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REGISTRO DE SAÚDE ORIENTADO POR PROBLEMAS 
Organização das informações com excelência – proporciona 
raciocínio clínico apurado e cuidado qualificado e 
continuado pela equipe. 
APS: trabalha mais com PROBLEMAS DE SAÚDE OU 
CONDIÇÕES do que com diagnósticos (certeza nem 
sempre presente). PROBLEMA OU CONDIÇÃO é tudo 
aquilo que requer ou pode requerer uma AÇÃO do médico 
ou da equipe de saúde e, em consequência, motivará um 
PLANO DE INTERVENÇÃO. 
O QUE PODE CONSTITUIR UMA LISTA DE 
PROBLEMAS (CIAP-2) 
COMPONENTE 1 COMPONENTE 7 
• Sintoma 
• Alergia/efeito 
colateral de 
medicamento 
• Fator de risco 
pessoal ou 
familiar 
• Aspecto 
social ou 
familiar 
• SinaL 
 
• Exame complementar 
anormal 
• Síndrome 
• Efeitos de traumas 
• Deficiência/incapacida
de 
• Transtorno psicológico 
ou psiquiátrico 
• Condição de saúde 
(como pré-natal ou 
prevenção) 
• Doença/enfermidade 
Para registrar um problema, pessoa nem sempre precisa 
concordar com isso (diferente do motivo da consulta e dados 
subjetivos). Exceção: dados sociais (pobreza, violência...) – 
pessoa deve concordar que a condição em questão afeta sua 
saúde, evitando julgamento muitas vezes moral do 
profissional. Caso pessoa não concorde, se a profissional 
entende que afeta a saúde, deve primeiro convencê-la disso, 
depois registrar. 
LISTA DE PROBLEMAS/CONDIÇÕES 
PRINCIPAIS 
PRINCIPAL: CAPA DO PRONTUÁRIO INDIVIDUAL 
Problemas de grande relevância – com o mais alto grau de 
especificidade possível. 
LISTA DE PROBLEMAS 
• Descrição 
• Data de identificação e data de resolução: nem 
sempre são acuradas, mais importante é a data 
em que se inclui o problema como ativo 
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO 
• Nome genérico 
• Dose total diária 
• Data de início do uso 
• Observações de complicações 
• Data de término do uso 
LP DA FAMÍLIA 
• Caso de prontuários familiares, colocar na LP da 
família os problemas que atuam como 
geradores de doença ou disfunção do grupo 
familiar (desemprego, alcoolismo, demência, 
condições de moradia etc). 
GENOGRAMA deve ser feito no prontuário da pessoa, não 
da família. 
QUAIS REGISTROS VÃO PARA O LP PRINCIPAL 
• Doenças relevantes 
• Doenças ligadas a remissões ou recorrências (ex.: 
úlcera péptica) 
• Doenças ligadas a complicações (ex.: neoplasias) 
• Intervenções cirúrgicas maiores 
• Doenças que a pessoa possa tender a ocultar (ex.: 
ISTs) 
• Doenças que requerem tratamento médico 
contínuo 
• Doenças com necessidade de vigilância contínua 
(ex: IR) 
• Doenças que condicionam a escolha terapêutica 
(ex.: alergias, úlcera péptica) 
• Doenças que afetam a funcionalidade (ex.: 
cegueira, surdez) 
• Problemas sociais 
o Estrutura familiar disfuncional 
o Violência familiar 
o Relação interpessoal perturbada 
o Desajuste social grave 
o Problemas ocupacionais 
o Acontecimentos vitais (crises naturais ou 
acidentais) 
É uma LISTA DINÂMICA – problemas podem passar de 
principais a secundários, e vice-versa, ou a resolvidos. 
SOAP 
Registro de cada consulta realizada (letra A do SOAP). 
OUTRAS 
Pode-se incluir LP secundária (menor relevância) e LP 
resolvida (corresponde aos antecedentes pessoais da 
anamnese hospitalar) 
O QUE NÃO REGISTRAR COMO PROBLEMA OU CONDIÇÃO 
• Processo de cuidado 
o Solicitação de exame complementar 
o Prescrição de medicamento 
o Referenciamento 
• Termos vagos ou não concretos 
o Hemopatia, Processo respiratório, 
Desconforto... 
o Preferir estruturar por classificações (CID, 
CIAP) 
• Diagnósticos interrogados (HAS? Asma?) 
• Diagnósticos a descartar 
• Suspeitas ou diagnósticos prováveis 
SOAP 
REGISTRO ORIENTADO POR PROBLEMAS – usá-lo para atuar de forma aberta, sempre pensando no diagnóstico, mas não se 
fechando para eles até que se tenham elementos suficientes para fazê-lo. 
Parte Parte Componentes Foco 
Subjetivo 
A síntese estruturada 
é o motivo da 
consulta - Avaliação, 
entendimento e 
interpretação da 
pessoa e familiares 
sobre o que está 
acontecendo. 
• Sintoma(s), diagnósticos relatados 
• História familiar – sempre que possível e relevante, dado deve ir 
para LP. Ex.: pai falecido por IAM = registrar “fator de risco para 
DCV” (K22 na CIAP) na avaliação e na LP principal 
• História social 
• História passada: dado pode ser incorporado à LP secundária ou 
resolvida. 
• Contexto: aspectos culturais, religiosos, composição familiar, 
rede social e de apoio, emprego, tempo, local e condições de 
trabalho. Na visita domiciliar, incluir descrição da casa e do 
ambiente. 
• Expectativas, medos e angústias 
• Demandas por processos de cuidado, como atestado, solicitação 
de exames, medicações 
• Demanda por seguimento no cuidado de doenças estabelecidas 
Exceto quando relato é feito por acompanhante ou terceiro, não há 
necessidade de utilizar verbos que indiquem a situação do ponto de vista 
da pessoa (descreve, queixa, indica...), pois está implícito. Evitar 
informações em excesso que não sejam relevantes 
Coleta de 
dados 
Objetivo 
Informações 
objetivas observadas 
pelo profissional 
Os componentes gerais e a ordem aceita são: 
• Impressões sobre aparência ou estado geral, evitar siglas 
• Sinais vitais: temperatura, PA, FC, FR – de acordo com situação e 
cenário. 
• Exame físico: estado mental, cardiológico, respiratório e 
abdominal. Preconizar aferição da PA e ausculta cardíaca, 
restante do exame focado no problema. 
• Resultados do laboratório e testes diagnósticos complementares 
apresentados. 
Outros: 
• Habilidades de comunicação (ex.: apropriada para a idade? 
Normal ou alterada?) 
• Afeto (adequado, normal ou alterado?) e cognição 
• Barreiras na comunicação ou no aprendizado (ex.: visão, audição, 
fala, idioma...) – assinalar qual o melhor modo de comunicação 
(desenhos, escrita, demonstração...) 
• Necessidades de educação 
Coleta de 
dados 
Avaliação 
A síntese estruturada 
é o problema ou 
condição da consulta 
– todas as 
informações 
significativas para a 
tomada de decisão 
• Problemas: incluem desde fatos, dados relevantes e sintomas até 
diagnóstico(s). Mesmas regras da LP. 
• Situação atual de problema crônico (ex.: DM2 descompensado) 
• Impressão do médico sobre o caso 
Interpretação 
dos dados 
PLANO 
Plano(s) de 
manejo(s) 
elaborado(s) em 
conjunto com a 
pessoa 
Plano diagnóstico: meios diagnósticos considerados necessários 
• Informações a serem recolhidas em nova consulta 
• Exames de laboratório, de imagem ou complementares 
• Solicitações de consultoria ou referenciamentos 
Plano terapêutico: ações para buscar resolver o problema 
• Indicações farmacológicas 
• Indicações dietéticas 
• MEV 
• Terapias complementares etc 
Plano de acompanhamento: indicadores que devem ser coletados 
regularmente ou solicitados de maneira seriada, pra controlar a evolução 
de cada problema. 
• Aspectos próprios do cuidado: peso, exames auxiliares 
• Aspectos do automanejo e autocuidado: medida da glicemia 
capilar, diário de sintomas 
• Em casos agudos: registro da intensidade da dor, distribuição da 
dor, frequência da febre, intensidade da febre, número de 
evacuações, disposição etc 
Plano educativo: breve descrição que a pessoa deve receber sobre sua 
enfermidade, seu manejo e seu prognóstico 
Plano de estudo: quais temas ou aspectos precisam ser estudados para 
melhorar o desempenho no caso específico atendido. 
Ação 
Sequência clássica pode ser alterada em determinadas situações. Ex.: pessoa que retorna para avaliação sem necessidade de 
novo exame, pode-se utilizar apenas o SAP. 
Ao finalizar o SOAP, PERGUNTAR-SE: 
• Minhas anotações sobre o caso estão exatas e verdadeiras 
• Existe um modo de tornar minhas anotações mais concisas? 
• Estou comunicando o caso da pessoa corretamente? 
Ao se referir à pessoa que consulta, evitar o termo “paciente”, o ideal é usar o nome próprio da pessoa.