Capítulos UC5 - Gusso

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SEÇÃO	XI	 ► CAPÍTULO	128
Cuidados	pré-concepcionais
Aldo	Ciancio
Brian	W.	Jack
Aspectos-chave
► Os	 cuidados	 pré-concepcionais	 (CPCs)	 estão	 divididos	 em	 vários
domínios,	 entre	 eles:	 planejamento	 familiar,	 condição
socioeconômica,	 disparidades	 em	 acesso	 a	 serviços	 de	 tratamento
para	os	riscos	triados	nestes	encontros	terapêuticos.
► Os	 riscos	 genéticos	 e	 familiares,	 assim	 como	 a	 inclusão	 da
paternidade	 consciente	 e	 a	 falta	 de	 suporte	 financeiro	 e	 marital
influenciam	nos	CPCs.
► Deve-se	 dar	 atenção	 à	 condição	 nutricional	 da	 paciente,	 pois	 a
suplementação	vitamínica	e	a	imunização	são	aspectos	importantes,
bem	como	o	manejo	adequado	de	doenças	infecciosas	que	alteram	o
desfecho	perinatal.
► O	 papel	 do	 médico	 de	 família	 e	 comunidade	 é	 fundamental	 na
consulta	 pré-concepcional,	 pois	 aborda	 promoção,	 prevenção	 e
intervenção	clínicas	eficazes.
► O	 CPC	 deve	 ser	 realizado	 centrado	 na	 pessoa,	 com	 base	 em
evidência	e	abordagem	sistêmica.
Caso	clínico
Letícia,	31	anos,	auxiliar	administrativa,	 tem	um	emprego	que	julga
estressante,	 pois	 trabalha	 no	 departamento	 de	 recursos	 humanos
de	uma	grande	loja	no	centro	de	uma	metrópole,	que	está	reduzindo
o	número	de	colaboradores	por	redução	de	custos.	Já	foi	casada	e
agora	está	separada.	Apresentou	muita	tristeza	e	ansiedade	nesse
período,	 teve	 episódios	 de	 pânico	 e	 foi	 atendida	 no	 serviço	 de
urgência	 com	 palpitações,	 apresentando	 outros	 sintomas
somatoformes,	 como	 fraqueza	 e	 dispepsia	 nos	 atendimentos
ambulatoriais.	Ela	sempre	teve	muita	autonomia	e	se	sente	culpada
pela	separação,	sendo	que	isso	gerou	sintomas	compulsivos.	Letícia
teve	 um	 episódio	 depressivo	 unipolar	 grave	 e	 foi	 tratada	 com
antidepressivos,	 inclusive	 um	 da	 classe	 dos	 tricíclicos.	 Embora
sabendo	 dos	 efeitos	 colaterais,	 seus	 problemas	 de	 saúde	mental,
sedentarismo	 e	 à	 sua	 compulsão	 alimentar,	 a	 levaram	 a	 mais
sedentarismo	e	a	ganho	de	peso,	sendo	que	antes	ela	frequentava	a
academia	 quatro	 vezes	 por	 semana.	 Ela	 é	 acompanhada	 em	 um
serviço	 de	 atenção	 primária	 à	 saúde	 (APS)	 por	 uma	 equipe
multiprofissional,	 há	 mais	 de	 15	 anos.	 Nesse	 período,	 fez
acompanhamento	 terapêutico	 com	 psicóloga	 e	 nutricionista,	 em
grupo	 e	 individualmente.	 Seu	 trabalho	 não	 lhe	 dá	 tempo	 para	 ter
uma	 alimentação	 sadia.	 Ela	 melhorou	 da	 depressão	 e,	 motivada,
começou	a	cursar	a	faculdade	de	pedagogia,	que,	no	momento,	não
está	 frequentando	 por	 dificuldades	 financeiras.	 Letícia	 não	 tem
filhos,	mas	adora	crianças	e	sonha	com	a	maternidade.	É	afetuosa,
gentil	 e	 muito	 apegada	 ao	 seu	 gato	 de	 estimação,	 que	 vive	 no
quintal	da	casa.
Avaliando	seus	antecedentes	familiares,	nega	hipotireodismo	e/ou
história	de	defeitos	congênitos	na	 família.	Utilizando	o	genograma,
soube-se	 que	 seu	 pai	 e	 uma	 tia	 sofrem	 de	 diabetes	melito	 tipo	 2
(DM2)	 e	 hipertensão	 arterial	 sistêmica.	 Seu	 pai	 já	 apresenta
comorbidades,	pois	faz	uso	de	álcool	e	tem	dificuldade	de	aderir	ao
tratamento	 ambulatorial	 e	 medicamentoso.	 Tem	 um	 primo	 de
primeiro	grau	que	era	etilista	e	se	suicidou.
Ela	agora	está	em	um	relacionamento	sério,	como	expõe	em	uma
rede	 social	 virtual,	 vivendo	maritalmente	 com	Michael	 há	 quase	 1
ano,	um	rapaz	de	29	anos	que	mora	no	mesmo	bairro	e	 tem	fama
de	ser	infiel.	Michael	é	operador	de	máquinas,	tem	boa	aparência	e
é	muito	sedutor	e	carismático.	Ele	frequenta	a	academia	diariamente
e	está	em	seu	pleno	vigor	físico	e	sexual.	Michael	já	viveu	em	outro
Estado	e	está	desempregado	no	momento	devido	à	finalização	das
obras	de	um	estádio	de	futebol	que	fica	na	mesma	região.	Tem	uma
filha	de	9	anos	que	se	chama	Paula	e	vive	com	a	mãe	(ela	teve	de
mover	uma	ação	na	justiça	para	que	ele	provesse	alimentos	para	a
menina).	 Michael	 frequenta	 um	 barzinho,	 onde	 bebe	 no	 máximo
duas	 cervejas,	 que	 fica	 próximo	 da	 casa	 deles.	 Ele	 diz	 que	 está
apaixonado	e	deseja	muito	um	filho	com	ela.
Letícia	 vem	 à	 consulta	 querendo	 emagrecer	 e,	 para	 isso,	 quer
uma	 receita	 de	 sibutramina,	 pois	 descobriu	 que	 a	medicação	 está
novamente	 disponível	 no	 mercado.	 Ela	 diz	 que	 nunca	 esteve	 tão
feliz	 em	 sua	 vida	 e	 que	 a	 única	 coisa	 que	 a	 incomoda	 é	 uma
ardência	ao	urinar,	com	corrimento	e	prurido	vaginal	sem	odor	fétido
há	2	semanas.	Nega	febre.	Pelo	prontuário,	ela	não	faz	o	exame	de
colpocitopatogia	oncótica	há	mais	de	3	anos,	e	fez	recentemente	um
teste	de	gravidez	por	meio	da	dosagem	de	gonadotrofina	coriônica
humana	 (hCG)	 urinária.	 No	 momento,	 não	 está	 usando	 nenhum
método	 contraceptivo	 e	 também	 não	 faz	 uso	 de	 preservativo.
Questionada	sobre	o	uso	de	álcool,	responde	que	todos	os	finais	de
semana,	junto	com	Michael,	toma	várias	doses	de	tequila.	Ela	acha
que	está	bebendo	demais	e	se	sente	incomodada	porque	sua	mãe
já	falou	que	beber	faz	mal	à	saúde.
Durante	o	exame	físico,	a	pressão	arterial	é	de	140/90	mmHg,	e	o
índice	de	massa	corporal,	31,7.	A	medida	de	sua	cintura	é	de	90	cm.
Não	apresenta	alteração	à	palpação	da	tireoide.	Ao	exame	pélvico,
ela	se	apresenta	com	corrimento	vaginal	característico	sugestivo	de
candidíase	vaginal	e	não	tem	dor	ao	movimento	do	colo	uterino.
Teste	seu	conhecimento
1. Com	base	no	caso	descrito,	o	que	se	pode	considerar?
a. Não	existe	função	do	médico,	nem	da	equipe	na	prevenção
primária	da	concepção
b. É	uma	oportunidade	de	prevenção	secundária
c. O	uso	do	genograma	na	pré-concepção	é	inoportuno
d. Os	 CPCs	 são	 fundamentais	 na	 redução	 de	 riscos	 para
concepção
2. Embora	 contemple	 muitos	 riscos	 para	 ambos,	 qual	 é	 a	 maior
preocupação	com	relação	a	este	casal?
a. Início	do	pré-natal	tardio
b. Prevenção	de	violência	doméstica
c. Planejamento	familiar
d. Mortalidade	materna
3. Qual	 é	 a	 frequência	 aproximada	 de	 gravidez	 não	 desejada	 no
Brasil	e	no	mundo?
a. Menos	de	20%
b. Entre	25-40%
c. Entre	40-65%
d. Acima	de	65%
4. Que	 exames	 laboratoriais	 são	 recomendados	 para	 este	 casal
com	risco	para	gravidez	não	planejada?
a. Dosagem	sérica	de	ácido	fólico
b. Teste	de	tolerância	oral	à	glicose
c. Colpocitopatologia	 oncótica,	 se	 não	 foi	 feita,	 e	 sorologias
para	 doenças	 infectocontagiosas,	 com	 condutas	 e
tratamento	 eficazes	 em	 casos	 positivos	 (toxoplasmose,
veneral	 disease	 research	 laboratory	 (VDRL),	 anti-HIV	 e
sorologias	para	hepatite	B,	rubéola)
d. Dosagem	sérica	de	β-hCG	no	primeiro	trimestre
5. Dentro	 do	 contexto	 deste	 caso	 específico,	 você	 referenciaria
para	quais	serviços:
a. Cuidados	em	gestação	de	alto	risco
b. Elaboração	 de	 um	 projeto	 terapêutico	 para	 família,	 junto
com	o	Núcleo	de	Apoio	à	Saúde	da	Família	 (NASF),	para
assegurar	 que	 o	 caso	 esteja	 orientado	 com	 relação	 a
protocolos	multiprofissionais	e	multicêntricos	deste	contexto
c. Centro	de	Atenção	Psicossocial	(CAP)	e	Centro	de	Atenção
Psicossocial-Álcool	e	Drogas	(CAPS-AD)
d. Hospital	 geral,	 para	 avaliação	 com	 teste-rápido,	 rede
cegonha	e	conselho	tutelar.
Respostas:	1D,	2C,	3C,	4C,	5B
O	 tema1,2	 deste	 capítulo	 tem	 ganhado	 cada	 vez	 mais	 destaque,	 agora	 não
somente	pelo	Centers	for	Disease	Control,	equivalente	ao	serviço	de	vigilância
em	saúde	do	Ministério	da	Saúde	(MS)	e	que	continua	com	sua	missão	há	mais
de	 uma	 década.3–6	 Porém,	 são	 relevantes	 aqui	 dois	 aspectos:	 primeiro,	 a
realização	 de	 uma	 assembleia	 geral	 da	 Organização	 das	 Nações	 Unidas
abordando	o	problema	e	sugerindo	políticas	públicas	de	saúde	e	disponibilizando
recursos	e	evidências	sobre	o	tema,	uma	vez	que	40%	das	gestações	no	mundo
não	são	planejadas.7	Estudo	realizado	no	Sul	do	Brasil	evidencia	que	65%	das
gestações	não	 foram	planejadas.8	Nesse	 sentido,	 citam-se	 algumas	 políticas	 de
vanguarda	nacionais,	como	o	Caderno	de	atenção	básica	32,	revisado	em	2013,
que	 agora	 possui	 um	 capítulo	 sobre	 CPCs.	 Recentemente,	 uma	 política	 da
Agência	 Nacional	 de	 Vigilância	 Sanitária(Anvisa)	 acrescenta	 ácido	 fólico	 na
farinha	até	2018.9	Alguns	 recursos	 também	estão	disponíveis,	 inclusive	no	site
da	Sociedade	Brasileira	de	Medicina	de	Família	e	Comunidade	desde	2014.10	O
segundo	 aspecto	 diz	 respeito	 à	 Agência	 de	 Qualidade	 em	 Pesquisa	 e	 Saúde,
também	dos	EUA,	que	acrescentou,	em	seu	último	guia	de	recomendações,11	a
suplementação	 de	 ácido	 fólico,	 com	 evidência	 A,	 em	 mulheres	 que	 desejam
engravidar.	 Assim,	 o	 tema	 merece	 ainda	 maior	 atenção,	 pois,	 apesar	 das
informações	disponíveis,	um	estudo	nacional	mostra	que	metade	dos	médicos	e
enfermeiras	 ainda	 não	 relacionam	 a	 importância	 da	 consulta	 pré-concepcional
com	a	prevenção	de	deformidades	congênitas.12
O	reconhecimento	global	em	relação	à	evidência	robusta	de	que	grande	parte
das	gestações	não	foi	planejada	gerou	um	esforço	conjunto	para	a	realização	de
intervenções	eticamente	aceitáveis	e	clinicamente	eficazes	neste	momento	crítico
do	ciclo	de	vida	do	casal.	O	CDC	disponibiliza	um	site	 interativo,	 também	em
espanhol,	 informando	 mulheres	 e	 homens	 sobre	 esta	 fase	 do	 planejamento
familiar.5	Enfim,	existe	a	busca	de	um	desfecho	favorável	nos	CPCs,	ou	seja,	o
nascimento	de	um	ser	humano	saudável.
Do	que	se	trata
O	CPC,	embora	considerado	um	novo	paradigma,	é	objeto	de	estudo	há	mais	de
20	 anos	 nos	 EUA,	 que	 investem	 em	 pesquisas	 para	 identificar	 os	 riscos
associados	a	desfechos	desfavoráveis	na	gravidez.	No	Brasil,	o	aconselhamento
e	 a	 educação	 em	 saúde	 são	 ferramentas	 nucleares	 na	 prática	 do	 médico	 de
família	 e	 comunidade.	 Por	 isso,	 a	 inserção,	 de	 forma	 responsável,	 dos	 CPCs
como	 prática	 assistencial	 será	 um	 grande	 avanço	 na	 prevenção,	 em	 todos	 os
níveis	 de	 atenção,	 no	 que	 se	 refere	 à	 saúde	 da	mãe	 e	 da	 criança,	 contribuindo
com	o	desfecho	favorável	da	gravidez.
Cuidados	pré-concepcionais
Os	CPCs	podem	contribuir	significativamente	para	que	casais	se	preparem	antes
da	 concepção	 e	para	que	optem	por	decisões	mais	 acertadas.	Os	objetivos	dos
CPCs	são:13
● Assegurar	 que	 a	 mulher	 e	 seu	 parceiro	 estejam	 em	 condições
biopsicossociais	saudáveis	antes	da	concepção.
● Assegurar	 que	 a	mulher	 e	 seu	 parceiro	 tenham	 conhecimento	 e	 acesso	 a
todo	tipo	de	informação	sobre	os	riscos	que	podem	ter	desfechos	negativos
na	 gravidez,	 possibilitando	 mudanças	 de	 comportamento	 e	 eventuais
tratamentos.
● Reduzir	a	chance	de	uma	gravidez	não	desejada.13
Fatores	 associados	 a	 desfechos	 desfavoráveis	 na	 gravidez,	 como	 condições
médicas,	 comportamentos	 pessoais	 e	 riscos	 psicossociais,	 podem	 ser
identificados	 e	 monitorados	 antes	 da	 concepção;	 no	 entanto,	 os	 cuidados
médicos	tornam-se	limitados	quando	a	mulher	só	recorre	a	eles	já	grávida.	Todos
os	 médicos	 de	 família	 devem	 estar	 familiarizados	 com	 as	 necessidades	 pré-
concepcionais,	considerando	o	potencial	de	gestação	como	parte	do	cuidado	de
saúde	para	homens	e	mulheres	em	idade	reprodutiva,	além	de	acessar,	avaliar	e
discutir	 o	 estado	 atual	 de	 saúde	 da	 mulher	 e	 possíveis	 implicações	 em	 uma
gravidez.	 A	 atenção	 à	 saúde	 dos	 pais	 prospectivamente,	 antes	 que	 eles
concebam,	é	uma	extensão	natural	da	clínica	da	medicina	de	família,	e	o	médico
deve	 dispor	 de	 suas	 habilidades	 e	 conhecimentos	 de	 prevenção	 de	 doenças	 e
promoção	à	saúde	para	casais	em	idade	reprodutiva.14	Todo	médico	de	 família
pode	 aplicar	 os	 CPCs,	 independentemente	 de	 acompanhar	 o	 pré-natal	 e/ou	 o
parto:	ele	pode	ser	efetivamente	ofertado	como	parte	da	atenção	primária	à	saúde
(APS)	e	integrar	os	encontros	clínicos	rotineiros,	como	manutenção	de	saúde	na
escola,	 no	 trabalho	 e	 em	 exames	 pré-matrimoniais,	 consultas	 de	 planejamento
familiar	e	testes	negativos	de	gravidez.15	Nessas	consultas,	o	médico	de	família
deve	abordar	o	tabagismo,	a	dieta	e	a	nutrição,	além	de	ressaltar	a	importância	de
iniciar	o	pré-natal	cedo	e	de	que	um	planejamento	familiar	eficaz	pode	clarificar
as	escolhas	sobre	estilo	de	vida,	educação	e	comportamentos,	que	podem	afetar	a
decisão	 de	 ficar	 grávida.	 A	 educação	 sobre	 a	 paternidade	 responsável	 e	 a
sexualidade	 deve	 compor	 a	 atividade	 do	 médico	 de	 família,	 pois	 os	 homens
devem	estar	envolvidos	e	preparados	para	a	paternidade,	e	a	avaliação	de	riscos
deve	 encorajá-los	 a	 apoiarem	 suas	 parceiras,	 a	 fim	 de	 diminuir	 riscos
reprodutivos.
Promoção	à	saúde
A	promoção	à	saúde	se	aplica	a	 todas	as	mulheres	em	idade	 reprodutiva	como
um	 componente	 importante	 no	 CPC,	 consistindo	 no	 aconselhamento	 e	 na
educação	 do	 planejamento	 familiar.	 A	 intervenção	 clínica	 pré-concepcional
implica	 melhorar	 a	 saúde	 materna	 ou	 infantil	 por	 meio	 de	 imunizações
(Quadros	 128.1	 e	 128.2)	 Além	 disso,	 estimula	 comportamentos	 saudáveis,
permitindo	 que	 a	 mulher	 escolha	 o	 momento	 de	 engravidar:	 a	 gravidez	 não
desejada	ou	não	planejada	está	 associada	com	demora	do	 início	do	pré-natal	 e
com	 comportamentos	 que	 aumentam	 o	 risco	 de	 desfechos	 desfavoráveis	 no
nascimento.16	Nesses	casos,	as	intervenções	devem	ocorrer	antes	da	concepção,
incluindo	 a	 opção	 de	 prorrogar	 a	 gravidez	 ou	 de	 não	 ter	 a	 criança.	 O
aconselhamento	inclui	disponibilizar	todas	as	informações	sobre	riscos	clínicos,
comportamentos	de	riscos,	prevenções,	tratamentos	e	programas	assistenciais.	O
aconselhamento	 sobre	 práticas	 sexuais	 saudáveis	 e	 prevenção	 de	 infecções
sexualmente	 transmissíveis	 (ISTs;	 ver	 Cap.	 140),	 incluindo	 o	 vírus	 da
imunodeficiência	 humana	 (HIV),	 é	 imprescindível	 antes	 da	 concepção,	 assim
como	 orientar	 sobre	 evitar	 medicamentos	 teratogênicos	 e	 encontrar	 regimes
alternativos	 durante	 a	 gravidez.	 Também	 é	 importante	 informar	 e	 auxiliar
mulheres	 que	 trabalham	 fora	 sobre	 riscos	 ocupacionais	 e	 exposição	 a	 toxinas
ambientais,	 além	 de	 disponibilizar	 informações	 sobre	 direitos	 legais	 como
trabalhadoras	grávidas	e	opções	para	cuidar	dos	filhos.	O	CPC	deve	enfatizar	a
importância	do	início	precoce	do	cuidado	pré-natal.
Quadro	128.1	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	promoção	à	saúde
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Planejamento	familiar	e	plano
de	vida	de	reprodução
A
Atividade	física C
Condição	do	peso A
Ingestão	de	nutrientes A
Folato A
Imunizações A
Uso	de	substâncias A
(tabaco)
A
(álcool)
Infecções	sexualmente
transmissíveis
B
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Quadro	128.2	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	imunização
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Papilomavírus	humano B
Hepatite	B A
Varicela B
Sarampo,	rubéola	e	caxumba A
Influenza C
Difteria,	coqueluche	e	tétano B
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Avaliação	de	riscos
O	 CPC	 deve	 identificar	 os	 riscos	 clínicos,	 reprodutivos,	 familiares,	 a	 história
psicossocial	e	nutricional,	os	riscos	comportamentais	e	as	exposições	maternas.
A	 integralidade	 dessa	 avaliação	 proporciona	 ao	 médico	 de	 família	 identificar
riscos	 que	 podem	 ser	 modificados	 e	 evitar	 um	 desfecho	 desfavorável	 na
gravidez,	antes	da	concepção.	A	avaliação	pré-concepcional	 inclui	a	história,	o
exame	físico	e	alguns	exames	laboratoriais.
▲	Figura	128.1
Riscos	pré-concepcionais.
IST,	infecção	sexualmente	transmissível;	HIV,	vírus	da	imunodeficiência	humana.
A	Figura	 128.1	mostra	 os	 riscos	 pré-concepcionais	 com	 a	 porcentagem	 de
todos	os	riscos	identificados	em	um	teste	de	gravidez	negativo,	em	um	estudo.	A
figura	 demonstra	 a	 importância	 de	 uma	 avaliação	 pré-concepcional	 integral
(nessa	avaliação	 integral,	o	 risco	pré-concepcional	 foi	 identificado	em	mais	de
90%	das	mulheres).18,19
História	reprodutiva
Toda	 avaliação	 pré-concepcional	 inclui	 a	 discussão	 sobre	 a	 menstruaçãoda
mulher,	 a	 história	 sexual,	 contraceptiva	 e	 obstétrica	 (Quadro	 128.3).	 Uma
história	de	desfechos	em	gestações	anteriores	deve	incluir	o	número	e	o	 tempo
de	 cada	 gravidez	 prévia	 e	 a	 presença	 de	 complicações,	 como	 morte	 fetal,
prematuridade	 e	 pós-datismo,	 crescimento	 intrauterino	 restrito	 (CIUR),
macrossomia,	 hemorragias,	 cesarianas,	 DM	 gestacional	 (DMG),	 ou,	 então,
hipertensão	induzida	pela	gravidez.	O	fato	de	já	ter	amamentado	e	a	história	de
contracepção	fornecem	informações	importantes	para	o	aconselhamento	futuro.
História	de	doenças	infecciosas
Todo	 médico	 de	 família	 deve	 fornecer	 rastreamento	 pré-concepcional,
diagnóstico	 e	 educação	 de	 aconselhamento	 para	 HIV	 a	 todas	 as	mulheres	 em
idade	 reprodutiva	 (Quadro	 128.4).	 Mulheres	 com	 diagnóstico	 positivo	 para
HIV	devem	ser	informadas	sobre	os	riscos	de	transmissão	vertical	para	a	criança
e	 a	 morbimortalidade	 associada,	 além	 de	 orientações	 sobre	 contracepção.	 As
mulheres	que	optaram	pela	gravidez	com	HIV	necessitam	de	orientação	acerca
dos	tratamentos	disponíveis,	na	tentativa	de	prevenir	a	transmissão	vertical,	bem
como	sobre	a	importância	do	cuidado	pré-natal	precoce.
Quadro	128.3	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	história	reprodutiva
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Parto	prematuro	prévio A
Cesariana	prévia A
Abortamento	prévio A
Natimorto	prévio B
Anomalias	uterinas B
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Quadro	128.4	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	doenças	infecciosas
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Vírus	da	imunodeficiência
humana
A
Hepatite	C C
Tuberculose B
Toxoplasmose C
Citomegalovírus C
Listeriose C
Parvovírus C
Malária C
Gonorreia B
Clamídia A
Sífilis A
Vírus	herpes	simples B
Bacteriúria	assintomática D
Doença	periodontal D
Vaginose	bacteriana D
(mulheres	sem	prematuros)
C
(mulheres	com	prematuros)
Estreptococo	do	grupo	B D
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
A	transmissão	perinatal	de	HIV	tornou-se	a	principal	causa	de	doença	e	morte
(85%	 das	 mulheres	 em	 idade	 reprodutiva).	 Existem	 aproximadamente	 7	 mil
nascimentos	 por	 ano	 em	mulheres	 infectadas	 pelo	HIV	 nos	 EUA.	Na	 falta	 de
tratamento,	o	risco	de	infecção	perinatal	é	entre	15	a	40%	e	varia	de	acordo	com
fatores	 maternos,	 como	 antigenemia	 CD8	 e	 CD4,	 contagem	 de	 linfócitos	 e
inflamação	da	membrana	placentária.	Sessenta	e	cinco	a	70%	das	 transmissões
verticais	ocorrem	durante	o	trabalho	de	parto	e	o	nascimento.
Os	 fatores	 associados	 ao	 aumento	 de	 transmissão	 de	 riscos	 incluem:
amamentação,	 uso	 de	 eletrodos	 no	 escalpe	 fetal,	 ruptura	 prematura	 de
membranas,	alta	carga	viral	e	contagem	de	CD4.20
As	 limitações	 desses	 estudos	 incluem	 mulheres	 que	 tinham	 doenças	 leves,
mas	não	receberam	tratamento	prévio	e	os	efeitos	a	 longo	termo	que	não	eram
conhecidos.	 As	 recentes	 recomendações	 favorecem	 o	 uso	 de	 regime	 de
multifármacos	para	as	mulheres	com	infecção	por	HIV	(ver	Cap.	261).21
Hepatites
A	cada	ano	nos	EUA,	mais	de	300	mil	pessoas,	principalmente	adultos	 jovens,
são	infectadas	pelo	vírus	da	hepatite	B21;	6	a	10%	dos	adolescentes	e	pacientes
adultos	 desenvolvem	 o	 estado	 de	 ser	 um	 portador	 crônico	 (ver	 Cap.	 175).
Estima-se	que	16.500	nascimentos	ocorrem	com	mulheres	infectadas	pelo	vírus
da	 hepatite	 B	 a	 cada	 ano	 nos	 EUA.	 Sem	 a	 disponibilidade	 da	 vacina,
aproximadamente	4.300	recém-nascidos	(RNs)	por	ano	adquirem	hepatite	B	de
suas	mães.22	 A	 hepatite	 B	 adquirida	 durante	 a	 infância	 progride	 para	 doença
crônica	ou	doença	crônica	ativa,	ou	 infecção	persistente,	 em	mais	de	95%	dos
casos.	 Essas	 infecções	 podem	 levar	 à	 morte	 precoce	 durante	 a	 idade	 adulta
devido	à	cirrose	ou	a	um	hepatoma,	em	25	a	50%	dos	casos.23
As	mulheres	 suscetíveis	 à	 hepatite	 B,	 seja	 por	 contato	 sexual	 com	 pessoas
infectadas,	 usuárias	 de	 drogas	 intravenosas,	 prostitutas,	 mulheres
institucionalizadas	e	asiáticas	do	sudeste,24	devem	ser	testadas	para	evidenciar	a
infecção	 por	 hepatite	 B	 prévia	 ou	 em	 andamento	 e	 vacinadas	 antes	 da
concepção.	O	MS	recomenda	rastreamento	para	hepatite	B	e	C	para	o	casal	no
período	pré-concepcional.
O	vírus	da	hepatite	C21	 aumenta	o	 risco	de	desenvolver	cirrose	e	carcinoma
hepatocelular:	 mulheres	 infectadas	 pelo	 vírus	 devem	 ser	 aconselhadas	 e
informadas	 de	 que	 a	 rota	 mais	 fácil	 de	 transmissão	 é	 por	 meio	 de	 sangue
infectado	e	seus	derivados,	e	que	o	risco	de	 transmissão	perinatal	atualmente	é
estimado	entre	3	a	4%.
No	 Brasil,	 é	 importante	 salientar	 que	 o	 Caderno	 de	 atenção	 básica	 sobre
rastreamento	 da	 mulher	 adulta	 em	 idade	 reprodutiva	 não	 refere	 que	 o
rastreamento	de	hepatites	deve	ser	realizado	a	cada	10	anos,	como	recomendado
em	outros	países.	No	entanto,	ele	é	realizado	na	consulta	de	pré-natal.
Toxoplasmose
Aproximadamente	 um	 terço	 das	mulheres,	 nos	EUA,	 possuem	 anticorpos	 para
toxoplasmose.	 As	 mulheres	 correm	 o	 risco	 de	 ter	 uma	 infecção	 durante	 a
gravidez,	 resultando	 em	 uma	 infecção	 congênita.	 Estudos	 prospectivos
realizados	nos	EUA	estabeleceram	uma	incidência	de	toxoplasmose	congênita	de
1,1	 para	 cada	 mil	 nascidos	 vivos.	 Das	 crianças	 nascidas	 de	 mães	 que
apresentaram	toxoplasmose	durante	a	gravidez,	80%	foram	gravemente	afetadas,
o	restante	foi	afetado	com	doença	leve	ou	infecção	subclínica;	contudo,	existem
riscos	 de	 sequelas	 tardias,	 como	 coriorretinite,	 retardo	 mental	 e	 perda	 da
acuidade	auditiva.	Efeitos	fetais	mais	graves	são	mais	prováveis	quando	a	mãe	é
infectada	no	primeiro	ou	no	segundo	trimestre	da	gestação.
O	 teste	 para	 imunidade	 ao	 Toxoplasma	 gondii	 medindo	 os	 anticorpos	 de
imunoglobulina	G	fornece	aos	médicos	as	informações	necessárias	para	melhor
direcionar	 as	 orientações	 e	 aconselhamentos	 para	 as	mulheres,	 sobretudo	 para
aquelas	com	alto	índice	de	adquirir	toxoplasmose.	Mulheres	que	já	estão	imunes
podem	ser	tranquilizadas,	pois	não	correm	o	risco	de	serem	infectadas	durante	a
gravidez.	Mulheres	suscetíveis	devem	ser	aconselhadas,	antes	da	gravidez,	sobre
como	preparar	e	cozinhar	alimentos,	como	carnes	e	verduras,	e	a	evitar	contato
com	 fezes	 ressecadas	 de	 gatos,	 as	 quais	 são	 fontes	 dos	 protozoários	 da
toxoplasmose	no	seu	ciclo	vital	e	podem	infectar	humanos.25,26
A	 frequência	 dos	 limites	 da	 infecção	 subclínica	 valoriza	 ou	 evidencia	 a
importância	do	teste	da	toxoplasmose,	pois	a	infecção	no	adulto	é	normalmente
subclínica.	Assim,	o	teste	pré-concepcional	pode	ajudar	o	médico	a	identificar	se
há	 infecção	 aguda	 durante	 a	 gravidez	 ou	 infecção	 por	Toxoplasma	 gondii.	 Há
evidências	de	que	mulheres	que	se	submetem	ao	tratamento	durante	a	gravidez
convertem	 ou	 reduzem	 problemas	 neonatais.	 Os	 testes	 de	 anticorpos	 feitos
durante	a	gravidez	e	que	 revelam	 infecção	por	 toxoplasmose	em	mulheres	que
tiveram	 testes	 negativos	 antes	 da	 gravidez	 indicam	 que	 a	 infecção	 ocorreu
durante	 a	 gestação.	 A	 ausência	 dessas	 informações	 pré-concepcionais	 pode
dificultar	a	 interpretação	dos	níveis	obtidos	durante	a	gravidez,	e	o	diagnóstico
tardio	inviabiliza	o	tratamento	no	momento	certo.
Embora,	em	nosso	país,	a	 frequência	de	contaminação	por	 toxoplasmose	em
humanos	 e	 animais	 seja	 elevadíssima	para	padrões	 americanos,27	 uma	 amostra
populacional	 de	 gestantes	 demonstrou	 que	metade	 daquela	 população	 já	 tinha
soropositividade	 para	 toxoplasmose.28	 Portanto,	 não	 é	 irrelevante	 citar	 fatores
que	podem	prevenir	sua	contaminação:	usar	luvas	quando	fizer	jardinagem,	não
comer	 carne	 crua	 ou	 malcozida	 e	 lavar	 bem	 utensílios	 domésticos,	 frutas	 e
verduras.	Para	os	amantes	de	gatos,	é	recomendado	mantê-lo	saudável	e	cuidar
ao	manejarsua	caixa	de	dejetos.29
Rubéola
A	infecção	pelo	vírus	da	rubéola21	durante	a	gravidez,	particularmente	durante	as
16	primeiras	semanas,	pode	resultar	em	aborto	espontâneo	ou	morte	fetal.	Além
disso,	a	criança	pode	nascer	com	a	síndrome	da	rubéola	congênita	(ver	Cap.	263,
Doenças	 exantemáticas	 na	 criança).	 A	 incidência	 de	 rubéola	 foi	 reduzida	 em
mais	de	90%	desde	1969,	quando	a	vacina	foi	aprovada;15	no	entanto,	pesquisas
sorológicas	 em	 várias	 populações	 ainda	 revelam	 que	 10	 a	 20%	 das	mulheres,
durante	 a	 gravidez,	 não	 têm	 evidências	 sorológicas	 de	 imunidade	 a	 ela.	 O
rastreamento	pré-concepcional	e	a	vacinação	antes	da	gravidez	podem	prevenir	a
síndrome	 da	 rubéola	 congênita.	 A	 vacina	 deve	 ser	 dada,	 sem	 necessidade	 de
teste,	a	mulheres	que	não	foram	testadas	previamente,	que	não	tenham	recebido
as	duas	doses	da	vacina	sarampo,	rubéola	e	caxumba	(MMR)	e	que	não	estejam
grávidas.	 Como	 a	 vacina	 contém	 o	 vírus	 vivo,	 existe	 um	 risco	 teórico	 de
infecção	intrauterina	em	caso	de	concepção	após	3	meses.	Não	há	comprovação
de	 defeitos	 congênitos	 relacionados	 com	 concepções	 ocorridas	 logo	 após	 a
vacinação.
Catapora	ou	varicela
A	disponibilidade	de	vacina	contra	varicela,	mais	conhecida	como	catapora,	e	a
rara	ocorrência	da	síndrome	da	varicela	congênita	e	a	gravidade	da	doença	em
crianças	nascidas	de	mulheres	infectadas	durante	a	gravidez,	sugere	que	realizar
a	imunização	pré-concepcional	em	mulheres	sem	história	prévia	de	varicela	pode
ser	 um	 grande	 benefício	 (ver	 Cap.	 263,	 Doenças	 exantemáticas	 na	 criança).
Mulheres	em	idade	reprodutiva,	sem	história	prévia	de	varicela,	podem	receber
duas	doses	da	vacina,	desde	que	não	estejam	grávidas	e	que	sejam	devidamente
orientadas	a	evitar	a	concepção	durante	um	mês	após	serem	vacinadas.30
Vaginose	bacteriana
A	 vaginose	 bacteriana	 (VB)	 (ver	 Cap.	 135,	 Corrimento	 vaginal)	 tem	 sido
associada	ao	nascimento	de	crianças	com	baixo	peso,31	sendo	que	o	tratamento,
ainda	durante	a	gravidez,	 reduz	o	risco	de	parto	prematuro.32	Há	benefícios	ao
diagnosticar	e	 tratar	mulheres	com	VB	antes	da	concepção,	como	nos	casos	de
infecção	 tipo	 bacteriúria	 assintomática;	 a	 recorrência	 pode	 limitar	 o	 valor	 da
detecção	pré-concepcional.
Exposição	a	teratogênicos
O	 acesso	 aos	 hábitos	 rotineiros	 nos	 ambientes	 de	 casa	 e	 do	 trabalho	 pode
identificar	 exposições	 associadas	 a	 consequências	 reprodutivas	 adversas,	 mas
que	 podem	 ser	 reduzidas	 no	 período	 pré-concepcional.	Os	 efeitos	 de	 produtos
químicos	 em	 uso	 ocupacional	 para	 a	 gravidez	 são	 desconhecidos,	 no	 entanto,
metais	pesados	e	solventes	orgânicos	têm	sido	implicados	em	uma	variedade	de
distúrbios	 reprodutivos.	 É	 prudente	 educar	 as	 mulheres,	 antes	 e	 depois	 da
concepção,	 sobre	 os	 possíveis	 riscos	 e	 quais	 são	 os	 fatores	 de	 potencial
teratogênico	de	qualquer	químico	ou	agente	ambiental	aos	quais	estão	expostas
(Quadro	128.5).33
Medicamentos
O	médico	de	 família	deve	perguntar	sobre	o	uso	de	medicamentos	prescritos	e
não	 prescritos	 e	 prover	 informações	 sobre	 as	 escolhas	 mais	 seguras	 (Quadro
128.6).	 O	 cuidado	 pré-natal	 precoce	 deve	 ser	 aconselhado	 para	mulheres	 que
querem	 monitoramento	 cuidadoso	 de	 medicamentos	 durante	 a	 gravidez.	 A
modificação	 pré-concepcional	 de	 regimes	 terapêuticos,	 incluindo	 a	 eliminação
de	 fármacos	 que	 têm	 efeitos	 teratogênicos,	 como	 o	 lítio,	 a	 isotretinoína,	 os
antagonistas	 do	 ácido	 fólico	 e	 os	 anticonvulsivantes,	 pode	 reduzir	 os	 riscos
fetais.	Por	exemplo,	a	isotretinoína,	usada	no	tratamento	para	a	acne,	é	altamente
teratogênica,	 causando	 defeitos	 craniofaciais,	 malformações	 no	 sistema
cardiovascular	e	no	sistema	nervoso	central	e	defeitos	do	timo.34	Entre	os	fetos
que	sobrevivem	até	as	20	primeiras	semanas,	a	taxa	de	malformação	é	de	23%.
Por	ano,	é	estimado	que	4.000	mulheres,	entre	15	a	44	anos,	usam	esse	tipo	de
substância,	porém	mais	de	65	mil	mulheres	em	idade	reprodutiva	recebem	essa
prescrição.35	 Em	 alguns	 casos,	 no	 aconselhamento	 pré-concepcional	 para
mulheres	que	aceitam	adiar	ou	evitar	a	gravidez,	há	medicações	alternativas	que
podem	 ser	 prescritas	 ou	 dosagens	 reduzidas	 (p.	 ex.,	 mulheres	 que	 requerem
anticoagulantes	 devem	 ser	 orientadas	 a	 substituírem	 por	 heparina	 antes	 da
concepção).	No	Brasil,	 tem-se	a	opção	de	consultar	o	site	do	Serviço	Nacional
de	 Agentes	 Teratogênicos,36	 que	 traz	 informações	 sobre	 o	 tema.	 O	 aplicativo
Epocrates®	para	smartphones,	em	sua	versão	gratuita,	 também	oferece	a	opção
de	pesquisa	sobre	a	segurança	de	medicamentos.
Quadro	128.5	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	exposição	ambiental
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Mercúrio B
Chumbo C
Perigos	do	solo	e	da	água B
Local	de	trabalho B
Lar A
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Quadro	128.6	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	medicação
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Prescrição A
Medicação	sem	necessidade
de	prescrição
A
Suplementos	dietéticos A
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
História	médica
Os	 CPCs	 incluem	 a	 detecção	 e	 o	 controle	 de	 algumas	 condições	 médicas
específicas	 (Quadro	128.7).	Avanços	na	efetividade	de	 tratamentos	médicos	e
aumento	da	taxa	de	gravidez	em	mulheres	acima	de	30	anos	resultaram,	também,
no	 aumento	 da	 frequência	 de	 mulheres	 com	 doenças	 crônicas	 decidindo
conceber.	Nos	casos	de	doenças	preexistentes,	o	CPC	deve	incluir	uma	avaliação
para	 identificar	 possíveis	 riscos	 para	 a	 mulher	 e	 para	 a	 criança,	 bem	 como
aconselhamento	sobre	evitar,	prorrogar	ou	não	conceber.
Quadro	128.7	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	condições	clínicas
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Diabetes	melito A
B
(adultos	com	sobrepeso	e	obesidade)
Doença	da	tireoide A
Fenilcetonúria A
Distúrbios	convulsivos A
Hipertensão A
Artrite	reumatoide A
Lúpus	eritematoso	sistêmico B
Doença	renal B
Doenças	cardiovasculares B
Trombofilia C
(mulheres	que	não	utilizam	varfarina)
B
(mulheres	que	utilizam	varfarina)
Asma B
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Doença	cardiovascular
Doenças	 cardiovasculares,	 incluindo	 hipertensão	 (ver	 Cap.	 157,	 Prevenção
primária	e	secundária	para	doenças	cardiovasculares),	são	as	condições	crônicas
mais	 comuns	 entre	mulheres	 em	 idade	 reprodutiva.	Algumas	dessas	 condições
são	 de	 grande	 importância	 para	 a	 gravidez,	 como	 a	 doença	 reumática	 ou	 os
defeitos	 congênitos	 cardíacos,	 ou	 seja,	 a	 avaliação	 de	 sua	 presença	 e	 de	 sua
gravidade	pode	ajudar	no	aconselhamento	da	mulher	sobre	o	potencial	impacto
da	gravidez	na	sua	saúde.	Para	algumas	mulheres,	cirurgia	corretiva	é	 indicada
antes	da	concepção.	Mulheres	que	têm	algum	tipo	de	defeito	cardíaco	congênito
podem	 se	 beneficiar	 de	 aconselhamento	 genético.22	 Dados	 mostram	 que
mulheres	 com	 hipertensão	 referida	 têm	maior	 chance	 de	 aderir	 à	mudança	 no
estilo	de	vida	durante	a	pré-concepção.37
Diabetes	melito
O	controle	melhorado	da	glicose	materna	e	o	monitoramento	fetal	anteparto	têm
reduzido	 significativamente	 a	 taxa	 de	 mortalidade	 durante	 as	 gestações
complicadas	por	diabetes	 insulinodependente	 (ver	Cap.	 178).	Hoje,	 a	 principal
causa	 de	 mortalidade	 perinatal	 durante	 a	 gravidez	 complicada	 por	 DM1	 é	 a
malformação	 congênita	 grave	 (o	 risco	 na	 população	 geral	 é	 entre	 2	 e	 3%,	 ao
passo	 que	 essas	 malformações	 são	 observadas	 em	 aproximadamente	 10%	 das
gestações	 complicadas	 por	 DM	 insulinodependente).	 Mesmo	 que,
potencialmente,	 cada	 sistema	 de	 órgãos	 possa	 ser	 afetado,	 as	 anormalidades
características	 incluemagenesia	 sacral,	 efeitos	 complexos	 cardíacos,	 espinha
bífida	e	anencefalia.	Essas	malformações	ocorrem	durante	um	período	crítico	da
organogênese	 fetal,	 aproximadamente	 de	 5	 a	 8	 semanas	 após	 a	 última
menstruação.38
A	 taxa	 de	malformações	 congênitas	 em	 crianças	 nascidas	 de	mulheres	 com
DM	insulinodependente	é	significativamente	reduzida	quando	elas	mantêm	um
controle	 rigoroso	 de	 sua	 glicose	 sanguínea	 durante	 a	 organogênese,	 o	 que	 foi
demonstrado	por	pelo	menos	seis	estudos	clínicos.39
Mulheres	com	níveis	de	hemoglobina	glicada	normal	 têm	menores	 riscos	de
conceberem	 crianças	 com	 malformação	 congênita,	 o	 que	 aumenta	 em	 25%
naquelas	 com	 níveis	 mais	 altos.	 A	 prevenção	 desse	 tipo	 de	malformação,	 por
meio	do	CPC,	pode	economizar	cerca	de	2.500	reais	por	parto.40
Epilepsia
O	 risco	 de	 ocorrerem	malformações	 graves,	 pequenas	 anomalias	 ou	 alterações
dismórficas	 é	 duas	 a	 quatro	 vezes	 maior	 nas	 mulheres	 com	 epilepsia	 e	 que
recebem	 tratamento	 com	 fármacos	 antiepiléticos,	 se	 comparado	 ao	 risco	 de
mulheres	sem	epilepsia	(ver	Cap.	230).
Mulheres	com	epilepsia	idiopática	sem	convulsões,	por	2	anos	ou	mais,	e	com
um	eletrencefalograma	normal	devem	passar	um	período	sem	a	medicação	antes
de	 tentar	 uma	 gravidez.	 A	 hora	 adequada	 deve	 ser	 percebida	 para	 monitorar
esses	 resultados,	 pois	 uma	 convulsão	 hipoxêmica	 cedo	 na	 gestação	 pode	 ter
sérias	consequências.
Medicações	 como	 ácido	 valproico,	 fenitoína	 e	 fenobarbital	 têm	 sido
associadas	 a	 defeitos	 no	 tubo	 neural.	 Se	 anticonvulsivantes	 são	 necessários
durante	a	gravidez,	e	a	mulher	pretende	ficar	grávida,	a	medicação	menos	tóxica
deve	 ser	 iniciada	 antes	 da	 gravidez	 e	 ajustada	 frequentemente	 para	manter	 os
níveis	séricos	em	um	nível	mais	baixo	efetivo.41,42
Doença	médica	tratada
Mulheres	 com	história	 de	doenças	médicas	 tratadas	 com	êxito	 também	podem
estar	vulneráveis	durante	a	gravidez.	Por	exemplo,	mulheres	com	problemas	de
tireoide	que	tiveram	ablação	para	doença	de	Graves	podem	ter,	ainda,	anticorpos
estimulantes	da	tireoide	e	induzir	à	tireotoxicose	em	seus	fetos.43	Mulheres	com
hipotireoidismo	devem	ser	 tratadas	antes	da	gravidez.44	Mulheres	 com	história
de	 trombocitopenia	 imune	 também	têm	um	risco	de	hemorragia	em	seus	 fetos.
Mulheres	com	história	de	embolia	pulmonar	têm	risco	de	recorrência	durante	a
gravidez	e,	se	optarem	por	engravidar,	devem	iniciar	um	pré-natal	muito	cedo	e
avaliação	obstétrica	monitorada	durante	a	gravidez.45
Para	algumas	mulheres,	a	avaliação	cuidadosa	da	natureza	de	 ida	e	vinda	da
sua	 doença	 permite	 que	 o	 médico	 faça	 um	 aconselhamento	 sobre	 qual	 é	 o
momento	 adequado	 para	 a	 gravidez.	 Por	 exemplo,	 mulheres	 com	 lúpus
eritematoso	 sistêmico	 podem	 ser	 monitoradas	 pela	 presença	 de	 hormônios
anticardiolipina	associados	com	alto	risco	de	perdas	no	terceiro	trimestre.	Essas
mulheres	podem	se	beneficiar	ao	engravidarem	no	momento	em	que	sua	doença
está	em	remissão,	incluindo	a	inexistência	desses	anticorpos	ou	depois	da	terapia
supressiva.46,47
História	genética	familiar
O	momento	ideal	para	a	investigação	genética,	a	identificação	do	risco	genético
e	 o	 aconselhamento	 é	 antes	 da	 concepção	 (Quadro	 128.8)	 (ver	 Cap.	 35,
Abordagem	 familiar).	 O	 aconselhamento	 pré-concepcional	 genético	 deve	 ser
oferecido	para	 pacientes	 com	 indicações	 específicas,	 como	mulheres	 em	 idade
materna	 avançada,	 história	 familiar	 de	 doenças	 genéticas	 ou	 uma	 gravidez
previamente	afetada.	O	rastreamento	de	carreadores	em	pacientes	heterozigotos
para	 algumas	 condições	 genéticas	 (e,	 portanto,	 com	 um	 risco	 aumentado	 a
conceber	 uma	 criança	 com	 esse	 tipo	 de	 doença)	 é	 de	 significância	 especial,
porque	 torna	 relevante	 o	 aconselhamento	 antes	 que	 a	 primeira	 gravidez	 seja
afetada.
Quadro	128.8	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	história	familiar	e	genética
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Todos	os	indivíduos B
Etnia B
História	de	família B
Gestação	anterior C
Outras	variantes	genéticas B
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Distúrbios	comuns	para	esse	tipo	de	rastreamento	genético	incluem:	a	doença
de	Tay-Sachs	para	pessoas	do	leste	europeu	ou	de	ancestrais	franco-canadenses;
beta-talassemia	 para	 aqueles	 de	 origem	mediterrânea	 ou	 do	 sudoeste	 asiático,
índio-paquistanês	 ou	 ascendência	 africana;	 alfa-talassemia	 para	 pessoas
descendentes	 do	 sudeste	 asiático;	 anemia	 falciforme	 para	 descendentes
africanos;48	 e	 fibrose	 cística	 para	 aqueles	 pacientes	 com	 história	 familiar	 da
doença.49
A	 história	 familiar	 apresentará	 outros	 riscos,	 como	 doenças	 genéticas,	 a
doença	do	X	 frágil	ou	a	 síndrome	de	Down.	O	aconselhamento	genético	e	um
teste	 genético	 são	 imprescindíveis	 quando	 os	 dois	 membros	 do	 casal	 são
afetados	por	doenças	genéticas	ou	têm	um	parente	afetado,	pois	esclarece	quais
os	 riscos	 e,	 se	 necessário,	 quais	 exames	 diagnósticos	 devem	 ser	 feitos,	 como
amostras	 de	 células	 pilosas	 ou	 amniocentese,	 no	 início	 da	 gravidez.	 O
rastreamento	 proporciona	 ao	 casal	 várias	 opções	 de	 como	 fazer	 o	 melhor
planejamento,	mais	 tempo	para	decidir	 se	devem	ou	não	conceber,	 adotar	uma
criança	ou,	ainda,	fazer	inseminação	artificial,	fertilização	in	vitro,	além	de	poder
alterar	 o	 gerenciamento	 clínico	 da	 gravidez	 e	 do	 RN.	 Para	 casais	 com	 riscos
identificados	após	a	concepção,	a	única	opção	é	o	aborto	induzido.
Prevenção	de	defeitos	do	tubo	neural
A	 consulta	 pré-concepcional	 deve	 incluir	 aconselhamento	 nutricional	 para
assegurar	 que	 todas	 as	mulheres	 em	 idade	 reprodutiva	 tenham	 em	 suas	 dietas
uma	quantidade	adequada	de	ácido	fólico.	Existem	evidências,	nos	EUA,	de	que
a	administração	de	suplementação	de	ácido	fólico	antes	da	concepção	e	durante
o	 primeiro	 trimestre	 da	 gravidez	 pode	 prevenir	 grande	 proporção	 de	 espinha
bífida	e	anencefalia.
A	 chance	 de	 uma	 mulher	 ter	 uma	 criança	 com	 defeito	 do	 tubo	 neural	 foi
associada	 a	 baixos	 níveis	 de	 folato	 nas	 células	 sanguíneas	 em	 uma	 relação
contínua	dose-resposta.	Esse	 achado	 sugere	que	pode	 ser	possível	 identificar	 e
suplementar	mulheres	com	baixos	níveis	de	ácido	fólico	e	prevenir	defeitos	dos
tubos	neurais.50
Em	 1991,	 um	 ensaio	 clínico	 controlado	 feito	 com	 mulheres	 que	 tiveram
crianças	 com	 defeitos	 do	 tubo	 neural	 confirmou	 que	 4	mil	 doses	 de	 4	mg	 de
ácido	fólico	antes	e	durante	o	início	da	gravidez	reduziram	em	71%	a	incidência
de	defeitos	nos	tubos	neurais.51	Esse	estudo	não	descreveu	benefícios	em	doses
mais	 baixas	 de	 ácido	 fólico,	 no	 entanto,	 outros	 estudos	 sugerem	 que	 doses
menores	 também	 podem	 resultar	 em	 reduções	 semelhantes	 e	 também
demonstraram	que,	entre	mulheres	que	não	tiveram	gravidezes	com	defeitos	do
tubo	neural,	 a	 administração	 do	 ácido	 fólico	 pode	 reduzir,	 substancialmente,	 o
número	desses	defeitos.52
O	 serviço	 público	 americano	 recomenda	 que	 todas	 as	 mulheres	 em	 idade
reprodutiva	ou	que	são	capazes	de	engravidar	devem	consumir	0,4	mg	de	ácido
fólico	por	dia,	com	o	propósito	de	reduzir	o	risco	de	ter	uma	gravidez	afetada	por
espinha	bífida	ou	outra	doença	de	defeitos	do	tubo	neural.
Os	 efeitos	 de	 altas	 doses	 ainda	 não	 são	 bem	 conhecidos,	 mas	 podem
complicar	 o	 diagnóstico	 de	 deficiência	 de	 vitamina	 B12.	 O	 cuidado	 deve	 ser
feito	para	que	o	consumo	de	folato	seja	de	1	mg	por	dia.53	Implementando	esse
tipo	de	 recomendação,	pode-se	prevenir	em	até	60%	os	defeitos	congênitos	do
nascimento.54
Nutrição
O	estado	nutricional	(Quadro	128.9)55	de	uma	mulher	na	concepção	tem	efeitos
profundos	no	desfecho	reprodutivo.	Na	consulta	pré-concepcional,	uma	história
dietética	completa	inclui	hábitos	alimentares,	estilo	de	vida,	uso	de	suplementos,
vitaminas	 e	 minerais,alergias	 alimentares,	 conhecimento	 sobre	 uma	 boa
alimentação	e	disponibilidade	de	alimentos	(ver	Cap.	76,	Orientações	essenciais
em	nutrição).	A	 intolerância	 à	 lactose	 deve	 ser	 identificada,	 e	 a	 adequação	 do
cálcio	 dietético,	 avaliado.	Em	casos	 de	 diagnósticos	 para	 bulimia,	 anorexia	 ou
hipervitaminose,	 o	 médico	 de	 família	 deve	 referenciar	 para	 tratamentos
emocionais/psíquicos;	 mulheres	 com	 riscos	 nutricionais	 devem	 receber
intervenções	 nutricionais	 individualizadas,	 possivelmente	 com	 a	 ajuda	 de	 um
nutricionista.
Quadro	128.9	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	nutrição
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Suplementos	dietéticos C
Vitamina	A B
Ácido	fólico A
Multivitaminas A
Vitamina	D B
Cálcio A
Ferro A
Ácidos	graxos	essenciais B
Iodo A
Sobrepeso A
Desnutrição A
Transtornos	alimentares A
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
A	avaliação	pré-concepcional	do	estado	nutricional	deve	identificar	mulheres
que	 estão	 com	 peso	 baixo	 ou	 sobrepeso	 para	 desenvolvimento	 de	 planos	 de
gerenciamento.	Mulheres	com	peso	baixo	e	que	ganham	pouco	peso	durante	a
gravidez	estão	em	maior	risco	de	 ter	morbidade	e	mortalidade	fetal	e	neonatal.
No	outro	extremo,	a	obesidade	pronunciada	é	associada	com	DMG,	com	defeitos
de	tubo	neural,	hipertensão,	crianças	macrossômicas,	parto	prolongado	e	distocia
de	ombro.56
● Cálcio:	a	recomendação	do	consumo	de	cálcio	para	toda	mulher	grávida	ou
mulheres	adolescentes	varia	entre	1.200	e	1.500	mg	por	dia,	mas	a	média
de	consumo	relatada	está	entre	600	a	700	mg	por	dia,	o	que	é	insuficiente
para	 disponibilizar	 uma	 boa	 regulação	 da	 pressão	 durante	 a	 gestação.5.É
adequado	recomendar	que	toda	mulher	em	idade	reprodutiva	consuma	um
nível	adequado	de	cálcio.58
● Vitamina	A:	 a	dose	alimentar	definida	para	mulheres	é	de	700	RAEs	de
vitamina	A	por	dia.	Atualmente,	apenas	1	a	2	%	consomem	mais	de	3.000
RAEs	(=	10	mil	unidades	internacionais)	de	vitamina	A	por	dia.	Evidências
em	 humanos	 sugerem	 que	 o	 consumo	 de	 mais	 de	 3.000	 RAEs	 por	 dia
resulta	em	problemas	cranianos	e	defeitos	neurais.59
● Fenilcetonúria:	crianças	nascidas	de	mulheres	com	fenilcetonúria	clássica,
com	níveis	de	fenilalanina	maiores	do	que	20	mg/dl,	têm	muita	chance	de
ter	 microcefalia	 e	 retardo	 mental,	 bem	 como	 risco	 maior	 de	 doenças
congênitas	cardíacas	e	CIUR.	Restrições	dietéticas	que	podem	resultar	em
menores	 níveis	 de	 fenilalanina	materna	 durante	 as	 primeiras	 semanas	 de
gestação	podem	reduzir	o	risco	de	malformações	fetais.60,61
Fatores	psicossociais
A	 avaliação	 de	 riscos	 pré-concepcionais	 proporciona	 a	 identificação	 de	 riscos
relacionados	 com	 fatores	 pessoais,	 sociais	 e	 características	 psicológicas
(Quadros	 128.10	 e	 128.11)	 (ver	 Cap.	 75,	 Estratégias	 comportamentais	 de
motivação	aplicadas	a	mudanças	de	hábitos	de	vida	voltadas	para	a	saúde,	e	Cap.
79,	 Sexualidade	 e	 diversidade).	 Riscos	 de	 natureza	 pessoal,	 como	 falta	 de
recursos	 financeiros	 adequados,	 baixa	 renda,	 habitação	 inadequada,	 falta	 de
assistência	médica,	dificuldades	de	comunicação,	problemas	ou	dificuldades	no
planejamento	familiar	ou	no	início	do	pré-natal,	podem	ser	detectados.	Os	riscos
psicológicos	que	podem	ser	identificados	por	um	profissional	sensível	incluem:
falta	de	preparo	para	a	gravidez,	falta	de	apoio	pessoal,	dificuldade	de	resolver
seus	 próprios	 problemas,	 estresse	 alto,	 ansiedade	 e	 condições	 psiquiátricas.
Avaliar	 também	o	 trabalho	 físico	 exagerado,	 os	 exercícios	 e	 outras	 atividades.
Vítimas	de	violência	doméstica	devem	ser	identificadas	pré-concepcionalmente,
pois	 têm	 mais	 chance	 de	 serem	 abusadas	 durante	 a	 gravidez	 (ver	 Cap.	 82,
Abordagem	à	violência	doméstica).
Quadro	128.10	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	condições	psiquiátricas
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Depressão/ansiedade B
Doença	bipolar B
Esquizofrenia B
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Quadro	128.11	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	riscos	psicossociais
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Recursos	financeiros
inadequados
C
Acesso	aos	cuidados	da
saúde
C
Físico/abuso	sexual C
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Até	 25%	 das	 pacientes	 obstétricas	 abusadas	 fisicamente	 o	 são	 durante	 a
gravidez,	e	esses	ataques	podem	resultar	em	separação	da	placenta,	hemorragia
anteparto,	 fraturas	 fetais,	 ruptura	 do	 útero,	 do	 baço	 e	 do	 fígado	 e	 trabalho	 de
parto	 prematuro.	 Toda	 mulher	 deve	 ter	 acesso	 às	 informações	 disponíveis	 na
comunidade,	 recursos	 sociais	 e	 judiciais	 e	 um	 planejamento	 para	 lidar	 com
parceiros	abusivos.62
Implementar	 um	 programa	 de	 CPC	 integral	 para	 muitas	 mulheres	 inclui
barreiras	 de	 acesso	 ao	 cuidado	 médico.	 Nesses	 casos,	 as	 barreiras	 devem	 ser
identificadas,	 e	 o	 desenvolvimento	 de	 uma	 relação	 pessoal	 com	 o	 médico	 de
família	 antes	da	gravidez	pode,	 com	muito	 sucesso,	 acabar	 com	muitos	desses
impedimentos.63	 A	 avaliação	 pré-concepcional	 deve	 incluir	 a	 avaliação	 do
suporte	social	e	da	função	familiar.	O	médico	de	família	pode	avaliar	o	suporte
social	 disponível	 e	 ajudar	 a	 identificar	 problemas	 potenciais,	 como	 violência
doméstica,	 dificuldades	 na	 paternidade	 e	 outros	 estresses	 que	 podem	 afetar	 a
gravidez	e	o	cuidado	da	criança.
Comportamentos	de	alto	risco
Questionamentos	relacionados	ao	estilo	de	vida	pessoal	e	social	da	paciente	para
identificar	 comportamentos	 (ver	Quadro	 128.12)	 que	 podem	 comprometer	 o
desfecho	 reprodutivo	 (p.	ex.,	o	 tabagismo;	 (ver	Capítulo	242),	contribui	para	a
resolução	 de	 muitos	 problemas	 obstétricos,	 como	 parto	 prematuro,	 CIUR,
descolamento	de	placenta,	placenta	prévia	e	aborto	espontâneo.
Quadro	128.12	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	exposição	dos	pais
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Álcool B
Tabaco A
Substâncias	ilícitas C
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
Há	 cada	 ano,	 produtos	 relacionados	 ao	 tabaco	 são	 responsáveis	 por	 uma
estimativa	de	61	mil	crianças	nascidas	com	baixo	peso,	representando	11	a	21%,
e	14	mil	crianças	que	necessitam	de	internação	na	Unidade	de	Terapia	Intensiva
Neonatal.	Estima-se	que	o	uso	do	tabaco	também	é	responsável	por	causar	entre
1.900	 e	 4.000	mortes	 infantis	 por	 distúrbios	 perinatais	 e	 de	 1.000	 a	 2.200	 por
síndrome	da	morte	súbita	infantil.64	Mesmo	assim,	25%	das	mulheres	grávidas
nos	EUA	fumam	e	continuam	fumando,	alegando	não	saberem	dos	riscos.14,65
A	 intervenção	 pré-concepcional	 provê	 informações	 sobre	 os	 benefícios	 da
cessação	 do	 tabagismo,	 bem	 como	 os	 benefícios	 para	 as	 crianças,	 que,	muitas
vezes,	são	a	motivação	para	as	mães	pararem	de	fumar.	Essa	motivação	é	muito
valiosa	 para	 aquelas	 mulheres	 que	 necessitaram	 de	 várias	 tentativas	 antes	 de
pararem.
Uso	do	álcool
O	 uso	 do	 álcool	 (ver	 Cap.	 243)	 antes	 da	 gravidez	 pode	 ter	 consequências
devastadoras	para	o	feto.	A	síndrome	alcoólica	fetal	(SAF)	é	mais	comum	do	que
a	síndrome	de	Down	e	a	espinha	bífida	e,	agora,	é	sabidamente	a	principal	causa
de	retardo	mental.66
O	 álcool	 é	 um	 teratogênico	 que	 causa	 dano	 fetal,	 retardo	 de	 crescimento,
anomalia	 nos	 órgãos,	 problemas	 neurossensoriais	 e	 retardo	 mental.	 Em	 um
estudo	com	85	mulheres,	só	55%	ouviram	falar	da	SAF,	e	menos	de	25%	sabiam
sobre	riscos	de	defeitos	congênitos.14
Não	foi	estabelecido	um	nível	seguro	para	uso	do	álcool	durante	a	gravidez:
os	 efeitos	 adversos	podem	começar	 cedo,	 antes	mesmo	de	 a	mulher	 saber	que
estágrávida.	É	estimado	que	11%	das	mulheres	que	bebem	de	30	a	60	mL	de
álcool	 durante	 o	 primeiro	 trimestre	 têm	 bebês	 com	 características	 consistentes
dos	efeitos	pré-natais	do	álcool.67
Todas	as	mulheres	em	idade	reprodutiva	devem	receber	informações	acuradas
sobre	as	consequências	do	uso	do	álcool	durante	a	gravidez,	e	as	mulheres	com
esse	problema	devem	ser	identificadas	e	educadas	quanto	aos	riscos	do	consumo,
e	esforços	devem	ser	feitos	para	ajudá-las	a	parar.
Uso	de	substâncias
O	uso	de	cocaína,	de	heroína	e	de	outras	 substâncias	 (ver	Cap.	244)	durante	a
gravidez	pode	levar	ao	aborto	espontâneo,	à	prematuridade,	ao	descolamento	de
placenta,	ao	crescimento	intrauterino	restrito,	às	anomalias	congênitas	e	a	mortes
fetal	ou	neonatal.68,69	Estima-se	que	de	10	a	15%	das	mulheres	usam	cocaína,
heroína,	metadona,	anfetaminas,	fenciclidina	ou	maconha	durante	a	gravidez.70
Uma	avaliação	cuidadosa	para	identificar	o	uso	de	substâncias	ilegais	pode	ser
parte	 da	 avaliação	 pré-concepcional.	 O	 uso	 recreacional	 pode	 não	 ser
considerado	problema	pela	mulher,	e	ela	pode	não	saber	que	os	perigos	do	uso
ocasional	acontecem	no	primeiro	trimestre	da	gravidez	(p.	ex.,	o	uso	de	cocaína
no	 primeiro	 trimestre	 da	 gravidez,	 antes	 mesmo	 de	 a	 mulher	 saber	 que	 está
grávida,	 é	 associado	 a	 problemas	 congênitos	 mesmo	 que	 ela	 interrompa	 o
consumo	no	restante	da	gravidez).71
O	CPC	deve	prover	 informação	e	educação	sobre	os	riscos	do	uso	ocasional
de	drogas.	O	médico	de	família,	quando	identificar	mulheres	usuárias	de	cocaína
e	 outras	 substâncias,	 deve	 encorajá-las	 a	 se	 absterem	 e	 a	 usarem	 o	 controle
efetivo	de	contraceptivos	até	que	o	uso	de	substâncias	 tenha	sido	efetivamente
tratado.
Exames	físicos	e	testes	laboratoriais
Os	CPCs	devem	incluir	todos	os	cuidados	preventivos	apropriados	para	a	idade
da	mulher,	incluindo	exames	físicos	e	testes	laboratoriais.	Elementos	importantes
do	exame	físico	 incluem	a	pressão	arterial	e	o	pulso,	o	peso,	a	altura,	o	exame
pélvico	 e	 das	 mamas.	 Testes	 laboratoriais	 devem	 ser	 oferecidos	 a	 todas	 as
mulheres	 na	 avaliação	 pré-concepcional	 e	 incluem:	 testes	 sorológicos	 para
rubéola,	 exames	 de	 urina,	 para	 detectar	 proteína	 ou	 glicose,	 determinação	 da
hemoglobina	 (Hb),	 do	 hematócrito	 (Ht),	 para	 detectar	 anemia	 ferropriva,
antígeno	de	superfície	para	hepatite	B,	teste	de	HIV	e	rastreamento	toxicológico
para	 drogas	 ilícitas.	 No	Brasil,	 uma	 Portaria	 exige	 a	 solicitação	 dos	 seguintes
exames	 durante	 o	 pré-natal:	 glicemia,	 tipagem	 ABO-Rh,	 VDRL,	 glicemia	 de
jejum	 e	 Hb/Ht.72	 Devido	 à	 epidemia	 de	 sífilis	 no	 Brasil,73	 é	 aconselhável
solicitar	 o	 VDRL	 no	 período	 pré-concepcional	 em	 todas	 as	 mulheres	 e	 seus
parceiros.
Deve	ser	feito	o	exame	de	Papanicolau,	pois,	assim,	a	displasia	cervical	pode
ser	detectada	e	tratada	antes	da	concepção,	o	que	é	mais	seguro	do	que	durante	a
gravidez.	 Para	mulheres	 em	grupos	 de	 alto	 risco,	 podem	 ser	 oferecidos	 outros
testes	laboratoriais,	incluindo	gonorreia,	sífilis,	clamídia	e	rastreamento	para	VB,
para	 que	 a	 infecção	 possa	 ser	 tratada	 antes	 da	 concepção.	 Os	 exames
laboratoriais	 também	 podem	 incluir	 títulos	 de	 anticorpos	 para	 toxoplasmose	 e
rastreamento	 para	 as	 hemoglobinopatias,	 doenças	 de	 Tay-Sachs	 e	 cariótipos
parentais	 anormais	 para	mulheres	 selecionadas.	Um	 teste	 de	 derivado	 proteico
purificado	deve	ser	feito	em	áreas	em	que	a	tuberculose	é	prevalente	e,	quando
detectado,	o	tratamento	deve,	necessariamente,	começar	antes	da	gravidez.
Vale	 mencionar	 que	 um	 grupo	 de	 pesquisadores	 e	 especialistas	 dos	 CPCs
percebeu	 que	 os	 testes	 pré-concepcionais	 para	 mulheres	 com	 vírus	 herpes
simples	e	citomegalovírus	podem	ser	úteis.74
Intervenções
Um	programa	completo	de	CPC	inclui	o	acompanhamento	integral	pelo	médico
de	 família	 e	 comunidade.	 Para	 serem	mais	 efetivos,	 os	 serviços	 de	 integração
devem	estar	mais	disponíveis	e	coordenados	para	a	comunidade:	a	coordenação
do	 cuidado	 médico	 e	 dos	 serviços	 comunitários,	 como	 os	 de	 enfermagem,
visitadores,	 assistentes	 sociais,	 conselheiros	 em	 saúde	 mental,	 entre	 outros,
assim	 como	 o	 NASF75	 podem	 contribuir	 significativamente	 com	 o	 cuidado
integral	 e	 coordenado	 da	 mulher	 em	 seus	 problemas	 médicos	 e	 riscos
psicossociais.76
Muitas	 influências	 culturais	 e	 sociais,	 incluindo	 comportamento	 e	 valores
oriundos	de	casa,	das	escolas,	das	igrejas,	dos	pares	e	da	mídia,	contribuem	para
a	decisão	de	homens	e	mulheres,	na	adolescência	e	nos	primeiros	anos	da	idade
adulta,	no	que	se	refere	à	sexualidade	e	a	ter	filhos.
O	CPC,	com	sucesso,	identifica	mulheres	com	vários	riscos	e,	assim,	recursos
podem	ser	direcionados	para	as	que	mais	necessitam.	Infelizmente,	mulheres	em
risco	 social,	 ou	 com	 um	 risco	 aumentado	 para	 um	 desfecho	 desfavorável	 na
gravidez,	 encontram,	 algumas	 vezes,	 barreiras	 para	 obterem	 esses	 serviços
médicos,	 incluindo	 aconselhamento	 pré-concepcional.	 Na	 Estratégia	 Saúde	 da
Família,	 esses	 casos	 podem	 ser	 discutidos	 por	 toda	 a	 equipe,	 como	 o
envolvimento	do	NASF	e	a	avaliação	dos	recursos	disponíveis	para	auxiliar	na
redução	 de	 riscos	 materno-infantis.	 O	 Brasil	 tem	 grande	 potencial	 para
demonstrar	que	esse	conceito	é	uma	mudança	importante	e	significativa.	Muitas
das	 intervenções	 necessárias,	 de	 fato,	 já	 fazem	 parte	 inclusive	 do	 Programa
Nacional	de	Imunização,	como	a	vacinação	para	pailomavírus	humano.20,76
Para	 identificar	 mulheres	 com	 maiores	 necessidades	 de	 assistência	 e
aconselhamento,	o	médico	de	família	deve	ofertar	o	CPC	nos	postos	de	saúde	e
em	ambientes	mais	vulneráveis,	como	em	abrigos	femininos	e	prisões.74
Grupos	especializados	em	revisão	sistemática	encontraram	poucas	evidências
na	 utilização	 do	 CPC,	 embora	 admitam	 que	 sejam	 necessários	 mais	 ensaios
clínicos.75	 Atualmente,	 existem	 intervenções	 eficazes	 realizadas	 nos	 últimos
anos	nos	EUA	e	na	Europa.77
O	Quadro	128.13	reproduz	a	influência	do	CPC	em	populações	vulneráveis,
dados	 que	 os	 autores	 não	 citaram,	 mas	 que	 acreditam	 ter	 relevância	 em	 um
contexto	sociocultural	diverso	como	o	brasileiro.
Quadro	128.13	|	Qualidade	da	evidência	conforme	sistema	GRADE	para
intervenção	clínica	pré-concepcional	para	melhorar	a	saúde	materna	ou
infantil	por	populações	especiais
Componente	potencial Qualidade	da	evidência
Mulheres	com	deficiências B
Imigrantes	e	refugiados B
Neoplasias A
Homens A
Fonte:	Adaptado	de	Jack	e	colaboradores.17
REFERÊNCIAS
► CAPÍTULO	129
Contracepção
Hamilton	Lima	Wagner
Patrícia	Pamella	Ferreira	de	Souza
Aspectos-chave
► Para	a	contracepção,	não	há	contraindicação	específica	para	a	idade,
quando	avaliada	isoladamente.
► Devem-se	 verificar	 sempre	 comorbidades,	 fatores	 de	 risco,
medicamentos	em	uso.
► Exames	 laboratoriais	e	de	 imagem	não	são	necessários	para	 iniciar
contracepção,	se	houver	condições	clínicas	favoráveis.
► Ao	 médico,	 cabe	 a	 orientação	 adequada	 sobre	 os	 benefícios	 e	 os
riscos	dos	métodos	contraceptivos,	incluindo	taxas	de	falha,	deixando
a	pessoa	livre	para	escolher.
► O	médico	 de	 família	 deve	 sempre	 abordar	 a	 importância	 do	 uso	 de
preservativos,	 independentemente	 do	 uso	 de	 outros	métodos,	 para
prevenção	de	infecções	sexualmente	transmissíveis	(ISTs).
Caso	clínico	1
Cláudia,	15	anos,	estudante.	Solicita	orientação	sobre	contracepção,
pois	 iniciou	 vida	 sexual.	 Pede	 sigilo,	 pois	 não	 quer	 que	 os	 pais
saibam.	 História	 de	 epilepsia,	 descoberta	 há	 1	 ano,	 sob	 controle
com	uso	de	ácido	valproico.
Caso	clínico	2
Paula,	 35	 anos,	 tabagista	 10	 cigarros/dia,	 com	 três	 filhos.	 Deseja
retomar	uso	de	pílula	combinada,	pois	iniciou	novo	relacionamento	e
não	 se	 sente	 segura	 com	 o	 coito	 interrompido	 (método	 que	 está
utilizando).	Seu	companheiro	atual	não	tem	filhos	e,	apesar	de	já	ser
mãe	 de	 três	 filhos,	 Paula	 achaque	 poderá	 ter	 mais.	 História	 de
enxaqueca	sem	aura	há	10	anos.
Caso	clínico	3
Mariana,	25	anos,	operária,	vem	à	consulta	pedindo	esterilização	–
“não	 quero	 mais	 ser	 mãe”.	 Teve	 um	 primeiro	 casamento	 aos	 15
anos,	no	qual	teve	três	filhos,	e	um	segundo	relacionamento	aos	21,
quando	teve	mais	um	filho.	Atualmente,	Mariana	está	solteira	e	tem
certeza	 de	 que	 não	 quer	 mais	 filhos.	 Alega	 que,	 quando	 o
casamento	não	 funciona,	as	crianças	 ficam	com	a	mãe	e	que	não
tem	 condições	 de	 cuidar	 de	 mais	 crianças.	 Quando	 exposto	 à
paciente	 que	 um	 novo	 relacionamento	 poderia	 demandar	 mais
filhos,	ainda	assim	ela	reafirma	sua	certeza.
Teste	seu	conhecimento
1. Com	relação	ao	Caso	clínico	1,	assinale	a	alternativa	correta.
a. Deve-se	 solicitar	 a	 presença	 do	 responsável	 legal	 para	 a
consulta
b. Está	contraindicada	contracepção	hormonal	combinada
c. O	uso	de	métodos	naturais	costuma	ser	bem	aceito	nesta
faixa	etária
d. É	papel	do	médico	de	 família	abordar	sobre	prevenção	de
ISTs	na	consulta	de	contracepção
2. Sobre	 o	 Caso	 clínico	 2,	 quais	 são	 os	 limites	 da	 contracepção
hormonal	combinada?
a. Enxaqueca	com	aura	é	contraindicação	absoluta
b. Tabagista	≥	15	cigarros/dia	e	≥	35	anos	é	contraindicação
absoluta
c. Alteração	da	 libido	é	uma	das	complicações	possíveis	dos
contraceptivos	combinados
d. Todas	estão	corretas
3. Em	relação	ao	Caso	clínico	3,	quais	 indicações	estão	corretas
para	a	contracepção	definitiva?
a. O	desejo	da	paciente	prevalece	sobre	paridade	e	idade
b. Ter	 mais	 de	 três	 filhos	 e	 relação	 estável	 há	 mais	 de	 três
anos
c. Ter	mais	de	25	anos	ou	dois	filhos	vivos
d. Passar	por	avaliação	com	psicólogo	que	dê	laudo	favorável
4. Sobre	o	dispositivo	intrauterino,	podemos	afirmar:
a. O	dispositivo	intrauterino	(DIU)	T	Cu	380,	após	ser	inserido,
tem	duração	de	5	anos
b. O	método	só	pode	ser	utilizado	em	mulheres	que	já	tiveram
filhos
c. Não	 é	 necessária	 a	 retirada	 do	 DIU	 se	 a	 mulher
desenvolver	doença	inflamatória	pélvica
d. É	obrigatório	 o	 seguimento	 periódico	 com	ultrassonografia
após	inserção	do	DIU	para	avaliar	sua	localização
Respostas:	1D,	2D,	3C,	4C
Do	que	se	trata
O	tema	reprodução,	em	particular	a	contracepção,	é	muito	prevalente	dentro	do
cenário	da	atenção	primária	à	saúde	(APS).	É	papel	fundamental	do	médico	de
família	e	comunidade	orientar	pacientes	e	familiares	sobre	os	diferentes	modos
de	 contracepção	 disponíveis	 e	 permitir	 que	 a	 família	 decida	 o	 método	 mais
apropriado	aos	seus	interesses.
A	saúde	contraceptiva	é	um	direito	fundamental	garantido	em	lei.	A	partir	dos
12	 anos,	 todo	 adolescente	 tem	 direito	 à	 contracepção,	 independentemente	 da
presença	ou	autorização	dos	responsáveis,	de	acordo	com	o	estatuto	da	criança	e
do	adolescente.	Do	mesmo	modo,	a	legislação	brasileira	cria	normas	adequadas
para	a	definição	de	quando	e	como	esterilizar.
É	 possível	 dividir	 contracepção	 em	métodos	 hormonais,	métodos	 químicos,
métodos	 de	 barreira,	 métodos	 naturais	 de	 controle	 da	 fertilidade,	 métodos
definitivos	 e	 contracepção	 de	 emergência.	 Cada	 uma	 das	 alternativas	 oferece
uma	série	de	opções.
Contracepção	hormonal
A	 contracepção	 hormonal	 pode	 ser	 feita	 com	 a	 combinação	 de	 estrogênios	 e
progestagênios	 ou	 com	 progestagênios	 isolados.	 Há	 vários	 métodos	 para	 a
administração	desses	hormônios	e	várias	combinações	disponíveis.
O	 estrogênio	 é	 um	 hormônio	 sexual	 feminino	 por	 excelência,	 que	 induz	 o
desenvolvimento	de	 caracteres	 sexuais	 femininos	 e	o	 crescimento	 endometrial.
Contudo,	 suas	ações	ocorrem	em	 todo	o	organismo.	Os	hormônios	estrogênios
naturais	são	o	estradiol	e	o	estriol.	Eles	levam	ao	aumento	do	trofismo	de	órgãos
genitais	 femininos,	bem	como	ao	aumento	e	 turgor	de	mamas.	Atuam	 também
no	 sistema	 nervoso	 central,	 estimulando	 um	 comportamento	mais	 expansivo	 e
exuberante.	 Ao	 se	 utilizar	 estrogênio	 nos	 contraceptivos,	 lança-se	 mão	 de
produtos	sintéticos	muito	mais	potentes	do	que	os	estrogênios	naturais,	como	o
etinilestradiol	 –	 1.000	 vezes	 mais	 potente	 do	 que	 o	 estradiol,	 o	 enantato	 de
estradiol	 e	 o	 valerato	 de	 estradiol.	 A	 maioria	 dos	 contraceptivos	 orais
combinados,	assim	como	o	adesivo	transdérmico	e	o	anel	vaginal	de	hormônio
usam,	no	Brasil,	 etinilestradiol.	Os	 injetáveis	 combinados	 apresentam	enantato
de	estradiol	ou	valerato	de	estradiol,	aumentando	a	sua	meia-vida.
Os	efeitos	colaterais	dos	estrogênios	devem	ser	 conhecidos,	pois	 são	 fatores
importantes	na	escolha	do	método.	Eles	estão	associados	ao	aumento	do	risco	de
tromboembolia	 venosa,1	 presença	 de	 enxaqueca	 e	 alterações	 lipídicas.	 Além
disso,	podem	provocar	mudanças	no	humor,2	náuseas	e	alterações	da	libido.
Há	 uma	 extensa	 gama	 de	 progestagênios	 disponíveis	 no	 mercado:	 a	 maior
parte	 é	 derivada	 da	 19-nortestosterona,	 alguns	 da	 progesterona	 e	 mais
recentemente	 surgiu	 o	 análogo	 da	 espironolactona3	 (Figura	 129.1).	 Os
progestagênios	 mais	 modernos	 apresentam	 efeitos	 antiandrogênicos,	 o	 que
diminui	os	efeitos	colaterais	de	pele	(Tabela	129.1).
▲	Figura	129.1
Organograma	das	progestinas	sintéticas.
A	combinação	de	 estrogênio	 e	de	progastogênio	varia	de	 contraceptivo	para
contraceptivo,	 exigindo	 uma	 compreensão	 por	 parte	 do	médico	 do	 que	 se	 está
usando	e	qual	é	o	seu	objetivo.	Alguns	estudos	demonstram	menores	níveis	de
segurança	 para	 doenças	 tromboembólicas	 com	 os	 combinados	 com
progestagênios	antiandrogênicos.4	O	uso	prolongado	de	estrogênios	parece	estar
associado	 com	 o	 aumento	 de	 neoplasias	 de	 mama	 –	 havendo	 familiares	 de
primeira	 geração	 com	 a	 patologia,	 esse	 risco	 chega	 a	 aumentar	 quase	 cinco
vezes.	Por	outro	lado,	o	uso	de	contracepção	hormonal	diminui	a	prevalência	de
neoplasias	de	ovário	e	de	endométrio.5
Como	 médico	 de	 família	 e	 comunidade,	 não	 se	 deve	 perder	 o	 foco	 nas
alterações	comportamentais	que	podem	advir	do	uso	de	contracepção	hormonal.
O	uso	de	estrogênios	–	e	contraceptivos	com	predominância	de	ação	estrogênica
–	 pode	 levar	 à	 irritabilidade,	 e	 o	 uso	 prolongado,	 à	 diminuição	 da	 libido.	 O
predomínio	de	ação	progestogênica	pode	levar	ao	aumento	de	sensibilidade	e	a
ganho	de	peso	 (e	em	alguns,	à	base	apenas	de	progesterona,	pode	desencadear
quadros	de	melancolia	e	excepcionalmente	depressão).	Contraceptivos	com	ação
antiandrogênica	podem	interferir	mais	intensamente	na	libido.
Contracepção	química
O	 método	 químico	 mais	 efetivo	 é	 o	 DIU	 de	 cobre,	 que	 atua	 inibindo	 a
movimentação	dos	espermatozoides,	mas	depende	de	tolerância	das	pacientes	à
presença	 do	metal	 –	 cerca	 de	 20%	 das	 pacientes	 apresentarão	 intolerância	 de
maior	ou	menor	grau	ao	dispositivo	devido	à	reação	ao	cobre.6
Segundo	a	Organização	Mundial	da	Saúde	(OMS),	não	é	indicada	a	inserção
do	DIU	na	presença	de	 cervicite	 ou	de	doença	 inflamatória	 pélvica	 (DIP),	 e	 o
desenvolvimento	 das	 ISTs	 após	 o	 DIU	 inserido	 não	 implica	 necessidade	 de
remoção	do	dispositivo,	a	infecção	podendo	ser	tratada	com	o	DIU	in	loco.7
Existem	 também	 no	 mercado	 espermaticidas,	 como	 o	 nonoxinol,	 em
apresentação	 de	 geleia,	 supositórios	 ou	 esponjas.	 Devido	 à	 baixa	 efetividade
como	 contraceptivo,	 geralmente	 é	 usado	 como	 complemento	 de	 métodos	 de
barreira.
Tabela	129.1	|	Ações	dos	progestagênios
Progesta-gênio
Ação Progestogênica Antigonadotrófica Estrogênica Antiestrogênica
Progesterona + + – +
Clormadinona + + – +
Acetato	de
ciproterona
+ + – +
Medroxiprogesterona + + – +
Nomegestrol + + – +
Noretisterona + + + +
Linestrenol + + + +
Levonorgestrel + + – +
Norgestimato + + – +
Dienogeste + + ± ±
Gestodeno + + – +
Desogestrel + + – +
Drospirenona + + – +
Contracepção	de	barreira
Há	 diversos	métodos	 de	 barreira,	 iniciando	 pelos	 preservativos	 –	masculino	 e
feminino	 –,	 os	 quais	 têm	 a	 vantagem	 adicional	 de	 prevenirem	 ISTs,	 além	 da
contracepção.	 Comosão	 métodos	 que	 interferem	 com	 a	 prática	 sexual,	 é
fundamental	em	sua	prescrição	o	conhecimento	sobre	a	motivação	e	sobre	como
é	usado,	fazendo	parte	do	ato	sexual.
Menos	 difundido	 em	 nosso	 meio,	 há	 o	 diafragma,	 também	 um	 método	 de
barreira	 que,	 quando	 usado	 com	 espermaticida,	 oferece	 um	 nível	 de	 proteção
muito	próximo	do	contraceptivo	hormonal	oral.	Como	é	um	método	que	exige
manipulação	 genital	 e	 um	 razoável	 conhecimento	 da	 anatomia	 feminina,	 ele
exige	 um	 pouco	 de	 paciência	 para	 explicar	 à	 paciente,	 de	 forma	 adequada,	 o
modo	de	usá-lo.	Além	da	colocação	pré-coital,	devendo	permanecer	pelo	menos
12	 horas	 após	 a	 relação,	 o	 diafragma	 também	 pode	 ser	 usado	 banho	 a	 banho,
oferecendo	à	paciente	a	possibilidade	de	colocá-lo	em	maior	privacidade	e	não
interferir	 com	 a	 prática	 sexual	 –	 neste	 modo	 de	 usar,	 aplicar	 a	 dose	 de
espermaticida	antes	da	relação.	Uma	vez	colocado	de	forma	adequada,	ele	não	se
desloca	com	as	atividades	cotidianas.
Entre	os	métodos	de	barreira	há	ainda	o	capuz	cervical,	mas	atualmente	está
em	desuso	devido	à	baixa	efetividade	e	ao	risco	de	DIP	e	de	sepse.
Métodos	naturais
Os	 chamados	métodos	 naturais	 são	 executados	 pelo	 conhecimento	 do	 período
fértil	da	paciente.	O	primeiro	é	feito	usando	o	método	do	ritmo	–	ou	tabelinha	–,
que	 se	 baseia	 na	 duração	 da	 segunda	 fase	 do	 ciclo	menstrual,	 em	 torno	 de	 14
dias.	A	fórmula	a	ser	aplicada	é	diminuir	17	do	menor	ciclo	menstrual	e	11	do
maior	 ciclo	 menstrual;	 com	 isso,	 tem-se	 uma	 janela	 em	 que	 o	 coito	 deve	 ser
evitado.	Será	tão	mais	seguro	quanto	mais	regular	a	duração	do	ciclo	menstrual
da	paciente.
O	 segundo	 se	 baseia	 no	 controle	 do	 muco	 cervical,	 que	 apresenta	 a
característica	 da	 finlância	 (ou	 ductilidade):	 quanto	maior	 a	 finlância	 do	muco,
mais	 fértil	 a	 paciente	 se	 encontra.	 Regra	 geral,	 finlância	 menor	 do	 que	 2	 cm
significa	período	não	 fértil,	e	 finlância	maior	do	que	2	cm	sugere	proximidade
com	o	período	fértil.	A	melhor	maneira	de	se	obter	uma	informação	apropriada	é
por	meio	do	controle	do	muco	por	 três	ciclos,	oferecendo	uma	orientação	mais
personalizada,	por	haver	uma	variabilidade	individual.
O	terceiro	método	natural	é	o	coito	interrompido,	o	qual	depende	de	um	bom
controle	do	parceiro	masculino.	O	casal	deve	ser	orientado	a	buscar	a	satisfação
da	 mulher	 previamente,	 para	 evitar	 disfunção	 sexual,	 e	 o	 homem	 não	 deve
chegar	 muito	 próximo	 do	 momento	 da	 ejaculação	 antes	 de	 retirar	 o	 pênis	 da
vagina.
O	 quarto	 método	 baseia-se	 no	 controle	 térmico	 da	 paciente.	 A	 temperatura
corporal	da	mulher	fica	reduzida	em	torno	de	0,5°C	24	horas	antes	da	ovulação	e
fica	elevada	em	torno	de	0,5°C	da	média	após	a	ovulação.	Esse	método	é	mais
apropriado	para	se	descobrir	o	período	fértil	e	auxilia	na	concepção.
A	 combinação	 da	 tabelinha,	 com	 o	 controle	 do	 muco	 e	 o	 controle	 térmico
forma	 o	 chamado	 método	 sintotérmico,	 que	 aumenta	 a	 eficiência,	 mas	 exige
casais	altamente	motivados.
Contracepção	definitiva
Casais	 que	 não	 desejam	 filhos	 podem	 pleitear	 a	 esterilização	 de	 um	 dos
cônjuges.	 Segundo	 a	 legislação	 brasileira,	 pessoas	 com	25	 anos	 ou	 dois	 filhos
vivos,	não	estando	em	período	gestacional,	nem	nos	2	meses	seguintes	ao	parto,
são	elegíveis	para	a	esterilização.
A	 esterilização	 masculina	 é	 mais	 simples,	 podendo	 ser	 feita
ambulatorialmente,	e	deve	ser	a	preferida,	se	houver	consentimento	do	homem.
Como	regra	geral,	o	principal	problema	da	esterilização,	além	do	risco	cirúrgico,
é	o	fator	emocional.	Assim,	a	melhor	opção	é	sempre	feita	com	o	indivíduo	mais
estável	 emocionalmente	 do	 casal,	 a	 fim	 de	 se	 evitarem	 arrependimentos	 e
disfunções	sexuais.
Contracepção	de	emergência
A	 contracepção	 de	 emergência	 é	 utilizada	 após	 uma	 relação	 desprotegida,
podendo	 ser	 feita	 por	meio	 de	 uma	dose	 alta	 de	 progesterona,	 ou	mesmo	pela
inserção	de	um	DIU.	Como	é	um	método	pós-coital,	há	um	risco	maior	de	falhas
e	alguns	efeitos	colaterais	previsíveis	da	dose	alta	de	hormônios.
O	que	fazer
Anamnese
O	médico	 de	 família	 e	 comunidade	 se	 encontra	 em	 um	 lugar	 estratégico	 para
auxiliar	 as	 famílias	 que	 desejam	 planejar	 suas	 vidas,	 e	 que	 em	 particular
demandam	sobre	contracepção.	Como	visto,	as	opções	são	muitas,	e	para	cada
item	há	inúmeras	variáveis	a	serem	consideradas.
O	 primeiro	 passo	 é	 não	 simplificar	 ou	 minimizar	 –	 é	 só	 uma	 receita	 de
contraceptivo	–,	pois	é	necessário	ouvir	a	demanda	entendendo	o	que	a	pessoa
pensa	e	espera.	O	passo	seguinte	é	orientá-la	sobre	o	 leque	de	possibilidades	e
explorar	melhor	as	escolhas	prévias	apresentadas:	um	cuidado	fundamental	é	não
colocar	as	nossas	escolhas	e	preferências	na	vida	do	indivíduo,	mas	auxiliá-lo	a
fazer	escolhas	adequadas.
É	preciso	reconhecer	que	todo	método,	usado	de	forma	ideal,	 tem	um	índice
de	falha	e	que	no	uso	geral	esse	índice	tende	a	ser	maior.	É	sempre	interessante
debater	a	tabela	de	eficiência	com	a	paciente	(Tabela	129.2).
Tabela	129.2	|	Tabela	de	eficiência	dos	métodos	contraceptivos
Contraceptivo
Uso	consistente	e
correto
Uso	típico	e
rotineiro
Nenhum 85 85
Oral	combinado 0,3 8
Oral	de	progesterona 0,3 10
Injetável	combinado 0,5 3
Injetável	de	progesterona 0,2 3
Implante	de	progesterona 0,05 0,05
Anel	vaginal	combinado 0,3 9
Adesivo	cutâneo
combinado
0,3 9
DIU	de	cobre 0,6 0,8
DIU	de	progesterona 0,2 0,2
Preservativo	masculino 2 15
Preservativo	feminino 10 21
Espermicidas 18 28
Diafragma 6 12
Capuz	cervical 9 40
Tabelinha 9 25
Coito	interrompido 4 27
Muco	cervical 4 14
Laqueadura	tubária 0,5 0,5
Vasectomia 0,1 0,15
Fonte:	World	Health	Organization.7
A	 OMS	 criou	 uma	 tabela	 de	 classificação	 de	 indicação	 de	 contraceptivos
(Tabela	129.3),	em	que	os	medicamentos	são	classificados	como	seguros	para	o
caso	em	tela	(C1),	provavelmente	seguros	(C2),	provavelmente	inseguros	para	o
caso	 em	 tela	 (C3),	 ou	 contraindicados	 para	 esta	 situação	 (C4).	 Na	 prática,
significa	que	alguns	pacientes	podem	usar	com	bom	nível	de	segurança,	alguns
podem	 usar	 com	monitoração,	 outros	 só	 devem	 usar	 com	 supervisão	 e	 alguns
ainda	têm	um	risco	exagerado	para	lançar	mão	de	determinado	método.
A	realidade	do	 serviço	em	que	 se	 trabalha	–	ou	 seja,	o	acesso	mais	 fácil	ou
difícil	 dos	 pacientes	 às	 consultas	 –	 pode	 reduzir	 a	 opção,	 levando	 o	médico	 a
considerar	1	e	2	como	indicação	para	a	utilização	de	um	método;	analogamente,
3	e	4	não	devem	ser	usados	se	a	monitoração	é	difícil.
Exame	físico
O	exame	ginecológico,	incluindo	o	citopatológico,	não	é	mandatório	para	iniciar
a	contracepção.	Muitas	vezes,	as	mulheres	fogem	do	consultório	devido	ao	medo
do	exame,	e	uma	recusa	não	contraindica	o	início	de	qualquer	método.	O	médico
de	 família	 e	 comunidade	 deve	 ouvir	 os	 anseios	 e	 orientar	 a	 pessoa	 sobre
cuidados	 e	 acompanhamento,	 deixando-a	 livre	 para	 suas	 escolhas.	 Quando	 a
escolha	 de	 um	método	 implicar	manipulação	 genital,	 orienta-se	 a	 exclusão	 de
doenças	do	trato	genital,	em	particular	ISTs.
Orienta-se	 a	 aferição	 da	 pressão	 arterial	 antes	 de	 se	 iniciar	 o	 método
contraceptivo	hormonal	combinado.
Exames	complementares
Não	há	necessidade	de	exames	laboratoriais	e	de	imagem	previamente	ao	início
da	contracepção,	salvo	pacientes	com	alguma	patologia	intercorrente	ou,	ainda,
com	algum	fator	de	risco	identificado.
Conduta	proposta
Considerando	 todos	 esses	 dados,	 a	 consulta	 propriamente	 dita	 inicia-se	 com	 o
desejo	 da	 paciente	 e	 a	 exploração	 do	 seu	 conhecimento	 prévio	 sobre
contracepção.	 Deve-se	 reconhecer	 a	 existência	 de	 situações	 que	 possam
modificar	ou	restringir	a	escolha	de	um	contraceptivo	e	fornecer	informação	em
uma	 linguagem	 acessível	 sobre	 os	 diferentes	 métodos,	 frisando	 eventuais
restrições	em	função	da	situação	clínica	da	paciente.
Erros	mais	frequentemente	cometidos
► Não	considerar	as	restriçõesapresentadas	na	Tabela	129.3.
► Não	respeitar	as	preferências	do	indivíduo	e	não	considerar	a
opinião	do	parceiro.
► Não	apresentar	as	taxas	de	falha	(Tabela	129.2).
► Exigir	exames	complementares	independentemente	da	condição
clínica	da	pessoa.
Atividades	preventivas	e	de	educação
Orientações	 sobre	 vantagens,	 desvantagens	 e	 riscos	 associados	 à	 contracepção
escolhida	devem	ser	sempre	realizadas	na	atenção	primária,	ou	seja,	a	escolha	do
método	 deve	 contemplar	 a	 satisfação	 da	 paciente,	 efetividade	 e	 segurança	 do
método	 e	 a	 aderência	 em	 longo	 prazo.	 A	 realização	 de	 grupos	 sobre
planejamento	 familiar	 é	 uma	 boa	 forma	 de	 trabalhar	 o	 assunto,	 fortalecendo
também	 o	 vínculo.	 Incluir	 sempre	 na	 consulta	 sobre	 contracepção	 uma
orientação	sobre	prevenção	de	ISTs.
Papel	da	equipe	multiprofissional
O	 enfermeiro	 pode	 realizar	 aconselhamento	 e	 prescrição	 de	 contraceptivo
seguindo	os	protocolos	do	serviço	em	que	atua.
REFERÊNCIAS
1.	Stegeman	BH,	de	Bastos	M,	Rosendaal	FR,	van	Hylckama	Vlieg	A,	Helmerhorst	FM,	Stijnen	T,	et	al.
Different	combined	oral	contraceptives	and	the	risk	of	venous	thrombosis:	systematic	review	and
network	meta-analysis.	BMJ.	2013;347:f5298.
Tabela	129.3	|	Grau	de	recomendação	dos	contraceptivos
Condições
ACO
Anel
vaginal
Adesivo
Injetável
mensal PP
Injetável
trimestral Implante
Idade
<	40	=	1
≥	40	=	2
<	40	=	1
≥	40	=	2
1 <	18	e	>
45	=	2
18-45	=	1
1
Pós-parto
Amamentando
<	6	semanas
≥	6	sem	a	<	6	meses
≥	6	meses
4
3
2
4
3
2
2
1
1
3
1
1
2
1
1
Não	amamentando
<	21	dias
21-42	dias
>	42	dias
3
2
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tabagismo
Idade	<	35	anos
Idade	≥	35	anos
<	1	5	cigarros/d
≥	15	cigarros/d
2
3
4
2
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Hipertensão
Controlada
Não	controlada
140-159/90-99
≥	160/100
3
3
4
3
3
4
1
1
2
2
2
3
1
1
2
Enxaqueca I	C I	C I	C I	C I	C
s/	aura 2	3 2	3 2	2 2	2
idade	<	35	anos
idade	≥	35	anos
c/aura
3	4
4	4
3	4
4	4
1
2
1
2
2
3
2	2
2	3
2	2
2	3
Obesidade
2 2 1 1 1
Diabetes	melito
Sem	doença	vascular
Nefropatia/retinopatia/neuropatia
>	20a	de	duração
2
3/4*
3/4*
2
3/4*
3/4*
2
2
2
2
3
3
2
2
2
Tromboembolia	venosa/tromboembolia	pulmonar
História	prévia
Quadro	agudo
Emanticoagulação
História	familiar
4
4
4
2
4
4
4
2
2
3
2
1
2
3
2
1
2
3
2
1
Anticonvulsivantes
Fenitoína/	carbamazepina/
barbitúrico/	topiramato
Lamotrigina
3
3
2
3
3
1
2
1
2
1
*Avaliar	de	acordo	com	a	gravidade	do	problema.
ACO,	anticoncepcional	combinado	oral;	PP,	pílula	de	progesterona;	I,	iniciar;	C,	continuar;	DIU,	dispositivo	intrauterino;	Cu,	cobre.
Fonte:	Adaptada	de	World	Health	Organization.7
2.	Faculty	of	Sexual	and	Reproductive	Healthcare.	United	Kingdom	medical	eligibility	criteria	for
contraceptive	use	(UKMEC	2016).	2016	[capturado	em	06	fev.	2018].	Disponível	em:	https://www.fsrh.
org/documents/ukmec-2016/fsrh-ukmec-full-book-2017.pdf
3.	Vigo	F,	Lubianca	JN,	Corleta	HE.	Progestógenos:	farmacologia	e	uso	clínico.	Femina.	2011;30(3).
4.	Practice	Committee	of	the	American	Society	for	Reproductive	Medicine;	Practice	Committee	of	the
American	Society	for	Reproductive	Medicine.	Combined	hormonal	contraception	and	the	risk	of	venous
thromboembolism:	a	guideline.	Fertil	Steril.	2017;107(1):43-51.
► CAPÍTULO	130
Infertilidade
Raul	Miguel	Alles
Gustavo	Carvalho	e	Silva
Aspectos-chave
► A	 infertilidade	 é	 clinicamente	 definida	 como	 a	 incapacidade	 de
conceber	um	filho	ou	de	 levar	uma	gravidez	a	 termo	após	1	ano	de
relacionamento	sexual	regular	e	sem	utilização	de	contraceptivos.1
► Apesar	 da	 variação	 das	 taxas	 de	 incidência	 conforme	 a	 região,
estima-se	 que,	 em	 todo	 o	mundo,	 aproximadamente	 1	 em	 cada	 10
casais	sofra	de	infertilidade.2
► As	doenças	do	 trato	genital	 feminino	são	responsáveis	por	50%	dos
casos.3
► A	 infertilidade	masculina	afeta	10%	dos	casais	em	 idade	reprodutiva
no	mundo	e,	em	muitos	casos,	pode	ser	tratada.4
► É	 importante	 a	 coordenação	 do	 cuidado,	 enfatizando	 o	 aspecto
psicoemocional,	 componente	essencial	para	que	os	casais	possam,
primeiramente,	 normalizar	 sua	 vivência	 para,	 em	 seguida,	 ter	 uma
melhor	 compreensão	 das	 exigências	 inerentes	 aos	 processos	 que
terão	de	enfrentar	e	tomar	decisões	mais	informadas.5
Caso	clínico	1
Cláudia,	25	anos,	vem	à	consulta	relatando	estar	há	pouco	mais	de
1	ano	casada	com	Jader,	sem	uso	de	anticoncepcional	oral	(ACO)	e
tentando	engravidar,	sem	o	conseguir.	Gostaria	de	encaminhamento
a	 serviço	 especializado.	 Na	 anamnese	 relata	 que,	 logo	 após	 a
relação	sexual,	vai	ao	banheiro	realizar	ducha	vaginal.	O	médico	de
família	e	comunidade	a	orienta	sobre	o	mecanismo	da	concepção	e
a	aconselha	a	deixar	de	lado	a	ducha	vaginal,	bem	como	pede	que
retorne	em	cerca	de	6	meses	caso	não	engravide.	Passado	1	mês,
Cláudia	 retorna	 relatando	 achar	 estar	 grávida,	 devido	 ao	 atraso
menstrual.	Solicitado	teste	de	gravidez,	resulta	positivo.	Inicia	o	pré-
natal	com	o	médico	de	família	e	comunidade.	Após	o	nascimento	da
criança,	mantém	a	puericultura	com	o	médico	de	família.
Caso	clínico	2
Marisa,	 29	 anos,	 casada	 com	 Jonas,	 vem	 à	 consulta	 de	 revisão
ginecológica.	 Na	 anamnese,	 relata	 não	 estar	 conseguindo
engravidar	 e	 que	 já	 tenta	 há	 5	 anos.	 Ao	 exame	 ginecológico,	 à
palpação	 abdominal	 se	 denota	 massa	 abdominal	 até	 a	 altura	 do
umbigo.	Vendo	a	expressão	do	médico,	Marisa	diz	que	já	sabe	que
é	 um	 mioma,	 mas	 que	 nunca	 quis	 operar	 e	 nem	 o	 quer.	 Após	 o
exame	 físico,	 pela	 opção	 em	 conjunto	 com	 a	 paciente,	 esta	 é
referenciada	 a	 serviço	 especializado	 em	 infertilidade.	 Vendo	 a
expressão	cética	do	médico,	ao	sair	da	consulta,	Marisa	diz:	“Em	1
ano,	estarei	trazendo	meu	filho	aqui	para	lhe	mostrar,	sem	ninguém
cortar	o	meu	ventre”.	Passado	1	ano,	ao	chegar	ao	posto	de	saúde,
o	 médico	 de	 família	 e	 comunidade	 encontra	 a	 mulher	 com	 um
carrinho	de	bebê	e	com	uma	criança	dentro.	Marisa	diz:	“Não	falei?
E	não	cortaram	meu	ventre”.
Caso	clínico	3
Rodolfo,	 45	 anos,	 casado	 com	 Marluci,	 30	 anos,	 dona	 de	 casa,
procura	 atendimento	 para	 buscar	 atestado	 médico	 de	 que	 esteja
apto	 a	 realizar	 adoção.	 Ao	 ser	 perguntado	 do	 motivo	 da	 adoção,
relata	 que	 está	 casado	 há	 cerca	 de	 1	 ano,	 é	 aposentado	 por
invalidez	devido	à	limitação	visual	(20%	da	visão),	a	qual	resultou	de
hidrocefalia	 (tratada	 e	 mantendo	 acompanhamento	 anual).	 Relata
que	até	gostariam	de	 ter	 filhos	não	adotivos,	mas	por	 sua	doença
ficaram	 receosos.	 Para	 a	 adoção,	 só	 faltava	 levar	 o	 atestado	 (já
tinham	todos	os	outros	documentos	e	as	avaliações	necessárias).	O
médico	de	família	e	comunidade	fornece	o	atestado	e	esclarece	que
teriam	 de	 ver	 se	 realmente	 haveria	 contraindicação	 para	 gerarem
filhos.	 Passados	 cerca	 de	 6	 meses,	 retorna	 o	 casal,	 relatam	 que
desistiram	da	adoção	(apesar	de	terem	tido	tudo	avalizado	para	tal),
pois,	 após	 segunda	 opinião,	 viram	 que	 não	 teriam	 riscos	maiores
para	 conceber,	 e	 a	 esposa	 estava	 gestante	 e	 gostaria	 de	 iniciar	 o
pré-natal.	Hoje,	consultam	com	o	médico	de	família	o	pai,	a	mãe	e	o
Rodrigo,	já	com	9	anos	de	idade.
Caso	clínico	4
Paulo,	45	anos,	vai	à	consulta	de	rotina	para	fazer	exames	e	obter
atestado	de	saúde.	Relata	que	não	tem	conseguido	ter	 filhos.	Está
na	fila	de	adoção.	Realizado	o	exame	físico	e	solicitados	exames	de
revisão,	 posteriormente	 ele	 retorna	 com	 os	 exames	 normais.	 É
fornecido,	 então,	 o	 atestado	 de	 saúde.	Cerca	 de	 2	meses	 depois,
retorna	muito	contente,	pois	conseguiu	realizar	adoção	–	“Passou	a
realmente	se	sentir	pai”,	conforme	suas	palavras.
Teste	seu	conhecimento
1. Qual	 aspecto	 é	 importante	 na	 abordagem	 da	 infertilidade	 na
atenção	primária	à	saúde?
a. Abordagem	centrada	na	pessoa
b. Consultas	com	enfermeira(o)
c. Abordagem	multiprofissional	e	de	prevenção
d. Todas	as	anteriores
2. 	Ao	se	avaliar	um	casal	 infértil,	quando	se	faz	uma	abordagem
custo-efetiva,	a	fim	de	solicitar	o	menor	número