Resumo - Linfonodomegalias

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INTRODUÇÃO E ANATOMIA 
→ LINFONODOS -> são aglomerados estruturados de 
linfócitos envolvidos por uma cápsula de tecido fibroso, 
que recebem os vasos linfáticos aferentes que drenam a 
linfa para o seio subcapsular. 
 
- Usualmente o tamanho normal do linfonodo é menor 
que 1 cm de diâmetro, embora haja variações nas 
diferentes regiões e idades 
- Nas crianças (2-10 anos) geralmente os linfonodos 
normais são maiores em tamanho, e aqueles > 2-3 cm são 
usualmente sugestivos de malignidade ou de doença 
granulomatosa 
→ GÂNGLIOS -> possuem uma camada cortical com os 
folículos linfoides, sendo que alguns destes possuem uma 
área central denominada de centros germinativos. 
- Os folículos sem centros germinativos são denominados 
de primários, e os com centros são chama dos de 
secundários. 
- A camada interna ou medular contém linfócitos e 
macrófagos mais esparsos e próximos de sinusoides 
vasculares e linfáticos. 
- Os linfáticos eferentes estão localizados no hilo dos 
linfonodos. Cada gânglio linfático possui também um 
vaso sanguíneo aferente e outro eferente, que são os 
responsáveis pelo suprimento de sangue 
- Linfócitos T localizam-se predominantemente na área 
parafolicular situada entre os folículos e no córtex 
profundo. Por outro lado, os folículos são ricos em 
linfócitos B 
→ EPIDEMIOLOGIA 
- Em pacientes com menos de trinta anos de idade, a 
linfadenopatia, em mais de 80% dos casos, é reacional 
(infecções). 
- Pacientes com mais de trinta anos, o aumento 
determinado por causas reacionais ocorre em apenas 
40% dos casos. 
- Pacientes com mais de cinquenta anos têm 
probabilidade de 80% de ter neoplasia. 
- A presença de febre, em pacientes jovens, geralmente 
sugere infecções (linfomas são exceções). Por outro lado, 
sintomas sistêmicos como perda de peso, sudorese 
noturna e febre baixa em um paciente com 
linfadenopatia localizada sugerem o diagnóstico de 
linfoma. 
- No período neonatal geralmente os linfonodos não são 
palpáveis, pois esta é uma fase em que há pouca 
estimulação antigênica 
CARACTERÍSTICAS DOS LINFONODOS 
→ LINFONODOMEGALIA -> termo utilizado para descrever 
as condições nas quais os linfonodos apresentam 
aumento no tamanho, podendo estar associado a 
alterações na consistência ou em número 
- Relevante considerar a idade do paciente, bem como 
o tamanho, as características e a localização do 
linfonodo, sua evolução e a presença de sinais/sintomas 
inflamatórios ou sistêmicos associados. 
- Tamanho de linfonodos caracterizados como 
aumentados na dependência da localização 
 
→ AVALIAÇÃO 
- Localizada ou Generalizada 
 . Localizada -> quando há envolvimento de linfonodos 
de regiões anatômicas contíguas, comumente 
relacionadas com infecção ou neoplasias malignas 
 . Generalizada -> quando há comprometimento de 
mais de duas cadeias não contíguas, podendo estar 
associadas a diversas doenças 
- Evolução 
Aguda Duração menor que duas semanas 
Subaguda Persistência por duas a seis semanas 
Crônica Persistência por mais de seis semanas 
- Outras características 
 . Hiperemia 
 . Avaliar a região anatômica drenada 
 . Calor local 
 . Consistência 
 . Regularidade da superfície 
 . Obs: malignidades são mais prováveis em linfonodos 
maiores, nos que estão rapidamente aumentados de 
tamanho, com consistência firme ou que não são 
confluentes e fixos, e nos localizados em área 
supraclavicular 
→ PALPAÇÃO 
- Realizada com o paciente em uma posição relaxada, 
usando a polpa digital dos dedos indicador e médio, 
movimentando a pele sobre os tecidos adjacentes e não 
os dedos sobre a pele, com aumento progressivo da 
pressão. O examinador deve definir a dimensão em dois 
eixos, de um lado ao outro e de cima até embaixo. 
- Nem sempre massas palpáveis são gânglios 
CARACTERÍSTICAS DOS GÂNGLIOS 
→ AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
1- Exame físico completo 
2- Avaliação do linfonodo 
- Localização -> fornece pistas para a identificação da 
causa da linfadenomegalia 
- Tamanho em duas dimensões (geralmente, quanto 
maior o tamanho, maior a probabilidade de ser 
neoplásico) 
- Consistência -> pode auxiliar no estabelecimento da 
etiologia 
- Adesão ou não a planos profundos 
- Sensibilidade 
- Fistulização 
- Presença de sinais inflamatórios 
3- Exame das áreas de drenagem dos gânglios afetados 
-> padrões de drenagem dos linfonodos podem auxiliar o 
raciocínio clínico e a investigação inicial, pois fornecem 
informações quanto à origem do câncer 
 
- Obs: nenhuma característica é diagnóstica e os exames 
complementares são fundamentais para o 
estabelecimento do diagnóstico 
 . A biópsia por aspiração com agulha fina nunca deve 
ser a primeira opção, é mais útil quando o diagnóstico de 
neoplasia já foi estabelecido e agora existe a suspeita de 
recaída ou metástase 
PROPEDÊUTICA DO AUMENTO LINFONODAL 
ALL AGE 
A: Age (idade) 
L: Location (localização) 
L: Length of time presente (tempo de aparecimento) 
A: Associated signs and symptoms (sinais e sintomas 
associados) 
G: Generalized lymphadenopathy (linfadenopatia 
generalizada) 
E: Extra nodal associations (acometimento extra 
nodal) 
S: Splenomegaly and fever (esplenomegalia e febre) 
- Características normais dos linfonodos 
 . Localização 
 . Tamanho menor que 1 cm² de diâmetro 
 . Consistência fibroelástica 
 . Fixação: não aderido aos planos 
 . Dor: indolor 
 
DIAGNÓSTICO 
1- Diagnóstico preciso tem início com a escolha do 
gânglio a ser biopsiado 
- Gânglios maiores são usualmente mais desejáveis 
- Sempre que possível, evitar gânglios inguinais e dar 
preferência para gânglios cervicais baixos e 
supraclaviculares 
2- Encaminhar o material para a Patologia 
3- Quando realizar a biópsia 
- Linfadenomegalias com duração prolongada (três a 
quatro semanas), de curso progressivo ou muito 
volumosas, ou de consistência muito endurecida, ou 
localizadas em cadeias supraclaviculares devem ser 
biopsiadas se os exames para as causas infecciosas, 
inflamatórias e hematológicas forem negativos ou 
inconclusivos 
→ EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
 
Hemograma 
- Neutropenia com ou sem 
blastos, bicitopenia ou 
pancitopenia podem sugerir o 
diagnóstico de leucemia 
- Presença de bicitopenia ou 
anemia normocrômica e 
normocítica inexplicada e 
alterações leucoeritrobláticas 
podem sugerir infiltração 
metastática 
 
 
 
 
 
Mielograma 
Diminuição significativa e 
inexplicada do número de 
células, de uma ou mais séries no 
hemograma; blastos ou 
alterações leucoeritroblásticas no 
sangue periférico; citopenias ou 
leucocitose associadas a 
linfonodomegalia ou 
hepatoesplenomegalia não 
infecciosas; citopenias ou 
leucocitose associadas a massa 
mediastinal 
 
 
 
DHL (Desidrogenase 
lática) 
Normalmente está elevada nas 
neoplasias malignas (como 
marcador do turnover celular), 
miocardites, distrofia muscular, 
mononucleose infecciosa, 
hepatopatias, pneumopatias, 
anemia hemolítica, pancreatite, 
falência renal, uso de 
determinados medicamentos 
(anestésicos, aspirina, fluoretos), 
entre outras causas. 
 
 
 
 
 
Ácido Úrico 
- Resultante da quebra das 
moléculas de purina, por ação da 
enzima xantina oxidase. 
- Causas de produção excessiva 
incluem câncer metastático, 
leucemias, linfomas, anemias 
hemolíticas, policitemia, 
quimioterapia, radioterapia, 
alguns medicamentos, dieta rica 
em proteínas e alguns distúrbios 
hereditários 
 
 
 
 
Exames de Imagem 
Radiografia de Tórax 
Ultrassonografia cervical com 
doppler -> permite avaliar os 
linfonodos em relação ao 
número, dimensões, forma, hilo, 
córtex, presença de necrose, 
calcificação, disseminação 
extracapsular, padrão vascular, 
resistência vascular e índice de 
pulsatilidade 
Ultrassonografia abdominal, 
tomografia de tórax e abdome 
avaliam linfonodomegalias no 
tórax e cavidade abdominale 
pélvica, permitindo a 
diferenciação com massas não 
ganglionares 
 
 
 
 
Biópsia 
*Padrão ouro para 
avaliação das 
- Preferencialmente biópsia 
excisional do maior linfonodo e 
do mais profundo, pois os mais 
periféricos podem ser reacionais 
- Optar por ordem decrescente 
de escolha pelos linfonodos 
linfonodomegalias 
periféricas 
supraclaviculares, cervicais 
baixos, axilares e inguinais 
- Remover os linfonodos inteiros e 
fornecer tecido suficiente para 
permitir o exame microscópico de 
todas as regiões dos linfonodos 
- Biópsia por agulha fina (PAF) -> 
técnica limitada 
- Critérios ultrassonográficos para diferenciação de 
linfonodos com características benignas ou malignas 
 
- Recomendações para realização de biópsia 
 . Linfonodomegalia localizada em que a pesquisa 
clínica e laboratorial (incluindo aspirado de medula 
óssea) foi inconclusiva, e o linfonodo continue 
aumentando de tamanho após duas semanas de 
observação, ou não apresente regressão em 4 a 6 
semanas 
 . Tamanho: linfonodos supraclaviculares aumentados 
devem ser sempre prontamente avaliados, pois estão 
associados a um alto risco de malignidade 
 . Linfonodomegalia com características sugestivas de 
malignidade: linfonodo aderido à planos profundos ou à 
pele, de crescimento rápido, coalescente e endurecido 
 . Linfonodomegalia em região cervical inferior ou 
supraclavicular e/ou associada a linfonodomegalia 
profunda 
 . Linfonodomegalia associada à sintomatologia 
sugestiva de doença grave 
 . Linfonodomegalia associada a anormalidades 
radiológicas ou alterações no hemograma inexplicadas 
pela avaliação de medula óssea 
 . Linfonodomegalia generalizada associada a 
hepatomegalia e/ou esplenomegalia inexplicada 
 . Linfonodomegalia sem sinais de involução após 
tratamento específico 
→ ESTADIAMENTO DE ANN-ARBOR 
 
- Baseia-se na quantidade de cadeias linfonodais 
acometidas, se elas estão acima ou abaixo do 
diafragma, se existe acometimento extranodal (fígado, 
medula óssea; baço excluso), e se há sintomas B (febre, 
perda ponderal, sudorese noturna). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
MIAMI 
M: Malignidade 
I: Infecções 
A: Doenças Autoimunes 
M: Miscelânia e causas incomuns 
I: Iatrogênico 
CHICAGO 
C: Câncer 
H: Hipersensibilidade 
I: Infecção 
C: Colagenose e outras doenças reumatológicas 
A: Atípicas doenças linfoproliferativas 
G: Granulomatoses 
O: Outras 
 
→ OUTRAS CAUSAS 
- Doença mista do tecido conjuntivo 
- Dermatomiosite 
- Cirrose biliar primária 
- Doenças de depósito 
- Hipertireoidismo 
→ ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS DOS LINFONODOS 
- Da mesma forma que a cascata inflamatória nas 
doenças infecciosas pode promover alteração reacional 
sem inoculação direta do germe, a tempestade 
autoimune das colagenoses pode trazer achados 
localizados ou generalizados, inclusive com 
esplenomegalia. 
- Síndrome de Sjögren -> acometimento generalizado dos 
linfonodos, nódulos pulmonares, aumento parotídeo e 
esplenomegalia 
CAUSAS DE LINFONODOMEGALIA/ 
ETIOPATOGENIA 
- Linfonodos podem aumentar de volume por 
proliferação de células intrínsecas, como os linfócitos T e 
B, plasmócitos, células dendríticas e/ou por infiltração de 
células extrínsecas 
→ HIPERPLASIA REACIONAL LINFOIDE E MACROFÁGICA 
- Antígenos são fagocitados pelos macrófagos e nos 
proteassomos são transformados em fragmentos 
menores, que migram para a superfície da membrana; 
em interação com as moléculas HLA classe I, são 
apresentados aos linfócitos T e B existentes nas suas 
proximidades, nos gânglios. 
- Podem estar associadas a infecções, em que o micro-
organismo pode ou não estar presente no gânglio. 
→ HIPERPLASIA ASSOCIADA A DOENÇAS AUTOIMUNES, 
REAÇÃO A DROGAS E DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS 
- Arquitetura do gânglio linfático é preservada, no 
entanto, o depósito de substâncias em macrófagos, 
também determina o aumento do gânglio linfático, 
embora a esplenomegalia seja o sinal clínico mais 
evidente. A infiltração por células neoplásicas 
hematopoiéticas, como ocorre nas leucemias e linfomas 
ou na invasão por metástases, também constitui um 
mecanismo importante 
→ INFECÇÕES 
- Linfadenomegalia + Febre 
- Aumento ganglionar localizado ou generalizado 
- Duração pode ser prolongada ou curta 
- Microrganismo pode estar presente no gânglio ou o 
aumento pode ser consequência da resposta imune, sem 
a presença do agente causal 
→ NÃO INFECCIOSAS/ INFLAMATÓRIAS 
- Doenças autoimunes, reações de hipersensibilidade a 
drogas e em doenças inflamatórias 
→ COMO AVALIAR E QUANDO SUSPEITAR QUE A 
LINFADENOMEGALIA ESTÁ ASSOCIADA AO CÂNCER 
1- Tempo de duração e aspecto evolutivo: 
linfonodomegalia que dura menos que duas sema nas ou 
que não aumenta de tamanho há mais que um ano, a 
probabilidade de malignidade é muito baixa. 
2- Avaliar a localização, consistência, tamanho, 
mobilidade e presença de sinais flogísticos: maiores de 2-
3cm, endurecidos, firmes e indolores, fixos à pele ou aos 
tecidos vizinhos 
3- Avaliar se a linfonodomegalia é localizada ou 
generalizada: 
 . Linfoma não Hodgkin e nas leucemias, a 
linfonodomegalia costuma se apresentar de forma 
generalizada e simétrica 
 . Linfoma de Hodgkin geralmente são localizadas, mais 
volumosas e assimétricas em relação ao lado oposto 
4- Idade do paciente: linfonodos pequenos em 
localização occipital e retroauricular podem ser palpados 
no primeiro ano de vida 
Menores de 6 anos Neoplasias malignas mais frequentes 
são leucemias, linfomas não Hodgkin, 
neuroblastoma e rabdomiossarcoma 
Entre 6-13 anos Maior prevalência de linfomas (Hodgkin 
e não Hodgkin), carcinoma de tireoide 
e rabdomiossarcoma 
Acima de 13 anos Linfoma de Hodgkin 
 
5- Presença de sinais e sintomas constitucionais sugestivos 
de doença sistêmica: 
 . Febre inexplicada 
 . Perda de peso 
 . Astenia 
 . Sangramentos 
 . Palidez 
 . Dor óssea ou articular inexplicadas 
 . Sudorese noturna 
 . Prurido constante 
 . Dor abdominal recorrente e inexplicada 
6- Presença de hepatoesplenomegalia e manifestações 
hemorrágicas: mais associadas às leucemias 
7- Resposta ao tratamento antimicrobiano