anatomia macroscopica do trato gastrointestinal. histologia

Todos os componentes do trato digestivo apresentam certas características estruturais em comum. Trata-se de um tubo oco composto por um lúmen, ou luz, cujo diâmetro é variável, circundado por uma parede formada por 4 camadas distintas: mucosa, submucosa, muscular própria e serosa/adventícia (parte mais externa = serosa/adventícia - parte mais interna = mucosa, em contato direto com a luz).

• Camada mucosa = composta por: um revestimento epitelial (que pode ser simples ou estratificado), uma lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo rico em vasos sanguíneos e linfáticos e células musculares lisas, algumas vezes apresentando também glândulas e tecido linfoide, e uma muscular da mucosa, que separa a camada mucosa da submucosa e geralmente consiste em duas subcamadas delgadas de células musculares lisas, uma circular interna e outra longitudinal externa. Essas subcamadas promovem o movimento da camada mucosa, independentemente de outros movimentos do trato digestivo, aumentando o contato da mucosa com o alimento.
• Camada submucosa = composta por tecido conjuntivo com muitos vasos sanguíneos e linfáticos, além de um plexo nervoso submucoso (plexo de Meissner). Esta camada pode conter também glândulas e tecido linfoide. É muito parecida com a lâmina própria – colágeno, vasos, nervo... Nela, podem ser encontrados corpos de neurônios formando o plexo nervoso submucoso (coordena o peristaltismo).
• Camada muscular própria = contém células musculares lisas orientadas em espiral, divididas em duas subcamadas, de acordo com o direcionamento principal. Na subcamada mais interna (próxima do lúmen), a orientação é geralmente circular; na subcamada externa, é majoritariamente longitudinal. Entre essas duas subcamadas,  observa-se o plexo nervoso mioentérico (plexo de Auerbach – coordena o peristaltismo do músculo liso) e tecido conjuntivo contendo vasos sanguíneos e linfáticos. Nela, observa-se músculo liso atuando no peristaltismo e músculo estriado esquelético (partes iniciais do trato e final - ânus).

Obs: Os plexos nervosos atuam em conjunto para que o peristaltismo tenha uma ação harmônica, fazendo com que o alimento siga no sentido boca-ânus.

• Serosa = formada por uma camada delgada de tecido conjuntivo frouxo, revestida por um epitélio pavimentoso simples denominado mesotélio (epitélio simples pavimentoso que produz secreção serosa que lubrifica as membranas). Na cavidade abdominal, a serosa que reveste os órgãos é denominada peritônio visceral e está em continuidade com o mesentério e com o peritônio parietal. – Adventícia = substitui a adventícia em locais em que o órgão digestivo está unido a outros órgãos ou estruturas. Consiste em tecido conjuntivo e tecido tecido adiposo contendo vasos e nervos, sem o mesotélio.

• Partes do tubo que tem peritôneo = todas as partes que tem livre movimentação (diafragma para baixo – esôfago, estômago, intestino). Atrito entre essas partes. Produção do líquido peritoneal (reduzir o atrito)
• Partes do tubo que tem adventícia = todas as partes que estão fixadas às estruturas adjacentes (cavidade oral, faringe, esôfago, reto)

Algumas observações:

- Lâmina própria = tecido conjuntivo propriamente dito

- Tecido linfoide = MALT ou células linfóides isoladas

- Muscular da mucosa = divide a mucosa da submucosa

- O peristaltismo ocorre na camada muscular própria.

- As mucosas são bem diferentes, porém as mucosas de algumas partes se assemelham. A da bochecha e a do ânus são praticamente idênticas.

Língua

A língua é uma massa de músculo estriado esquelético revestida por uma camada mucosa cuja estrutura varia de acordo com a região. As fibras musculares se entrecruzam em três planos; estão agrupadas em feixes, geralmente separados por tecido conjuntivo. A camada mucosa está fortemente aderida à musculatura, porque o tecido conjuntivo da lâmina própria penetra os espaços entre os feixes musculares. A superfície ventral da língua é lisa, enquanto a superfície dorsal é irregular, recoberta anteriormente por uma grande quantidade de eminências pequenas denominadas papilas.

Sistema de defesa = tonsilas linguais e tonsilas palatinas (inseridas no palato).

1. Papilas filiformes = formato cônico, presente em toda a superfície lingual. Geram atrito para carregar o alimento preso na língua. Epitélio corneificado (não possui botões gustativos – não possui função gustativa). Função = atrito. São as papilas mais frequentes. É patognomônica do dorso da língua.
2. Papilas circunvaladas = 7-8 estruturas arrendodadas, com extensão de sua superfície a outras papilas. Possuem glândulas serosa, secreção de lípase, grande número de botões gustativos. São circulares e apresentam, em sua volta, uma fenda, por onde as moléculas penetram e encontram os botões gustativos. Presentes na região da língua posterior – separa a base da língua da língua anterior. É nessa região da língua que encontramos as tonsilas linguais. Na profundidade da papila circunvalada temos glândulas serosas chamadas de glândulas de Von Ebner, que produzem saliva para limpar os botões gustativos – permitem a percepção de diferentes gostos. A lipase produzida por essas glândulas também é importante para evitar a formação de uma capa de gordura que iria dificultar a percepção dos gostos (quebra esses lipídeos).
3. Papilas fungiformes = apresentam botões gustativos. Tem formato de fungo (base estreita e parte apical mais arredondada)
4. Papilas foliadas = pouco desenvolvidas em humanos. Elas consistem em duas ou mais rugas paralelas separadas por sulcos na superfície dorsolateral da língua, contendo muitos botões gustativos.

Obs: botões gustativos = possuem células especializadas em transmitir uma informação química do gosto do alimento para o um impulso elétrico. Essa informação será então lida no cérebro como algum tipo de gosto.

Continuação..

Faringe

A faringe é uma área de encontro da via aérea com o trato digestivo, sendo considerada um órgão de condução. Possui uma que musculatura esquelética que controla/coordena o direcionamento do alimento para o esôfago e não pra laringe – movimento da epiglote. É revestida por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado – atrito (não existe absorção) – na região contínua ao esôfago e por epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado contendo células caliciformes nas regiões próximas à cavidade nasal.  Nela encontramos tonsilas e glândulas salivares.

Esôfago

Órgão de condução. Conduz o alimento da faringe até o estômago. Não apresenta produção de enzimas. Quem conduz o alimento é a contração da camada muscular própria.

Peculiaridades: é dividido em 3 partes: cervical, torácico (entra no mediastino) e abdominal (atravessa o diafragma)

4 camadas:

• Mucosa estratificada escamosa não queratinizada: todo o esôfago é revestido por ela. Para reduzir atrito = produção de muco. Glândulas mucosas secretoras de muco: proteção e deslizamento do alimento. Elas ficam abaixo do epitélio de revestimento, embebidas na lâmina própria, e o ducto dessas glândulas desemboca na luz do esôfago. Quanto mais “para baixo” eu vou no esôfago, maior é a produção de muco. No esôfago distal, perto do estômago, o muco é mais alcalino (para neutralizar o suco gástrico, que é ácido). As glândulas de que produzem esse muco básico são chamadas de glândulas cárdicas, devido à proximidade com o estômago. 
• Submucosa = tecido conjuntivo rico em vasos sanguíneos, linfáticos, células linfoides (células de defesa), plexos nervosos submucosos (formados por corpos neuronais) – a despolarização desses neurônios coordena o peristaltismo. 
• Muscular própria do esôfago = transição de músculo estriado esquelético para músculo liso (peristaltismo). No esôfago cervical só há musculatura estriada esquelética, no torácico há uma transição gradual e no esôfago abdominal só há músculo liso – onde há peristaltismo. 2 camadas de músculos dispostas em sentidos diferentes. A camada mais interna se dispõe de maneira circular (aumenta ou diminui o lúmen). A mais externa se dispõe de maneira longitudinal (aumenta o comprimento do tubo). Entre as duas camadas de músculos encontramos plexos nervosos, chamados de plexos mioentéricos.
• Camada adventícia (acima do diafragma) ou serosa (abaixo do diafragma) = encontramos vasos, tecido adiposo, nervos.

Obs: O esôfago abdominal tem serosa com revestimento peritoneal (mesotélio).  

Estômago

Macroscopicamente é distinguível do esôfago, pois embora o estômago também seja tubular, ele é um tubo dilatado. E ele não é regularmente dilatado. Ele é mais dilatado na sua porção central, que a gente chama de corpo. Nessa porção em que ele faz uma dobra pra cima, a gente chama de fundo. Logo abaixo do esôfago, temos uma região conhecida como cárdia. E distalmente encontramos o antro. No finalzinho do estomago a gente tem o piloro. Então percebam, o estomago é interposto entre o esôfago e o duodeno. Logo, na sua porção proximal temos uma junção esofagogátrica (JEG). E distalmente temos a junção gastroduodenal (JGD). As mucosas desses órgãos são continuas, mas há uma modificação abrupta entre a mucosa do esôfago para o estomago e do estomago para o duodeno. A lâmina própria, a muscular da mucosa, a submucosa, a muscular própria e a serosa são continuas.

A camada muscular própria do estomago é diferente da muscular própria do esôfago e do duodeno, pois ao invés de ter 2 camadas ela tem 3. Alem da camada circular e da longitudinal, ela tem uma camada obliqua, que é mais interna que a camada circular. Por isso a espessura do estomago é maior que do esôfago e do duodeno. Reforço de musculatura que a gente pode chamar de esfíncter eu só encontro no piloro, ela é mais espessada de maneira circunferencial, gerando uma estrutura que se fecha e se abre, que é o que chamamos de esfíncter pilórico. Ao contrario da junção esofagogástrica, que não tem reforço de musculatura. E por isso o esfíncter esofagiano inferior não é um esfíncter verdadeiro, anatômico. Nessa região a contração da musculatura é mais intensa, mas não posso apontar e falar que ali existe um esfíncter verdadeiro, por isso ele é classificado como um esfíncter funcional.

O estomago tem função de absorção e digestão dos alimentos e não apenas de transporte. Logo, ao contrario do esôfago, que tinha uma mucosa estratificada, sem produção de enzimas, no estomago a mucosa passa a ser simples, com um numero muito maior de glândulas, que não produzem só muco, mas que produzem o suco gástrico, com seus componentes enzimáticos para promover a digestão dos alimentos. Então aqui a mucosa vai ter um epitélio simples, ao invés de estratificado, e ela vai se dividir em epitélio de revestimento e epitélio glandular. A partir da constituição dessa mucosa, eu vou poder dizer em qual região do estomago eu me encontro. Porque do inicio ao fim do estomago a mucosa sofre modificações. A mucosa cárdica é diferente da mucosa do fundo, que é diferente da mucosa do antro. A mucosa do fundo e do corpo são idênticas. A mucosa do cárdia e do antro são muito parecidas.

O epitélio de revestimento é simples prismático (colunar) produtor de muco, que protege o epitélio contra a ação do ácido. Não possui células caliciformes. Entre a mucosa e a muscular da mucosa há a lâmina própria, dotada de vasos sanguíneos, que no estomago é extremamente espessada. No estomago não tem que ter suco gástrico? Não tem que ter enzima? Nesse suco gástrico não tem acido clorídrico? Nesse suco gástrico não tem pepsina, que é uma enzima que digere proteínas? De onde vem isso? Da mucosa. Então a mucosa não pode ter só um epitélio de revestimento, ela tem que ter um epitélio de padrão glandular, que estará produzindo o suco gástrico e seus componentes. Onde vão estar essas glândulas? Na lamina própria. Mas onde elas vão derramar sua secreção? Na luz do estomago. Eu vou ter repetidamente, neste epitélio invaginações, chamadas fossetas ou foveolas gástricas. As invaginações ocorrem em direção a lamina própria. As glândulas gástricas vão ficar abaixo das fossetas e em volta delas.

5 tipos diferentes de células compõe as glândulas gástricas.

1. Célula parietal:

• Célula que remove íons h+ através de uma bomba de prótons, retirando-o do sangue e jogando para dentro da luz da glândula. O omeprazol é um inibidor da bomba de prótons. Então ele diminui a acidez estomacal, aumentando o pH.
• Alta atividade de transporte na membrana celular
• Responsável pela acidez gástrica
• Também produzem fator intrínseco, importante na absorção da vitamina B12, que ocorre no ílio. Mas se você não tem esse fator sendo produzido na célula parietal, a absorção vai ser dificultada. 

2. Célula principal:

• Produtora de enzimas do suco gástrico
• A enzima mais importante é a pepsina, que tem a capacidade de digerir proteínas. Que é produzida na sua forma inativa. A ativação é feita pelo pH do estomago, transformando-a em pepsinogênio. A pepsina não faz uma digestão grosseira da proteína. A digestão da proteína e finalizada no intestino delgado. Faz a proteína ser dividida em porções menores
• Produz lípase. Mas a digestão de gordura é maior no intestino delgado do que no estomago.
• A acidez do meio desnatura as proteínas e a pepsina fragmentando-as em partes menores, processo que vai ser continuado no intestino delgado.

As células parietais e as principais são encontradas essencialmente no fundo e no corpo. O suco gástrico é produzido, então, na mucosa do fundo e do corpo do estomago, na lamina própria da mucosa do fundo e do corpo do estomago, nas glândulas gástricas da lamina própria da mucosa do fundo e do corpo do estomago. Se você fizer uma biopsia do antro, não espere encontrar células parietais e células principais, porque a maior população de célula parietal e principal esta localizada no fundo e no corpo. Essa mucosa é chamada oxintica. O que é a mucosa oxintica então? É a mucosa do corpo e do fundo. É a mucosa que tem células parietais e principais. É a mucosa produtora do suco gástrico. Olha que interessante. Não faz sentido colocar isso no meio do estomago? Porque se você colocasse isso próximo do esôfago ou próximo do duodeno, você poderia agredir mais facilmente esses órgãos.

3. Célula mucosa:

• Célula produtora de muco muito parecida com epitélio de revestimento.
• Predomina na mucosa cárdica e na mucosa antral. Olha que interessante: nesses dois locais, no cardia e no antro, o muco não ta sendo produzido só no epitélio de revestimento, o muco está sendo produzido também nas glândulas da lamina própria. Fazendo com que essas mucosas sejam mais protegidas contra a acidez. Pra que existe isso? Pra proteger o esôfago e o duodeno. Esse muco é um muco bastante alcalino, tem muito bicarbonato nesse muco, para neutralizar a ação do suco gástrico.
• Podem estar presentes no corpo e no fundo. Mas elas não predominam lá.

4. Células endócrinas: o produto de secreção delas não ta indo para dentro do lumen, ele ta indo para o sangue. Por isso é preciso uma quantidade enorme de vasos na lamina propria
   1. Célula G: produto dela é a Gastrina

• Gastrina: estimula a produção de acido clorídrico no estomago. Atua na célula parietal (célula alvo da gastrina) na mucosa oxintica.
• A maioria das células G se encontram no antro
• A gastrina chega através do sangue nas células parietais.
• Ela percebe a acidez do meio e a partir disso ela estimula a célula parietal a produzir mais ou menos acido clorídrico. Qual é a dinâmica aqui? Se o pH tiver muito alto (básico) a célula G produz gastrina, que vai na célula parietal e estimula a produção do acido clorídrico. O que acontece com o pH? Abaixa. Na hora que o pH abaixa a célula G para de produzir gastrina. Então aqui a gente tem um feedback. Um feedback positivo da gastrina em cima da produção de acido, e um feedback negativo do acido sobre as células G.

Outra coisa que estimula a produção de acido é o SN parassimpático. Influenciado pelo nervo vago. A inervação pelo nervo vago da parede do estomago, estimula a produção de acido. Já escutaram falar de gastrite nervosa?

5. Célula Fonte:

• É uma célula tronco. Ela não produz nada. A função dela é fazer mitose. Ela é o componente proliferativo dessa mucosa. Porque eu preciso fazer mitose? Pra substituir. Turn-over da mucosa. Renovação das células.
• Renova todas as outras. Ela consegue se diferenciar em cada uma dessas. Ela também se diferencia no epitélio de revestimento. Então essa célula consegue gerar, tanto epitélio de revestimento, quanto epitélio glandular. Qual dos dois tem que ser renovado num ritmo maior? O de revestimento.
• Elas se localizam numa região que chamamos de colo ou istmo da glândula, que é a transição da foveola para a glândula propriamente dita. Quando elas se proliferam nessa região, se elas sobem no epitélio, elas tao indo para o epitélio de revestimento. Se elas descem, elas vao substituir o epitélio glandular. O movimento preferencial é subir. Então aonde encontram-se mitoses da mucosa gástrica preferencialmente? Na transição entre o epitélio de revestimento e o epitélio glandular, que coincide com o final da fosseta gástrica. Que a gente chama de colo ou istmo da glândula.

O que permite separar se eu estou no antro ou no corpo do estomago? A lamina própria. As laminas gástricas da lamina própria. no corpo elas são de padrão oxintico, então eu encontro preferencialmente células parietais e células principais. No antro a mucosa é de padrão antral. O que eu encontro aqui preferencialmente? Células mucosas. O cardia é muito parecido com o antro, então lá eu também tenho células mucosas. Células fonte e células endócrinas vão estar presentes em qualquer mucosa. A célula fonte vai estar sempre presente na região da transição: entre o epitélio de revestimento e o glandular, já que ela da origem aos dois. As células endócrinas estão aleatoriamente espalhadas. Lembrando: a célula G produtora de gastrina que é um tipo de célula endócrina predomina na mucosa de padrão antral. Então temos um epitélio de revestimento, que vai se afundando, e no fundo desse epitélio de revestimento eu encontro as glândulas, que estão embebidas na lamina própria. Pra baixo das glândulas da lamina própria eu vou encontrar a muscular da mucosa. E ai eu já cheguei na submucosa. Na submucosa não tem glândula gástrica, apenas na lâmina própria. Na submocosa encontram-se plexos nervosos submucosos, vasos sanguíneos, vasos linfáticos.

A transição da mucosa do esôfago para o estomago é uma transição abrupta, chamada junção esofagogástrica. E é mais ou menos nessa região que se encontra o esfíncter esofagiano inferior. Distalmente a transição da mucosa do estomago para o duodeno também é uma transição abrupta e aqui existe a junção gastroduodenal. Essa camada do estomago é a camada mucosa, que não é lisa igual a do esôfago. A mucosa do estomago é uma mucosa ondulada, que são as pregas gástricas (elevações da mucosa que estão aumentando a superfície de contato do epitélio com o alimento). Se eu fizer biopsias nesses locais: cardia, fundo, corpo, antro, eu vou encontrar conformações de mucosa diferentes. Lembrando que o corpo se assemelha com o fundo e o cardia com o antro. Aonde o epitélio de revestimento se aprofunda: foveola ou fossetas gástricas. No fundo dessas fossetas tem as glândulas gástricas. O comprimento da fosseta no antro é maior (mais comprida) em comparação ao corpo.

O muco não cora nem pela hematoxilina nem pela eosina. Por isso o epitélio mucossecretor é um epitélio mais pálido (na lamina).

Se num corte histológico eu perceber a presença de uma população celular muito diversa quer dizer que estou na mucosa oxintica, pois na mucosa antral há predominantemente célula mucosa que é parecida com o epitélio de revestimento que também produz muco. A célula parietal é mais eosinofilica e acidofila, ou seja, mais rosa, núcleo mais central. Já a célula principal são mais escuras com núcleos basais (mais basófila). Por mais que elas estejam misturadas na mucosa, a célula parietal fica mais no meio e mais pra cima e a célula principal fica mais pra baixo. Nessa região de transição do epitélio de revestimento para o epitélio glandular é comum encontrarmos células fonte. E o que elas estão produzindo? Nada! Elas estão preocupadas em realizar mitoses. A mucosa oxíntica vai ter uma concentração muito elevada de células parietais e células principais. Já a mucosa de padrão antral vai ter uma grande concentração de células mucosas, menos coradas.

Se estiver tudo normal (ausência de patologia), eu consigo separa qual a mucosa do corpo e qual a mucosa do antro. Mas, se existir alguma doença, pode ser difícil separar. Então, se o seu paciente fez uma endoscopia digestiva e você coletar biópsia do estômago dele, coloque a do antro em um frasco e a do corpo em outro, para que então o patologista possa olhar de maneira separada. Porque se estiver tudo normal, ele pode até conseguir separar, mas se houver a presença de doença, é importante ver as mucosas individualmente. Tem muitas gastrites que preferem o antro, já outras preferem o corpo.