roteiro_semiologia_neuro_cabeça_pescoco_musculo_esqueletico

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DISCIPLINA: Praticas de Enfermagem II
ROTEIRO DE HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
ENTREVISTA – EXAME NEUROLÓGICO
	Data _____ / ______ / ________
	Horário __________
	Leito __________	
	RH ____________
	
Nome _____________________________________________________________
	
Idade ____________
	
Dia de internação _______________________________________________________________________
	
Hipóteses diagnósticas __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
Queixa Principal
Pergunte ao paciente o que o fez procurar o hospital _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
História da queixa (sintoma): início, progressão, fatores de melhora ou piora, exames ou tratamentos realizados _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Antecedentes pessoais: Outras doenças, Hábitos (tabagismo, etilismo, atividade física, ocupação, alergias, cirurgias)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
Antecedentes familiares: (pais, avós, tios, irmãos) - vivo / morto; - doença
	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Peso: 
	Estatura: 
	IMC:
	SINAIS VITAIS:
	
Temperatura _________________
Frequência Cardíaca ________________
Frequência Respiratória _______________
	
Pressão Arterial _______________________
Dor _________________________________
	Como o paciente se encontra no leito? (Confortável, Tranquilo, Inquieto); Posição? (decúbito dorsal, sentado, em pé); Tem sinais de desconforto respiratório? (fica cansado ao responder as perguntas?
	
 
 
I- ASPECTO GERAL
 
1.Nivel de consciência ( ) alerta ( ) letárgico ( ) obnubilado ( ) torporoso ( ) coma
(perceptividade e receptividade): Escala de coma de Glasgow 
Ocular:
(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.
(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.
(2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).
Verbal:
(1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.
(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data.
(4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas de nome, local e data.
(3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.
(2) Sons: somente produz gemidos.
(1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.
Motora:
(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.
(5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).
(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.
(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.
(1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.
Pupilar 
(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz
(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.
(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.
Total da pontuação: _________
2. Estado mental: (orientação no tempo e espaço; quanto aos circundantes, quanto ao que lhe é próprio; 
Mini exame do estado mental
( ) Orientação têmporo-espacial: perguntar a data e localização
Obs.___________________________________________________________________________
( ) Memória: dizer ao paciente o nome de 3 objetos para que ele repita logo após
Obs.___________________________________________________________________________
( ) Atenção para o cálculo
Obs. ___________________________________________________________________________
( ) Linguagem 
Obs.___________________________________________________________________________
( ) Função vísuo-espacial
Obs. ___________________________________________________________________________
 Pontuação total :___________________
3. Avaliação dos pares cranianos:
I- olfatório ( ) preservado ( ) prejudicado obs. ____________________________________
II. óptico ( ) preservado ( ) prejudicado obs. _____________________________________
III. óculomotor ( ) preservado ( ) prejudicado obs. _________________________________
IV troclear ( ) preservado ( ) prejudicado obs. ____________________________________
V- trigêmeo ( ) preservado ( ) prejudicado obs. ___________________________________
VI- abducente ( ) preservado ( ) prejudicado obs. __________________________________
VII- facial ( ) preservado ( ) prejudicado obs. _____________________________________
VIII- vestíbulo coclear ( ) preservado ( ) prejudicado obs. ___________________________
IX- glossofaríngeo ( ) preservado ( ) prejudicado obs. ______________________________
X- Vago ( ) preservado ( ) prejudicado obs. ______________________________________
XI- acessório ( ) preservado ( ) prejudicado obs. __________________________________
XII- hipoglosso ( ) preservado ( ) prejudicado obs. ________________________________
 4. Exame do pescoço e coluna cervical:
a) Rigidez de nuca Prova de Bradzinski ( ) positiva ( ) negativa
b) Prova de estiramento da raiz nervosa
Prova de Lasegue ( ) positiva ( ) negativa 
Prova de Kernig ( ) positiva ( )negativa 
 5. Coordenação
a) Estática ( ) Romberg positivo ( ) Romberg negativo
b) Dinâmica
Tipo de marcha ( ) sem alterações ( ) com alterações, tipo:_____________________
Coordenação de movimentos 
( ) Prova dedo-nariz ( ) adequada ( ) ataxia 
( ) Prova calcanhar-joelho ( ) adequada ( ) ataxia 
( ) prova de movimentos alternados ( ) adequada ( ) ataxia 
6. Força muscular 
a) Sem déficit motor ( ) 
b) Com déficit motor:-comprometimento da força:
( ) Força grau I
( ) Força grau II
( ) Força Grau III
( ) Força Grau IV
Obs. Tipo de déficit motor apresentado _______________________________________________
7.Tônus muscular 
 ( ) hipotonia ( ) hipertonia ( ) sem alteração do tônus 
8. sensibilidade 
Superficial : ( ) Tátil ( ) dolorosa ( ) térmica 
Sem Alterações ( ) ( ) com alterações ___________________________________
Profunda: ( ) Cinética postural ( ) dolorosa ( ) vibratória 
Sem alterações ( ) ( ) com alterações ________________________________________
9. Reflexos tendinosos( ) braquiorradial ( ) bicipital ( ) tricipital ( ) abdominal ( ) patelar ( ) aquileu 
( ) plantar ou babinski : ___________________________________________________________ 
Graduação dos reflexos
( ) 4+ muito vigoroso ( ) 3+ mais vigoroso que a média ( ) 2+ médios/normais 
( ) 1+ um pouco diminuídos ( ) 0 sem resposta 
 
DISCIPLINA Praticas de Enfermagem II 
ROTEIRO DE HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
ENTREVISTA – CABEÇA E PESCOÇO
	Data _____ / ______ / ________
	Horário __________
	Leito __________	
	RH ____________
	
Nome _____________________________________________________________
	
Idade ____________
	
Dia de internação _______________________________________________________________________
	
Hipóteses diagnósticas __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
Queixa Principal
Pergunte ao paciente o que o fez procurar o hospital _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
História da queixa (sintoma): início, progressão, fatores de melhora ou piora, exames ou tratamentos realizados _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Antecedentes pessoais: Outras doenças, Hábitos (tabagismo, etilismo, atividade física, ocupação, alergias, cirurgias)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
Antecedentes familiares: (pais, avós, tios, irmãos) - vivo / morto; - doença
	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Peso: 
	Estatura: 
	IMC:
	SINAIS VITAIS:
	
Temperatura _________________
Frequência Cardíaca ________________
Frequência Respiratória _______________
	
Pressão Arterial _______________________
Dor _________________________________
	Como o paciente se encontra no leito? (Confortável, Tranquilo, Inquieto); Posição? (decúbito dorsal, sentado, em pé); Tem sinais de desconforto respiratório? (fica cansado ao responder as perguntas? Tem sinais objetivos de dispneia? 
	
	
a) Crânio, couro cabeludo e cabelos: (integridade, forma, simetria, higiene, tipo de cabelo e sua distribuição) 
Inspeção:__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Palpação: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Olhos: (expressão facial , integridade, uso de próteses, lentes corretivas, simetria, higiene, condições das pupilas, escleróticas, conjuntivas e pálpebras)
Inspeção:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exame da Acuidade, campo visual:______________________________________________________________
reação pupilar à luz ( ) sim ( ) não alterações _______________________________________________
Cirurgia plástica: estética e reparadora ( ) não ( ) sim obs.______________________________________________________________________________________
c) Nariz: 
Inspeção: (integridade, forma, simetria, mucosa, higiene, acuidade, secreção, septo, plástica: cirurgia estética e reparadora).___________________________________________________________________________ ______________
Palpação dos seios paranasais 
( ) não ( ) sim Alterações _____________________________________________________________
d) Pavilhões auriculares e orelhas: (integridade, forma e implantação, simetria, higiene, acuidade, cerumem, pêlos, plástica: 
Teste de Weber ( ) positivo ( ) negativo 
Teste de Rinne ( ) positivo ( ) negativo 
Observação:______________________________________________________________________________
e) Boca e Faringe
- Lábios: (integridade, forma, simetria, higiene, umidade, coloração, cirurgia estética e reparadora). _____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
- Palato duro, palato mole, úvula, tonsilas: (características).______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Dentes: (nº de dentes, alinhamento, desgaste, higiene, uso de próteses/estado de conservação, implante)._ 
______________________________________________________________________________________
-Gengivas: (integridade, coloração, consistência, higiene, sensibilidade)._______________________ ______________________________________________________________________________________
- Língua: parte anterior, posterior e sublingual: (integridade, tamanho, simetria, coloração, umidade, higiene, hálito, sensibilidade, mobilidade).___________________________________________________________
( ) paladar presevado 
( ) alterações no paladar obs.____________________________________________________________
f) Pescoço: (integridade, forma, simetria, higiene, mobilidade;_______________________________________
veia jugular ( ) sem alteração ( ) estase 
linfonodos ( ) não palpáveis ( ) palpáveis obs____________________________________________________________________________________
Tireóide______________________________________________________________________________
	
DISCIPLINA SEMIOLOGIA BÁSICA EM ENFERMAGEM 
ROTEIRO DE HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
		ENTREVISTA – MÚSCULO-ESQUELÉTICO
	Data _____ / ______ / ________
	Horário __________
	Leito __________	
	RH ____________
	
Nome _____________________________________________________________
	
Idade ____________
	
Dia de internação _______________________________________________________________________
	
Hipóteses diagnósticas __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
Queixa Principal
Pergunte ao paciente o que o fez procurar o hospital _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
História da queixa (sintoma): início, progressão, fatores de melhora ou piora, exames ou tratamentos realizados _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Antecedentes pessoais: Outras doenças, Hábitos(tabagismo, etilismo, atividade física, ocupação, alergias, cirurgias)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
	
Antecedentes familiares: (pais, avós, tios, irmãos) - vivo / morto; - doença
	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Peso: 
	Estatura: 
	IMC:
	SINAIS VITAIS:
	
Temperatura _________________
Frequência Cardíaca ________________
Frequência Respiratória _______________
	
Pressão Arterial _______________________
Dor _________________________________
	Como o paciente se encontra no leito? (Confortável, Tranquilo, Inquieto); Posição? (decúbito dorsal, sentado, em pé); Tem sinais de desconforto respiratório? (fica cansado ao responder as perguntas? Tem sinais objetivos de dispneia? 
	
	
 Membros
a) Membros superiores: (integridade, simetria, higiene, tipo de pele, turgor de pele, rede venosa, sensibilida- 
de, mobilidade, motricidade, próteses)_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Membros inferiores: ( integridade, simetria, higiene, tipo de pele, mobilidade, motricidade, rede venosa, 
deformidades, próteses)._____________________________________________________________________
Observação:
- Adornos: piercing, tatuagem, maquiagem definitiva (localização, tempo de uso
Medida dos membros inferiores
( ) não ( ) sim
Observações _______________________________________________________________________________________