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Lorena Araújo- 106 1 Sinal é visível e sintoma o paciente sente Sinais e sintomas: dispneia, sibilos, tosse, expectoração, dor torácica, cianose • Vias aéreas –tosse, chiado/sibilância, expectoração e hemoptise. • Parênquima/funcionais – dispneia e cianose • Pleural – dor torácica caracterizada como localizada (somática), em pontada, muito intensa, profunda, sem alivio comprimindo o local e ventilatório- dependente (inspiração agrava) - Para promover um diagnóstico é importante levar em consideração a linha cronológica do aparecimento dos sinais e sintomas. - Estímulo sobre os receptores de mucosa das vias aéreas – relacionado as vias aéreas inferiores • Estímulo inflamatório, mecânico, químico (contato com substâncias) e térmica (tanto frio quanto calor, extremos de temperatura que causa) - Reflexo de proteção da via aérea, por isso xarope contra tosse não é adequado pois vai remover essa defesa. Situações especificas o Xarope traz benefícios, como pós- operatório e dor torácica devido a algum trauma. - Causa distensão alveolar quando há tosse crônica, podendo se romper o que faz com que o ar ultrapasse e vá para o espaço pleural (pneumotórax/mediastino) • pneumotórax– acumulo de ar no espaço pleural. Causados por tosse e grande esforço físico - Causa por hérnias e dor pós-operatório. Pacientes que tem tosse crônica tem grande incidência de hérnia umbilical causada pelo aumento da pressão abdominal. - Tosse causa diminuição da pressão arterial (hipotensão) • Causa tosse sincope, que leva ao desmaio • Tosse aumenta pressão abdominal, toráxica e pressão liquórica (o cefalorraqueano (LCR)) e esse aumento diminui pressão arterial. Diferentes diagnósticos ✓ Asma brônquica ✓ Tabagismo ✓ Bronquites ✓ Pneumonias, tuberculose pulmonar ✓ Laringites/taqueítes (S/P) ✓ Abcesso pulmonar ✓ Câncer de pulmão (produtiva) ✓ Infarto pulmonar ✓ Corpos estranhos (seca) ✓ Partículas irritantes suspensas no ar, produtos químicos ou gases ✓ Pneumocoiniase etc -Frequência: aguda ou crônica Aguda: até 3 semanas • Principal causa são resfriados, gripe e rinossinusite • Possui sazonalidade pelo inverno, pelo fato de as pessoas ficarem aglomeradas em ambientes fechados • É diuturna, ou seja, seu agravamento é matutino- vespertino • Normalmente é seca, mas eventualmente pode ser úmida sem liberação de muita secreção. o Em casos mais graves, pode ser produtiva • A melhora é diurna ou com higiene nasal e anestésicos tópicos de orofaringe • O início da tosse é concomitante ou pós IVAS (infecção de via aérea superior) Crônicas: a partir de 3 semanas, o conceito mais adequado é a partir de 8 semanas EX.: Fibrose Pulmonar Idiopática (UIP): ocorre normalmente em homens com mais de 60 anos, ex fumantes ou fumantes atuais; - A tosse normalmente não é um sintoma único, podendo vir acompanhada de chiado no peito/sibilância, o que ocorre por obstrução do fluxo aéreo e redução do calibre da via aérea causado por edema na parede do brônquio e acúmulo de secreção no seu lúmen. o Acontece frequentemente na asma e DPOC, podendo também causar dispneia por redução do fluxo de ar que vai estar passando pelos brônquios. • O horário de aparecimento normalmente é noturno. -Intensidade -Expectoração: seca, úmida ou produtiva ▪ Diferença de úmida e produtiva é que a produtiva produz alguma coisa e úmida a pessoa tem secreção, mas ela não mobiliza essa secreção geralmente pode ser pela alta viscosidade da secreção. É diferenciada pela ausculta. Tipos de tosse • Tosse quintosa (caracteriza-se por surgir em acessos, geralmente pela madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia.) • Tosse- síncope – frequente em pessoas de grande porte, altas ou gordas • Tosse rouca (laringite) • Tosse reprimida – reprime a tosse • Tosse associada a ingestão: causada por Parkinson, fístulas, refluxo gastrointestinal • Tosse psicogênica (pigarro) – tosse em situações de stress Pesquisa por correlações - Sintoma único? -Tem sintomas associados? Geralmente febre, expectoração, dispneia, baqueteamento digital (doença crônica) etc. - Posição de agravamento? No decúbito geralmente é sinusite. Tosse pela manhã quando levanta com grande expectoração é bronquiectasia - Fatores de melhora? - Fatores desencadeantes? - Tabagismo (95% das pessoas com DPOC são tabagistas) - Sazonalidade – relacionado a temperatura Movimentação da secreção da árvore traqueobrônquica Lorena Araújo- 106 2 - A presença de expectoração é importante para diferenciar as lesões alveolares (pneumonias bacterianas) das intersticiais (pneumonias virais) - Aspecto, volume, cor e ritmo circadiano. - Aspecto: seroso, mucóide, purulento e sanguíneo - Volume: Um volume ≥ 30ml é considerado um grande volume. - Grandes volumes é frequente nas supurações pulmonares, como bronquiectasias, abscessos pulmonares, pneumonias necrosantes e nos empiemas com fistula bronco-pleural. - Cheiro - Escarro fétido significa infecção por germes anaeróbicos - Síndrome Brônquica Bronquiectasia: dilatação brônquica com elevada secreção matinal. o DPOC; mudança de cor, aumento de volume e piora da dispneia é sinal de complicação dessa doença - Pode ser transparente, esbranquiçada, amarelada, esverdeada, rajas de sangue e rósea. Distorção ou estreitamento das vias aéreas inferiores - Quanto mais centração a obstrução, mais audível. Mecanismos diferenciados das doenças: • Edema inflamatório ou não; • Corpo estranho, secreções e tumores • Condição fixa ou eventual? • Aguda ou crônica • Fatores desencadeantes: esses fatores podem ser inflamatórios ou mecânicos. Como edema, bronquioespasmo, inflamação da mucosa brônquica, aspiração de corpo estranho, secreção, tumores e fibrose cicatricial. • É localizado (câncer) ou difuso (asma) • Causas: o DPOC macroalvelos comprime as vias e também pela produção mucosa o Asma – sibilo pela redução do calibre o Edema pulmonar- sibilo causado pelo acumulo de água nos alvéolos - Ocorre da glote para baixo, ou seja, nas vias aéreas inferiores - O sangramento pode se apresentar em rajas de sangue no escarro ou em sangramento maciço. - Sangue proveniente da árvore respiratória - O sangramento pode se apresentar em rajas de sangue no escarro ou em sangramento maciço. - Falsa hemoptise: de origem nasal, base da língua, faringe, dentário - Volume acima de 50ml para pacientes com doença pulmonar significa risco de vida. - As diferenças entre epistaxe e hematêmese vão se dar pela cor, o que vem associado ao sangue com aspecto de borra de café (alimento ou secreção purulenta), na epistaxe pode ser espumoso/aerado e normalmente vem associada a fortes episódios de tosse. - Causas: tubérculos, carcinoma de pulmão ou metástase pulmonares, trauma, bronquiectasia, pneumonia, aneurisma da aorta (hemoptise com elevado perda sanguínea pois o sangue da aorta vai para árvore brônquica) o De acordo com a característica da hemoptise será possível construir o diagnóstico - Características 1. Verdadeira ou falsa hemoptise 2. Aspectos epidemiológicos 3. Contexto clínico 4. Volume, duração 5. Coloração 6. Fatores associados - Realizado pela multiplicação do número de maços fumados por dia pelo número de anos de tabagismo Ex.: uma pessoa fuma 5 cigarros (representa 1/4 do maço porque 1 maço tem 20 cigarros) por dia por 20 anos CT= ¼ x 20= 5 maços/ano Dispneia é cansaço, dificuldade e desconforto para respirar. É um sinal e um sintoma. - Pode ser alteração de frequência, amplitude ou ritmo respiratório - Diferenciada do esforço respiratório, cansaço e de fadiga muscular. - Importante diferenciar da astenia (prostração, sensação de fraqueza, falta de energia para realização das atividades mesmo sem realizar atividade física que gera cansaço) e fadiga (quando ultrapassamoso limite da nossa musculatura) Escala de dispneia – Escala mMRC (Medical Research Council modificada) • 0 – Dispneia surge aos exercícios extremos ou fortes subidas o • 1 – Dispneia para andar depressa no plano ou aclides discretos o • 2 – Dispneia para andar no plano com o passo normal ou não consegue acompanhar pessoas da mesma idade, sendo obrigado a parar após alguns minutos de caminhada o • 3 – Precisa parar após 100m ou poucos minutos (1 ou 2 minutos) de caminhada no plano o Os 100m é baseado na distância de 2 postes em diante, ou seja, de 1 poste ao outro possui mais ou menos 50m • 4 – Dispneia para vestir-se, tomar banho ou sair de casa Ventilação excessiva x Distúrbio ventilatório Ventilação excessiva: grandes altitudes, esforço físico, crises de pânico, gravidez Distúrbio ventilatório: anemia/hipertireoidismo, acidose metabólica, insuficiência alveolar, neuromuscular, causas restritivas, causas obstrutivas, asma, DPOC Conceitos importantes • Ortopnéia: ocorre quando o paciente se deita, por isso o paciente senta no leito para melhorar, posição chamada de ortopnéica. Lorena Araújo- 106 3 o Pode ocorrer em doença neuromuscular, pois a musculatura do diafragma fica enfraquecida. • Trepopnéia: É a dispneia que ocorre ao deitar em decúbito lateral, mas não aparece ao deitar no decúbito lateral contralateral. Associada a doenças como derrame pleural unilateral e doença parenquimatosa unilateral. • Platipnéia + Ortodeoxia – dispneia que surge com a posição ortostática/sentado. Relacionado a alteração ventilação-perfusão dentro do parênquima pulmonar – efeito shunt – porém é algo raro • Dispneia paroxística noturna: pessoa dorme bem e acorda no meio da noite com dispneia. ocorre quando o paciente se deita, por isso o paciente senta no leito para melhorar, posição chamada de ortopnéica. Pode ocorrer em doença neuromuscular, pois a musculatura do diafragma fica enfraquecida -Coloração azulada transmitida às mucosas e à pele pelos capilares subjacentes, estes contendo excesso de carboxihemoglobina (no mínimo 5g/dl- sat O<88%), ou seja, a cianose é um sinal tardio da insuficiência respiratória, pois quando ela se manifesta a saturação já baixou consideravelmente (≥ 95%) Central: o que motivou a cianose é algo central. Distúrbio da hematose, hipoventilação e Shunt (desequilíbrio). Tem melhora com a oferta de oxigênio. Periférica: problema na perfusão tecidual, baixa perfusão periférica. Oferta x extração. Melhora com mudança de posição, com aquecimento do membro afetado - Se tiver uma mão cianótica por exemplo todos os dedos estarão cianóticos se for central e se for periférica algum dedo não estará afetado. - Somática: pleural/ osteomuscular • ou seja, a cianose é um sinal tardio da insuficiência respiratória, pois quando ela se manifesta a saturação já baixou consideravelmente (≥ 95%) - Visceral: Esofagiana/ Aórtica/ Traqueal • Mal localizada ou definida, não se agrava com a palpação ou mobilidade torácica - Neuropatica: SNP- hiperestesia cutânea • lesão por compressão de alguma raiz nervosa ou causada por Herpes Zoster (comprime nervo intercostal) o Alodinia, hiperestesia cutânea Característica da dor: picante (pontada), urente (queimação) e dolente (profunda) • Focal é sempre picante, difusa é urente, referente é dolente - Dor parietal (parede toráxica), musculoesquelética, nervosa, pleural e visceral. - Duração, ventilatório – dependente e posição Sintomas gerais – febre e consumpção (perda de peso) Mediastinais (região do tórax entre os 2 pulmões) – síndrome da veia cava superior, compressão frênica e compressão laríngeo recorrente Extratorácicos – baqueteamento, osteoartropatia e paraneoplasias • São manifestações distantes do tumor Paraneoplásicas (ACTH- síndrome de Cushing, PTH-like, ADH) - Manifestações de invasões tumorais locais -Alterações cutâneas de doenças de outros sistemas - Tabagista ativo ou passivo • A fibrose idiopática pulmonar está muito relacionada ao tabagismo - Relacionado a exposição a poluição ambiental, a mofo no ambiente, ao trabalho rural (contato com o paracoccidioidomicose, que fica presente no solo) Síndrome de veia cada inferior É o conjunto de sinais e sintomas que acompanham invasão, compressão ou tração da veia cava superior, com ou sem trombose venosa. • A redução da drenagem venosa para o coração a partir da VCS é caracterizado por edema e pletora da face pescoço e membros superiores e circulação colateral. – Outros achados: cefaleia, cianose, hemoptise e dispneia. Principais causas de síndrome da VCS - Câncer pulmonar de lobo superior direito, metástase de câncer de mama, linfomas e tumores do timo. Disfonia - Rouquidão é frequente em tumores que comprime o nervo laríngeo- recorrente -Vai ocorrer apenas em tumores presentes no lado esquerdo, que vão paralisar a corda vocal esquerda Baqueteamento ou hipocratismo digital – Alteração na ponta dos dedos • Hereditário • Doenças pulmonares: câncer de pulmão, fibrose cística, abcesso pulmonar • Doenças cardíacas: cardiopatias congênitas cianóticas como tetralogia de Fallot, infecção das válvulas cardíacas como endocardite bacteriana subaguda • Doenças hepáticas: cirrose • Doenças intestinais (câncer e doença inflamatória) - Inversão do ângulo do dedo- quando os polegares deveria formar um losango e no baqueteamento digital os polegares se encontram - Também pode ser chamado de hipocratismo digital (HD) e é uma doença rara que configura a deposição de tecido conjuntivo na região proximal dos dedo. - Ocorre devido ao aumento de deposição de tecido conjuntivo abaixo da matriz ungueal, elevando a unha e, consequentemente, aumento do volume da extremidade digital. Lorena Araújo- 106 4 Manifestações associadas - Febre - Muitas vezes a febre e a consumpção estão associadas em doenças crônicas, como tuberculose, neoplasias, DPOC, doenças infecciosas, doenças autoimunes, linfomas e micoses pulmonares. - Consumpção é a perda de peso acima de 10% do peso usual no período de 1 ano ou 5% em 6 meses e está associado a doenças infecciosas crônicas (tuberculose), neoplasias, HIV e diabetes -Lesão de pele/mucosa (câncer de boca) - Lesões da cavidade oral a partir de bactérias: As bactérias anaeróbicas, ao serem aspiradas pelo paciente causam necrose do parênquima pulmonar; Sarcoidose- A sarcoidose é uma doença sistêmica de causa indeterminada, uma enfermidade autoimune, que se caracteriza pelo crescimento de nódulos inflamatórios ou pelo acúmulo de células do sistema imunológico (macrófagos) em resposta a algum tipo de agressão sofrida pelo organismo, quando em atividade, pode acometer tatuagens (principalmente as que utilizam tinta de chumbo) ou cicatrizes já presentes. Telangiectasias - São dilatações vasculares nos lábios que podem acometer o pulmão, podendo gerar hemoptise, cianose, nódulos pulmonares, são os “vasinhos”.
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