Vamos analisar o caso apresentado. O paciente tem um quadro de insuficiência cardíaca, evidenciado pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35%, cansaço aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, crepitações bibasais, turgência jugular e edema maleolar. Ele já está em uso de carvedilol, furosemida e enalapril. A questão pede uma medida terapêutica que reduza mortalidade e internações. Vamos analisar as alternativas: A) Adição de diltiazem para controle adicional da frequência cardíaca e alívio de sintomas. - Diltiazem não é indicado em pacientes com fração de ejeção reduzida, pois pode piorar a função cardíaca. B) Introdução de espironolactona, desde que potássio e função renal estejam dentro da normalidade. - A espironolactona é um antagonista da aldosterona que tem mostrado reduzir mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, desde que a função renal e os níveis de potássio estejam adequados. C) Substituição do IECA por metoprolol de liberação prolongada, visando melhor efeito cronotrópico negativo. - O metoprolol é um beta-bloqueador, mas a troca do IECA por um beta-bloqueador não é a abordagem correta neste caso. D) Troca do diurético de alça por hidroclorotiazida para maior controle da congestão crônica. - A hidroclorotiazida não é tão eficaz quanto os diuréticos de alça em casos de insuficiência cardíaca com congestão. Diante da análise, a alternativa que melhor se encaixa como medida terapêutica indicada para reduzir mortalidade e internações nesse paciente é: B) Introdução de espironolactona, desde que potássio e função renal estejam dentro da normalidade.