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Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz PRÁTICA MÉDICA III ⚫ SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA FORÇA MUSCULAR: O exame da força avalia principalmente a contração muscular voluntária. Exame: testa a força muscular pedindo ao paciente que desloque a parte do corpo examinado contra sua resistência; contra a gravidade ou, que movimente o membro sem gravidade ou observe forças de contração. SEMPRE COMPARAR OS 2 LADOS. Diminuição da força = fraqueza = paresia Ausência de força = paralisia = plegia Graduação da força muscular: → Grau V: força normal → Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular diminuída. Quando o paciente não consegue vencer a força que o médico está fazendo contra ela. → Grau III: consegue vencer a força da gravidade, ou seja, consegue só se levantar da cama ou apoiar em algum lugar. → Grau II: não vence a gravidade, movimento de lateralização → Grau I: esboço de contração muscular, mas é incapaz de movimentar o membro por inteiro. → Grau 0 (plegia ou paralisia): paralisia total Exame da força muscular dos membros superiores: → Flexão e extensão do cotovelo → Flexão e extensão do punho → Flexão e extensão dos dedos → Adução dos dedos → Oponência do polegar Manobras contra a gravidade dos membros superiores: Teste de Mingazzini dos MMSS: duas mãos para frente, pedir para o paciente fechar os olhos e observar se vai haver queda de algum braço ou se vai mandar no mesmo nível. Se houver queda há diminuição da força do lado que caiu. Teste do desvio Pronador: a única diferença entre o teste de Mingazzini é que a palma da mão é para cima. O lado que tiver diminuição da força o braço se vira e tende a cair. Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz Exame da força muscular dos membros inferiores: Pode ser avaliado tanto deitado quanto sentado. → Flexão e extensão do quadril → Flexão e extensão do joelho → Dorsiflexão e flexão plantar Exame contra a gravidade nos membros inferiores: Teste de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal, quadril e joelhos a 90º e pedir ao paciente que feche os olhos. Se houver queda de um dos membros podemos concluir que esse lado é parético. Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, joelhos a 90º. Pede ao paciente que feche os olhos e se houver queda de um dos membros podemos concluir que há paresia. Obs.: Com os exames de força muscular não conseguimos distinguir se a lesão é no 1º neurônio ou no 2º, apenas conseguimos identificar que pode ser em um dos dois. Com o caminhar do exame neurológico passamos a conseguir diferenciar se essa fraqueza muscular é do 1º ou do 2º neurônio. TÔNUS MUSCULAR: Estado de semicontração muscular quando o músculo está em repouso. Perceba que mesmo quando músculo está em repouso existe um pequeno grau de contração muscular mínima, até mesmo para continuar mandando aferencia da região para o cérebro. É definido como a tensão do músculo relaxado, ou seja, sua atividade basal OU a resistência a movimento passivo na ausência de contração voluntária. O exame do tônus é realizado na posição passiva. Como deve ser a avaliação do tônus muscular? Deve ser feita de forma passiva porque o músculo está em repouso. Diminuição do Tônus = Hipotonia Aumento do Tônus = Hipertonia Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz Exame: movimentar passivamente os membros (punhos, cotovelos, ombro, quadril, joelhos) e observar a resistência dos músculos, assim como a flexibilidade e limite de movimento. SEMPRE COMPRARA OS 2 LADOS. O tônus muscular pode estar alterado devido a diversos sistemas, como o sistema piramidal, extrapiramidal ou até mesmo deficiência no cerebelo. Como iremos identificar onde está a lesão? Lembrar que: O primeiro 1º neurônio vai até a medula, na muda faz sinapse com o 2º neurônio que vai até o músculo. O tipo de estimulação do 1º neurônio para o 2º neurônio é do tipo inibitório, ou seja, ele regula impedindo que o 2º neurônio tenha uma resposta exageradamente ativa. Então se tiver uma lesão do 1º neurônio podemos concluir que o tônus no 2º neurônio será HIPERTÔNICO, enquanto se houver uma lesão no 2º neurônio pode-se concluir que o tônus ficará HIPOTÔNICO. A alteração na força e tônus muscular pode ser ocasionada também pelo sistema extrapiramidal e pelo cerebelo. Como diferenciar quem está causando a alteração? → Rigidez piramidal (lesão do 1º neurônio) = rigidez espástica (espasticidade): A rigidez não é uniforme por todo limite do movimento, varia com a velocidade do movimento e tem um padrão de acometimento muscular (flexões dos MMSS e extensores dos MMII). Sinal de Canivete: se caracteriza por uma resistência inicial no movimento de estender o antebraço sobre o braço, seguida por uma diminuição dessa resistência conforme o ângulo-arco do movimento aumenta. Uma rigidez maior no início do que no restante do movimento. → Rigidez extrapiramidal “cano de chumbo” ou plástica: Há rigidez em todo o movimento. “Rigidez de roda dentada”: qualidade espasmódica da hipertonia. Comum na doença de Parkinson. COORDENAÇÃO (DIREÇÃO E DISTÂNCIA DO MOVIMENTO): A função principal do cerebelo é a coordenação do movimento voluntário; é essencial para a sinergia da contração muscular. Lesões cerebelares: movimentos grosseiros, não coordenados, trêmulos, com incapacidade de avaliar e reguçar o limite dos movimentos. Ataxia = sem ordem Dismetria = erro de julgamento de distância, velocidade e direção do movimento. Errar o alvo – pode ser para mais (hipermetria) ou para menos (hipometria) Disdiadococinesia = incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos. Obs.: Existem autores que incluem cerebelo no sistema extrapiramidal. Nesse caso inclui a velocidade do movimento Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz Exame: Marcha e postura: → O Exame é solicitar ao paciente que ande uma determinada distância, vire e retorne e só pare de andar ao seu comando. → Observar: largura da base, altura dos pés, oscilação dos braços, moimentos das mãos e pernas, postura, equilíbrio. → Marcha cerebelar = atáxica = ebriosa. Movimentos ponto a ponto: Temos que observar uniformidade, precisão e tremor. Sempre examinar olhos abertos e depois fechados. → Prova dedo-nariz → Prova dedo-dedo → Prova calcanhar-joelho Movimentos alternados rápidos - disdiadococinesia Sempre avaliar os 2 lados. Avaliar com olhos abertos e depois fechados. → Pronação e supinação das mãos →Oponência do polegar REFLEXOS: São respostas de contração muscular decorrentes da estimulação dos órgãos sensoriais no músculo. Terminologias: → Reflexos Normais = normativo ou normoreflexia → Diminuídos = hiporreflexia ou reflexos hipoativos → Ausentes = arreflexia → Exacerbados = Hiperrreflexia ou reflexos ativos Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz Obs.: Clônus – membro ou parte do corpo que continua fazendo o movimento mesmo após para a estimulação do reflexo. Exame dos Reflexos: → Utilizar o martelo neurológico de percussão → Segurar o martelo próximo de sua extremidade → Aplicar uma batida rápida e vigorosa e observar a resposta Dividimos em: → Reflexos tendinosos profundos: são reflexos evocados pela aplicação de um estímulo extensor, no tendão, periósteo, articulações ou estruturas oponeuróticas e fáscias. São monossinápticas. São os reflexos evocados através de um estímulo de estruturas maias profundas do nosso corpo. 1. Reflexo tendinoso profundo dos membros superiores: → Reflexo bicipital → Reflexo tricipital → Reflexo braquiorradial 2. Reflexo tendinoso profundo dos membros inferiores: → Reflexo patelar → Reflexo aquileu → Reflexos superficiais ou cutâneos: são respostas à estimulação da pele ou membranas mucosas, evocados por um estímulo de pele superficial, através de um toque leve ou arranhão. São polissinápticos.Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz Reflexo cutâneo abdominal Reflexo cutâneo plantar Esses reflexos são abolidos nas lesões do sistema piramidal. O normal é ter flexão no reflexo cutâneo plantar. Sinal de babinski: quando ao invés de flexão ocorre extensão do hálux, com abertura em leque dos 4 artelhos laterais. É o reflexo cutâneo plantar em extensão = sinal de babinski. Obs.: o reflexo cutâneo plantar em extensão pode estar presente em até 18 meses porque o sistema piramidal é um dos últimos a maturar. Lembrar que a atividade do 1º neurônio sobre o 2º é inibitória. Se tiver sinal de babinski a partir dos 18 meses de vida é patológico que significa lesão do sistema piramidal ou 1º neurônio ou trato corticoespinhal. Déficit de força na perna + sinal de babinski = lesão no 1º neurônio. Lesão em 2º neurônio não da sinal de babinski Referências Bibliográficas: Nunes, Magda Lahorgue, and Antonio Carlos Marrone. Semiologia neurológica. Edipucrs, 2002. Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz
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