Lombalgia e espondiloartrites

Prévia do material em texto

1 
Ana Landim - 2021 
Reumatologia 
DEFINIÇÃO E IMPORTÂNCIA 
➢ Lombalgia: dor localizada entre a última costela e a 
prega glútea; 
➢ Lombociatalgia: além da dor lombar, há 
comprometimento radicular, com irradiação para 
membro inferior; 
➢ Principais causas de consulta médica; 
➢ 65-90% dos adultos apresentarão pelo menos um 
episódio ao longo da vida. 
➢ Alto impacto socioeconômico (afastamento do 
trabalho, altos custos do tratamento). 
CLASSIFICAÇÃO 
➢ Quanto ao tempo 
• Aguda (até 6 semanas): 90% dos pacientes com 
lombalgia aguda melhoram espontaneamente 
dentro de 4 semanas, embora sintomas de baixo 
grau possam persistir em alguns pacientes. Menos 
de 1% dos pacientes com lombalgia aguda 
apresentam ciatalgia verdadeira, que é definida 
como dor na distribuição da raiz de um nervo 
lombar, frequentemente acompanhada de déficits 
sensoriais e motores. 
• Subaguda: ente 6 e 12 semanas; 
• Crônica: mais de 12 semanas. 
ETIOPATOGENIA 
➢ Inflamatórias (autoimunes, infecciosas e neoplásicas): 
→ As infecciosas costumam ocorrer de maneira mais 
abrupta e cursam com mais sintomas 
constitucionais; 
→ As autoimunes são mais insidiosas e arrastadas, com 
evolução lenta e gradual. 
➢ Mecânico-Degenerativas (95%); 
➢ Psicossomáticas: associadas a transtornos do humor 
ou somatoformes. 
EXAME DO PACIENTE 
➢ Lembrar-se dos “Red flags” da dor lombar: 
→ Gerais: ≥ 3 semanas de dor na linha média, acordar 
durante a noite, novas quedas ou ataxia, nova 
incontinência, síndromes bilaterais em membros 
inferiores; 
→ Malignidade relacionada: história de câncer, perda 
de peso, menos de 18 anos ou mais de 50 anos; 
→ Infecção relacionada: febre, uso de droga EV, 
imunocomprometimento e história de bacteremia; 
→ Hematoma epidural: uso de anticoagulante, 
abordagem espinhal recente (punção lombar). 
➢ Inspeção e palpação: equimose periumbilical ou em 
flancos (Sinais de Cullen e Grey-Turner, 
respectivamente) – doença retroperitoneal; 
➢ Exame neurológico: é a chave para o diagnóstico 
correto. Utilizar-se do exame físico para topografar 
lesões de coluna, a partir das alterações motoras e 
sensitivas dermatoméricas. Observar também a 
marcha do paciente. 
➢ Considerações especiais: toque retal – deve ser 
performado em casos de sintomas de S4-S5 (cauda 
equina). 
CRITÉRIOS DE LOMBALGIA INFLAMATÓRIA 
➢ Os critérios de Calin são usados até hoje para definir 
se um paciente tem uma lombalgia de padrão 
inflamatório ou não; 
➢ Considera-se inflamatória na presença de 4 ou mais 
critérios; 
➢ Critérios:
 
ESPONDILOARTRITES 
➢ Acometimento inflamatório de sacro-ilíaca e coluna 
vertebral; 
➢ Usualmente bilateral; 
➢ Caráter ascendente; 
Idade de inicio > 40 anos
Duração da dor > 3 meses
Início insidioso
Rigidez matinal
Melhora com exercício
Febre 
Perda ponderal 
Dor noturna 
Rigidez matinal 
Piora com a 
movimentação 
Melhora ao repouso 
Inflamatórias
Mecânico e 
Degenerativas
LOMBALGIA E ESPONDILOARTRITES 
 
 
 
2 
Ana Landim - 2021 
Reumatologia 
➢ Costuma inflamar as articulações sacro ilíacas do terço 
inferior para cima; 
➢ Preferência pelo esqueleto axial; 
➢ Pode haver envolvimento articular periférico 
(preferencialmente grandes articulações e 
articulações de membros inferiores – joelhos e 
tornozelos); 
➢ Pode gerar um processo inflamatório em enteses e 
sítios cartilaginosos; 
➢ Frequentemente o paciente se queixa de dor no 
calcâneo (entese mais acometida); 
➢ Negatividade para fator reumatoide; 
➢ Forte agregação familiar (forte relação com HLA B27 
positivo - em torno de 70%). 
ESPONDILOARTRITES MAIS COMUNS 
 
1. ESPONDILITE ANQUILOSANTE : 
→ Postura do esquiador: hiper cifose torácica, com 
retificação da lordose lombar e da lordose cervical 
(sequela de uma doença avançada); 
2. ARTRITE REATIVA : 
→ O termo artrite reativa refere-se a uma artrite 
inflamatória secundária a uma infecção (clamídia ou 
campylobacter), na qual não se consegue cultivar o 
microrganismo causal a partir do líquido sinovial; 
→ O paciente faz uma hiper resposta, uma hiper-
reatividade ao patógeno gerando uma resposta 
cruzada contra antígenos presentes nas suas células; 
→ Forma anticorpos contra suas articulações; 
→ Paciente vai ter sacroileíte, uveíte artrite periférica. 
3. ARTRITE PSORIÁTICA : 
→ É uma enfermidade sistêmica de natureza 
inflamatória que ocorre em pessoas com psoríase; 
→ A psoríase acontece em cerca de 1 a 3% da 
população geral adulta, e diversas estatísticas 
indicam que 6 a 42% dos indivíduos com psoríase 
desenvolvem AP; 
→ Pode acometer uma única articulação, duas 
articulações, múltiplas articulações ou 
acometimento apenas da coluna; 
→ Pacientes com comprometimento ungueal e couro 
cabeludo tem maior chance de desenvolver artrite 
ao longo da sua evolução; 
→ A idade na qual comumente aparecem os primeiros 
sintomas situa-se entre 20 e 45 anos, sendo 
infrequente o início da doença antes dos 20 e após 
os 50 anos; 
→ Em aproximadamente 75% das ocasiões, as lesões 
cutâneas da psoríase precedem o aparecimento das 
queixas articulares, em um período de meses a 
vários anos; 
→ Em cerca de 15% dos casos, o início da artrite e da 
psoríase é concomitante e, em outros 10% dos 
pacientes, as manifestações articulares precedem o 
início das lesões cutâneas. 
4. ARTRITE ENTEROPÁTICA : 
→ Artrite relacionada às doenças inflamatórias 
intestinais (doença de Crohn ou retocolite 
ulcerativa); 
→ Pode evoluir com artrite periférica, sacroileíte, 
uveíte, entesite... 
5. ESPONDILOARTRITE INDIFERENCIADA : não se 
encaixa em nenhuma das outras artrites. 
6. ESPONDILOARTRITE JUVENIL : quando ocorre 
antes dos 16 anos. 
 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DAS 
ESPODILOARTRITES 
 
Espondiloartrite 
predominantemente 
axial
•Espondilite não 
radiológica
•Espondilite 
anquilosante
Espondiloartrite 
predominantemente 
periférica
•Artrite reativa
•Artrite psoriática
•Artrite enteropática
•EpA indiferenciada
 
 
3 
Ana Landim - 2021 
Reumatologia 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
➢ Doença inflamatória crônica; 
➢ Acometimento da coluna vertebral; 
➢ Causa rigidez e limitação funcional progressiva da 
coluna vertebral. 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Acomete cerca 0,1-6% da população; 
➢ Acomete adultos jovens; 
➢ 20-40 anos; 
➢ Predominante no sexo masculino (3x); 
➢ HLA B27 positivo. 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Dor lombar inflamatória; 
➢ Rigidez matinal; 
➢ Sacroileíte: simétrica e bilateral; 
➢ Artrite: mono ou oligoartrite simétrica acometendo 
grandes articulações de membros inferiores (joelhos e 
tornozelos); 
➢ Entesite: mais comum é a de calcâneo; 
➢ Uveíte: é a manifestação extra articular mais 
frequente. Ocorre o acometimento da camada 
anterior da úvea de forma aguda, não granulomatosa, 
unilateral e recorrente. Raramente cursa com 
sequelas, estas costumam ocorrer em casos em que 
sempre ocorre recorrência da uveíte no mesmo olho. 
O paciente tem queixas de acuidade visual e 
vermelhidão; 
➢ Outras manifestações extra articulares: 
→ Distúrbios de condução do ritmo cardíaco (bloqueio 
cardíaco grau III, requerendo marca-passo, em 
adultos jovens B27 positivo), nefropatia por 
depósitos mesangiais de IgA e a amiloidose 
secundária (pode acometer até 5 a 10% dos 
pacientes espondilíticos em um seguimento 
prolongado, evoluindo com insuficiência renal; é 
rara em latino-americanos) podem preceder, ser 
concomitantes ou suceder as manifestações 
osteoarticulares da espondilite anquilosante. Sua 
presença, sobretudo se associada à positividade do 
HLA- -B27, levanta a possibilidade diagnóstica de 
espondiloartrite, inclusive de espondilite 
anquilosante; 
→ As alterações pulmonares são caracterizadas por um 
distúrbio da função pulmonar (defeito ventilatório 
restritivo leve, em pacientes com acentuada 
limitação do diâmetro respiratório, em virtude da 
restrição da caixa torácica) e por uma fibrose 
pulmonarapical (presente em 1 a 2% dos pacientes). 
➢ Menos comuns: Fibrose pulmonar, Glomerulopatia e 
insuficiência aórtica; 
➢ Em quadros mais avançados, ocorre a formação de 
pontes ósseas na coluna (sindesmófitos). 
MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS 
1. Sacroileíte radiológica 
➢ Grau 0: normal; 
➢ Grau 1: alterações suspeitas; 
➢ Grau 2: anormalidades mínimas – áreas localizadas 
de erosão ou esclerose, sem alteração do espaço 
articular; 
➢ Grau 3: anormalidades moderadas – sacroileíte 
moderada ou avançadas com um ou mais de: 
erosões, evidência de esclerose ou anquilose parcial; 
➢ Grau 4: anormalidades graves – anquilose total. 
2. Radiografia 
➢ As radiografias simples da coluna geralmente não 
ajudam na determinação da causa da lombalgia; 
➢ A radiografia simples deve ser limitada a pacientes 
com achados clínicos sugestivos de infecção, 
câncer, espondiloartrite ou traumatismo, ou 
naqueles que continuam a ter lombalgia após 4-6 
semanas de tratamento conservador. 
3. Ressonância 
➢ Melhor exame para diagnosticar as alterações no 
início. 
4. Eletroneuromiografia 
➢ Útil no diagnóstico diferencial entre envolvimento 
radicular e outras doenças do sistema nervoso 
periférico. 
 
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS 
➢ Provas de inflamação: VHS, PCR 
➢ HLA B27: sua ausência não exclui a possibilidade da 
doença: 
→ Está presente em 5-15% da população; 
 
 
4 
Ana Landim - 2021 
Reumatologia 
→ Menos de 5% das pessoas com esse exame positivo 
desenvolvem espondiloartrite; 
→ Poucos subtipos são relacionados a 
espondiloartrite. 
TRATAMENTO: 
 
NÃO MEDICAMENTOSO 
➢ Apoio psicológico; 
➢ Fisioterapia; 
➢ Órteses; 
➢ Atividade física regular. 
MEDICAMENTOSO 
➢ AINES: droga de primeira escolha para iniciar o 
tratamento, na ausência de contraindicações 
(insuficiência renal, cardiopatias, doença ulcerosa 
péptica). São consideradas drogas modificadoras de 
doença, pois estudo recente demonstrou que o uso 
contínuo dos AINH apresenta melhor resposta quanto 
aos danos estruturais da doença, em comparação ao 
uso intermitente dos mesmos; 
➢ Corticosteroides: a prednisona, até a dose de 10 
mg/dia, costuma ser utilizada nos casos de artrite 
periférica persistente, em casos não responsivos aos 
AINH; 
➢ Somente na presença de doença/artrite periférica: 
Metotrexato e/ou Sulfassalazina ou/e Leflunomida; 
➢ Anti-TNF: quando o paciente tem uma queixa 
predominantemente na coluna e não respondeu ao 
uso de anti-inflamatórios (pelo menos 2 AINES 
diferentes) no período de 3 meses, deve-se partir para 
os Anti-TNF; 
➢ Anti-IL 17A: secuquinumabe (antagonista da 
interleucina 17A) é usado na falha do Anti-TNF. 
ANTI-TNF 
➢ Imunossupressor, usado quando dois ou mais AINES 
diferentes por pelo menos um período de 3 meses; 
➢ BASDAI: avalia a atividade da doença das 
espondiloartrites; 
➢ BASDAI > 4 = paciente está em atividade da doença; 
➢ Aumenta o risco de Infecção para Tuberculose 
(principalmente extrapulmonar) latente: obrigatório o 
rastreio para tuberculose (indagar o paciente, fazer o 
PPD (>5: positivo) e fazer radiografia) antes do início 
do tratamento. Caso seja encontrado alguma 
alteração, fazer uso de Isoniazida (300mg/dia) por 6 
meses. Após o 1º mês de tratamento, já pode fazer o 
Anti-TNF; 
➢ Adalimumabe, inflixumabe, etanercepte são alguns 
exemplos. 
➢ Contactante intradomiciliar; 
➢ Avaliação complementar. 
 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA DOENÇA 
➢ Osteoporose e insuficiência aórtica. 
Medicamentoso
Não 
medicamentoso
AINES
DMARDs
Anti-TNF
Anti-IL 
17 A