De acordo com o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria MS/GM 529, de abril de 2013, uma das mudanças requeridas para iniciar a jornada com vistas a uma cultura da segurança é mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do sistema. Portanto, a alternativa correta é a letra D) É necessário mudar de um ambiente justo para uma cultura de segurança.
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