Ventilação Não Invasiva

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Ventilação Não-invasiva
É definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregada qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara.
Respiração por pressão positiva: quando, diferentemente da nossa respiração espontânea (por pressão negativa), a inspiração acontece por uma força motriz que vem de um aparelho mecânica que insufla o ar para os nossos pulmões, portanto, a pressão na inspiração é positiva. 
· Ela reduz as complicações da VM invasiva
· Possibilidade de evitar a sedação;
· Evitar intubação – maior risco de pneumonia, lesões traqueais, broncoaspiração;
· Preservar a defesa das vias aéreas.
· Preserva as funções das vias aéreas superiores;
· Permite a verbalização, alimentação, expectoração;
· Mais confortável;
· Terapia menos dispendiosa.
Princípios de ação e objetivos da VNI
Pela aplicação de pressão positiva, temos alguns efeitos:
· Melhora a mecânica pulmonar;
· Acontece pelo aumento da capacidade residual funcional, que ocorre por conta da pressão expiratória positiva nas vias aéreas. O aumento da CRF leva a um recrutamento alveolar e um aumento da complacência.
· Também acontece pela menor resistência das vias aéreas, mantendo as VAs pérveas (íntegras, abertas).
· Otimiza as trocas gasosas;
· Aumento da CRF;
· Aumento da ventilação alveolar, que melhora a V/Q e da PaO2.
· Restaura volumes pulmonares;
· Pelo aumento da ventilação alveolar;
· Diminui fadiga muscular respiratória;
· Pela redução da dispneia.
· Tudo isso, ajudando a diminuir o trabalho respiratório. 
Por isso dizemos que a principal indicação dela, é a insuficiência respiratória.
Modos ventilatórios na VNI
Na teoria, qualquer modo ventilatório pode ser usado. O que diferencia da invasiva para a não invasiva não são os modos ventilatórios e sim a interface. Entretanto alguns modos ventilatórios são muito mais utilizados na VNI e outros, mais utilizados na VI.
· Pressão contínua de vias aéreas (CPAP)
· Oferece um único nível de pressão (EPAP = PEEP)
· Essa pressão expiratória é constante na via aérea, ou seja, o ventilador manda a pressão e o paciente respira em cima dessa pressão.
· Quando colocamos um CPAP (PEEP = 10cmH2O), o ventilador manda essa PEEP e o paciente continua respirando normalmente, não alterando a amplitude dessa respiração, mas a pressão que tem dentro do pulmão, depois que ele expira normalmente, é de 10cmH2O (como se insuflássemos o pulmão do paciente).
· Nós, os operadores, ajustamos apenas a pressão contínua aplicada no sistema. É um modo espontâneo, onde o paciente controle o seu volume corrente, sua FR e o seu tempo inspiratório.
· Efeitos fisiológicos do CPAP:
· Aumento da CRF (VR + VRE), aumentando a quantidade de ar que fica no pulmão depois de uma respiração normal. Com isso, temos recrutamento de unidades alveolares, melhora as trocas gasosas (aumenta a área de troca), melhora a complacência pulmonar (abertura de áreas atelectasiadas e recrutamento de unidades alveolares), melhora relação V/Q.
· Estabilização das vias aéreas, diminuindo a resistência das VAs. A pressão impede que a VA colabe.
· Redução do trabalho respiratório (de forma indireta).
· Ajustes dos Parâmetros do CPAP
· PEEP/EPAP/CPAP
· Escolhemos sempre a menor PEEP para manter SpO2 > 90%, sempre com a menor FiO2 possível.
· Devemos tomar cuidado com grandes pressões intratorácicas, pois leva a repercussões hemodinâmicas; quanto maior a pressão intratorácica positiva, maior os efeitos hemodinâmicos dessa pressão.
· Se o paciente demanda de uma PEEP > 10cmH2O e FiO2 > 60%, devemos considerar VMI.
· Considerações:
· Esta técnica emprega o uso de pressão positiva constante nas vias aéreas tanto na inspiração quanto na expiração;
· CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar (não reverte hipercapnia);
· CPAP só pode ser utilizado em pacientes em respiração espontânea e que apresentem comando respiratório intacto (drive ventilatório), pois não é capaz de manter a ventilação na ausência de drive ventilatório;
· Casos de hipercapnia, dar preferência ao uso da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão.
· Suporte pressórico binível (BINÍVEL)
· Oferece 2 níveis de pressão;
· Pressão inspiratória – IPAP e Pressão expiratória – EPAP.
· Com apenas a pressão inspiratória, quando o paciente puxa o ar, o ventilador manda uma pressão positiva (inspiratória), aumentando o fluxo de ar que entra (volume).
· Com o binível, temos o aumento do fluxo que entra ao paciente inspirar, mas também, a cada inspiração acima da PEEP imposta, ele recebe um EPAP, uma pressão ainda maior, fazendo com que o volume corrente aumente.
· Efeitos fisiológicos do IPAP
· Auxilia na execução de parte do trabalho respiratório, diminuindo a fadiga muscular respiratória e aumentando o volume corrente.
· Se antes, o paciente pra gerar 200ml de volume corrente, precisava de uma certa contração de musculatura inspiratória, agora ele faz apenas uma pequena contração e o ventilador auxilia mandando o influxo e com isso, consegue fazer mais VC com menor esforço.
· Na hipercapnia, precisamos aumentar o volume corrente, fazer uma hiperventilação, para lavar o CO2.
· Redução do trabalho respiratório.
· Os efeitos fisiológicos do EPAP são os mesmos já comentados.
· No paciente com insuficiência respiratória (uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal, CTA paradoxal), pensamos em binível.
· O binível também é um modo espontâneo, onde o paciente continua controlando VC, FR e Tinsp. 
· Delta pressórico: diferença do IPAP pro EPAP. É a pressão efetiva que vai ajudar na execução do trabalho respiratório. É quem determina o aumento do volume corrente.
· Ajustes dos parâmetros:
· IPAP:
· Escolhemos um IPAP que gere um VC = 6ml/kg predito. Pegamos o peso predito e multiplicamos por 6 para saber o volume corrente que precisamos gerar com o IPAP que vamos dar ao paciente. 
· Homens: 50 + 0,91 (altura em cm – 152,4)
· Mulheres: 45,5 + 0,91 (altura em cm – 152,4)
· A FR deve permanecer abaixo de 30.
· Devemos tomar cuidado com IPAP maior ou igual a 20cmH2O, pois aumenta vazamentos e gera desconforto.
· Para o EPAP, segue o que já foi discutido.
· Devemos ajustar também a sensibilidade do ventilador.
· As vezes o ventilador já possui o limiar de sensibilidade previamente ajustado, mas as vezes não.
· O ventilador precisa saber quando o paciente começa a inspirar e quando ele precisa mandar o IPAP. A isso, chamamos de limiar de sensibilidade.
· Na curva, observamos uma pequena deflação devido à pressão negativa da respiração diafragmática. Se temos um limiar de -2cmH2O, colocamos um EPAP de 8cmH2O e um IPAP de 15cmH2O, quando o paciente começa a inspirar e essa deflação acontece a 2cm abaixo da linha de base (EPAP), que é 8cmH2O, o ventilador é acionado e o IPAP é mandado.
Equipamentos necessários:
Aparelho (ventilador);
· Ventilador específico para VNI:
· Podemos utilizar CPAP e binível, além de outros modos ventilatórios.
· Utiliza de um circuito único e precisa de energia elétrica (sem conexão a oxigênio).
· Possui vantagem de ser um preço competitivo, é portátil, tem boa tolerância ao vazamento na máscara e uma boa sincronia paciente-ventilador.
· Possui desvantagens de risco de reinlação de CO2, os modelos mais simples precisam de oxigênio suplementar e os alarmes e modos são restritos.
· Obrigatório uso de um orifício na porção distal do circuito para que ocorra um vazamento contínuo para evitar reinalação do CO2.
· Gerador de alto fluxo:
· Utilizamos exclusivamente na modalidade CPAP.
· É um aparelho que possui uma conexão ligada a uma válvula redutora de oxigênio, que transmite uma pressão de oxigênio gerando um fluxo de ar.
· Conectamos uma traqueia na saída exalatória, por onde vai passar o fluxo.
· A máscara facial possui 2 vias: uma válvula unidirecional, por onde entra o fluxo e uma válvula de PEEP que nos dá o valor do CPAP.
· Gera um fluxo alto e constante.
· Possui a vantagem de ser barato, portátil e pode nos dar uma FiO2 maior do que ventiladorespróprios para VNI.
· Possui desvantagem de não apresentar alarmes e monitorização e limitação de parâmetros.
· Ventiladores mecânicos (para VMI) (multiprocessados).
· CPAP, Binível, PCV, PAV...
· 2 circuitos (inspiratório e expiratório)
· Vantagem de maior variedade de modos, sem reinalação de CO2, tem controle preciso de FiO2, tem monitorização de parâmetros e alarmes.
· Desvantagem é que não é portátil, precisa estar conectado à energia, na válvula redutora de oxigênio e ar comprimido, o vazamento pode provocar assincronia.
· A escolha do ventilador depende da disponibilidade de aparelhos, da experiência e conhecimento da equipe, do local e assistência, dos alvos terapêuticos e das condições clínicas do paciente.
Interface (máscara);
· A escolha da interface depende do conforto da máscara (equilíbrio entre ser apropriada e dar o conforto), do grau de colaboração com a terapia.
· Máscara nasal:
· Cobre apenas o nariz do paciente, sendo mais confortável;
· Possui desvantagem de promover resistência das narinas ao fluxo de ar e presença do vazamento de ar pela boca (depende da colaboração do paciente).
· Máscara facial:
· Largamente utilizada para pacientes com insuficiência respiratória aguda (primeira escolha).
· Pode apresentar: claustrofobia, impede a comunicação, alimentação e expectoração de secreções e o aumento do espaço morto da máscara, que aumenta a reinalação de CO2.
· Prong nasal:
· É semelhante à máscara nasal.
· Total face
· É uma máscara que ocupa todo o rosto do paciente.
· É vantajoso por ter menos vazamento, possuir pontos de pressão mais distribuídos – menos lesões de pele, maior conforto, possibilita o uso de maiores pressões inspiratórias.
· É desvantajoso por alguns pacientes referirem claustrofobia ainda maior, possui um maior espaço morto, e há risco de reinalação de CO2 – semelhante as máscaras faciais. Pode haver ressecamento da córnea.
· Capacete
· É uma interface que acopla no pescoço do paciente, podendo ser mais confortável. Pode ser aplicada independente do contorno facial e possui menor interferência para falar.
· Tem necessidade de maiores pressões (risco de reinalação de CO2), favorece assincronia com o ventilador, claustrofobia e alto ruído interno e sensação de depressão no ouvido.
Circuito de conexão;
Fixador da interface.
Indicações da VNI
Principal indicação é a insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.
Os critérios de seleção para o uso de VNI incluem:
· Desconforto respiratório com dispneia moderada a grave;
· Uso de musculatura acessória;
· Tiragem intercostal;
· CTA paradoxal;
· pH < 7,35; PaCO2 > 45mmHg; PaO2/FiO2 < 200.
Entretanto a VNI nem sempre substitui VMI. Há alguns casos que o suporte ventilatório é essencial para assegurar a vida:
· Hipoxemia graves, que precisamos de altas frações inspiratórias de oxigênio e altas PEEP.
· Instabilidade hemodinâmica;
· Instabilidade neurológica.
Na IRpA por Exacerbação da DPOC
VNI será a primeira escolha para a agudização da DPOC, principalmente quando os pacientes possuem uma acidose respiratória (pH < 7,35).
Deve-se utilizar o binível pois precisamos aumentar o volume minuto para “lavar o CO2” (diminuir a PaCO2).
Efeitos:
· Diminui a necessidade de intubação traqueal;
· Reduz o tempo de internação hospitalar;
· Reduz a mortalidade hospitalar.
Na IRpA por edema pulmonar cardiogênico
Quando há falência do músculo cardíaco, não conseguindo bombear sangue para a frente, se acumulando retrogradamente nos alvéolos, tendo um aumento da barreira alvéolo-capilar por aumento de líquido. Isso implica na difusão.
Podemos utilizar binível ou CPAP, precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional. O paciente usufrui bastante da PEEP, pelo aumento da CRF, aumentando a área do alvéolo por recrutamento. O líquido vai então, se espalhar, diminuindo a espessura da membrana.
Efeitos:
· Diminui a necessidade de intubação traqueal;
· Diminui a mortalidade.
Na IRpA por crise aguda de asma
Geralmente utiliza-se em conjunto com medicamentos para tentar reduzir o trabalho respiratório que é causado por episódios de broncoespasmo. Durante a crise, temos um fechamento da luz da VA, aumentando a resistência e o trabalho respiratório.
O uso da VNI reduz a sensação de dispneia, melhora a ventilação e evita a intubação orotraqueal.
AMIB e SBPT Diretrizes Brasileiras de VM 2013: pode ser utilizada para melhorar a obstrução ao fluxo aéreo e diminuir o trabalho inspiratório (poucos estudos e evidência baixa).
ER/ATS guidelines 2017: Incapaz de dar uma recomendação sobre o uso de VNI em pacientes com IRpA por asma (necessário mais estudos).
Outras indicações
SARA: pode ser utilizada, especialmente em casos de SARA leve (no caso de insucesso não retardar a IOT). Na SARA grave evitar a VNI.
PAC grave com IResp hipoxêmica: pode ser utilizada, especialmente em pacientes com DPOC (no caso de insuscesso não retardar a IOT);
Quando descontinuar?
Devemos avaliar o sucesso da VNI de 30 minutos a 2 horas.
Sucesso: diminuição FR, aumento VC, melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória, aumento da PaO2 e/ou da SpO2, diminuição PaCO2, sem distensão abdominal significativa.
Insucesso: imediata intubação orotraqueal e ventilação invasiva.
Contraindicações absolutas
· Necessidade de intubação de emergência;
· Parada cardíaca ou respiratória.
Contraindicações relativas
· Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas ou secreções abundantes;
· Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC);
· Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica);
· Cirurgia facial ou neurológica;
· Trauma ou deformidade facial;
· Alto risco de aspiração;
· Obstrução de vias áereas superiores
· Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20cmH2O).
Complicações/efeitos adversos
· Distensão gástrica
· Aspiração
· Claustrofobia
· Lesão de córnea
· Cefaleia, otalgia
· Alterações hemodinâmicas
VNI como Recurso Terapêutico
O CPAP e o binível são recursos de terapia pulmonar por aumento da pressão alveolar.
· Respiração por pressão positiva intermitente (RPPI)
· Refere-se à aplicação de pressão positiva inspiratória a um paciente respirando espontaneamente como modalidade terapêutica intermitente ou de curto prazo.
· Objetivo é aumentar o volume inspiratório.
· 3 séries de 15 ciclos respiratórios/ 3 séries de 5 minutos.
· Intermintente.
· CPAP
· Utilizando uma PEEP, aumenta a CRF, aumentando a distribuição do ar no pulmão (recrutamento de alvéolos)
· PEEP: 5 a 12cmH2O.
· Tempo: 15min a 3 horas);
· Duração: 1x a hora, 2x a 2 horas, 1/2/3x por dia;
· Frequência: 1 a 5 dias.