculos posteriores del sacro, cresta ilíaca (cuarto posterior), en la tuberosidad ilíaca y en la parte externa de la fascia toracolumbar; desde éstos puntos sus fibras se dirigen hacia arriba y terminan dividiéndose en seis fascículos tendinosos, pequeños y delgados. Por arriba, se insertan en el ángulo de las seis últimas costillas (Th6-Th12), en las apófisis costiformes lumbares ((L1-L5). Estos fascículos constituyen el sacrolumbar propiamente dicho o porción de origen. b. TORÁCICO. Por abajo, se originan en las seis últimas costillas (Th7-Th12). Por arriba, se insertan en las seis primeras costillas (Th1-Th6) c. CERVICAL. Por abajo, se originan en el borde superior de las cotillas superiores (Th3- Th7). Por arriba, Se insertan en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales (C4-C6-7). 2. INERVACIÓN. Por los ramos dorsales de los últimos nervios cervicales, dorsales y los primeros lumbares (C8-L1). 3. ACCIÓN. Extiende la columna cervical, torácica y lumbar, e inclina hacia su lado. Omar Campohermoso Rodríguez 47 Intertransversos Son músculos cortos que se extienden entre dos apófisis transversas cercanas. De acuerdo a la región de la columna vertebral se dividen en: 1) intertransversos cervicales, 2) intertransversos dorsales o torácicos y 3) intertransversos lumbares. 1. INTERTRANSVERSOS CERVICALES. Ver Músculos de la Región Cervical. 2. INTERTRANSVERSOS DORSALES. Son músculos atrofiados y representados por fascículos fibrosos, extendidos entre dos apófisis transversas vecinas. 3. INTERTRANSVERSOS LUMBARES. Se encuentran constituidos por dos grupos: a. INTERTRANSVERSO LATERAL. Se extiende entre dos apófisis costales vecinas y representa un músculo intercostal. b. INTERTRANSVERSO MEDIAL. Une las apófisis accesorias de dos vértebras lumbares vecinas y constituye un verdadero músculo intertransverso. 4. ACCIÓN. Los músculos intertransversos, permiten a la columna vertebral movimientos de inclinación lateral. C. TRACTO MEDIAL Espinosos 1. SEMIESPINOSO. Son tres: a. SEMIESPINOSO TORÁCICO. Comprende seis fascículos, que se originan en el vértice y el borde superior de las apófisis transversas de las seis últimas dorsales (Th7-Th12). Terminan al lado de las apófisis espinosas de las cuatro primeras dorsales (Th1-Th4). b. SEMIESPINOSOCERVICAL. Continuación del anterior. Se originan por cinco o seis fascículos del vértice y borde superior de las apófisis transversas de las cinco primeras vértebras dorsales (Th1-Th5). Terminan, arriba, en las apófisis espinosas de la quinta, cuarta, tercera y segunda vértebras cervicales (C2-C5). c. SEMIESPINOSO CEFÁLICO. Se origina en las apófisis transversas de las vértebras cervicales (C3-C7) y de las primeras torácicas (Th1-Th6). Termina en el espacio comprendido entre las líneas nucales superior e inferior del occipital. 2. EPIESPINOSO O ESPINOSO. Es un músculo fusiforme, localizado sobre las caras laterales de las apófisis espinosas de la columna dorsal o torácica, fue considerada frecuentemente como una dependencia del longísimo (por dentro del cual se encuentra). a. ESPINOSO TORÁCICO. Se origina inferiormente en el vértice de las apófisis espinosas de las dos últimas vértebras dorsales o torácicas (Th11-Th12) y de las dos primeras lumbares (L1-L2). Por arriba, seguidamente, adopta una dirección superior y emite alrededor de seis digitaciones terminadas por otras tantas láminas tendinosas que se insertan en las apófisis espinosas de las seis primeras vértebras dorsales o torácicas (Th1-Th6). b. ESPINOSO CERVICAL. Se extiende desde las apófisis espinosas de las dos últimas vértebras cervicales (C6-C7) y las dos primeras torácicas (Th1-Th2), hasta las apófisis espinosas de la segunda a la cuarta vértebra cervical (C2-C4). c. ESPINOSO CEFÁLICO. De las primeras apófisis espinosas de la vértebras cervicales hasta la protuberancia occipital externa. Anatomía Humana Práctica 48 3. INTERESPINOSOS. Son pequeños músculos planos y variables, localizados en los espacios interespinosos en número de dos para cada espacio. a. INSERCIÓN. Se insertan en el borde superior de la apófisis o proceso espinoso de una vértebra y en el borde inferior de la misma apófisis de la vértebra suprayacente. No existen en todos los espacios interespinosos, pues faltan, frecuentemente, en los espacios correspondientes a las vértebras dorsales o torácicas medias. 4. INERVACIÓN DE LOS MÚSCULOS ESPINALES O ERECTORES DE LA COLUMNA. Ramos posteriores de los nervios raquídeos (de forma metamérica). 5. ACCIÓN DE LOS MÚSCULOS ESPINALES O ERECTORES DE LA COLUMNA. Todo el músculo (erector espinal), durante la contracción bilateral es erector potente de la columna vertebral; mantiene el tronco en posición vertical. Durante la contracción unilateral este músculo inclina la columna vertebral al lado correspondiente. Sus fascículos superiores tiran de la cabeza hacia su lado. Multífido o Transversoespinoso o Transversoespinal Es un músculo largo, aplicado directamente sobre la columna vertebral (es el más profundo de éste grupo muscular), se extiende del sacro al axis. Ocupan: 1) el canal sacro, 2) en los tubérculos de las apófisis transversal lumbares, 3) en la cara posterior de las apófisis transversa dorsales y 4) en las apófisis transversas y articulares de las cuatro últimas vértebras cervicales. 1. INSERCIONES. Este músculo se compone de numerosos haces musculares dispuestos casi paralelamente en dirección oblicua hacia arriba y adentro. Cada haz muscular se inserta por abajo, en el borde superior de la apófisis transversa de una vértebra, seguidamente se divide en cuatro fascículos o haces: a. HAZ ESPINOSO LARGO O SEMIESPINOSO. Es el más externo, largo y termina en el vértice de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra suprayacente, b. HAZ ESPINOSO CORTO O MULTÍFIDO. Se encuentra por dentro del anterior, se fija en la apófisis espinosa de la tercera vértebra suprayacente, c. HAZ LAMINAR O ROTADOR LARGO. Termina en el borde inferior de la lámina correspondiente de la segunda vértebra suprayacente y d. HAZ LAMINAR O ROTADOR CORTO. Se inserta en la parte externa del borde inferior de la lámina correspondiente de la vértebra suprayacente. 2. INERVACIÓN. Ramos posteriores de los nervios raquídeos. 3. ACCIÓN. La contracción bilateral de los músculos transversoespinales extiende la columna vertebral, y la unilateral, la hace rotar hacia el lado opuesto del músculo que se contrae. PLANO DE LOS MÚSCULOS SERRATOS (MENORES) POSTERIORES Serrato Posterior Superior o Serrato Menor Posterior y Superior Es un músculo plano, cuadrilátero, delgado, localizado en la parte superior del dorso y cubierto por el músculo romboideo. Se extiende desde la columna vertebral a las primeras costillas. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina: 1) porción inferior del ligamento nucal y 2) procesos espinosos de las dos vértebras cervicales inferiores y las dos torácicas superiores. Por abajo se inserta: por intermedio de cuatro dientes en la cara externa de la segunda a la quinta costilla, un poco más lateralmente a sus ángulos. 2. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales y cervical profunda. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales 1º al 4º (Th1 – Th4). 4. ACCIÓN. Levantas las costillas superiores, participando en el acto de la inspiración. Omar Campohermoso Rodríguez 49 Serrato Posterior Inferior o Serrato Menor Posterior e Inferior Es un músculo delgado, plano, localizado en la parte inferior del dorso y por debajo del músculo dorsal ancho o latísimo del dorso. 1. INSERCIONES. Se origina en la fascia toracolumbar, al nivel de las dos últimas vértebras dorsales o torácicas y las dos primeras lumbares (Th11 - L2). Los fascículos van oblicuos y lateralmente hacia arriba, para insertarse mediante cuatro dientes en la cara externa de las cuatro últimas costillas. 2. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales 9º al 12º (Th9 – Th12). 4. ACCIÓN. Baja las costillas inferiores, por lo cual es un músculo espirador. FASCIA TORACOLUMBAR. Se localiza entre los dos músculos serratos posteriores. Es una lámina facial delgada, extendida entre la columna vertebral y las costillas (cuarta a novena). Constituye una superficie de deslizamiento para la escápula u omóplato. MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL TÓRAX Los músculos de esta región, se dividen (según sus relaciones con el esqueleto) en tres grupos: 1) grupo superficial (localizados por fuera del plano óseo), 2) grupo intercostal (se sitúan en los espacios intercostales) y 3) grupo profundo (localizados por dentro del plano esquelético). GRUPO SUPERFICIAL A éste grupo muscular pertenecen los siguientes: 1) el pectoral mayor, 2) el pectoral menor, 3) el subclavio y 4) el serrato mayor o anterior. (Ver descripción de cada uno de éstos músculos en el capítulo de Miología de Miembros Superiores. GRUPO INTERCOSTAL Constituyen los músculos propios de las costillas, se encuentran en los espacios intercostales y dispuestos en tres planos: 1) plano externo (intercostales externos y supracostales o elevadores de las costillas), 2) plano medio (intercostales medios) y 3) plano interno (intercostales internos e infracostales). Cada uno de los músculos intercostales ocupa una parte de la extensión de los espacios intercostales. Intercostales Externos 1. INSERCIONES. Se inician en el borde inferior de la costilla, hacia fuera del surco costal; se dirigen oblicuamente hacia abajo y delante, y terminan en el borde superior de la costilla que está situada más abajo. Los músculos intercostales externos están ausentes en la región de los cartílagos de las costillas, en el espacio que llena la membrana intercostal externa. En las porciones posteriores de la pared torácica los músculos intercostales externos colindan con los músculos elevadores de las costillas. 2. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales, torácica interna y musculofrénica. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales (Th1 – Th11). 4. ACCIÓN. Los músculos intercostales externos participan en la respiración (inspiración). Elevadores de las Costillas o Supracostales 1. INSERCIONES. Se extienden oblicuamente en sentido inferolateral desde el vértice de una apófisis transversa (donde se inserta por mediode un tendón corto) hasta el borde superior y la cara externa de la costilla subyacente. Los elevadores de las costillas de los últimos espacios suelen descender hasta la segunda costilla subyacente a la inserción superior (músculos elevadores largos de las costillas). Anatomía Humana Práctica 50 2. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales. 3. INERVACIÓN. Nervios raquídeos (C8) y nervios intercostales 1º al 11º (Th1 – Th11). 4. ACCIÓN. Elevan las costillas. B- PLANO MEDIO Intercostales Medios o Internos 1. INSERCIONES. Se inician en el borde superior de la costilla, se dirigen oblicuamente arriba y adelante, y terminan a lo largo del borde inferior de la costilla que está más arriba, por dentro del surco costal. Los músculos intercostales medios o internos están ausentes en la porción posterior del espacio intercostal, hacia atrás del ángulo de la costilla. Este lugar lo ocupa la membrana intercostal interna. 2. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales 1º al 11º (Th1 – Th11). 4. ACCIÓN. Participan en el mecanismo de la respiración (espiración). C. PLANO INTERNO Intercostales Internos o Íntimos Se encuentran en la cara interna (medial) de los músculos intercostales medios o internos y ocupa la región del espacio intercostal que se extiende desde el ángulo de la costilla hasta llegar a 5 o 6 cm del borde lateral del esternón. Los músculos llenan dos cuartas partes de los espacios intercostales, tocando con su borde posterior a los músculos subcostales. 1. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales, torácica interna y musculofrénica. 2. INERVACIÓN. Nervios intercostales. 3. ACCIÓN. Participan en el mecanismo de la respiración (espiración). MúSCULOS INTERCOSTALES: 1. EXTERNO, 2. EXTERNO E INTERNO, 3. EXTERNO MEDIO E INTERNO /TESTUT) Infracostales o Subcostales Se localizan en la cara interna de las costillas inferiores, en la región de sus extremidades posteriores. 1. INSERCIONES. Estos tienen el mismo origen y dirección que los fascículos musculares de los intercostales internos, pero se distinguen de ellos en que sus fascículos saltan una sola costilla. 2. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales (Th1 – Th11). 4. ACCIÓN. Participan en el mecanismo de la respiración (espiración). Omar Campohermoso Rodríguez 51 GRUPO PROFUNDO Este grupo muscular se encuentra constituido por un solo músculo, el triangular del esternón o transverso del tórax. Transverso del Tórax o Triangular del Esternón Es un músculo, plano, delgado, en forma de abanico; limita con la cara interna de la pared torácica anterior. 1. INSERCIONES. a. ORIGEN. Se inicia en la cara interna del proceso xifoideo y la porción inferior del cuerpo del esternón. b. INSERCIÓN. Los fascículos del músculo divergen oblicua y lateralmente hacia arriba y terminan insertándose en la cara interna de la tercera, cuarta, quinta y sexta costillas. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales. 2. INERVACIÓN. Nervios intercostales (Th2 – Th6). 3. ACCIÓN. Participa en la respiración (espiración). Hace descender a los cartílagos costales. TRANSVERSO DEL TÓRAX O TRIANGULAR DEL ESTERNÓN (QUIROz) PUNTOS DE REFERENCIAS ANATOMOCLÍNICOS DEL TÓRAX Para el examen del tórax es preciso tener puntos de referencia, mismas que están constituidos por estructuras anatómicas, líneas imaginarias convencionales y regiones delimitadas por éstas líneas.[427] Estructuras Anatómicas • HUECO SUPRAESTERNAL. Corresponde al nivel de la II vértebra dorsal o torácica. • ÁNGULO ESTERNAL DE LOUIS. Es la unión del manubrio con el cuerpo del esternón, queda al mismo nivel de la bifurcación de la tráquea y de la IV dorsal o torácica. • MAMA O MAMELÓN EN EL HOMBRE. A nivel del IV espacio intercostal. • APÓFISIS VERTEBRAL PROMINENTE. Apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. • BORDE SUPERIOR DE LA ESCÁPULA. Al nivel de la II costilla. • ÁNGULO INFERIOR DE LA ESCÁPULA. Al nivel de la VII costilla. 427 Padilla T. Semiología. Buenos Aires: Ed. Ateneo; 1960, p. Anatomía Humana Práctica 52 Líneas Convencionales y Regiones Torácicas 1. LÍNEAS VERTICALES. a. LÍNEA MEDIOESTERNAL. Plano medio. b. LÍNEA ESTERNAL. Pasa por los bordes del esternón. c. LÍNEA PARAESTERNAL. Localizado entre la medioesternal y la medioclavicular. d. LÍNEA MEDIOCLAVICULAR. Pasa a nivel del pezón. e. LÍNEA AXILAR ANTERIOR. f. LÍNEA AXILAR MEDIA. g. LÍNEA AXILAR POSTERIOR. h. LÍNEA VERTEBRAL O ESPINAL. Plano medio. i. LÍNEA ESCAPULAR. Pasa por el borde interno de la escápula. 2. LÍNEAS HORIzONTALES. a. LÍNEa CLaVICULaR. b. LÍNEA DE LA III COSTAL. c. LÍNEA DE LA VI COSTAL. d. LÍNEA ESCAPULOESPINAL. Sigue la espina de la escápula. 3. LÍNEA INFRAESCAPULAR. a. LÍNEA DE LA XII DORSAL O TORÁCICA. Estas líneas delimitan regiones, denominadas: 1. CARA ANTERIOR. a. SUPRACLAVICULAR. Corresponde al vértice pulmonar. b. INFRACLAVICULAR. Es la región donde se proyecta la mayor parte del lóbulo superior del pulmón correspondiente. c. MAMARIA O PECTORAL. Ubicado entre las líneas de la III y VI costal, a la derecha se proyecta el lóbulo medio y parte del lóbulo inferior; a la izquierda parte inferior del lóbulo superior y algo del inferior. d. ESTERNAL. Corresponde al esternón. e. HIPOCONDRIO. Localizado entre la línea de la VI costal y el reborde costal donde se proyectan los fondos de saco pleurales. 2. CARA LATERAL. a. AXILAR. Situado por encima de la línea de la VI costal, a la derecha se proyectan parte de los 3 lóbulos y a la izquierda, parte de los dos lóbulos izquierdos). b. INFRAXILAR. Localizado por debajo de la línea de la VI costal). Proyecta los fondos de saco pleurales y parte del lóbulo anterior. 3. CARA POSTERIOR. a. SUPRAESCAPULAR. Corresponde a la proyección del lóbulo superior del pulmón por detrás. b. ESCAPULAR. Se proyecta la parte baja del lóbulo superior y la parte alta del inferior. c. INFRAESCAPULAR. Corresponde a la porción baja del lóbulo inferior y del fondo de saco pleural. 4. INTERESCAPULAR. Limitado entre ambos bordes escapulares internos. a. ESCAPULOVERTEBRAL. Limitado por la columna vertebral y el borde interno de la escápula. Omar Campohermoso Rodríguez 53 MÚSCULOS ERECTORES DE LA COLUMNA1 TRACTO MEDIAL CORTOS iNTereSPiNOSOS SACrOCOCCÍGeO reCTO POSTeriOr MeNOr reCTO POSTeriOr MAYOr OBLiCUO iNFeriOr O POSTeriOr MAYOr De LA CABeZA rOTADOreS LARGOS rOTADOreS MULTÍFiDOS SEMiESPiNALES iNTERESPiNALES EPiESPiNALES TRACTO LATERAL CORTOS iNTerTrANSVerSOS DOrSALeS OBLiCUO SUPeriOr O POSTeriOr MeNOr De LA CABeZA LARGOS iLiOCOSTAL O SACrOLUMBAr LONGiSiMO O DOrSAL LArGO eSPLeNiO De LA CABeZA A: 1. CLAVICULAR, 2. INFRACLAVICULAR, 3. ESTERNAL, 4. MAMARIA O PECTORAL, 5. HIPOCONDRIO DERECHO, 6. EPIGASTRIO, 7. HIPOCONDRIO IzQUIERDA, 8. FLANCO DERECHO, 9. MESOGASTRIO, 10. FLANCO IzQUIERDO, 11. FOSA ILIACA DERECHA, 12. HIPOGÁSTRICO. 13. FOSA ILIACA IzQUIERDA. B: 1. SUPRAESCAPULAR, 2. ESCAPULAR, 3. VERTEBRAL DORSAL, 4. INFRAESCAPULAR, 5. FLANCOS, 6. LUMBAR, 7 SACRA, 8. GLúTEA. Anatomía Humana Práctica 54 Omar Campohermoso Rodríguez 55 Tercera Parte Mediastino Anterior Corazón 33º Lección Anatomía Humana Práctica 56 Tórax. Mediastino anterior: • Corazón y grandes vasos: Objetivos de la práctica: • Describir e identificar las estructuras anatómicas que forman el mediastino. • Describir e identificar las estructuras del corazón y los grandes vasos. • Describir e identificar la irrigación coronaria arterial y venosa. • Describir y explicar el sistema cardionector. • Explicar la importancia morfo-funcional y su aplicación clínica médico- quirúrgica. Tarea Teórica. 1. Dibujar en forma esquemática las cámaras del corazón. 2. Indicar los límites de la cámara venosa y arterial del ventrículo derecho. 3. Indicar la localización de los nodos sinusal, atrioventricular y las ramas del haz de His. 4. Indicar y dibujar las ramas colaterales de las coronarias izquierda y derecha. 5. Definir: Mediastino e indicar en ungrafico su división 6. Definir: Angina de pecho, carditis, miocarditis, enfermedad de Chagas, fiebre reumática, pericarditis, taquicardia, bradicardia, arritmia cardiaca. Omar Campohermoso Rodríguez 57 Mediastino Anterior, Corazón El mediastino (lat. medius = medio; stan = estando de pie), es el intervalo o espacio que se encuentra entre los dos sacos pleurales (pleuropulmonares), derecho e izquierdo. El mediastino presenta los siguientes límites:[428] Limites 1. ANTERIOR. El esternón y los cartílagos costales. 2. POSTERIOR. La columna dorsal. 3. LATERALES. Pleuras mediastínicas derecha e izquierda. 4. INFERIOR. El diafragma torácico. 5. SUPERIOR. Una línea imaginaria entre las primeras costillas. División El mediastino se divide en superior e inferior, límite determinado por un plano transversal que pasa por debajo del cuerpo de la cuarta vértebra dorsal o torácica y el ángulo esternal de Louis.[429] 1. MEDIASTINO SUPERIOR. Se encuentra craneal o superior al pericardio, contiene el arco de la aorta, la arteria braquiocefálica, las arterias carótida primitiva o común y subclavia izquierdas, las venas braquiocefálicas y la porción superior de la vena cava superior, el conducto torácico, los nervios vagos, laríngeos inferiores o recurrentes y frénicos, la tráquea, el esófago, el timo o sus restos y nodos linfáticos paratraqueales, mediastínicos anteriores y traqueobronquiales. 2. MEDIASTINO INFERIOR. Se subdivide según la escuela francesa en anterior y posterior y según la escuela anglosajona en:[430] a. MEDIaSTINO aNTERIOR. Se encuentra entre: 1) el plastrón esternal (por adelante) y 2) el pericardio (por atrás). Contiene los ligamentos esternopericárdicos, ramas de la arteria torácica interna, el timo o sus restos y nodos linfáticos prepericárdicos. B. MEDIaSTINO MEDIO. Entre el anterior y posterior. Contiene: 1) el pericardio, 2) el corazón, 3) la porción ascendente de la aorta, 4) la porción inferior de la vena cava superior, 5) la vena ácigos, 6) las venas pulmonares, 7) los nervios frénicos, 8) el plexo cardíaco, 9) la bifurcación traqueal, 10) los bronquios principales y 11) los nodos linfáticos traqueobronquiales. C. MEDIaSTINO POSTERIOR. Sus límites son: 1) hacia delante, la bifurcación traqueal, los vasos pulmonares, el pericardio y la parte posterior de la cara superior del diafragma y 2) hacia atrás, la columna vertebral. Contiene: a) la aorta torácica, b) la vena ácigos y hemiácigos, b) el conducto torácico, c) los nervios vagos, v) los nervios esplácnicos mayores y menores, d) el esófago y e) los ganglios o nodos linfáticos mediastínicos posteriores. 428 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. I, p. 826 429 Romanes GJ. Cunningham. Manual de Anatomía. Buenos Aires: Ed. Inter-Médica; 1977, t. II, p. 13 430 Gardner E. Gray D. Anatomía. 3º edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A.; 1979, p. 325 Anatomía Humana Práctica 58 APARATO CARDIOCIRCULATORIO El aparato cardiocirculatorio es un sistema por el que fluye la sangre a través de las arterias, los capilares y las venas; este recorrido tiene su punto de partida y su final en el corazón. En los humanos, el corazón está formado por cuatro cavidades: las aurículas (atrios) derecha e izquierda y los ventrículos derecho e izquierdo. El lado derecho del corazón bombea sangre escasa de oxígeno procedente de los tejidos hacia los pulmones donde se oxigena; el lado izquierdo del corazón recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la impulsa a través de las arterias a todos los tejidos del organismo. La circulación se inicia al principio de la vida fetal. Se calcula que una porción determinada de sangre completa su recorrido en un periodo aproximado de un minuto. Circulación Mayor La circulación mayor fue descubierta por William Harvey (1579-1657). La sangre de la aurícula (atrio) izquierda pasa al ventrículo izquierdo y desde allí a la aorta gracias a la contracción ventricular. La aorta se divide en una serie de ramas principales que a su vez se ramifican en otras muy pequeñas, de modo que todo el organismo recibe la sangre a través de un proceso de múltiples ramificaciones. Las arterias menores se dividen en arteriolas y estas una fina red de vasos aún más pequeños, los llamados capilares, que tienen paredes muy delgadas. En los vasos capilares la sangre desempeña tres funciones: 1. CONDUCTOR DE O2. Lleva y libera el oxígeno hacia los tejidos. 2. NUTRICIÓN. Transporta nutrientes para las células del organismo y otras sustancias esenciales. 3. DESECHO. Capta los productos de desecho de los tejidos. Después los capilares se unen para formar venas pequeñas. A su vez, las venas se unen para formar venas mayores, hasta que, por último, la sangre se reúne en la vena cava superior e inferior y confluye en el corazón completando el circuito. Circulación Menor La circulación menor fue descubierta por Miguel Servet (1511-1553). La sangre procedente de todo el organismo llega a la aurícula (atrio) derecha a través de dos venas principales: la vena cava superior y la vena cava inferior. Cuando la aurícula derecha se contrae, impulsa la sangre a través de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. La contracción de este ventrículo conduce la sangre hacia los pulmones. En su recorrido a través de los pulmones, la sangre se oxigena, es decir, se satura de oxígeno (hematosis). Después regresa al corazón por medio de las cuatro venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda. Vasos Sanguíneos Los vasos sanguíneos forman un sistema cerrado de conductos que transportan la sangre desde el corazón a los tejidos (arterias) y desde los tejidos al corazón (venas). Las arterias son vasos que distribuyen la sangre del corazón a los tejidos. Las arterias se ramifican y progresivamente en cada ramificación disminuye su calibre y se forman las arteriolas. En el interior de los tejidos las arteriolas se ramifican en múltiples vasos microscópicos, los capilares. Los vasos tienen una pared formada por: 1. ENDOTELIO O CAPA INTERNA O TÚNICA ÍNTIMA. Compuesta por epitelio escamoso simple llamado endotelio, una membrana basal y una capa de tejido elástico. El endotelio Omar Campohermoso Rodríguez 59 es continuación del endotelio del corazón y reviste todo el sistema cardiovascular. En condiciones normales es el único tejido que tiene contacto con la sangre, que circula por la luz del vaso. 2. MUSCULAR O CAPA INTERMEDIA O TÚNICA MEDIA. Es la más gruesa y tiene fibras elásticas y músculo liso dispuestas en círculos alrededor de la luz. Debido a estas fibras elásticas las arterias son muy distensibles ante los cambios de la presión sanguínea. 3. ADVENTICIA O CAPA EXTERNA O TÚNICA EXTERNA. Se compone de fibras elásticas y colágenas. En algunas arterias hay una lámina elástica externa ente las túnicas media y externa. ARTERIAS Las arterias son vasos cuyas paredes están formadas por tres capas (capa interna, capa media y capa externa), con un predominio de fibras musculares y fibras elásticas en la capa media. Ello explica las principales características de las arterias: 1) la elasticidad y 2) la contractilidad. Según la proporción de fibras elásticas y musculares de esta capa se pueden diferenciar dos tipos de arterias: arterias elásticas y arterias musculares. 1. ARTERIAS ELÁSTICAS. Son las de mayor calibre, la aorta y sus ramas, tienen una mayor proporción de fibras elásticas en su capa media y sus paredes son relativamente delgadas en relación con su diámetro. La principal función de estas arterias es la conducción de la sangre del corazón a las arterias de mediano calibre. 2. ARTERIAS MUSCULARES. Son las de calibre intermedio y su capa media contiene más músculo liso y menos fibras elásticas. Gracias a la contracción (vasoconstricción) o dilatación (vasodilatación) de las fibras musculares se regula el flujo sanguíneo en las distintas partes del cuerpo. ARTERIOLAS Las arteriolas son arteriasde pequeño calibre (100 µ) cuya función es regular el flujo a los capilares. La pared de las arteriolas tiene una gran cantidad de fibras musculares que permiten variar su calibre y, por tanto, el aporte sanguíneo al lecho capilar. CAPILARES Los capilares son vasos microscópicos que comunican las arteriolas con las vénulas. Se sitúan entre las células del organismo en el espacio intersticial para poder facilitar el intercambio de sustancias entre la sangre y las células. Las paredes de los capilares son muy finas para permitir este intercambio. Están formadas por un endotelio y una membrana basal. Los capilares forman redes extensas y ramificadas, que incrementan el área de superficie para el intercambio rápido de materiales. Los capilares nacen de las arteriolas terminales y en el sitio de origen presentan un anillo de fibras de músculo liso llamado esfínter precapilar, cuya función es regular el flujo sanguíneo hacia los capilares. Anastomosis Es la unión de las ramas de dos o más vasos o conductos que se distribuyen en una misma región. Son las comunicaciones intervasculares. Hay tres tipos de anastomosis. 1. INOSCULACIÓN O ARCO. La anastomosis por inosculación que forma una continuidad entre dos arterias que se unen en su terminación (p. ej: los arcos palmares). 2. TRANSVERSAL. La anastomosis transversal mediante un conducto de unión entre dos arterias paralelas, el conducto es de pequeño calibre y permite distribuir la sangre entre dos arterias (p. ej: arteria transversa del carpo). 3. CONVERGENCIA. La anastomosis por convergencia en la cual las dos arterias se fusionan en una (p. ej: la arteria vertebral en basilar). 4. LONGITUDINAL. Son vasos que se divide y vuelve a unirse, Anatomía Humana Práctica 60 CORAZÓN El corazón (lat. cor, cordis, gr. kardía) representa a un órgano músculo-fibroso, hueco, de forma más o menos piramidal, con las paredes musculares bien desarrolladas. Desempeña las funciones de una bomba aspirante e impelente, atrayendo a sus cavidades la sangre que circula por las venas y enviándola, por medio de las dos arterias (aorta y pulmonar), a todas las redes capilares. Las venas: 1) cava superior, 2) cava inferior y 3) intrínsecas cardíacas, conducen la sangre venosa al atrio o aurícula derecha. Seguidamente pasa al ventrículo derecho, desde el cual es conducida a la arteria pulmonar. Las ramas, derecha e izquierda de la arteria o tronco pulmonar, conducen la sangre a los pulmones (para la hematosis), y las venas pulmonares regresan la sangre a la aurícula izquierda. La sangre penetra entonces en el ventrículo izquierdo y sale por la aorta, para ser distribuida a la circulación general. Consideraciones Generales 1. SITUACIÓN. El corazón se localiza en la cavidad torácica, ocupando el mediastino anterior, es decir en la parte media de la cavidad torácica, encima del diafragma, delante de la columna vertebral (entre la 4º a la 8º vértebras de Giocomini), detrás del esternón y entre los dos pulmones. 2. FORMA. Tiene la forma de una pirámide triangular o cono aplanado de adelante hacia atrás, con un eje mayor que varía de acuerdo a la forma del tórax. Tiene tres caras, una base y un vértice. 3. ORIENTACIÓN. El corazón se desplaza ligeramente hacia la izquierda del plano medio. En el sujeto vivo su eje longitudinal se dirige de atrás adelante, de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo. En un tórax estrecho, el eje se aproxima a la vertical. Si el tórax es ancho el eje mayor tendera a ir a la horizontal. 4. COLORACIÓN Y CONSISTENCIA. Presenta una coloración que se encuentra entre el rosa claro y el rojo oscuro. La consistencia cardiaca es firme y dura. 5. VOLUMEN Y DIMENSIONES Y PESO. El volumen del corazón se asemeja al del puño (Laennec). El peso en el adulto es de 270 a 275 g (varón) y 260 g (mujer). Mide 98 mm de altura por 105 mm de longitud y 250 mm de circunferencia. En la mujer las dimensiones son algo menores.[431] CONFIGURACIÓN EXTERNA El corazón externamente presenta: tres caras, tres bordes, una base y un vértice. Se encuentra formada por cuatro cavidades: 1) los atrios o aurículas (derecho e izquierdo), que reciben la sangre de las venas y 2) los ventrículos (derecho e izquierdo) que impulsan la sangre hacia las arterias. Los atrios aurículas se sitúan por detrás de los ventrículos respectivos. Externamente los límites de los atrios y los ventrículos está dada por los surcos interventriculares, interatrial o interauricular y atrioventricular o auriculoventricular o coronario. Por dichos surcos cursan los vasos coronarios.[432] El corazón puede ser dividido también, en dos mitades: 1) corazón derecho (aurícula y ventrículo) y 2) corazón izquierdo (aurícula y ventrículo). 431 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980, t. II, p. 8 432 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición, Ed. Masson S. A. Barcelona 2005. t. II, p. 140 - 181 Omar Campohermoso Rodríguez 61 Caras Son tres: 1) anterior o esternocostal, 2) inferior o diafragmática y 3) lateral izquierda o pulmonar. Estas tres caras se hallan divididas por el surco auriculoventricular o coronario, en dos segmentos: auricular y ventricular.[433] CORAzÓN: 1. CARA ESTERNOCOSTAL O ANTERIOR, 2. CARA INFERIOR O DIAFRAGMÁTICA (TILLMANN) 1. CARA ANTERIOR O ESTERNOCOSTAL. Mira hacia delante, a la derecha y un poco hacia arriba. Está formada principalmente por el ventrículo derecho. a. SEGMENTO VENTRICULaR. Presenta: una zona arterial o posterior y otra anterior. i. ZONA ARTERiAL O POSTERiOR. Se halla completamente ocupada por los orificios de los grandes troncos arteriales (orificio aórtico y el de la pulmonar). ii. ZONA ANTERiOR. Ligeramente convexa y dividida en dos campos: 1. VeNTriCULAr iZQUierDO. Segmento pequeño o estrecho. 2. VeNTriCULAr DereCHO. Segmento grande o amplio. Ambos divididos por el surco interventricular anterior. B. SEGMENTO aTRIaL O aURICULaR. Presenta una depresión donde descansan la aorta y la arteria pulmonar. Ambas atrios o aurículas presentan una prolongación anterior denominadas aurículas del atrio u orejuelas. i. OREJUELA DERECHA. De forma triangular, tiene una cara anterior o derecha, interna o izquierda y una cara inferior. Su base se confunde con la aurícula o atrio, se arrolla a la vez sobre la pared lateral derecha de la aorta. La vena cava superior desemboca en la parte superior del atrio derecho. ii. OREJUELA iZQUiERDA. Más larga y menos ancha que la derecha, la mayor parte pertenece a la cara izquierda del corazón. 2. CARA INFERIOR O POSTEROINFERIOR O DIAFRAGMÁTICA. a. SEGMENTO VENTRICULaR. Dividido a la vez por el surco interventricular en dos zonas desiguales: derecha e izquierda. B. SEGMENTO aTRIaL O aURICULaR. Muy estrecho, debido a que el surco auriculoventricular está muy próximo al límite entre la cara inferior y la base del corazón. A la derecha este límite se confunde con el orificio de la vena cava inferior (forma la cruz cordis de Cross). 433 Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1985, t. I, p. 704 Anatomía Humana Práctica 62 3. CARA LATERAL IZQUIERDA O PULMONAR. Mira a la izquierda y atrás, es convexa de arriba hacia abajo. a. SEGMENTO aTRIaL O aURICULaR. El segmento atrial o auricular presenta el apéndice auricular izquierdo u orejuela izquierda de forma de una “S” en sentido horizontal. Se arrolla sobre la cara lateral izquierda de la arteria pulmonar. B. SEGMENTO VENTRICULaR. Convexo y triangular con vértice hacia el ápex. Bordes Son: 1) uno derecho y 2) dos izquierdos. El borde derecho se halla entre la cara anterior o esternocostal y la inferior o diafragmática. Los bordes izquierdos son redondeados y separan la cara lateral izquierda o pulmonar de las caras: anterior o esternocostal e inferior o diafragmática. CORAzÓN: 1. CARA LATERAL O PULMONAR, 2. BASE (TESTUT) Base Constituida solamente por los atrios o aurículas, se divide en dos segmentos: derecho e izquierdo por el surcointeratrial o interauricular. Es casi plana de arriba abajo y convexa transversalmente: mira atrás y a la derecha, pero el segmento izquierdo se orienta hacia atrás, y el derecho a la derecha. En esta zona la pared atrial o auricular tiene un aspecto vascular. Esta zona vascular es limitada a la derecha por el sulcus terminalis o surco terminal de His, el cual constituye la manifestación externa de un fascículo muscular bien desarrollado, la cresta terminal, que se proyecta en el interior de la aurícula o atrio derecho, en el extremo superior de está cresta se encuentra el nodo sinusal o sinuatrial. En el atrio o aurícula o izquierdo se observan los orificios de las cuatro venas pulmonares. Dos a cada lado, derecha e izquierda a la vez son: superior e inferior. Entre las venas derechas e izquierdas se encuentra el fondo del seno oblicuo del pericardio o saco pericárdico de Haller. Vértice, Ápex o Punta Se halla dividido en dos por una depresión que une el surco interventricular anterior y el surco interventricular inferior; siendo la parte izquierda más voluminosa y pertenece al ventrículo izquierdo, y ocupa el vértice mismo del corazón. Cuando se reconoce radiográficamente, generalmente se encuentra al nivel de VI cartílago costal, caudal e interno al latido perceptible de la punta. Omar Campohermoso Rodríguez 63 El denominado latido de la punta, que es un impulso procedente del corazón, puede ser percibido por el tacto en la parte anterior del lado izquierdo del tórax. Es decir, en el V espacio intercostal línea medio clavicular izquierdo. Relaciones del Corazón 1. CARA ANTERIOR O ESTERNOCOSTAL. Con el timo o sus vestigios, pulmones y su pleura, vasos mamarios o torácicos internos, el músculo triangular del esternón o transverso del tórax y el plastrón esternocostal. Clínicamente es importante su relación con la pared torácica anterior. El área cardiaca tiene forma trapezoidal y se delimita por dos líneas horizontales: 1) superior, trazada entre los 2° espacios intercostales derecho e izquierdo; inferior, entre 6° espacio intercostal derecho y el 5° espacio intercostal izquierdo (LMC). Dos líneas verticales: derecho, entre el 2° espacio intercostal y el 6° espacio intercostal; izquierdo, entre el 2° espacio intercostal y 5° espacio intercostal. 2. CARA INFERIOR O DIAFRAGMÁTICA. Descansa sobre el diafragma (foliolo u hoja anterior del centro tendinoso o frénico), con una superficie de proyección de aproximadamente triangular, el ángulo posterolateral derecho se relaciona con el orificio diafragmático de la vena cava inferior. 3. CARA IZQUIERDA O PULMONAR. Se relaciona con la pleura y la fosa o impresión cardiaca del pulmón izquierdo; cruza en su parte media y de arriba abajo el nervio frénico y los vasos diafragmáticos de la vena cava inferior o pericardiofrénicos izquierdos. 4. BASE. La base del corazón se relaciona con la IV a la VIII vértebra dorsal. A su vez la base se encuentra dividida en dos segmentos por el surco interauricular o interatrial. 1) el segmento izquierdo de la base se relaciona con los órganos del mediastino como: el esófago, a través del fondo de saco de Haller o seno oblicuo del pericardio, que se proyecta a la vez sobre las vértebras dorsales VI, VII y VIII; y 2) el segmento derecho, formado por la aurícula derecha, se relaciona con la pleura y el pulmón derecho. Por la derecha, bordeando la base descienden el nervio frénico derecho y los vasos diafragmáticos superiores. CONFIGURACIÓN INTERNA División Cardiaca Se divide en cavidades derechas e izquierdas (aurículas o atrios y ventrículos) y separados por los tabiques o septos interauricular o interatrial e interventricular. 1. TABIQUE O SEPTO INTERATRIAL O INTERAURICULAR. Es una membrana delgada. Parece continuarse hacia delante con el tabique interventricular. El tabique interauricular o atrial está orientado en un plano oblicuo, por lo que una de sus caras mira hacia la derecha, adelante y un poco hacia arriba y la otra cara en sentido inverso. a. CARA DERECHA. Existe una zona adelgazada y deprimida en la región posteroinferior de la cara derecha del tabique, denominada fosa oval junto con un anillo arciforme cóncavo hacia atrás llamado limbo de la fosa oval o anillo de Vieussens. La depresión presenta un fondo de saco que en ocasiones se comunica con la aurícula o atrio izquierdo a través de un orificio en forma de hendidura. La pared de la fosa al ser una delgada membrana se denomina válvula de la fosa o agujero oval de Botal. b. CARA IZQUIERDA. Del tabique interauricular o interatrial presenta un pliegue arciforme denominado pliegue semilunar, cóncavo hacia arriba y hacia delante. El pliegue semilunar limita a la izquierda la hendidura que en ocasiones comunica la fosa oval con la aurícula izquierda. Esta hendidura es un vestigio del agujero oval o de Botal. Por delante del pliegue semilunar se halla la fosita preseptal. Anatomía Humana Práctica 64 2. TABIQUE O SEPTO INTERVENTRICULAR. Se extiende de la pared anterior a la inferior (cara esternocostal a la cara diafragmática del corazón), uniéndose enfrente de los surcos interventriculares anterior e inferior. Es de forma triangular, con su base hacia las aurículas o atrios, continuándose con el tabique o septo interauricular o interatrial, su vértice coincide con la punta del corazón. La cara derecha es convexa y la izquierda cóncava. De acuerdo a su estructura y espesor presenta dos partes: a. PaRTE GRUESa O MUSCULaR. Comprende casi todo el tabique o septo, con un espesor medio de aproximadamente un centímetro. De su cara derecha nacen los pilares de la valva tricúspide o músculos papilares de la cúspide septal de la válvula auriculoventricular o atrioventricular derecha. B. PaRTE DELGaDa O MEMBRaNOSa. Hallada en la base del tabique o septo interventricular, próximo al tabique o septo interauricular o interatrial. Con un espesor no más de 2 milímetros. Con una longitud y altura de no más de 7 a 8 milímetros. Este segmento no es totalmente interventricular. Su cara izquierda es totalmente ventricular, mientras que la cara derecha se divide en dos segmentos:[434] i. ANTeriOr (ventricular). ii. POSTeriOr (auricular). Ambos separados por la inserción de la valva interna de la válvula tricúspide o cúspide septal de la válvula atrioventricular derecha. Se podría señalar que en éste sector el tabique es interauriculoventricular. ATRIOS O AURÍCULAS Los atrios o aurículas (lat. auris = oreja; atrium = pórtico, vestíbulo), se sitúan por detrás de los ventrículos, son de paredes delgadas, lisas, sin columnas o trabéculas carnosas de 1º orden y las de 2º y 3º orden muy limitadas. El atrio derecho tiene la forma de un tonel vertical y el izquierdo de un tonel horizontal; para fines didácticos clásicamente se da, a los atrios, la forma cuboidal. Conformación Interna de la Aurícula o Atrio Derecho El atrio tiene la forma de un ovoide (mejor de tonel o barril vertical), se reconocen seis caras: 1. PARED EXTERNA O LATERAL O DERECHA. Cóncava, presenta los músculos pectíneos o pectinados. 2. PARED INTERNA O MEDIAL. Formada por el tabique o septo interauricular. Se encuentra la fosa oval junto con un anillo arciforme cóncavo hacia atrás llamado limbo de la fosa oval o anillo de Vieussens. 3. PARED SUPERIOR. Presenta el orificio de la vena cava superior. Orificio avalvular de unos 20 mm de diámetro. 4. PARED INFERIOR. Ocupada por los orificios de: La vena cava inferior se halla situado en la unión de la pared inferior con la posterior, mide 30 mm de diámetro en su borde anterior se halla la válvula de la vena cava inferior o de 434 Rouviere H. Anatomía Humana., Op. Cit., p. 135 - 136 Omar Campohermoso Rodríguez 65 Eustaquio. El orificio del seno coronario se sitúa delante y dentro del orificio de la vena cava junto al tabique o septo interauricular, mide 12 mm de diámetro, al nivel de su borde antero- externo presenta un repliegue denominado válvula del senocoronario o de Thebesio. Por detrás se encuentra el tendón de la válvula de la cava inferior o de Todaro, que se extiende hasta el limbo o anillo de Vieussens. 5. PARED ANTERIOR. Corresponde al orificio atrioventricular o auriculoventricular. Se anexa a ésta pared el apéndice auricular derecho u orejuela derecha. 6. PARED POSTERIOR. Presenta el tubérculo de intervenoso de Lower, localizado entre las dos venas cavas (engrosamiento muscular) y un saliente alargado, estrecho, poco marcado llamado crista terminalis de His, que corresponde al sulcus terminalis. Conformación Interna del Atrio o Aurícula Izquierda Es de forma irregularmente redondeada (de tonel horizontal), presenta 6 caras: 1. PARED EXTERNA O LATERAL. De aspecto liso, presenta el apéndice auricular izquierdo u orejuela izquierda. 2. PARED INTERNA O MEDIAL. Constituida por el tabique o septo interauricular. Es delgada en la zona correspondiente a la fosa oval y en su parte anterosuperior presenta un repliegue arqueado en forma de media luna (repliegue semilunar que rodea a la fosa preseptal), adherido por sus extremidades y libre en su parte media, que es conocido como válvula interauricular de Parchappe, y es un resto del borde anterior del tabique primitivo que ha cerrado el agujero de Botal; anterior a éste se encuentra la fosa preseptal o fosa de Morgagni.[435] 3. PAREDES SUPERIOR E INFERIOR. Estrechas y lisas. 4. PARED POSTERIOR. Presenta los cuatro orificios de las venas pulmonares, dos derechas y dos izquierdas. 5. PARED ANTERIOR. Ocupada por orificio mitral y el apéndice auricular. VENTRÍCULOS Los ventrículos (lat. ventriculus, ventris = vientre, barriga), son cavidades de forma piramidal y conoidea, situadas por delante de las aurículas o atrios. Su vértice corresponde a la punta o vértice del corazón y su base dirigida hacia atrás, presenta los orificios auriculoventricular o atrioventricular y arterial. 1. ORIFICIOS AURICULOVENTRICULARES O ATRIOVENTRICULARES. Ambos están provistos de un aparato valvular llamado válvula atrioventricular o auriculoventricular. Estas válvulas tienen la forma de un embudo membranoso. Se encuentran divididas por profundas incisuras en varias valvas o cúspides o cuspis, cada valva o cúspide o cuspis presenta: a. CaRa aXIaL. Lisa. B. CaRa PaRIETaL. De superficie rugosa por las inserciones de las cuerdas tendinosas. C. BORDE aDHERENTE. Por la que se une al orificio auriculoventricular. D. BORDE LIBRE. Irregularmente dentado. 2. ORIFICIOS ARTERIALES. Tanto la aorta y la pulmonar está formado por tres válvulas, que son: las válvulas semilunares o sigmoideas. Son pliegues membranosos que limitan con la pared arterial tres sacos que tienen la forma de nidos de vencejo, presentan: a. CaRa SUPERIOR O PaRIETaL. Cóncava. B. CaRa INFERIOR O aXIaL. Convexa. C. BORDE aDHERENTE. Curvo, cóncavo hacia arriba, por la que se une a la pared de la arteria. 435 Orozco F. Tratado de Anatomía Humana. 9º ed. México: Ed. Porrua; 1972. t. II, p.29 Anatomía Humana Práctica 66 D. BORDE LIBRE. Casi horizontal, en su parte media presenta un nódulo fibroso llamado, en común nódulo de la valva semilunar y de manera independiente: nódulo de Arancio (válvulas aórticas), y nódulo de Morgagni (válvulas pulmonares). 3. PAREDES VENTRICULARES Y COLUMNAS CARNOSAS. Están cubiertas por eminencias musculares, llamadas trabéculas carnosas, las mismas que son de tres órdenes: a. COLUMNaS O TRaBÉCULaS CaRNOSaS DE 1º ORDEN O MÚSCULOS PaPILaRES O PILaRES DEL CORaZÓN. Tienen una forma cónica, su base de adhiere a la pared ventricular, y de su vértice se desprenden las cuerdas tendinosas, que terminan en los bordes y en la cara parietal de las cúspides de las válvulas auriculoventriculares o atrioventriculares. Por su modo de inserción en las cúspides de las válvulas, las cuerdas tendinosas se clasifican en: i. PRiMER ORDEN. Se insertan en el borde adherente de la cúspide de la válvula. ii. SEGUNDO ORDEN. Se insertan en la cara parietal. iii. TERCER ORDEN. Se insertan en el borde libre. B. TRaBÉCULaS CaRNOSaS DE 2º ORDEN. Están unidas, a manera de puentes, a la pared ventricular por sus dos extremidades y son libres en el resto de su extensión. C. TRaBÉCULaS CaRNOSaS DE 3º ORDEN. Crestas o salientes, que se adhieren a la pared en toda su longitud. Conformación Interna del Ventrículo Derecho Tiene la forma de una pirámide triangular, de tres paredes, una base y un vértice. A. PAREDES El grosor es menor al ventrículo izquierdo, debido a la presión venosa, miden aproximadamente 0,5 cm de espesor. Son: 1. PARED ANTERIOR. Corresponde a la cara esternocostal del corazón. 2. PARED INFERIOR. Corresponde a la cara diafragmática del corazón. 3. PARED INTERNA O MEDIAL. Muy convexa, está formada por el tabique o septo interventricular Las tres paredes presentan: 1. MúSCULOS PAPILARES O PILARES DEL VENTRÍCULO DERECHO ANEXOS A LA VÁLVULA TRICúSPIDE. Los músculos papilares o trabécula carnosa de 1º orden, en número de tres, que nacen de las paredes correspondientes: anterior, posterior e interna. La mayor parte de las cuerdas tendinosas de la valva interna se desprenden de la pared interna del ventrículo, de las que sobresale uno llamado músculo papilar del cono arterial o de Luschka o Lancisi, por que se implanta en la parte inferior del infundibulum o cono arterial. 2. TRABÉCULA SEPTOMARGINAL DE TANDLER. Puente carnoso o trabéculas de 2º orden o fascículo arqueado de Testut o cintilla ansiforme de Poirier o banda moderadora de Ring o arco inferior de Parchappe. Este puente carnoso es una cintilla arqueada en el que discurre la rama derecha del haz de His o fascículo atrioventricular. Ésta presenta una extremidad superior que se inserta a la pared interna por debajo y delante del infundibulum o cono arterial y una extremidad inferior que se inserta en la pared anterior de ventrículo. Omar Campohermoso Rodríguez 67 3. CRESTA SUPRAVENTRICULAR DE HIS. La cresta carnosa de 3º orden o espolón de Wolff o arco muscular superior de Parchappe o músculo compresor de la tricúspide de Sappey y Cruveilhier, se encuentra al nivel de orificio atrioventricular y la cámara arterial. 4. CÁMARAS DEL VENTRÍCULO DERECHO. El ventrículo presenta dos cámaras:[436] a. CÁMaRa DE ENTRaDa O POSTEROINFERIOR. Denominada cámara venosa. Su eje mayor es perpendicular al del orificio auriculoventricular o atrioventricular, se confunde con el del ventrículo. Las paredes de esta cámara son irregulares por los músculos papilares y trabéculas carnosas. B. CÁMaRa DE SaLIDa O aNTEROSUPERIOR. Denominado infundibulum o cono arterial, de Luschka o cámara arterial de Krehl. Su eje mayor es oblicuo hacia arriba, a la izquierda y atrás, y configura un ángulo recto con el eje mayor de la cámara venosa. Sus paredes son lisas mide aproximadamente 1,5 cm de longitud, en su pared interna presenta el espolón de Wolff o cresta supraventricular de His. C. LIMITES DE La CÁMaRa VENOSa Y aRTERIaL. Las estructuras que limitan son: 1) la cresta supraventricular 2) la valva anterior de la válvula tricúspide, 3) el músculo papilar de Luschka, 4) la cintilla arqueada o trabécula septomarginal y 5) el pilar o músculo papilar anterior. B. VÉRTICE Y BASE El vértice se encuentra tabicado por numerosas columnas o trabéculas carnosas de 2º y 3º orden, dándole un aspecto cavernoso. La base está ocupada por el orificio auriculoventricular o atrioventricular derecho, el orificio de la arteria (tronco) pulmonar y sus válvulas correspondientes. 1. ORIFICIO ATRIOVENTRICULAR DERECHO O AURICULOVENTRICULAR DERECHO Y VÁLVULA TRICúSPIDE O ATRIOVENTRICULAR DERECHA. El orificio atrioventricular derecho ocupa la parte inferior de la base del ventrículo, localizado por detrás del cuerpo del esternón a nivel de los 4º - 5º espacios intercostales derechos. Tiene un diámetro 38 mm o una circunferencia de 120 mm en el hombre y un diámetro de 33 mm o una circunferencia de 105 mm en la mujer.[437] Su válvula (válvulatricúspide o trigloquina o atrioventricular) se divide en tres valvas o cúspides principales de forma triangular: anterior, inferior e interna (lat. tricúspidalis = tres valvas). Su proyección en la pared anterior del tórax es: de la izquierda de la línea media a nivel del cuarto espacio intercostal hasta el sexto espacio intercostal derecho. 2. ORIFICIO DE LA ARTERIA O TRONCO PULMONAR. INFUNDIBULUM O CONO ARTERIAL. El orificio de la arteria o tronco pulmonar se halla situado en la extremidad superior del infundíbulo, es de forma circular, mide su diámetro de 20 a 22 mm o una circunferencia de 65 a 70 mm.[438] Tiene tres válvulas sigmoideas: una anterior y dos posteriores (derecha e izquierda), presentan además en su borde libre y medial el nódulo de Morgagni o de la valva semilunar. Su proyección en la pared torácica (con ángulo xifoideo normal) es: a nivel de la articulación del tercer cartílago costal izquierdo con el esternón. Conformación Interna del Ventrículo Izquierdo Tiene la forma de un cono ligeramente aplanado transversalmente, por lo que se evidencia: dos paredes, un vértice y una base. 436 Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Barcelona: Ed. M. Panamericana; 2004, t. II, p. 928 437 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. II, p. 41 438 Rouviere H Anatomía Humana, Op. Cit., p. 141 Anatomía Humana Práctica 68 A. PAREDES Y BORDES Las paredes, derecha e izquierda, son muy cóncavas y tienen un espesor aproximado de un centímetro, debido a la presión arterial mayor que la venosa. 1. PARED IzQUIERDA. Presenta numerosas columnas o trabéculas carnosas. Los pilares o músculos papilares de la válvula atrioventricular izquierda o mitral nacen de ésta pared. 2. PARED DERECHA. Constituida por el tabique interventricular, areolar en su tercio anterior y lisa por detrás. 3. CÁMARAS DE VENTRÍCULO. El ventrículo izquierdo presenta dos cámaras: a. CÁMaRa DE ENTRaDa. Es posterior e inferior, limitada por delante y a la derecha por la valva anterior de la mitral, es irregular por los relieves musculares. B. CÁMaRa DE SaLIDa. Es anterior y derecha, su eje es oblicuo arriba, atrás y a la derecha, está circunscripta por la valva anterior de la mitral a la izquierda y por la pared septal a la derecha. Las paredes ventriculares se continúan al nivel de sus bordes redondeados, anterosuperior y posteroinferior. B. VÉRTICE Y BASE El vértice es redondeado, cubierto de columnas carnosas de 2º y 3º orden. La base está ocupada totalmente por el orificio atrioventricular o auriculoventricular izquierdo, el orificio aórtico y sus válvulas anexas. 1. ORIFICIO AURICULOVENTRICULAR O ATRIOVENTRICULAR IzQUIERDO Y VÁLVULA MITRAL O ATRIOVENTRICULAR IzQUIERDA. Situado en la parte inferior de la base del ventrículo, a la izquierda del orificio auriculoventricular o atrioventricular derecho y al nivel del 4º cartílago costal izquierdo. Mide 35 mm de diámetro o 110 mm de circunferencia en el hombre y 28 mm de diámetro o 90 mm de circunferencia en la mujer. El orificio atrioventricular o auriculoventricular presenta la válvula mitral (de Vesalio o atrioventricular izquierda), compuesta de dos valvas o cúspides cuadriláteras: izquierda o externa (posterior) y derecha o interna (anterior). La derecha es más grande que la izquierda. Se proyecta en la pared torácica anterior (con ángulo xifoideo normal) al nivel de la extremidad interna del cuarto y quinto cartílagos costales al borde del esternón. 2. MúSCULOS PAPILARES O PILARES DEL VENTRÍCULO IzQUIERDO ANEXOS A LA VÁLVULA MITRAL. Las cuerdas tendinosas de las dos cúspides o valvas de la mitral nacen de dos pilares una anterior y otra posterior. a. MÚSCULO PaPILaR O PILaR aNTERIOR. Nace del borde anterior del ventrículo izquierdo y parte de su pared izquierda. B. MÚSCULO PaPILaR O PILaR POSTERIOR. Nace del borde posterior del ventrículo y de la parte adyacente de la pared externa. Las cuerdas tendinosas nacen del vértice de los pilares o músculos papilares. Las cuerdas tendinosas del pilar o músculo papilar anterior, se insertan en la mitad superior de las dos valvas o cúspides y la del pilar o músculo papilar posterior se insertan en la mitad inferior. Omar Campohermoso Rodríguez 69 3. ORIFICIO AÓRTICO. Se sitúa por delante y a la derecha del orificio mitral, por detrás del orificio pulmonar. Es circular y mide un diámetro 22 a 23 mm o de 70 mm circunferencia en el varón y un diámetro de 20 a 21 mm o de 65 mm de circunferencia en la mujer.[439] Presenta tres válvulas sigmoideas, uno posterior y dos anteriores (derecha e izquierda), en el borde libre presentan el nódulo de Arancio o nódulo de la valva semilunar. Su proyección en la pared anterior del tórax es: a nivel del borde inferior del tercer cartílago costal izquierdo y el tercer espacio izquierdo hasta el esternón. ESTRUCTURA CARDIACA El corazón estructuralmente presenta: 1) el endocardio, 2) el miocardio y 3) el pericardio. Endocardio Es la túnica interna del corazón, membrana delgada y lisa, adherente que recubre toda la superficie interna de las aurículas o atrios y los ventrículos, se continúa con la túnica interna, endotelio, de los vasos. Miocardio Es la túnica intermedia y principal del corazón. Las fibras musculares se insertan en un aparato fibroso situado en la base de los ventrículos. Por lo que existe: 1) Armazón fibroso y 2) Fibras musculares. 1. ARMAzÓN FIBROSO O ANILLO DE LOWER. Se compone de cuatro anillos fibrosos o círculos tendinosos situados alrededor de los orificios atrioventriculares o auriculoventriculares y arteriales (estos forman un trígono fibroso principal entre las válvulas tricúspide, mitral y aórtica). En las valvas atrioventriculares terminan las cuerdas tendinosas valvulares. 2. FIBRAS MUSCULARES. Se distinguen tres categorías: 1) fibras ventriculares, 2) auriculares o atriales y 3) el sistema de conducción (o sistema cardionector). a. FIBRaS VENTRICULaRES. Componen fibras propias para cada ventrículo y fibras comunes o de unión para ambos ventrículos que envuelven a las individuales. B. FIBRaS aURICULaRES. La musculatura es delgada y se compone de fibras propias y comunes. A la vez, las fibras propias se agrupan en dos: haces anulares y haces en asa. 3. SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIONECTOR. (lat. nectere = anudar) Es un sistema especializado de fascículos o fibras musculares especializadas, que se encarga de asegurar la propagación de la contracción cardiaca. Las contracciones rítmicas intrínsecas de las fibras musculares cardiacas son reguladas por marcapasos cuyo ritmo intrínseco es, a su vez, regido por impulsos nerviosos procedentes de centros vasomotores encefálicos. Este sistema se divide en: 1) el nodo o nódulo sinoauricular o de Keith y Flack y 2) el complejo atrioventricular o auriculoventricular de Aschoff-Tawara. a. NODO SINUSaL O SINOaTRIaL O SINOaURICULaR O NODO DE KEITH Y FLaCK. Es el verdadero marcapaso cardiaco y está situado en la pared de la aurícula derecha a nivel del sulcus terminalis de His. Su extremo superior se relaciona con el lado externo del orificio de la vena cava superior, desciende por el surco de His y termina a dos o tres cm en la cara profunda de la pared auricular. 439 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit., p. 55 Anatomía Humana Práctica 70 B. CONJUNTO aURICULOVENTRICULaR O aTRIOVENTRICULaR. i. NODO O NÓDULO AURiCULOvENTRiCULAR O DE ASCHOFF-TAWARA. Es más pequeño que el nodo sinoauricular. Se encuentra subendocárdico en la pared de la aurícula o atrio derecho, en una zona triangular (trígono de W. Koch)[440] limitada: 1) hacia atrás por el orificio u ostio del seno coronario (y vestíbulo del atrio derecho), 2) hacia abajo y a la izquierda por la inserción de la valva interna o septal de la tricúspide y 3) hacia adentro por el limbo o anillo de Vieussens del tabique o septo interatrial (según Latarjet por el tendón de Todaro). ii. FASCÍCULOATRiOvENTRiCULAR O HAZ DE HiS. Este fascículo une la musculatura auricular con la ventricular. Es un haz de fibras especializadas procedentes del nodo auriculoventricular. Mide 3 mm de ancho por 10 a 12 mm de largo. Discurre por el borde posterior del tabique interauricular, alcanza pronto la porción membranosa del tabique interventricular, siguiendo su borde inferior. En la parte anterosuperior de éste segmento membranoso el fascículo se divide en dos ramas secundarias (derecha e izquierda). 1. rAMA DereCHA. Forma un fascículo redondeado, alcanza la cintilla arciforme o arqueada o bandeleta ansiforme o trabécula septomarginal, y se pierde en la base de los pilares o músculos papilares anterior y posterior. Sus fibras forman el plexo subendocárdico de Purkinje en los músculos papilares y en la pared del ventrículo derecho. 2. rAMA iZQUierDA. Consiste en uno o tres fascículos aplanados, llegan a la cara izquierda del tabique o septo interventricular, donde desciende y se divide en dos grupos: anterior y posterior terminando en la base de los pilares o músculos papilares anterior y posterior del ventrículo . iii. RED DE PURKiNJE O MYOFiBRA CONDUCENS CARDiACA. Es la dispersión en las paredes de los ventrículos de las fibras emanadas del haz de His o fascículo atrioventricular. Algunas de esas fibras son libres: cubiertas por el endocardio, toman el aspecto de cuerdas tendinosas (falsas cuerdas del corazón). iv. vÍAS ACCESORiAS DE CONDUCCiÓN O TRACTOS iNTERNODALES ACCESORiOS. Son:[441] 1. FASCÍCULOS ATriALeS O AUriCULAreS. Son tres: 1) haz de Bachmann (anterior), 2) haz de Wenckebach (medial) y 3) haz de Thorel (posterior). Están constituidos por tejido especializado que comunican el nodo sinusal con el nodo auriculoventricular, por lo que se los denomina también fascículos internodales. 2. FASCÍCULOS De KeNT. Son puentes miocárdicos inconstantes extendidos del miocardio atrial o auricular al miocardio ventricular; por encima o a través de los anillos conjuntivos. No presentan tejido de conducción específico. 3. FiBrAS De MAHAiM. Unen el haz de His o fascículo atrioventricular al miocardio septal. 4. VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA CARDIONECTOR. a. NODO SINUSAL DE KEITH – FLACK O SINOATRIAL. Está irrigado por una rama de la arteria auricular anterior o arteria del nódulo sinoatrial (de Géraudel), que procede a menudo de la coronaria derecha. 440 Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1985, t. I, p. 730 441 Goldman. M. J. electrocardiografía Clínica. México: Ed. El Manual Moderno; 1981. p. 39 Omar Campohermoso Rodríguez 71 b. NODO ATRIOVENTRICULAR O AURICULOVENTRICULAR DE ASCHOFF-TAWARA Y EL TRONCO DEL FASCÍCULO DE HIS. Son irrigados por la primera rama del grupo de arterias perforantes o septales posteriores o interventriculares septales, que nacen de la rama interventricular inferior de la coronaria derecha. c. RAMA DERECHA DEL FASCÍCULO DE HIS. Recibe una rama de la segunda perforante anterior (arteria del pilar anterior del ventrículo derecho) o segunda arteria interventricular septal anterior de la coronaria izquierda. d. RAMA IZQUIERDA DEL FASCÍCULO DE HIS. Está irrigada por las arterias perforantes o septales anteriores y posteriores o arterias interventriculares septales anteriores y posteriores de ambas coronarias. VASOS Y NERVIOS DEL CORAZÓN Arterias Coronarias 1. ARTERIA CORONARIA IzQUIERDA O ANTERIOR. (lat. corona = corona) Se origina en la aorta al nivel de la parte media de la válvula semilunar izquierda y en el seno aórtico de Valsalva, cursa entre la arteria o tronco pulmonar y el apéndice auricular u orejuela izquierda, luego por el surco interventricular anterior hasta la punta, la contornea y termina en el surco interventricular inferior. Tiene un tronco y dos ramas: 1) circunfleja y 2) interventricular. Sus colaterales son: a. RaMaS VaSCULaRES. Para las paredes vecinas de la aorta y la arteria o tronco pulmonar. Entre ellas tenemos: rama del cono arterial o la arteria adiposa o grasosa izquierda de Vieussens. B. aRTERIa aTRIOVENTRICULaR O CIRCUNFLEJa. Da ramas al atrio o la aurícula y el ventrículo izquierdo. Ramas atriales o auriculares y ventricular: i. ARTERiA AURiCULAR O ATRiAL iZQUiERDA ANTERiOR. Da ramas al atrio o aurícula izquierda, su orejuela, tabique interatrial y a la porción superointerna del atrio o aurícula derecha y algunas veces al nodo sinoatrial o atrionector. ii. ARTERiA ATRiAL O AURiCULAR DEL BORDE iZQUiERDO. Se ramifica sobre la cara izquierda del atrio o aurícula. iii. ARTERiA ATRiAL O AURiCULAR iZQUiERDA POSTERiOR. Se distribuye en la cara posterior del atrio o aurícula o izquierdo. iv. ARTERiA MARGiNAL iZQUiERDA. Cursa el borde izquierdo del corazón. C. aRTERIa INTERVENTRICULaR aNTERIOR. Emite ramas que se dirigen a la izquierda y a la derecha por la superficie del corazón. Otras llamadas arterias anteriores del tabique, arterias perforantes o septales anteriores, se distribuyen en los dos tercios anteriores del tabique o septo interventricular. Además puede dar una rama para el cono arterioso. 2. ARTERIA CORONARIA DERECHA O POSTERIOR. Se origina por encima de la parte media de la válvula semilunar derecha y en el seno aórtico de Valsalva. Presenta tres segmentos: 1) preatrial, 2) infraatrial y 3) interventricular inferior. Recorre la porción derecha del surco atrioventricular, entre el tronco pulmonar y la orejuela derecha, y al nivel de la extremidad posterior del surco interventricular inferior, la coronaria derecha se acoda. Termina anastomosándose con la coronaria izquierda. Sus ramas son: a. RaMaS VaSCULaRES. Destinados a las paredes de la aorta y la arteria del tronco pulmonar. Una de importancia es la arteria adiposa derecha de Vieussens. Anatomía Humana Práctica 72 B. aRTERIaS aTRIaLES O aURICULaRES aNTERIORES. Es la más voluminosa, se distribuye en el tabique o septo interatrial, en la cara superior y en la cara posterior del atrio derecho, suele dar origen a la arteria del nodo sinuatrial. C. OTRaS RaMaS aTRIaLES O aURICULaRES. 1) Rama atrial del borde derecho y 2) ramas atriales posteriores. D. RaMaS VENTRICULaRES. Las más importantes de ésas es: 1) la arteria del borde derecho del corazón o arteria marginal derecha y 2) la arteria infundibular derecha o del cono arterioso (circulo arterial de Vieussens, anastomosis con la interventricular anterior. E. aRTERIa INTERVENTRICULaR INFERIOR. Ramas ventriculares y arterias perforantes o septales posteriores. La primera es la arteria del nodo atrioventricular de Tawara. Las arterias coronarias se anastomosan en el 97 a 100% de los casos a nivel del tabique o septo interventricular, en los surcos interventriculares y auriculoventriculares posteriores, en la punta del corazón, en la cúpula auricular y alrededor de la arteria pulmonar. Venas Coronarias 1. VENA CORONARIA MAYOR O CARDIACA MAGNA Y SENO CORONARIO. La vena coronaria o cardiaca mayor comienza en la punta del corazón, por la unión de la vena interventricular anterior y la vena coronaria izquierda; tras cursar, de forma ascendente, por el surco interventricular anterior, se introduce en el surco auriculoventricular y termina en la cara inferior de la aurícula o atrio derecho. Cerca de su terminación, la vena coronaria mayor se ensancha prontamente de calibre, de unos tres a cuatro cm de largo, llamándose seno coronario. El límite entre las dos partes está marcado por la válvula del seno coronario de Vieussens. El seno coronario termina en el atrio derecho, en la válvula de Tebesio. Sus colaterales o afluentes son: a. VENa CaRDIaCa MaYOR. Recibe tributarias de las venas del tabique interventricular, de la parte anterior de los ventrículos derecho e izquierdo, de la pared izquierda del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda. Entre éstas, la más importante es la vena del borde izquierdo o vena marginal izquierda. La vena cardiaca magna forma el triángulo de Brocq y Mouchetcon la circunfleja y la interventricular anterior de la coronaria izquierda. B. SENO CORONaRIO. Recibe la sangre de casi la totalidad del corazón. Recoge a la:[442] i. Vena cardiaca mayor o magna. ii. Vena del infundíbulo pulmonar. iii. Vena oblicua del atrio izquierdo o vena de Marshall (resto embriológico de la cava superior izquierda). iv. Vena posterior del ventrículo izquierdo. v. Vena interventricular inferior o posterior (vena cordis media de Henle). vi. Vena cardiaca menor o parva, del borde derecho del corazón. 2. VENAS CARDIACAS ANTERIORES O MENORES. Llamadas también venas accesorias proceden de la parte anterior y derecha del ventrículo derecho. Desembocan directamente en el atrio o aurícula derecha a través de unos pequeños orificios llamados foraminas o forámenes. La más importante es la vena del borde derecho del corazón o vena de Galeno o vena marginal derecha, la vena del infundíbulo de Cruveilhier, y la vena de Zuckerkandl del área de la aorta y la pulmonar 442 Fritsch H. Kuhnel W. Atlas de Anatomía. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2008. T. II. p. 24 Omar Campohermoso Rodríguez 73 3. VENAS CARDIACAS MÍNIMAS O VENAS DE THEBESIO. Son venillas procedentes de las paredes del corazón y se abren directamente en las cavidades de ésta, por pequeños orificios llamados poros de Vieussens o foraminula de Lannelongue, Linfáticos La superficie cardiaca presenta una red linfática subpericárdica, que recoge la linfa del miocardio y el endocardio. De ésta red subpericárdica nacen dos troncos colectores principales: 1. TRONCO COLECTOR PRINCIPAL IZQUIERDO. Drena la parte izquierda de la red linfática y termina en un nódulo linfático traqueobronquial. 2. TRONCO COLECTOR PRINCIPAL DERECHO. Nace en la parte derecha de la red linfática y termina generalmente en un nodo linfático precarotídeo del grupo mediastínico anterior izquierdo. Nervios La inervación del corazón procede del plexo cardiaco, el cual está formada por ramos provenientes 1) del vago o neumogástrico (disminuye la frecuencia cardíaca, es decir, produce bradicardia, y reduce la fuerza de contracción) y 2) del simpático cervical, de los ganglios: superior, medio (mayor de Scarpa) e inferior y se anastomosan con plexo cardiaco (aumenta la frecuencia cardíaca, es decir, produce taquicardia, y disminuye la fuerza de contracción). 1. PLEXOS. El plexo cardiaco anterior (superficial) y el plexo cardiaco posterior (profundo), al nivel de la porción horizontal del cayado aórtico. a. RAMOS AFERENTES: 1) Ramos cardiacos cervicales (superior, medio, inferior), 2) ramos cardiacos del vago (superior, medio, inferior), desde ahí descienden por los gruesos troncos arteriales, y forman: b. PLEXO ARTERIAL. Desciende a lo largo de la cara anterior y posterior del pedículo arterial del corazón, contiene el ganglio superior de Wrisberg. c. PLEXO VENOSO. Discurre posterior al tronco pulmonar y aborda al corazón a la altura de los atrios, en el derecho forma el plexo cardiaco de Perman. 2. FILETES Y PLEXOS. Filetes auriculares y plexos coronarios derecho e izquierdo, plexos que forman a la vez un plexo subpericárdico y plexo subendocárdico. ARTERIA AORTA La aorta (gr. aéirein = levantar, asir algo), es el vaso arterial más grande del cuerpo humano, nace del ventrículo izquierdo (en el orificio aórtico) un poco a la derecha y atrás de la arteria pulmonar. Distribuye por todo el organismo la sangre de la circulación sistemática o gran circulación.[443] La aorta presenta tres segmentos: 1) cayado o arco de la aorta, 2) aorta descendente y 3) aorta abdominal. CAYADO O ARCO DE LA AORTA El cayado o arco de la aorta (lat. caia = curvo, báculo, extremo curvo del bastón), se extiende desde el ventrículo izquierdo hasta la IV vértebra dorsal o torácica. Está constituido por dos porciones o segmentos: 1) ascendente y 2) horizontal. Relaciones 443 Quiroz F. Anatomía Humana. México: 9° ed. Ed. Porrua; 1972. T. II, p. 57 Anatomía Humana Práctica 74 1. PORCIÓN O SEGMENTO ASCENDENTE. Este segmento es casi enteramente intrapericárdico. Tiene una longitud aproximada de 3 a 4 cm. Se extiende hasta la primera articulación condroesternal o esternocostal izquierda. En su extremidad inferior existen tres leves dilataciones, las cuales se encuentran al nivel de las válvulas sigmoideas o semilunares del orificio aórtico, son los senos de Valsalva o aórticos. En el anciano, existe una dilatación al nivel de la unión de los segmentos ascendente y horizontal del cayado o arco, a la cual se la denomina seno mayor de la aorta. Sus relaciones son: a. POR DELaNTE. Discurren la arteria adiposa derecha de Vieussens, el colector linfático principal derecho y ramos nerviosos del plexo cardíaco. Y por intermedio del pericardio, se relaciona con el timo (en el niño) o sus vestigios adiposos (en el adulto) y con el esternón. B. POR DETRÁS Y a LOS LaDOS. Por intermedio del seno transverso del pericardio de Theile, el pedículo arterial (aorta y tronco arterial) se encuentra separado de las aurículas o atrios y de los apéndices auriculares. Por encima del seno transverso, esta porción del cayado se relaciona: con la vena cava superior (a la derecha) y con la arteria pulmonar derecha (por detrás). Y por intermedio del pericardio, este segmento se relaciona (a los lados) con las pleuras y los pulmones. 2. PORCIÓN O SEGMENTO HORIzONTAL. Se dirige hacia atrás y a la izquierda, describiendo en conjunto una curva de doble concavidad: 1) una curvatura principal de concavidad inferior, por encima del pedículo pulmonar izquierdo y 2) una curvatura accesoria, de concavidad derecha sobre la tráquea y el esófago. Sus relaciones son: a. CaRa INFERIOR. Sus relaciones son de adelante hacia atrás: 1) tronco de la arteria pulmonar, sus dos ramas de bifurcación y 2) el bronquio principal izquierdo. Esta cara se encuentra unida a la arteria pulmonar izquierda o al tronco pulmonar por el ligamento arterial o arterioso se Harvey (cordón fibroso, vestigio del conducto arterioso embrionario). En el espacio (fosita romboidal subaórtica) comprendido entre la aorta (por arriba) y la bifurcación de la arteria pulmonar y el ligamento arterioso (por abajo) se encuentran el ganglio de Wrisberg o cardíaco superior y el plexo cardíaco. Por último, el nervio laríngeo recurrente izquierdo contornea la cara inferior del cayado aórtico, pasando por debajo del ángulo de unión del ligamento arterial o arterioso y el cayado. B. CaRa SUPERIOR. Emite tres troncos arteriales: el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común o primitiva izquierda y la subclavia izquierda (alguna vez, la tiroidea ima). Estos elementos son cruzados en su origen por el tronco venoso o vena braquiocefálica izquierda. C. CaRa IZQUIERDa Y aNTERIOR. Se relaciona con: el nervio vago o neumogástrico izquierdo, la parte inferior de la cadena preaorticocarotídea, los nervios del plexo cardíaco anterior, el nervio frénico izquierdo y la pleura izquierda (que cubre ésta cara). D. CaRa DERECHa Y POSTERIOR. Relacionado con la tráquea, el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el esófago, el conducto torácico y numerosos ganglios o nodos linfáticos de la cadena recurrencial izquierda. Ramas Colaterales Las ramas colaterales del cayado de la aorta se dividen en dos grupos: 1) las que nacen de la porción ascendente y 2) las que nacen de la porción horizontal. 1. PORCIÓN ASCENDENTE. Las ramas colaterales de ésta porción son las arterias coronarias o cardíacas (coronaria izquierda o anterior y coronaria derecha o posterior). a. CORONaRIa IZQUIERDa O aNTERIOR. B. CORONaRIa DERECHa O POSTERIOR. Omar Campohermoso Rodríguez 75 2. PORCIÓN HORIZONTAL. Son: a. TRONCO BRaQUIOCEFÁLICO. B. CaRÓTIDa COMÚN O PRIMITIVa IZQUIERDa. C. SUBCLaVIa IZQUIERDa. D. TIROIDEa MEDIa O IMa. E. VERTEBRaL IZQUIERDa (inconstante). ARTERIA PULMONAR O TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR La arteria pulmonar o tronco de la arteria pulmonar o tronco pulmonar es la arteriafuncional de la circulación menor o pequeña circulación, que conduce la sangre venosa o no oxigenada del corazón derecho a los pulmones para el intercambio gaseoso. Tiene de 5 a 6 cm de longitud y una anchura de hasta 3 cm.[444] Origen Nace de la parte superior e izquierda del ventrículo derecho, por delante y a la derecha del orificio u ostio aórtico y adelante, arriba y a la izquierda del orificio u ostio del atrio ventricular derecho. Es continuación del cono arterioso. Trayecto Desde su origen, adopta una dirección oblicua hacia arriba, la izquierda y atrás. Describe una curva de concavidad posterior y derecha, rodeando la aorta de la que oculta la parte baja de su cara anterior y luego de su cara izquierda. La arteria pulmonar o tronco de la arteria pulmonar se divide en dos (por debajo del cayado o arco de la aorta): la arteria pulmonar derecha e izquierda, cada una a la vez presenta la misma segmentación que los bronquios. La división del tronco pulmonar en sus ramas derecha e izquierda se realiza a nivel del cuerpo de la IV vértebra dorsal o torácica o del borde superior del cartílago de la II costilla izquierda. Relaciones 1. DEL TRONCO DE LA ARTERIA. a. aNTEROSUPERIORES. Por intermedio del pericardio se relaciona con la pared torácica, a nivel del 2° espacio intercostal izquierdo, entre 15 y 18 mm por fuera del borde izquierdo del esternón. B. a La DERECHa. Se relaciona con el segmento ascendente, cara izquierda, del cayado o arco de la aorta. C. a La IZQUIERDa. Con el divertículo de la aurícula o atrio izquierdo, que rodea ésta cara a nivel del miocardio, bajo un pliegue del pericardio seroso. D. POSTEROINFERIORES. El seno transverso la separa de la aurícula o atrio izquierdo delante del cual pasa la parte inicial de la arteria coronaria izquierda. Más arriba, la cara posterior de la bifurcación está desprovista de pericardio seroso. Se adhiere al pericardio fibroso que lo separa de la bifurcación traqueal y del origen del bronquio principal izquierdo. 444 Ibíd. p. 54 Anatomía Humana Práctica 76 2. DE LA ARTERIA PULMONAR IzQUIERDA. Parece prolongar el tronco de la arteria pulmonar. Tienen una longitud aproximada de 3 cm. Sus relaciones son: a. HaCIa aBaJO. Con la aurícula o atrio izquierdo. B. HaCIa aRRIBa. Con el cayado aórtico. C. HaCIa aTRÁS. Con el bronquio principal izquierdo. D. HaCIa aDELaNTE. Con las venas pulmonares izquierdas, que la cruzan oblicuamente. 3. DE LA ARTERIA PULMONAR DERECHA. Esta arteria es transversal y un poco más voluminosa que la izquierda, nace en ángulo recto del tronco de la arteria pulmonar. Mide entre 5 y 6 cm de longitud. Se encuentra separada de la arteria pulmonar izquierda por el espolón pulmonar. En su trayecto transversal hacia la derecha se relaciona: a. HaCIa aBaJO. Con la aurícula o atrio derecho. B. HaCIa aRRIBa. Se relaciona con el cayado o arco de la aorta y la vena ácigos. C. HaCIa aTRÁS. Con el bronquio principal derecho. D. HaCIa aDELaNTE. Con la vena cava superior y con la aorta. Arteria Pulmonar Omar Campohermoso Rodríguez 77 Pericardio El pericardio (gr. peri = alrededor, cardia = corazón) es un saco firbroseroso que envuelve al corazón. Tiene forma de un cono truncado de base inferior y vértice superior, aplanado en sentido anteroposterior. Irrigada por la arteria torácica interna, la rama pericardiofrénicas, ramas esofágicas, bronquiales y la frénica inferior; inervado por el simpático, frénico y vago. La capa serosa está constituida por dos partes: parietal y visceral, y la parte fibrosa por ligamentos:[445] 1. SACO FIBROSO DEL PERICARDIO. Es una membrana fibrosa gruesa y nacarada que reviste por fuera la hoja parietal serosa. Mide aproximadamente de 12 a 14 cm de altura, de 13 a 14 cm de ancho a nivel del 4º espacio intercostal y de 7 a 8 cm a nivel del 2º espacio intercostal; su diámetro anteroposterior es de 9 a 10 cm en la base y de 6 a 7 cm en el vértice. Se relaciona: 1) por delante; con el timo; 2) a los lados; con las pleuras mediastínicas; 3) por detrás, con el esófago, y 4) por debajo, con el centro tendinoso del diafragma, donde forma el espacio de Portal (entre el diafragma y el pericardio). 2. SEROSA PERICÁRDICA. Comprende: una hoja visceral y una hoja parietal, entre ambas se halla una cavidad virtual, la cavidad pericárdica. a. HOJa VISCERaL O EPICaRDIO. Reviste al corazón de la punta a la base cubriendo los vasos coronarios y sus ramas superficiales. Forma la vaina del pedículo arterial y la vaina del pedículo venoso. B. HOJa PaRIETaL. Después de conformar las vainas de los pedículos: arterial y venoso, la hoja visceral se refleja y se continúa con la hoja parietal, tapizando así la cara profunda del saco fibroso del pericardio. La irrigación de esta hoja es similar al pericardio fibroso. C. CaVIDaD PERICÁRDICa. Es una cavidad virtual que contienen una pequeña cantidad de serosidad que facilita el deslizamiento de las hojas serosas una sobre la otra. 3. LIGAMENTOS O MEDIOS DE FIJACIÓN. Los ligamentos son: a. LIGAMENTOS FRENOPERICÁRDICOS. Son dependencia de la fascia endotorácica. Estos ligamentos unen el pericardio fibroso al músculo diafragma y son tres: 1) anterior, 2) lateral derecho de Teutlben (se relaciona con la cava inferior) y 3) lateral izquierdo. b. LIGAMENTO ESTERNOPERICÁRDICOS. Son prolongación de la lámina profunda de la fascia pretraqueal. Son láminas fibrosas sagitales, extendidas de la cara posterior del ester nón a la cara anterior del pericardio fibroso. Son en número de dos: 1) superior, se origina en el manubrio esternal y 2) inferior, se origina el cuerpo del esternón y el xifoides. c. LIGAMENTO VERTEBROPERICARDICO DE BÉRAUD. Se extienden de la aponeurosis prevertebral inferior y de la columna torácica superior (C6-7 y Th1-4) a la cara posterior del pericardio. Y se fijan: a la derecha en el tronco de la arteria pulmonar, a la izquierda en el cayado aórtico. d. LIGAMENTO TIROTIMOPERICÁRDICACA. Es una lámina fibrosa que se prolonga de la vaina tiroidea ha cia abajo hasta el pericardio (fascia pretraqueal). Tiene relaciones ín- timas que unen el timo contenido en su celda li mita a la cara anterior del pericardio. 4. INERVACIÓN E IRRIGACIÓN. El pericardio fibroso y seroso parietal esta inervado por el nervio frénico. La irrigación arterial del pericardio procede principalmente de la arteria torácica interna, la arteria pericardiofrenica y frénica superior, Senos y Recesos Pericárdicos 1. SENO TRANSVERSO DE THEILE. Espacio trans versal interpuesto entre el pedículo arterial y la aurícula o atrio izquierdo, con una longitud de 6 a 7 cm y una altura de 20 a 22 mm. Abierto en sus dos extremidades, derecha e izquierda, presenta un suelo o piso y un techo. Se pueden describir: 445 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit., p. 134 Anatomía Humana Práctica 78 a. ORIFICIO IZQUIERDO. Com prendido entre la orejuela y la aurícula o atrio izquierdo, y el tronco de la arteria pulmonar. b. SENO TRANSVERSO PROPIAMENTE. Tiene las siguientes paredes: i. PAreD POSTeriOr. Formada por la pared anterior de las aurículas o atrios (derecho e izquierdo) y la vena cava superior. ii. PAreD ANTeriOr. Formada por la cara posterior del tronco de la arteria pulmonar y la aorta ascendente. iii. PAreD SUPeriOr. Formada por la cara inferior de la arteria pulmonar derecha. iv. PiSO. Formado por las aurículas y los troncos arteriales que constituyen un ángulo diedro. c. ORIFICIO DERECHO. Limitado por la aorta ascendente, la orejuela y la aurícula o atrio derecho y la vena cava superior. 2. SENO OBLICUO DE HALLER. Está si tuado detrás del corazón, por detrás de la cara posterior de la aurícula o atrio izquierdo. Delimitado a cada lado por los pliegues pericárdicos serosos, en la entrada de las venas pulmonares izquierdas por una parte y de las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior por otra. Entre las venas el seno está limitado por la reflexión de las hojas serosas de la carainterna de la lámina fibrosa. Con una profundidad de 10 cm. 3. DIVERTÍCULO DE SOULIÉ. Se encuentra en el extremo superior del seno oblicuo de Haller, entre la vena cava superior, por detrás, la aorta ascendente, por delante, y la arteria pulmonar derecha, por debajo, con una profundidad de 23 mm 4. RECESO RETROCAVA DE ALLISON. Puede ser observado reclinando a la izquierda la vena cava superior, este receso se interponen entre ella y la cara anterior de la vena pulmonar superior derecha; más medialmente, se comprue ba que entre la vena cava y la arteria pulmonar derecha existe una adherencia. 5. RECESO PERITONEAL RETROCARDÍACO. En más de la mitad de los casos se observa una prolongación peritoneal, de la bolsa omental, que se encuentra entre el segmento inferior del esófago torácico y la base del corazón. 6. PLIEGUE DE LA VENA CAVA IZQUIERDA O VENA VESTIGIAL DE MARSHALL. Es un pliegue fibroso que se encuentra por debajo de la arteria pulmonar izquierda y la cara anterior de la aurícula o atrio izquierdo. Es el vestigio de la “vena cava superior izquierda” embrionaria. SENO TRANSVERSO SENO OBLICUO (TESTUT) PROYECCIÓN TOPOGRÁFICA DEL CORAZÓN El corazón se proyecta en la cara anterior del tórax, en el peto esternocostal, y dibuja la silueta del corazón: 1. BORDE DERECHO. Se extiende desde la mitad del segundo espacio intercostal derecho a un cm. del borde del esternón y formando una línea convexa termina en la articulación esternal del quinto cartílago derecho. Omar Campohermoso Rodríguez 79 2. BORDE INFERIOR. Se extiende desde el quinto cartílago hasta la inserción del sexto cartílago izquierdo, posteriormente sigue la sexta costilla donde termina en la punta del corazón. 3. BORDE IZQUIERDO. Se extiende desde el segundo espacio costal izquierdo (a 2 cm del borde del esternón) hasta la punta del corazón. 4. PUNTA O ÁPEX DEL CORAZÓN. Se halla a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo (entre la V y VI costillas, entre las líneas mamilar y paraesternal). Área Cardiaca Esquemáticamente el perímetro del corazón proyectado sobre la pared torácica, se basa en 4 puntos de referencia, que son: 1. SUPERIOR DERECHO. Ubicado sobre el borde superior del 3º cartílago costal derecho (2° espacio intercostal), a 1 cm del borde derecho del esternón. 2. INFERIOR DERECHO. Ubicado al nivel de la articulación esternal del 5º o 6º cartílago costal derecho. 3. SUPERIOR IZQUIERDO. Ubicado en medio del segundo espacio intercostal izquierdo y a 2 cm del esternón. 4. INFERIOR IZQUIERDO. Ubicado al nivel de la punta del corazón, 5º espacio intercostal, línea medioclavicular izquierdo. Estos cuatro puntos de referencia se unen por líneas ligeramente curvas y se obtienen así, aproximadamente la proyección del corazón normal. ÁREA CARDIACA Y PROYECCIÓN VALVULAR FOCOS DE AUSCULTACIÓN El pulmón recubre casi por completo al corazón, excepto en un espacio que forma una superficie cuadrilátera de 3 a 4 cm cuadrados que extiende del cuarto cartílago costal izquierdo al sexto, detrás del esternón y a la izquierda. En esa superficie hay contacto entre el corazón y la pared torácica. Además, se ha de notar que el borde derecho corresponde a la aurícula derecha, el izquierdo al ventrículo izquierdo y el inferior al ventrículo derecho. Focos de Auscultación Cardiaca Anatomía Humana Práctica 80 La válvulas cardíacas de encuentra en una línea diagonal entre punto inferior derecho y el punto superior izquierdo: abajo y a la derecha la válvula tricúspide, en la parte media la válvula aórtica y debajo de ésta la válvula mitral, arriba y a la izquierda la válvula pulmonar. Los ruidos cardíacos se propagan preferentemente en aquellas direcciones en las que la conducción del sonido se efectúa con menor pérdida de energía. Por este motivo son percibidos con mayor nitidez en determinados puntos de la pared precordial, denominados focos o áreas de auscultación que no coinciden con la proyección anatómica de las válvulas que las han dado origen. El foco de auscultación: 1. VÁLVULA AÓRTICA. Es el segundo espacio intercostal derecho, en su unión con el esternón. 2. VÁLVULA PULMONAR. Corresponde al punto simétrico del lado izquierdo. 3. VÁLVULA TRICÚSPIDE .Esta en la extremidad inferior del cuerpo del esternón (xifoides) y el 6º cartílago costal derecho. 4. VÁLVULA MITRAL. En el sitio en el que se percibe el choque de la punta, el 5º espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular. Derivaciones Precordiales del ECG Las Derivaciones Precordiales del Electrocardiograma (DPE) son seis. Se denominan con una “V” mayúscula y un número del 1 al 6. Son derivaciones monopolares que registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo. Es muy importante conocer donde se de- ben colocar estos electrodos en los diferentes espacios intercostales del tórax. V1: El electrodo explorador se sitúa en el 4º espacio intercostal derecho, junto al borde es- ternal. Recoge potenciales de las aurículas, sobre todo de la derecha, que es anterior y subyacente, y de una pequeña parte del tabique interventricular y la pared anterior del ventrículo derecho. V2: El electrodo se sitúa también a la altura del 4º espacio intercostal, pero del lado iz- quierdo del esternón, justamente encima de la pared ventricular derecha, del cual recoge sus potenciales. V3: En esta derivación precordial, la tercera de ellas, el electrodo explorador se sitúa en un punto equidistante de V2 y de la próxima derivación, V4. Dicho electrodo se encuentra teóricamente situado sobre el tabique interventricular, lo que hace de ella una derivación transicional entre las estructuras miocárdicas izquierdas y de- rechas. V4: El electrodo explorador se sitúa en la re- gión de la punta del ventrículo izquierdo, en el 5º espacio intercostal izquierdo y a nivel de la línea medioclavicular. En esta región es precisamente donde mayor gro- sor muestra el ventrículo izquierdo. V5: El electrodo explorador se coloca en el 5º espacio intercostal izquierdo, más lateralmen- te que en V4, justo al nivel de la línea axilar anterior. V6: El electrodo sigue situado en el 5º espacio intercostal izquierdo, pero al nivel de la línea axilar media. Debajo de los electrodos situados en esas posiciones V5 y V6) se encuen- tra el miocardio del ventrículo izquierdo, cuyo grosor ha disminuido con respecto a la región de la punta y seguirá disminuyendo hacia la pared posterior. Omar Campohermoso Rodríguez 81 Tercera Parte Mediastino Posterior 34º Lección Anatomía Humana Práctica 82 Tórax. Mediastino posterior: • Esófago: Cervical, torácico y abdominal. • Vasos: Aorta descendente, sistema ácigos y conducto torácico. • Nervios: Neumogástrico, esplácnicos y cadena simpática. Objetivos de la práctica: • Describir e identificar las estructuras anatómicas que forman el mediastino posterior. • Describir e identificar el esófago sus segmentos, irrigación y sus relaciones. • Describir e identificar la aorta, el sistema ácigos, el conducto torácico, el nervio vago y la cadena simpática. • Explicar la importancia morfo-funcional y su aplicación clínica médico- quirúrgica. Tarea Teórica. 1. Dibujar el esófago. 2. Indicar la irrigación del esófago, 3. Indicar y dibujar las ramas de la aorta torácica. 4. Indicar el origen de los nervios esplácnicos mayor menor e ima. 5. Dibujar el sistema ácigos y el conducto torácico 6. Definir: Esofagitis, acalasia, síndrome, Mallory-Weiss, esófago de Barre, varices esofágica, coartación aórtica. Omar Campohermoso Rodríguez 83 Mediastino Posterior El mediastino posterior es un pequeño espacio detrás de corazón. Sus límites son: 1) hacia delante: la cara posterior de la bifurcación traqueal, los vasos pulmonares, el pericardio y la parte posterior de la cara superior del diafragma y 2) hacia atrás: la columna vertebral. Contiene a la aorta torácica, la vena ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, los nervios vagos, y esplácnicosmayores y menores, el esófago y los ganglios o nodos linfáticos mediastínicos posteriores. ESÓFAGO El esófago (gr. oísoi = llevar, traer; phagos = comer), es un conducto tubular musculomembranoso, que continúa a la faringe y que termina en el estómago (estableciendo entre ambos el ángulo cardioesofágico o de His). Está situado en la parte inferior del cuello, el mediastino superior y posterior. Consideraciones Generales 1. EXTENSIÓN. El esófago se extiende del borde inferior del cartílago cricoides, a nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical (C6), hasta la cara izquierda del cuerpo vertebral de la XI vértebra dorsal o torácica (Th11). 2. TRAYECTO. Es aproximadamente vertical, desciende casi paralelo a la columna vertebral de la que se separa a partir de la IV o V vértebra dorsal o torácica. Presenta ligeras curvaturas anteroposteriores. 3. DIMENSIONES. Su longitud mide aproximadamente 10 a 16 cm en el recién nacido, 20 cm en un niño de 2 años, y 25 cm en el adulto y un diámetro de 2 cm en las estrecheces.[446] 1. FIJACIÓN. El esófago se mantiene en su posición mediante su continuidad con la faringe y el estómago. Además de un tejido conjuntivo más o menos condensado, que lo une a la tráquea, a los bronquios y al diafragma. 2. ESTRECHAMIENTOS. Presenta tres estrecheces (estenosamientos), que son: a. CRICOIDEO. Ocupa el orificio superior del esófago de 14 mm. B. aÓRTICO- BRONQUIaL. Formado por el cayado o arco de la aorta y el bronquio izquierdo de 15 a 17 mm. C. DIaFRaGMÁTICO. Producido por el paso del esófago por el músculo diafragma de 16 a 19 mm. 3. DILATACIONES. Resultado de las estrecheces presenta dos dilataciones: a. SUPERIOR. Entre la estreches cricoidea y bronquial y mide 19 mm. B. INFERIOR: Entre la estreches aórtica y diafragmática y mide 22 mm. Relaciones El esófago se divide en cuatro porciones o segmentos: 1) cervical, 2) torácico, 3) diafragmático y 4) abdominal. 1. ORIFICIO SUPERIOR DEL ESÓFAGO. El orificio superior del esófago se encuentra localizado aproximadamente a 15 cm de la parte media de la arcada dental inferior. Está fijada al cricoides por el músculo cricofaríngeo. El esófago está envuelto por una capa celulosa (vaina 446 R. D. Sinelnikov RD. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir; 1984. T. II, p. 49 Anatomía Humana Práctica 84 celulosa periesofágica), continuación de la capa perifaríngea, por intermedio de la cual establece relaciones con otros órganos. a. POR DELaNTE. El borde inferior del cartílago cricoides. B. POR DETRÁS. La VI vértebra cervical (C6). 2. CERVICAL. Se extiende desde la VI vértebra cervical hasta la horquilla esternal. Es corto de 4 a 6 cm y se relaciona: a. POR DELaNTE. Se relaciona con: el 1) nervio laríngeo recurrente izquierdo y la tráquea, a la que desborda por la izquierda y donde se halla cubierto por el cuerpo tiroides, 2) la arteria tiroidea inferior y el 3) músculo esternotiroideo. B. POR DETRÁS. Aponeurosis prevertebral, músculos prevertebrales y cara anterior de los cuerpos vertebrales. C. a LOS LaDOS. Con los lóbulos laterales del cuerpo o glándula tiroides, paquete vasculonervioso o neurovascular del cuello (carótida común, yugular interna y vago) y la arteria tiroidea inferior. El nervio laríngeo inferior o recurrente derecho asciende por el lado derecho del esófago, inicialmente alejada de éste y luego en su vaina visceral. 3. TORÁCICO. En el tórax, el esófago ocupa inicialmente el mediastino superior (supraaórtica o retrotraqueal) y, por debajo, el mediastino posterior (interacigoaórtica o retrocardiaco). El esófago se extiende desde la II a la VII u VIII vértebra torácica o dorsal, este segmento tiene 16 a 18 cm. a. POR DELaNTE. Se relaciona de arriba hacia abajo con: i. TrÁQUeA. Unido por tejido celular, bridas elásticas y músculos traqueo-esofágicos (músculo bronquioesofágico de Hyrtl). ii. BiFUrCACiÓN De LA TrÁQUeA Y OriGeN DeL BrONQUiO PriNCiPAL iZQUierDO. A los cuales está unido por tractos conjuntivoelásticos y fibras musculares lisas. iii. GANGLiOS O NÓDULOS LiNFÁTiCOS. Los ganglios intertraqueobronquiales o traqueobronquiales inferiores. iv. ArTeriA BrONQUiAL DereCHA Y ArTeriA PULMONAr DereCHA. Las cuales cruzan transversalmente la cara anterior del esófago. v. PeriCArDiO. El fondo de saco de Haller o seno oblicuo del pericardio y la capa celuloadiposa que ocupa el espacio de Portal. B. POR DETRÁS. El esófago está aplicado a la columna vertebral hasta la IV vértebra dorsal (segmento supraaórtico). En todo éste nivel se relaciona sucesivamente con: i. LÁMiNA PreTrAQUeAL De LA FASCiA CerViCAL O APONeUrOSiS CerViCAL MeDiA. Tejido conjuntivo laxo. ii. eSPACiO reTrOViSCerAL. Espacio retrovisceral de Henke. iii. LÁMiNA PreVerTeBrAL De LA FASCiA CerViCAL. O aponeurosis cervical profunda. iV. CONDUCTO TOrÁCiCO. El conducto torácico pasa a la izquierda de la columna. c. POR DEBAJO DE LA IV VÉRTEBRA DORSAL. El esófago se aleja del raquis (segmento interacigoaórtica o retrocardiaca) y se relaciona con: i. AOrTA TOrÁCiCA DeSCeNDeNTe. Que hacia arriba se sitúa al lado izquierdo del esófago y al nivel de la VII u VIII vértebra dorsal o torácica se sitúa por detrás del conducto esofágico. ii. VeNA ÁCiGOS MAYOr O SiMPLeMeNTe ÁCiGOS. Que se sitúa a la derecha. iii. CONDUCTO TOrÁCiCO. Situado entre la aorta (borde derecho) y la ácigos mayor. iv. FONDOS De SACO O reCeSOS PLeUrALeS. Interacigoesofágico e interaorticoesofágico. Así como el ligamento de Morosow o ligamento interpleural. v. VeNA ÁCiGOS MeNOr iNFeriOr O HeMiÁCiGOS. Las primeras arterias intercostales aórticas o posteriores derechas. D. LaDO DERECHO. A la altura de la IV vértebra dorsal o torácica el esófago es cruzado por el cayado o arco de la vena ácigos, por encima y debajo de éste cayado o arco se relaciona con la pleura y el pulmón derechos. También por debajo del cayado el neumogástrico o vago aborda el esófago para colocarse posteriormente por detrás. Omar Campohermoso Rodríguez 85 E. LaDO IZQUIERDO. De igual manera al nivel de IV vértebra dorsal o torácica el esófago es cruzado por el cayado o arco de la aorta, por encima de ésta se halla separado de la pleura y pulmón izquierdos por la subclavia izquierda y el conducto torácico. De igual manera por debajo se halla separado de ellos por la aorta torácica descendente. El nervio vago izquierdo aborda al esófago por debajo del bronquio principal izquierdo y desciende después por su cara anterior. Por debajo del pedículo o raíz del pulmón, el esófago está flanqueado por el ligamento triangular del pulmón o ligamento pulmonar. 4. DIAFRAGMÁTICO. Este segmento del esófago se encuentra unido a las paredes del conducto diafragmático, (por donde atraviesa) por fibras musculares que van del diafragma a la pared esofágica. Los nervios neumogástricos o vagos se localizan junto al esófago; el derecho sobre la cara posterior y el izquierdo sobre la cara anterior. Esta porción del esófago se encuentra al nivel del cuerpo de la X vértebra torácica o dorsal. Mide 10 a 20 mm de longitud. 5. ABDOMINAL. El segmento abdominal del esófago mide unos 2 a 3 cm de longitud. a. CaRa aNTERIOR. Está cubierto por el peritoneo y se relaciona con la cara posterior o visceral del hígado, formando en ésta una escotadura (la impresión esofágica). El vago o neumogástrico izquierdo desciende por ésta cara, debajo del peritoneo. B. CaRa POSTERIOR. Se apoya directamente sobre el pilar izquierdo del diafragma. La rama interna o medial de la arteria diafragmática o frénica inferior izquierda camina sobre el diafragma a un cm aproximadamente del orificio o hiato esofágico. Las ramificaciones del neumogástrico o vago derecho están aplicadas directamente sobre ésta cara. Por intermedio del diafragma el esófago abdominal se relaciona con: la aorta, porción más declive del pulmón izquierdo y parte media de la X vértebra dorsal o torácica y parte media de la XI. C. BORDE IZQUIERDO. i. POR ARRiBA. Con el ligamento triangularizquierdo del hígado. ii. POR ABAJO. Con el peritoneo parietal que reviste al diafragma. D. BORDE DERECHO. Es ocupado por el epiplón u omento menor. Las dos hojas de éste epiplón se separan a lo largo de éste borde. La hoja anterior se continúa con el peritoneo de la cara anterior del esófago; la hoja posterior se refleja a la derecha sobre la pared abdominal posterior, a la altura del lóbulo caudado de Spiegel. Constitución La pared del esófago está constituida por: 1. TúNICA MUSCULAR. Compuesta por fibras superficiales longitudinales y fibras profundas circulares u oblicuas. El plexo mientérico (Plexo de Auerbach) se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular 2. SUBMUCOSA. Plano celuloso. El plexo submucoso (Plexo de Meissner) se encuentra entre la muscularis mucosae y la capa muscular circular del esófago 3. MUCOSA. Constituido por:1) Epitelio plano poliestratificado no queratinizado (porciones cervical y torácica) y 2) epitelio columnar simple (porción abdominal). a. UNIÓN GASTROESOFÁGICA O CARDIOESOFÁGICA O ESOFAGOCARDIAL. Es un segmento en el cual, el paso de los alimentos al estómago se lo efectúa con lentitud. Es una barrera al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Los elementos anatómicos que participan en el mecanismo antirreflujo son: 1) el esfínter esofágico inferior, 2) la membrana frenoesofágica, 3) la longitud del esófago intraabdominal y 4) los dos pilares del diafragma. b. ORA SERRATA O LÍNEA “Z”. Es una línea festoneada o dentada que delimita la mucosa esofágica y gástrica, que coincide con la unió gastroesofágica. Irrigación e Inervación 1. ARTERIAS. Está irrigada por tres sistemas. a. aRTERIaS ESOFÁGICaS SUPERIORES. Nacen de las arterias tiroideas inferiores. Las arterias bronquiales suministran además, un ramo a la región esofágica vecina al cayado o arco aórtico. Anatomía Humana Práctica 86 B. aRTERIaS ESOFÁGICaS MEDIaS. Nacen directamente de la aorta y la bronquial izquierda. C. aRTERIaS ESOFÁGICaS INFERIORES. Provienen de las arterias diafragmáticas o frénicas inferiores y de la gástrica izquierda o coronaria estomáquica. La poca irrigación de los dos o tres últimos centímetros del esófago torácico y la porción diafragmática del esófago, explicaría el fracaso frecuente de las anastomosis gastroesofágicas y la etiología de la úlcera péptica. 2. VENAS. Las anastomosis venosas del esófago, permiten la comunicación entre los sistemas porta y cava (anastomosis portocava). a. HaCIa aRRIBa. Desembocan en el sistema cava, a través de las venas: tiroidea inferior, ácigos y pericardiofrénicas o diafragmáticas. B. HaCIa aBaJO. en la vena porta, por la gástrica izquierda o coronaria estomáquica. 3. LINFÁTICOS. a. PORCIÓN CERVICaL. Desembocan en los ganglios o nodos linfáticos de las cadenas yugulares internas y recurrenciales (cervicales laterales profundos). B. PORCIÓN TORÁCICa. Van a los ganglios o nodos linfáticos laterotraqueales o paratraqueales, intertraqueobronquiales o traqueobronquiales inferiores y mediastínicos posteriores. C. PORCIÓN aBDOMINaL. Son tributarios de los ganglios o nodos linfáticos de la curvatura menor del estómago o nodos linfáticos gástricos izquierdos. 4. NERVIOS. Proceden de la cadena simpática torácica (ganglios Th2-Th5) y de los nervios vagos derecho e izquierdo a través de los plexos esofágicos. AORTA TORÁCICA DESCENDENTE La arteria (gr. aer = aire, treréein = contener, conservar) aorta (gr. aorté = aorta, aéirein = levantar, asir algo) torácica descendente es continuación del cayado, desciende por el mediastino posterior, desde la IV vértebra dorsal o torácica (lado izquierdo) al diafragma (nivel de la XI o XII vértebra torácica), por lo tanto, mide 14 a 16 cm.[447] Relaciones En la aorta torácica descendente se distinguen dos segmentos: 1) superior o laterovertebral y 2) inferior o prevertebral, que termina cuando la aorta atraviesa el diafragma.[448] 1. SEGMENTO SUPERIOR O LATEROVERTEBRAL. a. a La IZQUIERDa. La aorta se aplica a la cara medial de la pleura. B. a La DERECHa. Se encuentra en contacto con la cara lateral izquierda de los cuerpos vertebrales. Se relaciona con el esófago, el conducto torácico y la vena ácigos (ácigos mayor). C. aDELaNTE. Se relaciona con la cara posterior del bronquio principal izquierdo, la vena pulmonar inferior y el pericardio. D. aTRÁS. Se relaciona con el ángulo costovertebral izquierdo, el tronco del simpático torácico y sus ramas, la vena hemiácigos accesoria o ácigos menor superior. 2. SEGMENTO INFERIOR O PREVERTEBRAL. a. aTRÁS. Se relaciona con la cara anterior de los cuerpos vertebrales (VII-XI), separados por un tejido en la que discurren transversalmente las venas intercostales izquierdas. Se relaciona también con la terminación de la vena hemiácigos o ácigos menor inferior en la vena ácigos o ácigos mayor. 447 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed, Salvat; 1980. T. II, p. 190 448 Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Barcelona: Ed. M. Panamericana; 2004. T. II, p. 983 Omar Campohermoso Rodríguez 87 B. aDELaNTE. Con la porción inferior del pericardio y el espacio de Portal, localizado por detrás de la zona de adherencia del pericardio al diafragma en el mediastino posterior: desplaza al esófago hacia delante y entre ambos se sitúa el receso o fondo de saco pleural interaorticoesofágico. C. a La IZQUIERDa. Se relaciona con la vena hemiácigos o ácigos menor inferior (la cual recibe las venas intercostales) y con la cadena o tronco simpático. D. a La DERECHa. Parte inferior de la vena ácigos o ácigos mayor. Ramas Colaterales Las ramas colaterales de la aorta torácica descendente se dividen en: 1) ramas viscerales (arterias bronquiales, esofágicas y mediastínicas) y 2) ramas parietales (arterias intercostales aórticas). 1. RAMAS VISCERALES. Son: a. aRTERIaS BRONQUIaLES. Son de número variable de dos a tres. Nacen frecuentemente de la cara inferior del cayado aórtico o de la parte superior de la aorta descendente, llegan a los pulmones siguiendo la cara posterior del bronquio correspondiente, en donde se ramifican. B. aRTERIaS ESOFÁGICaS. De dos a cuatro y nacen a diferentes alturas de la cara anterior de la aorta y se distribuyen por el esófago. Se anastomosan por arriba con los ramos esofágicos de las arterias tiroideas inferiores y bronquiales; por abajo con las arterias diafragmáticas o frénicas inferiores y coronaria estomáquica o gástrica izquierda. C. aRTERIaS MEDIaSTÍNICaS. Son arteriolas finas que se desprenden de la cara anterior de la aorta y van a: pericardio, pleuras y ganglios o nódulos linfáticos. 2. RAMAS PARIETALES. Constituidas por las arterias intercostales aórticas o posteriores, son en número de ocho a nueve por lado, destinado a los 8 o 9 últimos espacios intercostales, las primeras dos o tres provienen de la subclavia. a. ORIGEN. Nacen en la cara posterior de la aorta. Las intercostales derechas tiene un trayecto más largo. B. RaMaS TERMINaLES. En la extremidad posterior del espacio intercostal las intercostales se dividen en: i. RAMA DORSO-ESPiNAL. A nivel del agujero de conjunción se divide en dos: 1. RAMA ESPiNAL. Que a través del agujero de conjunción se distribuye en el conducto raquídeo. 2. rAMA DOrSAL. Se ramifica por los músculos y tegumentos del dorso. ii. iNTERCOSTAL PROPiAMENTE DiCHA O iNTERCOSTAL POSTERiOR. Avanza por el borde inferior de la costilla suprayacente. En su trayecto emite las siguientes ramas: 1. rAMAS PArA LOS MÚSCULOS iNTerCOSTALeS. 2. UNA rAMA PerFOrANTe LATerAL O CUTÁNeA. Que atraviesa el intercostal externo y termina anastomosándose con las ramas torácicas de la arteria axilar. 3. UNA rAMA iNFeriOr O COLATerAL. Se anastomosa en la extremidad anterior con una rama de la intercostal anterior, rama de la mamaria o torácica interna o de su rama musculofrénica. SISTEMA DE LA VENA CAVA SUPERIOR La vena (lat. vehere = conducir) cava (lat. cavus = hueco, vació)superior, es el colector de las venas de la porción supradiafragmática del cuerpo. Tiene una longitud aproximada de 7 cm, se abre abajo en la parte superior de la aurícula o atrio derecho. Se relaciona: 1) por delante, con los vestigios del timo y el borde derecho del esternón; 2) por detrás, con el pedículo pulmonar derecho; 3) por dentro, con el segmento ascendente del cayado o arco de la aorta; y 4) por fuera, con la pleura mediastínica de la que se encuentra separada por el nervio frénico derecho acompañado de los vasos diafragmáticos o frénicos superiores. Anatomía Humana Práctica 88 1. RAMAS DE ORIGEN DE LA VENA CAVA SUPERIOR. Se encuentra constituida por la reunión de: a. TRONCOS VENOSOS INNOMINaDOS O BRaQUIOCEFaLICOS O VENaS BRaQUIOCEFaLICaS. Son dos, una derecha y otra izquierda, que nacen de la unión de las venas: yugular interna y subclavia. Al punto de unión de estas dos venas se denomina: confluente venoso de Pirogoff o ángulo confluente yugulosubclavio, la cual se encuentra por detrás de la articulación esternocondroclavicular. i. TrONCO iZQUierDO. Pasa casi horizontalmente por detrás del esternón, por delante y encima de la porción horizontal del cayado o arco de la aorta. ii. TrONCO DereCHO. Casi vertical, cubre en parte el tronco braquiocefálico arterial. Las ramas colaterales (afluentes) de los troncos braquiocefálicos son: 1. VeNA VerTeBrAL. 2. YUGULAr POSTeriOr. 3. TOrÁCiCA O MAMAriA iNTerNA. 4. FrÉNiCA O DiAFrAGMÁTiCA SUPeriOr. 2. TRONCO DE LA VENA CAVA SUPERIOR. Solo recibe una colateral y es: A. VENA ÁCIGOS MAYOR (ÁCIGOS). CONDUCTO TORÁCICO El conducto torácico, descubierto por Eustaquio, es el tronco colector más voluminoso de todos los linfáticos del cuerpo. Es colector de todos los linfáticos de cuerpo con excepción del miembro superior derecho, de la mitad derecha de la cabeza, el cuello y del tórax, los que por su reunión forman el conducto linfático derecho, la gran vena linfática. En el abdomen es el colector de los linfáticos infra o subdiafragmáticos, excepto de algunos como los del hígado y los de la parte supraumbilical de la pared abdominal. Colecta también los linfáticos de la pared posterolateral del tórax y algunos colectores terminales de la base del cuello.[449] 1. ORIGEN. Tiene su origen por la unión de dos troncos lumbares, los mismos son continuación de los ganglios o nodos linfáticos lateroaórticos o lumbares derechos e izquierdos. La unión de los troncos lumbares puede ser: a. INTRaBDOMINaL. Cuando la unión de los troncos lumbares es baja, realizándose al nivel de las dos primeras vértebras lumbares entre los pilares del diafragma o dos últimas vértebras dorsales. B. INTRaTORaCICa. Cuando la unión es alta, dentro del tórax por encima del diafragma. El conducto torácico es dilatado en su porción inicial (cisterna del quilo o de Pecquet), solo cuando su origen es intrabdominal, está dilatación se debe por la terminación directa en la extremidad inferior del conducto torácico de varios troncos intestinales. 2. TRAYECTO Y DIRECCIÓN. El conducto torácico asciende, en su recorrido de 25 a 30 cm, por el lado derecho de la aorta en forma vertical hasta la 4º o 5º vértebra dorsal, luego sigue a la izquierda por detrás del esófago y la cara posterointerna de la arteria subclavia (satélite de la arteria), llegando así a la base del cuello y describe una curva cóncava hacia abajo (cayado o arco del conducto torácico) para posteriormente terminar en el confluente yugulosubclavio de Pirogoff. 3. TERMINACIÓN. Puede terminar en la yugular interna, en la subclavia, proximidad de la confluencia de éstos vasos o en la confluencia misma. 4. CALIBRE. A demás de la dilatación inicial, el conducto torácico puede tener una dilatación en su extremo terminal, denominada ampolla del conducto, tiene un calibre variable de 4 a 10 mm. 5. VÁLVULAS. Son poco numerosas, se hallan principalmente en las extremidades del conducto. 449 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit.,T. II, p. 537-548 Omar Campohermoso Rodríguez 89 Relaciones 1. EN EL ABDOMEN. En su origen intrabdominal, el conducto torácico se relaciona: 1) por detrás, con los cuerpos vertebrales de la XII vértebra dorsal o torácica y de la primera lumbar; 2) por delante, con la aorta abdominal; 3) por la derecha, con el pilar derecho del diafragma, con el simpático derecho y la vena lumbar ascendente; y 4) por la izquierda, con el pilar izquierdo del diafragma. 2. EN EL TÓRAX. Se puede observar dos porciones: a. SEGMENTO INTERaCIGOaÓRTICO. A éste nivel el conducto torácico sigue el flanco derecho de la aorta. Por arriba (4º vértebra dorsal) cruza la cara interna del cayado aórtico. A la derecha se relaciona con la vena ácigos mayor, hacia atrás con las arterias intercostales derechas y con el segmento transversal de las venas ácigos menores o hemiácigos y accesoria. B. SEGMENTO SUPRaaÓRTICO. Asciende por la cara posterointerna de la subclavia, y se relaciona: i. POR DELANTE. Con la carótida primitiva izquierda y el neumogástrico o vago. ii. POR DETRÁS. El músculo largo del cuello. iii. POR DENTRO. El esófago y el laríngeo recurrente. iv. POR FUERA. La arteria subclavia y la pleura. 3. EN EL CUELLO. El cayado o arco del conducto torácico cruza el trígono de la arteria vertebral (por dentro: el largo del cuello y el esófago, por fuera: el escaleno anterior y por abajo la primera costilla). Cruza por fuera y por detrás del paquete vasculonervioso del cuello (carótida primitiva, yugular interna y el neumogástrico), por dentro y delante de los vasos vertebrales, por dentro del nervio frénico. En ocasiones pasa por dentro o fuera de un ganglio inferior de la cadena yugular. Colaterales Recibe los conductos eferentes de: los ganglios o nodos linfáticos intercostales, ganglios o nodos linfáticos yuxtavertebrales y una parte de los linfáticos eferentes de los ganglios o nodos linfáticos mediastínicos posteriores. Terminan además algunos troncos colectores terminales del lado izquierdo, el tronco yugular izquierdo, ramos subclavios izquierdos y el tronco broncomediastínico izquierdo. SISTEMA DE LA VENA ÁCIGOS Y VENAS DEL RAQUIS Los dos sistemas cavas (superior e inferior) están unidos por dos grandes vías anastomóticas constituidas por el sistema de la vena ácigos, descrita por primera vez por Vesalios (a = negación, zigon = yugo pareja, es decir sin pareja) y de las venas del raquis o de la columna vertebral. Vena Ácigos o Ácigos Mayor 1. ORIGEN. Se forma en la cavidad torácica, a nivel del undécimo espacio intercostal derecho, por la fusión de dos raíces (externa o lateral e interna o medial). a. RaÍZ EXTERNa O LaTERaL. Formada por la vena lumbar ascendente derecha y la duodécima vena intercostal o vena subcostal derecha. La unión se efectúa en el borde interno o medial del cuadrado de los lomos o cuadrado lumbar, por debajo de la extremidad interna o medial de la duodécima costilla y por encima del ligamento cimbrado o arqueado lateral del diafragma. B. RaÍZ INTERNa O MEDIaL. Es inconstante, nace de la cara posterior de la vena cava inferior o más raramente de la vena renal derecha. Llega al tórax casi siempre con el esplácnico mayor (delante de ella), entre los haces principal y accesorio del pilar derecho del diafragma. Anatomía Humana Práctica 90 2. TRAYECTO Y RELACIONES. Asciende por la cara anterior de la columna vertebral, a la derecha de la línea media, hasta la IV vértebra dorsal o torácica. Hasta la VI o V dorsal o torácica es oblicua hacia arriba y la izquierda, luego se encorva hacia la derecha hasta la IV vértebra dorsal o torácica. A este nivel se relaciona: a. POR DENTRO. Con el conducto torácico y la aorta. B. POR FUERa. Con la pleura mediastínica derecha. C. POR DETRÁS. Con la columna vertebral y las arterias intercostales derechas. D. POR DELaNTE. Con el pedículo o raíz pulmonar y el esófago (a través del fondo de saco pleural interacigoesofágico). Al nivel de la IV vértebradorsal o torácica se encorva hacia delante y pasa por encima del pedículo pulmonar (cayado de la ácigos) y desemboca en la pared posterior de la vena cava superior. El cayado de la ácigos está entre la pleura derecha (fuera) y el esófago, el neumogástrico o vago derecho y la tráquea (por dentro), pasa por encima del bronquio y de la arteria pulmonar derecha y debajo de los ganglios o nodos linfáticos laterotraqueales o paratraqueales derechos. 3. RAMAS COLATERALES. Recibe: a. VENa BRONQUIaL DERECHa POSTERIOR. B. VENaS ESOFÁGICaS. C. VENaS PERICÁRDICaS. D. VENaS INTERCOSTaLES aÓRTICaS O POSTERIORES. Son satélites de las arterias intercostales aórticas, están formadas por la fusión de una vena intercostal y una dorsoespinal. E. VENa INTERCOSTaL SUPERIOR DERECHa. Tronco colector de las tres primeras intercostales derechas. Termina comúnmente en el cayado de la ácigos, pero algunas veces puede terminar en el tronco venoso braquiocefálico derecho. Venas Hemiácigos o Ácigos Menores Generalmente son dos: Una superior y otra inferior. 1. VENA HEMIÁCIGOS O ÁCIGOS MENOR INFERIOR. La vena hemiácigos o ácigos menor asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, fuera de la aorta y delante de las arterias intercostales hasta la VIII o VII vértebra dorsal o torácica, luego se dirige transversalmente a la derecha, pasa por detrás de la aorta y el conducto torácico y termina en la vena ácigos mayor. Recibe las 4 o 5 últimas venas intercostales izquierdas. Se forma a nivel del undécimo espacio intercostal por unión de dos raíces: a. RAÍZ EXTERNA. Unión de: i. VeNA LUMBAr ASCeNDeNTe iZQUierDA. ii. VeNA De LA DUODÉCiMA iNTerCOSTAL. b. RAÍZ INTERNA. Es inconstante, proviene de la vena renal o de una anastomosis de la vena renal a la vena lumbar subyacente, formando el arco renoacigolumbar de Tuffier y Lejars. 2. VENA ACCESORIA DE LA HEMIÁCIGOS O ÁCIGOS MENOR SUPERIOR. Desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, por fuera de la aorta hasta la VI o VII costillas, pasa después por detrás de la aorta y el conducto torácico, se dobla hacia la derecha y termina en la ácigos mayor. Recibe las 6 o 7 primeras venas intercostales y las venas bronquiales posteriores izquierdas. Omar Campohermoso Rodríguez 91 CADENA SIMPÁTICA TORÁCICA O TRONCO SIMPÁTICO Los ganglios simpáticos torácicos se encuentran normalmente sobre las cabezas de los arcos costales. El primer ganglio torácico se halla habitualmente fusionado con el último ganglio cervical para formar el ganglio estrellado o ganglio cervico-torácico. El siguiente ganglio torácico, el cual descansa sobre el segundo arco costal, es llamado segundo ganglio torácico. Cada uno de los ganglios simpáticos torácicos corresponde al número de una costilla. Toda la cadena simpática torácica discurre por detrás de la pleura parietal a cada lado de la columna vertebral. Su número no suele ser de doce. Formación de la Cadena Simpática 1. FIBRAS PRE Y POSTGANGLIONARES. Las fibras preganglionares que llegan a los ganglios hacen sinapsis en los cuerpos de las neuronas situadas en los mismos ganglios, y de cada ganglio surgen fibras postganglionares que acompañan al nervio raquídeo o espinal correspondiente con la finalidad de inervar los territorios periféricos, es decir, los músculos erectores de los pelos, glándulas sudoríparas, musculatura lisa de las paredes arteriales y para el trofismo de la piel. Las fibras que desde médula espinal llegan a los ganglios se llaman ramos (rami) comunicantes blancos, mientras que las que salen de ellos, para ingresar nuevamente en el nervio espinal que corresponda son los ramos (rami) comunicantes grises, debido a la diferente mielinización de ambos tipos de fibras; los ramos comunicantes blancos son fibras de tipo B, y los grises, de tipo C; las primeras de conducción más rápida, y las segundas, más lenta. 2. CADENA SIMPÁTICA. Las fibras preganglionares no sólo llegan a su nivel correspondiente, es decir al ganglio en cuestión, sino que ascienden y descienden a lo largo del tronco simpático (lo que explica la existencia de la cadena ganglionar, en que los distintos ganglios están enlazados entre sí), llegando a ganglios más altos o más bajos; por eso existen ganglios paravertebrales en niveles en que no hay asta lateral de la médula espinal, o sea, más cranealmente o más caudalmente a los segmentos C8 o L3. 3. GANGLIO SIMPÁTICOS. Los ganglios de la cadena simpática están formado por un cúmulo de neuronas bipolares y para su estudio funcional se los agrupa o disponen en tres grandes grupos, correspondientes a tres grandes encrucijadas vasculares: Sistema de Encrucijada Vascular 1. PRIMERA ENCRUCIJADA VASCULAR O CERVICOMEDIASTÍNICO. El sistema de la primera encrucijada vascular corresponde a la inervación: a) del músculo iridodilatador y las glándulas cefálica, y b) órganos torácicos. a. CENTRO CEFALICO-CERVICAL. Inerva la musculatura dilatadora del iris, así como de las glándulas salivares y lacrimales. En este caso, las fibras preganglionares nacen de los niveles medulares C8 a Th3; y en concreto, para la musculatura iridodilatadora, de C8 a T2 (núcleo de Budge), y para las mencionadas glándulas, de Th1 a Th3. Consecuentemente, todas estas fibras han de ascender en la cadena paravertebral, hacia el ganglio cervical superior, que en este caso actúa como un ganglio con funciones viscerales (como si fuese prevertebral). B. CENTRO CERVICAL-TORÁCICO. Los ganglios cervicales: superior, medio e inferior, emiten además fibras postganglionares para el plexo cardiaco, siendo los niveles medulares correspondientes los segmentos Th1 a Th5. Anatomía Humana Práctica 92 2. SEGUNDA ENCRUCIJADA VASCULAR O TORACOABDOMINAL. En cuanto al sistema de la segunda encrucijada vascular, los niveles medulares T5 o T6 a T12 son los que corresponden a la inervación visceral fundamentalmente abdominal. Las fibras preganglionares constituyen los nervios esplácnicos, que pasan de largo por los ganglios del tronco simpático. Desde los ganglios prevertebrales del plexo celiaco surgen las fibras postganglionares que van a inervar a las vísceras abdominales. 3. TERCERA ENCRUCIJADA VASCULAR O LUMBOPÉLVICO. Finalmente, en lo que respecta a la encrucijada de la arteria hipogástrica, los centros medulares son los de los niveles Th12 a L3. Las fibras pregaglionares pasan de largo por los ganglios de la cadena paravertebral y llegan a ganglios simpáticos de la cavidad pelviana, desde donde parten las fibras postganglionares, que fundamentalmente van a inervar vísceras pélvicas. Porción Torácica del Tronco Simpático Cada ganglio de la cadena torácica comunica con su correspondiente nervio raquídeo por sus ramos comunicantes blanco y gris, con la particularidad de que cada nervio raquídeo puede recibir en esta región más de dos ramos comunicantes. Los ramos comunicantes blancos se unen a los nervios raquídeos en posición más distal que los grises. A veces un ramo comunicante blanco y otro gris pueden fusionarse para formar por tanto un ramo comunicante mixto. De los ganglios de la cadena surgen fibras que se dirigen al corazón, pulmón, aorta y esófago; son fibras procedentes fundamentalmente de los cinco primeros ganglios de la cadena (T1-T5). En la base del corazón se forman los plexos cardiacos superficial y profundo. 1. PLEXO CARDIACO. El plexo cardiaco está formado por dos partes: 1) el superficial que se sitúa bajo el cayado aórtico, y 2) el profundo, detrás del cayado aórtico y delante de la bifurcación traqueal.. a. PLEXO CARDIACO SUPERFICIAL O ANTERIOR. Está formado por fibras del nervio cardiaco cervical superior izquierdo (simpático) más la rama cardiaca cervical inferior del nervio vago izquierdo. En este plexo se suele encontrar un pequeño ganglio cardiaco de Wrisberg, que se localiza inmediatamente debajo del cayado aórtico, y a la derecha del ligamento arterioso. El plexo envía ramas al plexo cardiaco profundo, pero además contribuyea formar el plexo coronario derecho y el plexo pulmonar anterior izquierdo. b. PLEXO CARDIACO PROFUNDO O POSTERIOR. Está formado por el resto de fibras consideradas (procedentes del lado derecho y del izquierdo), es decir, las que vienen de los cinco primeros ganglios torácicos, el resto de nervios cardiacos simpáticos cervicales, los restantes nervios cardiacos vagales, y fibras del nervio recurrente. Se comunica con el plexo cardiaco superficial y con los plexos pulmonares. Viene a inervar el resto de estructuras cardiacas, principalmente la aurícula o atrio derecho donde forma el plexo cardiaco de Perman. 2. PLEXO PULMONAR. Los plexos pulmonares se sitúan delante y detrás de los bronquios y de los vasos hiliares pulmonares, siendo menos numerosas las fibras anteriores que las Omar Campohermoso Rodríguez 93 posteriores. La porción anterior es de origen vagal y procede también del tronco simpático cervical, y la posterior recibe fibras del plexo cardiaco, de los ganglios simpáticos Th2-Th5 y de los nervios vagos, así como ramas adicionales del nervio laríngeo recurrente izquierdo para la porción izquierda del plexo. Las porciones anterior y posterior intercambian fibras (plexo funcional). En las fibras peribronquiales se observan neuronas ganglionares parasimpáticas que reciben fibras vagales; las fibras periarteriales no presentan aparentemente neuronas ganglionares (plexo nutricio); todo ello hace pensar que las fibras parasimpáticas inervarían musculatura lisa bronquial, y las simpáticas, que son periarteriales, la musculatura arterial; las glándulas traqueales y bronquiales son inervadas sobre todo de forma simpática. Por lo tanto, las fibras simpáticas son broncodilatadoras y vasoconstrictoras, y las parasimpáticas tendrían un efecto contrapuesto. Nervios Esplácnicos La cadena de los ganglios simpáticos torácicos es atravesada por fibras preganglionares que terminan en neuronas situadas a nivel del plexo celiaco, en la cavidad abdominal. Se trata de los nervios esplácnicos (gr. splankhnon = vísceras), para la inervación de vísceras abdominales. 1. NERVIO ESPLÁCNICO MAYOR DE (SUPRARRENAL MAYOR DE CHAUSSIER). Se forma por fibras que atraviesan los ganglios torácicos 5º o 6º a 9º o 10º; a veces son ocho sus raíces, y lo más frecuente es que sean cuatro (6º al 9º). Termina formado el asta externa del ganglio celiaco. Desciende oblicuamente delante de los cuerpos vertebrales, dando finas ramas a la arteria aorta torácica descendente, y perfora el diafragma a nivel del pilar diafragmático, entre fascículo principal y accesorio. En el trayecto del nervio suele existir un ganglio esplácnico, ganglio Lobstein, justamente a nivel de las vértebras torácicas XI – XII, emite ramos para la aorta. 2. NERVIO ESPLÁCNICO MENOR (SUPRARRENAL MENOR DE CHAUSSIER). Surge de los ganglios simpáticos 9º o 10º a 10º u 11º, y perfora el diafragma a nivel del intersticio que da paso al tronco simpático o juntamente con el nervio esplácnico mayor. A veces pasa a la cavidad abdominal por el orificio aórtico. Se une, por tres ramos: 1) al ganglio celiaco, 2) al ganglio mesentérico y 3) al plexo renal. En el trayecto del nervio puede existir un engrosamiento denominado ganglio de Spérino, 3. NERVIO ESPLÁCNICO INFERIOR O IMO (NERVIO RENAL POSTERIOR DE WALTHER). Nace del 12º ganglio simpático torácico y generalmente acompaña al tronco simpático para atravesar el diafragma, entre el pilar aórtico y el del músculo psoas; más lateralmente que los nervios esplácnicos mayor y menor. Generalmente pasa con la vena ácigos o la hemiácigos. Se une al plexo renal. NERVIO VAGO - PAR X El nervio vago o neumogástrico es un nervio mixto, contiene: a) fibras motoras del músculo cricotiroideo, b) fibras vegetativas c) fibras sensoriales gustativas y d) fibras sensitivas la mucosa faríngea. Por su gran recorrido se le denomina como nervio errante.[450] Origen Real y Aparente 1. ORIGEN REAL.[451] a. FIBRaS MOTORaS. Las fibras motoras del vago proceden del núcleo ambiguo (ventral del vago) situado inferiormente al núcleo de origen de las fibras motoras del glosofaríngeo. Inervan al músculo cricotiroideo, al elevador de velo del paladar y la úvula. 450 Snell R.S. Neuroanatomía Clínica. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1999, p. 452 – 453. 451 Afifi A. Bergman R. Neuroanatomía Funcional. 2º ed. México: Ed. McGraw-Hill; 2006, p. 89-90 Anatomía Humana Práctica 94 B. FIBRaS VEGETaTIVaS. Las fibras vegetativas, visceromotoras, tienen su origen en el núcleo dorsal de Muller o cardioneumogastroentérico del vago, que se encuentra a nivel del ala gris o trígono del nervio vago, del piso de la fosa romboidal o cuarto ventrículo. C. FIBRaS SENSITIVaS. Las fibras sensitivas provenientes de los receptores periféricos situados en el oído externo y membrana timpánica, confluye al ganglio superior o yugular. Este ganglio está situado en el trayecto del vago, el ganglio su perior está a la altura del agujero yugular. De este ganglio, las fibras se dirigen al bulbo, al núcleo espinal del trigémino. D. FIBRaS SENSORIaLES. Las fibras sensoriales recogen las sensaciones gustativas de la región posterior al surco terminal de la lengua, y se dirigen al ganglio inferior o plexiforme. El ganglio está situado en el trayecto del vago, inferior a la base del cráneo, es el más voluminoso y fusiforme y mide de 1 a 2 cm. de longitud. De este ganglio, fibras se dirigen al núcleo del tracto o haz solitario. Las fibras vis cerosensitivas provenientes del tracto digestivo, respiratorio y cardiaco, hacen estación en el ganglio inferior o plexiforme y terminan en un núcleo viscerosensitivo contiguo a la parte medial del núcleo del tracto o haz solitario. 2. ORIGEN APARENTE. El vago, formado por fibras motoras, vegetativas, sensitivas y sensoriales, emerge me diante seis a ocho filetes radiculares principales del surco posterolateral de la médula oblonga, inferiores al glosofaríngeo y superiores a la raíz craneal del accesorio. Trayecto Los fascículos radiculares se unen en un cordón nervioso que se di rige hacia delante, al foramen rasgado posterior o yugular y sale de la cavidad craneal. El vago desciende enseguida casi verticalmente, atraviesa el cuello (ver pares craneales), tórax y penetra en el ab domen, donde termina. Relaciones[452] 1. TÓRAX. En el tórax, las relaciones del vago son diferentes a la derecha y a la izquierda. a. a La DERECHa. El nervio vago cruza la cara lateral de la arteria carótida común, pasa entre la arteria subclavia y el ángulo venoso yugulosubclavio de Pirogoff, Cruza enseguida la cara lateral del tronco braquiocefálico, sigue a lo largo de la cara derecha de la tráquea, desciende medialmente al arco de la vena ácigos y después, sigue, posterior al bronquio derecho. Se disgrega y da los ramos comunicantes que contribuyen a formar el plexo pulmonar. Luego descienden por el lado derecho y por la cara posterior del esófago, estos ramos comunicantes forman un plexo esofágico de mallas muy alargadas. b. A LA IZQUIERDA. El vago no entra en contacto con la arteria subclavia, desciende hasta el arco de la aorta, a lo largo de la cara lateral de la carótida común izquierda, y después cruza sobre la cara anterolateral de la porción horizontal del cayado de la aorta, en un trayecto oblicuo inferior y posterior llega al pedículo pulmonar. El vago desciende luego posterior al bronquio izquierdo y anterior a la aorta torácica, a igual 452 Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 309-313 Omar Campohermoso Rodríguez 95 distancia del pulmón y del esófago. Al igual que el vago derecho, el vago izquierdo se disocia detrás del pedículo y forma un plexo pulmonar. Por debajo, el nervio discurre primero sobre el lado izquierdo y después cruza la cara anterior del esó fago, donde forma un plexo esofágico similar al del vago derecho. Los dos vagos se reconstituyen normalmente en un solo tronco cuando atraviesan eldiafragma, pasando por el hiato eso fágico. 2. CAVIDAD ABDOMINAL. a. a La IZQUIERDa. El vago está aplicado sobre la cara anterior del esófago, da ramos terminales hepáticos, el nervio de Latarjet y los ramos gástricos. B. a La DERECHa. El vago desciende posterior al esófago y cubre con sus ramos la cara dorsal del estómago. Se considera como el ramo terminal de este nervio, pasa posterior a la bolsa omental y va al ganglio celíaco derecho, donde forma en el lado derecho la asa memorable de Wrisberg y en lado izquierdo el asa de Laignel Lavastine. Distribución 1. RAMOS TORÁCICOS. Son: El nervio laríngeo recurrente, ramos torácicos, ramos pulmonares, bronquiales y ramos esofágicos (ramos parasimpáticos y viscerosensitivos). a. NERVIO LaRÍNGEO INFERIOR O RECURRENTE. Sensitivo y motor. i. NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE DERECHO. Se desprende del vago por delante de la arteria subclavia. Rodea la arteria pasando por debajo y después posterior a ella, y llega por un trayecto oblicuo hasta el surco que forman a la derecha la tráquea y el esófago para ascender por este canal hasta la laringe. ii. NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE IZQUIERDO. Se desprende del vagó izquierdo a la altura de la cara inferior del arco de la aorta. Forma el asa que rodea por su concavidad superior la porción horizontal del arco de la aorta. El nervio se relaciona a este nivel con el llamado nódulo linfático del ligamento arterioso (del asa del recurrente) (nódulos linfáticos del tórax). El laríngeo recurrente izquierdo se dirige hacia la laringe, aplicado sobre la cara anterior esófago y a la izquierda de la tráquea. En su trayecto ascendente, los nervios laríngeos inferiores o recurrentes están contenidos en la lámina pretraqueal y se relacionan con los nódulos linfáticos pretraqueales. En la extremidad inferior del lóbulo de la glándula tiroides, los dos nervios laríngeos recurrentes adquieren relaciones muy variables con la arteria tiroidea inferior. Al llegar a la extremidad superior de la tráquea, los nervios laríngeos recurrentes se introducen profundos al constrictor inferior de la faringe y penetran bajo la mucosa que reviste los procesos piriformes. Terminan dando ramos motores destinados a todos los músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo. Y un ramo anastomótico para formar el asa de Galeno. Se debe hacer notar que las fibras motoras de este nervio provienen de la rama interna del XI par (ramo accesorio). En su trayecto, cada nervio laríngeo recurrente suministra ramos co laterales que son: ramos cardíacos medios que nacen del asa del laríngeo recurrente y termi nan en el plexo cardiaco. Ramos traqueales, ramos esofágicos y ramos faríngeos para el constrictor de la faringe. B. RaMOS CaRDIaCOS TORÁCICOS. Estos filetes nerviosos parasimpáticos, se desprenden del vago por debajo del origen del laríngeo recurrente y se distribuyen en el plexo cardíaco. C. RaMOS PULMONaRES. Estos ramos parasimpáticos nacen del vago o de los cardiacos torácicos, se ramifican en la tráquea y al pedículo pulmonar, se co munican entre sí y penetran en los pulmones con los bronquios y los grandes vasos del pedícu lo. Forman el plexo pulmonar. 2. RAMOS BRONQUIALES. El vago por delante de los bronquios emite numerosos ramos (parasimpáticos) que se co munican entre sí y con los del lado opuesto. Con los ramos procedentes del plexo cardíaco y también con los ramitos que se desprenden de los cinco primeros ganglios torácicos del tronco simpático. Del plexo pulmonar salen los filetes traqueales, esofágicos, pericárdicos y los ra mos nerviosos destinados a los pulmones. Anatomía Humana Práctica 96 3. RAMOS ESOFÁGICOS. Nacen en la parte superior del tronco de los vagos y en la parte in- ferior del plexo esofágico (parasimpático) que inervan al órgano. 4. RAMOS ABDOMINALES. a. VaGO DERECHO. Emite al principio cuatro o cinco ramos gástricos (parasimpáticos), que se ramifican en la cara posterior del estómago. Emite enseguida un ramo que termina en la extremidad medial del ganglio celiaco derecho y forma, con este ganglio y con el esplácnico mayor derecho, el asa nerviosa memorable de Wrisberg. Se desprende también un pequeño filete nervioso que termina en la extremidad interna del ganglio celiaco izquierdo formando el asa memorable de Laignel Lavas tine. Se anastomosa con el plexo mesentérico superior y finalmente ter mina en el plexo aortorenal. B. VaGO IZQUIERDO. Se divide en cinco o seis ramos (parasimpáticos), recibe algunos filetes nerviosos co municantes del plexo gástrico y se distribuye en la cara anterior del estómago. El vago izquierdo emite a la altura del cardias, 3 o 4 ramos gastrohepáticos (nervio de la curvatura menor de Latarjet), que inervan la pared anterior y posterior del estómago, los ramos hepáticos se introduciéndose en la parte superior del omento menor y termina en el plexo nervioso hepático, en la extremidad izquierda del porta hepático. Anastomosis El vago se comunica: con el vago homologo, con el ramo interno del accesorio, con el glosofaríngeo, mediante el plexo faríngeo y el plexo carotídeo; con el tronco simpático mediante ramos que se van del ganglio in ferior al ganglio cervical superior, y también mediante los plexos: faríngeo, carotídeo, pulmonar, cardíaco y celiaco; por último, con el facial mediante el ramo auricular. Territorio Funcional del Nervio Vago Su territorio visceromotor (parasimpático) del vago comprende la musculatura lisa de los bronquios y pulmones, del esófago, y de la ma yor parte del intestino. Interviene en la secreción bronquial, gástrica y biliar y en la respiración, y hace más lento el ritmo cardíaco (bradicardia). El vago es un nervio visceral sensitivo, su territorio viscerosensitivo, se extiende a las vísceras torácicas y abdominales. Conduce la sensibilidad interoceptiva dolorosa del pulmón y de las vísceras digestivas, de las vía biliares, del intestino delgado, del intestino grueso lado derecho y de las vías urinarias altas (cólico biliar, intestinal y nefrítico). Es también el nervio del corazón y de los grandes vasos. Inerva el seno y el glomus carotídeo con el glosofaríngeo son barorreceptor u quimiorreceptor, contribuye en la regulación de la presión arterial y del anhídrido carbónico arterial. MÚSCULO DIAFRAGMA El diafragma o tabique toracoabdominal es un músculo impar, ancho y en forma de bóveda; que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Presenta una convexidad superior (en espiración, en el cuarto espacio intercostal a la derecha y en el quinto espacio intercostal a la izquierda) y una base que se implanta en el contorno interno del orificio inferior del tórax. El diafragma presenta dos porciones: el centro frénico (central, tendinosa) y la porción periférica (muscular). 1. CENTRO FRÉNICO O ESPEJO DE VAN HELMONT. Lámina tendinosa, que se encuentra en la parte central del diafragma y presenta una escotadura en su parte posterior. Su contorno tiene la forma de una hoja de trébol (de tres hojas), cada una se denomina foliolo, hoja o lóbulo anterior, derecho e izquierdo. Entre el foliolo o lóbulo medio y el derecho se encuentra el orificio de la vena cava inferior. En el centro frénico se evidencia la: Omar Campohermoso Rodríguez 97 a. CINTILLA SEMICIRCULAR SUPERIOR O CINTA OBLICUA. Se encuentra en la cara convexa del diafragma. b. CINTILLA SEMICIRCULAR INFERIOR O CINTA ARQUEADA. Se extiende del foliolo o lóbulo derecho al izquierdo, por delante del orifico de la vena cava. 2. PORCIÓN PERIFÉRICA. Su inserción presenta tres porciones: a. PORCIÓN VERTEBRaL. Se distinguen a la vez dos porciones: interna o medial y externa o lateral. i. PORCiÓN iNTERNA O MEDiAL. Pars Vertebral. Pilares del diafragma. Estas fibras se insertan en los cuerpos vertebrales. 1. PiLAr DereCHO. Más largo y grueso que el izquierdo. Se inserta en la cara anterior de los cuerpos de la 1°, 2° y 3° vértebras lumbares y en los discos intervertebrales que las unen entre sí. 2.PiLAr iZQUierDO. Se inserta en el cuerpo de la 2° vértebra lumbar. Los haces de estos pilares se extienden hasta la escotadura posterior del centro tendinoso, conformando una abertura, la cual está dividida por haces carnosos que van de un pilar a otro, en dos orificios secundarios. El posterior es el orificio aórtico y el anterior es el orificio esofágico. ii. PORCiÓN EXTERNA O LATerAL. Esta porción se inserta en el ligamento arqueado medial o arco del psoas. Es un cordón fibroso que pasa a manera de puente sobre la parte superior del músculo psoas y se fija por el lado medial en la cara lateral del cuerpo de la primera vértebra lumbar, en tanto que por el lado externo o lateral, lo hace sobre la extremidad de la apófisis o proceso transverso de la segunda. Entre el pilar y la porción externa existe un intersticio por donde pasa el tronco simpático y el esplácnico menor. B. PORCIÓN COSTaL. Pars Costal. Se inserta en la cara interna de los seis últimos arcos costales y en los tres arcos aponeuróticos que unen el vértice de las costillas, X - XI, XI - XII y XII con la apófisis transversa de la I y II lumbar. Este último arco aponeurótico recibe el nombre de ligamento cimbrado del diafragma o arco del cuadrado lumbar. C. PORCIÓN ESTERNaL. Pars Esternal. Está constituido por fascículos que se insertan en la cara posterior de la extremidad inferior del apéndice xifoides. Las cuales se encuentran separadas de las inserciones costales por un intersticio lleno de tejido conjuntivo (hiato diafragmático anterior de Larrey por donde pasa la arteria epigástrica superior). MúSCULO DIAFRAGMA: 1. ORIFICIO DE LA VENA CAVA, 2. ORIFICIO ESOFÁGICO Y 3. ORIFICIO AÓRTICO (LINDNER) Orificios del Diafragma Presenta tres orificios principales: hiato venoso, arterial y visceral, y otros accesorios: para la vena ácigos, el simpático y de los nervios esplácnicos. Anatomía Humana Práctica 98 1. ORIFICIO O HIATO VENOSO DE LA CAVA INFERIOR. Se ubica en el centro frénico, hacia la base del foliolo u hoja derecha, casi en su unión con el anterior. Las paredes de la vena cava inferior se encuentran fuertemente unidas a los bordes del orificio. 2. ORIFICIO O HIATO ARTERIAL DE LA AÓRTICO. Es fibroso, de forma elíptica y se encuentra dorsal o por detrás de los pilares. Da paso a la aorta y a menudo al conducto linfático torácico. 3. ORIFICIO O HIATO VISCERAL DEL ESOFÁGICO. Es muscular. Se encuentra un poco a la izquierda de la línea media, tiene una forma elíptica y se encuentra limitado por la parte muscular de los pilares del diafragma. Da paso al esófago y los neumogástricos. 4. ORIFICIOS DEL GRAN SIMPÁTICO, DE LOS ESPLÁCNICOS Y DE LAS VENAS ÁCIGOS. a. GRaN SIMPÁTICO. Pasa entre los pilares del diafragma y la parte procedente del arco del psoas de la porción vertebral del diafragma. B. NERVIOS ESPLÁCNICOS MaYORES Y MENORES. Pasan por el intersticio comprendido entre el haz interno y el externo de los pilares del diafragma. C. VENaS ÁCIGOS. La ácigos o ácigos mayor (a la derecha) y la hemiácigos o ácigos menor inferior (a la izquierda) generalmente acompañan a los nervios esplácnicos mayores y raramente pasan por el orificio aórtico. Irrigación, Inervación y Acción 1. IRRIGACIÓN. La vascularización del diafragma se encuentra a cargo de las siguientes arterias: 1) pericardiofrénica, 2) frénica superior, 3) frénica inferior y 4) musculofrénica. 2. INERVACIÓN. Nervio frénico (C3–C5). Cada mitad del diafragma es inervada por un nervio independiente y la parálisis de una mitad no afecta a la otra. El hipo es un fenómeno espasmódico originado por contracciones involuntarias del diafragma. 3. ACCIÓN. El diafragma es el músculo principal de la respiración. Es un músculo inspirador. Su contracción aumenta los tres diámetros del tórax. Permite el descenso del centro frénico (aumento del diámetro vertical del tórax); luego, al tomar el punto fijo en el centro frénico permite que las costillas se dirijan hacia arriba y afuera (aumentando los diámetros anteroposterior y transversal del tórax). Omar Campohermoso Rodríguez 99 Tercera Parte Aparato Respiratorio, Pulmones 35º Lección Anatomía Humana Práctica 100 Tórax. Aparato Respiratorio: • Tráquea: • Bronquios: Segmentación bronquial • Pulmones: Lóbulos cisuras • Pleuras: Visceral y parietal • Vasos: Pulmonar y bronquial Objetivos de la práctica: • Describir e identificar las estructuras anatómicas que forman la tráquea y los bronquios. • Describir e identificar los lóbulos pulmonares, la cisura mayor y menor. • Describir e identificar la segmentación bronquial, irrigación funcional y nutricia del pulmón. • Describir e identificar las pleuras pulmonares. • Explicar la importancia morfo-funcional y su aplicación clínica médico- quirúrgica. Tarea Teórica. 1. Indicar las cinco diferencias del bronquio izquierdo y derecho. 2. Dibujar el árbol bronquial y su segmentación de ambos pulmones. 3. Dibujar la irrigación funcional arterial y los confluentes venosos de ambos pulmones. 4. Dibujar el hilio pulmonar derecho e izquierdo. 5. Definir: Tuberculosis pulmonar, neumonía, silicosis, neumoconiosis, atelectasia, enfisema, disnea, taquipnea, polipnea, hemoptisis, tos y esputo. Omar Campohermoso Rodríguez 101 Aparato Respiratorio El aparato respiratorio contacta el aire atmosférico con la sangre venosa. Por intermedio de éste aparato se elimina dióxido de carbono o anhídrido carbónico (CO2) y se absorbe el oxígeno (O2). El aire atmosférico, por tanto, para llegar hasta los alvéolos pulmonares, atraviesa una serie de cavidades y conductos. Es así que comprende: 1) las vías respiratorias (fosas nasales, parte superior de la faringe, laringe, tráquea y bronquios) y 2) los pulmones. Clínicamente se divide en aparato respiratorio: 1) alto, cavidad nasal y rinofaringe, los mismos se manifiestan por rinorrea y estornudos; 2) bajo, laringe, árbol traqueobronquial y pulmones, que se manifiestan por tos y expectoración. TRÁQUEA La tráquea (gr. trachía = áspero), es un órgano tubular o cilíndrico fibromusculocartilaginoso, que da paso al aire inspirado y espirado (traquearteria), es parte de las vías respiratorias bajas. Consideraciones Generales 1. SITUACIÓN. La tráquea es un conducto impar, medio y simétrico, ubicado en la parte anterior e inferior del cuello y en el mediastino superior. 2. LONGITUD. Mide de 10 a 15 cm (12 cm en varón y 11 cm en la mujer, con diámetro medio de 20 mm)[453]. 3. LÍMITES. Se extiende desde la VI vértebra cervical (C6), borde inferior del cartílago cricoides, hasta la bifurcación de la traquea (la carina resulta de la bifurcación y es una cresta interna [lat. carina = quilla de barco]), al nivel de la IV a V vértebra dorsal (Th4-5) y del ángulo esternal. [454] 4. CONSTITUCIÓN. La tráquea está formada por 15 a 20 anillos cartilaginosos en forma de herradura o letra “C”, estos cartílagos se encuentran unidos por los músculos lisos y tapizados por una mucosa respiratoria.[455] Relaciones La tráquea está constituida por dos segmentos: 1) cervical y 2) torácico.[456] 1. RELACIONES DEL SEGMENTO CERVICAL. a. POR DELaNTE. Con el istmo de la glándula tiroides (cartílago 2, 3 y 4), la arteria tiroidea ima o de Neubauer, las venas tiroideas inferiores, los músculos infrahioideos, la fascia superficial y la piel. B. POR DETRÁS. El esófago, el tejido traqueo-esofágico, y más atrás la columna cervical y los músculos prevertebrales. 453 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana., Barcelona : Ed, Salvat; 1980, t. III, p. 933 454 Lockhart R. D. Hamilton G. F. Anatomía Humana. México: Ed. Interneuronas S.A.; 1965. p. 541 455 Eliséiev V. G. Afanesiev Y. I. Histología. Moscú: Ed. Mir; 1985, p. 503 456 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit., p. 935-937 Anatomía Humana Práctica 102 C. LaTERaLES. Las relaciones laterales con los lóbulos tiroideos (impresión tiroidea), el nervio laríngeo inferior o recurrente izquierdo,arteria tiroideas inferiores, el paquete neurovascular. 2. RELACIONES TORÁCICAS. a. POR DELaNTE. La bifurcación del tronco arterial pulmonar, la arteria pulmonar derecha. La “X” vascular, formada por los troncos braquiocefálicos venoso y arterial. El cayado de la aorta, la carótida común izquierda, la subclavia izquierda y tronco venoso braquiocefálico izquierdo (cuadrilátero de Bourgery). Y restos del timo. B. POR DETRÁS. El esófago y la columna vertebral dorsal. C. LaTERaLES. Relaciones derechas: con la pleura mediastínica y el nervio vago derecho, el cayado de la vena ácigos, el tronco braquiocefálico y la vena cava superior (fosita de Baréty). A la izquierda: con el nervio laríngeo recurrente, el cayado de la aorta (impresión o marca aórtica), la arteria carótida común, la subclavia izquierda y el conducto torácico. Estructura Está compuesta por una parte externa: fibrosa y cartilaginosa, y otra interna: mucosa:[457] 1. ENVOLTURA FIBROCARTILAGINOSA. Constituida por: a. MEMBRANA FIBROSA. Forma un tubo que se continúa por arriba con el pericondrio del cartílago cricoides y, por abajo, con la envoltura externa de los bronquios. b. CARTÍLAGOS. Los anillos cartilaginosos en número de 15 a 20, mide de 2 a 4 mm de altura y están dentro de la membrana fibrosa que se desdobla para contenerlos. Tiene la forma de letra “C”, abierta por detrás. Abajo, forma un espolón, la carina (lat. carina = quilla.) c. MÚSCULOS. La parte posterior del cartílago traqueal está completada por una capa de musculatura lisa (similares a los músculos de Reissesen de los bronquios) que tiene la misión de aproximar los extremos de los anillos cartilaginosos, es decir, estrechar el calibre de la tráquea. 2. MUCOSA. Revista la luz del conducto fibrocartilaginoso con perfecta regularidad y sin formar pliegues. Es delgada y se adhiere a las partes que reviste. Está compuesto por: a. EPITELIO. El epitelio es del tipo respiratorio, es decir, cilíndrico ciliado seudoestratificado, y un corion de tejido conjuntivo con abundantes fibras elásticas. b. GLÁNDULAS. Posee numerosos glándulas caliciformes, que secretan mucus (mucina) y hallan situadas entre los cartílagos y en la parte posterior de la tráquea. Vasos y Nervios 1. IRRIGACIÓN. Irrigada por, extremo superior, las arterias tiroideas inferiores y tiroidea ima, por el inferior, las arterias bronquiales y las arterias tímicas, de las torácicas internas. El drenaje venoso esta a cargo de las venas tiroideas inferiores y esofágicas. La linfa drena a los ganglios vecinos traqueales y traqueobronquiales. 2. INERVACIÓN. Por fibras parasimpáticas del vago y las fibras simpáticas provenientes de la cadena simpática. BRONQUIOS Los bronquios (gr. bronchos = empalizada), resultan de la bifurcación de la tráquea, son también órganos tubulares cartilaginosos y se dirigen a los hilios pulmonares. Consideraciones Generales 1. ORIGEN. El origen es resultado de la bifurcación traqueal a nivel de la 5º vértebra dorsal (entre la 4º y 6º vértebra). Los bronquios se dirigen hacia el hilio pulmonar respectivo; al separarse, forman un ángulo inferior de 75 a 85º. 2. DIRECCIÓN. Los bronquios se dirigen hacia afuera, atrás y abajo, para alcanzar el hilio del pulmón. El derecho se proyecta sobre la sexta costilla, el sexto espacio intercostal y 457 Orozco F. Tratado de Anatomía Humana. 9º ed. México: Ed. Porrua; 1972. t. II, p. 30-31 Omar Campohermoso Rodríguez 103 alcanza hasta el séptimo. El izquierdo atraviesa el sexto espacio y termina a la altura de la séptima costilla. 3. CONFORMACIÓN EXTERIOR. Tiene el mismo aspecto que la tráquea, es decir, son cilíndricos con el segmento posterior plano. 4. CONFORMACIÓN INTERIOR. Es lisa y de coloración rosada. 5. RELACIONES. Los bronquios, en el hilio se relacionan con la arteria pulmonar, las venas pulmonares, arterias bronquiales, nervios y nodos linfáticos pulmonares que serán descritos con el hilio correspondiente. a. BrONQUiO DereCHO. Rodeado de superior a posterior por el cayado o arco de la vena ácigos. Su cara anterior, se relaciona con la vena cava superior y el nervio frénico derecho. La cara posterior, se relaciona con el vago derecho. b. BrONQUiO iZQUierDO. Rodeado, por arriba, por el cayado o arco de la aorta y el nervio laríngeo recurrente. Su cara posterior, se relaciona con la aorta descendente, el vago izquierdo y el esófago. Su cara anterior, se relaciona con la pleura y el pulmón izquierdo. Características de los Bronquios Las características individuales de cada bronquio son muy importantes, el bronquio derecho es más grueso y corto y casi vertical lo cual permite el ingreso, en mayor porcentaje, de cuerpos extraños. 1. BRONQUIO DERECHO. El bronquio es: a. Verticalizado. b. De mayor calibre o diámetro, de 15 a 16 mm. c. Corto. Mide 3 cm de longitud. d. Retroarterial. e. Le rodea el cayado de la ácigos. f. Se divide en tres bronquios lobares. 2. BRONQUIO IzQUIERDO. El bronquio es: a. Horizontalizado. b. De menor calibre, de 10 a 11 mm. c. Largo. Mide 5 cm de longitud. d. Subarterial. e. Le rodea el cayado de la aorta. f. Se divide en dos bronquios lobares. g. Retro cava superior PULMONES Los pulmones (gr. pulmo = yo respiro; gr. pneúma = aire), son los órganos parenquimatosos, elásticos y esenciales de la respiración, son órganos de la hematosis, es decir, la sangre venosa se transforma en sangre arterial. Cada pulmón se encuentra unido al corazón y a la tráquea por su pedículo y por el ligamento pulmonar. El resto, se encuentra libre en la cavidad torácica. Consideraciones Generales 1. SITUACIÓN. Los pulmones están contenidos en el tórax, cuyas paredes se adaptan a la forma de los órganos vecinos. Son dos, derecho e izquierdo, ambos separados por el mediastino. 2. VOLUMEN. Su volumen depende de: 1) la capacidad torácica y 2) del estado de espiración o inspiración. El pulmón derecho (de 875 cc) es más grande que el izquierdo (de 745 cc). 3. ALTURA. El pulmón derecho es más corto que el izquierdo porque la cúpula derecha del diafragma es más alta (el lóbulo derecho del hígado, lo empuja hacia arriba) y más ancha porque el corazón y el pericardio se encuentran más hacia la izquierda. Anatomía Humana Práctica 104 4. PESO. El pulmón derecho pesa más que el izquierdo. El peso total de los dos pulmones en el hombre adulto es de 1.300 gramos (700 para el derecho y 600 para el izquierdo). En la mujer es de 550 gramos el derecho y 450 gramos el izquierdo.[458] El pulmón que ha respirado es más liviano que el agua y el pulmón sin respirar tiene la característica inversa. 5. CAPACIDAD. Se mide por la cantidad de aire que contienen. Así en el hombre adulto será: a. Después de una inspiración forzada 5 000 cc b. Después de una inspiración normal 3.500 cc Este último comprende: el aire de la respiración normal, el aire de la reserva respiratoria y el aire residual. El aire de la respiración, llamado también volumen corriente (VC) es de 500 cc.[459] 6. COLOR. Tienen una superficie lisa y brillante, debido al revestimiento visceral de la pleura. La coloración varía con la edad, es así que: es rojo antes del nacimiento, rosado en el niño que ha respirado y azulado en el adulto. También se puede observar unos depósitos pigmentarios en su superficie a medida que se avanza en edad. 7. CONSISTENCIA. Es de consistencia blanda que se deprime con una débil presión (se compara con una esponja). 8. ELASTICIDAD. Tiene una gran elasticidad, por lo que recupera su volumen el pulmón distendido, es semejante a una esponja. PULMÓN DER. 1. CARA EXTERNA O COSTAL, 2. CARA INTERNA O MEDIASTÍNICA E INFERIOR O DIAFRAGMÁTICA (QUIROz) Configuración Externa y Relaciones Los pulmones tienen la forma de un cono dividido por un plano sagital. Presentado cada uno: 1) cara externa (convexa), 2) cara interna (casi plana), 3) un vértice superior, 4) una base inferior y 5) tres bordes (anterior, posterior e inferior). Por intermedio de la pleura, los pulmones se relacionancon la pared torácica y con los órganos del mediastino.[460] 1. CARA EXTERNA O COSTAL. Aumenta gradualmente de altura de adelante atrás, presenta impresiones de las costillas. Por detrás, a lo largo del canal costovertebral, abandona la 458 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. II, p. 308 459 Córdova A. Compendio de Fisiología. Madrid: Ed. Interamericana. McGraw-Hill, 1996. p. 393 460 Rouviere H. Anatomía Humana. Op, Cit., p. 308 - 311 Omar Campohermoso Rodríguez 105 pared costal, para aplicarse a los flancos de la columna vertebral. Esta cara se encuentra separada de la pared torácica por la pleura y un tejido subpleural, la fascia endotorácica. 2. CARA INTERNA O MEDIASTÍNICA. Esta cara presenta el hilio (lat. hilio = puerta de entrada), que es la región por donde el pedículo pulmonar ingresa al pulmón. Está localizado en su parte media y cerca del borde posterior de ésta cara. Los elementos tienen la siguiente disposición a la derecha y a la izquierda. a. HILIO DERECHO. Su perímetro tiene forma rectangular u oval. i. BrONQUiO. El bronquio está situado por arriba y por detrás (posterosuperior). ii. ArTeriA PULMONAr. La arteria pulmonar y la mayoría de las veces la arteria bronquial están por delante del bronquio. iii. VeNAS PULMONAreS. Las venas pulmonares, se encuentran en la parte anteroinferior del pedículo (debajo de la arteria y delante del bronquio). iv. VeNAS BrONQUiALeS. Las venas bronquiales posteriores y la mayor parte de los nervios están por detrás de los bronquios. v. GANGLiOS. Los ganglios linfáticos interbronquiales se encuentran dispersos en medio de éstas estructuras. B. HILIO IZQUIERDO. Su perímetro tiene forma de elíptica o triangular, como una raqueta. i. ArTeriA PULMONAr. La arteria pulmonar izquierda se encuentra por encima del bronquio, después de haber pasado su cara anterior. ii. VeNAS PULMONAreS. La vena pulmonar izquierda superior es prebronquial. La vena pulmonar inferior está debajo del bronquio, de la arteria pulmonar y de la vena pulmonar superior. El resto de las estructuras tienen la misma relación que en el hilio derecho. c. RELACIONES. La cara interna de los pulmones se amolda a los distintos órganos que se encuentran en el mediastino, es así que: i. POR DELANTE Y DEBAJO DEL HiLiO. Se relaciona con el corazón y el pericardio. Pero debido a la posición del corazón, la fosa o impresión cardiaca es más acentuada en el pulmón izquierdo. Por encima de ésta fosa y delante del hilio se encuentra la impresión de la vena cava superior (a la derecha) y la impresión de la porción ascendente del cayado de la aorta (a la izquierda). ii. POR ENCiMA DEL HiLiO. En el pulmón derecho. Se encuentra dos canales verticales que se hallan en relación con los troncos venoso y arterial braquiocefálico, En el pulmón izquierdo. Existe un canal horizontal que se relaciona con la porción horizontal del cayado de la aorta. iii. POR DETRÁS DEL HiLiO. Existe un canal vertical, que a la derecha se relaciona con la ácigos y a la izquierda con la aorta. iv. DEBAJO DEL HiLiO DERECHO. Se encuentra la depresión producida por la vena cava inferior. 3. VÉRTICE. Es la porción del pulmón que sobresale por encima del orificio superior del tórax. El límite inferior está dado por la primera costilla. Presenta dos caras (interna y externa) y un borde anterosuperior. Estos segmentos, por intermedio de la pleura y la fascia endotorácica se relacionan con los órganos de la base del cuello. a. CaRa INTERNa O MEDIaL. I. CaRa INTERNa O MEDIaL DEL VÉRTICE DERECHO. Se relaciona con: la extremidad superior de los troncos: venoso braquiocefálico derecho y arterial braquiocefálico, la arteria subclavia, el vago, el recurrente derecho, el asa simpática de Vieussens, la anastomosis del frénico con el ganglio cervical inferior o cervicotorácico del simpático, la tráquea y el esófago. II. CaRa INTERNa O MEDIaL DEL VÉRTICE IZQUIERDO. Se relaciona con el tronco venoso braquiocefálico izquierdo, la carótida primitiva izquierda, el vago izquierdo, la subclavia, el asa subclavia simpática o de Vieussens, el conducto torácico, la tráquea y el esófago. Anatomía Humana Práctica 106 B. CaRa EXTERNa O LaTERaL. En ambos pulmones se encuentran cubiertas por la vena subclavia, el escaleno anterior, la arteria subclavia, los troncos inferiores del plexo braquial y por los escalenos medio y posterior. La arteria escapular posterior atraviesa el escaleno medio o cruza la cara externa de la primera costilla. C. BORDE aNTEROSUPERIOR. Separa las caras externa e interna, presenta un canal por la que pasa la arteria subclavia. Por éste borde discurre la arteria torácica o mamaria interna, que contornea al frénico. Su extremidad posterior se relaciona con el ganglio cervical inferior o cervicotorácico del simpático. 4. BASE. Es cóncava y se amolda a la convexidad del diafragma. 5. BORDES. Son: a. BORDE aNTERIOR. Delgado, separa la cara costal de la mediastínica. El del pulmón izquierdo presenta la incisura o escotadura cardiaca, prolongado hacia abajo con la língula o proceso lingüiforme o lengüeta del parénquima. B. BORDE POSTERIOR. Romo, separa por detrás las caras costal y mediastínica. C. BORDE INFERIOR. Delgado, circunscribe la base del pulmón. Presenta dos segmentos: i. iNTERNO. Cóncavo hacia adentro, situado entre la base y la cara interna. ii. EXTERNO. Convexo hacia fuera, separa la base de la cara externa. Este segmento penetra en el seno costodiafragmático. El borde inferior puede delimitarse por percusión empezando aproximadamente al nivel de la articulación xifoesternal. Después se extiende hacia fuera en línea recta como la pleura, unos dos espacios intercostales más arriba. Cruza la VI costilla en la línea medioclavicular y a la VIII costilla en la línea axilar media, y entonces se dirige directamente hacia la apófisis espinosa de la vértebra Th10. Lóbulos Pulmonares y Cisuras Interlobulares Los pulmones están divididos por las cisuras interlobulares en lóbulos:[461] 1. PULMÓN DERECHO. Se divide en tres lóbulos por dos cisuras o fisuras interlobulares: 1) cisura o fisura mayor u oblicua, empieza por detrás del hilio asciende hacia el borde posterior del pulmón y se prolonga en la cara costal de arriba abajo y adelante para llegar a la cara diafragmática y 2) cisura o fisura menor u horizontal, se desprende horizontalmente de la cisura oblicua, alcanza el borde anterior del pulmón y llega al hilio pulmonar. a. LÓBULO SUPERIOR. Corresponde a la porción anterosuperior del pulmón derecho, tiene tres caras: i. iNTerNA O MeDiASTÍNiCA. ii. eXTerNA O COSTOVerTeBrAL. iii. iNFeriOr O CiSUrAL O FiSUrAL. Se divide a la vez en dos campos y se relacionan: 1. Campo o área posterior del lóbulo superior, oblicuo hacia abajo y adelante. 2. Campo o área anterior del lóbulo medio, casi horizontal. B. LÓBULO MEDIO. Forma la porción anterior e inferior del pulmón derecho, presenta cuatro caras: i. iNTerNA O MeDiASTÍNiCA. ii. eXTerNA O COSTAL. iii. CArA SUPeriOr. En relación con el lóbulo superior. iv. CArA iNFeriOr. Se relaciona con la cara anterior del lóbulo inferior y el diafragma. C. LÓBULO INFERIOR. Situado por detrás y debajo (posteroinferior) de las dos anteriores. Presenta cinco caras, que son: i. iNFeriOr O DiAFrAGMÁTiCA. ii. POSTerOiNTerNA O VerTeBrOMeDiASTÍNiCA. iii. ANTerOiNTerNA O CArDiACA. Corresponde al canal de la vena cava inferior. iv. eXTerNA O COSTAL. v. UNA ANTeriOr O FiSUrAL. Entre el lóbulo superior y medio. 2. PULMÓN IzQUIERDO. Por medio de la cisura mayor u oblicua que tiene la misma disposición del lado derecho, se divide en dos lóbulos: superior e inferior. 461 Ibíd. p. 313-315 Omar Campohermoso Rodríguez 107 a. LÓBULO SUPERIOR. Más voluminoso que el derecho. Tiene tres caras: interna, externa e inferior. B. LÓBULO INFERIOR. Tiene la misma conformación que el pulmón derecho. Además de estos lóbulos, suele existir algunos suplementarios como: el lóbulo infracardiacoo paracardíaco, el lóbulo accesorio de la vena ácigos, el lóbulo lingular y lóbulo de Nelson.[462] PULMÓN IzQ. 1. CARA EXTERNA O COSTAL, 2. CARA INTERNA O MEDIATÍNICA E INFERIOR O DIAFRAGMÁTICA (QUIROz) Topografía Toracopulmonar Las relaciones varían de un individuo a otro y al momento del estado de espiración o inspiración.[463] 1. PUNTO CULMINANTE DEL VÉRTICE DEL PULMÓN. En la parte media de la primera costilla el vértice del pulmón sobresale 1.5 cm y en el tremo medial del cartílago costal 5 cm. El vértice pulmonar sobresale de la parte interna (esternal) de la clavícula en 2 o 3 cm, a 4 o 4,5 cm por fuera de la línea media. 2. BORDE ANTERIOR. Comprende dos segmentos: a. SEGMENTO SUPERIOR. Que es corto (corresponde al vértice). B. SEGMENTO INFERIOR. O borde anterior propiamente dicho. 3. BORDE INFERIOR. a. a La DERECHa. Se inicia en la extremidad interna o esternal del sexto cartílago costal. B. a La IZQUIERDa. Se inicia en la unión del tercio medio con el tercio externo de éste cartílago De ahí en su línea de descenso cruzan el sexto espacio intercostal (al nivel de la línea mamilar), el séptimo espacio en la línea axilar, el noveno sobre la línea escapular y alcanzan la columna vertebral, en la extremidad posterior de la XI costilla. 4. CISURAS O FISURAS INTERLOBULARES. a. CISURA DEL PULMÓN IZQUIERDO. Se extiende desde la extremidad posterior del tercer espacio intercostal, hasta la articulación de la sexta costilla con su cartílago. b. CISURA MAYOR U OBLICUA DEL PULMÓN DERECHO. Se extiende desde la extremidad posterior del tercer espacio intercostal, hasta la articulación de la sexta costilla con su cartílago. 462 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana., Op. Cit., p. 953 463 Ibíd. p.315-316 Anatomía Humana Práctica 108 c. CISURA MENOR U HORIZONTAL DEL PULMÓN DERECHO. Se extiende desde el cuarto espacio intercostal, hasta la extremidad anterior del tercer espacio o del cuarto cartílago costal. Constitución Pulmonar Se encuentran constituidos por: 1. ÁRBOL BRONQUIAL. 2. ARTERIAS Y VENAS PULMONARES; VASOS BRONQUIALES. 3. LINFÁTICOS. 4. RAMOS NERVIOSOS. 5. TEJIDO CONJUNTIVO ELÁSTICO. A. ÁRBOL BRONQUIAL La tráquea se divide en dos bronquios principales: derecho e izquierdo, de éstos se desprenden los distintos bronquios lobulares en forma monopódico, conservando su individualidad hasta su terminación (terminobasal).[464],[465] 1. TRONCO BRONQUIAL O BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO. Comprende un parte superior del cual se desprenden los bronquios segmentarios para el lóbulo superior, y una parte inferior (o bronquio intermedio de Ewart), de la que emergen los bronquios segmentarios para el lóbulo medio e inferior. Emite los siguientes bronquios lobulares.[466] a. BRONQUIO LOBULaR SUPERIOR. Que a su vez se divide en: i. BrONQUiO SeGMeNTAriO SUPeriOr O APiCAL (1). ii. BrONQUiO SeGMeNTAriO POSTeriOr O DOrSAL (2). iii. BrONQUiO SeGMeNTAriO ANTeriOr O VeNTrAL (3). B. BRONQUIO LOBULaR MEDIO. Da origen a: i. BrONQUiO SeGMeNTAriO eXTerNO O LATERAL (4). ii. BrONQUiO SeGMeNTAriO iNTerNO O MeDiAL (5). C. BRONQUIO LOBULaR INFERIOR. Da origen a los: i. BrONQUiO SeGMeNTAriO SUPeriOr O APiCAL DeL LÓBULO iNFeriOr O BrONQUiO De NeLSON (6). ii. BrONQUiO SeGMeNTAriO BASAL MeDiAL O MeDiOBASAL O PArACArDÍACO (7). iii. BrONQUiO SeGMeNTAriO BASAL ANTeriOr O VeNTrOBASAL (8). iv. BrONQUiO SeGMeNTAriO BASAL LATerAL O LATerOBASAL (9). v. BrONQUiO SeGMeNTAriO BASAL POSTeriOr O TerMiNOBASAL (10). Constituye la porción final del bronquio principal derecho. 2. TRONCO BRONQUIAL O BRONQUIO PRINCIPAL IzQUIERDO. Se divide en dos bronquios lobulares, el uno para el lóbulo superior y el otro para el inferior. Da origen a dos bronquios lobulares: a. BRONQUIO LOBULaR SUPERIOR IZQUIERDO. Se divide a su vez en dos troncos: i. TRONCO SUPERiOR. Llamado también culmen. Da origen: 464 Lippert Herbert. Anatomía, 4° edición. Madrid: Ed. Marbán, S. L.; 2000. p. 188-189 465 Quiroz F. Anatomía Humana.9º ed. México: Ed. Porrua; 1972. T. III, p. 43 466 Schunke M. Schulte E. Schumacher U. Prometheus Anatomía. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2006. T.II, p. 85 Omar Campohermoso Rodríguez 109 1. BrONQUiO SeGMeNTAriO APiCO-DOrSAL (1-2). 2. BrONQUiO SeGMeNTAriO VeNTrAL (3). ii. TRONCO iNFERiOR. Ventila la porción anteroinferior del lóbulo superior izquierdo. Se denomina también língula (es el homólogo del bronquio lobular medio derecho). Origina dos bronquios segmentarios: 1. BrONQUiO SeGMeNTAriO SUPeriOr O CrANeAL (4). 2. BrONQUiO SeGMeNTAriO iNFeriOr O CAUDAL (5). B. BRONQUIO LOBULaR INFERIOR IZQUIERDO. De similar segmentación que del lado derecho. i. BrONQUiO SeGMeNTAriO SUPeriOr DeL LÓBULO iNFeriOr, BrONQUiO De NeLSON O APiCAL (6). ii. BrONQUiO SeGMeNTAriO BASAL ANTerOMeDiAL O ANTerOMeDiOBASAL (7 y 8). iii. BrONQUiO SeGMeNTAriO BASAL LATerAL O LATerOBASAL (9). iv. BrONQUiO SeGMeNTAriO BASAL POSTeriOr O TerMiNOBASAL (10). DISTRIBUCIÓN BRONQUIAL INTRASEGMENTARIA Los bronquios segmentarios se dividen en bronquios subsegmentarios, y estos a la vez se subdividen y así sucesivamente, hasta llegar a los bronquios supralobulillares que terminan en los lobulillos pulmonares:[467] 1. BRONQUIOS SEGMENTARIOS. Se dividen en bronquios subsegmentarios sin abandonar otras colaterales. 2. BRONQUIOS SUBSEGMENTARIOS. Origen a cuatro tipos de conductos muy diferentes: bronquios axiales, oblicuos, recurrentes y de relleno. a . BRONQUIOS aXIaLES. Recorren directamente del ápice del segmento a su periferia. Proporcionan colaterales, axiales en su mayor parte, pero también oblicuos y recurrentes. Los cola terales axiales adoptan un modo de división di cotòmica en ángulo agudo. b . BRONQUIOS OBLICUOS . Son colaterales de los bronquios subsegmenta rios o axiales. Se ramifican muy rápidamente por desdoblamiento, antes de alcanzar la peri- feria de su territorio. c . BRONQUIOS RECURRENTES. Están orienta dos en sentido inverso: su origen es más perifé rico que su territorio de ventilación. Se separan en ángulo recto de su tronco de origen; el bronquio recurrente se recurva sobre sí mismo, arrollándose a veces, dando pequeños colatera les solamente por su convexidad. d . BRONQUIOS DE RELLENO . Se encuentran a lo largo de los bronquios axiales. Son muy .cor tos, terminados en T con dos ramificaciones o bien con un máximo de cuatro divisiones. ESTRUCTURA DEL ÁRBOL BRONQUIAL El árbol bronquial está constituido por: 1. TúNICA EXTERNA. Que es fibrocondromuscular. Las placas cartilaginosas están dispuestas irregularmente, diseminadas sin orden. Entremezcladas con fibras musculares lisas de Reissesen. 2. TúNICA INTERNA O MUCOSA. Epitelio respiratorio de células cilíndricas ciliadas. 467 Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Barcelona: Ed. M. Panamericana; 2004, t. II, p. 1266 Anatomía Humana Práctica 110 B. ARTERIAS PULMONARES La arteria pulmonar se divide en dos ramas: derecha e izquierda. En el pedículo pulmonar: la arteria pulmonar cruza la cara anterior del tronco bronquial principal, por debajo del bronquio lobular superior derecho, por encima del bronquio lobular superior izquierdo.[468] ARTERIA PULMONAR: 1. BRONQUIOS Y ARTERIAS PULMONAR, 2. ARTERIAS PULMONARES 1. ARTERIA PULMONAR DERECHA. Llega al árbol bronquial derecho por debajo del origen del bronquio lobular superior, cruza anterior al bronquio intermedio y por encima del bronquio lobar medio. Al descender pasa por delante y fuera del bronquio de Nelson, por fuera y detrás de los bronquios ventrobasales o basal anterior y laterobasales o basales laterales. Termina en la cara posterior del bronquio terminobasal o basal posterior. Sus ramas son satélites de las colaterales del tronco bronquial. Sus ramas son: a. aRTERIa aPICO-POSTERIOR O MEDIaSTÍNICa DEL LÓBULO SUPERIOR. Se origina frente al bronquio lobar superior (1-2). B. aRTERIa aNTERIOR O CISURaL DEL LÓBULO SUPERIOR. Se origina al nivel de la cisura o después de haber cruzado el bronquiolobar superior (3). C. aRTERIa LaTERaL O EXTERNa DEL LÓBULO MEDIO (4). D. aRTERIa MEDIaL O SUPERIOR DEL LÓBULO MEDIO (5). E. aRTERIaS aPICaL (DE NELSON [6]), (SUBaPICaL), LaTEROBaSaL (7), VENTROBaSaL (8), MEDIOBaSaL O PaRaCaRDIaCO (9) Y POSTEROBaSaL O TERMINOBaSaL DEL LÓBULO INFERIOR (10). 2. ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA. Ligeramente ascendente, llega al tronco bronquial principal izquierdo, por encima del origen del bronquio lobular superior. De igual manera sus ramas son satélites de las colaterales del tronco bronquial. a. aRTERIa aPICO-POSTERIOR O MEDIaSTÍNICa POSTERIOR. Se origina después de cruzar el bronquio lobar superior (11-12). B. aRTERIa aNTERIOR O MEDIaSTÍNICa aNTERIOR. Se origina antes de cruzar el bronquio lobar superior (13). C. aRTERIa LINGULaR O CISURaL LINGULaR. Se origina al nivel de la cisura (14). D. aRTERIaS aPICaL (DE NELSON [15]), VENTROMEDIOBaSaL O VENTROPaRaCaRDIaCO (16-17), LaTEROBaSaL (18) Y POSTEROBaSaL O TERMINOBaSaL (19). C. VENAS PULMONARES La venas pulmonares nacen de la red capilar perialveolar. Sus ramas de origen son: las venas perilobulillares, en ellas desembocan a la vez las venillas bronquiales y subpleurales. Las venas 468 Rouviere H. Anatomía Humana. Op, Cit., p .323-326 Omar Campohermoso Rodríguez 111 perilobulillares conforman troncos cada vez más voluminosos, su trayecto es independiente a los bronquios (intersegmentaria).[469] VENA PULMONAR: 1. BRONQUIOS Y VENA PULMONAR, 2. VENA PULMONARES 1. EN EL PULMÓN DERECHO. a. LÓBULO SUPERIOR. Las venas perisegmentarias, se reúnen y conforman la raíz superior de la vena pulmonar superior derecha: i. RAMA MEDiASTÍNiCA O TRONCO MEDiASTÍNiCO. Drena las venas perisegmentarias subpleurales de la cara mediastínica del lóbulo superior: mediastínica anterior, mediastínica apical y apico-anterior. (1) ii. RAMA APiCO-POSTERiOR O TRONCO CiSURAL SUPERiOR. Formado por la: (2) 1. VeNA PeriSeGMeNTAriA iNFrALOBULAr. De la rama posterior 2. VeNA iNTerSeGMeNTAriA APiCOANTeriOr. De la rama anterior. iii. RAMA ANTERiOR O TRONCO iNTERLOBAR ANTERiOR. Situada en el plano de la cisura horizontal en la cara inferior del segmento anterior (3). B. LÓBULO MEDIO. Forma la raíz inferior de la vena pulmonar superior derecha, está constituida por dos troncos (4). i. RAMA SUPERFiCiAL O TRONCO MEDiAL MEDiASTÍNiCA SUBPLEURAL. Drena sangre de las venas subpleurales de la cara interna o medial del lóbulo. ii. RAMA PROFUNDA O TRONCO CiSURAL iNFERiOR. Conocida como rama del lóbulo medio. C. LÓBULO INFERIOR. Las venas de este lóbulo constituyen la vena pulmonar inferior derecha. Se suelen agrupar en dos raíces. i. RAÍZ SUPERiOR iNTERAPiCO-BASAL. Recogen las venas intersegmentarias interapico-basales (5). ii. RAÍZ iNFERiOR iNTERSEGMENTARiA DE LA BASE. Recogen las venas intersegmentarias de la pirámide basal: anteromedial (6), anterolateral (7), lateroposterior (8). 2. EN EL PULMÓN IzQUIERDO. a. LÓBULO SUPERIOR. I. RaÍZ SUPERIOR. De la vena pulmonar superior izquierda. Conformada por: 1. rAMA APiCOPOSTeriOr O TrONCO CeNTrAL. Que recoge sangre proveniente de las venas intersegmentarías del culmen: Mediastínica apical (intersegmentaria ápico-dorsal, intersegmentaria ápico-ventral e interculmino-lingular) y mediastínica anterior (9). 2. rAMA ANTeriOr O iNTerCULMiNOLiNGULAreS. Drena la sangre del segmento ventral y la língula (10). 469 Ibíd. p. 327 Anatomía Humana Práctica 112 ii. RAÍZ iNFERiOR. Reúne las venas del territorio lingular (11): 1. rAMA LiNGULAr O VeNAS iNTerSeGMeNTAriA De LA LÍNGULA. (cráneo-caudal). 2. rAMA PeriSeGMeNTAriA SUBPLeUrAL. De la cara medial o mediastínica (caudal mediastínica subpleural). B. LÓBULO INFERIOR. Las venas de éste lóbulo constituyen la vena pulmonar inferior izquierda. Se suelen agrupar en dos raíces. i. RAÍZ SUPERiOR iNTERAPiCOBASAL. Recogen las venas interapicobasales o intersegmentarias apIcobasal (12). ii. RAÍZ iNFERiOR iNTERSEGMENTARiA DE LA BASE. Recogen las venas intersegmentarias de la pirámide basal: anterolateral (13), lateroposterior (14). Las venas de cada pulmón conforman dos troncos (venas pulmonares propiamente dichas), que desembocan en la aurícula izquierda. D. ARTERIAS BRONQUIALES Son dos o tres (una derecha y dos izquierdas), provienen de la aorta, llegan a cada bronquio por su cara posterior o también por la anterior. Dan ramos a los ganglios o linfonodos del hilio, a la pared de los vasos pulmonares y a las ramificaciones del árbol bronquial, hasta los lobulillos. E. VENAS BRONQUIALES 1. VENAS BRONQUIALES POSTERIORES. Son dos derecha e izquierda, recorren por detrás del bronquio. a. VENa BRONQUIaL DERECHa. Desemboca en la vena ácigos (mayor). B. VENa BRONQUIaL IZQUIERDa. Desemboca en la hemiácigos superior o hemiácigos accesoria. 2. VENAS BRONQUIALES ANTERIORES. Terminan más allá del hilio, en las venas pulmonares, o en la vena ácigos (derecha) y en la hemiácigos o accesoria (izquierda). F. LINFÁTICOS Los linfáticos proceden de una red perilobulillar. Esta red desemboca en los ganglios peritráqueo- bronquiales directa o a través de los ganglios intrapulmonares. Por lo que, se puede distinguir en cada uno de los pulmones tres territorios linfáticos: superior, medio e inferior.[470] 1. EN EL PULMÓN DERECHO. a. TERRITORIO SUPERIOR. Conformado por la región anterointerna o anteromedial del lóbulo superior, que se conecta con los ganglios laterotraqueales derechos. Los ganglios o nodos linfáticos: del arco de la vena ácigos, prebronquial e infrabronaquial B. TERRITORIO INFERIOR. Que comprende la parte inferior del lóbulo inferior. Desemboca en los ganglios o nódulos linfático traqueobronquiales inferiores. Ganglio o nodo linfático superior sobre el bronquio segmentario superior y otros inconstantes sobre los bronquios segmentarios basales. C. TERRITORIO MEDIO. Comprende el resto del pulmón y desemboca en los ganglios o nodos laterotraqueales derecho y en los ganglios traqueobronquiales inferiores. Ganglio o nodo suprabronquial y otro en el ángulo de los bronquios lobares. D. GaNGLIOS PEDICULaRES. Formado por dos grupos: i. ANTERiOR. Situado entre la cara anterior del bronquio principal derecho y la arteria pulmonar o delante de ésta (ganglios prearteriales). ii. iNFERiOR. Son: 1) Infrabronquiales, situados debajo del bronquio principal derecho cerca de la bifurcación. 2) Venoso inferiores, situados detrás de la vena pulmonar inferior derecha, debajo de la pleura que constituye el ligamento pulmonar. 470 Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. M-Panamericana; 2005. t II, p. 1171-1175 Omar Campohermoso Rodríguez 113 2. EN EL PULMÓN IzQUIERDO. a. TERRITORIO SUPERIOR. Formado por la parte superior del lóbulo superior, se conecta con las cadenas de los nodos linfáticos mediastínicos anteriores y laterotraqueales izquierdos. Ganglio o nodo linfático medial de las arterias del cúlmen, otra interlobar de la arteria lingular y otro en el ángulo inferior de origen del bronquio lobar superior (ganglio de Rouviere). B. TERRITORIO INFERIOR. Formado por la parte inferior del lóbulo inferior, desemboca en los ganglios de la bifurcación. Ganglios o nodos linfáticos apicales e interbronquiales basales. C. TERRITORIO MEDIO. Comprende la parte inferior del lóbulo superior y los dos tercios superiores del lóbulo inferior, desembocan en las cadenas de nodos linfáticos mediastínicos anteriores y laterotraqueales izquierdos, y en los ganglios de la bifurcación. D. GaNGLIOS PEDICULaRES. Formado por tres grupos: i. ANTEROSUPERiOR. Prearterial y prevenoso, situado debajo de la pleura pedicular. ii. POSTEROSUPERiOR. Superiores al bronquio principal izquierdo, se relaciona con el nervio vago izquierdo. iii. iNFERiOR. Situados debajo del bronquio principal. GANGLIOS LINFÁTICOS MEDIASTÍNICOS DERECHOS Cuatro vías existe para el drenaje de estos grupos ganglionares linfáticos. 1. MEDIASTÍNICOS ANTERIORES. Ascienden por delante den nervio frénico y de la vena cava superior,bajo la pleura, y terminan en el ganglio linfático de Bartels situado entre las venas braquiocefálicas, penetran a la base del cuello terminando en el ángulo yugulosubclavio derecho. 2. LATEROTRAQUEALES DERECHOS. En número de tres a seis ganglios situados entre la vena cava superior por adelante, el arco aórtico por dentro, la traquea atrás, la pleura mediastínica por fuera, el arco de la ácigos abajo y la arteria subclavia arriba (fosita de Baréty). Asciende a la fosa supraclavicular y terminan el concluyente yugulosubclavio de Pirogof. 3. TRAQUEOBRONQUIALES INFERIORES. Se encuentra en la encrucijada principal de los ganglios pulmonares, drenan también al pulmón izquierdo, se sitúan debajo la carina, ascienden hacia los ganglios laterotraqueales derechos. 4. DEL LIGAMENTO PULMONAR. Drenan los linfáticos del lóbulo inferior, se sitúan en el borde derecho del esófago y drenan a los ganglios traqueobronquiales inferiores y a los ganglios celiacos. GANGLIOS LINFÁTICOS MEDIASTÍNICOS IZQUIERDOS 1. MEDIASTÍNICOS ANTERIORES. Son infraaórticos, situados en el ligamento arterioso y el nervio laríngeo inferior izquierdo, arriba de la arteria pulmonar izquierda (ganglio de Engel). 2. TRAQUEOBRONQUIALES INFERIORES. Son los ganglios de la encrucijada principal de los ganglios pulmonares. 3. DEL LIGAMENTO PULMONAR. Son similares al lado derecho. Existen cuatro vías para el drenaje de estos grupos ganglionares linfáticos. 1. MEDIASTÍNICOS ANTERIORES. Parten del ganglio del ligamento arterioso, cursan alrededor del frénico, penetran a la base del cuello siguiendo la carótida izquierda, terminando en el ángulo yugulosubclavio izquierdo de Pirogoff. 2. LATEROTRAQUEALES IZQUIERDOS. Son continuación de los ganglios linfáticos de la raíz pulmonar, infrabronquiales y subaórticos, ascienden el ángulo traqueoesofágico, detrás del nervio laríngeo inferior izquierdo, alcanzan los ganglios linfáticos cervicales descendentes con los cuales termina en el ángulo yugulosubclavio izquierdo o en el conducto torácico. 3. LATEROTRAQUEALES DERECHOS. Drenan una parte de los ganglios linfáticos traqueobronquiales inferiores que recibe eferentes del pulmón izquierdo. Anatomía Humana Práctica 114 4. YUXTAESOFÁGICOS. Drenan vasos linfáticos que nacen del lóbulo inferior, se sitúan en el borde izquierdo del esófago y drena hacia arriba, al ángulo yugulosubclavio, o abajo al ganglios linfáticos celíacos G. NERVIOS Los pulmones son inervados por los plexos pulmonares anterior y posterior, ventral y dorsal al pedículo del pulmón, están formados por ramas procedentes de los nervios vagos y de los troncos simpáticos.[471] 1. INERVACIÓN PARASIMPÁTICA. El vago contiene fibras sensitivas y fibras motoras, para la musculatura bronquial (broncoconstricción), inhibidora de los músculos de los vasos intrapulmonares (vasodilatación) y secretoras de las glándulas del árbol bronquial. Comprenden dos tipos de ramos nerviosos, provenientes del nervio vago: a. RAMOS CORTOS. Emanados del nervio vago en el momento que cruza la cara posterior del bronquio principal, ingresan al hilio con las arterias bronquiales, constituyen con las fibras simpáticas el plexo nervioso pulmonar posterior. b. RAMOS LARGOS. Nacen de los nervios laríngeos inferiores o recurrentes y llegan al plexo cardíaco profundo, donde se mezclan con las fibras simpáticas y juntos constituyen el plexo pulmonar anterior que acompañan a las arterias pulmonares. A la izquierda, llegan las fibras del vago al glomus pulmonares de Krahl, contenidas en la pared de la arteria pulmonar izquierda, cerca de su origen. 2. INERVACIÓN SIMPÁTICA. El simpático ejerce acción inhibidora sobre la musculatura bronquial (broncodilatadora), vasomotricidad pulmonar (vasoconstrictoras), e inhibidoras para las glándulas alveolares del árbol bronquial, células epiteliales secretoras tipo II de los alvéolos. Se distinguen nervios directos e indirectos: a. NERVIOS DIRECTOS. Parten de los ganglios torácicos 2º, 3º y 4º de la cadena simpática torácica y llegan a la cara posterior de los bronquios principales y se mezclan el plexo pulmonar posterior. b. NERVIOS INDIRECTOS. Provienen del ganglio cervicotorácico derecho e izquierdo, llegan al plexo cardiaco; se mezclan con las fibras vagales largas y forman el plexo pulmonar anterior. 471 Ibíd. p. 1178 Omar Campohermoso Rodríguez 115 Pleuras Las pleuras (gr. pleura = costado, lado del cuerpo), son las envolturas serosas del pulmón, destinadas a facilitar sus movimientos. Presenta una hoja visceral (cubre a cada pulmón) y otra parietal (aplicada a la pared torácica interna). Estas dos hojas se continúan entre sí a nivel del hilio. Conforman entre ambas un espacio virtual, denominado cavidad pleural.[472] Hoja Visceral Es delgada, transparente y cubre sin interrupción toda la superficie del pulmón (excepto a nivel del hilio), proporciona un aspecto brillante y pulido. Hoja Parietal Cubre las paredes de la celda que contiene el pulmón, esta celda presenta una porción:[473] 1. COSTAL. Esta parte de la pleura se encuentra en relación: a. POR DELaNTE. El esternón, el músculo triangular del esternón o transverso del tórax y los vasos torácicos o mamarios internos. B. LaTERaLMENTE. Las costillas y los espacios intercostales. C. POR DETRÁS. El flanco o partes laterales de la columna vertebral. D. HaCIa aBaJO. Se aplica a la pleura parietal diafragmática. Formándose así la zona muda de la pleura. 2. MEDIASTÍNICA. Cubre los órganos del mediastino desde el esternón hasta la columna vertebral. Estos órganos son: a. EN EL MEDIaSTINO aNTERIOR. i. A LA DereCHA. El pericardio, el nervio frénico, los vasos diafragmáticos superiores o pericardiofrénicos, los vestigios del timo, los troncos braquiocefálicos arterial y venoso derechos y las venas cavas superior e inferior. ii. A LA iZQUierDA. El pericardio, el cayado o arco de la aorta, la carótida primitiva o común, el neumogástrico o vago izquierdo, el nervio frénico izquierdo y el tronco braquiocefálico venoso izquierdo. B. EN EL MEDIaSTINO POSTERIOR. i. A LA DereCHA. La tráquea, el esófago, la ácigos mayor y el neumogástrico derecho. ii. A LA iZQUierDA. La aorta torácica o descendente, el esófago, la hemiácigos y el conducto torácico. La pleura mediastínica forma: entre el esófago y la ácigos mayor (a la derecha) el fondo de saco interacigoesofágicos y entre el esófago y la aorta (a la izquierda) el fondo de saco interaórticoesofágico. 3. DIAFRAGMÁTICA. Cubre todo el diafragma. 4. CúPULA PLEURAL. Cubre el vértice del pulmón. La cúpula sobresale 2 a 3 cm del extremo anterior de la primera costilla, alcanza la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical. Está fijada por estructuras dominadas aparato suspensor o “hamaca del ganglio estrellado”. El aparato suspensor de la cúpula pleura se encuentra constituido por: a. MÚSCULO. El escaleno inferior o imo o mínimo, se origina en la apófisis transversa de la 7º vértebra cervical y se inserta en la cúpula pleura y en el borde interno de la primera costilla. B. LIGaMENTOS. Los ligamentos: 1) vertebropleural (pleuromembranoso o fascia de Sibson), se origina en las láminas: prevertebral y pretraqueal y se inserta en la cúpula pleural, y 2) ligamento costopleural, se originan en cuello de la primera costilla y se 472 Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana, Moscú: Ed. Mir; 1984. t. II, p. 155 - 168 473 Rouviere H. Anatomía Humana. Op, Cit., p .328 Anatomía Humana Práctica 116 dirige a la cúpula pleural. Los ligamentos, el músculo y la 1º costilla forma la depresión suprarretropleural. c. FASCIA SUPRAPLEURAL DE SIBSON. Denominado también diafragma cervicotorácico, es dependiente de la fascia endotorácica que cubre la cúpula pleural. Se fija en el borde interno de la 1º costilla y el borde anterior de la apófisis transversa de la 7º vértebra cervical. Senos o Recesos Pleurales Son ángulos formados por la reflexión de la pleura parietal de una pared a otra: 1. SENOCOSTODIAFRAGMÁTICO. Es el ángulo de unión de la pleura costal con la pleura diafragmática. 2. SENOS COSTOMEDIATÍNICO ANTERIOR Y EL SENO COSTOMEDIATÍNICO POSTERIOR. Es el ángulo de unión de la pleura costal con la pleura mediastínica. 3. SENO. FRENICOMEDIASTÍNICO. Es el ángulo de unión de la pleura diafragmática y mediastínica. PLEURAS PULMONARES: 1. PULMÓN DERECHO, 2. PULMÓN IzQUIERDO ( (LATARJET) Senos o Recesos Pleurales Son ángulos formados por la reflexión de la pleura parietal de una pared a otra: 1. SENO COSTODIAFRAGMATICO. Es el ángulo de unión de la pleura costal con la pleura diafragmática. 2. SENO COSTOMEDIASTINICO ANTERIOR Y EL SENO COSTOMEDIASTINICO POSTERIOR. Es el ángulo de unión de la pleura costal con la pleura mediastínica. 3. SENO FRENICOMEDIASTINICO. Es el ángulo de unión de las pleuras diafragmática y mediastínica. Fascia Subpleural o Fascia Endotorácica Es una hoja conjuntiva interpuesta por fuera de la pleura parietal, entre ésta y las paredes de la caja torácica. Es prácticamente inexistente a nivel del diafragma y contiene zonas de adherencia. La pleura se halla adherida a la pared, por medio de ésta fascia a: 1. POR DELANTE. A nivel del músculo transverso del esternón y los cartílago costales. 2. POR DETRÁS. El ángulo posterior de las costillas y la columna vertebral. 3. POR DEBAJO. Zonas de adherencia costales inferiores (12° costilla), Omar Campohermoso Rodríguez 117 Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. a. PLEURa VISCERaL. Irrigada por las arterias bronquiales. B. PLEURa PaRIETaL. Irrigada por las arterias: torácica interna, intercostales posteriores y anteriores, mediastínicas y pericardiofrénicas. 2. VENAS. Son satélites de las arterias. 3. LINFÁTICOS. a. PLEURa VISCERaL. Los linfáticos de ésta membrana se confunden con los linfáticos de los pulmones. B. PLEURa PaRIETaL. Los de la pleura parietal drenan los vasos linfáticos de la pared, que a la vez son tributarios de los nódulos linfáticos paraesternales, intercostales y frénicos superiores. 4. NERVIOS. a. PLEURa VISCERaL. Inervada por el plexo pulmonar. B. PLEURa PaRIETaL. Inervada por los nervios intercostales, frénicos y del simpático. PLEURAS PULMONARES: 1. PULMÓN DERECHO, 2. PULMÓN IzQUIERDO (LATARJET) PROYECCIÓN TOPOGRÁFICA PULMONAR Proyección de los Pulmones 1. PROYECCIÓN DEL VÉRTICE. a. aNTERIOR. Se encuentra de 3 a 5 cm por encima de las clavículas y se encuentran en relación con un triángulo limitado por el esternocleidomastoideo por delante, la clavícula por debajo y el trapecio por detrás. B. POSTERIOR. La parte posterior de los vértices pulmonares no sobrepasan la cavidad torácica, correspondiendo a la VII vértebra cervical o prominente. 2. PROYECCIÓN DE LOS BORDES. a. BORDES aNTERIORES. Partiendo de los vértices, son primeramente convergentes, encontrándose el del lado derecho e izquierdo a la altura del ángulo esternal de Louis, Anatomía Humana Práctica 118 desciende luego, verticalmente por detrás del esternón muy próximo hasta la inserción de la IV costilla. A partir de aquí: i. BORDE DERECHO. Sobrepasa la línea media y llega hasta la inserción de la V costilla, luego se encorva paulatinamente y en el borde de la VI se hace inferior, pero aun se encuentra por detrás del esternón. ii. BORDE IZQUIERDO. A nivel del IV cartílago costal, se dirige hacia fuera, hasta la VI costilla, en donde se hace inferior, formando así una escotadura, denominado la escotadura cardiaca. B. BORDES INFERIORES PULMONARES. Se dirigen desde la parte anterior, oblicuamente hacia abajo y detrás. Sus relaciones son: i. EN LA LÍNEA MAMARIA. Borde superior de la VII costilla. ii. EN LA LÍNEA AXILAR. VIII costilla. iii. EN LA LÍNEA ESCAPULAR. IX costilla, y termina al nivel de la apófisis espinosa de la XI vertebral dorsal o torácica. El borde izquierdo comienza al nivel de la línea mamaria izquierda debido a la escotadura cardiaca. C. BORDES POSTERIORES. Los bordes posteriores pulmonares descienden paralelamente por los lados de la columna vertebral desde la I a la XI vertebral dorsal o torácica. Proyección de las Cisuras 1. CISURAS DEL PULMÓN DERECHO. La más larga se inicia a nivel de la III dorsal o torácica, se dirige hacia abajo y hacia delante para terminar cerca del esternón al nivel de la VI costilla (cisura oblicua). Desde ésta cisura, un poco por detrás de la línea axilar posterior, parte otra cisura horizontal, que termina hacia delante cerca del esternón a la altura del III espacio intercostal derecho (cisura horizontal). 2. CISURA DEL PULMÓN IzQUIERDO. En el pulmón izquierdo existe solo una cisura de trayecto y proyección simétrica al de la cisura oblicua derecha. Proyección de la Pleura 1. PROYECCIÓN ANTERIOR. El perfil del fondo de saco pleural anterior parte de la articulación de la I costilla con el mango esternal, desciende luego. a. EN EL LADO DERECHO. Sobrepasa la línea media para quedar por detrás del esternón; luego a la altura de la articulación del VI cartílago costal derecho con el esternón, se desvía hacia fuera y cruza la línea axilar media a la altura de la IX costilla. b. EN EL LADO IZQUIERDO. Después de su inicio superior, próximo al derecho, el fondo de saco pleural anterior se va alejando del esternón (sobre todo a nivel del IV cartílago costal izquierdo) y cruza la V costilla entre diez y quince mm del esternón, siguiendo hacia fuera. 2. PROYECCIÓN POSTERIOR. a. EN EL LADO DERECHO. El fondo de saco pleural comienza a nivel de la XI articulación transverso costal, se dirige horizontalmente hasta la línea axilar posterior y luego se hace ascendente, reuniéndose con el fondo de saco pleural anterior en la línea axilar. b. EN EL LADO IZQUIERDO. El fondo de saco pleural se encuentra un poco más bajo que el derecho. Fisiología Respiratoria La función principal del aparato respiratorio es suministrar oxígeno (O2) a la sangre arterial y eliminar anhídrido carbónico (CO2) de la sangre venosa mixta contenida en la arteria pulmonar (intercambio gaseoso o Hematosis). Depende del funcionamiento integrado de cuatro eslabones diferentes: Omar Campohermoso Rodríguez 119 1. VENTILACIÓN ALVEOLAR (V.A.). Es un proceso mecánico automático, rítmico y regulado por el SNC. Es la renovación periódica del gas alveolar, para lo cual es necesario que un determinado volumen de aire (volumen corriente) alcance los alvéolos más periféricos a través del árbol traqueobronquial. 2. DIFUSIÓN ALVEOLOCAPILAR. Es el movimiento de las moléculas de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz capilar, a través de la membrana alveolocapilar; 3. PERFUSIÓN CAPILAR. Es necesario un flujo constante de determinado volumen minuto de sangre (gasto cardíaco) a través de la circulación capilar pulmonar. 4. RELACIÓN VENTILACIÓN/PERFUSIÓN (V. A/Q.). La eficacia del intercambio de gases es máxima cuando dicha relación equivale a la unidad. Es decir, cuando la cantidad (L/min) de ventilación que recibe cada unidad alveolar es similar a la cantidad de flujo capilar que la perfunde. Existen dos componentes adicionales que, aunque no estrictamente pulmonares, influyen sobre la respiración, entendida como el conjunto de mecanismos que permiten el intercambio de gases entre una célula viva y su medio ambiente: 1. CONTROL DE LA VENTILACIÓN. Adecua la ventilación a las necesidades metabólicas (consumo de O2 y producción de CO2), 2. SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO. Es imprescindible para aportar energía (O2) al metabolismo celular periférico. Depende de dos elementos fundamentales: a. Uno transportado (contenido arterial de O2 ) y b. Otro transportador (gasto cardíaco). Ventilación Alveolar La ventilación alveolar (V.A.) determina la renovación cíclica del volumen de gas alveolar, para lo cual es necesario: • Un sistema conductor (árbol traqueobronquial). • Una fuerza motriz capaz de generar el flujo inspiratorio y vencer Mecánica Ventilatoria La ventilación pulmonar se realiza mediante la inspiración y la espiración,fenómeno que tiene lugar por la contracción y relajación de los músculos respiratorios que movilizan el tórax y los pulmones, el volumen de la caja torácica aumenta, la presión alveolar se hace inferior a la atmosférica y aparece el flujo inspiratorio. La relajación de los músculos inspiratorios y las propiedades elásticas del parénquima pulmonar provocan el retorno pasivo a la posición inicial y el flujo espiratorio. 1. VC. El volumen de aire que entra en los pulmones con cada inspiración normal (500 mL aproximadamente) se denomina volumen corriente o tidal volumen (VT). 2. CPT. Cuando los pulmones se hallan totalmente distendidos, la cantidad de aire que contienen (5800 mL) constituye la capacidad pulmonar total: VRI + VC + VRE 3. VR. Tras una espiración máxima (a partir del CPT), el volumen de aire (1200 mL) que permanece atrapado en el interior del tórax es el volumen residual. 4. CV. La cantidad espirada (4600 mL) es la capacidad vital. 5. CRF. La cantidad de aire contenida en los pulmones al final de una espiración normal (3500 mL) se denomina capacidad residual funcional y equivale a la suma del VR y del VRE. 6. VRI. El volumen de reserva inspiratoria, es el volumen máximo de aire que se pude inspirar por encima de una inspiración normal o tranquila y equivale a 3000 mL. Anatomía Humana Práctica 120 7. VRE. El volumen de reserva espiratoria, es el volumen máximo de aire que se puede espirar después de una espiración normal y corresponde a 1100 mL. 8. VRM. El producto del CV (500 mL) por la frecuencia respiratoria (15/min) equivale al volumen de aire movilizado por el parénquima pulmonar en un minuto o volumen respiratorio minuto; en el individuo sano, su valores de unos 7.500 mL/min aproximadamente. 9. VA. Dado que el volumen de aire que ventila el espacio muerto anatómico (150 mL) no interviene en el intercambio de gases, la ventilación realmente efectiva, o ventilación alveolar, equivale a 5.000 mL/min aproximadamente [(500 - 150) × 15]. BRONQUIOS Y VASOS PULMONARES PULMÓN DERECHO PULMÓN IZQUIERDO Bronquios Apical (1) Posterior (2) Anterior (3) Apico-posterior (1-2) Anterior (3) Lóbulo Sup. Medial (4) Lateral (5) Superior (4) Inferior (5) Lóbulo Med. Língula Apical (6) Medial (7) Anterior (8) Lateral (9) Posterior (10) Apical (6) Medial-Anterior (7-8) Lateral (9) Posterior (10) Lóbulo Inf. Arterias Apicoposterior o Mediastínica Anterior (Cisural) Anterior (Mediastínica anterior) Apicoposterior (Mediastínica posterior) Lóbulo Sup. Superior Lateral Lingular (Lingular cisural) Lóbulo Med. Língula Apical Medial Anterior Lateral Posterior Apical Medial-Anterior Lateral Posterior Lóbulo Inf. Venas Raíz superior: T. Mediastínico T. Cisural superior T. Interlobar anterior Raíz superior: Apicoposterior o Tronco Central Anterior o Interculmino-Lingular Lóbulo Sup. Raíz inferior: Medial Mediastínica Cisural inferior Raíz inferior: Lingular o Intersegmentaria Lingular Caudal Mediastínica subpleural Lóbulo Med. Língula Raíz superior: Interapicobasal Raíz superior: Interapicobasal Lóbulo Inf. Raíz inferior: intersegmentaria de la base Raíz inferior: intersegmentaria de la base Omar Campohermoso Rodríguez 121 Tercera Parte Pared Anterolateral del Abdomen 36º Lección Anatomía Humana Práctica 122 Abdomen. Pared Anterolateral de abdomen: • Músculos: Oblicuos, transverso y recto • Conducto inguinal: Paredes y anillos • Fascias: Toracolumbar Objetivos de la práctica: • Describir e identificar las estructuras anatómicas que forman la pared anterolateral del abdomen. • Describir e identificar los músculos oblicuo externo, interno, transverso, recto del abdomen y piramidal. • Describir e identificar el conducto inguinal, sus anillos y paredes. • Describir y comparar el contenido del conducto inguinal masculino y femenino. • Explicar la importancia morfo-funcional y su aplicación clínica médico- quirúrgica. Tarea Teórica. 1. Dibujar la división topográfica del abdomen en 9 cuadrantes. 2. Dibujar los triángulos de J. Petit y el tetrágono de Grinfelt. 3. Dibujar el anillo inguinal superficial y la pared posterior. 4. Definir: Hernia inguinal directa e indirecta, umbilical, epigástrica y lumbar. Omar Campohermoso Rodríguez 123 Pared Anterolateral del Abdomen El abdomen (lat. Abdere = esconder), denominada caja de Pandora (caja de sorpresas) por los antiguos cirujanos, está separado del tórax por el músculo diafragma, en él se encuentran los órganos del tubo digestivo, sus glándulas anejas, los riñones, el bazo. La pelvis continuación inferior del abdomen, está formada por los huesos ilíacos y el sacro; contiene a los órganos sexuales, tanto masculino como femeninos, además del recto y la vejiga. Es de suma importancia el conocimiento anatómico del abdomen; porque aquí confluyen muchas especialidades médicas, como ser: la gastroenterología clínica y quirúrgica, nefrología, urología, hepatología, endocrinología y ginecología. La pared anterolateral del abdomen está constituida por: 1) piel, 2) la fascia superficial de Camper, 3) tejido celular subcutáneo, 4) la fascia profunda membranosa de Scarpa, 5) la fascia del oblicuo externo y 6) los músculos: a) recto del abdomen, b) piramidal, c) transverso del abdomen, d) oblicuo interno o menor del abdomen y e) oblicuo externo o mayor del abdomen.[474] Recto del Abdomen Es un músculo poligástrico, par, alargado, aplanado y grueso; extendido a lo largo de la línea media, separados sus vientre por tendones intermedios en número variable (generalmente tres) desde el pubis a la parte anteroinferior del tórax. Pertenece a los músculos largos del abdomen. 1. INSERCIONES. a. SUPERIORES. Se inserta por tres digitaciones o lengüetas: i. DiGiTACiÓN O LeNGÜeTA eXTerNA O LATERAL. La más ancha se inserta en la cara externa y el borde inferior de la mitad externa del 5º cartílago costal y extremidad de la V costilla. ii. DiGiTACiÓN O LeNGÜeTA MeDiA. Termina en la cara externa y borde inferior del 6º cartílago costal. iii. DiGiTACiÓN O LeNGÜeTA iNTerNA O MeDiAL. Cara externa y el borde del 7º cartílago costal, ligamento condroxifoideo y cara anterior del apéndice xifoides. B. INFERIORES. i. CUerPO DeL PUBiS. Parte anterior del borde superior y cara anterior del pubis (de la espina o tubérculo a la sínfisis). ii. SÍNFiSiS DeL PUBiS. Cara anterior de la sínfisis. El tendón del recto mayor se divide en dos haces: 1. HAZ iNTerNO. Se entrecruzan en la cara anterior de la sínfisis con las del lado opuesto. 2. HAZ eXTerNO. De éste se desprende un haz llamado ligamento de Henle, su base se inserta en la espina del pubis y en la cresta pectínea. Este ligamento es reforzado por fibras del tendón conjunto. 474 Moore K. Dalley A. Anatomía. 5º ed. México: Ed. Médica-Panamericana,2007, p. 196 Anatomía Humana Práctica 124 2. IRRIGACIÓN. El músculo recto del abdomen se encuentra irrigado por las arterias epigástricas superior e inferior, e intercostales. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales, lumbares, iliohipogástrico e ilioinguinal. 4. ACCIÓN. Las acciones de éste músculo son: 1) flexión del tórax sobre la pelvis cuando permanece fijo el pubis y 2) dobla la pelvis sobre el tórax, cuando permanecen fijas las costillas. Cada uno de los rectos se halla en una vaina aponeurótica dependiente del oblicuo mayor, menor y transverso, excepto la parte superior donde se inserta el pectoral mayor. Entre ambos músculos se halla la línea blanca. Piramidal Es un músculo constante, de forma triangular y de base inferior situado por delante de la parte inferior del músculo recto mayor o del abdomen. Se extiende del pubis a la línea blanca. 1. INSERCIONES. Se inserta en el pubis y en la cara anterior de la sínfisis, junto con las del recto mayor o del abdomen y el oblicuo mayor o externo del abdomen del lado opuesto. Las fibras terminan en la cara lateral de la línea blanca o alba. Este músculo se encuentra incluido en la vaina delmúsculo recto del abdomen, que se forma por la aponeurosis de los músculos anchos del abdomen. 2. IRRIGACIÓN. Arterias cremastérica y epigástrica inferior. 3. INERVACIÓN. Nervios lumbares, iliohipogástrico e ilioinguinal. 4. ACCIÓN. La acción del músculo piramidal es tensar la línea blanca o alba del abdomen. Transverso del Abdomen Es el más profundo de los tres músculos planos y anchos de la pared abdominal. Lleva su nombre por la dirección de sus fibras perpendiculares al eje vertical.[475] Es de forma semicilíndrica. Ocupa la mitad lateral de la pared abdominal. 1. INSERCIONES. Se origina, de arriba hacia abajo: a. COSTAL. De la cara interna o medial de la porción cartilaginosa de las 6 últimas costillas (en éste punto sus dientes musculares se entremezclan con los dientes de la porción costal del diafragma). B. LUMBAR. Del vértice de las apófisis transversas de las vértebras lumbares, a través de una lámina tendinosa llamada fascia toracolumbar o aponeurosis posterior del transverso. C. ILIACA. De la mitad o de los dos tercios anteriores del labio interno de la cresta ilíaca y D. INGUINAL. Del tercio externo del arco femoral o ligamento inguinal. Las fibras musculares se dirigen horizontalmente hacia delante, se continúan con una lámina tendinosa, la fascia anterior del transverso, que forma la línea semilunar de Spiegel; ésta se inicia en el borde del xifoides por detrás del recto del abdomen y termina en el pubis por fuera de la espina o tubérculo pubiano. La lámina tendinosa anterior pasa por detrás del recto del abdomen en sus tres cuartos superiores y por delante en el restante. 475 Orts Llorca F. Anatomía Humana. 3º ed. Barcelona: Ed. Científico – Médica; 1963. t. I, p. 615 Omar Campohermoso Rodríguez 125 Los haces inferiores del transverso que nacen en el arco femoral o ligamento inguinal se unen a las fibras del oblicuo menor o interno para formar el tendón conjunto u hoz inguinal. Y algunas fibras junto a otras del oblicuo menor o interno forman el cremáster externo. El tendón conjunto u hoz inguinal se inserta: 1) en el pubis y en la sínfisis, por delante del recto mayor, 2) en la espina del pubis y 3) en la cresta pectínea o pecten, por intermedio del ligamento lacunar de Gimbernat. 2. IRRIGACIÓN. Arterias epigástricas, superior e inferior, musculofrénica. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales, nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal. 4. ACCIÓN. Es un músculo de la prensa abdominal; aplana la pared del abdomen; acerca las porciones inferiores del tórax. Oblicuo Interno o Menor del Abdomen Es un músculo ancho, de forma triangular aplicado sobre el transverso. Sus fibras se extienden desde la cresta ilíaca hacia las últimas costillas, la línea blanca o alba y el pubis.[476] 1. ORIGEN. Se origina en: a. INGUINAL. Fibras musculares y tendinosas del tercio externo o lateral del arco femoral o ligamento inguinal. B. ILIACA. De los tres cuartos anteriores del intersticio de la cresta iliaca. C. TENDINOSA. A través de una lámina tendinosa del un cuarto posterior de la cresta ilíaca. D. LUMBAR. De la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar. Desde aquí se extienden en forma de abanico y terminan en una línea de inserción que va desde las últimas costillas al pubis. 2. INSERCIÓN. a. FIBRaS POSTERIORES. Oblicuas hacia arriba y adelante, se fijan en el borde inferior y en el vértice de los cuatro últimos cartílagos costales. B. FIBRaS MEDIaS. Se continúan por una lámina tendinosa (fascia o aponeurosis del oblicuo menor) a la línea blanca. La fascia se confunde en la parte inferior de esta línea blanca, con el límite externo de la fascia del transverso. Al nivel de los dos tercios superiores y a lo largo del borde externo del recto del abdomen, el músculo se divide en dos hojas: i. ANTeriOr. Uniéndose a la fascia del oblicuo externo, pasa por delante del recto del abdomen. ii. POSTeriOr. Uniéndose a la fascia del transverso, pasa por detrás del recto del abdomen. El tercio inferior restante de la fascia del oblicuo interno se fusiona totalmente con la del oblicuo externo y pasa por delante del recto del abdomen. C. FIBRaS INFERIORES. Nacen del arco femoral y se proyectan primero por encima y luego por detrás del cordón o del ligamento redondo; se une a las fibras del transverso para formar el tendón conjunto u hoz inguinal insertándose así en el pubis y en la cresta pectínea o pecten. Las fibras más inferiores forman el cremáster. 3. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales, epigástrica inferior, epigástrica superior y musculofrénica. 4. INERVACIÓN. Nervios intercostales, nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal. 5. ACCIÓN. Es un músculo de la prensa abdominal; cuando se contrae de un lado gira el tronco hacia éste. 476 Ibíd. p. 620 Anatomía Humana Práctica 126 MÚSCULO CREMASTER. (gr. kremánnynai = suspender, sostener) Se origina del oblicuo interno y transverso, produce el reflejo cremasteriano por estimulo del la región interna de muslo, las bolsas escrotales ascienden, están inervados por el genitofemoral. Tiene dos haces: 1. HAZ EXTERNO O ILÍACO. Conformado por haces del oblicuo interno, se inserta en el arco femoral o ligamento inguinal. Desde aquí desciende por la cara anteroexterna de la túnica fibrosa del cordón y de las bolsas. Formando asas de concavidad superior. 2. HAZ INTERNO PUBIANO. Formado por las fibras provenientes del asa del cremáster externo y reunidos en la cara interna del cordón, y en su trayecto ascendente se inserta en la espina o tubérculo del pubis. Oblicuo Externo o Mayor del Abdomen Es un músculo delgado, ancho, muscular por detrás y tendinoso por delante y el más superficial de la pared anterolateral o anteroexterna del abdomen. Se extiende de la pared torácica a la línea blanca o alba, al pubis, al arco femoral o ligamento inguinal y a la cresta ilíaca.[477] 1. INSERCIONES. a. ORIGEN O INSERCIONES COSTaLES. Se origina por 7 a 8 digitaciones musculares y tendinosas en la cara externa o lateral y el borde inferior de las 7 u 8 últimas costillas (5º a la 12º costilla). Las digitaciones se engranan con las del serrato anterior (por arriba, de la 6º-9º costillas) y las lengüetas de origen costal del dorsal ancho (por abajo, desde la 9º a la 12º costillas). Desde éstas inserciones las: i. FiBrAS SUPeriOreS. Se dirigen a la línea media para formar la línea alba. ii. FiBrAS MeDiAS. Oblicuamente hacia abajo y hacia adentro hasta el pubis. iii. FiBrAS iNFeriOreS. Descienden verticalmente a la cresta iliaca y al ligamento inguinal. Las fibras musculares se continúan con fibras tendinosas que se reúnen en una lámina denominada: fascia o aponeurosis del oblicuo externo o mayor. B. INSERCIÓN TERMINaL DE La FaSCIa DEL OBLICUO. Termina en: i. FiBRAS SUPERiORES, iNSERCiONES EN LA LÍNEA BLANCA O ALBA. Por delante, la fascia del oblicuo mayor o externo juntamente con la del oblicuo interno o menor, pasan por la cara anterior del recto del abdomen y se entrecruzan con las del lado opuesto. ii. FiBRAS MEDiAS, iNSERCiONES PUBiANAS. Las inserciones pubianas se efectúan por medio de tres cintillas oblicuas hacia abajo y hacia adentro llamadas pilares del orificio externo o superficial del conducto inguinal o anillo inguinal superficial, y por medio del arco femoral o ligamento inguinal. Los pilares del conducto inguinal son continuación de fibras que vienen de la VIII o de la IX y a veces de la X costillas. 1. PiLAR EXTERNO O LATERAL. Se inserta en la espina o tubérculo del pubis. Prolongándose a la cara anterior del hueso. 2. PiLAR iNTERNO O MEDiAL. Pasa delante de la extremidad inferior del recto mayor y del piramidal, se entrecruza en la línea media con el del lado opuesto y termina en la cara anterior del pubis y en la espina o tubérculo pubiano del lado opuesto. 3. PiLAR POSTERiOR O LiGAMENTO DE COLLES O LiGAMENTO REFLEJO. Desciende por detrás del pilar interno cruza la línea media y se inserta: 477 Ibíd. p. 623 OmarCampohermoso Rodríguez 127 a. En el pubis, desde el ángulo o sínfisis a la espina o tubérculo, por delante del recto y por detrás del pilar interno. b. En la espina o tubérculo del pubis. c. Extremidad interna o medial de la cresta pectínea o pecten. Los pilares interno o medial y externo o lateral son divergentes y forman un espacio de forma triangular. Mismo que se transforma en un orificio casi circular por el pilar posterior o ligamento reflejo de COLLES que cierra la extremidad inferior de ésta abertura, y por las fibras arciformes o intercolumnares. Este orificio se denomina anillo inguinal superficial u orificio superficial del conducto inguinal. iii. FiBRAS iNFERiORES, iNSERCiONES iLiACAS. El oblicuo externo se inserta en la mitad anterior del labio externo de la cresta ilíaca. Las fibras posteriores que se insertan en la cresta ilíaca, están separadas generalmente del dorsal ancho por un intervalo de forma triangular llamado: TRIÁNGULO DE J.L. petit O TRIÁNGULO LUMBaR. A éste nivel la pared abdominal sólo está formado por el oblicuo interno y el transverso del abdomen, por lo que se constituye en un punto débil y potencialmente herniario (variedad de hernia lumbar). iv. FiBRAS iNFERiORES, iNSERCiÓN EN ARCO FEMORAL. Se inserta a lo largo del ligamento inguinal o arco femoral. c. FIBRAS ARCIFORMES. Algunas fibras del músculo oblicuo mayor o externo se extienden sobre el tendón aponeurótico de este músculo, denominándose fibras arciformes o intercolumnares, se dividen en dos: i. FiBrAS ArCiFOrMeS O iNTerCOLUMNAreS eXTerNAS O LATerALeS. Parten de la espina ilíaca anterosuperior y de la parte externa del arco femoral o ligamento inguinal, para aplicarse luego sobre la cara anterior de la fascia del oblicuo externo, describiendo curvas de concavidad superoexterna o superolateral. ii. FiBrAS ArCiFOrMeS O iNTerCOLUMNAreS iNTerNAS O MeDiALeS. Son inconstantes. Proceden del oblicuo externo del lado opuesto, en su trayecto describen una concavidad inferointerna o inferomedial, redondeando el ángulo superior del orificio externo del conducto inguinal o anillo inguinal superficial. 2. IRRIGACIÓN. Arterias intercostales (Th5 - Th12), torácica lateral, epigástrica superficial y circunfleja iliaca superficial. 3. INERVACIÓN. Nervios intercostales (Th5 – Th12) y nervio lumbar (L1), los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. 4. ACCIÓN. Es un músculo de la prensa abdominal; al contraerse de un lado, gira el tronco hacia el lado opuesto; la contracción bilateral con la pelvis fija, tira del tórax e inclina la columna vertebral. De manera conjunta, la principal función de los músculos de la pared anterolateral del abdomen es: comprimir las vísceras abdominales, interviniendo así, en la acto de la micción, la defecación, la espiración forzada, el vómito y el parto. 5. MASA TENDINOSA O FIBROSA PREPUBIANA. Se asigna ésta denominación a los fascículos tendinosos, de los músculos del abdomen, que se confunden parcialmente en una sola masa fibrosa prepubiana y media. Anatomía Humana Práctica 128 ARCO FEMORAL DE FALOPIO, LIGAMENTO INGUINAL DE POUPART O VESALIUS[478] Es una cuerda fibrosa que se extiende de la espina ilíaca anterosuperior al tubérculo o espina del pubis, está compuesta por dos clases de fibras y dos ligamentos: 1. FIBRAS PROPIAS. Constituyen el ligamento inguinal externo de Henle. Que va desde la espina ilíaca anterosuperior a la espina o tubérculo del pubis. 2. FIBRAS DE LA FASCIA O APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO. Que van al arco femoral o ligamento inguinal, se enrollan de adelante hacia atrás y de afuera hacia dentro, formando un canal de concavidad superior. El fondo está ocupado por las fibras propias. Presenta dos vertientes: a. VERTIENTE ANTERIOR. Se continúa con la fascia del oblicuo externo o mayor. b. VERTIENTE POSTERIOR. El ligamento inguinal. 3. LIGAMENTO ILIOPÚBICO O CINTILLA ILIOPECTINEA DE THOMPSON. Va de la espina ilíaca anterosuperior a la espina o tubérculo del pubis, pero algunos llegan hasta la línea blanca o alba, situándose por detrás del músculo transverso, del tendón conjunto u hoz inguinal y del ligamento de Henle, por delante de la fascia transversalis. Su borde superior es libre y el inferior se une al arco femoral o ligamento inguinal. La cintilla iliopubiana se adhiere mucho a la fascia transversalis, que está por detrás de ella, pero a la mitad externa del arco femoral o ligamento inguinal, la cintilla y la fascia se separan, dejando un espacio por donde discurren los vasos circunflejos ilíacos profundos. No todas las fibras del arco crural o ligamento inguinal terminan en la espina o tubérculo del pubis, algunas se encorvan hacia abajo, atrás y afuera y se van a insertar en la cresta pectínea o pecten, constituyendo el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar. 4. LIGAMENTO LACUNAR O LIGAMENTO DE GIMBERNAT. Lamina fibrosa y triangular. Ocupa el ángulo interno formado entre el borde anterior del hueso coxal y la extremidad interna o medial del arco crural o ligamento inguinal. Limita por dentro el anillo crural. Sus fibras más externas se doblan hacia abajo y se dirigen a lo largo de la cresta pectínea, para formar con el periostio que cubre ésta cresta y la aponeurosis del pectíneo el llamado ligamento pectíneo de Cooper. FASCIAS O APONEUROSIS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL Se dividen en dos: fascia de revestimiento y fascia de inserción. 1. FASCIA DE REVESTIMIENTO. FASCIA TRANSVERSALIS O FASCIA TRANSVERSAL. Es una hoja fascial delgada que recubre la cara profunda de la pared muscular (formada casi en su totalidad por el transverso). La fascia transversalis en su parte superior es celulosa y de difícil diferenciación de la fascia subperitoneal. Los haces de refuerzo de la fascia transversalis son: 1) cintilla iliopubiana, 2) el ligamento de Henle y 3) el ligamento interfoveolar o de Hesselbach. 2. FASCIA DE INSERCIÓN O TENDONES FASCIALES O APONEURÓTICOS. Son láminas tendinosas donde terminan los tres músculos anchos, oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menor y transverso del abdomen. Las láminas llegan a constituir la vaina de los músculos rectos del abdomen y la línea blanca o alba. 478 Campohermoso O. Andreas Vesalius. Padre de la Anatomía Moderna. rev. Cuadernos. Vol, 57, N° 3-2016. Omar Campohermoso Rodríguez 129 FORMACIONES DEPENDIENTES DE LOS MÚSCULOS Y FASCIAS DEL ABDOMEN Vaina de los Músculos Rectos Los músculos rectos se hallan dentro de una vaina fibrosa, de constitución diferente por arriba y por abajo. 1. DOS TERCIOS SUPERIORES. La vaina se halla formada: a. POR DELANTE. La fascia de inserción del oblicuo externo, unida a la hoja anterior de la aponeurosis de inserción del oblicuo interno. b. POR DETRÁS. La fascia de inserción del transverso del abdomen, unida a la hoja posterior de la del oblicuo interno. 2. TERCIO INFERIOR. La vaina se halla formada: a. POR DELANTE. Las láminas tendinosas de los músculos oblicuo externo, interno y transverso del abdomen. b. POR DETRÁS. La vaina está constituida solamente por la hoja profunda de revestimiento del transverso del abdomen (fascia transversalis). La pared anterior de la vaina de los rectos está reforzada hacia arriba por las fibras tendinosas del pectoral mayor. Por abajo la vaina contiene el músculo piramidal. Estructuras dependientes de la Vaina de los Rectos 1. LÍNEA ARQUEADA O ARCO DE DOUGLAS. Es un arco tendinoso de concavidad inferior que constituye el límite entre la porción tendinosa (superiormente) y fibrocelular (inferiormente) de la lámina posterior de la vaina de los rectos. 2. LÍNEA BLANCA O ALBA. Es un rafe tendinoso medio que se extiende entre los músculos rectos, desde la cara anterior de apéndice xifoides hasta el borde superior de la sínfisis pubiana. Está constituida esencialmente por el entrecruzamiento de las fibras tendinosas de los músculos: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. 3. LIGAMENTO INTERFOVEOLARDE HESSELBACH. Cintilla fibrosa, delgada, inconstante, que nace de la extremidad externa o lateral de la línea arqueada o arco de Douglas, desciende confundido con la fascia transversalis, penetra juntamente al ligamento redondo en la mujer y el cordón espermático en el hombre al conducto inguinal. 4. LIGAMENTO DE LYTLE. Constituye la porción más externa o lateral del ligamento interfoveolar de Hesselbach, bordea el anillo profundo del conducto inguinal, por arriba, adentro y abajo. Ombligo El ombligo (lat. umbilicus, gr. ómphalos) es la cicatriz, que resulta de la caída del cordón umbilical a los 5 a 6 días de nacido, se localiza en la parte media de la línea blanca o alba (en el niño se encuentra más abajo que en el adulto). El ombligo se utiliza como vía de acceso en las cirugías laparoscópicas El ombligo se presenta bajo la forma de una depresión limitada por: 1. RODETE. El rodete umbilical se continúa por fuera con la piel y hacia adentro se hunde bruscamente para formar las paredes de la cúpula umbilical. La forma del rodete es muy variable, según los individuos, pues tan pronto tiene el aspecto de una media luna, como de una C. 2. SURCO. En ocasiones el surco umbilical no es completo y, en lugares donde falta, el rodete y el mamelón se confunden. 3. MAMELÓN. Ubicado en la parte central. Algunas veces es deprimido. Otras veces forma un mamelón con pequeñas grietas. El ombligo está constituido por una piel delgada y adherente, cuyo tejido celular subcutáneo es de grosor muy variable. Por debajo de estos elementos se encuentran el anillo umbilical abierto en la línea blanca y lleno en su parte inferior por tejido escleroso, donde se adhiere a la piel íntimamente. Anatomía Humana Práctica 130 En el ombligo convergen cuatro cordones fibrosos resultantes de la obliteración de conductos y vasos sanguíneos funcionales en el feto, los mismos son: 1) el uraco, 2) dos arterias umbilicales y 3) la vena umbilical. El ombligo esta inervado por el por el 10º intercostal (Th10) TRIÁNGULO INGUINOABDOMINAL Es una región que se encuentra en la parte inferior y lateral del abdomen, coincide con las fosas ilíacas de la división topográfica del abdomen, contiene al conducto inguinal. También es denominado región inguinal de Petrequin o ilioinguinal de Richet o inguinal de Tillaux.[479] Es el triángulo superior del cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud. Limites Es de forma triangular, se encuentra limitada por: 1. ABAJO. El arco femoral o ligamento inguinal (línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior al tubérculo o espina del pubis). 2. ARRIBA. Una línea horizontal tangente a la espina ilíaca anterosuperior. 3. ADENTRO O MEDIALMENTE. El borde externo o lateral del recto del abdomen. Configuración Externa Se encuentra ocupada por una depresión ancha y poco profunda, denominada, depresión o meseta suprainguinal. Constitución 1. PLANO SUPERFICIAL. Constituida por: 1) la piel, 2) fascia superficial de Camper, 3) panículo adiposo o tejido celular subcutáneo (contiene las ramificaciones de las arterias epigástrica superficial o subcutánea abdominal y circunfleja ilíaca superficial, sus venas y algunos filetes nerviosos provenientes de los ramos cutáneos laterales y anteriores de los nervios intercostales, iliohipogástrico e ilioinguinal y 4) la fascia profunda de Scarpa. 2. FASCIAS. Constituido por la fascia de envoltura del oblicuo externo, ésta última se prolonga hasta las bolsas escrotales. 3. CAPAS SUBFASCIALES. En estas capas subfasciales se encuentra el conducto inguinal. CONDUCTO INGUINAL Es un espacio de 4 a 5 cm, conformado por los planos subyacentes a la fascia. Por este conducto pasan el cordón espermático (hombre) y el ligamento redondo (mujer). El conducto inguinal presenta cuatro paredes y dos orificios.[480] 1. PARED ANTERIOR. Está constituida por tres músculos: a. OBLICUO EXTERNO. b. FIBRAS ARCIFORMES. 2. PARED SUPERIOR. Formada por los haces más inferiores del oblicuo interno y del transverso del abdomen. 3. PARED INFERIOR. Se encuentra constituido por el arco femoral o ligamento inguinal. 4. PARED POSTERIOR. Esta pared está constituida por: el ligamento de Henle, el pilar posterior del conducto inguinal o ligamento de Colles o ligamento reflejo, el tendón conjunto u hoz inguinal, la fascia transversalis o fascia transversa.[481] 479 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. Barcelona: Ed. Salvat; 1927, p. 39 480 Ibíd. p. 55 481 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º ed. Barcelona: Ed. Masson; 2005, p. 515-518 Omar Campohermoso Rodríguez 131 a. LIGAMENTO DE HENLE. Es una expansión lateral del tendón del recto del abdomen, termina en la espina o tubérculo del pubis y en la cresta pectínea o pecten. b. LIGAMENTO REFLEJO DE COLLES O PILAR POSTERIOR. Proviene del oblicuo externo del lado opuesto, se encuentra detrás del pilar interno y termina en el pubis (ángulo de la espina y la cresta pectínea o pecten) c. TENDÓN CONJUNTO U HOZ INGUINAL. Procede de la reunión de las fibras del oblicuo interno y del transverso. Es oblicua hacia abajo y adentro. Termina en la cresta pectínea (delante del ligamento de Henle), espina o tubérculo del pubis y en el ángulo del pubis. d. FASCIA TrANSVerSALiS. Recubre la cara profunda de la capa músculo-tendinosa de la pared anterolateral del abdomen. A nivel del conducto inguinal se encuentra por detrás del transverso, tendón conjunto u hoz inguinal, ligamento de Henle y del recto del abdomen. Forma la vaina fibrosa del cordón, dentro de ella asciende los vasos epigástricos. Esta fascia es reforzada por ligamento de Hesselbach o interfoveolar y la cintilla iliopubiana. i. LiGAMeNTO iNTerFOVeOLAr De HeSSeLBACH. Constituido por fibras de la fascia del transverso contralateral, se desprende del segmento externo del arco de Douglas, desciende por detrás de los vasos epigástricos hacia el orifico profundo del conducto inguinal, rodea al cordón espermático o al ligamento redondo y se pierde en la fascia transversalis por fuera del orifico profundo del conducto. El ligamento de Lytle es el reforzamiento lateral del ligamento interfoveolar que bordea el anillo inguinal profundo. ii. CiNTiLLA iLiOPÚBiCA. Se extiende de la espina iliaca anterosuperior a la espina o tubérculo del pubis y a la línea blanca. Forma parte del arco femoral, pasa por debajo del anillo profundo y se dividen dos fibras: 1) las de la espina del pubis y 2) las de la línea alba. iii. PUNTO DÉBiL. Se denomina punto débil de la pared, al espacio conformado por: 1) el ligamento de interfoveolar o Hesselbach (por fuera), 2) el tendón conjunto u hoz inguinal (por dentro) y 3) la cintilla iliopubiana (por abajo). En éste punto la pared posterior solamente está conformada por la fascia transversalis o fascia transversal. Es el punto de las hernias inguinales directas. iv. TriÁNGULO De HeSSeLBACH. Está formado por: 1) recto del abdomen (por dentro), 2) la arteria epigástrica profunda inferior (por fuera) y 3) el ligamento inguinal (por debajo). Es también punto de hernias inguinales directas. Es la contraparte anglosajona del punto débil. 5. ORIFICIO O ANILLOS INGUINALES. a. EL ORIFICIO O ANILLO SUPERFICIAL DEL CONDUCTO INGUINAL. Está comprendido entre dos haces tendinosos del oblicuo mayor o externo del abdomen (los pilares interno o medial y externo o lateral). B. ORIFICIOS PROFUNDO DEL CONDUCTO INGUINaL. El borde libre del orificio profundo está formado por la reflexión de la fascia transversalis, hacia abajo el borde corresponde al asa del ligamento de interfoveolar o Hesselbach y a la cintilla iliopubiana. C. CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINaL. Contiene el cordón o el ligamento redondo del útero, ramos genitales de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y genitofemoral. Anatomía Humana Práctica 132 PARED ABDOMINAL POSTERIOR La pared posterior del abdomen está constituida por un plano superficial (por detrás) en el que se encuentra el músculo dorsal ancho o latísimo y un planoprofundo compuesto por: 1) el músculo cuadrado lumbar 2) la aponeurosis lumbar o fascia toracolumbar y 3) la fascia del cuadrado lumbar y la fascia del iliopsoas o psoasilíaco (este músculo fue descrito en miembros). Cuadrado Lumbar o Cuadrado de los Lomos Es un músculo aplanado y cuadrangular, que se extiende de la duodécima costilla a cresta iliaca y columna lumbar. Está constituido por tres fascículos. 1. INSERCIONES. a. FaSCÍCULOS COSTOILIaCOS O ILIOCOSTaLES. Se origina por abajo, en la parte más posterior de la cresta iliaca, así como en el ligamento iliolumbar, y se dirigen después casi verticalmente para insertase en el borde inferior de la duodécima costilla. B. FaSCÍCULOS COSTOTRaNSVERSOS. Se extienden desde el borde inferior de la duodécima costilla hasta el extremo lateral del proceso costiforme de las vértebras lumbares. C. FaSCÍCULO ILIOTRaNSVERSO. Se originan del segmento más posterior de la cresta iliaca y del ligamento iliolumbar. Se insertan en los vértices de la apófisis o proceso costiforme de las cuatro primeras vértebras lumbares. 2. IRRIGACIÓN. Arterias subcostal, lumbar e iliolumbar. 3. INERVACIÓN. Recibe ramos nerviosos del duodécimo nervio intercostal, así como de los cuatro primeros pares lumbares. 4. ACCIÓN. Su contracción inclina el raquis hacia su lado cuando toma punto fijo en el hueso iliaco. Eleva lateralmente la pelvis si se fija sobre la columna lumbar y la duodécima costilla. APONEUROSIS LUMBAR O FASCIA TORACOLUMBAR La fascia toracolumbar o aponeurosis lumbar es una lámina triangular que junto a la del lado opuesto toma la forma de un rombo; su base corresponde a las apófisis o procesos espinosos de las últimas vértebras dorsales o torácicas y las cinco vértebras lumbares. La conformación de ésta fascia es la siguiente: 1. PRIMER PLANO. Está constituido por la aponeurosis del músculo dorsal ancho o latísimo del dorso. a. CaRa SUPERFICIaL. La parte superior de ésta cara se encuentra cubierto por el músculo trapecio. B. CaRa PROFUNDa. Cubre el músculo serrato posterior inferior, el oblicuo menor o interno del abdomen y el erector de la columna. 2. SEGUNDO PLANO. Se encuentra conformado por las aponeurosis de los músculos serrato posterior inferior (hacia arriba) y el oblicuo interno o menor (hacia abajo). 3. TERCER PLANO. Está formado por la hoja profunda de la fascia toracolumbar, la cual se continúa hacia fuera o lateralmente como fascia o aponeurosis posterior del músculo transverso del abdomen. Omar Campohermoso Rodríguez 133 Fascia del Cuadrado Lumbar y Fascia Iliaca El plano más profundo de la fascia toracolumbar está conformado por las fascias del cuadrado lumbar y del iliopsoas. La fascia del cuadrado de los lomos o lumbar se extiende sobre la cara anterior de este músculo y la fascia del iliopsoas o fascia iliaca cubre totalmente al músculo del mismo nombre. Región Lumboiliaca Esta región en un espacio de la pared posterior del abdomen que está delimitada por: 1. POR DENTRO. Los cuerpos vertebrales de la columna lumbar. 2.- POR FUERA. Borde externo del cuadrado lumbar. 3. POR ABAJO. Segmento posterior de la cresta iliaca. 4. POR ARRIBA. Borde inferior de la 12° costilla. 5. CONTENIDO. Plexo lumbar y los músculos psoas y cuadrado lumbar. Triángulo o Cuadrilátero Lumbocostoabdominal de Grynfeltt o Lesshaft Este espacio denominado triángulo lumbocostoabdominal o de Grynfeltt, está aplicado a la fascia del transverso y directamente cubierta por el dorsal ancho o latísimo del dorso. Por lo que resulta en un punto débil en la pared y por consiguiente una región herniaria. Sus límites son: [482] 1. POR FUERA O LATERALMENTE. Borde posterior del oblicuo interno. 2. POR DENTRO O MEDIALMENTE. Borde externo o lateral de los músculos espinales o músculo erector de la columna. 3. POR AFUERA Y ARRIBA. La duodécima costilla. 4. POR ARRIBA Y ATRÁS. El serrato menor posteroinferior. 5. CONTENIDO. Contiene la arteria y nervio subcostal La resistencia de la pared del triángulo de Grynfeltt o lumbocostoabdominal es variable; el cuadrado de lumbar cubre la cara anterior de la aponeurosis del transverso en la porción interna del triángulo, por fuera de éste músculo, la pared abdominal solamente está constituida por la fascia posterior del transverso (fascia toracolumbar), cubierta hacia atrás por el dorsal ancho o latísimo del dorso; siendo esta segunda zona el verdadero punto débil de la región. Triángulo Lumbar de J. L. Petit Sus límites son: [483] 1. POR FUERA O LATERALMENTE. Borde posterior del oblicuo externo. 2. POR DENTRO O MEDIALMENTE. Borde externo o lateral del músculo dorsal ancho o latísimo del dorso. 3. POR ABAJO O BASE. La cresta iliaca. A éste nivel la pared abdominal sólo está formado por el oblicuo menor o interno y el transverso del abdomen, por lo que se constituye en un punto débil y potencialmente herniario (variedad de hernia lumbar). 482 Testut L Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. II, p. 30 483 Ibíd. p. 29 Anatomía Humana Práctica 134 División Topográfica de la Pared Abdominal Se traza dos líneas verticales a nivel medioclavicular y medioinguinal, y dos líneas horizontales, la superior a nivel del reborde subcostal y la inferior a nivel de las crestas iliacas: Tórax 1. CLAVICULAR. 2. INFRACLAVICULAR 3. ESTERNAL 4. MAMARIA Abdomen 5. HIPOCONDRIO DERECHO. Hígado y vesícula biliar. 6. EPIGASTRIO. Estómago, esófago abdominal y cardias. 7. HIPOCONDRIO IZQUIERDO. Bazo. 8. FLANCO DERECHO. Colon ascendente. 9. MESOGASTRIO. Asas intestinales. 10 FLANCO IZQUIERDO. Colon descendente. 11. FOSA ILIACA DERECHA. Apéndice, ovario derecho. 12. HIPOGASTRIO. Útero, vejiga y recto. 13. FOSA ILIACA IZQUIERDA. Colon sigmoideo, ovario izquierdo. DIVISIÓN TOPOGRÁFICA DEL ABDOMEN. Según P. L. Mirizzi las proyecciones son:[484] ÁREA ANATÓMICA ORG. COMPRENDIDOS REGIONES PARED ABDOMINAL Tegumentos superficiales, aponeurosis, músculos. Abdominales Conducto umbilical Umbilical Uraco Umbilical o hipogástrica Conducto inguinal inguinoabdominales PERITONEO Cavidad peritoneal Abdominales CAVIDAD ABDOMINAL Epigastrio Hígado y vías biliares Ángulo cólico derecho Hipocondrio derecho Estómago y duodeno Epigástrica Bazo Ángulo cólico izquierdo Hipocondrio izquierdo Mesogastrio Colon ascendente Flanco derecho intestino delgado y mesenterio Colon transverso epiplón Umbilical Colon descendente Flanco izquierdo Hipogastrio Íleon, ciego y apéndice Fosa ilíaca derecha Colon sigmoides Fosa ilíaca izquierda intestino delgado Hipogástrica ESPACIO RETRO PERITONEAL Lateral Cápsulas suprarrenales, riñones, pelvis renales Lumbares derecha e izquierda Uréteres Fosas ilíacas Mediano Páncreas Aorta, cava inferior Prevertebral Simpático, lumbar Ganglios linfáticos preaórticos Hipogástrica 484 Mazzei E. Rozman C. Semiotecnia y Fisiopatología. Buenos Aires: Ed. El Ateneo; 1978. p. 458 Omar Campohermoso Rodríguez 135 Tercera Parte Aparato Digestivo Estómago y Peritoneo 37º Lección Anatomía Humana Práctica 136 Abdomen. Estomago y peritoneo: • Estómago: Tuberosidad mayor y menor, curvaturas • Peritoneo: Omento, ligamentos y mesos Objetivos de la práctica: • Describir e identificar las estructuras anatómicas del estómago y el peritoneo. • Describir e identificar el epiplón mayor y menor, y las transcavidad de los epiplones. • Describir y demostrar las relaciones del estómago con la pared toracoabdominal. • Describir e identificar el cardias y el píloro. • Explicar la importancia morfo-funcional y su aplicación clínica médico- quirúrgica. Tarea Teórica: 1. Dibujar los segmentos del estomago y su irrigación. 2. Indicar la delimitación del espacio semilunar de Traube y Labbe. 3. Indicar las as funciones del estomago. 4. Definir: Omento, meso, ligamento, ulcera péptica, gastritis, síndrome de Zonlliger Ellison, vómito, hematemesis y peritonitis Omar Campohermoso Rodríguez 137 AparatoDigestivo, Estómago El aparato digestivo se divide, clínicamente, en aparato digestivo alto y bajo, el límite de esta división es el ángulo duodenoyeyunal de Treizt. El aparato digestivo alto comprende: la cavidad bucal, la faringe, el estomago y el duodeno. ESTÓMAGO O VENTRÍCULO El estómago o ventrículo (lat. stömachus = ventrículo, donde se cocina la comida; gr. gaster = estomago; lat. venter = vientre, abdomen), es un órgano hueco, musculoserosomucoso, es un segmento dilatado del tubo digestivo que se halla entre el esófago y el duodeno. Consideraciones Generales 1. SITUACIÓN. Está situado en el espacio supramesocólico o celda o logia subfrénica izquierda, constituida por: 1) el diafragma (arriba y afuera), 2) el mesocolon y colon transverso (abajo) y 3) la región celíaca (adentro). Topográficamente la celda subfrénica corresponde al hipocondrio izquierdo y parte del epigastrio. 2. FORMA. El estómago tiene la forma de una letra “J” o también se lo compara con una cornamusa o bota de vino. 3. DIMENSIONES. Mide aproximadamente 25 cm de longitud, de 12 cm de ancho y 8 cm en sentido anteroposterior. 4. CAPACIDAD. Tiene una capacidad de 1000 a 1500 cc (término medio 1300 cc).[485] 5. FUNCIÓN. Tiene la función de almacenar los alimentos, de secreción, absorción y digestión. Configuración Externa El estómago comprende dos porciones: 1) una vertical o descendente y 2) otra horizontal o pilórica. 1. PORCIÓN VERTICAL O DESCENDENTE. Comprende los dos tercios de la longitud del estómago y es oblicua hacia abajo y adelante. Presenta dos segmentos: a. FUNDUS (FORNIX) GÁSTRICUS O TUBEROSIDaD MaYOR. (lat. fundus = suelo, fornix = bóveda). Tiene la forma de una cúpula, localizado por encima del cuerpo y la izquierda del esófago, donde forma el ángulo de His. Contiene 50 cc de aire deglutido, su límite inferior corresponde a una línea trazada que pasa por el borde superior de cardias, mide una altura de 5 cm. b. CUERPO DEL ESTOMAGO. Vertical, se estrecha de arriba abajo. Situado debajo del fundus o tuberosidad mayor, tiene la forma de un cilindro irregular aplastado. Está limitado a la derecha por la curvatura cóncava menor y a la izquierda por la curvatura convexa mayor. Su extremo inferior se une a la porción horizontal del estómago por un codo que corresponde a la parte baja del estómago, que se denomina tuberosidad menor del estómago (fundus gastricus minimus). 485 Testut L Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana .Ed. Barcelona: Salvat; 1980. t. IV, p. 191-192 Anatomía Humana Práctica 138 2. PORCIÓN HORIzONTAL O ANTROPILÓRICA. Es la continuación de la tuberosidad menor. Se dirige estrechándose hacia arriba, la derecha y atrás. Constituye la parte distal del estómago, colinda con el orificio pilórico y comunica la luz del estómago con el duodeno. La porción consta de: a. aNTRO PILÓRICO. (gr. antro = gruta, cueva). Parte más ancha y cercana al cuerpo. B. CaNaL PILÓRICO. Tiene una longitud de 2 a 3 cm. Por su diámetro, es igual a la porción colindante del duodeno. Al cual se une a través de un surco (surco duodenopilórico). Caras y Bordes Presenta: 1) dos caras y 2) dos bordes o curvaturas: 1. CARA ANTERIOR. Convexa. Se divide en una porción vertical y horizontal, ya descritos. 2. CARA POSTERIOR. Plana, a veces convexa. 3. CURVATURA MENOR. Mide 15 cm. Cóncava hacia la derecha y arriba, con dos segmentos: vertical (cuerpo del estómago) y horizontal (porción antropilórica), los cuales forman la incisura angularis o porción angular o sinus angularis. 4. CURVATURA MAYOR. Mide 40 cm. Presenta a la vez tres segmentos: a. SEGMENTO SUPERIOR. Forma parte del fundus o fórnix gástrico o la tuberosidad mayor. B. SEGMENTO MEDIO. Es descendente. C. SEGMENTO INFERIOR. Oblicuo hacia arriba, a la derecha y atrás. Corresponde a la porción antro pilórico. Orificios 1. ORIFICIO (OStiUM) ESOFÁGICO O CARDIAS. (gr. kardia = corazón; cerca del corazón) Comunica con el esófago, situado en la extremidad superior de la curvatura menor y el fundus gástrico o tuberosidad mayor. Es de forma ovalada, la mucosa esta delimitada por la ora Serrata o línea “Z” y por un pliegue mucoso denominado válvula del cardias de Gubaroff. El cardias no tiene una línea externa definida que señale la separación del cardias y el estómago. Por fuera se forma el esfínter externo o músculo de Juvara. 2. ORIFICIO (OStiUM) DUODENAL O PILÓRICO. (gr. pylorós = portero) Es un verdadero esfínter formado por musculatura lisa. Situado en la extremidad derecha de la porción horizontal o antro del estómago, externamente corresponde al surco duodenopilórico y la vena prepilórica. Configuración Interna La mucosa, en la persona viva, es de color rojo y en el cadáver se vuelve grisácea. Cuando se halla vacío presenta pliegues longitudinales, rugosidades, mamelones o áreas gástricas que desaparecen cuando el estómago está lleno. A nivel del cardias existe un pliegue denominado válvula cardioesofágica. El píloro está provisto de una válvula anular llamado válvula pilórica, misma que corresponde a un espesamiento muscular que es el esfínter pilórico. Relaciones 1. CARA ANTERIOR. Presenta dos porciones: a. PORCIÓN SUPERIOR O SUBTORÁCICa. Su proyección sobre la pared torácica es: i. AMPLiTUD. Su amplitud se halla entre una vertical que va por el borde izquierdo del esternón y la pared lateral del tórax. ii. ALTO. Su alto (con respiración normal) al nivel de la línea mamilar, se extiende desde el 5º espacio intercostal al reborde costal inferior. Omar Campohermoso Rodríguez 139 Esta porción se relaciona, a través del diafragma, con: la pared torácica y los siguientes órganos: corazón y pericardio, pulmón y pleura izquierdos (por encima del diafragma) y con el hígado y parte del bazo (por debajo del diafragma). iii. eSPACiO SeMiLUNAr De TrAUBe. Es una región de la pared torácica que se relaciona con la cara anterior del estómago, donde existe un timpanismo agudo a la percusión. De 8 a 10 cm de alto y de 9 a 11 cm de ancho.[486] Presenta los siguientes límites: 1. LÍMiTe SUPeriOr. Cóncavo hacia abajo y dentro, se inicia en el octavo (VIII) cartílago costal izquierdo, sigue el borde anterior del lóbulo izquierdo del hígado, llega a la punta del corazón, sigue por el borde inferior del pulmón izquierdo, continua con el límite anterior del bazo y termina al nivel de la XI costilla (extremidad anterior). 2. LÍMiTe iNFeriOr. Borde inferior del tórax (arcos costales de VIII a XI). En éste espacio, el estómago está separado de la pared torácica, sólo por el diafragma y la pleura izquierda. No solo el estómago toma contacto con éste espacio sino que también se halla el ángulo izquierdo del colon en la parte inferoizquierda del espacio. B. PORCIÓN INFERIOR O aBDOMINaL. En un estómago normal y no distendido, se relaciona: i. POR ARRiBA Y A LA DERECHA. Con el hígado. ii. POR ABAJO Y A LA iZQUiERDA. A la pared abdominal, triángulo de Labbé.[487] Este triángulo tiene los siguientes límites: 1. ArriBA Y A LA DereCHA. Línea que asciende oblicuamente por el borde anterior del hígado, del IX cartílago costal derecho a la extremidad anterior del VIII cartílago costal izquierdo. 2. ArriBA Y A LA iZQUierDA. Reborde inferior del tórax o arco costal. 3. ABAJO. Línea horizontal que pasa por los novenos cartílagos costales o curvatura mayor del estómago. 2. CARA POSTERIOR. a. POR aRRIBa. La tuberosidad mayor o fundus gástrico se apoya directamente sobre el diafragma y se encuentra unida a él por el ligamento suspensorio del estómago frenogástrico. Es la zona desnuda del estómago se relaciona con el pilar izquierdo del diafragma, la glándula suprarrenal y riñón izquierdo. B. POR aBaJO. Se relaciona con la transcavidad de los epiplones o bolsa omental. A través de ésta cavidad se relaciona de arriba abajo con: i. DiAFRAGMA (pilar izquierdo). ii. CÁPSULA O GLÁNDULA SUPrArreNAL iZQUierDO. iii. CUerPO Y COLA DeL PÁNCreAS. iV. VASOS eSPLÉNiCOS. V. riñÓN Y COLON.Mesocolon y colon transverso. vi. BAZO. Se relaciona, también, con la porción gástrica del bazo, a través de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental y los epiplones gastroesplénico y pancreaticoesplénico. 3. CURVATURA MENOR. Se une al hígado por medio del epiplón gastrohepático o epiplón menor u omento menor. La curvatura forma la incisura angularis. Por éste borde recorre la arteria gástrica izquierda o coronaria estomáquica y la hoz de la coronaria o pliegue gastropancreático. A lo largo de las ramas terminales de la arteria gástrica izquierda y las venas correspondientes discurren a continuación entre las dos hojas del epiplón menor u omento menor. Las ramificaciones terminales de los nervios vagos llegan al estómago a lo largo de ésta curvatura. 486 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica 8º edición. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. II, p. 92 487 Ibíd. p. 95 Anatomía Humana Práctica 140 a. REGIÓN CELIaCa DE LUSCHKa. Limitada, a la izquierda, por la curvatura menor y abajo, por el borde superior de la primera porción del duodeno y el borde superior del páncreas. A la derecha por el lóbulos caudado de Spiegel, y atrás por las vértebras Th12 y L1. A través de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental y el peritoneo parietal se relaciona con la vena cava, la arteria aorta, el tronco celíaco, el plexo celíaco o solar, las tres últimas vértebras dorsales y la primera lumbar, y el pilar izquierdo del diafragma. B. PLaNO SUPERFICIaL. Se relaciona por delante con el lóbulos caudado de Spiegel del hígado. 4. CURVATURA MAYOR. Se une: 1) al diafragma por el ligamento gastrofrénico, 2) al bazo por el omento o epiplón gastroesplénico (contiene a los vasos gástricos cortos y la gastroepiploica o gastroomental izquierda), 3) al colon transverso por el epiplón u omento mayor. La curvatura mayor está separada del colon transverso por el fondo de saco posterior o receso omental inferior de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental; por ésta región caminan los vasos gastroepiploicos o gastroomentales derecho e izquierdo y se hallan además los ganglios o nodos linfáticos de la cadena gastroepiploica o gastroomental. 5. CARDIAS (ORIFICIO ESOFÁGICO). Se relaciona:[488] a. SU PROYECCIÓN SUPERFICIAL. Se sitúa a la izquierda de la articulación xifoesternal, a dos centímetros a la izquierda del plano medio, en el séptimo (VII) cartílago intercostal, B. POR DETRÁS Y a La DERECHa. Con la aorta, el pilar izquierdo del diafragma y el cuerpo de la XI vertebral dorsal o torácica (Th11). C POR DELaNTE. Se relaciona con el lóbulo izquierdo del hígado y se proyecta sobre el VII cartílago costal izquierdo. D POR La IZQUIERDa. Corresponde al vértice del ángulo formado por el fundus gástrico o tuberosidad mayor del estómago y el esófago (ángulo de His). 6. PÍLORO (ORIFICIO DUODENAL). Situado en la línea media o un poco a la derecha (a 1.2 cm), al nivel de la I vértebra lumbar (L1). [489] a. CaRa POSTERIOR. Corresponde al páncreas a través de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental. Está flanqueado a la derecha por la arteria gastroduodenal. B. CaRa aNTERIOR. Cubierto por el lóbulo cuadrado del hígado. C. BORDE INFERIOR. Está cruzado por la arteria gastroepiploica o gastroomental derecha, y los ganglios o nodos linfáticos subpilóricos. D. BORDE SUPERIOR. Se relaciona con la arteria gástrica derecha o pilórica, el hígado y la vesícula biliar. Constitución Está constituida por cuatro túnicas:[490] 1. TúNICA SEROSA O PERITONEAL. Compuesta de dos hojas, adheridas a ambas caras y continuadas con los epiplones. Existe una zona triangular desnuda en la cara posterior de la tuberosidad mayor o fondo gástrico, forma el ligamento gastrofrénico,se debe a la reflexión de ambos epiplones mayor y menor, por el cual pasan los vasos hacia el estómago. 2. TúNICA MUSCULAR. Tiene tres planos de fibras, entre ellos se encuentra el plexo mientérico de Auerbach, que tiene función peristáltica. a. SUPERFICIaL. Constituido por fibras longitudinales que parten del cardias a manera de una “corbata suiza de Willis o collar de Helvetius o lazada de Jefferson” hacia el píloro. B. MEDIO. Fibras circulares, perpendiculares al eje del estómago. C. INTERNO. Fibras oblicuas o parabólicas que se extienden en las dos caras del estómago. 488 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. II, p. 408 489 Ibíd. p. 409 490 Gartner L. Hiatt J. Histología. Madrid: Ed. Interamericana. McGraw-Hill; 2002. p. 369-372 Omar Campohermoso Rodríguez 141 3. TúNICA SUBMUCOSA. De tejido celular laxo, vasos, glándulas y el plexo submucoso de Meissner. 4. TúNICA MUCOSA. Presenta: a. EPITELIO. Tapizado por un epitelio cilíndrico simple de borde en cepillo denominadas células de recubrimiento de la superficie. B. GLÁNDULaS. Las glándulas gástricas que tiene células parietales oxínticas que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco gástrico, y células principales cimógenas que secretan pepsina (la función secretoria es estimulada por el plexo submucoso de Meissner).[491] ESTÓMAGO: 1. ARTERIAS GÁSTRICAS, 2. VENAS GÁSTRICAS (LINDNER) Irrigación e Inervación del Estómago 1. ARTERIAS. Proceden de las tres ramas del tronco celíaco. a. GÁSTRICa IZQUIERDa O CORONaRIa ESTOMÁQUICa. Se divide en dos ramas que descienden por la curvatura menor, se anastomosan con ramas de la arteria pilórica o gástrica derecha (rama de la hepática común). B. GÁSTRICa DERECHa O PILÓRICa . Rama de la arteria hepática propia. C. GaSTROEPIPLOICa O GaSTROOMENTaL DERECHa. Rama de la hepática común. Se anastomosa con la gastroepiploica o gastroomental izquierda rama de la esplénica. D. GASTROEPIPLOICA O GASTROOMENTAL IZQUIERDA Y VASOS GÁSTRICOS CORTOS. Ramas de la esplénica. La parte superior del estómago y la tuberosidad mayor o fundus gástrico son irrigados por los vasos gástricos cortos de la esplénica y arterias cardioesofágicas. E. CÍRCULOS ARTERIALES DEL ESTOMAGO. Las anastomosis de las arterias del estómago conforman dos círculos: 1) círculo de la curvatura menor, formado por las ramas de la arteria gástrica derecha o pilórica y la arteria gástrica izquierda o coronaria estomáquica; y 2) círculo de la curvatura mayor, está formado por las dos arterias gastroepiploicas o gastroomentales derecha e izquierda. 2. VENAS. Satélites de las arterias y tributan en la vena porta. 3. LINFÁTICOS. Existen tres territorios linfáticos. a. TERRITORIO DE NODOS LINFÁTICOS GÁSTRICOS IZQUIERDOS O La CaDENa GaNGLIONaR DE La aRTERIa CORONaRIa. Comprende dos tercios derechos de la porción vertical del estómago y un pequeño segmento superior de la porción horizontal o antropilórica. B. TERRITORIO DE NODOS LINFÁTICOS ESPLÉNICOS O La CaDENa GaNGLIONaR DE La aRTERIa ESPLÉNICa. Tercio izquierdo de la porción vertical del estómago y parte superior de la curvatura mayor. 491 Córdova A. Compendio de Fisiología. Madrid: Ed. Interamericana. McGraw-Hill; 1996. p. 499 Anatomía Humana Práctica 142 C. TERRITORIO DE NODOS LINFÁTICOS HEPÁTICOS O La CaDENa GaNGLIONaR DE La aRTERIa HEPÁTICa. El resto de la pared gástrica, es decir, la parte inferior de la curvatura mayor. Se divide a la vez en: D. REGIÓN SUPERIOR, GÁSTRICA DERECHA O PILÓRICA. Desemboca en los ganglios situados sobre el segmento horizontal de la arteria hepática. E. REGIÓN INFERIOR, GASTROEPIPLOICA. Que va al territorio esplénico. 1. NERVIOS. Proceden del nervio vago o neumogástrico y del gran simpático o plexo celiaco, agrupados en: a. FIBRAS PARASIMPÁTICAS. Proveniente de los vagos: i. VAGO iZQUierDO. Se distribuyen en la cara anterior del estómago en número de 6 filetes nerviosos, de la curvatura menor en nervio de Latarjet-Wertheimer. ii. VAGO DereCHO. Se distribuyen en la cara posterior y curvatura menor de estómago. iii. FUNCiÓN. Estimula la peristalsis y la secreción, e inhibe a los músculos de los esfínteres. b. FIBRAS SIMPÁTICAS. Provenientes del plexo celiaco por tres pedículosvasculares: i. PeDÍCULO De LA CUrVATUrA MeNOr. Por la arteria gástrica izquierda. ii. PeDÍCULO DUODeNOPiLÓriCO. Por la arteria hepática. iii. PeDÍCULO SUBPiLÓriCO O GASTrOePiPLOiCO O GASTrOOMeNTAL. Por la arteria esplénica. iv. FUNCiÓN. Inhibe la peristalsis y estimula a los músculos de los esfínteres. Función Gástrica Las funciones gástricas son:1) de reservorio o almacenamiento, 2) digestión, 3) absorción y 4) secretora de sustancias muy ácidas, cuya función, es la de degradar mecánica y enzimática del alimento. [492] Al llegar la comida al estómago se realiza la mezcla y degradación por parte de los jugos gástricos. Además interviene en el control del apetito y regula la flora intestinal. Los jugos gástricos están compuestos por agua (98%), sales, ácido clorhídrico, mucoproteínas, enzimas proteolíticas, factor intrínseco, secreciones endocrinas e inmunoglobulinas.[493] 1. SECRECIÓN DE ÁCIDO CLORHÍDRICO. El ácido clorhídrico junto con el factor intrínseco es secretado por las células parietales u oxínticas de las glándulas gástricas y contribuye al proceso de digestión facilitando la hidrólisis de las proteínas al activar el pepsinógeno a pepsina cuando el pH desciende por debajo de 3,5. También contribuye a la digestión y absorción del hierro y calcio. La secreción de hidrogeniones requiere la producción de H+ y su transporte a través de la membrana citoplasmática a la luz del canalículo secretor. En la célula parietal existen, al menos, tres tipos de receptores cuya estimulación por acetilcolina, gastrina o la histamina se sigue de la producción y secreción de H+. A. ACETILCOLINA. Este neurotransmisor es liberado por el vago y alcanza las células parietales a través de las sinapsis nerviosas. Los receptores para esta sustancia son muscarínicos de tipo m3. La acetilcolina, además de estimular directamente la célula parietal, actúa también indirectamente potenciando la liberación de gastrina e histamina a través de receptores existentes en las células G y en las células enterocromafines. B. GASTRINA. Es una hormona producida por las células G (células del sistema neuroendócrino difuso) del antro y del duodeno y alcanza los receptores de la célula 492 Ibíd. p. 528-532 493 Farreras V. Rozman C. Medicina interna. 14º ed. Madrid: Ed. Harcourt; 2000. Omar Campohermoso Rodríguez 143 parietal por vía hemática. Estimula la célula parietal aumentando la concentración de Ca++ en el citosol, el cual facilita la secreción ácida activando la adenilciclasa, y una proteína reguladora, la calmodulina. C. HISTAMINA. Es un potente estimulante de la secreción ácida. Procede de los mastocitos, de las células enterocromafines y de neuronas histaminérgicas. La degranulación de estas células se produce por activación de receptores para gastrina y, en menor grado, para acetilcolina y otros agonistas. La histamina, a través del medio intersticial, alcanza la célula parietal donde existen receptores de tipo H2 activadores de la adenilciclasa que convierten el ATP citosólico en AMP cíclico, segundo mensajero capaz de estimular la bomba de protones tras pasos intermedios consistentes en la activación de diversas proteincinasas. El bloqueo de los receptores H2 determina un efecto inhibidor de la secreción, no sólo para histamina, sino también para acetilcolina y gastrina, aunque no debemos concluir que la histamina es el estimulante final de la secreción ácida. 2. SECRECIÓN DE PEPSINA. Las células principales o cimógenas de la glándula gástrica secreta pepsinógeno que, a un pH ácido inferior a 5, se transforman en pepsina, enzima encargada de la digestión de proteínas y péptidos, con un pH óptimo entre 1,8 y 3,5; a pH neutro carece de actividad proteolítica. El H+ no sólo facilita la activación del pepsinógeno a pepsina, sino que, además, por acción directa sobre receptores de la mucosa gástrica, estimula la secreción de pepsinógeno. Se han diferenciado un mínimo de siete fracciones: a. PEPSINÓGENO I. Las fracciones 1 a 5 se consideran inmunológicamente como pepsinógeno I, El pepsinógeno I sólo es producido en las células principales y las de la mucosa del cuello de la glándula oxíntica. b. PEPSINÓGENO II. Las 6 y 7 como pepsinógeno II. EL pepsinógeno II se produce en éstas y en las glándulas cardiales, antrales y duodenales de Brunner. 3. SECRECIÓN DE IONES Y AGUA. El sodio procede del componente no parietal de las glándulas oxínticas y pilóricas y su concentración es inversamente proporcional a la de hidrogeniones. El potasio es de origen intracelular y sigue un comportamiento similar a la secreción de hidrogeniones. El cloro también se secreta en contra de un gradiente electroquímico desde las células parietales. Su transporte es más intenso que el de hidrogeniones, lo que crea una diferencia de potencial transmucoso en el que la parte negativa corresponde a la luz gástrica. 4. SECRECIÓN DE MOCO. El moco gástrico es secretado por el epitelio superficial y las células mucosas de las glándulas gástricas. Consiste en una capa de gel viscoso, elástico, adherente y transparente, que cubre toda la mucosa gastroduodenal, compuesto por un 95% de agua y un 5% de glucoproteínas. a. ESTRUCTURA. La glucoproteína se compone de un núcleo proteico y de cadenas laterales de hexosas a modo de estuche protector frente a la pepsina. b. FUNCIÓN. La función principal del moco es servir de soporte a la secreción gástrica de bicarbonato, creando a través de éste un gradiente de pH a medida que los H+ que retrodifunden son neutralizados en el espesor de la capa de moco. De esta forma, las células del epitelio gástrico están expuestas a un microambiente con pH próximo a 7, mientras que en la luz gástrica el pH es de 2. c. ESPESOR DEL MOCO. El espesor del moco oscila entre 50 y 450 µm. La capa más superficial se degrada constantemente, por lo que el mantenimiento de un espesor suficiente depende de una tasa de renovación adecuada. Las prostaglandinas estimulan la síntesis y la secreción de moco, mientras que los antiinflamatorios no esteroides la inhiben. 5. SECRECIÓN DE BICARBONATO. Las mucosas oxíntica, pilórica y duodenal secretan bicarbonato de forma constante y no sometida al ritmo circadiano como la secreción ácida. La secreción de bicarbonato ocurre en la membrana apical de la célula en intercambio con el Cl–. En la mucosa oxíntica la secreción de bicarbonato es activa, mientras que en la mucosa antral el 30-40% de su secreción se realiza por difusión pasiva a través de un epitelio más permeable. Anatomía Humana Práctica 144 6. FACTOR INTRÍNSECO DE CASTLE. Es una glucoproteína secretada por las células parietales de la mucosa gástrica cuya misión es unirse a la vitamina B12 para facilitar su absorción en el íleon terminal. 7. GASTRINA. La gastrina es una hormona con diferentes formas moleculares cuyas acciones fisiológicas son la estimulación de la secreción ácida y el efecto trófico sobre la mucosa glandular fúndica. La gastrina se sintetiza, en las células G, como un precursor denominado progastrina que se convierte en G-34, péptido de 34 aminoácidos que, por proteólisis limitada, se transforma en un péptido de 17 aminoácidos, o G-17, y otro péptido inactivo. La G-17 constituye el 92% de la gastrina antral y tiene una vida media corta (3 min), pero es 5 veces más potente que la G-34. Aumenta inmediatamente después de la ingesta y es el principal estimulante de la secreción gástrica, tanto por vía endocrina como paracrina. Regulación de la Secreción Gástrica Los estímulos que activan la secreción gástrica pueden ser de naturaleza nerviosa o humoral y tener su origen en el SNC, en el estómago o en el intestino. La secreción gástrica suele dividirse en tres fases para facilitar su estudio.[494] 1. FASE CEFÁLICA. La fase cefálica (30%) de la secreción ácida gástrica se desencadena por la vista, el olor, el gusto y el paso de alimentos por la faringe. La vía eferente de la fase cefálica es el vago, que produce una respuestainmediata sobre la secreción clorhidropéptica, que es máxima a los 30 min. y se mantiene durante 2-3 h. 2. FASE GÁSTRICA. El paso de los alimentos al estómago provoca una secreción copiosa y rica, similar a la obtenida tras la estimulación máxima con histamina o pentagastrina. La contribución de esta fase a la secreción ácida total se estima en el 60%. El estímulo se ejerce por tres mecanismos: a. DISTENSIÓN GÁSTRICA. La entrada de comida en el estómago induce una distensión del área fúndica que estimula receptores por estiramiento de la pared gástrica. b. ESTÍMULO QUÍMICO DE LAS PROTEÍNAS. Las proteínas tienen un escaso poder estimulante de la secreción ácida, pero los péptidos hidrolizados y los aminoácidos son potentes secretagogos. Este estímulo se considera el más importante de la fase gástrica. c. ELEVACIÓN DEL pH. La comida, en dependencia de su pH, tiene un efecto amortiguador que, cuando eleva el pH por encima de 3 a 3,5, contribuye a liberar gastrina y, secundariamente, aumenta la secreción ácida. Al parecer, la acidificación del antro se sigue de la liberación de somatostatina, como mediador de la inhibición de las células G y con efecto inhibidor directo sobre la célula parietal. 3. FASE INTESTINAL. La presencia de quimo en el duodeno desencadena respuestas estimuladoras e inhibidoras de la secreción ácida, si bien estos últimos son predominantes. El estímulo de la fase intestinal sólo es responsable del 10% de la secreción ácida en respuesta a una comida. Como se ha mencionado, la fase intestinal se caracteriza por su función frenadora de la secreción gástrica. Se han identificado tres productos cuya presencia en el duodeno determina la puesta en marcha de mecanismos inhibidores: ácidos, grasas y soluciones hiperosmolares. a. ACIDES DEL QUIMO. La presencia de ácido en el bulbo y en la segunda porción del duodeno origina una inhibición de la secreción ácida en torno al 50% de la secreción ácida máxima. b. LIBERACIÓN DE ENTEROGASTRONAS. Cuando el pH bulbar desciende por debajo de 3,5, se liberan hormonas (enterogastronas) con capacidad inhibidora de la secreción gástrica: la somatostatina y la secretina. c. ACCIÓN INHIBIDORA DE LAS GRASAS. Las grasas son capaces de inhibir fisiológicamente la secreción gástrica cuando estimulan la mucosa intestinal. d. HIPEROSMOLARIDAD. Las soluciones hiperosmolares estimulan osmorreceptores de la mucosa duodenal que desencadenan el mecanismo inhibidor. 494 Ibíd. p.507 Omar Campohermoso Rodríguez 145 Peritoneo El peritoneo (gr. peritoinum = membrana tensa), es una membrana serosa (mesotelial), delgada, lisa, brillante y homogénea; que recubre las paredes y los órganos contenidos en la cavidad abdominopélvica (y a ciertos órganos del aparato genitourinario). De manera conjunta forma una cavidad (cavidad peritoneal) cerrada (en el hombre) y abierta (en la mujer, al nivel del orificio u ostium abdominal de la trompa uterina).[495] Entre las principales funciones del peritoneo, están: 1) la disminución del roce entre los órganos intraabdominales, 2) la resistencia a las infecciones y 3) el gran poder de reabsorción hídrica y excreción (diálisis peritoneal). Constitución Anatómica El peritoneo se encuentra constituido por dos hojas: 1. PERITONEO U HOJA PARIETAL. Tapiza las paredes abdominopélvicas. Se halla reforzada en toda su extensión por una fascia, la fascia propia. 2. PERITONEO U HOJA VISCERAL. Ofrece revestimiento seroso a todos los órganos abdominopélvicos. Ambas hojas se continúan de manera ininterrumpida, formando una cavidad virtual y libre. Entre ambas hojas existen pliegues membranosos que unen el peritoneo parietal al visceral. Formaciones Peritoneales[496] 1. MESOS. (gr. mesos = que está en medio). Son formaciones dependientes del peritoneo que unen los órganos a la pared abdominopélvica; están constituidos por plegamiento de dos hojas que contienen en su interior los pedículos o paquetes vasculonerviosos destinados a los órganos. Los mesos toman su nombre de acuerdo al órgano correspondiente: mesocolon, mesenterio, etc. 2. LIGAMENTOS. (lat. ligamentum = cordón, lazo). Son repliegues serosos que unen los órganos a la pared o entre sí. por ejemplo: El ligamento umbilical, del ovario, del útero, del hígado, etc. 3. EPIPLONES U OMENTOS. (lat. omentum = tela o membrana que cubre; gr. epiplón, epi = yo, plen = floto). Son dos membranas peritoneales que unen un órgano a otro órgano. Contienen generalmente pedículos o paquetes vasculares. Los principales epiplones u omentos son: a. EPIPLÓN U OMENTO MaYOR O GaSTROCÓLICO. Se extiende de la curvatura mayor del estómago al colon transverso. Está constituido por las dos hojas del peritoneo gástrico, que al nivel de la gran curvatura, se aplican y descienden unidas hasta el pubis, donde se reflejan hacia atrás y hacia arriba. Se prolongan hasta alcanzar el colon transverso, donde se desdoblan para envolver éste órgano hasta su borde posterior y luego se aplican nuevamente para constituir el mesocolon transverso. El epiplón u omento mayor tiene: 1) un borde superior, que corresponde a la gran curvatura del estómago, 2) un borde inferior convexo e irregular que flota por arriba del pubis, y 3) dos bordes laterales sinuosos, que corresponden al colon ascendente y al colon descendente. B. EPIPLÓN U OMENTO MENOR O HEPaTOGÁSTRICO. De forma cuadrilátera, Se extiende de la curvatura menor del estómago al surco transverso de la cara inferior del hígado. Presenta: 495 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. Op. Cit., p. 69 - 82 496 Testut L Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana .Op. Cit. t. IV, p.745-745 Anatomía Humana Práctica 146 i. BOrDe iNFeriOr. Comprendido entre: 1) la primera porción del duodeno y el píloro, 2) la curvatura menor del estómago (pars flácida de Toldt).y 3) el esófago. ii. BOrDe SUPeriOr. Corresponde: 1) al surco transverso del hígado (hilio hepático), 2) al conducto venoso, y 3) se prolonga hasta el diafragma. iii. BOrDe iZQUierDO. Se continúa con el borde superior, 1) parte del borde derecho del esófago (pars condensa) y 2) se continúa hasta el diafragma (constituyendo el ligamento frenoesofágico). iv. BOrDe DereCHO (LiBre). Limita por delante el hiato epiploico de Winslow, este borde contiene en su interior al conducto colédoco y al cuello de la vesícula biliar (en su porción superior), se denomina pars pediculosa; este borde también es denominado ligamento hepatoduodenal. C. EPIPLÓN U OMENTO GaSTROESPLÉNICO. Se extiende de la tuberosidad mayor del estómago al hilio del bazo. 4. FASCIAS O LÁMINAS. (lat. fascia = venda, faja, banda) Son formaciones peritoneales constituidas por el adosamiento de varias hojas peritoneales simples. 5. OTROS. Se debe mencionar la existencia de: fondos de saco, fositas, canales, bolsas, divertículos y cavidades; producidas por las depresiones que presenta la serosa en ciertas vísceras. TOPOGRAFÍA GENERAL El peritoneo divide a la cavidad abdominal en dos grandes partes: 1) la cavidad peritoneal y 2) la cavidad extraperitoneal. CAVIDAD PERITONEAL La cavidad peritoneal es la parte de la cavidad abdominal que se encuentra recubierta por el peritoneo; de manera general, se divide en: 1) la gran cavidad peritoneal o cavidad peritoneal mayor y 2) la pequeña cavidad peritoneal o cavidad peritoneal menor o transcavidad de los epiplones.[497] A. GRAN CAVIDAD PERITONEAL La gran cavidad peritoneal o cavidad peritoneal mayor se encuentra dividida por: los pedículos vasculares y el colon transverso, en: 1. CAVIDAD PREVISCERAL. El peritoneo se extiende en éste espacio: a. POR DELaNTE. Recubre la cara posterior de la pared abdominal anterior, del diafragma y del borde inferior del tórax hasta el pubis y los ligamentos inguinales. B. POR DETRÁS. Se extiende (de arriba hacia abajo) sobre la cara diafragmática del hígado y del estómago; el epiplón u omento menor (hepatogástrico) y el epiplón u omento mayor (gastrocólico). 2. REGIÓNSUPRAMESOCÓLICA O SUPRACÓLICA. Corresponde al territorio de distribución del tronco celíaco (estómago, hígado y bazo). Se encuentra subdividida en: a. RECESO O ESPaCIO SUPRaHEPaTICO (SUBFRENICO). Se localiza entre el hígado y el diafragma; se subdivide, por el ligamento falciforme, en: derecho e izquierdo. 497 Ibíd. p. 74 Omar Campohermoso Rodríguez 147 B. RECESO O ESPaCIO SUBHEPaTICO. Se sitúa entre la cara visceral del hígado, el colon transverso y la pared abdominal anterior. Al igual que el anterior, es subdivido por el ligamento falciforme en: derecho e izquierdo. I. ESPACiO SUBHEPATiCO DERECHO. Se localiza a la derecha del ligamento falciforme; por debajo y por detrás del lóbulo derecho del hígado; por delante de la glándula suprarrenal derecha y de la parte superior del riñón derecho; por encima del ángulo cólico derecho y del mesocolon transverso y por fuera de la parte descendente del duodeno y de la cabeza del páncreas. II. ESPACiO SUBHEPATiCO iZQUiERDO. Se encuentra a la izquierda del ligamento falciforme; por debajo del lóbulo izquierdo del hígado, por delante del estómago; por detrás de la pared abdominal anterior y por encima del colon transverso y del ligamento gastrocólico. C. CELDa O LOGIa GÁSTRICa. Se localiza a la izquierda del ligamento suspensor del hígado o falciforme. Entre el diafragma y el hígado (por arriba) y el mesocolon transverso (por abajo). D. CELDa O LOGIa ESPLÉNICa. Localizado entre el diafragma, el estómago, el ángulo cólico izquierdo, la cola del páncreas y el riñón izquierdo. E. POr DeTrÁS DeL eSTÓMAGO. Se encuentra la transcavidad o retrocavidad de los epiplones o bolsa omental. Se extiende transversalmente hasta el hilio del bazo. 3. REGIÓN INFRAMESOCÓLICA INFRACÓLICA. Comprende el marco cólico, constituido por las diferentes partes del colon. Se subdivide, por el mesocolon sigmoide, en dos: a. PORCIÓN aBDOMINaL. Se sitúa por encima del mesocolon sigmoide. Contiene principalmente al intestino delgado (yeyuno e íleon). Se encuentra dividida por el mesenterio (que contiene a la arteria y vena mesentéricas superiores) en: i. PArTe SUPeriOr DereCHA O eSPACiO MeSeNTÉriCO CÓLiCO DereCHO. (EMCD) Entre el mesenterio hoja derecha y el colon ascendente. ii. PArTe iNFeriOr iZQUierDA O eSPACiO MeSeNTÉriCO CÓLiCO iZQUierDO. (EMCI) Entre el mesenterio hoja izquierda y el colon descendente. iii. CArAS LATerALeS. De las partes ascendente y descendente del colon, junto a la pared lateral del abdomen, forman dos los canales: 1. PArieTOCÓLiCOS O SUrCOS PArACÓLiCOS DereCHO. (PCD) Entre la pared y el colon ascendente 2. PArieTOCÓLiCOS O SUrCOS PArACÓLiCOS iZQUierDO. (PCI) Entre la pared y el colon descendente. B. PORCIÓN PELVIaNa. Se localiza por debajo del colon sigmoide. Contiene al recto (por Anatomía Humana Práctica 148 atrás) y al aparato urogenital (por delante). En ésta región, el peritoneo se dispone y forma: el fondo de saco de Douglas o basurero del abdomen o excavación rectovesical (en el hombre) y la excavación rectouterina (en la mujer). Lateralmente al recto el peritoneo forma los canales pararrectales, que corresponden a las reflexiones entre el peritoneo visceral del recto y el peritoneo que limita a cada lado la parte inferior de la pared posterior de la cavidad peritoneal. B. PEQUEÑA CAVIDAD PERITONEAL La pequeña cavidad peritoneal o transcavidad o retrocavidad de los epiplones o bolsa omental, es un divertículo de la cavidad peritoneal que se localiza por detrás del epiplón u omento menor y del estómago (retrocavidad gastroomental); por debajo del hígado y por arriba del mesocolon transverso, se abre en la cavidad peritoneal por intermedio del hiato de Winslow o foramen epiploico u omental. La transcavidad de los epiplones está dividida en dos: 1) el vestíbulo de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental menor y 2) la transcavidad propiamente dicha o bolsa omental mayor; por el foramen bursae omentalis o aditus del receso caudal. 1. HIATO DE WINSLOW O FORAMEN EPIPLOICO O FORAMEN (ORIFICO) OMENTAL. Punto de comunicación de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental con la gran cavidad peritoneal. Tiene la forma de una hendidura alargada verticalmente, visible cuando se levanta el hígado e introduce el dedo por detrás del borde libre del epiplón u omento menor (hepatogástrico). Está limitado: a. POR DELaNTE. Borde derecho (libre) del epiplón u omento menor, en cuyo espesor se encuentra el pedículo o paquete vasculonervioso hepático. B. POR DETRÁS. Relieve de la vena cava inferior. C. POR aRRIBa. Tubérculo o proceso caudado del lóbulo de Spiegel o caudado. D. POR aBaJO. Ángulo de reflexión del peritoneo parietal sobre el epiplón u omento menor. 2. VESTÍBULO DE LA TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES O VESTÍBULO DE LA BOLSA OMENTAL O BOLSA OMENTAL MENOR (AtRiUM BURSAe OMeNtALiS DE HIS). Se extiende del hiato de Winslow o foramen omental (a la derecha) al foramen bursae omentalis u orificio de la bolsa omental (a la izquierda). Los límites son: a. POR DELaNTE. El epiplón u omento menor (gastrohepático o hepatogástrico). B. POR DETRÁS. El peritoneo parietal posterior que recubre pared posterior del abdomen, en una extensión comprendida entre la vena cava inferior y la arteria gástrica izquierda de la aorta. C. POR aRRIBa. Ambas paredes (anterior y posterior) del vestíbulo se unen: 1) por detrás del lóbulo de Spiegel o caudado y 2) debajo del ligamento coronario del hígado. D. POR aBaJO. Borde superior de la cabeza del páncreas. 3. FORAMEN BURSAE OMENTALIS O ADITUS DEL RECESO CAUDAL U ORIFICIO DE LA BOLSA OMENTAL. Es un orificio de forma ovalada, orientado hacia arriba y a la derecha. Comunica la bolsa omental menor y la bolsa omental mayor. Sus límites son: a. POR DETRÁS Y aRRIBa. La hoz (repliegue peritoneal gastropancreático) de la arteria gástrica izquierda. B. POR DETRÁS Y aBaJO. La hoz (repliegue peritoneal hepatopancreático) de la arteria hepática común. C. POR DELaNTE. La curvatura menor del estómago. Omar Campohermoso Rodríguez 149 4. TRANSCAVIDAD PROPIAMENTE DICHA O BOLSA OMENTAL PROPIAMENTE DICHA O BOLSA OMENTAL MAYOR (PORCIÓN RETROGASTRICA). Se extiende a la izquierda del orificio de la bolsa omental por detrás de la tuberosidad del estómago y por delante del hilio esplénico o lienal. Sus límites son: a. POR aRRIBa. La reflexión del peritoneo parietal sobre el revestimiento seroso del estómago. B. POR aBaJO. La fusión de las dos láminas del epiplón u omento mayor. C. POR DELaNTE. La cara posterior del estómago (hacia arriba) y lámina anterior del epiplón u omento mayor (hacia abajo). D. POR DETRÁS. El cuerpo y cola del páncreas, el riñón, la cápsula suprarrenal izquierda y el diafragma. C. CAVIDAD O ESPACIO EXTRAPERITONEAL 1. CAVIDAD EXTRAPERITONEAL. Es el espacio virtual o potencial que se ubica por fuera de las hojas del peritoneo, contiene a los riñones, las glándulas suprarrenales, los uréteres y el páncreas. La cavidad extraperitoneal está formada por los espacios: 1) preperitoneal, 2) subperitoneal y 3) retroperitoneal. a. ESPaCIO PREPERITONEaL. Es el menos marcado de todos. Se localiza entre el peritoneo parietal anterior y la fascia abdominal interna de la zona (fascia transversalis). B. ESPaCIO SUBPERITONEaL O CaVIDaD SUBSEROSa DE La PELVIS. Corresponde al espacio que existe entre el peritoneo parietal pelviano y los diafragmas pelviano y urogenital. Aloja la mayor parte del recto, las vesículas seminales, la próstata y la parte inferior de la vejiga (hombre); en la mujer comprende, además del recto y de la vejiga, a la vagina. Periféricamente, se encuentra limitado, por la parte de la fascia abdominal interna de la región (fascia pelviana) que rodea profundamente a los elementos musculares y aponeuróticos de las paredes de la cavidad pelviana. C. ESPaCIO RETROPERITONEaL. Se encuentra entre el peritoneo parietal posterior y la pared posterior del abdomen. Superiormente alcanza
