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CICLO MENSTRUAL 1. CONCEITOS a. Menstruação: é a eliminação cíclica do endométrio que ocorre quando não há fecundação. b. Menarca: primeira menstruação. c. Menacme: período reprodutivo da mulher. Compreende a fase entre a primeira menstruação (menarca) e a última (menopausa) d. Menopausa: última menstruação feminina. 2. ENDOCRINOLOGIA REPRODUTIVA a. Início: Hipotálamo i. Produz GnRH gonadotrofinas (pulsátil) ii. ↓ via circulação porta-hipofisária b. Adeno-hipófise i. Estimulada pelo GnRH → libera: 1. FSH 🟢: estimula crescimento dos folículos 2. LH 🔴: promove a ovulação ii. Ovário 1. Responde ao SNC produzindo: a. Estrogênio → atua no endométrio (fase proliferativa) b. Progesterona → atua no endométrio (fase secretora) iii. Endométrio 1. Se há fecundação → implantação 2. Se não há → descamação = menstruação iv. Regulação 1. Por feedback positivo e negativo 2. Influências internas e do ambiente externo 1 c. HIPOTÁLAMO i. Hipotálamo Produz GnRH, que regula a liberação de FSH e LH pela hipófise. Na fase pré-púbere, o eixo HHO está inativo. Na puberdade, o GnRH é liberado de forma pulsátil, aumentando os receptores hipofisários. 🔁 Se a liberação for contínua, esses receptores diminuem → menos resposta hormonal. d. HIPÓFISE i. Hipófise (glândula pituitária) 1. Localiza-se na sela túrcica e divide-se em: 2. Adeno-hipófise (anterior): produz GH, TSH, ACTH, FSH, LH e PRL 3. Neuro-hipófise (posterior): libera ADH e ocitocina e. OVARIOS i. O ovário inicia a formação dos folículos ainda na vida embrionária. Entre a 16ª e 20ª semana gestacional, cada ovário possui cerca de 6 a 8 milhões de folículos. Após esse período, não há mais produção de óvulos, apenas perda progressiva por atresia. ii. Por volta do 6º mês pós-nascimento, os folículos atingem o estágio de folículo primordial e permanecem em pausa até a puberdade, quando voltam a se desenvolver. f. MECANISMOS DE FEEDBACK E REGULADORES i. Hipotálamo 1. Produz o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) de forma pulsátil, que estimula a hipófise. ii. Hipófise (Adeno-hipófise) 1. Em resposta ao GnRH, libera FSH e LH, que atuam no ovário: a. FSH: estimula o desenvolvimento folicular. b. LH: induz a ovulação. 2. Ovário a. Produz os hormônios estrogênio e progesterona, além da inibina 3. 🔁 Feedbacks hormonais: a. Estrogênio e progesterona exercem: i. Feedback negativo na maior parte do ciclo → inibem GnRH, FSH e LH. ii. Feedback positivo antes da ovulação → aumento súbito de LH (pico ovulatório). b. Inibina: atua inibindo a secreção de FSH. c. Dopamina e endorfinas: inibem o hipotálamo. d. Noradrenalina: estimula o hipotálamo (regulação positiva) 2 3. FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL a. CICLO OVARIANO i. FASE FOLICULAR 1. Do 1º dia da menstruação até o pico de LH. 2. É a fase responsável pelas variações da quantidade de dias do ciclo menstrual, já que a fase lútea é mais ou menos constante (14 dias). Nessa fase ocorre o desenvolvimento dos folículos, até liberar um único folículo. Os folículos primordiais, inativos após o nascimento, são ativados em grupos (coortes), tornando-se folículos primários, em um processo independente de gonadotrofinas. Eles evoluem para folículos pré-antrais, e a partir daí, o desenvolvimento passa a ser FSH e LH-dependente, iniciando a fase de maturação final. No folículo pré-antral, surge a teoria das duas células e duas gonadotrofinas: * LH estimula as células da teca a produzirem androgênios. *FSH age nas células da granulosa, que convertem esses androgênios em estrógenos (enzima aronatasa) 3 Nessa fase, o hormônio predominante é o estradiol, e também ocorre produção de inibina B, que inibe o FSH. Com a formação do folículo antral, apenas um folículo torna-se dominante e segue seu desenvolvimento. Estradiol > 200 ng/mL por > 50h → feedback positivo → pico de LH → ovulação ii. FASE LÚTEA 1. Células foliculares remanentes → Corpo lúteo a. Producción del cuerpo lúteo: i. Estrógeno ii. Progesterona iii. Inibina A Estos tres hormonas inhiben FSH y LH, evitando que se forme un nuevo folículo. Duración del cuerpo lúteo (si no hay fecundación): 12 a 16 días ⬇ Disminuye LH → el cuerpo lúteo degenera ⬇ Caen los niveles de estrógeno, progesterona e inibina A 🩸 Esto provoca: descamación del endometrio = menstruación 🔁 Inicio de un nuevo ciclo b. CICLO UTERINO/ENDOMETRIAL i. FASE PROLIFERATIVA 1. Hormônio predominante:→ Estrógeno (estradiol) 2. Funções do estrógeno no endométrio: Proliferação do endométrio, Aumento da espessura, Aumento do número de glândulas, Aumento do estroma endometrial. ii. SECRETORA 1. Hormônio predominante: → Progesterona 4 2. Funções da progesterona no endométrio: Prepara o endométrio para implantação, Estimula secreção de glicogênio, Estimula secreção de glicoproteínas 4. OUTROS ÓRGÃOS a. Muco Cervical e Hormônios do Ciclo i. Fase Folicular – Estrogênio 1. Aumenta a produção de muco→ torna-se fino, elástico e filante 2. Facilita a passagem dos espermatozoides 3. Indicador do período fértil ii. Fase Lútea – Progesterona 1. Reduz a produção de muco 2. Muco torna-se espesso e hostil aos espermatozoides 3. Dificulta a fertilização b. Epitélio Vaginal e Hormônios i. Durante o ciclo menstrual, o epitélio vaginal sofre alterações sob influência dos hormônios ovarianos: 1. Estrogênio (fase folicular) a. Estimula o espessamento do epitélio vaginal b. Aumenta o número de células epiteliais superficiais c. Proporciona um ambiente vaginal mais saudável e protegido 2. Progesterona (fase lútea) a. Reduz o estímulo proliferativo b. O epitélio torna-se mais fino, com predomínio de células basais c. Há menor renovação celular e proteção 5 ASISTENCIA PRE NATAL 6 Hipotiroidismo na gestação 7 Exames complementares solicitados no pré-natal Primeira consulta de pré-natal ● Hemograma ● Tipagem sanguínea ● Glicemia de jejum ● Urina 1 e Urocultura ● Sorologias: sifilis, HIV, toxoplasmose, hepatite B e hepatite C Entre 24 a 28 semanas → tolerância oral à glicose 75g Terceiro trimestre: ● Sorologias: Sifilis e HIV ● Urina 1 e urocultura ● Cultura para EGB ( entre 36 a 37 semanas). Consultas de pré-natal ● cada 4 sem até 28 sem ● cada 15 días entre a 28 - 36 sem ● semanalmente a partir de 37 sem sífilis na gestação ● As gestantes estão ASSINTOMÁTICAS ● VDRL de controle mensalmente ● Tratamento → Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, semanal, por 3 semanas. Hemoglobina - Anemia na gestação ● 1º trimestre → 11 g/dL ● 2º e 3º trimestres → 10,5 g/dL Tratamento da anemia na gestação ● sulfato ferroso na dose de tratamento → 160 a 200 mg/dia ● dose profilática → 40 a 60 mg/dia TIPAGEM SANGUÍNEA ● gestante é Rh negativa ○ coombs indireto → mensalmente, se negativo → anti D 300 mg. IM as 28 sem e até 72 hs post parto se o RN tiver Rh + ● gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido ○ Risco: aloimunização materna pelos eritrócitos fetais Rh positivo ● Solicitar Coombs indireto (PAI): ○ Se negativo → rastrear regularmente até: 8 ■ Final da gestação ou ■ 28ª semana → aplicar imunoglobulina anti-D profilática ● Pós-parto ○ Se o RN for Rh positivo → aplicar nova dose de imunoglobulina anti-D na mãe até 72h após o parto Profilaxia para estreptococos do grupo B ● Fazer cultura → 36 - 37 sem ● Não é necessário colher cultura se a gestante ○ Teve urocultura positiva para EGB em qualquer momento da gestação ○ Já teve recém-nascido com sepse neonatal por EGB ● Nestes casos, sempre indicar profilaxia antibiótica intraparto, mesmo que a cultura atual esteja negativa ou não tenha sido feita.● PENICILINA CRISTALINA EV Pielonefrite na gestação ● caracteriza-se por → calafrios, dor lombar, anorexia, náuseas, vômitos e febre. ○ punho percussão lombar positiva (sinal de Giordano) ● Laboratorio ○ piúria significativa, hematúria frequente, urocultura positiva, leucocitose com desvio à esquerda, anemia e proteína C reativa aumentada. ● Conducta 9 ○ Hospitalização imediata ○ Hidratação venosa ○ Solicitar exames: ■ Hemograma Função renal Eletrólitos ○ Antibioticoterapia EV precoce ■ → Preferência: Ceftriaxona 2 g/dia por 10 a 14 dias ○ Reavaliar em 48h: ■ → Se sem melhora clínica, considerar troca do antibiótico ou ajuste conforme antibiograma ○ Solicitar imagem (USG ou TC) se houver suspeita de: ■ Cálculo renal ■ Abscesso renal ○ Após tratamento, instituir profilaxia antibiótica até o parto ■ se debe iniciar un esquema de antibiótico preventivo (profilaxis) que la gestante continuará hasta el final del embarazo. Objetivo: evitar una nueva infección urinaria durante la gestación, ya que las gestantes tienen mayor riesgo de recurrencia. ■ Nitrofurantoína 100 mg/día (por vía oral) Diabetes na gestação ● Tratamento 10 Determinação da idade gestacional ● Data da última menstruação (DUM) ou a ultrassonografia obstétrica ● A estimativa da IG pelo ultrassom é essencial nos casos → não se tem certeza da data da última menstruação (DUM), o ciclo menstrual é irregular ou uso de contracepção hormonal. ● A ultrassonografia realizada no primeiro trimestre é superior a data da última menstruação para determinar a IG ● melhor parâmetro ultrassonográfico para determinar a idade gestacional ○ → comprimento cabeça nádegas o igual 7 mm ○ 5,5 semanas e 6 semanas ultrassonografia ● são necessários 4, no pré-natal de baixo risco. ○ período embrionário (ultrassom transvaginal). ○ morfológica do primeiro trimestre. ○ morfológica de segundo trimestre ○ e no terceiro trimestre para avaliar o crescimento fetal. ● ultrassonografia precoce → identificar gestações tópicas, intra-uterinas, únicas ou múltiplas, avaliação da vitalidade, medida do saco gestacional. Datar a gestação 11 ● Morfológico de primeiro trimestre: 11- 13 sem e 6 dias ○ medida da translucência nucal, avaliar cromosomopatías, fluxo do ducto venoso e do osso nasal. ● Morfológica de segundo trimestre: 20-24 sem ○ biometria de vários parâmetros para a estimativa da idade gestacional (diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e o comprimento do fêmur) ○ circunferência abdominal → melhor parâmetro para peso fetal ○ Avalia → malformações estruturais maiores, tais como espinha bífida, encefalocele, gastrosquise, hérnia diafragmática, anormalidades urogenitais entre outras. ● Ultrassonografia de terceiro trimestre ○ vitalidade fetal com → dopplerfluxometria das artérias uterinas, umbilical e artéria cerebral média. ○ crescimento fetal e volume do líquido amniótico Vacinação na gestação 12 Vacinas contraindicadas na gestação são ● tríplice viral( sarampo caxumba e rubéola), HPV, Varicela, Dengue, Herpes Zoster. ● Dengue → contraindicada tmb durante a amamentação Êmese e hiperêmese gravídica. ● hiperêmese gravídica ○ vômitos persistentes, perda de peso de 5% de sua massa corpórea pré-gravídica e cetonúria. ○ O quadro clínico é de vômitos incoercíveis, levando a desidratação, perda de peso, desequilíbrio acidobásico e hidroelétrolítico, podendo apresentar disfunção hepática e renal, hemorragia retiniana, ataxia e confusão mental (encefalopatia de Wernicke). Suplementação ● ferro deve ser limitado seu uso a partir da 16 semanas de gestação até 8 semanas após o parto. 13 MIOMAS ● Definição ○ tumor benigno mais comum do trato genital feminino. Origina-se das células musculares lisas (miócitos) do miométrio. ○ apresentam receptores de estrógeno e progesterona. Por isso, eles se desenvolvem durante a vida reprodutiva da mulher e costumam regredir após a menopausa, devido ao hipoestrogenismo. ○ ● Epidemiología ○ 50-80% das mulheres durante o menacme ○ Mias prevalente entre os 35-50 anos ○ Indicação mais frequente de histerectomia ● Fatores de Risco Chave ○ Raça Negra: Maior incidência e miomas maiores. ○ Idade Reprodutiva (35-50 anos): São hormônio-dependentes (Estrógeno e Progesterona). ○ Nuliparidade ou Paridade Reduzida. ○ História Familiar (Genética). ○ Menarca Precoce. ○ Obesidade. ○ Alcohol e carnes vermelhas ○ HTA ○ Exposição ao inseticida difenil-dicloro-eteno ● Fatores de proteção ○ Paridade ○ Anticoncepcional oral combinado ○ TABAGISMO ○ Práctica de actividade física e perda de peso ○ Prevenção de deficienca de Vit D, consumo de vitamina A ○ Consumo de vegetais verdes e frutas cítricas ● Degenerações ○ Hialina: A mais comum. ○ Calcificada: comum na post menopausa ○ Rubra/Vermelha: Principal causa de dor aguda em mioma, especialmente na gestação/puerpério. ○ Sarcomatosa: Suspeita de malignidade (crescimento rápido na pós-menopausa). ○ Cistica ○ Mixoide ou mucoide: cistos de material gelatinoso ○ Gordurosa ● Cuadro clínico ○ Cerca de 50% são ASSINTOMÁTICAS. A conduta para assintomáticas é expectante. ○ Sintoma mais frequente → MENORRAGIA ○ Otros: dismenorrea, dor pélvica, síntomas compressivos. 14 ● EXAME FÍSICO ○ Miomatose: Útero aumentado, contornos irregulares (bocelados), consistência fibroelástica ○ Adenomiose: Útero aumentado, contornos regulares, consistência amolecida/esponjosa. ● CLASSIFICAÇÃO FIGO ● (0, 1, 2): Son los Submucosos (sangrantes) ● (3, 4): Son los Intramurales ● (5, 6, 7): Son los Subserosos (compresión). ● FIGO 0, 1, 2: Terminados en 2 o menos → Abordaje por ADENTRO (Histeroscopia) ● FIGO 3 a 7: Terminados en 3 o más → Abordaje por AFUERA (Laparoscopia/Laparotomía) ¡ATENCIÓN! Excepción de Oro del REVALIDA: 15 ● El FIGO 3 es totalmente intramural (100% en miometrio), pero como toca el endometrio, es clasificado funcionalmente como submucoso y puede ser abordado por histeroscopia (aunque con mayor dificultad que el 0 y 1). ● El FIGO 4 es el Intramural Puro (ni toca endometrio, ni toca serosa). Si es sintomático, se trata con GnRH/Progestágenos/EAU, o Miomectomia por Laparoscopia/Laparotomia. ● DIAGNÒSTICO ○ Ultrassonografia (USG): Exame de primeira linha (rastreio). Visualiza nódulos hipoecogênicos e bem delimitados. Se visualiza vascularização periférica ○ Histerossonografia (HSSG): USG com infusão de soro fisiológico na cavidade uterina. Quantificar a penetração dos miomas submucosos (FIGO 0, 1, 2) e planejar a histeroscopia. ○ Ressonância Magnética (RM): Padrão de escolha para planejamento cirúrgico e casos complexos (úteros grandes, múltiplos miomas). ■ Diferenciar mioma de adenomiose ou sarcoma e determinar a localização precisa. ○ Histeroscopia ■ Padrão Ouro para a cavidade endometrial. Procedimento diagnóstico e terapêutico (cirúrgico). ■ Diagnóstico e ressecção dos miomas submucosos. SABER!!! ● TRATAMENTO (33%) O MAIS COBRADO! ○ Pacientes Assintomáticas: Conduta Expectante (Observação). "Mioma que Não Sangra, Não Dói, Não Opera!" O mioma é benigno. Se não atrapalha a vida, não precisa de tratamento ativo. ○ Pacientes Sintomáticas: Iniciar com Tratamento Clínico 16 ○ TRATAMENTO CLÍNICO ■ Os miomas são sensíveis ao estrogênio e à progesterona, hormônios que estimulam seu crescimento. Por isso, o tratamento hormonal (como anticoncepcionaiscombinados e progestágenos) busca diminuir ou bloquear esse estímulo. Esses medicamentos, ao induzir a atrofia endometrial, conseguem como principal efeito a redução do fluxo menstrual associado aos miomas. ● Os AINHs reduzem o sangramento menstrual (~30%) por inibir prostaglandinas, mas não diminuem o tamanho dos miomas ● Os antifibrinolíticos: reduzem o sangramento menstrual ao inibir a fibrinólise endometrial e podem ser usados sozinhos ou junto com AINHs. ● anticoncepcionais Combinados e Progestágenos: Reduzem o fluxo menstrual ao causar a atrofia endometrial e diminuir as prostaglandinas. ● Progesterona: É controverso. Melhora o sintoma de sangramento (induzindo atrofia endometrial), mas não reduz o volume dos miomas. ● Análogos do GnRH: ○ redução dos esteroides sexuais circulantes ○ Induzem hipoestrogenismo (menopausa medicamentosa), reduzindo o volume do mioma. ○ Limitação de 6 meses! Risco de osteoporose. Usados no pré-operatório para diminuir sangramento e mioma, mas o efeito é temporário. ○ Efeitos colaterais: fogachos e a secura vaginal, ● ACHO, progestágenos (Oral, Inyectables, SIU-Mirena) ○ Melhoram o sangramento (causam atrofia endometrial). NÃO reduzem o volume dos miomas. ○ TRATAMENTO CIRÚRGICO 17 ■ Se divide en conservador (Miomectomia/Embolización) y definitivo (Histerectomia). ● Tratamiento Conservador (Miomectomia) ○ para pacientes que desean preservar la fertilidad (prole não constituída) ■ Por la vía hiteroscópica → 0,1. El 2 hay riesgo de perfuração. miomas de ≈4−5 cm. Maiores → tratar previamente con análogos de GnRH. Mioma Vía Submucoso FIGO 0,1,2 Miomectomia Histeroscópica. Parido o cervical miomectomia cervical Intramural ou subseroso (até 6 nódulos ou mioma 10 cm ou múltiplos nódulos Miomectomia Laparotômica 18 ● G0: Totalmente intracavitários - tipo 0 (FIGO) ● G1: > 50% intracavitário – tipo 1 (FIGO) ● G2: 4,5. 3. Whiff Test (+) / Teste das Aminas: Odor de peixe podre ao adicionar KOH 10%. 4. Clue Cells (Células-Alvo): Células epiteliais com bactérias aderidas na microscopia. ● Tratamento: de Escolha: Metronidazol (via oral ou vaginal). 1. Esquema Clássico: 500 mg, VO, 12/12h por 7 dias. 2. Ponto Chave: NÃO precisa tratar o parceiro 3. Gestantes: Tratar mesmo se assintomáticas se houver risco de parto prematuro 3. Candidíase Vulvovaginal Processo inflamatório causado pelo fungo Candida albicans. ● Quadro Clínico: Prurido intenso (principal sintoma), ardor, disúria e dispareunia. ● Exame Físico: Corrimento branco, aderido, em aspecto de "leite coalhado" ou grumoso. Presença de hiperemia/edema vulvovaginal. ● Diagnóstico: ○ pH vaginal 4,5. ○ Whiff Test (+ ou -). ○ Microscopia: Visualização do protozoário móvel (flagelado) e muitos polimorfonucleares. ● Tratamento: OBRIGATÓRIO tratar o parceiro ○ Tratamento de Escolha: Metronidazol (sempre via oral ■ 2g em dose única ou 500 mg, VO, 12/12h por 7 dias 21 Quadro Comparativo (O Coração da Prova) Característica Vaginose Bacteriana Candidíase Tricomoníase (IST) Agente Gardnerella vaginalis Candida albicans Trichomonas vaginalis Sintoma Guía Odor fétido (peixe podre) Prurido intenso Corrimento abundante e inflamação Aspecto Branco-acinzentado, bolhoso Grumoso (leite coalhado) Amarelo-esverdeado, bolhoso pH Vaginal > 4,5 (Alcalino) 4,5 (Alcalino) Whiff Test Positivo Negativo Pode ser positivo Microscopia Clue Cells (Células-alvo) Hifas / Pseudo-hifas Protozoário móvel (flagelado) Tratamiento Metronidazol (VO o Vaginal) Fluconazol (VO) o Azóis tópicos Metronidazol (Siempre VO) Trata Pareja? No No (Solo si hay síntomas) SÍ (Obligatorio) 22 Rastreamento do Câncer de Colo Uterino 1. População e Periodicidade (O "ABC" do INEP) ● População-alvo: Mulheres (ou pessoas com colo do útero) que já iniciaram a vida sexual. ● Faixa Etária: Dos 25 aos 64 anos. ● Intervalo padrão: A cada 3 anos, após 2 exames anuais consecutivos normais. ● Quando interromper: Aos 64 anos, se a paciente tiver pelo menos 2 exames negativos nos últimos 5 anos. 2. Situações Especiais (Cai sempre!) ● Imunodeprimidas / HIV: ○ Início: Logo após o início da vida sexual (independente da idade). ○ Periodicidade: Semestral no primeiro ano; se ambos forem normais, continuar de forma Anual enquanto o CD4 for > 200 (se CD4○ Schiller Negativo (Iodo Positivo): Tecido normal (cor castanha/mogno). ● NIC II / NIC III na Biópsia: A conduta padrão é a Exérese da Zona de Transformação (EZT) ou Conização. 5. Tratamento e Microinvasão (NIC III) ● Conização: Procedimento de escolha para NIC III. Serve para tratamento e para afastar microinvasão. ● Desejo de Histerectomia: Se uma paciente com NIC III pedir histerectomia, a conduta médica correta é informar que a conização é menos invasiva e suficiente, além de necessária para o diagnóstico definitivo de extensão (não se deve pular direto para a histerectomia sem confirmar que não há invasão). 6. "Pegadinhas" Clássicas do INEP (O que NÃO fazer) ● Menores de 25 anos: O INEP colocará casos de jovens de 20 ou 22 anos com alterações leves (LSIL ou ASC-US). Não se faz nada antes dos 25 anos segundo a norma brasileira (MS), exceto em imunodeprimidas. ● Repetição de citologia: Se o resultado for ASC-US ou LSIL e a paciente tiver 25-29 anos, a repetição é em 1 ano, não em 6 meses. ● Histerectomia Benigna: Não caia na armadilha de seguir pedindo citologia para uma mulher que operou miomas e tem histórico de Papanicolau normal. ● Schiller: Lembrar que Schiller Positivo é o achado que sugere lesão (a zona não cora com o iodo). 7. Atualizações Importantes (Novas Diretrizes) Os slides destacam a importância da Captura Híbrida / Teste de DNA-HPV: ● Se disponível, um teste de DNA-HPV negativo permite espaçar o rastreamento (até 5 anos em alguns protocolos, embora o INEP siga fiel à citologia trienal). ● No manejo de ASC-US, se houver teste de HPV disponível e for negativo, a paciente pode voltar ao rastreamento de rotina sem repetir a citologia em 6/12 meses. Frase para memorizar: "ASC-US e LSIL: Repito conforme a idade. HSIL, ASC-H e Glandulares: Colpo já!" 1. Citología Cervical / PAP Edad y rastreo ● Inicio: 25 años, si ya inició actividad sexual. ● Frecuencia: 2 primeros años → anual; luego → cada 3 años. Fin: 64 años si citologías previas normales ● Excepciones: no se hace en mujeres sin cérvix (histerectomía total por causa benigna). Resultados y conducta (mujeres 25–64 años) 24 Resultado Conducta Normal Continuar rutina según edad ASC-US (atipia indeterminada leve) Repetir citología en 6–12 meses LSIL / NIC I (lesión de bajo grado) Repetir citología en 6 meses; colposcopia si persiste HSIL / NIC II-III (lesión de alto grado) Colposcopia con biopsia dirigida inmediata Atipias glandulares (AGC) Colposcopia + escovado endocervical Regla de oro: “HSIL = investigar ya; LSIL = observar” 2. Colposcopia ● Qué es: examen con microscopio binocular del tracto anogenital. ● Indicaciones: ○ Citología anormal (HSIL, ASC-H, AGC) ○ Lesiones visibles macroscopicas Sangrado genital inexplicado ○ Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES) Complementos: ● Test de Schiller (yodo) → solo apoyo, no diagnóstico definitivo 3. Captura Híbrida (HC2) / Test de HPV ● Detecta ADN de HPV de alto riesgo (HR-HPV) ● Sensible para predecir riesgo de cáncer ● Útil en: ○ ASC-US en mujeres ≥30 años ○ Rastreo primario en protocolos modernos ● No reemplaza citología en 34 semanas, o parto é a conduta definitiva. Se○ ⚠ Pegadinha de Prova: O caso clínico sempre citará um trauma prévio (ex.: cinto de segurança, batida). ○ Achado: Nódulo endurecido, com retração de pele e equimose (mimetiza câncer clinicamente). ○ Diagnóstico: Diferencial importante do carcinoma. ● Lipoma: Nódulo de gordura, indolor e de consistência mole 2. Principais Entidades Clínicas A. Fibroadenoma ● Definição: Nódulo fibroepitelial benigno, o mais comum em mulheres jovens. ● Exame Físico: Nódulo fibroelástico, móvel, indolor e bem delimitado. ● Conduta: * Nódulos 2 cm, suspeita de Tumor Phyllodes ou desejo da paciente. ● ⚠ Pegadinha: Se o nódulo tem 3 cm em paciente jovem, a conduta imediata no Revalida pode ser a PAAF para confirmar benignidade antes da exérese. B. Tumor Phyllodes ● Diferencial: Muito semelhante ao fibroadenoma, mas ocorre em idade mais avançada (média 45 anos). ● Ponto-Chave: Apresenta crescimento rápido. 31 ● Conduta: Exérese com margem livre (1 cm) devido ao risco de recidiva e transformação maligna. C. Cistos Mamários ● Definição: Lesões de conteúdo líquido, comuns em mulheres de meia-idade. ● Exame Físico: Nódulo amolecido, móvel, às vezes doloroso. ● Imagem (USG): Crucial para diferenciar de nódulo sólido. D. Mastalgia (Dor Mamária) ● Cíclica (Alteração Funcional Benigna): Relacionada ao ciclo menstrual (pior na fase lútea), geralmente bilateral e em quadrantes superiores. Conduta: Orientação e suporte. ● Acíclica: Sem relação com o ciclo. Causas: mastites, macrocistos, ou causas extramamárias (ex: Síndrome de Tietze - costocondrite). E. Fluxo Papilar (Galactorreia) ● Principal causa: Medicamentosa (psicotrópicos, anti-hipertensivos como metildopa, antieméticos como metoclopramida). ● Segunda causa: Prolactinomas. ● Investigação: Sempre solicitar Dosagem de Prolactina e excluir gestação (Beta-hCG). 3. Mastites e Abscessos (Foco em Puerpério) Este é um dos temas que mais gera questões de conduta direta. ● Ingurgitamento Mamário (Leite parado): Mamas endurecidas, brilhantes e febre baixa. Conduta: Ordenha manual da aréola, ajuste da pega e manter amamentação. ● Mastite Lactacional: Sinais flogísticos (dor, calor, rubor) + febre + mal-estar. Agente: S. aureus. ○ Conduta: Antibioticoterapia (Cefalexina) + esvaziamento mamário (NÃO suspender amamentação). ● Abscesso Mamário: Área de flutuação. Conduta: Drenagem + Antibiótico. ● Mastite Periareolar (Não lactacional): Fortemente associada ao tabagismo. Tratamento inclui cobertura para anaeróbios Este resumo de alto rendimento foi elaborado com foco exclusivo nos pontos de maior recorrência e nas armadilhas clássicas do Revalida (INEP), utilizando como base as diretrizes do material fornecido. 1. Classificação das Lesões e Risco de Câncer (RR) Ponto fundamental para questões que pedem o risco futuro de malignidade: ● Lesões Não Proliferativas: Sem aumento significativo de risco (ex.: cistos, fibroadenoma). ● Lesões Proliferativas sem Atipia (RR 1,5 – 2x): Adenose esclerosante, papiloma intraductal, hiperplasia ductal usual e cicatriz radial. ● Lesões Proliferativas com Atipia (Alto Risco): ○ Hiperplasia ductal ou lobular atípica (RR 4 – 5x). ○ Carcinoma lobular in situ (RR 8 – 10x). 32 2. Principais Entidades Clínicas A. Fibroadenoma ● Definição: Nódulo fibroepitelial benigno, o mais comum em mulheres jovens. ● Exame Físico: Nódulo fibroelástico, móvel, indolor e bem delimitado. ● Conduta: * Nódulos 2 cm, suspeita de Tumor Phyllodes ou desejo da paciente. ● ⚠ Pegadinha: Se o nódulo tem 3 cm em paciente jovem, a conduta imediata no Revalida pode ser a PAAF para confirmar benignidade antes da exérese. B. Tumor Phyllodes ● Diferencial: Muito semelhante ao fibroadenoma, mas ocorre em idade mais avançada (média 45 anos). ● Ponto-Chave: Apresenta crescimento rápido. ● Conduta: Exérese com margem livre (1 cm) devido ao risco de recidiva e transformação maligna. Fibroadenoma Tumor Filoides Idade 15 - 35 anos 35 - 50 anos Crescimento Lento e limitado Muito Rápido (dobra de tamanho) Exame Físico Móvel, fibroelástico, "sabão" Volumoso, pode ulcerar a pele Conduta 3cm: Exérese Exérese com margem de 1cm C. Cistos Mamários ● Definição: Lesões de conteúdo líquido, comuns em mulheres de meia-idade. ● Exame Físico: Nódulo amolecido, móvel, às vezes doloroso. ● Imagem (USG): Crucial para diferenciar de nódulo sólido. ● Líquido seroso (amarelo/verde/marrom): Desprezar o líquido e controlar em 6 meses. ● Líquido hemorrágico (sangue): Mandar para citologia e investigar. ● Nódulo não sumiu após a punção: Biópsia (pode ser um tumor sólido com área cística). D. Mastalgia (Dor Mamária) ● Cíclica (Alteração Funcional Benigna): Relacionada ao ciclo menstrual (pior na fase lútea), geralmente bilateral e em quadrantes superiores. Conduta: Orientação e suporte. ● Acíclica: Sem relação com o ciclo. Causas: mastites, macrocistos, ou causas extramamárias (ex: Síndrome de Tietze - costocondrite). 33 ● E. Fluxo Papilar (Galactorreia) ● Principal causa: Medicamentosa (psicotrópicos, anti-hipertensivos como metildopa, antieméticos como metoclopramida). ● Segunda causa: Prolactinomas. ● Investigação: Sempre solicitar Dosagem de Prolactina e excluir gestação (Beta-hCG). Característica Fisiológico (Benigno) Patológico (Suspeito) Fluxo À expressão (tem que apertar) Espontâneo (suja o sutiã) Lateralidade Bilateral Unilateral Dutos Multiductal (vários poros) Uniductal (um poro só) Cor Verde, Marrom, Amarelo Água de rocha (cristalino) ou Sangue Causa Comum Ectasia Ductal / Hiperprolactinemia Papiloma Intraductal / Carcinoma Pulo do Gato: Se for patológico (sangue/espontâneo) e a mamografia vier normal (BI-RADS 1), a resposta é Microdococtomia (cirurgia para tirar o duto). 3. Mastites e Abscessos (Foco em Puerpério) Este é um dos temas que mais gera questões de conduta direta. ● Ingurgitamento Mamário (Leite parado): Mamas endurecidas, brilhantes e febre baixa. Conduta: Ordenha manual da aréola, ajuste da pega e manter amamentação. ● Mastite Lactacional: Sinais flogísticos (dor, calor, rubor) + febre + mal-estar. Agente: S. aureus. ○ Conduta: Antibioticoterapia (Cefalexina) + esvaziamento mamário (NÃO suspender amamentação). ● Abscesso Mamário: Área de flutuação. Conduta: Drenagem + Antibiótico. ● Mastite Periareolar (Não lactacional): Fortemente associada ao tabagismo. Tratamento inclui cobertura para anaeróbios. Mastite Puerperal (Amamentando): ● Causa: Pega incorreta ➔ Fissura ➔ S. aureus. ● Tratamento: Cefalexina + MANTER AMAMENTAÇÃO (esvaziar a mama é essencial). 34 Mastite Periareolar Recidivante (Não Puerperal): ● Perfil: Mulher jovem + TABAGISMO. ● Tratamento: Antibiótico + cessar fumo. Frequentemente forma fístulas. 4. Resumo de Diferenciais "Cai na Prova" (⚠) Condição Destaque Clínico Conduta Revalida Fibroadenoma Jovem, fibroelástico, móvel 2cm: Exérese Necrose Gordurosa História de Trauma prévio Observação (Mimetiza câncer no exame) Galactorreia Bilateral, multiductal, láctea Dosar Prolactina / Checar remédios Mastite Sinais flogísticos + Febre Antibiótico + Manter amamentação Checklist de Aprovação (Resumo dos Resumos) ● Idade 40 anos com nódulo: Comece com Mamografia. ● Mamilo destruído/Eczema que não cura: Biópsia para descartar Doença de Paget. ● Descarga leitosa bilateral: Dosar Prolactina e TSH (causa sistêmica). ● Biópsia com "Atipias": Aumenta o risco de câncer; geralmente indica ressecção cirúrgica preventiva RESUMO ULTRA-ESQUEMÁTICO (Para o seu caderno) I. DERRAME PAPILAR ● Fisiológico: Bilateral,multicolorido, à expressão. ➔ Conduta: Expectante. ● Patológico: Unilateral, espontâneo, "água de rocha" ou sangue. ➔ Conduta: MMG/USG. Se normais ➔ Microdococtomia (Ressecção de dutos). II. NÓDULOS (FIBROADENOMA vs. FILOIDES) ● Fibroadenoma: Jovem, móvel, elástico. ○ Conduta: 3cm = Retirar. ● Tumor Filoides: 35-50 anos, cresce muito rápido. ○ Conduta: Cirurgia com Margem de 1cm. III. MASTITE E ABSCESSO 35 ● Mastite: Febre + Fissura + Dor. ➔ Tratamento: Cefalexina + Esvaziar mama (Ordenha/Mamada). ● Abscesso: Flutuação/Pus. ➔ Tratamento: Antibiótico + Drenagem (Punção com agulha grossa é preferível). MASTALGIA ● Cíclica: en relación con el ciclo, mejora post menstruación, hormonal ○ Conducta: orientación, analgésicos ● Acíclica: no depende del ciclo ○ Pensar fuera de la mama: costocondritis, dolor muscular, reflujo, neuritis ESCARGA PAPILAR / GALACTORREIA ● Típico: mujer joven, con galactorrea, amenorrea. ○ Pedir: prolactina ○ Principal causa = medicamentosa ○ 2ª causa = prolactinoma ○ Cabergolina NO causa galactorreia IV. LESÕES DE RISCO (Risco Relativo - RR) ● Sem Atipia (RR 1.5): Hiperplasia ductal usual, Adenose. ● Com Atipia (RR 4.0 - 5.0): Hiperplasia Ductal/Lobular Atípica. ● Marcador de Risco (RR 8.0 - 10.0): Carcinoma Lobular in Situ. Esteatonecrose ● trauma previo, nódulo duro, retracción de piel, simula cáncer. → NECROSE GORDUROSA V. BI-RADS RÁPIDO ● 0: Inconclusivo ➔ Pedir USG ou Magnificação. ● 3: Provavelmente benigno ➔ Repetir em 6 meses. ● 4 ou 5: Suspeito ➔ Biópsia (Core Biopsy). 36 CICLO MENSTRUAL ASISTENCIA PRE NATAL Hipotiroidismo na gestação Exames complementares solicitados no pré-natal Consultas de pré-natal sífilis na gestação Hemoglobina - Anemia na gestação TIPAGEM SANGUÍNEA Profilaxia para estreptococos do grupo B Pielonefrite na gestação Diabetes na gestação Determinação da idade gestacional avaliação ultrassonográfica nas gestações iniciais ultrassonografia Vacinação na gestação Suplementação MIOMAS VAGINOSE 1. Corrimento Vaginal Fisiológico (Normalidade) 2. Vaginose Bacteriana (VB) 3. Candidíase Vulvovaginal 4. Tricomoníase Quadro Comparativo (O Coração da Prova) Rastreamento do Câncer de Colo Uterino 1. População e Periodicidade (O "ABC" do INEP) 2. Situações Especiais (Cai sempre!) 3. Conduta frente a Resultados Alterados (Algoritmo de Decisão) 4. Achados na Colposcopia e Biópsia 5. Tratamento e Microinvasão (NIC III) 6. "Pegadinhas" Clássicas do INEP (O que NÃO fazer) 7. Atualizações Importantes (Novas Diretrizes) SX HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO 3. Predição e Prevenção (Top 1 em Questões de Atenção Básica) ✔️ 4. Conduta e Tratamento Medicamentoso 💊 A. Hipertensão Leve / PE Sem Sinais de Gravidade B. PE Grave / Eclâmpsia / Síndrome HELLP ⚠️ PEGADINHAS DE PROVA (Cuidado Extra!) 📢 Ponto que costuma cair e não aparece detalhado no slide: DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA A Base: Anatomia e Fisiologia 1. Classificação das Lesões e Risco de Câncer (RR) Outras Lesões Diversas 2. Principais Entidades Clínicas A. Fibroadenoma B. Tumor Phyllodes C. Cistos Mamários D. Mastalgia (Dor Mamária) E. Fluxo Papilar (Galactorreia) 3. Mastites e Abscessos (Foco em Puerpério) 1. Classificação das Lesões e Risco de Câncer (RR) 2. Principais Entidades Clínicas A. Fibroadenoma B. Tumor Phyllodes C. Cistos Mamários D. Mastalgia (Dor Mamária) E. Fluxo Papilar (Galactorreia) 3. Mastites e Abscessos (Foco em Puerpério) 4. Resumo de Diferenciais "Cai na Prova" (⚠️) Checklist de Aprovação (Resumo dos Resumos) RESUMO ULTRA-ESQUEMÁTICO (Para o seu caderno) I. DERRAME PAPILAR II. NÓDULOS (FIBROADENOMA vs. FILOIDES) III. MASTITE E ABSCESSO IV. LESÕES DE RISCO (Risco Relativo - RR) Esteatonecrose V. BI-RADS RÁPIDO
