caso clinico patologia

Identificação: C.S.P., 29 anos, casada, Parda, natural do RJ.

   QP: Dor e falta de ar

HMA: queixando-se de dor pélvica de forte intensidade e dor contínua no hemitórax direito. Concomitante ao quadro refere dispneia sem esforço. A paciente relata que os sintomas são de caráter cíclico com gravidade aumentada durante o período menstrual e que os mesmos se iniciaram a cerca de três anos, porém aumentaram de intensidade nos últimos dois meses.

HP: Hipertensa, em uso de losartana 50 mg 1x ao dia. Nega outras comorbidades e nega alergia medicamentosa.

HF: Mãe hipertensa e diabética. Demais familiares de primeiro grau, hígidos.

HBPS: Tabagista (5,5 maços/ano) e faz uso de bebidas alcoólicas socialmente.

HGO: Menarca aos 14 anos. Sexarca aos 16 anos. Ciclos menstruais regulares, 27/27 dias. G0P0A0, relata dificuldades para engravidar. Não faz uso de método contraceptivo no momento.

Exame Físico:

Sinais vitais: PA: 135×70 mmHg FC: 104bpm FR: 14irpm Tax.: 36,3°C

Ectoscopia: BEG, BOTE, fácies de dor, fácies álgica, mucosas normocoradas e escleras anictéricas. Pelos e fâneros bem implantados e panículo adiposo bem distribuído.

SCV: Ictus não visível e não palpável. À ausculta, BNRNF-2T, ausência se sopros.

SR: Tórax assimétrico, com leve expansão do hemitórax direito. Murmúrio vesicular e frêmito –toracovocal diminuídos. Som com timpanismo predominante à percussão. Expansibilidade diminuída com predominância em hemitórax direito.

HD: Pneumotórax (?). Endometriose (?).

Propedêutica: hemograma completo, radiografia simples, TC e RM de tórax. Ultrassonografia transvaginal.

Resultado dos exames:

Imagens:

1. Radiografia e TC de tórax evidenciaram hidropneumotórax à direita.

2. RM, T1 e T2, com e sem supressão de gordura, evidenciaram lesões nodulares hiperintensas na pleura com difusão restrita, sugestiva de endometrioma.

3. US transvaginal revelou massa cística, multiloculada, nos anexos à direita, que sugeria endometrioma e hematossalpinge ipselateral.

CD: diante da suspeita, com base na história clínica e nos achados de imagens, prosseguiu-se com o protocolo de tratamento do Hospital para endometriose.