Espondiloartrites: características e manifestações

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Espondiloartrites
· EpA abrange um grupo de doenças inter-relacionadas com características epidemiológicas, clínicas, anatomopatológicas, radiográficas e imunogenéticas peculiares. 
· Subdivididas em espondiloartrite predominantemente axial e periféricas, são elas:
· Espondilite anquilosante (marcante acometimento de lombalgia)
· Artrite psoriásica (acometimento cutâneo associada)
· Espondiloartrites indiferenciadas
· Artrite reativa
· Artrites enteropáticas (DII)
· Espondiloartrites juvenis
· Nova: uveíte anterior 
· Acometimento das articulações sacroilíacas (sacroiliite) e coluna vertebral (espondilite), especialmente a lombar
· Artrite periférica assimétrica, oligoarticular, grandes articulações, MMII
· Existe a possibilidade de acometimento periférico exclusivo, sem o axial.
· Entesites – inflamação das enteses 
· FR negativos (espondiloartrites soronegativas, acometimento periférico, mas FR-) ausência de nódulos reumatoides. Com o avançar da medicina, observou-se grupo de pacientes com FR-, eles também tinham lombalgia, inflamação ocular, conseguindo denominar a espondiloartrite.
· Marcante agregação familiar
· Sobreposição clinica entre formas de espondiloartrites (os pacientes podem mudar a forma de EpA durante a evolução). Ex: pode começar com uma anquilosante e evoluir para uma psoriásica. 
· HLA B27+ (caucasianos EUA 80-90%, africanos <50%, sacroileite/axial). 
· Artrite Reativa: artrite inflamatória que se inicia após 2-4 semanas de uma infecção intestinal (Shigela, Salmonela), ou do trato urogenital (Chamydia, Trachomatis).
· Etiopatologia Ainda desconhecida. Prevalencia semelhante a AR (1%) e a espondilite anquilosante é a mais comum.
Epidemiologia
· Mais comum em homem 2-3:1
· Mulheres são acometidas mais jovens e tem diagnóstico mais tardio. Mulheres tem doença mais branda (menos anquilosante)
· Genética: Inquestionável, altamente Familiar (7% a 36%). O risco de desenvolvimento com parentes de 1º de paciente é em torno de 27%.
· O risco aumenta para 20% se o parente é HLA-B27+
· Concordância entre Gêmeos monozigóticos (63%) e dizigóticos (12%). 
· O quadro acima exemplifica a fisiopatologia: envolvimento genético é variável, mas de forma geral HLA-B27 estão presentes. Fatores mecânicos (trauma, sobrepeso). Fatores de microbiota (disbiose), estão relacionados com o início da cascata, gatilho inflamatório. Ativam células imunes e estromais, participam da ativação de citocinas inflamatórias (IL-23, IL-17, TNF-alfa), vias de sinalização (Wnt, BMP) que fazem parte do metabolismo ósseo serão ativadas. Isso desencadeia sintomas axiais, sintomas periféricas, remodelamento ósseo (erosões e neoformação que são formações de ponte) e manifestações extra-articulares (olho – perguntar se tem inflamação no olho, intestino -diarreia e pele – psoríase). 
· HLA B27: molécula MHC classe I. Quando positivo Associado a idade mais jovem ao diagnóstico. 
· Menor frequência de acometimento periférico (20-70%), pior prognóstico axial e maior risco de manifestações extra-articulares 
· Subtipos HLA-B27, como B* 2705, B*2704 e B*2702 são fortemente associado com EA
· Uma vez positivo ele não negativa. 
· Uveíte é inflamação da câmera anterior
· Dactilite (inflamação de toda falange)
Espondilite anquilosante
· Doença inflamatória Crônica que afeta o esqueleto axial, as ênteses, e, ocasionalmente, as articulações periféricas.
· A lombalgia inflamatória é sua marca, podendo se associar a sacroiliíete (Rx) e muitas vezes a anquilose.
· Também associa-se a manifestações extra-articulares: uveíte, e menos comumente, Cardíaca e doença pulmonar. 
Lombalgia
· Dor lombar inflamatória: pior pela manhã e ao repouso, alivia com movimento e acorda o paciente a noite. 
· Dor glútea, no início unilateral, alternante, evoluindo para bilateralidade. 
· Geralmente 1º sintoma
· Crônica: > 3 meses
· Rigidez matinal 30-60min
· Melhora com AINE em 48h
· Nas crianças a primeira manifestação pode se ocular (uveíte) ou envolvimento periférico/entesite. 
· Exame Físico: Teste Patrick ou Fabergé (coxofemoral ou sacroiliaca) 
· Teste de Schober modificado: Faz uma marca na região posterior, mais ou menos, na altura da crista ilíaca, e com a fita métrica conta 10cm acima e faz outra marca. Logo em seguida, pede para o paciente fazer um flexão anterior máxima, e medimos novamente, se variar 5cm é normal, se for menos traduz uma perda de mobilidade da coluna lombar do paciente. Deve fazer 2 vezes pelo menos. 
· Normal: >= 5cm
· Alterado: < 5cm
Quadril e Ombro
· São acometimentos axiais
· Ocorre em 50% dos pacientes
· Quadril: destruição espaço articular progressiva, deformidade coxofemoral e anquilose. Marcador de doença severa. Artroplastia em quadril em jovens, 
· Ombro: redução do espaço articular e erosão na cabeça do úmero (até anquilose). 
Artrite Periférica
· É incomum no EA, mas pode ocorrer.
· Oligoarticular, grandes articulações e assimétrica.
· Quando desenvolve no início do quadro é preditor de doença agressiva
· Mais comum em mulheres e adolescente 
Entesites
· Entese é a inserção de um tendão, ligamento, cápsula ou fáscia ao osso.
· Entesites é a inflamação da origem e inserção de ligamentos, tendões, aponeuroses, fibroso do anel, e cápsulas articulares e é uma característica da EA.
· Mases: avaliar o sítio de enteses, são 13 sítios. O Score é de 0 a 13. Avalia com digito-pressão
· Articulação costocondral 1 e a 7
· Crista ilíaca 
· Espinha ilíaca ântero-superior 
· Espinha ilíaca posterior 
· Processo espinhoso L5
· Tendão de aquiles
Manifestações extra-articulares
· Ocular: 
· Uveíte anterior ou iridociclite ocorre em 25% a 40% EA
· Aproximadamente 90% HLA-B27 +
· Uveíte anterior unilateral recorrente 50% têm EA
· Mais comum em homens e mulheres durante a gestação 
· Prognóstico é favorável com resolução dos sintomas em algumas semanas
· Sintomas: vemelhidão, dor, visão turva, lacrimejamento, fotofobia e miose
· O diagnóstico é caracteristicamente confirmado pelo exame de lâmpada de fenda, que também é útil para monitorar a resposta ao tratamento. 
· Gastrointestinal – Espondilite Enteropática
· Até 50% dos pacientes têm ileite ou inflamação cecal tanto macro/micro à ileoscopia.
· 2/3 dos pacientes com espondiloartrite indiferenciada tem alteração intestinal histológica. 
· Pacientes com DII tendem a ter artrite periférica e erosão de quadril mais graves
· Fatores de risco para evolução DI: lesões intestinais inflamatórias crônicas, elevação persistente de PAI e HLA-B27 negativo na presença de sacroileite.
· DII estabelecida por ter sacroileite assintomática e HLA-B27 tem menos valor preditivo nesse grupo e paciente. 
Artrite Reativa
· Síndrome de Reiter
· Uretrite/artrite/conjuntivite 
· Artrite inflamatória secundaria a infecção na qual não se consegue isolar o microorganismo no líquido sinovial
· Intestinal: Shigela, Salmonela, Campylobacter e Yersinia – 2-4semanas após infecção inicial 
· Urogenital: Clamydia trachomatis. H>M
· Pico entre 20-40 anos (incomum < 15 anos e idosos)
Clínica
· Oligoartrite, assimétrica, Joelhos, tornozelos, quadros e MTF
· Acometimento sinovial > enteses 
· Dactilite pode estar presente 
· 20-30% sacroileite assimétrica ( HLA-B27+)
· Uretrite/prostatite/salpinfite/vulvo vaginite.
· Úlcera local / balante circinada
· Conjuntivite Bulbar
· 20-30% uveíte anterior
· Ceratodermia blenorrágica
Artrite Psoriásica
· Doença inflamatória articular e sistêmica que acomete 20-40% dos pacientes com psoríase
· H:M, 3-4ª década de vida
· Metade dos pacientes com psoríase apresentam algum comprometimento articular em 10 anos
· Prevalencia baixa
· Gene de susceptibilidades: PSORS 1* 6p21
· 20-60% HLA b27+
· Mortalidade > doenças cardiovasculares
· 40-50% entesites
· Subgrupos:
· Mono/oligoarticular – dactilite
· Poliartrite simétrica – semelhante a AR, mas com FR-
· Clássica – mais é pés (IFD) assimétrica
· Axial/Espondilítica – sacroileite assimétrica 
· Mutilante – perdesse a IFD
· Sobreposição é comum
Imagem
· RX: diagnóstico e seguimento
· Incidências: oblíquo/Ferguson modificado posição supino,Joelhos/quadris fletidos, e tubo de Rx centrado em L5-S1 angulado a 25-30° cranial (melhor incidência para radiografar as articulações sacroiliacas)
· Alterações radiográficas típicas: sacroileite simétrica com perda dos contornos articulares, pseudoalargamento, esclerose subcondral, erosões, redução do espaço, traves ósseas e fusão. 
· Inicialmente ao lado ilíaco>sacral (cartilagem no ilíaca é mais fina)
· No 1/3 superior às alterações são mais tardias (ossos são contidos por fortes ligamentos intrarticulares). 
Critérios de new York – critérios da sacroileite radiográfica
· Grau 0: Normal
· Grau 1: Suspeito de alteração
· Grau 2: Sacroileite mínima = perda das bordas articulares, mínima esclerose, minas erosões ou discreta redução do espaço articular
· Grau 3: Sacroileite moderada = esclerose, bordamento e irregularidade das superfícies articulares, erosões e redução do espaço articular
· Grau 4: fusão das superfícies articulares com esclerose ou não 
· RNM: capaz de detectar alterações inflamatórias das articulações sacroiliacas que podem parecer as lesões estruturais ao RX em 3-7 anos. 
· Sensibilidade de 100%
· Edema de medula óssea/osteite mais visualizado em sequência com recurso de saturação de gordura.
Tratamento
· Não medicamentoso 
· Fisioterapia: prevenção de limitações funcionais e restauração da mobilidade
· Cirúrgico: prótese de quadril
· Medicamentoso
· AINE: drogas de eleição e devem ser utilizadas desde o início do TTO.
· Utilizar Cox-2 em paciente com potencial risco de toxicidade gástrica ou intolerância aos convencionais 
· Uso contínuo de AINE apresenta melhor resposta quanto aos danos estruturais em comparação com uso intermitente
· Retirada lenta e gradual após completa remissão clinica/lab .
· Sulfassalazina: 30mg/kg/dia, 2 administrações após as refeições – resposta significativa na artrite periférica e uveíte recorrentes. 
· Metotrexate