Febre de origem obscura -DIP

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Natália Requeijo – MED 103 DIP
 Febre de origem obscura 
1. A regulação térmica
· Mecanismo aferente ou sensor:
· Informam as variações de temperatura ocorridas nas diversas partes do organismo e do ambiente.
· Receptores térmicos existentes na pele, vasos sanguíneos, abdome, medula óssea e no próprio hipotálamo. 
· Mecanismos integradores ou central: 
· Hipotálamo: A área pré-ótica funciona como um termostato, ajustando para manter a temperatura em um determinado nível chamado set-point. 
· Mecanismos efetores: sistema vegetativo, SNC e sistema endócrino
2. Definições
· Febre: É uma elevação da temperatura corporal que ultrapassa a variação diária , causada pela produção de pirógenos internos e ocorre associada ao aumento do ponto de ajuste hipotalâmico (por exemplo de 37°c para 39°c). 
· Hipertermia: Caracteriza-se pelo aumento da temperatura que ultrapassa a variação diária normal, associado a um ponto de ajuste do hipotálamo inalterado. Causas: 
· Aumento da produção de calor ou aquisição de calor do meio externo: exercícios físicos, drogas, medicamentosa, endocrinopatias (hipertireoidismo, feocromocitoma e etc)
· Incapacidade corporal de perda de calor: sequelas de queimaduras, displasias ectodérmicas etc 
· lesões no hipotálamo, atrapalhando a homeostase térmica: lesão de SNC (AVE, traumas e etc).
 
· O processo que acontece na imagem acima ocorre devido a um estímulo qualquer como por exemplo uma infecção, o organismo irá reconhecer alguns padrões moleculares de alguns microorganismos (bactérias, vírus) ou de traumas (tóxinas, neoplasias, alergenos, doenças inflamatórias não infecciosa, uso de medicamentos, queimaduras, etc). Tais irão gerar uma ativação das células do sistema imune inato que irá produzir citocinas inflamatórias sendo as principais relacionada a febre a IL1, IL6, TNF – α , INF –γ. Esses vão se ligar a receptores do hipotálamo e irá ter a produção de protoglandina E2 levando uma elevação do set-point hipotalâmico que por fim gera a febre.
3. Resposta na fase aguda 
· Manifestações clínicas: sonolência, prostração, astenia, mialgia, artralgia, hiporexia e outros sintomas inespecíficos.
· Alterações na síntese de proteínas hepáticas: proteína C reativa, fibrinogênio, complemento C3 e C4, ferritina e outras.
· Alterações hormonais: aumento de TSH, cortisol, aldosterona, catecolaminas, insulina, glucagon, na glicogênese, metabolismo lipídico, diminuição da concentração de ferro e zinco. 
· Tende a ocorrer leucocitose, trombocitose e anemia.
4. Semiologia da febre
· Temperatura do corpo: 
· Axilar: em média 36-37ºc (até max. 37.7°c à tarde) 
· Oral: 36,5-37,3º c (até Max. 38.2º c à tarde) 
· Retal: 37,5- 38,3ºc 
OBS: Para medir a temperatura de forma mais precisa é melhor a retal ou oral, entretanto a axilar é mais utilizada.
· Variações fisiológicas: 
· Ritmo circadiano, variações populacionais, idade, atividades... 
· Intensidade da febre: 
· Baixa: até 37.9° c 
· Moderada: 38-38,9°c
· Alta: 39-40,5°c
· Hiperpirexia: >40,5ºc 
· Início: Súbito (ocorre em um dia e uma certa hora como por exemplo dengue) ou gradual (sente durante os dias)
· Duração: curta (até 3 semanas) ou prolongada (> 3 semanas)
· Padrões de febre: 
· Contínua: quando as oscilações diárias são menores que 1°c. Ex.: febre tifóide, malária grave, brucelose, febre maculosa e etc. 
· Remitete: Quando as oscilações diárias são maiores que 1°c, porém sem voltar à temperatura normal.Ex.: pneumonias bacterianas, sepse, endocardite, abscesso viscerais, etc.
· Intermitente: Períodos de apirexia entre as crises de febre. Ex.: malária, tuberculose miliar, endocardites e etc.
· Bifásica: quando entre dois períodos de febre, há de 1 a 2 dias de apirexia, ou seja, o paciente fica oscilando em período febril e afebril. Ex: febre amarela, leptospirose, e etc.
· Irregular, vepertina (ocorre em tuberculose), febre inversa (é o contratio da vespertina ocorrendo só pela manhã), Pel- Ebstein (é a febre do linfoma, sendo intermitente entretanto demora semanas)
 
5. Febre de origem obscura 
· Definição Clássica: Febre > 38.3°c (temperatura oral, equivalente a 37.8°c da temperatura axilar), aferida em várias ocasiões; com duração de pelo menos 3 semanas e sem diagnóstico após 7 dias de investigação hospitalar. (Petersdorf e Beeson in 1961)
· Definições atuais:
· Febre de origem obscura clássica: 
· Febre> 37.8°c em várias ocasiões
· Duração > 3 semanas (prolongada)
· Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada. (visita ambulatorial ou internação hospitalar)
· Febre de origem obscura nosocomial 
· Pacientes hospitalizados. Doença não estava presente nem em incubação antes da internação
· Febre> 37.8°c em várias ocasiões, com duração > 3 dias. 
· Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada
· Febre de origem obscura em pacientes neutropênicos: 
· Menos de 500 neutrófilos por mm3 . 
· Febre> 37,8°c em várias ocasiões, com duração > 3 dias. 
· Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada (03 consultas ambulatoriais ou 3 dias de internação hospitalar)
· Febre de origem obscura em pacientes infectados pelo HIV: 
· Infecção pelo HIV confirmada
· Febre> 37,8°°c em várias ocasiões. 
· Duração > 3 dias, se internado ou > 3 semanas, se ambulatorial.
· Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada.
6. Etiologia
· Infecções (25-52%): 
· Tuberculose extrapulmonar e miliar: principal causa de FOO no Brasil e no mundo, incluindo idosos e crianças. 
· Outras causas: abscessos principalmente intraabdominais e pélvicos, abscesso dental e outros abscessos, sinusites, otites, infecções das vias biliares, osteomielites, endocardite infecciosa, infecção do trato urinário, prostatites, síndrome de mononucleose (Vírus EBV, CMV, toxoplasmose), HIV, paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose, leishmaniose, doença de chagas, febre tifoide, brucelose, malária e etc.
· Doenças inflamatória não infecciosas (4-35%): 
· Doença de Still do adulto, LES, polimialgias reumáticas, arterite temporal (células gigantes), doenças inflamatórias intestinais, febre reumática, artrite reumatoide, doença de wegner, poliarterite nodosa, sarcoidose, hepatite granulomatosa etc.
· Neoplasias (2-33%): 
· Linfomas, leucoses, carcinoma de aparelho digestivo, hepatomas, síndromes mielodisplásicas, carcinomas de células renais, hipernefroma, mixoma atrial, tumor de wilms, retinoblastoma
· Miscelânea (3-31%):
· febre factícia (o paciente não tem febre, mas devido a uma questão mental a pessoa finje ou manipule que tenha febre, ou seja, ”inventada”), febre por fármacos, TVP e embolia pulmonar, tireoideite subaguda, hipertireoidismo, cirrose, hematomas, hipertermia habitual, síndrome de Sweet, síndrome de reiter, síndrome de Kawasaki, síndrome de Kikuchi, doença de castleman, anemia hemolítica, febre psicogênica e etc. 
· Sem Diagnóstico: 3- 33%
7. Abordagem ao paciente com febre de origem obscura
· Constatação da existência da febre e suas características. 
· Presença de sintomas de infecção de vias aéreas, queixas digestivas, sintomas urinários, sinais de uretrite, lesões de pele e exantema, sintomas neurológicos. 
· História patológica: comorbidades associadas, uso de drogas imunossupressoras e etc 
· História epidemiológica: idade, onde trabalha, onde vive, condições de saneamento no trabalho e em casa, história de viagem para áreas endêmicas de doenças infecciosas, casos semelhantes na família ou na localidade onde vive, riscos de DST, história alimentar, história vacinal, uso de drogas e etc.
· Exame Físico: minucioso e repetido sistematicamente durante a evolução.
· Sinais de gravidade. 
· Sinais para diagnóstico anatômico ou sindrômico: exame da pele, presença de icterícia, oroscopia, otoscopia, auculta respiratória, ausculta cardíaca, procura por sopro cardíaco, exame abdominal, palpação de fígado (hepatomegalia) e baço (esplenomegalia),exame neurológico, sinais de irritação meníngea, sinais de encefalite, etc. 
· Dissociação pulso temperatura (sinal de Faget): Brucelose, febre amarela, febre tifoide. Meningites e encefalites.
· Investigação laboratorial inicial: 
· Hemograma completo. VHS e Proteína C reativa. 
· Bioquímica: aminotransferases, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ureia, creatinina, glicemia, LDH, CPK, proteínas totais e frações, cálcio, fósforo, potássio e sódio, TSH, T4l, T3, Ferro sérico, ferritina.
· Parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia. ✓ EAS e Urinocultura. 
· Hemocultura, pelo menos 3 amostras para aeróbios, anaeróbio, fungos e micobactérias. 
· Radiografia do tórax, USG abdominal e pélvica, TC do abdome, pélvis e tórax. Doppler de MMII. 
· Ecocardiograma transtorácico e caso ainda persista hipótese de EI, transesofágico.
· Investigação laboratorial inicial: 
· Sorologia para HIV, CMV, Vírus Epstein- Barr, toxoplasmose. Outras sorologias de acordo coma investigação.
· Testes intradérmicos: PPD ( ou Interferon-Gamma Release AssaysIGRA), Montenegro, Mitsuda. 
· Coleta de material biológico (escarro; biópsia de pele, linfonodo, medula óssea ; exame do líquor, líquido pleural e etc) para cultura, exame direto, sorologia, bioquímica e histopatológico. 
· Provas inflamatórias: FAN, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Fator reumatoide, ANCA 
· Antígenos tumorais: CEA, PSA, CA-125, alfafetoproteína, ácido vanilmandélico etc. 
· Medicina nuclear
· Prosseguir investigação de acordo com o encontrado na abordagem inicial e investigação laboratorial inicial.
· Pareceres especializados, se necessário e criteriosos.
· Suspender todos os medicamentos possíveis e trocar para outros os que não puderem ser suspensos.
8. Causas de dificuldade diagnóstico
· Omissões na história da doença atual 
· Anamnese incompleta
· Falha no exame físico 
· Uso prévio de antimicrobianos, antiinflamatórios, corticóides e imunossupressores
· Falta de recurso para investigação
· Apresentações atípica de doenças comuns
· Doenças raras 
· Limitações dos exames laboratoriais: tempo para o resultado, falso-positivos, falso-negativos, interpretações erradas dos exames.
9. Abordagem terapêutica
· 5 a 35% dos pacientes ficam sem diagnóstico. 
· Provas terapêuticas ( é feito tratamento impírico)
· Uso de antitérmicos (utiliza depois de um tempo para não mascarar a febre, mas sempre pensa no bem estar do paciente, se necessário, toma)