Anamnese Pediátrica

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● RN: 0-28 dias
○ prematuro: < 34 semanas
○ pré-termo tardio: 34-<37 semanas
○ a termo precoce: 37 0/7 a 38 6/7 semanas
○ a termo completo: 39 0/7 a 40 6/7 semanas
○ a termo tardio: 41 0/7 a 41 6/7 semanas
○ pós-termo: ≥ 42 semanas
● lactente: 0-2 anos
● pré-escolar: 2-4 anos
● escolar: 5-10 anos
● adolescente: 11-19 anos
● verificar fidelidade dos fatos para que emoções do responsável não interfiram
○ exacerbação queixas por responsável tenso
○ atenuação gravidade
○ indiferença
Anamnese
ID identificação nome, gênero, etnia, idade (anos, meses e dias), nacionalidade,
naturalidade, procedência, residência atual e anterior (motivo troca de
residência), religião (responsáveis), ocupação (trabalho?, escolaridade),
estado civil (avaliar casamento precoce), nomes dos pais/responsável +
acompanhante + grau de confiabilidade
QP queixa principal palavras do paciente/acompanhante sobre a doença entre aspas “ ” -> ex.:
“dor de cabeça”
HDA história da
doença atual
ITILIDAS - início (época, súbito ou gradativo, com ou sem fator
desencadeante), tipo, intensidade, local, irradiação, duração,
alívio/agravo, sinais/sintomas + relação com outras queixas +
evolução (modificações das características e influência de tratamentos) +
situação atual (como está no momento da anamnese)
HDP história da
doença pregressa
internações, cirurgias (qual, quando, complicações), alergias, doenças
crônicas, doenças agudas
pesquisar doenças comuns na infância - exantema súbito, rubéola,
varicela, sarampo, parotidite, asma, bronquiolite, coqueluche, rinite,
pneumonia, resfriados frequentes, eczemas, amigdalite, diarreia
persistente, parasitoses
ISDAS interrogatório
sobre diversos
aparelhos e
sistemas
sistema tegumentar
cabeça
pescoço
sistema respiratório
sistema cardiovascular
sistema digestório - dentição
sistema reprodutor
sistema urinário
sistema nervoso
sistema endócrino
sistema osteomuscular
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mickh
geral: afebril, ganho/perda/manutenção peso, ausência de edema, choro
fácil? irritabilidade?
pele e anexos: coloração da pele e mucosas, ausência de lesões,
distribuição normal de pelos, ausência de alterações em fâneros
olhos: ausência de secreção, hiperemia, fotofobia, lacrimejamento,
ausência alteração acuidade visual
ouvidos: ausência coriza, obstrução nasal e epistaxe
nariz: ausência otalgia, otorreia, alterações acuidade auditiva
boca: ausência de lesões
faringe e laringe: ausência de sinais inflamatórios
pescoço: ausência de massas, ausência de dor
CV: ritmo cardíaco normal, ausência de dispneia, acianótico, ausência de
edema
respiratório: ausência de dor, ritmo respiratório abdominal/torácico,
ausência de deformidades
digestivo: ausência de vômitos, ausência de dor abdominal, ausência de
diarreia ou eliminação de vermes
genitourinário: ausência disúria, hematúria, piúria, polaciúria, enurese ou
eliminação cálculos - eliminações e micções normais (descrever
detalhadamente - cor, quantas vezes)
músculo-esquelético: ausência de alteração comprimento/forma
membros, ausência diferença movimentação membros
sistema nervoso: ausência de tremores, desmaios ou convulsões
HF história familiar causa e idade óbitos, doenças transmissíveis
pai - idade (atual e no início gestação), etnia, naturalidade, escolaridade,
ocupação, doenças crônicas e hereditárias
irmãos - quantos, legítimos/adotivos, intercorrências gestação/nascimento,
idade, doenças congênitas, doenças crônicas
avós - consanguinidade, doenças hereditárias e crônicas
outros parentes e vizinhos próximos - pesquisar doenças transmissíveis
HMGP história da mãe,
da gravidez e do
parto
mãe - idade (atual e no início gestação), etnia, naturalidade, comorbidades,
óbito? (quando, motivo), consanguinidade, escolaridade, ocupação
gestação - gestação planejada?, nº consultas pré-natal (quando iniciou?
realizou todas?); nº G, Pc, Pn, A (quando, como, motivo); uso de
medicamentos/drogas (suplementações ferro e B9?, qual trimestre da
gestação, quanto tempo de uso - etilista? tabagista?), exames de rotina
realizados (sorologias?), intercorrências (doença materna durante gestação
- diagnóstico em qual trimestre, como foi realizado diagnóstico,
tratamento?; intercorrências com feto)
parto - tipo, local, assistência (médico? leigo?), tempo de parto,
complicações, uso de medicamento
puerpério - complicações, medicamentos
HNN história neonatal período neonatal (idade gestacional ao nascer - a termo?), índice de apgar,
grupo sanguíneo e compatibilidade com o grupo sanguíneo materno;
antropometria ao nascer - peso, estatura, perímetro cefálico, perímetro
torácico, perímetro abdominal; intercorrências neonatais (cianose, icterícia,
mecônio), resultados de triagem neonatal, chorou naturalmente ou
necessidade manobras reanimação?, anomalias congênitas, coto umbilical
- data desprendimento, cuidado
HD história do
desenvolvimento
-
desenvolvimento
neuropsicomotor
linguagem (fala), interação social, cognitivo (associação, raciocínio
dedutivo, capacidade de planejamento, simbolização)
motor grosso (grandes músculos do corpo: sustentação da cabeça, sentar,
engatinhar, andar, correr) + motor fino (pinça)
idade em que criança realizou essas ações
dentição (início, evolução, choro?)
desordens comportamentais - hiperatividade, agressividade, negativismo,
isolamento, má escolaridade
HA história alimentar apetite, ingesta hídrica
aleitamento - exclusivo/artificial/misto (qual fórmula/leite, leite da própria
mãe ou banco de leite?), artificial - motivo de utilizar, tipo, proporção
complementos; volume e periodicidade das mamadas, sintomas de
intolerância às mamadas (diarreia, vômitos, cólicas), <6 meses indagar
ingestão de outras substâncias que não leite
alimentação - processo de introdução alimentar, refeições; qualidade,
quantidade e frequência dos alimentos; presença de sintomatologia
relacionado a certo alimento?, anotar toda alimentação atual; rotatividade
alimentos?; indagar uso de temperos (naturais, prontos)
HFSP -
HSE
história
fisiológica e
social do paciente
- história
socioeconômica
eliminações (evacuação e micção - regularidade, aspecto), ritmo de sono,
estado de ânimo, suplementações (ferro, vitamina D, vitamina A), higiene
oral (frequência, como), vacinas (em dia? reações?)
prática de exercícios/atividades físicas (somente na escola?), lazer, tempo
total de tela (celular, TV), exposição solar (fotoproteção?)
ocupação do responsável, renda familiar (responsável, irmãos, pai, mãe),
quem cuida da criança durante o dia (como é a relação com essa pessoa?)
saneamento básico, energia elétrica, estrutura da casa (luz solar, umidade,
mofo, conforto, segurança), posse de animais domésticos
HEREDOGRAMA