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Profª Drª Thaís Dalzochio Micoses superficiais e cutâneas Micoses superficiais MICOSES SUPERFICIAIS Causadas por fungos que invadem apenas a superfície da pele ou a haste dos pelos Não invadem a camada córnea da pela Não gera resposta inflamatória Manchas superficialmente na pele Nódulos nos pelos Pitiríase versicolor Piedra branca e negra Tinea negra Malassezia E PITIRÍASEVERSICOLOR Pitiríase versicolor: causada pela Malassezia furfur Doença crônica que atinge a camada superficial da pele Lesões características: bem demarcadas de coloração esbranquiçada, rosadas ou marrons e encobertas por uma fina camada de escamas furfuráceas. A cor das lesões varia de acordo com a pigmentação da pele do paciente, exposição da área afetada ao sol e a severidade da doença. Outra forma da infecção é caracterizada pela formação de pápulas foliculares e pústulas localizadas nas costas, peito e parte superior dos braços. Lesões que causam coceira e aparecem frequentemente após a exposição ao sol. A M. furfur também tem sido implicada como agente causadora da caspa e dermatite seborreica Fungemia: alguns casos de infecções da corrente sanguínea por M. furfur têm sido reportados em pacientes neonatos e adultos recebendo alimentação parenteral rica em lipídeos. Estes pacientes também podem apresentar embolia pulmonar e lesões em outros órgãos. Depende da condição do hospedeiro - Predisposição genética DIAGNÓSTICO A amostra pode ser coletada por raspagem ou colocando-se uma fita adesiva transparente sobre as lesões. Exame direto: amostra pode ser corada rapidamente com K-tinta ou azul de metileno. Presença de estruturas leveduriformes aglomeradas (cachos de uva) e hifas curtas confirma o diagnóstico. Tais características microscópicas dispensam o uso de cultura para confirmação do diagnóstico. Exame microscópico direto obtido de lesões de pitiríase versicolor, com hifas curtas e numerosas leveduras globosas em torno de bulbo piloso, sugestivas de Malassezia spp. Técnica de Jarbas Porto (fita adesiva corada com azul de metileno). DIAGNÓSTICO - CULTURA Necessária apenas em casos de suspeita de fungemia por M. furfur ou outra espécie de Malassezia. Cultura da ponta do cateter também é recomendada para auxiliar no diagnóstico. Devido à sua natureza lipofílica, é essencial a presença de óleos vegetais (oliva) ou outras substâncias gordurosas (tween) para estimular o crescimento do microrganismo. Sabouraud com dextrose, cicloheximida e azeite de oliva. Meio de Dixon contém glicerol e monooleato Cresce em 3-7 dias a 30-37 °C Colônias amarelo-marrom cremoso TRATAMENTO Uso tópico de imidazois Lesões extensas: tratamentos orais com cetoconazol ou itraconazol. Tratamentos profiláticos uma a duas vezes por semana são necessários para evitar o reaparecimento da doença. PIEDRAS – PIEDRA BRANCA Micose superficial causada pelo Trichosporon spp. Afeta exclusivamente os pelos humanos. O pelo afetado desenvolve um nódulo que adere em sua superfície Não há alterações patológicas e comprometimento da pele vizinha. Pode atingir cabelos, pelos axilares e pubianos, assim como barba e bigode. Distribuição: mundial, mas é mais comum em regiões tropicais e subtropicais. DIAGNÓSTICO A observação microscópica dos pelos afetados tratados com KOH revela a presença de hifas hialinas, artroconídios e blastoconídios (raros). Normalmente não é necessária a cultura para o isolamento do fungo. PIEDRAS – PIEDRA PRETA Semelhante à piedra branca, afeta os pelos do corpo através da formação de nódulos pretos e endurecidos. Agente causador: fungo demáceo Piedraia hortae (filamentoso). Infecções geralmente localizadas na cabeça, mas podem acometer barba, bigode e pelos da região pubiana. Pode afetar os membros da mesma família através do compartilhamento de pentes e escovas de cabelo. Distribuição: América Central e Sul e Sudeste Asiático. DIAGNÓSTICO Visualização microscópica do pelo afetado (KOH ou K-tinta). A presença de nódulos escuros contendo estruturas fúngicas acastanhadas e algumas vezes ascósporos, confirma a identificação do agente. A cultura confirma o diagnóstico e pode ser realizada em agar sabouraud contendo cicloheximida e antibióticos (cloranfenicol). As colônias são pretas e demoram de 2-3 semanas para aparecerem na superfície do meio. TRATAMENTO Consiste no corte dos pelos. Raramente há a necessidade do uso de agentes antifúngicos (terbinafina). TINEA NIGRA Infecção fúngica benigna da camada córnea da pele. Também denominada tinea nigra palmaris, pitiríase nigra e ceratomicose negra palmar. Aparecimento de manchas negras ou amarronzadas, com bordas bem definidas. Normalmente acometem a palma das mãos e mais raramente a região plantar ou outras superfícies da pele. Não há reação inflamatória ou descamação da região afetada. Distribuição: mundial, porém mais comum em regiões tropicais, principalmente América Central e do Sul, África, Sudeste Asiático e Austrália. Agente etiológico: Hortaea werneckii. Várias reclassificações desde sua descrição em 1921 no Rio de Janeiro. -Cladosporium werneckii -Exophiala werneckii -Phaeoannellomyces werneckiiFungo saprófita encontrado no solo e em madeira em decomposição. DIAGNÓSTICO Exame direto Microscopia dos raspados das lesões em KOH ou K-tinta, preferencialmente mantidas a 4° C overnight. Observar a presença de hifas acastanhadas com septos regulares e ramificadas. Lembrar que a tinta Parker dificulta a visualização da pigmentação das hifas demáceas. Cultura Escamas da pele podem ser inoculadas diretamente em agar Sabouraud dextrose. Presença de antibióticos não prejudicam o isolamento do fungo. Incubar por até 30 dias → crescimento lento. Colônia do tipo leveduriforme (mucoide) e de cor preto-olivácea. Tratamento: antifúngicos tópicos. Micoses cutâneas São as micoses mais frequentes no homem. Infecções fúngicas que acometem os tecidos queratinizados, como pele, unhas e pelos, destruindo os tecidos Reação imunológica do hospedeiro Raramente penetram no hospedeiro causando infecções profundas em tecidos e órgãos. ✓ Dermatofitoses (Tineas) ✓ Dermatomicoses (Hialo-hifomicose e feo-hifomicose) ✓ Candidíase muco-cutânea ✓ Otomicoses ✓ Ceratomicose DERMATOFITOSES Infecções produzidas por três gêneros específicos de fungos: Epidermophyton Trichophyton Microsporum Não há invasão dos tecidos em condições normais do hospedeiro. A presença do fungo e seus produtos metabólicos induzem uma reação alérgica/inflamatória no hospedeiro. Capacidade de causar infecções em unhas, pele e pelos Utilização da queratina como nutriente para o seu crescimento DERMATOFITOSES A severidade da doença depende da espécie de dermatófito envolvido. Queratina e dermatófitos Queratina são moléculas proteicas de alto peso molecular.A composição varia de acordo com a origem. Cabelo: grande quantidade de cisteína Pele: grande quantidade de metionina Essas diferenças podem explicar a predileção dos dermatófitos por alguns locais do corpo humano e a preferência por alguns animais. DERMATÓFITOS Antropofílicos Hospedeiros são os seres humanos Geofílicos Podem ser encontrados no solo e utilizam queratina a partir do tecido morto Zoofílicos Espécies que se adaptaram ao parasitismo em animais. Induzem forte reação na pele do hospedeiro onde houve contato com o animal infectado. As infecções causadas por dermatófitos são chamadas tinea. Existem atualmente duas classificações aceitas. Na classificação inglesa, todas as infecções são chamadas de tinea e o local de infecção é indicado pela palavra derivada do latim. Ex: tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris, tinea barbae. Na classificação francesa, a palavra tinha ou tinea é reservada apenas às infecções dermatofíticas queacometem o couro cabeludo e a barba ou bigode. Pode-se ainda dividir as tineae de acordo com a apresentação clínica. Ex: Tinea tonsurante, Tinea Supurativa e Tinea Fávica. INFECÇÃO DOS PELOS Os pelos são infectados através da penetração do fungo no folículo piloso. O processo infeccioso normalmente é secundário a uma infecção de pele. Após a infecção da raiz do pelo, o fungo pode se estender infectando a superfície ou invadindo a parte interna do pelo. A infecção da parte externa do pelo (cutícula) é chamada ectotrix Típico de infecções pelo Microsporum canis. INFECÇÃO DOS PELOS Outra forma de infecção é chamada de endotrix Envolve a penetração do fungo no pelo e seu crescimento no interior deste, onde o fungo de fragmenta dando origem a artroconídios. Agente típico: Trichophyton tonsurans. No caso de endotrix por Trichophyton schoenleinii, observa-se o crescimento do fungo no interior do pelo, porém sem a formação de artroconídios. No entanto, é possível observar a formação de canais no interior do pelo. Útil para a caracterização do fungo. Uma vez que o pelo é imerso, bolhas de ar movem-se pelo interior dos canais. INFECÇÃO DOS PELOS T. schoenleinii é agente causador da tinea fávica Formação de crostas amareladas ao redor de um pelo. Essas crostas são chamadas de escútulas e sua fusão leva à formação da crosta fávica. Crostas formadas pelo aglomerado de hifas INFECÇÃO DA PELE Coletivamente chamadas de epidermofitíases (classificação francesa). Podem ser classificadas de acordo com suas formas clínicas em: Herpes circinada (Tinea corporis) Lesões de grandes pregas (Tinea cruris) Lesões interdigitais (Tinea pedis e Tinea manum) Tinea imbricata Lesões no couro cabeludo (Tinea capitis) Epidermophyton floccosum Trichophyton interdigitale Trichophyton rubrum Tinea pedis Tinea cruris T. rubrum, T. interdigitale e E. floccosum Tinea imbricata ou Tokelau Tinea corporis M. gypseum e M. canis ONICOMICOSES Infecção fúngica que invade a lâmina da unha. Quando causada por um dermatófito, é chamada de Tinea unguium. Também pode ocorrer devido à infecção por leveduras (Candida) e outros fungos além dos dermatófitos. As infecções provocam alterações na aparência das unhas afetadas e são, em geral, difíceis de tratar. ONICOMICOSES Os dermatófitos mais comumente vistos em onicomicoses são: Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale Outros fungos incluem: Acremonium spp. Aspergillus spp. Fusarium spp. Scopulariopsis brevicaulis Onychocola canadensis Scytalidium dimidiatum Apenas 50% das alterações nas unhas são devidas a fungos - Importante diagnosticar pelo exame direto ou cultura T. rubrum T. tonsurans DIAGNÓSTICO Escamas da pele e material das unhas Uso de um cartão preto facilita a visualização do material KOH: hifas típicas e artroconídios a. Quantidade de amostra de unha adequada. b. inadequada DIAGNÓSTICO KOH: cabelos infectados Ectotrix – Microsporum canis e M. gypseum Endotrix – Trichophyton tonsurans DIAGNÓSTICO Cultivo Análise macro e microscópica Em meio Sabouraud, nem sempre desenvolvem todas as características. Agar lacrimel ou batata. Provas bioquímicas/fisiológicas Identificação do dermatófito DIAGNÓSTICO Trichophyton spp. Dermatófito que habita Solo Animais Seres humanos Principal causa de infecções Pelos, pele e unhas Pode causar doença invasiva em pacientes imunocomprometidos Principais agentes das dermatofitoses -T. rubrum -T. mentagrophytes -T. intedigitale -T. schoenleinii -T. tonsurans -T. verrucosum -T. violaceum T. rubrum - ANTROPOFÍLICO A maioria das cepas produz colônias com textura cotonosa (crescimento lento). A superfície geralmente é branca, podendo se tornar rosa com o passar do tempo. O reverso é tipicamente vermelho-vinho.Todavia, coloração marrom a amarelo esverdeado pode ser observada. Hifas hialinas. Microconídios de forma piriforme (forma de lágrima/gota) dispostos lateralmente na hifa. Ausência de hifas em espiral. Raros macroconídios (em forma de lápis/charuto). T. rubrum Trichophyton mentagrophytes – ZOOFÍLICO (RATOS, COELHOS) E ANTROPOFÍLICO Colônias podem ter variação na cor de creme a amarelo. Superfície plana granulosa devido à abundância de macro e microconídios. O reverso também pode variar de amarelo a vermelho acastanhado. Trichophyton mentagrophytes Microconídios esféricos aglomerados e hifas hialinas septadas e ramificadas. Pode-se encontrar hifas em espiral. Raros macroconídios em forma de charuto. T. rubrum X T. mentagrophytes Microconídios T. rubrum: forma de lágrima e aderidos às hifas T. mentagrophytes: aglomerados de microconídios esféricos. Outros testes T. rubrum: urease negativa Teste da perfuração do cabelo: negativa Cabelo estéril é inoculado com a espécie de Trichophyton e examinado após um período de crescimento para verificar se o fungo invadiu ou perfurou o cabelo. Trichophyton verrucosum – ZOOFÍLICO (GADO, CAVALOS) Colônias são geralmente pequenas (crescimento lento) e planas. A coloração varia de creme a cinza. O reverso é frequentemente não pigmentado, de cor amarelada. Microconídios e macroconídios raros ou ausentes. Trichophyton tonsurans - ANTROPOFÍLICO A superfície pode ser branca, bege, esverdeada ou amarelada. O aspecto pode variar de aveludado a pulverulento. Presença de hifas septadas e numerosos microconídios de formas variadas (alongados, piriformes ou claviformes) aderidos às hifas. Macroconídios raros. Trichophyton interdigitale Superfície cotonosa a arenosa, com coloração esbranquiçada. Reverso marrom ou amarelo. Hifas hialinas septadas e ramificadas. Microconídios abundantes piriformes e unicelulares. Macroconídios clavados e em forma de charuto. Trichophyton schoenleinii Antropofílico Transmissão de pessoa a pessoa (intrafamiliar) Parasita do couro cabeludo, mas pode afetar outros sítios Tinea capitis Tratamento prolongado Trichophyton schoenleinii Colônias que variam de branco a castanho e pregueadas. Pigmentação reversa incolor ou amarelo claro. Hifas hialinas septadas em forma de candelabros. Ausência de macro e microconídios. Epidermophyton floccosum - ANTROPOFÍLICO Única espécie patogênica do gênero Infecta pele e unhas Restrito às áreas cornificadas, não vivas, do epitélio Sem habilidade para penetrar tecidos em paciente imunocompetentes Infecção invasiva foi reportada em pacientes imunocomprometidos. Altamente contagioso Crescimento moderado, (10 dias) com superfície amarelo mostarda ou acastanhada. As colônias podem ter aspecto aveludado ou pulverulento e apresentar “dobras” (pregueado) com o crescimento. O reverso pode ser amarelado ou alaranjado. Hifas septadas sem a produção de microconídios, o que o diferencia dos demais dermatófitos. Macroconídios (abundantes) apresentam paredes finas com 2 a 5 células com aspecto clavado, (forma de raquete) base larga e extremidade distal arredondada, aderidos às hifas. Microsporum spp. Fungo filamentoso, queratinofílico Infecta principalmente Cabelo Pele Espécies são principalmente geofílicas ou zoofílicas Microsporum audouinii, M. canis, M. gypseum, M. nanum, M. cookei. Microsporum canis Zoofílico Prevalente em crianças Tinea Capitis corporis Crescimento moderado (7 dias). Superfície do crescimento com aspecto aveludado. Pode apresentar sulcos radiais. A coloração é tipicamente amarelo claro na periferia do crescimento. O reverso é pálido a amarelo ouro e tende a se tornar acastanhado com o passar do tempo. Microsporum canis Hifas septadas que produzem numerosos macroconídios. Os macroconídios são alongados, fusiformes e possuem uma parede grossa. Possuem geralmente 6 ou mais compartimentos. Microconídios em forma de lágrima são raramente encontrados ao longo dashifas. Microsporum gypseum As colônias são geralmente planas e amareladas com aspecto pulverulento e centro com aspecto cotonoso. O reverso pode ser amarelado, alaranjado ou acastanhado. Microsporum gypseum Hifas hialinas, septadas e ramificadas onde microconídios clavados podem ser encontrados. Macroconídios são fusiformes, com paredes finas e contêm de 3 a 6 células internas. São geralmente numerosos e possuem as pontas arredondadas (diferentemente do M. canis). DERMATOMICOSES Infecções da pele, unhas e pelos semelhantes às causadas por dermatófitos. Uma grande variedade de fungos filamentosos e leveduras pode causar esse tipo de infecção. • Dermatomicoses causadas por fungos negrosFeo-hifomicoses • Dermatomicoses causadas por fungos hialinos Hialo-hifomicoses DERMATOMICOSES Unhas são os locais mais afetados (principalmente dos pés), mas podem afetar a pele também. Principais agentes envolvidos: Scytalidium dimidiatum (Nattrassia mangifera) e Scytalidium hyalinum. Correta identificação é importante e não devem ser confundidos com dermatófitos. Outras espécies: Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp., Curvularia sp. Fungos sensíveis à cicloheximida e não crescem em meios seletivos para dermatófitos (micosel). Deve-se usar agar sabouraud sem este agente para o isolamento destes fungos. Resistência natural à maioria dos antifúngicos Localização Agentes Unha Pele Interdigital- pés Inguino- crural Palmo plantar Acremonium x x x Aphanoascus flavescens x x x Fusarium x x Paecilomyces x x Pyrenochaeta unguis- hominis x Scopulariopsis brevicaulis x Trichoderma x Trichosporon x AGENTES DE HIALO-HIFOMICOSES Fiálides são cilíndricas ou elipsóides que dão origem aos conídios, que são fusiformes e podem ser encontrados em cadeias. Paecilomyces sp. Células conidiogênicas simples ou agrupadas. Conídios de parede rugosa frequentemente em cadeia. Scopulariopsis brevicaulis Localização Agentes Unha Pele Interdigital-pés Inguino-crural Palmo plantar Alternaria x x x x Chaetomium globosum x x Cladophialophora bantiana x Cladophialophora oxysporum x Curvularia x Exserohilum x Nattrassia mangifera x x x x Phoma eupyhrena x Scytalidium dimidiatum x x AGENTES DE FEO-HIFOMICOSES Alternaria sp. Scytalidium dimidiatum Presença de artroconídios e hifas com septos escuros. CANDIDÍASE MUCO-CUTÂNEA Causada por leveduras do gênero Candida. Manifestações clínicas mais comuns: Candidíase cutânea Intertriginosa: comum nas axilas, virilha, região inter e submamária, interglúteo Pelo uso da fralda Onicomicoses Exposição constante das mãos à umidade. Podem ser acompanhadas por infecções bacterianas secundárias Candidíase oral Associada à deficiências imunológicas severas (diabetes, leucemias, HIV). Ocorrem placas esbranquiçadas ma mucosa da boca Candidíase genital Comum na mulher. Ocorrem prurido vaginal intenso, dor, secreção. Candidíase mucocutânea crônica Forma persistente da candidíase mucocutânea que afeta pele, unhas e mucosas. Acomete normalmente crianças e pacientes com problemas de imunidade. OTOMICOSES Infecções superficiais localizadas no canal auditivo externo. São agudas ou subagudas e, normalmente, acompanhadas de inflamação, prurido, descamação e desconforto. É comum a esfoliação do epitélio superficial com liberação de massas contendo hifas, supuração e dor. Geralmente, a otomicose é uma micose recorrente. Pode-se utilizar acetato de alumínio 5% para diminuir o inchaço e remover o material que se forma. Tratamento: nistatina, clotrimazol e econazol. DIAGNÓSTICO Exame direto: examinar o material da lesão com KOH ao microscópio. Observar a presença de hifas e em alguns casos, elementos de frutificação do fungo. Cultura: agar sabouraud com dextrose e incubação a 30ºC. Não utilizar meios contendo cicloheximida, pois a grande maioria dos fungos causadores de otomicoses é sensível a este agente. Contudo, a adição de antibióticos (cloranfenicol, gentamicina) é recomendável para evitar a contaminação por bactérias. Principais fungos envolvidos: Aspegillus fumigatus, A. niger, Candida albicans e tropicalis. CERATOMICOSE Ceratomicose ou ceratite micótica é uma infecção da córnea causada por fungos filamentosos ou leveduras. Fator de risco mais importante: trauma, geralmente envolvendo materiais de plantas. Outros: doença crônica da superfície ocular, uso de lentes de contato, cirurgia, excesso de anestésico para a córnea e imunodeficiências. Tratamento: prolongado, envolvendo o uso de colírios com antifúngicos (natamicina, anfotericina B) ou tratamentos sistêmicos (fluconazol em caso de leveduras). Pode ser necessária cirurgia que vai desde a raspagem da córnea até a retirada da mesma. DIAGNÓSTICO Exame direto Demonstração do fungo em material do raspado da córnea e seu isolamento em cultura. KOH ou gram Materiais coletados com swab são normalmente insatisfatórios Cultura Inocular em agar sabouraud dextrose e BHI com sangue de carneiro (10%) e incubar a 30ºC. Evitar meios contendo cicloheximida. Principais fungos envolvidos Acremonium spp., Aspergillus flavus, A. fumigatus, A. niger, Bipolaris spp., Candida albicans, Curvularia spp, Exserohilum spp., Fusarium spp. Achado clínico: úlcera da córnea Fusarium spp. Acremonium spp. Curvularia sp. Aspegillus flavus REFERÊNCIAS ANVISA – Manual de identificação de fungos de importância médica. Disponível em: < http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/microbiologia/mod_7_2004.pdf>. FUENTEFRIA, A. M.; DALLA LANA, D. F.; OLIVEIRA, O. L .M.; PAGNUSSAT, V. Atlas de Micologia Médica. Porto Alegre: Editora Letra, 2019. JAWETZ, E.; MELNICK, J. L.; ADELBERG, E. A. Microbiologia médica. 25ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. MORAES, R. G.; LEITE, I. C.; GOULART, E. G. Parasitologia e Micologia Humana. 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. TRABULSI, L.R.; ALTERTHUM, F. (eds). Microbiologia. 6ed. São Paulo: Atheneu, 2015. PROFª DRª THAÍS DALZOCHIO http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/microbiologia/mod_7_2004.pdf