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APENDICITIS AGUDA / PERITONITIS Dr. Julio Brambilla G. Catedra de Cirugía APÉNDICE NORMAL 2 En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Implantado en la parte inferior interna del ciego. Situado intraperitonealmente en la fosa ilíaca derecha. También llamada apéndice vermiforme. Pieza rudimentaria del ciego. Distal de la válvula ileocecal. Mide 6 a 8 cm. Se origina por la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. Drenaje Venoso: Desemboca en la vena porta. Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. APÉNDICE NORMAL 3 VARIACIONES EN SU POSICIÓN 32% 65% 2% 1% PÉLVICA RETROCECAL PREILEAL POSTILEAL 4 Anterior: Posterior: Paracecal Preilieal Pélvica Subcecal Retrocecal Postileal APENDICITIS Definición: inflamación del apéndice vermiforme. Una de las enfermedades más comunes que provocan síndrome de abdomen agudo. Padecimiento inflamatorio agudo que requiere tratamiento quirúrgico urgente ETIOLOGÍA Obstrucción luminal. Sin obstrucción intestinal Compresion externa por bandas, bridas o una alta presion intraluminal en el ciego Hiperplasia linfoide submucosa (55%). Fecalito. Cuerpo extraño. Parásitos. Tumores. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años. Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀. 6 Fiebre, taquicardia, leucocitosis Absorción de toxinas Mucosa isquémica invadida por bacterias Obstrucción linfática, venosa y capilares Congestión, inflamación e isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Proliferación bacteriana Éstasis intestinal FISIOPATOLOGÍA Obstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal ESTADÍOS APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA APENDICITIS PERFORADA APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL CARACTERISTICA: EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA AUMENTO DE BACTERIAS REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA CARACTERISTICA: COMPROMISO VASCULAR ULCERACIONES PEQUEÑAS, BACTERIAS INVADEN PARED EXUDADO FIBRINO PURULENTO APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA CARACTERISTICA: AREAS DE COLOR ROJO OSCURO MICROPERFORACIONES LIQUIDO PURULENTO OLOR FECALOIDEO APENDICITIS PERFORADA CARACTERISTICA: PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE EN BORDE ANTIMESENTERICO LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO PLASTRON APENDICULAR ABSCESO APENDICULAR APENDICITIS PERFORADAS Se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal Peritonitis Localizada o Focal Contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal Plastrón o Masa Apendicular Absceso Apendicular Peritonitis Generalizada Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal Cuando el epiplón y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso Variante en la evolución de la apendicitis aguda en la cual el apéndice se cubre de tejidos vecinos (intestino, epiplón) formando una masa que bloquea el proceso infeccioso Common Organisms Seen in Patients with Acute Appendicitis Aerobic and Facultative Anaerobic E. coli Bacteroides fragilis Pseudomonas aeruginosa Bacteroides species Klebsiella species Fusobacterium species Gram-positive cocci Gram-positive cocci Streptococcus anginosus Peptostreptococcus species Streptococcus species Gram-positive bacilli Enterococcus species Clostridium species BACTERIOLOGÍA 80% E. coli 70% B. fragiles 40% Pseudomona spp Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia → casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre MANIFESTACIONES CLÍNICAS 14 TRIADAS 15 De Murphy: Dolor abdominal Náuseas y vómitos Fiebre De Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO Apéndice PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES PUNTOS DOLOROSOS EN APENDICITIS SIGNO DE MCBURNEY: - Punto de máxima sensibilidad dolorosa. Localizado en el tercio externo de una línea recta imaginaria entre la espina iliaca antero superior y la cicatriz umbilical SIGNOS EN APENDICITIS SIGNO DE BLUMBERG (SIGNO DEL REBOTE): Dolor a la descompresión en FID. Nos indica irritación peritoneal SIGNO DEL PSOAS: El paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda. SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de peritonitis. Se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen: se produce dolor SIGNO DEL OBTURADOR: Al realizar rotación interna del muslo der. Flexionado se presenta dolor. Indica: irritación cercana al musculo obturador SIGNO DE AARON: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha SIGNO DE ROVSING: La presión en la fosa iliaca izquierda y descompresión de la misma causa dolor en fosa iliaca contralateral. Indica irritación peritoneal SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en fid con la tos. SIGNO DE DONNELLY: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de mcburney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) MANIOBRA DE SAN-MARTINO: (DESCONTINUADA) Palpación de la FID con una mano y con el dedo de la otra mano tacto rectal. SCORE DE ALVARADO 21 ESCALA RIPASA 22 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis): valoración por el cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario. SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE SEPSIS SIGNOS DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO ICTERICIA FIEBRE DE DIFICIL CONTROL DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA - ABDOMINAL ADENITIS MESENTERICA DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO DIVERTICULO MECKEL INTUSCEPCION INTESTINAL VOLVULO PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCELADA PATOLOGIA URINARIA INFECCION TRACTO URINARIO LITIASIS RENAL HIPERTROFIA PROSTATICA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA FOLICULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTOPICO ROTO QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO TORCIDO OVULACION PERFORACION UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES HEMOGRAMA: - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3 - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION - NEUTROFILIA (95% casos) EXAMEN DE ORINA COMPLETO LABORATORIOS 25 EXÁMENES POR IMÁGENES Radiografía de abdomen Asas de intestino distendido CID. Borramientodel psoas derecho. Fecalito radiopaco. Imagen de vidrio despulido en FID. Apéndice lleno de gas. EXÁMENES POR IMÁGENES Ecografía Presencia de estructura tubular no compresible y aperistáltica PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm PRESENCIA de COPROLITO Liquido peri apendicular - colecciones EXÁMENES POR IMÁGENES Tomografía de abdomen HALLAZGOS PRIMARIOS HALLAZGOS SECUNDARIOS AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED EDEMA SUBMUCOSO COPROLITO (APENDICOLITO) ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR ADENOMEGALIAS REGIONALES SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal DIAGNÓSTICO COMPLICACIONES EVOLUCIÓN NATURAL PERFORACIÓN PERITONITIS FOCAL PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y trastornos ácido-base . Iniciar antibióticos: Ampicilina aminoglucósido Metronidazol o clindamicina Ampicilina-sulbactam . Analgésico no opiáceo. Antipiréticos Catéter central, sonda vesical, SNG ( paciente crítico). PREQUIRURGICO APENDICECTOMÍA ABIERTA INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY INCISION PARAMEDIANA DERECHA INCISION INFRAMEDIAUMBILICAL APENDICECTOMÍA ABIERTA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA SNG y sonda vesical. Inicio de vía oral (6 a 12 horas) . Control de signos vitales y ajuste de líquidos. Analgésicos. Antibióticos POSTQUIRURGICO COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS 1er. Día postoperatorio: -Hemorragia -Evisceración por mala técnica. -Íleo adinámico. -Dehiscencia del muñón apendicular. -Atelectasia -Neumonía. -Fístula cecal. 2do ó 3er día postoperatorio 4o ó 5o día postoperatorio 7o día postoperatorio Infección de herida Absceso intrabdominal COMPLICACIONES MEDIATAS ILEO ADINAMICO COMPLICACIONES TARDÍAS Hernia Incisional Bridas Infertilidad Primeras 24 horas. Persiste en apendicitis complicadas. Hidratación. SNG. Vigilancia del estado electrolitico. El pronóstico de un cuadro de apendicitis aguda va a depender de diferentes criterios pero especialmente del diagnostico precoz . FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD 1.- EDAD DEL PACIENTE. 2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO. 3.- DEMORA EN SU DIAGNÓSTICO. 3.- PRESENCIA DE PERITONITIS. 4.- PRESENCIA DE SEPSIS. PRONÓSTICO PERITONITIS: Inflamación e infección del peritoneo parietal o visceral en forma parcial o total. Peritoneo responde aumentando flujo sanguíneo, permeabilidad y con exudado fibrinoso Se manifiesta por un proceso evolutivo de dolor abdominal, resistencia (Defensa Muscular) Signo del rebote generalizado o Geneau de Mussy (Dolor a la Descompresión), Contractura Abdominal(Abdomen en tabla) y por ultimo Distención Abdominal CLASIFICACION DE LAS PERITONITIS: Por su patogenia: Primaria, Secundaria , Terciaria Por su extensión: Generalizadas, Localizadas Clasificación de la Peritonitis: Por su etiología: Séptica y Aséptica Por su evolución: Agudas y Crónicas PERITONITIS AGUDA DIFUSA Peritonitis Primaria Producido por una infección bacteriana sin un sitio de origen obvio de contaminación intraabdominal. Es monomicrobiana. La vía de infección es hematógena. Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae o Streptococcus B hemolítico Adultos cirróticos con Ascitis por E. coli y Klebsiella, y en Sx Nefrótico por estreptococos la segunda causa mas frecuente en el adulto es la Tuberculosis. Dx: Paracentesis o Lavado Peritoneal. El tratamiento es medico: Tratar la causa. 42 Peritonitis Secundaria Abdomen Agudo Quirúrgico Peritonitis secundaria Es Polimicrobiana, principalmente Bacilos Gram (-) Aerobios y Anaerobios Producido por perforación, infección o gangrena de un órgano intraabdominal. Secreciones intraabdominales producen peritonitis química. Dx: Clínico- Hemograma- Rx simple de Abdomen( Signo en pila de monedas). Tto: Medico y Quirúrgico: Laparotomía o Laparoscopia Peritonitis secundaria: PERFORACION DE UNA ULCERA PEPTICA NEUMOPERITONEO: Signo de Poupart PERITONITIS: ILEO PARALITICO O FUNCIONAL O ADINAMICO Manifestaciones Clínicas de la Peritonitis Aguda Generalizada Secundaria INSPECCION: Fijeza Respiratoria(Abdomen inmóvil) Distensión abdominal(en fase tardía) PALPACION: Signo de Geneau de Mussy ( Dolor a la descompresión). Abdomen en tabla ( rígido o tenso). PERCUSION: Percusión dolorosa o Hipersonoro por el Íleo Paralitico. Si es por perforación de víscera hueca: Signo de Jaubert ( cambio de la matidez hepática por sonoridad en las primeras 6 hs de la perforación) AUSCULTACION: RHA ausentes. Tacto Rectal: FSD doloroso y abombado. Complicaciones: Sepsis Sistémica. Shock Séptico: Facies hipocrática ( peritonitico), taquicardia, taquipnea, hipotensión, oligoanuria, disminución del nivel de conciencia, cianosis, retardo del llenado capilar. MODS ( Sx. de disfunción orgánica múltiple) Abdomen Agudo Quirúrgico. Peritonitis terciaria Se presenta en pacientes con abdomen abierto (LAPAROSTOMIA) Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y Pseudomonas POST-OPERATORIO PERITONITIS TERCIARIA UNA DE LAS CAUSAS DEL S.I.R.S. SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL DISFUNCION Orgánica Múltiple. TRATAMIENTO: Eliminar fuente de contaminantes. Eliminar bacterias contaminantes: Antibioticoterapia. Cirugía Control de Funciones Vitales. TRATAMIENTO MEDICO: Control de funciones vitales: hipovolemia y deshidratación. Control de la hipoxemia: O2 por cánula nasal o mascarilla. Hidratación Parenteral + Sonda vesical. Sonda nasogástrica: para descompresión gástrica. Analgésicos ( calmar el dolor una vez hecho el dx clínico). Antibioticoterapia: Triple ( Ampicilina+ Gentamicina +Metronidazol o Clindamicina) – Doble ( Cefalosporina de 3ra generación + Metronidazol) o Monoterapia ( Ampicilina/Sulbactam / Imipenen-cilastatina/ Piperacilina-Tazobactam) TRATAMIENTO QUIRURGICO: PRINCIPIO I: Reparar. PRINCIPIO II: Limpiar, aspirar todos los fluidos y partículas solidas, lavado intraperitoneal con S.F y secar. PRINCIPIO III; Descomprimir: drenar ( descomprimir la hipertensión intrabdominal secundaria al edema provocado por la inflamación y la fluidoterapia posoperatoria) PRINCIPIO IV: Epiploplastia. Muchas gracias !! image2.jpg image3.png image4.png image5.jpeg image6.png image7.jpeg image8.png image9.png image10.png image11.png image12.jpeg image13.jpeg image14.jpeg image15.jpeg image16.jpeg image17.jpeg image18.jpeg image19.jpeg image20.jpeg image21.jpeg image22.jpeg image23.jpeg image24.jpeg image25.jpeg image26.jpeg image27.png image28.jpeg image29.jpeg image30.jpeg image31.jpeg image32.jpeg image33.png image34.png image35.png image36.jpeg image37.jpeg image38.jpeg image39.jpeg image40.jpeg image41.png image42.png image43.png image44.png image45.png image46.png image47.jpeg image48.jpeg image49.jpeg image50.jpeg image51.jpeg image52.jpeg image53.jpeg image54.jpeg image55.jpeg image56.png image60.png image57.png image58.png image59.png image61.jpeg image62.jpeg oleObject1.bin image63.wmf image64.jpeg image65.jpeg image66.jpeg image67.png image68.png image1.jpg
