Como elaborar o termo de encerramento de atendimento clínico em psicoterapia

O termo “alta” em psicoterapia não é encontrado quando se faz uma pesquisa na literatura internacional. A expressão sob a qual é possível acessar a bibliografia sobre o tema é termination phase. Muitos livros de técnica psicoterápica usam término ou fase de terminação para a fase final do tratamento, mesmo que outros empreguem alta do tratamento (MALAN, 1981).

O termo “alta” é uma referência mais específica ao ato final do atendimento, enquanto fase de terminação ou término dão noção de um processo de desligamento. (MALAN, 1981).

“Alta”, de acordo com a definição do “Dicionário Médico” (FORTES & PACHECO, 1968), é uma expressão que traz em si uma ideia de resultado favorável. Na prática psicoterápica nem sempre os finais de tratamento implicam êxito. O término pode acontecer tanto em psicoterapias bem-sucedidas como naquelas que não o foram (DEWALD, 1972).

O término “pode ser opção do paciente, do terapeuta ou de ambos, mas pode ser também forçado por situações externas da vida do terapeuta ou do paciente” (p. 351). Tratamentos malsucedidos, segundo este autor, terminariam por iniciativa do paciente (por uma apreciação realística do que ocorre, quando então o assunto seria trazido para ser examinado com o terapeuta, ou por fatores transferenciais presentes na relação terapêutica, podendo levar a finalizações impulsivas e súbitas), por iniciativa do terapeuta (por fatores contratransferenciais impeditivos ou por considerar o progresso estacionado, entre outros) ou devido a razões externas (deslocamento geográfico de terapeuta ou paciente, enfermidade física prolongada de um dos membros do par ou dificuldades financeiras, por exemplo) (DEWALD, 1972, p. 352)

Para responder a questão utilizaremos de conhecimentos prévios de Psicoterapia.

Para elaborar um termo de encerramento de atendimento clínico com objetividade e clareza, pode-se seguir o seguinte modelo:

1. Identificação: identificar o paciente colocando os dados do mesmo, bem como os dados do profissional que realizou as consultas. Aqui também devem estar especificados o número de consultas realizadas e a data de início e término do tratamento.

2. Síntese da Evolução do Tratamento: relatar as modificações ocorridas no tratamento e as transformações geradas por elas.

3. Resumo da situação inicial: relatar a trajetória do paciente até sua chegada no tratamento atual. Sempre dar destaque para sinais que possam reforçar e explicar o diagnóstico do paciente.

4. Entrevistas Preliminares: essa seção subdivide-se em 3 tópicos. O primeiro tópico é o Estado da Queixa e Sintoma, onde deve-se apontar as principais formas angústia, ou sintomas presentes no caso, bem como hipóteses diagnósticas. O segundo é o Desenvolvimento da Tratamento, onde deve-se relatar a atitude diante do tratamento e as respostas significativas. E o último tópico é a Hipóteses diagnóstica, onde deve estar presente uma hipótese sobre o diagnóstico, bem como sugestões de tratamento de acordo com as responsividade do paciente às intervenções realizadas.

5. Desenvolvimento do Tratamento: nesta parte é necessário que tenha uma indicação do momento em que se considera a evolução do tratamento, as dificuldades enfrentadas durante sua implantação, apresentar a estratégia detalhada do tratamento e hipóteses sobre situações que podem ser encontradas. E, por último, deve-se exemplificar momentos ou passagens significativas do tratamento nos quais se pode aferir de intervenções.

6. Encaminhamento ou Continuidade: Dizer uma sugestão para destinação do caso. Explicitando se será necessária a intervenção de outro setor durante o período de encaminhamento. Apresentar detalhes sobre o encaminhamento ou encerramento do caso dadas as circunstâncias dos envolvidos.

Esses são os passos a serem seguidos para a elaboração de um termo de encerramento de atendimento clínico de qualidade.

Para responder a questão utilizaremos de conhecimentos prévios de Psicoterapia.

Para elaborar um termo de encerramento de atendimento clínico com objetividade e clareza, pode-se seguir o seguinte modelo:

1. Identificação: identificar o paciente colocando os dados do mesmo, bem como os dados do profissional que realizou as consultas. Aqui também devem estar especificados o número de consultas realizadas e a data de início e término do tratamento.

2. Síntese da Evolução do Tratamento: relatar as modificações ocorridas no tratamento e as transformações geradas por elas.

3. Resumo da situação inicial: relatar a trajetória do paciente até sua chegada no tratamento atual. Sempre dar destaque para sinais que possam reforçar e explicar o diagnóstico do paciente.

4. Entrevistas Preliminares: essa seção subdivide-se em 3 tópicos. O primeiro tópico é o Estado da Queixa e Sintoma, onde deve-se apontar as principais formas angústia, ou sintomas presentes no caso, bem como hipóteses diagnósticas. O segundo é o Desenvolvimento da Tratamento, onde deve-se relatar a atitude diante do tratamento e as respostas significativas. E o último tópico é a Hipóteses diagnóstica, onde deve estar presente uma hipótese sobre o diagnóstico, bem como sugestões de tratamento de acordo com as responsividade do paciente às intervenções realizadas.

5. Desenvolvimento do Tratamento: nesta parte é necessário que tenha uma indicação do momento em que se considera a evolução do tratamento, as dificuldades enfrentadas durante sua implantação, apresentar a estratégia detalhada do tratamento e hipóteses sobre situações que podem ser encontradas. E, por último, deve-se exemplificar momentos ou passagens significativas do tratamento nos quais se pode aferir de intervenções.

6. Encaminhamento ou Continuidade: Dizer uma sugestão para destinação do caso. Explicitando se será necessária a intervenção de outro setor durante o período de encaminhamento. Apresentar detalhes sobre o encaminhamento ou encerramento do caso dadas as circunstâncias dos envolvidos.

Esses são os passos a serem seguidos para a elaboração de um termo de encerramento de atendimento clínico de qualidade.