Apuntes de Anatomía del Corazón

Vista previa del material en texto

Apuntes Libra 4ta. Edición NUMERO 11 Anatomía Tórax 2, CORAZON * de Galli del corazón in situ * Configuración externa y relaciones * Configuración interna * Topografía * Vascularización * Inervación y extrínseca * Pericardio * Maquetas y "choice" para repasar En venta en Librería Martínez -Junín 941-APUNTES LIBRA N°1 - GENERALIDADES: Terminología anatómica. Planimetría: cortes sagitales, parasagitales, transversales. Generalidades del hueso y del músculo. Articulaciones: clasificación y movimientos. N°2 CABEZA OSEA: Cráneo. Elementos que entran y salen del cráneo. Cara: huesos que la forman. Regiones comunes de cráneo y cara: órbita ósea; fosas nasales; fosa pterigomaxilar; fosa cigomática. N°3 - MIEMBRO SUPERIOR 1: Cintura escapular y hombro: plano óseo; articulaciones; músculos. Plexo bra- quial: formación; relaciones. Irrigación: arterias del miembro superior. Axila y canal deltopectoral. N°4 - MIEMBRO SUPERIOR 2: Brazo. Codo. Antebrazo. Artic. de la muñeca. Mano. Inervación. Irrigación. - MIEMBRO INFERIOR 1: Cintura pelviana. Región glútea y muslo. Inervación. Irrigación. Linfáticos. N°6 - MIEMBRO INFERIOR 2: Rodilla. Pierna. Articulación del tobillo. Pie. Raquis. N°7 - CARA: Músculos de la masticación y de la mímica. Nervios trigémino y facial. Esplacnología cefálica. N°8 - CUELLO 1: Músculos del cuello. Aponeurosis. Vascularización. Inervación. - CUELLO 2: Glándulas salivales. Faringe. Esófago cervical. Laringe. Glándulas tiroides y paratiroides. N°10 - TORAX 1: Paredes de tórax. Mama. Pulmón. Segmentación broncopulmonar. Pleura. N°11 - TORAX 2: Corazón. Configuración ext. e int.; relaciones. Vascularización. Linfáticos. Pericardio. N°12 - TORAX 3: Mediastino. División y topografía. Arteria aorta. Vena cava. Arterias y venas pulmonares. ticos. Conducto torácico. Nervios vago y frénico. Cadena simpática dorsal. Timo. N°13 - ABDOMEN 1: Paredes de abdomen. Conducto inguinal. Peritoneo. Irrigación. N°14 - ABDOMEN 2: Región supramesocólica. Hígado y vías biliares. Vena porta. Segmentación hepática. Estó- mago. Bazo. Duodeno. Páncreas. Irrigación arterial de la región supramesocólica. N°15 - ABDOMEN 3: Región inframesocólica. Retroperitoneo. Intestino delgado. Intestino grueso. Arteria aorta. Vena cava inferior. Plexo solar. Riñón. Glándula suprarrenal. Uréter. Irrigación. Inervación. N°16 - PELVIS 1: Organización de su contenido. Vascularización. Vejiga y uretra. Recto. N°17 - PELVIS 2: Aparatos genitales masculino y femenino. Periné. N°18 - NEURO 1: Organización general del S.N.C. Médula espinal. Tronco encefálico. Cuarto ventrículo. Cerebelo. N°19 - NEURO 2: Configuración externa e interna del cerebro. Vascularización del S.N.C. Cortes de cerebro. N°20 - NEURO 3: Sistematización del encéfalo. Conexiones del tálamo. Sistema extrapiramidal. Circuitos neo y paleoestriado. Circuitos arqui, paleo y neocerebelosos. N°21 - NEURO 4: Vías de conducción. Clasificación. Vías sensitivas conscientes, sensoriales, vestibular y trigemi- nal, sensitivas inconscientes, y vías motoras. N°22 - NEURO 5: Páres craneales. Sistema Nervioso Autónomo. Organos de los sentidos.Apuntes Libra 2 N°11: Tórax 2: Corazón ÍNDICE PRÓLOGO Pág. 3 1. INTRODUCCIÓN Pág. 4 2. CONFORMACIÓN EXTERNA Y RELACIONES Pág. 7 1. CARA ANTERIOR Pág. 7 2. CARA POSTERIOR Pág. 9 3. CARA DERECHA Pág. 10 4. CARA IZQUIERDA Pág. 11 5. CARA SUPERIOR Pág. 13 6. CARA INFERIOR Pág. 15 3. TOPOGRAFÍA Pág. 17 4. CONFIGURACIÓN INTERNA Pág. 19 1. AURÍCULA DERECHA Pág. 19 2. AURÍCULA IZQUIERDA Pág. 22 3. VENTRÍCULO DERECHO Pág. 23 4. VENTRÍCULO IZQUIERDO Pág. 27 5. VASCULARIZACIÓN Pág. 30 1A. ARTERIA CORONARIA DERECHA Pág. 31 1B. ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA Pág. 32 2. VENAS Pág. 36 6. LINFÁTICOS Pág. 37 7. INERVACIÓN DEL CORAZÓN Pág. 38 7.1. INERVACIÓN INTRÍNSECA Pág. 38 7.2. INERVACIÓN EXTRÍNSECA Pág. 41 8. PERICARDIO Pág. 42 LIGAMENTOS Pág. 46 IRRIGACIÓN Pág. 46 INERVACIÓN Pág. 46 1er. "SUPER CHOICE" Pág. 18 2do. "SUPER CHOICE" Pág. 37 ANEXOS: "MAQUETAS PARA ARMAR" Pág. 47Apuntes Libra 3 N°11: Tórax 2: Corazón PRÓLOGO La anatomía del corazón es un tema un tanto difícil y que a veces cuesta un poco estudiar. Además, hay varias teorías enunciadas para describir al corazón y esto hace que su estudio sea aún más Nosotros tratamos de hacer un resumen de la anatomía del corazón con esquemas para que se entienda mejor y preguntas de elección múltiple ("multiple choice") para que repasen mientras van estudiando. Además también incluimos unos "ANEXOS" con "MAQUETAS PARA ARMAR". ¡Te lleva 5 minutos armarlas y ganás un "montón de tiempo" cuando estudiás el temal. Tratamos de incluir la mayor cantidad posible de esquemas ¡son esquemas! y no dibujos... entonces hay que tener siempre presente que no son perfectos, sino que tratan de ser claros y didácticos y que, si excluyen algún detalle, son para que se entienda mejor la idea general, los aspectos más importantes). Para hacer este apunte nos basamos en la descripción que hizo Galli del corazón "in situ". Esta teoría describe al corazón dentro del tórax y en su ubicación normal. Hay otras teorías que lo describen fuera del tórax (Testut) y en ellas cambia la orientación del corazón. Por último, queremos recordarles que los "APUNTES" no reemplazan a los libros como fuente de datos, sino que tienden a modernizar, aclarar y facilitar el entendimiento de ciertos temas. Esperamos que este apunte les sea muy útil. LOS AUTORESApuntes Libra 4 N°11: Tórax 2: Corazón 1. INTRODUCCIÓN El corazón en un músculo hueco que actúa como una bomba que aspira sangre desde las venas y la eyecta hacia las arterias aorta y pulmonar. Está formado por una pared muscular miocardio que está revestido por dentro por el endocardio y por fuera por el epicardio. El corazón está en el mediastino visceral medio e inferior, entre las vértebras dorsales 4-5 y 9-10, (pero se proyecta entre las apófisis espinosas de las 4ta. y 8va. vértebras dorsales). Aquí se relaciona: hacia adelante, con la pared torácica anterior hacia atrás, con el esófago hacia arriba, con el orificio superior de la caja torácica hacia abajo, con el diafragma hacia los lados, con los pulmones. El corazón tiene la forma de un cono aplanado con: una base que mira hacia atrás, a la derecha y arriba un vértice que forma la punta del corazón y que mira hacia adelante, a la izquierda y hacia abajo. Para ubicar el corazón les conviene sostenerlo con la mano derecha (apoyando su cara inferior sobre la palma de la mano), y orientar la punta hacia la izquierda, y la cara superior (por donde salen los vasos) hacia arriba y atrás. El corazón está libre dentro del pericardio, pero se mantiene en su posición por: a) inserciones diafragmáticas; b) sus relaciones con el pericardio; c) continuidad con los grandes vasos. Está dividido en 4 cavidades: 2 aurículas y 2 que se agrupan formando: a) un corazón derecho (aurícula y derechos), b) un corazón izquierdo (aurícula y ventrículo izquierdos). La división entre estos dos está dada por los tabiques interauricular e interventricular.Apuntes Libra 5 N°11: Tórax 2: Corazón ESQUEMA DE LA CIRCULACIÓN INTRA Y sup A.P Vena cava superior sup. V.C.I. Vena inferior Ao A.D. Aurícula derecha V.P. V.D. Ventrículo derecho V.C.S. der VCS V.P. A.P. Arteria pulmonar A.P A.D A.I. izq S.C. V.P. Venas pulmonares izq V.I. A.I. izquierda der A.D Ao V.I. Ventrículo izquierdo Ao. Arteria aorte V.C.I. S.C. Seno coronario V.I. Sangre oxigenada V.D. Sangre desoxigenada inf. inf. La aurícula derecha (A.D.) recibe toda la sangre venosa desde las venas cavas superior (V.C.S.) e inferuir (V.C.I.) y desde el seno coronario (ver esquemas). De allí la sangre pasa por el orificio auriculoventricular derecho (válvula tricúspide) hacia el ventrículo derecho (V.D.). Sale por la arteria pulmonar (válvula sigmoidea) hacia los pulmones, donde se oxigena, y vuelve a la aurícula izquierda (A.I.) por las venas pulmonares (son 4: 2 derechas (superior e inferior) y 2 izquierdas (superior e inferior)). De la A.I. la sangre pasa por el orificio auriculoventricular izquierdo (válvula mitral) y llega al ventriculo izquierdo (V.I.). Sale del corazón por la arteria aorta (válvula sigmoidea), que la distribuye por todo el cuerpo, desde donde vuelve para entrar nuevamente en la A.D. Resumiendo, existen 2 circuitos: a) MAYOR o SISTÉMICO: V.I. aorta cuerpo V.C. Sup. e Inf. y seno coronario A.D. b) MENOR o PULMONAR: V.D. arteria pulmonar pulmones venas pulmonares A.I.Apuntes Libra 6 N°11: Tórax 2: Corazón NOTA: Las arterias son los vasos que llevan la sangre que sale del corazón hacia los demás órganos. Casi todas llevan sangre oxigenada, pero hay una excepción: la arteria pulmonar es una arteria porque sale corazón, pero lleva sangre carbooxigenada a los pulmones para que se oxigene. Las venas son los vasos que llevan la sangre hacia el corazón y casi todas llevan sangre carbooxigenada, la excepción son las venas pulmonares que llevan sangre oxigenada desde los pulmones hasta la A.I.. ESQUEMA DE LA CIRCULACIÓN INTRACARDÍACA. ARTERIA A ALA CIRCULACION GENERAL DE LA CIRCULACION GENERAL A LOS PULMONES V.C.S. AD DE LOS PULMONES VENAS PULMONARES V.C.I. ARTERIA PULMONAR VDApuntes Libra 7 N°11: Tórax 2: Corazón 2. CONFORMACIÓN EXTERNA Y RELACIONES Galli estudió el corazón "in situ" y describió en él seis caras: 1. CARA ANTERIOR Formada por: a) derecha (A.D.) b) derecho (V.D.) c) ventrículo izquierdo (V.I.) CONFIGURACIÓN EXTERNA: CARA ANTERIOR SUP CAYADO DE LA AORT V.C.S. AORT A DESCENDENTE AORT A ASCENDENTE REFERENCIAS 2* 2 IZQ 1. Infundíbulo pulmonar DER A.D. 2. Orejuela derecha 2* Orejuela izquierda A.D. Aurícula derecha V.I. V.A.M. Ventrículo anteromedio V.A.M. V.I. Ventrículo izquierdo V.C.S. Vena cava superior A.P. Arteria pulmonar INF De la A.D. se ve su cara anterior con las estriaciones horizontales de los músculos En su parte superior, el apéndice auricular u orejuela derecha cubre la porción ascendente del aórtico.Apuntes Libra 8 N°11: Tórax 2: Corazón El V.D. o anteromedio ocupa la mayor parte de esta cara y se encuentra en posición central, de ahi el nombre de anteromedio. Tiene forma triangular con el vértice superior truncado por el infundíbulum pulmonar o cámara de salida de la arteria pulmonar. El V.I. ocupa la parte izquierda de esta cara. Sobre su parte superior se encuentra la orejuela izquierda (que pertenece a la A.I.) que cubre parte de la arteria pulmonar. Entre la A.D. y el V.D. está el surco auriculoventricular derecho cubierto en su origen por la orejuela derecha. Por él transcurren la arteria coronaria derecha y la vena coronaria menor. El surco interventricular anterior es la expresión superficial del tabique interventricular. Nace por detrás de la arteria pulmonar, cubierto por la orejuela izquierda. Cruza el borde cardiaco anteroinferior un poco a la derecha, entonces la punta del corazón siempre está formada por V.I.. Se alojan en este surco la arteria interventricular anterior descendente anterior (rama de la coronaria izquierda) y la vena interventricular anterior. NOTA: al hablar de los surcos de la superficie externa del corazón, vamos a ver que están recorridos por arterias y venas. Vamos a estudiar con detalle estos vasos, pero más adelante. Para que entiendan les hacemos un breve resumen: el corazón está irrigado por 2 arterias principales que son las arterias coronarias derecha e izquierda y que son ramas de la aorta ascendente. La arteria coronaria derecha va por el surco A-V derecho. La arteria coronaria izquierda sólo mide 2 cm. y en seguida se divide en sus 2 ramas terminales: la arteria descendente anterior o I-V anterior (que va por el surco I-V anterior) y la arteria circunfleja (que va por el surco A-V izquierdo). La mayoria de las venas que recogen la sangre del corazón, desembocan en la A.D. a través del seno coronario. RELACIONES de cara anterior 0 esternocondrocostal a través del pericardio: a) cara anterior del tórax esternón cartílagos costales articulaciones condrocostales músculo triangular del esternón músculos intercostales b) timo (en la parte superior) c) fondos de saco y bordes pulmonares d) vasos mamarios internos (la arteria es rama de la subclavia).Apuntes Libra 9 N°11: Tórax 2: Corazón 2. CARA POSTERIOR, VERTEBRAL, MEDIASTÍNICA POSTERIOR ESOFÁGICA: La cara posterior está formada en su mayor parte por la izquierda que se prolonga a ambos lados en las 4 venas pulmonares. Es importante señalar que la aurícula izquierda nunca contacta con el diafragma ya que están separados a) a la derecha, por la desembocadura de la vena cava inferior en la A.D.; b) a la izquierda, por el talón del Se comparó a la aurícula izquierda con una "mochila", ya que está "colgando" en la cara posterior del corazón. La A.I. también se llama posteromedia de acuerdo con su ubicación. El V.I. contribuye con el talón del V.I., que es una parte de su cara posterior que tiene forma semilunar. La concavidad de la semiluna corresponde al surco auriculoventricular izquierdo. Este surco es recorrido por: a) arteria circunfleja (rama de la coronaria izquierda); b) gran vena coronaria (que se continúa con el seno coronario que desemboca en la A.D. (ver irrigación)). CONFIGURACIÓN EXTERNA: CARA POSTERIOR. SUP Cy. Ao V.C.S. REFERENCIAS A. A.P.D. P 1. Venas pulmonares DER 1*. Venas pulmonares derechas IZQ A.P.M. Aurícula posteromedia (izq.) A.D. Aurícula A.P.M 1 TALON V.I. Talón del ventrículo izq. 1* V.C.S. Vena cave superior V.C.I. Vena cava inferior Cy Ao. Cayado de la aorta A.P. Arteria pulmonar TALON V.I. A.D. A.P.D. Arteria pulmonar V.C.I. INF RELACIONES de la cara posterior: como su nombre lo indica esta cara está intimamente relacionada con el esófago, del cual sólo se halla separado por el fondo de saco de Haller del pericardio (ver pericardio).Apuntes Libra 10 N°11: Tórax 2: Corazón 3. CARA DERECHA PULMONAR DERECHA: La cara derecha está formada casi completamente por la De la A.I. sólo se ve una pequeña porción a nivel de la desembocadura de las venas pulmonares derechas. Entonces, de atrás hacia adelante, se observa: a) venas pulmonares derechas desembocando en la A.I. b) surco interauricular que se corresponde con el extremo del tabique interauricular c) porción sinusal de la A.D. que está separada por el sulcus terminalis de la d) zona trabecular o atrium de la A.D., que es la más anterior. CONFIGURACIÓN EXTERNA: CARA DERECHA (PULMONAR DERECHA). SUP V.C.S Ao AP REFERENCIAS POST 1 1. Orejuela derecha ANT 2. Venas pulmonares 3. Sulcus terminalis de His. A.P.M. 2 A.D. (Para más referencias consultar 3 esquemas previos.) V.C.I. INF La porción sinusal es una superficie lisa entre las desembocaduras de ambas venas cavas (corresponde al seno venoso del corazón embrionario). El sulcus terminalis es un surco que separa a la zona sinusal de la trabecular y que se corresponde internamente con la crista terminalis (ver luego). En la zona trabecular atrium se observan las estriaciones horizontales de los músculos pectíneos (ver configuración interna). RELACIONES de la cara derecha a través del pericardio: a) pulmón derecho b) pleura mediastinica derecha.Apuntes Libra 11 N°11: Tórax 2: Corazón IMPORTANTE: entre la pleura y el pericardio van el nervio frénico (rama del plexo cervical profundo) y los vasos diafragmáticos superiores (la arteria es rama de la mamaria interna, que a su vez es rama de la subclavia). RELACIONES PARA RECORDAR!: 1. Cuando en un corte horizontal se observan una cavidad cardíaca y el esternón seccionados, la cavidad es el 2. En cualquier corte de tórax una cavidad que llegue al diafragma la 3. Cuando en un corte se observa una cavidad auricular en relación con parénquima pulmonar son la A.D. y el pulmón derecho. 4. CARA IZQUIERDA PULMONAR IZQUIERDA: Está formada en su mayor parte por el De la A.I. sólo se ve una porción en la que desembocan las venas pulmonares izquierdas y, por delante, el apéndice auricular orejuela izquierda, que cubre parte de la arteria pulmonar. RECORDAR: que la orejuela derecha cubre la salida de la arteria aorta y la orejuela izquierda cubre la salida de la arteria pulmonar (al revés de lo que uno ya que, por ejemplo, la aorta nace del V.I. y está cubierta por la orejuela derecha). Entre el V.I. y la A.I. se encuentra el surco auriculoventricular izquierdo recorrido por: a) arteria circunfleja (rama de la coronaria izquierda) b) vena coronaria mayor. Esta cara se completa con una parte del infundíbulo del V.D. (o cámara de salida de la arteria pulmonar).Apuntes Libra 12 N°11: Tórax 2: Corazón CONFIGURACIÓN EXTERNA: CARA IZQUIERDA. SUP Ao A.P. POST REFERENCIAS 2 4 1. Orejuela izquierda ANT V.A.M. 1 A.P.M. 2. Infundíbulo pulmonar 3. Venas pulmonares izquierdas 4. Seno transverso de Theile (Para más referencias consultar V.I. esquemas previos) TALON V.I. 3 INF RELACIONES de la cara izquierda: la cara izquierda del corazón se aloja en el lecho cardíaco del pulmón izquierdo, del que está separado por el pericardio y la pleura mediastínica. Entre estos últimos descienden el nervio frénico (rama del plexo cervical profundo) y los vasos diafragmáticos superiores (la arteria es rama de la mamaria interna, que es rama de la subclavia). la cara izquierda del V.I. es recorrida por la arteria marginal izquierda (rama de la arteria circunfleja, que a su vez es terminal de la coronaria izquierda), y sus venas satélites. la cara superior de la A.I. "sostiene" a las arterias pulmonar y aorta, delimitando así el seno transverso de Theile (ver más adelante).Apuntes Libra 13 N°11: Tórax 2: Corazón 5. CARA SUPERIOR PEDICULAR: Está formada en su parte: a) posterior, por la cara superior de la A.I. que está prolongada hacia ambos lados por las venas pulmonares superiores (derecha e izquierda); además la A.I. está cubierta por la arteria pulmonar derecha b) anterior: a la derecha: 1. desembocadura de vena cava superior en A.D. 2. orejuela derecha (más anterior) en el medio: 1. origen de la aorta a la izquierda: 1. origen de la arteria pulmonar 2. orejuela izquierda (más posterior) CONFIGURACIÓN EXTERNA: CARA SUPERIOR. ANT DER REFERENCIAS A.P 1. Orejuela izquierda 3. Seno transverso Ao 1*. Orejuela derecha de Theile 1* 2. Venas pulmonares 1 (Para más referencias consultar IZO 3 V.C.S. esquemas previos). 2 2 A.P.M. POST En los orificios de las arterias pulmonar y aorta se observan las válvulas sigmoideas (cada una está formada por 3 valvas) y los senos de Valsalva, que son formaciones saculares en el origen de estas arterias.Apuntes Libra 14 N°11: Tórax 2: Corazón Los senos de Valsalva de la aorta son: a) anteroderecho: donde se origina la arteria coronaria derecha b) izquierdo: donde se origina la arteria coronaria izquierda c) posteroderecho: que no da origen a ninguna arteria. En esta cara se ven los del seno transverso de Theile: a) anterior: arterias pulmonar y aorta; b) posterior: auriculas derecha e izquierda con sus orejuelas. CARA SUPERIOR DEL CORAZÓN: Relaciones. ANT REFERENCIAS : Aorta V.C.S. Vena Cava Superior Cy. Cayado de la aorte 1. Arteria pulmonar con: DER 1*. su rama izquierda 1**. su rama derecha 1ZQ. 1 2. Vena ácigos con: 2*. cayado de la ácigos V.C.S. 3. Tráquea 3*. Bronquio izquierdo 1* Bronquio derecho 1** Cy. 2* 2 3 3** 3* POST Corte realizado a nivel de 4ta. D (división de la tráquea)Apuntes Libra 15 N°11: Tórax 2: Corazón ¡5 RELACIONES IMPORTANTÍSIMAS DE LA CARA SUPERIOR!: 1. La rama derecha de la arteria pulmonar es cruzada por su cara superior por el cayado de la aorta y, más a la derecha, por el cayado de la vena ácigos mayor, que termina en la vena cava superior. 2. El bronquio derecho es cruzado por encima por el cayado de la vena ácigos mayor. 3. El bronquio izquierdo es cruzado por encima por: rama izquierda de arteria pulmonar aorta 4. El cayado de la aorta pasa por encima de: bronquio izquierdo rama derecha de arteria pulmonar 5. El cayado de la aorta se apoya en la cara izquierda de la tráquea y la empuja de manera que la tráquea queda desplazada hacia la derecha. 6. CARA INFERIOR o DIAFRAGMÁTICA: Está formada por las mismas cavidades que la cara anterior del corazón: a) A.D. b) V.D. o anteromedio c) V.I. La A.D. recibe por esta cara a la vena cava inferior. Por fuera y delante de la V.C.I. se ve una dilatación: es el seno subeustaquiano de Keith apéndice auricular posterior de His que corresponde a la desembocadura del seno coronario en la El seno coronario es una gran vena que recoge casi toda la sangre que irriga el corazón (y que llega al corazón a través de las arterias coronarias) y la vierte dentro de la A.D.. Entre la A.D. y el V.D. está el surco derecho que es recorrido por: a) arteria coronaria derecha b) y, en su extremo izquierdo, por el senoApuntes Libra 16 N°11: Tórax 2: Corazón Entre el V.D. y se encuentra el surco interventricular inferior, que se continúa con el surco interventricular anterior, y que es recorrido por: a) arteria inferior (rama terminal de la coronaria derecha) b) vena interventricular inferior. CONFIGURACIÓN EXTERNA: CARA INFERIOR. ANT DER REFERENCIAS A.D. V.C.I. Vena inferior V.A.M. más referencias ver V.C.I. V.I. previos) IZQ POST RELACIONES de la cara inferior: a) dentro del tórax el corazón se relaciona con el espacio a través del pericardio; b) a través del pericardio y del diafragma se relaciona con: 1. lóbulo izquierdo del higado 2. tuberosidad mayor del estómagoApuntes Libra 17 N°11: Tórax 2: Corazón 3. TOPOGRAFÍA Proyección del corazón: se proyecta sobre la pared esternocondrocostal en forma de un cuadrilátero cuyos vértices serían: 1. borde superior del 3er. cartilago costal derecho a 1 cm. del esternón; 2. 5to. ó 6to. cartílago costal derecho a 1cm. del esternón; 3. 5to. espacio intercostal izquierdo a 7 cm. del esternón; 4. 2do. espacio intercostal izquierdo a 2 cm. del esternón. SUP C. Clavícula E. Esternón C C E a VII. costales DER 3 III III IZQ IV IV V VI VI VII VII INF Proyección de los orificios del corazón: 1. ORIFICIO TRICUSPÍDEO A-V DERECHO: Se proyecta sobre el esternón, a la derecha de la línea media, en una línea que va desde la 5ta. articulación condroesternal derecha hasta el 4to. cartilago costal derecho. 2. ORIFICIO MITRAL A-V IZQUIERDO: con la misma oblicuidad que el anterior, se proyecta entre el 4to. espacio intercondral izquierdo y el 3er. costal izquierdo 3. ORIFICIO PULMONAR: Se proyecta siguiendo el borde superior del 3er. cartílago costal izquierdo hasta el borde izquierdo del esternón. 4. ORIFICIO AÓRTICO: Se proyecta por encima del mitral, desde la línea medioesternal hasta la 3er. articulación condroesternal izquierda.Apuntes Libra 18 N°11: Tórax 2: Corazón PARA REPASAR UN ¡¡UN SUPER CHOICE!! 1. ¿Cuáles son las caras del corazón que están formadas por las mismas cavidades? a) sup. e inf. b) der. y ant. c) der. e izq. (d) ant. e inf. 2. ¿Por dónde corre la arteria coronaria izquierda? a) por el surco interventricular ant. b) por el surco A-V izq. c) por el surco interventricular inf. d) a y b son correctas (e) ninguna es correcta 3. ¿Qué es y dónde desemboca el seno coronario? a) 1. resto embrionario atrofiado 2. en A.D. b) 1. vena 2. en c) 1. arteria 2. en A.D. d) 1. vena 2. en V.C.I. e) 1. vena 2. en A.D. 4. ¿Qué pasa por el surco interventricular anterior? a) arteria y vena I-V ant. b) arteria descendente ant. y vena I-V ant. c) arteria I-V ant. y gran vena coronaria d) a y b son correctas 5. ¿Qué pasa por el surco auriculoventricular derecho? a) art. coronaria der., vena coronaria menor y seno coronario (en su extremo izquierdo) b) art. coronaria der. y gran vena coronaria c) art. coronaria izq. y vena coronaria menor d) venas coronarias mayor y menor 6. ¿Qué pasa por el surco A-V izq.? a) arteria circunfleja y seno coronario b) arteria coronaria izq. y gran vena cor. (o vena cor. mayor) art. circunfleja, seno coronario y gran vena cor. (o vena cor. mayor) d) art. coronaria izq. y vena coronaria menor 7. ¿Qué pasa por el surco interventricular inferior? a) arteria I-V inf. y vena coronaria menor b) arteria y vena interventriculares inferiores c) art. circunfleja y vena coronaria mayor d) ninguna es correctaApuntes Libra 19 N°11: Tórax 2: Corazón 8. ¿Entre cuáles vértebras dorsales se ubica el corazón? a) 4-8 b) 5-8 c) 4-5 a 9-10 9. ¿De cuál seno de Valsalva nacen las arterias coronarias derecha e izquierda respectivamente? a) posteroderecho y anteroizquierdo b) anteroderecho e izquierdo c) posteroderecho e izquierdo. Respuestas correctas: (jsuerte!) 1. d 2. e. ACLARACIÓN: estrictamente la arteria coronaria izq. tiene un trayecto muy reducido y son sus ramas terminales, la circunfleja y la I-V ant., las que van por los surcos A-V izq. e I-V ant. respectivamente. 3. e 4. d 5. a 6. 7. b 9. b 4. CONFIGURACIÓN INTERNA Al describir las cavidades del corazón se las compara con cuerpos geométricos pero igualmente resulta ya que los bordes entre las caras no son netos y que la dirección que siguen las paredes no es regular. Las dos cavidades que tienen accidentes más notables en su configuración interna son la A.D. y el V.D.. Es por esto que dentro de esta obra incluimos las "MAQUETAS"... ANEXOS YA!). 1. AURÍCULA DERECHA Tiene la forma de un paralelepipedo rectangular y, por lo tanto, presenta 6 caras: 1.1. CARA ANTERIOR: Surcada por músculos pectíneos, que son horizontales y paralelos entre sí.Apuntes Libra 20 N°11: Tórax 2: Corazón VISTA LATERAL DERECHA DEL CORAZÓN CON LAS CAVIDADES DERECHAS SECCIONADAS. AURÍCULA DERECHA. SUP ARTERIA AORT A VENA CAVA SUPERIOR TRONCO DE SALIDA DE LA ORIFICIO DE LA V.C.S. ARTERIA PULMONAR VALVA POSTERIOR DE LA CRIST A TERMINALIS TRICUSPIDE VENTRICULO ANILLO DE VIEUSSENS DERECHO FOSA OVAL AURICULA IZQUIERD A POST ANT DE DESMBOCADURA DE LA V.C.I. (VALVULA DE EUSTAQUIO) V.C.I. VALVULA DE THEBESIUS (DESEMBOCADURA 1: TRIANGULO DE KOCH DEL SENO CORONARIO) BANDA DEL SENO (TENDON DE TODARO) INF REGIÓN DE LA A.D.: ACCIDENTES QUE PRESENTA: Pared anterior 1) Músculos pectineos. Pared externa (der.) 1) Crista terminalis (que contiene al nódulo sinusal); y aparte divide a la A.D. en 2 zonas: a) zina lisa, y b) atrium zona trabecular. 1) Desembocadura de la V.C.S.; Pared superior 2) Orificio de la orejuela derecha; 3) Músculos pectíneos. Pared inferior 1) Desembocadura de la V.C.I. (con la válvula de Eustaquio). Pared interna (izq.) 1) Orificio A.V. derecho de la válvula tricúspide. 1) Fosa oval; 2) Anillo de Vieussens; Pared septal (post.) 3) de Lower; 4) Desembocadura del seno coronario (con la válv. de Tebesio); 5) Banda del seno.Apuntes Libra 21 N°11: Tórax 2: Corazón 1.2. CARA DERECHA o EXTERNA: Presenta un relieve muscular llamado crista terminalis que nace por delante de la V.C.S. y termina en el extremo derecho de la válvula de Eustaquio (desembocadura de V.C.I.). La crista terminalis se corresponde con el sulcus terminalis de la parte externa del corazón. La crista terminalis divide a la A.D. en 2 zonas: a) sinusal (lisa) b) atrium zona trabecular (surcada horizontalmente por músculos pectíneos). En el interior de la crista terminalis se encuentra el nódulo de Keith y Flack (del sistema cardionector). 1.3. CARA SUPERIOR: Presenta: a) desembocadura de V.C.S., y, hacia adentro y adelante, b) orificio de orejuela derecha surcado por músculos pectineos 1.4. CARA INFERIOR: Presenta: a) desembocadura de V.C.I. con válvula de Eustaquio. Es una válvula semilunar, incompleta que presenta 2 extremos: 1. DERECHO, se continúa con crista terminalis 2. IZQUIERDO, se une al anillo de Vieussens. 1.5. CARA INTERNA o IZQUIERDA: Presenta el orificio de válvula tricúspide o A-V derecha. 1.6. CARA SEPTAL o POSTERIOR: corresponde al tabique I-A. Presenta, en la parte: superior, promontorio protrusión de aorta descendente; inferior: a) fosa oval (depresión de pared delgada que corresponde al foramen oval embrionario); b) anillo de Vieussens (relieve muscular que rodea a la fosa oval y que se continúa hacia arriba, con tubérculo de Lower, y, hacia abajo, con la válvula de Eustaquio).Apuntes Libra 22 N°11: Tórax 2: Corazón c) tubérculo de Lower, que es una eminencia entre ambas venas cavas; d) desembocadura del seno coronario que está por encima y a la izquierda de la V.C.I.. Tiene una válvula semilunar incompleta que se llama válvula de Tebesio; e) banda del seno: relieve muscular que nace entre ei seno coronario y el anillo de Vieussens y que va hasta la porción membranosa del tabique I-V. El esqueleto de la banda del seno está formado por el tendón de Todaro. Podemos ahora delimitar el TRIÁNGULO DE KOCH en el que se encuentra el nódulo A-V o de Aschoff-Tawara: superior: banda del seno con tendón de Todaro derecho: válvula de Tebesio izquierdo: anillo tricuspídeo REGLA MNEMOTÉCNICA: "TE ADORO (Tendón de Todaro) TE BESO (Válvula de Tebesio) TE ESCUPO" (Anillo tricuspideo) 2. AURÍCULA IZQUIERDA Tiene forma cuboidea y, como ya vimos, se la podría asemejar a una "mochila" ya que su ubicación es posterosuperior y que nunca contacta con el diafragma. Tiene 6 caras de las cuales las más importantes son: 2.1. CARA POSTERIOR: ligeramente convexa debido a su relación con el esófago. Se continúa a ambos lados con las 4 venas pulmonares (2 derechas y 2 izquierdas) que desembocan en orificios sin válvulas. 2.2. CARA SUPERIOR: Presenta en el extremo izquierdo al orificio de la orejuela izquierda que está llena de relieves musculares. 2.3. CARA SEPTAL ANTERIOR: corresponde al tabique interauricular. En la zona que corresponde a la fosa oval, la pared es delgada y hay un relieve semilunar en la parte superior llamado válvula de Parchappe. 2.4. CARA IZQUIERDA: corresponde al orificio A-V. Las demás caras no presentan accidentes importantes.Apuntes Libra 23 N°11: Tórax 2: Corazón Las superficies de las caras internas de los presentan fasciculos musculares llamados columnas carnosas; hay 3 tipos: a) de 1er. orden, músculos papilares o pilares del corazón: que se implantan en las paredes ventriculares y terminan en 1 varias de las que parten cuerdas tendinosas para las valvas de las válvulas A-V.. Las cuerdas tendinosas conectan los bordes libres de las valvas con los músculos papilares y así impiden que las válvulas se invierten hacia las aurículas durante la (o contracción) ventricular. b) de 2do. orden, que se implantan por ambos extremos y están libres en la parte media: como un puente. Muy numerosas cerca de la punta del corazón. c) de 3er. orden, adherentes en toda su extensión. COLUMNAS CARNOSAS. YALYA PARED VENTRICULAR CUERDAS TENDINOSAS COLUMNA DE 1ER. ORDEN (PILAR 0 MUSCULO PAPILAR) COLUMNA DE ORDEN COLUMNA DE 3ER ORDEN 3. VENTRÍCULO DERECHO ANTEROMEDIO Con forma de pirámide triangular. 3.1. VÉRTICE: está a la derecha de la punta del corazón y presenta columnas carnosas de 2do. orden.Apuntes Libra 24 N°11: Tórax 2: Corazón 3.2. BASE: Presenta: 1. orificio A-V rodeado por un anillo fibroso oval. 2 válvula tricúspide: formada por 3 valvas que tienen la misma dirección que las paredes ventriculares: a) anterior D cuspis anterior: es la mayor y más móvil b) diafragmática c) septal o cuspis medialis: es la menor. Cada valva tiene 2 caras: auricular ventricular: surcada por cuerdas tendinosas. 3. orificio de arteria pulmonar: está por encima y delante de la válvula tricúspide y presenta una válvula sigmoidea con 3 valvas: anterior, posterior y derecha. Los bordes libres de las valvas presentan nódulos de Morgagni. Entre la arteria y la cara de la valva que mira hacia la arteria se encuentran los senos de Valsalva bolsas valvulares. ¡De los senos de Valsalva de la arteria pulmonar no nace ninguna arteria! 3.3. CARA ANTERIOR ESTERNOCOSTAL: presenta: a) pilar anterior: su implantación está surcada por columnas carnosas de 2do. orden. Su vértice generalmente se divide en 3 cúspides de las que parten cuerdas tendinosas para la valva anterior de la tricúspide. b) pared anterior del infundibulum pulmonar o cono de salida de la arteria pulmonar. El infundibulum pulmonar está formado por 2 caras del V.D.: anterior e interna, que presentan 2 relieves musculares: pared anterior: banda parietal pared interna o septal: banda septal Estas 2 bandas están unidas por la crista supraventricularis (o espolón de Wolff). Esta crista supraventricularis, como recién dijimos, va desde la banda parietal (en la cara anterior del V.D.) hasta la banda septal (en la cara septal del V.D.) y así separa el orificio auriculoventricular tricuspideo, del orificio pulmonar. c) banda parietal: columna carnosa de 3er. orden que va desde el pilar anterior (en cara anterior del V.D.) hasta la crista supraventricularis.Apuntes Libra 25 N°11: Tórax 2: Corazón VISTA ANTEROLATERAL DEL CORAZÓN; CON LA PARED ANTERIOR DEL VENTRÍCULO DERECHO SECCIONADA PARA VER LA CONFIGURACIÓN INTERNA DEL V.D. ARTERIA PULMONAR POST VENA CAVA SUPERIOR ARTERIA AORTA ASCENDENTE ORIFICIO DE LA ARTERIA PULMONAR ; VALVULA SIGMOIDEA PULMONAR (CON SUS 3 VALVAS) OREJUELA DERECHA CONO ARTERIAL (INFUNDIBULO PULMONAR) DER CRISTA SUPRAVENTRICULARIS VALVULA TRICUSPIDE (CON SUS 3 VALVAS) IZQ PILARES SEPTALES (EL MAS ANTERIOR ES EL MUSCULO PAPILAR DE PILAR INFERIOR LUSCHKA) (DIAFRAGMATICO) PILAR ANTERIOR BANDA SEPTAL PARED ANTERIOR DEL ANT VENTRICULO DERECHO (SECCIONADA) REGIÓN DEL V.D.: ACCIDENTES QUE PRESENTA: 1) Orificio A.V. derecho, válvula tricúspide con sus 3 valvas (int, inf, ant); Base 2) Orificio de la Art. pulmonar (con la válvular sigmoidea pulmonar); 3) Cresta supraventr. Pared inferior 1) Pilar inferior o diafragmático (va desde la pared inferior del V.D. hasta la valva inferior de la válvula tricúspide). Pared interna o 1) Pilares internos (el más ant. es el músc. papilar de Luschka, que va desde la septal pared int. del V.D. hasta la valva int de la tricúspide) 2) Banda septal (desde pilar ant. hasta crista supraventricular). 1) Pilar anterior (va desde la pared ant. del V.D. hasta la valva ant. de la válvula Pared anterior tricúspide). 2) Banda parietal (desde la crista supra ventr. hasta el pilar anterior). Vértice 1) Columnas carnosas de 2do. orden.Apuntes Libra 26 N°11: Tórax 2: Corazón 3.4. CARA INFERIOR DIAFRAGMÁTICA: surcada por columnas carnosas de 2do. y 3er. orden. Presenta el pilar inferior diafragmático (generalmente son 2 3) con cuerdas tendinosas para la valva inferior de la tricúspide. 3.5. CARA SEPTAL: corresponde al tabique I-V. Tiene numerosas columnas carnosas de 2do. orden en el extremo izquierdo. Presenta: a) pilares pequeños de los que parten cuerdas tendinosas para la valva septal de la tricúspide. El más anterior de éstos se llama músculo papilar del infundíbulo del cono arterial de Luschka. b) banda moderadora o fasciculo arqueado o banda septal (o bandeleta ansiforme de Poirier arco inferior de Parchappe): es una columna carnosa de 3er. orden que parte del pilar anterior (en cara anterior del V.D.) y va hacia la arteria pulmonar para terminar en la crista supraventricularis. Contiene en su interior a la rama derecha del haz de c) crista supraventricularis (o espolón de Wolff): es una columna carnosa de 3er. orden que une la banda parietal (pared anterior) con la banda septal (pared interna). Por debajo de ella se Pilor encuentra la fosita subinfundibular. NOTAR: que la válvula tricúspide está formada por 3 valvas: anterior, diafragmática y septal, a las que llegan cuerdas tendinosas desde los pilares anterior (en cara anterior), diafragmático inferior (en la cara inferior diafragmática) y septales (en la cara septal). REPASEMOS: 1. La banda parietal va desde la crista supraventricularis hasta el pilar anterior. 2. La banda septal, que se ubica en la cara septal del V.D., va desde el pilar anterior hasta la crista supraventricularis. 3. La crista supraventricularis va desde la banda parietal (en la cara anterior) a la banda septal (en la cara interna septal). Así entre estas 3 formaciones musculares queda formado un anillo que está formado sucesivamente por: CRISTA SUPRAVENTRICULARIS BANDA SEPTAL BASE DEL PILAR ANTERIOR BANDA PARIETAL CRISTA SUPRAVENTRICULARIS (y así se cierra el anillo) Este anillo delimita las cámaras de entrada y salida delApuntes Libra 27 N°11: Tórax 2: Corazón La CÁMARA DE ENTRADA es un espacio donde se aloja la sangre al ingresar al ventriculo por la válvula tricúspide. Esta cámara de entrada está por abajo y hacia la derecha del anillo que acabamos de ver. Entonces los límites de la cámara de entrada son: anteroderecho: pared anterior del V.D. anteroizquierdo: el anillo formado por las bandas parietal y septal, la crista supraventricularis y la base del pilar anterior inferior: pared diafragmática inferior del V.D. Durante la sistole contracción ventricular, la sangre, que estaba en la cámara de entrada, atraviesa el anillo y llega a la cámara de salida para después salir del ventrículo por la arteria pulmonar. Los límites de la CÁMARA DE SALIDA o INFUNDÍBULUM PULMONAR son: inferior: anillo formado por las bandas parietal y septal, por la crista supraventricularis y por la base del pilar anterior anterior: pared anterior del V.D. izquierdo: pared septal del V.D. En resumen podemos decir que el recorrido de la sangre dentro del V.D. es el siguiente: VÁLVULA TRICÚSPIDE CÁMARA DE ENTRADA ANILLO CÁMARA DE SALIDA INFUNDÍBULUM PULMONAR ARTERIA PULMONAR (a través de la válvula sigmoidea) 4. VENTRÍCULO IZQUIERDO Se reconoce fácilmente por el gran espesor de su pared (0,8-1,5 cm.). Tiene forma cónica de manera que sus paredes no están separadas por bordes. Las paredes están surcadas por columnas carnosas de 2do. (cerca de la punta) y 3er. orden (cerca de la base). Hay 2 pilares en el V.I.: anteroizquierdo o anteroexterno: que es convexo posteroderecho o posterointerno: que es cóncavo Durante la sistole los pilares se adaptan uno contra el otro gracias a sus características opuestas. Los pilares anteroizquierdo y posteroderecho terminan en varias cúspides de las que parten cuerdas tendinosas para la válvula mitral (los 2 pilares mandan cuerdas tendinosas a las 2 valvas de la válvula mitral). A pesar de la forma cónica del V.I., se describen 4 caras, una base y un vértice:Apuntes Libra 28 N°11: Tórax 2: Corazón VENTRÍCULO IZQUIERDO (CON LA CARA EXTERNA IZQUIERDA SECCIONADA). AORTA ASCENDENTE NODULOS DE ARANCIO ORIFICIO DE SALIDA DE LA AORTA VALVAS DE LA VALVULA SIGMOIDEA AORTICA VALVA MAYOR DE LA MITRAL BASE DEL V.I. CUERDAS TENDINOSAS PARED ANTERIOR PILAR ANTEROEXTERNO PARED INFERIOR ANTEROIZQUIERDO (SECCIONADO) PARED INTERNA PILAR (TABIQUE INTER- 0 VERTRICULAR) (ESTA EN LA CARA SEPTAL) COLUMNAS CARNOSAS DE Y 3ER. ORDEN VERTICE REGIÓN DEL V.I.: ACCIDENTES QUE PRESENTA: 1) Orificio A.V. izq, válvula mitral con sus 2 valvas (mayor y menor); Base 2) Orificio aórtico, válv. sigmoidea aórtica (con sus 3 valvas); 3) Senos de Valsalva; 4) Cámara de salida de la aorta. 1) Pilar posterointerno: manda cuerdas tendinosas a ambas valvas de la mitral Pared septal (int) 2) Es limite de la cámara de salida aórtica. Pared anterior 1) Columnas camosas de 2do. y 3er. orden. 1) Pilar anteroexterno: manda cuerdas tendinosas a ambas valvas de la mitral; Pared izquierda (ext) 2) Es el limite de la cámara de entrada del V.I.. Pared inferior 1) Columnas carnosas de 2do. y 3er. orden. Vértice 1) Columnas carnosas de 2do. y 3er. orden.Apuntes Libra 29 N°11: Tórax 2: Corazón 4.1. CARA SEPTAL: es el tabique I-V La parte superior del tabique I-V forma la pared derecha de la cámara arterial o aórtica cámara de salida del V.I.. Esta cámara de salida es un espacio que queda entre el tabique interventricular y la cara derecha de la valva mayor de la válvula mitral. Hacia arriba forma el infundibulum aórtico, y hacia abajo se continúa hasta la punta del corazón. En esta cara está el pilar posteroderecho, que manda cuerdas tendinosas a ambas valvas de la mitral. 4.2. CARA ANTERIOR ESTERNOCOSTAL 4.3. CARA IZQUIERDA o PULMONAR: esta cara es limite de la cámara de entrada del V.I.. La cámara de entrada del V.I. es el espacio entre la cara izquierda del V.I. y la cara izquierda de la valva mayor de la mitral. Esta cámara contiene el orificio mitral y la valva menor de la mitral. El recorrido de la sangre dentro del V.I. es el siguiente: VÁLVULA MITRAL CÁMARA DE ENTRADA CÁMARA DE SALIDA o AÓRTICA ARTERIA AORTA (a través de la válvula sigmoidea aórtica). En esta cara se encuentra el pilar anteroizquierdo, que también manda cuerdas tendinosas a ambas valvas de la válvula mitral. 4.4. CARA INFERIOR o DIAFRAGMÁTICA 4.5. VÉRTICE: forma la punta del corazón. 4.6. BASE: presenta: a) anillo fibroso A-V IZQUIERDO en el que se inserta la válvula mitral (bicúspide). Las 2 valvas de la válvula mitral son: 1. valva mayor o septal (o derecha anterior) que delimita las cámaras de entrada y salida del V.I. 2. valva menor (o externa izquierda)Apuntes Libra 30 N°11: Tórax 2: Corazón b) orificio de la arteria aorta que está por delante y por encima del orificio A-V IZQUIERDO. Presenta: 1. anillo en el que se insertan las valvas sigmoideas 2. borde libre de valvas con nódulos de Arancio 3. senos de Valsalva bolsas valvulares: a) anteroderecho donde se origina la arteria coronaria derecha b) izquierdo donde se la arteria coronaria izquierda c) posteroderecho que no da origen a ninguna arteria. 4. cámara de salida aórtica formada, como ya vimos, por paredes: a) posteroizquierda: representada por la valva mayor septal b) anteroderecha: representada por una zona lisa del septum I-V. UN POCO DE FISIOLOGÍA PARA QUE SE ENTIENDA MEJOR CÓMO FUNCIONA EL CORAZÓN... La función de las válvulas cardiacas es la de dirigir el pasaje de la sangre por el corazón en un sólo sentido. Durante la diástole relajación ventricular, las válvulas auriculoventriculares se abren pasivamente y la sangre irrumpe en el Mientras, las válvulas sigmoideas se mantienen cerradas para que la sangre que está entrando en el ventrículo no se escape. Durante la sístole contracción ventricular, las válvulas se cierran para impedir el reflujo sanguíneo hacia las aurículas. Durante la sístole, la sangre eyectada abre las válvulas sigmoideas y pasa hacia las arterias aorta y pulmonar. 5. VASCULARIZACIÓN Dentro de la vascularización hay que destacar: 1. arterias 2. venas 1. ARTERIAS: Las arterias que irrigan al corazón se denominan coronarias porque lo rodean "en forma de corona" y son ramas de la aorta ascendente.de I-A 31 N°11: Tórax 2: Corazón Recordemos que la arteria coronaria derecha nace del seno de Valsalva anteroderecho, y la arteria coronaria izquierda del seno de Valsalva izquierdo. ESQUEMA DE LA VASCULARIZACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN. ART. CORONARIAS. AORTA ASCENDENTE SUP VENA CAVA SUPERIOR CAYADO DE LA AORTA ART. PULMONAR RAMA PARA EL NODULO SINUSAL CORONARIA RAMA PARA EL CONO ARTERIAL IZQUIERDA (ART INFUNDIBULAR DER. 0 GRASOSA DE VIEUSSENS) R. PARA R. INFUNDIBULAR IZQ A.D. R. PARA CORONARIA EL V.D. CIRCUNFLEJA DERECHA ART. MARGINAL IZQUIERDA DER RAMA PARA LA A.I. IZQ RAMA PARA EL NODULO DESCENDENTE A.V. Y EL HAZ DE HIS ANTERIOR R. SEPTAL INFERIOR V.C.I. R. SEPTAL ANTERIOR ARTERIA MARGINAL DERECHA ARTERIA INTERVENTRICULAR INFERIOR INF 1. ARTERIA CORONARIA DERECHA: Nace en el seno de Valsalva anteroderecho y describe un trayecto que se divide en: a) preauricular b) infraauricular: sigue por el surco A. V. DERECHO junto con la vena coronaria menor hasta llegar a la cruz de Hass (entrecruzamiento de los surcos I-V INFERIOR, I-A, y A.V. DERECHO e IZQUIERDO) c) interventricular inferior: aquí se denomina arteria interventricular inferior y constituye la rama terminal de la coronaria derecha.Apuntes Libra 32 N°11: Tórax 2: Corazón RAMAS COLATERALES: en las porciones pre e infraauricular da las siguientes ramas: a) ventriculares: anterior (o infundibular derecha o adiposa derecha de Vieussens) que se anastomosa con su homóloga izquierda de la I.-V. anterior)) inferior. b) auriculares: anterior irrigan al nódulo sinusal laterales de Keith y Flack inferior c) arteria marginal derecha: nace a nivel del margen derecho del corazón. RAMA TERMINAL: es la ARTERIA INFERIOR que, a su vez, da las siguientes colaterales: a) ventriculares b) arterias que irrigan al sistema de conducción del corazón (la lera. que nace cerca de ia cruz de Hass irriga al nódulo A.V. de Aschoff-Tawara y al haz de His). c) arterias septales que irrigan al septum interventricular: estas arterias sólo irrigan el 1/3 inferior del tabique Recordar que los 2/3 anteriores del tabique están irrigados por las septales inferiores, ramas de la interventricular anterior (rama de la arteria coronaria izquierda). 2. ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA: nace del seno de Valsalva izquierdo y describe un trayecto de 2 cm.! por el piso del seno transverso de Theile mientras se mantiene oculta por la orejuela izquierda. Llega al surco I- V anterior en donde se divide en sus 2 ramas terminales: RAMAS COLATERALES: son poco importantes. RAMAS TERMINALES: 1. ARTERIA INTERVENTRICULAR ANTERIOR DESCENDENTE ANTERIOR: recorre el surco I-V ANTERIOR junto con la vena I-V anterior (que se continúa como vena coronaria mayor). Al llegar al borde anterior del corazón lo cruza para llegar a la cara inferior del mismo, y termina luego de 263 cms. en el surco I-V Da ramas colaterales: a) arterias para el V.D.: la más importante es la arteria infundibular izquierda o grasosa (o adiposa) izquierda de Vieussens que rodea al infundibulum pulmonar y se anastomosa con la infundibular derecha (rama de la coronaria derecha). Por medio de esta anastomosis le forman una especie de "anillo" "collar" al infundibulum pulmonar.Apuntes Libra 33 N°11: Tórax 2: Corazón b) arterias para el V.I. c) arterias septales anteriores: son 10 aproximadamente y se profundizan en el tabique I-V para irrigar sus 2/3 anteriores. La 2da. arteria septal anterior irriga al pilar anterior del V.D. y a la rama derecha del haz de His. La 3ra. arteria septal anterior también irriga a la rama derecha del haz de His. d) arterias septales inferiores. 2. ARTERIA CIRCUNFLEJA o AURICULOVENTRICULAR IZQUIERDA: recorre el surco A.V. IZQUIERDO junto con la vena coronaria mayor (continuación de la I-V ANTERIOR) y está oculta, en su parte inicial, por la base de la orejuela izquierda. Pasa por la cara izquierda del corazón y, antes de llegar a la cruz de Hass, se distribuye por la cara inferior del corazón en el 75% de los casos. RAMAS COLATERALES: a) auriculares o ascendentes: anteriores, laterales y posteriores. b) arteria izquierda para el nódulo de Keith y Flack (o sinoauricular) que es menos frecuente e importante que la arteria derecha para el mismo nódulo. c) ventriculares descendentes: anterior, posterior y lateral marginal izquierda (que irriga el pilar anteroizquierdo del V.I.) ANASTOMOSIS INTERCORONARIAS: Las arterias coronarias se comunican por medio de varias anastomosis pero una coronaria nunca puede remplazar a la otra. TERRITORIOS DE IRRIGACIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS: A grandes rasgos se podría decir que cada arteria coronaria irriga la mitad del corazón que le corresponde y que cada una contribuye parcialmente con la irrigación de la otra mitad, compartiendo los tabiques I-V e I-A. Esto es en realidad muy grosero; veamos en un cuadro cada sector del corazón y por quién está irrigado.Apuntes Libra 34 N°11: Tórax 2: Corazón ESTRUCTURA ARTERIA QUE LA IRRIGA AURÍCULA DERECHA Arteria coronaria derecha AURÍCULA IZQUIERDA Arteria coronaria izquierda TABIQUE INTERAURICULAR Arteria coronaria derecha VENTRÍCULO DERECHO Arteria coronaria derecha y parte por la izquierda VENTRÍCULO IZQUIERDO Arteria coronaria izquierda y parte por la derecha SISTEMA CARDIONECTOR: Nódulo de Keith y Flack Arteria coronaria derecha Nódulo de Aschoff-Tawara Arteria coronaria derecha Haz de His Arteria coronaria derecha Rama derecha del haz Arteria coronaria izquierda Rama izquierda del haz Arterias coronarias derecha e izquierda IRRIGACIÓN CORONARIA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN: 1. Nódulo sinusal o de Keith y Flack: En el 60% de los casos está irrigado por ramas auriculares de la coronaria derecha. En el 40%, por una rama de la arteria circunfleja. 2. Nódulo A.V. de Aschoff-Tawara y haz de His: está a cargo de la 1er. septal inferior (nace cerca de la cruz de Hass) que es una rama de la I-V INF. (rama terminal de la coronaria derecha). 3. Ramas del haz de His: derecha: 2da. y 3er. septales anteriores, ramas de la I-V ANTERIOR (terminal de coronaria izquierda); izquierda: fascículos: anterior: por las septales anteriores (ramas de I-V anterior, rama de la coronaria izquierda); posterior: por las septales inferiores (ramas de la I-V inferior, rama terminal de la coronaria derecha).Apuntes Libra 35 N°11: Tórax 2: Corazón 6 ANT Territorio de la art. Territorio de la art. coronaria izquierda V.I. V.D. Territorio común las dos arterias 2 1. Pilar anterior del ventrículo derecho 2. Pilar inferior del ventrículo derecho DER IZQ 3. Pilar interno del derecho 4. Tabique interventricular 5 4 POST 3 5. posterointerno del V.I. 6. Pilar anteroexterno del V.I. TERRITORIOS DE IRRIGACION CORONARIA CORONARIA DERECHA: CORONARIA IZQUIERDA: 1) 1) 2) Cara inf y gran parte de ant. de 2) Parte de cara ant. de U.D. 3) Care inf. de 3) Caras ant. e izq. de 4) 1/3 inferior del tabique 4) 2/3 anteriores del tabique 5) Tabique I-A (aunque su es po- 5) Pilar anteroexterno del y comparte la bre y de delimitar). irrigación del pilar inferointerno del mis- 6) Comparte la irrigación del pilar infero- mo ventrículo. interno del 6) Comparte la irrigación del pilar ant. del 7) Pilares inf 0 diafragmático e int. 0 sep- tal del comparte la irriga- ción del pilar ant. del mismo ventriculo. 7) Del sistema de conducción: 8) Del sistema de conducción: *ramas derecha e izquierda del *nódulo de Keith y Flack haz de His *nódulo de Aschoff-Tawara *haz de His *rama izquierda del haz de His SUP. 2/3 ANTERIORES (coronaria POST. ESQUEMA DEL TABIQUE ANT. INTERVENTRICULAR: Sus areas de irrigación. 1/3 INFERIOR (coronaria derecha) INF. (Para referencias ver esquema anterior)Apuntes Libra 36 N°11: Tórax 2: Corazón RECORDAR entonces, que la rama derecha del haz de His está irrigada por la coronaria izquierda y que la rama izquierda está irrigada por las 2 arterias. coronarias (el fasciculo anterior por la izquierda, y el posterior, por la derecha). 2. VENAS: acompañan a las arterias y se dividen en 2 sistemas: 2.1. Conjunto de venas que desembocan en el seno coronario; 2.2. Conjunto de venas que desembocan directamente en las auriculas y ventriculos. 2.1. SENO CORONARIO: es la continuación de la vena coronaria mayor y se ubica en: a) surco A.V. IZQUIERDO desde la cara izquierda del corazón hasta la cruz de Hass; al llegar a esta cruz, pasa al corazón derecho y se ubica en... b) el extremo izquierdo del surco A.V. DERECHO desde la cruz de Hass hasta su desembocadura en la A.D. Está delimitado perfectamente por 2 válvulas: a) válvula de Tebesio o proximal: se encuentra en la desembocadura del seno coronario en la A.D. (muy cerca de la desembocadura de la V.C.I.). A nivel de la desembocadura del seno hay, en la A.D., una dilatación llamada seno subeustaquiano de Keith apéndice auricular posterior de His. b) válvula de Vieussens o distal: que separa al seno coronario de la vena coronaria Los afluentes del seno son: 1. Vena coronaria mayor: nace como vena I-V ANTERIOR (que va por el surco homónimo); cuando ésta llega al surco A.V. IZQUIERDO pasa a llamarse vena coronaria mayor y acompaña a la arteria circunfleja (algunos autores también la llaman "gran vena coronaria" a este nivel). Luego se dilata a nivel de la válvula de Vieussens y forma el seno coronario. 2. Vena coronaria menor: que nace en el borde derecho del corazón y recorre el surco A.V. DERECHO para desembocar en la parte terminal del seno coronario. Cuando está muy desarrollada recibe a la vena marginal derecha. 3. Vena marginal izquierda de la cara izquierda del corazón; 4. Vena I-V inferior 5. Vena de Marshall u oblicua de la A.I. 6. Vena posterior del V.I. 7. Vena del infundibulum pulmonar.puntes Libra 37 N°11: Tórax 2: Corazón 2.2. VENAS CARDÍACAS ACCESORIAS: se abren directamente en la A.D. por medio de orificios llamados foraminas. Ellas son: 1. vena marginal derecha (cuando no desemboca en la vena coronaria menor) 2. vena del infundibulum 3. venas de la 4. vena de Zuckerkandl 5. venas de Tebesio: desembocan en y ventriculos por foraminulas de Lannelongue. 6. LINFÁTICOS Una red subendocárdica desagua en la subpericárdica. Esta última también recibe a la red pericárdica y termina en los ganglios intertraqueobrónquicos. ¡¡OTRO SUPER CHOICE!! 1. Las válvulas que están en las desembocaduras del seno coronario y V.C.I. son respectivamente... a) Eustaquio y Vieussens b) Tebesio y Eustaquio c) Eustaquio y Tebesio 2. Los nódulos de Morgagni y Arancio están en... a) aorta y arteria pulmonar b) arteria pulmonar y aorta c) válvulas sigmoideas d) a y son correctas e) b y C son correctas 3. ¿Cuáles son los pilares del V.D.? a) ant., inf. y pilares pequeños septales b) ant., diafragmático y músculo papilar del infundibulum c) ant., inf. y diafragmático d) ay b son correctas 4. ¿Qué irriga la arteria coronaria derecha? a) cara ant. de ventrículo der. b) cara inf. de V.I. c) pilar anteroexterno del V.I. d) pilar posterointerno del V.I. e) a, b y C son correctas f) a, b y d son correctasApuntes Libra 38 N°11: Tórax 2: Corazón 5. ¿Quién irriga a las ramas DER. e IZQ. del haz de His respectivamente? a) 1. I-V ant. 2. I-V ant. e inf. b) 1. I-V ant. 2. circunfleja c) 1. coronaria izq. 2. coronarias izq. y der. d) a y C son correctas Respuestas correctas: 1.b 2.e 3.d -- 4.f esto dada com dsps esta el cordionector, dentro diesde el heste 7. INERVACIÓN DEL CORAZÓN La inervación del corazón está dada por medio de 2 sistemas: 7.1. Inervación 7.2. Inervación 7.1. INERVACIÓN INTRÍNSECA: está a cargo del SISTEMA DE CONDUCCIÓN del corazón, también llamado SISTEMA CARDIONECTOR, SISTEMA NERVIOSO SISTEMA MUSCULAR ESPECÍFICO del corazón. Histológicamente está formado por un grupo de fibras miocárdicas especializadas, que poseen la capacidad de autoexcitarse. De esta manera generan un impulso nervioso que es transmitido al miocardio para que éste se contraiga. Un grupo de estas fibras miocárdicas especializadas, situadas en la A.D., forman el marcapaso que es el responsable de que el corazón se contraiga aproximadamente 75 veces por minuto. El sistema cardionector está formado por 2 partes: 1. SEGMENTO SINUSAL 2. SEGMENTO ATRIOVENTRICULAR 1. SEGMENTO SINUSAL: está formado por el nódulo de Keith y Flack o sinoauricular y los haces internodales. 1.1. NÓDULO DE KEITH Y FLACK: el nódulo sinoauricular de Keith y Flack tiene forma de huso y se encuentra en el espesor de la crista terminalis desde la desembocadura de la V.C.S. (en la A.D.) hasta el cruce del fascículo auricular de Wenckebach. Este nódulo es el marcapasos del corazón ya que es el que genera impulsos con mayor frecuencia y así el resto del miocardio obedece el ritmo que él impone.Apuntes Libra 39 N°11: Tórax 2: Corazón 1.2. HACES INTERNODALES: Existen 3 vías de conducción que comunican al nódulo de Keith y Flack con el nódulo A.V. de Aschoff-Tawara y que fueron descriptas por James: 2 van por delante y 1 va por detrás de la fosa oval. Algunos autores los describieron con los nombres de: a) anterior de (Bachmann y) James b) septal o dorsal de Wenckebach c) lateral de Thorel que va por la crista terminalis. Estas vías terminan en la parte dorsal del nódulo de A.V. de Aschoff-Tawara. Existe una vía accesoria llamada fascículo de Bachmann que nace del fascículo anterior de James y que termina en el techo de la De esta manera conecta la A.D. con la A.I. para que los estímulos nerviosos lleguen a la A.I. y ésta se pueda contraer. 2. SEGMENTO ATRIOVENTRICULAR: está formado por: 2.1. Nódulo de Aschoff-Tawara o A.V. 2.2. Haz de His con sus ramas derecha e izquierda 2.3. Fibras de Purkinje 2.1. NÓDULO DE ASCHOFF-TAWARA o AURICULOVENTRICULAR se encuentra en el triángulo de Koch. Repasemos sus límites: 1. superior: tendón de Todaro en la banda del seno 2. derecho: válvula de Tebesio 3. izquierdo: anillo Este nódulo recibe a los haces internodales y se continúa con el haz de His. 2.2. HAZ DE HIS: tiene 3 porciones: 1. retrotricuspídea: en el tabique auriculoventricular. 2. está en contacto con la valva interna de la válvula tricúspide. 3. en la porción membranosa del tabique I-V.Apuntes Libra 40 N°11: Tórax 2: En su última porción, se divide en 2 ramas: a) RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS: sobre la cara derecha del tabique en el espesor de la banda moderadora fascículo arqueado. Termina en la base de los pilares del V.D. dividiéndose en un gran número de fibras de Purkinje. b) RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS: atraviesa el tabique I-V en la unión de la porción membranosa con la porción muscular. Luego se aplica contra la cara izquierda del tabique y se divide en 2 fascículos: I) FASCÍCULO ANTERIOR: va al pilar anteroexterno del V.I. II) FASCÍCULO POSTERIOR: va al pilar posterointerno del V.I. Termina dividiéndose en fibras de Purkinje, algunas de las cuales forman falsas cuerdas tendinosas. INERVACIÓN INTRÍNSECA DEL CORAZÓN. SISTEMA CARDIONECTOR. VENA CAVA SUPERIOR HAZ DE BACHMANN NODULO SIMUSAL HAZ INTERNODAL DE JAMES HAZ INTERNODAL (ANTERIOR) DE WENCKEBACH A.I HAZ INTERNODAL DE NODULO A.V. THOREL (DE ASCHOFF-TAWARA) HAZ DE HIS A.D. RAMA DERECHA M DEL HAZ DE HIS RAMA POSTERIOR V.D DEL HAZ DE HIS V.I RAMA IZQUIERDA ANTERIOR DEL HAZ DE HIS FIBRAS DE PURKINJE Para repasar, veamos el camino que sigue un impulso nervioso para producir un latido: NÓDULO SINUSAL o DE KEITH Y FLACK HACES INTERNODALES NÓDULO o DE ASCHOFF-TAWARA TRONCO DEL HAZ DE HIS -> RAMAS DERECHA E IZQUIERDA (esta última se divide en anterior y posterior) DEL HAZ DE HIS FIBRAS DE PURKINJEApuntes Libra 41 N°11: Tórax 2: Corazón 7.2. INERVACIÓN EXTRÍNSECA DEL CORAZÓN: Los sistemas simpático y parasimpático inervan al corazón y regulan al sistema intrínseco. La función de esta inervación extrinseca es variar la frecuencia de contracciones cardíacas para que el individuo pueda adaptarse a las distintas situaciones que vive. (taquicardia) 7.2.1. SISTEMA SIMPÁTICO: envía 3 nervios originados en los ganglios cervicales superior, medio e inferior que se denominan respectivamente: 1. nervio cardíaco superior 2. nervio cardíaco medio 3. nervio cardíaco inferior Estos nervios llegan al corazón pasando por detrás de la aorta. 7.2.2. SISTEMA PARASIMPÁTICO: envían también 3 nervios que nacen del X par craneal o neumogástrico: 1. nervio cardíaco superior: nace del segmento cervical del X, entre el origen de los nervios superior e inferior recurrente 2. nervio cardíaco medio: que nace del nervio recurrente 3. nervio inferior: que nace del tronco del X, por debajo del origen del recurrente. Plexo Los nervios simpáticos y parasimpáticos se anastomosan formando el plexo de Wrisberg que se encuentra bajo la concavidad del cayado aórtico y por delante del ligamento arterial. De este plexo salen los nervios que van a entrar en el corazón por: a) el pedículo arterial: estos nervios se agrupan alrededor de la aorta y de la arteria pulmonar, en especial en el septum inter-aorto- pulmonar y forman un plexo abundante alrededor de las arterias coronarias. b) el venoso: los nervios llegan al miocardio siguiendo a: 1. V.C.I. 2. cara posterior de A.I. 3. cara posterior de A.D. 4. cara inferior de los ventrículos De éstos, los más caudales, llegan al nódulo de Keith y Flack.Apuntes Libra 42 N°11: Tórax 2: Corazón 8. PERICARDIO Es una formación sacular que envuelve al corazón y a los grandes vasos que llegan y salen de él. Está formado por 2 partes: a) fibrosa b) serosa: que se divide en 2 hojas: parietal visceral PERICARDIO FIBROSO: tiene forma de pirámide truncada y presenta: a) base inferior: se relaciona con el centro frénico del diafragma y mirada desde arriba tiene forma triangular, con: 1. borde anterior: está adherido a la hojuela anterior del centro frénico del diafragma formando el ligamento frenopericárdico anterior que es la única adherencia fija del pericardio. 2. borde derecho 3. borde posterior: la unión de éste con el derecho marca el sitio de entrada de la V.C.I. en el saco pericárdico. A través del pericardio el corazón se relaciona con: a- lóbulo izquierdo del higado b-- tuberosidad mayor del estómago SUP 1 Ao AP Pericardio fibroso Pericardio seroso 2 ANT V.I. Ventrículo izquierdo A.I. Aurícula izquierda A.I. POST Arteria aorta AP. Arteria pulmonar V.I. 1. Seno transverso de Theile 2. Fondo de saco de Haller INFApuntes Libra 43 N°11: Tórax 2: Corazón b) vértice superior: se relaciona: 1. a la derecha, con el sitio donde la aorta se horizontaliza 2. a la izquierda, con la bifurcación de arteria pulmonar 3. por detrás: bifurcación traqueal bronquios fuente ganglios intertraqueobrónquicos Los ligamentos suspensorios del pericardio unen al vértice con: a) horquilla esternal b) vértebras c) costillas. c) cara anterior: la mayor parte de esta cara está a la izquierda de la línea media. Está en relación con la pared torácica anterior: esternón II. cartilagos costales III. articulaciones condrocostales IV. músculo triangular del esternón V. músculos intercostales Las caras anteriores del pericardio y corazón están inclinadas de manera que la parte superior está más alejada de la pared torácica, que la inferior. Dentro del tórax y a ambos lados del esternón están los paquetes vasculonerviosos mamarios internos (la arteria es rama de la subclavia). La cara anterior del pericardio está oculta en gran parte por los fondos de saco pleurales anteriores. Estos contienen el borde anterior de cada pulmón. Por arriba y por debajo de la unión de un saco pleural anterior con el otro, el pericardio se relaciona directamente con los elementos vecinos (sin la interposición de la pleura): 1. por arriba: en relación con: restos de timo grasa retroesternal 2. por abajo: a través del músculo triangular del esternón se relaciona con dicho hueso. d) cara posterior: está en contacto directo con el esófago. Los órganos del mediastino retrovisceral (aorta descendente, vena ácigos mayor, conducto torácico, etc.) son relaciones mediatas.Apuntes Libra 44 N°11: Tórax 2: Corazón e) bordes están marcados por la entrada 0 la salida de las ramas de la arteria pulmonar y de las venas pulmonares. Por debajo de los vasos pulmonares los bordes pericárdicos se relacionan con los ligamentos triangulares del pulmón. Los nervios frénicos (ramas del plexo cervical profundo) junto con los vasos diafragmáticos superiores (la arteria es rama de la mamaria interna, que es rama de la subclavia) pasan entre la pleura mediastínica y el pericardio y por delante de los vasos pulmonares (son prepediculares). PERICARDIO SEROSO: está formado por 2 hojas: a) hoja visceral epicardio b) hoja parietal Estas hojas parietal y visceral están separadas por la cavidad pericárdica que contiene líquido pericárdico (lubricante), a) hoja visceral epicardio: se adhiere al corazón y grandes vasos y tiene 3 engrosamientos: 1. pliegue aórtico (entre aorta y orejuela derecha) 2. pliegue vestigial (entre rama izquierda de arteria pulmonar y A.I.) 3. "vincula aortae" (unen arteria pulmonar con aorta). Pericardio fibroso ANT Pericardio seroso A. Seno transverso de Theile 1 B. Fondo de saco de Haller 3 IZQ DER 1. Arteria 4 A 2. Víncula aortae 3. Aorta ascendente 6 4. Orejuela izquierda Esquema de 5 5. Aurícula izquierda un corte 7 B 6. Orejuela derecha transversal POST 7. Vena pulmonar izquierda de la base 7*. Vena pulmonar derecha del corazónApuntes Libra 45 N°11: Tórax 2: Corazón b) Hoja parietal del pericardio seroso: tapiza al pericardio fibroso y, a nivel de los vasos del corazón, se repliega continuándose con la hoja visceral. Entonces, se puede decir que las hojas parietal y visceral del pericardio seroso se "unen" a nivel de los pedículos arterial y venoso: a nivel del pedículo arterial: la línea de reflexión (donde se repliega) sigue la línea de inserción del pericardio fibroso, formando una vaina que rodea a las arterias pulmonar y aorta; a nivel del pedículo venoso: forma una vaina a nivel de las venas cavas y pulmonares. Sintéticamente esta línea de reflexión se describe en forma de T acostada (ver esquema) con 2 ramas: rama vertical: que se extiende desde V.C.S. a V.C.I. pasando por las venas pulmonares derechas; rama horizontal: que se extiende desde las venas pulmonares izquierdas a las derechas. DISPOSICIÓN DEL PERICARDIO SEROSO SOBRE LA CARA POSTERIOR DEL CORAZÓN. 1 6 REFERENCIAS 2 1 V.C.S. 2 Vena pulmonar sup. der. 3 Vena pulmonar inf. der. IZQ DER 4 V.C.I. 5 Vena pulmoner inf. izq. 6 Vena pulmonar sup. izq. 5 3 Corazón recubierto por pericardio seroso Corazón libre de pericardio seroso INF 4Apuntes Libra 46 N°11: Tórax 2: Corazón A lo largo de las lineas de reflexión se forman varios fondos de saco de los cuales los más importantes son: I. Seno transverso de Theile es un manguito formado por el pericardio visceral. Sus limites son: a) anterior: posterior de aorta y arteria pulmonar b) posterior: caras anteriores de auriculas y sus orejuelas c) superior: rama derecha de arteria pulmonar. II. Fondo de saco posterior o de Haller: está entre: A.I. esófago Su punto de máxima altura corresponde a la porción de la linea de reflexión venosa (a nivel del pedículo venoso) que va desde las venas pulmonares izquierdas a las derechas. LIGAMENTOS DEL PERICARDIO: no están bien desarrollados ya que lo más importante para que el pericardio se mantenga fijo son: a) continuidad con grandes vasos b) adhesión al diafragme: en realidad lo hace por medio de los ligamentos frenopericárdicos anterior laterales Estos ligamentos serían los únicos importantes. De los otros ligamentos que se han descrito se pueden nombrar: 1. lig. esternopericárdico anterior cervicopericárdico 2. lig. vertebropericárdicos 3. lig. traqueobroncopericárdico. IRRIGACIÓN: a) arterial: arterias mamarias internas (ramas de las subclavias), y en menor proporción las arterias: diafragmáticas superiores e inferiores esofágicas bronquiales b) venosa: vena ácigos mayor venas diafragmáticas superiores LINFÁTICOS: se dirigen a la red subpericárdica del corazón y de alli a los ganglios INERVACIÓN: está a cargo de: nervios frénicos, nervios vagos y plexo simpático.Apuntes Libra 47 N°11: Tórax 2: Corazón ANEXOS: "Maquetas" para armar 1. AURÍCULA DERECHA: En las páginas 48 y 49 están los esquemas de las caras externas e internas de la A.D.. Si las instrucciones podés armar la "maqueta" y usarla mientras estudiás la parte teórica. ¡Es súper fácil armarla y te va a ayudar muchisimo! INSTRUCCIONES: 1. Recortar los esquemas de las páginas 48 y 49. 2. Pegar uno con otro por las caras no impresas de los esquemas. 3. Doblar por las de puntos del esquema de las caras externas (el que estaba en la hoja 48) de manera que las caras externas queden externas y las internas, internas. terminar de doblar queda formado un cuerpo cuboideo (similar a una A.D.). 4. En las caras internas se ve el nombre de cada cara y los accidentes más importantes. En las caras externas se menciona la relación inmediata que tiene cada cara de la A.D. y algunos accidentes importantes. 2. VENTRÍCULO DERECHO: En las páginas 50 y 51 vas a encontrar 2 esquemas de las caras externas e internas del V.D. respectivamente. Siguiendo los mismos pasos vas a poder armar otra maqueta. ¡SUERTE!! LA BIBLIOGRAFÍA DE ESTE APUNTE ESTÁ EN LOS OTROS APUNTES DE TÓRAX. Queda hecho depósito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Esta obra cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma 0 por ningún medio, ya sean mecánicos 0 electrónicos, fotocopiadoras, grabadores 0 cualquier otro.