Anestésiologia - aula I

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Xilo – LVII - 2019
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Anestesiologia – Aula I 
 or mais que boa parte da odontologia atual seja conservadora, é necessário que se aplique uma anestesia. O significado da palavra anestesia é “ausência de sensibilidade”, mesmo que, na verdade, não bloqueamos a sensibilidade mas sim a dor, uma experiencia emocional desagradavel, geralmente iniciada por um estimulo nocivo, e transmitida por um trauma neural especializado, até o SNC, onde é interpretado. A dor será influenciada pelo caráter emocional, causado pela ansiedade frente a um processo que lembra da dor. Podemos não impedir que o estimulo se inicie, mas com eficiencia bloqueamos o trajeto da dor até o SNC. Sabemos que a dor tem vias preferenciais do SNC para que o cérebro entenda como dor, e se modificado o cérebro não poderá interpretar.
O controle da dor nos leva ao seu contexto histórico, onde desde 1842, Crawford utilizava-se do éter para a dessensibilização do paciente para a remoção de lipomas no pescoço. O primeiro relato do uso de anestesia para odontologia ocorreu dois anos depois, em 1844, quando Horace Wells utilizou óxido nitroso para realizar uma exodontia após observar um palhaço de circo ignorando uma ferida após inalar o gás do riso. Hoje sabe-se que o óxido nitroso não anestesia, mas consegue diminuir sua ansiedade. Em 1884 desenvolveu-se a primeira anestesia local a partir de um extrato de cocaina, utilizado para uma cirurgia no olho.
A anestesia local é a perda da sensibilidade numa área restrita do corpo, causada pela depressão da excitação nas terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução do impulso nervoso. Pensando nisso, poderiamos interromper essa ligação por trauma, agentes neurolíticos, irritantes químicos ou até frio, que apesar de reduzir a sensibilidade, não são métodos anestésicos. Para ser anestesia local, o efeito de dessensibilização deve ser reversivel, de modo que não danifique os tecidos e nervos.
Quando injetamos a droga num paciente, devemos estar ciente de muitos pontos importantes relacionados ao anestesico, bem como sua absorção, metabolização, excreção, ações locais e sistemicas. A absorção se dá por difusão tecidual e sanguínea, com velocidade dependente da via de admnistração. Geralmente a absorção é menor pela pele ou via oral e é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica e placenta. A membrana celular tem canais de sódio que controlam a ação dos anestésicos locais, que se liga especificamente a uns receptores no canal, de maneira que impede a entrada de sódio e não transmite o estimulo.
Os anestésicos locais tem dois tipos: compostos por éster e por amida, sendo essas partes que intermedeiam porções lipofilicas e hidrofilicas. Os éster são lisados no plasma e duram pouco, enquanto amidas são quebradas no figado. A maioria dos anestésicos comercializados são do grupo das amidas. Os do grupo ester são menos tóxicos por serem metabolizados mais rapidos no tecido. Se a anestesia é bem aplicada, utilizamos menos tubetes de anestésico, sendo mais seguro para o paciente.
Dentro de um tubete temos a droga anestésica, cloreto de sodio (tornar a solução isotonica aos tecidos humanos), agua esteril (diluir e dar volume), vasopressor e bissulfeto de sódio. Boa parte é a solução salina, sendo apenas 2% de anestésico, seguido do vasoconstrictor (geralmente epinefrina). As alergias são mais comuns contra o conservante utilizado, uma vez que alergia ao anestesico é raro e a adrenalina já produzimos em nosso corpo. Os anestésicos naturalmente causam vasodilatação por bloqueio de estimulo vasoconstrictor, o que aumenta a velocidade de absorção, alcançando nivel toxico mais facilmente, também pode aumentar os niveis plasmaticos de anestesico, dando risco de superdosagem, diminuindo duração e sangramento. Os simpatomiméticos causam efeito contrario e causam vasoconstricção. 
A adrenalina e noradrenalina são vasoconstrictores comuns, sendo recapturados pelos nervos adrenérgicos. Enzimas COMT e MAO promovem a recaptura e digestão de neurotransmissores, mas o uso de antidepressivos pode eliminar a recaptura de adrenalina, amplificando e permeando o efeito desses vasoconstritores, podendo causar crises hipertensivas. Portanto, não se pode colocar vasoconstrictores em pacientes que tomam antidepressivos porque soma a adrenalina da anestesia. A Felipressina é um anestésico com simpatomiméticos que não surtem efeitos vasoconstrictores em artérias, mas sim veias, não gerando hipertensão, portanto não é indicado para cirurgia porque não controla sangramento. O paciente libera quase 40 vezes mais adrenalina do que o volume de um tubete quando sente dor ou está nervoso, sendo o volume aplicado em anestesia irrisório se comparado ao naturalmente produzido.
 Dose máxima de lidocaina é de 4,4 mg/Kg, ou dose máxima de 500mg, referente a 3,5 tubetes para pacientes de trinta quilos a 8 tubetes para pacientes de 90 Kg. A seleção do anestésico local depende da duração necessária do controle da dor, potencial de desconforto no pós-operatório, necessidade do controle de sangramento (hemostasia – depende se o tratamento for cirurgico), probabilidade de auto-mutilação (criança pode se morder por nao sentir os labios) e condição clinica do paciente (alguns não podem determinados tipos).
O osso da mandibula tem uma porção trabeculada inserida interiormente a uma porção mais fina cortical. A cortical é mais espessa na mandibula do que na maxila, sendo necessário diferentes técnicas anestésicas para cada porção, uma vez que anestesias pulpares necessitam da infiltração do anestésico pelo osso, durando menos quando o osso é mais espesso. Além disso, a mandibula de desdentados tem angulações diferentes, alterando o trajeto nervoso. É necessário ter conhecimento sobre o trajeto dos vasos sanguíneos e nervos, buscando evitá-los para não haver complicações. É importnate saber que o osso é um tecido vivo, sendo possivel que o osso necrose caso muito vasoconstrictor seja aplicado em seu interior.
As Técnicas Anestésicas podem ser terminais, trabalhando em terminações nervosas, que podem ser tópicas ou infiltrativas, ou podem ser Bloqueios tronculares (anestesia o inicio do nervo, antes de se ramificar – anestesia o nucleo de gasser para que o trigemeo seja anestesiado) e bloqueios regionais onde se seleciona um ramos para anestesiar.
A anestesias terminais podem ser do tipo tópicas, indicadas para insensibilizar mucosa ou pele para penetração de agulha e drenagem de abcessos (ambientes inflamados não anestesiam com anestesicos comuns pelo pH do ambiente, portanto aplicamos uma tópica). Esta é de curta duração em razão dos procedimentos rapidos, apesar de pouco utilizada. A ação é superficial (2 a 3 mm), normalmente não atravessando a pele, apenas mucosas, tem maior concentração para difusão, nao possui vasoconstrictores, tem absorção rapida tem baixos niveis sanguineos ou toxicidade por absorção lenta. Estes podem vir em spray (pulverização), utilizados para biopsias bucais, podem ser por fricçao (pomadas e géis) e por contato. A anestesia tópica pode reduzir a dor para entrada da agulha por até 10 min, mas não anula a dor da injeção do anestésico. Para anestesias terminais e infiltrativas utilizamos seringa e agulha para infiltrar, trabalhando por difusão. A carpule utilizada pode ser de altorefluxo ou refluxo manual. A de altorefluxo emite um filete de sangue quando acidentalmente acertamos um vaso sanguíneo. Temos agulhas diferentes para propósitos diferentes. Temos calibres diferentes (25 G, 27 G e 30 G) e comprimentos diferentes (longa de 32mm, curta de 20mm e extracurta de 15 mm). Nao se pode inserir totalmente a agulha dentro do tecido para não fraturá-la. Cada tubete tem 1,8ml de solução anestésica. 
Comparando tubetes de plastico com tubetes de vidro, tubetes de vidro possuem vantagens de melhor deslizamento de embolo, menor chance de vazamento, melhor conservaçao e qualidade de rótulo, apesar de quebrar mais facil e ser caro. Os de plastico só possuem a vantagem de ser mais barato e não quebrar.
As infiltrativas podemser supra-periosticas, as mais comuns aplicadas acima do periósteo, temos a sub-periosticas, sub-mucosas e outras menos utilizadas como as intra-septais, intra-ósseas, peridentais, circulares (várais punçoes), e intrapulpares. Para não agredir o periósteo, é recomendável que a porção plana do bizel da agulha esteja voltada para o osso. 
A supraperiostica é geralmente utilizada na maxila, porção que possui o osso cortical mais fino. Essa é feita na vestibular ou lingual de todos os superiores. O primeiro molar superior pode ser inervado pelo alveolar superior posterior e o alveolar superior médio. Essa pode ser feita para anestesiar incisivos inferiores pela diferença da estrutura ossea nesse ponto da mandibula. A punção deve ser feita no fundo do sulco gengivo-jugal e ligeiramente à distal do do dente que será tratado, com o bisel da agulha voltado para o osso, é necessário disender e tracionar o tecido contra a agulha, depositando lentamente a solução anestésica, evitando a formação de bolhas.
A subperiostica deposita o anestesico por baixo da camada periostica, causando maior dor. Vale ressaltar que agulhas usadas doem mais. É importantissimo que afastemos os tecidos para aplicação da anestesia, além disso, a agulha não pode estar dobrada. Anestesias submucosas não tem mais o osso como referencia, sendo necessario controlar a profundidade penetrada.
As outras menos utilizadas podem ser intraseptal (entre os dentes), intraligamentar e intrapulpar.
Primeiramente selecionamos o anestésico, escolhemos o tipo de agulha (calibre e tamanho), verificamos fluxo por gotejamento, posicionamos o paciente da maneira correta, secamos o tecido, aplicamos o anestésico tópico e comunicamos o paciente sobre a aplicação, sem expor muito o uso da agulha ao paciente para não aumentar sua ansiedade. A seringa sempre deve estar apoiada na mão, que vai sempre por baixo da seringa, apoiando o braço sobre o paciente para ter apoio firme das mãos. É importante que depositemos o anestésico lentamente, levando 1 minuto para cada ml injetado (2 min por tubete). Enquanto a agulha não estiver sendo usada, é importante que não deixemos a agulha exposta, mas que encapemos com a tampa. Não manuseamos a tampa com a mão, para tampar a agulha “pescamos” a tampa com a agulha. Quando a agulha não for mais util, descartamos em uma caixa de perfurocortantes.
Outros metodos inovadores mas não tão necessarios envolvem maquinas que aplicam lentamente a ingessão. Pode também ser utilizada seringas que aplicam anestésicos com pressão.