Diante de um quadro de hematúria, especialmente a hematúria macroscópica, sempre devemos considerar os tumores uroteliais como diagnóstico diferencial e, nesses casos, se destaca o tumor de bexiga. A combinação de fatores, habitualmente relacionadas a essas neoplasias, inclui:

- Hematúria macroscópica; 

- Sexo masculino; 

- Idade acima de 65 anos; 

- História de tabagismo ou tabagismo ativo; 

- Exposição a corantes industrializados (a base de benzeno ou aminas aromáticas); 

- Sintomas urinários irritativos (disúria, polaciúria, etc.). 

O paciente, simplesmente, gabaritou todos os elementos clínicos e fatores de riscos relacionados ao câncer de bexiga. Ou seja, existe uma grande chance de estarmos diante de uma neoplasia urotelial. 

Nesse contexto, é recomendada para investigação diagnóstica uma cistoscopia com biópsia e exame de imagem contrastado das vias urinárias (urotomografia ou uroressonância).

A cistoscopia com biópsia é considerada padrão-ouro para o diagnóstico e estadiamento inicial dos cânceres de bexiga. Esse exame é feito em regime ambulatorial e está formalmente indicado para adultos de qualquer idade, que apresentem hematúria macroscópica sem etiologia definida, ou, então, para pacientes com idade acima de 35 anos com hematúria microscópica.

Em contrapartida, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética também são dois métodos capazes de diagnosticar o câncer de bexiga. Entretanto, esses exames apresentam uma sensibilidade diagnóstica inferior à cistoscopia, especialmente nos casos de lesões pequenas.

Sendo assim, a principal utilidade dos exames de imagem não é o diagnóstico do tumor primário, mas avaliar a extensão da doença, auxiliando no estadiamento. Além disso, a tomografia computadorizada com fase excretora auxilia no diagnóstico de outras neoplasias uroteliais como câncer de ureter ou da pelve renal.

Dito isso, vamos avaliar separadamente cada uma das alternativas.

A

5%

nefrolitíase; ressonância magnética com contraste.

Incorreta alternativa “a": A nefrolitíase pode causar disúria e hematúria, mas geralmente está associada a dor lombar intensa, em cólica, e a história clínica não menciona esses sintomas. Além disso, a ressonância magnética com contraste não é o exame de primeira linha para diagnóstico de nefrolitíase; imagens como ultrassonografia renal ou tomografia computadorizada sem contraste são preferidas para avaliar a presença de cálculos renais devido à sua alta sensibilidade e especificidade.

B

79%

tumor de bexiga; cistoscopia ambulatorial com biópsia.

Correta alternativa “b”: Como vimos, o tumor de bexiga é uma possibilidade diagnóstica forte neste caso, considerando os fatores de risco do paciente (exposição a carcinógenos no ambiente de trabalho e tabagismo) e os sintomas apresentados (disúria e hematúria persistente). Nesse contexto, a cistoscopia com biópsia apresenta-se como padrão-ouro para o diagnóstico de tumores de bexiga, permitindo a visualização direta do interior da bexiga e a obtenção de amostras de tecido para análise histológica.

C

8%

adenocarcinoma prostático; ultrassonografia transretal.

Incorreta alternativa “c": Apesar de incomum, o adenocarcinoma de próstata pode apresentar-se através de hematúria. Entretanto, havendo suspeita de câncer de próstata a dosagem do antígeno específico da próstata (PSA) e a biópsia guiada por ultrassonografia (caso haja alteração no PSA ou toque retal) são as abordagens diagnósticas chave. Além disso, o fato de o exame físico não revelar nódulos prostáticos diminui a probabilidade dessa hipótese.

D

7%

cistite hemorrágica; ultrassonografia e urografia excretora. 

Incorreta alternativa “d": A cistite hemorrágica pode causar disúria e hematúria, mas é menos provável neste contexto de sintomas crônicos e fatores de risco para malignidade. Além disso, a ultrassonografia e a urografia são pouco úteis na avaliação da cistite e não estão indicadas neste contexto.