Exercicios de concurso publico (56)

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cender entre o esôfago e a coluna vertebral. A intensidade das 
manifestações clínicas depende do tamanho do divertículo e do 
grau de disfunção do músculo cricofaríngeo e geralmente piora 
com o tempo. Os sintomas iniciais são frequentemente discretos 
e incluem irritação e/ou sensação de corpo estranho na faringe. 
Quando o divertículo aumenta de tamanho, a disfagia, que pode 
evoluir para obstrução intensa, torna-se o principal sintoma. A 
disfagia deve-se ao enchimento do divertículo por alimentos 
e saliva que comprimem o esôfago. Pode ocorrer regurgitação 
de alimentos não digeridos e saliva acumulados no divertículo, 
que ocasionalmente podem ser aspirados e causar tosse, asfi xia, 
bronquite, pneumonia aspirativa e abscesso pulmonar. A reten-
ção e a consequente putrefação de alimentos no divertículo cau-
sam halitose. O paciente pode queixar-se de barulho no pescoço 
à deglutição, pela entrada de alimentos no divertículo. A disfa-
gia intensa pode limitar a ingestão de nutrientes e causar perda 
de peso e desnutrição. Nos divertículos grandes, o exame físico 
pode eventualmente revelar uma massa cervical de consistência 
mole, que pode esvaziar-se à compressão.
Para os divertículos pequenos, somente a miotomia cricofa-
ríngea é sufi ciente. Entretanto, para os divertículos médios 
ou grandes, a miotomia cricofaríngea deve ser associada à 
ressecção (diverticulectomia), diverticulopexia ou invagina-
ção do divertículo. Resposta b.
140. A perfuração espontânea acomete muitas vezes pacientes 
sem doença esofagiana prévia, mas cerca de 10% dos pacientes 
apresentam esofagite de refl uxo, divertículo duodenal e carcino-
ma. A ruptura abrange todas as camadas da parede esofagiana e 
ocorre mais frequentemente na face posterolateral esquerda do 
esôfago inferior. O segundo local mais comum é o esôfago mé-
dio do lado direito, no nível da veia ázigos. A ruptura resulta da 
excessiva pressão exercida sobre o esôfago por vômitos e eructa-
ções. Também pode ocorrer no trabalho de parto, nas convulsões, 
no levantamento de peso e na asma. A pleura subjacente é lace-
rada de tal maneira que tanto o tórax quanto o mediastino são 
contaminados. A dor é a queixa mais importante. Hematêmese é 
rara e, quando presente é de pequeno volume. Condensações me-
diastinais, ar no mediastino, subdiafragmático ou subcutâneo e 
hidrotórax ou hidropneumotórax são achados frequentes nas ra-
diografi as simples de tórax e abdome. Uma vez que se suspeita do 
diagnóstico, deve ser realizado estudo radiológico com a adminis-
tração via oral de contraste hidrossolúvel. Contraste não hidros-
solúvel, como o sulfato de bário, não deve ser utilizado. A TC de 
tórax é também parte desta investigação (a EDA não é exame de 
primeira linha). Antibióticos de largo espectro, jejum, reposição 
hidroeletrolítica e colocação de sonda nasogástrica para descom-
pressão do estômago devem ser implementados. Drenagem pleu-
ral e nutrição parenteral total ou dieta por jejunostomia devem 
ser utilizadas. A perfuração do esôfago torácico pode ser tratada 
conservadoramente se o extravasamento for pequeno. As ruptu-
ras esofágicas maiores devem ser reparadas, se diagnosticadas até 
24 h após a lesão. A sutura da laceração deve ser protegida (refor-
çada) com o fundo gástrico ou, mais raramente, com retalhos vas-
cularizados, como enxertos pediculados de músculos intercostais, 
pericárdio e pleura parietal. A simples sutura de lesões extensas 
resulta em altas taxas de deiscência. Os casos diagnosticados tar-
diamente, com mais de 24 h a 72 h de perfuração, frequentemente 
requerem alguma forma de exclusão esofágica, geralmente esofa-
gostomia cervical e gastrostomia, associada à jejunostomia para 
suporte nutricional. Portanto, opção C, mas deixando a ressalva 
quanto a opção E. Resposta c.
141. Estamos diante de um caso de acalasia (chagásica ou idio-
pática). Para o diagnóstico é necessário manometria, raio X con-
trastado do esôfago e endoscopia. A manometria é o estudo de 
eleição quando se suspeita de acalasia. Os achados clássicos da 
acalasia são a ausência de peristalse primária esofágica, relaxa-
mento inadequado e aumento do tônus do EEI. As amplitudes 
de contração são tipicamente baixas (10 a 40 mmHg) e podem 
ser repetitivas. O termo “acalasia vigorosa” é usado, algumas 
vezes, nos casos de peristalse com contrações de amplitudes 
normais ou até mesmo elevadas no corpo esofágico. A pressão 
no EEI está geralmente elevada (nunca diminuída), mas pode 
estar normal (10 a 45 mmHg) em mais da metade dos pacientes. 
O estudo contrastado com bário mostra um esôfago dilatado e 
um afi lamento em sua porção distal. A endoscopia confi rma os 
diagnósticos anteriores de retenção alimentar e dilatação esofá-
gica. Alguns tumores da junção esofagogástrica podem produ-
zir pseudoacalasia, de modo que todos os pacientes com sus-
peita de acalasia devem ser submetidos à endoscopia digestiva 
alta. Conforme o grau de dilatação do esôfago medido em cen-
tímetros no raio X, o megaesôfago é classifi cado em graus I, II, 
III e IV sendo os dois últimos encontrados em fases avançadas 
da doença e com indicação cirúrgica defi nida. Esta paciente tem 
acalasia grau II (dilatação de 4-7 cm), sendo assim o tratamento 
mais efetivo é esofagomiotomia a Heller. Resposta d.
142. Lesão traumática do esôfago é, geralmente, resultado de 
trauma penetrante. A lesão contusa é causada por um golpe 
de forte intensidade no abdome superior, levando à expul-
são forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, produzindo 
lacerações no esôfago inferior. Resulta em mediastinite, e a 
ruptura para o espaço pleural causa empiema. O quadro clí-
nico é igual ao da ruptura pós-hemética. Deve-se considerar 
uma possível lesão de esôfago quando houver pneumotórax 
ou hemotórax à esquerda sem fratura de costela, em pacien-
te vítima de golpe em região esternal inferior ou epigástrica 
e quando houver eliminação de conteúdo gástrico no dreno 
torácico. Nas lesões penetrantes do pescoço, o esôfago é atin-
gido em torno de 4% dos casos. Não há indicação de abordar 
o tórax em todos os casos, e este é um enfoque em particular 
quando se trata de lesão cervical. As lesões torácicas devem 
ser encaradas sempre como de maior gravidade, com maior 
risco de evolução para choque, inclusive choque séptico. O 
esôfago cervical é o mais atingido por arma branca e o esôfa-
go torácico por arma de fogo. Resposta b.
143. Megaesôfago chagásico evolui insidiosamente, com disfagia 
progressiva e intermitente, marcada de períodos de acalmia. Pode 
levar a perda ponderal signifi cativa, com prejuízo do estado nu-
tricional. Na radiografi a contrastada, calibre maior que 10 cm é 
dolicomegaesôfago. O tratamento mais efetivo é o cirúrgico, prin-
cipalmente para as formas mais avançadas de doença. Resposta c.
144. A síndrome de Boerhaave ocorre após aumento súbito na 
pressão intraluminal do esôfago, e em 80% dos casos deve-se a 
vômitos, principalmente após ingesta alcoólica intensa. Em quase 
todos os casos, a rotura ocorre no esôfago distal, sendo geralmen-
te longitudinal e de tamanho pequeno (3-5 cm acima da JEG). 
Esta síndrome incide mais em homens entre 40 a 60 anos. As rup-
turas esofágicas maiores devem ser reparadas, se diagnosticadas 
até 24 horas após a lesão. A sutura da laceração deve ser prote-
gida (reforçada) com o fundo gástrico ou, mais raramente, com 
15 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais
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